Prof. Dr. Alcindo Cerci Neto

Universidade Estadual de LondrinaSecretaria de Saúde de Londrina

CONFLITO DE INTERESSES (CFM 1595/2000)GSKChiesiMantecorp

OBJETIVOSPanorama da Asma e DPOC nos serviços

públicos brasileirosPolíticas de saúde no manejo da Asma/DPOCComo utilizar estas políticas?Conclusões

“No meio do caminho tinha uma pedratinha uma pedra no meio do caminhotinha uma pedrano meio do caminho tinha uma pedra.”

Carlos Drummond de Andrade

Panorama da Asma no SUSAs abordagens são restritas ao tratamento

sintomático das exarcebações. Existe um elevado número de internações

desnecessárias, alta morbidade, visitas freqüentes a serviços de urgência, além de recorrentes faltas ao trabalho e à escola, resultando em um enorme custo econômico e social na asma

Sarinho E, Queiroz GRS, Dias MLCM, Silva AJQ. J Bras Pneumol; 33(4):365-371Franco R, Santos AC, Nascimento HF, Machado CM, Machado AS, Loureiro S, et al. BMC public

health, 2007: 7-82Blaiss M S. P&T Digest: Asthma, 2005; 30(supl): 6-10.

Existe um claro avanço no manejo da

ASMA

Panorama da DPOC no SUSPouco diagnosticada e subvalorizada no SUSO acompanhamento é episódico e medidas de

tratamento efetivo só ocorrem na atençao secundária em uma fase tardia de evolução da doença

A reabilitação secundária é inexistente e as medidas de profilaxia são pequenas e inócuas

O diagnóstico é difícil no âmbito do SUS e meramente clínico – a espirometria quase não é utilizada pelo médico generalista

O médico generalista não conhece a magnitude do

problema da DPOC

Internações Doenças Respiratórias

Ministério da Saúde do Brasil/SIH. Datasus, 2009

Custos

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Asma

Pneumonia

DPOC

Ministério da Saúde do Brasil/SIH. Datasus, 2005Global Iniciative for Asthma, GINA, 2088

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

CRÔNICAS – 2009 Caderno 24

O manejo dos casos leves e moderados de rinite, asma e DPOC devem ser realizados pelas equipes da Atenção PrimáriaMelhor adesão ao tratamentoMaior controle dos sintomasDiminuição do número de internações

hospitalares e aumento na qualidade de vida

CAB/DRC (in press)

CLASSIFICAÇÃO INICIAL DA ASMA

ABORDAGEM EDUCATIVACONTROLE AMBIENTAL

TRATAMENTO FARMACOÓGICO

AVALIAR

AVALIAR:·adesão·dose

·uso correto dispositivo

intermitente persistente leve persistente moderada persistente grave

TRATAMENTO DA CRISE

CONTROLE?SIM

NÃO

CONTROLE?

CORRETOS

aumentarETAPA

ReduzirETAPA

PARCIALMENTE CRISE

REAVALIAR

Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008

Atenção Primária - UBS Atenção Secundária

Atenção Terciária

Atenção Primária, Secundária e Terciária

NÍVEL DE CONTROLE TRATAMENTO

CONTROLADO

PARCIALMENTE CONTROLADO

NÃO CONTROLADO

EXACERBAÇÃO

Manter e encontrar menor degrau com controle

Considerar subir um degrau

Subir até controle

Tratar como crise agudaaum

enta

rre

duz i

r

Atividades educativas + controle ambiental

Asma persistente leve

ETAPA 2

β2 curta duração S/N

SELECIONE UM

CI baixa dose

antileucotrienos

Asma intermitente

ETAPA 1

β2 curta duração S/N

Terapia adicional

ETAPA 3

β2 curta duração S/N

SELECIONE UM

CI baixa dose + β2 longa duração

Dose média / alta de CI

Baixa dose de CI + teofilina

Mau controle persistente

ETAPA 4

β2 curta duração S/N

+ UM OU MAIS

CI média/alta dose + β2 longa duração

Teofilina liberação lenta

antileucotrieno

Uso freqüente corticóide oral

ETAPA 5

β2 curta duração S/N

ADICIONE

Corticóide VO

ETAPAS DO TRATAMENTO

CI=Corticóide Inalatório

REDUZIR AUMENTAR

Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008 e

British guideline on the management of asthma, 2008.

AS

AP

- β2 agonista + ipratrópio- Nebulização com O2 (6L/min) - considerar intubação- 1a dose corticóide sistêmico (VO ou EV) hidrocortisona (solu-cortef) EV: adulto 300mg x1.

criança 4mg/kg x1 metilprednisolona(solu-medrol)EV: ataque: (2mg/kg)125mg. - monitorar PEF, pulso, satO2

- considerar terbutalina (1mg/ml) 0,25mg SC - considerar adrenalina 1:1000 (1mg/ml) 0,2-0,5mg IM

SAMU 192

Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008 e Protocolo Clínico de Asma do Programa Respira Londrina

CRISE LEVE/MODERADA CRISE GRAVE RISCO DE

VIDA

ATENDIMENTO HOSPITALAR

boa respostaem crise leve

boa resposta em crise moderada

Resposta parcial em crise moderada

- β2 spray ou nebulização (2-4 jatos a cada 4hs por 48hs)

- corticóide inalatório deve ser mantido, se já estiver em uso.

ALTA

Referenciar para a Atenção Básica

reavaliar em 1 hora

- β2 spray ou nebulização a cada 1 hora - Manter O2 - 1a dose corticóide oral (40-60mg prednisona adultos; 1-2mg/kg cças)

- 1a dose corticóide VO - manter β2 curta cada 20 min por 1 hora - manter O2

reavaliar em 1-2 horas

Boa resposta

ALTA

Resposta parcial

Considerar INTERNAÇÃO

Boa resposta Sem resposta

reavaliar em 1-4 horas

ATENDIMENTO HOSPITALARALTA

- β2 spray ou nebulização 3x/d por 5 dias - Corticóide oral por 5-7 dias - Corticóide inalatório mantido se estiver usando em dose plena.- Orientar paciente.

- β2 curta-ação 4-8 jatos cada 20 min (até 3x) (com espaçador)

ouNebulização com máscara facial

- salbutamol ou fenoterol (berotec) 1gta/3kg/dose (5 a 20gts) cada 20min (até 3x).- pode associar com ipratrópio (atrovent) 20 a 40 gtas/dose (cada 4hs).

- nebulização com O2 (6L/min) em máscara se satO2<90% (<95% em cças).

CLASSIFICAÇÃO INICIAL DA ASMA

ABORDAGEM EDUCATIVACONTROLE AMBIENTAL

TRATAMENTO FARMACOÓGICO

AVALIAR

AVALIAR:·adesão·dose

·uso correto dispositivo

intermitente persistente leve persistente moderada persistente grave

TRATAMENTO DA CRISE

CONTROLE?SIM

NÃO

CONTROLE?

CORRETOS

aumentarETAPA

ReduzirETAPA

PARCIALMENTE CRISE

REAVALIAR

Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008

GM 3237 dez. 07

Atenção Terciária

- Valor único para diabetes, hipertensão, rinite, asma e saúde mental são únicos-Valores de investimento pactuados em estados e municípios – R$ 4,10 (MS), R$ 1,50 (E) e R$ 1,50 (M) – TOTAL R$ 7,10/hab.- Elenco de referência para asma (Rename)

Dipropionato de beclometasonaPrednisonaSalbutamol (oral e MDI)

CLASSIFICAÇÃO INICIAL DA ASMA

ABORDAGEM EDUCATIVACONTROLE AMBIENTAL

TRATAMENTO FARMACOÓGICO

AVALIAR

AVALIAR:·adesão·dose

·uso correto dispositivo

intermitente persistente leve persistente moderada persistente grave

TRATAMENTO DA CRISE

CONTROLE?SIM

NÃO

CONTROLE?

CORRETOS

aumentarETAPA

ReduzirETAPA

PARCIALMENTE CRISE

REAVALIAR

Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2008

GM 2577 de out. 06

- A cargo dos estados com repasses de verba trimestrais através de LME- Exigências variam de cada estado- Componente de medicamentos de dispensação excepcional (CMDE)

BeclometasonaBudesonidaCombinados de Budesonida/FormoterolFenoterol 200 mcg aerossolSalbutamol 100mcg aerossolFormoterol 12 mcg e Salmeterol 50mcg

ILEVE

IIMODERADA

IIIGRAVE

IVMUITO GRAVE

· VEF1/CVF<0,7

· VEF1≤80% previsto

· VEF1/CVF<0,7

· 50%≤VEF1<80% previsto

· VEF1/CVF<0,7

· 30%≤VEF1<50% previsto

· VEF1/CVF<0,7

· VEF1<30% previsto

● redução dos fatores de risco● adicionar β2 curta-ação

● adicionar β2 longa-duração ou anticolinérgico● reabilitação

● adicionar corticóide inalatório se exacerbações repetidas (1 a 2 no ultimo ano após uso via oral de

corticóide ou antibiótico)

● adicionar O2 ● considerar cirurgia

Adaptado de GOLD, 2007 e Thorax 2004;59(Suppl I):1-232.

Sem DPOC

· Atividades educativas· Parar de fumar· Atividade física· Evitar poluentes· Oferecer vacinação anti-

influenza (> 60 anos)· Oferecer

antipneumocócica (>60 anos)

ATENÇÃO PRIMÁRIA

ATENÇÃO SECUNDÁRIA

NÃO HÁ FINANCIAMENT

O PÚBLICO

?

Como utilizar as politicas de saúde públicaVontadePaciênciaPlanejamento - Modelo

Análise epidemiológica Busque um modelo

Programa de asma Programa de DPOC (Sao Paulo, Goiania, Brasilia,

Recife)Adapte um protocolo de atendimento à sua

realidade

Garanta um elenco mínimo de medicamentosAsma: utilize o financiamento públicoDPOC: faça parcerias, estabeleça um número

de pacientes e mostre resultadosUtilize ferramentas de saúde publica

como ESF, AP, PACS, CR qualificadaCapacite os demais profissionais que

atuarao no programa

Utilize projetos educacionais para os pacoientes e estimule a participaçao dos mesmos

Agregue outros especialistas e crie um centro de referência para os casos mais graves

Utilize formulários padronizados e que possam servir como instrumento de análise da qualidade do programa

ASMA DPOC

-As políticas públicas de saúde para o manejo da Asma são adequadas e trouxeram grandes mudanças para aqueles que necessitam de tratamento

-As políticas relacionadas ao DPOC tem que avançar, principalmente no que diz respeito a financiamento

-Mesmo assim é possível utilizar as ferramentas e exemplos existentes para construir ações nas duas doenças

OBRIGADO