presentation 3

S

Fibrose Cística:revisão bibliográfica

Cinthya Alves de Oliveira BatistaEduardo Henrique Pereira Vieira

Jussara Ferreira Van RossumNatália Morais Stelzer

Orientadora: Maria Beatriz Marcos Bedran

Instituto metropolitano de Ensino Superior – IMES

2013

2

Introdução

Hereditária

3

Introdução

Hereditária Autossômica recessiva

Autossômica recessiva

Alteração no braço longo do cromossomo 7

Falha na produção da Proteína Reguladora da

Condutância Transmembrana (CFTR)

Aumento da viscosidade das secreções exócrinas

4

Introdução

Hereditária Autossômica recessiva Crônica Progressiva

5

Introdução

Hereditária Autossômica recessiva Crônica Progressiva Acometimento multissistêmico

CFT

R

Pulmão

Pâncreas

Trato Gastrointestin

alAparelho

reprodutor

Pele e mucosas

6

Introdução

Epidemiologia: Europa, EUA e Canadá: 1:2.000 a 1:5.000 Brasil (MG, SC, PR): 1:9.500

No RS a incidência estimada é mais próxima da população caucasiana

7

Introdução

Melhora da

sobrevidae da

qualidade de vida

Diagnóstico precoce

Compreensão da

evolução da doença

Manejo adequado

8

Objetivo

Conscientizar os profissionais de saúde sobre a importância de considerar a FC como diagnóstico diferencial frente a pacientes com pneumopatia crônica e desnutrição

9

Metodologia

Pesquisa sistemática em banco de dados: MedLine/PubMed LILACS/SciELO

Palavras-chave: Neonatal screening; Diagnosis; Treatment; Lung

disease; Chronic malnutrition e suas correspondentes traduções

10

Metodologia

Período de publicação: 2008-2013

Idiomas: Espanhol, inglês e português

Livros presentes no acervo da biblioteca do IMES Lista de referencias de todos os artigos

selecionados foram consultadas

11

S

Manifestações Clínicas

12


Ao nascimento os pulmões são anatômica e histologicamente normais

Os sintomas podem se apresentar precocemente (período neonatal) ou mais tardiamente

13


Sintomas mais comuns

Tosse crônica Diarreia crônica Desnutrição

14


Classificação: Varia de acordo com os sistemas acometidos

Intensidade do acometimento: Anormalidades genéticas (ΔF508 ) Apresentação fenotípica Fatores demográficos Diagnóstico precoce

15


Apresentação atípica: Não manifesta os sintomas clássicos Disfunção em apenas um sistema Acometimento com grau mais leve do que nos

pacientes com apresentação clássica

16

Manifestações Clínicas: Acometimento Pulmonar

Ocorre em mais de 95% dos pacientes Responsável por grande parte da

morbimortalidade Progressivo Intensidade variável Períodos de exacerbações

17


Tosse é o principal sintoma Seca Produtiva (Secreção mucoide a purulenta)

Evolução da doença: Pneumotórax Hemoptise Cor pulmonale Insuficiência respiratória Atelectasias, bronquiectasias, pneumonias de

repetição

18


Exame físico: Inicialmente normal Posteriormente:

Taquipnéia Crepitações (localizadas ou difusas) Baqueteamento digital Cianose (amplo acometimento pulmonar) ↑diâmetro ântero-posterior torácico

19


Colonização crônica: 3 ou mais culturas de escarro ou de swab de

orofaringe positivas, colhidas mensalmente por 6 meses

Nos primeiros 2 anos: Colonização por: H. influenzae e S. aureus Posteriormente se tornam cronicamente colonizados

Na primeira década: P. aeruginosa e B. cepacia

20


Exacerbações: Causadas por bactérias associadas à FC:

S. aureus H. influenzae P. aeruginosa B. cepacia

21


Complicações (casos mais avançados): Hemoptises recorrentes Pneumotórax Cor pulmonale Atelectasias Empiema Impactações mucóides brônquicas Osteopatia hipertrófica

Principais causas de óbito

22


Processo inflamatório

Neoformação vascular das

Artérias Brônquicas

Ruptura de uma Artéria Brônquica

Passagem de sangue para as

vias aéreasHemoptise

23



Destruição da

arquitetura parenquimat

osa

Formação de bolhas

subpleurais

Ruptura de bolhas Pneumotórax

24


Pneumotórax: Fatores de risco:

Idade avançada Infecção respiratória crônica por P. aeruginosa, B.

cepacia ou Aspergillus Obstrução crônica das vias aéreas

25

Manifestações Clínicas: Extrapulmonar

Pansinusite crônica: Presente em mais de 90%

Pode ocorrer também: Otite Média Crônica Anosmia Alterações da audição

26

Manifestações Clínicas: Extrapulmonares

Insuficiência Pancreática Exócrina (IEP) Mais importante e mais frequente no Trato

Gastrointestinal

Secreção mucosa e espessa

Obstrução dos ductos

intrapancreáticos

Retenção de enzimas

digestivas

Autólise pancreática


crônico

Fibrose pancreática

Perda de função

27


Problemas de

digestão

Infecções respiratóri

as frequentes

Estado nutricional

comprometido

28


Desnutrição: A perda energética ocorre principalmente devido a

presença de IEP IEP má-digestão má absorção de macronutrientes

(esteatorreia) desnutrição proteico-calórica e deficiência de vitaminas lipossolúveis

29


Diabetes relacionado a FC (DRFC) Risco 20 vezes maior que a população geral Manifesta-se entre 15-21 anos Hiperglicemia pós-prandial é a alteração clínica mais

precoce Sintomas clássicos do DM + Manifestações

inespecíficas ↓da velocidade de crescimento, atraso no

desenvolvimento puberal, declínio não explicado da função pulmonar

30


Íleo meconial Manifestação mais precoce da FC (24-48 hs de vida) Presente em 10-20% dos pacientes

Falha na secreção de

enzimas pancreáticas

Má-digestão e desidratação do conteúdo intestinal in

útero

Mecônio hiperviscoso e

ressecado

Obstrução ao nível do íleo

distal

31


Íleo meconial Sinais e sintomas:

Ausência da eliminação de mecônio Sinais de obstrução intestinal Vômitos biliares ou fecalóides

Pode evoluir para perfuração intestinal e peritonite Diagnóstico: radiografia de abdome (ortostatismo e

decúbito) Distenção de alças intestinais e níveis liquidos

32


Síndrome da obstrução intestinal distal Crianças maiores de 4 anos Ocorre na região íleocecal e é parcial (maioria) Está associada ao conteúdo intestinal de grande

volume, viscoso e mal digerido e ao uso inadequado de enzimas pancreáticas

Sinais e sintomas: Dor recorrente no QID

33


Prolapso retal Ocorre em 20% (sobretudo menores de 2 anos) Fatores de risco:

Fezes volumosas e viscosas Perda de gordura peri-retal Diminuição do tônus muscular (desnutrição) ↑pressão intra-abdominal (tosse frequente)

Resolução espontânea com o uso de enzimas pancreáticas e melhora da condição nutricional

34


Lesões hepatobiliares: Obstrução biliar e fibrose periportal são as de maior

importância

Secreção biliar mais

viscosa

Impactação nos ductos

biliares intra-hepáticos

Obstrução biliar focal

Reação inflamatória periportal

Fibrose

35


Atraso na puberdade e esterilidade “Beijo salgado”

Ocorre devido a perda excessiva de eletrólitos pelo suor

Pode causar depleção de sódio e cloro com desidratação hiponatrêmica e alcalose hipoclorêmica

36

S

DiagnósticoAvanços no diagnóstico precoce e

terapêutica adequada propiciaram aumento da sobrevida e melhora da

qualidade de vida dos pacientes com FC

37

Diagnóstico

Deve ser feito rapidamente, porém com precisão Evitando-se testes desnecessários e fornecer

tratamento apropriado É realizado por:

Achado de duas mutações no gene FC ou Dois testes de suor alterados ou Manifestações clínicas sugestivas

38

Diagnóstico

Critérios do Cystic Fibrosis Foundation: Necessário no mínimo um dos itens da coluna A e

um da B

39

Diagnóstico

Critérios diagnósticos da Fibrose Cística

A (características fenotípicas) B

Doença sinusal ou pulmonar crônica Cloro no suor > 60

mmol/L em duas dosagens OU

Alterações gastrointestinais e nutricionais

Síndrome de perda salina

Identificação de duas mutações para FC OU

Anormalidades urogenitais resultando em azoospermia obstrutiva

História familiar de FC Demonstração de alteração no transporte iônico no epitélio nasal

Teste de triagem neonatal positivo

40

Diagnóstico: Teste do suor

Único procedimento aceitável para diagnóstico Padrão ouro Elevada sensibilidade e especificidade Positivo se concentração de cloro acima 60 mmol/L

Concentrações maiores de 160 mmol/L são fisiologicamente impossíveis

Casos duvidosos: dosagem de sódio no suor Não existe correlação entre a gravidade da doença

e a concentração de íons no suor

41

Diagnóstico: Teste do suor

Falso-positivo: Doenças endócrino metabólicas

Falso-negativo: Lactentes com hipoproteinemia e edema

42

Diagnóstico: Análise de DNA

Presença de duas mutações no gene da FC confirmam o diagnóstico quando o teste do suor não for conclusivo

Muito específico e pouco sensível Detecta 80-85% dos alelos dos pacientes com FC Um teste negativo não exclui o diagnóstico

Exceto se for realizado sequenciamento completo do gene da FC

43

Diagnóstico: Diferença de potencial do epitélio nasal

Medida da diferença de potencial do epitélio nasal Técnica complexa e cara Necessita padronização de protocolos Teste não realizado no Brasil

44

Diagnóstico: Triagem Neonatal

Objetivo: Detectar rapidamente os pacientes com FC

Medida do nível de Tripsinogênio (IRT) Refluxo para o sangue devido a obstrução dos

ductos Extremamente sensível (98%)

Se primeiro teste (+) Novo teste em 15 dias Se ambos os testes positivos Teste do suor

45


Medida do nível de Tripsinogênio (IRT) Falso-negativo de 20%

IRT está alterada em 80% dos RN com FC Concentração de tripsinogênio começa a declinar após

o nascimento método restrito aos 2 primeiros meses de vida

RN com íleo meconial pode apresentar IRT negativo

46


Não existe consenso sobre a real eficácia da triagem neonatal para FC Objetivo dos screenings é reduzir a

morbimortalidade na população pelo tratamento precoce

Este fato não tem modificado significativamente a evolução da fibrose cística

47

Diagnóstico: Diagnóstico pré-natal

Biópsia de vilosidade coriônica e análise genética do feto (12ª semana)

Aconselhamento genético

25%

25%

50%

48

Diagnóstico: Testes de função exócrina

pancreática

Teste de secretina pancreosimina Dosagem de gordura fecal (Sudam III) Coeficiente de absorção de gordura Esteatócrito

49

Diagnóstico: Avaliação urogenital

96-98% dos pacientes (masculino) com FC apresentam azoospermia obstrutiva

50

Diagnóstico: Radiografia de tórax

Inicialmente normal Posteriormente:

Hiperinsuflação pulmonar Espessamento de paredes brônquica Obstrução completa dos brônquios Bronquiectasias Atelectasias Impactações mucoides Cor pulmonale (fase tardia)

Abaulamento do arco pulmonar e cardiomegalia

51

Diagnóstico: Prova de função pulmonar

Recurso importante Padrão obstrutivo que evolui para padrão restritivo

52

Diagnóstico diferencial

DPOC

Pólipo nasal

Bronquiectasia

Bronquiolite viral aguda

Asma

Doença do refluxo gastroesofágico

Sinusite

Discinesia ciliar

Bronquiolite obliterante

Imunodeficiências

TBC

53

S

TratamentoTem por objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes e retardar a evolução

da doença

54

Tratamento

Centro especializado Equipe multidisciplinar Enfermeiro

Psicólogo

Assistente social

Pneumologista

Gastroenterologista

Nutricionista

Fisioterapeuta

55

Tratamento

Avaliar a gravidade do quadro para estabelecer a conduta

Individualizado Iniciado o mais precoce possível

56

Tratamento

Objetivos gerais do tratamento

Educação continuada do paciente e dos familiares em relação à doença

Profilaxia das infecções com um programa vacinal completo (garantido pelo governo)Detecção precoce e controle da infecção pulmonar (tosse, ↑secreção, anorexia)

Fisioterapia respiratória e melhora da obstrução brônquica

Correção da insuficiência pancreática

Apoio nutricional, com orientações em relação à dieta e suplementação de vitaminas (K, E, D, A)Monitoramento da progressão da doença

Monitoramento de complicações

Aconselhamento genético familiar

Apoio psicológico para o paciente e família

Acesso irrestrito às medicações (garantido pelo governo)

Informação para os pacientes e familiares sobre os avanços nos conhecimentos sobre FC

57

Tratamento

Acompanhamento nutricional e dietético Fundamental na evolução do paciente com FC,

principalmente crianças (impacto no crescimento e desenvolvimento final)

Dieta Livre Hipercalórica Hiperprotéica Hiperlipídica

Se esteatorreia reposição de enzimas pancreáticas (500-2000 U/Kg/refeição)

58

Tratamento

Fluidificar as secreções do aparelho respiratório Hidratação Nebulizações frequentes Medicações mucolíticas

N-acetilcisteína e DNAse humana recombinante

59

Tratamento

Fisioterapia respiratória (eliminação de secreções) Diária e frequente Broncodilatadores inalatórios associados Técnicas:

Tapotagem, drenagem postural, expiração forçada, ciclo ativo de respiração, máscara de pressão expiratória positiva, flutter

Tosse é o melhor mecanismo

60

Tratamento

Antibioticoterapia Indicada durante as exacerbações e na colonização

inicialExacerbação ↑Tosse ou da secreção (espessa e purulenta)

Febre

Perda ponderal ou anorexia

Absenteísmo das funções habituais

Intolerância à exercícios

↓SatO2

Alteração na ausculta pulmonar

Redução de mais de 10% no VEF1

Novos achados radiográficos

61

Tratamento

Antibioticoterapia É recomendada a utilização de antibióticos

bactericidas em altas doses por 3-4 semanas Pode ser necessária a combinação de antibióticos

Principais drogas para o tratamento da infecção pelo S. Aureus:

Cefalosporinas Macrolídeos

Amoxicilina+Clavulanato Sulfametoxazol+Trimetoprima

Oxacilina Vancomicina

Teicoplamina Linezolina

62

Tratamento

Antibioticoterapia Droga para o tratamento da infecção por P.

aeruginosa: Ciprofloxacino

Antibioticoterapia inalatória: ↓absorção sistêmica e fornecimento de concentrações

locais elevadas Tobramicina, Gentamicina, Amicacina e Colimicina

O2 suplementar Menor concentração que alivie os sintomas e corrija a

hipoxemia

63

Tratamento

Transplante pulmonar FC é a 3ª maior indicação na pediatria

Principal indicação de transplante bilateral Alternativa eficiente ↑sobrevida

64

Tratamento

Transplante pulmonar Pacientes com FC, doença pulmonar avançada e

sobrevida estimada de 3 anos e um dos critérios abaixo:Indicações

Insuficiência respiratória dependente de oxigênio OUHipercapnia OU

Hipertensão pulmonar OU

VEF1 < 30% do previsto OU

Hipoxemia grave

65

Conclusão

Doença crônica que representa um grande desafio, apesar de todos os avanços e esforços para melhorar a expectativa e qualidade de vida dos pacientes

Triagem neonatal tem contribuído para o diagnóstico precoce, que é necessário para instituir rapidamente o tratamento adequado, de preferência, em centros especializados com equipe multidisciplinar

66

Conclusão

A melhor estratégia de tratamento tem relação direta com a maior sobrevida e melhor qualidade de vida

67

S

Obrigado!

Referências Bibliográficas

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