PROPEDÊUTICA DO POLITRAUMATIZADO

Jean Klay Santos Machado

Fernando Baldy dos Reis

Hélio Jorge Alvachian Fernandes

DEFINIÇÃO

Etimologicamente Poli deriva do grego Poly, que significa vários.

Traumatizado é um adjetivo que representa aquele que se traumatizou. Logo

poderíamos considerar que seriam todos aqueles que sofreram mais do que um

traumatismo, independente da sua magnitude. Todavia, a literatura define como uma síndrome de múltiplas lesões excedendo uma gravidade definida (Escore

de Gravidade da lesão - EGL/ISS>17), onde pelo menos uma destas pode levar

à disfunção ou à falência de órgãos remotos. O EGL é um sistema de avaliação

de politraumatizados que se baseia na Escala Abreviada da Lesão (EAL),

consistindo na soma dos quadrados dos três escores mais altos desta escala.

Seu valor varia de 3 a 75. (tabela 1).

Tabela 1 - EAL (Escala abreviada da lesão)

Em 2002 o Ministério da Saúde publicou um protocolo de atendimento

aos politraumatizados, que deve ser usado em todo paciente vítima de trauma

que na sua admissão preencha pelo menos um dos critérios abaixo:

ü Glasgow < 14

ü FR < 10 ou > 29

ü PAS ≤ 90mmHg

ü Escore de Trauma revisado < 11 (tabela 2)

ü Escore de Trauma Pediátrico < 9 (tabela 3)

ü Fraturas Pélvicas

ü Fraturas de 2 ou + ossos longos

ü Amputação proximal de punho ou tornozelo

ü Trauma + 10% de queimadura ou inalação de fumaça

ü Tórax instável

ü Lesões penetrantes de cabeça, dorso e extremidades proximais de

cotovelo e joelho.

Tabela 2 – Escore de Trauma Revisado VARIÁVEIS ESCORE

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (respirações/min) 10-29 4

>29 3

6-9 2

1-5 1

0 0

PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (MMHG) >89 4

76-89 3

50-75 2

1-49 1

0 0

ESCALA DE GLASGOW 13-15 4

9-12 3

6-8 2

4-5 1

3 0

Tabela 3 – Escore de Trauma Pediátrico + 2 +1 -1

PESO (Kg) >20 10-20 10

VIAS AÉREAS Normais Mantidas Não mantidas

PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (mmHg) >90 50-90 <50

ESTADO DO SNC Acordado Obnubilado Coma

FERIDA ABERTA Nenhuma Pequena Grande

TRAUMA ESQUELÉTICO Nenhum Fechado Múltiplo aberto

Divide-se a abordagem terapêutica em período pré-clínico e clínico.

O período pré-clínico é o período do tratamento antes do paciente chegar a um centro

hospitalar de atendimento. É o período do resgate no local do acidente e durante o

transporte até o hospital.

Estatísticas confirmam que cerca de 82% dos politraumatizados sofrem alguma lesão

no aparelho locomotor, daí a responsabilidade do traumato-ortopedista em identificar

outras lesões que coloquem a vida em risco em outros sistemas, pois atende desde a

chegada do paciente.

O método sistematizado de atendimento inicial ao Politraumatizado, preconizado

pelo American College of Surgeons, denominado Advanced Trauma Life Support —

ATLS (Suporte Avançado de Vida para o Traumatizado) organiza a seqüência de

prioridades para que todas as funções vitais sejam revistas e verificadas em ordem de

importância, para que não se agravem lesões e para que os procedimentos salvadores

sejam eficazmente realizados, objetivando a estabilização do paciente, o diagnóstico de

prioridades para definição e conduta terapêutica adequada.

O traumato-ortopedista também necessita destes conhecimentos gerais básicos de

suporte de vida em trauma e, como todos os demais componentes da equipe de plantão,

deve treinar para adotar algum método, como, por exemplo, o preconizado pelo ATLS:

CIRCUNSTÂNCIAS

Basicamente, pode-se ter duas situações:

a) O número de pacientes e a gravidade de suas lesões não excedem a capacidade da

equipe de lidar com a situação. Neste caso, os pacientes com lesões que levam a risco

de vida iminente são tratados primeiro.

b) O número de pacientes e a gravidade de suas lesões excedem a capacidade da equipe.

Neste caso, os pacientes com a maior chance de sobrevida, devido à demanda menor

de equipamento e membros de equipe, são tratados primeiro.

Os pacientes são avaliados e a prioridade estabelecida de acordo com as suas lesões, a

estabilidade de seus sinais vitais e do mecanismo de ação da lesão. Os sinais vitais

precisam ser obtidos rapidamente e de forma eficiente. O tratamento consiste de

avaliação primária rápida, ressuscitação de funções vitais, nova avaliação mais detalhada

e finalmente o início do tratamento definitivo.

História

Além das informações gerais sobre alergias, uso de medicações habitualmente

tomadas, antecedentes mórbidos e cirurgias anteriores, assim como a última refeição e

informação sobre ingestão de álcool ou drogas, precisamos informações sobre o paciente.

Em caso de traumas contundentes, como costuma acontecer em acidente

automobilístico, são importantes as informações obtidas pelos membros da equipe de

resgate ou pessoas presentes na cena do acidente. O uso de cinto de segurança,

deformidade da direção ou do painel, sinais de penetração contundente na compressão de

passageiros ou evidências de ejeção de dentro do veículo são fundamentais para

determinar o tipo de mecanismo de ação do trauma que nos dá indicações do padrão de

lesão a ser encontrado.

Quando o paciente for atropelado, o padrão de lesão envolve o TCE, lesões do tórax e

abdome e fraturas dos MMII. Quando as lesões são causadas por queimaduras, é

importante saber se houve associado qualquer tipo de trauma contundente. Outro fato

importante a ser conhecido em queimaduras é o tipo de material inflamado, para saber

que tipo de substância poderia ter sido inalada. Em acidentes com substâncias tóxicas,

igualmente é necessário ter informações do tipo de exposição ou ingestão, a quantidade e

o tempo decorrido.

Nos traumas penetrantes, são importantes as informações do tipo do objeto penetrante

e a direção de penetração; em caso de armas brancas, o tipo de lâmina e o tamanho; em

caso de armas de fogo, o calibre, a distância da arma e do alvo também são relevantes.

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT SYSTEM (ATLS)

a) Avaliação primária (reconhecer situações de risco, condições vitais e suspeição de

lesões associadas).

b) Procedimentos de reanimação (garantir o restabelecimento das funções vitais: ar,

sangue, consciência, movimentos).

c) Avaliação secundária (já estabilizado, executar procedimentos, examinar da cabeça

aos pés, conhecer o mecanismo das lesões, descrever e realizar exames

complementares).

d) Cuidados definitivos (diagnósticos, indicações terapêuticas e tratamento).

O que todo plantonista deve avaliar

Avaliação primária

A seqüência lógica de prioridades de fácil memorização é:

A = vias aéreas e proteção da coluna cervical;

B = ventilação e respiração pulmonar;

C = circulação e controle de hemorragias;

D = déficit neurológico;

E = exposição: história e mecanismo do trauma.

A. Verificar se as vias aéreas estão pérvias. Caso estejam obstruídas, aspirar com

aspirador rígido, retirar corpos estranhos e colocar a cânula de Guedel. Ofertar oxigênio

suplementar, 100% a 12 litros por minuto em AMBU, com máscara e com reservatório, e

ventilar a cada 5 segundos, sem grandes pressões para evitar distensão gástrica ou

broncoaspiração. Se necessário proceder à intubação endotraqueal. Para confirmação,

verifiqa-se a expansão simétrica do tórax e ausculta-se o ruído pulmonar.

Evita-se o uso de drogas para preservar o nível de consciência. Para pacientes com

TCE ou hipovolêmicos, adotar cuidados especiais. Cricotireoidostomia, está indicada

quando impossível a intubação realizada com agulha jelco 14 ou 16, conectando o

sistema em Y ou torneira, a 15 l/min, ventilando-se na proporção 1 segundo (inspiração)

e 4 segundos (expiração), e utiliza-se, por no máximo 45 minutos, em crianças de até 12

anos. A cricotireoidostomia cirúrgica é indicada em adultos.

B. Ventilação

Para avaliar a ventilação, em casos de comprometimento da respiração verifica-se:

a) volume ventilatório;

b) inspeção, palpação, percussão e auscultação do tórax;

c) radiografia de tórax;

d) gasometria;

e) oximetria de pulso;

Situações de risco no tórax

Pneumotórax aberto

– Diagnóstico: ferida torácica comunicando cavidade pleural ao meio externo.

– Sinais: ruído, traumatopnéia.

– Sintomas: dor e dispnéia.

– Conduta: no pequeno, oclusão da ferida com curativo 4 pontos e dreno selo d’água;

no grande, associar intubação com ventilação mecânica e, após, correção cirúrgica.

Pneumotórax hipertensivo

– Diagnóstico (pelo exame físico):

Desvio da traquéia para o lado oposto;

Turgência jugular;

Hipertimpânico;

Cianose;

Dispnéia intensa;

Choque;

Hipotensão arterial;

Ausência de murmúrio vesicular (ausculta).

Inicialmente punciona-se o 2o espaço intercostal na linha hemiclavicular com jelco

número 14 ou 16 para descompressão imediata quando haverá saída de ar. A seguir,

drenagem em selo d’água: anestesia local no 5o espaço intercostal anterior à linha axilar

média, incisão, divulsão dos tecidos, introdução de dedo para pesquisa de tecidos,

inserção de tubo de drenagem em selo d’água, em direção ao ombro contralateral, e

conexão selo d’água.

Contusão pulmonar/tórax instável

– Diagnóstico: movimento paradoxal do tórax causado por inúmeras fraturas de arcos

costais.

– Sinais e sintomas: dor importante e hipóxia; movimento paradoxal: pode levar 8

horas após o trauma.

– Conduta: ventilação com oxigênio líquido e evitar hiper-hidratação; colocar mão ou

saco de areia para estabilizar a respiração paradoxal.

Hemotórax maciço

– Diagnóstico: diminui expansão do hemotórax, do frêmito toracovocal, ausência de

murmúrio vesicular, desvio da traquéia, choque hipovolêmico.

– Sinais e sintomas: dor, dispnéia, sensação de afogamento.

– Conduta: ventilação + reposição de volume + drenagem em selo d’água (até 1.000

ml, se espera; acima de 1.500 ml, possível cirurgia).

Tamponamento cardíaco

– Diagnóstico (Tríade de Beck): hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas.

– Sinais e sintomas: agitação, pulso paradoxal, dor precordial, dispnéia.

– Conduta: pericardiocentese (de 15 a 20 ml drenado, já alivia paciente crítico).

– Técnica: com agulha número 15 a 20, de 10 cm de extensão, puncionar a pele a 1,5

cm inferior e à esquerda da união xifocondral, em ângulo de 45o com a pele.

Introduzir a agulha em direção à ponta inferior da escápula esquerda. Aspirar o

êmbolo e, se vier sangue não coagulável, é sinal de positividade. Mantenha a seringa

até definir tratamento e iniciá-lo.

C. Circulação e controle de hemorragias

No trauma, na maioria das vezes, o choque é hipovolêmico, daí ser necessário avaliar

os sinais vitais: pulso arterial; enchimento capilar (normal é 2 segundos), cor da pele e

sudorese; o débito urinário utiliza-se para avaliação de adultos sendo em torno de 30 a 50

ml/h.

O objetivo é a correção do déficit circulatório, conter as hemorragias e a reposição

volêmica (hemorragia externa: compressão direta no local; na interna, repor ou

operar).

• Repor volemia com 2.000 ml de Ringer lactato aquecido ou soro fisiológico

0,9%;

• Ou repor volemia com sangue; caso não haja o sangue do mesmo tipo, use O Rh

(-);

• Evitar a utilização de drogas vasoativas inicialmente no choque hipovolêmico;

• Curativos compressivos sobre feridas.

D. Déficit neurológico

A avaliação primária é rápida e dá noção do nível neurológico da vítima.

Após estabilização rápida, para evitar a hipóxia e hipovolemia e para prevenir lesões

cerebrais, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow, que avalia o grau de

comprometimento neurológico da vida, atribuindo pontos à resposta quer visual, auditiva

e motora, sendo 3 o mínimo e 15 pontos o máximo sempre no somatório da contagem,.

Quando o valor estiver abaixo de 8 o prognóstico é pior (ver quadro abaixo).

Estas técnicas objetivam identificar a gravidade das lesões, alertando para seu

tratamento.

Escala de Glasgow

A) Abertura dos olhos

Espontânea e piscando 4 pontos

Abre os olhos só quando estimulado pela fala 3 pontos

Abre os olhos só quando estimulado pela dor 2 pontos

Não abre os olhos 1 ponto

B) Resposta Vocal

Orientado, sabe o nome, idade, endereço 5 pontos

Conversação confusa, mas responde as perguntas 4 pontos

Fala palavrões, a fala é confusa, mas as palavras são identificadas 3 pontos

Sons incompreendidos, grunhidos, não pronuncia palavras

inteligíveis

2 pontos

Sem resposta 1 ponto

C) Melhor resposta motora

Obedece ao comando de levantar um membro 6 pontos

Localiza o estímulo doloroso, se move em direção ao estímulo 5 pontos

Evita ou foge do estímulo doloroso 4 pontos

Flexão anormal ( postura de decorticação) 3 pontos

Posição em extensão ( postura de descerebrado) 2 pontos

Sem movimento 1 ponto

E. Exame das extremidades

Inicia-se por despir o paciente evitando-se a hipotermia e, após a identificação das

lesões durante a avaliação inicial adequada e descreve-las detalhadamente solicitar os

exames complementares obrigatórios: radiografias simples de coluna cervical em perfil

(ver de base do crânio até espaço C7-T1), tórax e bacia em AP em AP e exames

laboratoriais, destacando: classificação sangüínea, fator Rh, prova cruzada, hematócrito,

alcoolemia e teste imunológico para detectar gravidez.

Ao concluir a rápida avaliação primária, deve-se certificar a revisão das ações

anteriores, procedendo a uma revisão do A, B, C, D e E, e então poderá realizar-se a

avaliação secundária, mais detalhada de cada sistema, para encontrar outras lesões.

Nesta fase, procede-se ao exame completo de todas as estruturas orgânicas, lesadas ou

não, em detalhada pesquisa de outras lesões, seguindo-se da cabeça aos pés.

O exame físico na segunda avaliação se inicia com a cabeça, identificando todas as

lesões correlatas:

Couro cabeludo: lesões, hematomas, lacerações, evidências de fratura; olhos: acuidade

visual, dimensão de pupilas, hematomas, hemorragia, lesões do globo ocular, esclera e

córnea, lentes de contato (devem ser retiradas); face e maxilar: avaliação de

sangramento, fraturas do nariz, maxilares, mandíbula etc., lesões da arcada dentária.

Coluna cervical: paciente com trauma de cabeça e face deve ser considerado como

portador de lesão de coluna cervical até prova em contrário. A ausência de alteração

neurológica não afasta esta possibilidade (um exame radiográfico completo está

indicado. Mantêm-se protegida com imobilização da coluna cervical.

Palpam-se as artérias carótidas e enfisemas subcutâneos. Verificam-se aslesões do

tórax, tórax flácido, lesões penetrantes (entrada e saída e trajeto de penetração),

amplitude respiratória.

Palpam-se fraturas de arcos costais e clavícula, dor em região esternal, frêmitos e

expansibilidade pulmonar.

Percute-se o pulmão na procura de hemotórax (som maciço) e pneumotórax (som

hipertimpânico). Ausculta-se o hemotórax, pneumotórax e bulhas cardíacas.

Quanto ao abdome: ruptura de fígado, baço, lesão de vísceras ocas, lesão de

mesogastro, lesão vascular intra-abdominal, abdome agudo (hemorrágico), lesão dos

rins, hematoma retroperitoneal, fratura do anel pélvico (Figura 1), lesões intrapélvicas

(bexiga, uretra, ureter, reto e vagina).

Examinar o períneo/reto/vagina e avaliar se há lacerações e perdas sangüíneas.

• Toque retal: sangue no reto, palpação da próstata (próstata alta), integridade da

parede retal, tônus do esfíncter anal.

• Pacientes femininos: avaliação vaginal, lesões e sangramentos, lacerações, teste

de gravidez deve ser feito em mulheres na idade fértil.

– Músculo-esquelético (extremidades): lesões, contusões, hematomas, fraturas,

deformidades, edemas, equimoses, crepitações ósseas, derrames articulares.

com pessoal e recursos disponíveis em cada caso.

Após a ressuscitação e a estabilização do paciente politraumatizado, inicia-se a

segunda fase, que compreende a obtenção da história do paciente e do exame clínico

específico para diagnosticar as lesões.

Durante o exame físico ortopédico:

a) Caso o paciente encontre-se consciente solicita-se que o paciente faça elevação

dos membros superiores e inferiores a fim de determinar a existência de alguma

limitação funcional, bem como de dor durante tais movimentos.

b) Realizamos compressão látero-lateral da pelve ao nível das cristas ilíacas e dos

trocânteres maiores, pesquisando instabilidade da pelve, bem como fraturas na pelve e

acetábulo.

c) Faz-se palpação dos processos espinhosos das colunas cervical, torácica e lombar.

d) Devemos proceder a palpação da cintura escapular, procurando lesões ao nível da

articulação acrômio-clavicular, clavícula, articulação esterno-clavicular e ombro.

e) Realiza-se também a pesquisa por lesões na pele (escoriações, exposições óssea,

hematomas), deformidades angulares e rotacionais dos membros.

f) É fundamental a realização de um exame neurovascular das extremidades, a fim

de diagnosticar tais lesões que via de regra determinam a sequência e prioridades do

tratamento, assim como representam grande valor legal, haja vista que denota a

presença destas antes da intervenção medica.

CONDUTA ORTOPÉDICA

Atualmente considera-se que a conduta ortopédica depende basicamente das

condições gerais do paciente (algoritmo 1), de tal sorte que nos pacientes instáveis a

indicação é o controle de danos ortopédicos, que consiste na estabilização provisória das

fraturas de forma rápida com o uso em geral de fixadores externos, enquanto que nas

demais as cirurgias definitivas precoces podem ser realizadas.

CONDIÇÕES CLÍNICAS

ESTÁVEL LIMÍTROFE INSTÁVEL EXTREMA

Se necessário

Controle da hemorragia

Descompressão torácica UTI

( (distrator, fixador

externo)

Reavaliação (abdominal,

US, Débito urinário)

Estável Incerto

CPD CDP CDO CDO

Algoritmo 1 – Conduta Ortopédica no paciente Politraumatizado. CPD = Cirurgia definitiva precoce, CDO = Controle de danos Ortopédicos, UTI = Unidade de terapia intensiva.

As lesões traumáticas são um importante problema de saúde pública na atualidade,

pois atinge, em sua maioria, a população na sua faixa etária mais produtiva da vida (15-

49 anos), constituindo-se na maior despesa dos sistemas de saúde público ou privados, já

sendo alvo de ações de redução de custos. Com a melhora do atendimento pré-hospitalar,

mais vítimas chegam com vida às emergências e necessitarão de recursos humanos

treinados e recursos materiais avançados para tratar e reintegrar estes traumatizados à

sociedade.

São de grande importância, para cada politraumatizado, os cuidados do traumato-

ortopedista, já que as estatísticas indicam que cerca de 85% destes sofrem alguma lesão

no aparelho locomotor, fazendo deste especialista também um líder no atendimento ao

trauma.

Estes cuidados incluem rápida estabilização e decisão terapêutica, que, se cirúrgica,

não deverá ser contra-indicada por outras lesões associadas, mas sim tratadas

simultaneamente. Lesões de bacia, que podem sangrar 3.000 ml, necessitam de rápida

contenção, para evitar o choque hipovolêmico e a morte; as fraturas expostas devem ser

imediatamente operadas e estabilizadas.

Os benefícios da estabilização precoce das fraturas, comprovados por dezenas de

autores no Brasil e no exterior, comprovam que estes procedimentos, quanto mais cedo

realizados, menores riscos oferecem, mesmo em traumatizados de crânio, pois reduzirão

a hipotensão e a hipóxia, reduzirão tempo de terapia intensiva e, conseqüentemente,

necessidade de narcóticos que deprimem as funções respiratórias, permitem mobilização

precoce pela equipe de enfermagem e assim reduzem a falência múltipla de órgãos e as

pneumopatias, além de melhorar a função articular e, conseqüentemente, outros riscos em

transfusões, infecção hospitalar e tempo de internação, acelerando com a reabilitação e a

reintegração do traumatizado à sua vida ativa e às suas repercussões sociais.

CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS

Smith e Giannoudis (1998) estudaram o metabolismo dos politraumatizados e

concluíram que valores de entrada da interleucina 6 maiores que 800pg/ml cursavam

sempre com falência múltiplas de órgãos. Ademais Pape et al (2005), enumeraram outros

parâmetros indicativos de mau prognóstico:

1. Plaquetas $ 90.000/µL

2. Débito Urinário $ 50 ml/hora

3. Lactato $ 2, 5 mmol/L

4. BE $ 8mmol/L

5. Temperatura $ 33° C

6. Transfusão # 3 unidades/hora

7. PaO2 $ 250

8. Idade # 55 anos

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