pré-natal de risco habitual
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ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCOEnfermeira Rita Calfa
Por que realizar o Pré-Natal?
Princípios básicos – qualidade e humanização
• Um pré-natal (PN) inadequado é espelho dos altos índices de morbimortalidade, uma vez que 90% das causas de morte materna diretas são evitáveis e menos de 10% morrem de causas indiretas.
• A mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos humanos das mulheres, por ser uma tragédia evitável em 92% dos casos.
• Apenas 64% das mulheres realizam 4 consultas ou mais durante a gestação. (OMS)
BRASIL, 2013
10 passos para o pré-natal de qualidade
A assistência pré-natal adequada com a detecção e a intervenção precoce das situações de risco, bem como um sistema ágil de referência hospitalar além da qualificação da assistência ao parto, são os grandes determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao bebê que têm o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.
Manuais do Ministério da Saúde
Pré-natal e puerpério - atenção qualificada e
humanizada, 2005.
Caderno de atenção básica: pré-natal de baixo risco,
2012.
• Planejamento da gestação;
• Avaliação dos hábitos de vida e alimentação;
• Administração preventiva de ácido fólico (4mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção);
• Vacinação;
Importância da assistência ao pré-natal
• O Pré-Natal é um importante indicador do prognóstico ao nascimento e da qualidade do cuidado materno;
• Número ideal de consulta – OMS recomenda agora 8 consultas;
• Consultas mensais até 28° semana de gestação, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo;
• Porta de entrada. Não existe alta no Pré-Natal
Acolhimento
ACOLHIMENTO
Para uma assistência Pré-Natal efetiva, deve-se procurar garantir:
• A possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de saúde sempre que necessário.
• Acolhimento imediato e garantia de atendimento a todos os recém-natos e à totalidade das gestantes e puérperas que procurarem a unidade de saúde;
• Cadastramento das gestantes no SISPRENATAL e preenchimento da caderneta da gestante.
• Classificação do risco gestacional (em toda consulta) e encaminhamento, quando necessário, ao pré-natal de alto risco ou à urgência/emergência obstétrica;
• Toda gestante com 41 semanas deve ser encaminhada para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal;
Para uma assistência Pré-Natal efetiva, deve-se procurar garantir:
• Realização de práticas educativas, abordando principalmente:
(a) o incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal e aos hábitos saudáveis de vida;
(b) a identificação de sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto;
(c) os cuidados com o recém nascido; (d) a importância do acompanhamento pré-natal,
da consulta de puerpério e do planejamento familiar;
Para uma assistência Pré-Natal efetiva, deve-se procurar garantir:
• Visita domiciliar às gestantes e puérperas,
• Busca ativa das gestantes faltosas;
• Vinculação das unidades básicas de saúde (UBS) aos hospitais, às maternidades, às casas de parto, ou da maternidade ou da casa de parto.
• Atenção à puérpera e ao recém-nascido na primeira semana após o parto e na consulta puerperal (até o 42º dia após o parto).
Risco Gestacional
•O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. •PREFERENCIALMENTE: •1ª Consulta até 3º mês (±12ª semana) •Até 28ª semana – mensalmente; •Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; •Da 36ª até o parto – semanalmente; •41 semanas – encaminhamento.
PODE SER MUDADO DE ACORDO COM A NECESSIDADE
•1ª consulta do puerpério até o 10º dia; •2ª até o 42º dia após nascimento.
A avaliação do risco é permanente – toda consulta
IMPORTANTE!
A (O) Enfermeira (o) pode acompanhar inteiramente o pré-natal de baixo risco na rede básica de saúde, de acordo com o Ministério de Saúde e conforme garantido pela Lei do Exercício Profissional, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87.
O Ministério da Saúde defende a atuação das (os) enfermeiras (os) e entende que elas (es
desempenham um papel fundamental no cuidado
em saúde.
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP Se a DUM for conhecida:
Soma-se os dias dos meses anteriores até o presente dia e divide o resultado por 7
Ex1: DUM 27/02/17 Ex2: DUM 08/09/17 Fev: +1 Set: +22 Mar: +31 Out:+31 Abr: +30 Nov:+17 Mai: +31 = 70 7 Jun: +30 Jul: +31 10 semanas Ago: +31 Set: +30 Out : +31 Nov: +17
= 263 7
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP Se a DUM for desconhecida:
Altura uterina
•Até a 6ª semana, sem alterações; •Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; •Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; •Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; •Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; •Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; •A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura
uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
Regra de MCDONALD: AFU x 8 / 7
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP
Se a DUM for conhecida:
Regra de Näegele
Acrescenta ao dia: (+7), ao mês: jan-mar (+9)/ abr-dez (-3) e +1 no ano.
Ex1: DUM 27/02/16 Ex2: DUM 07/05/16 • +7/+9 +7/-3
34/11/16 • DPP:04/12/16 DPP: 14/02/17
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP
Se a DUM for desconhecida/incerteza
•Sabe-se época mês, considera-se a DUM: Início mês = Dia 05
Meio mês = Dia 15
Final mês = Dia 25
Índice de Massa Corpórea
Hipertensão arterial na gestação a partir dos seguintes parâmetros:
• A observação de níveis tensionais absolutos PAS: ≥ 140mmHg e PAD: ≥ 90mmHg, mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões.
• O aumento de 30mmHg ou mais na PAS e/ou de 15mmHg ou mais na PAD, em relação aos níveis tensionais pré- gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação é utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos.
Palpação Obstétrica
• Avaliação da atitude fetal;
• Medida da altura uterina.
• Apresentação fetal
Parte do feto que entra primeiro no estreito superior da pelve e t parto.
CEFÁLICA PÉLVICA CÓRMICA
Serviço de referência para o parto
Ausculta do BCF Palpe o abdome materno para identificar a apresentação e posição fetal
Aplique gel no dispositivo (Sonnar). Coloque na área de máxima intensidade e claridade dos sons cardíacos fetais, para obter o som mais claro e alto, que é mais
fácil de ser contado.
Conte o pulso radial materno enquanto ouve a FCF, para diferenciá-lo do batimento fetal
Conte a FCF durante 60 segundos, observando ritmo e frequência
Quando são observadas discrepâncias distintas na FCF durante períodos da ausculta, ausculte por um período mais longo para identificar alterações significativas
BRASIL, 2014; LOWDERMILK, 2012.
Registro dos Movimentos Fetais
Método de registro diário de movimentos fetais (RDMF) / Mobilograma
• Escolher um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais;
• Alimentar-se previamente ao início do registro;
• Sentar-se com a mão sobre o abdome;
• Registrar cada movimento fetal (6 movimentos).
EXAMES
Exames Solicitados no Pré-Natal
*Obs.: Alguns protocolos municipais não solicitam estes exames pois os mesmos constam na Triagem de Pré-Natal em Papel Filtro, outros realizam tanto a triagem como sorologia laboratorial. Alguns Estados/Municípios adotaram a realização dos Testes Rápidos no 1º,
2º e 3º Trimestre da Gravidez (considerando a Epidemia da Sífilis).
HIV
Sífilis
Testes Rápidos
Suplementação Profilática
• Sulfato Ferroso: 200mg, 01 vez ao dia (40mg de ferro elementar).
• Ácido fólico: 4mg, 01 vez ao dia.
Eletroforese de Hemoglobina
Objetivo: medir quantidade de Hb A e detectar hemoglobinas anormais. Auxilia no diagnóstico de anemia falciforme, ou identificação do traço falciforme.
• Hb normais: AA.
Solicite o teste de Coombs indireto
Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana
Quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Fator Rh (risco de Doença Hemolítica Perinatal) Rh Negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh
desconhecido:
Sífilis
• A sífilis é uma infecção bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano. É causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas, descoberta em 1905.
Sífilis • Testes treponêmicos (anticorpos específicos):
FTA-Abs, MHA-TP, ELISA e Testes Rápidos.
Permanecem positivos mesmo após o tratamento pelo resto da vida do paciente; por isso, não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
• Testes não treponêmicos (anticorpos não específicos):
VDRL, TRUST e RPR.
As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser encaminhadas para um centro de referência, para que se realize a dessensibilização. A penicilina é a única droga treponemicida que atravessa a barreira placentária e, portanto, trata também o feto.
Controle de cura: • O teste não treponêmico tende a se negativar em 6 a 12 meses; • Memória ou cicatriz sorológica da sífilis (títulos baixos); • Os testes não treponêmicos (VDRL/RPR) devem ser realizados
mensalmente em gestantes; • Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em 2 oportunidades,
após 1 ano, pode ser dada alta.
Notificação Compulsória Tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo
para que o RN seja considerado tratado intra-útero
Ainda sobre a sífilis... • Cofen aprova realização de teste rápido por
profissionais de nível médio (setembro 2016);
• Nota Técnica Cofen n°03/2017:
A penicilina benzatina pode ser administrada na UBS mediante prescrição médica ou de enfermagem;
As (os) enfermeiras (os) podem prescrever a PB conforme protocolos estabelecidos pelo MS, SMS, SES ou protocolo aprovado na instituição;
A ausência do médico na UBS não configura motivo para não realização da administração oportuna da PB por profissionais de enfermagem.
HIV
• Idealmente, o diagnóstico da infecção por HIV deveria ser realizado antes da gestação;
• O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional, após consentimento e aconselhamento pré e pós-teste;
• A gestante HIV positiva deverá ser encaminhada ao pré-natal de alto risco/Serviço de Atenção Especializada em DST/Aids (SAE).
HIV
• Teste Rápido;
• “Amostra não reagente para HIV”: diagnóstico da não infecção concluído, não havendo necessidade de realização de nenhum teste adicional, exceto pela suspeita de soro conversão (janela imunológica);
• “Amostra Reagente para HIV”: necessidade da 2º etapa de teste para Confirmação.
HIV
• Diante de um resultado indeterminado, a gestante deverá ser encaminhada ao pré-natal de alto risco/Serviço de Atenção Especializada em DST/Aids (SAE).
• Toda gestante infectada pelo HIV deve receber TARV durante a gestação;
• Mulheres portadoras de HIV/HTLV:
• O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado (entre 7% a 22);
• O risco de transmissão do HTLV1 e do HTLV2 (vírus linfotrófico humano de células T) pela amamentação é variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. Há referências que apontam para risco de 13% a 22%;
As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas a não amamentar
Hepatite B
• Hepatite B é a infecção aguda mais comum do fígado;
• Formas de transmissão: parenteral, sexual e vertical, pele e mucosa Há evidências preliminares que sugerem a possibilidade de transmissão por compartilhamento de instrumentos de manicure, escovas de dente, lâminas de barbear ou de depilar, canudo de cocaína, cachimbo de crack, entre outros.
Hepatite B
• Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg);
• Se for HBsAg reagente, solicite HBeAg e transaminases. A gestante com HBsAg reagente e com HBeAg reagente deve ser encaminhada ao serviço de referência para gestação de alto-risco;
• Solicitar o anti-HbsAg em gestantes que não sabem se tomaram a vacina;
• As gestantes com vacinação incompleta devem completar o esquema vacinal já iniciado.
Urocultura e Urina tipo I
Proteinúria: quadro importante na avaliação de risco para síndromes hipertensivas
• Ausência = menos que 10 mg/dL (valor normal)
• traços = entre 10mg e 30mg
• 1+ = 30 mg/dl
• 2+ = 40 a 100 mg/dL
• 3+ = 150 a 350 mg/dL
• 4+ = Maior que 500 mg/dL
Urocultura e Urina tipo I
• Tratamento de 7 a 10 dias para evitar a recorrência da ITU.
Ultrassonografia Obstétrica
• Ultrassonografia abdominal obstétrica;
• Avaliar a idade gestacional, número de fetos, anatomia fetal (de forma mais sucinta que os exames morfológicos), localização da placenta, quantidade de líquido amniótico, sexo fetal, peso estimado do feto, posição do feto no útero e o bem estar fetal.
1ª USG: ≤ 12ª semana (preferencialmente transvaginal) 11ª a 14ª semana - 1ª morfológica
2ª USG Morfológica: 20ª - 24ª semana 3ª USG: a partir da 32ª semana
Citopatológico do Colo do Útero
• Último exame realizado;
• Abordagem Sindrômica.
• Nenhuma droga antiparasitária é considerada totalmente segura na gestação;
• Não se recomenda o tratamento durante o primeiro trimestre da gestação;
• Avaliar risco e benefício;
ESQUEMA VACINAL • dT: difteria e tétano.
- Iniciar esquema independente da IG; - Última dose há mais de 5 anos; - 2ª dose: 30 a 60 dias depois da 1ª; - 3ª dose: 30 a 60 dias depois da 2ª.
• Influenza - Uma dose em qualquer período gestacional.
• Hepatite B - Iniciar após o 1º trimestre. - 3 doses: 30/60/180 dias. - Testar soro conversão (Anti HBS).
• dTpa - Dose única na 20ª semana
OBSERVAÇÕES: • A vacina dT deverá ser avaliada em conjunto com a Dtpa, pois caso necessite completar o esquema da
dT e for no período da 20º semana gestacional, deve-se aplicar a Dtpa no lugar da dT; • Caso a Dtpa não seja aplicada durante o período gestacional, deve-se aplicar no período puerperal,
assim como a Influenza
mínimo 20 dias antes do parto
Consulta Puerperal
• 1ª “Primeira Semana de Saúde Integral” (PSSI) – Visita domiciliar entre 7 e 10 dias após o parto;
• 2ª até o 42º dia após nascimento (1ª planejamento reprodutivo).
LEI Nº 11.634, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2007
Em 2009, 43% das mulheres que realizaram o Pré-Natal no SUS não haviam sido informadas sobre a maternidade que deveriam procurar quando iniciasse o trabalho de parto.
Visita de vinculação
Referências BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
atenção básica. Atenção ao pré- natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 2007.
BRASIL. Protocolo assistencial da enfermeira obstetra no estado da Bahia. Salvador: 2014.
SANTOS, Henriette; LAMARCA, Cristina Arruda. Caderno do Aluno: Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. EAD/ENSP. Rio de Janeiro, 2013.
LOWDERMILK, Deitra Leonard. Obstetrícia e Saúde da Mulher. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
https://www.segurancadopaciente.com.br/protocolo-diretrizes/oms-apresenta-49- novas-diretrizes-sobre-pre-natal-para-reduzir-mortes-de-maes-e-bebes/
https://www.segurancadopaciente.com.br/protocolo-diretrizes/oms-apresenta-49-novas-diretrizes-sobre-pre-natal-para-reduzir-mortes-de-maes-e-bebes/
OBRIGADA!
Por que realizar o Pré-Natal?
Princípios básicos – qualidade e humanização
• Um pré-natal (PN) inadequado é espelho dos altos índices de morbimortalidade, uma vez que 90% das causas de morte materna diretas são evitáveis e menos de 10% morrem de causas indiretas.
• A mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos humanos das mulheres, por ser uma tragédia evitável em 92% dos casos.
• Apenas 64% das mulheres realizam 4 consultas ou mais durante a gestação. (OMS)
BRASIL, 2013
10 passos para o pré-natal de qualidade
A assistência pré-natal adequada com a detecção e a intervenção precoce das situações de risco, bem como um sistema ágil de referência hospitalar além da qualificação da assistência ao parto, são os grandes determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao bebê que têm o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.
Manuais do Ministério da Saúde
Pré-natal e puerpério - atenção qualificada e
humanizada, 2005.
Caderno de atenção básica: pré-natal de baixo risco,
2012.
• Planejamento da gestação;
• Avaliação dos hábitos de vida e alimentação;
• Administração preventiva de ácido fólico (4mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção);
• Vacinação;
Importância da assistência ao pré-natal
• O Pré-Natal é um importante indicador do prognóstico ao nascimento e da qualidade do cuidado materno;
• Número ideal de consulta – OMS recomenda agora 8 consultas;
• Consultas mensais até 28° semana de gestação, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo;
• Porta de entrada. Não existe alta no Pré-Natal
Acolhimento
ACOLHIMENTO
Para uma assistência Pré-Natal efetiva, deve-se procurar garantir:
• A possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de saúde sempre que necessário.
• Acolhimento imediato e garantia de atendimento a todos os recém-natos e à totalidade das gestantes e puérperas que procurarem a unidade de saúde;
• Cadastramento das gestantes no SISPRENATAL e preenchimento da caderneta da gestante.
• Classificação do risco gestacional (em toda consulta) e encaminhamento, quando necessário, ao pré-natal de alto risco ou à urgência/emergência obstétrica;
• Toda gestante com 41 semanas deve ser encaminhada para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal;
Para uma assistência Pré-Natal efetiva, deve-se procurar garantir:
• Realização de práticas educativas, abordando principalmente:
(a) o incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal e aos hábitos saudáveis de vida;
(b) a identificação de sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto;
(c) os cuidados com o recém nascido; (d) a importância do acompanhamento pré-natal,
da consulta de puerpério e do planejamento familiar;
Para uma assistência Pré-Natal efetiva, deve-se procurar garantir:
• Visita domiciliar às gestantes e puérperas,
• Busca ativa das gestantes faltosas;
• Vinculação das unidades básicas de saúde (UBS) aos hospitais, às maternidades, às casas de parto, ou da maternidade ou da casa de parto.
• Atenção à puérpera e ao recém-nascido na primeira semana após o parto e na consulta puerperal (até o 42º dia após o parto).
Risco Gestacional
•O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. •PREFERENCIALMENTE: •1ª Consulta até 3º mês (±12ª semana) •Até 28ª semana – mensalmente; •Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; •Da 36ª até o parto – semanalmente; •41 semanas – encaminhamento.
PODE SER MUDADO DE ACORDO COM A NECESSIDADE
•1ª consulta do puerpério até o 10º dia; •2ª até o 42º dia após nascimento.
A avaliação do risco é permanente – toda consulta
IMPORTANTE!
A (O) Enfermeira (o) pode acompanhar inteiramente o pré-natal de baixo risco na rede básica de saúde, de acordo com o Ministério de Saúde e conforme garantido pela Lei do Exercício Profissional, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87.
O Ministério da Saúde defende a atuação das (os) enfermeiras (os) e entende que elas (es
desempenham um papel fundamental no cuidado
em saúde.
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP Se a DUM for conhecida:
Soma-se os dias dos meses anteriores até o presente dia e divide o resultado por 7
Ex1: DUM 27/02/17 Ex2: DUM 08/09/17 Fev: +1 Set: +22 Mar: +31 Out:+31 Abr: +30 Nov:+17 Mai: +31 = 70 7 Jun: +30 Jul: +31 10 semanas Ago: +31 Set: +30 Out : +31 Nov: +17
= 263 7
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP Se a DUM for desconhecida:
Altura uterina
•Até a 6ª semana, sem alterações; •Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; •Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; •Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; •Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; •Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; •A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura
uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
Regra de MCDONALD: AFU x 8 / 7
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP
Se a DUM for conhecida:
Regra de Näegele
Acrescenta ao dia: (+7), ao mês: jan-mar (+9)/ abr-dez (-3) e +1 no ano.
Ex1: DUM 27/02/16 Ex2: DUM 07/05/16 • +7/+9 +7/-3
34/11/16 • DPP:04/12/16 DPP: 14/02/17
MÉTODOS CÁLCULOS IG e DPP
Se a DUM for desconhecida/incerteza
•Sabe-se época mês, considera-se a DUM: Início mês = Dia 05
Meio mês = Dia 15
Final mês = Dia 25
Índice de Massa Corpórea
Hipertensão arterial na gestação a partir dos seguintes parâmetros:
• A observação de níveis tensionais absolutos PAS: ≥ 140mmHg e PAD: ≥ 90mmHg, mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões.
• O aumento de 30mmHg ou mais na PAS e/ou de 15mmHg ou mais na PAD, em relação aos níveis tensionais pré- gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação é utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos.
Palpação Obstétrica
• Avaliação da atitude fetal;
• Medida da altura uterina.
• Apresentação fetal
Parte do feto que entra primeiro no estreito superior da pelve e t parto.
CEFÁLICA PÉLVICA CÓRMICA
Serviço de referência para o parto
Ausculta do BCF Palpe o abdome materno para identificar a apresentação e posição fetal
Aplique gel no dispositivo (Sonnar). Coloque na área de máxima intensidade e claridade dos sons cardíacos fetais, para obter o som mais claro e alto, que é mais
fácil de ser contado.
Conte o pulso radial materno enquanto ouve a FCF, para diferenciá-lo do batimento fetal
Conte a FCF durante 60 segundos, observando ritmo e frequência
Quando são observadas discrepâncias distintas na FCF durante períodos da ausculta, ausculte por um período mais longo para identificar alterações significativas
BRASIL, 2014; LOWDERMILK, 2012.
Registro dos Movimentos Fetais
Método de registro diário de movimentos fetais (RDMF) / Mobilograma
• Escolher um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais;
• Alimentar-se previamente ao início do registro;
• Sentar-se com a mão sobre o abdome;
• Registrar cada movimento fetal (6 movimentos).
EXAMES
Exames Solicitados no Pré-Natal
*Obs.: Alguns protocolos municipais não solicitam estes exames pois os mesmos constam na Triagem de Pré-Natal em Papel Filtro, outros realizam tanto a triagem como sorologia laboratorial. Alguns Estados/Municípios adotaram a realização dos Testes Rápidos no 1º,
2º e 3º Trimestre da Gravidez (considerando a Epidemia da Sífilis).
HIV
Sífilis
Testes Rápidos
Suplementação Profilática
• Sulfato Ferroso: 200mg, 01 vez ao dia (40mg de ferro elementar).
• Ácido fólico: 4mg, 01 vez ao dia.
Eletroforese de Hemoglobina
Objetivo: medir quantidade de Hb A e detectar hemoglobinas anormais. Auxilia no diagnóstico de anemia falciforme, ou identificação do traço falciforme.
• Hb normais: AA.
Solicite o teste de Coombs indireto
Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana
Quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Fator Rh (risco de Doença Hemolítica Perinatal) Rh Negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh
desconhecido:
Sífilis
• A sífilis é uma infecção bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano. É causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas, descoberta em 1905.
Sífilis • Testes treponêmicos (anticorpos específicos):
FTA-Abs, MHA-TP, ELISA e Testes Rápidos.
Permanecem positivos mesmo após o tratamento pelo resto da vida do paciente; por isso, não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento.
• Testes não treponêmicos (anticorpos não específicos):
VDRL, TRUST e RPR.
As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser encaminhadas para um centro de referência, para que se realize a dessensibilização. A penicilina é a única droga treponemicida que atravessa a barreira placentária e, portanto, trata também o feto.
Controle de cura: • O teste não treponêmico tende a se negativar em 6 a 12 meses; • Memória ou cicatriz sorológica da sífilis (títulos baixos); • Os testes não treponêmicos (VDRL/RPR) devem ser realizados
mensalmente em gestantes; • Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em 2 oportunidades,
após 1 ano, pode ser dada alta.
Notificação Compulsória Tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo
para que o RN seja considerado tratado intra-útero
Ainda sobre a sífilis... • Cofen aprova realização de teste rápido por
profissionais de nível médio (setembro 2016);
• Nota Técnica Cofen n°03/2017:
A penicilina benzatina pode ser administrada na UBS mediante prescrição médica ou de enfermagem;
As (os) enfermeiras (os) podem prescrever a PB conforme protocolos estabelecidos pelo MS, SMS, SES ou protocolo aprovado na instituição;
A ausência do médico na UBS não configura motivo para não realização da administração oportuna da PB por profissionais de enfermagem.
HIV
• Idealmente, o diagnóstico da infecção por HIV deveria ser realizado antes da gestação;
• O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional, após consentimento e aconselhamento pré e pós-teste;
• A gestante HIV positiva deverá ser encaminhada ao pré-natal de alto risco/Serviço de Atenção Especializada em DST/Aids (SAE).
HIV
• Teste Rápido;
• “Amostra não reagente para HIV”: diagnóstico da não infecção concluído, não havendo necessidade de realização de nenhum teste adicional, exceto pela suspeita de soro conversão (janela imunológica);
• “Amostra Reagente para HIV”: necessidade da 2º etapa de teste para Confirmação.
HIV
• Diante de um resultado indeterminado, a gestante deverá ser encaminhada ao pré-natal de alto risco/Serviço de Atenção Especializada em DST/Aids (SAE).
• Toda gestante infectada pelo HIV deve receber TARV durante a gestação;
• Mulheres portadoras de HIV/HTLV:
• O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado (entre 7% a 22);
• O risco de transmissão do HTLV1 e do HTLV2 (vírus linfotrófico humano de células T) pela amamentação é variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. Há referências que apontam para risco de 13% a 22%;
As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas a não amamentar
Hepatite B
• Hepatite B é a infecção aguda mais comum do fígado;
• Formas de transmissão: parenteral, sexual e vertical, pele e mucosa Há evidências preliminares que sugerem a possibilidade de transmissão por compartilhamento de instrumentos de manicure, escovas de dente, lâminas de barbear ou de depilar, canudo de cocaína, cachimbo de crack, entre outros.
Hepatite B
• Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg);
• Se for HBsAg reagente, solicite HBeAg e transaminases. A gestante com HBsAg reagente e com HBeAg reagente deve ser encaminhada ao serviço de referência para gestação de alto-risco;
• Solicitar o anti-HbsAg em gestantes que não sabem se tomaram a vacina;
• As gestantes com vacinação incompleta devem completar o esquema vacinal já iniciado.
Urocultura e Urina tipo I
Proteinúria: quadro importante na avaliação de risco para síndromes hipertensivas
• Ausência = menos que 10 mg/dL (valor normal)
• traços = entre 10mg e 30mg
• 1+ = 30 mg/dl
• 2+ = 40 a 100 mg/dL
• 3+ = 150 a 350 mg/dL
• 4+ = Maior que 500 mg/dL
Urocultura e Urina tipo I
• Tratamento de 7 a 10 dias para evitar a recorrência da ITU.
Ultrassonografia Obstétrica
• Ultrassonografia abdominal obstétrica;
• Avaliar a idade gestacional, número de fetos, anatomia fetal (de forma mais sucinta que os exames morfológicos), localização da placenta, quantidade de líquido amniótico, sexo fetal, peso estimado do feto, posição do feto no útero e o bem estar fetal.
1ª USG: ≤ 12ª semana (preferencialmente transvaginal) 11ª a 14ª semana - 1ª morfológica
2ª USG Morfológica: 20ª - 24ª semana 3ª USG: a partir da 32ª semana
Citopatológico do Colo do Útero
• Último exame realizado;
• Abordagem Sindrômica.
• Nenhuma droga antiparasitária é considerada totalmente segura na gestação;
• Não se recomenda o tratamento durante o primeiro trimestre da gestação;
• Avaliar risco e benefício;
ESQUEMA VACINAL • dT: difteria e tétano.
- Iniciar esquema independente da IG; - Última dose há mais de 5 anos; - 2ª dose: 30 a 60 dias depois da 1ª; - 3ª dose: 30 a 60 dias depois da 2ª.
• Influenza - Uma dose em qualquer período gestacional.
• Hepatite B - Iniciar após o 1º trimestre. - 3 doses: 30/60/180 dias. - Testar soro conversão (Anti HBS).
• dTpa - Dose única na 20ª semana
OBSERVAÇÕES: • A vacina dT deverá ser avaliada em conjunto com a Dtpa, pois caso necessite completar o esquema da
dT e for no período da 20º semana gestacional, deve-se aplicar a Dtpa no lugar da dT; • Caso a Dtpa não seja aplicada durante o período gestacional, deve-se aplicar no período puerperal,
assim como a Influenza
mínimo 20 dias antes do parto
Consulta Puerperal
• 1ª “Primeira Semana de Saúde Integral” (PSSI) – Visita domiciliar entre 7 e 10 dias após o parto;
• 2ª até o 42º dia após nascimento (1ª planejamento reprodutivo).
LEI Nº 11.634, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2007
Em 2009, 43% das mulheres que realizaram o Pré-Natal no SUS não haviam sido informadas sobre a maternidade que deveriam procurar quando iniciasse o trabalho de parto.
Visita de vinculação
Referências BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
atenção básica. Atenção ao pré- natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna. Brasília, 2007.
BRASIL. Protocolo assistencial da enfermeira obstetra no estado da Bahia. Salvador: 2014.
SANTOS, Henriette; LAMARCA, Cristina Arruda. Caderno do Aluno: Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. EAD/ENSP. Rio de Janeiro, 2013.
LOWDERMILK, Deitra Leonard. Obstetrícia e Saúde da Mulher. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
https://www.segurancadopaciente.com.br/protocolo-diretrizes/oms-apresenta-49- novas-diretrizes-sobre-pre-natal-para-reduzir-mortes-de-maes-e-bebes/
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OBRIGADA!