DocumentaçãoDocumentaçãoSemiologia e Semiotécnica de Semiologia e Semiotécnica de

EnfermagemEnfermagem

Aluna: Evelyn PachecoAluna: Evelyn Pacheco

Prontuário do Prontuário do pacientepaciente

Documentação legal permanente das Documentação legal permanente das informações relevantes para o informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.um cliente.

Em cada visita de cuidado à saúde, as Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do clientee do estado de saúde do cliente

A documentação efetiva A documentação efetiva reflete a qualidade do reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidadono fornecimento do cuidado

Prontuário do Prontuário do pacientepaciente

Identificação do cliente e dados demográficos; consentimento informado para tratamento e

procedimento histórico de enfermagem à admissão; diagnósticos ou problemas de enfermagem; plano de cuidado de enfermagem ou

multidisciplinar; registro do tratamento com o cuidado de

enfermagem e evolução.

Os prontuários contêm Os prontuários contêm basicamente as seguintes basicamente as seguintes

informações:informações:

Os prontuários contêm Os prontuários contêm basicamente as seguintes basicamente as seguintes

informações:informações:

história médica; diagnóstico médico; prescrições terapêuticas; notas da evolução médica e das

disciplinas de saúde; relatos dos exames físicos; relatos dos exames diagnósticos; resumo dos procedimentos cirúrgicos; plano e sumário de alta.

O prontuário é para O prontuário é para quem?quem?

É útil para: PacienteEquipe médicaEquipe de enfermagem eOutros profissionais envolvidos

no processo de atendimento

FINALIDADES DOS FINALIDADES DOS PRONTUÁRIOSPRONTUÁRIOS

O prontuário é uma fonte valiosa de O prontuário é uma fonte valiosa de dados utilizada por todos os membros dados utilizada por todos os membros da equipe de saúde. Suas finalidades da equipe de saúde. Suas finalidades englobam a englobam a

comunicação, o faturamento comunicação, o faturamento financeiro, a educação, a avaliação, financeiro, a educação, a avaliação, pesquisa, a auditagem e a pesquisa, a auditagem e a documentação legal.documentação legal.

ComunicaçãoComunicação

O prontuário é um meio pelo qual o O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias. a resposta do cliente às terapias.

O plano de cuidado deve ser O plano de cuidado deve ser claro para qualquer pessoa claro para qualquer pessoa que leia as medidas que leia as medidas necessárias para manter a necessárias para manter a continuidade e a continuidade e a compatibilidade do cuidadocompatibilidade do cuidado

ComunicaçãoComunicação

Faturamento Faturamento FinanceiroFinanceiro

O prontuário demonstra a extensão em O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.cuidado do cliente.

EducaçãoEducação Os estudantes de todas as disciplinas Os estudantes de todas as disciplinas

relacionadas à saúde podem utilizar o relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos achados diagnósticos e comportamentos do cliente. do cliente.

Um modo efetivo de conhecer a Um modo efetivo de conhecer a natureza de uma doença e a resposta natureza de uma doença e a resposta de cada cliente a ela consiste em ter o de cada cliente a ela consiste em ter o prontuário do cuidado do cliente. Dois prontuário do cuidado do cliente. Dois clientes não possuem prontuários clientes não possuem prontuários idênticos, podendo os padrões de idênticos, podendo os padrões de informação ser identificados nos informação ser identificados nos prontuários dos clientes que possuem prontuários dos clientes que possuem problemas de saúde semelhantes. problemas de saúde semelhantes.

EducaçãoEducação

HistóricoHistórico O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou

médico são completados, quando um cliente é médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.histórico ou incluído em um formulário separado.

PesquisaPesquisa Utiliza-se o prontuário Utiliza-se o prontuário do cliente durante do cliente durante estudos de pesquisa, estudos de pesquisa, para coletar informações para coletar informações sobre determina dos sobre determina dos fatores. fatores.

AuditagemAuditagem Uma revisão regular das Uma revisão regular das

informações nos prontuários de informações nos prontuários de clientes fornece base para a clientes fornece base para a avaliação da qualidade e avaliação da qualidade e propriedade do cuidado propriedade do cuidado fornecido em uma instituição. fornecido em uma instituição.

Documentação Documentação LegalLegal

A documentação A documentação exata é uma das exata é uma das melhores defesas melhores defesas

para as ações legais para as ações legais associadas ao cuidado associadas ao cuidado

Como anotar?Como anotar?

ExatidãoExatidão BrevidadeBrevidade LegibilidadeLegibilidade Identificação:Identificação:

• Profissional - nome e n° do ConselhoProfissional - nome e n° do Conselho• Aluno - Nome e Instituição de ensinoAluno - Nome e Instituição de ensino

Regras de anotaçãoRegras de anotação

Escrever de modo exato, completo, Escrever de modo exato, completo, conciso e legívelconciso e legível

Utilizar termos científicosUtilizar termos científicos Utilizar abreviaturas conhecidas: IM, Utilizar abreviaturas conhecidas: IM,

ECG,...ECG,... Iniciar com data, a seguir horário e Iniciar com data, a seguir horário e

terminar com nome e n.° do conselhoterminar com nome e n.° do conselho

Regras de anotaçãoRegras de anotação

Não deixar espaço em brancoNão deixar espaço em branco Não rasurar, não aplicar corretivos.Não rasurar, não aplicar corretivos. Redigir escrita à tintaRedigir escrita à tinta Fazer anotação após o ocorridoFazer anotação após o ocorrido Anotar o horário não confusa: ex.: Anotar o horário não confusa: ex.:

13h00 e não 1 hora13h00 e não 1 hora

Passagem Passagem

de Plantãode Plantão

ObjetivoObjetivo

Assegurar o fluxo de Assegurar o fluxo de informações entre as equipes informações entre as equipes de enfermagem dos deferentes de enfermagem dos deferentes turnos nas 24h00.turnos nas 24h00.

Esta ligação assegura a Esta ligação assegura a continuidade da assistênciacontinuidade da assistência

PosturaPostura

AdmissãoAdmissão

ConceitoConceito

É a entrada e a É a entrada e a permanência do permanência do

paciente no hospital paciente no hospital por determinado por determinado

períodoperíodo

Na admissãoNa admissão

Facilitar a adaptação Facilitar a adaptação do paciente ao do paciente ao ambiente hospitalarambiente hospitalar

Proporcionar conforto e Proporcionar conforto e segurançasegurança

Quem faz?Quem faz?

O ideal é que seja O ideal é que seja feita pelo feita pelo

enfermeiro para enfermeiro para que proceda a SAEque proceda a SAE

Regras geraisRegras gerais1- Receber gentil1- Receber gentil

2- Mostras dependências2- Mostras dependências

3- Explicas normas e rotinas3- Explicas normas e rotinas

4- Relacionar e guardar roupas4- Relacionar e guardar roupas

5- Apresentar equipe e pacientes do quarto5- Apresentar equipe e pacientes do quarto

6- Se necessário - banho e roupa apropriada6- Se necessário - banho e roupa apropriada

7- Preparar o prontuário7- Preparar o prontuário

8- Comunicar o SND e demais serviços8- Comunicar o SND e demais serviços

Verificar Sinais Vitais, peso, altura e Verificar Sinais Vitais, peso, altura e anotar no relatórioanotar no relatório

Fazer as anotações de enfermagem Fazer as anotações de enfermagem referentes a: hora de entrada, referentes a: hora de entrada, condições de chegada (deambulação, condições de chegada (deambulação, de maca, em cadeira de rodas), sinais de maca, em cadeira de rodas), sinais e sintomas observados, e sintomas observados, acompanhante, orientações dadas.acompanhante, orientações dadas.

Regras gerais

Alta do pacienteAlta do pacienteA alta do paciente, A alta do paciente, devido as implicações devido as implicações legais, deve ser dada legais, deve ser dada por escrito e assinada por escrito e assinada

pelo médico.pelo médico.

ConceitoConceito

É a saída do É a saída do paciente do paciente do

HospitalHospital

ObjetivosObjetivos Proporcionar informações seguras Proporcionar informações seguras

para que o paciente possa dar para que o paciente possa dar continuidade após a altacontinuidade após a alta

Proporcionar segurança no Proporcionar segurança no arquivo de documentação do arquivo de documentação do pacientepaciente

Agilizar o processo de altaAgilizar o processo de alta

Tipos de altasTipos de altas

1- 1- Alta hospitalar ou melhorada - Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de altapaciente em condições de alta

2- Alta a pedido - pedido do paciente2- Alta a pedido - pedido do paciente

3- Alta condicional ou licença médica 3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães, dos pais, etc.) - (dia das mães, dos pais, etc.) assina termo de responsabilidadeassina termo de responsabilidade

Papel da enfermagemPapel da enfermagem

1- Avisar o paciente com antecedência1- Avisar o paciente com antecedência

2- Orientações pós alta2- Orientações pós alta

3- Avisar família, tesouraria, SND e 3- Avisar família, tesouraria, SND e informaçõesinformações

4- Providenciar medicamentos necessários4- Providenciar medicamentos necessários

5- Reunir os pertences e providenciar 5- Reunir os pertences e providenciar rouparoupa

6- Orientar repouso, medicamento, dieta, 6- Orientar repouso, medicamento, dieta, cuidados especiais, retorno ambulatório...cuidados especiais, retorno ambulatório...

TransferênciaTransferênciaProceder da mesma maneira que Proceder da mesma maneira que

a altaa altaAvisar a unidade para onde vaiAvisar a unidade para onde vaiO prontuário deve estar O prontuário deve estar

completo completo O transporte será de acordo com O transporte será de acordo com

seu estado geralseu estado geral

ConceitoConceito

Consiste na remoção do Consiste na remoção do paciente de uma unidade paciente de uma unidade

para a outra dentro do para a outra dentro do próprio hospital ou de próprio hospital ou de

uma clínica para a outra uma clínica para a outra dentro de uma unidadedentro de uma unidade

ObjetivosObjetivos Facilitar a adaptação ao novo Facilitar a adaptação ao novo

ambienteambiente Proporcionar conforto e segurançaProporcionar conforto e segurança Preservar a integridade da Preservar a integridade da

documentação do pacientedocumentação do paciente Evitar problemas de ordem Evitar problemas de ordem

administrativaadministrativa