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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

ADRIANA BARBOSA SOUSA SILVA

CAPITAL BASEADO EM RISCO NO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR DO

BRASIL: ANÁLISE DE IMPACTO SE ADOTADO O MODELO PRATICADO NO

MERCADO DE SEGUROS

MESTRADO EM CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ATUARIAIS

Dissertação apresentada à Banca Examinadora da

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como

exigência parcial para obtenção do título de Mestre em

Ciências Contábeis e Atuariais sob a orientação do Prof.

Dr. Rubens Famá

SÃO PAULO

2013

Capital baseado em risco no mercado de saúde suplementar do Brasil: análise de impacto se adotado o modelo praticado no mercado de seguros./ Adriana Barbosa Sousa Silva. São Paulo, SP: PUC-SP, 2013.

150 p.

Orientador: Rubens Famá Dissertação (Mestrado) – PUC-SP. Pós Graduação em Ciências Contábeis de Atuariais

1.Capital Baseado em risco. 2. Solvência. 3. Operadoras de Saúde. 4. Saúde Suplementar. I. Famá, Rubens. II. PUC-SP Ciências Contábeis e Atuariais. III. Título.

BANCA EXAMINADORA

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Dedico este trabalho:

Aos meus filhos amados, Guilherme e Carolina, que têm o

poder de renovar as minhas energias instantaneamente com um

sorriso.

Ao Sérgio, meu marido e companheiro nesta vida.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador prof. Dr. Rubens Famá, pela orientação e parceria.

À prof.ª Neusa Maria Bastos pelos apontamentos, apoio e incentivo.

Ao prof. Luiz Augusto Carneiro, pelas indicações de leitura.

Ao atuário Saulo Ribeiro Lacerda, pelo incentivo e contribuição com sua valiosa

experiência e visão desse mercado. Nossas conversas foram fundamentais para o

direcionamento desse trabalho.

Aos amigos que acompanharam de perto esse processo e me ajudaram muito com

apoio, incentivo e vibrações positivas.

Ao meu marido Sérgio. Sempre me incentivou, me apoiou e sem sua ajuda eu não

teria chegado até aqui. Essa conquista acadêmica foi precedida de outros passos

que também contaram com seu suporte. Obrigada com amor.

A Deus por tudo.

RESUMO

Essa dissertação tem como principal objetivo verificar quantitativamente qual

o impacto no enquadramento das operadoras de planos de saúde, no quesito de

suficiência de margem de solvência, se adotado o modelo de capital baseado em

risco utilizado no mercado segurador. Foi realizado um estudo exploratório,

baseados em dados secundários disponíveis na ANS – Agência Nacional de Saúde

Suplementar. A partir da amostra composta por 578 operadoras de saúde das

modalidades Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas, foram calculados os

requisitos de margem de solvência pela legislação pertinente às operadoras de

saúde suplementar e os requisitos de margem de solvência pelo modelo de capital

baseado em risco vigente no mercado segurador brasileiro. Foi realizada uma

estatística descritiva dos resultados, segmentada por porte de operadora. Os

resultados apontaram para necessidade de margem de solvência para 5% da

amostra, ou seja, 30 operadoras que estariam enquadradas nos requisitos de

margem de solvência pela legislação aplicada à saúde suplementar deixariam de

estar enquadradas se utilizado o modelo de capital baseado em risco, considerando

o risco de subscrição. Esse impacto é maior entre as operadoras da modalidade

Medicina de grupo de pequeno porte, onde 15 operadoras, que representam 10% da

modalidade e porte, deixariam de estar enquadradas. Além de avaliar

quantitativamente o impacto do modelo adotado no mercado segurador, que é mais

sofisticado e em consonância com a tendência mundial de capital baseado em risco,

esse trabalho procurou levantar as questões relacionadas ao capital baseado em

risco e solvência nas operadoras de saúde suplementar.

Palavras-chave: capital Baseado em risco, solvência, operadoras de saúde,

saúde suplementar.

ABSTRACT

This paper has the main purpose to determine quantitatively the impact of framing of

Health-plan Companies, in regards to sufficiency of solvency margin, if adopted the

model of a risk-based capital used in the Insurance Market. We have conducted an

exploratory study, based on secondary data available on the ANS - Agência Nacional

de Saúde Suplementar (NSA- National Supplemental Health Agency). From a

sample of 578 health operators modalities of Medical Group and Medical

Cooperatives there were calculated solvency margin requirements of the relevant

legislation operators supplemental health and solvency margin requirements for

capital model based on current risk of the Brazilian Insurance Market. We performed

a descriptive statistical result, segmented by the size of the operator. The results

pointed to the need for solvency margin of 5% of the sample, i.e., 30 carriers that

were framed in the solvency margin requirements by the legislation applied to health

plans companies would no longer be framed if used the model risk-based capital,

considering underwriting risk. This impact is higher among carriers of the Medical

Group small group, where 15 operators, representing 10% of the mode and size,

would no longer be framed. In addition to quantitatively assess the impact of the

model adopted in the insurance market, which is more sophisticated and in line with

the global trend of risk-based capital, this study sought to raise issues related to risk-

based capital and solvency in the supplemental health operators.

Keywords : risk-based capital , solvency , health plans companies, supplementary

healthcare.

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01 ― Distribuição percentual dos beneficiários de planos de assistência

médica, por modalidade da operadora (Brasil – dezembro/2002-

dezembro/2012) 32

Gráfico 02 ― Beneficiários de planos de assistência médica e taxa de crescimento

anual, segundo modalidade da operadora (Brasil – dezembro/2011-

dezembro/2012) 33

Gráfico 03 ― Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras

médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012) 35

Gráfico 04 ― Pirâmide etária da população, por sexo (Brasil - 2012) 35

Gráfico 05 ― Pirâmide etária dos beneficiários de planos privados de assistência

médica, por sexo (Brasil - dezembro/2012) 36

Gráfico 06 ― Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil -

dezembro/1999-dezembro/2012) 37

Gráfico 07― Distribuição das Operadoras da amostra por modalidade 58

Gráfico 08 ― Distribuição das Operadoras da amostra por porte 59

Gráfico 09 ― Distribuição das Medicinas de Grupo por porte 60

Gráfico 10 ― Distribuição das Cooperativas Médicas por porte 60

Gráfico 11 ― Distribuição das Operadoras por região 61

Gráfico 12 ― Distribuição das Operadoras por modalidade e região 62

Gráfico 13 ― Distribuição das Operadoras por modalidade, porte e região 63

Gráfico 14 ― Nível de enquadramento pelo modelo ANS 74

Gráfico 15 ― Nível de enquadramento pelo modelo SUSEP 77

Gráfico 16 ― Comparativo da quantidade de operadoras quanto ao enquadramento

nos requerimentos de solvência pelos dois modelos, por modalidade,

considerando 35% da MS 78

Gráfico 17 ― Comparativo da quantidade de operadoras quanto ao enquadramento

nos requerimentos de solvência pelos dois modelos 79

Gráfico 18― Nível de enquadramento para operadoras de pequeno porte 79

Gráfico 19― Nível de enquadramento para operadoras de médio porte 80

Gráfico 20― Nível de enquadramento para operadoras de grande porte 80

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 ― Percentuais de gastos com saúde em relação ao PIB 25

Tabela 02 ― Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação do

plano (Brasil - 2000-2012) 32

Tabela 03 ― Resumo do registro de operadoras (Brasil - dezembro/2012) 33

Tabela 04 ― Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras

médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012) 34

Tabela 05 ― Evolução do registro de operadoras de planos privados de saúde

(Brasil - dezembro/1999-dezembro/2012) 37

Tabela 06 ― Operadoras em atividade por porte, segundo modalidade (Brasil -

dezembro/2012) 38

Tabela 07 ― Variáveis de estudo 55

Tabela 08 ― Operadoras por modalidade (Dezembro – 2012) 55

Tabela 09 ― Demonstração dos dados depurados 56

Tabela 10 ― Operadoras da amostra por modalidade e porte 56

Tabela 11 ― Demonstração dos dados depurados final 57

Tabela 12 ― Operadoras da amostra 58

Tabela 13 ― Distribuição das operadoras por modalidade, porte e região 62

Tabela 14 ― Capital Base para Cálculo do PMA 66

Tabela 15 ― Valor do Fator K (%) 66

Tabela 16 ― Região de comercialização 67

Tabela 17 ― Valor do Fator K (%) para operadoras do estudo 68

Tabela 18 ― Critério de ajuste do Patrimônio Líquido 69

Tabela 19 ― Comparação entre o estudo e os dados apresentados pela ANS 76

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 ― Características do setor antes e depois da regulamentação 28

Figura 02 ― Solvência associada à probabilidade de honrar compromissos 46

Figura 03 ― Os pilares de Basiléia II 49

Figura 04 ―Capital Mínimo Requerido (Resolução CNSP nº 227/2010) 53

Figura 05 ― Apresentação ANS de 14/05/2013 74

Figura 06 ― Apresentação ANS de 14/05/2013 (2) 75

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIR: Análise de Impacto Regulatório

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar

CA: Capital Adicional

CAsubs: Capital Adicional baseado no risco de subscrição

CAcred: Capital Adicional baseado no risco de crédito

CB: Capital Base

CMR: Capital Mínimo Requerido

CNSP: Conselho Nacional de Seguros Privados

COOP: Cooperativas Médicas

CPC: Comitê de Pronunciamentos Contábeis

DIOPS: Documento de Informações Periódicas das Operadoras de

Planos de Assistência à Saúde

FENASAÚDE: Federação Nacional da Saúde Suplementar

IAIS: International Association of Insurance Supervisor

ICP: Insurance Core Principles

IRB: Instituto de Resseguros do Brasil

MEDG: Medicinas de Grupo

MP: Medida Provisória

MS: Margem de Solvência

OCDE: Organization for Economic Cooperation and Development

OPS: Operadora de Planos de Assistência à Saúde

PEONA: Provisão para Eventos Ocorridos e não Avisados

PESL: Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar

PDA: Provisão para Despesas Administrativas

PIB: Produto Interno Bruto

PIP: Provisão para Insuficiência de Premios

PMA: Patrimônio Mínimo Ajustado

PMBaC: Provisão Matemática de Benefícios a Conceder

PPCNG: Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas

RBC: Risk-Based Capital

RN: Resolução Normativa

SES: Seguradora Especializada em Saúde

SSC: Solvency and Actuarial Issues Subcommittee

SUSEP: Superintendência de Seguros Privados

SUMÁRIO

1 – INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 15

1.1 Contribuições e justificativa ............................................................................................ 17

1.2 Definição do Problema ................................................................................................... 20

1.3 Objetivos da Pesquisa ................................................................................................... 21

1.3.1 Objetivo Geral ............................................................................................................. 21

1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................................. 21

1.4 Metodologia ................................................................................................................... 21

1.5 Estrutura do trabalho ..................................................................................................... 22

2 – O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL ................................................. 24

2.1 Desenvolvimento da Saúde Suplementar no Brasil ........................................................ 24

2.2 Regulamentação no setor de saúde suplementar .......................................................... 27

2.3 Modalidades de Operadoras de Planos de Assistência á Saúde ................................... 29

2.3.1 Administradora ............................................................................................................ 29

2.3.2 Cooperativa médica .................................................................................................... 29

2.3.3 Cooperativa odontológica ........................................................................................... 30

2.3.4 Autogestão .................................................................................................................. 30

2.3.5 Medicina de Grupo ...................................................................................................... 30

2.3.6 Odontologia de Grupo ................................................................................................. 31

2.3.7 Filantropia ................................................................................................................... 31

2.4 Panorama atual ............................................................................................................. 31

3 – REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 39

3.1 Garantias Financeiras .................................................................................................... 39

3.1.1 Recursos Próprios Mínimos ........................................................................................ 39

3.1.2 Provisões Técnicas ..................................................................................................... 40

3.1.2.1 Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - PESL ..................................................... 41

3.1.2.2 Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA................... 42

3.1.2.3 Provisão de Remissão ............................................................................................. 43

3.1.2.4 Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas – PPCNG ............................. 43

3.1.2.5 Outras provisões necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro. ... 44

3.2 Conceito de Solvência ................................................................................................... 45

3.3 Tipificação dos Riscos ................................................................................................... 46

3.4 Experiência de regulação de capital baseado em risco no setor bancário ..................... 47

3.4.1 O Acordo de Basiléia .................................................................................................. 48

3.5 Desenvolvimento do Seguro no Brasil .......................................................................... 50

3.5.1 Capital baseado em risco no mercado de seguros do Brasil ...................................... 51

4 – PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ....................................................................... 54

4.1 Levantamento dos dados ............................................................................................... 54

4.2 Composição da Amostra ................................................................................................ 55

4.2.1 Distribuição da amostra por modalidade e porte ......................................................... 58

4.2.2 Distribuição da amostra por modalidade, porte e região ............................................. 61

4.3 Analises dos dados e procedimento de cálculo .............................................................. 63

4.3.1 Riscos relevantes que devem ser quantificados para avaliação do capital baseado em

risco ..................................................................................................................................... 64

4.3.2 Nível de margem de solvência de acordo com as regras atuais .................................. 65

4.3.2.1 Avaliação da suficiência da margem de solvência ................................................... 70

4.3.3 Parâmetros do modelo de capital baseado em risco adotado pelo mercado de seguros

............................................................................................................................................ 70

5 – ANÁLISES DOS RESULTADOS .................................................................................... 72

5.1 Suficiência de Margem de Solvência – Modelo ANS ...................................................... 72

5.2 Capital Minimo Requerido – Modelo SUSEP ................................................................. 76

5.3 Comparação dos requisitos de margem de solvência nos modelos: ANS versus SUSEP

............................................................................................................................................ 77

5.3.1 Relação entre os modelos segmentados por porte: .................................................... 79

6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 81

6.1 Limitações e sugestões para estudos futuros ................................................................ 82

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 83

ANEXO I – Lei 9.656, de 03 de Junho de 1998. ................................................................... 90

ANEXO II – RN Nº 209, de 22 de Dezembro de 2009. ....................................................... 119

ANEXO III – Anexo I da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. ................... 139

ANEXO IV – Anexo II da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. .................. 140

ANEXO V – Anexo III da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. .................. 141

ANEXO VI – Anexo IV da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. ................ 145

ANEXO VII – Anexo V da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010..................146

ANEXO VIII – Anexo VI da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010. .............. 147

15

1 – INTRODUÇÃO

Os planos de saúde têm sua origem em instituições filantrópicas vinculadas à

Igreja Católica - as Santas Casas de Misericórdia, que atuaram como as principais

prestadoras de serviços hospitalares no país, desde o período colonial, até a

primeira metade do século XX.

A exploração econômica da assistência à saúde surgiu na década de 30 e

teve um crescimento no final da década de 50 com o inicio do processo de

industrialização do país.

Esse setor da economia não tinha um padrão de funcionamento e a regulação

pelo Estado só ocorreu em 1998, com o advento da Lei 9.656, ou seja, foram 40

anos de atividade não regulamentada, exceção às Seguradoras que

comercializavam produtos de seguro-saúde, que eram fiscalizadas e seguiam as

normas editadas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) –– autarquia

vinculada ao Ministério da Fazenda.

Em 2000, foi criada a agencia reguladora do setor, a Agência Nacional de

Saúde (ANS)1 para que se cumprisse o que determina a Lei 9.656, e em 20012 as

Seguradoras que atuavam no setor de saúde passaram a ser fiscalizadas também

pela ANS.

Em 20013, a agência criou as primeiras regras de regulação de garantias

financeiras para as operadoras de saúde.

Essas regras, e também o modelo de fiscalização foi baseado nos mercados

financeiro e de seguros, mercados já consolidados em termos de fiscalização e com

padrões técnicos mais sofisticados.

No mercado de seguros, a regulação de garantias financeiras é feita através

da constituição obrigatória de provisões técnicas e capital mínimo requerido, sendo

1 BRASIL. Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2.000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá

outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm > acesso em 15 jan

2011. 2 BRASIL. Lei 10.185 de 12 de fevereiro de 2.001. Dispõe sobre a especialização das sociedades seguradoras

em planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LEIS_2001/L10185.htm > acesso em 15 jan 2011. 3 MONTONE, Januário. Evolução e Desafios da Regulação da Saúde Suplementar. Agência Nacional de

Saúde Suplementar (Brasil) – Rio de Janeiro: ANS, 2003. Disponível em:

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/ProdEditorialANS_Serie_

ans_vol_4.pdf > acesso em 15 jan 2011.

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LEIS_2001/L10185.htm

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/ProdEditorialANS_Serie_ans_vol_4.pdf

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/ProdEditorialANS_Serie_ans_vol_4.pdf

16

esse formado por um capital base e um capital adicional que relaciona o maior dos

valores entre a margem de solvência e o capital adicional baseado em risco4.

O produto ofertado pelas operadoras de saúde – assistência à saúde na

forma de prestação de serviços médico-hospitalares tendo como contrapartida o

pagamento de contraprestações pecuniárias pelos beneficiários tem características

securitárias, ou seja, o pagamento é feito a priori (pré-estabelecido) e a despesas

são eventos aleatórios, podem ocorrer ou não.

Mas há particularidades do setor que o diferem da operação de seguros.

Os produtos do mercado de seguros (seguro de pessoas e de danos) têm as

bases técnicas de precificação fundadas nas ciências atuariais – teoria do risco,

tábuas de mortalidade ou sobrevivência, probabilidade de ruina, etc. Os preços são

determinados de acordo com as características individuais dos riscos.

Nas operadoras de planos de saúde, quando se fala em garantias financeiras

e capital mínimo requerido para fazer frente aos riscos assumidos o senso comum

nos diz que se comparados com as operações de seguros essas garantias teriam

que ser maiores porque (i) não há limite de capital segurado, e os gastos são

crescentes à medida que o beneficiários envelhecem (ii) o nível de gestão e

controles internos de parte das operadoras é pouco desenvolvido, (iii) os passivos

atuariais ou provisões técnicas estão em processo de constituição e as exigências

são maiores para as seguradoras, (iv) há restrições muito impactantes para o cálculo

da precificação do risco: não se pode segmentar as características individuais do

risco – somente por faixa etária, o estatuto do idoso impõe que o reajuste máximo

por faixa etária será aos 59 anos.

Ocorre que outra diferença muito significativa entre esses dois mercados,

saúde suplementar e seguros, é o papel social da assistência privada à saúde.

Segundo o site da ANS5, o sistema privado de saúde no Brasil é o segundo maior do

mundo, e aqui apesar da assistência à saúde pública ser universal os investimentos

em saúde publica são menores do que os investimentos do setor privado.

Ou seja, a ANS além de se preocupar com a solvência das operadoras e para

isso exigir garantias financeiras e capital baseado em risco, tem que se preocupar

com a assistência aos beneficiários. Ela dosa as exigências para que as operadoras

4 SUSEP. Capital mínimo requerido. Material explicativo disponível no site no item INFORMAÇÕES AO

MERCADO. Disponível em: http://www.susep.gov.br/menu/informacoes-ao-mercado/solvencia/capital-minimo-

requerido > acesso em 15 jan 2011. 5 ANS. Histórico. Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos/historico > acesso em 10 fev 2012.

http://www.susep.gov.br/menu/informacoes-ao-mercado/solvencia/capital-minimo-requerido


http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos/historico

17

de saúde não deixem o mercado por não cumprirem as exigências de garantias

financeiras, porque o setor público não tem condições de dar assistência a toda a

população assistida pelo setor privado.

1.1 Contribuições e justificativa

Desde a adoção pelo Brasil dos princípios de Basiléia em 1994 na regulação

bancária, o governo, o mercado e acadêmicos tem se preocupado com o “risco” e

com a criação de mecanismos para mitiga-lo.

SANTOS (2002) descreve a evolução e as motivações do movimento de

regulação bancária a partir do acordo de Basiléia no Brasil. A regulação baseada em

risco no mercado de seguros decorre da regulação bancária, e o mercado de saúde

suplementar, por sua vez, está um passo atrás do mercado de seguros. Entender

esse processo, o da regulação bancária é vislumbrar o futuro da regulação do

mercado de saúde suplementar, considerando as especificidades do mercado.

Já abordando o capital baseado em risco com enfoque no mercado de saúde

suplementar ALMEIDA (2008) traz um relato do desenvolvimento do sistema de

saúde suplementar no Brasil e aborda conceitos de solvência e regulação. Foi

realizado um estudo dos riscos incorridos na operação de planos privados de

assistência à saúde, a abordagem qualitativa dos aspectos que envolvem a

avaliação de solvência dessa operação e uma análise através da composição de

probabilidades das operadoras por modalidade e por indicadores atribuídos a cada

uma das cinco categorias de risco identificadas.

Analisando o mercado de planos de saúde nos anos 2000 e o cooperativismo

médico, BAPTISTA (2009) enfoca as peculiaridades das cooperativas médicas que

representam uma fatia importante do mercado de operadoras de planos de saúde.

Com a dissertação de mestrado intitulada “Desenvolvimento de métodos

alternativos para avaliação de riscos segundo o conceito de supervisão baseada em

riscos” SANTOS (2012) analisa os riscos de um fundo de pensão, que assim como o

mercado de saúde suplementar tem características securitárias. Ele propõe modelos

para quantificar os riscos de longevidade (atuarial) e riscos de mercado

(reinvestimento e níveis de taxas de juros) e propõe uma aplicação prática

determinando o nível de capital para cobertura desses riscos nos moldes do modelo

europeu, o Solvência II, desenvolvido no âmbito da atividade seguradora.

18

A tese de doutorado de SAMPAIO (2008) propõe a análise e classificação das

operadoras de saúde suplementar. Este trabalho propõe uma metodologia híbrida

para análise e classificação das Operadoras de Plano de Assistência à Saúde6

(OPS), que reúne ferramentas da Pesquisa Operacional representadas por análise

envoltória de dados, matriz de classificação e lógica nebulosa que avaliam sua

eficiência econômico-financeira, otimizando o monitoramento e controle dos riscos

de insolvência das empresas, assim como a fiscalização das mesmas. São

mostradas as principais características do mercado de saúde suplementar, bem

como a evolução e os problemas ligados à regulamentação do setor. Os resultados

das análises feitas são consolidados em uma matriz de classificação das OPS e

conclui-se que o porte das empresas influencia na sua eficiência em gerenciar o

risco de insolvência e a necessidade de políticas de gestão das OPS de modo

diferenciado, considerando a metodologia proposta.

Embora os trabalhos citados sejam fontes preciosas de informação e

contribuição para o entendimento do setor, pouco se tem estudado no meio

acadêmico sobre os riscos específicos da operação de assistência privada à saúde

no Brasil e as garantias financeiras necessárias para fazer face a esses riscos.

Já no mercado o assunto é recorrente e apontado como uma das principais

preocupações do Governo, através do seu agente regulador. Foi criado pela ANS,

em 22 de março de 2013 um Grupo Técnico de Solvência7, constituído para o

debate aprofundado do atual regime de solvência bem como a elaboração de

proposta de possíveis aperfeiçoamentos de tal regime às peculiaridades deste

mercado.

6 Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou

comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I

da lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte:

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a

preço pré ou pos estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a

assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente

escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica,

hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante

reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (LEI 9.656/98 – ART 1º, incisos

I e II). 7 ANS. Câmaras e Grupos Técnicos. Grupo Técnico de Solvência. Disponível em:

http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia >

acesso em 18 abr 2013.

http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia

19

Mostrando ainda sua preocupação com o tema, a agencia definiu na Agenda

Regulatória 2013/20148 o Eixo 2 – Sustentabilidade do Setor– item 2: Desenvolver

estudos sobre o impacto atual da regulação econômica no setor e sobre modelos

alternativos.

A ANS participa desde outubro de 2012 do Projeto Piloto de análise de

impacto regulatório (AIR) da Casa Civil, e dentre os três projetos conduzidos pela

ANS junto à Casa Civil está o aperfeiçoamento do atual regime de solvência.

A ANS é membro, desde 2008 da Internacional Association of Insurance

Supervisors (IAIS) e do seu subcomitê de Solvência.

Na apresentação e instituição do Grupo Técnico de Solvência9, a ANS

pontuou os quatro princípios básicos (Insurance Core Principles - ICPs) do IAIS

Solvency & Actuarial Issues Subcommittee ( SSC):

- ICP 14 Valuation: requerimentos para avaliação de ativos e passivos.

- ICP 15 Investment: requerimentos para investimentos das empresas de

forma que os riscos assumidos sejam levados em consideração.

- ICP 16 Enterprise Risk Management for Solvency Purposes: requerimentos

no gerenciamento de riscos que deve considerar todos os riscos relevantes e

materiais.

- ICP 17 Capital Adequacy: requerimentos de adequação de capital para que

as empresas estejam aptas a absorverem perdas significantes e a possibilidade de

graus de intervenção.

A ANS reconhece10 que na atual formulação de Margem de Solvência não há

ponderação dos diversos riscos a que estão sujeitas as operadoras de planos de

saúde e que também não há distinção entre as características individuais de cada

operadora.

A Agência colocou como meta a criação de um modelo de Capital Baseado

em Risco a partir de 2022. Esse modelo deve considerar os riscos e peculiaridades

do mercado de saúde suplementar.

Essas ações do órgão regulador e o envolvimento de todo o mercado de

saúde suplementar mostra o quão relevante é o tema e o quanto é necessário que

8 ANS. Agenda Regulatória 2013/2014. Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/transparencia-

institucional/2024-agenda-regulatoria-temas-envolvidos2#eixo2 > acesso em 16 mai 2013. 9 1ª Reunião do GT. Apresentação e Instalação do GT. http://www.ans.gov.br/participacao-da-

sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia > acesso em 16 mai 2013. 10

1ª Reunião do GT. Apresentação e Instalação do GT. http://www.ans.gov.br/participacao-da-

sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/1969-grupo-tecnico-de-solvencia > acesso em 16 mai 2013.

http://www.ans.gov.br/aans/transparencia-institucional/2024-agenda-regulatoria-temas-envolvidos2#eixo2

http://www.ans.gov.br/aans/transparencia-institucional/2024-agenda-regulatoria-temas-envolvidos2#eixo2





20

sejam desenvolvidos estudos aprofundados sobre o capital baseado em risco na

saúde suplementar.

Este trabalho espera contribuir para o aprofundamento desta discussão

estudando os riscos inerentes à operação de saúde suplementar e testando o nível

atual de margem de solvência das operadoras.

1.2 Definição do problema

As Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (OPS) tiveram sua

operação regulamentada pela Lei 9.656/98 e a Agencia Nacional de Saúde

Suplementar é o órgão responsável pela regulação e fiscalização das operadoras e

do setor de saúde suplementar.

A agência tem como missão promover a defesa do interesse público na

assistência à saúde suplementar, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto

às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o

desenvolvimento das ações de saúde no país11.

Para garantir a sustentabilidade do setor foram criadas normas que regulam

as garantias financeiras das operadoras.

Ocorre que as OPS, mesmo após quatorze anos do marco regulatório não

apresentam, em sua maioria, níveis adequados de controles internos e gestão de

risco. Esse fato é denotado pela constituição insuficiente de provisões técnicas

(ainda em prazo de escalonamento de constituição) e margem de solvência.

A atual regra de margem de solvência, apesar de obsoleta, se comparada

com mercados mais sofisticados como o bancário e o segurador, não está

totalmente constituída pelas operadoras que tem o prazo legal até 2022 para essa

constituição.

O mercado de seguros, regulado pela SUSEP – Superintendência de Seguros

Privados adota um modelo de capital baseado em risco, que contempla os riscos de

crédito e de subscrição.

A definição do problema no presente estudo é dado pela seguinte questão:

Qual o impacto no enquadramento de Operadoras de Planos de Assistência à

Saúde quanto aos requisitos de margem de solvência se adotado o modelo de

capital baseado em risco, utilizado no mercado segurador?

11

ANS. Missão. Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos > acesso em 16 mai 2013.

http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos

21

1.3 Objetivos da pesquisa

Para que a pesquisa apresente os resultados desejados, é necessária a

definição dos objetivos a serem alcançados com o trabalho.

1.3.1 Objetivo geral

Na presente pesquisa, como objetivo geral, espera-se verificar

quantitativamente qual o impacto no enquadramento das operadoras de planos de

saúde, no quesito de suficiência de margem de solvência, se adotado o modelo de

capital baseado em risco.

1.3.2 Objetivos específicos

Como objetivos específicos, têm-se:

Verificar os riscos relevantes para as Operadoras de Planos de Saúde

que devem ser quantificados para avaliação do capital baseado em

risco (RBC12);

Verificar o nível de margem de solvência necessário para as OPS de

acordo com as regras atuais, e a aderência das operadoras a estas

regras;

Verificar os parâmetros do modelo de capital baseado em risco

adotado pelo mercado de seguros, as similaridades e diferenças entre

os riscos pertinentes a esse mercado e o mercado de saúde

suplementar.

1.4 Metodologia

O presente trabalho é classificado como um estudo exploratório.

A pesquisa exploratória é adequada quando o assunto em estudo foi pouco

abordado. SILVA (2003) define a pesquisa exploratória como sendo aquela realizada

em alguma área na qual a pouco conhecimento acumulado e ou sistematizado,

12

RCB: Risk-Basead Capital (IAA. A Global Framework for Insurer Solvency

Assessment: A Report by the Insurer Solvency Assessment Working Party of the

International Actuarial Association. pag 7: IAA. 2004. Disponível em:

http://www.actuaries.org/LIBRARY/Papers/Global_Framework_Insurer_Solvency_Assessme

nt-members.pdf Acesso em mai 2012.

http://www.actuaries.org/LIBRARY/Papers/Global_Framework_Insurer_Solvency_Assessment-members.pdf


22

tendo como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, para torná-lo

mais explicito, ou para construir hipóteses. Na maioria dos casos, este tipo de

pesquisa envolve levantamento bibliográfico e experiências práticas com o problema

pesquisado.

Segundo Patton (1990 apud ROESCH, 1999) há cinco alternativas de

pesquisa, classificadas de acordo com seu propósito: Pesquisa básica, Pesquisa

aplicada, Avaliação de resultados, Avaliação formativa e Pesquisa-ação. O presente

estudo é enquadrado como Avaliação de Resultados, onde se propõe julgar a

efetividade de um programa, política ou plano. O que se quer saber é se a ideia em

si é efetiva ou não, se pode ou não ser generalizada e em quais condições. Neste

tipo de avaliação há interesse em comparações controladas, generalizações e

amostras relativamente grandes; daí a utilização de dados quantitativos.

Portanto, baseando-se nas características de um estudo exploratório, este

trabalho apresenta um levantamento bibliográfico dos assuntos abordados.

Objetivo deste estudo é verificar quantitativamente qual o impacto no

enquadramento das operadoras de planos de saúde, no quesito de suficiência de

margem de solvência, se adotado o modelo de capital baseado em risco.

Foram levantados os dados contábeis necessários para o dimensionamento

do Patrimônio Mínimo Ajustado (PMA) e Margem de Solvência (MS) de acordo com

a legislação vigente para as 578 operadoras de saúde componentes da amostra.

Para essa mesma amostra, foi calculado o Capital Baseado em Risco

aplicado no mercado de seguros, considerando o risco de subscrição.

1.5 Estrutura do trabalho

O trabalho é estruturado em seis capítulos sendo o primeiro esta introdução.

O capítulo dois abordadora a estrutura do sistema de saúde suplementar no

Brasil, a evolução da regulação do setor, bem como as características das

operadoras que serão estudadas – Medicinas de grupo e Cooperativas médicas.

O capítulo três traz o referencial teórico para análise dos dados e resultados.

Para tanto serão abordados os temas que contornam a questão central – capital

baseado em risco e solvência, especialmente o entendimento do capital baseado em

risco no mercado de seguros brasileiro, que será o benchmark para o nosso estudo

e parâmetro para avaliação do nível de capital nas Operadoras de plano de saúde.

23

A avaliação quantitativa do impacto para as operadoras de planos de saúde

se adotadas as exigências de capital baseado em risco nos moldes do mercado de

seguros será exposta no capítulo quatro, com levantamento dos dados,

procedimentos metodológicos e cálculo.

A análise dos resultados e considerações finais serão expostas nos capítulos

cinco e seis.

24

2 – O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

Neste capítulo será abordada a evolução da saúde suplementar no Brasil, as

principais características deste setor, a evolução e o papel da regulação pelo Estado

e as características das operadoras objeto de estudo.

2.1 Desenvolvimento da saúde suplementar no Brasil

Os planos de saúde têm sua origem em instituições filantrópicas vinculadas à

Igreja Católica - as Santas Casas de Misericórdia, que atuaram como as principais

prestadoras de serviços hospitalares no país, desde o período colonial, até a

primeira metade do século XX.

A exploração econômica da assistência à saúde surgiu na década de 30 e

teve um crescimento no final da década de 50 com o inicio do processo de

industrialização do país.

Esse setor da economia não tinha um padrão de funcionamento e a regulação

pelo Estado só ocorreu em 1998, com o advento da Lei 9.656, ou seja, foram 40

anos de atividade não regulamentada, exceção às Seguradoras que

comercializavam produtos de seguro-saúde, que eram fiscalizadas e seguiam as

normas editadas pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados – autarquia

vinculada ao Ministério da Fazenda.

Atualmente segundo dados da Organization for Economic Cooperation and

Development (OCDE)13, os gastos com saúde no Brasil são maiores no setor

privado do que no setor público, mesmo esse segundo oferecendo cobertura

universal.

A tabela 1 a seguir, mostra o percentual em relação ao Produto Interno Bruto

(PIB), do gasto publico e do gasto privado com saúde nos países pesquisados.

Dos 34 países que forma a estatística, no ano de 2010 os gastos privados são

maiores que os gastos públicos em apenas 5 países: Brasil, Chile, Índia, México e

Estados Unidos.

13

OECD (2013), "Country statistical profile: Brazil", Country statistical profiles: Key tables from OECD. Disponível em: http://www.oecd-ilibrary.org/economics/country-statistical-profile-brazil_csp-bra-table-en > acesso em 19 abr 2013.

http://www.oecd-ilibrary.org/economics/country-statistical-profile-brazil_csp-bra-table-en

http://www.oecd-ilibrary.org/economics/country-statistical-profile-brazil_csp-bra-table-en

25

Tabela 01: Percentuais de gastos com saúde em relação ao PIB

Colunas1 Unit 2006 2007 2008 2009 2010

Expenditure

Austria Public expenditure on health % of GDP 7,7 7,8 8,0 8,6 8,4

Private expenditure on health % of GDP 2,5 2,5 2,5 2,6 2,6

Belgium Public expenditure on health % of GDP 7,1 7,0 7,5 8,1 8,0


Brazil Public expenditure on health % of GDP 3,5 3,5 3,5 3,8 4,2


Canada Public expenditure on health % of GDP 7,0 7,1 7,2 8,1 8,1


Chile Public expenditure on health % of GDP 2,8 3,0 3,3 4,0 3,8


China Public expenditure on health % of GDP 1,8 2,0 2,3 2,7 2,7


Czech Republic Public expenditure on health % of GDP 5,8 5,6 5,6 6,7 6,3


Denmark Public expenditure on health % of GDP 8,4 8,4 8,6 9,7 9,5


Estonia Public expenditure on health % of GDP 3,7 3,9 4,7 5,3 5,0


Finland Public expenditure on health % of GDP 6,2 6,0 6,2 6,9 6,6


France Public expenditure on health % of GDP 8,7 8,7 8,4 9,0 9,0


Germany Public expenditure on health % of GDP 8,1 8,0 8,2 9,0 8,9


Greece Public expenditure on health % of GDP 6,0 5,9 6,1 6,5 6,1


Continua

26

Continuação

Hungary Public expenditure on health % of GDP 5,8 5,2 5,0 5,1 5,0


Iceland Public expenditure on health % of GDP 7,5 7,5 7,5 7,9 7,5


India Public expenditure on health % of GDP 1,0 1,0 1,1 1,3 1,2


Indonesia Public expenditure on health % of GDP 1,0 1,2 1,1 1,1 1,3


Ireland Public expenditure on health % of GDP 5,7 5,9 6,7 7,1 6,4


Italy Public expenditure on health % of GDP 6,9 6,6 7,0 7,4 7,4


Korea Public expenditure on health % of GDP 3,3 3,5 3,6 4,0 4,1


Mexico Public expenditure on health % of GDP 2,6 2,6 2,7 3,1 2,9


New Zealand Public expenditure on health % of GDP 7,1 7,0 7,7 8,3 8,4


Norway Public expenditure on health % of GDP 7,2 7,4 7,2 8,3 8,1


Poland Public expenditure on health % of GDP 4,3 4,5 4,9 5,2 5,0


Portugal Public expenditure on health % of GDP 6,7 6,7 6,7 7,2 7,1


Russian Federation Public expenditure on health % of GDP 3,4 3,5 3,1 3,5 3,2


Slovak Republic Public expenditure on health % of GDP 5,0 5,2 5,4 6,0 5,8


Continua

27

Continuação

Slovenia Public expenditure on health % of GDP 6,0 5,6 6,1 6,8 6,6


South Africa Public expenditure on health % of GDP 3,4 3,5 3,6 4,0 3,9


Spain Public expenditure on health % of GDP 6,0 6,1 6,5 7,2 7,1


Sweden Public expenditure on health % of GDP 7,3 7,3 7,5 8,1 7,7


Switzerland Public expenditure on health % of GDP 6,4 6,3 7,0 7,5 7,4


United Kingdom Public expenditure on health % of GDP 6,9 6,9 7,2 8,2 8,0


United States Public expenditure on health % of GDP 7,2 7,3 7,6 8,4 8,5


Fonte: OCDE (2013), Country statistical profiles: Key tables from OECD.

2.2 Regulamentação no setor de saúde suplementar

A Constituição de 1.988 permitiu a exploração da atividade privada na área da

saúde, condicionada à regulamentação específica, o que só ocorreu de fato dez

anos depois.

Constituição Federal - Seção II - DA SAÚDE Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

O marco legal de regulação é formado pelo conjunto da Lei 9.656 de 03 de

junho de 1998 com a Medida Provisória (MP) 2.177-44 (originalmente MP 1.665, de

05 de junho de 1998), além da Lei 9.961 de 2000 que criou a ANS – agência

28

Nacional de Saúde Suplementar e da Lei 10.185 de 2001, que instituiu a figura da

seguradora especializada em saúde (SES).

Figura 01: Características do setor antes e depois da regulamentação

Antes da Regulamentação Após a Regulamentação

Fonte: MONTONE (2003)

Segundo MONTONE (2003), uma análise das mudanças evidencia o desafio

da regulamentação. Das empresas que antes se organizavam livremente para atuar

no setor, submetendo-se unicamente legislação do tipo societário escolhido, foi

exigido o cumprimento de medidas específicas, desde o registro de funcionamento,

até a constituição de garantia financeira. A regulamentação determinou a sujeição

das operadoras a processos de intervenção e de liquidação.

MONTONE (2003, pág. 13) observa ainda:

“Após a regulamentação, foi limitada a liberdade de definição do produto a ser

oferecido, do público a quem oferecer, das condições de operação e de preço: o produto

obrigatório está definido por lei e são proibidas a seleção de risco e a exclusão indiscriminada

de usuários pela não-renovação ou rompimento do contrato”

Operadoras

(Empresas)

Livre Atuação Legislação do tipo societário

Atuação Controlada Autorização de funcionamento

Regras de operação uniformes

Sujeitas a intervenção e

liquidação

Exigências de reservas

(garantias financeiras)

Assistência à

Saúde e Acesso

(Produto)

Livre Atuação Livre definição da cobertura

assistencial

Seleção de risco

Livre exclusão de usuários

Livre definição de carências

Livre definição de reajustes

Atuação Controlada Assistência integral à saúde

obrigatória

Proibição de seleção de risco

Proibição da rescisão unilateral

dos contratos

Definição e limitação das

carências

Reajustes controlados

29

Com a promulgação da Lei 9.656 foi instituído um sistema de regulamentação

bipartite, que consistia em atribuir o controle econômico-financeiro e os reajustes de

preços à SUSEP e ao Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), vinculados

ao Ministério da Fazenda e a regulação da atividade de produção da assistência à

saúde ao Ministério da Saúde.

Esse sistema vigorou de 1998 até agosto de 1999. Em Setembro de 1999

todas as atribuições de regulação do setor forma reunidas no Ministério da Saúde.

2.3 Modalidades de operadoras de planos de assistência á saúde

O mercado de saúde suplementar é dividido em modalidades de Operadoras,

definidos na legislação que regulamenta o setor:

I – administradora;

II – cooperativa médica;

III – cooperativa odontológica;

IV – autogestão;

V – medicina de grupo;

VI – odontologia de grupo;

VII – filantropia;

2.3.1 Administradora

Administradora de benefícios é uma empresa que se coloca na condição de

estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos

privados de assistência à saúde coletivos.

2.3.2 Cooperativa médica

Classificam-se nessa modalidade as sociedades de pessoas sem fins

lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº. 5.764, de 16 de dezembro de

1971, que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.

No Brasil a atuação das cooperativas médicas é bastante expressiva,

representada pelas Unimeds que segundo site da cooperativas têm 360

cooperativas e estão presentes em todo o território nacional, atendendo 19 milhões

de beneficiários e com 120 mil médicos cooperados.

30

Segundo BAPTISTA (2009) além do aspecto societário e de distribuição de

resultado (sem fins lucrativos, com ilimitado numero de associados e o retorno do

investimento distribuído entre os cooperados), as cooperativas diferem na forma de

administração: uma peculiaridade desse tipo de organização é a sua estrutura na

forma de rede nacional (intercâmbio).

2.3.3 Cooperativa odontológica

Classificam-se nessa modalidade as sociedades de pessoas sem fins

lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº. 5.764, de 16 de dezembro de

1971, que operam exclusivamente planos odontológicos.

2.3.4 Autogestão

São empresas que através do seu departamento de Recursos Humanos

operam privados planos de assistência à saúde exclusivamente aos seus sócios,

administradores, empregados e ex-empregados aposentados que tenham sido

vinculados anteriormente à entidade de autogestão, pensionistas e familiares dos

beneficiários.

As autogestões não comercializam planos de saúde.

2.3.5 Medicina de grupo

São empresas ou entidades que operam planos privados de assistência à

saúde, não classificadas nas demais modalidades. São os popularmente conhecidos

convênios médicos.

Segundo ALMEIDA (2008) as empresas de medicina de grupo surgiram e se

desenvolveram nos anos 60 em São Paulo, em virtude da precariedade dos serviços

públicos na região. E atualmente operam em quase todas as cidade com mais de 40

mil habitantes.

31

2.3.6 Odontologia de grupo

São empresas ou entidades que operam planos exclusivamente

odontológicos, não classificadas como cooperativa odontológica.

2.3.7 Filantropia

São entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência

à saúde e possuam o certificado de entidade beneficente de assistência social e

declaração de utilidade pública.

2.4 Panorama atual

Segundo dados da ANS14 em dezembro de 2012, 47,9 milhões de

beneficiários estavam vinculados a planos de assistência médica, cerca de 970 mil a

mais que em dezembro de 2011.

A tabela 02 a seguir mostra a evolução da quantidade de beneficiários desde

o ano 2000.

Observamos que a maior parte dos beneficiários: 37 milhões ou 77,3%, fazem

parte de planos coletivos (empresariais ou por adesão). Esses planos são

caracterizados pela intermediação de uma empresa jurídica contratante dos planos,

chamado estipulante, que faz a intermediação da oferta a seus empregados ou

associados.

Os planos individuais ou familiares, são contratos firmados diretamente entre

o beneficiário e a operadora de planos de saúde, correspondem a pouco mais de

20% dos contratos com quase 10 milhões de beneficiários.

14

ANS. Caderno de informações da Saúde Suplementar: Beneficiários, Operadoras e Planos – Março-2013. Rio

de Janeiro: ANS. 2013. Disponível em:

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_informacao_saude_suplem

entar/2013_mes03_caderno_informacao.pdf > Acesso em 08 mai 2013

http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_informacao_saude_suplementar/2013_mes03_caderno_informacao.pdf


32

Tabela 02: Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação

do plano (Brasil - 2000-2012)

Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013

Gráfico 01: Distribuição percentual dos beneficiários de planos de assistência

médica, por modalidade da operadora (Brasil – dezembro/2002-dezembro/2012)


O Gráfico 01 mostra a distribuição percentual dos beneficiários de planos de

assistência médica, por modalidade de operadora no (dez-2002 a dez-2012).

Observamos que em dez-2012, 13% (treze por cento) dos beneficiários

pertencem à modalidade das Seguradoras Especializadas em Saúde, 3% (três por

cento) pertencem à modalidade Filantropia, 11% (onze por cento) pertencem à

modalidade de Autogestão,

33

As modalidades Medicina de Grupo e Cooperativa Médica, somadas

representam aproximadamente 73% (setenta e três por cento) dos beneficiários dos

planos privados de assistência à saúde.

Para o presente estudo a amostra é composta pelas operadoras de Saúde

Suplementar nas modalidades Medicina de Grupo e Cooperativa Médica e o gráfico

XX deixa claro a relevância desse grupo que congrega aproximadamente 35 milhões

de beneficiários.

Gráfico 02: Beneficiários de planos de assistência médica e taxa de

crescimento anual, segundo modalidade da operadora (Brasil –

dezembro/2011-dezembro/2012)


Tabela 03: Resumo do registro de operadoras (Brasil - dezembro/2012)


Os dados da receita de contraprestações das operadoras são preliminares,

tendo sido informados até 08/04/2013. Esses dados apontam que a receita atingiu

34

R$ 95,0 bilhões em 2012, indicando crescimento de 12,2% em relação a 2011

(Tabela 5 e Gráfi co 3). Estes dados deverão ser corrigidos na próxima edição, mas

já parecem indicar um crescimento pouco inferior ao observado no ano anterior

(13,5%).

A receita média por beneficiário em operadoras médico-hospitalares foi de R$

154,50 em 2012 (9,4% superior a de 2011). A taxa de sinistralidade (relação entre a

despesa assistencial e a receita de contraprestações) atingiu 85,0%.

Tabela 04: Receita de contraprestações e despesa assistencial das operadoras

médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012)


35

Gráfico 03: Receita de contraprestações e despesa assistencial das

operadoras médico-hospitalares (Brasil - 2003-2012)


Quanto á distribuição etária dos beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, por sexo observamos que em relação à distribuição do país há

maior concentração nas faixas de 20 a 49 anos e menor nas faixas mais baixas.

Esses dados são explicados pela preponderância dos planos coletivos (77% dos

beneficiários).

Gráfico 04: Pirâmide etária da população, por sexo (Brasil - 2012)


36

Gráfico 05: Pirâmide etária dos beneficiários de planos privados de assistência

médica, por sexo (Brasil - dezembro/2012)


A tabela 05 e o gráfico 06 a seguir demonstram a evolução do registro de

operadoras no período 1999-2012. Podemos observar uma redução constante no

número de operadoras e essa redução é em parte explicada pela regulação

econômica financeira, que tem aumentado as exigências quanto às garantias

financeiras.

37

Tabela 05: Evolução do registro de operadoras de planos privados de saúde

(Brasil - dezembro/1999-dezembro/2012)


Gráfico 06: Operadoras de planos privados de saúde em atividade (Brasil -

dezembro/1999-dezembro/2012)


O presente estudo vai segmentar a amostra por porte de operadoras e essa

segmentação seguirá os mesmos critérios utilizados pela ANS, ou seja, pelo número

de beneficiários.

A tabela 06 a seguir mostra as Operadoras e atividade por porte e

modalidade.

38

Tabela 06: Operadoras em atividade por porte, segundo modalidade (Brasil -

dezembro/2012)


Segundo publicação da Fenasaúde (2013) – Federação Nacional da Saúde

Suplementar, o desempenho do setor de saúde suplementar está atrelado ao

desempenho da economia. Para 2012, estima-se uma taxa de crescimento do

Produto Interno Bruto (PIB) de aproximadamente 1,5% e para 2013, uma taxa mais

otimista, de 4,0%. O crescimento esperado para 2013, se materializado, deverá

manter baixos os índices de desocupação e permitir a continuidade da elevação do

rendimento médio real. Essas condições deverão estimular o consumo das famílias

e aquecer o mercado de saúde suplementar. Este cenário nacional mais otimista é

plausível dado que se espera um cenário econômico mundial também otimista

proveniente dos recentes sinais de recuperação da economia, que deverá crescer

3,6% em 2013.

39

3 – REFERENCIAL TEÓRICO

A base teórica do trabalho envolve a definição dos seguintes conceitos:

Garantias financeiras, onde serão abordados os recursos próprios mínimos que

devem ser aportados de acordo com a legislação e provisões técnicas necessárias

para o cumprimento dos compromissos futuros assumidos pelas operadoras, -

definição de solvência e o entendimento do desenvolvimento da regulação de capital

baseado em risco no setor bancário e no mercado de seguros. Esse entendimento

se faz necessário para o estudo porque a regulação no mercado de saúde

suplementar, dadas suas características e desenvolvimento, conforme abordado no

capitulo dois, está baseado na experiência de regulação desses mercados.

3.1 Garantias financeiras

Segundo ALMEIDA (2008), garantias financeiras são um conjunto de

obrigações a serem observadas pelas OPS´s que visam a manutenção do equilíbrio

econômico-financeiro, minimizando o risco de insolvência.

As regras atualmente15 previstas pela ANS exigem duas categorias de

Garantias Financeiras:

Recursos Próprios Mínimos: requisitos mínimos que capital próprio que

as OPS´s devem observam, abrangendo Patrimônio Mínimo Ajustado

(PMA) e Margem de Solvência (MS).

Provisões Técnicas.

3.1.1 Recursos próprios mínimos

Os recursos próprios mínimos exigidos para que uma empresa possa operar

no mercado de saúde suplementar são:

- Patrimônio Mínimo Ajustado – PMA que representa o valor mínimo de

Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos.

Esse valor mínimo é calculado pela multiplicação do fator “K” 16 pelo capital base –

que para este estudo monta o valor de R$ 5.871.050,37 9 (tabela 08).

15

RN n.º 209, de 22 de dezembro de 2009. 16

Definido no anexo I da RN 209, apresentado nos anexos do presente trabalho

40

- Margem de Solvência – MS que corresponde ao valor mínimo a ser

observado em função do volume de riscos assumidos pela OPS. Segundo ALMEIDA

(2008) a margem de solvência funciona como um “colchão” econômico para o

dimensionamento inadequado das provisões técnicas, prejuízos nas aplicações dos

ativos e prejuízos advindos da má gestão da empresa, dentre outras perdas

inesperadas da operação.

3.1.2 Provisões técnicas

Segundo FERREIRA (2009), provisões técnicas são valores que devem ser

alocados no passivo de empresas cuja atividade principal envolve “risco”. Estas

empresas podem ser seguradoras, entidades de previdência privada aberta ou

fechada, empresas de capitalização, operadoras de planos de saúde, etc. e

correspondem aos diversos compromissos financeiros futuros dessas empresas

para com os seus clientes/beneficiários (“clientes”).

Portanto, as provisões técnicas correspondem ao valor presente das

obrigações futuras das OPS’s de acordo com os planos contratados, para com seus

beneficiários.

Quando uma pessoa ou uma empresa contrata um plano de saúde, ele sabe

a priori o valor das contraprestações. A receita da operadora é conhecida.

Por outro lado, o plano garante o pagamento das despesas assistenciais para

as coberturas contratadas, que por força de lei não podem ter limite de capital

segurado, nem de quantidade de utilização, nem fatores que impeçam ao

beneficiário acesso ao atendimento. Ou seja, os valores que serão despendidos não

são conhecidos à priori.

Ferreira (2009) ainda pontua que esses compromissos futuros podem

corresponder a valores já conhecidos ou, como acontece na maioria das vezes,

corresponder a estimativas. Dessa forma, o cálculo das provisões técnicas deve ser

feito necessariamente por um atuário, que é o profissional que estabelece os limites

de segurança na gestão de riscos a partir do uso das teorias financeiras e das

probabilidades.

A ANS normatiza através da RN 209, de 22 de dezembro de 2009 a

constituição das seguintes provisões técnicas para as OPS:

I – Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar (PESL);

41

II – Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA);

III – Provisão de Remissão;

IV – Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas (PPCNG);

V – Outras provisões necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-

financeiro, desde que aprovadas pela ANS.

Os conceitos de cada uma dessas provisões são abordados a seguir:

3.1.2.1 Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar - PESL

Os valores constituídos nesta provisão são destinados à cobertura dos

eventos ou sinistros conhecidos, já avisados à OPS, mas ainda não liquidados.

Em alguns ramos de seguros há a necessidade de se estimar o valor do

sinistro quando da sua comunicação e registro e esse valor é reavaliado

posteriormente.

No segmento de saúde suplementar o fator gerador da PESL é ao

atendimento médico e os valores dos procedimentos são normalmente tabelados, de

forma que na maioria dos casos não há necessidade de reavaliação do valor

constituído.

Sobre os valores estimados da PESL, Ferreira (2009) esclarece:

“Valores tabulados são usados geralmente para Seguro Saúde e Seguro de

Acidentes de Trabalho. Os valores para estabelecimento da provisão são retirados

de uma tabela, obtida também por estimativa do valor médio, só que já organizados

em uma tabela, de acordo com a segmentação utilizada.”

Sobre essa provisão o art.15 da RN 209, dispõe:

Art.15 A provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para

fazer frente aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data

base de cálculo, de acordo com a responsabilidade retida pela OPS,

observado os seguintes critérios:

I – o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado

pelo valor integral cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário,

no primeiro momento da identificação da ocorrência da despesa médica,

independente de qualquer mecanismo, processo ou sistema de intermediação

da transmissão, direta ou indiretamente por meio de terceiros, ou da análise

preliminar das despesas médicas; e

42

II – a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como

qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário

e a própria operadora, ou terceiro que preste serviço de intermediação de

recebimento de contas médicas à operadora, que evidencia a realização do

procedimento assistencial a beneficiário da operadora.

3.1.2.2 Provisões para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA

A PEONA deve ser constituída para eventos que já ocorreram, mas que ainda

não foram avisados à OPS.

Por exemplo, se houver o encerramento das atividades da OPS em dezembro

de determinado ano, ela deve ter provisionado um capital para pagamento das

despesas que ocorreram antes do encerramento (outubro, novembro e dezembro)

mas que só serão avisados após o encerramento (janeiro, fevereiro, março...).

Essa provisão, portanto é calculada por estimativa e há diferentes métodos

para esse cálculo.

O processo geral de avaliação de provisões pode ser dividido nas seguintes

fases:

Ferreira (2009) apresenta as etapas do processo de estimação das provisões:

Conciliação dos dados com fontes contábeis: para garantir a

representatividade da base de dados;

Análise exploratória dos dados: para identificar as características mais

importantes e possíveis anomalias;

Aplicação das técnicas apropriadas de estimação de provisões: de

preferência, devemos utilizar diferentes métodos e buscar a consistência entre os

resultados;

Avaliação dos conflitos resultantes dos vários métodos de projeção utilizados:

resultados muito díspares entre os métodos empregados devem ser investigados;

Monitoramento das projeções de provisões em subsequentes períodos

calendários: a análise dos desvios das projeções realizadas em relação ao

desenvolvimento real de números e montantes de sinistros através da realização de

testes de consistência é a ferramenta mais útil na avaliação da precisão das

provisões estimadas.

43

A ANS determina a constituição valores mínimos de PEONA, em função de

percentuais sobre contraprestações e eventos até que a OPS aprove metodologia

própria junto à agência (RN 209, art. 16).

3.1.2.3 Provisão de Remissão

Algumas operadoras oferecem aos beneficiários o benefícios de remissão de

prêmios, por determinado período, em caso de falecimento do titular.

Contratualmente, caso o titular venha a falecer, o cônjuge o os filhos melhores

tem direito de permanecer no plano, por um prazo definido, sem o pagamento de

prêmios.

Para cobertura das despesas assistenciais desses beneficiários, a OPS deve

constituir a Provisão de Remissão.

De acordo com o art. 19 da RN 209:

Art. 19. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente no

mês de competência do fato gerador do benefício previsto contratualmente,

devendo ser suficiente para garantia da assistência a saúde durante todo o

prazo restante do benefício.

Parágrafo Único: A constituição de Provisão de Remissão será de

obrigatoriedade da OPS que assumir a responsabilidade pela cobertura dos

beneficiários remidos nas condições contratuais pactuadas.

3.1.2.4 Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas – PPCNG

A provisão de prêmios que permite a contabilização do prêmio no regime de

competência é chamada de Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhos

(PPCNG).

A PPCNG atua como um diferimento da receita de contraprestações emitidas,

de modo que o prêmio emitido líquido da variação da PPCNG é o prêmio da

competência contábil, chamado de Prêmio Ganho.

De acordo com a Subseção V – Provisão para Prêmios ou Contribuições Não

Ganhas – PPCNG, da RN 209:

Art.19 –A. O cálculo da PPCNG deve apurar a parcela de prêmios ou contribuições

não ganhas, relativa ao período de cobertura do risco, sendo formada pelo valor

resultante da formula abaixo, nos contratos em pré-pagamento, por meio de cálculos

individuais dos contratos vigentes na data base de sua constituição:

í çã

44

Art.19-B . A PPCNG deve ser constituída diariamente, a partir do inicio de vigência, e

revertida mensalmente, no último dia do mês, com relação ao risco decorrido, para

registrar a receita de premio ou contraprestações ganha, de acordo com o regime de

competência contábil.

3.1.2.5 Outras provisões necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro.

Desde que aprovadas pela ANS, as OPS podem constituir outras provisões

que julgar necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da

operadora.

São exemplos de outras provisões:

Provisão para Insuficiência de Prêmios - PIP

A PIP e necessária em casos em que a contraprestação projetada não é

suficiente para cobertura das despesas assistenciais futuras. Notadamente nos

planos familiares/individuais em que a legislação veta o reajuste por parâmetros

técnicos (sinistralidade), pode haver insuficiência de prêmios para cobertura dos

custos assistenciais e a OPS deveria constituir provisão para ter recursos para

garantia do equilíbrio econômico-financeiro.

Provisão Matemática de Benefícios a Conceder – PMBaC

A PMBaC pode ser necessária para dimensionar as despesas assistenciais

dos beneficiários que entrarão em remissão.

Provisão para Despesas Administrativas – PDA

Segundo Ferreira (2009), esta provisão torna-se necessária nas situações em

que a seguradora possui despesas gerais futuras não cobertas pelos carregamentos

embutidos nos prêmios comerciais futuros.

Nas situações em que os segurados já estão em gozo de benefício sob a

forma de renda esta provisão é fundamental. Mesmo nas situações em que os

segurados ainda estão pagando prêmios, esta provisão pode ser necessária quando

as despesas gerais futuras são superiores aos carregamentos embutidos nos

prêmios comerciais futuros.

45

3.2 Conceito de solvência

O termo solvência remete à capacidade da OPS de honrar seus

compromissos financeiros.

Conforme Sales e Santos apud Almeida (2009), uma OPS é solvente se for

capaz de cumprir suas obrigações em todos os seus contratos e em todas as

circunstancias razoavelmente previsíveis. Para tanto, deve manter um capital

adicional às provisões técnicas que funciona como uma reserva adicional para

oscilações não previstas pelas provisões.

Almeida (2009) assim define a margem de solvência:

A MS é a disponibilidade líquida de uma OPS, isto é, é a parcela dos ativos que não

estejam vinculados à cobertura de Provisões Técnicas. De uma forma simplificada,

podemos dizer que uma OPS pode ser dita solvente se adicionado à sua MS, o fluxo

de receitas futuras, ultrapassar o fluxo de desembolsos futuros, ou seja, a capacidade

de honrar os compromissos futuros é a noção básica de solvência.

Martins (1994) cita três principais objetivos que devem estar relacionados com

a solvência: continuidade, lucratividade e crescimento. A continuidade está

relacionada com a capacidade de honrar os compromissos financeiros e se manter

no mercado, continuar a prestação de serviços. Já lucratividade e crescimento

remetem à necessidade da empresa obter resultados satisfatórios através da sua

operação, remunerando o capital do investidor e as necessidades de evolução do

negócio. E importante ressaltar que quanto maior a operação maior a necessidade

de margem de solvência, já que aumentam os riscos envolvidos.

O controle da solvência da OPS deve estar envolvido numa cultura de

controles de riscos e gerencia de riscos.

A figura 02 a seguir ilustra a solvência associada à probabilidade de honrar os

compromissos.

46

Figura 02: Solvência associada à probabilidade de honrar compromissos

Fonte: ANS(2013) – Câmaras e Grupos Técnicos. Grupo Técnico de Solvência

A área sob a curva não hachureada representa as perdas esperadas e devem

ser cobertas pelas provisões técnicas. A área hachureada em vermelho representa a

área a partir da qual há prejuízos que passam a ser suportados pelo capital. A área

hachureada em azul indica a área de insolvência, onde a operadora não tem mais

recursos para honrar os compromissos.

O capital para solvência portanto, é entendido de forma simplificada como um

“colchão”, uma reserva adicional para cobertura de gastos não cobertos pelas

provisões técnicas.

3.3 Tipificação dos riscos

O riscos a que estão sujeitas as Operadoras de Saúde Suplementar estão

assim definidos (ANS,2013):

• Crédito: Decorrente da incapacidade ou da falta de disposição da

contraparte em pagar suas obrigações.

• Mercado: Decorrente de variações em fatores como taxas de juros, taxas

de câmbio, índices de inflação, risco de liquidez, risco de concentração de

ativos e cotações de ações, etc.

• Legal: Decorrente do não cumprimento de leis, regras, regulamentações,

acordos, práticas vigentes ou padrões éticos aplicáveis, considerando,

inclusive, o risco de que a natureza do produto/serviço prestado possa

tornar a instituição particularmente vulnerável a litígios.

Ganho Orçado Capital Deficiência

Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??


Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??


Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??


Prejuízo

Insolvência

Prob Perda R$ ??

47

• Subscrição: Envolve a probabilidade dos eventos a serem pagos pela

empresa em um período futuro ser maior que o montante de

contraprestações recebidas. Oriundo também de uma situação econômica

adversa que contraria tanto as expectativas da sociedade no momento da

elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas existentes

na estimação das provisões.

• Operacional: Relacionados aos procedimentos internos tais como risco de

perda resultante de inadequações ou falhas em processos internos,

pessoas e sistemas. Ou seja, é qualquer possibilidade de perda originada

por falhas na estrutura organizacional.

3.4 Experiência de regulação de capital baseado em risco no setor bancário

O sistema bancário se baseia principalmente na credibilidade das pessoas,

dos clientes, que aliada à solvência e a liquidez são determinantes para manutenção

do sistema.

A insegurança dos clientes, gerada por exemplo, através de boatos ou

suspeitas de enfrentamento de dificuldades financeiras de uma instituição pode levar

a uma corrida bancária por parte dos depositantes, que exigiriam a retirada dos seus

depósitos. Esse fenômeno é chamado “Comportamento de Manada” e tem o poder

de contagiar o sistema como um todo e fazê-lo ruir.

Para garantir maior segurança os bancos centrais funcionam como um

garantidor, um emprestador em ultima instancia para os bancos. Mas essa posição

dos bancos centrais também estimula os bancos a assumirem maiores riscos, já que

em caso de dificuldades terão a quem recorrer.

Para evitar problemas de liquidez ou insolvência é necessária a regulação e a

fiscalização das instituições bancárias. Mas, mesmo com intensificação da regulação

e da fiscalização há imperfeições no sistema financeiro e crises têm sido

recorrentes.

O banco central de cada país é responsável pela regulação e fiscalização do

sistema financeiro local. Com a globalização e a inevitável interação entre os

sistemas financeiros globalizados há a preocupação de que problemas existentes

em um único banco, de forma localizada, interfiram tanto internamente (no país)

quanto em instituições de diferentes países, por força das relações interbancárias.

48

A partir da quebra de grandes bancos dos Estados Unidos e da Alemanha no

inicio da década de 1970, houve a necessidade de cooperação internacional para se

evitar novas crises. Em 1975, foi criado o “Basle Committee” , que definiu diretrizes

que foram aprovadas pelos representantes dos Bancos Centrais integrantes do

G1017. Essas diretrizes ficaram conhecidas como “Concordata de Basiléia” e se

baseavam na supervisão conjunta tanto do país hospedeiro quanto do país de

origem da instituição financeira.

Em 1983 houve uma revisão da “Concordata de Basiléia”, motiva pela quebra

de um importante banco italiano.

3.4.1 O Acordo de Basiléia

Em 1988 os bancos centrais dos representantes do G10 assinaram um novo

acordo, estabelecendo o requerimento de um capital mínimo. Esse acordo ficou

conhecido como Acordo de Basiléia. O acordo tinha como objetivo o fortalecimento

da saúde e estabilidade do sistema financeiro internacional. Esse requerimento de

capital levava em consideração uma ponderação de nível de risco dos seus ativos.

Quanto maior o risco a que a instituição estava exposta, maior a necessidade de

aporte de capital.

Segundo SANTOS (2002) a ideia advinda do Acordo era de que as

instituições se tornassem mais sólidas e menos dependentes dos Bancos Centrais

como emprestadores, ficando a estes a função de regulador do sistema. Os próprios

bancos teriam que zelar pela sua saúde financeira através da auto regulação da

necessidade de capitalização imposta pelo acordo.

O acordo previa a ponderação dos diversos riscos ativos da instituição; a

composição de capital próprio, subdividido em capital base e suplementar, e,

finalmente ao patrimônio líquido mínimo a ser mantido pela instituição.

O acordo de 1988, apesar dos avanços em termos de regulação bancária,

contemplou basicamente o risco de crédito, sendo por isso, objeto de críticas.

Em 1993 o Comitê de Basiléia incorporou o risco de mercado, sinalizando ao

mercado bancário que não estava alheio às necessidades de aperfeiçoamento do

sistema de regulação internacional.

17

Países que compõe o G10: Alemanha, Bélgica, Canadá, EUA, França, Itália, Japão, Holanda, Reino Unido e

Suécia. A Suíça sediou o comitê, na cidade de Basiléia e participou como pais sede.

49

Em 1997 foram divulgados os princípios essenciais de Basiléia e

compreenderam 25 princípios básicos para um sistema de supervisão eficaz,

referindo-se a: precondições para uma supervisão bancária eficaz, autorizações e

estrutura, regulamentos e requisitos prudenciais, métodos de supervisão bancária

contínua, requisitos de informação, poderes formais dos supervisores, e atividades

bancárias internacionais18.

Em 1999 o Comitê de Basiléia apresentou uma nova proposição de

adequação de capital mínimo, chamada A new Capital Adequacy Framework

(Basiléia II), que se baseia em três pilares disciplinares: requerimento de capital

mínimo, a supervisão de adequação de capital e o fortalecimento da disciplina de

mercado19.

Figura 03: Os pilares de Basiléia II

Fonte: Banco do Brasil (2013) - Relatório de Gerenciamento de Riscos – Pilar 3 – 2T13

Segundo o Banco Central do Brasil20, a implementação do Novo Acordo de

Capital da Basileia no Brasil está sendo feita de forma gradual. A primeira

manifestação formal do Banco Central do Brasil para sua adoção se deu por meio do

18

Core Principles for Effective Banking Supervion 19

A NEW CAPITAL ADEQUACY FRAMEWORK disponivel em: http://www.bis.org/publ/bcbs50.pdf >

acesso em 25 ago 2013. 20

BCB – Acordo de Basiléia – disponível em http://www.bcb.gov.br/?BASILEIA, acesso em 25 ago 2013

http://www.bis.org/publ/bcbs50.pdf

http://www.bcb.gov.br/?BASILEIA

50

Comunicado 12.746, de 9 de dezembro de 2004, em que foi estabelecido

cronograma simplificado com as principais fases a ser seguidas para a adequada

implementação da nova estrutura de capital.

3.5 Desenvolvimento do Seguro no Brasil

A atividade de seguros no Brasil teve inicio em 1808 com a abertura dos

portos por D. João, e aí começou a ser explorado o seguro marítimo. Também em

1808 é criada a primeira companhia de Seguros do Brasil a “Companhia de Seguros

BOA-FÉ”, na Bahia, que só trabalhava com seguros marítimos.

Em 1850 foi promulgado o Código Comercial Brasileiro e o seguro marítimo

foi, pela primeira vez, estudado e regulado em todos os seus aspectos. Foi um

grande passo para o desenvolvimento do seguro no país.

O governo passou a se preocupar com o desenvolvimento do seguro e

surgiram as primeiras regulamentações:

Em 1860 (Decreto nº 2679) torna obrigatória a apresentação do Balanço e

outros documentos das sociedades seguradoras;

Em 1863 (Decreto nº 3189) instituiu um modelo para o Balanço das

operações das Companhias de seguro mútuo e fixou o prazo de um ano

para sua publicação.

Em 1901 (Decreto 4270) regulamenta o funcionamento das companhias

de seguro de vida, marítimos e terrestre, nacionais e estrangeiras. Esse

regulamento criava também a “Superintendência Geral de Seguros”

subordinada ao Ministério da Fazenda.

Em 1916, com a Lei 3071 é promulgado o Código Civil Brasileiro, com um

capítulo inteiro dedicado ao contrato de seguro. Por essa lei fica

regulamentado o Seguro de Vida, que era proibido pelo Código Comercial

de 1850.

Na segunda metade do século XX começaram a surgir as primeiras

companhias do ramo vida, a se dedicarem ao “Seguro de Vida em Grupo”.

A partir de 1931 Getúlio Vargas promove uma grande reforma no mercado de

seguros, dá uma nova roupagem ao Seguro Social e institui vários seguros

obrigatórios.

51

Em 1939 é criado o Instituto de Resseguros do Brasil (IRB) – um

ressegurador no regime de monopólio com o objetivo de regular os resseguros no

país e desenvolver as operações de seguro em geral.

Em 1964 a lei 4594, regula a profissão do corretor de seguros. E em 1966, o

Decreto Lei 73, cria o Sistema Nacional de Seguros privados e regula as operações

de seguros e resseguros. Essa norma foi muito importante e é considerada como o

alicerce da estrutura do mercado de seguros brasileiro.

Em agosto de 1996, com a edição da Emenda Constitucional nº 13, deu-se

importante passo no sentido da quebra do monopólio do resseguro pelo IRB. Em

1997 o IRB foi incluído no programa de privatizações de empresas estatais do

governo Federal e passou a ser IRB-Brasil Re, à semelhança das resseguradoras

internacionais.

Em 2001 a Lei Complementar nº 109/2001, definiu a estrutura do mercado de

previdência complementar, operado por sociedades seguradoras que têm

autorização para atuar no ramo Vida, e por entidades abertas de previdência

complementar que devem estar constituídas, em ambos os casos, como sociedades

anônimas de capital formado por ações nominativas.

A Lei 11.638/2007 alterou a Lei da “Sociedade por Ações” (Lei 6.404/76 – Lei

das S.A.s) e preparou o cenário brasileiro para a convergência dos padrões

contábeis às normas internacionais. Nos contratos de seguros o Comitê de

Pronunciamentos Contábeis (CPC) 11 – Contratos de Seguros é o pronunciamento

que trata do assunto.

3.5.1 Capital baseado em risco no mercado de seguros do Brasil

Para autorizar o funcionamento de uma sociedade seguradora (e dos demais

agentes regulados) o CNSP define um capital mínimo, conforme a região de

operação da entidade.

A partir da Resolução CNSP nº 08/89, as seguradoras passaram a calcular

um valor a título de margem de solvência, sendo exigido o maior valor entre os dois

(margem de solvência ou capital mínimo):

Art. 1º As sociedades seguradoras deverão apresentar, quando do encerramento das

demonstrações financeiras de junho e dezembro, MARGEM DE SOLVÊNCIA – MS

calculada segundo os critérios estabelecidos nesta Resolução.

52

Art. 2o A Margem de Solvência (MS) corresponderá à suficiência do Ativo Líquido

(AL) para cobrir montante igual ou maior que os seguintes valores:

a) 0,20 vezes do total da receita líquida de prêmios emitidos dos últimos doze meses;

b) 0,33 vezes a média anual do total dos sinistros retidos dos últimos trinta e seis

meses. (Alíneas alteradas pela Resolução CNSP n° 055/01).

O Capital Mínimo Requerido (CMR) para as sociedades seguradoras foi

instituído através da Resolução CNSP nº 178/07. O capital mínimo requerido foi

estruturado como a soma de um capital base (CB), definido conforme as regiões de

operação, mais um Capital Adicional (CA) calculado de forma a refletir os riscos

assumidos por cada sociedade seguradora.

A Resolução CNSP nº 158/06, com anexos alterados pela Circular SUSEP nº

355/07, instituiu o capital adicional baseado no risco de subscrição (CAsubs) para as

operações de seguros de danos.

Ambas as Resoluções (178/07 e 158/06) começaram a vigorar em janeiro de

2008.

Em janeiro de 2011, novas regras de requerimentos de capital são

regulamentadas com a entrada em vigor das seguintes normas:

Resolução CNSP nº 227/10 – Unifica as regras de capital, instituindo CMR

para todas as sociedades reguladas;

Resolução CNSP nº 228/10 – Institui o Capital Adicional baseado no Risco

de Crédito (CAcred) para todas as sociedades supervisionadas;

Circular Susep nº 411/10 – Substitui a Circular SUSEP nº 355/07 na

função de alterar os anexos da Resolução CNSP nº 158/06, atualizando a

forma de cálculo do CAsubs das sociedades seguradoras.

53

Figura 04: Capital Mínimo Requerido (Resolução CNSP nº 227/2010)

Fonte: SUSEP(2013) – Palestra CGSOA – Requerimentos de Capital (29/04/13)

A figura 04 ilustra o capital mínimo requerido como sendo o valor mínimo mantido

para que a sociedade possa operar. Esse valor é deve ser o maior entre a

margem de solvência e o capital base mais o capital adicional.

54

4 – PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Neste capítulo serão explicitados como os dados secundários foram extraídos

e qual o tratamento utilizado para definição da amostra final de operadoras de

planos privados de assistência á saúde e apresentadas as características da

amostra quanto à representatividade em relação ao universo amostral, distribuição

por modalidade, porte e região21.

Serão descritos a metodologia de calculo para definição da margem de

solvência pela legislação das operadoras de planos privados de assistência á saúde

em vigor (base dezembro/2012) e a metodologia de cálculo para definição do capital

adicional baseado no risco de subscrição utilizado no mercado de seguros.

4.1 Levantamento dos dados

Os dados utilizados no estudo foram extraídos do site do agente regulador,

ANS22, onde há um ambiente chamado Material para Pesquisa – Perfil do Setor –

Dados e Indicadores do Setor, portanto são dados públicos.

Foram consultados as seguintes bases de dados:

Operadoras de Planos Privados de Saúde

Operadoras com registro ativo – ANS Tabnet

Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS

Dados Financeiros

Demonstrações Contábeis

Receitas e Despesas – ANS Tabnet

Foram extraídas as variáveis abaixo, do banco de dados com base em

Dezembro/2012, abrangendo as seguintes informações:

21

A região aqui considerada foi apurada com base nos dados cadastrais registrados na ANS e foi considerada a

UF da sede da operadora. Podem haver divergências em relação á região de comercialização dos planos privados

de assistência à saúde. 22

http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor

55

Tabela 07: Variáveis de estudo

Variáveis Base de dados

Modalidade Operadoras com registro ativo – ANS Tabnet

Faixa de Beneficiários Operadoras com registro ativo – ANS Tabnet

Receita Receitas e Despesas – ANS Tabnet

Despesas Assistenciais23 Receitas e Despesas – ANS Tabnet

Dados Contábeis24 Demonstrações Contábeis

Registro ANS Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS

Razão Social Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS

UF Dados cadastrais das operadoras ativas na ANS

Fonte: Dados da Pesquisa

4.2 Composição da Amostra

O universo amostral composto por todas as operadoras com registro ativo na

ANS, é composto por 1.320 operadores, ilustrados na tabela a seguir:

Tabela 08: Operadoras por modalidade (dezembro-2012)

Modalidade da Operadora Total Sem beneficiário Com beneficiários

Total (Universo amostral) 1.538 218 1.320

Administradora de benefícios 94 94 0

Autogestão 214 18 196

Cooperativa médica 325 5 320

Cooperativa odontológica 118 1 117

Filantropia 88 4 84

Medicina de grupo 387 39 348

Odontologia de grupo 299 57 242

Seguradora especializada em saúde 13 0 13 Fonte: ANS (2013) - Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Mar-2013

Para o presente estudo foram selecionadas as operadoras das modalidades

Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas. A exclusão das demais modalidades

está explicada pelos motivos elencados a seguir:

I – Um recorte por atividade de prestação de serviços médicos excluiu do

estudo as cooperativas odontológicas e as odontologias de grupo;

23

(Base dez/2010, dez/2011 e dez/2012) 24

Dados Contábeis - Diops - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à

Saúde, base 4º trimestre 2012.

56

II – As administradoras de benefícios não são operadoras de planos privados

de assistência à saúde, portanto não precisam atender aos requisitos de margem de

solvência;

III – As empresas de autogestão e as filantrópicas não comercializam planos

privados de assistência à saúde, não têm fins lucrativos e as garantias financeiras

tem regras que diferem das demais operadoras, foram portanto, excluídas da

amostra.

IV – As Seguradoras especializadas em saúde, são sociedades anônimas

com maior nível de controles internos e corpo técnico mais especializado. As

garantias financeiras para essa modalidade tem menor flexibilidade para

constituição.

Tabela 09: Demonstração dos dados depurados

Total de Operadoras com beneficiários ativos 1.320

(-) Administradores de benefícios 0

(-) Autogestão 196

(-) Cooperativa odontológica 117

(-) Filantropia 84

(-) Odontologia de grupo 242

(-) Seguradora especializada em saúde 13

= Operadoras objeto de estudo 668 Fonte: ANS (2013) – dados da pesquisa

Foram selecionados os dados das operadoras com registros ativos, das

modalidades Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas.

No primeiro filtro a amostra foi composta por 668 (seiscentos e sessenta e

oito) operadoras sendo 320 cooperativas e 348 Medicinas de Grupo, que

representam 51% do universo amostral, conforme Tabela 10 a seguir:

Tabela 10: Operadoras da amostra por modalidade e porte

Porte Modalidade

Total COOP MEDG

P 155 229 384

M 129 92 221

G 36 27 63

Total 320 348 668 Fonte: Dados secundários extraídos do site da ANS (vide nota17)

57

Durante o procedimento de cálculo, não foi possível apurar o PMA para 90

operadoras por falta de dados (UF, ou dados contábeis). Portanto essas 90

operadoras foram excluídas do estudo.

Tabela 11: Demonstração dos dados depurados final

Total de Operadoras com beneficiários ativos 1320

(-) Administradores de benefícios 0

(-) Autogestão 196

(-) Cooperativa odontológica 117

(-) Filantropia 84

(-) Odontologia de grupo 242

(-) Seguradora especializada em saúde 13

= Operadoras objeto de estudo 668

(-) Operadoras sem dados mínimos 90

(=) Amostra de operadoras do estudo 578

Fonte: ANS (2013) – dados da pesquisa

A tabela 11 sintetiza como os dados foram depurados até se chegar à

amostra das operadoras objeto do estudo.

O universo estatístico é composto por todas as operadoras com beneficiários

ativos e registro na ANS, que totalizam 1.320 operadoras.

Desse universo, foram excluídas as operadoras das modalidades

administradora de benefícios, autogestão, cooperativa odontológica filantropia

odontologia de grupo e seguradoras especializadas em saúde. O saldo de 668

operadoras é representado pelas modalidades cooperativa médica e medicina de

grupo.

Quando iniciado o processo de cálculo, verificou-se que destas 668

operadoras, 90 não apresentam os dados mínimos para o calculo da margem de

solvência e foram excluídas da amostra.

A amostra final é composta por 578 operadoras que representam 44% do

universo amostral..

58

Tabela 12: Operadoras da Amostra

Porte Modalidade

Total Distrib.

COOP MEDG %

P 148 154 302 52% M 127 86 213 37% G 36 27 63 11% Total 311 267 578 100%

Fonte: ANS (dados secundários)

4.2.1 Distribuição da amostra por modalidade e porte

A amostra é composta por 578 operadoras segregadas em duas

modalidades: medicina de grupo e cooperativas médicas.

A distribuição entre essas modalidades é equilibrada com pequena maioria

para as cooperativas médicas.

As operadoras da modalidade da modalidade medicina de grupo (MEDG)

totalizam 267 e representam 46% da amostra, enquanto as operadoras da

modalidade cooperativa (COOP) médica totalizam 311 e representam 54% da

amostra.

Gráfico 07: Distribuição das Operadoras da amostra por modalidade

Fonte: ANS (dados da pesquisa)

A ANS segmenta as operadoras por porte de acordo com o número de

beneficiários. Para análise dos resultados desse estudo, será utilizada a mesma

segmentação:

Até 20.000 beneficiários Porte Pequeno

54%

46%

Total

COOP MEDG

59

De 20.001 a 100.000 beneficiários Porte Médio

Acima de 100.000 beneficiários Porte Grande

Gráfico 08: Distribuição das Operadoras da amostra por porte


Da amostra de 578 operadoras, 52% (302 operadoras) são de pequeno porte,

ou seja, possuem até 20.000 beneficiários, 37% (213 operadoras) são de porte

médio, possuem entre 20.001 e 100.000 beneficiários e 11% (63 operadoras) são de

grande porte, possuem mais de 100.000 beneficiários.

Das operadoras da modalidade medicina de grupo, 10% são classificadas

como de grande porte, 32% são classificadas como de médio porte, e a maioria,

58% são classificadas como de porte.

A representação gráfica dessa distribuição é apresentada no gráfico 09 a

seguir:

G 11%

M 37%

P 52%

Proporção por Porte

60

Gráfico 09: Distribuição das Medicinas de Grupo por porte


Das operadoras da modalidade cooperativa médica, 11% são classificadas

como de grande porte, 41% são classificadas como de médio porte, e a maioria,

48% são classificadas como de porte.

A representação gráfica dessa distribuição é apresentada no gráfico 10 a

seguir:

Gráfico 10: Distribuição das Cooperativas Médicas por porte


Comparando a distribuição por porte entre as modalidades componentes da

amostra, se verifica que a frequência relativa do subconjunto das operadora de

grande porte é bastante equilibrado, representando 10% na modalidade medicina de

grupo e 11% na modalidade cooperativa médica.

MEDG G 10%

MEDG M 32% MEDG P

58%

Distribuição Porte - MedG

COOP G 11%

COOP M 41%

COOP P 48%

Distribução Porte - Coop

61

Já entre a quantidade de cooperativas médicas classificadas em médio e

pequeno portes, há maior equilíbrio do que entre as medicinas de grupo, onde há

predominância de operadoras de pequeno porte. Nesta modalidade 41% (127

operadoras) são de médio porte e 48% (148 operadoras) são de pequeno porte.

4.2.2 Distribuição da amostra por modalidade, porte e região

A distribuição das operadoras da amostra por região aponta para

concentração de área de atuação na região sudeste, seguida da região sul. Nas

demais regiões, centro-oeste, norte e nordeste a atuação dessas operadoras e bem

menos expressiva.

Gráfico 11: Distribuição das operadoras por região


Aberta a distribuição das operadoras por região e modalidade, se observa que

a modalidade cooperativa médica tem melhor distribuição de área de atuação,

embora a concentração nas regiões sudeste e sul persista. As medicinas de grupo

apresentam clara concentração na região sudeste e baixa atuação nas regiões

norte, nordeste e centro-oeste.

CO NE NO SE SU

36

72

17

347

106

Distribuição da amostra por região

62

Gráfico 12: Distribuição das operadoras por modalidade e região


O Gráfico 12 e a tabela 13 a seguir, mostram a distribuição das operadoras

por modalidade, porte e região.

Pode-se observar que há concentração de cooperativas médicas de médio

porte na região sudeste (71 operadoras do total de 127 deste porte) e de pequeno

porte nas regiões sudeste e sul (74 operadoras no sudeste e 30 operadores no sul,

do total de 148 deste porte).

Avaliando a distribuição por região das Medicinas de grupo, observamos que

a maioria das operadoras, independente do porte, se encontra na região sudeste.

Tabela 13: Distribuição das operadoras por modalidade, porte e

região

Região Modalidade

COOP MEDG P M G P M G

CO 13 10 2 9 2 0 NE 25 16 5 14 9 3 NO 6 6 2 1 2 0 SE 74 71 19 98 63 22 SU 30 24 8 32 10 2 Total 148 127 36 154 86 27


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

CO NE NO SE SU

25

46

14

164

62

11 26

3

183

44

Modalidade COOP Modalidade MEDG

63

Gráfico 13: Distribuição das operadoras modalidade, porte e região


4.3 Análises dos dados e procedimento de cálculo

Definida a amostra e estudadas as suas característica, os dados serão

trabalhados para atingir os objetivos específicos do estudo.

Os objetivos específicos definidos para responder ao problema de pesquisa

são:

Verificar os riscos relevantes para as operadoras de planos de saúde

que devem ser quantificados para avaliação do capital baseado em

risco (RBC);

Verificar o nível de margem de solvência necessário para as OPS de

acordo com as regras atuais, e a aderência das operadoras a estas

regras;

Verificar os parâmetros do modelo de capital baseado em risco

adotado pelo mercado de seguros, as similaridades e diferenças entre

os riscos pertinentes a esse mercado e o mercado de saúde

suplementar.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

P M G P M G

COOP MEDG

Modalidade

CO

NE

NO

SE

SU

64

4.3.1 Riscos relevantes que devem ser quantificados para avaliação do

capital baseado em risco

O modelo de capital baseado em risco do mercado de seguros, para a data

base Dezembro de 2012, utiliza capitais adicionais baseados nos riscos de

subscrição e crédito.

O risco de crédito, nas sociedades seguradoras, está relacionado com risco

do ressegurador (contraparte) não cumprir com as obrigações contratadas.

Para as operadoras de planos de saúde, há necessidade de melhor definição

deste risco, assim definido pela ANS: risco decorrente da incapacidade ou da falta

de disposição da contraparte em pagar suas obrigações.

As operadoras de saúde não podem contratar resseguro, pois a legislação

determina que o resseguro só pode ser contratado por sociedade seguradora,

conforme dispõe o art. 2º da Lei Complementar nº 126, de 15 de Janeiro de 2007:

Art. 2o A regulação das operações de co-seguro, resseguro,

retrocessão e sua intermediação será exercida pelo órgão regulador

de seguros, conforme definido em lei, observadas as disposições

desta Lei Complementar.

§ 1o Para fins desta Lei Complementar, considera-se:

I - cedente: a sociedade seguradora que contrata operação de

resseguro ou o ressegurador que contrata operação de retrocessão;

O risco de subscrição é o mais relevante na operação de saúde suplementar

e está assim definido pela ANS:

• Subscrição: Envolve a probabilidade dos eventos a serem pagos pela

empresa em um período futuro ser maior que o montante de

contraprestações recebidas. Oriundo também de uma situação econômica

adversa que contraria tanto as expectativas da sociedade no momento da

elaboração de sua política de subscrição quanto às incertezas existentes

na estimação das provisões.

Para esse estudo, o capital de risco calculado de acordo com o modelo

utilizado no mercado de seguros, irá considerar o capital adicional baseado no risco

de subscrição, justiçado por ser o mais relevante na operação.

65

4.3.2 Nível de margem de solvência de acordo com as regras atuais

A ANS não estabeleceu para as operadoras de planos privados de

assistência á saúde, um modelo de capital baseado em risco. Atualmente é exigida

das operados um valor de margem de solvência, nos mesmo moldes do requerido

pela CNSP para o mercado de seguros através da Resolução CNSP 08/89.

O normativo que disciplina a margem de solvência das OPS é a RN 209, de

22 de Dezembro de 2009 que dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos

Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas

operadoras de planos privados de assistência à saúde, que dispõe em seu artigo 6º:

Art. 6° A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, na forma da regulamentação do disposto no inciso I do artigo 22, para cobrir o maior montante entre os seguintes valores: I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos doze meses: de 100% (cem por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido, e de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-estabelecido; ou II – 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da soma de: 100% (cem por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço preestabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço pós-estabelecido. § 1º O percentual ponderador de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios e dos eventos/sinistros em modalidade de preço pós-estabelecido, previstos respectivamente, nos incisos I e II deste artigo, poderá ser substituído pelo percentual de inadimplência médio verificado pela OPS nos 12 (doze) meses anteriores à data de sua apuração, limitados a, no mínimo, 10% (dez por cento), desde que demonstrado e autorizado pela DIOPE.

A Margem de Solvência (MS) foi calculada para cada uma das 578 OPS’s da

seguinte forma:

Onde:

Rec_2012: Receita de contraprestações – base dez/2012;

Despmedia: Despesa média anual dos anos 2010, 2011 e 2012;

O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do

Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos

O PMA é calculado pela multiplicação de um fator k, definido na RN 209, em

função do seguimento e região de comercialização da OPS pelo capital base.

66

O capital base atualizado é de R$ 5.871.050,7325 (cinco milhões, oitocentos e

setenta e um mil, cinquenta reais e setenta e três centavos), conforme Tabela 08 a

seguir:

Tabela 14: Capital Base para Cálculo do PMA

Fonte: ANS (dados secundários)

O fator K e a região de comercialização são definidos no Anexo I, da RN 209,

conforme tabela 09 a seguir:

Tabela 15: Valor do Fator K (%)

Fonte: Baseado na Resolução Normativa nº 209

25

IPCA de Referência para atualização do capital-base do PMA, disponível em

http://www.ans.gov.br/index.php/aans/nossos-servicos/303-ipca-de-referencia-para-atualizacao-do-capital-base-

do-pma acesso em 20 jun 2012.

http://www.ans.gov.br/index.php/aans/nossos-servicos/303-ipca-de-referencia-para-atualizacao-do-capital-base-do-pma

http://www.ans.gov.br/index.php/aans/nossos-servicos/303-ipca-de-referencia-para-atualizacao-do-capital-base-do-pma

67

Tabela 16: Região de Comercialização


A definição dos segmentos é dada pela Resolução da Diretoria Colegiada –

RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000, Capítulo III – Da Sementação:

Art. 4º As Operadoras de Planos que, na forma do artigo anterior, atuam no tipo de atenção médico-hospitalar segmentam-se em: I segmento primário principal - SPP: as que despendem, em sua rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde; II segmento primário principal / SUS SPP/SUS: as que despendem, em sua rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde e que prestam ao menos 30% (trinta por cento) de sua atividade ao Sistema Único de Saúde - SUS; III segmento primário subsidiário - SPS: as que despendem, em sua rede própria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde; IV segmento secundário principal - SSP: as que despendem, em sua rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde; V segmento secundário subsidiário - SSS: as que despendem, em sua rede própria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde; ou VI segmento terciário ST: as que despendem, em sua rede própria, menos de 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos ou hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde.

Os dados cadastrais disponibilizados publicamente não permitem definir qual

a segmentação e a região de comercialização de cada operadora.

Para aplicação do modelo de cálculo, foram definidas as seguintes premissas:

Segmentação:

o Cooperativas: SPS

o Medicinas de Grupo: ST

Região de Comercialização

68

o Porte = P: Municipal

o Porte = M: Grupo de Municípios ou Estadual

o Porte = G: Estadual ou Nacional

A região de comercialização foi definida a partir da cidade sede.

Tabela 17: Valor do Fator K (%) para operadoras do estudo


O PMA_Calc Patrimônio Mínimo ajustado calculado é definido pela

multiplicação do fator k pelo capital base:

[1] PMA_Calc = CB x fator k

O PMA_Ajust é definido como o Patrimônio Líquido ajustado por fatores

econômicos:

69

Tabela 18: Critério de ajuste do Patrimônio Líquido

Fonte: Desenvolvido pela Autora

[2] = PMA_Ajust = A+C-D-E-G-H-I

Para o estudo não foi possível apurar os fatores relacionados abaixo, que não

foram considerados no ajuste:

B : Diferença entre Peona Contabilizada e Peona Exigida para fins de apuração

do patrimônio

F :Créditos tributários decorrentes de prejuízos fiscais de IR e bases negativas

de contribuição social

70

J : Ressarcimento ao Sus.

A adequação ao PMA – Patrimônio Mínimo Ajustado é aferido por:

[1] – [2]

4.3.2.1 Avaliação da suficiência da margem de solvência

A suficiência da MS – Margem de Solvência foi apurada pela diferença entre o

PMA_Ajust e a MS.

Suficiência_100% = PMA_ajust – MS

A ANS, através da RN 313, de 23 de novembro de 2012 determina que as

OPS’s constituam 35% da margem de solvência em Dezembro de 2012, nossa base

de estudo:

I – Até dezembro de 2012: 35% do valor da MS, calculada nos termos do art. 6º desta

Resolução;

Suficiência_35% = PMA_ajust – (MS * 0,35)

4.3.3 Parâmetros do modelo de capital baseado em risco adotado pelo

mercado de seguros

Para aplicação do modelo de capital baseado em risco, considerando o risco

de subscrição, foi realizado o seguinte percurso:

A fórmula de cálculo, de acordo com o anexo VI da Circular SUSEP 411/10 é

a apresentada a seguir:

Sendo:

Premio e Sinistro : utilizados dados contábeis das operadoras;

Região de atuação : definido em função da UF da sede;

71

Classe de Negócio : 17 – Outros

Os fatores de risco e correlação utilizados foram os definidos pela Susep para a

classe e negócios e região de atuação utilizados.

: fator relativo ao risco de emissão precificação do segmento “i”,

conforme anexo III;

: fator relativo ao risco de provisão de sinistro da classe “k”, conforme

anexo IV;

: fator de correção entre os segmentos de mercado “i” e “j”, relativo ao

risco de emissão/precificação, conforme anexo V;

: fator de correção entre as classes de negócio “k” e “l”, relativo ao risco

de provisão de sinistro, conforme anexo V;

Capital Mínimo Requerido

O Capital Mínimo Requerido é definido como o maior valor entre o Capital

Base, o Capital Adicional e a Margem de Solvência.

CB : Capital Base = o mesmo do modelo ANS;

MS : Margem de Solvência = o mesmo do modelo ANS;

CA : CASubs = Capital Adicional do risco de Subscrição

Suficiência da Margem de Solvência

A suficiência da MS – Margem de Solvência foi apurada pela diferença entre o

CMR e a MS

Suficiência_100% = CMR – MS

Por analogia, foi calculado a suficiência considerando 35% da Margem de

Solvência

Suficiência_35% = CMR – (MS * 0,35)

72

5 – ANÁLISES DOS RESULTADOS

Esse capítulo apresenta os resultados encontrados com a aplicação da

metodologia de cálculo para as 578 operadoras componentes da amostra. Serão

apresentados os resultados de nível de aderência das operadoras de planos

privados de assistência à saúde quanto aos requisitos de margem de solvência

pelos critérios estabelecidos pela ANS e o capital mínimo requerido pelo modelo

utilizado pelo mercado de seguros, que utiliza o maior valor entre a margem de

solvência e o capital base mais o capital adicional baseado no risco de subscrição.

5.1 Suficiência de Margem de Solvência – Modelo ANS

Aplicado o modelo de margem de solvência de acordo com a Resolução

Normativa- RN nº 209, de 22 de dezembro de 2009, e considerando 100% da

margem de solvência temos que de acordo com as premissas definidas neste

estudo:

Das Cooperativas Médicas:

150 operadoras (48%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja,

há necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido

Ajustado é menor do que a Margem de Solvência calculada;

161 operadoras (52%) atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há

suficiência de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado é

maior do que a Margem de Solvência calculada;

Das Medicinas de Grupo:







Portanto considerando 100% da margem de solvência, as Cooperativas

Médicas estão mais capitalizadas do que as Medicinas de Grupo.

73

A ANS concedeu um prazo para que as operadoras constituam a margem de

solvência até o ano de 2022 (anexo VII da RN nº 209, incluído pela RN nº 313, de 23

de novembro de 2012).

De acordo com item I do anexo VIII:

I – Até dezembro de 2012: 35% dp valor da MS, calculada nos termos do art.

6º desta Resolução;

Considerando 35% da margem de solvência, já que a base de dados é de

31/12/2012, temos que:


41 operadoras (13%) não atendem aos requisitos de solvência, ou seja, há

necessidade de margem de solvência, o seu Patrimônio Líquido Ajustado

é menor do que a Margem de Solvência calculada;











Os gráficos abaixo representam o nível de suficiência das operadoras de

acordo com o modelo adotada pela ANS.

74

Gráfico 14: Nível de enquadramento pelo modelo ANS


Durante a elaboração do presente estudo, em 14/05/2013, no GT de

Solvência, ANS divulgou o atual nível de enquadramento das operadoras quanto à

margem de solvência, apresentado na figuras 02 e 03 a seguir:

Figura 05: Apresentação ANS de 14/05/2013

Fonte: ANS (2013)

75

Figura 06: Apresentação ANS de 14/05/2013 (2)

Fonte: ANS (2013)

É importante apontar que a ANS possui os dados cadastrais completos das

operadoras, com segmentação e região de comercialização, que tornam o cálculo

preciso, de acordo com a norma vigente e neste estudo esses parâmetros foram

adotados através de premissas.

O presente estudo considera somente as operadoras da modalidade Medicina

de Grupo e Cooperativas Médicas e a ANS inclui além dessas:

- Cooperativas odontológicas;

- Odontologia de grupo;

- Filantropias;

- Seguradoras Especializadas em Saúde.

Os valores apresentados pela ANS corroboraram com os resultados

encontrados:

76

Tabela 19: Comparação entre o estudo e os dados apresentados pela ANS

Enquadradas Desenquadradas Excluídas (sem diops)

Estudo 71% 16% 13%

ANS 67% 13% 20%


5.2 Capital Mínimo Requerido – Modelo SUSEP

O capital mínimo requerido de acordo com a legislação aplicada ao mercado

de seguros foi calculado também para as 578 operadoras da amostra. Na análise o

capital mínimo requerido foi chamado de requisitos de solvência para o para facilitar

a comparação dos dados. Foram encontrados os seguintes resultados:















Por analogia, foi considerado 35% da margem de solvência, e calculado a

suficiência de solvência de acordo com o Modelo Susep.

77















Os gráficos abaixo representam a nível de suficiência das operadoras de

acordo com o modelo adotado pela SUSEP.

Gráfico 15: Nível de enquadramento pelo modelo SUSEP


5.3 Comparação dos requisitos de margem de solvência nos modelos: ANS versus SUSEP

Os valores de margem de solvência calculados pelo modelo SUSEP, apontam

para uma maior necessidade de capital, para 30 operadoras, que representam 5%

da amostra.

78

Gráfico 16: Comparativo da quantidade de operadoras quanto ao

enquadramento nos requerimentos de solvência pelos dois modelos, por

modalidade, considerando 35% da MS


Os valores considerando 100% da Margem de Solvência serão demonstrados

nos gráficos a seguir, mas a análise será concentrada nos valores considerando

35%, pois é o requisito legal na data base do estudo.

Considerando 35% da Margem de Solvência:

Das Cooperativas Médicas 6 operadoras (2% da modalidade) migrariam

da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;

Das Medicinas de Grupo 24 operadoras (9% da modalidade) migrariam da

condição de enquadradas para a condição de desenquadras;

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

CCOP - N COOP - S MEDG - N MEDG - S

ANS

SUSEP

79

Gráfico 17: Comparativo da quantidade de operadoras quanto ao

enquadramento nos requerimentos de solvência pelos dois modelos


5.3.1 Relação entre os modelos segmentados por porte:

O subgrupo das Medicinas de grupo de pequeno porte seriam as mais

impactas se adotado o modelo de capital baseado em risco, considerando o risco de

subscrição, utilizado atualmente no mercado segurador.

15 operadoras sairiam da condição de enquadradas para a condição de

desenquadradas quanto à suficiência de Margem de solvência.

Abaixo é apresentado o impacto por porte e modalidade de operadora.

Gráfico 18: Nível de enquadramento para operadoras de pequeno porte


Operadoras de Pequeno Porte:

Das Cooperativas Médicas 3 operadoras (2% da modalidade e porte)

migrariam da condição de enquadradas para a condição de desenquadras;

Das Medicinas de Grupo 15 operadoras (10% da modalidade e porte)


80

Gráfico 19: Nível de enquadramento para operadoras de médio porte


Operadoras de Médio Porte:

Das Cooperativas Médicas 1 operadora (0,8% da modalidade e porte)




Gráfico 20: Nível de enquadramento para operadoras de grande porte


Operadoras de Grande Porte:

Das Cooperativas Médicas 2 operadora (6% da modalidade e porte)




81

6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo objetivou avaliar quantitativamente o impacto para as

operadoras de saúde, se adotado o modelo de capital baseado em risco, utilizado no

mercado de seguros brasileiro.

Para tanto, foi considerado somente o risco de subscrição, por ser o mais

relevante para as operadoras de saúde suplementar.

O estudo apontou os níveis de margem de solvência para as OPS de acordo

com as regras atuais, ditadas pelos normativos da ANS e pelo modelo de capital

baseado em risco, considerando o capital adicional para o risco de subscrição, e

comparou a quantidade de operadoras da amostra que deixariam de estar

enquadradas nos requisitos de margem de solvência no modelo ANS se adotado do

modelo de capital baseado em risco (SUSEP).

Os resultados apontam que há maior necessidade de capital entre as

operadoras da modalidade Medicina de Grupo do que entre as operadoras da

modalidade Cooperativa Médica.

Apontam ainda que o subgrupo das Medicinas de Grupo de pequeno porte

seria o mais impacto se adotado o modelo de capital baseado em risco,

considerando o risco de subscrição, utilizado atualmente no mercado segurador

onde 15 operadoras sairiam da condição de enquadradas para a condição de

desenquadradas quanto à suficiência de Margem de solvência.

De forma global, 30 operadoras que correspondem a 5% da amostra

passariam da condição de enquadradas no requisito de margem de solvência da

ANS para desenquadradas se adotado o modelo Susep.

Dessas 30 operadoras, 6 pertencem à modalidade Cooperativa Médica e 24

pertencem à modalidade Medicina de Grupo.

Além de avaliar quantitativamente o impacto do modelo adotado no mercado

segurador, que é mais sofisticado e em consonância com a tendência mundial de

capital baseado em risco, esse trabalho procurou levantar as questões relacionadas

ao capital baseado em risco e solvência nas operadoras de saúde suplementar.

Esse assunto afeta aproximadamente 47,9 milhões de beneficiários que contratam

os planos de saúde suplementar, é de interesse também do Estado que transfere

para a iniciativa privada o atendimento à saúde desses beneficiários.

82

6.1 Limitações e sugestões para estudos futuros

O mercado de saúde suplementar é composto por 1.320 operadoras com

beneficiários ativos distribuídas em sete modalidades de operadoras. Neste estudo

foram avaliadas as Medicinas de Grupo e Cooperativas Médicas (que representam

51% das operadoras e 72,9% dos beneficiários).

Dados de região de comercialização e segmentação, necessários para o

cálculo o PMA foram arbitrados por não comporem as variáveis na base de dados.

Estes podem apresentar divergência com os dados reais.

Para a simulação do modelo Susep foi definida a classe de negócio 17 e o

ramo foi definido como Demais ramos não listados e não excluídos na Norma. Não

há fatores que expressem os riscos específicos das operadoras de saúde.

A análise ficou restrita ao risco de subscrição, apesar de ser o mais relevante

para as OPS, mas o modelo pode ser aperfeiçoado com a inclusão de mais

modalidades de operadoras e inclusão de outros riscos:

Risco de crédito;

Risco operacional;

Risco de mercado;

O impacto relativamente pequeno resultante do estudo sugere que os níveis

de capital para cobertura de margem de solvência requeridos pelo órgão regulador

das Operadoras de saúde, através de critério padronizado para o mercado, já esteja

adequado ou esteja além do necessário para cobertura da solvência das

operadoras.

Como sugestão para estudo futuro se propõe o desenvolvimento de um

modelo que avalie a necessidade de margem de solvência através de calculo por

modelo interno, levando em consideração a volatilidade dos valores de sinistros de

uma operadora, ou de um grupo de operadoras.

A margem de solvência é um capital adicional às provisões técnicas que

funciona como uma reserva adicional para oscilações não previstas pelas provisões.

A comparação de um modelo não padronizado, que considera a volatilidade

da carteira em risco com o modelo padronizado dirá se o mesmo é aderente ou não

aos objetivos propostos, ou seja, garantir que a operadora possa cumprir suas

obrigações em todos os seus contratos e em todas as circunstancias razoavelmente

previsíveis.

83

REFERÊNCIAS

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ANEXO I – Lei 9.656, de 03 de Junho de 1998.

LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998.

Texto compilado

Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que

operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade. § 1

o Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:

I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros; II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente. § 2

o Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de

assistência à saúde pela modalidade de autogestão. § 3

o A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à

prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. § 4

o As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou

participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que

operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1

o deste artigo, com

todos os direitos e obrigações nele contidos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar -

ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.656-1998?OpenDocument

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656compilado.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm#art1







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a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que

tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de

assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou

participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o

deste artigo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.

Art. 2o Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que

trata esta Lei poderão: (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 3

o Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que

couber, as disposições expressas nas Leis nos 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido, obrigatoriamente, o órgão instituído nos termos do art. 6

o desta Lei, ressalvado o disposto no inciso

VIII, regulamentar os planos privados de assistência à saúde, e em particular dispor sobre: (Vigência) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) III - as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)





























92

V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima de capital; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação financeira. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 4

o O art. 33 do Decreto-Lei n° 73, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei n° 8.127, de

20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação: (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

"Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado pelos seguintes membros: (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o O Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) }§ 2o O CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento interno." (Revogado pela Medida

Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 5o Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes

e resoluções do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor: (Vigência) (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - autorizar os pedidos de constituição, funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde previstas nesta Lei; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde, segundo normas definidas pelo CNSP; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a autorização para funcionar no País; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1

o A SUSEP contará, em sua estrutura organizacional, com setor específico para o tratamento

das questões concernentes às operadoras referidas no art. 1o. (Revogado pela Medida Provisória nº

2.177-44, de 2001)









http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33.


http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33i.



http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33ii.



http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33iii.



http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33iv.



http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33v.



http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33vi.


http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33vii.



http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33§1..


http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm#art33§2.
















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§ 2o A SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a apreciação de questões concernentes às

coberturas, aos aspectos sanitários e epidemiológicos relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 6

o É criada a Câmara de Saúde Suplementar como órgão do Conselho Nacional de Seguros

Privados - CNSP, com competência privativa para se pronunciar acerca das matérias de sua audiência obrigatória, previstas no art. 3

o, bem como propor a expedição de normas sobre:

(Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - regulamentação das atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - fixação de condições mínimas dos contratos relativos a planos e seguros privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) III - critérios normativos em relação aos procedimentos de credenciamento e destituição de prestadores de serviço do sistema, visando assegurar o equilíbrio das relações entre os consumidores e os operadores de planos e seguros privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando preservar a prestação de serviços aos consumidores; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - o regimento interno da própria Câmara. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 7

o A Câmara de Saúde Suplementar é composta dos seguintes membros: (Revogado pela

Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal, na qualidade de presidente; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - Secretário Executivo do Ministério da Saúde, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VII - Secretário de Direito Econômico do Ministério da Justiça, ou seu representante legal; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde - CNS, dentre seus membros; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - um representante de entidades de defesa do consumidor; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) X - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem o segmento de autogestão de assistência à saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem a medicina de grupo; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XIV - um representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços médicos; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XV - um representante das entidades filantrópicas da área de saúde; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos médicos; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XVII - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria dos odontólogos; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XVIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) XIX - um representante do Ministério Público Federal. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1

o As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria absoluta de





































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seus membros, e as proposições aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2

o Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído pelo Secretário

Executivo do Ministério da Saúde. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3

o A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode constituir subcomissões

consultivas, formadas por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento interno. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 4

o Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão indicados pelas respectivas

entidades e designados pelo Ministro de Estado da Saúde. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5

o As matérias definidas no art. 3

o e em seus incisos, bem como as de competência da

Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação final. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 8o Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso I do art. 5

o, as

operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:

Art. 8o Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de

assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei n

o 6.839, de 30 de outubro de 1980;

II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;

III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;

IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;

V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;

VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;

VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.

Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas: I - nos incisos I a V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1

o

do art. 1o;

II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 2

o do art. 1

o.

§ 1o São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas nos incisos VI e VII deste

artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, citadas no § 2

o do art. 1

o. (Redação dada pela Medida Provisória nº

2.177-44, de 2001)

§ 2o A autorização de funcionamento será cancelada caso a operadora não comercialize os

produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta Lei, no prazo máximo de cento e oitenta

dias a contar do seu registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)












95

§ 3o As operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer

autorização para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

a) comprovação da transferência da carteira sem prejuízo para o consumidor, ou a inexistência de beneficiários sob sua responsabilidade; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

d) informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados, credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 9o As operadoras de planos privados de assistência à saúde só podem comercializar ou

operar planos que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP. § 1

o O protocolamento previsto no caput não exclui a responsabilidade da operadora pelo

descumprimento das disposições desta Lei e dos respectivos regulamentos. § 2

o O número do certificado de registro da operadora, expedido pela SUSEP, deve constar dos

instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Art. 9o Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei, para as operadoras, e duzentos

e quarenta dias, para as administradoras de planos de assistência à saúde, e até que sejam definidas pela ANS, as normas gerais de registro, as pessoas jurídicas que operam os produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei, e observado o que dispõe o art. 19, só poderão comercializar

estes produtos se: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - as operadoras e administradoras estiverem provisoriamente cadastradas na ANS; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - os produtos a serem comercializados estiverem registrados na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O descumprimento das formalidades previstas neste artigo, além de configurar infração,

constitui agravante na aplicação de penalidades por infração das demais normas previstas nesta Lei. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o A ANS poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do

todo ou de parte das condições dos planos apresentados. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o A autorização de comercialização será cancelada caso a operadora não comercialize os

planos ou os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta Lei, no prazo máximo de cento

e oitenta dias a contar do seu registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto

caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar,




















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das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1

o deste artigo;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§ 1o As exceções constantes do inciso VII podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas

pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise técnico-atuarial. § 2

o As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1

o do art. 1

o oferecerão, obrigatoriamente, o

plano ou seguro-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. § 3

o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2

o deste artigo as entidades ou

empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.

§ 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela

ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o

desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que









97

trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2

o deste artigo as pessoas jurídicas que

mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta

complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1

o desta Lei, por meio

de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Incluído pela Lei nº 10.223, de 2001)

Art. 10-B. Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o, por

meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. (Incluído pela Lei nº 12.738, de 2012) (Vigência)

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor.

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei após vinte e quatro

meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas

as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;







http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LEIS_2001/L10223.htm#art1

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Lei/L12738.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Lei/L12738.htm#art2





98

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)













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IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1

o, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e

hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta

Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência

à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 1o Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura

prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 10, deve constar: I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido; II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde. § 2

o É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

§ 1o Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de

que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo,

observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de

que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá

constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e






100

disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências

superiores a três dias úteis. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Aos planos ou seguros individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes disposições: I - o prazo mínimo de vigência contratual de um ano; II - são vedadas: a) a recontagem de carências; b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato; c) a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular.

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta Lei têm

renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - a recontagem de carências; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vide Lei nº 12.764, de 2012)

Art. 15. É facultada a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme critérios e parâmetros gerais fixados pelo CNSP. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente

poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)












http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Lei/L12764.htm#art


101

Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o, ou

sucessores, há mais de dez anos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada

pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - as condições de admissão;

II - o início da vigência;

III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;

V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado;

V - as condições de perda da qualidade de beneficiário; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VI - os eventos cobertos e excluídos;

VII - as modalidades do plano ou seguro: a) individual; b) familiar; ou c) coletivo; VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

VII - o regime, ou tipo de contratação: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

a) individual ou familiar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) coletivo empresarial; ou (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) coletivo por adesão; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro;

X - a área geográfica de abrangência; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.

XII - número de registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)















102

§ 1o A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue,

quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações. § 2

o A validade dos documentos a que alude o caput condiciona-se à aposição da rubrica do

consumidor ao lado de cada um dos dispositivos indicados nos incisos I a XI deste artigo.

Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o, além de material explicativo que descreva, em

linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 17. A inclusão como contratados ou credenciados dos planos privados de assistência à saúde, de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata ou assemelhada de assistência à saúde implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. § 1

o É facultada a substituição do contratado ou credenciado a que se refere o caput, desde que

por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores com trinta dias de antecedência. § 2

o Na hipótese de a substituição a que se refere o parágrafo anterior ocorrer durante

internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se ao pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

Art. 17. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso

para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo,

desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1

o ocorrer

por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o Excetuam-se do previsto no § 2

o os casos de substituição do estabelecimento hospitalar

por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão

solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - nome da entidade a ser excluída; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

















103

IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado ou credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos:

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela

Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

III - a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento com quantas operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde desejar, sendo expressamente vedado impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 19. As pessoas jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já atuavam como operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde terão o prazo de cento e oitenta dias, contado da expedição das normas pelo CNSP, para requererem a sua autorização de funcionamento. Parágrafo único. O não cumprimento do disposto no caput deste artigo implica o pagamento de multa diária fixada pelo CNSP e aplicada pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta Lei.

Art. 19. Para requerer a autorização definitiva de funcionamento, as pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art.

1o desta Lei, terão prazo de cento e oitenta dias, a partir da publicação da regulamentação específica

pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o Até que sejam expedidas as normas de registro, serão mantidos registros provisórios das

pessoas jurídicas e dos produtos na ANS, com a finalidade de autorizar a comercialização ou operação dos produtos a que alude o caput, a partir de 2 de janeiro de 1999. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Para o registro provisório, as operadoras ou administradoras dos produtos a que alude o

caput deverão apresentar à ANS as informações requeridas e os seguintes documentos, independentemente de outros que venham a ser exigidos: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)












104

I - registro do instrumento de constituição da pessoa jurídica; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - nome fantasia; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - CNPJ; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IV - endereço; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - telefone, fax e e-mail; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VI - principais dirigentes da pessoa jurídica e nome dos cargos que ocupam. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o Para registro provisório dos produtos a serem comercializados, deverão ser apresentados à

ANS os seguintes dados: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - razão social da operadora ou da administradora; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - CNPJ da operadora ou da administradora; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - nome do produto; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IV - segmentação da assistência (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obtetrícia, odontológica e referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - tipo de contratação (individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VI - âmbito geográfico de cobertura; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VII - faixas etárias e respectivos preços; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VIII - rede hospitalar própria por Município (para segmentações hospitalar e referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IX - rede hospitalar contratada ou referenciada por Município (para segmentações hospitalar e referência); (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

X - outros documentos e informações que venham a ser solicitados pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o Os procedimentos administrativos para registro provisório dos produtos serão tratados em

norma específica da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o Independentemente do cumprimento, por parte da operadora, das formalidades do registro

provisório, ou da conformidade dos textos das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usuários de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art. 12. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)




























105

§ 6o O não-cumprimento do disposto neste artigo implica o pagamento de multa diária no valor

de R$ 10.000,00 (dez mil reais) aplicada às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o

do art. 1o. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 7o As pessoas jurídicas que forem iniciar operação de comercialização de planos privados de

assistência à saúde, a partir de 8 de dezembro de 1998, estão sujeitas aos registros de que trata o § 1

o deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer periodicamente ao Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, incluídas as de natureza cadastral, que permitam a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes, consistentes de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32. Parágrafo único. Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.

Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta Lei são

obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o Os agentes, especialmente designados pela ANS, para o exercício das atividades de

fiscalização e nos limites por ela estabelecidos, têm livre acesso às operadoras, podendo requisitar e apreender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos, relativos aos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei. (Renumerado pela Medida Provisória nº

2.177-44, de 2001)

§ 2o Caracteriza-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, a

imposição de qualquer dificuldade à consecução dos objetivos da fiscalização, de que trata o § 1o

deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde realizar quaisquer operações financeiras:

I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive;

II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladora da empresa.

II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o inciso I, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente, consideradas como controladoras da empresa. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976.

Parágrafo único. A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP.











106

§ 1o A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais,

elaborados segundo diretrizes gerais definidas pelo CONSU. (Renumerado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o As operadoras com número de beneficiários inferior a vinte mil usuários ficam dispensadas

da publicação do parecer do auditor e das demonstrações financeiras, devendo, a ANS, dar-lhes publicidade. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial, previsto no Decreto-Lei no 73, de 21 de novembro de 1966.

Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência ou insolvência civil, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o As operadoras sujeitar-se-ão ao regime de falência ou insolvência civil quando, no curso da

liquidação extrajudicial, forem verificadas uma das seguintes hipóteses: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - o ativo da massa liquidanda não for suficiente para o pagamento de pelo menos a metade dos créditos quirografários; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - o ativo realizável da massa liquidanda não for suficiente, sequer, para o pagamento das despesas administrativas e operacionais inerentes ao regular processamento da liquidação extrajudicial; ou (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - nas hipóteses de fundados indícios de condutas previstas nos arts. 186 a 189 do Decreto-Lei n

o 7.661, de 21 de junho de 1945. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Para efeito desta Lei, define-se ativo realizável como sendo todo ativo que possa ser

convertido em moeda corrente em prazo compatível para o pagamento das despesas administrativas e operacionais da massa liquidanda. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o À vista do relatório do liquidante extrajudicial, e em se verificando qualquer uma das

hipóteses previstas nos incisos I, II ou III do § 1o deste artigo, a ANS poderá autorizá-lo a requerer a

falência ou insolvência civil da operadora. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o A distribuição do requerimento produzirá imediatamente os seguintes efeitos: (Incluído pela


I - a manutenção da suspensão dos prazos judiciais em relação à massa liquidanda; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - a suspensão dos procedimentos administrativos de liquidação extrajudicial, salvo os relativos à guarda e à proteção dos bens e imóveis da massa; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - a manutenção da indisponibilidade dos bens dos administradores, gerentes, conselheiros e assemelhados, até posterior determinação judicial; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IV - prevenção do juízo que emitir o primeiro despacho em relação ao pedido de conversão do regime. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o A ANS, no caso previsto no inciso II do § 1

o deste artigo, poderá, no período compreendido

entre a distribuição do requerimento e a decretação da falência ou insolvência civil, apoiar a proteção




http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del0073.htm


















107

dos bens móveis e imóveis da massa liquidanda. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 6o O liquidante enviará ao juízo prevento o rol das ações judiciais em curso cujo andamento

ficará suspenso até que o juiz competente nomeie o síndico da massa falida ou o liquidante da massa insolvente. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude o inciso VII do art. 3o, ou

anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de planos privados de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CNSP. § 1

o O descumprimento das determinações do diretor-fiscal por administradores, conselheiros ou

empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP. § 2

o Os administradores da operadora que se encontrar em regime de direção fiscal serão

suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3

o No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá à análise da organização

administrativa e da situação econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme previsto nesta Lei. § 4

o O diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime de direção em liquidação

extrajudicial. § 5

o No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para recuperação econômico-

financeira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação por leilão da carteira das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde.

Art. 24. Sempre que detectadas nas operadoras sujeitas à disciplina desta Lei insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, a ANS poderá determinar a alienação da carteira, o regime de direção fiscal ou técnica, por prazo não superior a trezentos e sessenta e cinco dias, ou a liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O descumprimento das determinações do diretor-fiscal ou técnico, e do liquidante, por

dirigentes, administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, por decisão da ANS, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório, sem que isto implique efeito suspensivo da decisão administrativa que determinou o afastamento. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor técnico ou fiscal ou do liquidante,

poderá, em ato administrativo devidamente motivado, determinar o afastamento dos diretores, administradores, gerentes e membros do conselho fiscal da operadora sob regime de direção ou em liquidação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal ou técnico procederá à análise da

organização administrativa e da situação econômico-financeira da operadora, bem assim da qualidade do atendimento aos consumidores, e proporá à ANS as medidas cabíveis. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o O diretor-fiscal ou técnico poderá propor a transformação do regime de direção em

liquidação extrajudicial. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o A ANS promoverá, no prazo máximo de noventa dias, a alienação da carteira das

operadoras de planos privados de assistência à saúde, no caso de não surtirem efeito as medidas por











108

ela determinadas para sanar as irregularidades ou nas situações que impliquem risco para os consumidores participantes da carteira. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 24-A. Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde em regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial, independentemente da natureza jurídica da operadora, ficarão com todos os seus bens indisponíveis, não podendo, por qualquer forma, direta ou indireta, aliená-los ou onerá-los, até apuração e liquidação final de suas responsabilidades. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o A indisponibilidade prevista neste artigo decorre do ato que decretar a direção fiscal ou a

liquidação extrajudicial e atinge a todos aqueles que tenham estado no exercício das funções nos doze meses anteriores ao mesmo ato. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Na hipótese de regime de direção fiscal, a indisponibilidade de bens a que se refere o

caput deste artigo poderá não alcançar os bens dos administradores, por deliberação expressa da Diretoria Colegiada da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o A ANS, ex officio ou por recomendação do diretor fiscal ou do liquidante, poderá estender

a indisponibilidade prevista neste artigo: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - aos bens de gerentes, conselheiros e aos de todos aqueles que tenham concorrido, no período previsto no § 1

o, para a decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial; (Incluído


II - aos bens adquiridos, a qualquer título, por terceiros, no período previsto no § 1o, das pessoas

referidas no inciso I, desde que configurada fraude na transferência. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o Não se incluem nas disposições deste artigo os bens considerados inalienáveis ou

impenhoráveis pela legislação em vigor. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o A indisponibilidade também não alcança os bens objeto de contrato de alienação, de

promessa de compra e venda, de cessão ou promessa de cessão de direitos, desde que os respectivos instrumentos tenham sido levados ao competente registro público, anteriormente à data da decretação da direção fiscal ou da liquidação extrajudicial. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 6o Os administradores das operadoras de planos privados de assistência à saúde respondem

solidariamente pelas obrigações por eles assumidas durante sua gestão até o montante dos prejuízos causados, independentemente do nexo de causalidade. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 24-B. A Diretoria Colegiada definirá as atribuições e competências do diretor técnico, diretor fiscal e do responsável pela alienação de carteira, podendo ampliá-las, se necessário. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 24-C. Os créditos decorrentes da prestação de serviços de assistência privada à saúde preferem a todos os demais, exceto os de natureza trabalhista e tributários. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 24-D. Aplica-se à liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e ao disposto nos arts. 24-A e 35-I, no que couber com os preceitos desta Lei, o disposto na Lei n

o 6.024, de 13 de março de 1974, no Decreto-Lei n

o 7.661, de 21 de junho de 1945, no Decreto-

Lei no 41, de 18 de novembro de 1966, e no Decreto-Lei n

o 73, de 21 de novembro de 1966, conforme

o que dispuser a ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos,





















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deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente:

Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o

do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,

consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)

I - advertência;

II - multa pecuniária;

III - suspensão do exercício do cargo;

IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde;

IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.

VI - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias referidas no inciso VII do art. 3

o.

Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores de planos privados de assistência à saúde, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 27. As multas serão fixadas pelo CNSP e aplicadas pela SUSEP, em função da gravidade da infração, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo único do art. 19 desta Lei. Parágrafo único. As multas constituir-se-ão em receitas da SUSEP. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 27. A multa de que trata o art. 25 será fixada e aplicada pela ANS no âmbito de suas atribuições, com valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou prestadora de serviço e a gravidade da infração, ressalvado o disposto no § 6

o do art. 19. (Redação dada pela Medida


Art. 28. Das decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de quinze dias, contado a partir do recebimento da intimação. (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)


http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm#art2










110

Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e ao contraditório.

Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo à ANS dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias e prazos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O processo administrativo, antes de aplicada a penalidade, poderá, a título excepcional, ser

suspenso, pela ANS, se a operadora ou prestadora de serviço assinar termo de compromisso de ajuste de conduta, perante a diretoria colegiada, que terá eficácia de título executivo extrajudicial, obrigando-se a: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - cessar a prática de atividades ou atos objetos da apuração; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o O termo de compromisso de ajuste de conduta conterá, necessariamente, as seguintes

cláusulas: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - obrigações do compromissário de fazer cessar a prática objeto da apuração, no prazo estabelecido; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - valor da multa a ser imposta no caso de descumprimento, não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte econômico da operadora ou da prestadora de serviço. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o A assinatura do termo de compromisso de ajuste de conduta não importa confissão do

compromissário quanto à matéria de fato, nem reconhecimento de ilicitude da conduta em apuração. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o O descumprimento do termo de compromisso de ajuste de conduta, sem prejuízo da

aplicação da multa a que se refere o inciso II do § 2o, acarreta a revogação da suspensão do

processo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o Cumpridas as obrigações assumidas no termo de compromisso de ajuste de conduta, será

extinto o processo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 6o Suspende-se a prescrição durante a vigência do termo de compromisso de ajuste de

conduta. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 7o Não poderá ser firmado termo de compromisso de ajuste de conduta quando tiver havido

descumprimento de outro termo de compromisso de ajuste de conduta nos termos desta Lei, dentro do prazo de dois anos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 8o O termo de compromisso de ajuste de conduta deverá ser publicado no Diário Oficial da

União. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 9o A ANS regulamentará a aplicação do disposto nos §§ 1

o a 7

o deste artigo. (Incluído pela


Art. 29-A. A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores, com



















111

vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição de direitos do

usuário. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os critérios de aferição e

controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos pelas operadoras. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá importar na aplicação da

penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o, do art. 29 desta Lei. (Incluído pela Medida


Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal. § 1

o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um

terço do tempo de permanência no plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o

desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um

terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o, ou

sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar

inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes

cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados

decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do

consumidor titular em novo emprego. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada

contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. § 1

o Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos de assistência à saúde por














112

período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. § 2

o Cálculos periódicos para ajustes técnicos atuariais das mensalidades dos planos ou seguros

coletivos considerarão todos os beneficiários neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados.

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o

desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período

inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições

estabelecidas nos §§ 2o, 3

o, 4

o, 5

o e 6

o do art. 30. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44,

de 2001)

§ 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições

estabelecidas nos §§ 2o e 4

o do art. 30.

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1o os serviços de atendimento à

saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. § 1

o O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente à

entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos demais casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não serão inferiores aos praticados pelo SUS e não superiores aos praticados pelos planos e seguros. § 2

o Para a efetivação do ressarcimento, a entidade prestadora ou o SUS, por intermédio do

Ministério da Saúde, conforme o caso, enviará à operadora a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor. § 3

o A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após a apresentação da fatura,

creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Saúde, conforme o caso. § 4

o O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar, fixará normas aplicáveis aos processos

de glosa dos procedimentos encaminhados conforme previsto no § 2o deste artigo.

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do

art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à

saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à entidade

prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração

aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011)

§ 2o Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação

dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)












113

§ 3o A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a apresentação da

cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o A operadora efetuará o ressarcimento até o 15

o (décimo quinto) dia da data de recebimento

da notificação de cobrança feita pela ANS. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011)

§ 4o O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3

o será cobrado com os seguintes

acréscimos: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - multa de mora de dez por cento. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3

o serão inscritos em dívida ativa da ANS,

a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 6o O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo

Nacional de Saúde. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 7o A ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos

encaminhados, conforme previsto no § 2o deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44,

de 2001)

§ 7o A ANS disciplinará o processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados,

conforme previsto no § 2o deste artigo, cabendo-lhe, inclusive, estabelecer procedimentos para

cobrança dos valores a serem ressarcidos. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011)

§ 8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem

superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o

desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 9o Os valores a que se referem os §§ 3

o e 6

o deste artigo não serão computados para fins de

aplicação dos recursos mínimos nas ações e serviços públicos de saúde nos termos da Constituição Federal. (Incluído pela Lei nº 12.469, de 2011)

Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

Art. 34. As entidades que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.

Art. 34. As pessoas jurídicas que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei deverão, na forma e no prazo definidos pela ANS, constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos privados de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta Lei. § 1

o No prazo de até noventa dias a partir da obtenção da autorização de funcionamento prevista
















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no art. 19, as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde adaptarão aos termos desta legislação todos os contratos celebrados com seus consumidores. § 2

o A adaptação dos contratos a que se refere o parágrafo anterior não implica prejuízo ao

consumidor no que concerne à contagem dos períodos de carência, dos prazos para atendimento de doenças preexistentes e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original.

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1

o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela

adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos contratos de que trata este artigo

deverá ser formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Quando a adaptação dos contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a

composição da base de cálculo deverá ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, e ficará disponível para verificação pela ANS, que poderá determinar sua alteração quando o novo valor não estiver devidamente justificado. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos

prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados, quanto aos últimos, os limites de cobertura previstos no contrato original. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 4o Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da empresa operadora.

(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 5o A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter

personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 6o Os produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei, contratados até 1

o de

janeiro de 1999, deverão permanecer em operação, por tempo indeterminado, apenas para os consumidores que não optarem pela adaptação às novas regras, sendo considerados extintos para fim de comercialização. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 7o Às pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos, não-optantes pela adaptação

prevista neste artigo, fica assegurada a manutenção dos contratos originais, nas coberturas assistenciais neles pactuadas. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 8o A ANS definirá em norma própria os procedimentos formais que deverão ser adotados

pelas empresas para a adatação dos contratos de que trata este artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para: (Vigência) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - aprovar o contrato de gestão da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)



















115

III - supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IV - fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

a) aspectos econômico-financeiros; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimos, bem assim quanto às formas de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em caso de insolvência de empresas operadoras; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único. A ANS fixará as normas sobre as matérias previstas no inciso IV deste artigo, devendo adequá-las, se necessário, quando houver diretrizes gerais estabelecidas pelo CONSU. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes Ministros de Estado: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência) (composiçaõ: vide Dec.4.044, de 6.12.2001)

I - Chefe da Casa Civil da Presidência da República, na qualidade de Presidente; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - da Saúde; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - da Fazenda; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IV - da Justiça; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - do Planejamento, Orçamento e Gestão. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o O Conselho deliberará mediante resoluções, por maioria de votos, cabendo ao Presidente a

prerrogativa de deliberar nos casos de urgência e relevante interesse, ad referendum dos demais membros. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Quando deliberar ad referendum do Conselho, o Presidente submeterá a decisão ao

Colegiado na primeira reunião que se seguir àquela deliberação. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o O Presidente do Conselho poderá convidar Ministros de Estado, bem assim outros

representantes de órgãos públicos, para participar das reuniões, não lhes sendo permitido o direito de voto. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)


















http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/2001/D4044.htm












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§ 4o O Conselho reunir-se-á sempre que for convocado por seu Presidente. (Incluído pela


§ 5o O regimento interno do CONSU será aprovado por decreto do Presidente da República.


§ 6o As atividades de apoio administrativo ao CONSU serão prestadas pela ANS. (Incluído pela


§ 7o O Presidente da ANS participará, na qualidade de Secretário, das reuniões do CONSU.


Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-D. As multas a serem aplicadas pela ANS em decorrência da competência fiscalizadora e normativa estabelecida nesta Lei e em seus regulamentos serão recolhidas à conta daquela Agência, até o limite de R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) por infração, ressalvado o disposto no § 6

o do art. 19 desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)

Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (Vigência)

I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso

II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)





























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IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1o Os contratos anteriores à vigência desta Lei, que estabeleçam reajuste por mudança de

faixa etária com idade inicial em sessenta anos ou mais, deverão ser adaptados, até 31 de outubro de 1999, para repactuação da cláusula de reajuste, observadas as seguintes disposições: (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - a repactuação será garantida aos consumidores de que trata o parágrafo único do art. 15, para as mudanças de faixa etária ocorridas após a vigência desta Lei, e limitar-se-á à diluição da aplicação do reajuste anteriormente previsto, em reajustes parciais anuais, com adoção de percentual fixo que, aplicado a cada ano, permita atingir o reajuste integral no início do último ano da faixa etária considerada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - para aplicação da fórmula de diluição, consideram-se de dez anos as faixas etárias que tenham sido estipuladas sem limite superior; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - a nova cláusula, contendo a fórmula de aplicação do reajuste, deverá ser encaminhada aos consumidores, juntamente com o boleto ou título de cobrança, com a demonstração do valor originalmente contratado, do valor repactuado e do percentual de reajuste anual fixo, esclarecendo, ainda, que o seu pagamento formalizará esta repactuação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IV - a cláusula original de reajuste deverá ter sido previamente submetida à ANS; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - na falta de aprovação prévia, a operadora, para que possa aplicar reajuste por faixa etária a consumidores com sessenta anos ou mais de idade e dez anos ou mais de contrato, deverá submeter à ANS as condições contratuais acompanhadas de nota técnica, para, uma vez aprovada a cláusula e o percentual de reajuste, adotar a diluição prevista neste parágrafo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei,

independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 3o O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo.


Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias

à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei as disposições da Lei n

o 8.078, de 1990. (Incluído


Art. 35-H. Os expedientes que até esta data foram protocolizados na SUSEP pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1

o do art. 1

o desta Lei e que forem encaminhados à ANS

em conseqüência desta Lei, deverão estar acompanhados de parecer conclusivo daquela Autarquia. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-I. Responderão subsidiariamente pelos direitos contratuais e legais dos consumidores, prestadores de serviço e fornecedores, além dos débitos fiscais e trabalhistas, os bens pessoais dos diretores, administradores, gerentes e membros de conselhos da operadora de plano privado de





















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assistência à saúde, independentemente da sua natureza jurídica. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-J. O diretor técnico ou fiscal ou o liquidante são obrigados a manter sigilo relativo às informações da operadora às quais tiverem acesso em razão do exercício do encargo, sob pena de incorrer em improbidade administrativa, sem prejuízo das responsabilidades civis e penais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-L. Os bens garantidores das provisões técnicas, fundos e provisões deverão ser registrados na ANS e não poderão ser alienados, prometidos a alienar ou, de qualquer forma, gravados sem prévia e expressa autorização, sendo nulas, de pleno direito, as alienações realizadas ou os gravames constituídos com violação deste artigo. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Parágrafo único. Quando a garantia recair em bem imóvel, será obrigatoriamente inscrita no competente Cartório do Registro Geral de Imóveis, mediante requerimento firmado pela operadora de plano de assistência à saúde e pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 35-M. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1

o desta Lei

poderão celebrar contratos de resseguro junto às empresas devidamente autorizadas a operar em tal atividade, conforme estabelecido na Lei n

o 9.932, de 20 de dezembro de 1999, e regulamentações

posteriores. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias após a data de sua publicação.

Brasília, 3 de junho de 1998; 177o da Independência e 110

o da República.

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Renan Calheiros

Pedro Malan Waldeck Ornélas

José Serra

Este texto não substitui o publicado no D.O.U. de 4.6.1998









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ANEXO II – RN Nº 209, de 22 de Dezembro de 2009.

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 209, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2009 Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional econstituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados deassistência à saúde.Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos PrópriosMínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) Anexos da RN nº 209: [ANEXOS I a V] e [ANEXOS VI e VII] [Índice] [Correlações] [Alterações] [Revogações] A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem as alíneas “b”, "d" e "e" do inciso IV e parágrafo único do artigo 35-A da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso XLII do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, os §§ 2º e 3º do artigo 1º da Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, e a alínea “a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 18 de dezembro de 2009, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde - OPS. (Redação dada pela RN nº 227, de 2010) Parágrafo único. Entende-se como OPS as operadoras de planos privados de assistência à saúde de que trata a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e a Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001.

CAPÍTULO II DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I Recursos Próprios Mínimos

Subseção I Definição

Art. 2º Considera-se Recurso Próprio Mínimo o limite do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, conforme estabelecido em regulamentação específica a ser editada pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE, o qual deverá ser observado pelas OPS, a qualquer tempo, de acordo com os critérios de Patrimônio Mínimo Ajustado e Margem de Solvência. Art. 2º-A A eventual insuficiência, exclusivamente em relação à exigência de Margem de Solvência, do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, conforme regulamentação específica a ser editada pela DIOPE, será caracterizada como anormalidade econômico-financeira caso seja constatada a não observância aos procedimentos de recuperação econômico-financeira constantes de regulamentação específica. (incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012) Parágrafo único. A operadora que se encontrar na situação descrita no caput deverá divulgar, em seus demonstrativos financeiros, as ações corretivas planejadas para a recuperação do patrimônio. (incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)

Subseção II Patrimônio Mínimo Ajustado

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Art. 3° O Patrimônio Mínimo Ajustado - PMA representa o valor mínimo do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social da OPS ajustado por efeitos econômicos na forma da regulamentação do disposto no inciso I do artigo 22, calculado a partir da multiplicação do fator ‘K’, obtido na Tabela do Anexo I, pelo capital base de R$ 5.001.789,60 (cinco milhões, mil setecentos e oitenta e nove reais e sessenta centavos) § 1º O capital base será ajustado anualmente tendo como referência a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA. § 2º O período referência para a aplicação do ajuste será a variação acumulada nos últimos doze meses, tomando-se por base o mês de junho de cada ano. § 3º Os percentuais dos ajustes e os correspondentes valores atualizados do capital base serão divulgados no mês de julho de cada ano, no endereço eletrônico da ANS na Internet. Art. 4° As autogestões, anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, que apresentaram pedido de autorização de funcionamento até 3 de julho de 2007, deverão observar, integral e mensalmente, as regras de PMA. § 1º As OPS de que trata o caput deste artigo deverão observar na data de 31 de dezembro de 2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 3º desta Resolução. § 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 3º desta Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses. Art. 5° As OPS, que apresentaram pedido de autorização de funcionamento a partir de 3 de julho de 2007, deverão proceder à capitalização necessária, em observância aos limites de PMA, em valor equivalente a, no mínimo, 50% (cinqüenta por cento) em moeda corrente do País.

Subseção III Margem de Solvência

Art. 6° A Margem de Solvência corresponde à suficiência do Patrimônio Líquido ou Patrimônio Social ajustado por efeitos econômicos, na forma da regulamentação do disposto no inciso I do artigo 22, para cobrir o maior montante entre os seguintes valores: I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos doze meses: de 100% (cem por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço preestabelecido, e de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios na modalidade de preço pós-estabelecido; ou II – 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta e seis meses da soma de: 100% (cem por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço preestabelecido e de 50% (cinqüenta por cento) dos eventos/sinistros na modalidade de preço pós-estabelecido. § 1º O percentual ponderador de 50% (cinqüenta por cento) das contraprestações/prêmios e dos eventos/sinistros em modalidade de preço pós-estabelecido, previstos respectivamente, nos incisos I e II deste artigo, poderá ser substituído pelo percentual de inadimplência médio verificado pela OPS nos 12 (doze) meses anteriores à data de sua apuração, limitados a, no mínimo, 10% (dez por cento), desde que demonstrado e autorizado pela DIOPE. § 2º As OPS não são obrigadas a observar os critérios de Margem de Solvência até que completem um ano de operação. § 3º Caso a OPS possua tempo de operação inferior a 36 (trinta e seis) meses, a média anual de eventos/sinistros a que se refere o inciso II deste artigo, deverá ser calculada com base no seu período total de atividade. § 4º Os parâmetros do Anexo III desta Resolução deverão ser observados para apuração do disposto nos incisos I e II deste artigo. § 5° A formulação de cálculo da Margem de Solvência, constante do artigo 6º desta Resolução, poderá ser substituída por modelo próprio baseado nos riscos da operadora,

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desde que previamente aprovado pela ANS e segundo critérios e diretrizes regulamentados pela DIOPE na forma do disposto no inciso III do artigo 22 desta Resolução. § 6° As Seguradoras Especializadas em Saúde - SES que iniciaram suas atividades antes da publicação desta Resolução, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência, podendo até o prazo máximo de 31 de dezembro de 2010, regularizar eventuais insuficiências oriundas do valor excedente gerado pela mudança de regra de cálculo da Margem de Solvência vigente em 31 de dezembro de 2009. § 6° As Seguradoras Especializadas em Saúde - SES que iniciaram suas atividades antes da publicação desta resolução, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência, podendo até o prazo máximo de 31 de dezembro de 2017, obedecer a escala de transição disposta no Anexo VII para apuração da margem de solvência exigida. (Redação pela RN nº 246, de 25/02/2011) Art. 7° As OPS dos segmentos primário, secundário, próprio e misto que iniciaram suas operações antes de 3 de Julho de 2007 e aquelas do segmento terciário que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência. § 1º As OPS de que trata o caput deverão observar na data de 31 de dezembro de 2009 a parcela mínima de 24/120 (vinte e quatro cento e vinte avos) do valor calculado nos termos do artigo 6º desta Resolução. (Revogado pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012) § 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/120 (um cento e vinte avos) do valor calculado nos termos do artigo 6º desta Resolução, pelo prazo máximo de 96 (noventa e seis) meses. (Revogado pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012) Parágrafo único. As OPS de que tratam o caput deverão observar a parcela mínima do valor calculado nos termos do art. 6º, conforme estabelecido no anexo VIII da presente Resolução. (Incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012) Art. 8º As autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até 3 de Julho de 2007, deverão observar integral e mensalmente as regras de Margem de Solvência, podendo, durante o prazo máximo de 10 (dez anos), contados a partir de janeiro de 2014, observar a proporção cumulativa mínima de 1/120 (um cento e vinte avos), a cada mês, do valor calculado nos termos do artigo 6º desta Resolução. Art. 8º-A A margem de solvência exigida, observados os arts. 6º, 7º e 8º desta RN, poderá ser reduzida em função do total de gastos com programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, conforme regulamentação específica a ser editada em conjunto pela Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras - DIOPE e pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO. (Incluído pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012)

Seção II Provisões Técnicas

Subseção I Disposições Gerais

Art. 9º As OPS deverão constituir, mensalmente, atendendo às boas práticas contábeis, as seguintes Provisões Técnicas: [1] I - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, para garantia de eventos/sinistros já ocorridos, registrados contabilmente e ainda não pagos; II - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados – PEONA, estimada atuarialmente para fazer frente ao pagamento dos eventos/sinistros que já tenham ocorrido e que não tenham sido registrados contabilmente pela OPS; III - Provisão para Remissão, para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existentes, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização; e

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IV – outras Provisões Técnicas necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões – NTAP e aprovadas pela DIOPE, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização. V - Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas - PPCNG, deve ser constituída para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer. (Incluído pela RN nº 314, de 23 de novembro de 2012) Parágrafo único. Para fins desta norma, consideram-se cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde aquelas que prevêem a manutenção de cobertura de assistência à saúde, com dispensa de pagamento da contraprestação/prêmio, no caso de ocorrência de um fato futuro e incerto previsto contratualmente. Art. 10. As Provisões Técnicas, de que tratam os incisos II, III e IV do artigo 9º, deverão ser apuradas conforme metodologia definida por atuário legalmente habilitado, em NTAP, a ser encaminhada para análise e aprovação da DIOPE. § 1º Somente serão passíveis de análise e aprovação as NTAPs das OPS que: I - constituírem as Provisões Técnicas conforme exigido por esta Resolução; II - possuírem Recursos Próprios Mínimos suficientes que atendam ao exigido nesta Resolução, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% dos valores calculados pela nova metodologia; III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos Garantidores conforme regulamentação específica a ser editada pela DIOPE; e III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos Garantidores conforme regulamentação específica, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% (cem por cento) dos valores calculados pela nova metodologia. (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) IV - estiverem em dia com a remessa das informações do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde – DIOPS-XML. V - encaminharem, no mínimo, as informações constantes do Anexo VI da presente resolução. (Incluído pela RN nº 246, de 25/02/2011) § 2º Deverão ser observados os critérios técnicos constantes do Anexo II desta Resolução, quando da elaboração da NTAP a ser enviada. § 3º Até que haja aprovação da metodologia de cálculo da PEONA, deverão ser observados os valores mínimos constantes da Subseção III do presente Capítulo. § 3º Até que haja aprovação da metodologia de cálculo da PEONA, as operadoras deverão observar os valores mínimos constantes dos artigos 16, 16-A, 16-B e 16-C. (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) § 4º Os pedidos de análise e aprovação de metodologia de cálculo de provisão consubstanciadas em NTAP que forem enviados à DIOPE que não satisfaçam aos requisitos mínimos constantes do § 1º e seus incisos, não serão encaminhados para análise técnica, sendo toda a documentação devolvida à operadora solicitante. (Incluído pela RN nº 246, de 25/02/2011) Art. 11. A base de dados, encaminhada à DIOPE e utilizada na elaboração da metodologia de cálculo da Provisão Técnica para fins de aprovação, deverá ser auditada e estar acompanhada de Relatório Circunstanciado de auditor independente, registrado na Comissão de Valores Mobiliários – CVM, versando sobre a sua fidedignidade e consistência com os demonstrativos contábeis e as informações encaminhadas por meio do DIOPS-XML. Parágrafo Único. Os procedimentos constantes no Relatório Circunstanciado a que se refere o caput deste artigo devem obedecer às normas de auditoria aplicáveis e considerar, no mínimo, os aspectos constantes no Anexo IV desta Resolução. Art. 12. A apresentação de base de dados em consonância com o estabelecido nesta Resolução não implica na aprovação, em qualquer caráter, da metodologia de cálculo da provisão a que se refere a NTAP encaminhada para análise.

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Art. 13. As OPS ficam obrigadas a armazenar todas as informações utilizadas no cálculo das Provisões Técnicas, bem como todas as informações contidas no Anexo V desta Resolução, inclusive quando da elaboração de metodologias submetidas à aprovação e teste de consistência, conforme definido item 1 do Anexo III desta Resolução. Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo a base de dados de que trata o caput deste artigo, bem como exigir relatório circunstanciado, com os mesmos fins previstos no artigo 11 desta Resolução, para avaliação das informações. Parágrafo único. A ANS poderá solicitar a qualquer tempo a base de dados de que trata o caput deste artigo, bem como exigir relatório circunstanciado, versando sobre a sua fidedignidade e consistência, nos mesmos termos previstos no artigo 11 desta resolução. (Redação pela RN nº 246, de 25/02/2011) Art. 14. As entidades de autogestão anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, poderão garantir os riscos decorrentes da operação de planos privados de assistência à saúde por meio da constituição das provisões técnicas próprias ou por meio de ativos ofertados por seu mantenedor, suficientes para garantir o equivalente ao montante das provisões técnicas.

Subseção II Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar [2]

Art. 15. A Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar deverá ser constituída para fazer frente aos valores a pagar por eventos/sinistros avisados até a data base de cálculo, de acordo com a responsabilidade retida pela OPS, observados os seguintes critérios: I - o registro contábil dos eventos/sinistros a liquidar deverá ser realizado pelo valor integral cobrado pelo prestador ou apresentado pelo beneficiário, no primeiro momento da identificação da ocorrência da despesa médica, independente da existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema de intermediação da transmissão, direta ou indiretamente por meio de terceiros, ou da análise preliminar das despesas médicas; e II - a identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo de comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário e a própria operadora, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de contas médicas à operadora, que evidencie a realização de procedimento assistencial a beneficiário da operadora.

Subseção III Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados – PEONA

Art. 16. Nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, as OPS deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: Art. 16. Ressalvado o disposto nos arts. 16-A, 16-B e 16-C, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, as OPS deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) I – 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações odontológicas; e II – 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas. § 1º Os incisos I e II deste artigo, no que tange a exclusão das contraprestações/prêmios odontológicos, não se aplicam às SES. § 2º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de atividade. § 3º Caso os valores estimados pela metodologia de cálculo da PEONA, definida em NTAP,

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apresentem constantes disparidades em relação aos eventos/sinistros efetivamente observados ao longo do tempo, a DIOPE poderá determinar a mudança da metodologia. §4º A OPS que desejar alterar a metodologia de cálculo constante de NTAP aprovada deverá enviar nova NTAP com a metodologia que considere mais adequada, bem como justificativa técnica para tal mudança, mantendo o cálculo utilizado anteriormente até a aprovação da nova NTAP. §5º É facultativa a constituição da PEONA para as OPS exclusivamente do segmento odontológico, em optando pela constituição, é indispensável o prévio encaminhamento de sua metodologia de cálculo, definida em NTAP, para análise e aprovação da DIOPE, passando a ser obrigatória a partir da data da efetiva aprovação. (Revogado pela RN nº 243, de 16/12/2010) Art. 16-A. Nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, as operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010) Art. 16-A. As operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com mais de 100.000 (cem mil) beneficiários, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) I – 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010) II – 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010) §1º Para as OPS com menos de 12 (doze) meses de operação, os valores previstos nos incisos I e II deste artigo, deverão ser calculados considerando o total de meses de atividade. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010) § 1º-A. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior. (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) §2º É facultativa a constituição da PEONA para as operadoras com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil, apurados na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010) §3º As operadoras de que trata o §2º do presente artigo podem optar pela constituição da PEONA mediante o prévio encaminhamento de sua metodologia de cálculo, definida em NTAP, para análise e aprovação da DIOPE, passando a ser obrigatória a partir da data da efetiva aprovação. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010) Art. 16-B. As operadoras de planos privados de assistência à saúde com até 100.000 (cem mil) beneficiários, exceto as que atuam sob a modalidade cooperativa odontológica ou odontologia de grupo, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações odontológicas; e (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)

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Art. 16-C. As operadoras de planos privados de assistência à saúde classificadas nas modalidades cooperativa odontológica ou odontologia de grupo com até 100.000 (cem mil) beneficiários, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações odontológicas nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; e(Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis odontológicos, nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) Parágrafo único. Para as OPS com mais de 12 meses de operação, o número de beneficiários corresponde ao apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) Art. 17. As OPS que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001 e as autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até a 3 de Julho de 2007, deverão constituir mensalmente e de forma integral a PEONA calculada de acordo com o artigo 16 desta Resolução. § 1º As OPS de que trata o caput deverão ter constituído na data de 31 de dezembro de 2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 16 desta Resolução. § 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 16 desta Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses. § 3º Ficam excluídas deste artigo as SES. Art. 17-A. As operadoras classificadas na modalidade de cooperativa odontológica ou de odontologia de grupo, que iniciaram sua operação até 31 de dezembro de 2010, deverão constituir mensalmente e de forma integral a PEONA calculada de acordo com o artigo 16-A desta Resolução. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010) Parágrafo único. A partir de janeiro de 2011, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/36 (um trinta e seis avos) do valor calculado nos termos do artigo 16-A desta Resolução, pelo prazo máximo de 36 (trinta e seis) meses. (Incluído pela RN nº 243, de 16/12/2010)

Subseção IV Provisão para Remissão

Art. 18. As OPS que apresentaram Nota Técnica de Registro de Produto contemplando metodologia de cálculo da Provisão para Remissão ou que já tenham enviado a referida NTAP ficam dispensadas do encaminhamento de nova NTAP para Remissão de que trata o artigo 9º desta Resolução. Art. 19. A Provisão para Remissão deverá ser constituída integralmente no mês de competência do fato gerador do benefício previsto contratualmente, devendo ser suficiente para a garantia da assistência à saúde durante todo o prazo restante do benefício. Parágrafo Único. A constituição de Provisão para Remissão será de obrigatoriedade da OPS que assumir a responsabilidade pela cobertura dos riscos dos beneficiários remidos nas condições contratuais pactuadas.

Subseção V Provisão para Prêmios ou Contribuições Não Ganhas - PPCNG

Art. 19 - A.. O cálculo da PPCNG deve apurar a parcela de prêmios ou contribuições não ganhas, relativa ao período de cobertura do risco, sendo formada pelo valor resultante da fórmula abaixo, nos contratos em pré-pagamento, por meio de cálculos individuais dos contratos vigentes na data base de sua constituição:(Incluído pela RN nº 314, de 23 de novembro de 2012)

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PPCNG = Período de risco a decorrer X Contraprestação ou Prêmio Período total de cobertura de risco (Incluído pela RN nº 314, de 23 de novembro de 2012) Art. 19 - B. A PPCNG deve ser constituída diariamente, a partir do início de vigência, e revertida mensalmente, no último dia do mês, com relação ao risco decorrido, para registrar a receita de prêmio ou contraprestação ganha, de acordo com o regime de competência contábil. (Incluído pela RN nº 314, de 23 de novembro de 2012)

Seção III Dependência Operacional

Art. 20 Para fins de aplicação desta Resolução, define-se Dependência Operacional como sendo a diferença, contada em dias, entre o prazo médio de pagamento de eventos e o prazo médio de recebimento de contraprestações, decorrente do ciclo financeiro da operação de planos privados de assistência à saúde. (Revogado pela RN nº 227, de 2010) § 1º O limite financeiro permitido pela ANS para Dependência Operacional é de 30 (trinta) dias. (Revogado pela RN nº 227, de 2010) § 2º A Dependência Operacional não se aplica às SES. (Revogado pela RN nº 227, de 2010) Art. 21 Ficam as OPS obrigadas a manter ativos garantidores, na forma estabelecida em regulamentação específica, para suportar o excedente do limite financeiro estabelecido para a Dependência Operacional, conforme definido no § 1º do artigo 20. (Revogado pela RN nº 227, de 2010) § 1º. O cálculo do montante financeiro a ser garantido será o menor entre os dois valores a seguir, auferidos mensalmente: (Revogado pela RN nº 227, de 2010) I - PEL + OPSP; ou (Revogado pela RN nº 227, de 2010) Onde, PEL = Provisão de Eventos a Liquidar; OPSP = Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (Conta do Passivo); EI = Eventos Indenizáveis dos últimos três meses, incluso o mês de cálculo; CPR = Contraprestações Pecuniárias a Receber; OPSA = Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (Conta do Ativo); CL = Contraprestações Líquidas dos últimos três meses, incluso o mês de cálculo; e LF = Limite Financeiro = trinta dias. § 2º Caso o valor a ser garantido, calculado conforme parágrafo anterior, seja menor ou igual a zero, desconsiderar-se-á o disposto neste artigo. (Revogado pela RN nº 227, de 2010) § 3º Caso o total de contraprestações líquidas ou de eventos indenizáveis dos últimos três meses sejam iguais a zero o valor a ser garantido pela OPS será apurado com base apenas no inciso I do § 1º.(Revogado pela RN nº 227, de 2010) § 4º - Para apuração dos valores constantes do § 1º deverão ser observados os seguintes critérios: (Revogado pela RN nº 227, de 2010) I – Formulação para cálculo da Dependência Operacional: (Revogado pela RN nº 227, de 2010) Dependência Operacional = II- As Contraprestações Líquidas e os Eventos Indenizáveis são aqueles contabilizados do primeiro ao último dia do trimestre em que a Dependência Operacional estiver sendo apurada. (Revogado pela RN nº 227, de 2010)

CAPÍTULO III

DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS E FINAIS Art. 22. A DIOPE fica autorizada a editar os atos normativos que julgar necessários ao fiel cumprimento desta Resolução, em particular os seguintes: I – os ajustes, por eventuais efeitos econômicos, no Patrimônio da OPS a ser considerado no critério estabelecido para Margem de Solvência e PMA;

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II - o critério de liquidez para os Ativos que irão compor o patrimônio a ser observado nas regras de Margem de Solvência; III – os critérios e diretrizes para utilização de modelo próprio de margem de solvência; IV - a metodologia de cálculo de provisão para remissão para aquelas OPS que não obtiverem aprovação da metodologia constante em NTAP encaminhada; e V – critérios de repasse dos riscos referentes à Provisão para Remissão. Art. 23. As OPS que venham a adquirir carteira de planos de SES ou de OPS do segmento terciário cuja data de início de operação seja posterior a 19 de julho de 2001, deverão observar, integralmente, as regras de Margem de Solvência e de constituição de PEONA, no que se refere à carteira de planos adquirida. Art. 24. As OPS que venham a ser criadas de um processo de cisão ou fusão poderão se beneficiar do que dispõe os artigos 7º e 8º ou 17 desta Resolução, conforme a sua natureza jurídica, desde que, pelo menos uma das OPS que deram origem as novas pessoas jurídicas tenham iniciado as suas operações antes do dia 19 de julho de 2001. Parágrafo único. O mesmo se aplica as OPS que venham a incorporar outras OPS que tenham iniciado as suas operações antes do dia 19 de julho de 2001. Art. 25. Os Anexos I a V constituem parte integrante desta Resolução. Art. 25. Os Anexos I a VII constituem parte integrante desta Resolução. (Redação pela RN nº 246, de 25/02/2011) Art. 25. Os Anexos I a VIII constituem parte integrante desta Resolução.(Redação dada pela RN nº 313, de 23 de novembro de 2012) Art. 26. Revogam-se a RN nº 160, de 3 de julho de 2007, a RDC nº 65, de 16 de abril de 2001, a RN nº 14, de 24 de outubro de 2002, a RN nº 57, de 17 de dezembro de 2003, a RN nº 6, de 25 de abril de 2002, a IN/DIOPE nº 17, de 25 de agosto de2008, IN/DIOPE nº 30, de 25 de agosto de 2009, e a IN/DIOPE nº 35, de 6 de outubro de 2009. Art. 27. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 1º de janeiro de 2010.

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS DIRETOR-PRESIDENTE

Este texto não substitui o texto normativo original e nem o de suas alterações, caso haja, publicados no Diário Oficial. ANEXOS: ANEXOS I a V (Originais da RN nº 209)

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Anexos VIII (Acrescentados pela RN nº 313)

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ANEXO III – Anexo I da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.

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ANEXO IV – Anexo II da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.

141

ANEXO V – Anexo III da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.

145

ANEXO VI – Anexo IV da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.

146

ANEXO VII – Anexo V da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.

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ANEXO VIII – Anexo VI da Circular Susep nº 411, de 22 de dezembro de 2010.

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