prontuário eletrônico em mt - estado atualassistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso...
TRANSCRIPT
Prontuário Eletrônico em MT - estado atual relacionado às exigências do CFM
Cláudio de SouzaCorregedor do CRMMG
“É um documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e
a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo”. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.638/02
É obrigatória a existência da Comissões de Revisão de
Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde
onde se presta assistência médica.
Prontuário médico
GTAM (2001) -"Considerações e Diretrizes para Estabelecer a Temporalidade e Destinação dos Prontuários de Pacientes“
‘O prontuário do paciente é o documento único constituído de
um conjunto de informações registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico,
que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo.’
Prontuário do Paciente
Prontuário Médico?
Prontuário do Paciente?
Prontuário em Papel?
Prontuário Eletrônico?
Quem tem direito ao acesso? Quem guarda? Onde guardar?
Sistema de Registro em Saúde (S –RES)?
A ONU criou em 1996 a Uncitral – Comissão das Nações Unidas para Leis de Comércio Internacional
"A Uncitral estabelece que o documento eletrônico tem o mesmo valor
probatório dos documentos escritos quando trazem o mesmo grau de
segurança. Para que isso aconteça é necessário o uso de recursos
técnicos, como a criptografia, a base da assinatura digital".
O relatório técnico ISO/TR 20.514:2005 – Health Informatics – Electronic Health
Record – Definition, scope and context apresenta uma série de definições
importantes para a Informática em Saúde:
Registro Eletrônico de Saúde – RES – Um repositório de informação a
respeito da saúde de indivíduos, numa forma processável eletronicamente.
Sistema de Registro Eletrônico de Saúde – S-RES – Sistema para registro,
recuperação e manipulação das informações de um Registro Eletrônico de
Saúde.
Conceitos Básicos
Documento Eletrônico:
É a informação gerada, enviada, recebida, armazenada ou comunicada por
meios eletrônicos, ópticos, opto-eletrônicos ou similares;
Assinatura Digital:
É o resultado de um processamento eletrônico de dados, baseado em sistema
criptográfico assimétrico, que permite comprovar a autoria e integridade de um
documento eletrônico cifrado pelo autor com o uso da chave privada;
Criptografia Assimétrica:
É a modalidade de criptografia que utiliza um par de chaves distintas e
interdependentes, denominadas chaves pública e privada, de modo que a
mensagem codificada por uma das chaves só possa ser decodificada com o
uso da outra chave do mesmo par;
Conceitos Básicos
�O RES é o registro longitudinal da vida de uma pessoa, não-somente dos
eventos relacionados à doença, mas também de informações de saúde, tais como
hábitos alimentares, prática desportiva e atividades de lazer.
�Todos os eventos relacionados à saúde da pessoa devem estar registrados
neste prontuário, do nascimento à morte, agregados em torno de um identificador
único.
�A informação deve estar representada de tal modo que a troca entre instituições
e a recuperação de dados seja feita de forma transparente para aqueles que
estiverem acessando a informação.
�Acima de tudo, o RES deve atender aos requisitos essenciais de integridade,
autenticidade, disponibilidade e privacidade da informação.
Registro Eletrônico em Saúde (RES)
Prontuário em papel? X Prontuário eletrônico?
Dificuldades: o prontuário pode estar somente num único lugar ao mesmo tempo, ilegibilidade, ambigüidade, perda freqüente da informação, multiplicidade de pastas,dificuldade de pesquisa coletiva, falta de padronização, dificuldade de acesso e fragilidade do papel.
Considerando que:
O médico tem o dever de elaborar um prontuário para cada paciente a que assiste;
O Conselho Federal de Medicina (CFM) é a autoridade certificadora dos médicos
do Brasil (AC) e distribuirá o CRM-Digital aos médicos interessados, que será um
certificado padrão ICP-Brasil;
O prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento é propriedade
física da instituição onde o mesmo é assistido − independente de ser unidade
de saúde ou consultório − a quem cabe o dever da guarda do documento.
Prontuário EletrônicoRESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
Os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua
autorização ou a de seu responsável, ou por dever legal ou justa causa;
A autorização legal para eliminar o papel depende de que os sistemas
informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes atendam
integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”,
estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico
em Saúde.
Considerando que:
Prontuário EletrônicoRESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
Art. 1º Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico
em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho Federal de
Medicina, anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina
e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), respectivamente,
www.portalmedico.org.br e www.sbis.org.br.
Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que
o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma
específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise
obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão
Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar
geradora do arquivo.
RESOLVE:
Prontuário EletrônicoRESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
Art. 3°Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio
de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde,
eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas
atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2
(NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde;
Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente
do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo legal.
Prontuário EletrônicoRESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
Prontuário EletrônicoRESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
Art. 5º Como o “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, exige o uso
de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está
autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil, até a
implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então será dado um prazo
de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados
incorporem este novo certificado.
Art. 6°No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão
ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa
área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da
unidade médico-hospitalar geradora do arquivo
Prontuário EletrônicoRESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
• Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais.
• Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características:
a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados;
b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente;
c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;
(Padrões utilizados na elaboração)
• Resoluções do CFM a respeito de prontuário do paciente;• Infra-Estrutura de Chaves Públicas Brasileiras – ICP Brasil,
que dá validade aosdocumentos eletrônicos no País;• Cadastros nacionais em Saúde; • Padrão TISS da ANS;
Adicionalmente:
1 - trabalhos desenvolvidos pela Comissão Especial de Informática em Saúde da ABNT e as iniciativas da organização HL7 Brasil.
2 - padrões internacionais, destacando-se:
• Documentos do Comitê ISO/TC-215 Health Informatics:� ISO/TR 20.514:2005;� ISO/TS 18.308:2004;� ISO/DIS 27.799;• Normas do ISO/IEC JTC1/SC27;• ANSI HL7 Functional Model (EHR-S FM); e• Processo de Certificação de Software da CCHIT.
Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde - Convênio SBIS / CFM
Requisitos da certificação SBIS-CFM:
• Requisitos de Segurança;
• Requisitos de Conteúdo, Estrutura e Funcionalidades;
• Requisitos TISS
Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde - Convênio SBIS / CFM
O projeto SCNS representa a primeira iniciativa nacional de construção de
repositório nacional de dados clínicos. Segundo a equipe responsável pelo
projeto, "este é o primeiro passo na construção do registro longitudinal de
saúde das pessoas, que idealmente incorpora todos os dados de saúde,
do nascimento até a morte, atrelados a um identificador único". O projeto
traz benefícios importantes para gestão, usuários e vigilância epidemiológica.
Sistema Cartão Nacional de Saúde (SCNS)
O conceito básico do projeto é o registro do atendimento no local onde este
ocorre. O tripé do SCNS são três cadastros que identificam univocamente os
usuários do SUS, os estabelecimentos e os profissionais de saúde através
do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
Para garantir a autenticidade e a confidencialidade na transmissão
dos dados, os sistemas de prontuário informatizado deverão incorporar
parâmetros técnicos baseados na criptografia assimétrica de chaves
(privada e pública), de acordo com as normas da ICP-Brasil.
TelemedicinaTransmissão de dados em Prontuários Informatizados
A ICP-Brasil foi criada através da Medida Provisória 2.200-2 de 24 de
agosto de 2001, transformando o Instituto Nacional de Tecnologia da
Informação – ITI em autarquia ligada à Casa Civil da Presidência da
República.
A Infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira
TISS - Troca de Informação em Saúde Suplementar é o padrão definido
pela ANS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos
privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.
O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade
funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de
avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou
administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor.
O Padrão TISS
O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura,
representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e
privacidade, conforme descrevem as Resoluções Normativas publicadas no
sítio da ANS na Internet.
A ANS determinou que as normas técnicas estabelecidas na Resolução CFM
n.º 1639/2002 supracitada, e os requisitos do Nível de Garantia de Segurança
1 (NGS1) devem obrigatoriamente ser observados no padrão TISS. Para as
entidades que utilizam web services como padrão de comunicação é
recomendada a utilização do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2).
Ressalta-se que a eliminação do papel só é possível por meio do
cumprimento do NGS2.
O Padrão TISS
Normas para garantir privacidade e confidencialidade
O sistema de informações deverá possuir registro (log) de eventos,
conforme prevê a norma ISO/IEC 17799. Estes registros
devem conter:
• A identificação dos usuários do sistema;
• Datas e horários de entrada (log-on) e saída (log-off) no
sistema;
• Identidade do terminal e, quando possível, a sua localização;
• Registro das tentativas aceitas e rejeitadas de acesso ao
sistema;
• Registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados,
aceitas e rejeitadas.
Conclusões
