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Pró-Reitoria de Graduação Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
Câncer colorretal: tipos, estágios, diagnóstico e tratamento
Autor: Rafaela Alcântara dos Santos
Orientador: Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira Carneiro
Brasília - DF
2012
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RAFAELA ALCÂNTARA DOS SANTOS
CÂNCER COLO-RETAL: TIPOS, ESTÁGIOS, MARCADORES E TRATAMENTO Monografia apresentada ao curso graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Titulo de Bacharel em farmácia. Orientador: Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira Carneiro
Brasília 2012
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Dedico este trabalho a meu pai, Rubem Alves, o qual é
meu exemplo de sabedoria e dedicação, a minha mãe, Ana
Isabel (In memorian), que me ensinou importantes lições
de força e humildade e a meus irmãos Reuben e Ricardo,
dos quais me orgulho e possuo imenso carinho.
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AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente à Deus, que me dotou de oportunidades, razão e intelecto, os quais embasaram minha trajetória acadêmica e a realização deste trabalho, ao professor Emmanuel, que me orientou de forma sabia e atenciosa e à amiga Thaís, que me prestou apoio e auxílio tanto intelectual quanto emocional.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 8
3. REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................... 11
3.1. FATORES DE RISCO E TIPOS DO CANCÊR COLORRETAL ................................................ 11 3.2. ESTÁGIOS DO CANCER COLORRETAL ........................................................................... 14 3.3. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................. 16 3.4. TRATAMENTO ............................................................................................................. 24
5. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 30
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 31
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RESUMO
O CCR está entre os tipos de câncer que possui grande incidência e prevalência no Brasil e apresenta altos índices de mortalidade e morbidade. São vários os fatores de risco que levam a doença, podendo ser estes genéticos ou ambientais. Entre os fatores genéticos estão o CCR hereditário, relacionado à síndromes hereditárias polipoides e não polipoides, tornando-se estas fatores de risco para uma evolução ao câncer e o CCR familiar, que ocorre em indivíduos com históricos da doença na família e que não se enquadra nas síndromes ditas anteriormente. O tumor neste caso avança em quatro estágios, obtendo-se nos estágios 0-I um bom prognóstico com altas chances de obtenção da cura. No estágio IV, devido à presença de metástases, o paciente possui baixas chances de cura, tendo o tratamento à função de prolongar e melhorar a qualidade de vida do paciente. Nos estágios intermediários o prognostico varia de acordo com a invasão do tumor no tecido e na quantidade de linfonodos atingidos por ele. Há atualmente diversas ferramentas de diagnostico do CCR que possibilitam uma detecção precoce e diferenciada do tumor. Destaca-se dentre as opções de exames tanto laboratoriais quanto radiológicos a PSOF, a cromoscopia, a colonoscopia, os marcadores tumorais, a CTC e o PET. As opções de tratamento também são variadas e se divide em cirúrgico, radioterápico e quimioterápico, sendo que sua indicação varia com o estágio em que o tumor se encontra. O tratamento quimioterápico é na maioria dos casos realizados em esquemas que abrangem a associação de duas ou mais drogas, como os esquemas FOLFOX 4, FLOX e FOLFIRI. Palavras-chave: Câncer colorretal, CCR, tipos, estágios, tratamento, triagem, fatores de risco.
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ABSTRACT
CRC is among the cancers with high incidence and prevalence in Brazil and high mortality and morbidity. There are several risk factors to this disease, which may be genetic or environmental. Among genetic factors, there is hereditary CRC, associated with polypoid and non-polypoid syndromes, becoming risk factors for evolution to cancer and family CRC, which occurs in individuals with illness family history and that does not fit the syndromes said above. CRC progresses in four stages, resulting in stages 0-I a good prognosis with high chances of cure. In stage IV, due to metastases, it`s observed low cure rates, and its aim is prolong survival and improve patients quality of life. In intermediate stages, the prognosis varies depending on the invasion of tumor tissue and on the number of nodes affected by it. There are currently several diagnostic tools that enable the CRC early detection and differentiated tumor. It stands out among the options for both laboratory and radiological tests the fecal occult blood test FOBT, the chromoscopy, colonoscopy, tumor markers, CTC and PET. Treatment options are also varied and is divided into surgical, radiotherapy and chemotherapy, and its appointment varies with the stage which the tumor is. Chemotherapy is in most cases held in schemes that include a combination of two or more drugs, such as FOLFOX 4, FLOX and FOLFIRI.
Keywords: colorectal cancer, CRC, types, stages, treatment, screening, risk factors.
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1. INTRODUÇÃO
O câncer é definido como uma proliferação descontrolada de células anormais, as
quais podem invadir tecidos sadios e se difundir por todo o organismo, gerando uma
metástase. O processo de formação de um tumor maligno é chamado de oncogênese e se
baseia em mutações no código genético do portador, levando a modificação na expressão de
genes e a um desequilíbrio na homeostasia celular. Etiologicamente, o câncer possui tanto
fatores endógenos, sendo o mais relevante a predisposição genética, e fatores exógenos,
dentre os quais se ressaltam os hábitos nutricionais e exposição a radiações (TOSCANO et
al., 2006).
O histórico do câncer no Brasil pode ser considerado a partir do início do século XX,
uma vez que a vigilância sanitária na época, representada pelo Departamento Nacional de
Saúde Publica, dava ênfase a endemias rurais e a doenças urbanas como tuberculose,
negligenciando dessa forma as neoplasias. Somente em meados de 1921, começou-se uma
verdadeira preocupação com a doença, com o projeto de construção do primeiro hospital do
câncer do Brasil, previsto para ser construído no Distrito Federal, plano este que não deu
certo. A partir de 1935 o câncer ganhou relevância no país, com a disponibilidade de
tratamentos e hospitais diferenciados para atender aos pacientes portadores da doença
(TEIXEIRA, 2009).
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) foi fundado na década de 30 devido à
preocupação com o aumento da mortalidade por doenças crônicas, dentre elas o câncer, e
desde então ele vem contribuindo de maneira relevante para o conhecimento da doença no
país (TEIXEIRA, 2009). Desde 1997, o INCA faz relatórios anuais demonstrando a evolução
do câncer no Brasil, além de trazer parâmetros mundiais. No relatório de estimativa para
2010, que também mostra expectativas para o ano de 2011, ressalta-se o possível
aparecimento de 236.240 novos casos de neoplasias em homens e 253.030 novos casos em
mulheres (INCA, 2009).
Epidemiologicamente, no Brasil, as neoplasias mais prevalentes diferenciam-se quanto
ao sexo. Em homens pode-se destacar um alto índice de câncer de próstata, pulmão,
estômago, colón e reto e de esôfago, não necessariamente nessa ordem. Em mulheres os
tumores malignos mais prevalentes são os de câncer de mama, cólon e reto, pulmão e colo de
útero. À âmbito mundial, a Organização Mundial de Saúde destacou como as neoplasias mais
frequentes, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, o câncer de pulmão,
cólon e reto e de estômago (GUERRA; GALLO; MENDONÇA, 2005).
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O câncer colo-retal (CCR) tem se tornado um relevante problema para a saúde pública
devido à sua alta morbidade e mortalidade. No Brasil, em 2005, a maior incidência desse
câncer foi no Distrito Federal, sendo este mais prevalente em indivíduos do sexo masculino.
Verifica-se que a incidência desta neoplasia vem crescendo desde então, mesmo considerando
a dificuldade de coleta de dados e registros para os devidos estudos epidemiológicos
(GUERRA; GALLO; MENDONÇA, 2005). Para o ano de 2011, são esperados 15 mil novos
casos de CCR no país, estando este entre as seis neoplasias mais incidentes. O INCA aponta a
região sul como a que possui maior prevalência desse tipo de câncer no Brasil e as regiões
norte e nordeste como as de menor prevalência (INCA, 2009).
O CCR é definido como um tumor maligno que se localiza na região do cólon, onde se
situa o intestino grosso, e na região da pelve e períneo, onde se situa o reto e o ânus. Os
órgãos então afetados possuem grande vascularização, favorecendo o desenvolvimento de
metástase, fator esse essencial para a definição do prognóstico do paciente (VASQUES;
PERES, 2006).
O projeto Diretrizes clinicas na saúde complementar, de autoria da Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva (2008) exibe dados significativos que traz uma maior
porcentagem de casos de CCR em pacientes com mais de cinquenta anos de idade, sendo
esses casos independentes de fatores genéticos ou de sinais e sintomas da patologia, embora,
desde 2006, um aumento de casos em indivíduos a partir dos quarenta anos de idade já se
torne evidente. Nesses casos, a doença se desenvolveu, na maior parte da amostra, de pólipos
intestinais não tratados, uma vez que um pólipo com menos de um centímetro de diâmetro,
sem terapêutica, pode levar em torno de 10 anos para se tornar uma lesão invasiva (PARADA
et al, 2008).
Com a finalidade de rastreamento da neoplasia de intestino, para um diagnóstico
precoce e eficaz, são relevantes dois grupos de risco: alto e médio. O grupo de risco médio é
composto por indivíduos com idade igual ou superior a cinquenta anos. O grupo de risco alto,
por sua vez, é composto por indivíduos que possuam histórico de pólipos adenomatosos, tanto
pessoal quanto familiar, histórico desse tipo de câncer, tanto pessoal quanto familiar, assim
como tumores de mama, miométrio e ovário e por fim indivíduos que já possuíram doenças
inflamatórias intestinais (PARADA et al, 2008).
O diagnóstico precoce é de grande relevância, principalmente para os indivíduos
inseridos no grupo de alto risco, neste grupo, há casos em que faz-se necessário o
acompanhamento médico regular após os vinte anos de idade, a fim de estabelecer uma rotina
de realização exames laboratoriais e clínicos, para a avaliação de marcadores tumorais e busca
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de pólipos ou outros índices de possível desenvolvimento de neoplasia de cólon e reto
(VALADÃO et al., 2007). Ainda há a necessidade, não somente nesses indivíduos como
também naqueles sem relação com os grupos de risco, de cuidados com exposição a radiações
e principalmente com a alimentação, uma vez que já se relata a íntima relação da nutrição
com a patologia em questão (PARADA et al, 2008)
O diagnostico do CCR no Brasil é, na maioria dos casos, feito tardiamente, fato
preocupante que contribuiu para os altos índices de mortalidade e morbidade da doença
(SILVA, et al., 2007). A falta de informação e os mitos e contradições que ainda persistem
sobre a doença leva a população a negligenciar os cuidados básicos para sua prevenção e a
não procurar um profissional da saúde para orientação e exames que auxiliem um diagnostico
precoce (TEIXEIRA, 2009). Dessa forma, o trabalho aqui realizado tem o intuito de revisar a
literatura a fim de promover a discussão sobre o CCR, que está entre as maiores causas de
mortes por câncer no Brasil.
A elaboração deste trabalho foi realizada utilizando-se artigos, diretrizes e teses,
nacionais e internacionais, publicados entre 1996 e 2012, os quais abrangessem o tema
abordado. Para a pesquisa dos mesmos, foi utilizado o operador booleano E/AND e os termos
“colon cancer”, “colorectal cancer”, “treatment”, “types”, “screening” “câncer de cólon”,
“câncer colorretal”, “tratamento”, “marcadores” e “estágios”. As bases de dados utilizadas
foram: o portal periódicos CAPES, na área de ciências da saúde, a Scientific Electronic
Library Online (Scielo), e o ScienceDirect na área de medicina.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. FATORES DE RISCO E TIPOS DE CCR
As implicações e o impacto do CCR na saúde pública são amplos, sendo o tratamento
pelo Sistema Único de Saúde (SUS) oneroso. Dessa forma, os cuidados na prevenção seriam
mais válidos que os cuidados posteriores uma vez que a doença já esteja estabelecida. Para
uma prevenção eficaz é fundamental o conhecimento dos fatores etiológicos da doença, fato
que ainda não é bem elucidado para o CCR, para o qual se tem um conjunto de fatores de
risco e alguns preventivos, porém de ambos nem todos possuem fundamentação científica
(SANTOS Jr., 2007).
Os fatores de risco para o CCR são divididos em ambientais e genéticos, sendo eles
determinantes para a classificação do tipo do câncer. Os fatores genéticos podem ser
relacionados à predisposição hereditária ou não, sendo que estes determinam a suscetibilidade
do indivíduo ao desenvolvimento de adenomas e/ou o próprio CCR (INCA, 2003).
A hereditariedade se apresenta em média em 10% dos pacientes com este tipo de
neoplasia, sendo o CCR hereditário dividido em dois grupos, nos quais há ou não a presença
de pólipos. Nos casos em que há polipose, pode-se gerar dois tipos de fatores de risco
hereditários, a polipose adenomatosa familiar (PAF) e a síndrome de polipose hamartomatosa,
também conhecida por polipose juvenil ou síndrome de Peutz-Jeghers. Já nos casos em que há
a ausência de polipose, destaca-se o CCR não polipóide, também conhecido como síndrome
de Lynch. Apesar dos fortes indícios que relacionam fatores genéticos com o aparecimento de
CCR, a maioria dos casos (aproximadamente 70%) dessa patologia é esporádica, tendo como
implicações para sua manifestação fatores ambientais (ALEGRÍA; GARRIDO, 2009).
Outro tipo de CCR, o qual acomete aproximadamente 25% dos pacientes, é o CCR
familiar, que aparece em indivíduos que possuem histórico desta doença na família, cujo
modelo não se aplica a nenhuma das síndromes hereditárias vistas anteriormente. O risco de
adquirir esse tipo de câncer aumenta se o integrante familiar com o histórico de CCR for de
primeiro grau (ALEGRÍA; GARRIDO, 2009). Os diferentes fatores de risco acompanhados
dos tipos de CCR seguem de forma resumida na figura 1.
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Figura 1: Fluxograma dos fatores de risco e tipos de CCR. Fonte: O autor, 2011.
A PAF é uma doença autossômica dominante caracterizada pelo
desenvolvimento de uma grande quantidade de pólipos adenomatosos. Individualmente esses
pólipos não possuem caráter ameaçador e inicialmente eles formam lesões benignas. Porém, a
grande quantidade dos mesmos aumenta significativamente a probabilidade de um deles
desenvolver uma lesão invasiva. A PAF é desencadeada por uma mutação germinativa e
quando há posteriormente o desenvolvimento de uma mutação somática, a mesma leva a
carcinogênese, sendo dessa forma um fator de relevante risco para o CCR. Em indivíduos que
possuem a PAF, os pólipos costumam se desenvolver entre 7 e 36 anos, o acompanhamento
médico é indicado a partir dos 11 anos e a malignização da doença ocorre em média aos 39
anos (CAVALHEIRO et al., 2002).
A síndrome de Peutz-Jeghers é uma condição autossômica dominante e rara a qual se
caracteriza pela associação de polipose gastrointestinal (hamartomas) e pigmentação melânica
mucocutânea que traz consequentemente um risco elevado de desenvolvimento de neoplasias,
sendo uma delas a CCR. Indivíduos em idade pediátrica possuem um impacto clínico mais
elevado principalmente sobre o aspecto de alterações no intestino delgado, que levam a dores
abdominais, prolapso retal, hemorragia digestiva visível ou oculta e invaginação e/ ou oclusão
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intestinal. Dessa forma, tanto crianças quanto adultos jovens estão predispostos a
desenvolverem adenocarcinoma do cólon a partir da evolução da síndrome. A abordagem
clínica para tal é indiferente à idade do paciente, sendo que a priori é necessária uma
avaliação inicial do trato gastrointestinal, localizando lesões e avaliando a extensão das
mesmas, para que assim posteriormente se faça a programação da intervenção terapêutica
(LOPES et al., 2004).
A síndrome de Lynch é uma doença autossômica dominante. Estimativas mostram que
5 a 10% de todos os casos de CCR estão relacionados com esta síndrome. Os sinais e
sintomas da sindrome aparece por volta dos 45 anos e se desenvolve comprometendo, na
maioria dos casos, o cólon proximal, aumentando também o risco de aparição de tumores
sincrônicos (segundo tumor maligno primário diagnosticado antes de 6 meses do primeiro),
metacrônicos (segundo tumor maligno primário diagnosticado após 6 meses do primeiro) e de
neoplasias extra-cólon (CAÑETE, 2007).
Dentre os fatores ambientais que influenciam na ocorrência do CCR esporádico
ressalta-se o padrão alimentar de cada indivíduo, embora uma vez que a doença já esteja
estabelecida, a relação entre a dieta e seu prognóstico ainda é desconhecida. Estudos de coorte
prospectivos mostraram a íntima relação dos padrões dietéticos ocidentais, caracterizados pela
alta ingestão de carne vermelha e processada, doces, batata frita e grãos refinados, com o
aumento do risco do desenvolvimento de CCR. Ressalta-se que um padrão dietético saudável,
caracterizado pela alta ingestão de frutas, vegetais, legumes, peixes, aves e grãos inteiros não
possui associação com a redução do risco de recidiva ou morte desses pacientes
(MEYERHARDT, et al., 2007).
Há também relatos com relação à obesidade como fator de risco exógeno para CCR,
embora a mesma não seja muito expressiva, uma vez que estudos realizados em 227 obesos,
em 2010, mostraram que 9,8% destes desenvolveram a neoplasia, sendo esta uma baixa
incidência. Porém, a relação entre a obesidade abdominal, identificada pelo diâmetro da
cintura ou pela razão entre o diâmetro da cintura e do quadril, e o CCR é mais relevante,
sendo ainda mais significativa em indivíduos do sexo masculino (SILVA et al., 2010).
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2.2. ESTAGIOS DO CCR
O Comitê Misto Americano de Câncer (American Joint Committee on Cancer , AJCC)
publicou na 7ª edição de sua revista em 2009 os diferentes estágios do CCR, sendo que para
entendê-los é necessário inicialmente conhecer suas devidas classificações, que também
foram adotadas pela Sociedade Brasileira de Cancerologia para conceber o projeto Diretriz
para o Tratamento do CCR, sendo dessa forma: o tumor maligno primário (T) que é
subdividido em TX (tumor primário sem avaliação), T0 (sem evidências de tumor primário),
Tis (carcinoma in situ: intra-epitelial ou invasão da lâmina), T1 (tumor com invasão da
submucosa), T2 (tumor com invasão da musculatura própria), T3 (tumor que invade a
musculatura própria em tecido pericolorretal), T4a (tumor que penetra na superfície do
peritônio visceral) e T4b (tumor que invade diretamente ou se adere a outros órgãos ou
estruturas) (FERNANDES Jr. et al., 2009; EDGE et al., 2010).
Os linfonodos (N) apresentam uma relevância clínica para a determinação do
tratamento e do prognóstico do CCR, e também são classificados, como se segue: Nx
(linfonodos regionais sem avaliação), N0 (ausência de metástase em linfonodos regionais), N1
(metástase em 1 a 3 linfonodos), sendo N1a (metástase em um linfonodo regional), N1b
(metástase em 2 a 3 linfonodos regionais) e N1c (tumor depositado na subserosa, no
mesentério ou nos tecidos do cólon ou reto, sem metástase nodal regional) e N2 (metástase
em 4 ou mais linfonodos regionais) sendo N2a (metástase em 4 a 6 linfonodos regionais) e
N2b (metástase 7 ou mais linfonodos regionais). As metástases (M), por sua vez, são
classificadas em: M0 (metástases não distantes), M1 (metástases distantes), sendo M1a
(metástase confinada a um órgão ou local, por exemplo, fígado ou pulmões) e M1b (metástase
em mais de um local órgão/local ou do peritônio) (FERNANDES Jr. et al., 2009; EDGE et
al., 2010).
Os estágios do CCR são então definidos em quatro, nos quais em alguns ainda há
subdivisões dependendo das características do tumor, sendo eles: estágios I, IIa, IIb, IIc, IIIa,
IIIb, IIIc, IVa, IVb. O prognóstico e a sobrevida do paciente portador de CCR estão
intimamente relacionados com o estágio em que a neoplasia é diagnosticada, sendo que os
mesmos se agravam à medida que o estágio da doença evolui, uma vez que a extensão da
lesão e o risco de metástase aumentam (EDGE et al., 2010).
Dessa forma, a análise da tabela 1 permite a visualização dos quatro estágios do CCR
a partir das classificações vistas anteriormente e a figura 2 ilustra a morfologia do tumor em
sua evolução (EDGE et al., 2010; PAULINO, 2010).
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Tabela 1: Estágios do CCR
ESTÁGIO
TUMOR
PRIMÁRIO
(T)
LINFONODOS
REGIONAIS
(N)
METÁSTASE
(M)
0 Tis Não M0
I T1 Não M0
T2 Não M0
IIA T3 Não M0
IIB T4a Não M0
IIC T4b Não M0
IIIA T1/T2 NI/NIc M0
T1 N2a M0
IIIB
T3/T4a N1/N1c M0
T2/T3 N2a M0
T1/T2 N2b M0
IIIC
T4a N2a M0
T3/T4a N2b M0
T4b N1/N2 M0
IVA Qualquer T Qualquer N M1a
IVB Qualquer T Qualquer N M1b
Fonte: Adaptado de EDGE et al., 2010.
Figura 2: Imagem da evolução do CCR em seus diferentes estágios. Fonte: PAULINO, 2010.
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2.3. DIAGNÓSTICO
Uma prevenção adequada e um diagnóstico precoce são os principais fatores para um
bom prognóstico do CCR, sendo que quando o mesmo é detectado no início, as chances de
cura são de até 90%. A prevenção leva em consideração os fatores de risco de cada indivíduo
e é baseada em exames laboratoriais e de imagem, os quais geram diagnósticos precisos,
destacando-se a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF), colonoscopia e dosagem dos
marcadores tumorais (PARADA, 2008).
2.3.1. Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF)
A PSO é indicada para pacientes com risco médio de desenvolver o CCR, ou seja, a
partir dos 50 anos de idade. Sua indicação nesse caso é anual e sua realização é simples e não
onerosa. A partir de uma amostra de fezes do paciente é realizada imunocromatografia,
método que detecta mínimas quantidades de hemoglobina humana por grama de fezes a partir
de sua ligação com anticorpos monoclonais-corante presentes na fita reagente do teste, sendo
o resultado de fácil interpretação (figura 3). Segundo Kronborg et al. (1996), dois estudos
caso-controle que realizaram testes de triagem com PSOF concluíram que o exame reduz a
mortalidade da doença de 31% a 51%. Para aumentar a sensibilidade do exame, sugere-se a
realização da retosigmoidoscopia, que é um procedimento diferente da colonoscopia, a qual
permite a visualização do reto, ânus e do colón sigmóide. Trata-se de um exame menos
invasivo, quando comparado à colonoscopia, e não é necessário sedar o paciente para sua
realização, como ilustrado na figura 3. Em casos de PSOF positiva, recomenda-se a realização
de colonoscopia. O exame em pacientes de alto risco não é recomendável, uma vez que
fatores como colonoscopias ou retiradas de pólipos adenomatosos nesses pacientes podem
gerar resultados falso-positivos devido a pequenos sangramentos que esses fatores podem
gerar (KRONBORG et al., 1996; ALTENBURG et al, 2007; PARADA et al., 2008;
LUCIDARME et al., 2011;).
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Figura 3: Imunocromatografia para PSOF. Fonte: Adaptado de Bula- Sangue oculto - EIC
Figura 4: Diferenciação entre colonoscopia e retosigmoidoscopia. Fonte: Adaptado de Portal
ONCOGUIA, 2008.
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2.3.2. Colonoscopia
Considerada padrão-ouro no diagnóstico do CCR, a colonoscopia realizada nos
períodos indicados para cada grupo de risco diminui significativamente a incidência e
mortalidade da doença. O procedimento é realizado por um médico, que insere um
colonoscópio pelo ânus do paciente, percorrendo-o lentamente através do lúmen do intestino
grosso analisando cuidadosamente sua mucosa e observando se há presença de pólipos ou
lesões. Em pacientes que apresentam risco médio de desenvolver a doença, a colonoscopia
deve ser realizada em intervalos de cinco anos, devido ao lento avanço da evolução de
adenomas para câncer. Assim, consegue-se uma maior margem de segurança quanto à
detecção da doença pela realização do exame. Para pacientes que apresentam alto risco, a
frequência de realização da colonoscopia deve ser avaliada individualmente. Em pacientes
que apresentam pólipos adenomatosos e que realizaram sua ressecção, a colonoscopia deve
ser realizada de um a três anos após o procedimento cirúrgico, sendo que com obtenção de
resultados normais durante esse período, a repetição da mesma pode ser realizada em
intervalos de cinco anos (PARADA et al, 2008).
Para pacientes que apresentam histórico de doenças inflamatórias intestinais, a
colonoscopia é indicada em intervalos de um a dois anos. Em indivíduos que possuem
histórico familiar da doença, o exame é indicado a cada 5 anos a partir dos 40 anos ou na
idade em que o paciente possuir dez anos a menos da idade em que o CCR foi diagnosticado
no parente mais jovem que adquiriu a doença. Pacientes que possuem PAF devem realizar o
exame de um a dois anos a partir de 22 anos, em média. Para indivíduos que possuem
síndrome de Lynch, o rastreio por colonoscopia deve ser realizado no intervalo de um a dois
anos a partir dos 20-25 anos. Pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers devem realizar o
exame a partir dos 18 anos, e a cada dois anos. Por fim, para indivíduos acometidos pela
Síndrome de Polipose Familiar Juvenil (PFJ), indica-se a realização do exame a partir dos 10
a 20 anos, com intervalos de no máximo três anos (AKSHAY et al, 2010; PARADA et al,
2008)
A vantagem do exame que mais se destaca é a possibilidade de realização de biopsia e
polipectomia, se for necessária. Porém, a colonoscopia não é uma ferramenta perfeita para
triagem do CCR, pois possui desvantagens, como a necessidade de preparo do paciente antes
do exame, tanto psicológico quanto físico, uma vez que são necessários jejum, lavagem
intestinal e sedação. O custo da mesma é alto e há riscos potenciais de reações de
hipersensibilidade ao sedativo utilizado, sendo benzodiazepínicos a classe mais utilizada , ou
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ainda de perfuração da parede intestinal. A sensibilidade do exame para detectar tumores ou
pólipos com menos de 10 mm de diâmetro é baixa, o que determina outra desvantagem da
técnica (STROCK et al, 2011). As indicações da colonoscopia seguem na tabela abaixo.
Tabela 2: Indicação da colonoscopia
PACIENTES COM MÉDIO RISCO
Fator de risco Indicação colonoscopia
> 50 anos À cada 5 anos
PACIENTES COM ALTO RISCO
Fator de Risco Indicação colonoscopia
Pólipos adenomatosos De 1-3 anos após ressecção.
Intervalos de no max. 5 anos
Doença inflamatória intestinal De 1-2 anos
Histórico familiar
À cada 5 anos com > de 40 anos
À cada 5 anos 10 anos antes da idade de diagnostico do
familiar mais jovem.
PAF De 1-2 anos a partir de 20-25 anos
Síndrome de Lynch De 1-2 anos a partir de 20-25 anos
Síndrome de Peutz-Jeghers À cada 2 anos a partir de > 18 anos
Polipose Familiar Juvenil
(PFJ)
De 1-3 anos à partir dos 10-20 anos
Fonte: AUTOR, 2012.
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2.3.3. Cromoscopia
Com o intuito de atenuar a última desvantagem citada anteriormente da colonoscopia,
foi desenvolvida a cromoscopia de ampliação, utilizada para a realização de diagnósticos
diferenciais de lesões polipoides intestinais em neoplásicas e não neoplásicas à partir de uma
melhor visualização da morfologia da neoplasia. O exame também é utilizado para
diferenciação de lesões gástricas com o mesmo intuito. A técnica proporciona um diagnóstico
mais preciso com a ressecção ou biópsia da lesão com maior potencial de malignidade. O
procedimento é semelhante à colonoscopia, porém faz uso do corante de contraste índigo
carmim no cólon em uma concentração de 0,2% - 1%, com a finalidade do mesmo preencher
as depressões, sulcos e orifícios das glândulas intestinais facilitando a visualização e
diferenciação das lesões na mucosa intestinais (figura 5). Em 2007, foram realizadas análises
de trabalhos de comparação da colonoscopia associada ou não a cromoscopia, e os autores
concluíram que quando associadas, o exame diagnosticou 50% mais pacientes com lesões
adenomatosas e câncer (TAFNER, 2010; BRANDÃO et al, 2006).
Figura 5: Comparação da imagem gerada na colonoscopia e na cromoscopia. Fonte: Adaptado de
Sociedade Brasileira de Coloproctologia
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2.3.4. Marcadores tumorais
Os marcadores tumorais representam uma ferramenta essencial para o monitoramento
do tratamento do câncer. Esses marcadores são macromoléculas produzidas pelo próprio
tumor ou pelo organismo em resposta ao mesmo. Eles estão presentes no sangue e em fluidos
biológicos (FERNANDES; MATOS, 2001).
Os marcadores estão intimamente ligados ao tumor, sendo que ambos se comportam
de forma relacionada, uma vez que quando apresentam níveis elevados, infere-se que maior é
a extensão da neoplasia, podendo-se até levantar a hipótese de metástase. Da mesma forma
ocorre na situação inversa, observando-se que uma redução nos níveis destes após a
abordagem terapêutica é sugestiva que o tratamento tem sido eficaz e a lesão pode ter
regredido (FERNANDES; MATOS, 2001; ALMEIDA et al., 2006).
A quantificação dos marcadores é realizada por meio de métodos bioquímicos,
imunológicos ou imunohistoquímicos em amostras de sangue ou tecido e por meio de testes
genéticos. A interpretação do laudo é feita seguindo-se valores de referência, os quais cada
marcador possui, sendo necessário que taxas acima daquelas determinadas normais sejam
averiguadas. Há alterações nos níveis de marcadores em condições benignas ou primordiais,
sendo a baixa especificidade e seletividade os pontos fracos dessa ferramenta. São raros os
marcadores ideais, caracterizados por aqueles que são capazes de, ao mesmo tempo, fornecer
um diagnóstico precoce e específico quanto à origem da neoplasia, obter a extensão da lesão e
auxiliar no monitoramento da resposta ao tratamento (ALMEIDA et al., 2006; BUCAI, 2007).
Existem diversos marcadores tumorais, estando entre os principais a cromogranina A,
a alfafetoproteína (AFP), a telomerase, o antígeno prostático específico (PSA), o antígeno
carcinoembrionário (CEA), o CA 72.4, CA 125, CA 15.3, CA 50, calcitonina, dentre outros
(ALMEIDA et al., 2006). Não existe ainda um marcador específico para o CCR, sendo os
mais usados nesse caso o CEA e o CA 19.9 (BUCAI, 2007).
O CEA é uma glicoproteína carcinoembrionária que foi um dos primeiros marcadores
para CCR a serem encontrados no soro de pacientes portadores da neoplasia, estando ausente
na mucosa normal de pessoas hígidas. Seu valor de referência é inferior a 5 ng/mL. Esse
marcador também se eleva na presença de outros tumores malignos, como o de pulmão, o
gastrointestinal, da tireóide, de mama, de próstata, dentre outros. A elevação também ocorre
na presença de processos benignos como a doença intestinal inflamatória, presença de
pólipos, cirrose, pancreatite e pneumonia. O CEA também sofre um importante interferente
22
pré-analítico, causado pelo tabaco, uma vez que apresenta valores elevados em pessoas sem
processos neoplásicos e fumantes, sendo o valor de referência para estes indivíduos inferior a
10 ng/mL (BANNURA et al, 2008).
O controle do CEA é realizado de forma constante em pacientes com CCR.
Primeiramente, para aqueles pacientes que passaram por processo cirúrgico, o que ocorre na
maioria dos casos, esse marcador é medido em cerca de 10 a 30 dias após a intervenção, e
quando se observa queda de seus níveis, espera-se um bom prognóstico, enquanto pressupõe-
se metástase ou alta taxa de recidiva quando ele permanece elevado. Ele também é de grande
importância para monitoramento do tratamento e controle da neoplasia em casos de metástase,
uma vez que pacientes que apresentam CEA maior ou igual a 50 ng/mL possuirão um risco de
81% de apresentar metástase. Mesmo após o tratamento, o marcador continua a ser
quantificado para identificar qualquer possível início de recidiva da neoplasia (BUCAI, 2007;
BANNURA, 2008).
O CA 19.9 é um gangliosídeo encontrado em diversos tecidos humanos fetais e
adultos. Este antígeno é quantificado principalmente em amostras de soro, podendo também
ser encontrado em amostras de leite materno, no sêmen, no líquido amniótico, na saliva,
dentre outros fluidos biológicos. Seu valor de referência é até 37 U/mL, sendo que o mesmo
sofre variação de acordo com o sexo e em indivíduos fumantes. Há incidência de 1 a 4% de
indivíduos hígidos que apresentam elevação de CA 19.9, e esse número aumenta em
indivíduos que possuem processos benignos como a doença inflamatória intestinal. A
principal função do CA 19.9 consiste na determinação do prognóstico do CCR. Este
marcador, além de muito utilizado nos casos de tumores malignos de cólon e reto, é também
utilizado nos casos de câncer de pâncreas, uma vez que ele consegue determinar a eficácia do
tratamento cirúrgico e o risco de recidivas (BOSQUETE, 2007; BUCAI, 2007).
2.3.5. Colonografia por tomografia computadorizada (CTC)
A CTC é um tipo de tomografia que vem sendo empregada para o rastreio de pólipos e
lesões intestinais que caracterizem o CCR. A mesma gera imagens em três dimensões do
colón do paciente, de forma não invasiva, a partir de tomógrafos com multidetectores e
softwares para a leitura das imagens geradas (figura 6). A qualidade do exame depende
principalmente do devido preparo intestinal, que necessita estar limpo e insuflado. As
principais vantagens da técnica são a ausência de sedação, a possível detecção de lesões fora
23
do intestino e a visualização de partes do colón que não puderam ser alcançadas pelo
colonoscópio por barreiras do próprio tumor ou por outras patologias intestinais. Porém, por
não possuir uma sensibilidade maior que 90%, em casos em que o exame detecte alguma
lesão, é indicado a confirmação do diagnóstico através da colonoscopia (RAMOS-JUNIOR,
2007; SILVA, 2007).
.
Figura 6: Imagem gerada pela CTC. Setas indicam a presença de pólipos. Fonte: Adaptado de Fleury
Medicina e Saúde – Portal médico.
2.3.6. Tomografia por Emissão de Posítrons, Positron Emission Tomography (PET)
Um avanço no diagnóstico por imagem, não só para o CCR, mas para outras
neoplasias, é a Tomografia por Emissão de Posítrons (PET). Esta utiliza o decaimento de
determinados isótopos, o qual vai gerar a emissão de pósitrons. O isótopo mais amplamente
empregado é o flúor-18 (18F-fluorodeoxyglucose, 18FDG-F) associado à glicose, que permite
então avaliar o metabolismo de diversos tecidos, inclusive o tumoral, para gerar a imagem da
lesão. Diferente da tomografia, o PET avalia as características metabólicas do tumor, o que
representa uma acentuada vantagem da técnica que facilita o diagnóstico de malignidade da
lesão (LOPES-PAULO, 2004; JUWEID e CHESON, 2006).
Sua indicação no CCR é quando há suspeita da doença com bases clínicas, em
marcadores bioquímicos ou métodos de imagem convencional, quando há recidivas da
neoplasia e para acompanhamento da resposta ao tratamento. O alto custo que a realização do
exame possuiu impossibilita sua utilização em muitos pacientes, uma vez que o sistema de
saúde publico não cobre suas despesas. Um destaque no uso desse método de diagnóstico no
prognóstico desse tipo de câncer é sua capacidade de detectar precocemente variadas
24
metástases, sendo relevante as hepáticas, comuns nesse caso e letais se diagnosticadas
tardiamente (LOPES-PAULO, 2004; JUWEID e CHESON, 2006).
2.4. TRATAMENTO
As opções de tratamento para o CCR são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia
(intravenosa e oral), havendo em um grande número de casos a terapia combinada. O
oncologista avalia individualmente a melhor opção terapêutica a partir do estágio em que a
doença se encontra (ALMEIDA et al., 2005).
2.4.1. Tratamento cirúrgico
A retirada cirúrgica de tumores malignos no cólon é chamada de colectomia e essa
intervenção é realizada em geral como primeira manobra terapêutica nesse tipo de neoplasia.
A intervenção cirúrgica pode remover de modo eficaz a neoplasia maligna, podendo ser
aplicada nos diferentes tipos e estágios do mesmo (SÁENZ et al., 2009). Quando o CCR está
nos estágios 0 ou I, tendo portanto ausência de metástase, a intervenção cirúrgica como única
opção terapêutica traz a possibilidade de cura de até 90% (FERNANDES Jr. et al., 2009).
2.4.2. Tratamento radioterápico
A radioterapia é realizada com a emissão de feixes de radiação ionizante, dentre os
quais estão os raios gama, radioisótopos e prótons, sendo seu uso limitado devido a seus
diversos efeitos colaterais, dentre eles epitelites, mucosites e bolhas no local da emissão. De
forma isolada, ela é empregada na maioria das vezes para a redução do tamanho de tumores
grandes, podendo também diminuir o risco de recidivas e metástase. Em geral, o seu uso é
realizado em associação com a intervenção cirúrgica para aumento de sua eficiência, uma vez
que reduz as chances de recidiva das neoplasia maligna no local (ALMEIDA et al,. 2005). No
CCR, seu uso é mais aplicado em tumores localizados no reto por possuir uma eficácia maior
e preservar o esfíncter retal, diminuindo o risco de uma colostomia permanente. As sessões de
radioterapia nesses casos são realizadas em média cinco vezes por semana, com uma duração
de vinte minutos por sessão, por um período de cinco a seis semanas. Nos tumores no cólon,
25
sua aplicação é relevante em casos mais avançados da patologia para auxiliar na redução do
tamanho do tumor (SÁENZ et al., 2009; HATFIELD; SEBAG-MONTEFIORE, 2003).
2.4.3. Tratamento quimioterápico
2.4.3.1 Quimioterapia Intravenosa
A quimioterapia é uma forma de tratamento sistêmico do câncer, a qual atua sobre o
processo de divisão das células neoplásicas. Como não apresenta uma especificidade total
pelas células tumorais, o tratamento também atinge células saudáveis, principalmente as de
rápida divisão, o que traz como consequência relevantes efeitos colaterais, como náuseas,
vômitos, alopécia, mielodepressão, cardiotoxicidade e disfunção reprodutiva (MACHADO;
SAWADA, 2008).
A indicação do tratamento quimioterápico deverá ser de acordo com o estágio do
CCR. Nos estágios 0 e I, não há indícios de benefícios da aplicação dessa alternativa
terapêutica (FERNANDES Jr. et al., 2009). Para pacientes no estágio II da neoplasia maligna,
há um bom prognóstico com prolongada sobrevida, de forma que o tratamento cirúrgico
possibilita a cura em cerca de 75 a 78% dos pacientes tratados independente da associação
com a quimioterapia. Entretanto, a classificação do CCR no estágio II é subdividida em IIa,
IIb e IIc, sendo que nos dois últimos, há a invasão do tumor na parede intestinal com risco de
perfuração, fato que faz com que pacientes incluídos nestes grupos possuam uma sobrevida
5% menor quando comparados àqueles no estágio IIa. (MURAD; PAPA, 2008).
Diversos estudos prospectivos foram realizados em pacientes no estágio II para
obtenção de indicativos de benefícios do tratamento quimioterápico adjuvante ao cirúrgico. A
maioria desses estudos foi feito com a administração de 5-fluoracil (5-FU) associado à
levamisol ou leucovorin (LV) e não mostraram relevante aumento da sobrevida nos pacientes
estudados, porém há relatos de diminuição do risco de recidiva com o tratamento adjuvante,
sendo ele indicado por convenção nos pacientes que estiverem em um nível mais avançado do
estágio II (EDGE et al, 2010; MURAD; PAPA, 2008).
Para pacientes no estágio III, são evidentes os benefícios da quimioterapia adjuvante
ao tratamento cirúrgico. As estratégias terapêuticas usadas nesses casos são o esquema FLOX,
constituído de 5-FU associado à LV e oxaliplatina ou 5-FU associada somente com LV e pelo
esquema FOLFOX 4, baseado na administração de oxaliplatina (FERNANDES Jr. et al.,
2009).
26
Os pacientes em estágio IV do CCR, por possuírem metástase, não apresentam um
bom prognóstico, descartando-se nesses casos a possibilidade de cura. A quimioterapia é
aplicada de forma paliativa, uma vez que aumenta a sobrevida desses pacientes, de 6 para 20
meses, em média. Os quimioterápicos mais utilizados nesses casos são o 5-FU isolado ou
associado com LV, oxaliplatina e/ou irinotecano, além de fluoropirimidinas orais como a
capecitabina (CORDEIRO et al., 2001; FERNANDES JR. et al., 2009). Dessa forma, têm-se
nesses casos as opções de mais dois esquemas terapêuticos além dos já citados, o FOLFIRI,
composto por 5-FU, LV e irinotecan, e algumas vezes também é adicionado cetuximabe e o
esquema XELOX, composto por capecitabina e oxaliplatina (BENNOUNA et al, 2012;
FERNANDES Jr. et al., 2009)
Os anticorpos monoclonais podem aumentar a sobrevida em pacientes com CCR
metastático e que não respondem mais aos tratamentos convencionais. Os fármacos dessa
classe bloqueiam a ação do fator de crescimento endotelial vascular, privando o tumor do
crescimento de células vasculares. Dessa forma, empregam-se atualmente o cetuximabe
(Erbitux®), o bevacizumabe (Avastin®) e o panitumumabe (Vectibix®), associados geralmente
à 5-FU e LV ou em monoterapia (TONON; SECOLI; CAPONERO, 2007).
Estudos de fase II e III em pacientes com CCR metastático observaram aumento na
sobrevida dos pacientes com a adição do tratamento de segunda linha, composto pelos
anticorpos monoclonais, associado com outros antineoplásicos de primeira linha, sendo estes
os esquemas tradicionais citados anteriormente. Uma das associações que mostraram
melhores resultados foi a de bevacizumabe 5 mg/kg/dia com o esquema FOLFOX 4. O
tratamento com bevacizumabe também tem mostrado eficácia em pacientes que apresentaram
progressão no tratamento com oxaliplatina ou irinotecano (BENNOUNA et al, 2012).
O panitumumabe revelou em estudos de fase II, realizados em 2005, forte atividade
em pacientes com CCR metastático e recentes estudos de fase III demonstraram que este
fármaco em monoterapia consiste em uma nova opção terapêutica, tendo uma eficácia maior
quando comparado ao cetuximabe, também em monoterapia. Sua posologia é de no mínimo 6
mg/kg a cada 15 dias, chegando a dose máxima de 1000 mg/kg . O fármaco possui a
proeminente desvantagem de desencadear uma toxicidade cutânea na maioria dos pacientes,
fato que prejudica a adesão do paciente ao tratamento. O panitumumabe também pode ser
administrado em associação com os esquemas FOLFOX 4 e FOLFIRI (GIBSON;
RANGANATHAN; GROTHEY, 2006).
A Europa foi pioneira no uso do cetuximabe para o tratamento do CCR metastático,
em que era empregado em pacientes que não apresentavam mais resposta à monoterapia ou
27
esquemas associados ao irinotecano. O fármaco possuiu primeiramente a indicação para
tumores de cabeça e pescoço e embora a Food and Drugs Administration - EUA (FDA) e a
European Medicines Agency (EMEA) tenham aprovado sua utilização para o tratamento do
CCR, no Brasil a ANVISA só libera seu uso para o mesmo com autorização judicial. Estudos
randomizados comprovaram a eficácia do cetuximabe em associação com os esquemas
FOLFOX 4 e FOLFIRI, não havendo acentuada diferença de efeito entre ambos. O
cetuximabe possui relevante toxicidade, sendo a mais característica delas, reações cutâneas
como erupções acneiformes e dermatites, sendo também relatados efeitos adversos
respiratórios, cardiovasculares, renais, dentre outros. A administração intravenosa começa
com doses iniciais de 400 mg/m², sendo reduzida para 250 mg/m² após a primeira infusão. As
indicações de tratamento para cada estágio do CCR se resume na tabela 3 (LOPES et al, 2008;
OCVIRK et al, 2010).
Tabela 3: Indicação do tratamento quimioterápico
Estágio Quimioterápico
0 - I Não há indicação
IIa Não há indicação
IIb IIc 5-FU associado à LV ou Levamisol
III FLOX ou FOLFOX 4
IV
FLOX, FOLFOX 4, FOLFIRI, XELOX
Cetuximabe, Bevacizumabe e
Panitumumabe
Fonte: AUTOR, 2012.
2.4.3.2 Quimioterapia oral
Os medicamentos comumente utilizados no tratamento do CCR, metastático ou não,
como o 5-FU e o LV, apesar de apresentarem boa atividade terapêutica, possuem a
28
desvantagem da administração intravenosa, que na maioria dos casos necessitam de um
acesso venoso central, implantado cirurgicamente. Além disso, as visitas frequentes ao
hospital ou clínica para as infusões podem gerar um impacto negativo na qualidade de vida do
paciente. Com a finalidade de proporcionar uma alternativa terapêutica mais confortável e
com igual eficácia, vários agentes antineoplásicos orais estão sendo avaliados e
desenvolvidos. A grande aceitação do paciente à quimioterapia oral se torna uma relevante
vantagem por diminuir o estresse psicológico ocasionado pelo tratamento convencional, além
de levar a benefícios econômicos, por não necessitar de deslocamento do paciente até uma
unidade se saúde (KURTZ et al, 2003).
Estudos na via de recuperação das pirimidinas levaram à caracterização de enzimas
envolvidas no metabolismo do 5-FU e seus derivados que podem ativar pró-farmacos,
gerando assim uma alternativa oral da classe farmacológica (análogos de pirimidinas) para o
tratamento do CCR, destacando-se a doxifluridina, capecitabina e carmofur. A doxifluridina
(5-fluorodeoxiuridina, 5’-DFUR) é um fármaco ativo com eficácia confirmada e baixa
toxicidade. Sua eficácia pode ser aumentada pela associação com LV (KURTZ et al, 2003).
A capecitabina (N4-pentoxicarbonil-59-deoxifluoro) é uma fluoropirimidina
desenvolvida para administração oral, que representa um tratamento de primeira linha para
CCR metastático. A mesma é um pró-farmaco de baixa toxicidade ativada por enzimas do
próprio tumor, a converte em 5-FU, o que resulta em uma grande biodisponibilidade da forma
ativa in situ, levando a significativa eficácia terapêutica. O antineoplásico pode ser
administrado em diversas posologias, as quais variam de acordo com o prognóstico do
paciente. A capecitabina possui atividade em doses de 1250 mg/m² duas vezes ao dia por
duas semanas seguidas de uma semana de repouso. O fármaco também pode ser administrado
de forma contínua em uma dosagem de 1657 mg/m² em monoterapia ou em associação com
LV com uma semana de pausa a cada duas semanas de administração, porém foram relatadas
manifestações diarreicas e ressecamento de mãos e pés no esquema de associação. Estudos
randomizados concluíram semelhante eficácia entre a capecitabina e o tratamento
convencional 5-FU/LV (KURTZ et al, 2003; TWELVES, 2010).
A carmofur (1-hexilcarbamoil-5-fluorouracil, HCFU) é a derivação disponível da 5-
FU para tratamento oral. Este fármaco apresenta eficácia comprovada para tumores da região
do colón, porém não apresenta resultados satisfatórios para tumores localizados no reto
(KURTZ et al, 2003; TWELVES, 2010).
A associação de inibidores do catabolismo da uracila com análogos do 5-FU compõe
outra alternativa de quimioterápicos orais, aumentando assim a atividade antitumoral dos
29
análogos de pirimidina. Dentre esses fármacos, destacam-se a UFT, a eniluracil/5FU e a S-1
(BMS-247616). A UFT é uma combinação de tegafur, um pró-farmaco da 5-FU e uracila. A
uracila é um biomodulador que inibe competitivamente a diidropirimidina desidrogenase
(DPD), enzima que cataboliza a 5-FU, aumentando a meia vida da mesma e sua concentração
plasmática. Para pacientes em estado II ou III do CCR, indica-se uma dosagem de 250 a 400
mg/m²/dia associado a LV 90 mg/dia. Pode-se associar o fármaco à radioterapia, e nestes
casos, utiliza-se a dosagem mínima de UFT (250 mg/m²/dia) e 30 mg/dia de LV. Em
pacientes com câncer avançado e reincidente, indica-se tratamento com UFT em doses de 600
mg/m²/dia mais LV 90mg/dia por 14 dias, o qual apresenta eficácia para melhora do
prognóstico. A UFT apresenta toxicidade gastrointestinal, manifestada por diarreia e
estomatite (CASADO, et al, 2008).
A Eniluracila/5FU é uma análoga da uracila que inibe a DPD de forma completa e
irreversível. São apresentadas duas alternativas de posologia à droga: administração duas
vezes ao dia de eniluracila/5-FU por 28 dias, ou administrações diárias de eniluracila de 1-7
dias adicionando 5-FU oral uma vez ao dia nos dias 2-6 (KURTZ et al, 2003).
A S-1 é a combinação do tegafur e dois inibidores enzimáticos (5-cloro-2, 4 diidroxi-
piridina (CDHP) e oxonato de potássio) em uma taxa molar de 1:0,4:1. Estes compostos
inibem a DPD e orotato fosforibosiltransferase, respectivamente. O CDHP inibe a DPD de
forma reversível e sua administração pode ser feita duas vezes ao dia numa dosagem de 80
mg/m² por 28 dias. O fármaco possui uma toxicidade moderada com manifestação de
sintomas gastrointestinais e de mielossupressão (KURTZ et al, 2003).
30
3. CONCLUSÃO
O INCA aponta o CCR como uma das neoplasias malignas mais incidentes dentre os
cinco que mais acometem a população brasileira (INCA, 2009). São vários os fatores de risco
que levam à doença, dentre eles, além do fator genético e hereditário, cita-se a dieta, uma vez
que maus hábitos alimentares, evidentes principalmente na população ocidental, podem
contribuir para a ocorrência do CCR esporádico, que corresponde ao tipo mais frequente
desse câncer (ALEGRÍA; GARRIDO, 2009).
A maioria dos casos de CCR é diagnosticada tardiamente, fato que contribui para os
altos índices de mortalidade e morbidade da doença. Uma triagem adequada, a partir dos
fatores de risco de cada indivíduo, auxilia para um diagnóstico do câncer em seus estágios
iniciais. Para se diagnosticar o CCR, a colonoscopia é o exame mais indicado, considerado
“padrão-ouro” (STROCK et al, 2011). Porém, por ser um processo invasivo e desconfortável,
outras ferramentas vem sendo utilizadas para a triagem e acompanhamento das lesões já
identificadas, as quais são: a CTC, o PET e os marcadores tumorais (BUCAI, 2007; SILVA,
2007; TAFNER, 2010).
Uma vez que a doença é diagnosticada, é de grande importância que se identifique o
estágio em que a mesma se encontra, pois o oncologista baseará o tratamento nesta
informação. Dessa forma, tendo o conhecimento do perfil do tumor, de sua invasão tecidual e
se há a presença de metástase, traça-se um diagnóstico preciso e consequentemente pode-se
obter um tratamento mais específico, buscando uma alta taxa de sucesso na resposta
terapêutica (PAULINO, 2010).
Há atualmente diversas opções terapêuticas, dada a importância da ocorrência do
câncer de forma geral e do CCR de forma especifica na população. No estágio inicial (0-I) da
doença, como o tratamento cirúrgico é eficaz, não é indicada a quimioterapia, o que conota a
ampla vantagem do diagnóstico precoce. Nos estágios intermediários (II–III), o arsenal
terapêutico proporciona várias opções de quimioterápicos, tanto intravenosos quanto orais
(BALUZ; CARMO; ROSAS, 2002; ALMEIDA et al,. 2005)
No estágio final (IV) do CCR, a quimioterapia é realizada com o objetivo de aumentar
a sobrevida e proporcionar qualidade de vida ao paciente, uma vez que, o avanço do tumor
gera quadros de dificuldade de excreção, dores abdominais, anemia, dentre outros sinais e
sintomas que podem ser minimizados com o tratamento quimioterápico. Nesse caso
destacam-se os anticorpos monoclonais, sendo estes promissores não só para o CCR, mas
para outros tipos de câncer (GIBSON e GROTHEY, 2006).
31
REFERÊNCIAS
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