PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS E O MUNDO SINDICAL:E O MUNDO SINDICAL:

Situação dos aposentados e demitidosSituação dos aposentados e demitidos

Mecanismos de reajustesMecanismos de reajustes

Juliana FerreiraJuliana FerreiraAdvogada do IdecAdvogada do Idec

Sobre o IdecSobre o IdecO Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, é uma

organização não-governamental brasileira que atua para

representar a voz do consumidor e defender os seus direitos.

Criado em 1987, desde sua fundação o Idec não aceita

recursos de governos e empresas. Seu trabalho é mantido

principalmente através da contribuição de associados que

garantem a independência da organização e o

compromisso com os interesses coletivos.

Sobre o IdecSobre o Idec

Como o Idec Trabalha?Como o Idec Trabalha?

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PLANOS DE SAÚDEPLANOS DE SAÚDEDADOS DO SETOR (ANS, junho/2011)DADOS DO SETOR (ANS, junho/2011)Usuários em planos de assistência médica:Total: 46,6 milhõesEm planos coletivos: 35,7 milhões (76,7%)

Usuários em planos exclusivamente odontológicos:Total: 15,6 milhões Em planos coletivos: 12,9 milhões (82,5%)

O QUE É PLANO DE SAÚDE?O QUE É PLANO DE SAÚDE?Definição da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde):

- prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais

- por prazo indeterminado- finalidade: garantir a assistência à saúde- forma: acesso e atendimento por profissionais ou serviços

de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada

- independentemente da forma da pessoa jurídica que presta este serviço (empresas, associações, seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ou autogestões)

PLANO COLETIVO PLANO COLETIVO X X

PLANO INDIVIDUAL/FAMILIARPLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR

Plano individual/familiar: plano contratado diretamente na operadora por uma única pessoa com ou sem dependentes.

Plano coletivo: plano contratado por uma pessoa jurídica em benefício de pessoas físicas a ela vinculadas na condição de empregados, associados ou sindicalizados. Podem ser de 2 tipos:

- Plano coletivo por adesão: plano intermediado por sindicatos e associações.

- Plano coletivo empresarial: plano intermediado pelo empregador.

PRINCIPAIS PROBLEMAS PRINCIPAIS PROBLEMAS PLANOS COLETIVOSPLANOS COLETIVOS

• Falta de regulamentação do direito à permanência no plano coletivo dos aposentados e demitidos

• Falta de regulação dos reajustes (anual e por sinistralidade)

• Falta de regulamentação acerca da proibição de rescisão unilateral pela operadora

Situação dos aposentados e demitidos Situação dos aposentados e demitidos nos planos de saúde coletivosnos planos de saúde coletivos

- artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98: o aposentado ou demitido sem justa causa que possui plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício e contribuía para seu pagamento tem o direito de manter o plano nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, mas deverá arcar com o pagamento integral do plano.

- esse direito é extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, mesmo em caso de morte do titular.

Situação dos aposentados e demitidos Situação dos aposentados e demitidos nos planos de saúde coletivosnos planos de saúde coletivos

- artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98: o aposentado ou demitido sem justa causa que possui plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício e contribuía para seu pagamento tem o direito de manter o plano nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, mas deverá arcar com o pagamento integral do plano.

- esse direito é extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, mesmo em caso de morte do titular.

Situação dos aposentados:Situação dos aposentados: - se tiver contribuído por 10 anos ou mais

com o pagamento da mensalidade do plano de saúde, poderá mantê-lo por toda a vida.

- se tiver contribuído por menos de 10 anos, o direito de manutenção do plano como beneficiário é equivalente ao tempo de contribuição.

- se houver a admissão em novo emprego, o benefício se extingue.

Situação dos demitidos sem justa causa:Situação dos demitidos sem justa causa:

- será mantido no contrato coletivo pelo período de 1/3 da sua permanência no plano de saúde

- fica assegurado um prazo mínimo de 6 meses e um máximo de 24 meses

- se houver a admissão em novo emprego, o benefício se extingue

Situação dos aposentados e demitidosSituação dos aposentados e demitidos

Objetivo da Lei de Planos de Saúde: - garantir que os beneficiários de contratos coletivos

empresariais não ficassem sem plano de saúde de uma hora para outra em razão de sua perda de vínculo com a empresa contratante

- garantir que aposentados e demitidos sejam mantidos nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozavam quando da vigência do contrato de trabalho: direito de permanecer no mesmo plano de saúde, na mesma carteira, com as mesmas condições do plano que usufruía enquanto empregado.

Situação dos aposentados e demitidosSituação dos aposentados e demitidos Proposta de regulamentação pela ANS: Consulta Pública nº 41 – minuta de RN para

regulamentar os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 - Principal problema: prevê possibilidade de criação

de carteiras próprias para os ex-empregados aposentados ou demitidos

* Idec entende que a divisão de carteiras de ativos e inativos fere o disposto na Lei 9.656/98: o consumidor fica sujeito à aplicação de reajustes onerosos

Situação dos aposentados e demitidosSituação dos aposentados e demitidosOutras considerações do Idec à proposta da ANS: - a Lei 9.656/98 garante o direito à manutenção nos planos de saúde coletivos dos consumidores desligados da empresa empregadora na vigência da Lei 9.656/98, independentemente da data de celebração do contrato.- o pagamento das mensalidades referentes aos dependentes carateriza-se como contribuição, capaz de garantir o direito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98.- deve ficar claro a quem o ex-empregado deve informar sua opção de manter ou não a condição de beneficiário do plano de saúde coletivo, e que o seu empregador, como a empresa contratante do plano de saúde coletivo, é a pessoa adequada para receber tal informação.- o empregador, contratante direto do plano de saúde coletivo, deverá informar a opção de seu ex-empregado à operadora de plano de saúde.

Situação dos aposentados e demitidosSituação dos aposentados e demitidosOutras considerações do Idec à proposta da ANS: - caso o empregado aposentado continue trabalhando na mesma empresa e contribuindo para o pagamento do plano de saúde, deve lhe ser assegurada a continuidade do cômputo do prazo para fins do benefício nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/98.- As operadoras de planos privados de assistência à saúde que ofertam planos coletivos empresariais para empresas que concedem esse benefício a seus empregados deverão ofertar planos privados de assistência à saúde individual ou familiar aos ex-empregados demitidos por justa causa, e aos ex-empregados demitidos sem justa causa ou aposentados após o término do período em que poderão ser mantidos como beneficiários do plano coletivo, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência.

MECANISMOS DE REAJUSTESMECANISMOS DE REAJUSTESPLANOS COLETIVOSPLANOS COLETIVOS

Reajuste anual- Serve para atualizar o valor da mensalidade paga pelos consumidores como contraprestação prevista nos contratos de planos de saúde- Cláusula que prevê deve ser clara- ANS não regula, apenas monitora

Reajuste por sinistralidade- modalidade de majoração da mensalidade de planos de saúde, baseada no aumento de utilização do plano pelos consumidores- Idec entende que é abusivo por trazer desvantagem exagerada ao consumidor e por permitir a variação de preço de maneira unilateral pela operadora

Reajuste por faixa etária- cláusula deve ser clara quanto às faixas etárias e os respectivos percentuais de aumento que incidirão em cada faixa *contratos assinados entre janeiro/1999 e dezembro/2003: - 7 faixas etárias, último reajuste aos 70 anos - variação de preço entre a 1ª e a última faixa não pode ser superior a 500% *contratos assinados a partir de janeiro/2004: - 10 faixas etárias, último reajuste aos 59 anos - variação de preço entre a 1ª e a última faixa não pode ser superior a 500% (limitação: a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não poderá ser superior à variação entre a 1ª e a 7ª faixas)

MECANISMOS DE REAJUSTESMECANISMOS DE REAJUSTESPLANOS COLETIVOSPLANOS COLETIVOS

RN 195/2009 – regulamenta alguns aspectos dos planos coletivos:

- Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses- Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato- Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados

MECANISMOS DE REAJUSTESMECANISMOS DE REAJUSTESPLANOS COLETIVOSPLANOS COLETIVOS

Propostas da ANS:

Câmara Técnica de Pool de Risco: iniciar estudo e regulamentação do reajuste anual de contratos coletivos com até 30 beneficiários – dia 23/11/2011.

Grupo Técnico do Novo Modelo de Reajuste: – Idec não participa pois discorda da metodologia e do fato de a ANS manter sua posição de discutir somente a metodologia de reajuste para os planos individuais novos, mesmo diante da predominância acentuada dos contratos coletivos.

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Juliana FerreiraJuliana Ferreirajuliana@idec.org.brjuliana@idec.org.brContato: 11 3874-2150Contato: 11 3874-2150

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