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PROCESSO ELETRÔNICO – PADRÃO TISS
Agosto/2014
PADRÃO DE TROCA DE
INFORMAÇÕES NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
Padrão TISS - Versão 3.0
Padrão TISS
Histórico e Consulta Pública nº 43
3
Histórico
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Consulta
Pública
Normativo
- Termo de Referência
- Convênio com BID
- Pesquisa e desenvolvimento de equipe
Ofic
ina
sAlterações de
prazo e padrão
Primeira
Pesquisa
RADAR
Último prazo
Transação
Eletrônica
COPISS
Terminologias
(TUSS)
Medicina e
Odontologia
Consulta
Pública
Novo
Normativo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
RN 305
09/10/2012
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
COPISS
Comitê de Padronização das Informações em Saúde
Suplementar
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COPISS
Grupo de trabalho criado para propor à ANS o aprimoramento
do Padrão TISS, revisar os termos integrantes do componente
de representação de conceitos em saúde e analisar as
solicitações de inclusões na TUSS, promover a divulgação e
acompanhar a adoção do Padrão TISS, analisar os sistemas de
informação da saúde suplementar, coordenados pela ANS,
visando a adequação do padrão TISS e promover, fomentar e
recomendar estudos relativos à tecnologia de informação e
comunicação em saúde.
Padrão TISS - Versão 3.00.00 6
COPISS
Setores representados na composição atual (7)
Padrão TISS - Versão 3.00.00
COPISSEnsino e Pesquisa
Operadoras
MS
ANS
Beneficiários
Prestadores
Convidados
7
COPISS
Representações do setor de operadoras (7 membros)
Padrão TISS - Versão 3.00.00
OPERADORASFilantrópicas
Autogestão
CooperativasMédicas
Medicinas de grupo
Seguradoras
Cooperativasodontológicas
Odontologiasde grupo
8
Padrão TISS - Versão 3.00.00
PRESTADORESCBR
SBPC
ANAPH
CNSFBH
CFO
CFM
FENAM
AMB
Diagnose e Terapia
Hospitais
Odontológicos
Médicos
COPISS
Representações do setor de prestadores (9)
9
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Demaisrepresentações
Entidadede Defesa
Consumidor
DATASUS
ANVISA
ANS
ANS -DIDES
ANS
Ensino e Pesquisa 1
Ensino e Pesquisa 2
Convidada -SBIS
Convidada -MS/SAS
Convidados
Ensino e pesquisa
Beneficiários
Governo
COPISS
Demais representações no Comitê (10)
10
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Cabe reiterar que este trabalho tem a
participação de todos os setores da área
da saúde.
Todas as partes possuem órgãos representantes (médicos, hospitais,
clínicas, operadoras, beneficiários, governo,...)
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Resolução Normativa nº 305, de 09/10/2012
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Objeto
Padrão TISS - Versão 3.00.00
dos dados de atenção à
saúde dos beneficiários
de Plano Privado de
Assistência à Saúde
Resolução Normativa nº 305
Estabelece o Padrão obrigatório
de Troca de Informação na Saúde
Suplementar
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Diretriz
Padrão TISS - Versão 3.0
A interoperabilidade entre os
sistemas de informação em
saúde preconizados pela
Agência Nacional de Saúde
Suplementar e pelo Ministério
da Saúde
A redução da assimetria
de informações para o
beneficiário de plano
privado de assistência à
saúde
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Agentes de troca dos dados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
ANS
PRESTADOR
CONTRATANTE
INDIVIDUALCONTRATANTE
POR ADESÃO
CONTRATANTE
EMPRESARIAL
BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO
OERADORA
OPERADORA
BENEFICIÁRIO
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Componente de ComunicaçãoPortal TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Comunicação
O portal corporativo na Internet em sua área destinada à rede
credenciada da operadora de planos privados de assistência à saúde
deverá disponibilizar, de forma atualizada, orientações sobre o
processo de implantação do Padrão TISS, denominado ‘Portal TISS’.
A entrada de dados disponibilizada no portal para o processo de
cobrança de serviços de saúde do Padrão TISS, deve conter a
mesma sequência dos campos conforme disponibilizada nas guias
que fazem parte do Plano de Contingência.
RN 190
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Componente de ComunicaçãoPortal TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Comunicação RN 190
No Portal TISS deverão estar disponíveis, considerando os
requisitos estabelecidos no componente de segurança e
privacidade do padrão, no mínimo:
I - as instruções para implantação e utilização do Padrão TISS;
II - nome do Coordenador TISS e de seu suplente com
informações para contato telefônico e por correio eletrônico;
III - o endereço dos webservices disponibilizados pela operadora
de plano privado de assistência à saúde;
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Componente: Comunicação RN 190
IV - os mecanismos de upload e download de arquivos;
V - a entrada de dados para o processo de cobrança de
serviços de saúde do Padrão TISS; e
VI - o atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS
disponibilizado pela ANS.
Componente de ComunicaçãoPortal TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00 18
Componente de ComunicaçãoWeb Services Padronizados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Verificação de elegibilidade
• Solicitação de autorização de procedimentos
• Lote de cobrança de guias
• Lote de anexos
• Comunicação de internação/alta de beneficiário
• Recurso de glosas
• Solicitação de demonstrativo de retorno
• Cancelamento de guia
• Solicitação do status de pedido de autorização
• Solicitação de status de protocolo de lote de
cobrança/autorização
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Padrão de Troca de Informações da Saúde SuplementarDas Obrigações
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art. 7º. A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser
eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente.
Art. 8º - As operadoras é vedado:
I - alterar o padrão TISS
II - solicitar em papel quando transmitido com certificado ICP-
Brasil
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Padrão TISS - Versão 3.00.00
Padrão TISS
Prazos
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Padrão de Troca de Informações da Saúde SuplementarPrazos
Padrão TISS - Versão 3.00.00
30 de novembro de 2013
Art. 25 - Limite para adoção 30 de maio de 2014
Parágrafo único – facultado adotar antes Novo 31/08/2014
Art. 26 - Dados para ANS mensal – cronograma a ser
disposto pela DIDES no site ANS
Art. 27 - Futuras versões
Prazo de início da vigência, limite de implantação e fim da
vigência
adoção de 3 a 12 meses
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Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art. 28 a 30 - Penalidades
Disposição finais
Art.32- Revoga a RN 153
Art. 33 – Revoga os art. 6º e 9º da RN 190
Art. 34 - Vigência - data da publicação
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Recadastramento dos Prestadores Credenciados
Foi encaminhado formulário de Recadastramento em 31/07/2014.Após o preenchimento a documentação poderá ser encaminhada pelo correio ou entregue na área de Cadastro. Em caso de dúvidas contatar com 54-3317-6303 ou 6304.
Atualização Cadastral Prestador Credenciado - Portal
No Portal endereço: www.unimed.coop.br/planaltomedio , na área restrita é possível realizar atualização cadastral, dos endereços, telefones, e-mail, e grupos de serviços realizados pelo Prestador.
Atualização Cadastral Prestador Credenciado - Portal
Desativação Automática do CNES
Em 30/06/2014, foi encaminhado e-mail sobre
É necessário realizar a atualização do CNES junto a Secretaria Municipal de Saúde. Osestabelecimentos que não realizarem a atualização ou não possuírem CNES deixarão de serdivulgados no Guia Médico Unimed.
Para a Unimed é necessário informar o CNES quando solicitado no Recadastramento, ouquando da alteração do número.Dúvidas contatar com a área de Cadastro: 54-3317-6303 ou 6304
NOVO HILUM4.0.2
Treinamento
Objetivo
• Apresentar as principais mudanças e adequações ao sistema Hilum de acordo com a versão TISS 3.02.00.
• Demonstrar e exemplificar todas as funcionalidades existentes no HILUM, a fim de sanar as dúvidas dos usuários e facilitar o seu manuseio.
• Nesta versão, todos os formulários do sistema tiveram alterações, com a finalidade de adequá-los conforme as guias do Padrão TISS.
• Alguns campos que são preenchidos somente na resposta da Solicitação não constam nos formulários, ou seja, não estão visíveis para preenchimento.
• Além disso, foi alterada a interface do sistema para uma melhor navegação do usuário.
Informações Importantes
• Todos os campos em realce cinza serão preenchidos automaticamente pelo sistema.
• Todos os campos que forem obrigatórios e não forem preenchidos, ao serem processados ficarão em realce vermelho.
• Não é permitido informar códigos duplicados na digitação de Solicitação / Execução, (são exceções os procedimentos genéricos).
Principais mudanças nos formulários e no sistema Hilum
• A inclusão do campo atendimento a recém nascido.
• A exclusão do campo do CID nas guias de SP SADT.
• A inclusão dos anexos de OPME, Guia de Outras Despesas, Quimioterapia eRadioterapia, os quais terão que ser preenchidos no formato eletrônico e nacontingência (guia papel), junto as guias de SP/SADT e Internações.
• Nova guia TISS para solicitação de Prorrogação de Internação e Complemento deInternações.
• A informação do CBO.
• A obrigatoriedade da solicitação dos exames e internações serem feitas diretamentepelo consultório do médico durante a consulta e posterior encaminhamento para redecredenciada.
• Atenção ao local da assinatura do médico. Dever ser feita no campo 20 na guia deSP/SADT.
Acesso ao Sistema
• O acesso continua com mesmo usuário e senha já cadastrado.
• Mesmo local no portal.
Tela inicial do Sistema
Identificação do Beneficiário
Objetivo
• Identificar o beneficiário no sistema Hilum através do Cartão de Identificação (leitura do código de barras do Cartão Magnético) ou beneficiários do Intercâmbio é possível informar manualmente o código do cartão e o Nome do Paciente.
• Para beneficiários da Unimed Planalto Médio é exigido a captura da biometria.
• As formas de identificação do beneficiário são utilizadas em qualquer formulário
Help Online
• Habilitar a explicação de cada campo nos formulários.
• É possível visualizar a explicação para preenchimento de cada campo nos formulários.
• Marcar o checkbox “Help On-Line” localizado no canto superior direito da tela.
Menu - SADT
Solicitação
• Permitir o cadastro de Solicitação de Procedimentos realizados fora do consultório. • Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde
os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Solicitação.
Solicitação / Execução
• Permitir o cadastro de Solicitação e Execução de Procedimentos que serão realizados no consultório médico.
• Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Execução.
Execução
• Permite consultar as Solicitações realizadas e autorizadas até a data atual, e que sua Execução ainda não tenha sido realizada.
• Não será necessário digitar novamente os dados da Guia.
Solicitação de Pacotes
• Receber o paciente para fazer o exame.• Fazer a execução do exame e ou Solicitação/Execução.• O que vai mudar? A partir do dia 16/08, as solicitações dos pacotes serão de forma
aberta, através da inclusão dos itens que compõem o pacote no Menu Anexo deOutras Despesas estará sempre referenciada a guia principal onde está autorizado oexames (ver vídeo Guia de Outras Despesas).
• Não deverá mais ser lançado nas observações da guia eletrônica.• Para a ANS não há solicitação com pacote. O que há são apenas a cobrança e gastos
de medicamentos, materiais e taxas.• Salientamos que a Unimed está trabalhando para adequar o sistema e permitir que
trafeguem os pedidos com pacotes. Até a conclusão deste trabalho segue o descritoacima.
• Criação de favoritos.• Novas orientações serão dadas aos Prestadores que possuem pacotes negociados.
Menu - SADT
Importante:
• O sistema permite a execução parcial de exames, na execução basta selecionar apenas os códigos que serão realizados naquele momento e ou local.
• Se todos os exames forem executados no mesmo local, o Prestador poderá ficar coma Guia SP SADT.
• Caso a solicitação possua exames que não serão todos realizados no mesmoprestador, o atendente fará a execução parcial, vai gerar a guia PDF (tiss), edevolverá a solicitação ao paciente, para que o mesmo se dirija ao outro local erealize os demais exames.
• Como cadastrar médicos cooperados de outras Unimeds?• Ao acessar o Hilum no campo 13 completar com 99999999 e preencher os campo
15 nome do solicitante, campo 16 informar o Conselho Profissional (CRM), campo 17o número do CRM e no campo 18 informar o UF. Quanto ao CBO caso não estejainformado na guia preencher o campo com 9999999.
Menu - SADT
Menu - Anexos – (OPME, Quimioterapia e Radioterapia)
• Permitir o cadastro de Solicitação de OPME, Quimioterapia e Radioterapia.
• Essa inclusão poderá ocorrer durante a solicitação inicial junto ao procedimento na guia de SP/SADT ou na guia Internação. Caso seja necessário complementar o pedido de OPME na guia SP/SADT informar a senha da autorização no campo 3 número da guia principal. Para internações solicitar através do menu Complemento.
• É possível acessá-lo também através dos formulários “Solicitação” / “Solicitação/Execução” / “Execução” / “Solicitação de Internação” / “Hospitalização” / “Complementos”, aba “OPME”.
• Este cadastro será enviado imediatamente para o sistema da Operadora (Unimed), ondeos dados serão avaliados de acordo com a cobertura contratual e Protocolos Médicos.
• Importante, a solicitação realizada no anexo deverá sempre ser acompanhada daSP/SADT e Guia de Internação.
Menu - SADT
• Solicitação / Execução com Anexos de
• OPME
• Órtese, Prótese e Materiais Especiais.
• Quimioterapia
• Radioterapia
Menu - Anexos (Outras Despesas)
• Permitir adicionar os gastos com materiais, medicamentos e taxas nos procedimentos a uma guia de SADT já cadastrada no sistema. Para isso, é necessário informar o número da autorização (guia) já existente na base, e informar as despesas que devem ser incluídas nesta guia.
• Este cadastro será enviado imediatamente para o sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a inclusão destas novas despesas.
• Deve existir Solicitação de SADT já autorizada no sistema ao qual o(s) serviço(s) será(ão) adicionado(s).
Solicitação
• Permitir o cadastro de Solicitação de Internações a serem realizadas. • Importante: sempre observar o tipo de acomodação que consta no cartão e a correta inclusão
dos códigos de procedimentos.
• Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Solicitação.
Hospitalização
• Serão listadas as Solicitações de Internação que ainda não tiveram a Hospitalização.
• Ao selecionar uma das Internações da lista, será apresentada a tela de Solicitação de Internação, porém com todos os campos preenchidos, neste momento poderá ser confirmada a hospitalização do paciente.
Complemento
• Permitir adicionar novos Procedimentos que serão complementares a uma Guia de Internação já cadastrada.
Menu - Internação
• A solicitação deve constar a acomodação que está no cartão, caso sejasolicitada errada toda a guia é negada e terá que ser refeita.
• Cuidar a codificação de cirurgias abertas e convencionais.
• Solicitações de materiais: Cuidar para que toda a solicitação seja em TUSSmateriais.
• O pedido em código genérico somente será aceito caso ainda não estejacadastrado.
• Solicitação em código genérico sempre com RMS informado.
• Materiais de consumo: não são necessários a autorização, visto quedevem ser cobrados e justificados em conta.
Importante
• Solicitar os materiais com valores unitários, sem acrescentar a taxacomercial.
• A taxa comercial deverá ser solicitada no item da guia sadt ou Internaçãocom o código 80990029 e no campo valor colocar em R$ o total.
• Prorrogação: a solicitação será através do Menu Complemento, informara senha da guia principal e preencher a quantidade de diárias solicitadase apenas usar a diária liberada no campo de procedimento.
• Atenção: solicitar as prorrogações separadas dos demais exames.
• Solicitar os complementos de acordo com o tipo de serviço, para facilitaro retorno online.
Importante
• Todos os laudos, exames, justificativas, orçamentos deverão continuar sendoenviados por e-mail, com o número da transação gerada no sistema.
• Em caso de troca de material, procedimento ou alguma solicitação erradadeverá ser efetuado o cancelamento no Apoio, antes de ser lançada outratransação.
• Revalidação: a guia vencida autorizada deverá ser cancelada e depois lançadanova guia em sistema. Dica: pode ser informado na observação que já haviauma autorização anterior que não foi realizada, isso agiliza o retorno.
• Acompanhamentos médicos: sempre com justificativa e no campo deobservação informar o nome completo do médico e a especialidade. SEMPREDEVERÁ SER COOPERADO, caso tenha a necessidade acompanhamento comnão cooperado na solicitação deve constar essa informação e a justificativa.
Importante
• Internações cirúrgicas com ou sem OPME: sempre enviar os laudos dos exames,para cirurgias já realizadas os laudos e a descrição Cirúrgica. Informamos quehá uma regra que caso a solicitação não esteja completa a Unimed origempode negar o pedido no ato.
• Para mais documentos solicitados ao Hospital ou Médico temos um prazo deretorno de 24 hs. Após a transação será negada.
• Em caso de solicitação negada por falta de retorno, a mesma pode ser reabertaatravés do menu apoio justificativa.
• Toda a solicitação de Internação seja clínica ou Cirúrgica deverá constar ocódigo do tratamento clínico e a diária e o código do procedimento cirúrgico e adiária.
Importante
• Códigos TUSS para diárias e taxas
Importante
Vídeo 10 – Solicitação de Internação
Vídeo 10
Pendência
• Permitir pesquisar todas as Internações pendentes no sistema, ou seja, as Internações que ainda não tiveram sua Hospitalização confirmada.
Relatório
• Permitir gerar um relatório com todas as internações.
• Acesso aos Vídeos - Manual Hilum 4 no portal da Unimed, que pode ser acessado pelo sistema Hilum ou Área Restrita.
Menu - Internação
Menu - Apoio
Utilização / Ficha Médica
• Pesquisar as Utilizações / Fichas Médica realizadas em um determinado período por um Beneficiário, Prestador OU Autorização. Os filtros determinam qual relatório será gerado.
Justificativa
• Efetuar pesquisa de todas as solicitações com parecer Negado/Concluído que necessitam de Justificativa Médica e possibilitar o preenchimento da justificativa em várias solicitações através de uma única pesquisa.
Cancelamento
• Permitir que o prestador possa cancelar as suas solicitações sejam elas realizadas via Hilum ou via sistema da operadora (Unimed).
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Processo de cobrança permanece o mesmo referente a entrega dadocumentação.
Data limite para entrega da produção é dia 20 de cada mês ou primeirodia subsequente quando este cair em feriados ou finais de semana. Aentrega posterior a data determinada poderá resultar na devolução e/ouprocessamento das contas na competência do mês seguinte.
A documentação física, que não está padronizada, permanece deentrega obrigatória e deverá estar completa (todos os documentos comsuas respectivas senhas de autorização, laudos,...)
Arquivos XML validados no sistema disponibilizado pela Unimed (para os prestadoresque já encaminham a produção neste formato).
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Nota fiscal – Deverá ser entregue juntamente com a produção.
Cobrança de materiais e medicamentos deverá ser com a codificação TUSS (códigos deverão estar com registro válido na ANVISA na data do atendimento).
Cobrança de taxas e diárias devem estar de acordo com a codificação disponibilizada no portal Unimed na Área Restrita.
Prazo para o envio das contas à Unimed – até 30 dias após a alta (para hospitais) ou realização do exame/procedimento (clínicas e laboratórios).
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Extratos de gastos completos (duas vias, com descrição completa dosmateriais e medicamentos, codificação TUSS com registro ativo naANVISA, quantidade utilizada e valores correspondentes ao que estánegociado com a Unimed).
Separação obrigatória da documentação da Produção do Intercâmbio(hospitalar e ambulatorial) e Produção 042 (hospitalar e ambulatorial).
Cada prestador (hospital, clínica ou laboratório) deverá encaminhar adocumentação correta de acordo com a atividade desempenhada.
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Formulários Padronizados
GUIA DE HONORÁRIOS
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
WSD-TISS
O objetivo do WSD-TISS é facilitar a troca de informações entre aUnimed e seus respectivos prestadores de serviços, para troca deinformações referentes à TISS estabelecido pela ANS.
Acesso ao WSD-TISS:
WSD-TISS
WSD-TISS
Permite :
1 - Digitação de guias e envio dos lotes em à produção médica.
2- Envio dos lotes da produção gerado em arquivo xml pelo softwarepróprio do prestador.
O certificado digital obrigatório pelas transações entre o prestador eoperadora está disponível neste aplicativo pela Unimed Planalto Médio.
Entrar em contato com o TI da Unimed Planalto Médio para iniciar oprocesso de testes de envio e recebimento dos arquivos.
Contato : [email protected]
Vídeos Disponíveis na Área Restrita
Perguntas e Respostas:
• Anexo ao material impresso questões já elaboradas com resposta e orientações sobre o processo deste novo padrão TISS.
• Outras questões que podem surgir, dúvidas ou considerações da rede cooperada ou credenciada podem ser encaminhadas para o e-mail: [email protected]
• Este material está disponível em nosso Portal - área restrita.
• As informações e atualizações estarão atualizadas neste canal.
• As principais alterações e de maior impacto, estaremos enviandoBoletins a rede Cooperada e Credenciada para alertar.
• Solicitamos que acessem periodicamente este canal parainformações e orientações atualizadas
Área Restrita
ÁREA RESTRITA
• Print área restrito
Área Restrita
ÁREA RESTRITA
Área Restrita
Obrigado!