por ana paula vasconcelos, giulianna figueiredo e thaíssa casagrande

Por Ana Paula Vasconcelos, Giulianna Figueiredo e Thassa Casagrande

Sndrome que inclui o prejuzo da memria de curto e de longo prazo, associado reduo da capacidade de pensamento abstrato, de julgamento e a presena de outros distrbios de funes corticais superiores (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Um tero da populao idosa morre com algum tipo de demncia atualmente na Europa- e os pases em desenvolvimento devem seguir este padro nas prximas dcadas. (Dados divulgados no 18 Congresso Europeu de Psquiatria, em maro de 2010)

PREVALNCIAINCIDNCIA 3-11% >65anos No Brasil 7% 65-69 anos0,7% 70-74 anos2,7% 75-79 anos5,2% 80-84 anos8,1%

Doenas Degenerativas (Progressivas e Irreversveis) Doenas no degenerativas (Reversveis e/ou evitveis) Alzheimer DCL DFT Demncia Vascular Infeces do SNC DCJ TCE Hipotireoidismo

Anamnese Perguntar incio, durao e ritmo de evoluo da demncia. Exame Fsico Pesquisar sintomas de comprometimento do SN e indcios de doena sistmica responsvel por um distrbio cognitivo. Exames Laboratoriais TSH, VitB12, Hemograma completo, eletrlitos e HIV. Neuroimagem TC e RM

Sabemos hoje que existe a presena de uma sndrome que leva doena e isso que as pesquisas esto focando. Buscamos entender o processo para desenvolver teraputicas mais eficazes, capazes de mudar a patogenia da demncia, atenuar seu processo natural, interrompendo, quem sabe, a evoluo. (Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)

Declnio cognitivo maior do que o esperado para idade do individuo e seu nvel de escolaridade sem que haja comprometimento de suas atividades cotidianas. (Conversando com Especialistas|EPA 2010 |Pesquisa Mdica |N14|Abr/Jun 2010)

Nos pases industrializados a prevalncia de 10-25% entre os maiores de 65 anos.

No modificveis idade, gentica, deficincia de B12 e reposio hormonal acima de 65 de idade. Modificveis hipertenso, hiperlipidemia, DM, tabagismo, sedentarismo, deficincia de vit D, disfuno tireoidiana e doena renal crnica.

1 - Queixa do paciente ou de algum que o conhea e exame do estado mental. 2 - Classificao do CCL: a. amnsico puro (CCL-a) b. amnsico, de mltiplos domnios (CCL-amd) c. no amnsico, de mltiplos domnios (CCL-namd) d. no amnsico, de um nico domnio (CCL-naud) Procurar a causa atravs de imagem e exames laboratoriais

O uso continuado do Ltio est associado com a reduo das taxas de demncia. (Lars Vedel Kessing )

Existe uma srie de falhas relacionadas ao conceito: as pessoas diagnosticadas hoje com CCL no tm Alzheimer incipiente, como se imaginava anteriormente. De um grupo de indivduos diagnosticados com CCL, alguns desenvolvero Alzhzeimer, mas muitos tero outros desfechos (Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)

uma doena degenerativa e progressiva que compromete o crebro. Leva a perda de memria, dificuldade no raciocnio e alteraes comportamentais.

Idade Historia Familiar Sexo Escolaridade

Macroscopia

Microscopia

Anamnese

Exame Fsico Teste de avaliao cognitiva MEEM e Escala de Blessed

RNM PET

Cognio Terapia colinrgica Sintomas Antipsicticos Ansiolticos - lorazepan (Lorax) Alucinao e agitao Zyprexa 15mg Depresso- inibidores seletivos da recaptao de serotonina

Hiptese Amielide os cientistas podero um dia ser capazes de injetar uma substncia na corrente sangunea para extrair o amilide atravs do lquido cefalorraquidiano. Isso pode acontecer com ratos mas ns no sabemos se ser possvel em humanos. (diz Marcelle Morrison-Bogorad,PhD., diretor do NIAs Neuroscience and Neuropsychology og Aging Program.)

AMPALEX A droga modularia os receptores AMPA (receptores de glutamato). ALZHEMED Objetivo: Evitar a formao e o depsito de amilide. ATORVASTATIN (LPITOR) Objetivo: Evitar a formao e o depsito de amilide.

Demncia por mltiplos infartos Doena de Binswanger

Etiologia AVEDficit cognitivo crnico Fatores de Risco DM HAS Hiperlipidemia Tabagismo Coronariopatia Aterosclerose difusa

Neuropatogenia

Menifestaes Clnicas Deteriorao neurolgica sbita Hemiparesia Reflexo de Babinski unilateral Defeito dos campos visuais ou paralisia pseudobulbar

Etiologia Doena oclusiva das pequenas artrias e arterolas cerebrais penetrantes

Manifestaes Clnicas: confuso leve apatia alteraes de personalidade depresso dficit de memria ou da funo executiva Quadro inicial

Manifestaes Clnicas: incontinncia urinria disartria convulses abalos mioclnicos Quadro avanado

Neuroimagem RM

Forma hereditria dominante da doena de Binswanger, causada por mutaes no gene notch 3.

Manifestaes Clnicas: Oftalmoplegia Degenerao da retina Surdez, miopatia Neuropatia Diabetes

Diagnstico: Bipsia do tecido afetado Nveis de lactato e piruvato no soro e no LCR

Tratamento: Anti-hipertensivos, Interrupo do tabagismo Anticoagulantes como aspirina ( com ou sem dipiridamol, ou clopidogrel para evitar futuros acidentes vasculares.)

Doenas Relacionadas a Prons

So transtornos neurodegenerativos raros, que possuem a demncia como a principal manifestao clnica.

0,5 a 1,5 casos por milho de habitantes por ano e de menos de uma morte por milho por ano.

Converso ps-traduo da protena prinica celular (PrPc), em uma isoforma anormal (PrPSc).

Definio Doena deteriora o tecido nervoso

Manifestaes Clnicas: ataxia cerebelar cegueira cortical amiotrofia

Diagnstico: Ondas peridicas agudas no EEG Sinais piramidais ou extrapiramidais Contedo elevado da protena 14-3-3 no LCR

Manifestaes Clnicas: apatia perda de memria lentificao cognitiva

Diagnstico: caractersticas clnicas testes laboratoriais Microscopicamente atrofia frontotemporal, clulas gigantes multinucleadas, ndulos microgliais e infiltrados perivasculares.

Antecedentes histricos 1892 Arnold Pick: deteriorizao cognitiva associada atrofia cerebral restrita aos lobos frontais e temporais;

1911 Alois Alzheimer: descreveu o quadro histopatolgico (incluses neuronais, corpos de Pick) 1994 Foram propostos critrios neuropatolgicos da DFT

Critrios Neuropatolgicos Apenas 25% apresentam os caractersticos corpos de Pick; Padro mais comum(60%): perda neuronal e degenerao microvacuolar; 15% restantes: degenerao microvacuolar com doenas do neurnio motor.

Estudos epidemiolgicos realizados em servios universitrios brasileiros identificaram a DFT como a segunda principal causa de demncia degenerativa. (Revista de psiquiatria RS Jan/Abril 2006)

Manifesta-se principalmente no perodo pr- senil 45 a 65 anos de idade; Mais comum em HOMENS; Gentica exerce um papel significativo na minoria dos casos; Mutaes de sentido errneo nos genes tau ou progranulina, ambos nos cromossomos 17, causam neurodegenerao.

Mutao no gene progranulina Quem quer que desenvolva uma mutao neste gene ir desenvolver DFT em algum momento da vida, se viver o suficiente A mutao causa uma incapacidade na produo direta desta protena; A progranulina desempenha um papel importante na sobrevivncia dos neurnios.

Caractersticas Clnicas Incio insidioso, progresso lenta Alteraes da personalidade e do comportamento precoces Linguagem progressivamente afetada dificuldade de compreenso e na expresso verbal Reconhecimento de objetos e pessoas afetados;

Conduta estereotipata; Distrao e impulsividade; Sinais precoces de desinibio; perda da insight Preservao das atividades vsuo-espaciais Preservao da memria ( diagnstico tardio)

Diviso do lobo frontal ORBITAL Desinibio, impulsividade e comportamentos anti-sociais e estereotipados; MEDIAL Apatia, passividade, perda da motivao e tendncia ao isolamento social; LATERAL disfunes executivas

A teoria da mente a habilidade de ver as coisas de diferentes perspectivas, de prever como os outros interpretaro as suas aes e agir de acordo com o meio social Frstl Cortex pr- frontal Polos frontais do lobo temporal reas responsveis por mecanismos que processam a teoria da mente no crebro

Exames de neuroimagem Tendem a mostrar atrofia dos lobos fronto-temporais

Tomografia por emisso de fton nico (SPECT) pode revelar hipoperfuso e hipometabolismo nas reas frontais e/ou temporais exame mais sensvel. SPECT cerebral em um dos pacientes com DFT. Nas imagens observa-se uma hipoperfuso fronto-temporal bilateral de predomnio direito

Ressonncia magntica cerebral em um dos pacientes com demncia fronto-temporal. Nas imagens observa-se uma atrofia fronto-temporal de predomnio direito.

Achados Microscpicos Gliose; Perda neuronal; Espongiose; Neurnios tumefado distendidos contendo incluses citoplasmticas

Demncia semntica (15%) : o Comprometimento verbal o Agnosia o Estrutura gramatical e fonolgica intacta o Alt. Comportamentais menos proeminentes Afasia progressiva no-fluente: Reduo da fluncia verbal, erros fonolgicos e sintticos e alt. comportamentais menos proeminentes

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Doena de Alzheimer: Alterao da memria, de funes cognitivas e de funes vsuo-espaciais. As alteraes comportamentais da personalidade ocorrem mais tardiamente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Demncia Vascular: O DD baseia-se na histria (instalao sbita, presena de fatores de risco vasculares) e nos exames clnicos (presena de sinais motores focais) e de neuroimagem (infartos nicos ou mltiplos).

Ao contrrio da DA, os neurnios colinrgicos encontram-se preservados Os neurnios serotonrgicos e os glutaminrgicos mostram-se reduzidos

Teraputica Farmacolgica Estudos demonstram eficcia teraputica de drogas serotoninrgicas inibidores seletivos da recaptao da serotonina (PAROXETINA) Dose at 40 mg/dia Resultados aps 8 semanas

Alt. no sistema serotoninrgico apatia/depresso desinibio/impulsividade A serotonina afeta de modo seletivo as tarefas realizadas parte rbito-frontal (tarefa de tomada de decises)

Teraputica Farmacolgica O papel da disfuno dopaminrgica na DFT controverso; Agonistas dopaminrgicos, como a BROMOCRIPTINA, podem melhorar o funcionamento cognitivo frontal; Distrbios de comportamento (desinibio e agressividade) antipsicticos atpicos

Teraputica Farmacolgica Intervenes que inibam a agregao da protena tau podem ser promissoras no futuro. Agregao da protena tau: DA, DFT, degenerao crtico-basal e paralisia supranuclear progressiva.

A., 56 anos, sexo masculino, casado, engenheiro aposentado. Histria de depresso h quase 2 anos, sem melhora clnica com o tratamento antidepressivo com tricclicos e inibidores seletivos da recaptao de serotonina. Desde sua aposentadoria, h 2 anos, apresentava-se desanimado, sem interesse em participar de qualquer atividade ldica, tentendo a isolar-se socialmente. Negava sentimentos de tristeza, idias negativas ou de morte.

Segundo a esposa, alm desses sintomas, A. passou a exibir comportamento desinibido em ambiente social. Isso frequentemente gerava situaes constrangedoras que A. no reconhecia como tal, representando uma significativa mudana de personalidade, que sempre fora discreto e tmido. A. tambm apresentou mudana de hbitos alimentares, preferindo os alimentos adocicados. Repetidamente, empregava palavras e gestos estereotipados, como ficar batendo o dedo na mesa.

O exame clnico-neurolgico no evidenciou sinais neurolgicos focais, sendo que no teste de triagem, o mini-exame do estado mental, A. executou adequadamente todas as tarefas, pontuando escore total. A testagem neuropsicolgica, incluindo avaliaes de inteligncia geral, linguagem, memoria e funes executivas, mostrou desempenho fraco apenas em relao a funes executivas e na tarefa de tomada de decisoes.

RM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente; SPECT: Hipoperfuso fronto-temporal

RM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente; SPECT: Hipoperfuso fronto-temporal DEMENCIA FRONTO- TEMPORAL

Apatia e retrao social sndrome depressiva. Presena de alteraes da personalidade (desinibio associada falta de crtica), processo demencial. Comportamentos estereotipados comprometimento fronto-temporal.

O mini-mental incapaz de diagnosticar precocemente os casos de DFT. A avaliao neuropsicolgica mostrou prejuzo em testes das funes rbito- frontais (tomada de decises) e dorso- lateral (disfuno executiva), e preservao das demais funes cognitivas. Os exames de neuroimagem corroboraram o diagnstico de DFT.

comum no idoso; O delrio requer: Distrbios na conscincia; Alterao da cognio com dficits na memria, desorientao e distrbios na fala; Desenvolvimento num curto perodo de tempo e com flutuaes dirias

Est associado a vrias doenas sistmicas, infeces e distrbios txicos ou metablicos; Pacientes com demncia tm risco maior para o desenvolvimento de delrio Delrio e demncia podem coexistir.

CaractersticasDemnciaDelrio IncioLentoRpido DuraoMeses a anosHoras a semanas AtenoPreservadaFlutuante MemriaPrejuzo na memria recente Prejuzo na memria recente e antiga FalaIncapacidade de encontrar palavras Incoerente(rpi da ou lenta) PensamentoEmpobrecidoDesorganizado Nvel de alertaNormalHipovigil ou hipervigil

A depresso o quadro que gera maior confuso diagnstica com demncia Demncia e depresso so transtornos mais comuns em idosos 5% dos idosos acima de 65 anos 20% dos idosos acima de 80 anos

Sintomas principais: Tristeza persistente Distrbios do sono e apetite Perda de energia, anedonia Lentificao psicomotora Sentimento de culpa e pensamentos recorrentes sobre a morte Perda ou ganho acentuado de peso, na ausncia de controle alimentar

Dficits de memria esto muitas vezes associados depresso major no idoso (Rev Port Clin Geral 2004) Depresso menor (2-3 sintomas por 2 semanas) Distimia (3 -4 sintomais por 2 anos) Depresso maior (5 ou mais sintomas por 2 semans)

Lentificao psquica Apatia Irritabilidade Descuido pessoal Dificuldade no comportamento Memria Mudanas no comportamento e personalidade Alm disto, a depresso pode ser um sintoma da demncia e, no raramente, ambas as situaes coexistem (Raskind, 1998)

DELIRIUMDEMENCIADEPRESSO Ateno Dificuldade em manter Normal, mas pode se distrair com mais facilidade Normal, mas apresenta falta de interesse Nvel de conscincia DiminudoSem mudanas Humor Sem mudanasGeralmente deprimido, ansioso Incio Geralmente abrupto Lento, gradualRpido, semanas Os sintomas similares entre demncia e depresso podem levar a uma confuso na hora do diagnstico, mas ns no sabemos se eles esto biologicamente ligados, disse Rebecca Wood, diretora-executiva do Alzheimers Research Trust

O diagnstico diferencial entre demncia e depresso frequentemente difcil e nem sempre excludente, o que evidencia a necessidade da utilizao de instrumentos que permitama avaliao do estado cognitivo (Trabalho realizado no Centro Psiquitrico da UFRJ) Avaliao do estado cognitivo: Avaliao geral do idoso Diagnstico etiolgico do quadro Medidas teraputicas e reabilitao adequadas

Miniexame do estado mental (MEEM) : Avalia orientao, ateno, concentrao, memria, clculo, linguagem e prxis. Escore: 0 a 30. Considera-se demncia: 24 (alfabetizados) e 18 (analfabetos) CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly) : inclui, alm dos 19 itens do MEEM, questes que se referem percepo e ao pensamento abstrato. Tivemos por hiptese que, mesmo com queixas de memria, os pacientes com depresso e com psicose que no apresentassem demncia do ponto de vista clnico teriam um desempenho cognitivo melhor do que os indivduos com demncia.

Pessoas diagnosticadas com depresso tm duas vezes mais chances de desenvolver demncia (Estudos publicados no peridico cientfico americano Neurology.) A inflamao do tecido cerebral, que ocorre quando uma pessoa est deprimida, pode contribuir para a demncia. Certas protenas encontradas que aumentam com a depresso tambm podem ser responsveis pelo desenvolvimento da doena, disse Jane Saczynski, da Universidade de Massachusetts - VEJA

. Depresso geritrica com dficits cognitivos transitrios frequentemente evolui para demncia poucos anos depois Yaffe et al, 1999; Chen ET AL, 1999 Depresso um fator de risco independente para a demncia. Histria de demncia em algum momento da vida aumenta o risco de DA.

Homem de 68 anos, sapateiro(aposentado h 3 anos), antes sadio, apresenta desde h 4 anos esquecimento lentamente progressivo. Ele esquece fatos do dia-a-dia e nomes de pessoas conhecidas e, quando conversa, tem dificuldades para se lembrar das palavras de que precisa; tem dificuldades com afazeres cotidianos; e perde-se nos arredores de sua casa. Os familiares negam alteraes na marcha ou mico. O exame neurolgico normal para idade.

Os testes cognitivos mostram desorientao no tempo e espao, amnsia, apraxia e afasia semntica. A RM mostra moderada atrofia cortico- subcortical (com aumento de volume dos ventrculos laterais), predominante nas regies associativas parieto-tmporo-occipitais de ambos os hemisfrios. A cintilografia da perfuso cerebral (SPECT) mostra hipoperfuso nessas mesmas regies cerebrais. Os exames hematolgicos, bioqumicos e serolgicos so normais.

O diagnstico provvel de: a)Demncia Vascular b)Intoxicao crnica por tolueno da cola do sapateiro c)DFT d)Doena de Alzheimer e)Hidrocefalia de presso normal

Paciente idoso com quadro insidioso de demncia, perda progressiva das funes cognitivas; Prejuzo da memria antergrada, evoluindo com perda do senso geogrfico e da destreza para afazeres do cotidiano e exame neurolgico normal so caractersticas clssicas de doena de Alzheimer.

por ana paula vasconcelos, giulianna figueiredo e thaíssa casagrande

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