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Professor Titular da Escola Médica de Pós Graduação da PUC - Rio

Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

Diretor médico

Avaliação Pulmonar Pré operatória



em Cirurgias gerais


em Cirurgias torácicas


em Cirurgias gerais

ACCP

Importância

Comparando com as complicações cardiovasculares as complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias gerais são tão ou mais freqüentes, contribuem similarmente para morbidade , mortali-dade e prolongamento do tempo de internação.

As complicações pulmonares causam maior mortalidade do queas cardiovasculares, a longo prazo após a alta, especialmente em idosos


em Cirurgias gerais

ACCP

Definição e importância do Risco cirúrgico

# Risco cirúrgico é a probabilidade de injúria grave ou morte decorrente do procedimento cirúrgico proposto

# Decorrente da determinação desse risco indicar medidas pré, per e pós operatórias que devem ser tomadas para diminuir as

complicações pós operatórias .


em Cirurgias gerais

ACCP

Riscos relacionados a situação clinica do paciente

Riscos relacionados a características do procedimento


em Cirurgias gerais

ACCP


1) Idade : é importante preditor mesmo em iguais condições respiratórias – 60-69 anos (OD 2,09 ),70-79 anos (OD 3,04) 2) Presença de doença pulmonar prévia – presença de DPOC

aumento o risco com OD 1,793) Presença de tabagismo – aumento com OD 1,79 ( importante suspensão previa do fumo de preferência 30 dias antes4) Presença de asma compensada não aumenta risco. Asma compensada não aumenta o risco5) Apnéia do sono tratada não aumenta risco


em Cirurgias gerais

ACCP


6) Avaliação pelos critérios da ASA


em Cirurgias gerais

ACCP

Riscos relacionados ao procedimento

1) Local da cirurgia – torácicas, abdominais altas e abdominais baixas

2) Duração da cirurgia – duração superior a 3 horas > com OD 2,14

3) Anestesia geral > OD 2,14

4) Cirurgia de emergência > OD 2,21


em Cirurgias gerais

ACCP

Além da historia e do exame clinico qual a importância dos exames complementares

1) Espirometria :Importante para cirurgias pulmonares de ressecção.

Importante para portadores de doença pulmonarque possa melhorar com tratamento – DPOC e ASMA

2) Radiografia de tórax: Utlilidade em casos específicos alterando o procedimento em 0,1% dos casos.

Obs. Útil no diagnóstico precoce de doenças pulmonares associadas


em Cirurgias gerais

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Estratégias para diminuir o risco de complicações

1) Suspensão do fumo – não definido quanto tempo antes da cirurgia2) Técnicas de re-expanção prévias em cirurgias abdominais altas parecem trazer benefício3) Programa de controle de dor pós operatória Bloqueio peridural pós operatório parece ser superior a outras maneiras de analgesia especialmente com opióides4) Suporte nutricional pre e pós operatório parece melhor evolução

em pacientes desnutridos e com força muscular diminuída5) Prevenção da distenção gástrica diminui incidência de pneumonia


em Cirurgias gerais

ACCP

Recomendações 1:

1) Todos os pacientes submetidos a cirurgias incluindo as não torá-cicas devem obrigatoriamente serem avaliados do ponto de vistarespiratório para reduzir o risco de complicações pós operatórias

2) Todos os pacientes a serem submetidos a: cirurgia com mais de 3 horas de duração, abdominal principalmente no andar su-

perior do abdomem, neurocirurgia e de cabeça e pescoço, vasc-cular em aorta, sob anestesia geral e cardiotorácicas, com-põe um grupo de risco para complicações pulmonares pós-operató-rias, devendo obrigatoriamente serem avaliados para risco pulmo-nar com as consequentes intervenções para diminuir esse risco


em Cirurgias gerais

ACCP

Recomendações 2:

3) Todos os pacientes avaliados como portadores de risco elevado paracomplicações pulmonares devem ser tratados no pré e no pós operatório

para diminuir o risco de complicações4) A espirografia e a radiografia de tórax complementam a anamnese e o exame clinico nos casos com suspeita de doenças pulmonares tais como : DPOC e ASMA

Obs. Poderão no entanto ter valor no diagnóstico precoce de várias patologias



Introdução

# Complicações pulmonares no pós operatório de cirurgias de tórax particularmente em pacientes submetidos a ressecções pulmonares são associadas a aumento de mortalidade e morbidade# Complicações pulmonares nesses casos ocorrem em cerca de 30% dos casos devidas não somente as ressecções pulmonares mas tam- bem pelas alterações dinâmicas no tórax decorrentes do acesso# A queda observada no valores espirométricos pós operatórios perdura por 8 semanas após a cirurgia# As perdas funcionais pós operatórias nos procedimentos por vídeo são menores do que as por toracotomia convencional. Nas lobectomias realizadas por vídeo as perdas funcionais são em torno de 15 % e nas realizadas por toracotomia em torno de 29%



Metodologias utilizadas especificamente para análise de risco para ressecção pulmonar

1) Espirometria com análise dos valores pré operatórios do VEF1 pneumectomia > 2 l lobectomia > 1,5 l segmentectomia > 0,6 l

2) Espirometria com estimativa de VEF1 pós operatório > 0,8 l VEF1 pos = VEF1 pré x n segmentos que ficam/ n segmentos ressecados

Obs. Considerados 19 segmentos em ambos os pulmões -10 segmentos no PD e 9 no PE ( contribuição de 5% cada um )



Casos limítrofes quando considerados critérios anteriores

5) Capacidade de difusão por monóxido de carbono ( indicada se existe doença intersticial associada) DLCO> 60% do previsto

3) Estudo por cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão VEF1 pós = VEF1 pré x ( 1- fração pulmonar estimada da parte a ser ressecada )

4) Ergoespirometria ( cálculo de consumo de O2) cálculo do VO2 max VO2 max > 15 ml/kg/min índice baixo risco para ressecção VO2 max < 10 ml/kg/min não é recomendável ressecção



Resumo para autorizar ressecções

1) VEF1 pré > 2 l para pneumectomia e > 1,5 l para lobectomia

2) VEF1 estimado após o calculo da ressecção > 0,8 l

3) DLCO > 60%

4) VO2 max > 15 ml/kg/min


ACCP

Importância

Comparando com as complicações cardiovasculares as complicações pulmonares pós-operatórias em cirurgias são tão ou mais freqüentes, contribuem similarmente para morbidade , mortali-dade e prolongamento do tempo de internação.

As complicações pulmonares causam maior mortalidade do queas cardiovasculares, a longo prazo após a alta, especialmente em idosos

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Obrigado pela atenção


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