Programa de Monitoramento da

Garantia de Atendimento

1.497 operadoras1.090 médico-hospitalares407 exclusivamente odontológicasBeneficiários49,2 milhões em planos de assistência médica19,1 milhões em planos apenas odontológicosAno de 2012244 milhões de consultas médicas7,4 milhões de internações3 milhões de cirurgias

Panorama do Setor

Elevado índice de reclamações por negativa de cobertura;

Dificuldades de acesso à cobertura assistencial contratada pelos beneficiários;

Tempo de espera excessivo para prestação da assistência ao beneficiário.

Diagnóstico Inicial da ANS

Pesquisa com operadoras sobre prazo médio de assistência na Saúde Suplementar;

Realização da Consulta Pública sobre norma de Garantia de Atendimento aos Beneficiários: foram 2.155 contribuições;

Publicação em 2011 da Resolução Normativa (RN) nº 259, que definiu as regras para garantia de atendimento dos beneficiários, em especial quanto aos prazos máximos para garantia do acesso dos consumidores aos serviços contratados.

Ações da ANS

• Definição dos prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias

Exames (3 dias)

Cirurgias (21 dias)

Consultas

(7 dias)

Prazos Máximos de Atendimento

Atendimento adequado e oportuno;

Obtenção de informações sobre a garantia do

acesso para análises regulatórias;

Disponibilização de informações ao consumidor

que o orientem no momento de escolher um

plano de saúde;

Estímulo à competição no mercado;

Oferta de rede e profissionais de saúde

Suficientes para atendimento aos consumidores;

Transparência quanto aos mecanismos de

regulação utilizados.

Perspectivas do Monitoramento

Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/2011...Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/2011...

Instrução Normativa IN/DIPRO 38/2012 (revogada pela IN/DIPRO 42)

Instrução Normativa IN/DIPRO 42/2012

Avaliar o cumprimento das regras dispostas na RN 259/2011 e detectar

desconformidades que possam constituir risco à qualidade na dimensão acesso ou à

continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de

assistência à saúde

Amplia o escopo (assuntos) das demandas analisadas para o monitoramento, a fim de

torná-lo mais eficiente.

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Normativos do Monitoramento

• Avaliadas operadoras com reclamações (NIPs) referentes a prazo máximo de atendimento;

• NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS;

• NIPs finalizadas dentro do período de avaliação;

• Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas;

• Operadoras comparadas com a média de reclamações das operadoras do seu porte e segmento (P, M e G);

• Apenas recuperação total.

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IN/DIPRO 38/2012IN/DIPRO 38/2012

• Ampliação do escopo das demandas analisadas no monitoramento, passando a considerar os demais assuntos;

• NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS;

• NIPs originadas dentro do período de avaliação;

• Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas;

• Operadoras comparadas em relação à mediana de reclamações das operadoras do seu segmento e intervalo de beneficiários (P, M. G1. G2. G3);

• Recuperação parcial ou total.

IN/DIPRO 42/2013IN/DIPRO 42/2013

Principais Aspectos dos Normativos

MONITORAMENTO

DA

GARANTIA DO ATENDIMENTO

METODOLOGIA

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O que é o Monitoramento ?

Monitoramento das OPERADORAS é realizado a partir das

RECLAMAÇÕES dos BENEFICIÁRIOS.

Acompanhamento da Garantia de Atendimento

O CONSUMIDOR como PROTAGONISTA no processo de

indução da melhoria da qualidade da assistência prestada

pelas operadoras.

•1º período – 19 de dezembro a 18 de março;

•2º período – 19 de março a 18 de junho;

•3º período – 19 de junho a 18 de setembro; e

•4º período – 19 de setembro a 18 de dezembro.

Periodicidade

• NIP´s recebidas dentro do período de avaliação por todos os meios de relacionamento da ANS referentes ao tema “Garantia de Atendimento”, em seu conceito amplo assistencial; e

•NIP’s concluídas como “RVE” (reparação voluntária e eficaz) ou como “Núcleo” (encaminhadas aos Núcleos da ANS) até a data do processamento.

Reclamações Consideradas

• NIP´s concluídas como não

procedentes, não se aplica ou exceção;

• NIP´s que ainda não tenham sido

classificadas, portanto são aquelas que

constam ainda como “Em andamento”; e

• NIP´s inativadas .

Reclamações Não Consideradas

SIAGASIF

SIAGA captura informações

já tratadas no SIF

SIAGA identifica

beneficiários no

SIB (DIDES)

SIB

NIPs são recebidas no SIF, tratadas e classificadas pela DIFIS

CADOP

RPS

FORMADA A BASE DE DADOSPARA CÁLCULOS

DOS ÍNDICES DAS OPERADORAS

E DAS MEDIANASNO SIAGA

Processamento do Monitoramento

FAIXA FAIXA ZEROZERO

FAIXA UMFAIXA UM = UM PONTO= UM PONTO

FAIXA FAIXA DOISDOIS

= DOIS PONTOS= DOIS PONTOS

FAIXA FAIXA TRÊSTRÊS

= TRÊS PONTOS= TRÊS PONTOS

FAIXA FAIXA QUATROQUATRO

= NÃO RECEBE= NÃO RECEBE

PONTOSPONTOS

= QUATRO PONTOS= QUATRO PONTOS

Médico-hospitalar Odontológicas

Índice de cada Operadora (IO) =

(2 x NIPs prazo) + demais NIPs------------------------------- x 10.000 MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS

1º Intervalo1º Intervalo2º Intervalo2º Intervalo3º Intervalo3º Intervalo4º Intervalo4º Intervalo5º Intervalo5º Intervalo

1º Intervalo1º Intervalo

3º Intervalo3º Intervalo4º Intervalo4º Intervalo

2º Intervalo2º Intervalo

Forma de Cálculo

4 + 4 = 8 Manteve-se na Pior Situação

4 + 3 = 7 Melhorou

3 + 4 = 7 Piorou

3 + 3 = 6 Manteve-se Alto

Consolidação de Dois Períodos

Per. Anterior Per. Atual Soma Conclusão

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Quais são as operadoras que terão planos

suspensos como medida cautelar para proteção

dos beneficiários vinculados aos produtos:

São as operadoras que permanecem na Faixa 4

em dois períodos de avaliação consecutivos,

somando 8 pontos, alcançando a pior situação

possível.

Medida Preventiva

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Produtos com situação de comercialização

suspensa não poderão receber novos

beneficiários, salvo nas hipóteses de novo

cônjuge e filhos ou de aposentados e demitidos,

em cumprimento dos artigos 30 e 31 da Lei nº

9.656, de 1998.

O Que Significa a Suspensão ?

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Operadora A

Operadora B

Operadora C

Operadora D

Operadora E

Operadora F

Operadora G

Operadora H

Plano 1 32%

Plano 2 35%

Plano 3 47%

Plano 4 50%

Plano 5 58%

Plano 6 62%

Plano 7 65%

Plano 8 73%

Plano 9 77%

Plano 10 80%

Plano 11 89%

Plano 12 100%

Não apresentou melhora em seu IO em relação ao próprio resultado no período anterior.

O índice da operadora melhorou, pelo menos,

50% em relação ao seu IO anterior.

Quais os Produtos Que Entrarão Na Lista ?(Aplicação da Curva ‘ABC’)

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Produtos que estejam com comercialização

suspensa pelo Monitoramento da Garantia de

Atendimento poderão voltar à condição inicial se,

em períodos posteriores, apresentarem melhores

resultados.

Se a operadora comercializar este produto antes

de sua reativação estará sujeita a multas e outras

medidas administrativas.

Como o Produto Volta a Ser Comercializado?

Disque ANS – 0800-701 9656

Obrigada