Influenza:O que aprendemos com os

surtos anteriores ?

Paulo José Zimermann TeixeiraProf. Adjunto Pneumologia UFCSPA

Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre

Pandemias de Influenza

H7

H5

H9*

1980

1997

Novas Influenzas Aviárias

1996 2002

1999

2003

1955 1965 1975 1985 1995 2005

H1N1

H2N2

1889Influenza RussaH2N2

H2N2

1957Influenza AsiáticaH2N2

H3N2

1968Influenza Hong KongH3N2

H3N8

1900 Influenza Velha Hong Kong H3N8

1918Influenza EspanholaH1N1

1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015

2009Influenza PandemicH1N1

H1N1Pandemic

H1N1

Pandemia de 2009

O que se sabia

Modo de transmissão Tempo de incubação Em que momento a pessoa

era infectada Apresentação clínica e

definição de caso Eficácia geral das medidas

de higiene (lavagem de mãos, etiqueta de tosse, permanecer em casa quando doente)

Período de maior infecção e

trasmissibilidade.

O que não se sabia

Tipo antigênico e fenótipos Suscetibilidade/resistência

aos antivirais Idade e grupos clínicos

afetados Patogenicidade e gravidade

do vírus pandêmico Duração, número de ondas e

tempo de infecção Novo vírus iria dominar a

Influenza sazonal tipo A Complicações Eficácia das intervenções

terapeuticas Segurança das intervenções

farmacológicas

Apresentação Clínica da Influenza

Metanálise com 915 artigos sobre InfluenzaNenhum achado clínico isolado foi

suficiente para comprovar ou afastar Influenza

Febre, cefaléia, mialgias e tosse são associados a Influenza mas acontecem em outras infecções durante a estação de Influenza.

Nesta metanálise: Febre e tosse de início agudo em indivíduos com mais de 60 anos foi fortemente sugestivo de Influenza

Stephanie A. et al., JAMA 2005;293(8):987-997

Espectro Clínico e História Natural

Período de Incubação: H1N1 pdm09: 1.4 a 4 dias. Pode ser tão curto

como 1 dia e tão longo como 7 dias Sazonal: 1 a 2,4 dias

Excreção viral: 1 dia antes do inicio dos sintomas e permanece

até resolução dos sintomas Média: 4 a 8,5 dias Crianças e jovens podem passar de 10 dias Imunossuprimidos: semanas. Podem funcionar

como reservatórios

Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723

Idade e Sexo: H1N1pdm09 mostrou que 60% dos casos foi

entre 10 e 29 anos e apenas 1% acima de 60 anos.

1/3 das infecções por Influenza sazonal são assintomáticas.

Proporção de infecções assintomáticas por H1N1pdm09 não foram bem caracterizadas ainda.

Espectro Clínico e História Natural

Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723

Espectro Clínico e História Natural

Faixa etária específica de mortalidade na segunda onda pandêmica ou epidêmica

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

<1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+

Grupo Etário

Mo

rta

lid

ad

e

Excesso de mortalidade, segunda onda, pandemia de 1918

Excesso de mortalidade, segunda onda, epidemia de 1969 , Inglaterra e País de Gales

Grupo Etário

Mo

rta

lid

ad

e

Incidência e percentual de casos confirmados como influenza pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

< 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 e +

Faixa etária

%

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Co

efic

ien

te

% Coef.100.000

Fonte: SINAN-influenza

CI RS: 27,5/100.000 hab.

Taxa de mortalidade e percentual de óbitos de influenza pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009

Fonte: SINAN-influenza

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

< 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 e +

Faixa etária

%

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

Co

efi

cie

nte

% Coef.100.000

CM RS: 2,6/100.000 hab.

Influenza pandêmica A (H1N1) 2009

Espectro Clínico e História Natural

Fatores de Risco para doença grave e/ou complicações por Influenza Sazonal e

Pandêmica

Fatores de Risco Comentários

Idade < 5 anos Risco aumentado, especialmente nos menores de 2 anos; maior taxa de internação em menores de 1 ano. Risco do H1N1pdm09 menor do que sazonal e outros virus

Gestação Risco aumentado por um fator de 4,3 a 7,2 para internação; risco de internação em UTI aumentado por um fator de 5,8 a 7,4 e mais risco de morte por um fator de 10

Doenças crônicas ICC, Asma, DPOC, Fibrose cística, Diabetes,

Imunossupressão HIV e transplantados. Dados preliminares não sugerem maior impacto do H1N1pdm09

Obesidade Mórbida

Revisão sistemática indica 2 x mais risco de internação em UTI

Idade ≥ 65 anos Maior mortalidade mas menor taxa de infecção por H1N1pdm09

Indígenas Infecções mais graves por H1N1pdm09Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723

Comorbidades e Influenza

Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no Brasil 2008 a 2012

Internação por Influenza e Pneumonia por 100 mil hab. no RS 2008 a 2012

Infecções bacterianas após Influenza

Muscedere et al. 2013; Chest on line

Influenza e outros vírus

Agentes etiológicos identificados nas Unidades de Saúde do RS 2004 a 2012

Fonte: CEVS RS

SRAG segundo semana de inicio de sintomas em 2012 - RS

Coeficiente de incidência da Influenza A H1N1 pdm 2009

Comportamento da Influenza no RS em 2012

CEVS RS 2013

Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A

pandêmica

Louie et al. CID 2012;55:1198-1204

Tratamento com Inibidores da Neuraminidase para Influenza A

pandêmica

H1N1 sazonal: <1% de resistência em 2006-2007 para >95% em 2008-2009

Não parece ser pressão seletivaDisseminação de mutação S31N no

gene M2H1N1 pdm 09 tem referido 5% de

resistência pela mutação H275y Wathen M et al. Influenza and Other Resp Viruses 2012:7(1):76-80

CID fev 2013

Vacinação

Lições aprendidas

Ampliada a capacidade de diagnóstico viralEstabelecido tratamento para gripe com

Oseltamivir, ( reduziu mortalidade por H1N1)Proteção vacinal nos EUA foi moderada

(63%), mas não é estratégia de saúde pública. Mesmo que vacinados, pacientes com

sintomas devem ser tratadosSRAG deve ser tratada mesmo após 48 horas