planos de saúde

PLANOS DE SAÚDE: GUIA PRÁTICO

História dos planos de saúde

Os planos de saúde têm origem na fundação das Santas Casas de Misericórdia, instituições vinculadas à Igreja

Católica com forte apelo às ações caritativas e filantrópicas. Inicialmente internavam pessoas com vários

tipos de doenças, menos as infecto-contagiosas.

As oportunidades de exploração econômica da assistência à saúde surgiram na década de 30 aqui no Brasil. E tiveram um crescimento no final da década de

50.

O QUE É A ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde

no Brasil.

A Agência nasceu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento.

CONTRATAÇÃO DE UM PLANO DE SAÚDE

TIPOS DE CONTRATAÇÃO

Se o plano for contratado por uma pessoa física será um plano individual ou familiar.

Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação, o plano de saúde será coletivo.

O plano de saúde pode ser: Ambulatorial (para

consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação);

Hospitalar (internação);

Odontológico;

Ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de odontologia e obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto)

ACOMODAÇÃO DO PLANO

A Acomodação, isto é: onde o paciente ficará internado caso necessite, será de dois tipos:

Apartamento: quarto, pagando mais e tendo mais privacidade.

Enfermaria: economizando mais e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes .

Abrangência do Plano

A abrangência do plano poderá ser: Apenas na cidade; No estado; Em grupos de cidades ou estados; Em todo o país ou até fora dele.

MODALIDADE

Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os

serviços do plano, a mensalidade será a mesma.

Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam um valor adicional a ser

pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período.

SEM CO-PARTICIPAÇÃO

COM CO-PARTICIPAÇÃO

Direitos e Deveres dos beneficiários

DIREITOS DO BENEFICIÁRIO

Cobertura assistencial

É o conjunto de procedimentos da área da saúde que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato

assinado na compra do plano de saúde.

Cobertura Obrigatória

Para os planos Regulamentados, a cobertura será a estabelecida pela ANS na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, chamada Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde.

A operadora é livre para oferecer outros procedimentos além dos que estão listados no Rol.

Benefícios Da Regulamentação

A regulamentação determina o Fim de limites para Consultas e Exames;

As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional,

consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos;

Internação Sem Limite de Prazo;

Com Co-Participação: Acrescentam um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado.Sem Co-Participação: Usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma

Ambulatorial: Consultas, Exames e Cirurgias Sem internação.Hospitalar: Possui Internação.Ambulatorial+Hospitalar: Todos os direitos acima.Obstetrícia: (pré-natal, parto e pós-parto).

Tipos de Plano

SEGMENTAÇÃO

MODALIDADE

ACOMODAÇÃO Enfermaria: Economizando mais e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes.Apartamento: Quarto, pagando mais e tendo mais privacidade.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

URGÊNCIA / EMERGÊNCIA

Situações de Urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata. O parto prematuro é considerado uma urgência.

Casos de Emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o

paciente. Por exemplo, um infarto do coração.

Atendimento de Urgência/Emergência

Hospitalar

Se o beneficiário Não tiver cumprido a carência para internações, as possibilidades são: Urgência e emergência por diversas causas:

limitado às primeiras 12 horas. Urgência por acidente pessoal: atendimento

integral, sem restrições, após decorridas 24 horas da vigência do contrato. Após o beneficiário cumprir carência para

atendimento hospitalar:Urgência e Emergência: atendimento integral

O atendimento é limitado às primeiras 12 horas. Se forem necessários procedimentos que exijam internação hospitalar, esses atendimentos não

estarão cobertos pelo plano de saúde.

Atendimento de Urgência/Emergência

Ambulatorial

Reembolso de despesas em caso de urgência/emergência

O reembolso será garantido quando não for possível a utilização da rede do plano de saúde,

de acordo com as regras do contrato. O reembolso deve ser feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega para a operadora da documentação adequada e o valor deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora de planos de saúde pagaria à rede credenciada, se ela

tivesse sido utilizada pelo beneficiário.

Prazos Máximos de Atendimento

Resolução Normativa 259/268

A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde

nos serviços e procedimentos por ele contratados.

Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada

e não por um profissional específico.

Principais Prazos

Disponibilidade dos profissionais de saúde

É preciso ficar claro que a operadora é obrigada a oferecer um profissional (laboratório/clinica/hospital) e não o

profissional de escolha do beneficiário.

Doenças ou lesões preexistentes

O que é DLP?

São doenças ou lesões das quais o beneficiário já saiba ser portador no

momento da contratação do plano de saúde. A operadora de saúde não pode impedir a contratação de um plano em virtude de DLP.

Declaração de Saúde

Formulário elaborado pela operadora que deverá ser preenchido no ato da contratação do plano. Nele o

beneficiário deverá informar as doenças ou lesões que saiba ser portador ou sofredor no momento da

contratação do plano; O consumidor poderá ser submetido à perícia médica ou

a exames para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.

Cobertura Parcial Temporária

Não serão cobertos pelo plano de saúde procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados apenas às doenças ou lesões preexistentes que tenham sido declaradas no

momento da contratação do plano.

Duração da CPT: 24 Meses.

Fluxo da contratação de um plano de saúde em relação as carências

INÍCIO.

Preenchimento da

Declaração de Saúde.

Detectado

DLP?

Aplicação de CPT

Pré Admission

al

Detectado

DLP?

Aplicação de

Carências normais

Cumprimento da

Carência

SIM

NÃO

NÃO

SIM

Reajuste de mensalidades

O reajuste dos planos pode ocorrer em dois momentos:

Quando o beneficiário completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se

encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de faixa etária”.

Anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como “reajuste anual de variação de

custos”.

Reajuste por variação de custos

É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos causada pelo

aumento do preço, utilização do serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias.

Para Planos Não regulamentados:O reajuste por variação de custos deve

obedecer ao previsto no contrato.

Reajuste por mudança de faixa etária

Baseia no fato de que em geral, por questões naturais, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a

saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza

TABELA DE FAIXA ETÁRIA DE REAJUSTES

Antes de 1999: Conforme percentuais de variação estabelecidos em seu

contrato.

CONTRATAÇÃO DO PLANO:

Depois de 1999 / Antes 2004: Reajustes de 60 a 69

anos e 70 anos ou mais.

Após 2004 / Atualmente: Em Virtude do Estatuto do idoso, a última faixa etária

passa a ser 59 ou mais.

Aposentados e Demitidos

Aposentados e Demitidos

O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura

assistencial de que possuía quando vigente o contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais

vantagens obtidas em negociações coletivas.

Regras para inclusão:

1. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde.

2. O beneficiário que não foi admitido em novo emprego .

3. Prazo máximo de 30 dias para solicitação.

4. Assumir o pagamento integral do benefício.

Tempo de permanência

O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais tem o direito de se manter no plano

enquanto a empresa possuir contrato; Para o Aposentado com menos de 10

anos: poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de

contribuição. Para o Ex-Empregado demitido será

correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha

contribuído para o plano.

Fim do contrato do plano de saúde: Rescisão

Rescisão Unilateral

A operadora pode rescindir o contrato unilateralmente nos casos de fraude ou não

pagamento da mensalidade por mais de 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses

Nenhum beneficiário pode ser excluído do plano em

função da idade ou de sua condição de saúde.

Cancelamento do Contrato Unimed

Fortaleza

O responsável financeiro/titular do contrato, deve realizar essa solicitação à Unimed no atendimento

presencial ou por correspondência (caso esteja fora de Fortaleza).

PESSOA FÍSICA

A própria empresa envia a planilha de exclusão para a área de Cadastro da Unimed.

PESSOA JURÍDICA

Continuidade do atendimento após a Morte do titular

Remissão

Alguns contratos de planos de saúde podem previsão de continuidade da prestação de serviços

aos dependentes após a morte do titular, por períodos que variam entre três e cinco anos, sem

cobrança de mensalidades.

O término da remissão não extingue o contrato, os dependentes já inscritos podem continuar no

contrato assumindo a resposabilidade.

O benefício do PEA só se aplica a Esposa e Filhos.

A solicitação, obrigatoriamente, deverá ocorrer até 180 (cento e oitenta) dias da data de óbito do titular, sob pena de perda do direito ao benefício.

PEA – PROGRAMA DE EXTENÇÃO ASSISTENCIAL

O PEA não é mais comercializados Atualmente APENAS em planos Unimed Estilo ou Plano Pessoa

Jurídica.

Portabilidade de Carências, Migração e Adaptação.

Portabilidade de Carências

É a possibilidade de contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por

adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já

cumpridos no plano de origem.

Condições Para Solicitação

Para a Primeira Portabilidade:

Dois Anos de permanência no contrato Anterior;

Três anos em caso de cumprimento de CPT;

Para a Segunda Portabilidade:

No mínimo Um Ano.Em ambos os casos, a

portabilidade deverá ser solicitada em até 4 meses a partir do aniversário do contrato.

Os beneficiários de contratos individuais / familiares podem exercer a Portabilidade individualmente ou em grupo.

O valor do plano de destino poderá ser mais caro, igual ou mais barato. Contudo, a faixa de preço será sempre igual ou inferior ao plano de origem.

Migração e Adaptação

A regulamentação dos planos permite aos beneficiários ter mais segurança e garantias de serviços assistenciais, como regras de reajuste e

acesso ao rol atualizado de procedimentos da ANS.

Caso seu plano tenha sido contratado antes de 1999, há duas formas de adequá-lo, por meio da

Adaptação ou da Migração

Ocorre quando permanece o contrato original não regulamento, e ocorre a adaptação das cláusulas

contratuais às coberturas do Rol de Procedimentos da ANS, sem carências , através de

um Aditivo Contratual.

A mensalidade do contrato de origem na Unimed Fortaleza será acrescida em 20,59% para a

adequação conforme regras da ANS.

Adaptação

Migração

Ocorre o cancelamento do contrato atual não regulamentado e a celebração de um novo contrato

regulamentado, sem carências.

O novo plano deve ter a mesma segmentação e faixa de preço igual ou inferior.

(ex: ambulatorial para ambulatorial, ambulatorial + hospitalar para ambulatorial + hospitalar, etc.)

Informações Adicionais

A Migração pode ter efeito para toda a família ou pode ser também Individual.

A Adaptação Ocorre para toda a família

Regras de inclusão para adaptação: somente poderão ser inclusos no contrato adaptado: esposo(a),

companheiro(a), filhos até 24 anos, filhos cursando universidade até 28 anos com declaração por escrito

da faculdade.

Como solicitar:

Se optar pela Adaptação, o cliente poderá entrar em contato com o SAC, que encaminhará o

atendimento para CR_CALL_DESK para providencias da adaptação. Em até 5 dias úteis o cliente receberá um retorno da área sobre a sua

solicitação.

• Atendimento presencial (Área: Migração de Planos – Av. Santos Dumont,949 ou nos CIAU’s Parangaba,

Bezerra de Menezes e Oliveira Paiva). • Outra opção é fazer a adesão da migração

através do pagamento do boleto mensal que é enviado a sua residência.

Ao pagar o boleto migração todos os usuários que fazem parte da família serão regulamentados.

Em 15 dias úteis o cliente receberá uma nova carteira e o Aditivo contratual em sua residência.

Informações Adicionais

Quiz Sobre planos de Saúde

QUIZ SOBRE PLANOS DE SAÚDE:

Área de Cobertura do plano de Saúde onde a prestadora deve garantir o atendimento. Podendo ser: Municipal, Conjunto de municípios, estadual, Conjunto de Estados e Nacional

Área Geográfica de Abrangência

Coparticipação

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento.

Plano de saúde individual/familiar

Plano contratado diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.

Plano de saúde coletivo empresarial

Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.


Plano de saúde coletivo por adesão

Plano contratado por pessoa jurídica para população que mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial.Ex:Sindicatos, associações, Conselhos, federações...Rede Prestadora

É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde próprios, credenciados aos planos de saúde.Ex: profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais.


Plano ambulatorial:

Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos diagnósticos e terapêuticos Sem internação.

Plano hospitalar

Inclui os atendimentos em consultas, sem limite de quantidade, e os procedimentos cirúrgicos com internação.


A quê se destina a Declaração de saúde ou

Pré-Admissional?A declaração por de saúde ou pré-admissional tem como objetivo identificar possíveis Doenças ou Lesões Pré-Existentes e aplicação de Carência Parcial Temporária


OBRIGADO À TODOS!!!

Isaias Garcêz

Instrutor de Treinamentoisaiasgarcez@calldesksolucoes.

com.br

planos de saúde

Documents