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SUMÁRIO – PLANOS DE SAÚDEhttp://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=5129

1. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT......................................................................................2

2. NEGATIVA DE COBERTURA – PROTESE IMPORTADA............................................................3

3. NEGATIVA DE COBERTURA – PRÓTESES –CONTRATO ANTERIOR AO CDC OU LEI 9656/98..4

4. NEGATIVA DE COBERTURA – RINOSSEPTOPLASTIA..............................................................5

5. NEGATIVA DE COBERTURA – PROTESE PENIANA.................................................................5

6. NEGATIVA DE COBERTURA – RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL..........................................6

7. NEGATIVA DE COBERTURA – ASSISTÊNCIA NEONATAL........................................................6

8. NEGATIVA DE COBERTURA – TRANSPLANTE........................................................................7

9. NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO................................7

10. NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL....................................................................7

11. NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL - PARTO.......................................................8

12. NEGATIVA DE COBERTURA – PARTO ANTES DO PERÍODO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA9

13. NEGATIVA DE COBERTURA – RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA.....................................9

14. NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA CARDÍACA - MARCAPASSO...............................10

15. NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO – CONJUGE DEPENDENTE. .11

16. NEGATIVA DE COBERTURA - INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR........11

17. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL FORA DA REGIÃO PREVISTA NO CONTRATO....................12

18. REVISÃO CONTRATUAL – REAJUSTE ABUSIVO................................................................12

19. REAJUSTE ABUSIVO – ESTATUTO DO IDOSO..................................................................14

20. REEMBOLSO LIMITADO - CLÁUSULA ABUSIVA...............................................................15

21. REEMBOLSO – INEXISTÊNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS........................................16

22. CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE RPG.................................................17

23. CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA.............................17

24. CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.............................18

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1. NEGATIVA DE COBERTURA - STENT

AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. IMPLANTE. STENT. CLÁUSULA CONTRATUAL.

I - A RELAÇÃO JURÍDICA DECORRENTE DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ REGIDA PELAS NORMAS PROTETIVAS DO CDC, POIS CONFIGURA RELAÇÃO DE CONSUMO.

II - O IMPLANTE DE PRÓTESE INTRA-OPERATÓRIO É P ARTE DOS SERVIÇOS CONTRATADOS E É INVÁLIDA QUALQUER CLÁUSULA QUE LIMITE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA, COMO O IMPLANTE DE STENT, QUE FOI RECOMENDADO, EM FACE DO DIAGNÓSTICO DE ANGINA INSTÁVEL, COM RISCO DE MORTE PARA O PACIENTE.

III - APELAÇÃO IMPROVIDA. (TJDF - Apelação Cível: APL 373279720068070001 DF 0037327-97.2006.807.0001 - Órgão Julgador: 6ª Turma Cível - Relator(a): VERA ANDRIGHI - Julgamento: 23/06/2010)

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Apelação Cível. Cobrança. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Declaratória de abusividade. Nulidade de cláusula contratual. Reconhecimento de direito a cobertura médico-hospitalar. Implante de prótese mecânica (stent). Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. Recurso não provido.

I - Aplica-se nos contratos sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, o princípio constitucional da isonomia, interpretando-os de maneira mais favorável ao consumidor, para que se tenha por reequilibrada a relação jurídica.

II - Recurso que não merece provimento.

(TJPR - Apelação Cível: AC 4224608 PR 0422460-8 Relator(a): Tufi Maron Filho Julgamento: 05/11/2007 Órgão Julgador: 9ª Câmara Cível Publicação: DJ: 75707)

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EMENTA: PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA - STENT CLÁUSULA ABUSIVA - CLÁUSULA GENÉRICA. É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais entre usuário e operadora de planos de saúde. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço, motivo pelo qual, deve ser excluída a referida cláusula que

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restringe os procedimentos médicos. A cláusula do contrato de plano de saúde que exclui da cobertura os aparelhos destinados à próteses e órteses não alcança o implante do 'stent', já que inexistente um consenso acerca de sua natureza. A exclusão genérica de 'próteses' prevista no contrato de seguro-saúde é nula de pleno direito, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o princípio da boa-fé, de acordo com o inciso VI, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma menos gravosa a este, não sendo razoável que o aderente a plano de saúde veja-se desamparado no momento em que mais precise da prestação do serviço, motivo pelo qual, deve ser excluída cláusula que restringe os procedimentos médicos. Para que se condene alguém ao pagamento de indenização por dano moral ou material, é preciso que se configurem os pressupostos ou requisitos da responsabilidade civil, que são o dano, a culpa do agente, em caso de responsabilização subjetiva e o nexo de causalidade entre a atuação deste e o prejuízo. O inadimplemento contratual, por si só, não acarreta danos morais, posto que não ofende a qualquer dos direitos da personalidade do contratante, prejudicado pelo não cumprimento do avença. Recursos não providos.

(TJMG – AP. Nº 1 .0024 . 09 . 745903 -6/ 001 (1) - Rel. - Des.(a) CABRAL DA SILVA.– julgado - 22/11/2011 - DJe 05/12/2011)

2. NEGATIVA DE COBERTURA – PROTESE IMPORTADA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. COBERTURA DE ARTOPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE DE PRÓTESE IMPORTADA. RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. ÔNUS DA PROVA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. PEDIDO PROCEDENTE. SENTENÇA CONFIRMADA. O objeto do contrato de plano de saúde e a qualidade dos contratantes ensejam, inequivocamente, a imposição das normas consumeristas (Lei n. 8.078/90), devendo ser as cláusulas contratuais interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a teor do artigo 47, do referido diploma legal. A requerida não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo ou modificativo do direito da requerente, no sentido de que a prótese nacional possui a mesma durabilidade e resistência que a importada, suficiente para suprir as necessidades da autora da mesma forma que a indicada para o seu tratamento. Bem de ver-se, demais disso, que o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado entre as partes não prevê a exclusão expressa do referido procedimento. Nesse diapasão, ressalte-se que, para a limitação dos direitos do consumidor, seria indispensável a existência de cláusula clara e destacada, de fácil intelecção por qualquer contratante de mediana compreensão. Nesse diapasão, tendo o contrato firmado entre as partes previsto a cobertura para o procedimento preconizado para autora, qual seja, artroplastia de joelho, com emprego de prótese importada/nacionalizada, quando inexistente a similar nacional, não seria razoável permitir que a ré se eximisse do custeio do método cirúrgico adequado para satisfazer a exata necessidade da consumidora. Admitir entendimento contrário violaria não só o princípio da boa fé objetiva, garantidor da lealdade e honestidade entre as partes contratantes, mas também frustaria expectativa legítima do consumidor, que,

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ao celebrar o contrato, presumiu existir cobertura adequada para os eventos nele discriminados. Recurso desprovido.

(TJMG – AP. Nº 1. 0024 . 08 . 231048 -3/ 002 (1) Rel. - Des.(a) EDUARDO MARINÉ DA CUNHA – julgado - 17/11/2011 - DJe 22/11/2011)

3. NEGATIVA DE COBERTURA – PRÓTESES –CONTRATO ANTERIOR AO CDC OU LEI 9656/98

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura - Utilização de prótese e de filtro de veia cava - Material indispensável à realização do ato cirúrgico - Cobertura da cirurgia garantida - Exclusão de item a contrariar a finalidade da avença - Abusividade - Ajuste anterior ao CDC e à Lei 9.656/98 - Contrato de execução continuada - Aplicabilidade de tais diplomas por conterem normas de ordem pública e de interesse social - Inexistência de violação ao ato jurídico perfeito - Proteção ao consumidor que decorre de mandamentos constitucionais - Dever dos prestadores de serviço público de saúde, atuantes na iniciativa privada, de garantir o direito à vida, tal como se impõe ao Estado - Sentença confirmada - Aplicação do disposto no art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ/SP – Apelação nº. 0122372-98.2007.8.26.0100, Des. Rel. Elcio Trujillo – 3ª Câmara de Direito Privado– julgado em 6.4.2011)

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SEGURO - Contrato firmado antes da vigência da Lei n° 9.656/98, com prazo determinado - Incidência da nova sistemática, por força de sua renovação anual e automática, inexistindo comprovação de que tenha sido oportunizada à aderente a adaptação prevista no art. 35, § Io, da nova Lei - Ausência de violação ao ato jurídico perfeito e à irretroaíividade das leis.

PLANO DE SAÚDE - PRÓTESE - Nulidade da cláusula contratual excludente de cobertura para o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza - Ocorrência - Existência de vedação, no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, de exclusão do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios desde que ligados ao ato cirúrgico - Material ligado ao ato cirúrgico, cuja utilização não visa a substituir, mas dar suporte a um órgão com problema, não podendo ser considerado prótese - Cláusula, ademais, que deve ser interpretada favoravelmente ao consumidor - Abusividade - Configuração - Violação do equilíbrio contratual e da boa-fé objetiva - Cláusula que coloca a consumidora em desvantagem exagerada ao se ver impedida, no momento oportuno, de receber o tratamento ortopédico de que necessita - Descumprimento do dever anexo de informação, impossibilitando à aderente de ter pleno conhecimento do teor do contrato e das exclusões de responsabilidade - Precedentes jurisprudenciais - Inteligência dos arts. 46,47 e 51, IV, da Lei n° 8.078/90 - Sentença de

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procedência mantida - Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 990.10.462238-7, Des. Rel. Percival Nogueira – 6ª Câmara de Direito Privado - julgado em 25.11.2010)

4. NEGATIVA DE COBERTURA – RINOSSEPTOPLASTIA

EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA -INTERVENÇÃO DE TERCEIROS - NÃO CABIMENTO - CDC - APLICABILIDADE - RINOSSEPTOPLASTIA - EXCLUSÃO - PREVISÃO EXPRESSA E CLARA - AUSÊNCIA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - quantum indenizatório - razoabilidade e proporcionalide - observância - RECURSO IMPROVIDO. - Não há que se falar em configuração dos requisitos legais essenciais à configuração de qualquer modalidade de intervenção de terceiros com base no argumento segundo o qual o plano de saúde contratado foi o de outra localidade, mormente se considerado que o sistema do plano de saúde a que se referem os autos possibilita o atendimento do consumidor em local diverso daquele em que este foi originariamente contratado. - É sabido que a relação havida entre as partes submete-se à regência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista tratar-se de autêntica relação de consumo. - Sendo assim, é possível, em tese, que se modifiquem as cláusulas contratuais que destoem das disposições do CDC, mormente as que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade (art. 51, IV, do CDC). - As cláusulas contratuais limitativas do direito do consumidor devem ser redigidas com a clareza exigida pelo CDC (art. 54, §4º, do CDC), de modo a facilitar a sua compreensão acerca das restrições que lhe foram impostas. - Não havendo, no contrato, com a clareza exigida pelo CDC na redação da cláusula limitativa do direito do consumidor (art. 54, § 4º), a exclusão do tratamento denominado rinosseptoplastia , não há que se falar em negativa de cobertura pela ré. - A despeito da tese predominante na jurisprudência, no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja lesão extrapatrimonial, há que se apontar a recente mudança na orientação do STJ, que adotou entendimento segundo o qual enseja dano moral a recusa ilegítima da cobertura de procedimento pela prestadora de plano de saúde. (TJMG – AP. Nº 1. 0702 . 07 . 387082 -7/ 001 (1) - Rel. Des.(a) ELPÍDIO DONIZETTI – julgado - 29/11/2011 - DJe 02/12/2011)

5. NEGATIVA DE COBERTURA – PROTESE PENIANA

SEGURO SAUDE FORNECIMENTO DE PROTESE PENIANA RECUSA DE COBERTURA PRATICA ABUSIVA CLAUSULA LIMITATIVA DANO MORAL SEGURO SAÚDE - CIRURGIA E INTERNAÇÃO HOSPITALAR - COLOCAÇÃO DE PRÓTESE PENIANA MATERIAL INDISPENSÁVEL AO ÊXITO CIRÚRGICO - CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. O material indispensável ao êxito do ato cirúrgico, como no caso de implante de prótese peniana, não pode ser excluído da cobertura prevista para a cirurgia de prostatectomia radical. A injusta recusa da Seguradora de Plano de Saúde em custear o material necessário à cirurgia enseja reparação moral, ante a insegurança e aflição

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impostas ao paciente. Desprovimento do recurso. (TJ RJ –Apelação Nº. 1.0105.09.316466-0/001(1) - Rel. Des.(a) Carlos Eduardo Passos Julgado - 27/04/2011 - DJe 25/05/2011) - 7ª Câmara Cível

6. NEGATIVA DE COBERTURA – RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL. PREVISÃO. CLÁUSULA GENÉRICA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DO ARTIGO 47 DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA (LEI N. 8.078/1990).

Existindo cláusula no plano de saúde contrato prevendo genericamente o procedimento médico necessário ao tratamento de saúde, não pode a Unimed negar a autorização para acesso ao processo destinado à cura do contratante. "Eventual dúvida interpretativa de cláusula contratual resolve-se em favor do beneficiário do plano de saúde (CDC, art. 47)" (Apelação Cível n. , de Blumenau, rel. Des. Luiz Carlos Freyesleben, j em 21-1-2011). CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES. TRATAMENTO REALIZADO EM CIDADE DIVERSA DA QUAL RESIDE O CONSUMIDOR. TRANSPORTE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO INDEVIDO. Embora reconheça-se que o indivíduo acometido de câncer exija tratamento imediato, tal situação não se enquadra numa circunstância de emergência, que é o objetivo da cobertura do contrato firmado. (TJSC - Apelação Cível: AC 752681 SC 2010.075268-1 - Órgão Julgador: Quinta Câmara de Direito Civil - Relator(a): Jairo Fernandes Gonçalves - Julgamento: 24/02/2011)

7. NEGATIVA DE COBERTURA – ASSISTÊNCIA NEONATAL

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ASSISTÊNCIA NEONATAL EMERGENCIAL. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. POR SER RESTRITIVA DE DIREITO E NÃO ENCONTRAR GUARIDA NA LEGISLAÇÃO QUE REGE A MATÉRIA (CF, CDC E LEI N. 9.656/98), É ABUSIVA A CLÁUSULA CONSTANTE EM CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE QUE DISPONHA QUE, NÃO TENDO A OPERADORA COBERTO AS DESPESAS DO P ARTO, TERIA ELA O DIREITO DE SE RECUSAR A COBRIR A INTERNAÇÃO NEONATAL NOS PRIMEIROS 30 (TRINTA) DIAS APÓS O NASCIMENTO DA CRIANÇA, SOBRETUDO SE A GESTAÇÃO PRECISOU SER INTERROMPIDA EM CARÁTER DE URGÊNCIA, PARA SALVAGUARDAR A VIDA DO NASCITURO, CUJA NATUREZA DO ATENDIMENTO DISPENSA O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA POR MAIS DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DE ADESÃO AO PLANO PELA GENITORA. A NEGATIVA DE COBERTURA, NESSES TERMOS, PELO PLANO DE SAÚDE, CONFIGURA CONDUTA ILÍCITA CAPAZ DE GERAR SUA RESPONSABILIZAÇÃO, E NÃO DO HOSPITAL P ARTICULAR QUE PRESTOU OS SERVIÇOS, PELOS DANOS MORAIS CAUSADOS AOS ENVOLVIDOS COM O SOFRIMENTO DE COBRANÇA FINANCEIRA POR P ARTE DO HOSPITAL ONDE A P ARTURIENTE E O RECÉM-NASCIDO FORAM INTERNADOS, BEM COMO COM A PRÓPRIA AMEAÇA DE INTERRUPÇÃO NO ATENDIMENTO.

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(TJDF - Apelação Cível: APL 21196220058070009 DF 0002119-62.2005.807.0009 - Órgão Julgador: 1ª Turma Cível - Relator(a): NATANAEL CAETANO - Julgamento: 23/02/2011)

8. NEGATIVA DE COBERTURA – TRANSPLANTE

PLANO DE SAÚDE — Transplante de pâncreas - Demonstração de melhor e única terapêutica com chance de cura da doença de diabetes mellitus TI do autor - Negativa de cobertura - Cláusula de exclusão - Limitações constantes no contrato que constituem prática abusiva, fundada no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor - Contrato de adesão - Nulidade da cláusula restritiva - Precedentes desta corte - Dano moral não configurado - Recursos desprovidos. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 994.07.119502-0, Des. Rel. Milton Carvalho – 7ª Câmara de Direito Privado - julgado em 24.11.2010)

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Antecipação da tutela - Plano de saúde - Procedimento para transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) - Configuração do pressuposto de verossimilhança das alegações para o deferimento da antecipação da tutela - Manutenção do deferimento da pretensão. Nega-se provimento ao recurso. (TJ/SP – Agravo de Instrumento nº. 990.10.378881-8- Des. Rel. Cristine Santini Anafe - 5ª Câmara de Direito Privado– julgado em 24.11.2010)

9. NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO

CONTRATO DE ADESÃO - Plano de saúde - Cirurgia para redução de estômago por videolaparoscopia - Necessidade demonstrada - Procedimento menos invasivo não coberto pelo plano - Inadmissibilidade - Recurso improvido. CERCEAMENTO DE DEFESA - Julgamento antecipado da lide - Decisão que demanda matéria de direito - Prova documental suficiente para permitir a apreciação das teses debatidas no processo - Preliminar rejeitada. HONORÁRIOS DE ADVOGADO - Majoração - Relevância da matéria e possibilidade objetiva de arbitramento conforme o art. 20, §3° do CPC - Recurso provido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 0033895-11.2010.8.26.0451, Des. Rel. Mendes Pereira – 7ª Câmara de Direito Privado - julgado em 14.12.2011

10.NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL

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AGRAVOS REGIMENTAIS. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO E DA VERBA HONORÁRIA. DESCABIMENTO.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas.

2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e honorários advocatícios de R$ 1.000,00 (um mil reais), cumprem, no presente caso, a função pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido.

3.- Agravos Regimentais improvidos.

(STJ, AgRg no REsp 46590/SP, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3ª Turma, julgamento em 18.10.2011)

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AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO.

1 - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

2 - Em consonância com a jurisprudência, a quantia de R$17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), considerando os contornos específicos do litígio, compensam de forma adequada os danos morais.

3.- Agravo Regimental improvido.

(STJ, AgRg no REsp 1254952/SC, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3ª Turma, julgamento em 15.9.2011)

11.NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL - PARTO

CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - ROMPIMENTO UNILATERAL INDEVIDO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - DANOS MORAIS CARACTERIZADOS - SENTENÇA MANTIDA.

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I. A RÉ É PARTE LEGÍTIMA PARA FIGURAR NO PÓLO PASSIVO DA DEMANDA, PORQUE TODOS OS AGENTES QUE COMPÕE A CADEIA ECONÔMICA DE FORNECIMENTO DO PRODUTO/SERVIÇO SÃO SOLIDARIAMENTE RESPONSÁVEIS PELOS DANOS SUPORTADOS PELO CONSUMIDOR (CDC, ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO).

II. NÃO OBSTANTE A AUTORA PAGAR A TEMPO E MODO O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, O QUAL LHE DAVA O DIREITO A REALIZAÇÃO DO PARTO, A RECORRENTE SE RECUSOU A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO A RESTAR CARACTERIZADO O DANO MORAL, POR OFENSA À DIGNIDADE DA RECORRIDA (CF, ART. 5º, V E X).

III. A APELADA, APÓS REALIZAR TODOS OS PROCEDIMENTOS PRÉ-OPERATÓRIOS, DESLOCOU-SE ATÉ O HOSPITAL PARA SER INTERNADA QUANDO SÓ ENTÃO FOI INFORMADA ACERCA DA RECUSA DO PLANO, O QUE CERTAMENTE LHE GEROU EXTREMA APREENSÃO, A COLOCAR EM RISCO A SAÚDE DA CONSUMIDORA (F. 111). IV. NÃO MERECE REPARO O PROPORCIONAL VALOR FIXADO A TÍTULO DE REPARAÇÃO (R$ 3.500,00). V. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, E O APELANTE ARCARÁ COM AS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS À BASE DE 10% DO VALOR CORRIGIDO DA CONDENAÇÃO (LEI 9099/95, ARTIGOS 46 E 55). RECURSO IMPROVIDO. UNÂNIME. (TJDF - Ação Cível do Juizado Especial: ACJ 68226020108070009 DF 0006822-60.2010.807.0009 - Órgão Julgador: Segunda Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF - Relator(a): FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA - Julgamento: 22/02/2011)

12.NEGATIVA DE COBERTURA – PARTO ANTES DO PERÍODO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA

PLANO DE SAÚDE - LEGITIMIDADE ATIVA - EXISTÊNCIA - CARÊNCIA - INOBSERVÂNCIA - PARTO PREMATURO - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - SENTENÇA MANTIDA

1) - HAVENDO RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES, TEM A APELADA LEGITIMIDADE PARA AJUIZAR A AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.2)- A LEI 9.656/98, QUE REGE OS CONTRATOS DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, PREVÊ QUE O PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA PARA CASOS DE URGÊNCIA É DE 24 HORAS E, AINDA, QUE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA QUE IMPLIQUEM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS PARA O PACIENTE.3)- DEMONSTRANDO-SE A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, PARTO PREMATURO COM RISCO DE MORTE PARA O RECÉM-NASCIDO, POR MEIO DE DECLARAÇÃO DE MÉDICOS, DEVE A SEGURADORA CUSTEAR A INTERNAÇÃO HOSPITALAR E O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OBSTÉTRICO NECESSÁRIO.4)- RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR REJEITADA. (2009.0710335499APC – Des. Rel. Luciano Moreira Vasconcellos – 5ª Turma Cível – j. 07.12.2011)

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13.NEGATIVA DE COBERTURA – RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura a sessões de radioterapia e quimioterapia Alegações de que a radioterapia depende do preenchimento de guia específica pelo médico assistente, na qual sejam discriminadas as especificidades do caso, e de que a quimioterapia constitui medicamento utilizado em tratamento domiciliar Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Cláusulas abusivas Procedimentos de radioterapia e quimioterapia que gozam de cobertura, porém, desde que no sistema de internação hospitalar Situação que deve ser resolvida em favor do beneficiário do plano de saúde Prevalência dos direitos à vida e à saúde, que constituem o verdadeiro objeto assegurado pelo contrato Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 0003566-21.2010.8.26.0223, Des. Rel. Milton Carvalho – 4ª Câmara de Direito Privado - julgado em 15.12.2011)

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PLANO DE SAÚDE - Recusa na cobertura de medicamento quimioterápico, sob o fundamento de ser ministrado em regime domiciliar - Medicamento que constitui a própria quimioterapia, coberta pelo contrato - Impossibilidade de submeter o paciente a quimioterapia em regime domiciliar dada a natureza do procedimento - Interpretação da cláusula de exclusão de cobertura a medicamentos não ministrados em regime ambulatorial que deve ser feita com razoabilidade - Sentença de procedência mantida - Recurso desprovido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 0015186-84.2010.8.26.0011, Des. Rel. Mendes Pereira – 7ª Câmara de Direito Privado - julgado em 19.12.2011)

.....................Plano de Saúde Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia oral Beneficiário portador de neoplasia maligna de estômago - Negativa de cobertura para tratamento de quimioterapia fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial Inadmissibilidade - Precedentes - Decisão mantida Recurso improvido.

É irrelevante a existência de cláusula de exclusão de cobertura em relação ao medicamento utilizado fora do regime de internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial, pois a utilização do medicamento “Glivec” corresponde ao próprio tratamento de quimioterapia, que está coberto pelo contrato firmado pelas partes .

A jurisprudência deste Tribunal já se manifestou no sentido da abusividade da cláusula limitativa, considerados os artigos 47 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 990.10.503394-6, Des. Rel. Jesus Lofrano – 3ª Câmara de Direito Privado - julgado em 30.11.2010)

14.NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA CARDÍACA - MARCAPASSO

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PLANO DE SAÚDE - Ação de preceito cominatório - Cirurgia cardíaca - Essencial implantação de marcapasso Cobertura recusada pelo plano de saúde, sob o fundamento de existência de cláusula contratual excludente Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à espécie, bem como da Lei 9.656/98, ainda que o contrato tenha se firmado em data anterior à sua vigência - Obrigação dos planos de saúde de oferecer aos antigos contratantes a opção da mudança de plano, adaptando o contrato à nova lei (art. 10 § 2º da Lei 9.656/98) Ausência de prova nos autos, cujo ônus incumbia à ré, de que fez a oferta e de que esta foi recusada pela autora Extensão das coberturas à luz da Lei 9.656/98 Trato sucessivo da relação Possibilidade de exclusão das despesas com o fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII), o que não é o caso dos autos Cobertura do marcapasso de rigor Ação procedente Recurso improvido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 9129171-42.2009.8.26.0000, Des. Rel. Paulo Eduardo Razuk – 1ª Câmara de Direito Privado - julgado em 6.12.2011)

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PLANO DE SAÚDE Cláusula restritiva excluindo a cobertura de marcapasso Abusividade configurada Aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor Anulação da cláusula Material necessário ao ato cirúrgico, cuja realização foi expressamente recomendada pelo médico responsável Recusa de cobertura que implicaria negativa de todo o atendimento, tornando inócuo e ineficaz o procedimento sem o material necessário, pois indissociável do ato cirúrgico Requerida que deverá arcar com todas as despesas relativas ao tratamento cardiovascular da paciente Sentença reformada Ônus sucumbenciais invertidos Recurso provido.(TJ/SP - APELAÇÃO N. 0178972-77.2009.8.26.0583, Des. Rel. De Santi Ribeiro – 1ª Câmara de Direito Privado - julgado em 13.12.2011)

15.NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO – CONJUGE DEPENDENTE

EMENTA: AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO PARA OUTRO PLANO. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO. CÔNJUGE DEPENDENTE. BENEFÍCIO CONCEDIDO. 1) Se, ao migrar de um plano de saúde para outro, o consumidor não foi devidamente informado que os benefícios especiais seriam cancelados, não pode a operadora deixar de cobri-los, quando da ocorrência do sinistro. 2) Comprovada a condição da autora de dependente do plano de saúde, devem ser concedidos os benefícios previamente contratados pelo titular.

(TJMG –Apelação Nº. 1.0105.09.316466-0/001(1) Des.(a) MARCOS LINCOLN Julgado - 16/11/2011 - DJe 30/11/2011)

16.NEGATIVA DE COBERTURA - INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR

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PROCESSO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DA NÃO APROVAÇÃO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes.

2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada.

3. Agravo regimental não provido.

(STJ, AgRg no REsp 1253696/SP, Min. Rel. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgamento em 18.8.2011)

17.INTERNAÇÃO EMERGENCIAL FORA DA REGIÃO PREVISTA NO CONTRATO

Cobrança de despesas hospitalares em hospital situado fora da região estipulada pela cobertura do contrato. Situação de emergência na internação reconhecida pelo médico do hospital. Ausência de provas concretas da inexistência da urgência considerada. Reembolso devido pelo plano de saúde contratado pela paciente internada e submetida a procedimento cirúrgico de urgência.O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital situado fora da região estipulada pela cobertura do contrato, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro localizado na região coberta pela avença, pode ser admitido em casos especiais. Urgência reconhecida no atendimento da ré.Limitação do valor determinada. Apelo parcialmente provido. (TJSP - Apelação: APL 991060545810 SP - Órgão Julgador: 11ª Câmara de Direito Privado - Relator(a): Soares Levada - Julgamento: 26/08/2010).

18. REVISÃO CONTRATUAL – REAJUSTE ABUSIVO

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. POSSIBILIDADE. REAJUSTE ABUSIVO CONFIGURADO. MATÉRIA JÁ PACIFICADA NESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83.

I - A variação unilateral de mensalidades, pela transferência dos valores de aumento de custos, enseja o enriquecimento sem causa da empresa prestadora de serviços de saúde, criando uma situação de desequilíbrio na relação contratual, ferindo o princípio da igualdade entre partes. O reajuste da contribuição mensal do plano de saúde em percentual exorbitante e sem respaldo contratual, deixado ao arbítrio exclusivo da parte hipersuficiente, merece ser taxado

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de abusivo e ilegal. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo improvido. (STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO: AgRg no Ag 1131324 MG 2008/0278113-0 - Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Relator(a): Ministro SIDNEI BENETI - Julgamento: 19/05/2009)

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CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE OFERECIDO PELA GEAP - FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E INCOMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL, SUSCITADA PELO APELANTE. MATÉRIAS QUE SE CONFUNDEM COM O MERITUM RECURSAL. TRANSFERÊNCIA QUE SE IMPÕE. MÉRITO: CERCEAMENTO DE DEFESA PELA NÃO REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. INOCORRÊNCIA. PERMISSIBILIDADE DO ART. 130 DO CPC AO JUIZ, QUE PODE ACOLHER OU REJEITAR PROVAS PARA A FORMAÇÃO DE SEU CONVENCIMENTO. DEMANDA CUJO JULGAMENTO COMPETE À JUSTIÇA COMUM, POR SER, A APELANTE, ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR, COM PERSONALIDADE JURÍDICA DE DIREITO PRIVADO, NÃO ELENCADA NO ART. 109, I DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. INCIDÊNCIA, AO CASO, DAS DISPOSIÇÕES DO CDC, POR TRATAR-SE DE DISCUSSÃO AFETA À PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. ALTERAÇÃO UNILATERAL DA FORMA DE COBRANÇA DAS CONTRIBUIÇÕES MENSAIS, OPERADA PELA RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL 418/2008. INADMISSIBILIDADE. OFENSA DIRETA AO ART. 51, X DO CDC. EXCESSIVA ONEROSIDADE DOS VALORES APLICADOS. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO. SEGUROS. DUPLICIDADE DE RECURSOS. IMPOSSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. GEAP-FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL. REAJUSTE NA MENSALIDADE DO PLANO. ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

1.A agravante opôs dois agravos internos contra a mesma decisão monocrática, devendo ser conhecido apenas o primeiro recurso manejado, em decorrência dos princípios da unirrecorribilidade e da eventualidade.

2. A relação jurídica atinente a plano de saúde está submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado securitário.

3. No caso em tela, verifica-se que 05/08/1963 a parte agravante aderiu ao Plano de Saúde Patronal, posteriormente denominado GEAP. No entanto, a partir de janeiro de 2009, a parte agravada promoveu um aumento na mensalidade do Plano de Saúde. (TJRN - Apelação Cível: AC 114520 RN 2010.011452-0 - Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível - Relator(a): Des. Saraiva Sobrinho - Julgamento: 24/02/2011)

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EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. Aplicam-se aos contratos de plano de saúde, as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2. Demonstrada a abusividade no reajuste das mensalidades, impõe-se a redução do percentual aplicado, tomando-se por base os limites fixados pela Agência

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Nacional de Saúde. (TJMG – AP. Nº 1. 0515 . 06 . 020262 -6/ 001 (1) Rel. - Des.(a) WAGNER WILSON – julgado - 09/11/2011 - DJe 22/11/2011)

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EMENTA - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL - Procedência - Cláusula que prevê aumento era razão de mudança de faixa etária - Aplicação de percentual de 42,31% - Abusividade - Embora a clareza da redação da referida cláusula, o aumento nela previsto afronta a regra do artigo 51, IV, do CDC - Percentual de reajuste abusivo e em desacordo com as normas da ANS (Resolução Normativa CONSU 63/2003) - Nulidade de reajuste fundado em cláusula que prevê a mudança em decorrência de alteração de faixa etária corretamente decretada – Sentença que autorizou apenas o reajuste anual editado pela ANS - Precedentes (inclusive desta Câmara) - Sentença mantida - Recurso improvido. (TJ/SP - APELAÇÃO N. 990.10.449499-0, Des. Rel. Sales Rossi – 8ª Câmara de Direito Privado - julgado em 24.11.2010)

19. REAJUSTE ABUSIVO – ESTATUTO DO IDOSO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE EM DECORRÊNCIA DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. VEDADA A DISCRIMINAÇÃO EM RAZÃO DA IDADE. RECURSO ESPECIAL. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA. DESCABIMENTO.

1.- O art. 15 da Lei n.º 9.656/98 faculta a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos de saúde em razão da idade do consumidor, desde que estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS. No entanto, o próprio parágrafo único do aludido dispositivo legal veda tal variação para consumidores com idade superior a 60 anos. E mesmo para os contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei n.º 9.656/98, qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de 60 anos de idade está sujeita à autorização prévia da ANS (art. 35-E da Lei n.º 9.656/98), a qual não restou demonstrada no presente caso.

2.- Ademais, a alegação de que as disposições contratuais que tratam do reajuste por faixa etária foram redigidas de forma clara e em destaque só poderia ter sua procedência verificada mediante a interpretação das aludidas cláusulas, o que é vedado nesta sede excepcional, a teor do enunciado 5 da Súmula desta Corte.

3.- Agravo Regimental improvido. (STJ, AgRg no REsp 1285591/RS, Min. Rel. Sidnei Beneti, 3ª Turma, julgamento em 22.11.2011)

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EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE CANCELAMENTO DE AUMENTO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - DIMINUIÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE - AUMENTO ILEGAL - PESSOA IDOSA - ART. 15, P.U., DA LEI 9.656/1998 - ART. 15, § 3º, DO ESTATUTO DO IDOSO (LEI 10.741/2003) - RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 63/2003, DA ANS - TAXAS DE REAJUSTE DA MENSALIDADE EXPRESSAMENTE PREVISTAS NO CONTRATO - REAJUSTE ATÉ A FAIXA ETÁRIA DE 59 ANOS - POSSIBILIDADE - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA INDEVIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. Os reajustes das mensalidades dos planos de saúde podem ser operados levando-se em conta a faixa etária dos contratantes, desde que observados os ditames legais da Lei 9.656/1998, do Estatuto do Idoso e das normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Observando-se, no caso concreto, que ocorreu o reajuste devido nas mensalidades do plano de saúde firmado entre Agravante e Agravada, tomando-se por base as faixas etárias previstas e permitidas pela legislação e regulamento que normatizam a espécie, não há que se falar em abusividade e ilegalidade do reajuste operado. Não cabimento de antecipação dos efeitos da tutela no caso concreto. Recurso não provido. (TJMG –A.I. Nº 0351391-98.2011.8.13.0000 Rel Des.(a)– VEIGA DE OLIVEIRA.– julgado - 29/11/2011 - DJe 14/12/2011)

EMENTA: RESCISÃO UNILATERAL- VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA FÉ OBJETIVA E DA CONFIANÇA.REAJUSTE DAS MENSALIDADES DOS PLANOS DE SAÚDE EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA - INTERESSE INDIVIDUAL HOMOGÊNEO - RELEVÂNCIA SOCIAL - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E ESTAUTO DO IDOSO - VEDADA A DISCRIMINAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA. Os Planos de Assistência à saúde são destinados à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde do consumidor, de modo que a rescisão abrupta do contrato viola o princípio da boa fé objetiva. O usuário que atinge 60 anos, cujo plano de saúde antecede a Lei 9.656/98, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, pela própria proteção oferecida pela Constituição Federal que estabelece norma de defesa do idoso no art. 230 e pelo Código Civil de 1916, que busca o equilíbrio nas relações contratuais. (TJMG – AP. Nº 0211617-40.2010.8.13.0145 Rel. Des.(a) SELMA MARQUES – julgado - 16/11/2011 - DJe 30/11/2011)

PLANO DE SAÚDE - Pretensão de reconhecimento da abusividade de reajuste por faixa etária a partir de 60 anos - Improcedência da ação - Descabimento - Incidência do Estatuto do Idoso, especialmente do § 3o, do artigo 15, o qual veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade - Norma de ordem pública, incidente de forma cogente sobre os contratos, ainda que anteriores à sua edição - Precedentes do STJ - Ausência de violação ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada - Recurso provido. (TJ/SP – Apelação nº. 990.10.356961-0- Des. Rel. Sebastião Carlos Garcia - 6ª Câmara de Direito Privado– julgado em 2.12.2010)

20.REEMBOLSO LIMITADO - CLÁUSULA ABUSIVA

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PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. EXAME DE MONITORAMENTO DE CRISES EPILÉTICAS. CLÁUSULA CONTRATUAL DE REEMBOLSO DO VALOR CUSTEADO PELO PACIENTE LIMITADO À TABELA DE VALORES. ABUSIVIDADE. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

1 - NOS TERMOS DO ART. 12, II, D, DA LEI Nº 9.656/98, QUE DISPÕE SOBRE OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, É DEVIDA A COBERTURA DE EXAMES COMPL EMENTARES INDISPENSÁVEIS PARA O CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA E ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA, CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

2 - A OPÇÃO PELO REEMBOLSO DO VALOR A SER CUSTEADO INTEGRALMENTE PELA PACIENTE, PORÉM LIMITADO À TABELA DE VALORES EMITIDA PELO PLANO DE SAÚDE, É ABUSIVA, PORQUANTO INCOMPATÍVEL COM A BOA-FÉ E A EQUIDADE, NOS TERMOS DO QUE DISPÕE O ART. 51, IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, UMA VEZ QUE NEGA A CONTRATANTE O PRÓPRIO OBJETO DA AVENÇA, ISTO É, O DIREITO À SAÚDE E À PRESTAÇÃO MÉDICA POR MEIO DO PLANO DE SAÚDE AO QUAL ADERIU E PAGA, MENSALMENTE, O VALOR DA CONTRIBUIÇÃO.

3 - NA PONDERAÇÃO ENTRE DIREITOS FUNDAMENTAIS CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS, A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA SEGURADA PREVALECE SOBRE O DIREITO À LIVRE INICIATIVA DA EMPRESA ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. (TJDF - Apelação Cível: APL 1382994120078070001 DF 0138299-41.2007.807.0001 - Órgão Julgador: 5ª Turma Cível - Relator(a): ANGELO PASSARELI - Julgamento: 12/01/2011)

21. REEMBOLSO – INEXISTÊNCIA DE HOSPITAIS CREDENCIADOS

Plano de assistência à saúde. Pedido de reembolso das despesas hospitalares. Hospital não credenciado. Cirurgia realizada em caráter de urgência. Inexistência de hospitais credenciados da Ré na localidade. Incidência do CDC. Recurso provido. (TJSP - Apelação: APL 9058520872006826 SP 9058520-87.2006.8.26.0000 - Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado - Relator(a): Adilson de Andrade - Julgamento: 22/02/2011)

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PLANO DE SAÚDE - Melanoma metástico - Morte da consumidora em meio ao processo, vítima do mal apontado na exordial - Recusa de internação em hospital - Afirmação da apelante de que o mesmo não estava credenciado para atendimento de pacientes portadores daquela doença - Confusão entre recusa e os termos postos no guia médico correspondente e na internet - Incidência do art. 47 da Lei 8.078/90 - Guia que é complemento do contrato - Leitura do mesmo com margem para dúvidas — Existência destas que se resolve em prol do consumidor - Apelo desprovido (TJ/SP - APELAÇÃO N. 990.10.486172, Des. Rel. Roberto Solimene - 6ª Câmara de Direito Privado– julgado em 2.12.2010)

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PLANO DE SAÚDE. Neoplasia cerebral Paciente transferida para hospital não credenciado, em virtude da ausência de condições necessárias para realização do ato cirúrgico em nosocômio credenciado. Inadimplemento contratual. Determinação de reembolso das despesas devidamente comprovadas. Dano moral não configurado. Apelo parcialmente provido . (TJ/SP - APELAÇÃO N. 990.10.4 56703-3, Des. Rel. Roberto Solimene – 6ª Câmara de Direito Privado - julgado em 25.11.2010)

22.CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE RPG

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE SESSÕES DE RPG. CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 3º E 6º CPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. ASSOCIAÇÃO. COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRECEDENTES. REVISÃO ACÓRDÃO. REVOLVIMENTO DE MATÉRIA PROBATÓRIA E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ.

1. Não se conhece de matéria que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal de origem (Súmula 211/STJ).

2. "A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado." (REsp 469911/SP, Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, Quarta Turma, DJ: 12.02.08).

3. A obrigatoriedade da agravante em arcar com o tratamento terapêutico da autora, sem limitação das sessões de RPG, foi aferida consoante a análise do contrato e das provas dos autos pela Corte local. Rever tal entendimento esbarraria no óbice das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo regimental não provido, com aplicação de multa.

(AgRg no Ag 1317109/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2011, DJe 04/11/2011)

23. CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. ANULAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. IMPROVIMENTO.

1.- Se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito. Incidência da Súmula 83/STJ.

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2.- O agravo não trouxe nenhum argumento novo capaz de modificar a conclusão alvitrada, a qual se mantém por seus próprios fundamentos.

3.- Agravo Regimental improvido.

(AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011)

24.CLÁUSULA ABUSIVA – LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

PLANO DE SAÚDE Usuária portadora de problemas psiquiátricos Internação hospitalar superior a trinta dias recomendada por médico Recusa da prestadora de serviços fundada na existência de cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamento psiquiátrico por mais de trinta dias Sentença de procedência parcial, rejeitado o pedido de indenização por danos morais Lei nº 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade da cobertura com relação à internação, sem limitação de prazo Abusividade da recusa caracterizada Limitação do tempo de internação Ilegalidade Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça Apelação desprovida

(TJ/SP – Apelação N. 0025586-02.2008.8.26.0344, Des. Rel. Carlos Henrique Miguel Trevisan – 4ª Câmara de Direito Privado - julgado em 15.12.2011)