projecto de definição de um modelo de acompanhamento da...
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Projecto de definição de um modelo
de acompanhamento da actividade
desenvolvida pelas Unidades Locais
de Saúde
Relatório III - Estudo sobre o Grau de
Integração de Organizações de Saúde
(EGIOS)
- Lisboa, Outubro de 2010 -
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Sumário Executivo
No âmbito do protocolo assinado entre a Escola Nacional de Saúde Pública e a Administração Central do Sistema de Saúde
em 20 de Agosto de 2009, iniciou-se um projecto cujo tema principal é a ―Definição de um modelo de acompanhamento da
actividade desenvolvida pelas Unidades Locais de Saúde e monitorização da modalidade de pagamento aplicada às
Unidades Locais de Saúde em 2009‖.
O presente documento constitui o terceiro relatório do projecto que corresponde ao término da Fase 3, relativa à realização
de um estudo que permita determinar o grau de integração das ULS no nosso país. Esta terceira fase do projecto, que
decorreu entre 15 de Março e 30 de Julho de 2010, tendo como objectivos específicos: i) descrever e caracterizar as
metodologias existentes para determinar o grau de integração de organizações prestadoras de cuidados de saúde; ii)
propor e validar uma metodologia para quantificar o nível de integração; iii) obter de forma quantitativa o nível de integração
das ULS; iv) discutir os resultados apurados.
Para concretizar os objectivos supra descritos, foi necessário desenvolver e aplicar um instrumento que permitisse obter o
nível de integração das ULS no nosso país. Por razões relacionadas com a sua aplicabilidade e experiência anterior referida
na revisão de literatura, foi utilizado um inquérito estruturalmente adaptado do Health System Integration Study (Gillies et
al., 1993) tendo sido consideradas 6 dimensões de integração (clínica, informação, normativa, administrativa, financeira e
sistémica) e 53 items no total. Utilizou-se tal como na metodologia original deste estudo, uma escala de Likert composta
por 5 opções.
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Sumário Executivo
O EGIOS foi dirigido aos órgãos de gestão e profissionais médicos das ULS a funcionar no nosso país. O inquérito foi
aplicado durante os meses de Abril a Julho em colaboração com cada ULS, tendo-se obtido um N = 544 e uma taxa de
resposta global na ordem dos 51 %. Os resultados alcançados pelo alpha de Cronbach, split-half, validação de conteúdo,
validade convergente-discriminante e pré-teste efectuado permitem afirmar que se trata de uma metodologia válida para
determinar o nível de integração de cuidados de saúde em realidades que estruturam a sua oferta numa perspectiva
vertical.
Os resultados mais significativos foram os seguintes:
• Segundo as respostas obtidas, existe uma percepção de integração reduzida nas ULS a nível nacional, com
cerca de 41% do total de respostas a concentrarem-se no extremo relativo a falta de integração. Em termos
pragmáticos isto significa que ―ULS‖ não é sinónimo de ―integração‖, é sim uma forma organizacional cujos
instrumentos de gestão permitirão criar condições que no longo prazo permitirão ter unidades funcionais mais
interligadas e coordenadas entre si;
• Apesar de existir uma maior percentagem de concentração de respostas nas opções relativas a uma moderada
ou baixa integração não se deverá ignorar também as respostas inversas. Ou seja, cerca de 70% das respostas
concentram-se nos extremos e os restantes inquéritos não permitiram ser conclusivos quanto ao nível de
integração existente (opção de resposta 3);
• As dimensões que apresentam uma menor integração percebida por parte dos profissionais da ULS são a
informação e a clínica. Por outro lado, foi reportado um maior nível de integração na dimensão normativa;
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Sumário Executivo
• Os resultados são distintos entre ULS, o que prenuncia diferentes níveis de integração em termos totais e em cada
dimensão analisada. A ULS onde existe uma maior integração percebida é a ULS2, cujos resultados são bastante
diferentes das restantes unidades. Poderá daqui inferir-se que a integração é um processo tipicamente de médio e
longo prazo, não concretizável a curto prazo. No futuro, os resultados em saúde obtidos nestes contextos deverão ter
em consideração esta conclusão;
• Os CA apresentam uma maior percepção de integração do que os seus colaboradores. Também os profissionais
hospitalares reportam na maior parte dos casos, maiores níveis de integração face aos colegas dos cuidados de
saúde primários (esta realidade só é contrariada na ULS5 e na ULS4);
• Se o rationale da integração baseia-se no facto de uma melhor coordenação e interligação entre as diferentes
unidades funcionais permitem obter melhores resultados em saúde para as populações num determinado contexto
geo-demográfico, pode-se entender que um nível de respostas com menor integração percebida por parte dos CSP só
significa que a aposta estratégica de enfoque nos cuidados de primeira linha (promoção da saúde e prevenção da
doença) ainda constitui um desafio por resolver;
• A ausência generalizada de sistemas de incentivos internos que permitam contribuir para uma coordenação entre os
níveis de cuidados foi um dos items que recebeu respostas menos positivas. Trata-se de um instrumento que todavia
não foi explorado pelas equipas de gestão das ULS;
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Sumário Executivo
• A consensualização de protocolos e guidelines clínicas, a implementação de planos de coordenação entre unidades
funcionais, a existência de equipas inter e multidisciplinares ou a estruturação da oferta de cuidados em programas de
gestão de doença são actividades que se mostraram particularmente deficitárias no âmbito da dimensão de integração
clínica. Também o recurso a gestores de caso se mostrou um procedimento inexistente no nosso contexto;
• Uma das conclusões mais salientes deste estudo é a falta de conhecimento por parte dos profissionais relativamente ao
ciclo de planeamento estratégico e operacional das actividades desenvolvidas nas suas respectivas unidades. O
desconhecimento da missão, visão, valores e objectivos foi uma das lacunas evidenciadas pelo EGIOS;
• O nível de conhecimento dos profissionais das ULS acerca do processo de integração pode-se considerar incipiente. A
título meramente exemplificativo, refira-se que se registou uma taxa de não resposta na dimensão financeira na ordem
dos 24% e que cerca de 41% dos profissionais não conseguem identificar correctamente qual a unidade de pagamento
preponderante nas ULS (capitação ajustada pelo risco);
• No processo de gestão da integração em cada ULS, destaca-se particularmente a necessidade de se proceder ao ciclo
de planeamento, execução, monitorização e avaliação. Segundo os objectivos intrínsecos do presente projecto, o
desenvolvimento de metodologias e instrumentos que auxiliem na monitorização e acompanhamento das actividades
relacionadas com a integração parece fundamental.
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Sumário Executivo
Como recomendações deste estudo destacam-se fundamentalmente:
1. A criação de uma equipa de gestão do projecto de integração em cada ULS que dinamize e coordene as
actividades a desenvolver no âmbito deste processo pode contribuir para encarar a integração como um
processo fundamental e não paralelo ao funcionamento ordinal das ULS. Implicitamente a esta recomendação
encontra-se a necessidade de implementar um processo de monitorização e acompanhamento específico do
processo de integração que seja aplicado de forma sistemática;
2. A existência de mecanismos estruturados a nível nacional que permitam a partilha de processos e/ou
actividades que foram aplicados em realidades integradas nacionais ou internacionais com sucesso. O reporte
de um maior nível de integração por parte de uma ULS deverá ser devidamente considerado e partilhado com
as restantes ULS. As boas práticas de integração poderão ser um motor de desenvolvimento de boas práticas;
3. Em termos estratégicos, a concentração de esforços das ULS deverá direccionar-se para as dimensões clínica
e informação. Estas são efectivamente as dimensões onde a literatura identifica maiores ganhos potenciais ao
nível do processo de integração e onde foram alcançados os menores níveis de integração;
4. Há margem para no curto prazo, ser melhorado o nível de integração nas dimensões financeira, administrativa
e sistémica. É nestas dimensões que poderão ser obtidas as quick wins;
5. Deverão ser criados sistemas de incentivos internos focalizados na coordenação entre as unidades orgânicas,
instrumento que representa uma potencialidade que continua por explorar nas ULS;
6. Uma melhor política de comunicação e envolvimento dos profissionais no processo de integração. Parece
existir um distanciamento significativo entre a realidade reportada pelos CA e seus colaboradores, que
sinalizaram um desconhecimento generalizado pelos instrumentos de planeamento estratégico e operacional
das ULS. A criação de uma cultura de integração nos profissionais é critica para a interligação e coordenação
das unidades funcionais;
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Sumário Executivo
7. Sendo a dimensão informação aquela onde foi obtido um menor nível de integração, a aposta particularmente
na aplicação de um processo clínico único electrónico é crítica para garantir o continuum de cuidados prestados
aos utentes;
8. Se à partida a orientação das actividades de integração das ULS já deveria focalizar-se essencialmente nos
cuidados de primeira linha prestados à população, de acordo com os resultados obtidos neste estudo, torna-se
importante reiterar esta prioridade estratégica;
9. Recomenda-se o desenvolvimento desta linha de investigação como suporte ao conhecimento criado sobre
integração vertical de cuidados de saúde. O presente estudo deve constituir apenas o ponto de partida para a
problemática da gestão do processo de integração vertical de cuidados de saúde em Portugal. Outras linhas de
investigação poderão no futuro prosseguir o estudo agora realizado, nomeadamente: a aplicação do EGIOS em
realidades articuladas, em contexto internacional, a atribuição de valorização às dimensões e items utilizados
ou mesmo a comparação dos níveis de integração obtidos com os resultados em saúde alcançados;
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Lista de siglas
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
ADM – Dimensão Administrativa
AH – Administradores Hospitalares
CA – Conselho de Administração
CAHPS - Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems
CL – Dimensão Clínica
CRISP - Consortium for Research on Indicators of System Performance
CSP – Cuidados de Saúde Primários
EGIOS – Estudo sobre o Grau de Integração de Organizações de Saúde
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública
FIN – Dimensão Financeira
HEDIS - Health Plan Employer Data and Information Set
HOSP – Médicos Especialidades Hospitalares
HSIS – Health System Integration Study
INF – Dimensão Informação
JCAHO -Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations
MCGF – Médicos de Clinica Geral e Familiar
NOR – Dimensão Normativa
SASI - Self-Assessment for Systems Integration
SIS – Dimensão Sistémica
TI – Tecnologias de informação
ULS – Unidade Local de Saúde
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Pg Pg
I Introdução 10 IV Apresentação de Resultados 69
II Enquadramento Teórico 14 4.1 Análise da concentração de respostas 70
2.1 Conceito de integração 15 4.1.1 Resultados Globais 71
2.2 Dimensões e processos críticos de integração funcional 16 4.1.1.1 Análise por grupo de inquiridos 72
2.3 A medição do grau de integração 17 4.1.1.2 Análise por dimensão 76
III Objectivos e Metodologia 24 4.1.2 Comparação entre ULS 84
3.1 Objectivos 25 4.1.2.1 Análise por grupo de inquiridos 85
3.2 Etapas para construção do inquérito 26 4.1.2.2 Análise por dimensão 89
3.2.1 Adaptação do inquérito original 27 4.1.3 Itens com respostas mais significativas 96
3.2.2 Estrutura do inquérito 28 V Discussão,Conclusões e Recomendações 97
3.2.3 Validação do inquérito 30 5.1 Discussão metodológica 98
3.2.4 Pré-teste 31 5.2 Conclusões 102
3.2.5 Validade conteúdo 32 5.3 Recomendações 106
3.2.6 Alpha de Cronbach e Split-Half 54 Bilbliografia 108
3.2.7 Validade convergente-discriminante 57 Anexos
3.3 Descrição de aplicação 64
3.3.1 População em estudo 65
3.3.2 Taxa de resposta 68
Índice
10
- CAPÍTULO I -
Introdução
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I. Introdução
No âmbito do protocolo assinado entre a Escola Nacional de Saúde Pública e a Administração Central do Sistema de
Saúde em 20 de Agosto de 2009, iniciou-se um projecto cujo tema principal é a ―Definição de um modelo de
acompanhamento da actividade desenvolvida pelas Unidades Locais de Saúde e monitorização da modalidade de
pagamento aplicada às Unidades Locais de Saúde em 2009‖.
Os objectivos iniciais previstos deste projecto consubstanciam-se basicamente em i) contribuir para o debate sobre a
estrutura de oferta assente em unidades integradas de prestação de cuidados de saúde; ii) incrementar o nível de
conhecimentos técnicos sobre realidades integradas; iii) estruturar e consensualizar um processo de acompanhamento
das actividades desenvolvidas pelas unidades integradas com base em metodologias científicas; iv) garantir a
monitorização e acompanhamento das unidades verticalmente integradas de prestação de cuidados de saúde durante
o exercício de 2009, em estreita colaboração com a ACSS; v) permitir actuar junto das entidades prestadoras de
cuidados de saúde no sentido de alertar para possíveis desvios face aos objectivos delineados inicialmente; vi) efectuar
um conjunto de recomendações que permitam contribuir para o futuro desenvolvimento destas unidades no SNS.
A concretização do projecto supra mencionado encontra-se estruturada em cinco fases, às quais correspondem
também relatórios que deverão servir como output final de cada uma dessas fases. As fases do projecto são as
seguintes: Fase 1 – Revisão de Literatura; Fase 2 – Diagnóstico de Situação; Fase 3- Determinação do Grau de
Integração; Fase 4 – Proposta de Modelo de Acompanhamento; Fase 5 – Validação e Teste do Modelo de
Acompanhamento proposto.
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I. Introdução
O presente documento constitui o terceiro relatório do projecto que corresponde ao término da Fase 3, relativa à
realização de um estudo que permita determinar o grau de integração das ULS no nosso país. Esta terceira fase do
projecto, que decorreu entre 15 de Março e 30 de Julho de 2010, tendo como objectivos específicos: i) descrever e
caracterizar as metodologias existentes para determinar o grau de integração de organizações prestadoras de cuidados
de saúde; ii) propor e validar uma metodologia para quantificar o nível de integração; iii) obter de forma quantitativa o
nível de integração das ULS; iv) discutir os resultados apurados.
Importa também referir que a leitura do presente capítulo não dispensa quer a consulta dos primeiros relatórios do
projecto relativo ao enquadramento teórico e ao diagnóstico de situação, quer a perspectiva dos trabalhos a
desenvolver no futuro, pois a determinação do grau de integração terá como base a revisão de literatura por um lado e
as devidas consequências deverão encontrar-se plasmadas no modelo a propor em momento posterior por outro.
O presente documento constituirá, após a sua discussão e concordância de conteúdo por parte da ACSS, o terceiro
capítulo do relatório final do projecto a entregar no final da sua realização, com data prevista em Setembro de 2010.
Eventualmente poderá sofrer ligeiras alterações, fruto do debate e discussão que se pretende manter com todos os
intervenientes no processo de desenvolvimento do projecto, pelo que deverá ser encarado como um documento de
trabalho.
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I. Introdução
A estrutura do actual documento tenta espelhar os objectivos específicos propostos, sendo constituída por cinco temas
principais: para além desta breve introdução, inclui também um enquadramento teórico resumido, a metodologia
utilizada nesta fase, os resultados alcançados e por fim um capítulo que inclui as principais conclusões e
recomendações resultantes do presente estudo. Os resultados parcelares de cada ULS são apresentados em Anexo.
A equipa de trabalho que participou na presente etapa do projecto foi constituída pelos seguintes elementos: Rui
Santana (coordenação), Ana Patrícia Marques, Sílvia Lopes e Xavier Barreto.
Por último, um agradecimento particular às equipas das ULS que intervieram directa ou indirectamente nesta etapa.
Sem a sua colaboração, a concretização deste estudo não teria sido possível.
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- CAPÍTULO II -
Enquadramento Teórico
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2.1. Conceito de Integração
Neste capítulo pretende-se resumir os principais aspectos teóricos relacionados com a integração vertical de cuidados
de saúde. A sua leitura não dispensa o detalhe que poderá ser consultado no primeiro relatório do presente projecto.
Etimologicamente, o verbo integrar provém do latim ―integer‖ (inteiro) e o seu significado sugere uma acção ou
movimento onde diferentes partes se fundem num todo. A integração é um processo que envolve a criação e a
manutenção ao longo do tempo de uma estrutura comum entre os parceiros (e organizações) independentes com o
propósito de coordenar a sua interdependência no sentido de permitir o funcionamento conjunto no âmbito de um
projecto colectivo. A integração pode ser organizada segundo um conjunto de dimensões fundamentais, conforme
disposto no seguinte esquema:
Estrutural
Funcional
Sistémica
Normativa
Horizontal
Vertical
Clínica
Administrativa
InformaçãoDimensões
de Integração
Financeira
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2.2. Dimensões e processos críticos de integração funcional
Dimensões Clínica Informação Financeira Administrativa Normativa
Conceito
Consiste na coordenação
de práticas clínicas em
torno de problemas
específicos de saúde de
cada doente de forma
sustentável.
É a interligação
automatizada de toda a
actividade desenvolvida
traduzida em dados e
informação, com recurso
a TI, que permitam tomar
decisões estratégicas e
operacionais com o
menor grau de risco
associado no sentido de
gerar conhecimento
organizacional.
Corresponde à
coordenação das
actividades
desenvolvidas na
obtenção regular e
oportuna dos recursos
financeiros necessários
ao funcionamento da
organização, bem como
à maximização de
rendibilidade desses
mesmos recursos ao
longo do continuum de
doença.
Consiste na
coordenação e
uniformização das
actividades
administrativas
realizadas na
organização.
Quando a integração é
reduzida a um conjunto
de procedimentos e
normas escritas
conhecidas por todos os
elementos que a
constituem. Permite a
uniformidade de
procedimentos internos e
o estabelecimento de um
sistema de referência de
valores comuns.
Processos
Críticos
Disease Management e
Case Management -
implementação de
Programas de Doença
(planificação)
Formação de equipas
inter e multidisciplinares
Estabelecimento de
guidelines e protocolos
clínicos
Definição do processo de
referenciação
Recolha e utilização de
resultados clínicos
Partilha das linhas de
produção clínicas e
serviços de suporte
Existência de processo
clínico único por doente
Registo rigoroso
(quantidade e qualidade)
de toda a actividade
realizada – actualização
permanente
Utilização da informação
de acordo com as
necessidades em cada
nível de decisão
(operacional/ estratégico)
Toda a informação deve-
se encontrar acessível
em qualquer local físico
da unidade
Politica de
financiamento do ciclo
de exploração e do ciclo
de investimentos
baseada em
demonstrações
financeiras comuns
(orçamento global único
da organização)
Informação financeira
global por doente (inclui
factores de risco de
consumos e actividades
de produção)
Pacote de incentivos
financeiros comum a
toda a unidade, centrada
nas equipas de trabalho
Centralização do
processo logístico
– politica única ao
nível dos serviços
de suporte não
clínicos
Existência de
Politica de
Recursos Humanos
Definição da forma
jurídica de funcionamento
da organização
Realização de conjunto
de acordos, protocolos ou
leis que definem as
relações entre os
elementos da
organização (regulamento
interno de funcionamento)
Elaboração de manuais
de procedimentos em
todas as áreas da
unidade
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2.3. A medição do grau de integração
Entende-se que medir o ―grau‖ de integração significa determinar até que ponto a organização prestadora de cuidados
de saúde está a conseguir implementar o conceito de integração.
Mais do que o conhecimento per si do grau de integração das organizações de saúde, entendendo-se o processo de
integração vertical como uma forma estrutural que desagua na gestão de mais do que um nível de cuidados de saúde,
este pode constituir um instrumento de gestão de extrema utilidade, nomeadamente porque permite:
• Servir de orientação para o processo de integração – conhecer o ponto de chegada;
• Conhecer de forma quantificada o alcance das actividades desenvolvidas;
• Identificar as dimensões onde o processo de integração é crítico;
• Estabelecer prioridades de actuação estratégicas e operacionais;
• Comparar o nível de integração face a outras instituições verticalmente organizadas.
Decorrente destas potencialidades, a implementação das unidades integradas deve ser alvo de um processo de
monitorização e acompanhamento que permita aos gestores e políticos responsáveis conhecer a todo o momento quais
os níveis de utilização de recursos, identificar rapidamente os obstáculos operacionais e implementar as medidas
correctivas adequadas para assegurar o processo de integração (Hérbert e Veil, 2004). Segundo Jong e Jackson
(2001), este processo de acompanhamento da integração de cuidados pressupõe uma nova área de focus que não
recebe atenção nas formas tradicionais de controlo como são os casos de medidas interorganizacionais e colaboração
interprofissional.
No âmbito da medição do grau de integração de organizações de saúde verticalmente integradas, as duas questões
mais prementes são:
• Qual o grau óptimo de integração para determinada realidade?
• Qual o grau de integração actual de determinada organização?
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2.3. A medição do grau de integração
No que respeita à primeira questão, pode afirmar-se que o movimento de integração deve ser implementado até ao
ponto onde não existam mais ganhos em saúde para a população mediante um determinado nível de eficiência
económica e técnica ou vice-versa. A este respeito, Rocha (1997) afirma que a integração deve realizar-se até ao
momento em que esta se possa fazer sem excessos, adiantando também que a integração completa é uma dimensão
não alcançável pelos esquemas densos, impenetráveis e complexos que as soluções integradas acabam por gerar. De
acordo com Brown e McCool (1986), dificilmente face à complexidade das organizações prestadoras se atingirão plenos
graus de integração. No mesmo sentido, Galvin (1995) considera que ainda nenhuma organização atingiu uma
integração completa.
Acresce a esta situação o facto de as condições de partida estruturais para se alcançar uma plena integração poderem
não ser as mesmas em diferentes contextos de prestação. As características de oferta e de procura de cuidados são
determinantes e influenciadoras para a criação do cenário ideal de integração, realidade que pode conduzir a afirmar que
cada estadio de plena integração é único e deve ser determinado individualmente.
Apesar do estado óptimo de integração poder ser influenciado por condições estruturais e conjunturais, foram realizados
esforços ao longo dos últimos anos para determinação do grau de integração das organizações de saúde, uma vez que
se trata de um processo gradual, não uma simples decisão binomial de um ou zero, extrema, mas envolvendo um
balanço entre os níveis intermédios de integração (Conrad e Dowling, 1990). Neste âmbito, a definição de uma
metodologia que permita a sua medição é fundamental e segundo Larsen e Krasnik (2009) deve ser prática e
relativamente simples de ser utilizada, especialmente para propósitos não exclusivamente científicos – gestores e
responsáveis pelo planeamento de serviços de saúde
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2.3. A medição do grau de integração
Tal como sucede com a própria definição de integração, não existe na literatura internacional um modelo predominante
de medição do grau de integração das organizações prestadoras de cuidados de saúde, sendo o conjunto de
ferramentas e medidas existente para o efeito - em quantidade e qualidade - relativamente limitada (Armitage et al.,
2009). A grande maioria dos estudos concentram-se na avaliação dos planos de saúde norte-americanos (HMO e PPO).
Recentemente, foi publicado um estudo realizado por Larsen e Krasnik (2009) cujo principal objectivo residiu na
identificação de metodologias utilizadas para medir o grau de integração de unidades verticalmente estruturadas, sendo
o seu enfoque nos aspectos relacionados com as dimensões culturais, processuais e estruturais. Segundo os autores
em causa, não existe um consenso internacional relativo à forma de monitorizar a aplicação prática e operacional do
conceito de integração vertical através da determinação do seu grau, sendo possível encontrar todo um conjunto variado
de metodologias e definições utilizadas. A tabela apresentada na página seguinte resume os estudos identificados neste
estudo, classificando-os em função dos critérios de selecção dos estudos definidos por Larsen e Krasnik (2009).
Apesar desta diversidade não consensual, para operacionalização desta necessidade, e como resposta à segunda
questão colocada anteriormente, dois elementos surgem como estruturantes para este processo: saber exactamente o
que se pretende medir, e qual a forma de o concretizar.
Desta forma, a primeira etapa para definir uma metodologia que permita determinar o grau de integração de uma
organização prestadora de cuidados de saúde situa-se ao nível teórico, isto é, é essencial definir o que se entende por
―integração‖ (Ahgreen e Axelsson, 2005 ,Larsen e Krasnik, 2009), isto porque a selecção da metodologia mais adequada
depende em grande medida do seu propósito/ objectivo inicial. Este facto traduz uma dificuldade de partida para o
processo, pois tal como foi mencionado anteriormente, o conceito de integração de cuidados de saúde é um tema vasto
e complexo, não existindo designações e definições únicas entre os diversos autores que se debruçaram sobre estas
matérias ao longo dos últimos anos.
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2.3 - Medição do grau de integração
EstudoModelo
Teórico
Definição
Conceptual
Definição
nível
análise
Aspectos
estruturais
Aspectos
culturais
Aspectos
processuais
Medidas
RelativasMedidas
Quantitativas
Validade
interna
Ahgren e
Axelsson,
2005 √ √ √ √ √ √ √ √
Brazil et al.,
2003 √ √ √ √ √
Browne et al.,
2004 √ √ √ √ √ √
Burns et al.,
2001 √ √ √ √ √
Devers et al.,
1994 √ √ √ √ √ √ √
Fletcher et al.,
1984 √ √ √ √
Gillies et al.,
1993 √ √ √ √ √ √ √
Hébert e Veil,
2004 √ √ √ √ √ √ √
Karmann et
al., 2004 √ √
Lukas et al.,
2002 √ √ √ √ √ √ √
Morrisey et
al., 1999 √ √ √ √ √ √
Newhouse et
al., 2003 √ √ √ √ √
Reilly et al.,
2003 √ √ √ √ √
Shukla, 1985 √ √ √ √
Simoens and
Scott, 2001 √ √ √ √ √ √ √
Starfield et al.,
1979 √ √ √ √
Wan et al.,
2002 √ √ √ √ √ √
Wan e Wang
et al., 2003 √ √ √ √ √ √
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2.3. A medição do grau de integração
Para além dos aspectos conceptuais, de acordo com Jong e Jackson (2001), o acompanhamento do processo de
integração também depende da perspectiva de análise que se pretende analisar identificando a este respeito as áreas:
científica, gestão, qualidade ou stakeholders.
Outro dos aspectos centrais na determinação do grau de integração prende-se com a sua abrangência. No presente
estudo este situa-se ao nível organizacional, ou seja, compreende a instituição como um todo. Contudo, não se pode
deixar de referir que podemos depararmo-nos com diferentes graus de integração a nível interno, podendo co-existir
áreas de plena integração e completa segregação. Para além de permitir determinar o grau de integração global de
determinada organização, as escalas também podem ser aplicadas especificamente a cada uma das suas unidades
funcionais, calculando o seu score particular.
A dificuldade de definir integração e consequente complexidade no processo de medição do grau de integração de
unidades prestadoras de cuidados de saúde, pode ser comprovada pela variedade de dimensões consideradas nos
estudos efectuados até ao momento, como são os casos:
• Do estudo de Gillies et al. (1993) que consideraram no seu modelo – Health Systems Integration Study (HSIS) - doze
dimensões de avaliação: recursos humanos, serviços de suporte, planeamento estratégico, cultura, qualidade,
marketing, sistemas de informação, alocação de recursos financeiros, políticas operacionais, integração clínica e média
da integração funcional.
• Do estudo desenvolvido por Herbert e Veil (2004) cujo modelo de avaliação do grau de integração denominado de
Program of Research to integrate Services for the Maintenance of Autonomy (PRISMA) pondera seis dimensões:
coordenação, porta de entrada única, gestão de caso, planos de serviços individualizados, informação clínica
informatizada, classificação de case-mix.
• Na proposta de Jong e Jackson (2001) onde são identificadas três dimensões de avaliação: comunicação e acesso,
cultura, valores e trabalho em equipa e incentivos comuns. No trabalho de Leutz (1999), que identifica sobretudo três
níveis de integração de cuidados: ligação, coordenação e plena Integração.
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2.3. A medição do grau de integração
Se o fenómeno que se pretende medir apresenta alguma não uniformidade, não existindo soluções perfeitas nem
modelos puros, detém de forma inerente a necessidade de definir uma escala gradativa que permita classificar o grau de
integração das organizações de saúde.
Neste âmbito, o acompanhamento das actividades relacionadas com a dimensão ―processo‖ é habitualmente qualitativa,
podendo, no entanto gerar também informação capaz de constituir um score quantitativo. A informação de natureza
quantitativa, permite medir ―a dosagem‖ da intervenção realizada e auxiliar os profissionais na determinação/ avaliação
da implementação do processo de integração.
Assim, preferencialmente, as medidas de integração deverão ser quantitativas, permitindo a realização de operações
como o cálculo de valores médios ou o estabelecimento de rankings de integração (Ahgren e Axelsson, 2005, Larsen e
Krasnik, 2009). Sempre que possível devem-se evitar variáveis qualitativas e/ ou descontínuas.
O instrumento operacional mais utilizado para determinação do grau de integração é o inquérito. O inquérito pode ser
dirigido à organização propriamente dita ou aos utentes da área de influência/ utilizadores dessa mesma organização de
forma a obter a sua percepção sobre a integração de cuidados (McDonald et al., 2007). Apesar desta perspectiva poder
ser particularmente relevante na experiência de contactos episódicos que incluam a necessária participação de vários
profissionais, trata-se de uma abordagem indirecta e limitada sob o ponto de vista da coordenação das actividades
clínicas (Larsen e Krasnik, 2009).
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2.3. A medição do grau de integração
Após a revisão dos modelos de avaliação existentes ao nível do processo de integração, importa também descrever o
actual estado de arte das metodologias utilizadas para avaliar o desempenho das unidades prestadoras de cuidados de
saúde integradas verticalmente. Apesar da incidência da avaliação de desempenho das organizações de saúde –
processo vs resultado – constituir um axioma que é frequentemente discutido (Evans, 1981 e McGuire, Henderson e
Money, 1988), o interesse e a concentração de esforços por parte das entidades externas de avaliação têm incidido nos
últimos anos sobretudo em medidas de resultados (Panoe, 2000). Em termos pragmáticos pretende-se responder à
questão ―What are we getting for our healthcare dollar?‖.
Tal como sucede com os modelos de determinação do grau de integração, como vimos anteriormente, o conhecimento
criado sobre a performance de organizações integradas de prestação é escasso, focando-se a maior parte dos estudos
realizados em doenças específicas, condições de saúde e processos de prestação de cuidados (Leatt, Pink e Gurriere,
2000). De acordo com Armitage et al. (2009), não existe um modelo de avaliação de desempenho de unidades de
prestação de cuidados de saúde que seja amplamente utilizado e reconhecido de forma consensual a nível
internacional, centrando-se os vários estudos mais nos resultados percebidos do que nos ―verdadeiros‖ resultados. Do
conjunto de iniciativas realizadas para avaliar o desempenho de unidades de saúde integradas, identificam-se
basicamente duas naturezas distintas:
Modelos que foram desenvolvidos e que são actualmente utilizados por um conjunto alargado de instituições -
sobretudo por entidades certificadoras de qualidade. Os exemplos mais proeminentes são o Health Plan Employer Data
and Information Set (HEDIS), o Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) e o modelo ORIX
da Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
Modelos desenvolvidos pontualmente para efeitos de estudo de caso. São exemplo desta categoria o Consortium for
Research on Indicators of System Performance (CRISP) (Nerenz, Zajac e Rosman, 1993), o Health System Integration
Study (HSIS) (Gillies et al., 1993) e o Self-Assessment for Systems Integration (SASI) (NCCC, 1995). De uma forma
geral estes modelos não voltaram a ser replicados.
24
- CAPÍTULO III -
Objectivos e Metodologia
25
3.1. Objectivos
O objectivo geral que esteve presente na elaboração do presente estudo foi determinar o grau de integração das ULS
no nosso país.
Em termos específicos, os objectivos que se pretenderam alcançar foram os seguintes:
• Determinar o grau de integração nas diferentes ULS;
•Determinar o grau de integração em cada dimensão estrutural;
• Determinar o grau de integração por categoria profissional em cada ULS;
• Identificar as principais actividades onde existe uma maior e menor percepção de integração;
• Aferir qual o nível de ―conhecimento organizacional‖ por parte dos colaboradores da unidade;
• Identificar as prioridades de actuação estratégica ao nível do processo de integração.
26
3.2 - Etapas para a construção do inquérito
Tal como já referido o objectivo geral que esteve presente na elaboração do presente estudo foi determinar o grau de
integração das ULS Matosinhos, Alto Minho, Guarda, Castelo Branco, Baixo Alentejo e Norte Alentejano . O
instrumento operacional escolhido para o efeito consistiu, à semelhança da maioria dos estudos internacionais, na
utilização de um inquérito dirigido às organizações verticalmente integradas.
A escolha do inquérito enquanto instrumento para avaliar o grau de integração das ULS consubstanciou-se sobretudo:
No facto de se tratar da metodologia que foi utilizada com maior frequência em estudos anteriores;
Constitui à partida uma ferramenta que permite, perante o contexto português, uma operacionalização com
sucesso;
Constitui um meio útil e eficaz para recolher informação num intervalo de tempo relativamente curto;
É um instrumento que possibilita o tratamento e análise de informação de forma metódica, facilita a
comparação entre instituições e permite uma maior sistematização dos resultados;
Permite obter informação do fenómeno em estudo por parte de diversos intervenientes do processo de
integração, tais como,membros do conselho de administração, administradores hospitalares e médicos.
Particularmente, a selecção do HSIS (Gillies et. al, 1993) de entre os inquéritos revistos no enquadramento teórico
baseou-se na seguinte ordem de razões:
Apresenta semelhanças estruturais face à revisão de literatura (identificação de uma ordem taxonómica por
dimensões);
Comparativamente com outros estudos, o HSIS apresenta predicados reconhecidos nos mais diversos
parâmetros de valorização (ver tabela da página 20);
Os autores do estudo são referências internacionais na matéria em apreço;
Trata-se de um inquérito open-source.
27
3.2.1 – Adaptação do inquérito original
No entanto, o referencial teórico do HSIS não implicou uma reprodução directa do mesmo. De facto considerou-se
necessário efectuar uma adaptação do questionário HSIS nomeadamente porque:
A sua estrutura apesar de apresentar semelhanças não era perfeitamente igual à perspectivada em termos
teóricos;
A aplicação do inquérito situou-se no mercado norte americano, pelo que algumas adaptações em termos
terminológicas eram fundamentais;
Foi necessário a actualização do inquérito ao estado de arte uma vez que o HSIS foi realizado em 1993/94.
Assim a primeira etapa da adaptação do inquérito consistiu na tradução dos itens que constam do questionário HSIS.
De seguida procurou-se arrumar essas questões nas seis dimensões consideradas prioritárias de acordo com a
revisão da literatura: Clínica, Informação, Financeira, Administrativa, Normativa e Sistémica. A correspondência entre
as dimensões do HSIS e as dimensões do EGIOS encontra-se representada na figura seguinte:
Human Resources
Support Services
Culture
Strategic Planning
Quality Assurance
Marketing
Information System
Financial Manag. Resource Allocation
Financial Manag. Operation Policies
Physician - System Integration
Clinical Integration
Clínica
Sistémica
Administrativa
Normativa
Financeira
Informação
28
3.2.2.- Estrutura do inquérito
As seis dimensões de integração avaliadas no EGIOS definem-se da seguinte forma:
Dimensão clínica como o grau de coordenação da prestação de cuidados de saúde no que respeita às funções,
actividades, práticas clínicas e unidades funcionais do sistema.
Dimensão informação como a interligação automatizada de toda a actividade desenvolvida através de tecnologias de
informação. Esta ferramenta tem por objectivo a recolha e o tratamento de dados e informação, por forma a garantir
um processo de tomada de decisões estratégicas e operacionais com o menor grau de risco.
Dimensão financeira corresponde à coordenação das actividades desenvolvidas na obtenção regular e oportuna de
recursos financeiros necessários ao funcionamento da organização, bem como à maximização da eficiência
económica desses mesmos recursos ao longo do continuum de cuidados.
Dimensão normativa como um conjunto de procedimentos e normas escritas que são dadas a conhecer a todos os
elementos que fazem parte da organização. Esta dimensão permite a uniformidade de procedimentos internos e o
estabelecimento de um sistema de referência de valores comuns.
Dimensão administrativa corresponde à uniformização de procedimentos administrativos entre as diferentes
unidades funcionais. Nesta dimensão está incluída a centralização dos procedimentos logísticos: de compras,
aprovisionamento, transportes, recursos humanos, farmácia, etc.
Dimensão sistémica como o grau de coordenação existente entre os diversos elementos que compõem a
organização. Através do funcionamento harmonioso das diversas componentes da organização é possível beneficiar
de sinergias que são determinantes para alcançar um determinado objectivo comum.
29
3.2.2.- Estrutura do inquérito
Assim, da organização dos itens nas seis dimensões de integração resulta a existência de cinquenta e três perguntas
fechadas distribuídas da seguinte forma :
Dimensão Clínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica Total
Nº de Items 13 8 5 8 9 10 53
Importa ainda mencionar que o inquérito incide sobre o contexto organizacional dado que pretende verificar de
que a forma a organização prestadora de cuidados de saúde está a conseguir implementar o conceito de
integração. Para o efeito, o inquérito foi desenhado para ser respondido por profissionais com diferentes
perspectivas e posições na organização nomeadamente, membros do Conselho de Administração,
Administradores Hospitalares, Médicos de Especialidades Hospitalares e Médicos de Clínica Geral e Familiar.
Esta abrangência de destinatários tem como principal objectivo comparar a percepção de integração entre grupos.
No que diz respeito à escala de resposta utilizou-se a escala de Likert que procura reflectir a percepção dos
inquiridos face ao que se pretende medir. Assim a escala utilizada foi a seguinte:
1 De modo nenhum aplicável
2 Só em pequena parte aplicável
3 Em parte aplicável
4 Em grande parte aplicável
5 Totalmente aplicável
30
3.2.3 – Validação do inquérito
Ultrapassada a fase de elaboração e adaptação do inquérito considerou-se necessário efectuar um pré-teste. O
principal objectivo do pré-teste consistia em aferir a perceptibilidade e a clareza das questões incluídas no inquérito à
semelhança do que foi efectuado no HSIS.
Considerou-se ainda necessário estimar duas características essenciais para a validação do inquérito: a fiabilidade e a
validade.
No que diz respeito à fiabilidade considera-se que uma determinada medida é fiável se for consistente. Assim, para
estimar a fiabilidade e em concreto a consistência interna do inquérito foram utilizados dois métodos, o Alpha de
Cronbach e o Split-half.
Quanto à validade julgou-se necessário proceder à validação de conteúdo do inquérito e simultaneamente avaliar a
validade convergente discriminante dos itens incluídos no inquérito. A avaliação da validade de conteúdo do inquérito
foi efectuada com base na revisão de literatura. Assim para cada item do inquérito foi verificada a sua correspondência
com o HSIS e foi elaborado um rationale onde se suporta a importância da avaliação desse parâmetro para o processo
de integração de cuidados de saúde. No que diz respeito à validade convergente discriminante pretendeu-se verificar a
correlação dos itens e da dimensão a que teoricamente pertence cada um deles.
31
3.2.4 – Pré-teste
Tal como já referido anteriormente, antes de se proceder à aplicação do inquérito considerou-se necessário realizar um
pré-teste. O objectivo em testar o inquérito consistia em verificar a perceptibilidade e a clareza das questões à
semelhança do que foi efectuado no HSIS.
Para o efeito foi solicitada autorização da ACSS para efectuar os contactos com as instituições que foram seleccionadas
para a realização do pré-teste, designadamente a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Unidade Local de Saúde do
Norte Alentejano e a Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo. Importa mencionar que os serviços hospitalares e os
centros de saúde onde foram realizados o pré-teste não foram posteriormente incluídos na aplicação do inquérito final.
Depois de obtida a autorização da ACSS o pré-teste foi efectuado durante o mês de Fevereiro de 2010.
O pré-teste foi efectuado em dois serviços hospitalares (um serviço de Medicina Interna e um serviço de Cirurgia Geral) e
dois Centros de Saúde, tendo sido distribuídos um total de 67 inquéritos. A taxa de resposta foi de 66%.
Foi analisada a fiabilidade interna seguindo a metodologia utilizada no HSIS, nomeadamente com a estimação da
fiabilidade e consistência interna efectuada através do alfa de cronbach e do spilt-half.
Através da aplicação deste método verificou-se que o inquérito apresenta um alfa de cronbach de 0,92 e um split-half de
0,93. Estes valores permitem concluir que o inquérito possui consistência e fiabilidade interna (Hill e Hill, 2000).
32
3.2.5 – Validade de Conteúdo / Dimensão Clínica
Questão A.1.Integro uma unidade funcional que se encontra organizada segundo o conceito de ―programa de
gestão da doença‖
HSIS Sem Correspondência
Rationale
As linhas de produção por doença constituem um mecanismo que contribui para se atingir a
integração clínica entre as unidades operacionais do sistema de prestação de cuidados de saúde
(Shortell et al., 1993). A gestão da doença é uma abordagem mais centrada no doente e na provisão
de todas as componentes de cuidados de que este necessita, eliminando a perspectiva
fragmentada, autónoma e parcial da actual estrutura de oferta de cuidados de saúde (Powell, 2000).
Para representação dos diferentes desenhos organizacionais utilizados pelas unidades prestadoras
na tradução do seu processo de produção — continuum de cuidados —, Charns e Tewksbury (1993)
identificam a escala que pode ir de um desenho funcional a um desenho por programa de doença.
Questão A.2.
Questão A.3.
Questão A.4
As equipas de trabalho são constituídas por profissionais de diferentes níveis de cuidados de saúde
(primários/ hospitalares).
As equipas de trabalho são constituídas por profissionais de diferentes especialidades médicas.
As equipas de trabalho são constituídas por profissionais com diferentes formações académicas
(enfermagem, técnicos de saúde, administrativos, auxiliares, etc).
HSIS Sem Correspondência
Rationale
A evolução do conhecimento científico e o consequente incremento da complexidade ao nível do
tratamento clínico tornou impossível o processamento de toda a informação clínica de um doente
por parte de um único profissional, tornando-se imperativo o recurso à especialização e
coordenação de procedimentos entre médicos pertencentes a diferentes níveis de cuidados e/ ou
dentro do mesmo nível de prestação, através de coordenação multidisciplinar (Stille et al., 2005).
Um dos mecanismos identificados por Shortell et al. (1993) como crítico para o sucesso da
integração ao nível clínico é a criação e o funcionamento de equipas multidisciplinares (a
complementaridade de actuação entre diferentes especialidades profissionais) e interdisciplinares (a
definição e assunção de objectivos comuns, orientadores das actuações, entre os profissionais da
equipa de prestação de cuidados) podendo ser horizontal (profissionais do mesmo nível de
prestação) ou vertical (profissionais de diferentes níveis de prestação).
33
3.2.5 -Validade de Conteúdo / Dimensão Clínica
Questão A.5.As actividades e os serviços de natureza clínica encontram-se coordenadas entre as unidades
funcionais.
HSIS
11 - Clinical activities and services are well coordinated between and among operating units.
24 - Common policies and practices regarding hospital-based physicians exist across the operating
units
RationaleNenhum input consegue por si só dominar todo o processo de produção de cuidados de saúde,
sendo necessária a contribuição de vários factores para a sua prossecução.A integração vertical tem
como objectivo o aumento do grau das interligações (coordenação) entre as diferentes etapas do
processo de produção (Conrad e Dowling, 1990; Clement, 1988).
Questão A.6. Existe um plano de coordenação das equipas clínicas entre as diferentes unidades funcionais.
HSIS 22 - A plan exists for coordinating medical staff development across the operating units.
Rationale A integração consiste na coordenação do trabalho dentro de uma organização (Stichler, 1997). A
existência de um plano entre as unidades funcionais auxilia a programação operacional do processo
de produção.
Questão A.7.Na minha ULS foram consensualizados protocolos e guidelines clínicas que são utilizados pelos
profissionais clínicos.
HSIS 42 - The same approaches, policies and guidelines are used by all operating units in doing case
management
Rationale
O desenvolvimento de protocolos clínicos é uma das componentes base da integração clínica de
cuidados (Devers et al., 1994). A redução dos erros médicos, a qualidade e eficiência dos cuidados
prestados e a partilha de conhecimento são as principais vantagens deste procedimento. Segundo
Shortell, Gillies e Anderson (1994) o número de protocolos clínicos pode ser positivamente
influenciado pela existência de equipas médicas multidisciplinares. Com a existência de protocolos e
guidelines de actuação técnica standardizada assiste-se a uma redução do risco de má prática
clínica. Através da integração consegue-se reduzir a variação clínica, os erros médicos e
consequentemente incrementar os padrões de qualidade assistencial (Coddington, Moore e Fisher,
1996; Stille et al., 2005).
34
3.2.5 -Validade de Conteúdo /Dimensão Clínica
Questão A.8.Na minha ULS, para cada doente é habitualmente definido um plano de cuidados individual.
HSIS Sem correspondência
Rationale
O plano individual de cuidados é o documento onde estão definidas todas as actividades e serviços
clínicos necessários para satisfazer as necessidades específicas de cada doente. A existência de
um plano individual de cuidados permite uma programação das actividades a desenvolver definindo
as etapas a percorrer e as funções de cada interveniente num determinado tempo e espaço.
Segundo Shortell et al. (1993) a programação e o planeamento de altas e a existência de programas
de referenciação de doentes constituem mecanismos basilares num processo de integração de
cuidados. Numa estrutura integrada de prestação de cuidados de saúde em que o processo consiste
num continuum é indispensável que se efectue o planeamento e a coordenação de todas as
actividades clínicas a realizar aos utentes (Leatt et. al, 2000; Marriott and`Mable, 1998, 2000).
Questão A.9. Na minha ULS, para cada doente é habitualmente atribuído um ―gestor do caso‖.
HSIS Sem correspondência
Rationale
A gestão de caso surge como um dos mecanismos criado para satisfazer os actuais desafios da
prestação de cuidados de saúde (Weiss, 1998). Segundo a Case Management Society of America
(2010) o case management (gestão do caso) é um processo colaborativo que permite aceder,
planificar, implementar, coordenar, monitorizar e avaliar as opções e os serviços necessários para
responder às necessidades em saúde dos doentes contribuindo de forma decisiva para a integração
(Powell, 2000). O gestor do caso é o responsável pelo case management.
35
3.2.5 -Validade de Conteúdo / Dimensão Clínica
Questão A.10.Somos apenas responsáveis pelos doentes até ao momento de lhes dar alta clínica do respectivo
episódio (internamento, consulta, urgência)
HSIS Sem Correspondência
Rationale
O fomento da interdependência entre os níveis de cuidados suscitado pela integração da função
produção encontra-se estritamente conectado com o conceito de cadeia de valor, que pode ser
definida como o conjunto de actividades desenvolvidas para desenhar, produzir, promover, distribuir
um determinado produto representando a sequência relacional dos processos de produção de uma
organização (Porter, 1985). A lógica de produção integrada pressupõe que os produtos ou serviços
gerados anteriormente por cada um dos níveis de cuidados passem constituir um produto
intermédio do continum de doença, caso haja lugar a múltiplos contactos entre os diferentes níveis
de prestação no mesmo episódio. Num sistema integrado de serviços de saúde, os utentes podem
movimentar-se entre os diferentes níveis de cuidados, sem necessariamente seguir uma trajectória
linear, cuja entidade responsável pela sua saúde é a mesma (Brown e McCool, 1986; Clement,
1988).
Questão A.11.Existe um processo de referenciação de doentes, ascendente e descendente, que se encontra
consensualizado em toda a ULS.
HSIS Sem correspondência
Rationale Muito importante enquanto mecanismo de integração clínica é o processo de referenciação médica
entre prestadores de primeira e segunda linha, uma vez que um bom processo de referenciação
melhora a qualidade e a eficiência dos cuidados prestados (Gandhi et al., 2000).
36
3.2.5 -Validade de Conteúdo/Dimensão Clínica
Questão A.12.A prática clínica de cada unidade funcional tem em consideração a capacidade, o conhecimento e
as actividades desenvolvidas pelas outras unidades funcionais que integram a ULS.
HSIS Sem Correspondência
Rationale
A existência de registos integrados permite que uma equipa multidisciplinar efectue a planificação e
a programação conjunta de toda a actividade a desenvolver para satisfazer as necessidades dos
doentes(Clement, 1988; Ackerman, 1992; Brown e McCool, 1986; Cody, 1996). O conhecimento
das actividades desenvolvidas possibilita a redução dos actos e procedimentos desnecessários, o
que se traduz numa das justificações mais salientes para a integração vertical de cuidados (Dever’s
et. al, 1994).
Questão A.13.Os serviços auxiliares de apoio clínico da ULS (Pat. Clínica, Anat. Patológica, Nutrição, Psicologia,
etc) prestam serviços para todas as unidades funcionais que a integram.
HSIS
51 - The medical staff at each operating unit practice in a way that takes into account the activities
and needs of other units
33 – Where possible, clinical services are appropriately shared among the operating unit
RationaleA integração clínica pressupõe que, sempre que possível, os serviços auxiliares clínicos são
partilhados pelas unidades funcionais (Gillies et al., 1993). A partilha de serviços auxiliares de apoio
clínico pode ser positivamente influenciada pela existência de equipas médicas multidisciplinares
(Shortell, Gillies e Anderson,1994).
37
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Informação
Questão A.14. Existe um processo clínico único electrónico na minha ULS.
HSIS 37 – A single medical records exists for all patients regardless of point of entry into the system.
Rationale
O desenvolvimento de um processo clínico electrónico é uma das componentes base da integração
clínica de cuidados (Shortell et al., 1993; Devers et al., 1994). As potencialidades habitualmente
associadas aos sistemas de informação tais como a criação de automatismos funcionais ou a
conectividade entre os diferentes elementos do sistema podem contribuir decisivamente para o
processo de integração vertical (Williams, 1992). De acordo com Grone e Garcia-Barbero (2001) a
falta de informação completa (registo médico histórico incluindo todos os serviços que foram
prestados) relativa ao utente, pode causar problemas em contextos de prestação de serviços
fragmentados, destacando-se entre outros, a possível duplicação de procedimentos.
Questão A.15.Encontra-se disponível a informação clínica adequada, exacta, fiável e necessária para a tomada
de decisão diária.
HSIS 20 – Useful clinical data is provided to the operating unit.
RationaleSegundo Coile (1995), um sistema de informação integrado é a chave para uma gestão clínica
eficiente. A facilidade de comunicação ascendente e descendente entre os diferentes níveis de
prestação de cuidados conduz a uma maior fluidez na disponibilização da informação.
38
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Informação
Questão A.16.Existe acesso à informação necessária em qualquer posto de trabalho da ULS (independentemente
da sua localização física).
HSIS40 – Operating units share a common management information system.
12-Integrated clinical and financial data are shared across operating units.
Rationale De acordo com Shortell, Gillies e Anderson (1994) existe uma maior possibilidade de alcançar um
grau de integração mais elevado quando o sistema de informação permita a disponibilização de
informação clínica em qualquer ponto do sistema independentemente do local físico da consulta.
Questão A.17.Existe acesso à informação dos processos internos de gestão de doentes (marcações, tempos de
espera) relativos aos actos a realizar pelos utentes nos diferentes níveis de cuidados.
HSIS Sem Correspondência
Rationale
Os sistemas de informação permitem a partilha de informação clínica relevante entre o doente e os
diferentes intervenientes que prestam cuidados de saúde. É por isso essencial que a informação se
encontre disponível nos diferentes níveis de cuidados para tornar mais eficazes os fluxos de
informação entre prestadores. A capacidade de integrar a informação clínica e financeira deve ser
entendida como um importante instrumento para monitorizar o custo-efectividade das intervenções
e para ajudar o respectivo planeamento das actividades (Leatt et. al, 2000; Marriott and`Mable,
1998, 2000).
39
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Informação
Questão A.18.Partilha-se regularmente informação clínica com os clínicos de outros níveis de prestação
(primários/ hospitalares).
HSIS Sem Correspondência
Rationale
A capacidade de criação de conhecimento através da partilha de informação clínica é considerada
uma das justificações mais convincentes das estruturas integradas. Esta partilha de informação
apenas se pode tornar possível se existirem registos integrados que permitem que uma equipa
multidisciplinar tenha acesso ao que tem sido efectuado ao doente (Ackerman, 1992; Brown e
McCool, 1986; Cody, 1996).
Questão A.19. O sistema de informação de apoio à gestão clínica que utilizo é comum a toda a ULS.
HSIS 40 – Operating units share a common management information system.
Rationale
Uma das áreas em que existe maior consenso quanto à necessidade de integração é a que diz
respeito aos sistemas de informação clínica, que potencialmente conectam prestadores e utentes
ao longo do continuum de cuidados. É este sistema que permite que diversos tipos de informação,
clínicos e financeiros, estejam disponíveis sempre que necessário em toda a unidade (Gorvine e
Breslin, 1997).
Questão A.20.
Questão A.21.
Todos os profissionais dispõem de email e de acesso aos contactos dos restantes profissionais da
ULS.
Existe uma intranet comum a toda a ULS.
HSIS Sem Correspondência
Rationale
Bransley et. al (1998) defendem a importância dos canais de comunicação para a promoção da
continuidade dos cuidados de saúde prestados aos doentes. A existência de bons meios de
comunicação permite transferir e partilhar a informação de forma mais eficiente. A utilização de
sistema electrónicos de comunicação facilita a efectividade da comunicação entre profissionais
(Coburn, 2001; Coddington, 2001;Hurnst et. al., 2002; Lin and Wan, 1999).
40
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Financeira
Questão A.22.As principais demonstrações financeiras (Orçamento, Balanço, DR, DOAF, Analítica) são
elaboradas para toda a ULS
HSIS 17 - Operating budgets are well developed and coordinated among all operating units
Rationale De acordo com Shortell, Gillies e Anderson (1994) existe uma maior possibilidade de alcançar um
grau de integração mais elevado quando as políticas e práticas orçamentais promovem a
coordenação entre as diferentes unidades operacionais.
Questão A.23. Na minha ULS conheço os custos totais das principais patologias da área de influência.
HSIS Sem Correspondência
Rationale
Segundo Leatt, Shortell e Kimberly (2000) um dos factores críticos de sucesso de uma estrutura
organizacional assente em programas de saúde consiste na existência de um sistema de
informação que interligue dados clínicos, financeiros e de produção por doente. Outro dos factores
descrito pelos mesmos autores é a existência de bom sistema de contabilidade que permita
desagregar custos e proveitos de forma a serem correctamente imputados às respectivas
unidades, como por exemplo, aos diferentes programas de gestão da doença.
Questão A.24.Existe disponível a todo o momento, informação sobre os custos de cada doente ao longo de todo
o processo de produção na ULS (episódio).
HSIS Sem Correspondência
Rationale
A produção de informação sobre custos constitui um importante mecanismo para diminuir o grau de
risco associado ao processo de tomada de decisão. De facto o esforço no apuramento de custos
por doente permite , entre outros aspectos, gerir o doente ao longo do processo de produção com
critérios de custo-efectividade (Costa et. al, 2008), o que constitui um dos objectivos fundamentais
da integração vertical de cuidados. Em contexto integrado de prestação de cuidados de saúde,
gerir um doente não passa apenas pela manutenção ou aumento do seu bem estar geral, mas
também por garantir a criação de valor no âmbito dos cuidados prestados.
41
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Financeira
Questão A.25. Na minha ULS a unidade de pagamento preponderante é a capitação ajustada pelo risco.
HSIS Sem Correspondência
Rationale
A unidade de pagamento que parece melhor responder a uma realidade integrada é a capitação
(Ackerman, 1992; Devers et al., 1994; Shortell et al., 2000; Sobczak, 2002), ou não
antagonicamente, a forma organizacional que melhor responde aos incentivos do risco pela
prestação — característica típica da capitação — são os sistemas integrados (Coddington, Moore e
Fisher, 1996).Uma das maiores barreiras à integração consiste na existência de diferentes
metodologias de pagamento para cuidados de saúde primários, hospitalares, continuados, mentais
(Appleby et. al, 1999; Clague, 2004; Mur-Veeman et. al, 1999).
Questão A.26.Realiza-se com regularidade o controlo da evolução das variáveis utilizadas para efeitos de
ajustamento pelo risco.
HSIS Sem Correspondência
Rationale
A finalidade do ajustamento pelo risco consiste no contributo para uma distribuição desigual de
recursos, no intuito de satisfazer diferentes necessidades das populações e reduzir incentivos
associados à selecção de doentes (Palsbo,2001). Com efeito, a avaliação da evolução das
variáveis utilizadas pelo ajustamento pelo risco possibilita uma melhor previsão das
necessidades e das despesas o que tenderá a produzir efeitos positivos na distribuição interna de
recursos. Por outro lado, a monitorização de variáveis relativas às necessidades em saúde de uma
determinada área geográfica implica que se está a ter em consideração um output global da
prestação de cuidados de saúde, para o qual todos os níveis contribuem para o resultado
alcançado.
42
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Financeira
Questão A.27. A gestão de tesouraria das unidades funcionais é efectuada centralmente
HSIS 5 - Cash management is handled centrally for the operating units
Rationale
A integração funcional depende da forma como as actividades de suporte tal como, a gestão
financeira, são coordenadas entre as diferentes unidades funcionais (Dever’s et. al, 1993). É de
salientar que a coordenação e a centralização das actividades de suporte apresenta uma
relevância acrescida sempre que a decisão de integração de diferentes unidades prestadores é
recente.
Questão A.28.A decisão de realização de novos investimentos baseia-se nas prioridades de toda a organização
em detrimento das necessidades individuais de cada unidade funcional.
HSIS 14 - Decisions to invest in new services are evaluated in relation to systemwide priorities.
Rationale
A separação dos instrumentos financeiros de suporte à gestão das organizações de saúde pode
originar um desalinhamento estratégico entre unidades funcionais. A separação dos instrumentos
de gestão orçamental corrente e de investimento pode originar opções de alocação financeiras
contraditórias e até contraproducentes entre unidades funcionais que pertencem à mesma
organização (Hofmarcher, Oxley e Rusticelli, 2007). A decisão de realização de novos
investimentos em estruturas organizacionais recentes que resultam da junção de diferentes
organizações prestadoras de cuidados de saúde independentes constitui um elemento de extrema
importância, na medida em que pode existir competição por recursos e prestígio herdadas do
passado , situações que dificultam criticamente o processo de integração.
43
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Financeira
Questão A.29.A distribuição de recursos é efectuada com base nas prioridades de toda a organização em
detrimento das necessidades individuais de cada unidade funcional.
HSIS48 - Resources are allocated based primarily on systemwide priorities rather than individual
operating units needs .
Rationale
Uma das principais dificuldades nos processos de integração segundo Shortell et al (2000) consiste
na resistência provocada pelas diferentes culturas organizacionais que integraram a nova
organização. As unidades integradas surgiram historicamente da agregação de organizações de
saúde, próximas geograficamente detendo um conjunto de culturas e valores organizacionais
próprios que naturalmente devem ser adaptados a uma nova situação. Por outro lado, a
proximidade geográfica normalmente tem associado um comportamento de concorrência entre si
por recursos humanos, técnicos ou mesmo orçamentais. Esta situação aliada a um grau de
desconfiança inicial pode conduzir a posturas que enveredam por uma competição pelos recursos
disponíveis em detrimento de estratégias de partilha e concertação (Shortell et al, 2000).
Questão A.30.Os procedimentos de pagamentos e recebimentos encontram-se uniformizados entre as unidades
funcionais da ULS
HSIS
4 - Accounts receivable policies are standardized across operating units.
46 - There exits a single combined business office that does all billing and collection, accounts
receivable, and insurance management.
Rationale
Uma das potencialidades da integração vertical de cuidados de saúde consiste no aumento do
poder de mercado da organização, o que permite reforçar a capacidade negocial com os parceiros
externos – sobretudo fornecedores – não só na gestão operacional corrente mas também na
capacidade de recurso ao capital (Brown e McCool, 1986; Wan, Lin e Ma, 2002). A integração
funcional depende da forma como as actividades de suporte ,tal como a gestão de tesouraria, se
encontra coordenada entre as diferentes unidades funcionais (Dever’s et. al, 1993).
44
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Administrativa
Questão A.31.
As secções administrativas (recursos humanos, contabilidade, aprovisionamento, etc ) são únicas,
encontram-se fisicamente concentradas e apresentam procedimentos uniformizados para toda a
ULS.
HSIS
16 - A single systemwide financial staff works with the OU under the direction of the systemwide
chief financial officer.
39 - Each operating units uses system-established financial criteria making major hospital
purchases rather than its own criteria.
41 - Operating units participate in a common purchasing program .
Rationale
De acordo com Santana e Costa (2008) um dos mecanismos para a promoção da integração
funcional consiste na partilha de procedimentos. Para além da partilha de procedimento é essencial
em contexto de integração de cuidados que as actividades de suporte sejam coordenadas entre as
unidades funcionais. Esta coordenação de actividades conduz a uma estrutura ampliada, com
maior poder de intervenção no mercado, o que se traduz numa vantagem negocial face aos
parceiros externos — sobretudo fornecedores — quer em termos do ciclo operacional de
exploração como na capacidade de recurso ao capital (Brown e McCool, 1986; Foreman e Roberts,
1991; Wheeler et al., 1999; Wan, Lin e Ma, 2002).
Questão A.32.
As secções auxiliares de apoio geral (alimentação, limpeza, segurança, instalações e
equipamentos, etc) são únicas, encontram-se fisicamente concentradas e apresentam
procedimentos uniformizados para toda a ULS.
HSIS
3 – There is little unnecessary duplication of support services (dietary, housekeeping, maintenance,
laudry, etc) among operating units.
28 – Support services are combined across operating units to provide efficient service.
50 – The work of support staff and services is well coordinated across operating units.
RationaleA centralização e coordenação dos serviços de apoio geral constituem um elemento importante
para a integração funcional. Tal interligação e coordenação potencia uma melhoria da eficiência dos
serviços prestados (Dever’s et. al, 1993) ao permitir uma redução da duplicação destes serviços
entre as unidades funcionais.
45
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Administrativa
Questão A.33. Existe uma política de recursos humanos definida para toda a ULS.
HSIS 42 - Standard personnel policies exists for all operating units.
Rationale
A integração funcional depende da forma como as actividades de suporte tal como, a gestão de
recursos humanos ,são coordenadas entre as diferentes unidades funcionais ((Dever’s et. al,
1993). De facto a separação dos instrumentos de gestão de recursos humanos pode originar um
desalinhamento estratégico entre unidades funcionais (Larsen e Krasnik, 2008) o que constitui uma
barreira ao processo de integração.
Questão A.34. Existe uma política salarial e de incentivos que é global para a ULS.
HSIS
6-Wage and salary guidelines are provided for all operating units.
25 - Common guidelines for reviewing physician privileges and credentials exists across the
operating units.
Rationale
Implícita à política de gestão de recursos humanos seguida pelas organizações de saúde está a
definição dos salários e dos incentivos financeiros e não financeiros a conceder aos funcionários. A
criação de incentivos financeiros que promovam a coordenação entre os diferentes profissionais e
os diferentes níveis de prestação de cuidados é fundamental para uma estratégia de integração
(Larsen e Krasnik, 2008).
Questão A.35.A remuneração dos profissionais contém incentivos dirigidos à coordenação e cooperação entre as
diferentes unidades funcionais que integram a ULS.
HSIS1 – Performance appraisal criteria and reward systems contain incentives for cooperation and
coordination across operating units.
Rationale
Uma das barreiras à integração consiste na ausência de incentivos financeiros que promovam e
premeiem a coordenação e cooperação entre diferentes unidades prestadoras de cuidados de
saúde (Larsen e Krasnik, 2008).
46
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Administrativa
Questão A.36.O recrutamento e a selecção dos profissionais são actividades realizadas em função das
necessidades de todas as unidades funcionais da ULS.
HSIS 7 - Operating units are assisted in their personnel recruitment activities.
Rationale
Constitui um dos elementos essenciais à integração funcional a coordenação e planeamento das
actividades de suporte, como por exemplo, a gestão de recursos humanos, entre as unidades
funcionais (Dever’s et. al, 1993). O recrutamento e a selecção enquanto componentes da gestão de
recursos humanos são essenciais para adequar os recursos às necessidades da organização
integrada. As práticas de recrutamento e selecção tem impacto na eficácia organizacional, pelo que
devem enquadrar-se numa política global que tem em conta a estrutura, a estratégia e a cultura da
ULS.
Questão A.37.
Questão A.38.
Os profissionais prestam serviços e são treinados em várias unidades funcionais da ULS.
O plano de formação é partilhado por todas as unidades funcionais.
HSIS8 - Personnel are cross-trained and used across operating units.
34 –Employee training programs are shared across operating units.
Rationale
A formação deve ser prespectivada de modo a favorecer o desenvolvimento profissional dos
recursos humanos e simultaneamente a flexibidadde. Tal flexibilidade assenta na formação
contínua /permanente e na formação cruzada (cross-traning) entre os profissionais que integram
as diferentes unidades funcionais. Estas medidas concertadas permitem a utilização alternada de
recursos na prestação de cuidados de saúde (Shortell, Gillies e Anderson ,1994).
47
3.2.5- Validade de Conteúdo / Dimensão Normativa
Questão A.39.
Questão A.40.
Questão A.41.
A gestão conjunta de diferentes níveis de cuidados de saúde a cargo da ULS, encontra-se
estabelecida através de diploma legal.
A ULS tem um regulamento interno que foi aprovado e se encontra em vigor.
As principais unidades funcionais da ULS têm um regulamento interno específico.
HSIS Sem correspondência.
Rationale
A forma jurídica do acordo bem como a variedade de questões contratuais e legais no âmbito da
integração vertical assumem um papel muito importante na definição do compromisso mútuo entre
os elementos que integram a organização de saúde (Coddington, Moore e Fisher, 1996). Quando a
integração é reduzida a um conjunto de procedimentos e normas escritas conhecidas por todos os
elementos que a constituem, estamos na presença de um movimento de integração normativa.
Esta dimensão permite a uniformidade de procedimentos internos e o estabelecimento de um
sistema de referência de valores comuns (Contandriopoulos et al., 2003).
Questão A.42.Os objectivos e as metas assumidas pelas diferentes unidades funcionais encontram-se
devidamente estabelecidos em documentação normativa (carta de compromisso, contrato, etc).
HSIS Sem correspondência.
Rationale
A implementação e a construção de uma estrutura integrada de prestação de cuidados de saúde
requer a existência de uma liderança com uma visão estratégica da organização bem como, a
existência de uma cultura organizacional congruente com essa visão (Suter et. al, 2009). A
aproximação e a junção de diferentes culturas organizacionais requer compromissos e um
processo de comunicação claro e objectivo (Hunter, 1999; Wilson et. al, 2003).
A mudança organizacional de instituições autónomas para um sistema de integração vertical
implica que exista a definição dos objectivos e metas que se pretende atingir com a nova estrutura
organizacional (Dever’s et. al, 1993).
48
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Normativa
Questão A.43. Existem manuais de procedimentos para cada unidade funcional da ULS.
HSIS Sem correspondência.
RationaleUma das formas de fomentar a coordenação entre unidades funcionais consiste em definir
procedimentos e normas para que todas as unidades funcionais utilizem as mesmas abordagens,
políticas, práticas e guidelines para levar a cabo as suas actividades (Dever’s et. al, 1993).
49
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Sistémica
Questão A.44.
Conheço o Plano de Negócios da minha ULS, em particular a sua visão, missão, valores e
objectivos estratégicos.
HSIS
35 – Each operating units has sufficient input into the system’s overall strategic plan.
53 – Employees within and across the operating units feel connected by a common set of
systemwide values and norms.
10 - The medical staffs of the operating units share common goals, philosophies, and methods of
operation.
29 - The medical staff at each operating unit have a high degree of commitment to the system
overall.
Rationale
A gestão conjunta de dimensões tão significativas e críticas para a gestão de organizações de
saúde como a sua produção, financiamento e avaliação de desempenho, potencia um alinhamento
estratégico e operacional. A gestão autónoma das entidades responsáveis pela prestação de
serviços de saúde nas diferentes etapas de produção pode proporcionar divergências estratégicas,
competição por recursos comuns ou perdas de qualidade assistencial (desresponsabilização pelo
output produzido) (Costa et. al, 2008).
Questão A.45.Em conjunto com as minhas chefias, defino objectivos, planeio actividades, acompanho a sua
concretização e avalio os resultados alcançados.
HSIS
27 – Operating units always know what is expected of them in regard to the system’s goals and
objectives.
31 - Each operating units strategic plan’s are well integrated into to the system’s overall strategic
plan.
9 – Systemwide values and norms are agreed on and widely shared by all operating units.
19 - Appropriate guidance is provided to help operating units develop strategic plan.
RationaleA integração funcional depende da forma como a gestão estratégica e o planeamento são
coordenadas entre as diferentes unidades funcionais ((Dever’s et. al, 1993). A partilha da missão,
valores e objectivos por todos os membros da organização constitui um importante factor para se
alcançar um maior grau de integração (Shortell, Gillies e Anderson, 1994).
50
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Sistémica
Questão A.46.
Questão A.47.
A minha unidade funcional partilha objectivos, planeia actividades, acompanha a sua concretização
e avalia os resultados alcançados com outras unidades funcionais da ULS.
Conheço os objectivos, as actividades, a monitorização efectuada e os resultados alcançados pelas
outras unidades funcionais da ULS.
HSIS45 – Elements of the overall systems strategic planning process are well coordinated.
52 - Operating units have a good understanding of ―how things are done‖ within the system.
RationaleDe acordo com Shortell, Gillies e Anderson (1994) existe uma maior possibilidade de alcançar um
grau de integração mais elevado quando a missão, os valores e os objectivos são conhecidos e
partilhados por todos os membros da organização.
Questão A.48. Cada unidade funcional conhece a sua importância estratégica no contexto global da organização.
HSIS 15 - Each unit understands the strategic role that is to play within the system’s overall strategy.
Rationale
Um dos factores chave que podem contribuir para a integração é a existência de um conjunto de
valores, objectivos e comportamentos organizacionais que estão alinhados com a estratégia de
integração (Larsen e Krasnik, 2008). Segundo Shortell, Gillies e Anderson (1994) a falta de
planeamento de estratégico constitui uma importante barreira à integração.
51
3.2.5 - Validade de Conteúdo – Dimensão Sistémica
Questão A.49.
As unidades funcionais estão dispostas a subordinar os seus interesses individuais aos interesses
da ULS.
HSIS18 - Individual operating units are willing to subordinate their individual interests to those of the
system.
Rationale
Uma das principais dificuldades nos processos de integração segundo Shortell et al (2000) consiste
na resistência provocada pelas diferentes culturas organizacionais que integraram a nova
organização. As unidades integradas surgiram historicamente da agregação de organizações de
saúde, próximas geograficamente que possuíam um conjunto de culturas e valores organizacionais
próprios que naturalmente devem ser adaptadas a uma nova situação. Por outro lado, a
proximidade geográfica normalmente tem associado um comportamento de concorrência entre si
por recursos humanos, técnicos ou mesmo orçamentais. Esta situação aliada a um grau de
desconfiança inicial pode conduzir a posturas que enveredam por uma competição pelos recursos
disponíveis em detrimento de estratégias de partilha e concertação (Shortell et al, 2000).
Questão A.50. A avaliação das necessidades em saúde é efectuada no contexto da ULS.
HSIS 47 – Operating units are assisted in conducting market research.
Rationale
Enquanto responsáveis pelo estado de saúde de uma população, as organizações integradas
deverão desenvolver esforços para determinar as necessidades em saúde bem como as
preferências dessa população. Através desta tarefa a organização integrada poderá planear com
maior rigor a sua actividade futura (Shortell, Gillies e Anderson, 1994).
52
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Sistémica
Questão A.51.
As acções de divulgação e publicidade estão coordenadas entre as unidades funcionais.
HSIS54 – Advertising and promotional activities are well coordinated across operating units.
Rationale A integração funcional depende da forma como as actividades de suporte tal como, o marketing e a
comunicação, coordenadas entre as diferentes unidades funcionais ((Dever’s et. al, 1993).
Questão A.52. As políticas de qualidade, higiene e segurança e gestão risco são comuns a toda a ULS.
HSIS
43 – Operating units are provided assistance in the development of quality assurance/improvement
policies and practices.
21 - Risk management, utilization review, and quality assurance/improvement activities are well
integrated across the operating units.
23 – Common policies for quality assurance/improvement exists across operating units.
Rationale
A existência de políticas de qualidade e gestão risco comuns entre as diferentes unidades
operacionais reforçam o trabalho em equipa e são determinantes para uma cultura de segurança.
(Enthoven, 2009). O sucesso de um sistema produtivo passa inevitavelmente pela existência de
boas condições de trabalho. A melhoria da produtividade e da competitividade em organizações
integradas depende em grande medida de uma gestão conjunta das políticas de segurança e
higiene no trabalho.
53
3.2.5 - Validade de Conteúdo / Dimensão Sistémica
Questão A.53.
Os resultados dos programas de melhoria contínua da qualidade são discutidos nas diferentes
unidades funcionais.
HSIS16 - Good communication exists across the operating units in regard to quality
assurance/improvement policies and practices.
RationaleA existência de programas de melhoria da qualidade constitui um dos factores que contribui para
promoção da integração clínica Shortell, Gillies e Anderson (1994). A integração pode ser
potenciada por uma cultura organizacional baseada em valores e objectivos colectivos (Larsen e
Krasnik, 2008).
54
3.2.6 - Alpha de Cronbach e Split-half
Para validação do questionário recorreu-se à mesma metodologia utilizada no HSIS, pelo que, para avaliar a fiabilidade e
a consistência interna foram estimados o Alpha de Cronbach e o Split-half. Apesar da validação do HSIS se encontrar
descrita nos estudos de Gillies et al e Devers et al, uma vez que se realizaram procedimentos de adaptação, considerou-
se essencial proceder ao teste de validação do inquérito adaptado. Assim o cálculo do alpha de cronbach foi
operacionalizado através da seguinte fórmula:
Em que as variáveis correspondem:
k: número de items
s2i: variância do item i
s2T: variância do score total obtida através da soma de todos os items
Em que as variáveis correspondem:
split-half
representa a correlação existente entre os valores observados nas partes x e y
.
No que diz respeito ao cálculo do split-half a sua operacionalização foi efectuada através da fórmula denominada por
Spearman-Brown prophecy formula:
55
3.2.6 - Alpha de Cronbach e Split-half
Dimensões alpha de cronbach split-half
Clínica 0.86 0.89
Informação 0.86 0.89
Normativa 0.90 0.91
Administrativa 0.92 0.94
Financeira 0.91 0.94
Sistémica 0.94 0.95
Total 0.97 0.98
A estimativa dos valores de alpha de cronbach e do split-half estão dispostas no quadro seguinte:
Perante os valores apresentados é possível concluir que o inquérito possui consistência e fiabilidade
interna na medida em que Alpha de cronbach e o Split-half para o total apresentam um valor acima de
0,9 o que de acordo com a escala proposta por Hill e Hill (2000) é considerado uma excelente medida de
fiabilidade. Verifica-se que apenas as dimensões clínica e informação apresentam valores abaixo de 0,9
mas que ainda assim são considerados bons resultados (acima de 0,7) (Hill e Hill, 2000).
56
3.2.6 - Alpha de Cronbach e Split-half
As estimativas do Alpha de Cronbach e do Split-half relativas a cada ULS estão dispostas no quadro seguinte:
alpha de cronbach
Dimensões ULS 1 ULS 2 ULS 3 ULS 4 ULS 5 ULS 6Clínica 0.86 0.83 0.84 0.90 0.87 0.73Informação 0.83 0.81 0.82 0.79 0.87 0.68Normativa 0.89 0.92 0.85 0.85 0.92 0.88Administrativa 0.93 0.89 0.91 0.91 0.94 0.88Financeira 0.94 0.91 0.91 0.91 0.91 0.94Sistémica 0.89 0.91 0.93 0.94 0.96 0.94
Total 0.97 0.95 0.98 0.97 0.97 0.96split-half
Clínica 0.88 0.87 0.90 0.94 0.90 0.74Informação 0.86 0.84 0.88 0.80 0.90 0.69Normativa 0.84 0.93 0.87 0.90 0.93 0.84Administrativa 0.91 0.90 0.97 0.94 0.96 0.91Financeira 0.91 0.92 0.95 0.96 0.96 0.96Sistémica 0.88 0.94 0.95 0.96 0.96 0.95
Total 0.98 0.95 0.99 0.98 0.98 0.98
Verifica-se que os valores estimados para o conjunto das respostas de cada ULS apresentam consistência e
fiabilidade interna dado que os valores do alpha de cronbach e do split-half são superiores a 0,9 (Hill e Hill, 2000). Na
ULS 6 verifica-se que na dimensão clínica o valor do alpha de cronbach é de 0,73 e na dimensão informação é de
0,68 o que segundo a escala proposta por Hill e Hill (2000) representa uma medida de fiabilidade razoável (acima de
0,7). Uma vez que estas estimativas são apenas observáveis neste caso pontual considera-se que estes valores não
colocam em causa a consistência e fiabilidade interna do inquérito.
57
3.2.7 – Validade convergente discriminante
Para avaliar a validade convergente-discriminante determinou-se os coeficientes de correlação das dimensões entre si.
Total Total Total
n = 544 n = 544 n = 544
Item r p Item r p Item r p
1 ,454(**) 0.000 19 ,508(**) 0.000 37 ,512(**) 0.000
2 ,399(**) 0.000 20 ,504(**) 0.000 38 ,587(**) 0.000
3 ,405(**) 0.000 21 ,416(**) 0.000 39 ,657(**) 0.000
4 ,383(**) 0.000 22 ,584(**) 0.000 40 ,547(**) 0.000
5 ,543(**) 0.000 23 ,566(**) 0.000 41 ,654(**) 0.000
6 ,530(**) 0.000 24 ,562(**) 0.000 42 ,640(**) 0.000
7 ,565(**) 0.000 25 ,703(**) 0.000 43 ,526(**) 0.000
8 ,435(**) 0.000 26 ,662(**) 0.000 44 ,647(**) 0.000
9 ,426(**) 0.000 27 ,643(**) 0.000 45 ,587(**) 0.000
10 -0.072 0.101 28 ,641(**) 0.000 46 ,650(**) 0.000
11 ,520(**) 0.000 29 ,717(**) 0.000 47 ,691(**) 0.000
12 ,649(**) 0.000 30 ,642(**) 0.000 48 ,682(**) 0.000
13 ,553(**) 0.000 31 ,599(**) 0.000 49 ,566(**) 0.000
14 ,515(**) 0.000 32 ,695(**) 0.000 50 ,688(**) 0.000
15 ,544(**) 0.000 33 ,664(**) 0.000 51 ,653(**) 0.000
16 ,553(**) 0.000 34 ,631(**) 0.000 52 ,712(**) 0.000
17 ,482(**) 0.000 35 ,696(**) 0.000 53 ,700(**) 0.000
18 ,465(**) 0.000 36 ,550(**) 0.000
No que respeita a correlação entre os itens e a escala total verifica-se que apenas os itens 2 e 10, não satisfazem o
critério de correlação com a escala total, superior a r=0,40 (não obstante o item 2 se aproxime consideravelmente do
cumprimento desse critério, ao apresentar um r = 0,399). De realçar, que grande parte dos itens apresentam fortes
correlações positivas com a escala global.
58
3.2.7 – Validade convergente discriminante
Correlação dos itens da dimensão clínica, com cada uma das dimensões
DimensãoClínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica
n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544
Item r p r p r p r p r p r p
1 ,578(**) 0,000 ,344(**) 0,000 ,310(**) 0,000 ,332(**) 0,000 ,200(**) 0,000 ,343(**) 0,000
2 ,640(**) 0,000 ,321(**) 0,000 ,280(**) 0,000 ,272(**) 0,000 ,155(**) 0,000 ,276(**) 0,000
3 ,642(**) 0,000 ,288(**) 0,000 ,315(**) 0,000 ,284(**) 0,000 ,167(**) 0,000 ,283(**) 0,000
4 ,561(**) 0,000 ,354(**) 0,000 ,269(**) 0,000 ,267(**) 0,000 ,142(**) 0,000 ,281(**) 0,000
5 ,724(**) 0,000 ,382(**) 0,000 ,449(**) 0,000 ,382(**) 0,000 ,267(**) 0,000 ,433(**) 0,000
6 ,716(**) 0,000 ,400(**) 0,000 ,404(**) 0,000 ,403(**) 0,000 ,243(**) 0,000 ,395(**) 0,000
7 ,696(**) 0,000 ,502(**) 0,000 ,442(**) 0,000 ,411(**) 0,000 ,297(**) 0,000 ,424(**) 0,000
8 ,685(**) 0,000 ,350(**) 0,000 ,315(**) 0,000 ,298(**) 0,000 ,180(**) 0,000 ,296(**) 0,000
9 ,588(**) 0,000 ,302(**) 0,000 ,310(**) 0,000 ,303(**) 0,000 ,217(**) 0,000 ,339(**) 0,000
10 ,125(**) 0,000 0,022 0,617 -0,064 0,145 -,115(**) 0,008 -,105(*) 0,016 -,162(**) 0,000
11 ,638(**) 0,000 ,489(**) 0,000 ,387(**) 0,000 ,396(**) 0,000 ,265(**) 0,000 ,382(**) 0,000
12 ,751(**) 0,000 ,503(**) 0,000 ,455(**) 0,000 ,524(**) 0,000 ,370(**) 0,000 ,527(**) 0,000
13 ,671(**) 0,000 ,531(**) 0,000 ,417(**) 0,000 ,416(**) 0,000 ,270(**) 0,000 ,413(**) 0,000
** Correlação significativa ao nível de 0,01
* Correlação significativa ao nível de 0,05
59
3.2.7 – Validade convergente discriminante
Correlação dos itens da dimensão informação, com cada uma das dimensões
DimensãoClínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica
n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544
Item R p r p r p r p r p r p
14 ,456(**) 0,000 ,730(**) 0,000 ,429(**) 0,000 ,417(**) 0,000 ,225(**) 0,000 ,343(**) 0,000
15 ,516(**) 0,000 ,757(**) 0,000 ,399(**) 0,000 ,444(**) 0,000 ,231(**) 0,000 ,387(**) 0,000
16 ,454(**) 0,000 ,790(**) 0,000 ,464(**) 0,000 ,437(**) 0,000 ,255(**) 0,000 ,403(**) 0,000
17 ,471(**) 0,000 ,661(**) 0,000 ,366(**) 0,000 ,389(**) 0,000 ,205(**) 0,000 ,341(**) 0,000
18 ,535(**) 0,000 ,599(**) 0,000 ,347(**) 0,000 ,370(**) 0,000 ,217(**) 0,000 ,279(**) 0,000
19 ,440(**) 0,000 ,769(**) 0,000 ,392(**) 0,000 ,385(**) 0,000 ,230(**) 0,000 ,346(**) 0,000
20 ,364(**) 0,000 ,725(**) 0,000 ,381(**) 0,000 ,414(**) 0,000 ,270(**) 0,000 ,384(**) 0,000
21 ,313(**) 0,000 ,681(**) 0,000 ,347(**) 0,000 ,324(**) 0,000 ,183(**) 0,000 ,282(**) 0,000
** Correlação significativa ao nível de 0,01
* Correlação significativa ao nível de 0,05
DimensãoClínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica
n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544
Item r p r p r p r p r p r p
22 ,518(**) 0,000 ,447(**) 0,000 ,730(**) 0,000 ,475(**) 0,000 ,293(**) 0,000 ,443(**) 0,000
23 ,523(**) 0,000 ,525(**) 0,000 ,777(**) 0,000 ,455(**) 0,000 ,233(**) 0,000 ,358(**) 0,000
24 ,515(**) 0,000 ,527(**) 0,000 ,828(**) 0,000 ,457(**) 0,000 ,171(**) 0,000 ,383(**) 0,000
25 ,590(**) 0,000 ,632(**) 0,000 ,816(**) 0,000 ,571(**) 0,000 ,327(**) 0,000 ,587(**) 0,000
26 ,582(**) 0,000 ,583(**) 0,000 ,820(**) 0,000 ,525(**) 0,000 ,265(**) 0,000 ,537(**) 0,000
**. Correlação significativa ao nível de 0,01
*. Correlação significativa ao nível de 0,05
Correlação dos itens da dimensão normativa, com cada uma das dimensões
60
3.2.7 – Validade convergente discriminante
Correlação dos itens da dimensão Administrativa, com cada uma das dimensões
DimensãoClínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica
n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544
Item R p r p r p r p r p r p
27,485(**) 0,000 ,469(**) 0,000 ,476(**) 0,000 ,739(**) 0,000 ,386(**) 0,000 ,545(**) 0,000
28,463(**) 0,000 ,485(**) 0,000 ,496(**) 0,000 ,774(**) 0,000 ,361(**) 0,000 ,541(**) 0,000
29,525(**) 0,000 ,555(**) 0,000 ,584(**) 0,000 ,797(**) 0,000 ,441(**) 0,000 ,586(**) 0,000
30,393(**) 0,000 ,488(**) 0,000 ,496(**) 0,000 ,770(**) 0,000 ,430(**) 0,000 ,551(**) 0,000
31,441(**) 0,000 ,437(**) 0,000 ,489(**) 0,000 ,665(**) 0,000 ,390(**) 0,000 ,509(**) 0,000
32,511(**) 0,000 ,523(**) 0,000 ,469(**) 0,000 ,795(**) 0,000 ,443(**) 0,000 ,606(**) 0,000
33,554(**) 0,000 ,555(**) 0,000 ,478(**) 0,000 ,712(**) 0,000 ,352(**) 0,000 ,565(**) 0,000
34,480(**) 0,000 ,513(**) 0,000 ,478(**) 0,000 ,706(**) 0,000 ,352(**) 0,000 ,553(**) 0,000
**. Correlação significativa ao nível de 0,01
61
3.2.7 – Validade convergente discriminante
Correlação dos itens da dimensão Financeira, com cada uma das dimensões
DimensãoClínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica
n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544
Item R p r p r p r p r p r p
35 ,480(**) 0,000 ,486(**) 0,000 ,550(**) 0,000 ,619(**) 0,000 ,719(**) 0,000 ,637(**) 0,000
36 ,392(**) 0,000 ,376(**) 0,000 ,361(**) 0,000 ,469(**) 0,000 ,574(**) 0,000 ,479(**) 0,000
37 ,363(**) 0,000 ,408(**) 0,000 ,355(**) 0,000 ,410(**) 0,000 ,516(**) 0,000 ,440(**) 0,000
38 ,442(**) 0,000 ,411(**) 0,000 ,435(**) 0,000 ,478(**) 0,000 ,617(**) 0,000 ,548(**) 0,000
39 ,515(**) 0,000 ,510(**) 0,000 ,488(**) 0,000 ,547(**) 0,000 ,651(**) 0,000 ,587(**) 0,000
40 ,377(**) 0,000 ,352(**) 0,000 ,411(**) 0,000 ,504(**) 0,000 ,573(**) 0,000 ,503(**) 0,000
41 ,479(**) 0,000 ,449(**) 0,000 ,457(**) 0,000 ,534(**) 0,000 ,746(**) 0,000 ,610(**) 0,000
42 ,463(**) 0,000 ,385(**) 0,000 ,428(**) 0,000 ,544(**) 0,000 ,747(**) 0,000 ,618(**) 0,000
43 ,360(**) 0,000 ,291(**) 0,000 ,342(**) 0,000 ,477(**) 0,000 ,602(**) 0,000 ,510(**) 0,000
**. Correlação significativa ao nível de 0,01
*. Correlação significativa ao nível de 0,05
62
3.2.7 – Validade convergente discriminante
Correlação dos itens da dimensão Sistémica, com cada uma das dimensões
DimensãoClínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica
n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544
Item R p r p r p r p r p r p
44 ,434(**) 0,000 ,432(**) 0,000 ,487(**) 0,000 ,545(**) 0,000 ,510(**) 0,000 ,713(**) 0,000
45 ,481(**) 0,000 ,409(**) 0,000 ,409(**) 0,000 ,464(**) 0,000 ,335(**) 0,000 ,694(**) 0,000
46 ,503(**) 0,000 ,458(**) 0,000 ,483(**) 0,000 ,540(**) 0,000 ,375(**) 0,000 ,774(**) 0,000
47 ,459(**) 0,000 ,456(**) 0,000 ,493(**) 0,000 ,581(**) 0,000 ,510(**) 0,000 ,808(**) 0,000
48 ,512(**) 0,000 ,434(**) 0,000 ,538(**) 0,000 ,595(**) 0,000 ,418(**) 0,000 ,790(**) 0,000
49 ,449(**) 0,000 ,356(**) 0,000 ,405(**) 0,000 ,449(**) 0,000 ,384(**) 0,000 ,669(**) 0,000
50 ,556(**) 0,000 ,447(**) 0,000 ,525(**) 0,000 ,565(**) 0,000 ,444(**) 0,000 ,776(**) 0,000
51 ,513(**) 0,000 ,479(**) 0,000 ,443(**) 0,000 ,573(**) 0,000 ,396(**) 0,000 ,724(**) 0,000
52 ,519(**) 0,000 ,518(**) 0,000 ,559(**) 0,000 ,635(**) 0,000 ,445(**) 0,000 ,734(**) 0,000
53 ,571(**) 0,000 ,494(**) 0,000 ,529(**) 0,000 ,602(**) 0,000 ,404(**) 0,000 ,762(**) 0,000
** Correlação significativa ao nível de 0,01
* Correlação significativa ao nível de 0,05
63
3.2.7 – Validade convergente discriminante
DimensãoClínica Informação Normativa Administrativa Financeira Sistémica
n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544 n = 544
Item R P r p r p r p r p r p
Clínica 1 0,000 ,602(**) 0,000 ,548(**) 0,000 ,528(**) 0,000 ,358(**) 0,000 ,534(**) 0,000
Informação ,602(**) 0,000 1 0,000 ,573(**) 0,000 ,581(**) 0,000 ,369(**) 0,000 ,515(**) 0,000
Normativa ,548(**) 0,000 ,573(**) 0,000 1 0,000 ,713(**) 0,000 ,551(**) 0,000 ,660(**) 0,000
Administrativa ,528(**) 0,000 ,581(**) 0,000 ,713(**) 0,000 1 0,000 ,701(**) 0,000 ,795(**) 0,000
Financeira ,358(**) 0,000 ,369(**) 0,000 ,551(**) 0,000 ,701(**) 0,000 1 0,000 ,734(**) 0,000
Sistémica ,534(**) 0,000 ,515(**) 0,000 ,660(**) 0,000 ,795(**) 0,000 ,734(**) 0,000 1 0,000
**. Correlação significativa ao nível de 0,01
*. Correlação significativa ao nível de 0,05
Correlação entre dimensões
A validade dos itens foi confirmada de três formas: a) análise da correlação de cada item com a escala total
(consistência interna do item); b) análise da correlação de cada item com a sub-escala/dimensão a que pertence
(validade convergente) e c) a correlação do item com a sua dimensão vs correlação com outras dimensões
(validade discriminante). Através dos resultados expressos nas tabelas anteriores foi possível verificar que o
inquérito apresenta boas propriedades métricas, o que justifica a sua utilização para a medição da integração de
cuidados de saúde em Portugal.
64
3.3 – Descrição de aplicação
A operacionalização do inquérito realizou-se através da sua distribuição durante o meses de Abril e Maio de 2010. Após
uma reunião de briefing entre a ACSS, a equipa da ENSP responsável pelo projecto e os membros de cada ULS, a
distribuição e colecta dos respectivos questionários foi uma tarefa realizada na generalidade pelos gabinetes de
planeamento e controlo de gestão de cada ULS, etapa que ficou encerrada durante o mês de Julho de 2010.
O inquérito foi acompanhado de uma folha de rosto onde se explicitavam as razões para a realização do inquérito, se
indicavam os destinatários e a escala de resposta proposta. Para facilitar a compreensão de alguns termos técnicos mais
específicos julgou-se conveniente juntar ao inquérito um breve glossário de apoio.
No quadro seguinte apresentam-se as datas de entrega e recolha dos inquéritos:
Instituições Distribuição do inquérito Datas de entrega
Unidade Local de Saúde 1 23 de Abril 2010 22 de Junho 2010
Unidade Local de Saúde 2 23 de Abril 2010 21 de Maio 2010
Unidade Local de Saúde 3 22 de Abril 2010 20 de Maio 2010
Unidade Local de Saúde 4 22 de Abril 2010 1 de Junho 2010
Unidade Local de Saúde 5 11 de Maio 2010 8 de Junho 2010
Unidade Local de Saúde 6 14 de Maio 2010 9 de Julho 2010
65
3.3.1 - População em estudo
A população em estudo compreendeu os colaboradores das seis ULS que actualmente existem no nosso país.
Seguindo o percurso metodológico do estudo seleccionado como referência, o HSIS, foram considerados
particularmente os profissionais Médicos, Administradores Hospitalares e os membros do Conselho de Administração
das unidades em questão.
No que se refere aos Administradores Hospitalares e ao Conselho de Administração é de referir que os inquiridos
correspondem ao universo da população em estudo. Na componente relativa aos Médicos, seleccionaram-se os
serviços hospitalares mais representativos em valor absoluto – Medicina Interna, Cirurgia Geral,
Ginecologia/Obstetrícia e Pediatria. Por sua vez, foram incluídos todos os Médicos pertencentes aos cuidados de
primeira linha.
Tal como já referido anteriormente, o inquérito foi desenhado para ser respondido por profissionais com diferentes
perspectivas e posições na organização. De facto pretende-se verificar se existem diferentes percepções do processo
de integração entre grupos profissionais. Considerou-se igualmente importante avaliar se as opiniões sobre o
processo de integração divergem quando se comparam profissionais pertencentes aos serviços hospitalares ou aos
cuidados de primeira linha.
66
3.3.1 - População em estudo
Em termos globais a população em estudo apresenta a seguinte distribuição:
População em estudo ULS1 ULS2 ULS3 ULS4 ULS5 ULS6 Total
Conselho de Administração 4 4 5 5 5 3 26
Administradores Hospitalares 6 7 5 4 7 4 33
Médicos Especialidades Hospitalares 42 47 38 12 11 13 164
Médicos Clínica Geral e Familiar 87 65 58 52 50 10 322
Total 139 123 106 73 73 30 544
3.3.1 - População em estudo
Os grupos profissionais têm a seguinte
representatividade:
No que diz respeito às ULS a distribuição é a seguinte:
67
CA5% AH
6%
HOSP30%
CSP59%
ULS126%
ULS223%ULS3
19%
ULS4
13%
ULS513%
ULS66%
68
3.3.2 – Taxa de resposta
Foram distribuídos um total de 1.062 inquéritos pelas seis ULS incluídas no estudo sendo a taxa de resposta global de
51% conforme se pode observar no quadro seguinte:
No quadro seguinte apresentam-se as taxas de resposta para cada ULS:
Grupos profissionais em estudoInquéritos
distribuídos
Inquéritos
considerados
Taxa de
Resposta
Conselho de Administração 31 26 84%
Administradores Hospitalares 34 33 97%
Médicos Especialidades Hospitalares 296 163 55%
Médicos Clínica Geral e Familiar 701 322 46%
Total 1062 544 51%
ULS em estudo Inquéritos
distribuídos
Inquéritos
considerados
Taxa de Resposta
ULS1 307 139 46%
ULS2 174 123 71%
ULS3 148 106 72%
ULS4 165 73 44%
ULS5 120 73 61%
ULS6 148 30 20%
Total 1062 544 51%
69
- CAPÍTULO IV -
Apresentação de resultados
70
4.1 - Análise de concentração de resultados
Conforme descrito no capítulo relativo à metodologia, apresentam-se em seguida os resultados globais do EGIOS
através da concentração de respostas obtida. Nesta análise pretende-se verificar qual a percentagem de respostas que
se concentram nos extremos da escala proposta dado que, são estas que nos permitem obter uma evidência mais clara
acerca da percepção do tema em estudo. Considera-se que a concentração de respostas nas opções 1 e 2 traduzem
tendencialmente percepções de não integração e as opções 3 e 4 da escala de Likert reflectem. Por seu turno, as
respostas na opção 3 não permitem retirar grandes conclusões ou ilações sobre a opinião que os inquiridos tem do
processo de integração.
Em termos de apresentação de resultados foram tidos em consideração os seguintes aspectos:
• Optou-se por apresentar os resultados globais e de seguida efectua-se uma comparação entre ULS;
• Desagregam-se estas análises por dimensões e inquiridos com o objectivo de verificar se existem diferentes
percepções de integração;
• Apresentam-se ainda o top cinco das respostas mais representativas nos extremos;
• No final da apresentação gráfica dos resultados, é realizado um sumário que resume as principais ilações a reter da
sua análise.
71
4.1.1 -Análise de concentração de respostas
43% 45%
30%41% 38% 42% 41%
30%30%
39%27%
22%23% 28%
CL INF NOR ADM FIN SIS Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
Concentração de respostas – ULS – Resultados Globais
72
4.1.1.1- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – ULS – Conselho de Administração
27%41%
34% 31% 26%17%
29%
38%
28% 48% 53% 60%
60%48%
CL INF NOR ADM FIN SIS Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
73
4.1.1.1- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – ULS – Administradores Hospitalares
40% 40% 40% 40% 42% 43% 41%
28% 28% 28% 28% 25% 24% 27%
CL INF NOR ADM FIN SIS Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
74
4.1.1.1- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – ULS - Médicos Especialidades Hospitalares
31% 33% 33% 35% 36% 37% 34%
36% 35% 34% 32% 29% 29% 32%
CL INF NOR ADM FIN SIS Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
75
4.1.1.1- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – ULS - Médicos Clínica Geral e Familiar
48% 50% 49% 49% 52% 53% 50%
26% 26% 25% 26% 22% 21% 24%
CL INF NOR ADM FIN SIS Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
76
4.1.1.2- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – Todas as dimensões
29%
41%
34%
50%
41%
48%
27%
32%
24%
28%
CA
AH
HOSP
CSP
TOTAL
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
77
4.1.1.2- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – Dimensão Clínica
27%
40%
31%
48%
43%
38%
28%
36%
26%
30%
CA
AH
HOSP
CSP
TOTAL
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
78
4.1.1.2- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – Dimensão Informação
41%
40%
33%
50%
45%
28%
28%
35%
26%
30%
CA
AH
HOSP
CSP
TOTAL
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
79
4.1.1.2- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – Dimensão Administrativa
31%
40%
35%
49%
41%
53%
28%
32%
26%
27%
CA
AH
HOSP
CSP
TOTAL
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
80
4.1.1.2- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – Dimensão Normativa
34%
40%
33%
49%
30%
48%
28%
34%
25%
39%
CA
AH
HOSP
CSP
TOTAL
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
81
4.1.1.2- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – Dimensão Financeira
31%
40%
35%
49%
41%
53%
28%
32%
26%
27%
CA
AH
HOSP
CSP
TOTAL
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
82
4.1.1.2- Análise de concentração respostas – Result. Globais
Concentração de respostas – Dimensão Sistémica
17%
43%
37%
53%
42%
60%
24%
29%
21%
23%
CA
AH
HOSP
CSP
TOTAL
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
83
4.1.1. - Análise de concentração respostas – Result. Globais
De uma forma geral, a análise de concentração de respostas permitiu concluir que:
• Existe uma percepção global de integração baixa a moderada, na medida em que 41% dos inquiridos afirmam que as
actividades utilizadas para avaliar a integração não são aplicáveis à sua organização. Apesar da maior concentração de
respostas se situar nesse extremo, salienta-se ainda assim 28% dos inquiridos afirmam que essas actividades são em
grande parte ou totalmente aplicáveis à sua realidade;
• No que se refere aos inquiridos, os Conselhos de Administração registam a melhor percepção de integração
concentrando 48% das suas respostas nas opções 4 – Em grande parte aplicável e 5 – Totalmente aplicável e os
profissionais de Médicos de Clínica Geral e Familiar apresentam a pior percepção de integração concentrando 50% das
suas respostas nas opções 1 – De modo nenhum aplicável e 2 – Só em pequena parte aplicável ;
• A dimensão normativa é a dimensão que apresenta a maior percepção de integração registando 49% das respostas nas
opções 4 e 5 contra apenas 30% de respostas nas opções 1 e 2;
• A dimensão informação regista a pior percepção de integração. De facto, 45% dos inquiridos afirmam que as
características utilizadas para avaliar a integração de informação não são aplicáveis à sua realidade organizacional, tendo
30% dos inquiridos respondido o contrário;
• A dimensão Financeira destaca-se como sendo a dimensão que menor concentração de respostas regista nas opções 4
e 5 (22%) contra 38% que respondem o contrário;
84
4.1.2 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Resultados Globais
44%
21%
47% 56%
41% 45% 41%
25%
46%
17% 18%
27% 25% 28%
ULS1 ULS2 ULS3 ULS4 ULS5 ULS6 Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
85
4.1.2.1 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Conselho de Administração
28%
13%
52%
29%22%
26% 29%
47%
69%
18%
50%59%
50% 48%
ULS1 ULS2 ULS3 ULS4 ULS5 ULS6 Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
86
4.1.2.1 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Administradores Hospitalares
45%
24%36%
40% 41% 58%41%
28%
40%34%
13% 16% 20%27%
ULS1 ULS2 ULS3 ULS4 ULS5 ULS6 Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
87
4.1.2.1 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Médicos Especialidades Hospitalares
37%
23%
37%
73%62%
52%
34%
37%
45%
32%
14%18%
22%
32%
ULS1 ULS2 ULS3 ULS4 ULS5 ULS6 Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
88
4.1.2.1 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Médicos Clínica Geral e Familiar
51%
25%
64% 66%
48%59%
50%
21%
45%
14% 14%
27%20%
24%
ULS1 ULS2 ULS3 ULS4 ULS5 ULS6 Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
89
4.1.2.2 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Dimensão Clínica
43%
23%
47%
57%
50%
50%
43%
29%
46%
25%
20%
25%
25%
30%
ULS1
ULS2
ULS3
ULS4
ULS5
ULS6
Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
90
4.1.2.2 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Dimensão Informação
47%
18%
62%
73%
35%
49%
45%
28%
51%
16%
9%
38%
31%
30%
ULS1
ULS2
ULS3
ULS4
ULS5
ULS6
Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
91
4.1.2.2 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Dimensão Administrativa
46%
23%
49%
53%
38%
47%
41%
23%
45%
14%
19%
27%
23%
27%
ULS1
ULS2
ULS3
ULS4
ULS5
ULS6
Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
92
4.1.2.2 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Dimensão Normativa
47%
4%
38%
50%
38%
26%
30%
28%
73%
20%
18%
34%
37%
39%
ULS1
ULS2
ULS3
ULS4
ULS5
ULS6
Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
93
4.1.2.2 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Dimensão Financeira
42%
26%
40%
48%
37%
39%
38%
21%
29%
12%
24%
22%
23%
22%
ULS1
ULS2
ULS3
ULS4
ULS5
ULS6
Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
94
4.1.2.2 -Análise da concentração respostas - Comparação entre ULS
Concentração de respostas – Dimensão Sistémica
48%
23%
47%
54%
42%
46%
42%
19%
42%
12%
17%
24%
20%
23%
ULS1
ULS2
ULS3
ULS4
ULS5
ULS6
Total
% Resp. 1 e 2 % Resp. 4 e 5
95
4.1.2 -Análise da concentração de respostas – Comparação entre ULS
A comparação entre os resultados obtidos em cada ULS permite concluir que a percepção de integração não é
semelhante em todas as realidades. Particularmente destacam-se os valores obtidos na ULS 2, a que apresenta um
maior nível de integração percebida considerando que 48% dos inquiridos nesta organização concentraram as suas
respostas nas opções 4 – Em grande parte aplicável e 5 – Totalmente aplicável e na ULS 4, a que registou um nível de
integração percebida inferior, considerando que 56% dos inquiridos nesta organização concentram as suas respostas
nas opções 1 – De modo nenhum aplicável e 2 – Só em pequena parte aplicável ;
Ao detalharmos a análise nos dois vectores de análise, dimensão e perfil de inquirido, pode-se resumir os resultados
mais significativos nas seguintes considerações:
No que diz respeito às dimensões:
•A ULS2 destaca-se por apresentar a melhor percepção de integração em todas as dimensões;
•A ULS 4 apresenta a maior concentração de respostas nas opções 1 – De modo nenhum aplicável e 2 – Só em
pequena parte aplicável em todas as dimensões;
•A ULS 3 regista a menor concentração de respostas nas opções 4 – Em grande parte aplicável e 5 – Totalmente
aplicável nas dimensões administrativa, financeira e sistémica;
Se analisarmos os resultados entre ULS em função do perfil de inquiridos, verifica-se que:
• Para todos os perfis, a ULS 2 destaca-se por apresentar sempre a melhor percepção de integração;
• Os administradores hospitalares da ULS 6 registam a pior percepção de integração;
• Os médicos de especialidades hospitalares e de clínica geral e familiar são os que registam um nível de percepção de
integração mais reduzido;
96
4.1.3 - Itens com respostas mais significativas (top 5) -Total ULS
Concentração de respostas – Nas 1 e 2ªs opções
Item Descrição Dimensão %
9 Na minha ULS, para cada doente é habitualmente atribuído um ―gestor do caso‖. Clínica 71 %
36O recrutamento e a selecção dos profissionais são actividades realizadas em função das
necessidades de todas as unidades funcionais da ULS.Administrativa 65 %
31
As secções administrativas (recursos humanos, contabilidade, aprovisionamento, etc ) são
únicas, encontram-se fisicamente concentradas e apresentam procedimentos uniformizados
para toda a ULS.
Administrativa 64 %
14 Existe um processo clínico único electrónico na minha ULS. Informação 62 %
37 Os profissionais prestam serviços e são treinados em várias unidades funcionais da ULS. Administrativa 61 %
Concentração de respostas – Nas 4 e 5ªs opções
Item Descrição Dimensão %
4A minha equipa de trabalho é constituída por profissionais com diferentes formações
académicas (enfermagem, técnicos de saúde, administrativos, auxiliares, etc).Clínica 71 %
21 Existe uma intranet comum a toda a ULS. Informação 52 %
23 Na minha ULS conheço os custos totais das principais patologias da área de influência. Financeira 49 %
22As principais demonstrações financeiras (Orçamento, Balanço, DR, DOAF, Analítica) são
elaboradas para toda a ULS.Financeira 47 %
27 A gestão de tesouraria das unidades funcionais é efectuada centralmente Financeira 46 %
97
- CAPÍTULO V -
Discussão, conclusões e
recomendações
98
5.1. - Discussão metodológica
A utilização do inquérito constitui uma metodologia indirecta de apuramento de níveis de integração de organizações de
saúde porque baseia o seu resultado na percepção dos seus profissionais. Trata-se de uma abordagem indirecta, não
factual, que pode incorporar o natural viés da opinião própria constituída a partir de uma semelhante realidade entendida
de forma distinta por cada indivíduo. Através do inquérito não se poderá em rigor aferir qual o nível de integração
correcto, são opiniões que poderão basear-se em experiências anteriores (positivas ou negativas), graus de motivação,
nível de colaboração e concordância com os órgãos de chefia e níveis de conhecimento organizacional distintos. Existe
todo um conjunto de condições e pré-disposições que poderão influenciar as respostas obtidas. É também apontada
como desvantagem a sua carga administrativa significativa, não sendo de obtenção automática.
Para além das características individuais que poderão influenciar as respostas obtidas, importa também salientar que o
diferente historial do caminho percorrido para a integração vertical de cuidados de saúde ocorrido na realidade
portuguesa pode também influenciar a maturidade da organização e consequentemente as expectativas dos seus
profissionais face ao processo. O nível de inteligibilidade/ experiência dos profissionais será proporcional às expectativas
e exigência no nível de resposta alcançado, isto é, os diferentes timings do processo de integração poderão estar a
influenciar as percepções dos entrevistados.
Contudo, existe também um conjunto de argumentos que poderão ser usados de forma inversa, como: i) a resistência à
manipulação (gaming) de dados, a necessária participação de um conjunto alargado de diferentes profissionais dissemina
o risco de respostas tendenciosas, ou seja, um valor amostral significativo ameniza as possíveis respostas particulares ou
tendenciais (―yes men”) mostrando padrões ou tendências gerais sobre a realidade encontrada; ii) tratar-se da
metodologia mais utilizada pelos estudos realizados anteriormente em contexto internacional; iii) não depender dos
actuais sistemas de informação; iv) após a sua validação, trata-se uma metodologia geralmente aceite sob o ponto de
vista científico; v) trata-se de uma metodologia aplicável no nosso contexto.
99
5.1.- Discussão metodológica
No âmbito de selecção do inquérito adequado para o objectivo do trabalho, optou-se por escolher o HSIS. Esta escolha
assentou fundamentalmente no facto de ser open source, ser identificada como uma experiência de referência nesta
matéria, coincidir estruturalmente com a revisão de literatura efectuada. De outra forma, a não replicação directa do HSIS
deveu-se sobretudo a duas razões fundamentais: ao facto de se dirigirem a contextos distintos (EUA e Portugal), por
exemplo as HMO americanas também apresentam o conceito de integração da função seguradora, conceito que
actualmente não é característico do nosso país; e porque até ao momento e de acordo com o estado de arte descrito na
validação de conteúdo de cada item foi necessário actualizar alguns conceitos face ao estudo HSIS original.
Neste contexto, importa referir que é bastante difícil (ou quase impossível) a tarefa de tipificar uma escala métrica que
permita saber qual a situação de cada organização prestadora de cuidados de saúde sob o ponto de vista da integração.
Conhecer realidades traduzidas por um ponto zero (ausência de total integração), cem (plena integração) ou qualquer
outro ponto da distribuição é uma realidade com um grau de subjectividade associado muito significativo.
A valorização da escala de Likert através de valores médios não é cientificamente válida, pois trata-se de uma relação
ordinal, onde as hipóteses de resposta não apresentam continuidade (2 não representa o dobro de 1). No entanto, este
argumento pode ser contestado através de três razões principais: i) uma escala de Likert com um número ímpar de
opções entende-se como simétrica pelo que a ―distância‖ entre as opções considera-se igual, podendo-se tratar como
uma variável contínua; ii) garante uma maior simplificação na apresentação de resultados; iii) o estudo original HSIS
também utilizou uma escala tipo Likert e recorreu a scores médios como forma de apresentação de resultados. Neste
relatório, o recurso a scores foi realizada em função da orientação da ACSS para o efeito, reeiterando os autores as fortes
limitações/ implicações decorrentes da utilização desta metodologia. Para análise dos dados foram consideradas as
proporções de resposta concentradas nas hipóteses 1 e 2 como sinónimo de não integração/ pouca integração e nas
hipóteses 3 e 4 como sinónimo de integração e forte integração. A hipótese 3 que poderá ser encarada como neutra não
foi atendida para análise de resultados.
100
5.1. - Discussão metodológica
O questionário utilizado como base para determinar o grau de integração apresenta um forte cariz técnico. Apesar de ter
sido disponibilizado um glossário de apoio para os termos que potencialmente criariam problemas de interpretação, e tal
como foi retratado no pré-teste efectuado, algumas das questões podem não apresentam uma resposta fácil, pois incluem
uma densidade conceptual que poderá não ser directamente captada pelo entrevistado.
Admitiu-se que toda a estrutura do EGIOS apresenta o mesmo nível de importância, ou seja, as dimensões contribuem
na mesma proporção para o processo de integração e por sua vez cada item também contribui de igual forma para a
respectiva dimensão em que se encontra incorporado. Este princípio poderá efectivamente não constituir uma verdade
absoluta mesmo porque poderão ser atribuíveis diferentes níveis de importância a cada uma das dimensões e items. Em
termos teóricos é admissível que a integração funcional clínica seja mais valorizada do que a dimensão relativa à
integração funcional administrativa.
No que respeita à aplicação do EGIOS, destinou-se apenas a órgãos de gestão e profissionais médicos, não cobrindo
outras profissões relacionadas com a prestação directa de cuidados de saúde. Dado o cariz multidisciplinar da prestação
de cuidados de saúde, reforçada numa perspectiva de integração de cuidados, justificar-se-ia a aplicação de um inquérito
relacionado com a percepção sobre o grau de integração a um conjunto alargado de diferentes profissionais que
constituem as equipas de trabalho. No entanto, optou-se pela inclusão destas três categorias pela seguinte ordem de
razões:
•Manutenção da metodologia do estudo original HSIS;
•Representatividade da dupla linha existente nas organizações de saúde, hierárquica e técnica;
•Em contexto de prestação em equipa mutidisciplinar de cuidados de saúde, a responsabilidade técnica das
intervenções efectuadas ao utente cabe ao médico que poderá neste âmbito actuar como um representante da
percepção de toda a equipa de trabalho;
•A possível aplicação de um critério de representação de outros profissionais, deveria incluir uma panóplia
relativamente ampla de técnicos que traria problemas de representatividade em áreas mais pequenas.
101
5.1.- Discussão metodológica
Ainda no que respeita à aplicação do inquérito, não foi considerado o nível terciário de prestação (cuidados continuados),
tendo sido apenas inquiridos colaboradores pertencentes aos cuidados primários e hospitalares. Contudo, o
enquadramento das unidades de cuidados continuados não se encontra explícito no contexto das ULS, sendo mesmo a
grande maioria das camas geridas por unidades externas às ULS.
De uma forma geral, cumpriram-se as etapas metodológicas geralmente aceites para desenvolvimento e aplicação de um
inquérito. A validação de conteúdo, .pré-teste, validade convergente/ discriminante, split half, alpha de Cronbach foram as
técnicas utilizadas e que permitem, perante os resultados alcançados, afirmar que o inquérito EGIOS constitui uma
ferramenta cientificamente válida para determinar o nível de integração percebido das organizações de saúde no nosso
país.
A análise relativa a certos grupos de inquiridos pode apresentar problemas de representatividade. Por exemplo os CA das
ULS apresentam um conjunto reduzido de respostas. As taxas de resposta globais por ULS e por grupo profissional
também são distintas, situação que pode reflectir-se nos resultados obtidos e conclusões aferidas.
Para além de constituir um instrumento de diagnóstico, duas externalidades podem ter resultado da aplicação do EGIOS
nas ULS: uma que consiste na possibilidade de considerar um guião para o processo de integração; outra que se reflecte
na capacidade de disponibilizar um conjunto estruturado de actividades de integração a muitos colaboradores das ULS.
No que respeita à aplicação do EGIOS, se por um lado apresenta o mérito de ser um instrumento pioneiro no nosso país
para avaliar a integração percebida de organizações de saúde, tendo permitido realizar um diagnóstico sobre o actual
ponto de situação de unidades verticalmente integradas, importa também referir por outro lado, que não existe
actualmente um termo de comparação efectivo. A comparabilidade com outros contextos articulados, realidades
internacionais, pontos de situação anteriores (em não integração ou já após a criação das ULS) ou ganhos em saúde
obtidos segundo o nível de integração, constituirão futuras linhas de investigação nesta temática.
102
5.2. - Conclusões
As principais conclusões a reter do presente estudo podem ser resumidas no seguinte conjunto de ilações:
•O processo de integração vertical de cuidados de saúde é estruturante e determinante para o sucesso das ULS a nível
nacional. É expectável de um maior nível de integração seja sinónimo de melhores superiores patamares de qualidade,
acesso e eficiência;
• Medir a integração não é um processo fácil, pela sua natureza intrínseca e pela dificuldade de aplicação de
metodologias que permitam esse propósito;
•O inquérito mostrou ser uma metodologia aplicável no nosso contexto, tendo particularmente o EGIOS demonstrado
constituir um instrumento válido para determinar o nível de integração de organizações de saúde;
• Segundo as respostas obtidas, existe uma percepção de integração reduzida nas ULS a nível nacional, com cerca de
41% do total de respostas a concentrarem-se no extremo relativo a falta de integração. Em termos pragmáticos isto
significa que ―ULS‖ não é sinónimo de ―integração‖, é sim uma forma organizacional cujos instrumentos de gestão
permitirão criar condições que no longo prazo permitirão ter unidades funcionais mais interligadas e coordenadas entre si;
• Apesar de existir uma maior percentagem de concentração de respostas nas opções relativas a uma moderada ou baixa
integração não se deverá também ignorar as respostas inversas. Ou seja, cerca de 70% das respostas concentram-se
nos extremos da distribuição, sendo que os restantes inquéritos não permitem ser conclusivos quanto ao nível de
integração existente;
103
5.2. - Conclusões
• As dimensões que apresentam uma menor integração percebida por parte dos profissionais da ULS são a informação e
a clínica. Por outro lado, foi reportado um maior nível de integração na dimensão normativa;
• Os resultados são distintos entre ULS, o que prenuncia diferentes níveis de integração em termos totais e em cada
dimensão analisada. Esta conclusão poderá encontrar explicação no facto da integração se caracterizar por ser um
processo tipicamente de médio e longo prazo. No futuro, os resultados em saúde obtidos nestes contextos deverão ter
em consideração esta conclusão;
•A partilha de experiências sobre o processo de integração de cuidados é uma condição importante no desenvolvimento
dos processos individuais. Esta constatação é reforçada pela existência de uma ULS a nível nacional que apresenta
resultados diferentes (tendencialmente mais desejáveis) face às restantes ULS, devendo as suas boas práticas ser
identificadas e eventualmente replicadas noutros contextos. Para que seja possível este benchmarking sugere-se a
criação de estruturas/ mecanismos encarregues por este ―laboratório ―de partilha de experiências;
• Os CA apresentam uma maior percepção de integração do que os seus colaboradores. Também os profissionais
hospitalares reportam na maior parte dos casos, maiores níveis de integração face aos colegas dos cuidados de saúde
primários (esta realidade só é contrariada na ULS5 e na ULS4);
• Se o rationale da integração se baseia no facto de uma melhor coordenação e interligação entre as diferentes unidades
funcionais permitir obter melhores resultados em saúde para as populações num determinado contexto geo-demográfico,
pode-se entender que um nível de respostas com menor integração percebida por parte dos CSP é sinónimo de que a
aposta estratégica de enfoque nos cuidados de primeira linha (promoção da saúde e prevenção da doença) ainda
constitui um desafio por resolver;
104
5.2. - Conclusões
• A consensualização de protocolos e guidelines clínicas, a implementação de planos de coordenação entre unidades
funcionais, a existência de equipas inter e multidisciplinares ou a estruturação da oferta de cuidados em programas de
gestão de doença são actividades que se mostraram particularmente deficitárias no âmbito da dimensão de integração
clínica. Também o recurso a gestores de caso se mostrou um procedimento inexistente no nosso contexto;
• Uma das conclusões mais salientes deste estudo é a falta de conhecimento por parte dos profissionais relativamente ao
ciclo de planeamento estratégico e operacional das actividades desenvolvidas nas suas respectivas unidades. O
desconhecimento da missão, visão, valores e objectivos foi uma das lacunas evidenciadas pelo EGIOS;
• O nível de conhecimento dos profissionais das ULS acerca do processo de integração pode-se considerar incipiente. A
título meramente exemplificativo, refira-se que se registou uma taxa de não resposta na dimensão financeira na ordem
dos 24% e que cerca de 41% dos profissionais não conseguem identificar correctamente qual a unidade de pagamento
preponderante nas ULS (capitação ajustada pelo risco);
• Dois items relativos à dimensão informação merecem particular relevo por se encontrarem em extremos opostos
relativos às respostas obtidas: ao mesmo tempo que parecem existir infraestruturas informáticas que garantem a
existência de redes de informação comum (intranets), não foi contemplada a informação relativa aos utentes;
• No processo de gestão da integração em cada ULS, destaca-se particularmente a necessidade de se proceder ao ciclo
de planeamento, execução, monitorização e avaliação. Segundo os objectivos intrínsecos do presente projecto, o
desenvolvimento de metodologias e instrumentos que auxiliem na monitorização e acompanhamento das actividades
relacionadas com a integração parece fundamental;
105
5.2. - Conclusões
• Nenhum dos items inseridos no EGIOS avalia a relação entre os recursos existentes e o seu contributo directo para a
integração (a revisão de literatura não apontou este caminho). No entanto, a incidência do processo de integração parece
não se dirigir para a necessidade de investimento em novas infra-estruturas, mas para um melhor funcionamento
(interligação e coordenação) dos recursos existentes;
• A ausência generalizada de sistemas de incentivos internos que permitam contribuir para uma coordenação entre os
níveis de cuidados foi um dos items que recebeu respostas menos positivas. Trata-se de um instrumento que todavia não
foi explorado pelas equipas de gestão das ULS;
• Mais do que diagnosticar em stricto senso o nível de integração percebido pelos profissionais, o EGIOS pode
apresentar–se como um instrumento de gestão estratégica das organizações, pois permite identificar as prioridades
estratégicas e operacionais a desenvolver pelas unidades;
• Este estudo deve constituir apenas o ponto de partida para a problemática da gestão do processo de integração vertical
de cuidados de saúde em Portugal. Outras linhas de investigação poderão no futuro prosseguir o estudo agora realizado.
Nomeadamente a aplicação do EGIOS em realidades articuladas, em contexto internacional, a atribuição de valorização
às dimensões e items utilizados ou mesmo a comparação dos níveis de integração obtidos com os resultados em saúde
alcançados.
106
5.3. - Recomendações
Como recomendações deste estudo destacam-se fundamentalmente:
1. A criação de uma equipa de gestão do projecto de integração em cada ULS que dinamize e coordene as
actividades a desenvolver no âmbito deste processo pode contribuir para encarar a integração como um
processo fundamental e não paralelo ao funcionamento ordinal das ULS. Implicitamente a esta recomendação
encontra-se a necessidade de implementar um processo de monitorização e acompanhamento específico do
processo de integração que seja aplicado de forma sistemática;
2. A existência de mecanismos estruturados a nível nacional que permitam a partilha de processos e/ou
actividades que foram aplicados em realidades integradas nacionais ou internacionais com sucesso. O reporte
de um maior nível de integração por parte de uma ULS deverá ser devidamente considerado e partilhado com
as restantes ULS. As boas práticas de integração poderão ser um motor de desenvolvimento de boas práticas;
3. Em termos estratégicos, a concentração de esforços das ULS deverá direccionar-se para as dimensões clínica
e informação. Estas são efectivamente as dimensões onde a literatura identifica maiores ganhos potenciais ao
nível do processo de integração e onde foram alcançados os menores níveis de integração;
4. Há margem para no curto prazo, ser melhorado o nível de integração nas dimensões financeira, administrativa
e sistémica. É nestas dimensões que poderão ser obtidas as quick wins;
5. Deverão ser criados sistemas de incentivos internos focalizados na coordenação entre as unidades orgânicas,
instrumento que representa uma potencialidade que continua por explorar nas ULS;
6. Uma melhor política de comunicação e envolvimento dos profissionais no processo de integração. Parece
existir um distanciamento significativo entre a realidade reportada pelos CA e seus colaboradores, que
sinalizaram um desconhecimento generalizado pelos instrumentos de planeamento estratégico e operacional
das ULS. A criação de uma cultura de integração nos profissionais é critica para a interligação e coordenação
das unidades funcionais;
107
5.3. - Recomendações
7. Sendo a dimensão informação aquela onde foi obtido um menor nível de integração, a aposta particularmente
na aplicação de um processo clínico único electrónico é crítica para garantir o continuum de cuidados prestados
aos utentes;
8. Se à partida a orientação das actividades de integração das ULS já deveria focalizar-se essencialmente nos
cuidados de primeira linha prestados à população, de acordo com os resultados obtidos neste estudo, torna-se
importante reiterar esta prioridade estratégica;
9. Recomenda-se o desenvolvimento desta linha de investigação como suporte ao conhecimento criado sobre
integração vertical de cuidados de saúde. O presente estudo deve constituir apenas o ponto de partida para a
problemática da gestão do processo de integração vertical de cuidados de saúde em Portugal. Outras linhas de
investigação poderão no futuro prosseguir o estudo agora realizado, nomeadamente: a aplicação do EGIOS em
realidades articuladas, em contexto internacional, a atribuição de valorização às dimensões e items utilizados
ou mesmo a comparação dos níveis de integração obtidos com os resultados em saúde alcançados;
108
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