processamento auditivo central, dislexia e intervenÇÃo
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PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL,
DISLEXIA E INTERVENÇÃO
Profa. Ana P. Bruner
AUDIÇÃO
• A habilidade de detectar
sons é somente uma
parte do processo que
ocorre no sistema auditivo
DETECTAR
ATENDER
RECONHECER
ASSOCIAR
INTEGRAR
COMPREENDER
SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO E CENTRAL
O Processamento Auditivo Central depende não apenas da integridade das vias auditivas
periféricas e centrais, mas também das experiências auditivas de cada indivíduo
A FALA
• Som: eventos distribuídos no tempo
• Componentes não vocais da fala: ruídos / sussurros
• Fala encadeada: diversos tons com percepções sutis de tonalidade e de
intervalos aleatórios
• Cérebro – cortex auditivo: representação sensorial
do estímulo
A FALA
• Cada fonema tem suas características acústicas que são resultantes da função de filtro do trato vocal superior no momento da articulação com a passagem do fluxo de ar glótico
(Lieberman and Blumstein, 1988)
Percepção da fala
• Combinação de processos sensoriais e cognitivos
• Mesmo quando alguns fatores sensoriais não são
totalmente detectados ou reconhecidos, o indivíduo deve
ser capaz de utilizar recursos internos para compreender
adequadamente a informação
Percepção da fala
Modelo de correspondência -
"bottom-up"
Informações contextuais - “top-down"
Lahiri et al,1984
Mecanismos e processos auditivos:
Responsáveis pelos fenômenos:
• Lateralização e localização de sons
• Discriminação auditiva
• Aspectos temporais da audição (resolução, ordenação e discriminação
temporal)
• Desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos
• Desempenho auditivo com sinais acústicos degradados
• Interpretação prejudicada dos sons - pode ocasionar dificuldades de
fala, leitura, escrita e aprendizagem
(Fisher, 1976; Kelly, 1995; Smoski et al., 1992; Willeford, Burleigh, 1985)
TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL – TPAC / TPA / DPAC / CAPD
TPAC
• Escutar é uma tarefa difícil – esforço auditivo
• As orelhas ouvem, mas o processo de
reconhecer diferenças sutis em sons que
compõem as palavras pode estar prejudicado
• A dificuldade pode se acentuar quando o
ambiente acústico não está adequado
Sinais e sintomas Uma variedade de queixas relacionadas:
• Dificuldade em acompanhar conversas
• Dificuldade em compreender e seguir instruções verbais
• “Delay” de resposta
• “Ãhn”? X Perda auditiva
• Alterações de fala
• Dificuldade em aprender novos idiomas ou músicas
Sinais e sintomas
• Dificuldade em tomar notas
• Dificuldade saber de onde vem um som
• Prejuízos atencionais
• Uso de gestos
• Baixa compreensão de fala no ruído
(incômodo)
• História de otites de repetição
ASSOCIAÇÃO
PROSÓDIA
PREJUÍZO NA PERCEPÇÃO DE SONS DA FALA
DIFICULDADE DE CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA
DIFICULDADE NA DECODIFICAÇÃO
DA LINGUAGEM ESCRITA
(Tallal, 1980; Tallal et al., 1993; Van Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share et al., 2002; Murphy, Schochat, 2009)
Córtex associativo
• Essencial para as funções mentais que são mais complexas do que a
detecção de dimensões básicas da estimulação sensorial
• Atividades perceptivas: reconhecer objetos ao invés de contornos
simples ou qualidades sensoriais como a cor ou pitch
Maior com a evolução • Complexidade do comportamento
• Funções mentais inferidas que espécies
diferentes mostram.
• Aumento de área: sulcos e giros.
Áreas de Associação de Ordem Superior
• Cada área de associação sensorial e motora envia sinais para áreas
de associação de ordem superior , que combinam essa informação
para formar a base dos processos mentais mais elevados –
linguagem, pensamento, planejamento.....
Fluxo
Combinam informações de diversas modalidades sensoriais
P A T O P A T O P A T O P A T O P A T O
Efeito McGurk
Logo....
O transtorno do PAC pode ser
decorrente da ineficiência em se
estabelecer correspondência entre
sons ouvidos e sons conhecidos –
discriminação auditiva
Mas pode ocasionar dificuldade de
compreensão, diminuição da
previsibilidade linguística e
dificuldade em manter atenção às
informações auditivas
A Avaliação do Processamento Auditivo Central
• Testes que avaliam as principais habilidades auditivas
• Não dá diagnóstico de dislexia
• Não descarta outros transtornos
• Não deve propor método de reabilitação específico
Localização da fonte sonora:
• Localizar sons produzidos em diferentes direções a
diferentes distâncias
• Diferenças de intensidade e tempo interaural
ATENÇÃO SELETIVA
Estruturas envolvidas:
- Formação reticular
- Lobo frontal
Atenção seletiva
Núcleos cocleares: início da análise sensorial complexa e
diminuição dos sinais de ruído de fundo
INIBIÇÃO DA SENSIBILIDADE AO SOM POR ATÉ 15/20 dB.
Figura-fundo auditiva
• Habilidade de identificar a mensagem primária na presença de sons
competitivos
• Escuta monótica
• Escuta dicótica
ALMEIDA et al. Logoaudiometria pediátrica (PSI). Pediatric speech inteligibility test. ALMEIDA Rev. Bras. Otorrinolaringol., 54(3):73-76, 1988
Integração binaural
• Habilidade de identificar a mensagem que chega aos ouvidos de
forma sobreposta e complementar
• Escuta dicótica
Teste Dicótico de Dígitos Santos, Pereira (1996;1997)
20 pares de dígitos dicóticos
50 dB NS
4, 7 8, 5
JOGA FORA
CHUTA BOLA
SSW - Dissílabos Alternados
Joga fora, chuta bola
Escuta dicótica com sílabas
Resolução Temporal
• Detecção de variações ou mudanças súbitas
em um estímulo sonoro
• Importante para discriminação auditiva
• Relação com o processamento fonológico -
percepção de traços distintivos de fonema
(Queiroz, Branco, 2003)
RGDT
GIN
inabilidade em processar “elementos acústicos curtos”
CONSOANTES: caracterizadas por rápida transição
de formantes
dificuldade em associar letras aos seus sons específicos
Oliveira JC, Murphy CFB, Schochat E (2013)
Ordenação temporal
• Discriminar uma sequência de sons verbais ou não verbais
• Sílabas, palavras, sons instrumentais e tons puros
Testes de Padrões Sequenciais • Duração
• Frequência
500 ms 250 ms 500 ms
• Imprescindível para o êxito da integração grafema-fonema
• Leitura - ordem temporal dos fonemas e ordem espacial dos grafemas
Memória Sequencial
• Percepção de aspectos não verbais (música, ritmo, emoção, ênfase, etc)
• Aspectos verbais: discriminação fonêmica e análise acústica de estruturas de fala
(fonemas, morfemas, palavras, rimas, etc)
Pestun (2002)
Fechamento auditivo
• Reconhecer / compreender uma informação
quando o estímulo auditivo não está
completo
• Diminuição na redundância do sinal de fala
• “preencher as lacunas”
Teste de Fala com Ruído
Distorção pela intensidade:
SEIS 50 dB 45 dB
Teste de Fala Filtrada
Distorção pela frequência:
SEIS 50 dB
Teste de Fala Comprimida
Distorção pela duração:
SEIS 50 dB
Limitações da avaliação do PAC em indivíduos com dificuldades de
aprendizagem
• Tipo de tarefa aplicada
• Demanda cognitiva exigida
para a realização das
tarefas, incluindo a atenção
e quociente intelectual
(Bishop et al., 1999; Heath et al., 1999;
Marshal, 2001; Ben-Yehudah etr al., 2004;
Banai , Ahissar, 2006)
• Crianças com distúrbio de aprendizagem podem ter distúrbios
neuroauditivos (Katz, 1999).
• Alterações perceptuais - dificuldade de processamento fonológico
decorrente de alteração de processamento auditivo temporal (Tallal , 1980;
Tallal et al., 1993; Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share et al., 2002)
• Prejuízo na percepção de sons da fala e,
consequentemente, na consciência fonológica,
ocasionando posteriores problemas de leitura
• (Tallal, 1980; Tallal et al., 1993; Van Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share
et al., 2002; Murphy, Schochat, 2009)
O que sabemos?
• Relação entre os distúrbios de aprendizagem e o baixo desempenho em
testes auditivos que avaliam o PA (Welsh et al., 1982; Banai, Ahissar, 2006)
• Dificuldade de percepção dos sons ou na percepção da curva melódica
das palavras (graves e agudos, sequências, durações, intervalos, etc)
(Habib, 2000; Fitch et al., 1997; Van Ingelghem et al., 2001)
Dislexia X Transtorno de PAC
Habib (2000):
• Dificuldades em processar características temporais de estímulos de
diferentes modalidades sensoriais (auditivos, visuais e sensório-motores),
quando apresentados de maneira rápida e em sequência
Falha no Processamento temporal X Dislexia
Déficit de percepção ou processamento rápida de estímulos acústicos
• Indivíduos com dislexia têm dificuldade em processar pistas auditivas
breves ou informações auditivas apresentadas rapidamente, como
em consoantes oclusivas onde mudanças rápidas em formantes
(bandas de frequência) são importantes para identificação de
fonemas (Farmer & Klein, 1995; Tallal & Gaab, 2006)
Hämäläinen et al, 2012
• Estudo de neuroimagem funcional relatou que o treinamento em
processamento auditivo rápido melhorou o desempenho de leitura e as
respostas cerebrais a estímulos não-verbais auditivos rápidos de indivíduos
com dislexia
Gaab, N., Gabrieli, J. D. E., Deutsch, G. K., Tallal, P., & Temple, E. (2007). Neural correlates of rapid
auditory processing are disrupted in children with developmental dyslexia and ameliorated with training:
An fMRI study. Restorative Neurology and Neuroscience, 25(3–4), 295–310.
• Dificuldade em se estabelecer uma relação causal entre o processamento
fonológico e o processamento temporal auditivo (Murphy, Schochat, 2009; Dawes,
Bishop, 2008)
• Grande variação individual no desempenho de crianças em testes de
Processamento Temporal (Tallal, 1980; Abdo et al., 2010; Moore, 2006)
• Dificuldade em evidenciar as alterações somente por testes comportamentais
(McArthur, Bishop, 2004)
Há controvérsias...
de Wit et al. (2018)
• Revisão sistemática
• As crianças diagnosticadas com TPA geralmente compartilham as mesmas
características das crianças diagnosticadas com outros distúrbios do
desenvolvimento, com apenas pequenas diferenças entre elas
• Os autores defendem o uso de escalas e questionários de auto aplicação
• Má qualidade das pesquisas e pela baixa qualidade dos desfechos usados:
Necessidade de mais pesquisas com maior rigor científico para melhor entender
as diferenças e semelhanças
de Wit et al. (2018)
• “É crucial que várias profissões trabalhem juntas e utilizem uma abordagem
multidisciplinar na avaliação de crianças com queixas auditivas, mas também no
caso de crianças que satisfazem os padrões diagnósticos de distúrbio específico
de linguagem, déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e dislexia ”e, ao
contrário do editorial de Moore, concluíram que“ pesquisas adicionais são
necessárias para entender melhor os diferentes perfis de crianças com várias
queixas ou distúrbios”
de Wit et al. (2018)
Falha no Processamento Temporal X Dislexia
Tallal (1980 a 2018)
• Crianças com dislexia → resultados piores
nos testes temporais
• Porém... grande variação individual:
apenas algumas crianças (45%)
apresentaram mais erros do que as
crianças com piores desempenhos no
grupo controle
• Simões , Schochat (2010):
• 40 crianças de 7 a 12 anos
• 20 com dislexia (grau moderado a severo)
• 20 com TPAC (sem queixas de leitura e escrita)
• Testes: Fala com ruído (fechamento)
Dicótico de dígitos (figura-fundo)
Padrão de Frequência (ordenação temporal)
• Teste de Padrão de Frequência: nomeação das sequências de tons
(G/A) – Grupo Dislexia com pior desempenho.
• Testes de Fala com Ruído e Dígitos Dicóticos: Grupo TPAC com pior
desempenho
TPAC X Dislexia
Simões , Schochat (2010):
Sauer et al. (2006):
• 36 crianças (30M, 6F), de 8 a 12 anos
• destras
• escola pública
• 18 com dislexia, 18 com desenvolvimento típico
Déficit de escuta dicótica X Dislexia
• Dicótico de dígitos, SSW e Dicótico Não Verbal
• Diferença estatisticamente significante em todos os testes
desempenho pior no grupo de disléxicos
• Disléxicos: SPECT (exame funcional de imagem) - 50% com
resultados alterados - hipoperfusão no lobo temporal E
TPA X Dislexia
Sauer et al. (2006):
CoDAS 2013;25(1):39-44
38 crianças (9 -12 anos)
22 com dislexia (6 fem. 16 masc.) - ABD
16 grupo controle (9 fem. 7 masc.)
Testes de PAC e P300
• Testes:
• Fala com ruído,
• Dicótico de dígitos
• Padrão de frequência
Oliveira JC, Murphy CFB, Schochat E (2013)
• Pior desempenho dos disléxicos no teste Padrão de frequência
(heterogeneidade nas respostas)
• Pior índice para a OE no teste Dicótico de dígitos
• P300: diferença entre os grupos (valores absolutos de amplitude e
latência), mas esta não foi significativa
Oliveira JC, Murphy CFB, Schochat E (2013)
Silva MG, Sacaloski M. Conhecimento de professores sobre o distúrbio de
processamento auditivo e seus efeitos na
leitura escrita. - 2015 - FMU
• 30 professores de educação infantil
• (8 escola particular, 22 escola pública)
Primeiros sinais: ainda na educação infantil
vocabulário restrito
uso inadequado da gramática
alteração no processamento fonológico
(Neves, Schochat, 2005)
Transtorno de Processamento Auditivo Central
Intervenção
• Terapia fonoaudiológica – melhora da capacidade de percepção dos sons e
tarefas auditivas
• Treino das habilidades auditivas de consciência fonológica (análise e
síntese) associada à leitura
• Uso de tecnologias podem auxiliar o processo de discriminação auditiva
Mas não se pode deixar de lado as associações – significação
REABILITAÇÃO AUDITIVA PARA
ASSIMETRIA INTERAURAL
Melhora das habilidades fonológicas e de leitura
• Um programa de treinamento auditivo eficaz deve ser intensivo,
conter atividades desafiantes ao sistema auditivo e
suficientemente interessante de modo a manter a motivação do
paciente, evitando sua frustração
Sistemas de FM / conectividade
• Aumento da relação sinal/ruído
• Nível de intensidade da voz do professor torna-se mais uniforme
• Maiores informações em freqüências sonoras mais altas.
Intervenção
• Treino de memória operacional
• Treino de atenção seletiva
• Treino de atenção sustentada
• Linguagem
• Resolução de problemas
Estratégias Compensatórias e Acomodação:
• Posição próxima ao professor, distante de portas e janelas
• Certificar-se que a criança esteja atenta antes de iniciar nova instrução
• Checar compreensão
• Solicitação de repetição da informação auditiva
• Ensinar novo vocabulário antes da lição
• Palavras chaves sempre escritas na lousa
Estratégias Compensatórias e Acomodação:
• Figuras e gestos de apoio
• Comandos verbais: um por vez
• Instruções passo-a-passo: enumeradas e com apoio visual
• Realizar intervalos mais frequentes
• Estudo em ambiente silencioso e sem distratores visuais
• Desligar TV, rádio ou computador antes de iniciar uma conversa
• Contato de olho
A avaliação do PA em indivíduos com suspeita ou diagnóstico de
dislexia já se faz necessária baseada na hipótese que um déficit
perceptual auditivo pode agravar os problemas de aprendizagem,
incluindo problemas específicos de leitura e distúrbios de linguagem.
Processamento auditivo e Dislexia
• Para que ocorra sucesso na operação inicial da leitura, deve haver
habilidade linguística para decodificar o sinal escrito, ou seja,
transformar letras em sinais sonoros e vice-versa
• Associar letras e sons correspondentes, organizar, sequencializar e
encadear essa corrente sonora é o caminho percorrido para se
apreender a palavra escrita
Barreto (2009)
Processamento auditivo e Dislexia
Adultos com lesões cerebrais que
envolvem o SNAC
Desempenho ruim nos testes utilizados para
avaliar o PAC
Crianças com dificuldades conhecidas e confirmadas
Desempenho ruim nos mesmos testes
Boa sensibilidade e especificidade
Confirma-se a entidade
biológica de TPAC
Adultos com lesões cerebrais que
envolvem o SNAC
Desempenho ruim nos testes utilizados para
avaliar o PAC
Crianças com dificuldades conhecidas e confirmadas
Desempenho ruim nos mesmos testes
Boa sensibilidade e especificidade
Confirma-se a entidade
biológica de TPAC
Lógica falha (Moore, 2018)
Lesões cerebrais que envolvem o SNAC
Desempenho ruim nos testes utilizados para
avaliar o PAC
Crianças com dificuldades conhecidas e confirmadas
Desempenho ruim nos mesmos testes
Boa sensibilidade e especificidade
Confirma-se a entidade
biológica de TPAC
(A) Está associado a (B)
E (B) está associado a
(C)
Logo....
(A) Deve estar associado a (C) e vice-versa
Existem muitos outros fatores além das lesões cerebrais
que produzem percepção auditiva prejudicada em
crianças e adultos,
por exemplo, a desatenção
(Moore, 2018)
O desempenho auditivo prejudicado em alguém com um audiograma de tons puros “normal” deve ser decorrente de TPAC?
• Embora isso possa ser real em grande parte dos casos...
• Pelo menos duas outras possibilidades devem ser consideradas:
• 1 – Função coclear: o comprometimento da função das células ciliadas e as
mudanças resultantes na compressão coclear influenciam a sintonia espectral e
temporal, independentemente da sensibilidade a tons puros (Oxenham e Bacon,
2003)
• 2 – Influência top-down na audição: atenção, memória, emoção e aprendizado
Moore, David. (2018). Editorial:
Auditory Processing
Disorder. Ear and Hearing. 39. 1.
“artigos que implícita ou explicitamente supõem que
a APD é uma característica diagnóstica única do
sistema auditivo provavelmente não serão
considerados para publicação”.
1
Iliadou, Chermak, Bamiou, et al. Letter to
the Editor: An Affront to Scientific Inquiry Re: Moore, D. R. (2018) Editorial: Auditory
Processing Disorder, Ear Hear, 39, 617-620. Ear
Hear. 2018 Nov/Dec;39(6):1236-
1242.
2
Keith WJ, Keith RW, Purdy SC. Letter to the Editor:
Comments on the Ear and Hearing Ban on Certain
Auditory Processing Disorder Articles Re: Moore, D. R. (2018) Editorial: Auditory
Processing Disorder, Ear Hear, 39, 617-620. Ear Hear. 2018 Nov/Dec;39(6):1242-1243.
3
NeuroReport 2012, Vol 23 No 1
4
• Percepção prejudicada de consoantes: fraca
codificação subcortical do tempo de fala e
harmônicos
• Prejuízos na codificação neural de elementos
cruciais para a diferenciação de consoantes,
como frequências de formantes (refletidas na
estrutura fina da fala), podem contribuir para
o deficit de habilidades fonológicas
Encoding of speech harmonics and reading (Hornickel et al., 2012)
5
• Leitores com dificuldade têm respostas auditivas do tronco encefálico significativamente mais variável
à fala do que os bons leitores
100 crianças
6–13 anos
≈ 9.7 anos
42 fem
Audição normal
Sem distúrbios neurológicos
QI ≥ 75
The Hearing Journal Hearing Matters SEPTEMBER 2013 Vol. 66 • No. 9
6
Kraus & Anderson, 2013
• Prejuízos de aprendizagem decorrentes de déficits em linguagem:
• Se uma criança não está fazendo conexões de som-significado na linguagem, a
representação automática e eficiente
do som pelo sistema auditivo não se desenvolverá
7
• Crianças com dificuldade de leitura: funções do sistema nervoso auditivo
menos estáveis do que os bons leitores
• A relação não é mediada por fatores como idade, sexo, atenção, QI e status
socioeconômico.
Hornickel and Kraus • Response Consistency as a Marker of Dyslexia (2013)
2017
8
A dificuldade no processamento auditivo dos sons da fala pode comprometer a
construção das representações fonológicas, que por sua vez, prejudica o
estabelecimento da relação grafofônica
Por outro lado, a alteração perceptual auditiva por si só seria capaz de
comprometer as habilidades fonológicas a ponto de originar um quadro de
dislexia?
A alteração no processamento auditivo por si só não seria suficiente para causar
a dislexia, mas pode comprometer a construção das representações fonológicas
Dislexia e Alterações Perceptuais Auditivas
• A dislexia é multifatorial
• Indivíduos com déficits perceptuais auditivos e déficits nas habilidades
fonológicas podem apresentar dificuldade em construir representações mentais
dos sons da fala, que potencializa a dificuldade na reflexão sobre estes sons mal
representados
• Na dislexia não há um déficit puramente linguístico (teoria fonológica), tampouco
causado diretamente pela alteração perceptual auditiva (teoria do déficit auditivo)
• Ambos os fatores interagem e são indissociáveis na explicação da sintomatologia
observada no transtorno de leitura e escrita
• Mas, capacidades linguísticas bem desenvolvidas podem ajudar a superar possíveis
efeitos deletérios da alteração no processamento auditivo na percepção de fala e na
construção das representações fonológicas
• Crianças com dislexia: dificuldade de lateralidade corporal
REV NEUROL 2005; 41 (4): 198-205
9
• Problemas de lateralidade auditiva se fundamentam em alterações estruturais do lobo
temporal, giro da ínsula, união frontotemporal, plano temporal, tálamo, etc
Garcia et al., 2005
O teste de Dígitos Dicóticos mostrou-se útil
para evidenciar a lateralidade auditiva mista e o
predomínio da orelha esquerda relacionados à
dislexia
• Dislexia: problemas de especialização hemisférica (Witelson, Rabinovitch
1972)
• Transtornos de linguagem ou dislexia: deficiência na preferência para OD
em testes dicóticos
Dislexia e Lateralidade
• Em crianças com dislexia pode haver um déficit na inibição do hemisfério
direito durante o processamento linguístico (menor lateralização)
• Alguns trabalhos mostraram ausência de VOD livre na dislexia (Hugdahl et al.,
1995), outros não (Heiervang et al., 2000; Hugdahl et al., 2003; Brunswick , Rippon, 1994).
Dislexia e Lateralidade
LANGUAGE, SPEECH, AND HEARING SERVICES 246 IN SCHOOLS • Vol. 42 • 246–264 • July 2011 * American Speech-Language-Hearing Association
10
• Revisão sistemática 25 estudos
• Não há evidências convincentes de que o treinamento auditivo em cabine
melhoraria o desempenho acadêmico de escolares diagnosticados com TPAC ou com
dist. de linguagem
• Maior sucesso: Intervenções auditivas e de linguagem
FUNCIONALIDADE
Fey et al., 2011: APD and Auditory Interventions
• Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(4):310-4
11
RESULTADOS
(D’Mello & Gabrieli, 2018)
12
13
