programa nacional de prevenção aos defeitos do tubo neural

Atendimento Inicial ao

Neurotrauma

Antônio Santos de Araújo Júnior

Hospital Sírio-Libanês

Epidemiologia

A cada ano, cerca de dois milhões de pessoas são atendidas em

hospitais em decorrência de traumatismos em geral;

Destes, mais de 576 mil são vítimas traumatismo cranioencefálico,

representando a mais importante causa de morte e de seqüelas

graves geralmente associadas à deficiência física e mental;

De todos os casos atendidos a mortalidade chega a 10%.

Já os traumatismos da coluna e medula espinhal apresentam

elevada incidência, registrando-se mais de 11 mil casos anuais.

Projeto Pense Bem – Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Projeto Pense Bem – Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Classificação do TCE

Iacoangeli M, Roselli R, Pompucci A, Sceratti M. Acute management of head injury.

Part I: Medical management. Contemporary Neurosurgery 22(11), 2000.

TCE leve

Iacoangeli M, Roselli R, Pompucci A, Sceratti M. Acute management of head injury.

Part I: Medical management. Contemporary Neurosurgery 22(11), 2000.

Diretrizes

TCE Leve

1 - TCE de pequena intensidade, totalmente assintomáticos, exame físico geral normal, sem alteração

neurológica ou neuropsicológica. Rx de crânio a critério médico,,Alta hospitalar

2- TCE com sintomas clínicos : Cefaléia de pequena intensidade não progressiva, vômitos, tonturas, vertigens

ou amnésia temporárias. Rx de crânio e coluna cervical. a) Se normais e cessar o quadro clínico, Alta;

b) se normais e não cessar o quadro clínico, Observação.

3 - Rx de crânio com fratura e Tomografia normal, Observação;Tomografia com fratura ou HMT, Internação.

Pacientes de Baixo risco que evoluem para Médio risco por sintomatologia clínico-neurológica sempre

deverão ser submetidos à Tomografia de Crânio para diagnóstico e conduta.

ECGla=15

Baixo Risco

Rx de Crânio

AlteradoTC de Crânio

Pneumo- HMT

Hematoma Intracraniano

Internação

TC de Crânio

Sem lesão

Observação 12h

Medidas Básicas ou

Específicas - TCE Moderado

Alta hospitalar com folha de orientação ao paciente e familiar

Medidas Clínicas

Básicas

Rx de Crânio

Normal

CLASSIFICAÇÃO E MANUSEIO DO TCE LEVE ECGLa 15 PONTOS

COM BAIXO RISCO DE DESENVOLVER LESÃO INTRACRANIANA

123

a

b

Andrade AF, Ciquini O, Figueiredo EG, Brock RS, Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo crâniencefálico. Arq Bras Neurocir. 1999; 18(3):131-76.

Anamnese:: Criança espancada; envolvimento em acidente grave; intoxicação por álcool ou drogas ilícitas; cefaléiaprogressiva; vômitos ou convulsão; perda momentânea da consciência ou Exame Físico Geral: Equimose órbito-palpebral ou retroauricular; sutura do couro cabeludo; múltiplos traumas corporais; lesão penetrante no crânio;lesão facial grave ou Exame Neurológico - Neuropsicológico::Desorientação têmporo-espacial, amnésia retrógrada,amnésia pós-traumática, distúrbio da memória visual ou nominativa, distúrbio do comportamento ou da atenção, daconcentração.Anosmia, Fístula de LCR.

1- Sempre Tomografia de Crânio e Raio X da coluna cervical, se normais, Observação por 12 horas.

2. Se apresentar lesões à TC de crânio ou ao Rx da coluna cervical: Internação.

Pacientes na categoria de Médio risco que evoluem para Alto risco por sintomatologia clínica persistentesempre deverão ser submetidos à Tomografia de Crânio para diagnóstico e conduta.

2

CLASSIFICAÇÃO E MANUSEIO DO TCE LEVE ECGLa 15 PONTOS

COM MÉDIO RISCO DE DESENVOLVER LESÃO INTRACRANIANA

ECGla=15

Médio Risco

TC de Crânio Anormal

Pneumocrânio – HMT

Hematoma Intracraniano

Internação

TC de Crânio

Normal

Observação 12hs

Medidas Básicas ou

Específicas – TCE moderado

Alta hospitalar com folha de orientação ao paciente e familiar

Medidas Clínicas

Básicas

1


O mecanismo do trama é importante mesmo sem sinais ou sintomas neurológicos com perda da

consciência por até 20minutos categoriza o TCE Leve 15 Alto Risco ; diante de Criança espancada

ou hemofílica; TCE com prévia deficiência mental; TCE em gestante; TCE com coagulopatia; TCE

com fístula liquórica; Déficit de acuidade visual. TCE Leve 13-14 e 15 Alto Risco por Comossão

Cerebral Clássica fazer diagnóstico diferencial de Síncope vaso-vagal grave.

1.Pacientes 13-14 e 15 de alto risco, devem ser sempre submetidos à TC e Rx ou Tomografia da

coluna cervical, se normais, medidas clínicas básicas e específicas, se evolução clínica for boa,

Alta. Sintomas de vasoespasmo Cerebral ou HMT, Internação por mais 24 horas.

2.Pode evoluir com piora neurológica, diagnóstico e conduta específica ou Falar e Morrer .

3.Pacientes ECGIa 13-14 é mais comum evoluirem para ECGl 15 pontos e Alta hospitalar.

1

33

1

CLASSIFICAÇÃO E MANUSEIO DO TCE LEVE 13, 14 E 15 PONTOS ALTO RISCO

TOMOGRAFIA DE CRÂNIO SEM LESÃO ENCEFÁLICA

ECGla=14

TCE LEVE

ECGla=13

TCE LEVE

TC de Crânio e Rx Coluna Vertebral Cervical Normais

Internação até 48hs

Medidas Clínicas Básicas

e Específicas

2

3

2

Alta - Orientações

ECGla=15

TCE LEVE Alto Risco

11

“Fala e Piora” “Fala e Morre”

2


Diretrizes

TCE Moderado

TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO MODERADO

Definição:

O doente pode estar confuso ou sonolento,emitir sons, palavras inapropriada mas ainda é capaz de obedecer ordens simples (GC 9-13 ou 14-15 com Lesão Encefálica à TC).

Exame inicial

• O mesmo que para trauma cranioencefálico leve, mais exames rotineiros de sangue

• A tomografia computadorizada de crânio é realizada em todos os casos

• Internar para observação

Depois da Internação

• Avaliações neurológicas frequentes

• Seguimento com tomografia computadorizada se as condições piorarem ou preferivelmente antes da alta

Se o doente melhora (90%) Se o doente piora (10%)

• Alta quando adequado • Se o doente não obedece ordens simples,

• Seguimento ambulatorial repita a tomografia computadorizada e trate de acordo com o protocolo detrauma craniencefálico grave


1.HED ISOLADO NA FOSSA MÉDIA

OU POSTERIOR

2.HED COM LESÃO ASSOCIADA Á

HSD, CONTUSÃO, HIP, TCF,EDEMA

CRANIOTOMIA

OU

PROCEDIMENTO

ENDOVASCULAR

CIRURGIA E

MONITORAÇÃO DA PIC

MONITORAÇÃO

DA PIC E CIRURGIA

1. HSD

2.CONTUSÃO

3.HIP

4 .EDEMA

5. INFARTO

6. TCF

7.LACERAÇÃO DO LOBO TEMPORAL

COM OU SEM HSD

TCa = Tomografia de Crânio à admissão

DLM = Desvio das estruturas da linha mediana

VOLUME ST / IT = Supra / Infratentorial

HSD = Hematoma Subdural

HIP = Hematoma Intraparenquimatoso

TCF = Tumefação Cerebral Focal

HED = Hematoma Extradural

Volume [ST] <30cm3

Volume [IT] <16cm3

30-50cm3

16-23cm3

TCa: DLM= 5.4 - 6.8 mm 6.8 – 9.1 mm

ECGla = 09-15

ECGla = 09-15

LESÕES FOCAIS NO TCE MODERADO.


TCE Grave

Iacoangeli M, et al. Acute management of head injury. Part I:

Medical management. Contemporary Neurosurgery 22(11), 2000.

Definição: O doente não é capaz de obedecer ordens verbais, sem abertura ocular ou

obedecer comando motor por alteração da consciência (ECGla (3-8).

Avaliação e tratamento

• ABCDE

• Exame primário e reanimação

• Reavaliação neurológica:

• Abertura ocular • Reação pupilar à luz • Reflexo córneo-palpebral

• Resposta motora • Óculo-cefálicos • Reflexo de tosse

• Resposta verbal • Óculo-vestibular • Reflexo vômito

• Testes diagnósticos (em ordem decrescente de preferência)

• Tomografia computadorizada (todos os doentes)

• Doppler Transcraniano

• Arteriografia Encefálica

PROTOCOLO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE

Medidas cirúrgicas:

• Craniotomia para tratamento de hematoma ou contusão ou

laceração cerebral

• Monitoração da PIC intraventricular

• Hemi-craniotomia descompressiva

• Agentes terapêuticos:

• Hiperventilação leve

• Barbitúricos

• Manitol

• Hipotermia

• Midazolam e Fentanil

• Anticonvulsivante

PROTOCOLO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE

ECGLa 3 ECGLa 4 ECGLa 5

Good 4,1% 6,3% 12,2%

Moderate 3,1% 8,1% 17,1%

Severe 10,3% 18,9% 23,2%

Vegetative 4,1% 10,8% 7,3%

Dead 78,5% 55,9% 40,2%

CORRELAÇÃO ENTRE PACIENTES COM TCE 3, 4 E 5

PONTOS, NA ESCALA DE COMA DE GLASGOW À

ADMISSÃO E ESCALA DE EVOLUÇÃO DE GLASGOW

Diretrizes

TCE Grave

MEDIDAS DE ATLS NA SALA DE

EMERGÊNCIA CIRÚRGICA

MEDIDAS DE ADVANCED BRAIN LIFE SUPPORT

PUPILAS ISOCÓRICAS

REATIVAS

APNÉICO NÃO APNÉICO

LESÃO

DIFUSA

PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS

PERFUSÃO

VASCULAR

CEREBRAL

SEM PERFUSÃO VASCULAR

CEREBRAL

ECGLa = 3 PONTOS

TC COM

CONTRASTE

LESÃO

FOCAL

CONFIRMAR PERFUSÃO VASCULAR OU

CELULAR ENCEFÁLICA COM SPECT,

DOPPLER TRANSCRANIANO OU ANGIOGRAFIA

CONVENCIONAL DOS 4 VASOS NA UNIDADE

DE DIAGNÓSTICO E PROTEÇÃO SISTEMICA –

MORTE ENCEFÁLICA

TC = HEMATOMA COM VOLUME CRÍTICO

OU TUMEFAÇÃO CEREBRAL DIFUSA

MEDIDAS

CLÍNICAS

ESPECÍFICAS E

MONITORAR PIC

DRENAGEM LCR

DESCEREBRAÇÃO OU DECORTICAÇÃO

PROTOCOLO DE PROTEÇÃO CEREBRAL PARA DIAGNÓSTICO E CONDUTA NO

TCE GRAVE FECHADO ECGLa 3, 4- 5 PONTOS

PUPILAS ISOCÓRICAS REATIVAS OU

MIDRÍASE PARALÍTICA UNI OU BILATERAL

MIDRÍASE-MÉDIO FIXA

UNI – BILATERAL

LPD VERSUS ULTRA-SOM VERSUS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM DOENTES PORTADORES DE TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

Doente Traumatizado Comatoso

Reanimação com Soluções Salina

Pressão Arterial Sistólica Normal Pressão Arterial Sistólica Anormal

(>100 mmHg) (<100 mmHg) (0 – 60 ou 60 mmHg)

Ausência de Pupila(s) dilatadas (s) LPD ou ultra-som imediato;

Pupilas(s) ou não reativa (s) ou Laparotomia se necessário (exame)

dilatada (s) ou défict motor unilateral neurológico, segunda prioridade);

não reativa(s) Se houver sinais de dilatação de

ou défict Tomografia computadorizada pupila arreativa ou durante a

motor unilateral de crânio imediato ou operação, considerar a realização de

trepanação de diagnóstico trepanação diagnóstico-terapêutica;

Tomografia terapêutica caso contrário, realizar tomografia

Computadorizada computadorizada de crânio

de crânio e abdome LPD ou tomografia imediatamente após a laparotomia

computadorizada

de abdome


Monitorização Intermitente

da PIC Intraventricular

com Drenagem de LCR

em Sistema Fechado

PACIENTE COM TCE ECGLa <9 pontos COM

TC NORMAL LESÃO DIFUSA

Dexametasona

4mg ou

Predinisolona

250mg IV cada

6 horas

Suporte básico e específico em UTI com monitorização contínua da PIC e Temperatura cerebral.

Coma induzido por midazolam e fentanil ou barbitúricos ou hipotermia leve (34-35ºC)

COMOÇÃO

CEREBRAL CLÁSSICA

ECGla<8 até 6h

RM convencional normal

RM por

Espectroscopia:

diminuição do aspartato

ao nível do esplênio do

corpo caloso

RM por difusão:

diminuição do

Coeficiente de Difusão

Aparente (CDA)

HIPÓXIA

Ou

ISQUEMIA

RM: lesão estriatal

bilateral

HIPOXIA HIPÓXICA:

mortalidade 30%

Apnéia ou cianose.

Oximetria digital:

hipóxia ou à

Gasometria:

PaO2 < 60 mmHg

CHOQUE

HEMORRÁGICO:

mortalidade 28%

PAS < 90 mmHg

SPECT: hipoperfusão

celular

ENCEFALOPATIA:

Anoxico-isquemica

LESÃO

AXONAL

DIFUSA

(TC: 9,1% alteração)

RM: 72-81% mostra

alterações

RM por

Espectroscopia:

Diminuição do

aspartato no esplênio

do corpo caloso.

RMD: Coeficiente de

Difusão Aparente com

baixos valores

(hiperintensidade de

sinal focal)

HEMORRAGIA

MENÍNGEA

TRAUMÁTICA

TC: Fisher 1

Distúrbio da

Absorção do LCR

(HIC)

RM convencional

normal

DTC: para

diagnosticar

vasoespasmo ou

estado de hiperemia

SPECT:

Hipoperfusão celular.

EMBOLIA

GORDUROSA

Quadro mental (84%)

Insuficiência

Respiratória (75%),

Petéquia

subconjuntival

dérmica, axilar e

abdominal (20-40%)

Fratura de ossos

longos (pode ocorrer

sem fraturas ósseas)

RM:lesões múltiplas

puntiformes

encefálicas.

SPECT:hipoperfusão

celular

CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICOS E CONDUTA NO TCE GRAVE

COM TC NORMAL

Características Clínicas e Evolução da Lesão Axonal Difusa (LAD)

Gennarelli – 1993

LAD leve (19%) – Ocorre em 4% dos casos de TCE grave. Período de

coma de 6 a 24 horas de coma com recuperação rápida do estado das

posturas patológicas. Pode resultar em déficits neuro-psicológicos ou

neurológicos. Óbito em 15%.

LAD moderada (45%) - Ocorre em 20% dos pacientes com TCE Grave.

Período de coma superior a 24 horas com recuperação

freqüentemente incompleta. Exibe momentânea postura de

desceberação ou descorticação. Óbito em 24%.

LAD grave (36%) - Ocorre em 16% dos pacientes com TCE Grave.

Período de coma por dias ou semanas, com rara recuperação do nível

de consciência . Com sinais persistentes do tronco cerebral. Exibe

imediata disfusão autonômica, como hipertensão arterial sistêmica;

hiperhidrose e hiperpirexia. Óbito 51% e EVP em 7%.

Situações Especiais

Ferimentos Por Arma de Fogo

CONDUTAS BÁSICAS DO ATLS (PRÉ E HOSPITALAR)

O RAIO X SIMPLES DE CRÂNIO DIAGNOSTICA A ENTRADA E

LOCALIZAÇÃO DO PROJÉTIL. É IMPORTANTE QUANDO A FRATURA

ENVOLVE A BASE DO CRÂNIO. POUCO ADICIONA ISOLADAMENTE AO

DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO DO PACIENTE

FRONTAL

38%

TEMPORAL

28%

PARIETAL 12,5% FRONTOPARIETAL

9,3%

OCCIPTAL 6,2% FRONTOTEMPORAL 3.1% PARIETOCCIPTAL 3,1%

LEVE = 15 (15) 15.6%

14 (30) 31,25%

MODERADO (12)12,5% GRAVE (40) 40,62%

MANUSEIO NA LESÃO POR PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO

TCE 6-7-8-9 TCE 10-11-12-13 TCE 14-15

ENTRADA, LOCALIZAÇÃO E TRAJETÓRIA DO PROJÉTIL

PENETRANTE TRANSFIXANTE TANGENCIALRICOCHETE

HEMATOMA INTRACRANIANO ( 08% A 75% )

HEMORRAGIA

SUBARACNÓIDEA

(31% A 75%)

HEMORRAGIA

VENTRICULAR

(10 A 25%)

HEMORRAGIA

SUBDURAL

(15% A 20%)

HEMORRAGIA

EPIDURAL

(10%)

HEMORRAGIA

CEREBRAL OU

CEREBELAR(8%)

TOMOGRAFIA DE CRÂNIO COM JANELA ÓSSEA

HEMORRAGIA COM

PSEUDOANEURISMA

80%

AVCI

VASOESPASMO

EMBOLIZAÇÃO

AVCI TROMBOSE

CAROTIDEA

FISTULA ARTERIO

VENOSA

LACERAÇÃO

CEREBRAL OU

CEREBELAR

PROJÉTIL

VENTRICULAR

PROJÉTIL

CISTERNAL

PROJÉTIL

CEREBRAL OU

CEREBELAR

AFUNDAMENTO COM

FRAGMENTOS METÁLICOS OU

ÓSSEOS INTRACEREBRAL

PROJÉTIL

INTRAVASCULAR

FRATURA

LINEARES EM 70%

CONTUSÃO

CEREBRAL OU

CEREBELAR

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

TCE PENETRANTE TRANSFIXANTE

OU TANGENCIAL

MEDIDAS DE ATLS NASALA DE EMERGÊNCIA CIRÚRGICA

PUPILAS ISOCÓRICAS REATIVAS

APNÉICO NÃO APNÉICO

PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS

SEM PERFUSÃO VASCULAR CEREBRAL

Glasgow = 03 pontos

TC COM

CONTRASTE

CONFIRMAR PERFUSÃO VASCULAR OU

CELULAR ENCEFÁLICA COM SPECT, DOPPLER

TRANSCRANIANOU ANGIOGRAFIA

CONVENCIONAL DOS 4 VASOS

TUMEFAÇÃO

CEREBRAL DIFUSA

MEDIDAS CLÍNICAS

ESPECÍFICAS E

MONITORAR PIC

DRENAGEM LCR

EM UTI

DESCEREBRAÇÃO OU DECORTICAÇÃO

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO E CONDUTA DO TCE POR PROJÉTIL DE

ARMA DE FOGO ECGLa 3, 4- 5 PONTOS

PUPILAS ISOCÓRICAS REATIVAS OU

MIDRÍASE PARALÍTICA UNI OU BILATERAL

TALK AND

DETERIORATE

TALK AND

DIE

Hematoma

volumoso extra-

axial

HEMATOMA COM

VOLUME CRÍTICO

MANUSEIO NAS LESÕES POR PROJÉTIL POR ARMA DE FOGO

ECGla= > 5 pontos com ou sem hematomas. (HIP, HSD, HED)

Craniotomia com drenagem do hematoma . Em torno do orifício de entrada e saída

do projétil, ao longo do túnel, desbridamento do tecido cerebral ou cerebelar

desvitalizado com hemostasia rigorosa e remoção de fragmentos ósseos ou

metálicos com duroplastia

ECGla = 3 não apneico, pupilas reativas, 4 ou 5 pontos com hematomas extra-axias

Craniotomia com duroplastia e tratamento cirúrgico específico para cada tipo de

lesão (HSD, HED)

ECGla = 3, 4 ou 5 sem hematomas

Simples desbridamento do orifício de entrada e de saída com fechamento em plano

único

ECGla = 4 a 14 pontos com tumefação cerebral hemisférica ou bi-hemisférica ou

pacientes que necessitem de coma induzido

Monitorização intermitente da PIC intraventricular e drenagem contínua do LCR

com sistema unidirecional

Medidas clínicas básicas e específicas em UTI

Antibioticoterapia e anticonvulsivante

COMPLICAÇÕES:

• DEFICITS DE FUNÇÕES NEUROLÓGICAS E NEUROPSICOLÓGICAS

• MENINGITE; EMPIEMAS; CEREBRITE; ABSCESSO ;OSTEOMIELITE

• FÍSTULA DE LÍQUIDO CEFALORAQUEANO

• RETENÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS

40-50% GERAVA INFECÇÃO = FRAGMENTOS ÓSSEOS

45-85% GERAVA INFECÇÃO = FRAGMENTOS METÁLICOS .

• ESTES FRAGMENTOS APÓS RETIRADA CIRURGICA A TAXA DE INFECÃO DIMINUIU PARA 1%

• EPILEPSIA 35%

• HEMATOMAS TARDIOS

MANUSEIO NAS LESÕES POR PROJÉTIL POR ARMA DE FOGO

Projeto Pense Bem

programa nacional de prevenção aos defeitos do tubo neural

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