UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

JUREMA SALLES FONSECA

OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da

rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro

RIO DE JANEIRO

2011

Jurema Salles Fonseca

OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da

rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde

Coletiva, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como requisito à obtenção do

título de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientador: Profª Drª Ligia Bahia

Co-orientador: Profª Drª Leyla Gomes Sancho

Rio de Janeiro

2011

ii

F676o Fonseca, Jurema Salles.

Oferta de serviços dos planos de saúde de menor preço: uma

análise da rede credenciada de empresas no município do Rio de

Janeiro / Jurema Salles Fonseca. – Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva, 2011.

70f.; 30cm.

Orientador: Ligia Bahia.

Co-orientadaor: Leyla Gomes Sancho

Dissertação (mestrado): UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde

Coletiva, 2011.

Inclui bibliografia.

1. Planos de pré-pagamento em saúde. 2. Saúde suplementar. 3.

Sistemas de saúde – Brasil. 4. Anos de vida ajustados por qualidade de

vida. I. Bahia, Ligia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro,

Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.

CDD 368.382

iii

Jurema Salles Fonseca

OFERTA DE SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE DE MENOR PREÇO: uma análise da

rede credenciada de empresas no município do Rio de Janeiro

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde

Coletiva, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como requisito à obtenção do

título de Mestre em Saúde Coletiva

Aprovada em

________________________

Ligia Bahia

Prof. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro

________________________

Maria Lúcia Teixeira Werneck Vianna

Prof. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro

________________________

Mário Scheffer

Prof. Dr. Universidade Federal de São Paulo

iv

Dedico este trabalho às muitas

pessoas importantes de minha vida.

v

AGRADECIMENTOS

Faço de pronto um parêntese para registrar que facilmente eu tornaria essa parte a

principal. Muitos não serão nominados, ainda assim, TODOS estão aqui homenageados.

À força maior e a todos que a compõe.

À minha mãe (in memorian), minha eterna e mais ampla LIÇÃO.

À minha irmã Janaína, companheira de toda vida. Indispensável, imprescindível,

insubstituível...

Ao meu inseparável, apaixonante e companheiro cachorrinho ― Tom. Que suportou

atrasos no banho, dias sem passeio, horas a fios sem brincadeiras... tudo, porque sua “mãe”

escrevia.

Ao meu pai, de cuja a presença é necessária, preenche, dá segurança e faz falta.

À minha família (materna e paterna) como um todo. A vocês que foram meus pais,

meu abrigo, minha alegria, que tanto comigo compartilharam... Me permitam nomear dois

representantes: minha incansável tia Má e o pai de todos avô Vivaldo.

À você Bia, mais que amiga, indescritível, essencial, a família que pude escolher, a

família que me escolheu, que esteve em muitos momentos alegres, fundamentais nos

momentos difíceis...

Aos meus amigos, meus alicerces. Daqui sai um pergaminho. De longas datas, de cada

caminho que percorri... A vocês que me fizeram acreditar que minha TV era em cores quando

só existiam programas em preto e branco; a vocês que sempre me deram força para seguir em

frente; a vocês que compreenderam minha ausência... A vocês Ana, Théia e Silvinha.

À minha Orientadora, Ligia. Aqui outro parêntese. O meu especial obrigado. Por essa

imensa oportunidade, por ter tido o desprendimento de abrir as portas para alguém que nada

sabia, por todo apoio, pela humildade em compartilhar seus conhecimentos, por seu

entusiasmo contagiante...

À querida Rosy, amiga, consultora, conselheira, braço direito e esquerdo, assessora (de

que? R.: outra lista), indispensável nessa jornada.

À minha inigualável turma de mestrado. A você Flávia, que passou como um cometa e

deixou sua marca; a você Natasha, que sem falar ouvimos seu recado; a você Sérgio, que

compartilhou sua determinação conosco; a você Lu Spessoto, que demorou, mas se entregou e

se integrou; e a vocês – Carol, Jaque e Lu Castaneda - por quem meu querer foi gratuito.

Carol, por sua simplicidade, tranqüilidade, inteligência. Jaque por estarmos em momentos

parecidos, falando línguas parecidas, por sua alegria, perseverança, otimismo. Lu, por sua

sabedoria, irreverência e poder de superação.

Aos meus professores. Cleide Formiga, responsável por eu ter conhecido a Ligia;

Antonio Carlos, por seguir me ensinando até hoje; Elaine Brandão, por suas pontuações em

sala; Diana Maul, por sua lucidez nos assuntos ministrados; Maria Lucia, por sua

simplicidade diante de tanto saber. E, em especial, o meu obrigado aos professores da minha

linha de pesquisa, àqueles que atuaram diretamente em minha construção, àqueles com quem

eu tanto aprendi, recebi incentivo, apoio... – Lourdinha, Pauline, Ronnir e Zeca.

À equipe de apoio do IESC: Carla, Diego e Ivisson (secretaria); Diego e Geraldo

(informática); Priscila (biblioteca)

E a todos que de alguma forma contribuíram para essa etapa de minha formação.

vi

RESUMO

Este trabalho enfoca a emergência de uma segmentação do mercado de planos

privados de saúde no Brasil: a comercialização de produtos com preços abaixo do valor médio

vigente nas últimas décadas do século passado e no inicio do atual. Considerando que a

redução relativa dos preços associa-se com a conformação de demandas oriundas de

segmentos populacionais cujo poder de vocalização é matizado pelo ingresso a um status de

cobertura assistencial diferenciado, mas de menor quilate, diversas empresas de planos de

saúde passaram a comercializar produtos que facultam acesso e utilização de serviços

mediante a oferta nominal de uma reduzida relação de profissionais e estabelecimentos

credenciados ou próprios.

Nesse novo nicho de mercado preponderam empresas de pequeno porte,

consequentemente, com escala inadequada para gerir riscos de maior magnitude incluindo

aqueles apontados pelos estudos de carga de doença, voltados a sinalizar as perspectivas de

organização de sistemas custo-efetivos. As conseqüências de tais limitações constituem mais

um vetor de ineficiência no sistema de saúde brasileiro ao desorganizarem os fluxos de

entrada nos serviços de Sistema Único de Saúde, em função das pressões para o atendimento

de casos de negação de cobertura dos planos de menor preço.

A análise do tema divide-se em duas vertentes, ambas distintamente transformadas em

artigos. O primeiro estudo contempla as particularidades destas empresas: os bairros onde

atuam, as formas de divulgação de seus planos, as características de sua cobertura e suas

adequações à legislação. Enquanto o segundo examina a compatibilidade das redes

credenciadas com as necessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada no

Brasil. Palavras-chaves: Planos de pré-pagamento em saúde. Saúde suplementar. Sistemas

de saúde – Brasil. Anos de Vida Ajustados por Qualidade de Vida.

vii

ABSTRACT

This work focuses on the emergence of a market segmentation private health plans in

Brazil: the marketing of products priced below the average prevailing in the last decades of

last century and the beginning of the current. Whereas reducing relative price is associated

with the conformation of claims arising from population groups where power of vocalizations

is tinted by the entrance to a different health care coverage status, but of lesser caliber, several

health insurance companies began marketing products that provide access to and use of

services by offering a reduced nominal relationships between professionals and merchants, or

own.

In this new market niche small businesses predominate, consequently, inadequate to

manage the scale of magnitude greater risks including those appointed by the burden of

disease studies, aimed to signal the prospects of organizing systems cost-effective. The

consequences of these limitations are more a vector of inefficiency in the Brazilian health

system to disrupt the inflows in the services of the Unified Health System, depending on the

pressure to attend to cases of denial of coverage for lower-price plans.

The analysis of the subject is divided into two parts, both distinctly turned into articles.

The first study focuses on the particularities of these companies: the neighborhoods where

they operate, the forms of disclosure of their plans, the characteristics of their coverage and

their adjustments to the legislation. While the second examines the compatibility of networks

with accredited health needs parameterized by the burden of disease observed in Brazil. Key

words: Prepaid Health Plans Supplemental Health, Health System - Brazil, Quality-Adjusted

Life Years.

viii

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Quadro 1 – Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão. 27

Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas. 29

Quadro 3 - Empresas Contratadas. 30

Quadro 4 – Panorama atual das empresas contratadas. 32

Quadro 5 – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da

adequação da cobertura assistencial. 49

Quadro 5a – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da

adequação da cobertura assistencial. 52

Quadro 6 – Proporção de leitos hospitalares. 55

ix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMA American Medical Association

AMB – Associação Médica Brasileira

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

CID-10 - Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima

revisão

CLT – Consolidação das Leis do Trabalho

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

CNPQ - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

DALY – Disability Adjusted Life Year (Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade)

Diops - Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde

ENSP – Escola Nacional de Saúde

HIV - Human immunodeficiency virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)

Idec – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

IDSS – Índice de desenvolvimento de Saúde Suplementar

LEPS – Laboratório de Economia Política da Saúde

LILACS – Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências de Saúde

MEDLINE – Literatura Internacional em Ciências da Saúde

OMS – Organização Mundial de Saúde

PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

RH – Recursos Humanos

RN – Resolução Normativa

Scielo Saúde pública- Biblioteca On Line de revistas Científicas em Saúde Pública

Siops - Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

TCAC – Termo de compromisso de Ajuste de conduta

UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro

USP – Universidade de São Paulo

UTI – Unidade de Tratamento Intensivo

YLD – Year Life Lost (Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura)

YLL – Year Life lost (Anos de Vida Vividos com Incapacidade)

x

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS v

RESUMO vi

ABSTRACT vii

LISTA DE TABELAS E QUADROS viii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ix

1 Introdução 11

1.1 Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planos

privados de saúde e suas atuais características 12

1.2 Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor 14

1.2.1 Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação das

operadoras de planos de saúde 15

1.3 Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam o

sistema de saúde brasileiro 16

2 Justificativa 17

3 Objetivos 18

3.1 Objetivo Geral 18

3.2 Objetivos Específico2 18

4 Procedimentos Metodológicos 18

4.1 Considerações Éticas 18

5 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e a

Comercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D 20

6 Artigo II - Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos de

Saúde: Uma Análise de Casos Selecionados 40

7 Discussão 60

8 Considerações Finais 60

9 Referências Bibliográficas 61

ANEXO 1 – Levantamento de empresas 65

11

1 Introdução

As relações entre o público e o privado, no Sistema de Saúde Brasileiro, vêm

ocupando espaço significativo na agenda de debates governamental, entidades de defesa do

consumidor e associações de profissionais de saúde. Diversos estudos apontam o uso de

serviços públicos por clientes de planos de saúde e suas implicações como um dos principais

problemas. E ponderam que as limitações de cobertura regidas por contratos são as

responsáveis pelas tensões geradas pela procura de serviços e negação ou postergação de

acesso aos serviços de saúde (OCKÉ-REIS, 2006).

A expansão do mercado de planos e seguros de saúde tende a agravar esses conflitos

uma vez que a partir de meados de 2010 diversas empresas lançaram novos planos visando

atender clientes recém ingressados nos segmentos de média renda. A variação de preço é um

dos meios de se manter na disputa de mercado e, na saúde suplementar, o preço determina a

abrangência de cobertura: número de hospitais, clínicas, laboratório e médicos credenciados,

bem como o padrão de qualidade. Ainda que a fixação do preço mínimo de um plano receba o

aval da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ocasião do seu registro, as

possibilidades de negação de direitos assistenciais bem como das dificuldades dos clientes de

atuarem no controle da qualidade dos serviços prestados conforma contratos que fragilizam os

consumidores. É a rede própria ou credenciada bem como a existência de barreiras de acesso

que definem o tipo de plano (NITÃO, 2004).

Assim, as empresas de planos de saúde de pequeno porte e/ou aquelas que

comercializam planos de menor preço constituem-se como vetores de expansão do mercado.

Todavia, não possuem escala para gerir riscos de maior magnitude incluindo aqueles

apontados pelos estudos de carga de doença voltados a sinalizar as perspectivas de

organização de sistemas custo-efetivos.

Esses planos de saúde que negam ou postergam o acesso e a utilização de serviços de

saúde para seus clientes comprometendo a qualidade assistencial e estimulando processos

judiciais introduzem um elemento de ineficiência no sistema de saúde brasileiro.

O mercado da saúde suplementar foi artificialmente expandido e ainda

engloba dezenas de empresas sem as mínimas condições de oferecer sequer as

coberturas asseguradas pela legislação. É possível supor que uma grande fatia deste

mercado sobreviva a custa de restrições praticadas e conseqüente subsídio do

Sistema Único de Saúde, que arca com as despesas dos atendimentos negados pelos

planos de saúde (SCHEFFER, 2006)

Ainda que se tenha padronizado e ampliado, via Lei9656/98, o rol de procedimentos a

serem observados por planos e seguros de saúde, o cenário atual do mercado, possui

limitações, seja pela própria existência de contratos, seja por restrições inerentes ao corpo

normativo que o regulamenta, favorecendo, então, a judicialização, sobretudo, por conta das

negações de coberturas.

Essas evidências de reconfiguração do mercado privado de saúde, via emergência de

empresas de planos de saúde com política de preços menores do que o médio antes praticados,

12

estimularam a análise das coberturas de planos de saúde de empresas selecionadas voltados

aos denominados segmentos C e D. Pressupondo que o surgimento de novas empresas

especializadas na comercialização de planos de saúde conecta-se com a venda de planos de

menor preço visando segmentos denominados C e D com restrição da oferta de serviços e

procedimentos (GERSCHMAN et al, 2007) de pequeno porte (carteira com menos de 20.000

clientes) e limitadas a bairros da periferia. Adotou-se o Critério Brasil como referência de

classificação econômica e, especificamente a categoria C2 (ABEP, 2010), constituindo a

demanda para os referidos planos.

Para tanto, foi realizado um levantamento no Rio de Janeiro da comercialização desses

planos bem como uma investigação nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo das coberturas

contratuais previstas por planos selecionados. Assim, buscou-se evidências do desempenho da

assistência à saúde e do equilíbrio financeiro destas instituições, inclusive das classificadas

como grande porte (superior a 100 mil clientes) e médio (de 20 mil a 100 mil clientes), ao

longo dos anos de 2009 e 2010, utilizando-se a análise da qualidade das operadoras já

comprovadamente sensível para tal diagnóstico (SOARES, 2006), realizada pela ANS,

expressa pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) de cada operadora, bem

como o índice de reclamação, a situação de cadastro e temas recorrentes nos processos de

fiscalização.

Segundo Brasil (2009) o valor médio dos planos comercializados em 2008 foi R$

109,00. No Rio de Janeiro, os planos de menor preço foram detectados inicialmente a partir

de panfletos, outdoors, lista telefônica e sitos da internet. Posteriormente, realizaram-se visitas

a diversos corretores para verificação de preços, coberturas anunciadas e percepção dos

corretores sobre eventuais divergências entre as garantias divulgadas e as efetivas. A pesquisa

realizada em São Paulo e no Rio de Janeiro com empresas e planos de saúde selecionados

permitiu o acesso aos contratos dos planos já que várias restrições ao acesso e utilização de

serviços não são explicitadas durante a etapa de comercialização.

O conjunto das empresas de ambos os estudos localizadas na cidade do Rio de Janeiro

serviu de base para o presente estudo que utiliza dois marcadores de abrangência: índice de

desenvolvimento da saúde suplementar (IDSS) e processos judiciais para inferir relações entre

coberturas e suas possíveis conseqüências para a garantia da assistência.

1.1 Sistema de saúde brasileiro: considerações sobre o surgimento dos planos privados

de saúde e suas atuais características.

O Sistema de Saúde Brasileiro é universal, todo e qualquer cidadão possui direito de

acesso aos serviços de saúde providos e financiados pelo Estado. Pari passu ao sistema

público a vinculação a planos privados de saúde é efetivada mediante a aquisição de contratos

individuais ou familiares ou por oferta de terceiros (seu empregador, por exemplo) adquirir

um plano privado de saúde, caracterizando o sistema de saúde como híbrido. (ANDRADE,

2004). Faveret e Oliveira (1990) detectaram essa contradição ponderando que as lacunas na

universalização do sistema público de saúde “distanciaram a classe média devido a filas,

queda na qualidade dos serviços, etc”. Seguindo o mesmo raciocínio Castro e Montone

(2004) afirmam que, paradoxalmente, a garantia da assistência a saúde gratuita e de seu

acesso indiscriminado serviu de pano de fundo para a expansão do mercado de planos

13

privados. Entretanto, no entendimento de Bahia (1999) citada por Costa e Castro (2004),

“(...)a classe média transitou para o subsistema privado por meio dos esquemas de

financiamentos dos planos e seguros de saúde, com forte apoio dos empregadores públicos e

privados(...)”. E, independentemente, da justificativa da ineficiência dos serviços públicos, o

momento era propício para a expansão dos planos de saúde, uma vez que as indústrias

passaram a tê-los como aliados.

(...) no aumento da produtividade por meio da manutenção e recuperação da

força de trabalho e em tempos de plena vigência da Consolidação das Leis do

Trabalho (CLT), tecnificação do ato médico e elevação dos custos assistenciais (...).

(BAHIA, 2005)

Ainda que apresente dificuldades para absorver as demandas, como as constantemente

exploradas pela mídia: filas imensas, emergências lotadas, serviços fechados, entre outros; é o

SUS que permanece atendendo a maioria da população – mais de 140 milhões de pessoas não

possuem alternativa assistencial. É também o SUS que garante a assistência integral nos casos

de procedimentos como para os portadores de HIV, renais crônicos e pacientes com câncer.

Realiza a maioria das cirurgias cardíacas e das internações psiquiátricas, os atendimentos aos

politraumatizados decorrentes de acidentes em vias públicas, ou seja, é o sistema público de

saúde quem absorve os procedimentos mais caros (SALAZAR e SCHEFFER, 2007).

O presente trabalho não tem como objetivo avaliar o SUS e/ou o sistema público de

saúde. No entanto, o SUS constitui o pano de fundo do estudo, uma vez que suas alegadas

insuficiências servem como justificativa para o apoio de políticas públicas a um sub-sistema

de saúde privado, que também posterga ou nega coberturas. Embora, essas últimas sejam

menos problematizadas em pesquisas acadêmicas e ainda pouco divulgadas pela mídia.

Iniciativas, na década de 1960, de empresas do setor industrial introduziram as

atividades de saúde suplementar no Brasil. Primeiro via caixas de assistências a entidades

patronais ou planos administrados por departamentos de Recursos Humanos (RH) e depois

via convênios-empresa, num molde muito próximo aos vistos hoje (PEREIRA FILHO, 2004).

A história dos planos de saúde não se confunde com o nascimento da assistência

médica privada. Esta última é bem anterior e sempre esteve presente no sistema de saúde

brasileiro: vide as Santas Casas de Misericórdia em funcionamento desde o século XVI

(SALM, 2005). A reprodução dos planos de saúde se deu por empreendedorismo dos

médicos, que se associaram visando a comercialização de seus serviços. Além da iniciativa

privada

(...) ter surgido à margem de qualquer intenção do planejamento

governamental, surgiu em um período glorioso tudo o que era ofertado encontrava

compradores e esse produto, em específico, era sinônimo de identidade – de

profissional especializado, integrante de uma categoria específica (...) (SALM,

2005).

De acordo com Derengowski, (2004) e Salm, (2005), nos anos 70, as cooperativas

médicas e empresas de medicina de grupo expandiram-se graças aos incentivos da

Previdência Social, especialmente através de convênios-empresas, por apoiarem o

desdobramento natural dos serviços próprios de saúde das empresas – uma terceirização como

14

diríamos hoje. Martins (2005) realizou uma síntese das idéias apresentadas, entre outros, por

Cordeiro 1984, a respeito da relação da Previdência Social com a medicina privada ao

acentuar que a legislação previdenciária estimulou objetivamente, mediante subsídios para

investimentos na rede assistencial privado e financiamento para a vinculação a planos

privados o crescimento das empresas de planos de saúde.

A AMB (Associação Médica Brasileira), empenhada em manter a tradição da natureza

liberal da profissão médica, opôs-se ao empresariamento que introduziu um terceiro-pagador

privado no sistema de saúde. O “convênio-empresa” foi estigmatizado como uma forma de

“mercantilização” da saúde. Tanto a AMB quanto a AMA (American Medical Association)

identificavam algo mais danoso ainda: o “tráfico” da força de trabalho médica.

Entretanto, as empresas de planos de saúde, especialmente na forma de convênio-

empresa justificaram-se como redutoras de custo da mão-de-obra, ao diminuir o tempo de

não-trabalho devido à doença (SALM, 2005). No contexto dos anos 60, um dos argumentos

para expansão da assistência médica privada no Brasil foi o combate à universalização do

direito à saúde na Inglaterra. Bahia (2005) relata que, temendo que esse fato pudesse alterar os

rumos das políticas de saúde entre nós, empresários influentes defenderam seu mercado

difundindo a idéia de que a socialização total da assistência à saúde tratava-se de uma solução

equivocada.

Contra as pressões da Associação Médica Brasileira, o mercado de planos de saúde se

consolidou. No final dos anos 70 do século passado as Unimed’s (cooperativas de trabalho

médico) já constituíam a principal forma de intermediação dos planos de pré-pagamento no

país. Logo depois, as oportunidades de altas taxas de retorno no contexto das altas taxas de

inflação da década de 80 e abertura do mercado securitário ao capital estrangeiro atraíram as

seguradoras privadas à atuação na saúde. Mais tarde, a entrada do segmento financeiro,

carregando consigo a comercialização de planos individuais com padrões de cobertura

diferenciados introduziu mudanças significativas no mercado de planos de saúde. Os padrões

de competição entre as empresas alteraram-se em função da necessidade da oferta de planos

com diferentes patamares de cobertura. Cada empresa passou a dispor um “cardápio” de

produtos voltados ao atendimento de segmentos diferenciados por status sócio-ocupacional

(executivo, para os dirigentes de empresas; especial, para os empregados especializados;

básico, para os trabalhadores não especializados). Atualmente, essa pretérita estratificação

parece insuficiente para absorver as demandas dos segmentos populacionais C e D. Assim, os

planos de menor preço constituíram-se como um vetor de reorganização de um mercado em

expansão.

1.2 Contexto da criação da ANS e aspectos da legislação em vigor.

Por, pelo menos, trinta anos, as empresas de planos privados de saúde, exceto as

seguradoras, auto-regularam suas atividades. Não havia uma legislação para proteção dos

clientes em relação aos contratos firmados. No final dos 80, os questionamentos sobre

negações de cobertura e reajustes de preço tornaram o setor palco de tensões entre

empresários, médicos e consumidores.

15

Antes da regulamentação as operadoras tinham livre atuação: sua legislação

era do tipo societário, arbitrava sobre a definição de sua cobertura assistencial,

operava com seleção de risco, praticava rompimento unilateral do contrato com os

usuários de planos individuais, determinava, sem qualquer sujeição, suas carências e

reajustes (MONTONE, 2004).

A regulamentação do setor começa a tomar forma e a se tornar inadiável a partir dos

direitos assegurados na Constituição de 1988. E em 1997 o Congresso, através da Câmara dos

Deputados, aprovou a primeira versão de lei de regulamentação dos planos de saúde. A Lei

9656/98 e a crescente necessidade de regulamentação fundamentaram a criação da Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mais do que regular e fiscalizar uma atividade,

intencionou-se a garantir a atenção integral à saúde, tanto do ponto de vista do beneficiário

quanto da coletividade (MONTONE, 2004). Com a ANS, passou a se exigir das empresas: a

cobertura para todas as doenças e agravos relacionadas no Código Internacional de Doenças

(CID), que é objetivada por um rol de procedimentos obrigatórios, atualizados anualmente

desde 2004; demonstração de capacidade econômico-financeira das empresas para garantir a

assistência de seus clientes; a oferta do plano-referência, que garante cobertura para

assistência ambulatorial, hospitalar e parto.

A implantação da ANS teve de superar a ausência de informações estruturadas sobre o

setor. A fiscalização é sua ação central e pode ocorrer tanto em decorrência de denúncias

apuradas quanto por diligências nas operadoras. As penalidades vão de multa até a liquidação

extrajudicial da operadora. A ANS utiliza a fiscalização, entre outras funções, como recurso

de incentivo ao ajuste das operadoras com evidências de problemas. Assim dispõe de

instrumentos Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC), Plano de Recuperação e

Direção Fiscal, que simultaneamente sinaliza às operadoras sua situação e confere à ANS a

possibilidade de monitoramento do aspecto assistencial, econômico-financeiro e cadastral das

empresas. (MONTONE, 2004)

As críticas à legislação concentram-se em torno da separação entre a regulação do sub-

sistema privado e público. Temas como o uso comum da rede de serviços, dupla militância

dos profissionais, preços de procedimentos e a participação popular e o controle social

considerados como elementos indispensáveis à regulação e tomada de decisões no campo da

saúde constituem lacunas na regulamentação. Como afirmam (COSTA E CASTRO, 2004) “A

regulação do setor de saúde suplementar produziu parte considerável dos efeitos desejados

(...), porém, ainda há desafios.”

1.2.1 Programa de Qualificação - Aspectos da nova perspectiva de regulação das

operadoras de planos de saúde.

Em 2004 a ANS lançou o Programa de Qualificação cujos objetivos visavam:

(...) abrir possibilidades para que essas instituições acresçam qualidade a

suas atividades, de maneira a se responsabilizarem pela oferta de serviços de saúde,

que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos por

planos privados de saúde (BRASIL, 2009).

16

A avaliação se dá via cinco dimensões a saber: assistencial, econômica, estrutura e

operação e a satisfação dos beneficiários. Tais dimensões interferem de forma diferenciada na

nota final, visto que lhes são atribuídos pesos diferentes. A dimensão assistencial é, sozinha, a

responsável por 50% do desempenho da empresa (SANTOS, MALTA e MERHY, 2008).

Para estabelecer parâmetros de avaliação de qualidade foram aprovados 31 indicadores no ano

de 2008 e 30 no ano de 2009, ampliando e tornando mais sensível tal avaliação quando

comparada a sua primeira fase, em 2003/2004. (BRASIL, 2010)

Tais indicadores originam um somatório que permite o “ranqueamento” das empresas

e, portanto, a definição de limites (máximo e mínimo). Esses índices não foram idealizdos

para punir aquelas que não alcançaram patamares medianos de performance. No entanto,

podem sinalizar, quando muito inferiores aos das empresas líderes do setor, problemas graves,

levando à intervenção da ANS.

O resultado do IDSS é divulgado utilizando cinco faixas: 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40

a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. O percentual de distribuição de empresas por faixa, no ano de

2009, foi respectivamente 21,6%, 18,0%, 35,2%, 22,9% e 2,3%. (BRASIL, 2010)

Para fins do presente trabalho o IDSS é tomado como um referencial para verificar o

conhecimento da ANS sobre o desempenho de empresas que comercializam planos de menor

preço, bem como para questionar os parâmetros de registro (barreiras à entrada) de

organizações que não apresentem condições de propiciar as coberturas previstas pela

legislação.

1.3 Relação entre oferta de serviço de saúde e as doenças que mais impactam o sistema

de saúde brasileiro.

A elaboração de um rol de procedimentos mínimos obrigatório foi uma das marcas do

o esforço da ANS para dirimir os conflitos entre as necessidades de saúde e interesses

mercadológicos. No entanto, a negação de cobertura ou a inexistência de serviços essenciais à

manutenção da vida no escopo da assistência de empresas privadas de saúde, denuncia o

predomínio da visão comercial, em razão das mesmas concentrarem-se nas barreiras de acesso

aos serviços de alto custo e complexidade. (SCHEFFER, 2006). Essas práticas vêm sendo

rechaçadas, inclusive por críticos aos sistemas universais de saúde. Conforme Medici (2001),

“(...) as necessidades de saúde devem considerar as doenças e as condições de saúde para os

quais existam intervenções ― prevenção ou tratamento (...)”.

Mas, a definição de necessidades de saúde é extremamente complexa e varia segundo

características da oferta de serviços, padrões de intervenção dos profissionais de saúde e perfil

demográfico e epidemiológico das populações. Uma aproximação das necessidades de saúde,

que, para Chorny (2008), é ,na verdade, uma programação em saúde, pode ser obtida pelos

estudos de carga de doenças (que visam medir o impacto da perda de anos de vida e

incapacidades evitáveis com o intuito de fornecer subsídios para a definição de prioridades

nos sistemas de saúde) (WHO, 2009) Assim, a demanda gerada pelas doenças mais relevantes

no Brasil, segundo medidas de estudos de carga de doença, facultam associar mudanças

epidemiológicas com variáveis econômicas, indicadores clínico-epidemiológicos, entre

17

outros. (GADELHA et al, 2002). E pelo fato desses estudos irem além dos indicadores de

mortalidade, contemplando as morbidades decorrentes das doenças físicas e psicológicas,

mapeando as incapacidades e suas limitações, permitem pressupor e/ou avaliar a oferta de

serviços. (SCHRAMM et al, 1998)

Falar de necessidade de saúde hoje, no Brasil, é atentar para a coexistência de doenças

própria de sociedades primitivas e das conseqüências de novos hábitos de vida pós-

industrialização. É atentar para a concepção de uma oferta de serviços e procedimentos de

saúde que considere tanto as doenças infecto-contagiosas quanto as doenças crônico-

degenerativas e as causas externas. (SCHRAMM et al, 2004)

As doenças crônico-degenerativas as principais causas de morbidades e mortalidade

no mundo contemporâneo. São, em sua maioria, incuráveis, entretanto controláveis.

Demandam maior número de acesso aos serviços de saúde, multidisciplinaridade, longos

períodos de tratamento e internação, logo procedimentos de alta complexidade, constituindo

evidências de aumento de custo do cuidado com a saúde (MEDICI, 2001).

Tais reflexões e evidências são essenciais à analise das coberturas dos planos de saúde,

uma vez que o processo de diagnóstico precoce, o tratamento oportuno e a continuidade bem

como integralidade do cuidado não pode ser parcelado ou ofertado segundo a conveniência

das empresas em função de critérios contábeis. O fato de as empresas negarem coberturas

para pacientes portadores de patologias graves impacta negativamente os indicadores de saúde

e impõe ao país uma carga de doenças mais elevada do que aquela que resultaria da garantia

de atenção abrangente e integral aos clientes de planos privados de saúde.

2 Justificativa

Contamos com inúmeros estudos sobre a assistência suplementar no Brasil, sobretudo

aqueles referentes a regulamentação, seus avanços e desafios. Na busca de adequação formal

à legislação vigente empresas privadas de planos de saúde utilizam estratégias que a burlam

na prática. Passam a oferecer produtos com preços inferiores a média, suscitando

questionamentos quanto à garantia de adequada oferta de serviços de saúde.

O processo de precificação dos planos privados de assistência à saúde, em teoria, se

apóia no cálculo atuarial. Tal fundamentação, baseada em premissas probabilísticas visa

sugerir um preço de comercialização de apólices de seguros de vida e saúde integrando

inúmeras e distintas variáveis instáveis que interferem na dinâmica da demanda e oferta das

atividades securitárias, para minimizar riscos de perdas financeiras das empresas e preservar o

poder de compra dos clientes. A estrutura física minimamente necessária, incluindo

equipamentos e insumos farmacêuticos, a quantidade e especialidades dos recursos humanos e

os padrões de morbidade da população (riscos, agravos e doenças incidentes e prevalentes)

são variáveis associadas com a satisfação de necessidades de saúde, custos e preços. Por sua

vez, os custos e preços remetem desafios para a incorporação e disseminação de tecnologias

diagnósticas e terapêuticas bem como para o financiamento de sistemas de saúde.

18

Assim, sob uma perspectiva dos gastos totais com saúde, as inobservâncias dos

direitos de cobertura dos clientes de planos de saúde ao lado do não cumprimento do

ressarcimento ao SUS, representam uma grave negligência à atenção à saúde e geram

despesas para o país. São esses os pressupostos que justificam a opção pelo enfoque do estudo

de empresas privadas que na contramão das tendências mundiais de expansão do acesso e

utilização de serviços de saúde comercializam planos de assistência à saúde com valores

menores do que os preços médios anteriormente existentes.

3. Objetivos

3.1 – Objetivo Geral

Relacionar as coberturas de planos de saúde de menor preço com as necessidades de acesso e

utilização de serviços, considerando os estudos sobre carga de doenças.

3.2 Objetivos Específicos

a)detalhar a relação existente entre preço do plano e a extensão e especialidade da oferta de

serviços de saúde;

b) verificar a compatibilidade das redes credenciadas dos planos de saúde com as

necessidades de saúde parametrizada pela carga de doença observada no Brasil.

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

A fundamentação desta dissertação se apóia na revisão bibliográfica, narrativa de

trabalhos publicados em periódicos e livros nacionais. As bases empíricas foram obtidas

mediante levantamentos de empresas que comercializaram planos de saúde de menor preço no

Rio de Janeiro e em São Paulo nos anos 2008 e 2009. Mediante a aplicação de critérios de

busca de empresas obteve-se assim uma seleção de empresas não representativas, mas

relevantes, em termos do potencial de vendas de planos de saúde. A seguir a relação de

empresas selecionadas foi cotejada com o IDSS e demandas judiciais. Para um subconjunto

dessas empresas realizou-se ainda uma avaliação da compatibilidade da rede credenciada com

os estudos de carga de doença no Brasil. O primeiro artigo apresentado refere-se ao

desempenho das empresas avaliado mediante o IDSS e demandas judiciais. O segundo artigo

concentra-se na avaliação da rede credenciada das empresas.

4.1 Considerações Éticas

Parte dos documentos, dados e materiais utilizados no artigo que compõe esta

dissertação integra o projeto de pesquisa “Dinâmica e Tendências do Mercado de Saúde

19

Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da

Gestão”, realizado pelo Laboratório de Economia Política da Saúde / UFRJ – (LEPS) em

parceria com Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), vinculado ao CNPQ,

conforme processo número 410630/2006-3.

20

5 Artigo I - Coberturas de Planos de Saúde: Entre as Normas Legais e a

Comercialização de Esquemas Assistências para os Segmentos C e D

21

Introdução

Os limites contratuais e efetivos de cobertura dos planos privados de saúde é um tema

recorrente. Nos EUA, onde os planos privados representam o principal meio de acesso e

utilização de serviços de saúde, o debate, a legislação e, mais recentemente, o Affordable

Care Act aprovado em 201034

explicitam os problemas de elegibilidade para portadores de

problemas de saúde pré-existentes.

No Brasil, a coexistência entre sistemas públicos e privados3 estabeleceu uma

complexa complementaridade, também visto como suplementariedade27

, entre planos de

Saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) e uma duplicidade17, 27

incompleta entre ambos os

sub-sistemas. Em função das possibilidades de recorrer ao sistema público, distinções entre as

normas formais e as efetivas ― e mesmo as exclusões e limites de utilização admitidos pela

legislação brasileira ― as negações de cobertura dos planos de saúde podem ser categorizadas

em dois sub-conjuntos: 1) previstas pela Lei 9656/98 e seus sucedâneos tais como transplante

de fígado, medicamentos de uso ambulatorial, tratamento prolongado para transtornos

mentais, procedimentos não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) entre outras; 2) inexistência ou exigüidade da rede própria ou credenciada

da empresa de plano de saúde.

Embora a suficiência e qualidade da rede credenciada pela empresa de planos ou

seguros saúde seja um critério essencial e previsto pela legislação26

para o registro de

empresas e produtos (planos de saúde) observa-se que a declaração nominal da oferta da

atenção à saúde segundo estabelecimentos e profissionais de saúde agrupados por

especialidades médicas não se traduz no acesso e uso de serviços para clientes de

determinados planos de saúde28

.

Não é por outra razão que a agenda da política de saúde de diferentes países concentra-

se em torno dos elevados e crescentes custos da saúde e medidas que possam contê-lo. 12, 19, 23,

24, 32. No Brasil, a própria regulação do setor suplementar, estabelecendo uma cobertura

mínima e obrigatória ― viabilizada mediante atualizações periódicas do Rol de

procedimentos ―1 , implicaria aumento dos custos.

Entretanto, o surgimento da comercialização de planos de saúde com preços abaixo da

média praticada no setor representam uma aposta na direção contrária às pressões

inflacionárias da saúde. Até empresas tradicionais como a Amil, criadora da Dix, garantiram

uma fatia desse nicho: permitiram acesso reduzido à sua rede já existente em troca de um

produto mais barato.

O aparato técnico-científico empregado na saúde é cada vez mais abrangente,

detalhista e caro. Em geral, as doenças ou lesões podem ser comprovadas, refutadas ou

identificadas por exames mais específico ou sensível do tipo laboratorial, por imagem,

invasivos ou não, simples, complexos, feito por um profissional ou com a exigência de uma

equipe. O mesmo ocorre com descoberta de medicamentos e inovação nos tratamentos 16, 24

.

22

Outro fenômeno que explica o alto custo da saúde é demonstrado pelo estudo de carga

de doença. O envelhecimento populacional é fato e entre suas conseqüências situam-se as

condições denominadas crônico-degenerativas. Doenças estas que demandam equipes

multiprofissionais envolvidas no acolhimento, diagnóstico e tratamento; exigem revisões

sistemáticas de consultas médicas e de outros profissionais e aumentam o risco do uso

procedimentos de alta complexidade e, em sua maioria tais agravos e patologias não têm cura.

Assim, os recursos assistências são mais necessários nas fases finais da vida.29

No entanto, no Brasil as tendências de aumento dos custos e as oportunidades de

expansão da comercialização de planos de saúde afloraram no contexto de crescimento

econômico e aumento da formalização do emprego. O deslocamento de milhões de brasileiros

para os segmentos C e D4 trouxe consigo potenciais consumidores de serviços privados e

planos de saúde. A inclusão desses trabalhadores e seus familiares no consumo privado de

atividades privadas, como educação e saúde, ocorre mediante adequação e criação de redes de

escolas e de saúde localizadas nas periferias e zonas menos nobres das cidades.

Tendo em vista a necessidade de trazer subsídios à compreensão do fenômeno da

expansão do mercado de planos de saúde optou-se por tematizar a comercialização dos planos

de saúde para os segmentos C e D a partir da identificação e seleção de um subconjunto de

empresas envolvidas diretamente com a adesão de novas clientelas ao segmento suplementar.

O presente artigo é um estudo exploratório que descreve e compara informações sobre

as empresas coletadas em 2008 e 2009 com indicadores desempenho31

, intervenções da ANS

nas empresas e reclamações de seus clientes. A análise desses parâmetros permite verificar se

essas empresas estão adequadas às exigências da Lei 9656/98 em relação a cobertura de

serviços de saúde e questionar a viabilidade do custeio do conjunto de ações da assistência à

saúde previstas na legislação e o preço dos planos direcionados aos segmentos C e D.

Procedimentos Metodológicos

Com base na percepção sobre o surgimento de novas empresas e planos de saúde

privado foi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo,

buscando catalogar aquelas que veiculavam a venda de produtos com evidente diferença de

preços por referência àqueles produtos comercializados pelas empresas tradicionais. Embora,

os estudos tenham abrangido empresas localizadas em ambas as cidades, este artigo restringe-

se ao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preços abaixo do

valor médio, localizadas na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de 2008.

Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita de

contraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ 57.116.430.816) em 2008 pelo total

de beneficiários (43.382.466) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dados

extraídos do caderno ANS Informação 2009.

A observação de diferentes tipos de mídia de divulgação desses produtos foi o

primeiro passo para identificar tais empresas. Verificou-se, inicialmente, os anúncios

existentes na lista telefônica e em sítios eletrônicos diversos. Em seguida, foram realizadas

23

visitas aos bairros na busca de identificação de pontos de venda (stands e corretoras). E por

último foi realizada a consulta ao sítio eletrônico da ANS para levantar empresas localizadas

no município do Rio de Janeiro com menos de 20.000 clientes. Foram localizadas 105

empresas no total (Anexo I). Desse total, 64 figuravam apenas no sítio eletrônico da ANS, ou

seja, não apareceram nas outras formas de divulgação.

As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio das

expressões “plano de saúde”, “seguro saúde” e “convênio saúde”. O levantamento na internet

foi orientado por buscadores tradicionais. E a lista telefônica utilizada foi a distribuída

gratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simples

fato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma.

Com as buscas realizadas na internet e na lista telefônica foi possível listar não só

planos de saúde, como também um número expressivo de corretoras de planos de saúde ―

empresas com credenciamento para comercializar planos de diferentes empresas ao mesmo

tempo. Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandas

em outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grande

e pequena circulação e a visita a stands e corretoras; procedeu-se no centro do Rio de Janeiro,

em Madureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão para averiguar a situação das vendas

dos planos anunciados.

Nas corretoras e nos stands ― biombos utilizados por um corretor independente, em

geral ― foram obtidos panfletos, jornais informativos, contratos e redes referenciadas de

alguns produtos. Os relatos e percepções de corretores sobre os planos foram anotados. As

corretoras tinham como prática afixar as logos de todos os produtos ali comercializados em

suas portas e paredes, levando à identificação de novos.

Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de Saúde

Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da

Gestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório de

Economia Política da Saúde ― LEPS ― da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro de

Defesa do Consumidor ― Idec.

Considerando a fragilidade, insuficiência ou possibilidade de distorção dos dados ―

nem todas as empresas possuíam sítios eletrônicos; propagandas ressaltam apenas poucas

características (e apenas atrativas do produto); relatos de corretores são passíveis de

contestação; e a prática não estava, necessariamente, em acordo com as efetivas contratuais ―

a referida procurou validar a documentação referente as garantias contratuais. Para tanto

procedeu-se a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde de menor preço.

Os critérios para aquisição de contratos dos planos foram: 1) ter registro junto a ANS;

2) não apresentar restrições junto à agência reguladora no período; 3) abranger a cidade do

Rio de Janeiro em sua cobertura geográfica ― local que apresenta a segunda maior

concentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil; 4) ter o número

de clientes disponibilizados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de mil clientes; e 6)

ter produtos destinados à pessoa física.

24

Entre as 105 empresas relacionadas, 5 não possuíam registro junto à ANS; em seguida,

foram excluídas: mais 4 por terem apresentado algum tipo de restrição junto a ANS, 6 por se

encontrem com o registro cancelado, 32 por não atenderem na cidade do Rio de Janeiro, 17

por possuírem menos de 1000 clientes, 9 por só comercializarem planos coletivos, 2 por terem

vendido suas carteiras de clientes, 1 por não ser plano de saúde e 3 que pertencem ao grupo

Memorial e foram incluídas na matriz Contabilizou-se 26 empresas elegíveis. Entretanto os

planos de apenas 15, intencionalmente escolhidos, foram contratados em virtude das

restrições de recursos da pesquisa.

Os planos contratados foram os mais baratos, desde que apresentados como plano-

referência. De acordo com a agência reguladora, tal produto tem de abranger cobertura

ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Na empresa que não

dispôs de plano-referência, contratou-se o produto mais barato de seu portfólio. A modalidade

eleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi a modalidade individual –

contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora – por tornar o cliente mais

frágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processo judicial, por tender a

restringir mais o rol de coberturas 28

e, por sua tendência a expansão7.

Os planos foram contratados por um mês e cancelados, segundo a orientação de cada

empresa, prazo previsto no orçamento da pesquisa e suficiente para que as operadoras

realizassem a entrega dos materiais.

Os planos foram contratados em diferentes canais de comercialização. Os das

empresas Real Life e Sind Saúde foram adquiridos mediante a compra em corretores

indicados pelas referidas empresas que advertiram às voluntárias de que não estavam fazendo

uma boa escolha. Os corretores sugeriram a adesão aos planos da Dix e da Assim. A Alvorada

Saúde realizou a venda em sua clínica-sede, onde mantém um corretor, funcionário da

empresa GLE Representações Ltda, em seu estabelecimento. Alegando vantagem para o

cliente ¯ menor preço e mais serviços ―, este corretor busca convencer o cliente a aderir à

modalidade coletiva, em que o cliente faria parte da carteira da GLE Representações. Não foi

possível levantar os motivos desta recomendação e manteve-se a aquisição do contrato

individual. O contrato do plano da empresa C.M.M ― (Clínica Médica Madureira), cujo

preço era mais barato dentre as quinze analisadas, com o valor de R$ 15,00 (quinze reais)

também foi efetuado em sua sede. No ato da contratação, a recepcionista incentivava a cliente

iniciar um tratamento de escleroterapia, sem sequer interrogar sobre a ocorrência do

problema.

A contratação do plano da empresa Memorial Saúde, também s fez intermediada por

corretores indicados. Esta operadora apresentou diversos registros vinculados a sua marca: a

“clínica-plano” Memorial da Ilha do Governador não possui o mesmo registro da “clínica-

plano” Memorial de Del Castilho, ou seja, a numeração muda conforme o bairro e foram

encontrados estabelecimentos em Botafogo, Jacarepaguá, Penha e Tijuca ratificando esta

afirmativa.

Junta-se aos exemplos de registros ANS colhidos ― 340162, 37301-0, 40888-3,

41333-0, 414735 e 41225-2 ― o fato de que esta mesma instituição faz o cliente assinar uma

declaração de recusa do plano-referência. Sendo que a Memorial não dispõem de tal plano,

25

oferecendo apenas o serviço ambulatorial. E seus funcionários, até por telefone, informam que

esta manobra é feita a fim de manter a licença junto a ANS.

Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos no período de julho/2008 a

março/2009.

Além da análise dos contratos dos 15 planos, as informações sobre as empresas,

obtidas em documentos oficiais do sítio eletrônico da ANS constituem a base empírica do

trabalho. No sitio da ANS foram acessados os itens 1) Materiais para pesquisas e seu

subcampo ANS Informação 2009 2) Qualificação e 3) Consulta e seus subcampos

“Operadoras e planos de saúde com registro na ANS”, “Índice de Reclamação”, “Decisões

de Processos de Fiscalização – 1ª Instância” e “Comprovante de Situação Cadastral de

Operadoras”. Tais informações foram obtidas em junho e julho de 2008; janeiro de 2009; e

janeiro de 2011, entretanto a última atualização do sítio eletrônico havia sido realizada em

novembro de 2010.

O IDSS condensa quatro dimensões ― Atenção à Saúde, Econômico-Financeira,

Estrutura e Operação, Satisfação dos Beneficiários ― medidas por um grupo de indicadores.

Por sua vez, estas dimensões representam, respectivamente, 50%, 30%, 10% e 10% na

composição do índice.6

Este índice varia entre zero e um, onde um expressa conformidade ao estabelecido

pela ANS, e, o distanciamento desta nota, indício de falhas. A nota zero significa não envio de

um dos sistemas de informação essenciais ao cálculo do IDSS; e/ou inconsistência dos dados

em qualquer uma das dimensões; e/ou, na dimensão Atenção à Saúde, não ter enviado os

dados do SIP referentes a um ou mais trimestres; e/ou, na dimensão Econômico-financeira,

não ter apresentado no mínimo 90% das garantias financeiras (RN nº 160, de 04 de Julho de

2007); e/ou, ainda, ou não ter enviado os dados do Diops referentes ao quarto trimestre de

2008.6

O resultado da avaliação é divulgado por meio de cinco (05) faixas a saber 0,00 a 0,19;

0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a 0,79; 0,80 a 1,00. Essa avaliação é utilizada para impor às

empresas de planos e seguros a instituição em regime especial, que implica a intervenção da

ANS na administração das empresas. Isso ocorre quando a ANS identifica insuficiência das

garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas

graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde. 6

Já o índice de reclamação é calculado considerando o total de reclamações e de

clientes de todas as operadoras registradas na ANS no mês, considerando-se as operadoras

com registro ativo no período, que tenham mais de 100 clientes. E por ser um índice

ponderado os valores são comparáveis entre si.5

Tratar-se-á, neste artigo, todos os planos independente da natureza jurídica-

institucional das empresas (medicina de grupo, cooperativa, autogestão...) como se igual

fossem por entender que a modalidade dessas empresas não altera a análise aqui proposta. E,

apesar do termo beneficiário ser definido pela norma que regula o mercado da saúde

26

suplementar e empregado pela ANS1 será adotada a nomenclatura cliente visto que significa

aquele que compra, bem como pode designar o doente em relação ao médico.14

A revisão bibliográfica que fundamenta o trabalho inventariou trabalhos relacionados

ao tema com as seguintes palavras-chave: “plano de saúde”, “saúde suplementar”, “cobertura

de serviços privado de saúde”; “planos de pré-pagamento em saúde”, “economia da saúde” e

“carga de doença”. As bases bibliográficas consultadas foram: a) banco de teses e dissertações

da ENSP ― Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de teses e dissertação

da USP ― Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS ― Literatura Latino-

Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (7 referências); d) MEDLINE ― Literatura

Internacional em Ciências da Saúde (4 referências); e) Scielo Saúde Pública ― Biblioteca

Eletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências).

Resultados

Entre as empresas inicialmente elencadas, mas que não atenderam os critérios de

inclusão para a contratação de planos identificaram-se: 1) organizações que se intitulavam

planos de saúde, mesmo sem registro junto à ANS (Alpha Saúde Assistência Médica,

Assistência Médica, Boldrim Assistência Médica e GLC Assistência Familiar). Essas

irregularidades já haviam sido assinaladas.15

Destaca-se ainda a última empresa citada já

havia sido autuada pela ANS e continuava comercializando planos de saúde. Os preços desse

sub-grupo de empresas são ainda menores.

A GLC Assistência Familiar, por exemplo admitia clientes mediante a cobrança de

uma taxa de adesão de R$ 10,00 e mensalidade ao titular e aos dependentes, respectivamente,

de R$ 7.90 (sete reais e noventa centavos) e R$ 9.90 (nove reais e noventa centavos). E,

previa a cobrança de co-participação nas consultas de R$ 15,00 para o titular e R$ 19,90 para

os dependentes. Trata-se de um arranjo assistencial baseado apenas no uso de serviços

ambulatoriais e sem garantias explicitas de coberturas.

Outras empresas similares a GLC assistência Familiar, entretanto regularizadas, que

tomaram forma a partir da fidelização de clientes de seu entorno, foram identificadas nas

visitas realizadas a determinados bairros da cidade. Esse fenômeno, que escapa a definição

estrita de plano de saúde, mas constitui um sistema de pré-pagamento pode ser percebido,

sobretudo no Méier e em Madureira. Destacaram-se neste grupo os planos Alvorada Saúde,

Dona Saúde, Vida&Vida, CMM e World Med ― que surgiram a partir da venda de pacotes

de serviços de “clínicas-plano”. A divulgação dos planos dessas empresas se resumia em

distribuição de panfletos no entorno de sua clínica (e também sede), com exceção da World

Med, que foi identificada apenas no sítio eletrônico da ANS, na listagem das operadoras de

pequeno porte.

Nos anúncios encontrados na internet foi rara a ocorrência de propaganda de empresas

de pequeno porte, constatou-se apenas as empresas Salutar (1.158 clientes) e Sind Saúde

(1.837 clientes). Já a lista telefônica trazia um panorama mais próximo do encontrado nos

bairros visitados, contendo empresas tradicionais deste mercado de planos de saúde ― Assim

27

e Dix ―, empresas de abrangência geográfica limitada, como a World Med, e empresas sem

autorização de funcionamento.

Com base no levantamento feito, 66 empresas tinham o município do Rio de Janeiro

como pelo menos um dos locais de cobertura. Dentre estas, catorze não foram analisadas ou

por não se tratar de plano de saúde ou por ter sido vendido ou por comercializarem apenas

contratos coletivos ou por pertencerem ao grupo Memorial. Em 2011, aproximadamente 20%

dos planos analisados apresentaram situações irreversíveis: carteira de clientes vendida e

registro cancelado. As duas empresas que não possuíam registro junto à ANS assim

permaneceram, entretanto não se tem mais evidências de que ainda estão em atividade. E a

operadora que estava sob intervenção da agência reguladora foi cancelada (All Life).

Quadro 1 – Situação atual das empresas que não atenderam aos critérios de inclusão.

28

29

A situação em 2011 das 17 empresas não elegíveis em função do número reduzido de

clientes ou por ausência desta informação evidencia o dinamismo da comercialização dos

planos de menor preço. A Clínica Médica Promac teve o registro cancelado a seu pedido e 5

empresas cresceram significativamente: a Mayer Saúde multiplicou 50 vezes seu quadro de

clientes; a Centro Médico Fátima aumentou oito vezes; Sociedade Italiana de Beneficência e

Mutuo Socorro triplicou; CLIM SERV e a Styllu dobrara suas clientelas. A Horizontes Planos

de Saúde também ampliou consideravelmente seus clientes, mas foi objeto de intervenção da

ANS. Apesar do crescimento, quase metade destas empresas apresentaram restrição para

emissão de comprovante de situação cadastral por endereço inválido. E dentre as empresas em

atividade (16), 2 estavam em regime especial, 9 tiveram IDSS zerado e apenas a Styllu não só

recebeu nota nesse índice como atingiu a segunda maior faixa da avaliação de qualidade feita

pela ANS.

Quadro 2 - Empresas elegíveis, porém não contratadas.

30

No sub-conjunto das empresas cujos planos não foram contratados, mas atenderam aos

critérios de inclusão, foram identificados 2 cancelamentos de registro e 1 restrição para

emissão de comprovante de cadastro, com exceção da empresa Garantia Saúde, suas áreas de

atuação permaneceram estritamente restritas ao seu entorno e, quando muito, atendem ao

bairro como um todo. Com relação ao quantitativo de clientes não se fez possível obter

informações sobre o desenvolvimento da empresa Uni Saúde; a Clínica de Assistência Médica

Nossa Senhora Natividade manteve seu quadro; o Instituto Clínico Nossa Senhora de Fátima

apresentou uma redução de pouco mais de 15%; e a SEB Saúde perdeu quase a metade. Entre

as que tiveram sucesso no aumento de clientes situa-se a Evercross com 10% de acréscimo; a

SB Saúde com quase 15%; e a CAMIM, com o crescimento mais expressivo, de 60%

aproximadamente. Mas, em 2011, a Evercross estava sob Regime especial; a CLIMESA, a

Clínica de Assistência Médica Nossa Senhora Natividade, o Instituto Clínico Nossa Senhora

de Fátima e SEB Saúde estão com o IDSS zerado; e a CAMIM, a Garantia Saúde e a SB

Saúde enquadraram-se na mesma faixa de avaliação (0,40 a 0,59).

Quadro 3 - Empresas Contratadas.

31

Os contratos do subconjunto de empresas contratadas demonstraram que a

transformação das clínicas em planos trouxe graves conseqüências assistenciais. As empresas

― Alvorada Saúde, CMM, Dona Saúde, Memorial Saúde, Vida & Vida e World Med ― não

dispunham de planos que cobrissem qualquer tipo de internação. As restrições das redes

credenciadas para o atendimento ambulatorial também eram notórias. A World Med tinha

com uma rede de apenas 25 clínicas que não possuíam capacidade instalada compatível para

prestar assistência a serviços previstos no rol de procedimentos da ANS. A rede da Alvorada,

não contemplava, por exemplo, sessões de psicologia e acesso a DIU.

32

Quanto ao preço dos planos, as empresas, de pequeno porte, praticavam preços

similares e sensivelmente inferiores aos médios16

, variando de R$ 35.00 (trinta e cinco reais) a

R$ 54.70 (cinquenta e quatro renais e setenta centavos), sendo a CMM a única que destoava

do grupo (R$ 15.00). Já as operadoras que estavam em conformidade com o artigo da Lei

9656/1998, no tocante à obrigação de oferecer plano-referência, tinham portes variados, mas

os preços de seus produtos eram similares. Nesse último grupo encontravam-se a Cemeru,

Dix, Life Saúde, Real Life, Salutar, SAMOC, Sind Saúde e UH. A variação dos preços dos

planos dessas empresas foi de R$ 85.22 (oitenta e cinco reais e vinte e dois centavos) a R$

106.50 (cento e seis reais e cinqüenta centavos). Já a SAMOC, a exemplo da CMM do grupo

anterior, apresentou um preço bem inferior R$ 50.00 (cinqüenta reais).

Quanto a entrega de materiais no ato da contratação, as empresas Assim, Dix e Dona

Saúde utilizaram uma proposta de adesão no ato da contratação e não entregaram o contrato.

A Life Saúde não entregou o contrato e nem a carteirinha de identificação. A UH não

entregou a carteira de identificação. A Memorial Saúde tinha como norma propor ao cliente a

aquisição de sua rede referenciada em sua sede, no prazo médio de 7 dias a contar da

contratação, e não dispunha do material à época. No que diz respeito a rede credenciada os

planos da Alvorada Saúde, Cemeru, CMM, Life Saúde e World Med apresentaram aparente

insuficiência no quesito oferta de serviços.

Quadro 4 – Panorama atual das empresas contratadas.

33

A situação de registro de parte dessas empresas é precária. Tempo de licença não é

garantia de registro definitivo. World Med, Samoc e Alvorada Saúde, credenciadas desde

1998; Cemeru, CMM, Life Saúde, Real life, Sind Saúde e Vida&Vida, com licenças recebidas

em 1999; e UH em 2001, têm registros provisórios até hoje. E, segundo O Globo (2009)25

,

não estão sozinhas, 55% das empresas existentes permanecem com o registro provisório seja

pela não entrega de um documento seja por problemas financeiros.

Possuir registro definitivo significa estar em dia com a normatização vigente, e, em

sua maioria, as empresas que chegaram a essa condição foram cadastradas recentemente na

agência reguladora. É o caso da Memorial Saúde em 2010; Dona Saúde em 2009; Salutar e

Assim em 2007. Apenas Dix obteve o documento em 1998.

Fazendo um balanço atual do crescimento das empresas cujos planos foram

contratados observa-se que, com exceção da CMM que manteve inalterado seu número de

clientes, metade das empresas teve seu quadro ampliado e a outra metade reduzido. Alvorada

Saúde, Samoc e Sind Saúde estão entre as que apresentaram crescimento, assim como a Dix, a

maior entre todas, que no período aproximou-se da marca de um milhão de clientes. As

empresas Assim, Life Saúde e UH, ao contrário, têm, hoje, um contingente menor.

Significativa redução tiveram as empresas Dona Saúde, World Med, perdendo metade de seus

clientes, a Vida&Vida, que conseguiu manter somente menos de um terço dos contratos, e,

principalmente, a Real Life, que ficou com apenas 0,5% de toda sua carteira.

Quanto ao desempenho das empresas estimado pelo IDSS, nenhuma operadora atingiu

a faixa de plena conformidade com o estabelecido pela ANS que é de 0,80 a 1,00. A empresa

com o melhor desempenho dentre as estudadas foi a que possuía o produto mais caro: a Dix,

ocupando a penúltima (faixa 0.60 a 0.79). Em seguida vêm a Assim e a Memorial Saúde (0.40

a 0.59). E, fechando o ranking, Dona Saúde e Salutar (0,20 a 0,39). Alvorada Saúde, C.M.M.,

Samoc, Sind Saúde, UH, Vida&Vida e World Med obtiveram a nota zero. A Cemeru, Life

Saúde e Real Life estavam sob o regime de direção fiscal.

No que se refere ao índice de reclamações a Real Life não teve seu índice calculado

por ter uma carteira com um quantitativo inferior a 100 clientes. As instituições Alvorada

Saúde e C.M.M. tiveram índice zero, por não registrarem reclamações. A empresa Sind

Saúde, em 2009, (115,40) e Life Saúde, em 2010, (44,60) obtiveram os maiores índices de

reclamação. Dix, Life Saúde, Samoc, UH, Vida&Vida e World Med, obtiveram um índice

maior de um ano para o outro (de 2009 para 2010). Enquanto Dona Saúde e Memorial Saúde

praticamente mantiveram seus parâmetros; e Assim, Cemeru, Salutar e Sind Saúde, com

destaque para o resultado da última, o reduziram.

Todas as insuficiências de cobertura mencionadas são conhecidas pela ANS. Os

principais processos são relacionados com negação de cobertura (alegando carência, por não

oferecer os serviços assegurados pela legislação ou por não ofertar serviços informados no

próprio contrato e rescisão unilateral de contrato. Outras irregularidades como o não

fornecimento ou atraso na entrega de informações a ANS; reajustes indevidos;

comercialização de produtos não registrados ou diferentes do que havia sido registrado;

redução ou alteração da rede referenciada sem autorização da ANS; não fornecimento de

cópia de contrato, carteira de identificação e livro de rede referenciada; e não fornecimento de

plano-referência sinalizam as debilidades das empresas.

34

Discussão

Os avanços e falhas ainda coexistem, em igual proporção, no cenário da regulação. De

um lado o incentivo, pela primeira vez visto, ao processo contínuo de qualificação da

assistência à saúde12,22

. E do outro, registros provisórios vigorando até hoje, empresas que

sequer deveriam ser registradas e praticando diversas formas de negação de cobertura. A

associação positiva entre serviços precários de assistência à saúde e preço e/ou público de

classe socioeconômica baixa foi demonstrada15

. Outros autores afirmam que “cobertura é

disparado o tema mais incidente em ações tramitantes na Justiça”28

, alcançando a marca de

55.6% em um dos estudos2. Nota-se assim que sequer os trâmites mais elementares de registro

são observados. É flagrante a descaracterização da comercialização dos produtos da operadora

Sind Saúde, que mesmo sendo autogestão vende indiscriminadamente seus planos.11

Há evidências de que as operadoras não se preocupam com qualidade da atenção

prestada via estudo dos contratos firmados33

e aqui as evidências de baixa qualidade da

assistência à saúde são claras, principalmente, quando observada a inexistência de serviços de

alta complexidade35

em grande parte das empresas.

Filas e longos tempos de espera não são mais cenários restritos aos SUS9. Entretanto,

filas e coberturas não são, necessariamente, vistos como impedimento para a aquisição destes

produtos13

. Existe o imaginário de que o setor privado é melhor do que o SUS2, permite

interação interpessoal15

; oferece sensação de segurança20

e possibilidade de escolha dos

profissionais18

e; conforto e acesso ao serviço a qualquer instante.

Isso traz à tona vulnerabilidade dos clientes, visto que, “a cobertura influencia os

percursos trilhados na busca de cuidados”8 e “a relação quantitativa entre oferta e demanda é

central”13

. Não obstante, as classes C e D tendem a não reclamar ou reclamar junto a

atendentes15

, logo, os respectivos índices e processos podem estar, aqui, subestimados.

A condição econômica dos clientes sozinha, não determina a escolha do produto13

,

mas o número de adeptos aos planos cresce progressivamente36

, sobretudo em números

absolutos de acordo com a PNAD 2009, então convém manter o monitoramento do acesso e

utilização dos serviços de saúde21

. Inclusive, há demonstrações de parâmetros que podem ser

incorporados ao indicador utilizado pela ANS12, 30

aprimorando tal ferramenta.

Entre 2000 e 2006, 810 empresas tiveram seus registros cancelados, provavelmente,

por exigências econômico-financeiras e de prestação de serviço1. Contudo, o não envio de

informações, conforme demonstrado pelos IDSSs e os demais relatos, apontam a fragilidade

da regulação na barreira às empresas mais débeis10

. Ainda assim os dirigentes afirmam que a

ANS vem tornando-se muito burocrática25

, que o cliente é o foco e que há incentivo à sobre-

utilização dos serviços19

.

Este trabalho apresenta limitações. O prazo em que se mantiveram os planos de saúde

contratados, levando a aproximação da oferta de serviços e procedimentos de saúde a ser feita

35

via rede referenciada e avaliações de qualidade feita pela ANS. Outra limitação é de não ter

sido levantado, à época, os preços praticados pelas empresas tradicionais.

Considerações Finais

Adquirir um plano regido pelo novo contrato, firmado após janeiro de 19991, não é

garantia de estar assistido pelas normas do setor de saúde suplementar, sobretudo quando

destinados para classes sócio-econômicas mais baixas. Pelo menos, mais dois estudos

preencheria algumas lacunas abertas por este artigo: descrição do perfil destes clientes; e

comparação com empresas tradicionais.

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40

6 Artigo II – Carga de Doença e a Rede Credenciada de Empresas de Planos de Saúde:

Uma Análise de Casos Selecionados

41

INTRODUÇÃO

As empresas de planos e seguros de saúde são regulamentadas, 11, 12, 16, 20, 22

. Entre as

normas legais inclui-se o rol mínimo de procedimentos e eventos em saúde a serem

oferecidos23

, que foi recentemente ampliado (RN 211/2010)8 e estabeleceu um mecanismo de

gestão da atenção à saúde23

. Estudos demonstram um gradiente de correlação entre qualidade

assistencial e, porte e abrangência do plano de saúde21

.

Em geral, o planejamento em saúde, no Brasil, é realizado baseado em indicadores de

mortalidade, o que vem sendo apontado como insuficiente por alguns autores10

. Afinal, tais

indicadores não dão conta de traduzir as mudanças epidemiológicas. Atualmente as doenças

crônicas predominam e o registro de óbitos não capta as incapacidades de origem

neurocomportamental, por exemplo.

Nesse sentido, outra metodologia para medir problemas de saúde ― a carga de

doença ― vem sendo desenvolvida e aplicada mundialmente, inclusive pela Organização

Mundial da Saúde (OMS)17

, para o diagnóstico da saúde e conseqüentemente, para o

estabelecimento de prioridades e dimensionamento do serviço de saúde9.

O indicador fim dessa metodologia, o DALY (Disability Adjusted Life

Year), mede simultaneamente os efeitos da mortalidade (YLL ― Year Life Lost) e

dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida dos indivíduos, a morbidade

(YLD ― Year Life Disability)28

.

O estudo da carga de doença não tem por objetivo individualizar o diagnóstico da

situação da saúde. Ao contrário, traz indicadores sumários, com críticas e limitações

características de indicadores resumos. Entretanto, nos revela o cenário das patologias que

mais impactam os sistemas de saúde, que afetam a economia e o desenvolvimento dos países,

que mais trazem implicações sociais.

A denominada tripla carga de doenças no Brasil, representada por um perfil de morbi-

mortalidade, caracterizado pela presença de doenças crônicas, transmissíveis e violências

representa um enorme desafio para a organização do sistema de saúde. O provimento de ações

e procedimentos destinados a atender doenças e agravos cujos processos de determinação e

intervenção são distintos requer a oferta de serviços de variados graus de intensidade

tecnológica.

No entanto, as redes regionalizadas, hierarquizadas e integradas previstas pela

Constituição de 1988 ainda não foram plenamente constituídas. E para suprir algumas das

necessidades de assistência à saúde surgiram, recentemente, planos privados de saúde com

escopo de cobertura ainda mais restrito que aqueles que se consolidaram entre 1970 até os

primeira década do século XXI. Com base nessas considerações, o presente trabalho objetiva

examinar se as empresas que comercializam planos de saúde com menores preços ofertam

serviços e procedimentos que atendem à demanda de saúde, expressa pela carga de doença de

seus clientes.

42

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Para verificar a adequação da rede de assistência das empresas que comercializam

planos de saúde com menores preços procedeu-se um levantamento destas empresas nos

municípios do Rio de Janeiro e São Paulo. Posteriormente realizou-se a contratação de planos

de um grupo selecionado de empresas. A seguir foram identificadas duas condições –

depressão e infarto agudo do miocárdio – que respondem por parte significativa da carga de

doença no Brasil. Com base nos contratos das empresas averiguou-se a compatibilidade da

rede de serviços com os procedimentos necessários para o atendimento da depressão e infarto

agudo do miocárdio. O número total de leitos da rede de cada empresa também foi

contabilizado para a construção de proxies de indicadores de cobertura.

Constituição do grupo de 15 empresas

Foi realizado um levantamento nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, durante

o qual catalogaram-se planos de saúde com menores preços por referência àqueles de

empresas tradicionais. Ressalta-se que o universo de observação deste estudo exploratório

restringiu-se ao subconjunto de empresas que comercializaram planos de saúde com preços

abaixo do valor médio na cidade do Rio de Janeiro, no segundo semestre de 2008.

Tendo sido o valor médio obtido através da divisão do total da receita de

contraprestação das operadoras médico-hospitalares (R$ 57.116.430.816) em 2008 pelo total

de beneficiários (43.382.466) do mesmo período. Chegando-se ao valor de R$ 109,71. Dados

extraídos do caderno ANS Informação 2009.

Tal levantamento recorreu à observação de diferentes tipos de mídia (jornais,

“outdoors”, panfletos, lista telefônica...), a visitas a bairros e à consulta ao sítio eletrônico da

ANS. As buscas realizadas na internet e na lista telefônica foram conduzidas por meio das

expressões “plano de saúde”, “seguro saúde” e “convênio saúde”. O levantamento na internet

foi orientado por buscadores tradicionais. A lista telefônica utilizada foi aquela distribuída

gratuitamente pela empresa, na época, intitulada Telemar, hoje Oi, uma vez que, o simples

fato de ter uma linha telefônica confere o direito de figurar na mesma.

Conforme a concentração sugerida na lista telefônica, a identificação de propagandas

em outdoors; a busca e recolhimento de panfletos; a aquisição de jornais de bairro, de grande

e pequena circulação; e a visita a stands e corretoras ocorreu no centro do Rio de Janeiro, em

Madureira, no Méier, na Tijuca e em São Cristóvão.

Este levantamento integrou a pesquisa Dinâmica e Tendências do mercado de Saúde

Suplementar no Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da

Gestão. A pesquisa, por sua vez, foi financiada pelo CNPQ e realizada pelo Laboratório de

Economia Política da Saúde ― LEPS ― da UFRJ em parceria com o Instituto Brasileiro de

Defesa do Consumidor ― Idec.

43

Essa pesquisa possibilitou a contratação de um sub-conjunto de planos de saúde,

assegurando a confiabilidade dos documentos coletados. Os critérios para a contratação

foram: 1) ter registro junto a ANS; 2) não apresentar restrições junto à ANS no período; 3)

abranger a cidade do Rio de Janeiro em sua cobertura geográfica ― local que apresenta a

segunda maior concentração de clientes e de operadoras de planos e seguros saúde do Brasil;

4) ter o número de clientes registrados no sítio eletrônico da ANS; 5) possuir mais de mil

clientes; e 6) comercializar produtos destinados à pessoa física.

Dentre as 105 empresas encontradas, 5 não possuíam registro junto à ANS; 4

apresentavam algum tipo de restrição, 6 tiveram o registro cancelado, 32 não atendiam a

cidade do Rio de Janeiro, 17 não apresentaram a informação do número de clientes ou tinham

menos de 1000 clientes, 9 só comercializavam planos coletivos, 2 vendera suas carteiras de

cliente, 1 não era plano de saúde e 3 pertenciam ao grupo Memorial e foram analisadas via

matriz- Del Castilho. Assim, restaram 26 empresas. Dessas, 15 foram intencionalmente

escolhidas. Os planos contratados desse sub-conjunto de empresas foram o produto mais

barato, respeitando a condição de ser o denominado plano-referência. De acordo com a ANS,

tal produto tem de abranger cobertura ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e

acomodação em enfermaria. Caso a empresa não dispusesse de plano-referência, contratar-se-

ia o produto mais barato de sua carteira. Uma vez sem implicações, não houve restrição

quanto a segmentos (seguros, autogestão, cooperativas e etc).

A modalidade eleita para contratação, obedecendo a classificação da ANS, foi a

modalidade individual – contrato assinado entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora –

por tornar o cliente mais frágil na relação, por ser o tipo de contrato que mais gera processo

judicial e por tender a restringir mais o rol de coberturas24

. Todos os produtos selecionados

foram contratados e cancelados, segundo a orientação de cada empresa.

Participaram, voluntariamente, mulheres pertencentes à faixa etária dos 29 aos 33

anos, visto que, do ponto de vista do gênero, a proporção de pessoas que possuem plano de

saúde é mais elevada entre as mulheres que do sexo masculino. Principalmente, as mulheres

em idade fértil (13% a 48%)2. Os documentos utilizados na pesquisa foram colhidos no

período de julho/2008 a março/2009.

Identificação dos serviços de saúde

Para a identificação dos serviços foram utilizados:

a) Contratos de prestação de assistência à saúde – Por informa os serviços cobertos e

suas regras de utilização;

b) Redes referenciadas entregues no ato da contratação – Por relacionar os

profissionais, consultórios, laboratórios/exames, clínicas e hospitais disponíveis e

sua localização;

c) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) – Por conter registros

sobre a capacidade instalada dos estabelecimentos credenciados.

44

No CNES foi consultado o campo “Consulta” seguido de seu subitem

“Estabelecimentos” e, por fim “Por CNES-Nome-CPF-CNPJ”. Dentro do cadastro de

cada empresa Foram consultados tantos outros campos: módulo Básico, seguido de

seu sub-módulo Nível de atenção, a fim de certificar do serviço hospitalar; o módulo

Conjunto e seus sub-módulos informações gerais, para conferir a disponibilidade de

serviço de emergência e equipamento, para a identificação do eletrocardiógrafo; o

módulo Hospitalar para averiguar a quantidade de leitos e a existência de UTI; e o

módulo Profissionais que contém as especialidades e respectivos especialistas

vinculados;

d) Rol de procedimentos – Por detalhar os procedimentos e serviços cobertos pela

legislação que regulamenta as empresas de planos e seguros de saúde.

Para efeito da análise foram aceitos como existentes os serviços respaldados pelo

CNES e em atendimento às normas do rol de procedimento de 2008, conforme RN no

167/2008. Ainda que constassem na rede referenciada ou CNES, não foram contabilizados os

serviços e procedimentos claramente informados como excluídos em algum trecho do

contrato.

O cálculo do número de leitos inclui por exemplo leitos pediátricos uma vez que o

indicador clientes/leitos não admitiria desagregação por faixa etária.

As informações sobre as redes credenciadas das empresas Dona Saúde, Life Saúde,

Real Life e SAMOC não foram obtidas plenamente em função de não entrega da

documentação completa no ato da contratação dos planos.

Os documentos coletados para a realização da investigação estão preservados e

disponíveis para consulta no Laboratório de Economia Política de Saúde da UFRJ.

Seleção das doenças via estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro

A ANS utilizou a décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças

e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), para

o estabelecimento do rol de procedimentos em questão23

. Referência ao rol de procedimentos

instituído via RN 167/20087.

Ainda assim este artigo se baseará no estudo de carga global de doença no estado do

Rio de Janeiro para desenvolver a análise pretendida, uma vez que o mesmo vai além de uma

listagem de doenças, traz o panorama da ocorrência de doenças que mais impactam o sistema

de saúde. Logo, aponta a direção para a qual os serviços de saúde deveriam estar

estruturados.5

Com base no estudo de carga global de doença no estado do Rio de Janeiro15

, análise

feita a partir do estudo nível Brasil, realizado em 1998, tendo sido recalculado os dados do

próprio ano de 1998 e do ano de 200525

, extraiu-se a doença com maior DALY para o sexo

45

masculino ― Infarto Agudo do Miocárdio ― e a de maior DALY para o sexo feminino ―

Depressão ― a fim de identificar se tais planos de saúde apresentam linhas de cuidados de

saúde em congruência com a realidade da saúde.

O critério de seleção de apenas uma condição por sexo se deveu ao prazo para

encerramento do curso de mestrado. Optou-se pela estratificação por sexo, e não a utilização

das duas doenças de impacto global, no sexo masculino, pela oportunidade de analisar uma

doença com mais peso dos indicadores de mortalidade e outra com mais dados de morbidade.

Portanto, foi selecionada a primeira causa para o sexo feminino e a segunda doença mais

impactante para o sexo masculino, uma vez que a primeira ― causas externas ―, seria mais

pertinente em estudos do Sistema Único de Saúde (SUS), pois tais pacientes são comumente

direcionados aos hospitais do governo, sobretudo quando socorridos em vias públicas.

Aspectos da metodologia do cálculo da carga global de doença

O indicador DALY é calculado como a soma dos anos de vida perdidos devidos à

morte prematura (YLL – “Years of Life Lost” – Anos de Vida Perdidos) e anos de vida

perdidos devidos a incapacitação (YLD – “Years Lived with Disability” – Anos Vividos com

Incapacitação). Um DALY significa 1 ano de vida sadia perdido.18

O componente que mede o efeito da mortalidade, o YLL, é calculado a partir da

expectativa de vida obtida na tábua de vida do Modelo Oeste de Coale e Demeny, nível 26.

Onde o resultado da subtração da idade referência (IR) e da idade que o indivíduo possuía ao

morrer (IM) traduz sua expressão.13

YLL = IR – IM

E ainda com base neste autor, a morbidade – YLD – é obtida a partir da ponderação da

incapacidade. Ou seja, Estima-se a quantidade de anos que o indivíduo viveria com aquela

incapacidade (IM’), subtrai- se esta previsão de idade ao morrer (IM’) da idade referência

(IR); e soma-se a este resultado a quantidade de anos que o indivíduo viveria com

incapacidade (IM’) multiplicado pelo peso de sua incapacidade (P).

YLD = (IR – IM’) + (IM’ x P)

As equações e as variáveis aqui utilizadas não são as aplicadas na metodologia

original, mas sim, meras ilustrações na tentativa de aproximar o leitor dos meios de obtenção

desses resultados. Liberdade tomada visto que este artigo apenas se apropria de dados já

construídos.

Classificação das doenças segundo a metodologia carga de doença.

(...) os agravos são agrupados em três grandes grupos: Grupo I – Doenças

Infecciosas e Parasitárias, Causas Perinatais, Causas Maternas e Doenças

Endócrinas; Grupo II – Doenças Não-Transmissíveis; Grupo III – Causas Externas.26

46

Estes grupos, por sua vez, se subdividem em 5, 14 e 2 subgrupos respectivamente. Há

ainda uma terceira subdivisão, perfazendo um total de 107 doenças relacionadas.28

Elementos da diretriz de tratamento para as doenças selecionadas

Embasar-se em diretrizes é aceitar limitações inerentes ao processo de padronização.

Mas também, é trabalhar com maior margem de segurança, conferida por consensos.19

1) Para o infarto agudo do miocárdio segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia

A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de

manifestação da doença (...). (...) Assim, a maior parte das mortes por

IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas

pelos médicos.27

Entretanto, não será considerada a fase pré-hospitalar, assegurando a pertinência do

levantamento da oferta de serviços e procedimentos junto às operadoras.

Trata-se de um evento tempo-dependente, que demanda procedimentos de alta

complexidade como recursos iniciais de intervenção. Além do que, sendo o trombo a principal

causa de infarto agudo do miocárdio, a revascularização precoce se faz imprescindível na

manutenção da vida desses pacientes.

E, embora seja cada vez menos frequente a necessidade de se recorrer à

revascularização cirúrgica do miocárdio, manteve tal procedimento como elemento a ser

pesquisado visto que se configura essencial verificar se as empresas estudadas demonstraram

capacidade absorver perturbações orgânicas graves e caras.

Significa dizer que este acometimento demanda a existência e a cobertura:

a) de serviço de emergência de regime hospitalar – acolhimento, diagnóstico e

primeiras abordagens;

b) de eletrocardiógrafo – orientador da tomada de decisão quanto a estratégia

terapêutica;

c) cobertura de, ao menos, um tipo de revascularização cirúrgica do miocárdio;

d) de centro cirúrgico – local da realização da revascularização;

e) de cirurgião cardiovascular – para a realização da revascularização;

47

f) de unidade de tratamento intensivo (UTI) – local de permanência do pós-cirúrgico

imediato;

g) de cardiologista – acompanhamento do paciente.

Considerando as diretrizes para o atendimento do Infarto Agudo do Miocárdio, os

serviços, procedimentos, profissionais, setores e equipamentos supracitados foram

estabelecidos como marcadores na verificação da adequação da rede credenciada

2) Para a depressão segundo Associação Médica Brasileira

A depressão é uma condição relativamente comum, de curso

crônico e recorrente. Está freqüentemente associada com

incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. Os

pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-

estar, além de uma maior utilização de serviços de saúde.13

Os estudos sobre depressão apontam o aumento da prevalência em decorrência de co-

morbidades, como por exemplo, o infarto (de 3 a 11% para 33%) e convergem com as

análises de carga de doença ao destacarem a diferença de gênero em relação à freqüência de

acometimento, dado que as mulheres são as que mais manifestam o problema. Afirmam ainda

que, em média, a necessidade de acompanhamento dos pacientes é de 16 a 20 semanas por

crise ou até mesmo por toda a vida (12%). Mas, que ainda assim, estratégias adequadas de

tratamento, reduzem em até 70% a os malefícios da doença.

A psiquiatria (e seus profissionais) é a especialidade adequada e essencial, se

comparada às demais, no diagnóstico da doença. Sobretudo pela ineficiência comprovada, do

treinamento dos médicos não psiquiatras.

Ao psiquiatra também se confere a prescrição dos fármacos, neste caso, os

antidepressivos. Outro profissional indispensável no escopo do tratamento da depressão é o

psicólogo. A eficácia de algumas formas de psicoterapia é comparável, se assemelha, à

quantidade positiva da interferência gerada pelos antidepressivos.

É preconizado que os pacientes permaneçam em tratamento, além do período agudo,

por quatro a seis meses ― tratamento de continuação ― reduzindo as possibilidades de

recaídas à metade ou, no mínimo, prolongando o período de ocorrência dos novos episódios.

Os hospitais psiquiátricos não foram mencionados em nenhum trecho da atual diretriz,

entretanto constituem um exemplo de procedimento de alta complexidade e de alto custo para

esta enfermidade e, por isso, foram contemplados na análise das redes credenciadas das

empresas de planos de saúde. Tais pacientes podem desenvolver episódios agudos e a

necessidade de tratamentos intensivos3. Ressalve-se que as internações, não são o recurso

terapêutico principal4. A Política Nacional de Saúde Mental de 2008, com a Reforma

48

psiquiátrica brasileira, que embasada na Lei Nº 10.216 de 6 de abril de 2001, visa sua redução

e, principalmente, a redução de sua indicação indiscriminada.6

Considerando as diretrizes para o atendimento da depressão foram estabelecidos os

seguintes marcadores para verificar a adequação da rede credenciada:

a) do consultório de psiquiatria/psiquiatra;

b) da psicologia/psicólogo;

c) da psicanálise/psicanalista;

d) do hospital psiquiátrico

Aspectos gerais do procedimento metodológico

Este artigo considerou todas as modalidades empresariais de planos (cooperativa,

seguradora, autogestão...) indistintamente por entender que a natureza jurídica dessas

empresas não alterou a análise proposta. E, apesar do termo beneficiário ser definido pela

norma que regula o mercado da saúde suplementar e empregado pela ANS1 será adotada a

nomenclatura cliente visto que significa aquele que compra, bem como pode designar o

doente em relação ao médico.12

A revisão bibliográfica deste trabalho se deu ao longo dos anos de 2009, 2010 e 2011

via expressões “plano de saúde”, “saúde suplementar”, “cobertura de serviços privado de

saúde”; “planos de pré-pagamento em saúde”, “economia da saúde”, “carga de doença”,

“diretrizes”, “guidelines” (tendo como tipo de estudo guia de práticas clínicas e assunto

principal infarto do miocárdio e transtorno depressivo), diretrizes e infarto”, “diretrizes e

depressão”, “diretrizes e saúde mental” nas bases de dados a saber: a) banco de teses e

dissertações da ENSP ― Escola Nacional de Saúde Pública (9 referências); b) banco de teses

e dissertação da USP ― Universidade de São Paulo (4 referências); c) LILACS ― Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (11 referências); d) MEDLINE ―

Literatura Internacional em Ciências da Saúde (10 referências); e) Scielo Saúde Pública ―

Biblioteca Eletrônica On Line de Revistas Científicas em Saúde Pública (11 referências).

Entretanto, 16 artigos e 1 dissertações respaldaram o estudo.

RESULTADO

As lacunas de cobertura estão evidenciadas no quadro 5.

49

Quadro 5 – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da

adequação da cobertura assistencial.

50

Alvorada Saúde

O documento fornecido cai é impreciso quanto ao serviço de psiquiatria. No contrato,

cláusula quinta, item 5.3 consta a cobertura dos transtornos psiquiátricos em regime

ambulatorial e, de fato há psiquiatras vinculados aos estabelecimentos; em contrapartida, no

documento intitulado “Proposta de plano de saúde ambulatorial” a especialidade psiquiatria

não está listada.

A psicoterapia está prevista em contrato, mas também não aparece no documento

anteriormente citado. A psicologia não está coberta (cláusula sexta, item 6.1.23), mas os

profissionais que a representa figuram no CNES.

A cardiologia e o eletrocardiograma estão respaldados em todos os documentos e no

CNES. O serviço de emergência é oferecido em regime ambulatorial, restrito às 12 primeiras

horas. O serviço de UTI, o centro cardiológico e o cirurgião cardiovascular estão vinculados

aos estabelecimentos, segundo dados do CNES, mas não são previstos por este plano. Os

demais serviços não estão assegurados.

Sua rede credenciada proporciona a relação de 76 clientes para cada leito.

ASSIM

A rede referenciada ASSIM Saúde traz uma seção denominada Informações

Importantes, que não substitui o contrato (não entregue), mas contém dados como o item 7

(sete), que lista os serviços sem cobertura contratual, estando entre eles a psicologia. Ainda

assim, há psicólogos vinculados aos estabelecimentos credenciados.

Todos os outros itens pesquisados constam na rede referenciada e figuram no CNES,

mas também sem a possibilidade de afirmações quanto ao respaldo contratual. Foi

identificada a relação de 138 clientes para cada leito.

Cemeru

Foram encontrados em sua “rede referenciada-jornal” os serviços de cardiologia e

eletrocardiograma. Bem como, os serviços de psiquiatria e psicologia. Entretanto, conforme a

cláusula oitava, itens 6 e 6.1, os transtornos psiquiátricos têm cobertura quando caracterizados

51

emergência, implicando risco de vida ou dano físico ao contratante; e a psicologia está dentre

as cláusulas de exclusão ― cláusula 12ª, item 6.

Apesar da psiquiatria estar prevista como emergência, não há hospitais psiquiátricos

credenciados e/ou leitos vinculados a tal especialidade. A existência do procedimento

reperfusão cirúrgica foi considerada pelo fato de constar neste jornal o serviço de cirurgia

torácica e no contrato a orientação de carência para o cateterismo cardíaco, entretanto não foi

identificado o profissional que a realiza ― cirurgião cardiovascular.

A disponibilidade, nesta empresa, é de 366 clientes por leito.

CMM

O produto comercializado por esta empresa é exclusivamente ambulatorial. Assim, os

serviços de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência além das primeiras doze horas não

fazem parte de seu escopo.

Psiquiatras e Cardiologistas encontravam-se vinculados aos estabelecimentos listados,

conforme dados do CNES, entretanto o contrato não é claro quanto às coberturas ao informar

que se tem direito a consultas médicas em diversas especialidades sem as relacionar.

Com relação aos psicólogos o que há é a concessão de um desconto (não detalhado)

conforme contrato; e o eletrocardiograma é assegurado em contrato, ambos tiveram sua

disponibilidade confirmada no CNES.

Os demais serviços não são oferecidos pela empresa e nenhum leito foi identificado.

DIX

A Dix não forneceu contrato de prestação de serviço, portanto, as afirmações serão

feitas quanto a existência dos serviços apenas e, não quanto a sua cobertura. Sua rede

referenciada traz alguns tópicos especiais, o que não substitui o valor de documento de um

contrato, mas contém dados onde o eletrocardiograma figura na lista dos exames básicos; a

angioplastia coronária com stent (exemplo de terapia de reperfusão cirúrgica) aparece dentre

procedimentos especiais eletivos; e a psiquiatria e a psicoterapia constam como asseguradas

na seção saúde mental.

Todos os serviços, procedimentos e profissionais foram encontrados na rede

referenciada e constatados no CNES. Esta empresa traz uma relação de 255 pacientes por

leito.

Dona Saúde

52

Aparentemente, como esperado de planos exclusivamente ambulatorial, não cobre os

procedimentos de terapia de reperfusão cirúrgica e emergência após as doze primeiras horas.

A cardiologia e a psiquiatria estão relacionadas como coberto no material entregue e os

profissionais da classe foram identificados no CNES, bem como o psicólogo e o

eletrocardiógrafo. O psicanalista, oserviço de emergência, o centro cirúrgico e a UTI também

aparecem vinculados aos estabelecimentos de acordo com o CNES, porem não figuram como

cobertos. A psicoterapia aparece como disponível mediante co-participação.

Life Saúde

Não há como fazer afirmações quanto a cobertura, visto que o contrato não foi

entregue. Junto ao CNES, a partir dos estabelecimentos informados, em aditivo de contrato,

foram encontrados serviço de urgência e emergência, centro cirúrgico, cardiologista e

eletrocardiógrafo

Memorial Saúde

É mais uma empresa restrita ao âmbito ambulatorial. Como não forneceu rede

referenciada a pesquisa se deu via contrato e “ficha-resumo” com as coberturas e suas

respectivas carências, entregue no ato da contratação.

A cláusula terceira do capítulo três traz em seu item a cobertura de consultas

psiquiátricas. Já a cláusula quarta indica o serviço de Cardiologia e a cláusula sexta contempla

o serviço de eletrocardiograma. A cláusula 11ª assegura psicoterapia de crise.

Apesar de constar a psicoterapia, a cláusula 13ª do capítulo cinco, que fala das

exclusões, em seus itens 13.15/13.22, 13.28 e 13.30 torna explícita a não cobertura dos

eventos Psicologia, Internações hospitalares de qualquer natureza e cateterismo e quaisquer

procedimentos em hemodinâmica, respectivamente.

Quadro 5a – Levantamento dos marcadores selecionados para a verificação da

adequação da cobertura assistencial.

53

Real Life

O contrato de prestação de assistência à saúde, em sua cláusula segunda, item 2.4.1,

assegura o atendimento de emergências em pronto-socorro. A cláusula quinta trata da

cobertura de custeio das consultas em clínicas básicas ou especializadas, o que leva a crer que

a consulta de cardiologia é prevista. Sua cláusula sétima, item 7.2.9 atesta a cobertura do

eletrocardiograma; e a cláusula nona, item 9.1.b e c abrange, respectivamente, Psicoterapia de

crise e Consultas psiquiátricas.

Na plataforma CNES foram encontrados serviço de emergência, cirurgião

cardiovascular, cardiologista, centro cirúrgico e UTI. O serviço de psiquiatria é coberto porém

não foi possível identificar profissionais desta categoria.

Salutar

Todos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no CNES, e

estavam garantidos em contrato. A proporção de pacientes por leito foi de 13:1.

54

SAMOC

O contrato de prestação de assistência médica e hospitalar constitui sua única fonte de

pesquisa. Onde o capítulo três, cláusula 3.1.1 assegura as consultas médicas e especializadas;

a cláusula 3.1.2 contempla a cobertura de serviços para auxílio de diagnóstico, tratamentos e

procedimentos ambulatoriais; a de número 3.1.4 trata da oferta de psicoterapia breve de crise;

a 3.5 garante os serviços de urgência e emergência; a 3.3.7 trata das internações psiquiátricas

limitadas a 30 dias ao ano e, por fim, a3.3.8 que confere ao cliente a terapêutica em

hemodinânica.

Consta nesse contrato os dados do hospital base (Casa de Saúde São João de Deus)

desta empresa, porém tal estabelecimento não figura no CNES. Consta apenas no sítio

eletrônico da empresa, fonte de dados inválida para este trabalho. Assim, não se faz possível a

verificação da congruência dos serviços.

Sind Saúde

Todos os serviços pesquisados foram identificados na rede referenciada, no contrato

de assistência à saúde e no CNES com exceção de hospitais psiquiátricos e seus respectivos

leitos, todavia, na pesquisa do contrato de serviço, cláusula décima, alínea 19, está prevista a

internação hospitalar em unidades psiquiátricas. Foram encontrados três pacientes para cada

leito.

UH

Todos os serviços pesquisados foram identificados tanto no CNES quanto na rede

referenciada e assegurado via contrato. A proporção de leitos encontrada foi de dezessete

clientes por leito.

Vida e Vida

Trata-se de uma empresa que além de ser exclusivamente ambulatorial não forneceu a

rede referenciada. Ademais da inviabilidade de se calcular a proporção de leitos oferecidas, a

identificação das coberturas ficou restrita ao contrato de prestação de assistência médica e não

houve a confirmação de profissionais, serviços e procedimentos no CNES.

Seu contrato assegura: no capítulo IV, cláusula sétima, item 7.1, consultas médicas em

todas as especialidades; item 7.4, o eletrocardiograma; 7.5 a psicoterapia breve de crise

limitada a doze sessões/ano; no capítulo V, cláusula oitava, urgências e emergências nível

ambulatorial até às doze primeiras horas ― sujeito a remoção para o SUS, em havendo

evolução para internação.

Vale ressaltar que apesar da cobertura da psicoterapia breve, que no entendimento

desta empresa pode ser aplicado por qualquer profissional da área de saúde mental, o serviço

de psicologia encontra-se no capítulo que trata das exclusões ― 10, item 14.8 ―, e em

seguida, tal exclusão que era total e absoluta, passa a ser válida para todos os transtornos

55

psiquiátricos. Optou-se por não considerar a psicoterapia visto que nem toda a depressão tem

esta relação.

World Med

Dispõem de um único hospital em sua rede, o que ainda assim, lhe confere a

proporção de oito clientes por leito. Por ser um plano exclusivamente ambulatorial, tais leitos

seriam ser utilizados neste regime, mesmo em casos de urgência e emergência e até às doze

primeiras horas. Mas, seu contrato dá a ciência apenas da liberação de alguns exames

laboratoriais de rotina (urina, grupo sangüíneo e colesterol, por exemplo) e ínfimos

procedimentos ambulatoriais (aplicação de injeção, atestado médico e eletrocardiograma).

Dentre as dezoito clínicas disponibilizadas no município do Rio de janeiro, somente

quatro foram localizadas. Sendo o cardiologista o único profissional a elas vinculados. O

psiquiatra, psicólogo e cirurgião cardiovascular pertencem ao hospital credenciado, todavia

sem cobertura. O mesmo se aplica ao serviço de emergência e à UTI. Hospital

psiquiátrico/leito psiquiátrico e a revascularização cirúrgica do miocárdio não fazem parte do

escopo deste plano.

Via CNES, não se fez possível identificar a existência de unidade coronariana para

nenhuma das empresas , assim como, não se mostrou um serviço independentemente exposto

nas redes referenciadas.

Quadro 6 – Proporção de leitos hospitalares.

56

DISCUSSÃO e COMENTÁRIOS FINAIS

A metodologia carga de doença permanece em aprimoramento. Os pesquisadores do

assunto reconhecem suas limitações, a começar por sua função de síntese. A mensuração de

incapacidades por si só confere complexidade ao índice. Nem toda incapacidade leva o

indivíduo a acessar os serviços de saúde (ou por ser suportável ou por desconhecimento da

necessidade de cuidado ou por simples escolha...), introduzindo o subregistro; as

incapacidades não têm faixas de gravidade própria, tais delimitações são arbitradas, abrindo

margem a questionamentos; e a atribuição de peso, da mesma forma, perpassa por pontos de

subjetividades28

.

Observando o resultado do estudo de carga de doença para o Rio de Janeiro15

percebemos que o sistema de saúde deve se preparar para prevenir e tratar doenças próprias

do desenvolvimento, do período pós industrialização26

e do envelhecimento populacional17

, o

mesmo direcionamento é verdade nível Brasil14

. O fato das duas doenças aqui pesquisadas

pertencerem ao grupo II – doenças não transmissíveis ―, ratifica a constatação.

Em relação às unidades coronarianas foi possível afirmar se estava coberto e se

figurava na respectiva rede referenciada. O CNES não contempla um campo que demonstre

este setor. Quanto ao serviço de psicanálise e, consequentemente, o psicanalista não estão

previstos nas diretrizes encontradas e não integram o rol de procedimentos do período, apenas

a empresa Sind Saúde menciona a psicanálise, restrita à situação de crise, em seu contrato.

Nem os serviços ambulatoriais que, no geral, abrangem os procedimentos de menor

custo, se comparado ao regime hospitalar, se mostraram mais consistentes; principalmente

quando relacionados a saúde mental. Ter produto de regime hospitalar, com exceção da

empresa Cemeru, significou apresentar melhor desempenho no todo. Entretanto, ao considerar

a proporção de leitos oferecidos pelas empresas de maior porte, ASSIM e DIX, tal supremacia

perdeu seu valor.

O resultado desta análise coloca em questão as barreiras de entrada destas empresas. É

pouco ou nada compreensível que empresas como a Alvorada, a Cemeru, a CMM, a Dona

Saúde, a Memorial Saúde, a Vida & Vida e a World Med se façam presente neste mercado.

No tocante às limitações, tamanha insuficiência da cobertura assistencial das empresas

teria sido melhor explicitada caso o estudo comportasse tantos outros serviços e

procedimentos, bem como suas proporções em relação ao número de clientes. Fica assim,

evidente a importância do desdobramento deste trabalho, ampliando seu espectro, inclusive,

para as empresas tradicionais do mercado de planos privados de saúde.

Referências Bibliográficas

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Brasil e apontamentos para o futuro. Ciência Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.13, n.5, p.

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7 DISCUSSÃO

A regulamentação da saúde suplementar não é objeto deste trabalho, porém os

assuntos tratados (cobertura assistencial e sua organização, por exemplo) perpassam por tal

tema. Os autores reconhecem os avanços da regulamentação e o movimento da ANS na busca

de melhorias; vide o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar e sua avaliação de

desempenho das operadoras.

Entretanto, os desafios presentes ainda possuem grande magnitude, como o caso das

empresas que comercializam produtos com preços abaixo do valor médio vigente, que cuja

gestão assistencial não tem a situação de saúde vigente como eixo (demonstrado via estudo de

carga de doença). Inclusive, vem a inserir uma nova forma de desigualdade no sistema de

saúde brasileiro, estendendo o acesso às redes de saúde privada ao público das classes C e D

via política de preço, em detrimento de uma qualidade de ofertas de serviços precária. Essa

clientela acredita ter comprado saúde e segurança, quando muitas das vezes, comprou um

acesso privilegiado ao SUS.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ainda que este desenho de estudo não permita comprovações, as evidências aqui

produzidas sugerem que qualidade e extensão da cobertura assistencial são diretamente

proporcionais ao preço do plano de saúde. E que os procedimentos e oferta de serviços,

principalmente quando observada a carga de doença, não estão organizados em função da

necessidade de saúde corrente da população.

61

Bem como evidências de atalhos escusos utilizados pelas empresas de planos de saúde

de baixo preço na adaptação à legislação vigente foram fartamente identificadas em todas as

etapas do levantamento de dados. As condições de acesso, utilização e oferta de serviços de

saúde se mostraram os aspectos mais comprometidos.

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ANEXO I – Levantamento de empresas

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