PROPOSTA DE ADESÃO AO CARTÃOEste cartão é emitido pelo Banco Fibra S/A - Av. Presidente Juscelino Kubitschek, 360 - 4º ao 9º andar - São Paulo, SP - CNPJ nº 58.616.418/0001-08

Ação de Venda:Básico

II - Residência Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro:

Tipo de Residência:

Alugada

Cidade: UF: CEP:

Reside Desde:

Própria Financiada Própria Quitada De Parentes Outros

Tipo de Comprovante de Residência:

Titular do Comprovante de Residência:

Pai MãeProponente Irmão Cônjuge

Telefone para contato:

Outros

Endereço para Correspondência:

Comercial Residencial

E-mail:

III - Dados do Cônjuge Nome do Cônjuge Completo:

Data Nasc.:

Assal. Público

Assal. Privado

Autônomo Prof.Liberal

Empresário/Proprietário

IV - Referências Bancárias Banco:

UF: Cidade:

Não Possui Especial

Tipo de Conta:

Comum

Cliente Desde:

VII - Dados para o seu Cartão Nome para Impressão no Cartão:

Dia do Vencimento da Fatura:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

VIII - Cartões AdicionaisNome Completo:

Data Nasc.: Sexo:

Grau de Parentesco:

M F Cônjuge PaisFilhos Outros

CPF:

Nome para Impressão no Cartão:

I - Proponente CPF:

Data Nasc.:

Sexo:

M F

Apelido:

Nome Completo:

Nome da Mãe: Cidade de Nascimento: UF:

Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Companheiro(a) Outros Nº de Dependentes 0 1 2 3 4 5

Nacionalidade:

UF Emissor: Data Emissão do Tipo de Identidade:

Grau de Instrução: Analfabeto Primário Incompleto Primário Completo Secundário Incompleto

mais do que 5

V - Dados Profissionais Empresa:

Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro:

Cidade: UF: CEP:

DDD Ramal: Data de Admissão: Renda: (R$)

Classe Profissional:

Tipo de Comprovante de Renda: Carteira Prof. Ext. Bancário Holerite/Contracheque Verde Holerite/Contracheque Grande Empresa Comprovante do INSS Outros

Tipo de Experiência de Crédito: Cartão de Crédito Cartão de Loja Fatura de Cartão de Crédito Fatura de Cartão de Loja

Outros Rendimentos (R$) Origem:

Assalariado Público Assalariado Privado Autônomo Profissional Liberal Empresário Outros

Pensionista Aposentado Privado Aposentado Público Aposentado INSS

VI - Referências Pessoais 1ª Referência - Nome:

Tipo de Relacionamento:

Cônjuge PaisFilhos Outros

Celular Comercial Residencial Recado

Tipo de Telefone:

2ª Referência - Nome:

Tipo de Relacionamento:

Cônjuge PaisFilhos Outros

DDD:

Ramal:

Secundário Completo

Superior Incompleto

Superior Completo

Pós/Mestre/Doutor

Celular Comercial Residencial Recados

DDD Telefone:

Telefone para contato:

Celular Comercial Residencial Recados

DDD Telefone:

Classe Profissional:

Outros da Classe Profissional:

Pensionista AposentadoPúblico

AposentadoPrivado

Aposentado INSS

Dona de Casa

Telefone:

Outros da Classe Profissional: Dona de Casa

Número do Benefício

Nº de Identidade: Órgão Emissor do Tipo de Identidade:

Telefone:

Celular Comercial Residencial Recado

Tipo de Telefone: DDD:

Ramal:Telefone:

Habilitação(CNH)

Cédula deIdentidade (RG)

CertificadoMilitar

CarteiraProfissional (CTPS)

Tipo deIdentidade:

PROPOSTA DE ADESÃO AO CARTÃO

1. O proponente, ao assinar a presente Proposta de Adesão, requer a emissão do Cartão de Crédito e declara: I) estar ciente que o Cartão de Crédito será emitido e administrado por uma instituição financeira, o Banco Fibra S.A., conforme a legislação em vigor; e (II) conhecer e estar de acordo com termos e condições do

0Contrato de Emissão de Cartões de Crédito administrados pelo Banco Fibra S.A. (“CONTRATO”), registrado no 9 Cartório de Registro de Títulos e Documentos 0sob o n 1058750;

2. Mediante a assinatura no presente Termo de Adesão, o proponente obriga-se, de forma irrevogável e irretratável, a observar os termos e condições do CONTRATO;3. Fica certo e ajustado que a emissão do Cartão de Crédito somente ocorrerá com a anuência do Emissor, após a análise de crédito do Proponente e dos documentos

entregues juntamente com este Termo de Adesão, dentre eles: cópias do RG, CPF, comprovante de residência e de renda do Proponente. A mera assinatura do presente Termo não implica em obrigação por parte do Emissor em emitir o cartão;

4. O Proponente declara, sob as penas da lei, que todas as informações prestadas no presente Termo de Adesão, bem como todos os documentos apresentados e anexados ao presente são verídicos, comprometendo-se a informar quaisquer alterações posteriores em seus dados cadastrais;

5. Declara o Proponente ter pleno conhecimento de que a validade deste Termo de Adesão fica condicionada ao atendimento perfeito e regular dos requisitos acima, além daqueles previstos no CONTRATO, e que o presente Termo tem validade de 30 (trinta) dias, contados da data de sua assinatura;

6. O proponente, por si e pelas pessoas indicadas para deterem Cartões Adicionais, autoriza o Emissor e seus parceiros comerciais que prestarem serviços, direta ou indiretamente, relacionados ao Cartão de Crédito, a utilizarem os seus dados cadastrais, tais como número de telefone ou fax e correio eletrônico, para fins de tratarem de assuntos relacionados ao Cartão de Crédito, inclusive com referência a novos produtos e serviços;

7. O Emissor poderá utilizar-se das informações cadastrais que possui para, através de meios físicos e eletrônicos, tais como, internet, e-mail e mensagens de texto de celular (SMS), efetuar comunicações ou enviar informações de qualquer espécie aos portadores de cartão (Titulares), com o que desde já concorda e autoriza o Proponente;

8. O Proponente autoriza o Emissor a efetuar consultas ao Sistema de Risco de Crédito do Banco Central e a todas as organizações de cadastros e informações sobre seus débitos, bem como autoriza a divulgação dos dados relativos às obrigações assumidas perante o Emissor, inclusive cadastrais, para constarem dos bancos de dados da SERASA, SCI e SCPC e assemelhados, cuja finalidade será o compartilhamento com os contratantes das referidas entidades, os quais serão utilizados para subsidiar decisões de crédito e negócios; ( ) Proponente não concorda com esta cláusula.

9. Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas, assumindo plena responsabilidade por qualquer dado ou informação que venha causar qualquer 0 0prejuízo e declaro, ainda, ter pleno conhecimento e estar de acordo com todos os oito itens citados acima no Termo de Adesão, do 1 ao 8 , os quais podem ser

alterados a qualquer tempo, sem que tal fato gere direito de qualquer natureza contra a empresa.

Nome: CPF:

Assinatura: ____________________ Data: ___/ ___/ ___

Testemunha: ___________________________________ Testemunha: ___________________________________ Nome, RG e CPF Nome, RG e CPF

INFORMAÇÃO REFERENTE AO SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE CRÉDITO (SCR)

Em virtude da edição de novas regras pelo Conselho Monetário Nacional, que visam alterar e consolidar a regulamentação relativa ao fornecimento de informações sobre operações de crédito ao Banco Central do Brasil (BACEN), o Banco Fibra S.A. e Credifibra S.A. CFI vêm comunicar às partes que: a) o SCR tem por finalidade (i) fornecer informações ao Banco Central, para fins de supervisão do risco de crédito a que estão expostas as instituições financeiras, e (ii) permitir a troca dessas informações entre as instituições financeiras, para subsidiar decisões de crédito; b) todos os débitos e responsabilidades decorrentes de operações de créditos realizadas pelos clientes serão registradas no SCR; c) o cliente pode ter acesso aos dados constantes em seus nomes no SCR por meio da Central de Atendimento ao Público do Banco Central (CAP); d) os pedidos de correções, de exclusões e registros de medidas judiciais e de manifestações de discordância quanto às informações do SCR devem ser dirigidas ao Banco Fibra S.A. ou Credifibra S.A. CFI por meio de requerimento escrito e fundamentado, e, quando for o caso, acompanhado da respectiva decisão judicial; e) a consulta sobre qualquer informação do SCR depende da prévia autorização do cliente.

Sim Não

DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA - PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTAPPE (Pessoas Politicamente Expostas) são pessoas que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou no exterior, cargos, empregos e/ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares, e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Conforme definido pela Circular nº 3.339 de 22/12/2006 do Banco Central do Brasil, as instituições financeiras devem observar procedimentos a respeito das movimentações financeiras das chamadas PPE. Sou uma Pessoa Politicamente Exposta – PPE?

Impressão DigitalTendo me declarado analfabeto, semi analfabeto ou deficiente visual, físico ou auditivo confirmo que este documento me foi lido, em voz alta, em todos os seus termos e condições, com as quais concordo inteiramente, apondo ao lado minha impressão digital, na presença de duas testemunhas.

Básico