Pneumonias

Paulo José Zimermann TeixeiraProf. Adjunto Dep. Clínica Médica UFCSPA

Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto Alegre

Pneumonias Conceito:

Processo inflamatório que compromete a via aérea distal, o alvéolo e o interstício

Pode ser infecciosa ou não infecciosa Infecciosas são as mais comuns:

Vírus Bactérias Fungos Parasitas

Não infecciosas: Agentes físicos Agentes químicos

Pneumonias segundo o local de aquisição:

Pneumonias adquiridas na comunidade Pneumonias associadas à cuidados de saúde Pneumonias adquiridas no hospital Pneumonias associadas à ventilação

mecânica

Pneumonias segundo o tipo de hospedeiro:

Imunocompetente Imunodeprimido

HIV positivo Oncológico Uso de imunossupressores Transplantado de órgão sólido Transplantado de medula óssea

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Pneumonias Patógeno chega ao pulmão:

Microaspiração do microorganismo da orofaringe

Inalação do microorganismoDisseminação hematogênica de um foco

extrapulmonarExtensão direta do mediastino e espaço

subfrênico

Essencial para manejo adequado

Diagnóstico correto Reconhecer fatores de risco Avaliar a gravidade da pneumonia Decidir o local de tratamento Escolher o antibiótico

Quando pensar? Presença de sintomas de doença aguda do

trato respiratório inferior: Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:

expectoração, falta de ar, dor torácica manifestações sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese,

calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8º.C) achados focais no exame físico do tórax(pode ser desde

estertores crepitantes até uma síndrome de consolidação)

corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista à radiografia do tórax.

Achados Radiológicos nas Pneumonias

Achados Radiológicos nas Pneumonias

Achados Radiológicos nas Pneumonias

Mortalidade por PAC

Nível de Evidência

Recursos da Evidência

Definição

A Ensaios randômicos e controlados (RCTs)Rica base de dados

A evidência é baseada RCTs, bem delineados, que fornecem um modelo consistente de descobertas na população para a qual a recomendação é feita. A categoria “A” requer números substanciais de estudos, envolvendo número adequado de participantes.

B Ensaios randômicos e controlados (RCTs)Limitada base de dados

A evidência é baseada em estudos de intervenção, que incluem somente um número limitado de pacientes, análises post-hoc ou de subgrupos de RCTs, ou meta-análise de RCTs. Em geral, a categoria “B” é pertinente, quando existem poucos ensaios randômicos, quando eles são pequenos em extensão, quando são realizados em uma população que difere da população-alvo recomendada ou quando os resultados são, de alguma forma,

inconsistentes. C Ensaios não-randômicos

Estudos observacionais

A evidência é baseada em ensaios não-controlados e não-randômicos ou de estudos de observação.

D Consenso entre os participantes do painel

Esta categoria é utilizada somente em casos nos quais o fornecimento de algum tipo de ajuda foi considerado valioso, mas a literatura sobre o assunto foi considerada insuficiente para justificar a colocação em uma das outras categorias. O Painel Consensual é baseado em experiência ou conhecimento clínico que não se enquadram nos critérios acima listados.

Exames de Imagem na PAC

Pacientes com PAC de baixo risco, tratados no ambulatório devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário. (A)

O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes. (C)

TC de tórax deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença do infiltrado pneumônico, para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia. (C)

Exames de Imagem na PAC

Derrames pleurais significativos (com 5,0 cm ou mais, identificado na projeção lateral em ortostatismo) devem ser puncionados.(C)

Radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. (C)

Avaliação da Troca Gasosa

A saturação periférica de O2 (SpO2) deve ser observada de rotina, antes do uso eventual de oxigênio. (A)

A presença de hipoxemia indica o uso de O2 suplementar e admissão hospitalar. (A)

Exames Laboratoriais na PAC

Etiologia AvaliaçãoPAC Domiciliar Desnecessários Apenas Rx tórax

PAC na Enfermaria

Escarro:Gram e CulturalHemoculturas: 2 amostrasPrimeira amostra sorologiaAntigenúria:Legionela e PneumococoD.P.: Toracocentese

Hemograma,uréia, Transaminases, glicemia, eletrólitos, Gasometria arterial se SatO2<90%Sorologia HIV (fatores de risco ou idade 15-54 anos)

PAC em UTI Todos os acima, broncoscopia ou aspirado traqueal na intubação. Cult. quantitativas

Todos acima, monitoração ventilatória e hemodinâmica

Patógenos mais comuns em Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida na ComunidadePneumonia Adquirida na Comunidade

Ambulatorial Internados Internados UTIS. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos Gram negativos

C. pneumoniae C. pneumoniae H. Influenzae

Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.

H. influenzae H. influenzae S. aureus

Legionella spp.

Patógenos atípicos e PAC

22

28

21 20

0

5

10

15

20

25

30

EUA/Canada Europa AmLatina Asia/Africa

AtípicosM.pneumoniaeC.pneumoniaeL.pneumophila

%

Arnold FW et al., Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:1086-93

Critério de Gravidade CURB-65CConfusãoonfusãoUUréia > 50 mg/dlréia > 50 mg/dlRRespiração espiração 30/ min 30/ minPPressão Arterial (S < 90 mmHg e Dressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 mmHg) 60 mmHg)IIdade dade 65 anos 65 anos

0 ou 10 ou 1 22 3 ou mais3 ou mais

GRUPO 1GRUPO 1 Mortalidade baixoMortalidade baixo

(1,5%)(1,5%)(n= 324, morreram 5)(n= 324, morreram 5)

GRUPO 2GRUPO 2Mortalidade IntermediáriaMortalidade Intermediária

( 9,2%)( 9,2%)(n= 184, morreram 17)(n= 184, morreram 17)

GRUPO 3GRUPO 3Mortalidade AltaMortalidade Alta

(22%)(22%)(n=210, morreram 47)(n=210, morreram 47)

AmbulatorialAmbulatorial InternaçãoInternação InternaçãoInternaçãoManejar como Manejar como Pneumonia GravePneumonia Grave

Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-382Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-382

CConfusãoonfusãoRRespiração espiração 30/ min 30/ minPPressão Arterial (S < 90 mmHg e Dressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 60 mmHg)mmHg)65 anos65 anos

00 1-21-2 3 ou mais3 ou mais

GRUPO 1GRUPO 1 Mortalidade baixaMortalidade baixa (1,5%)(1,5%)

GRUPO 2GRUPO 2Mortalidade IntermediáriaMortalidade Intermediária

( 9,2%)( 9,2%)

GRUPO 3GRUPO 3Mortalidade AltaMortalidade Alta (22%)(22%)

AmbulatorialAmbulatorial InternaçãoInternação InternaçãoInternaçãoManejar como Manejar como Pneumonia GravePneumonia Grave

Critério de Gravidade CRB-65

PAC: Fatores de risco para patógenos específicos

Residentes em asilos. Doença cardiorrespiratória subjacente. Comorbidades múltiplas. Antibioticoterapia recente.

Bacilos Gram-negativos entéricos

PAC: Fatores de risco para patógenos específicos

Doença pulmonar estrutural. Corticóides (prednisona: > 10 mg/d). Antibióticos de largo espectro (> 7 dias, nos últimos 30 dias). Desnutrição.

Pseudomonas aeruginosa

Tratamento da PAC A seleção do esquema terapêutico inicial para

pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência. (C)

Não há evidência definitiva que comprove a superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos realizada de forma sistemática, com exceção dos casos de pneumonias por Legionella sp. (B)

PAC ambulatorial: considera a alta proporção de agentes sensíveis a betalactâmicos no Brasil e a falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não grave. (B)

Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a sete dias. (A)

Tratamento da PAC

Tratamento da PAC

AmbulatorialAmbulatorial

previamente hígidospreviamente hígidos

Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos – 3 mesesAntibióticos – 3 meses

BetalactâmicosBetalactâmicos††

FluorquinolonasFluorquinolonas‡‡ou betalactâmicosou betalactâmicos+ macrolídeos+ macrolídeos

Internados não gravesInternados não graves Fluorquinolonas ou betalactâmicos Fluorquinolonas ou betalactâmicos + macrolídeos+ macrolídeos

MacrolídeosMacrolídeos

Tratamento da PAC

Internados na UTIInternados na UTI

ComCom risco para risco para PseudomonasPseudomonas

Betalactâmico + Fluorqui-Betalactâmico + Fluorqui-nolona ou Macrolídeosnolona ou Macrolídeos

Betalactâmicos*Betalactâmicos*+ Quinolona**+ Quinolona**

SemSem risco para risco para PseudomonasPseudomonas

*Cefalosporina de 4ª.geração, Piperacilina/Tazobactam

** Ciprofloxacina

Reavaliar o paciente em 72 horas após início do tratamento.

Diante de um paciente com suspeita de fracasso terapêutico deve-se revisar a história clínica e os resultados dos estudos microbiológicos iniciais. A reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas e/ou invasivas. (C)

Fracasso Terapêutico na PAC

Prevenção vacinal da PAC

Todos os indivíduos com idade ≥50 anos, bem como aqueles de maior risco de complicações associadas à gripe devem receber vacina anti-Influenza de vírus morto. (A)

A vacina anti-pneumocócica deve ser aplicada nos indivíduos imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos. (B)

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA HOSPITAL

Pneumonia adquirida no Hospital

Definida como a pneumonia que se instala 48 a 72 horas após a internação hospitalar.

Também é considerada como de natureza hospitalar a pneumonia que ocorrer 48 a 72 horas após a alta.

Pneumonia associada a ventilação mecânica quando ocorre após a intubação

Pneumonia adquirida no

HospitalPatogênese

Fatores do Hospedeiro Fatores Exógenos

Colonização com Bactéria PatogênicaOrofaringe Estômago

Aspiração

PNEUMONIA

Fatores Maiores (RC>3,0) Trauma Queimadura Doença neurológica Tempo de ventilação

mecânica (>10 dias ) Broncoaspiração

presenciada Colonização do trato

respiratório por bacilos Gram-negativos

Uso de PEEP ( > 7,5 cmH2O )

Fatores Menores (RC 1,5 a 3,0 ) Doença cardiovascular Doença respiratória Doença gastrointestinal Cirurgia torácica ou

abdominal Administração de

bloqueadores neuromusculares

Tabagismo ( > 20 maços-anos )

Hipoalbuminemia na admissão

( Alb < 2,2 g/dL )

Pneumonia adquirida no Hospital

PAH/PAVM CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:

Febre > 38o C Progressão ou surgimento de novo infiltrado

pulmonar no Rx de tórax Leucocitose ou leucopenia Secreção traqueal purulenta

Johanson et al.,1972

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Não Invasivos

Aspirado endotraqueal

Invasivos: Fibrobroncoscopia

PAH/PAVM

Maior gravidade dos pacientesMaior grau de imunocomprometimento Desenvolvimento de novas tecnologiasMaior resistência na comunidadeDificuldade em aderir aos programas

do SIHUso indevido de antimicrobianos

Patógenos ResistentesPatógenos Resistentes

PAH/PAVM

Suspeita clínico-radiológica

de PAH/PAV

Considerar a presença de fatores de risco para patógenos resistentes

Obter secreção respiratória para cultura quantitativa

Baixo risco

< 5 dias no hospital

Sem uso de ATB nos últimos 15 dias.

Sem outros fatores de risco

Alto risco

5 dias no hospital Com uso de ATB nos últimos 15 dias.

Outros fatores risco: neurocirurgia, corticóide, VM prolongada, SARA

Manejo do paciente com PAH/PAV

Manejo do paciente com PAH/PAV

Patógenos Prováveis

S. pneumoniae, H influenzae , S. aureus Oxa-S, Enterobactérias sensíveis ( E. coli, K pneumoniae, Enterobacter sp, S. marcescens)

Patógenos Prováveis

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Enterobactérias multiresistentes, S aureus Oxa-R

-Betalactâmico + inibidor de betalactamases não anti-pseudomonas

- Fluoroquinolonas

- Cefalosporina de 3ª geração não anti-pseudomonas

Drogas anti-pseudomonas:

Betalactâmicos + inibidores de betalactamases

Cefalosporinas de 4ª. Geração

Carbapenêmicos

Quinolona*

Aminoglicosídeos**

Monobactâmicos**

Drogas anti-estafilocócicas:

Glicopeptídeos, Oxazolidinonas ou Estreptograminas

Considere padrão local de resistência