processamento auditivo teste e reteste_confiabilidade da avaliação (1)
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Avaliação do processamento auditivoTRANSCRIPT
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MARIA FERNANDA SIMES DOS SANTOS FRASC
Processamento auditivo em teste e reteste:
confiabilidade da avaliao
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Mestre em Cincias
rea de concentrao: Fisiopatologia Experimental
Orientador: Prof. Dr. Eliane Schochat
So Paulo
2005
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Dedicatria
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Deus,
que me cumula de graas a todo instante e mostra sua presena constante
em minha vida.
minha famlia,
Jos Carlos e Maria Tereza, meus pais, e Jos Eduardo, meu irmo, por
todo o incentivo, apoio incondicional e dedicao.
Ao meu marido,
Alexandre, pelo exemplo de determinao e pelas palavras de motivao.
Mas acima de tudo, pela partilha de nossas vidas.
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Agradecimentos
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Em especial, Prof. Dr. Eliane Schochat, orientadora deste trabalho, sem a qual este no seria possvel. Por ter acreditado e compartilhado
comigo a execuo deste projeto, com toda sua competncia. Tambm pela
pacincia e compreenso nos momentos mais difceis.
s Professoras, Dra Ida Chaves Pacheco Russo, Dra Liliane Pereira
Desgualdo e Dra Carla Gentile Matas, que gentilmente, participaram do
exame de qualificao, e ofereceram preciosas contribuies para a
realizao deste trabalho.
Professora Dra Renata Mota Mamede Carvallo, pela colaborao.
s fonoaudilogas e amigas, Ivone e Renata Moreira, incentivadoras
deste trabalho desde o incio e de toda a minha carreira profissional.
Camila Rabelo, pela amizade, pelas maravilhosas dicas e pela
pacincia em ouvir todas as minhas dvidas e dificuldades.
Cristina, que foi companheira desde o incio deste processo, e agora,
graas a ele, tornou-se uma grande amiga.
todas as fonoaudilogas e alunas do LIF de Processamento Auditivo,
pela imensa colaborao e carinho.
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s amigas, Amlia Rodrigues, Daniela Bizeli, Tatiana Couto e Thelma
Domingues, por estarem sempre presentes nos momentos de lutas e
conquistas.
Aos meus familiares, os quais vibram comigo a cada conquista.
todos os colegas de trabalho do SESI, da FORD e do Centro de
Reabilitao de Mau, pelo incentivo e carinho.
Daniela e Renata Ramos, por me ajudarem na organizao.
Ao Jimmy Adans, estatstico, pela disponibilidade.
Ao amigo Daniel Pio Soares, pela impecvel reviso do Portugus.
bibliotecria Marinalva de Souza Arago, pela grande contribuio
para este trabalho.
Aos funcionrios do Centro de Docncia e pesquisa em Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, pelo carinho e colaborao.
A todos os participantes desta pesquisa, que muitas vezes com
sacrifcio, compareceram ao servio, contribuindo de forma incomensurvel
para o desenvolvimento deste trabalho.
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Esta dissertao est de acordo com:
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e
Documentao. Guia de apresentao de dissertao, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso,
Valria Vilhena. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao; 2004.
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SUMRIO
Lista de abreviaturas
Lista de tabelas
Lista de quadros
Lista de grficos
Lista de anexos
Resumo
Summary
1. INTRODUO ........................................................ 01
2. OBJETIVOS ............................................................ 04
3. REVISO DA LITERATURA ................................... 06
4. MTODOS .............................................................. 29
5. RESULTADOS ........................................................ 43
6. DISCUSSO ........................................................... 60
7. CONCLUSES ....................................................... 78
8. ANEXOS ................................................................. 80
9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................ 93
10. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA .............................. 103
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LISTA DE ABREVIATURAS, SMBOLOS E SIGLAS
A alterado
ANOVA Anlise da varincia
ASHA American Speech and Language Hearing Association
AVE acidente vascular enceflico
CD Compact Disc
CV consoante/vogal
dB decibel
DPA Distrbio do Processamento Auditivo
DNV Dictico No Verbal
et al. e outros
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
FR Fala com rudo
Hz Hertz
IF Identificao de figuras
IPRF ndice percentual de reconhecimento de fala
LIF Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica
LOC Localizao da fonte sonora
LRF Limiar de reconhecimento de fala
MAE meato acstico externo
MCI Mensagem competitiva ipsi lateral
MMN Mismatch Negativity
MSNV Memria Seqencial No Verbal
MSV Memria Seqencial Verbal
N normal
NA nvel de audio
NS nvel de sensao
OD orelha direita
-
OE orelha esquerda
p. pgina
PA Processamento Auditivo
PEATE potenciais evocados auditivos de tronco enceflico
PSI Pediatric speech intelligibility test
R situao de reteste
SCAN Test of auditory processing disorders
SNAC sistema nervoso auditivo central
SSI Syntetic speech intelligibility test
SSW Staggered Spondaic Word Test
T situao de teste
TDAH Transtorno do Dfict de Ateno e Hiperatividade
TDD Teste Dictico de Dgitos
* significante
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Caracterizao dos sujeitos estudados
quanto idade ................................................
45
TABELA 2 - Caracterizao dos sujeitos quanto idade,
intervalo em dias entre o teste-reteste, e
queixa ............................................................
46
TABELA 3 - Estatstica descritiva e anlise da varincia
dos acertos obtidos nas orelhas direita e
esquerda nos testes de processamento
auditivo aplicados ...........................................
49
TABELA 4 - Estatstica descritiva e anlise da varincia
dos acertos, nas situaes de teste e de
resteste, para todos os testes aplicados ........
52
TABELA 5 - Estatstica descritiva e anlise da varincia
dos acertos, nas situaes de teste e de
resteste, para todos os testes aplicados
somente nos indivduos normais ....................
54
TABELA 6 - Estatstica descritiva e anlise da varincia
dos acertos nas situaes de teste e de
reteste para todos os testes aplicados
somente nos indivduos com DPA ..................
55
TABELA 7 - Estatstica descritiva e anlise da varincia
dos acertos na situao de teste, para todos
os testes aplicados .........................................
57
TABELA 8 - Estatstica descritiva e anlise da varincia
dos acertos, na situao de reteste, para
todos os testes aplicados ...............................
58
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LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Padro de respostas esperadas para o teste
SSW ................................................................
39
QUADRO 2 - Nmero de sujeitos que realizou cada teste
do PA ..............................................................
48
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LISTA DE GRFICOS
GRFICO 1 - Mdias de acertos nas orelhas direita e
esquerda, nos testes de processamento
auditivo aplicados ...........................................
50
GRFICO 2 - Mdias dos acertos nas situaes de teste e
de reteste, para todos os testes aplicados .....
53
GRFICO 3 - Mdias dos acertos nas situaes de teste e
de reteste, para todos os testes aplicados
somente nos indivduos normais ....................
55
GRFICO 4 - Mdias dos acertos nas situaes de teste e
de reteste, para todos os testes aplicados
somente nos indivduos com DPA ..................
56
GRFICO 5 - Mdias dos acertos dos grupos de indivduos
com e sem alterao do PA, na situao de
teste ................................................................
57
GRFICO 6 - Mdias dos acertos dos grupos de indivduos
com e sem alterao do PA, na situao de
reteste .............................................................
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO A Certificado de aprovao da Comisso de
tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
(CAPPesq) da Diretoria Clnica do Hospital
das Clnicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo ............................
81
ANEXO B Protocolo de levantamento da histria clnica 82
ANEXO C Protocolo de anotao da avaliao
audiolgica bsica ..........................................
84
ANEXO D Protocolos para anotao dos registros de
pontuao nos testes do processamento
Auditivo ...........................................................
85
ANEXO E Termo de consentimento ps informao ...... 90
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RESUMO
Frasc, MFSS. Processamento auditivo em teste e reteste: confiabilidade da
avaliao. Dissertao (Mestrado). So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2005.
INTRODUO: vrios testes que avaliam o Processamento Auditivo (PA)
foram adaptados do Ingls, ou elaborados no Brasil, apenas nos ltimos 20
anos, no havendo ainda estudos a respeito de sua confiabilidade. O estudo
do tipo teste-reteste uma das formas de se examinar a confiabilidade
desses testes. OBJETIVOS: verificar a confiabilidade de alguns dos testes
que avaliam o PA, por meio de um estudo do tipo teste-reteste. MTODOS:
40 indivduos voluntrios, falantes do Portugus, foram sorteados ao acaso e
avaliados quanto ao PA nas situaes de teste e reteste, com intervalos que
variaram entre uma semana a um ms. Foram aplicados os testes de
localizao, memria seqencial verbal e no verbal, dois testes monticos e
dois dicticos. Estes ltimos, escolhidos de acordo com a faixa etria e
condies de resposta de cada sujeito. RESULTADOS: no houve diferena
significante entre as orelhas testadas, nem entre as situaes de teste e
reteste, de todo o grupo. Quando comparados os desempenhos dos
indivduos, cujos resultados apontaram para um distrbio do PA, com
aqueles cujos resultados estiveram dentro da normalidade, em ambas as
situaes, houve variao significante na maior parte dos testes aplicados.
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CONCLUSO: os testes do PA, utilizados neste estudo, demonstraram sua
confiabilidade por meio do teste-reteste.
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SUMMARY
Frasc, MFSS. Test and retest of auditory processing: reliability of the
evaluation. Dissertation (Ms). So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2005.
INTRODUCTION: in the last twenty years, several Auditory Processing (AP)
tests were adapted from English or elaborated in Brazil, however there is a
lack of studies about their reliability. The test-retest type of study is one way
of examining the reliability of those tests. AIM: to verify the reliability of some
AP tests through a test-retest study. METHOD: 40 Portuguese speaking
volunteer subjects were randomly selected and evaluated concerning the AP
in the situations of test and retest, with an interval period from one week to
one month. The following tests were applied: localization, verbal and non-
verbal sequential memory, two monotic and two dichotic tests. These last
ones were selected according to each subjects age and response condition.
RESULTS: there was no significant difference between the tested ears, nor
between the test and retest situations of the entire group. When the
performances of subjects indicating an AP disorder were compared to those
whose results were within normal limits there was a significant variation in the
majority of the tests, in both situations. CONCLUSION: the AP tests used in
this study indicated their reliability through the test-retest.
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INTRODUO
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Introduo
1
1. INTRODUO
Os testes de Processamento Auditivo (PA) so procedimentos ainda
muito recentes. Na dcada de 1950, Bocca et al. (1954), mdicos italianos,
utilizaram pela primeira vez um teste monoaural de fala distorcida para
avaliar a funo auditiva central em pacientes com leses de Sistema
Nervoso Auditivo Central (SNAC), pois notaram que a bateria* audiolgica
convencional no era suficiente para detectar as alteraes auditivas destes
pacientes. Segundo Baran e Musiek (2001), no fim da mesma dcada, testes
de interao binaural foram utilizados para avaliar a funo do SNAC em
indivduos com alterao cerebral e, no incio da dcada de 1960, o primeiro
teste de fala dictica foi apresentado. A partir da dcada de 1970, uma
proliferao de novos testes resultou na variedade que conhecemos hoje.
Em uma rea de estudos to recente, podemos imaginar quantas
controvrsias ainda existem e quo necessrios so os estudos a seu
respeito. Entretanto, alguns conceitos j foram estabelecidos como, por
exemplo, uma definio para o Distrbio do Processamento Auditivo (DPA).
De acordo com o documento publicado por Jerger e Musiek (2000), a
respeito do ltimo consenso sobre o tema Processamento Auditivo, ocorrido
em Dallas, no mesmo ano, o DPA um dficit no processamento da
* O termo battery (bateria) bastante freqente nos textos de lngua inglesa e refere-se a um conjunto de exames. Segundo o dicionrio Houaiss (2005), bateria tem, entre outros significados, o de conjunto de testes que se aplicam a um paciente. Portanto, foi utilizado neste trabalho com o mesmo sentido.
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Introduo
2
informao especfico modalidade auditiva. Pode estar associado a
dificuldades em ouvir ou em entender a fala, ao desenvolvimento da
linguagem e aprendizagem. Em sua forma pura, porm, conceituado
como um dficit do processamento da entrada auditiva. No Brasil, Pereira et
al. (2002) consideram que os DPA so perdas funcionais, as quais podem
ser definidas como incapacidade de focar, discriminar, reconhecer ou
compreender informaes apresentadas, por meio da audio.
Para que este distrbio seja diagnosticado, faz-se necessrio um
conjunto de testes que avaliem os processos de audio do indivduo, de
acordo com sua faixa etria, condies cognitivas e de linguagem. Esta
avaliao, segundo Pereira et al. (2002), tem os seguintes objetivos: 1.
identificar e categorizar o DPA; 2. fornecer subsdios para o processo de
reabilitao; e 3. avaliar o processo de fonoterapia.
Tendo em vista a importncia da avaliao do PA, e sua utilizao em
diferentes momentos do processo de diagnstico e de reabilitao dos mais
diversos tipos de pacientes, fica clara a relevncia da realizao de estudos
que avaliem sua validade, confiabilidade e eficincia.
De acordo com Chermak e Musiek (1997), validade a acurcia na
medida dos fatores que se deseja avaliar com o uso de determinado teste. A
melhor maneira de estud-la seria em populaes com leses. A eficincia
um fator derivado da sensibilidade e da especificidade, qurespectivamente,
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Introduo
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remete porcentagem de resultados, indicando uma anormalidade que de
fato existe e porcentagem de resultados que indicam que no existe
anormalidade. J a confiabilidade existiria quando os escores obtidos em
determinado teste fossem idnticos aos da situao de reteste*.
Procedimentos com alta confiabilidade so de grande valor, tanto para a
pesquisa, como para a clnica (Borges, 1986).
No Brasil, os testes disponveis comercialmente j foram amplamente
estudados em relao sua validade e eficincia (Borges, 1986; Ortiz e
Pereira, 1997; Ziliotto et al., 1997). No entanto, no h relatos de estudos
que comprovem sua confiabilidade por meio de um estudo do tipo teste-
reteste. Alm disso, alguns autores enfatizam que o desempenho do
indivduo, em testes que avaliam PA, pode variar significativamente,
dependendo de fatores como: motivao, memria, ateno, entre outros
(Cacace e McFarland, 1998; Silman et al.,2000).
Assim, a fim de se verificar se h diferenas significantes entre a
avaliao e o reteste de indivduos, foi elaborado o presente estudo.
* O termo reteste no consta nos dicionrios de Lngua Portuguesa. Entretanto, no encontramos traduo mais adequada para test-retest. Dessa forma, utilizamos reteste, significando um segundo teste ou avaliao.
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OBJETIVOS
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Objetivos
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2. OBJETIVOS
2.1. GERAL
Verificar a confiabilidade de alguns dos testes que avaliam o PA
2.1. ESPECFICOS
A) Verificar se h diferenas entre o teste e o reteste da avaliao do
PA.
B) Verificar se h diferenas entre o teste e o reteste da avaliao do
PA, em dois grupos distintos: um dos indivduos que apresentaram
resultados normais em suas avaliaes, e outro, cujos resultados
apontaram para um DPA.
C) Verificar se h diferenas entre o teste e o reteste da avaliao do
PA em indivduos, considerando-se a varivel orelha.
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6
REVISO DA LITERATURA
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Reviso da Literatura
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3. REVISO DA LITERATURA
Os testes que avaliam o Processamento Auditivo (PA) comearam a
ser elaborados na dcada de 1950. Entretanto, no Brasil, passaram a ser
investigados e aplicados somente nas ltimas dcadas. Iniciaremos esta
reviso por uma breve exposio a respeito da avaliao comportamental do
PA, a qual, atualmente, composta por uma bateria de testes. Em seguida,
ser abordado, mais diretamente, o tema do teste-reteste desta avaliao.
AVALIAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
Em 1981, Sanders e Bess publicaram um estudo a respeito dos testes
especiais para o diagnstico audiolgico, no qual reforaram a importncia
da utilizao de uma bateria de testes para o diagnstico na rea. Segundo
eles, um dos marcos no desenvolvimento da avaliao audiolgica foi um
estudo de Jerger* (1961), cuja proposta era utilizar testes em combinao
com a interpretao baseada no conjunto dos resultados, e no em um nico
teste. Este conceito foi amplamente aceito pelos clnicos e utilizado at os
dias de hoje.
* Jerger J. Recruitment and allied phenomena in differential diagnosis. Journal of Auditory Research. 1961; 1: 145-51.
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Reviso da Literatura
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Willeford (1985) afirmou que o diagnstico de DPA requer um protocolo
de testes especiais, com solidez suficiente para identificar diferenas em
vrios nveis e funes do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC). Estes
testes permaneceram experimentais, em certo grau, e precisam ser
administrados e interpretados com cuidado. Foram, inicialmente, utilizados
com o propsito de confirmar a presena, ou o local, da leso do SNAC.
Porm, passaram a ser teis na avaliao da integridade funcional do SNAC
de crianas. O objetivo dos clnicos seria empregar testes que acentuassem
somente os mecanismos auditivos, em vrios nveis do SNAC, a fim de
identificar possveis fraquezas no sistema.
Em um artigo que discutia os avanos na rea do PA, Musiek e Baran
(1987) ressaltaram que pesquisadores costumam aplicar um nico teste
para a avaliao do PA em determinadas populaes, a fim de
demonstrarem sua sensibilidade a leses em uma ou mais reas do crebro.
Este um procedimento adequado para pesquisas, nas quais, em geral, os
pesquisadores conhecem o local da leso, antes da avaliao. Uma
avaliao to limitada, certamente, levaria a um diagnstico errneo. Assim,
os audiologistas clnicos precisaro selecionar cuidadosamente, entre todos
os testes disponveis, aqueles que, administrados sob a forma de uma
bateria, sejam capazes de identificar leses e/ou disfunes ao longo do
SNAC. Os autores sugeriram uma bateria de apenas dois ou trs testes, um
dictico com estmulos de fala, o qual identificaria leses corticais; um cuja
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Reviso da Literatura
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tarefa envolva seqncias temporais, para a identificao de leses que
afetem as vias corticais e inter-hemisfricas da via auditiva e, finalmente, a
audiometria de potenciais evocados auditivos de tronco enceflico (PEATE),
para a deteco de leses no tronco ou no VIII par.
Os mesmos autores, Musiek e Baran, em 1991, retomaram o debate
acerca da bateria de testes para avaliar o PA. Segundo os autores, esta era
uma questo pouco discutida, e por isso mereceu sua ateno. Sugeriram
que uma bateria de testes de PA no deveria ser muito demorada, pois,
tanto pacientes, quanto clnicos, no tolerariam procedimentos longos.
Tambm lembraram a costumeira crena de que, quanto maior o nmero de
testes aplicados, melhor a sensibilidade da bateria. Entretanto, ressaltaram
que, quanto maior o nmero de testes administrados, maior o nmero de
falsos positivos. Segundo eles, prudente selecionar testes que avaliem
diferentes processos, aumentando a probabilidade de se detectar funes
anormais. A natureza dos testes escolhidos deve depender das
caractersticas do paciente e da queixa. Uma bateria de testes aplicada a
uma criana com distrbio de aprendizagem no deve ser a mesma que
pretenda avaliar a integridade do SNAC de um adulto.
Musiek e Bornstein (1992) advertiram que essencial incluir uma
medida eletrofisiolgica da audio na apreciao do SNAC; entretanto,
destacaram que alguns testes comportamentais so mais sensveis a leses
corticais do que algumas medidas eletrofisiolgicas. Alm disso, nem
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Reviso da Literatura
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sempre possvel administrar ambos os tipos de medidas. A escolha da
estratgia deve ser feita pelo audiologista, baseado nas queixas do paciente,
pronturio mdico, e experincia do profissional na avaliao do SNAC.
Pereira (1993) sugeriu que a avaliao do PA constasse de cinco
etapas: 1. Deteco: audiometria tonal liminar, discriminao vocal2
convencional, timpanometria e pesquisa do reflexo acstico; 2. Localizao:
testes de localizao sonora em cinco direes; 3. Reconhecimento:
Pediatric Speech Intelligibitily Test (PSI) na presena de mensagem
competitiva ipsi e contralateral, e o teste de discriminao vocal de
monosslabos na presena de rudo branco; 4. Ateno seletiva: teste de
ateno seletiva para estmulos verbais (CV), atravs de escuta dictica, e 5.
Memria: teste de memria seqencial de sons verbais e no verbais.
Carvallo (1997) afirmou que os testes especiais para a avaliao do PA
fornecem informaes, principalmente, quanto ao diagnstico de como o
indivduo lida com as informaes auditivas, tendo como referncia o
comportamento de outros indivduos, cujas habilidades auditivas foram
consideradas normais. Estes procedimentos comportamentais padronizados
permitem a observao dos prejuzos do processo gnsico auditivo de um
indivduo, bem como quais as habilidades auditivas prejudicadas. Desta
forma, possvel inferir provveis interferncias dos problemas auditivos no
2 Optou-se por manter o termo utilizado pela autora na poca da publicao do estudo.
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Reviso da Literatura
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processo de comunicao humana e, tambm, avaliar a integridade do
funcionamento do SNAC.
Chermak e Musiek (1997) enfatizaram que as questes mais
importantes, em relao avaliao do PA, so: quais os testes com maior
eficincia, validade e confiabilidade, alm de como combin-los de maneira
a aumentar a informao obtida. Entretanto, lembraram que a interpretao
de uma bateria de testes pode ser mais difcil. Os autores questionam se,
em uma bateria de testes, um sujeito que apresente apenas um resultado de
teste alterado deve ser considerado como portador de um distrbio do PA.
Segundo eles, muitos fatores podem afetar essa concluso, tais como: a
validade do teste, se a alterao encontrada combina com a histria clnica
do paciente, se o paciente respondeu bem ao teste, entre outros. Por outro
lado, muitas pessoas sem DPA podem falhar em algum teste da bateria.
Portanto, os autores sugerem que seja constatado um DPA se o paciente
apresentar dois, ou mais, testes alterados em uma bateria.
Pereira (1997) alertou para alguns cuidados que devem ser tomados ao
se realizar a avaliao do PA. Inicialmente, preciso que os estmulos
verbais ou no-verbais gravados sejam transmitidos via audimetro, em
cabina acstica, a fim de que se tenha conhecimento preciso dos nveis de
apresentao sonora, em decibel, e que sejam controladas as condies de
nvel de audio, s quais o teste se prope. As modalidades sensoriais
envolvidas na resposta do paciente tambm devem ser consideradas, pois a
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Reviso da Literatura
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resposta oral corresponde somente ao envolvimento da modalidade
sensorial auditiva, enquanto as respostas em que o sujeito solicitado a
apontar figuras ou palavras, as modalidades envolvidas so a auditiva e a
visual. Alm disso, preciso considerar-se que os testes em questo
tambm so sensveis a exigncias como a motivao, a ateno e as
habilidades motoras.
Segundo Schochat (1998), a base para grande parte dos testes que
avaliam o PA a reduo das redundncias extrnsecas, isto , pistas
acsticas, sintticas, semnticas, morfolgicas e lexicais, uma vez que o que
se pretende avaliar so as redundncias intrnsecas.
De acordo com Jerger e Musiek (2000), os testes comportamentais tm
a vantagem de ser amplamente disponveis, relativamente fceis e baratos
de serem aplicados, alm de proverem uma srie de informaes a respeito
das caractersticas do desempenho do sujeito. Porm, h a desvantagem de
seus resultados serem facilmente confundidos por variveis externas, tanto
dos sujeitos, quanto das tarefas.
Baran e Musiek (2001) consideraram que a utilizao de uma bateria de
testes na avaliao do SNAC , no s prudente, como necessria, uma vez
que poucos testes comportamentais so capazes de diferenciar as leses de
tronco enceflico das leses corticais, quando utilizados isoladamente.
Acreditam que a utilizao de testes diversos a chave para a identificao
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Reviso da Literatura
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de disfuno, em um sistema altamente redundante. Alm disso, afirmam
que a escolha dos testes de uma bateria de responsabilidade do
audiologista, na avaliao de cada paciente. No recomendam a utilizao
de todos os testes disponveis nem de uma bateria padro,
indiscriminadamente.
Neijenhuis et al. (2001) realizaram um estudo nos Pases Baixos, a fim
de desenvolver uma bateria de testes auditivos, os quais pudessem ser
utilizados em populaes adultas e, com pequenas modificaes, em
crianas mais velhas. Sua bateria era composta por sete testes: palavras no
rudo, fala filtrada, fuso binaural, sentenas no rudo, dictico de dgitos,
padres de freqncia e durao, e mascaramento retrgrado. Os
resultados obtidos na aplicao desta bateria concordaram com a literatura,
de modo geral, sendo encontradas as correlaes mais significantes em
intra-teste. Segundo os autores, este achado sugere que diferentes testes
fornecem informaes de diferentes aspectos da audio, pois a ausncia
de correlao entre os diversos testes indica que cada um avaliou um
determinado aspecto da audio.
Emanuel (2002) realizou um estudo, cuja proposta era investigar as
prticas comuns no diagnstico do DPA, por meio de um questionrio
enviado via internet ou correio aos audiologistas de Maryland. Sua inteno
era verificar se estas prticas estariam de acordo com as sugeridas pelo
Consenso de Dallas (Jerger e Musiek, 2000). A pesquisa continha questes
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Reviso da Literatura
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abertas e com alternativas a respeito dos testes comportamentais e
fisiolgicos da bateria de avaliao do PA, uso de questionrios,
observaes em sala de aula e testes de ateno, memria e linguagem,
entre outros. 192 questionrios foram respondidos, enquanto, outros estados
americanos foram representados por participao via internet. A autora
observou que, de modo geral, uma bateria tpica inclua testes dicticos
(100%), monticos de baixa redundncia (96%), e questionrios (60%).
Todos os audiologistas exigiam uma avaliao audiolgica bsica antes da
avaliao do PA, e mais da metade deles acrescentavam testes de
processamento temporal bateria, alm de informaes a respeito das
avaliaes de outros profissionais. Os testes dicticos mais utilizados eram o
SSW e o de palavras competitivas do SCAN-A; j os monticos eram
palavras filtradas e figura fundo auditivas do SCAN-C. O teste temporal mais
utilizado foi o de padro de freqncia. Quanto aos testes fisiolgicos, os
mais usados foram a timpanometria, seguida da pesquisa dos reflexos
acsticos. Muitos aplicaram PEATE, como procedimento padro ou
ampliado, porm, poucos incluam potenciais de latncias mais longas. A
autora observou que nenhum dos audiologistas que responderam
pesquisa aplicava todos os testes sugeridos pelo Consenso de Dallas
(Jerger e Musiek, 2000), como bateria mnima. Algumas das possveis
razes para isso consistiriam no fato de alguns testes no estarem
disponveis no mercado, na falta de instrues adequadas e dados
normativos para a aplicao de certos testes, na heterogeneidade da
populao testada, na ausncia de equipamentos para a realizao de
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Reviso da Literatura
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testes eletrofisiolgicos, em grande parte dos servios, e na diferena da
formao acadmica dos profissionais.
Pereira et al. (2002) chamaram de avaliao do PA o conjunto de
procedimentos que constituem a denominada audiometria comportamental,
a qual utiliza estmulos sonoros verbais e no-verbais, apresentados com
degradao de suas caractersticas, ou em competio. Esta bateria de
exames tem como objetivos identificar e categorizar o DPA, fornecer
subsdios para o processo de reabilitao, e avaliar o processo de
fonoterapia.
ESTUDOS DO TIPO TESTE-RETESTE
Os estudos que empregam o teste-reteste, nas avaliaes do
Processamento Auditivo (PA), so bastante interessantes para a observao
do comportamento dos testes entre si. Esto fortemente relacionados sua
confiabilidade e validao. Diversos autores valeram-se desse recurso, em
seus experimentos, a fim de comprovar a confiabilidade de suas baterias de
testes para avaliarem o PA. Alm disso, foram utilizados em muitos estudos
que correlacionam os distrbios do PA s mais diversas patologias, tais
como a dislexia, os distrbios da linguagem oral, o transtorno do dficit de
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Reviso da Literatura
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ateno e a hiperatividade, entre outros. Seguem alguns dos estudos
relacionados ao tema em questo.
Jerger (1982) aplicou o teste-reteste em crianas normais, a fim de
estabelecer a confiabilidade de um novo material para a aplicao do PSI -
Pediatric Speech Intelligibitily Test. Seus sujeitos tinham de trs a seis anos
de idade. 35 deles foram submetidos a testes com sentenas, e 32 com
palavras. A mdia de intervalo entre as avaliaes foi de 29 dias para
sentenas, e trs dias para palavras. Esta diferena de intervalos poderia
gerar uma expectativa de favorecimento da avaliao com o uso de
palavras. Contudo, a confiabilidade foi bastante similar para os dois tipos de
material.
Musiek et al. (1991) realizaram um estudo para determinar se o Teste
Dictico de Dgitos (TDD) preencheria os critrios necessrios para ser
usado com um teste de triagem para as alteraes do PA. Sua casustica foi
composta por trs grupos: 32 sujeitos com audio perifrica normal e leso
comprovada de SNAC, 30 sujeitos com perda auditiva coclear e sem histria
neurolgica, e 18 sujeitos com leso neurolgica e perda auditiva. Uma de
suas medidas foi a da confiabilidade do teste-reteste, aplicando-a em quatro
sujeitos com leses neurolgicas relativamente estveis. Assim, os autores
afirmaram ter escolhido o grupo mais propenso variabilidade nos
resultados de testes que avaliam o SNAC, comparados aos dos sujeitos
normais ou com perdas auditivas. Observaram resultados bastante similares
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Reviso da Literatura
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entre as duas sesses (r=0.77), com intervalos entre dois meses e um ano,
demonstrando, razoavelmente, boa confiabilidade para o TDD.
Em 1995, Keith desenvolveu e padronizou uma srie de testes do PA
para adolescentes e adultos, o Scan-A Test of auditory processing
disorders in adolescents and adults. A fim de investigar a confiabilidade de
seu conjunto de testes, aplicou o teste-reteste em 38 indivduos de 19 a 50
anos de idade. O intervalo entre as duas situaes foi de um dia a cinco
meses, com mdia de 46 dias. As variaes encontradas, entre o teste e o
reteste, limitaram-se a mnimas correlaes.
Chermak e Musiek (1997) afirmaram que a confiabilidade do teste-
reteste importante para todos os testes. Em teoria, uma perfeita
fidedignidade existe quando os escores do teste so os mesmos do reteste.
Isto pode ser previsto, mantendo-se uma condio esttica em relao aos
elementos mensurados, o que problemtico, especialmente em relao
aos pacientes com leses neurolgicas, devido a fatores como
reorganizao dos mapas neurais, nvel de alerta, cognio, estratgias
compensatrias, entre outros. Tambm, com a populao normal,
complexo realizar este tipo de estudo, uma vez que a maior parte das
pesquisas com teste-reteste foi realizada com testes do PA no disponveis
no mercado.
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Reviso da Literatura
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Em 1998, Amos e Humes, preocupados com a utilizao do SCAN sem
que sua confiabilidade fosse comprovada, examinaram a estabilidade de
seus resultados em 25 escolares da primeira srie, e 22 da terceira, com
idades entre seis a nove anos, usando um intervalo de reteste entre seis a
sete semanas, com horrios e examinadores constantes. Os resultados
indicaram uma melhora nos escores de dois dos trs subtestes do SCAN, o
de palavras filtradas e o de palavras competitivas. Alm disso, comprovaram
melhora no desempenho dos estudantes de ambas as sries. O subteste de
figura-fundo auditiva foi o nico que no apresentou uma diferena
significativa entre o teste e o resteste.
Cacace e McFarland (1998), em um artigo que expunha sua viso
crtica a respeito do distrbio do PA em crianas em idade escolar,
sugeriram que futuras pesquisas levassem em conta as medidas
psicomtricas necessrias. Entre elas, como um teste relaciona-se com ele
prprio, por exemplo, pela aplicao de teste-reteste, ou ainda como os
testes se relacionam com outros, tais como: medidas de inteligncia,
capacidades lingsticas e memria.
Musiek, em 1999, realizou um estudo que d uma viso geral acerca de
alguns testes do PA, bem como de algumas questes a seu respeito, entre
elas a da validade. Segundo ele, esta uma questo importante e complexa,
uma vez que no h um padro ouro com o qual comparar os resultados
dos testes. Provavelmente, o mais prximo disso sejam os indivduos com
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Reviso da Literatura
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leses bem definidas do SNAC. Se um teste, consistentemente, reflete
achados anormais para leses bem definidas, tem-se uma alta sensibilidade.
Se um teste mostra achados anormais para indivduos que no tm leses
de SNAC, ento, sua especificidade baixa e no pode separar uma
populao da outra.
Jerger e Musiek (2000), no relatrio da conferncia de Dallas,
afirmaram, a respeito do diagnstico dos DPA em crianas pr-escolares,
que este pode ser complicado por trs fatores: 1) outros tipos de transtornos
na infncia podem exibir comportamentos semelhantes, como o transtorno
do dficit de ateno e a hiperatividade (TDAH), os distrbios de
aprendizagem ou de leitura e escrita, entre outros; 2) alguns dos
procedimentos audiolgicos atualmente utilizados para avaliar as crianas
com suspeita de DPA falham ao diferenciar estas das crianas com outros
problemas, e assim, procedimentos comportamentais esto sujeitos a
crticas; e, finalmente, 3) na avaliao de crianas com suspeita de DPA,
alguns fatores podem confundir a interpretao dos resultados dos testes,
como por exemplo, a falta de motivao, a ausncia de ateno sustentada,
a falta de cooperao e a dificuldade de compreenso. Por isso, torna-se
vital assegurar que esses fatores de confuso no levem a um diagnstico
errneo de um problema auditivo.
Keith, em 2000, revisou sua bateria de testes do PA, o SCAN Test for
Auditory Processing Disorders in Children. Um de seus objetivos foi avaliar
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Reviso da Literatura
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a confiabilidade da bateria, por meio de teste-reteste. Dos 650 sujeitos
participantes da padronizao da avaliao, 145 foram reavaliados no
intervalo de dois dias a seis semanas, em mdia 6,5 dias. Essa amostra foi
dividida em dois grupos: 65 crianas com idades entre cinco a sete anos, e
80 de oito a 11 anos. O coeficiente de estabilidade entre o teste e o reteste
foi calculado atravs da correlao de Pearson, e variou entre 0.65 e 0.82
para o primeiro grupo, e entre 0.67 e 0.78 para o segundo. Tambm foi
avaliada a validade da bateria por meio da comparao entre os escores
obtidos na aplicao do SCAN-C revisado e os da verso original. Ambos
foram aplicados em 80 crianas de cinco a 11 anos de idade. Em metade
delas, o SCAN-C foi administrado primeiro e, na outra metade, o inverso. O
intervalo entre as duas apresentaes foi de dois a 20 dias, sendo o
examinador sempre o mesmo. As correlaes encontradas foram de
moderadamente baixas a altas, entre os subtestes, sendo a menor
correlao (0.31) para o teste de figura fundo auditiva. O intervalo de
confiana dos subtestes do SCAN-C foi na faixa de 95%. O autor concluiu
que sua bateria apenas uma das vrias medidas que podem ser utilizadas
para o diagnstico de um distrbio to complexo como o de PA.
Silman et al. (2000), baseados no sucesso da audiometria infantil
condicionada, investigaram o efeito do reforo positivo na avaliao do PA.
Na opinio dos autores, crianas tm melhor desempenho em testes
audiolgicos quando seu reforo favorito utilizado. Foram estudadas as
avaliaes com e sem reforo, em trs crianas com diagnstico de
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Reviso da Literatura
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alterao do PA e com distrbio de aprendizagem. Em todos os casos, os
pais procuraram os autores para obter uma segunda opinio acerca deste
diagnstico. Foi ento realizada, inicialmente, uma segunda avaliao sem
reforo. Em dois casos, foi utilizado o teste de fala com rudo e, no terceiro,
um de fala competitiva e outro de fala filtrada. Os autores concluram que,
em todos os testes, os resultados foram confirmados. Trs semanas mais
tarde, as crianas foram submetidas a uma nova avaliao, mas desta vez,
recebendo uma recompensa sugerida pelos pais, medida que acertassem
suas respostas. Observaram melhora substancial dos resultados nos trs
casos, embora a bateria de testes no tenha sido aplicada na ntegra no
reteste. Os autores consideram que o intervalo de trs semanas entre o
teste e o reteste com reforo, e a melhora ter se dado apenas entre estas
avaliaes indicam a no ocorrncia de efeito de aprendizagem. Concluram
que, se as crianas realmente apresentassem alterao do PA, a motivao
no teria sido suficiente para que os escores alcanassem a normalidade.
Neijenhuis et al. (2001) realizaram um estudo, cujo objetivo era
desenvolver uma bateria de testes do PA na lngua holandesa. Eles tambm
utilizaram o estudo do tipo teste-reteste em 11 sujeitos, a fim de estimar a
variabilidade de escores entre essas duas situaes. O tempo entre uma
avaliao e outra variou de trs meses e meio a cinco meses e meio. Em
seus resultados, puderam observar uma discreta, porm significante,
melhora nos desempenhos nos testes de fala filtrada (apenas na orelha
direita) e de fuso binaural. As mdias de resultados foram de,
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Reviso da Literatura
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respectivamente, para fala filtrada e fuso binaural, 87% e 91% na condio
de teste, versus 93% e 94% na condio de reteste.
Bear et al. (2002) esclareceram que a motivao pode ser pensada
como a fora que compele um comportamento a acontecer. A probabilidade
e a direo de um comportamento variam de acordo com o nvel de
motivao que estimulou a execuo desse movimento. Entretanto, cabe
ressaltar que a motivao pode ser requerida para que um certo tipo de
comportamento ocorra, mas no garante que o mesmo acontea.
Ilvonen et al., em 2003, na Finlndia, lanaram mo de retestes do
MMN (Mismatch Negativity) para demonstrar a recuperao da
discriminao auditiva cortical em afsicos. Oito sujeitos portadores de
acidente vascular enceflico (AVE), em hemisfrio esquerdo, foram
submetidos ao MMN em resposta mudana de freqncia e de durao de
tons repetidos e harmnicos. As avaliaes ocorreram, em mdia, aos
quatro e dez dias aps o AVE, e, novamente, trs e seis meses aps o
primeiro episdio. Oito sujeitos saudveis pareados quanto idade serviram
como controle. No quarto dia aps o AVE, a discriminao auditiva estava
prejudicada, como sugeria a atenuao do MMN, especialmente, quando o
estmulo estava na orelha direita. Contudo, trs meses aps o episdio, o
MMN para durao na orelha direita melhorou significativamente. Uma
mudana significativa para freqncia na orelha esquerda tambm foi
observada, entre trs e seis meses aps o AVE. Durante o perodo de
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Reviso da Literatura
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acompanhamento dos sujeitos, uma verso reduzida do Teste Boston para
diagnstico de afasia, e do Token Test foi utilizada para a avaliao da
compreenso auditiva, e ambos revelaram melhora progressiva da
compreenso de fala dos pacientes em paralelo ao estudo. Alm disso, foi
observada uma correlao significante entre as mudanas na amplitude do
MMN e o desempenho no Teste Boston para diagnstico de Afasia, nas
avaliaes de dez dias e trs meses aps o AVE. Na comparao com o
grupo controle, os indivduos afsicos apresentaram latncia
significativamente menor na primeira avaliao. Contudo, aos seis meses, a
latncia foi menor no grupo controle, para o estmulo de freqncia dirigido
orelha direita.
Os estudos de teste-reteste tambm foram aplicados em pesquisas
com medidas eletrofisiolgicas da audio. Em 2003, Tremblay et al.
realizaram um estudo a fim de determinar se estmulos de fala evocariam
padres de respostas neurais distintas, os quais pudessem ser analisados
em indivduos. Para tanto, obtiveram os potenciais corticais auditivos
evocados em sete sujeitos normo-ouvintes, com idades entre 23 e 31 anos.
Os estmulos utilizados foram slabas compostas por uma consoante e uma
vogal, e o reteste, aplicado oito dias aps a primeira avaliao. Os autores
observaram potenciais corticais auditivos evocados confiveis, em todos os
indivduos com ondas estveis do teste para o reteste.
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Reviso da Literatura
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No mesmo ano, Wilson, Bell e Koslowski, investigaram o efeito de
aprendizagem em repetidas apresentaes de sentenas, em cinco sesses
aps cinco a 10 dias. Seus sujeitos (n=30) foram separados em trs grupos,
de acordo com a idade: at 30 anos, de 40 a 60, e acima de 65 anos. Com
base na freqncia do uso e na possibilidade de confuso, trs palavras alvo
foram misturadas s sentenas, com sete a nove slabas. Os limiares para
as listas controle foram obtidos da primeira ltima sesso, enquanto as
listas experimentais, apenas nas sesses um e cinco. Seus resultados
mostraram: a) desempenhos significantemente diferentes entre os trs
grupos; b) que as condies de controle e experimento no apresentaram
diferena significante; e c) os limiares na sesso cinco foram menores, de
forma significante, que os da primeira sesso. Os autores atriburam essa
melhora nos limiares ao aprendizado da tarefa, isto , a responder ao teste,
a familiaridade com o locutor, e as circunstncias do teste, e no ao
aprendizado das sentenas ou das palavras utilizadas.
Gobbato et al. (2004), a fim de identificar o efeito de aprendizagem nos
retestes peridicos de audiometrias ocupacionais, compararam os
audiogramas referenciais de 167 metalrgicos com seus cinco exames
seqenciais. Segundo os autores, o efeito de aprendizagem tem sido
observado nessa populao, onde se nota a melhora dos limiares auditivos
no segundo exame realizado, em cerca de 5 dB, em diversas freqncias.
Os intervalos entre as avaliaes variaram entre seis meses e um ano. Seus
resultados demonstraram que o efeito de aprendizagem ocorreu em mais de
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Reviso da Literatura
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um tero dos indivduos estudados, gerando melhora de limiares tonais em
audiometrias seqenciais. Uma vez que no h justificativas
anatomofisiolgicas para essa melhora, a no ser o efeito de aprendizagem,
foram apontadas como possveis causas dessa melhora, segundo a
literatura pesquisada, o desconhecimento do trabalhador em relao ao
primeiro exame realizado, as dificuldades de compreenso e realizao do
teste, ou insegurana.
Questes relacionadas padronizao, confiabilidade e validao
no podem ser ignoradas. Por isso, diante da colocao de que crianas
com dficits na leitura, ou na linguagem oral, tm a percepo de sons
seqenciais alterada, Heath e Hogben (2004) afirmaram que, se usamos
medidas de processamento temporal como base de interveno, devemos
demonstrar se estas podem, efetivamente, quantificar diferenas individuais.
Em seu estudo, realizaram uma srie de experimentos a fim de se
aprofundarem nestas questes. Num primeiro momento, avaliaram as
habilidades de leitura dos sujeitos. Para isto, agruparam sujeitos dislxicos e
bons leitores, e aplicaram um teste de percepo de seqncias rpidas.
Mais adiante, examinaram a confiabilidade das medidas individuais atravs
do tempo e da prtica, por meio do reteste de 20 crianas, sendo metade de
cada grupo. Os autores aplicaram um reteste trs meses aps o primeiro
experimento, e, uma semana aps o segundo experimento, fizeram mais
quatro medidas semanais. A partir da terceira semana, os sujeitos foram
informados quanto ao seu desempenho, e que receberiam um prmio a cada
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Reviso da Literatura
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melhora em relao a seu limiar inicial. Ambos os grupos apresentaram
melhora significativa entre o primeiro limiar e o do segundo experimento,
porm, sem diferenas significantes entre os grupos. Segundo os autores,
esses resultados demonstram o efeito de exposio ao teste, e no da
prtica em si. Nos dois grupos, os escores no experimento dois foram
altamente correlacionados aos do experimento um (r=0.67). Aps o treino,
novamente, ambos os grupos apresentaram melhores limiares sem
diferenas significantes entre si. Os dados sugerem alta confiabilidade entre
as sesses seis e dois.
Em 2004, Russel e Voyer aplicaram uma tarefa dictica de deteco de
palavras e de slabas em 32 estudantes, a fim de comparar seus achados
aos de um estudo publicado por Voyer em um estudo anterior, no qual as
palavras eram gravadas em diferentes tons emocionais. As tarefas de
deteco de palavras e de slabas em tom neutro foram executadas duas
vezes, em sesses diferentes, para que se pudesse realizar uma
comparao entre teste e reteste, isto , uma anlise da confiabilidade. Seus
resultados mostraram uma vantagem significante da orelha direita na tarefa
que envolvia palavras. Mas, embora isto no tenha ocorrido na deteco de
slabas, a confiabilidade demonstrada foi maior do que a alcanada na tarefa
com palavras. Os autores concluram que a remoo do componente
emoo reduziu a confiabilidade do efeito de lateralidade, quando
compararam seus achados com anteriores. Ressaltaram, ainda, que um
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Reviso da Literatura
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procedimento relativamente longo como este, aplicado a um mesmo sujeito,
pode dar margem a flutuaes de motivao e de ateno.
Schmuziger et al. (2004) utilizaram o teste-reteste na avaliao da
confiabilidade intra-sesses de medidas de limiares audiomtricos, nas
freqncias entre 0,5 16 kHz, em um grupo de 138 sujeitos sem alteraes
otolgicas, com dois tipos de fones (externo e de insero). Seus resultados
no apontaram variaes entre os dois tipos de transdutores, embora tenha
ocorrido uma discreta, porm significante, variabilidade intra-sesses,
particularmente na freqncia de 16 kHz.
Humes (2005), a fim de verificar a confiabilidade da avaliao do PA,
examinou a associao entre medidas do PA, funes auditivas e cognitivas
em idosos com perda auditiva. Foram avaliados 213 idosos, entre 60 e 89
anos de idade, com perda auditiva neurossensorial bilateral simtrica, sem
passado otolgico ou de alteraes de linguagem. Os testes de PA utilizados
pelo autor foram: discriminao de durao para tom puro, ordenao
temporal para tons de mdia freqncia, identificao de slabas dicticas, e
reconhecimento de monosslabos comprimidos. Os resultados mostraram
que a discriminao de durao para tom puro, identificao de slabas
dicticas e fala comprimida apresentaram melhores escores medida que
os coeficientes de inteligncia (QI) eram maiores e a idade diminua. O autor
concluiu, ento, que o desempenho de idosos com perda auditiva, em uma
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Reviso da Literatura
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bateria de PA, est mais relacionado a diferenas individuais nas funes
cognitivas do que s auditivas.
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MTODOS
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Mtodos
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4. MTODOS
O presente estudo teve seu projeto analisado e aprovado pela
Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesq da
Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP), sob o protocolo de Pesquisa n
731/04 (Anexo A).
4.1. Casustica
Para compor a amostra, foram avaliados 40 sujeitos, todos voluntrios,
falantes do Portugus, do Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica (LIF)
em Processamento Auditivo - Centro de Docncia e Pesquisa em
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, no perodo de janeiro a dezembro
de 2004.
O tamanho desta amostra foi previamente determinado atravs de
estudo estatstico, pois a literatura controversa em relao ao nmero
ideal. Foi sugerida uma amostra com 24 sujeitos, para um erro amostral de
10% e, nominal, de um tero do desvio padro. Entretanto, foram coletados
40 sujeitos, o que reduziu o erro amostral para 3,5%.
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Mtodos
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Os sujeitos foram divididos em 26 do sexo masculino e 14 do feminino,
com idades que variaram entre sete a 23 anos de idade, sendo a mdia de
dez anos e oito meses.
Levando-se em conta a freqente ocorrncia de outros distrbios em
comorbidade aos distrbios do PA (Musiek, 1999; Jerger e Musiek, 2000),
foram convidados para a pesquisa quaisquer pacientes atendidos no LIF, de
forma aleatria, tendo como critrio de incluso a audio normal. Foram
excludos sujeitos portadores de sndromes, alteraes psquicas ou mentais
de grau moderado a severo. Indivduos portadores de transtornos de grau
leve podem, eventualmente, terem sido includos no estudo, uma vez que
no tenham sido relatados na histria clnica, qualquer queixa dos pais,
responsveis e/ou professores, ou tenham sido detectados durante a
avaliao.
4.2. Material
Os materiais utilizados nesta pesquisa foram os seguintes:
Otoscpio da marca Heine; Cabina Acstica da marca Siemens calibrada segundo a norma ANSI
S3.1 (1991);
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Mtodos
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Analisador de orelha mdia da marca Grason-Stadler modelo GSI-33, calibrado segundo a norma ANSI (1989). O aparelho permite a
realizao da timpanometria e a pesquisa do reflexo acstico ipsi e
contralateralmente, bem como sua triagem.
Audimetro da marca Grason-Stadler modelo GSI-61, calibrado segundo a norma ANSI S3, 6 (1989), IEC (1988) e ISO 7566 (1987).
O fone utilizado do modelo TDH-50, calibrado segundo o Padro ISO 7566 (1987);
Lista de vocbulos polisslabos para a realizao do Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) e lista de monosslabos, para a
realizao do ndice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF).
Ambas foram propostas por Russo e Santos (1986);
Compact Disc Player, de marca Sony ou Panasonic, com sada direta para o audimetro. Os dois aparelhos possuem a mesma impedncia,
de forma que possvel a compatibilidade dos mesmos sem haver
perda de energia na passagem de um aparelho para o outro;
Compact Disc laser (CD) que contm os testes de Processamento Auditivo (Pereira e Schochat, 1997);
Instrumentos musicais para a avaliao da memria seqencial instrumental sugeridos por Pereira e Schochat (1997): sino, agog,
coco e guizo;
Histria clnica utilizada no Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Processamento Auditivo (Anexo B);
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Mtodos
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Protocolos para anotao dos registros da avaliao audiolgica bsica (Anexo C);
Protocolos para anotao dos registros de pontuao nos testes de Processamento Auditivo (Anexo D).
4.3. Procedimentos
A pesquisa foi realizada no Setor de Audiologia do Centro de Docncia
e Pesquisa em Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
O estudo foi realizado em dois momentos: a situao de teste, ou seja,
a primeira avaliao que o indivduo realizou no servio, e na situao de
reteste, quando o indivduo foi convidado a participar desta pesquisa, e foi
submetido aos mesmos testes de avaliao do PA executados na situao
de teste.
Na primeira avaliao, ou teste, os sujeitos foram submetidos a:
1. levantamento da histria clnica;
2. inspeo visual do meato acstico externo (MAE);
3. medidas de imitncia acstica, composta por timpanometria e
pesquisa de reflexos acsticos ipsi e contralaterais;
4. audiometria tonal por via area (com fone), utilizando-se o
procedimento manual e por via ssea, quando necessrio.
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Mtodos
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Foram considerados normais limiares auditivos at 20 dB NA,
nas freqncias de 500 Hz a 8000Hz (padro ANSI 69);
5. Limiar de reconhecimento de fala (LRF) e o ndice Perceptual de
Reconhecimento de Fala (IPRF), cujos padres de normalidade
considerados foram os de Russo e Santos (1986).
Esta avaliao audiolgica bsica excluiu os sujeitos portadores de
perdas auditivas perifricas de qualquer grau.
Ao final, foram aplicados os testes de Processamento Auditivo
adequados para a faixa etria e condies comunicativas de cada sujeito, de
acordo com a calibrao e padronizao sugeridas por Pereira e Schochat,
1997. Segundo Baran e Musiek (2001), levando-se em conta a alta
redundncia e complexidade do SNAC, a utilizao de uma srie de testes
no s prudente, como necessria, pois testes diferentes avaliam processos
diferentes. Alm disso, a aplicao desta srie de testes deve considerar,
alm da audio perifrica, a faixa etria e as capacidades lingsticas e
cognitivas de cada paciente.
Para a avaliao do PA, Pereira e Schochat (1997) sugerem a escolha
dos testes de acordo com a faixa etria. Para crianas acima de seis anos,
as autoras sugerem que sejam aplicados testes especiais de localizao e
de memria seqencial verbal e no verbal com quatro objetos sonoros, PSI
na forma montica, em tarefas ipsilateral e contralateral, fala com rudo e, se
possvel, SSW para apenas 20 itens. Para indivduos com idade a partir de
oito anos, sugeriram que tambm sejam aplicados testes especiais de
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Mtodos
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localizao e de memria seqencial verbal e no verbal com quatro objetos
sonoros, SSI na forma montica, fala com rudo ou fala filtrada, testes de
escuta dictica com slabas (Consoante/vogal) ou com palavras (SSW/Teste
Dictico de Dgitos) e com sons no-verbais.
Os testes de: localizao da fonte sonora e memria seqencial verbal
e no verbal no requerem instrumentos especiais. Os demais testes
utilizados esto contidos no CD de Pereira e Schochat, 1997, o que torna a
avaliao uniforme em diferentes indivduos e clnicas, pois as propriedades
dos estmulos fsicos e suas distores so conhecidas (Pereira et al., 2002).
Os testes monticos utilizados neste estudo foram: PSI (Pediatric
Speech Intelligibitily Test) com mensagem competitiva ipsilateral; SSI
(Syntetic Sentence Identification) com mensagem competitiva ipsilateral;
Fala com Rudo ou Identificao de Figuras no Rudo (tambm denominado
PSI com palavras e rudo branco por Pereira, 1997). Nestes testes
monticos, a mensagem foi apresentada a 40 dBNS, em relao ao valor do
LRF. Os dicticos utilizados, cujo sinal foi apresentado a 50 dBNS acima do
LRF de cada orelha, foram: SSW (Staggered Spondaic Word Test); Teste
Dictico de Dgitos ou No-Verbal de Escuta Direcionada.
A cada sujeito aplicou-se a bateria inicial, constando dos testes de
localizao da fonte sonora, memria seqencial verbal e no verbal;
seguidos de dois testes dicticos, preferencialmente, SSW e Dictico No
Verbal, alem de dois monticos, PSI/SSI e Fala com Rudo,
preferencialmente. Foram aplicados, primeiramente, os dicticos e, depois,
os monticos, iniciando-se, de modo geral, pela orelha direita. Os testes
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Mtodos
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foram escolhidos para cada caso, tendo como critrio inicial a faixa etria do
participante. Ainda no caso de dificuldades articulatrias que
comprometessem a compreenso das respostas do sujeito, lanava-se mo
de um teste que avaliasse a mesma habilidade sem a resposta verbal. Por
isso, nesses casos, foi aplicado o teste de Identificao de Figuras ao invs
do de Fala com Rudo, e Dictico de Dgitos, em substituio ao SSW. O SSI
seria aplicado em grande parte dos sujeitos, no fossem as dificuldades de
leitura apresentadas por diversos participantes, dessa forma, optou-se pelo
PSI, o qual no envolve a leitura. Segue um resumo das caractersticas e
das padronizaes adotadas para cada um:
Teste de localizao sonora em cinco direes (LOC): Avalia a habilidade de localizao da fonte sonora. Pode ser feito com
um guizo, e o indivduo instrudo a apontar para a direo de
onde acredita provir o som. Espera-se que sejam localizadas, ao
menos, quatro das cinco posies testadas. (Pereira, 1993)
Memria seqencial para sons no verbais com quatro instrumentos (MSNV): Avalia a habilidade de memria
seqencial para sons no verbais. Inicialmente, so
apresentados os sons de cada instrumento isoladamente, para
que o indivduo possa reconhec-los, e, em seguida, seqncias
de quatro sons variando a ordem. O indivduo no deve ver a
seqncia tocada, mas deve virarse para apontar e/ou nomear
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Mtodos
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a seqncia ouvida. De acordo com Pereira (1993), considera-se
bom desempenho a identificao correta de pelo menos duas
seqncias.
Memria seqencial para sons verbais (MSV): As slabas /pa/, /ta/ e /ka/ so apresentadas em trs seqncias diferentes, para
que o indivduo as repita na ordem em que foram apresentadas.
O objetivo do teste avaliar a memria seqencial para sons
verbais. Segundo Pereira (1993), espera-se a identificao
correta de pelo menos duas seqncias.
PSI (Pediatric Speech Intelligibility Test): Aplicado sob a forma montica ipsilateral, nas relaes sinal/rudo de 0 dB e -15
dB. Sendo considerada, para esta pesquisa, apenas a ltima
relao. Avalia a habilidade de figura-fundo auditiva e a
associao de estmulos auditivo-visuais, preferencialmente, em
crianas pequenas ou indivduos mais velhos com dificuldades
de leitura. Normalidade: 60% de acertos em ambas as orelhas
na forma MCI, na relao sinal/rudo de -15 dB (Ziliotto et al.
1997).
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Mtodos
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SSI (Syntetic Sentence Identification): Aplicado tambm sob a forma montica, nas relaes sinal/rudo de 0 dB e -15 dB.
Avalia a habilidade de figura-fundo auditiva e a associao de
estmulos auditivo-visuais, preferencialmente, em jovens ou
adultos sem dificuldades de leitura. Normalidade: 60% de
acertos em ambas as orelhas na forma MCI, na relao
sinal/rudo de -15 dB (Aquino et al. 1993).
Fala com Rudo (FR): Aplicado sob a forma montica, na relao sinal/rudo de +20 dB, considerando-se o audimetro
utilizado e a calibrao do rudo RB efetivo. Avalia a habilidade
de fechamento auditivo. No foi aplicado em casos de distrbio
articulatrio, nos quais comprometessem a compreenso das
respostas do sujeito. Normalidade: escores maiores ou iguais a
68% de acertos na primeira orelha testada, e 70% na segunda
(Schochat e Pereira, 1997).
Identificao de figuras com rudo ipsilateral ou PSI com palavras e rudo branco (IF): Aplicado na relao sinal/rudo de
+20dB, sendo a mensagem constituda por monosslabos e o
rudo competitivo um rudo do tipo branco. Avalia a habilidade de
fechamento auditivo em casos de distrbio articulatrio, em que
comprometam a compreenso das respostas do sujeito, ou em
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Mtodos
39
crianas muito pequenas. Normalidade: escores maiores ou
iguais a 90% de acertos em ambas as orelhas (Ziliotto et al.,
1997).
SSW (Staggered Spondaic Word Test): Teste dictico que avalia a habilidade figura-fundo para sons lingsticos. Foi,
usualmente, utilizado em crianas letradas sem distrbio
articulatrio, nas quais comprometesse a anlise das respostas.
Apresenta uma variedade de aspectos quantitativos e
qualitativos para anlise. Todavia, para medidas estatsticas,
apenas as primeiras foram consideradas neste trabalho. A
normalidade considerada para este teste foi proposta por
Borges, 1997, e pode ser observado no Quadro 1:
Quadro 1 Padro de respostas esperadas para o teste SSW
Idade Direito Competitivo
Esquerdo Competitivo
7 anos 77,5% 60,0%
8 anos 82,5 % 75,0%
9 anos 85,0% 80,0%
10 anos 87,5% 82,5%
11 anos 92,5% 85,0%
12 anos ou mais 95,0% 90,0%
Fonte: Borges, 1997
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Mtodos
40
Teste Dictico de Dgitos (TDD): Teste dictico que avalia a habilidade figura-fundo para sons lingsticos. Foi, usualmente,
utilizado em crianas pequenas e/ou com distrbio articulatrio,
nas quais comprometesse a anlise das respostas. Normalidade
esperada para jovens adultos de 90% em ambas as orelhas
(Santos e Pereira, 1997).
Teste Dictico No-Verbal de Escuta Direcionada (DNV): Teste dictico que avalia a habilidade figura-fundo para sons no
lingsticos, nas etapas de ateno livre, e ateno orelha
direita e esquerda. Para esta anlise apenas as etapas de
ateno direcionada foram consideradas. Ressalta-se que foram
apresentados somente 12 estmulos. Normalidade: 11 acertos
para cada orelha, isto , 91,6 % (Ortiz e Pereira, 1997).
Foram convidados a participar da pesquisa, a saber, do reteste, os
pacientes cuja avaliao foi realizada somente no audimetro GSI-61. Este
critrio foi adotado para que os participantes fossem escolhidos de forma
aleatria, uma vez que existem outros equipamentos no setor, no sendo
levados em considerao a queixa, a idade ou resultados obtidos no teste. O
convite foi realizado no momento da entrega de resultados da avaliao, ou
atravs de telefonema. Foi, ento, agendado o reteste dentro de um perodo
de uma semana a um ms aps o teste. Neste momento, a prpria
pesquisadora esclareceu os participantes e/ou seus responsveis a respeito
-
Mtodos
41
dos objetivos da pesquisa e dos testes que seriam aplicados. Cabe ressaltar
que, na data do reteste, cada indivduo teve acesso a essas informaes,
por escrito, no Termo de Consentimento Ps Informao (Anexo E), antes
do incio da avaliao.
No reteste, os pacientes foram submetidos novamente inspeo
visual do meato acstico externo (MAE), seguida da triagem timpanomtrica
e da pesquisa de reflexos acsticos ipsilaterais, na freqncia de 1 kHz.
Dessa maneira, excluram-se os pacientes portadores de perdas auditivas
condutivas. O segundo passo foi a confirmao do LRF (Limiar de
Reconhecimento de Fala), e a posterior aplicao dos mesmos testes de PA
utilizados na primeira avaliao.
Ao final da coleta, todos os dados obtidos foram encaminhados para a
anlise estatstica, com o objetivo de verificar se houve mudanas
estatisticamente significantes nos resultados do teste para o reteste. Cabe
aqui ressaltar que, os dados obtidos em uma avaliao do PA so de
natureza quantitativa e qualitativa. Entretanto, neste estudo, apenas os
dados quantitativos foram levados em considerao.
4.4. Mtodo Estatstico
Inicialmente, foram computados os acertos e os erros em cada teste da
bateria de avaliao do PA, e calculada a porcentagem de acerto de cada
-
Mtodos
42
um. Para a anlise estatstica do trabalho, foram utilizadas medidas da
estatstica descritiva: mdia, mediana e desvio padro, bem como da
estatstica analtica, por meio da ANOVA, isto , a anlise de varincia. Esta
ltima foi utilizada a fim de se estabelecer se h diferena significante entre
os grupos estabelecidos para a anlise.
Sabendo que a anlise da varincia tem o objetivo de indicar a
probabilidade de a hiptese nula ser verdadeira (Doria Filho, 1999), torna-se
necessrio estabelecermos as hipteses deste trabalho:
H0: No h diferena estatisticamente significante entre os
resultados obtidos nos testes de PA aplicados nas situaes de teste e
reteste.
H1: H diferena estatisticamente significante entre os resultados
obtidos nos testes de PA aplicados nas situaes de teste e reteste.
O nvel de significncia deste trabalho foi definido em 0,05 (5%), e a
confiana de 95%.
-
43
RESULTADOS
-
Resultados
44
5. RESULTADOS
Neste captulo, so apresentados os resultados obtidos mediante a
aplicao dos testes do PA e seus retestes, bem como o tratamento
estatstico destes dados. Comearemos, porm, com a caracterizao da
casustica.
5.1. Caracterizao da casustica
Foram avaliados, conforme mencionado anteriormente, 40 indivduos,
todos voluntrios, falantes do Portugus, junto ao Laboratrio de
Investigao Fonoaudiolgica (LIF) em Processamento Auditivo - Centro de
Docncia e Pesquisa em Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Quanto ao gnero, os participantes dividiram-se em 26 do sexo
masculino, isto , 65% da amostra, e 14 do sexo feminino, 35%. Vale
lembrar que os indivduos foram escolhidos ao acaso, no havendo controle
desta varivel.
A faixa etria abrangida foi de sete a 23 anos. Em seguida, como se
observa na Tabela 1, temos uma anlise descritiva das idades, incluindo o
intervalo de confiana de 95%.
-
Resultados
45
TABELA 1 Caracterizao dos sujeitos estudados quanto idade
Idade
Mdia 10 anos 8 meses
Mediana 9 anos 7 meses
Desvio Padro 3 anos 8 meses
Mnimo 7 anos
Mximo 23 anos 3 meses
Tamanho 40
Limite Inferior 9 anos 7 meses
Limite Superior 11 anos 10 meses
A mdia de idade dos sujeitos foi de dez anos e oito meses, e o desvio
padro foi de trs anos e oito meses.
O intervalo entre o teste e o reteste variou entre sete dias a 31 dias, ou
seja, uma semana a um ms, com mdia de 18,8 dias.
Dentre os indivduos avaliados, levando-se em conta o conjunto de
testes aplicados, sete foram considerados normais, isto , no apresentaram
alterao do PA. Sendo este diagnstico vlido, tanto na situao de teste,
quanto na de reteste.
A fim de melhor conhecer a casustica, foram levantadas, na histria
clnica, as queixas principais que levaram os indivduos a realizar a
avaliao do PA, segundo informao colhida. Seguem os dados na Tabela
2.
-
Resultados
46
TABELA 2 Caracterizao dos sujeitos quanto idade, intervalo em dias entre o teste-reteste, e queixa
Sujeito
Idade Intervalo Teste-
Reteste
Queixa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
9a 6m 12a
7a 7m 8a 3m 10a 7m 7a 9m 9a 4m
9a 9a 3m 7a 11m 8a 2m 7a 11m 14a 4m 16a 5m 8a 7m 11a 2m 9a 10m
14a 11m 11a 3m 12a 5m 11a 5m 9a 8m 10a 8m 14a 3m 11a 2m 11a 1m 7a 5m 7a 6m 12a 7m 8a 11m 10a 2m 9a 5m
23a 23a 3m 8a 3m
8a 12a 3m
7a 8a 6m 7a 3m
9 16 12 13 7 7 7
17 17 16 8
31 23 31 24 23 14 16 17 23 23 16 16 10 24 21 10 16 23 27 23 30 29 29 30 23 16 14 13 30
distrao otite
desateno distrbio articulatrio e de leitura-escrita
esquecimento desateno
dificuldades escolares e de fala sem registro sem registro sem registro
distrbio de leitura e escrita suspeita de alterao audiolgica
distrbio articulatrio e leitura e escrita trocas na fala e na escrita trocas na fala e na escrita
dificuldade de compreenso troca de letras
dificuldades escolares dificuldade de concentrao dificuldade em fala e escrita
troca de letras dificuldades escolares dificuldades escolares dificuldades escolares
dificuldade de aprendizagem dificuldade em leitura e escrita dificuldade de aprendizagem
otite, vertigem suspeita de alterao do PA
distrbio articulatrio dificuldade em leitura e escrita
trocas na fala e na escrita dificuldade de concentrao
no h sem registro
suspeita de dislexia trocas na fala e na escrita dificuldade em dar recados
trocas na fala dificuldade em leitura e escrita
NOTA: a anos m meses
-
Resultados
47
Conforme j relatado anteriormente, nem todos os sujeitos foram
avaliados com o mesmo conjunto de testes para avaliao do PA; desse
modo, tivemos amostras variveis para cada teste estudado, conforme se
verifica no Quadro 2. Alguns testes foram utilizados em apenas dois
indivduos, como o SSI, por exemplo, em que a demanda da leitura
dificultava sua aplicao no caso de pacientes com dificuldades de leitura e
de escrita, reduzindo, assim, a significncia da amostra. Por essa razo,
optou-se por juntar os resultados dos seguintes testes, de acordo com as
habilidades avaliadas: PSI e SSI, cuja habilidade avaliada a de figura-
fundo auditivo e a associao de estmulos visual-auditivos, Fala com Rudo
(FR) e Identificao de Figuras no Rudo (IF), nos quais a habilidade de
fechamento auditivo avaliada. Embora os testes SSW e Teste Dictico de
Dgitos (TDD) avaliem a mesma habilidade auditiva, a de figura-fundo
auditiva, para sons lingsticos, eles no foram analisados em conjunto por
apresentarem demandas lingsticas muito diferentes.
Quadro 2 Nmero de sujeitos que realizou cada teste do PA
-
Resultados
48
Teste Nmero de sujeitos na situao de teste
Nmero de sujeitos na situao de reteste
Localizao 39 40
Memria Seqencial No Verbal
39
40
Memria Seqencial
Verbal
39
40
PSI 38 38
SSI 02 02
Fala com Rudo
35 35
Dictico No Verbal
39 39
Identificao de Figuras
05 05
Teste Dictico de Dgitos
07 07
SSW 32 32
5.2. Comparao entre orelhas direita e esquerda
Realizamos, inicialmente, a comparao entre orelhas direita (OD) e
esquerda (OE), para cada teste aplicado aos participantes, adotando um
nvel de significncia de 0,05 (5%).
Nota-se, na Tabela 3, que, como j relatado, o tamanho amostral variou
entre os testes aplicados. O teste TDD contou apenas com sete sujeitos,
-
Resultados
49
enquanto o PSI/SSI e FR/IFR foram aplicados em todos os sujeitos da
amostra.
TABELA 3 Estatstica descritiva e anlise da varincia dos acertos obtidos
nas orelhas direita e esquerda nos testes de processamento auditivo aplicados
Teste Orelha Mdia Mediana Desvio Padro
Tamanho Limite Inferior
Limite Superior
p-valor
OD 74,5% 80,0% 19,5% 40 68,5% 80,5% PSI/SSI T OE 73,3% 70,0% 16,1% 40 68,3% 78,2% 0,755
OD 77,8% 80,0% 14,4% 40 73,3% 82,2% PSI/SSI R OE 78,8% 80,0% 15,9% 40 73,8% 83,7% 0,769
OD 74,7% 74,0% 11,8% 40 71,1% 78,3% FR/IF T OE 76,7% 75,0% 10,2% 40 73,5% 79,8% 0,431
OD 73,9% 74,0% 11,3% 40 70,4% 77,3% FR/IF R OE 75,5% 76,0% 10,9% 40 72,1% 78,8% 0,521
OD 79,5% 83,3% 21,7% 39 72,7% 86,3% DNV T OE 86,1% 91,7% 19,9% 39 79,9% 92,4% 0,164
OD 83,5% 91,7% 21,9% 39 76,7% 90,4% DNV R OE 87,0% 91,7% 17,3% 39 81,5% 92,4% 0,447
OD 72,2 % 72,5 % 19,7 % 7 57,6% 86,8% TDD T OE 72,3 % 77,5 % 25,8 % 7 53,1% 91,4% 0,752
OD 83,5 % 90,0 % 11,9 % 7 74,7% 92,3% TDD R OE 80,4 % 82,5 % 12,3 % 7 71,3% 89,5% 0,553
OD 78,6% 76,3% 13,3% 32 74,0% 83,2% SSW T OE 68,6% 72,5% 19,9% 32 61,8% 75,5% 0,072
OD 81,0% 81,3% 14,8% 32 75,9% 86,1% SSW R OE 73,0% 73,8% 17,2% 32 97,1% 79,0% 0,096
LEGENDA: DNV: Dictico No Verbal, FR: Fala com Rudo, IF: Identificao de Figuras, OD: orelha direita e OE: orelha esquerda, T: situao de teste, TDD: teste Dictico de Dgitos, R: situao de reteste.
No Grfico 1, podemos observar as mdias de acertos nas orelhas
direita e esquerda nos testes aplicados.
-
Resultados
50
GRFICO 1 Mdias de acertos nas orelhas direita e esquerda, nos testes
de processamento auditivo aplicados
Em nenhum teste o p-valor foi superior a 0,05. Desse modo, optou-se
por unir as orelhas e, assim, dobrar o tamanho amostral, dando assim maior
fidedignidade aos resultados.
5.3. Comparao entre as situaes de teste e reteste
Mostraremos agora a comparao entre as situaes de teste (T) e de
resteste (R), para todos os testes aplicados, e em toda a amostra.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Orelha Direita Orelha Esquerda
-
Resultados
51
Conforme pode ser observado na Tabela 4, a mdia de acertos para o
Teste de Localizao Sonora (LOC) foi de 88,7%, na situao de teste, e
93,5%, na de reteste. Seu p-valor foi de 0,084. No Teste de Memria
Seqencial No Verbal (MSNV), cujo p-valor foi 0,113, a mdia no teste foi
de 63,2%, enquanto que no reteste, 69,2%; j no Teste de Memria
Seqencial Verbal (MSV), a mdia foi de 81,2%, na primeira situao, e de
78,3%, na segunda, com p-valor igual a 1,000. Nos testes PSI e SSI, as
mdias de acerto nas situaes de teste e reteste, respectivamente, foram
de 73,9% e de 76,3%, e o p-valor igual a 0,095. As mdias observadas nos
testes de Fala com Rudo e Identificao de Figuras no Rudo foram de
75,7% e de 74,7%, e 0,557 foi o p-valor. No teste Dictico No Verbal
(DNV), cujo p-valor foi de 0,151, a mdia no teste foi 82,8%, na situao de
teste, e 85,3%, na de reteste. No TDD, as mdias obtidas foram de 72,3%
no teste, e 81,9% no reteste, resultando num p-valor de 0,108. Finalmente, o
p-valor encontrado, no SSW, foi de 0,258 e as mdias, respectivamente,
73,6% e 77,0%, para as situaes de teste e de reteste.
Portanto, nenhum teste apresentou p-valor maior que 0,05, isto , em
nenhum teste aplicado pode-se verificar significncia estatstica entre teste e
reteste.
-
Resultados
52
TABELA 4 - Estatstica descritiva e anlise da varincia dos acertos, nas
situaes de teste e de resteste, para todos os testes aplicados
Teste Situao Mdia Mediana Desvio Padro
Tamanho Limite Inferior
Limite Superior
p-valor
T 88,7% 100,0% 14,4% 39 84,2% 93,2% LOC R 93,5% 100,0% 9,5% 40 90,6% 96,4%
0,084
T 63,2% 66,7% 35,7% 39 52,0% 74,5% MSNV R 69,2% 66,7% 30,6% 40 59,7% 78,6%
0,113
T 81,2% 100,0% 23,9% 39 73,7% 88,7% MSV R 78,3% 100,0% 28,8% 40 69,4% 87,3%
1,000
T 73,9% 80,0% 17,8% 80 70,0% 77,8% PSI/SSI R 78,3% 80,0% 15,1% 80 74,9% 81,6%
0,095
T 75,7% 75,0% 11,0% 80 73,3% 78,1% FR/IF R 74,7% 76,0% 11,0% 80 72,2% 77,1%
0,557
T 82,8% 91,7% 21,0% 78 78,1% 87,4% DNV R 85,3% 91,7% 19,7% 78 80,9% 89,6%
0,451
T 72,3% 75,0% 22,1% 14 60,7% 83,8% DG R 81,9% 85,0% 11,7% 14 75,8% 88,1%
0,108
T 73,6% 72,5% 17,5% 64 69,3% 77,9% SSW R 77,0% 78,8% 16,4% 64 73,0% 81,0%
0,258
LEGENDA: DNV: Dictico No Verbal, FR: Fala com Rudo, IF: Identificao de Figuras, LOC: Teste de Localizao da Fonte Sonora, MSV: Memria Seqencial Verbal, MSNV: Memria Seqencial No Verbal, OD: orelha direita e OE: orelha esquerda, T: situao de teste, TDD: teste Dictico de Dgitos, R: situao de reteste.
No Grfico 2, ressalta-se o valor das mdias de acertos dos indivduos
em cada teste.
-
Resultados
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Grfico 2 Mdias dos acertos nas situaes de teste e de reteste, para
todos os testes aplicados
88,7%93,5%
63,2%69,2%
81,2%78,3%
73,9%78,3% 75,7% 74,7%
82,8% 85,3%
72,3%
81,9%
73,6%77,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
LOC MSNV MSV PSI/SSI FR/IF DNV TDD SSW
Teste Reteste
5.4. Comparao entre os desempenhos dos sujeitos normais e
alterados
A fim de estabelecer uma comparao entre os desempenhos dos
sujeitos normais versus os dos alterados, os participantes foram divididos
em dois grupos. As Tabelas 5 e 6 mostram as anlises dos resultados de
cada um, enquanto os Grficos 3 e 4 ressaltam as mdias alcanadas em
cada um dos testes realizados. O grupo de normais era composto por sete
sujeitos, cujas avaliaes no indicaram DPA, enquanto no grupo de
alterados, 33 sujeitos realizaram avaliaes os quais apontaram para um
DPA.
-
Resultados
54
No foram verificadas diferenas estatisticamente significantes entre as
situaes de teste e reteste, no grupo de sujeitos normais, bem como no
grupo de sujeitos com alterao de PA. Entretanto, nota-se uma tendncia a
significncia no teste SSW, cujo p-valor foi de 0,058, verificada na Tabela 6.
Tabela 5 - Estatstica descritiva e anlise da varincia dos acertos, nas situaes de teste e de resteste, para todos os testes aplicados somente nos indivduos normais
Teste Situao Mdia Mediana Desvio Padro
Tamanho Limite Inferior
Limite Superior
p-valor
LOC T 100,0% 100,0% 0,0% 7 NA NA R 100,0% 100,0% 0,0% 7 NA NA NA
MSNV T 90,5% 100,0% 16,3% 7 78,4% 102,5% R 85,7% 100,0% 17,8% 7 72,5% 98,9% 0,611
MSV T 90,5% 100,0% 16,3% 7 78,4% 102,5% R 90,5% 100,0% 25,2% 7 71,8% 109,1% 1,000
PSI/SSI T 87,1% 90,0% 12,7% 14 80,5% 93,8% R 87,9% 90,0% 11,9% 14 81,6% 94,1% 0,879
FR/IF T 80,6% 80,0% 7,5% 14 76,6% 84,5% R 80,9% 80,0% 7,2% 14 77,1% 84,6% 0,919
DNV T 98,2% 100,0% 3,6% 14 96,4% 100,1% R 99,4% 100,0% 2,2% 14 98,2% 100,6% 0,297
SSW T 95,2% 97,5% 5,5% 14 92,3% 98,1% R 91,1% 95,0% 17,1% 14 82,1% 100,1% 0,401
LEGENDA: DNV: Dictico No Verbal, FR: Fala com Rudo, IF: Identificao de Figuras, LOC: Teste de Localizao da Fonte Sonora, MSV: Memria Seqencial Verbal, MSNV: Memria Seqencial No Verbal, OD: orelha direita e OE: orelha esquerda, NA: No se aplica, T: situao de teste, TDD: teste Dictico de Dgitos, R: situao de reteste.
-
Resultados
55
Grfico 3 Mdias dos acertos nas situaes de teste e de reteste, para
todos os testes aplicados somente nos indivduos normais
100,0% 100,0%
90,5%85,7%
90,5% 90,5% 87,1% 87,9%80,6% 80,9%
98,2% 99,4%95,2%
91,1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
LOC MSNV MSV PSI/SSI FR/IF DNV SSW
Teste Reteste
Tabela 6 - Estatstica descritiva e anlise da varincia dos acertos nas situaes de teste e de reteste para todos os testes aplicados somente nos indivduos com DPA
Teste Situao Mdia Mediana Desvio Padro
Tamanho Limite Inferior
Limite Superior
p-valor
LOC T 86,3% 80,0% 14,8% 32 81,1% 91,4% R 92,1% 100,0% 9,9% 33 88,7% 95,5% 0,064
MSNV T 57,3% 66,7% 36,2% 32 44,8% 69,8% R 65,7% 66,7% 31,7% 33 54,8% 76,5% 0,325
MSV T 79,2% 100,0% 25,0% 32 70,5% 87,8% R 75,8% 66,7% 29,2% 33 65,8% 85,7% 0,616
PSI/SSI T 71,1% 70,0% 17,5% 66 66,8% 75,3% R 76,2% 80,0% 15,0% 66 72,6% 79,8% 0,071
FR/IF T 74,6% 72,0% 11,4% 66 71,9% 77,4% R 73,3% 72,0% 11,3% 66 70,6% 76,1% 0,510
DNV T 79,4% 91,7% 21,7% 64 74,1% 84,7% R 82,2% 91,7% 20,5% 64 77,1% 87,2% 0,464
DIG T 72,3 75,0 22,1 14 60,7 83,8 R 81,9 85,0 11,7 14 75,8 88,1 0,160
SSW T 67,6 70,0 14,7 50 63,5 71,7 R 73,1 75,0 14,0 50 69,2 77,0 0,058
LEGENDA: DNV: Dictico No Verbal, FR: Fala com Rudo, IF: Identificao de Figuras, LOC: Teste de Localizao da Fonte Sonora, MSV: Memria Seqencial Verbal, MSNV: Memria Seqencial No Verbal, OD: orelha direita e OE: orelha esquerda, T: situao de teste, TDD: teste Dictico de Dgitos, R: situao de reteste.
-
Resultados
56
Grfico 4 Mdias dos acertos nas situaes de teste e de reteste, para
todos os testes aplicados somente nos indivduos com DPA
88,7%93,5%
63,2%69,2%
81,2%78,3%
73,9%78,3% 75,7% 74,7%
82,8% 85,3%
72,3%
81,9%
73,6%77,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
LOC MSNV MSV PSI/SSI FR/IF DNV TDD SSW
Teste Reteste
Em um segundo momento, comparamos o desempenho dos sujeitos
normais com os dos alterados, apenas na situao de teste, para todos os
testes aplicados. Nesta anlise, conforme a Tabela 7, cinco dos sete testes
analisados apresentaram diferenas estatisticamente significantes. Foram
eles: LOC (p-valor igual a 0,020); MSNV (p-valor de 0,024); PSI/SSI (p-valor
igual a 0,002); DNV, com o mesmo p-valor e, finalmente, SSW (p-valor
-
Resultados
57
Tabela 7 - Estatstica descritiva e anlise da varincia dos acertos na
situao de teste, para todos os testes aplicados
Teste Sujeitos Mdia Mediana Desvio Padro
Tamanho Limite Inferior
Limite Superior
p-valor
LOC N 100,0% 100% NA 7 NA NA A 86,0% 80,0% 15,0% 32 81,0% 91,0% 0,020*
MSNV N 90,5% 100,0% 16,3% 7 78,4% 100,3% A 57,3% 67,0% 36,2% 32 45,0% 70,0% 0,024*
MSV N 90,5% 100,0% 16,3% 7 78,4% 100,3% A 79,2% 100,0% 25,0% 32 70,5% 88,0% 0,263
PSI/SSI N 87,1% 90,0% 12,7% 14 80,5% 93,8% A 71,1% 70,0% 17,5% 66 66,8% 75,3% 0,002*
FR/IF N 80,6% 80,0% 7,5% 14 76,6% 84,5% A 74,6% 72,0% 11,4% 66 71,9% 77,4% 0,066
DNV N 98,2% 100,0% 3,6% 14 96,4% 100,1% A 79,4% 91,7% 21,7% 64 74,1% 84,7% 0,002*
SSW N 95,2% 97,5% 5,5% 14 92,3% 98,1% A 67,6% 70,0% 14,7% 50 63,5% 71,7%
-
Resultados
58
Ao final, comparamos os acertos dos sujeitos normais versus os dos
alterados, na situao de reteste. Suas mdias esto representadas no
Grfico 6. Pudemos, ento, observar, de acordo com a Tabela 8, que,
novamente, cinco dos sete testes analisados apresentaram diferenas
estatisticamente significantes. No entanto, os testes variaram em relao
anlise anterior. Os testes com p-valor inferior a 0,05 foram: LOC, PSI/SSI,
FR/TEM, DNV e SSW.
Tabela 8 - Estatstica descritiva e anlise da varincia dos acertos, na situao de reteste, para todos os testes aplicados
Teste Sujeitos Mdia Mediana Desvio
Padro Tamanho Limite
Inferior Limite Superior
p-valor
LOC N 100,0% 100,0% 0 7 NA NA A 92,1% 100,0% 10% 33 89,0% 96,0% 0,044*
MSNV N 86,0% 100,0% 17,8% 7 73,0% 98,9% A 65,7% 66,7% 32,0% 33 54,8% 76,0% 0,116
MSV N 90,5% 100,0% 25,0% 7 71,8% 109,1% A 75,8% 66,7% 29,2% 33 65,8% 86,0% 0,224
PSI/SSI N 87,9% 90,0% 11,9% 14 81,6% 94,1% A 76,2% 80,0% 15,0% 66 72,6% 79,8% 0,008*
FR/IF N 80,9% 80,0% 7,2% 14 77,1% 84,6% A 73,3% 72,0% 11,3% 66 70,6% 76,1% 0,020*
DNV N 99,4% 100,0% 2,2% 14 98,2% 100,6% A 82,2% 91,7% 20,5% 64 77,1% 87,2% 0,003*
SSW N 91,1% 95,0% 17