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Plano de eliminação de malária
no Brasil
2016
Plano de eliminação de malária no Brasil
Fase 1
Malária falciparum
Elaboração
Ana Carolina Faria e Silva Santelli
Camila Pinto Damasceno
Cassio Leonel Peterka
Paola Barbosa Marchesini
Colaboração
Fernanda Lóssio
Gustavo Bretas
José Braz Padilha
Layana Alves
Liana Blume
Márcia Helena Almeida
Oscar Lapouble
Poliana Ribeiro
Sheila Rodovalho
Sumário
INTRODUÇÃO 1
HISTÓRICO DA MALÁRIA NO BRASIL 1 JUSTIFICATIVA 3
ELIMINAÇÃO DA MALÁRIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM NO BRASIL 5
FASES DE ELIMINAÇÃO 5
METAS PROPOSTAS 6
ESTRATÉGIAS 7
DIAGNÓSTICO 7 VIGILÂNCIA DE CASOS 8 TRATAMENTO 9 CONTROLE VETORIAL 9 EDUCAÇÃO EM SAÚDE E MOBILIZAÇÃO SOCIAL 11
INTERSETORIALIDADE 12
ÁREAS ESPECIAIS 13
ELEMENTOS DE SUPORTE – PESQUISAS OPERACIONAIS 15
PLANEJAMENTO E GESTÃO 16
MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO 18
APÊNDICE 20
LISTA DOS MUNICÍPIOS E DSEI CLASSIFICADOS EM CADA FASE DE ELIMINAÇÃO 20
1
Introdução
A malária ainda representa um grave problema de saúde pública para o mundo. Em
2012 houve registro de ocorrência da doença em 104 países e territórios nas regiões tropicais
e subtropicais no mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que por ano ocorram
219 milhões de novos casos e cerca de 660 mil mortes, principalmente em crianças menores
de 5 anos e mulheres grávidas. No Brasil, a área endêmica compreende a região amazônica
brasileira, incluindo os estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima,
Tocantins, Mato Grosso e Maranhão, totalizando 808 municípios. Esta região é responsável
por 99% dos casos autóctones do país.
Fora da região amazônica, mais de 80% dos casos registrados são importados dos
estados pertencentes à municípios localizados na região amazônica brasileira, de outros países
amazônicos, do continente africano, ou do Paraguai. Entretanto, existe transmissão residual de
malária no Piauí, no Paraná e em áreas de Mata Atlântica nos estados de São Paulo, Minas
Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo. Desde 2000, tem havido uma redução de mais de 50%
no número de casos de malária no Brasil.
Em 2012, foram detectados cerca de 250 mil casos no Brasil. O número de casos graves
e óbitos também apresentou uma grande redução no mesmo período. A letalidade por malária
na região amazônica é baixa (2/100.000 hab.), enquanto no restante do país chega a ser 100
vezes maior. O óbito na áreas extra-amazônica ocorre, na maior parte das vezes, em pessoas
que foram infectadas em outros países ou em estados da região amazônica e não receberam
diagnóstico e tratamento adequados e em tempo oportuno. Essa situação decorre da
dificuldade na suspeição de uma doença relativamente rara nessas áreas e da desinformação
dos viajantes a respeito dos riscos de contrair a doença.
Mesmo na área endêmica, o risco de adoecimento não é homogêneo. Este risco é
medido pela incidência parasitária anual (IPA), calculada pelo número de casos ocorridos
durante o ano em uma determinada área dividido pela população sob risco nesta área e
expresso em casos por mil habitantes. A IPA serve para classificar as áreas de transmissão em
alto (≥50), médio <50 e ≥10 e baixo risco (<10) de acordo com o número de casos por mil
habitantes. A malária está fortemente relacionada à pobreza. No Brasil, 86% dos casos
ocorrem em áreas rurais ou indígenas. Nos seis estados com maior transmissão (Acre,
Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia e Roraima) do total de municípios prioritários para o Brasil
Sem Miséria, devido ao baixo IDH, baixa renda per capita e outros indicadores de pobreza, 48%
são também prioritários para malária, ou seja, possuem IPA ≥10.
A malária é uma doença com alto potencial epidêmico, sofrendo variações bruscas de
acordo com variações climáticas e socioambientais, e, principalmente, variações na qualidade
e quantidade de intervenções de controle. A sazonalidade da malária é diferente em cada
estado da região amazônica. De forma geral, há um pico sazonal de casos de malária no
período de transição entre as estações úmida e seca.
Histórico da malária no Brasil
No Brasil, no início da década de 1940, o número estimado de casos por ano era
equivalente a seis milhões, que representava aproximadamente 20% da população daquela
época. A área endêmica abrangia todos os estados, total ou parcialmente, excluindo-se apenas
o estado do Rio Grande do Sul e a área que hoje corresponde ao Distrito Federal. Em
2
decorrência da luta contra a doença e do desenvolvimento socioeconômico do País, o número
de casos e a área de abrangência da malária foram se reduzindo ao longo dos anos.
Durante a década de 60, a Região Extra-Amazônica registrou maior número de casos
de malária que a região amazônica, variando de 50,8% a 64,0% do total do país, no período de
1962 a 1966. Com a Campanha de Erradicação da Malária (CEM), a transmissão da doença foi
praticamente eliminada na Região Extra-Amazônica onde, a partir de 1993, as notificações
foram reduzidas a menos de 1%, e assim se mantiveram até os dias atuais.
Atualmente, a maioria dos casos registrados nessa região é proveniente dos estados da
região Amazônica e de outros países endêmicos, principalmente do continente africano e do
Paraguai. Na Extra-Amazônica os casos autóctones ocorrem em áreas cobertas pela Mata
Atlântica nos estados do Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia; além
de casos esporádicos nos estados de Goiás, Mato Grosso do Sul, Piauí e Ceará.
Na região Amazônica, no período de 1960 a 1976, foram registrados em média menos
de 80 mil casos de malária por ano. A partir de 1977, ocorreu no Brasil um processo muito
rápido e desordenado de ocupação da região em razão da implantação de projetos de
colonização, abertura de rodovias, atividades de mineração, e ainda, instalação de grandes
usinas hidrelétricas. O processo migratório da população de outras regiões do país, onde
nunca existiu malária – ou esta já havia sido eliminada há muitos anos – para uma região
altamente favorável à transmissão da doença, provocou um incremento considerável da
transmissão da malária, chegando a quase 560.000 casos, em 1989.
A partir de 1990, o cenário de aumento anual da doença no país foi substituído pelo
“efeito serrote”, ou seja, redução em alguns anos e elevação em outros. No ano de 1993, o
país notificou 483.367 casos da doença, uma redução de quase 14% ao comparar com 1990
(mais de 560 mil casos). Em 1999 foram 637.474 casos, sendo que em 2002 foram 349.896
registros, uma queda de 45%, em comparação com 1999. Em 2005 (607.751 casos) houve um
aumento de 74% nas notificações ao comparar com 2002.
A partir de 2006 houve uma queda substancial na incidência da doença, após a
introdução de esquemas terapêuticos de primeira linha com derivados de artemisinina para
malária por Plasmodium falciparum. Em 2006 foram registrados no Brasil 550.847 casos e em
2008 foram 315.808, uma redução de quase 43%. Em 2010 houve um aumento no registro,
sendo notificados 334.709, mas a partir de 2011 essa queda está sendo constante. No ano de
2014, o Brasil registrou o menor número de casos nos últimos 35 anos, cerca de 144.100 casos.
Apesar da redução nos níveis de transmissão, a doença ainda é considerada um problema de
saúde pública no Brasil.
3
Figura 1. Série histórica dos casos de malária no Brasil a partir de 1959, por espécie parasitária.
Justificativa
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, dado a experiência com as
campanhas de erradicação dos anos 50 e 60, somado ao conhecimento e experiência atuais e
com o constante investimento em pesquisa, é possível controlar a malária no mundo e
eliminá-la em países e regiões onde a transmissão é baixa ou moderada e o sistema de saúde é
forte (Mendis et al., 2009).
A tendência recente de decréscimo na intensidade da transmissão da malária em áreas
com endemicidade variada estimulou a discussão sobre eliminação da malária (Bousema &
Drakeley, 2011b). Embora ainda persista algum debate acerca da possibilidade de sua
eliminação, a discussão acarretou a reavaliação das estratégias atuais de redução da
transmissão dos parasitos da malária (Bousema & Drakeley, 2011b) acreditando-se que
estratégias focadas na redução da transmissão possam provavelmente levar a um decréscimo
ainda maior no número de casos de malária (Ouédraogo, 2012).
No contexto internacional, a mobilização pela meta de eliminação de malária nos
países abarca hoje mais de 35 países e algumas inciativas regionais, como a APMEN (Asia
Pacific Malaria Elimination Network), EMMIE (Malaria Elimination in Mesoamerica and
Hispaniola) e Elimination 8 (E8) no sul da África. Os objetivos de desenvolvimento sustentável
lançados pela ONU em substituição aos objetivos do milênio também colocam uma meta de
redução de pelo menos 90% dos casos até 2030, e da eliminação de malária em pelo menos 35
países.
A infecção por plamósdio está relacionada com a redução da qualidade de vida e força
de trabalho, causando grande impacto socioeconômico nas populações onde os casos de
malária são frequentes, além da ocorrência de formas graves e de óbitos por malária. O
impacto social da malária acontece por diferentes caminhos, sejam pela redução da
fertilidade, complicações no parto, ou pela redução da atividade escolar e da força de trabalho
e mortalidade prematura. A malária está fortemente relacionada à pobreza. No Brasil, 86% dos
4
casos ocorrem em áreas rurais ou indígenas. Nos seis estados com maior transmissão, do total
de municípios prioritários para o Brasil Sem Miséria, devido ao baixo IDH, baixa renda per
capita e outros indicadores de pobreza, 48% são também prioritários para malária, ou seja,
possuem IPA ≥10.
Além dos fatores socioeconômicos, que por si só justificam uma proposta de livrar o
país da transmissão de malária, ainda existe uma preocupação quanto à disponibilidade de
medicamentos eficazes. A utilização dos derivados de artemisinina combinados com outras
drogas tem sido fundamental no alcance recente de redução no número de casos de malária
falciparum em todo o mundo. No entanto, a redução do tempo de clareamento da parasitemia
nas infecções por Plasmodium falciparum e a possibilidade de surgimento iminente da
resistência a esses medicamentos em diferentes partes do mundo preocupa, mas ao mesmo
tempo estimula que as medidas de prevenção e controle sejam intensificadas para a
eliminação desta espécie enquanto as estratégias disponíveis ainda são eficazes.
A malária causada por cada uma das duas espécies de maior importância
epidemiológica no Brasil (Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum) possui especificidades
provenientes das características biológicas dos parasitos, que devem ser levadas em
consideração na definição das melhores estratégias para impactar na transmissão. Por isso,
Plasmodium vivax e P. falciparum tem diferentes cenários epidemiológicos apesar de
encontrados simultaneamente em muitos municípios dentre os 808 que integram os nove
estados endêmicos brasileiros (36% com transmissão de P. falciparum).
O curto ciclo esporogônico do Plasmodium vivax, que dura em torno de 12 dias,
aumenta as chances de transmissão do parasito e requer a continuidade das ações de controle
vetorial de forma a reduzir ao máximo as fêmeas de anofelinos que já passaram por vários
ciclos gonotróficos (alimentação e postura de ovos). Para atuação contra P. vivax devem ser
levados em consideração o rápido início da produção de gametócitos no ser humano e os
estágios dormentes conhecidos como hipnozoítos no fígado que, ao reinfectar as células
sanguíneas provocam as recaídas. A malária por P. vivax é mais frequentemente associada às
formas menos graves de malária e parece estar mais associada a infecções subclínicas.
Já o Plasmodium falciparum é responsável pela maioria das formas graves de malária.
Os gametócitos desta espécie só aparecem na circulação sanguínea após o inicio dos sintomas,
diferente do Plasmodium vivax que pode apresentar gametocitemia antes mesmo de ter
sintomatologia. Assim, o início rápido do tratamento impede a transmissão porque
impossibilita a contaminação dos mosquitos com os gametócitos. Esse parasito possui
características biológicas que possibilitam um impacto mais rápido em sua transmissão. Por ter
um ciclo esporogônico mais longo, somente fêmeas de anofelinos com longo tempo de vida
adulta são capazes de completar a transmissão. Ações de controle vetorial costumam impactar
mais rapidamente nos casos de falciparum que o de malária vivax, mas serão muito úteis no
controle e redução dos casos de malária de ambas as espécies.
Dessa forma, o plano de eliminação de malária falciparum é a primeira parte de uma
proposta de eliminação de malária no Brasil, reforçando e compartilhando da visão da
Organização Mundial da Saúde de um mundo livre de malária.
5
Eliminação da malária por Plasmodium falciparum no Brasil
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a eliminação de malária é a
interrupção da transmissão vetorial de malária e redução a zero da incidência de infecções
numa determinada área geográfica. A eliminação ainda requer a manutenção, por tempo
indeterminado, das medidas de controle e vigilância (Tauil, 1998).
Fases de eliminação
Baseado na proposta da OMS para a classificação de países dentro das fases de
eliminação, com algumas modificações, os municípios brasileiros foram classificados utilizando
a média da incidência parasitária de malária falciparum de 2012 a 2014. Municípios sem casos
autóctones nos últimos 3 anos estão na fase de prevenção à reintrodução de casos. Os
municípios em eliminação tem IPA falc < 1; os de baixo risco (pré-eliminação) tem IPA falc < 10;
os de médio risco tem IPA falc entre 10 e 50 e municípios de alto risco tem IPA falc >50
(Apêndice). Os dados utilizados são provenientes dos sistemas de informação oficiais do
Ministério da Saúde (SIVEP e SINAN).
Figura. Adaptação da proposta de eliminação da OMS para a classificação dos municípios
brasileiros quanto à sua fase de e controle e eliminação de malária.
Figura 2. Fases de eliminação para a classificação dos municípios brasileiros adaptado a partir da
proposta da Organização Mundial da Saúde.
Do total de 808 municípios da região amazônica, atualmente 514 já não tiveram
transmissão de malária falciparum nos últimos 3 anos. Apenas 5 municípios ainda mantêm alta
transmissão de falciparum, e concentram cerca de 50% dos casos do Brasil.
Tabela 1. Número de municípios da região amazônica em cada fase de eliminação de malária falciparum. Prevenção à reintrodução de casos: sem casos autóctones nos últimos 3 anos; Eliminação: IPA falc < 1; Baixo risco (pré-eliminação): IPA falc < 10; Médio risco: IPA falc entre 10 e 50; Alto risco: IPA falc >50.
Fases de
eliminação
Alta
transmissão
Média
transmissão
Baixa transmissão Prevenção à
reintrodução
Pré-eliminação Eliminação
Municípios 5 17 53 219 514
6
Tabela 2. Número de municípios e DSEI da região amazônica em cada fase de eliminação de malária falciparum. Prevenção à reintrodução de casos: sem casos autóctones nos últimos 3 anos; Eliminação: IPA falc < 1; Baixo risco (pré-eliminação): IPA falc < 10; Médio risco: IPA falc entre 10 e 50; Alto risco: IPA falc >50.
Alto riscoMédio
risco
Pré-
eliminaçãoEliminação
Prevenção
reintroduçãoTotal
Acre 3 0 3 11 5 22
Amapá 0 4 6 6 0 16
Amazonas 1 9 19 23 10 62
Maranhão 0 0 0 39 178 217
Mato Grosso 0 0 2 20 119 141
Pará 1 3 14 74 52 144
Rondonia 0 0 3 33 16 52
Roraima 0 1 6 8 0 15
Tocantins 0 0 0 5 134 139
DSEI 2 5 7 7 13 34
Total 7 22 60 226 527
Metas propostas
Para a proposição das metas, conforme apresentado em outras oportunidades, além
da análise da classificação dos municípios de acordo com as fases de eliminação, foi realizada
uma análise município a município do seu histórico de taxa de malária no período de 2008 a
2014.
A B
Figura 3. A- Distribuição dos municípios em cada fase de eliminação de malária falciparum. Prevenção à
reintrodução de casos: sem casos autóctones nos últimos 3 anos; Eliminação: IPA falc < 1; Baixo risco
(pré-eliminação): IPA falc < 10; Médio risco: IPA falc entre 10 e 50; Alto risco: IPA falc >50 (2012 a 2014).
B- Previsão da distribuição dos municípios em cada fase de eliminação de malária falciparum baseado
nas metas propostas para 2019.
7
Estratégias
O caminho para se alcançar a meta de eliminação de casos inclui diferentes grupos de
estratégias e adequações pelos quais os programas de controle precisam passar. Dada a
heterogeneidade da situação epidemiológica dos municípios brasileiros, foi definido um
retrato epidemiológico atual dos municípios para se direcionar a intensificação e adequação
das estratégias de acordo com cada cenário.
Diagnóstico
Em todas as fases de eliminação é imprescindível a detecção oportuna de casos, o que
demanda a adequação da rede diagnóstica de acordo com a situação epidemiológica local,
garantindo o diagnóstico laboratorial por meio de gota espessa ou teste rápido. A qualidade do
serviço deve ser garantida por meio de microscopistas certificados, com desempenho em
campo monitorado regularmente, atuando em postos com infraestrutura de trabalho e com
equipamentos de qualidade e com manutenção frequente.
A busca pela oportunidade do diagnóstico deve contemplar uma análise da situação
epidemiológica local, com a identificação das áreas de transmissão e das áreas com
populações infectadas para garantir a oferta do diagnóstico em áreas próximas às
comunidades. Dessa forma, os casos podem ser identificados em um intervalo menor,
evitando casos graves e interrompendo a transmissão. A oferta de diagnóstico em áreas em
Diagnóstico
Alta e média transmissão
Pré-eliminação Eliminação Prevenção à reintrodução
Pontos de diagnóstico próximos às comunidades afetadas.
Oferta de diagnóstico de malária no pré-natal.
Envolvimento dos Agentes Comunitários de Saúde na detecção e acompanhamento de casos no seu território de atuação.
Pontos de diagnóstico próximos às comunidades afetadas.
Oferta de diagnóstico de malária no pré-natal.
Envolvimento dos Agentes Comunitários de Saúde na detecção e acompanhamento de casos no seu território de atuação.
Definição de unidade de referência municipal.
Definição de unidade de referência estadual. (*)
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eliminação de malária deve ser mantida em unidades de referência municipal, ou estadual que
já estejam sem transmissão, mantendo ampla divulgação dessas unidades entre os
profissionais de saúde e população.
A inserção do exame de gota espessa durante as consultas de pré-natal é uma forma
de aumentar a detecção oportuna de casos de malária em gestantes, principalmente em áreas
de transmissão contínua (alta, média e baixa), onde as infecções oligossintomáticas podem
retardar a busca por diagnóstico e aumento dos riscos para a saúde. A ampliação do acesso ao
diagnóstico de malária em gestante possibilita reduzir os possíveis danos da doença para a
mãe, para o feto e recém-nascido.
Para a garantia do acesso ao diagnóstico de forma contínua e regular é essencial o
envolvimento das equipes de saúde da família, por meio da ação de agentes comunitários de
saúde em seus territórios para detectar, monitorar e orientar pacientes com malária.
Vigilância de casos
O diagnóstico e a vigilância estão diretamente relacionados. O acompanhamento
rotineiro dos casos é fundamental em qualquer fase de eliminação e, alinhado a um
mapeamento geográfico das localidades, permite o conhecimento da situação do município
em relação à transmissão de malária vulnerabilidade e receptividade de transmissão e a
adequação do plano de ação operacional de acordo com a situação do município.
Vigilância de casos
Alta e média transmissão
Pré-eliminação Eliminação Prevenção à reintrodução
Busca ativa de casos direcionada a hotspots.
Monitoramento periódico do diagrama de controle.
Notificação no sistema online ou local (off-line).
Busca ativa reativa de casos direcionada a hotspots.
Monitoramento periódico do diagrama de controle.
Notificação no sistema online.
Investigação de todos os casos confirmados.
Ações imediatas de contenção de surtos.
Vigilância dos casos importados.
Envolvimento da Rede CIEVS para notificação imediata e orientação sobre unidades de referência.
Notificação no sistema online.
Investigação de todos os casos confirmados.
Ações imediatas de contenção de surtos.
Vigilância dos casos importados.
Envolvimento da Rede CIEVS para notificação imediata e orientação sobre unidades de referência.
Notificação imediata no sistema online.
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Tratamento
Para todos os casos notificados é essencial a disponibilidade de tratamento imediato e
adequado. Busca-se ter a maior parte dos casos tratados em até 48 horas a partir do início dos
sintomas, o que reduz a chances de evolução a formas graves da doença e as chances de
transmissão vetorial.
A qualidade dos medicamentos e da dispensação devem ocorrer em todos os locais
onde há tratamento, por meio de profissionais capacitados, boa gestão dos medicamentos e
capacidade de armazenamento, assegurando ao paciente a maior chance de cura.
A qualificação dos profissionais também inclui a identificação de sinais de gravidade e,
quando necessário, o referenciamento dos pacientes à unidade de referência
municipal/estadual, após a aplicação da dose inicial de tratamento com artemisinina.
(*) Municípios com registro de casos importados devem manter referências municipais.
Controle vetorial
O objetivo do controle vetorial é reduzir a transmissão dos casos de malária com a
prevenção do contato entre vetores e seres humanos ou com a redução da população de
mosquitos infectados.
As ações de controle vetorial devem ser planejadas no contexto municipal e
adequadas as capacidades operacionais locais. A boa resposta do controle de malária
falciparum quando as estratégias de controle vetorial, em conjunto com diagnostico oportuno
e tratamento imediato, são bem utilizadas, é por si só um bom indicador da continuidade dos
serviços na esfera local.
Tratamento
Alta e média transmissão
Pré-eliminação Eliminação Prevenção à reintrodução
Pontos de atendimento abastecidos de forma contínua.
Pontos de atendimento abastecidos de forma contínua.
Tratamento diretamente observado.
Estoque mínimo de medicamentos na referência municipal.
Tratamento diretamente observado.
Acompanhamento de cura com LVCs até D42.
Estoque mínimo de medicamentos na referência estadual (*).
Acompanhamento de cura com LVCs até D42.
10
Além de recomendações para proteção individual e coletiva que devem ser reforçadas
em todas as oportunidades junto às comunidades vulneráveis, o saneamento ambiental,
aplicação de inseticidas por meio de borrifação residual intradomiciliar e aplicação espacial e
utilização de mosquiteiros impregnados de longa duração devem ser considerados.
O sucesso das ações de controle está também ligado ao conhecimento sobre as
principais espécies vetores de malária de abrangência local; da análise das informações
entomológicas disponíveis e/ou geradas localmente para a adequação e definição das
estratégias de controle a serem utilizadas; à capacidade operacional para manutenção das
atividades de forma contínua e com cobertura mínima necessária; a capacitação dos agentes
de controle de endemias no planejamento e nas técnicas de captura de vetores e de aplicação
de inseticidas.
A execução das atividades abaixo possibilitará reduzir a transmissão da doença
somente se forem realizadas cumprindo todos os requisitos técnicos já publicados em Guias e
notas técnicas específicas. Para isso, é necessário o levantamento de informações
entomológicas, incluindo a localização de criadouros, para a definição de áreas quentes
(hotspots); a instalação de mosquiteiros impregnados de longa duração nas localidades
prioritárias de cada município e aumentar a cobertura nas localidades onde já se utiliza o MILD
seguindo as recomendações do Guia de Instalação de MILD, em conjunto com a definição e o
acompanhamento de um plano de substituição de mosquiteiros de forma a garantir a
disponibilidade dos insumos. A garantia da qualidade de aplicação das técnicas de controle
vetorial só é possível com a definição do plano de capacitação mínima e regular, com
certificação para agentes de controle de endemias.
Outras ações de controle incluem:
• A realização de borrifação residual intradomiciliar, seguindo recomendações técnicas
da SVS, nos prédios das áreas responsáveis por 80% da transmissão de malária por local de
infecção em ciclos que permitam que a residualidade do inseticida seja mantida durante todo
o ano;
• Realização do controle químico espacial, quando em situações de surtos de acordo
com recomendações técnicas;
• Realização de obras de manejo das coleções hídricas para eliminação dos criadouros
de anofelinos em localidades urbanas com transmissão de malária;
11
Educação em saúde e mobilização social
Por meio dos aspectos culturais/regionais da sociedade frente a sua realidade, há
diferentes formas de percepção e ação organizadas pela cultura, gerando saberes e práticas
em contextos locais que resultam em processos educacionais de saúde na vida cotidiana para
a proteção e promoção de saúde frente a doenças, a partir da experiência de vida cotidiana.
As práticas de educação em saúde e mobilização social devem estar associadas, como
estratégias para proteção e promoção da saúde, a um conjunto ampliado de ações
intersetoriais (p.ex. controle do desmatamento). As estratégias deverão ser planejadas por
grupos de município de acordo com a sua situação nas fases de eliminação e levando em conta
o perfil das comunidades. Capacitação da equipe de saúde
Ações continuadas de capacitação aos trabalhadores da saúde serão necessárias para
garantir engajamento e comprometimento de toda equipe. Além de que entendam a
importância do seu trabalho, evitando a banalização da doença, devem auxiliar a população
Controle Vetorial
Alta e média transmissão
Pré-eliminação Eliminação Prevenção à reintrodução
Altas coberturas de estratégias de controle vetorial em localidades com transmissão de malária.
Monitoramento da aceitação das estratégias (enfoque nas áreas de média transmissão)
Monitoramento de indicadores entomológicos para direcionamento de acompanhamento de ações de controle vetorial.
Monitoramento em municípios sentinela da suscetibilidade aos inseticidas (com apoio estadual/regional).
Focalização das ações de controle vetorial em hotspots.
Monitoramento da aceitação das estratégias.
Ações de controle vetorial para contenção de surtos.
Ações de controle vetorial em localidades que recebem muitos casos importados.
Identificação de indicadores entomológicos nas áreas com surtos.
Indicadores entomológicos em áreas que recebem casos importados.
Ações de controle vetorial para contenção de surtos.
Ações de controle vetorial em localidades que recebem muitos casos importados.
Identificação de indicadores entomológicos nas áreas com surtos.
Indicadores entomológicos em áreas que recebem casos importados.
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com informações importantes no compromisso coletivo de eliminação. A população, se
estimulada e conhecendo seu papel frente à proteção e promoção de sua saúde, com o apoio
da equipe de saúde, é um importante parceiro na promoção de ações educativas no local onde
vivem.
Dentro desta capacitação é importante o envolvimento do gestor local de saúde,
atrelando as ferramentas de gestão e financiamento para as necessidades locais, uma vez que
a execução de ações municipais ou regionais na maioria das vezes depende do posicionamento
da gestão local.
Da mesma forma, a capacidade de se comunicar e entender o que se pretende com
determinada informação depende de um conjunto de esforços em busca do objetivo final:
eliminação de Plasmodium falciparum. As ações de Educação em Saúde e Mobilização Social
(ESMS) devem visar aumentar o conhecimento da população na compreensão do risco da
doença, bem como nas formas de prevenção, diagnóstico e tratamento.
Para uma comunicação efetiva, há de se considerar as singularidades locais. No caso da
região amazônica incluem-se nesse assunto ações de ESMS para populações com maior
exposição ao risco da doença, como os garimpeiros, indígenas, ribeirinhos e fronteira.
Algumas questões devem ser observadas para o desenvolvimento das ações voltadas
às comunidades: a percepção de como o ambiente favorece a malária e com o processo de
adoecimento da população afeta a percepção dos sujeitos sobre o mesmo; como a cultura
local organiza a experiência social em malária; como a cultura local modifica a comunicação e a
educação em malária.
Intersetorialidade
Educação em Saúde
Alta e média transmissão
Pré-eliminação Eliminação Prevenção à reintrodução
Campanhas de informação pública, educação popular e nas escolas.
Comunicação para mudança de comportamentos (CMC) e mobilização social.
Campanhas de informação pública, educação popular e nas escolas.
Comunicação para mudança de comportamentos (CMC) e mobilização social.
Sensibilização dos profissionais de saúde na atenção primária e na ESF, capacitação dos ACE e ACS.
Educação popular, mobilizacão social, advocacy, comunicação intersetorial, comunicação para resposta a surtos.
Comunicação de crise para resposta a surtos causados por casos importados.
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Para que o país tenha êxito na eliminação do Plasmodium falciparum é necessário que
se inicie/fortaleça o envolvimento de outros setores da sociedade, não somente a saúde, no
que se refere à execução das ações deste Plano. Isto se justifica, pois a situação atual de
projetos governamentais de crescimento e erradicação de pobreza no país leva, muitas vezes,
a um aumento na colonização de regiões receptivas e vulneráveis de malária que acarreta no
aumento da transmissão.
É necessário uma articulação na esfera federal, entre Ministério da Saúde, Casa Civil,
Integração Nacional, Planejamento e Desenvolvimento Agrário, buscando meios de incorporar
e aprimorar estratégias que sejam refletidas nas outras esferas de governo. As propostas
conjuntas devem buscar a redução do risco de malária de forma viável e sustentável e que
sejam adequadas aos municípios onde existe transmissão.
Parcerias como a do Ministério do Meio Ambiente, por intermédio do Instituto
Brasileiro do Meio Ambiente e Recursos Naturais Renováveis (IBAMA), com o Ministério da
Saúde nos processos de Licenciamento Ambiental dos empreendimentos, devem ser
fortalecidas e expandidas dentro das necessidades identificadas pelos municípios.
O financiamento e o incentivo à piscicultura familiar é outro ponto crítico a ser tratado,
juntamente com o Ministério da Pesca, visando incluir ações para que os beneficiários do
recurso sejam incentivados a realizarem o manejo adequado dos tanques durante e após o
uso. O abandono dos tanques torna os mesmos em criadouros potenciais para o vetor
transmissor da malária, que pode ter consequências no aumento da transmissão local.
A busca de parceiros que apoiem e fortaleçam as estratégias locais de controle e
eliminação da doença, como as secretarias de educação, de desenvolvimento, de trabalho,
sociais e outras instituições públicas, privadas e ONGs também devem ser envolvidas e
acompanhadas de uma troca de informações das ações a serem realizadas e de subsídio
epidemiológico, que evidenciem as áreas prioritárias de controle, bem como seus avanços e
desafios. Essa difusão de informações permite, além do maior envolvimento dos parceiros, que
a malária esteja sempre em evidencia política e social.
Áreas especiais
Áreas indígenas
A malária agrava as condições de vida, em especial, das populações indígenas, que
particularmente são mais vulneráveis, principalmente nas áreas de difícil acesso.A alta
incidência da malária nestas populações pode estar associada a alguns fatores como:
alterações ambientais, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, e à intensa migração da
população para diferentes áreas de vulnerabilidade e receptividade de transmissão da malária.
Dada a grande importância da cultura no processo saúde-doença da população
indígena, as tarefas do cotidiano como a caça, a pesca, trabalhos nas roças, banhos às margens
de rios e igarapés, entre outros, expõem os indígenas ao risco de infecção da malária, bem
como as formas variadas da arquitetura de habitação tradicional, que não favorece a utilização
dos métodos convencionais de controle vetorial (BRI), também contribuem para o elevado
número de casos de malária nestas áreas da região amazônica.
14
O conhecimento do perfil epidemiológico considerando a grande diversidade cultural e
regional na qual a população indígena esta inserida, reveste-se de grande importância para
orientar as estratégias do plano de eliminação do Plasmodium falciparum nestas áreas. As
ações devem ser valorizadas, qualificadas e adaptadas para as diferentes realidades
socioculturais, buscando sempre envolver a população indígena em um trabalho coletivo, cujo
propósito maior é a melhoria das condições de vida.
A assistência à saúde da população indígena é de competência da Secretaria Especial
de Saúde Indígena (SESAI) em coordenar e executar o processo de gestão do Subsistema de
Atenção à Saúde Indígena, com objetivo de proteger, promover e recuperar a saúde, bem
como orientar o desenvolvimento das ações de atenção integral à saúde indígena em
consonância com as políticas e programas do SUS.
Os municípios que identificarem em seu território áreas indígenas com relevância
epidemiológica para execução das ações do plano de eliminação de falciparum deverão
manter uma comunicação constante com os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs)
para um planejamento integrado das ações, a fim de pactuar metas e compartilhar
responsabilidades, e assim atingir o objetivo final de redução a zero da transmissão de P.
falciparum.
Considerando que abrangência territorial das áreas indígenas dos DSEIs nem sempre
compreendem os limites territoriais dos estados é essencial que haja uma comunicação
constante entre os DSEIs, estados e municípios no sentido de planejar e integrar ações para
eliminação da malária falciparum nestas áreas, a fim de compartilhar as responsabilidades
estabelecendo relação entre as metas pactuadas na saúde indígena e aquelas do município.
Garimpos
As áreas de garimpo possuem, em geral, características que dificultam o controle da
malária e a oferta de serviços de saúde. As características da moradia, fluxo de pessoas, além
de questões de segurança e legalidade, são muitas vezes empecilhos para que haja diagnóstico
oportuno, quebra da cadeia de transmissão, ações de controle vetorial, garantia de tratamento
de qualidade e adesão ao tratamento.
A atividade de garimpagem contribui especialmente para a propagação da malária
uma vez que favorece o desmatamento da floresta e a criação de poças de água, habitat ideal
para a reprodução de insetos transmissores do plasmódio. Outra característica que contribui
para a manutenção da malária entre garimpeiros é a grande mobilidade dessas populações, e
o regime de trabalho intenso que coincide com o pico de atividade destes insetos. Além disso,
os garimpos localizam-se em áreas de difícil acesso com limitados serviços de saúde, e em
alguns casos, operam de forma ilegal, o que dificulta consideravelmente o diagnóstico
oportuno.
Em 2013, aproximadamente 8% dos casos diagnosticados tiveram garimpos como local
de provável infecção. Estima-se, no entanto, que o número de casos seja ainda maior. Em
alguns estados que fazem fronteira internacional, por exemplo, há indícios de casos
importados contraídos em garimpos de outros países, mas que não são registrados como tal,
visto que apenas o país de infecção consta na ficha de notificação. Muitas dessas áreas
possuem elevada proporção de malária causada por P. falciparum, maior que em outras áreas.
Em 2013, cerca de 40% dos casos de malária que tiveram garimpos como local provável de
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infecção causada por P. falciparum, enquanto a média de P. falciparum em outras áreas foi de
16% dos casos.
Áreas de fronteira
A população dos municípios de fronteira geralmente é mais vulnerável, principalmente
a que vive em áreas remotas de fronteira, ou trabalhadores que migram para os países
vizinhos e povos indígenas. Estratégias específicas devem ser desenvolvidas para alcançar
esses grupos, estabelecendo ações nas áreas de fronteiras com cooperação internacional e/ou
parcerias bilaterais, com envolvimento do Ministério da Saúde e Ministério das Relações
Exteriores de cada país.
A transmissão da malária é particularmente difícil de interromper em áreas onde não
há oferta suficiente nem contínua de serviços de saúde para diagnóstico e tratamento, bem
como em áreas com movimento transfronteiriço ilegal, ou que fazem fronteira com países com
alta carga e intenso fluxo de pessoas, o que reduz a viabilidade de eliminação da malária.
Outro agravante é que esquemas de tratamento podem variar entre países
fronteiriços. Para a eliminação em municípios fronteiriços que adotam esquema de terapêutica
diverso, é indicada a harmonização do protocolo de tratamento radical, a fim de diminuir a
transmissão nessas áreas e evitar o surgimento de resistência aos medicamentos
antimaláricos.
Nas áreas de fronteira é fundamental o intercâmbio de informações entre os países, se
possível com os mapas das localidades e unidades de saúde georreferenciadas para
visualização da distribuição dos casos e cobertura do diagnóstico, definição das áreas quentes,
além da colaboração intersetorial nas ações de educação em saúde e mobilização social,
relatórios de pesquisas operacionais, monitoramento dos sistemas de informação de saúde,
fatores críticos para a diminuição da carga de malária e para o direcionamento das ações de
eliminação. Além disso, o intercâmbio de conhecimento com inclusão de participantes do país
vizinho em capacitações locais, além de reuniões regulares entre os programas de malária,
tanto do nível local quanto nacional, para discutir a situação de saúde na fronteira e as
estratégias que estão sendo utilizadas em cada região.
É fundamental a garantia da oferta de diagnóstico e tratamento gratuitos a todos os
pacientes, sejam nacionais, imigrantes temporários ou imigrantes, pessoas em trânsito,
residentes de países vizinhos que vivem nessas áreas. Países vizinhos devem preferivelmente
estar engajados no processo de eliminação, especialmente quando as áreas endêmicas
perpassam as fronteiras internacionais, devendo ser pactuada uma matriz de responsabilidade
na cooperação internacional, com a definição de metas e prazos de cada uma das atividades
relacionadas ao diagnóstico, tratamento, controle vetorial e educação em saúde.
Elementos de suporte – pesquisas operacionais
Muitas são as lacunas de conhecimento para a melhor utilização das estratégias e
otimização dos recursos disponíveis para o controle de malária. O Ministério da Saúde deve
fomentar e promover, em conjunto com outras instituições, nacionais e internacionais, o
desenvolvimento de pesquisas operacionais voltadas para o preenchimento dessas lacunas.
Algumas das lacunas de pesquisa com importância no processo de eliminação de malária são:
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Relevância do uso da estratégia de tratamento em massa para eliminação de malária.
Importância dos assintomáticos em áreas de diferentes níveis de transmissão.
Detecção, de forma custo-efetiva, de infecções subclínicas.
Avaliação, quanto aos aspectos entomológicos e epidemiológicos específicos, dos
principais focos de transmissão.
Em que momento da transição epidemiológica se deve prever a substituição ou
suspenção das intervenções de controle vetorial?
Melhor estratégia de busca ativa para os diferentes níveis de transmissão (raio de
ação, contactantes, buscas periódicas).
Fatores que aumentam o risco de recaídas.
Influência da velocidade de redução de casos na manutenção de infecções subclínicas.
Planejamento e gestão
A proposta de eliminação de malária, com enfoque inicial na malária falciparum, vem
sendo amplamente discutida desde o ano de 2013 em diferentes fóruns: como em reuniões de
avaliação nacionais do PNCM, com a participação dos representantes de Programas Estaduais
de Controle de Malária, Congressos Nacionais de Experiências Bem Sucedidas em
epidemiologia, prevenção e controle de doenças (EXPOEPI); fóruns acadêmicos, como
congressos da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e Reuniões de Pesquisa em Malária;
em reuniões do Comitê Técnico Assessor do PNCM e subcomitês.
O sucesso de um programa de eliminação depende prioritariamente de um eficiente
sistema de saúde que deve ser capaz de garantir diagnóstico de excelente qualidade, capaz de
detectar praticamente todos os casos de infecção por Plasmodium falciparum, e garantir que
sejam tratados adequadamente antes de infectarem novos mosquitos e gerarem novos casos
na localidade. Com isso, a preocupação em curar os indivíduos assume fundamental
importância como ferramenta de interrupção da transmissão da doença.
Deve-se ter em mente que um sistema de vigilância entomo-epidemiológica em
malária de excelência torna-se relevante ferramenta para fornecer informações que serão a
base para a programação dos diversos componentes do plano de eliminação. Através deste
sistema, além de informações de direcionamento das programações, para educação em saúde
e divulgação/comunicação serão realizadas as atividades de monitoramento e avaliação dos
objetivos e metas específicos do plano de eliminação.
Além da detecção passiva dos casos, a detecção ativa assume importante posição na
busca de casos antes mesmo que sejam capazes de infectarem novos vetores, incluindo os
casos assintomáticos, responsáveis em muitas localidades pela manutenção da circulação de P.
falciparum na população.
O controle vetorial deve ser intensificado dentro de uma programação baseada em
evidências entomo-epidemiológicas e que garantam a qualidade, cobertura e periodicidade
das ações, atuando preferencialmente em áreas de surtos e na proteção de áreas receptivas,
garantindo assim a proteção dos indivíduos em risco, pela diminuição do contato com vetores
da doença.
17
Deve-se, para isso, considerar a disponibilidade de recursos humanos capacitados para
a realização das ações e atividades dentro do plano, especialmente nas áreas que serão
expandidas e intensificadas, garantindo assim a qualidade e cumprimento das metas
planejadas.
A gestão deve ser preocupação permanente dos gestores de saúde no nível federal,
estadual e municipal o abastecimento ininterrupto de todos os postos com os antimaláricos
dos esquemas oficiais do Ministério da Saúde. A gestão implica o abastecimento de
antimalárico, seu uso adequado e o controle de sua qualidade.
Cabe ao Ministério da Saúde, por meio da Coordenação-Geral do Programa Nacional
de Controle da Malária (CGPNCM) em conjunto com o Departamento de Assistência
Farmacêutica (DAF) a gestão, na Esfera Federal, da aquisição de todos os medicamentos que
compõem o elenco dos antimaláricos e distribuição às Secretarias Estaduais de Saúde que, por
sua vez, armazenam e distribuem aos municípios.
O sistema de fornecimento de medicamentos e insumos, constante no Guia de
Assistência Farmacêutica, com publicação prevista para 2015, detalha os procedimentos de
seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, uso, monitoramento e
supervisão, com o propósito de atualizar e capacitar os profissionais de saúde, das três esferas
de governo, e melhorar a cada dia a gestão dos insumos.
De acordo com o Art. 3° da Portaria 1378/2013, “as ações de Vigilância em Saúde são
coordenadas com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no Sistema Único de
Saúde (SUS) para garantir a integralidade da atenção à saúde da população”.
Destacam-se alguns princípios gerais da vigilância em saúde, descritos no Art. 4°: I - a
vigilância da situação de saúde da população, com a produção de análises que subsidiem o
planejamento, estabelecimento de prioridades e estratégias, monitoramento e avaliação das
ações de saúde pública; II - a detecção oportuna e adoção de medidas adequadas para a
resposta às emergências de saúde pública; III - a vigilância, prevenção e controle das doenças
transmissíveis.
Dentro dessa perspectiva, são considerados objetivos do Ministério da Saúde para a
eliminação da malária:
- Promover a atenção integral às pessoas em áreas de transmissão de malária, desde a
atenção primária com métodos de prevenção e controle vetorial de malária, oferta de
diagnóstico oportuno por gota espessa ou por testes de diagnóstico rápido por pessoal
capacitado e assistência de pacientes com formas graves ou que necessitem acompanhamento
especial;
- Manter continuamente estoque de tratamento de qualidade disponível para todos os
municípios com transmissão de malária nos últimos 3 anos e em hospitais de referência nas
áreas sem transmissão;
- Manter continuamente estoque de inseticidas disponível para estados e municípios e
promover o monitoramento da resistência de anofelinos aos inseticidas;
- Fortalecer os sistemas de informação e registro dos casos de malária para orientação
mais fidedigna das ações de controle;
- Apoiar o financiamento da execução das ações municipais;
- Manter estudos atualizados da eficácia das drogas antimaláricas e promover
estratégias para aumento da adesão ao tratamento;
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- Avaliar a eficácia de novas ferramentas que possam contribuir com o controle de
malária – seja na prevenção, controle vetorial, na detecção de infecções subclínicas ou no
tratamento – conforme se tornem disponíveis e sejam adequadas à realidade brasileira;
Monitoramento e Avaliação
O monitoramento das ações é parte fundamental da gestão de um programa de
controle, com o acompanhamento de aspectos considerados críticos para o sucesso do
programa.
Os sistemas de informação são parte importante do processo de monitoramento pois
permitem a análise dos dados inseridos na esfera municipal por todos os que tem acesso ao
sistema, e o acompanhamento do impacto das ações refletidos no número de casos e em
outros indicadores.
Todos os casos devem ser monitorados quanto ao:
Tempo entre diagnóstico e tratamento
Local de infecção – para o direcionamento das buscas ativas e as ações de controle
vetorial;
Local de notificação – quanto à cobertura diagnóstica, monitoramento de LVCs e de
qualidade de diagnóstico e dispensação do medicamento.
Local de residência – direcionamento de busca ativa, comparação com os locais de
infecção e identificação de hotspots.
Município em alta, média e baixa transmissão também devem manter o cronograma
de supervisão de postos de diagnóstico.
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20
Apêndice
Lista dos municípios e DSEI classificados em cada fase de eliminação
UF Município Situação atual
AC Cruzeiro do Sul Alto risco
AC Mâncio Lima Alto risco
AC Rodrigues Alves Alto risco
AM Atalaia do Norte Alto risco
PA Anajás Alto risco
DSEI Vale do Rio Javari Alto risco
DSEI Alto Rio Juruá Alto risco
AM Alvarães Médio risco
AM Barcelos Médio risco
AM Carauari Médio risco
AM Eirunepé Médio risco
AM Guajará Médio risco
AM Ipixuna Médio risco
AM Itamarati Médio risco
AM Jutaí Médio risco
AM Lábrea Médio risco
AP Serra do Navio Médio risco
AP Pedra Branca do Amapari Médio risco
AP Calçoene Médio risco
AP Mazagão Médio risco
PA Itaituba Médio risco
PA Jacareacanga Médio risco
PA Novo Progresso Médio risco
RR Amajarí Médio risco
DSEI Amapá e Norte do Pará Médio risco
DSEI Médio Purus Médio risco
DSEI Médio Rio Solimões e Afluentes Médio risco
DSEI Rio Tapajós Médio risco
DSEI Yanomami Médio risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
21
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
AC Marechal Thaumaturgo Baixo risco
DSEI Alto Rio Negro Baixo risco
DSEI Alto Rio Purus Baixo risco
DSEI Alto Rio Solimões Baixo risco
DSEI Leste de Roraima Baixo risco
DSEI Manaus Baixo risco
DSEI Parintins Baixo risco
22
DSEI Porto Velho Baixo risco
AC Acrelândia Eliminação
AC Brasiléia Eliminação
AC Bujari Eliminação
AC Feijó Eliminação
AC Jordão Eliminação
AC Plácido de Castro Eliminação
AC Rio Branco Eliminação
AC Senador Guiomard Eliminação
AC Sena Madureira Eliminação
AC Xapuri Eliminação
AC Porto Acre Eliminação
AM Amaturá Eliminação
AM Anori Eliminação
AM Apuí Eliminação
AM Beruri Eliminação
AM Boa Vista do Ramos Eliminação
AM Borba Eliminação
AM Caapiranga Eliminação
AM Careiro da Várzea Eliminação
AM Coari Eliminação
AM Fonte Boa Eliminação
AM Iranduba Eliminação
AM Itacoatiara Eliminação
AM Manacapuru Eliminação
AM Manaquiri Eliminação
AM Manaus Eliminação
AM Manicoré Eliminação
AM Nova Olinda do Norte Eliminação
AM Novo Aripuanã Eliminação
AM Parintins Eliminação
AM Presidente Figueiredo Eliminação
AM Rio Preto da Eva Eliminação
AM São gabriel da Cachoeira Eliminação
AM São Sebastião do Uatumã Eliminação
AP Amapá Eliminação
AP Itaubal Eliminação
AP Laranjal do Jari Eliminação
AP Macapá Eliminação
AP Pracuúba Eliminação
AP Vitória do Jari Eliminação
MA Açailândia Eliminação
MA Alto Alegre do Maranhão Eliminação
MA Alto Alegre do Pindaré Eliminação
MA Bacabal Eliminação
MA Barra do Corda Eliminação
23
MA Brejo de Areia Eliminação
MA Buriticupu Eliminação
MA Codó Eliminação
MA Conceição do Lago-Açu Eliminação
MA Estreito Eliminação
MA Fortuna Eliminação
MA Governador Nunes Freire Eliminação
MA Igarapé Grande Eliminação
MA Joselândia Eliminação
MA Lago da Pedra Eliminação
MA Lagoa Grande do Maranhão Eliminação
MA Lajeado Novo Eliminação
MA Maracaçumé Eliminação
MA Marajá do Sena Eliminação
MA Matões Eliminação
MA Olho d'Água das Cunhãs Eliminação
MA Paço do Lumiar Eliminação
MA Pastos Bons Eliminação
MA Pedreiras Eliminação
MA Pedro do Rosário Eliminação
MA Pindaré-Mirim Eliminação
MA Pinheiro Eliminação
MA Pirapemas Eliminação
MA Poção de Pedras Eliminação
MA Porto Franco Eliminação
MA Santa Helena Eliminação
MA Santa Inês Eliminação
MA Santa Luzia do Paruá Eliminação
MA São João dos Patos Eliminação
MA São Luís Eliminação
MA São Mateus do Maranhão Eliminação
MA Tuntum Eliminação
MA Turiaçu Eliminação
MA Turilândia Eliminação
MT Alta Floresta Eliminação
MT Apiacás Eliminação
MT Aripuanã Eliminação
MT Brasnorte Eliminação
MT Cáceres Eliminação
MT Campo Novo do Parecis Eliminação
MT Cuiabá Eliminação
MT Guarantã do Norte Eliminação
MT Juara Eliminação
MT Nova Bandeirantes Eliminação
MT Nova Lacerda Eliminação
MT Nova Mutum Eliminação
24
MT Novo Mundo Eliminação
MT Paranaíta Eliminação
MT Peixoto de Azevedo Eliminação
MT Rosário Oeste Eliminação
MT Santo Antônio do Leste Eliminação
MT Sinop Eliminação
MT Nova Guarita Eliminação
MT Nova Maringá Eliminação
PA Abaetetuba Eliminação
PA Abel Figueiredo Eliminação
PA Acará Eliminação
PA Água Azul do Norte Eliminação
PA Alenquer Eliminação
PA Altamira Eliminação
PA Aurora do Pará Eliminação
PA Aveiro Eliminação
PA Baião Eliminação
PA Belém Eliminação
PA Benevides Eliminação
PA Bom Jesus do Tocantins Eliminação
PA Brasil Novo Eliminação
PA Breu Branco Eliminação
PA Breves Eliminação
PA Cachoeira do Piriá Eliminação
PA Cachoeira do Arari Eliminação
PA Cametá Eliminação
PA Canaã dos Carajás Eliminação
PA Castanhal Eliminação
PA Concórdia do Pará Eliminação
PA Cumaru do Norte Eliminação
PA Curionópolis Eliminação
PA Curralinho Eliminação
PA Curuá Eliminação
PA Dom Eliseu Eliminação
PA Gurupá Eliminação
PA Ipixuna do Pará Eliminação
PA Itupiranga Eliminação
PA Jacundá Eliminação
PA Magalhães Barata Eliminação
PA Marabá Eliminação
PA Maracanã Eliminação
PA Marituba Eliminação
PA Medicilândia Eliminação
PA Mocajuba Eliminação
PA Monte Alegre Eliminação
PA Muaná Eliminação
25
PA Nova Ipixuna Eliminação
PA Novo Repartimento Eliminação
PA Óbidos Eliminação
PA Oriximiná Eliminação
PA Ourilândia do Norte Eliminação
PA Palestina do Pará Eliminação
PA Paragominas Eliminação
PA Parauapebas Eliminação
PA Placas Eliminação
PA Porto de Moz Eliminação
PA Prainha Eliminação
PA Redenção Eliminação
PA Rondon do Pará Eliminação
PA Rurópolis Eliminação
PA Salvaterra Eliminação
PA Santa Bárbara do Pará Eliminação
PA Santa Luzia do Pará Eliminação
PA Santarém Eliminação
PA São Caetano de Odivelas Eliminação
PA São Domingos do Araguaia Eliminação
PA São Domingos do Capim Eliminação
PA São Félix do Xingu Eliminação
PA São Francisco do Pará Eliminação
PA São Geraldo do Araguaia Eliminação
PA São João do Araguaia Eliminação
PA São Miguel do Guamá Eliminação
PA São Sebastião da Boa Vista Eliminação
PA Senador José Porfírio Eliminação
PA Tailândia Eliminação
PA Tomé-Açu Eliminação
PA Tucuruí Eliminação
PA Ulianópolis Eliminação
PA Uruará Eliminação
PA Vigia Eliminação
PA Vitória do Xingu Eliminação
PA Xinguara Eliminação
RO Alta Floresta D'Oeste Eliminação
RO Ariquemes Eliminação
RO Cacoal Eliminação
RO Costa Marques Eliminação
RO Espigão do Oeste Eliminação
RO Guajará-Mirim Eliminação
RO Ji-Paraná Eliminação
RO Machadinho D'Oeste Eliminação
RO Nova Brasilândia D'Oeste Eliminação
RO Ouro Preto do Oeste Eliminação
26
RO Rio Crespo Eliminação
RO Santa Luzia D'Oeste Eliminação
RO Vilhena Eliminação
RO Nova Mamoré Eliminação
RO Alvorada D'Oeste Eliminação
RO Alto Alegre dos Parecis Eliminação
RO Alto Paraíso Eliminação
RO Buritis Eliminação
RO Cacaulândia Eliminação
RO Campo Novo de Rondônia Eliminação
RO Chupinguaia Eliminação
RO Governador Jorge Teixeira Eliminação
RO Itapuã do Oeste Eliminação
RO Ministro Andreazza Eliminação
RO Mirante da Serra Eliminação
RO Monte Negro Eliminação
RO Pimenteiras do Oeste Eliminação
RO São Francisco do Guaporé Eliminação
RO Seringueiras Eliminação
RO Teixeirópolis Eliminação
RO Theobroma Eliminação
RO Vale do Anari Eliminação
RO Vale do Paraíso Eliminação
RR Alto Alegre Eliminação
RR Boa Vista Eliminação
RR Bonfim Eliminação
RR Caroebe Eliminação
RR Normandia Eliminação
RR Pacaraima Eliminação
RR São João da Baliza Eliminação
RR São Luiz Eliminação
DSEI Altamira Eliminação
DSEI Cuiabá Eliminação
DSEI Guamá-Tocantins Eliminação
DSEI Kaiapó do Mato Grosso Eliminação
DSEI Kaiapó do Pará Eliminação
DSEI Maranhão Eliminação
DSEI Vilhena Eliminação
AC Assis Brasil Prevenção a reintrodução
AC Capixaba Prevenção a reintrodução
AC Epitaciolândia Prevenção a reintrodução
AC Manoel Urbano Prevenção a reintrodução
AC Santa Rosa do Purus Prevenção a reintrodução
AM Anamã Prevenção a reintrodução
AM Barreirinha Prevenção a reintrodução
AM Codajás Prevenção a reintrodução
27
AM Itapiranga Prevenção a reintrodução
AM Nhamundá Prevenção a reintrodução
AM Novo Airão Prevenção a reintrodução
AM Silves Prevenção a reintrodução
AM Tonantins Prevenção a reintrodução
AM Urucará Prevenção a reintrodução
AM Urucurituba Prevenção a reintrodução
MA Afonso Cunha Prevenção a reintrodução
MA Água Doce do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Alcântara Prevenção a reintrodução
MA Aldeias Altas Prevenção a reintrodução
MA Altamira do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Alto Parnaíba Prevenção a reintrodução
MA Amapá do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Amarante do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Anajatuba Prevenção a reintrodução
MA Anapurus Prevenção a reintrodução
MA Apicum-Açu Prevenção a reintrodução
MA Araguanã Prevenção a reintrodução
MA Araioses Prevenção a reintrodução
MA Arame Prevenção a reintrodução
MA Arari Prevenção a reintrodução
MA Axixá Prevenção a reintrodução
MA Bacabeira Prevenção a reintrodução
MA Bacuri Prevenção a reintrodução
MA Bacurituba Prevenção a reintrodução
MA Balsas Prevenção a reintrodução
MA Barão de Grajaú Prevenção a reintrodução
MA Barreirinhas Prevenção a reintrodução
MA Belágua Prevenção a reintrodução
MA Bela Vista do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Benedito Leite Prevenção a reintrodução
MA Bequimão Prevenção a reintrodução
MA Bernardo do Mearim Prevenção a reintrodução
MA Boa Vista do Gurupi Prevenção a reintrodução
MA Bom Jardim Prevenção a reintrodução
MA Bom Jesus das Selvas Prevenção a reintrodução
MA Bom Lugar Prevenção a reintrodução
MA Brejo Prevenção a reintrodução
MA Buriti Prevenção a reintrodução
MA Buriti Bravo Prevenção a reintrodução
MA Buritirana Prevenção a reintrodução
MA Cachoeira Grande Prevenção a reintrodução
MA Cajapió Prevenção a reintrodução
MA Cajari Prevenção a reintrodução
MA Campestre do Maranhão Prevenção a reintrodução
28
MA Cândido Mendes Prevenção a reintrodução
MA Cantanhede Prevenção a reintrodução
MA Capinzal do Norte Prevenção a reintrodução
MA Carolina Prevenção a reintrodução
MA Carutapera Prevenção a reintrodução
MA Caxias Prevenção a reintrodução
MA Cedral Prevenção a reintrodução
MA Central do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Centro do Guilherme Prevenção a reintrodução
MA Centro Novo do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Chapadinha Prevenção a reintrodução
MA Cidelândia Prevenção a reintrodução
MA Coelho Neto Prevenção a reintrodução
MA Colinas Prevenção a reintrodução
MA Coroatá Prevenção a reintrodução
MA Cururupu Prevenção a reintrodução
MA Davinópolis Prevenção a reintrodução
MA Dom Pedro Prevenção a reintrodução
MA Duque Bacelar Prevenção a reintrodução
MA Esperantinópolis Prevenção a reintrodução
MA Feira Nova do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Fernando Falcão Prevenção a reintrodução
MA Formosa da Serra Negra Prevenção a reintrodução
MA Fortaleza dos Nogueiras Prevenção a reintrodução
MA Godofredo Viana Prevenção a reintrodução
MA Gonçalves Dias Prevenção a reintrodução
MA Governador Archer Prevenção a reintrodução
MA Governador Edison Lobão Prevenção a reintrodução
MA Governador Eugênio Barros Prevenção a reintrodução
MA Governador Luiz Rocha Prevenção a reintrodução
MA Governador Newton Bello Prevenção a reintrodução
MA Graça Aranha Prevenção a reintrodução
MA Grajaú Prevenção a reintrodução
MA Guimarães Prevenção a reintrodução
MA Humberto de Campos Prevenção a reintrodução
MA Icatu Prevenção a reintrodução
MA Igarapé do Meio Prevenção a reintrodução
MA Imperatriz Prevenção a reintrodução
MA Itaipava do Grajaú Prevenção a reintrodução
MA Itapecuru Mirim Prevenção a reintrodução
MA Itinga do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Jatobá Prevenção a reintrodução
MA Jenipapo dos Vieiras Prevenção a reintrodução
MA João Lisboa Prevenção a reintrodução
MA Junco do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Lago do Junco Prevenção a reintrodução
29
MA Lago Verde Prevenção a reintrodução
MA Lagoa do Mato Prevenção a reintrodução
MA Lago dos Rodrigues Prevenção a reintrodução
MA Lima Campos Prevenção a reintrodução
MA Loreto Prevenção a reintrodução
MA Luís Domingues Prevenção a reintrodução
MA Magalhães de Almeida Prevenção a reintrodução
MA Maranhãozinho Prevenção a reintrodução
MA Mata Roma Prevenção a reintrodução
MA Matinha Prevenção a reintrodução
MA Matões do Norte Prevenção a reintrodução
MA Milagres do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Mirador Prevenção a reintrodução
MA Miranda do Norte Prevenção a reintrodução
MA Mirinzal Prevenção a reintrodução
MA Monção Prevenção a reintrodução
MA Montes Altos Prevenção a reintrodução
MA Morros Prevenção a reintrodução
MA Nina Rodrigues Prevenção a reintrodução
MA Nova Colinas Prevenção a reintrodução
MA Nova Iorque Prevenção a reintrodução
MA Nova Olinda do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Olinda Nova do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Palmeirândia Prevenção a reintrodução
MA Paraibano Prevenção a reintrodução
MA Parnarama Prevenção a reintrodução
MA Passagem Franca Prevenção a reintrodução
MA Paulino Neves Prevenção a reintrodução
MA Paulo Ramos Prevenção a reintrodução
MA Penalva Prevenção a reintrodução
MA Peri Mirim Prevenção a reintrodução
MA Peritoró Prevenção a reintrodução
MA Pio XII Prevenção a reintrodução
MA Porto Rico do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Presidente Dutra Prevenção a reintrodução
MA Presidente Juscelino Prevenção a reintrodução
MA Presidente Médici Prevenção a reintrodução
MA Presidente Sarney Prevenção a reintrodução
MA Presidente Vargas Prevenção a reintrodução
MA Primeira Cruz Prevenção a reintrodução
MA Raposa Prevenção a reintrodução
MA Riachão Prevenção a reintrodução
MA Ribamar Fiquene Prevenção a reintrodução
MA Rosário Prevenção a reintrodução
MA Sambaíba Prevenção a reintrodução
MA Santa Filomena do Maranhão Prevenção a reintrodução
30
MA Santa Luzia Prevenção a reintrodução
MA Santa Quitéria do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Santa Rita Prevenção a reintrodução
MA Santana do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Santo Amaro do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Santo Antônio dos Lopes Prevenção a reintrodução
MA São Benedito do Rio Preto Prevenção a reintrodução
MA São Bento Prevenção a reintrodução
MA São Bernardo Prevenção a reintrodução
MA São Domingos do Azeitão Prevenção a reintrodução
MA São Domingos do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA São Félix de Balsas Prevenção a reintrodução
MA São Francisco do Brejão Prevenção a reintrodução
MA São Francisco do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA São João Batista Prevenção a reintrodução
MA São João do Carú Prevenção a reintrodução
MA São João do Paraíso Prevenção a reintrodução
MA São João do Soter Prevenção a reintrodução
MA São José de Ribamar Prevenção a reintrodução
MA São José dos Basílios Prevenção a reintrodução
MA São Luís Gonzaga do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA São Pedro da Água Branca Prevenção a reintrodução
MA São Pedro dos Crentes Prevenção a reintrodução
MA São Raimundo das Mangabeiras Prevenção a reintrodução
MA São Raimundo do Doca Bezerra Prevenção a reintrodução
MA São Roberto Prevenção a reintrodução
MA São Vicente Ferrer Prevenção a reintrodução
MA Satubinha Prevenção a reintrodução
MA Senador Alexandre Costa Prevenção a reintrodução
MA Senador La Rocque Prevenção a reintrodução
MA Serrano do Maranhão Prevenção a reintrodução
MA Sítio Novo Prevenção a reintrodução
MA Sucupira do Norte Prevenção a reintrodução
MA Sucupira do Riachão Prevenção a reintrodução
MA Tasso Fragoso Prevenção a reintrodução
MA Timbiras Prevenção a reintrodução
MA Timon Prevenção a reintrodução
MA Trizidela do Vale Prevenção a reintrodução
MA Tufilândia Prevenção a reintrodução
MA Tutóia Prevenção a reintrodução
MA Urbano Santos Prevenção a reintrodução
MA Vargem Grande Prevenção a reintrodução
MA Viana Prevenção a reintrodução
MA Vila Nova dos Martírios Prevenção a reintrodução
MA Vitória do Mearim Prevenção a reintrodução
MA Vitorino Freire Prevenção a reintrodução
31
MA Zé Doca Prevenção a reintrodução
MT Acorizal Prevenção a reintrodução
MT Água Boa Prevenção a reintrodução
MT Alto Araguaia Prevenção a reintrodução
MT Alto Boa Vista Prevenção a reintrodução
MT Alto Garças Prevenção a reintrodução
MT Alto Paraguai Prevenção a reintrodução
MT Alto Taquari Prevenção a reintrodução
MT Araguaiana Prevenção a reintrodução
MT Araguainha Prevenção a reintrodução
MT Araputanga Prevenção a reintrodução
MT Arenápolis Prevenção a reintrodução
MT Barão de Melgaço Prevenção a reintrodução
MT Barra do Bugres Prevenção a reintrodução
MT Barra do Garças Prevenção a reintrodução
MT Bom Jesus do Araguaia Prevenção a reintrodução
MT Campinápolis Prevenção a reintrodução
MT Campo Verde Prevenção a reintrodução
MT Campos de Júlio Prevenção a reintrodução
MT Canabrava do Norte Prevenção a reintrodução
MT Canarana Prevenção a reintrodução
MT Carlinda Prevenção a reintrodução
MT Castanheira Prevenção a reintrodução
MT Chapada dos Guimarães Prevenção a reintrodução
MT Cláudia Prevenção a reintrodução
MT Cocalinho Prevenção a reintrodução
MT Colíder Prevenção a reintrodução
MT Comodoro Prevenção a reintrodução
MT Confresa Prevenção a reintrodução
MT Conquista D'Oeste Prevenção a reintrodução
MT Cotriguaçu Prevenção a reintrodução
MT Curvelândia Prevenção a reintrodução
MT Denise Prevenção a reintrodução
MT Diamantino Prevenção a reintrodução
MT Dom Aquino Prevenção a reintrodução
MT Feliz Natal Prevenção a reintrodução
MT Figueirópolis D'Oeste Prevenção a reintrodução
MT Gaúcha do Norte Prevenção a reintrodução
MT General Carneiro Prevenção a reintrodução
MT Glória D'Oeste Prevenção a reintrodução
MT Guiratinga Prevenção a reintrodução
MT Indiavaí Prevenção a reintrodução
MT Ipiranga do Norte Prevenção a reintrodução
MT Itanhangá Prevenção a reintrodução
MT Itaúba Prevenção a reintrodução
MT Itiquira Prevenção a reintrodução
32
MT Jaciara Prevenção a reintrodução
MT Jangada Prevenção a reintrodução
MT Jauru Prevenção a reintrodução
MT Juína Prevenção a reintrodução
MT Juruena Prevenção a reintrodução
MT Juscimeira Prevenção a reintrodução
MT Lambari D'Oeste Prevenção a reintrodução
MT Lucas do Rio Verde Prevenção a reintrodução
MT Luciara Prevenção a reintrodução
MT Vila Bela da Santíssima Trindade Prevenção a reintrodução
MT Marcelândia Prevenção a reintrodução
MT Matupá Prevenção a reintrodução
MT Mirassol d'Oeste Prevenção a reintrodução
MT Nobres Prevenção a reintrodução
MT Nortelândia Prevenção a reintrodução
MT Nossa Senhora do Livramento Prevenção a reintrodução
MT Nova Nazaré Prevenção a reintrodução
MT Nova Santa Helena Prevenção a reintrodução
MT Nova Brasilândia Prevenção a reintrodução
MT Nova Canaã do Norte Prevenção a reintrodução
MT Nova Olímpia Prevenção a reintrodução
MT Nova Ubiratã Prevenção a reintrodução
MT Nova Xavantina Prevenção a reintrodução
MT Novo Horizonte do Norte Prevenção a reintrodução
MT Novo São Joaquim Prevenção a reintrodução
MT Paranatinga Prevenção a reintrodução
MT Novo Santo Antônio Prevenção a reintrodução
MT Pedra Preta Prevenção a reintrodução
MT Planalto da Serra Prevenção a reintrodução
MT Poconé Prevenção a reintrodução
MT Pontal do Araguaia Prevenção a reintrodução
MT Ponte Branca Prevenção a reintrodução
MT Pontes e Lacerda Prevenção a reintrodução
MT Porto Alegre do Norte Prevenção a reintrodução
MT Porto dos Gaúchos Prevenção a reintrodução
MT Porto Esperidião Prevenção a reintrodução
MT Porto Estrela Prevenção a reintrodução
MT Poxoréo Prevenção a reintrodução
MT Primavera do Leste Prevenção a reintrodução
MT Querência Prevenção a reintrodução
MT São José dos Quatro Marcos Prevenção a reintrodução
MT Reserva do Cabaçal Prevenção a reintrodução
MT Ribeirão Cascalheira Prevenção a reintrodução
MT Ribeirãozinho Prevenção a reintrodução
MT Rio Branco Prevenção a reintrodução
MT Santa Carmem Prevenção a reintrodução
33
MT Santo Afonso Prevenção a reintrodução
MT São José do Povo Prevenção a reintrodução
MT São José do Rio Claro Prevenção a reintrodução
MT São José do Xingu Prevenção a reintrodução
MT São Pedro da Cipa Prevenção a reintrodução
MT Rondonópolis Prevenção a reintrodução
MT Santa Cruz do Xingu Prevenção a reintrodução
MT Salto do Céu Prevenção a reintrodução
MT Santa Rita do Trivelato Prevenção a reintrodução
MT Santa Terezinha Prevenção a reintrodução
MT Santo Antônio do Leverger Prevenção a reintrodução
MT São Félix do Araguaia Prevenção a reintrodução
MT Sapezal Prevenção a reintrodução
MT Serra Nova Dourada Prevenção a reintrodução
MT Sorriso Prevenção a reintrodução
MT Tabaporã Prevenção a reintrodução
MT Tangará da Serra Prevenção a reintrodução
MT Tapurah Prevenção a reintrodução
MT Terra Nova do Norte Prevenção a reintrodução
MT Tesouro Prevenção a reintrodução
MT Torixoréu Prevenção a reintrodução
MT União do Sul Prevenção a reintrodução
MT Vale de São Domingos Prevenção a reintrodução
MT Várzea Grande Prevenção a reintrodução
MT Vera Prevenção a reintrodução
MT Vila Rica Prevenção a reintrodução
MT Nova Marilândia Prevenção a reintrodução
MT Nova Monte Verde Prevenção a reintrodução
PA Ananindeua Prevenção a reintrodução
PA Augusto Corrêa Prevenção a reintrodução
PA Bannach Prevenção a reintrodução
PA Barcarena Prevenção a reintrodução
PA Belterra Prevenção a reintrodução
PA Bonito Prevenção a reintrodução
PA Bragança Prevenção a reintrodução
PA Brejo Grande do Araguaia Prevenção a reintrodução
PA Bujaru Prevenção a reintrodução
PA Capanema Prevenção a reintrodução
PA Capitão Poço Prevenção a reintrodução
PA Conceição do Araguaia Prevenção a reintrodução
PA Curuçá Prevenção a reintrodução
PA Eldorado dos Carajás Prevenção a reintrodução
PA Faro Prevenção a reintrodução
PA Floresta do Araguaia Prevenção a reintrodução
PA Garrafão do Norte Prevenção a reintrodução
PA Igarapé-Açu Prevenção a reintrodução
34
PA Igarapé-Miri Prevenção a reintrodução
PA Inhangapi Prevenção a reintrodução
PA Irituia Prevenção a reintrodução
PA Juruti Prevenção a reintrodução
PA Limoeiro do Ajuru Prevenção a reintrodução
PA Mãe do Rio Prevenção a reintrodução
PA Marapanim Prevenção a reintrodução
PA Melgaço Prevenção a reintrodução
PA Mojuí dos Campos Prevenção a reintrodução
PA Nova Esperança do Piriá Prevenção a reintrodução
PA Nova Timboteua Prevenção a reintrodução
PA Ourém Prevenção a reintrodução
PA Pau D'Arco Prevenção a reintrodução
PA Peixe-Boi Prevenção a reintrodução
PA Piçarra Prevenção a reintrodução
PA Primavera Prevenção a reintrodução
PA Quatipuru Prevenção a reintrodução
PA Rio Maria Prevenção a reintrodução
PA Salinópolis Prevenção a reintrodução
PA Santa Izabel do Pará Prevenção a reintrodução
PA Santa Maria das Barreiras Prevenção a reintrodução
PA Santa Maria do Pará Prevenção a reintrodução
PA Santana do Araguaia Prevenção a reintrodução
PA Santarém Novo Prevenção a reintrodução
PA Santo Antônio do Tauá Prevenção a reintrodução
PA São João da Ponta Prevenção a reintrodução
PA São João de Pirabas Prevenção a reintrodução
PA Sapucaia Prevenção a reintrodução
PA Soure Prevenção a reintrodução
PA Terra Alta Prevenção a reintrodução
PA Terra Santa Prevenção a reintrodução
PA Tracuateua Prevenção a reintrodução
PA Tucumã Prevenção a reintrodução
PA Viseu Prevenção a reintrodução
RO Cabixi Prevenção a reintrodução
RO Cerejeiras Prevenção a reintrodução
RO Colorado do Oeste Prevenção a reintrodução
RO Corumbiara Prevenção a reintrodução
RO Jaru Prevenção a reintrodução
RO Pimenta Bueno Prevenção a reintrodução
RO Presidente Médici Prevenção a reintrodução
RO Rolim de Moura Prevenção a reintrodução
RO São Miguel do Guaporé Prevenção a reintrodução
RO Novo Horizonte do Oeste Prevenção a reintrodução
RO Castanheiras Prevenção a reintrodução
RO Nova União Prevenção a reintrodução
35
RO Parecis Prevenção a reintrodução
RO Primavera de Rondônia Prevenção a reintrodução
RO São Felipe D'Oeste Prevenção a reintrodução
RO Urupá Prevenção a reintrodução
TO Abreulândia Prevenção a reintrodução
TO Aguiarnópolis Prevenção a reintrodução
TO Aliança do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Almas Prevenção a reintrodução
TO Alvorada Prevenção a reintrodução
TO Ananás Prevenção a reintrodução
TO Angico Prevenção a reintrodução
TO Aparecida do Rio Negro Prevenção a reintrodução
TO Aragominas Prevenção a reintrodução
TO Araguacema Prevenção a reintrodução
TO Araguaçu Prevenção a reintrodução
TO Araguaína Prevenção a reintrodução
TO Araguanã Prevenção a reintrodução
TO Araguatins Prevenção a reintrodução
TO Arapoema Prevenção a reintrodução
TO Arraias Prevenção a reintrodução
TO Augustinópolis Prevenção a reintrodução
TO Aurora do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Axixá do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Babaçulândia Prevenção a reintrodução
TO Bandeirantes do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Barra do Ouro Prevenção a reintrodução
TO Barrolândia Prevenção a reintrodução
TO Bernardo Sayão Prevenção a reintrodução
TO Bom Jesus do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Brasilândia do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Brejinho de Nazaré Prevenção a reintrodução
TO Buriti do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Cachoeirinha Prevenção a reintrodução
TO Campos Lindos Prevenção a reintrodução
TO Cariri do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Carmolândia Prevenção a reintrodução
TO Carrasco Bonito Prevenção a reintrodução
TO Caseara Prevenção a reintrodução
TO Centenário Prevenção a reintrodução
TO Chapada de Areia Prevenção a reintrodução
TO Chapada da Natividade Prevenção a reintrodução
TO Colinas do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Combinado Prevenção a reintrodução
TO Conceição do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Couto de Magalhães Prevenção a reintrodução
TO Cristalândia Prevenção a reintrodução
36
TO Crixás do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Darcinópolis Prevenção a reintrodução
TO Dianópolis Prevenção a reintrodução
TO Divinópolis do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Dois Irmãos do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Dueré Prevenção a reintrodução
TO Esperantina Prevenção a reintrodução
TO Fátima Prevenção a reintrodução
TO Figueirópolis Prevenção a reintrodução
TO Filadélfia Prevenção a reintrodução
TO Formoso do Araguaia Prevenção a reintrodução
TO Fortaleza do Tabocão Prevenção a reintrodução
TO Goianorte Prevenção a reintrodução
TO Goiatins Prevenção a reintrodução
TO Guaraí Prevenção a reintrodução
TO Gurupi Prevenção a reintrodução
TO Ipueiras Prevenção a reintrodução
TO Itacajá Prevenção a reintrodução
TO Itaguatins Prevenção a reintrodução
TO Itapiratins Prevenção a reintrodução
TO Itaporã do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Jaú do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Juarina Prevenção a reintrodução
TO Lagoa da Confusão Prevenção a reintrodução
TO Lagoa do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Lajeado Prevenção a reintrodução
TO Lavandeira Prevenção a reintrodução
TO Lizarda Prevenção a reintrodução
TO Luzinópolis Prevenção a reintrodução
TO Marianópolis do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Mateiros Prevenção a reintrodução
TO Maurilândia do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Miracema do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Miranorte Prevenção a reintrodução
TO Monte do Carmo Prevenção a reintrodução
TO Monte Santo do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Palmeiras do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Muricilândia Prevenção a reintrodução
TO Natividade Prevenção a reintrodução
TO Nazaré Prevenção a reintrodução
TO Nova Olinda Prevenção a reintrodução
TO Nova Rosalândia Prevenção a reintrodução
TO Novo Acordo Prevenção a reintrodução
TO Novo Alegre Prevenção a reintrodução
TO Novo Jardim Prevenção a reintrodução
TO Oliveira de Fátima Prevenção a reintrodução
37
TO Palmeirante Prevenção a reintrodução
TO Palmeirópolis Prevenção a reintrodução
TO Paraíso do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Paranã Prevenção a reintrodução
TO Pau D' Arco Prevenção a reintrodução
TO Pedro Afonso Prevenção a reintrodução
TO Peixe Prevenção a reintrodução
TO Pequizeiro Prevenção a reintrodução
TO Colméia Prevenção a reintrodução
TO Pindorama do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Piraquê Prevenção a reintrodução
TO Pium Prevenção a reintrodução
TO Ponte Alta do Bom Jesus Prevenção a reintrodução
TO Ponte Alta do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Porto Alegre do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Porto Nacional Prevenção a reintrodução
TO Praia Norte Prevenção a reintrodução
TO Presidente Kennedy Prevenção a reintrodução
TO Pugmil Prevenção a reintrodução
TO Recursolândia Prevenção a reintrodução
TO Riachinho Prevenção a reintrodução
TO Rio da Conceição Prevenção a reintrodução
TO Rio dos Bois Prevenção a reintrodução
TO Rio Sono Prevenção a reintrodução
TO Sampaio Prevenção a reintrodução
TO Sandolândia Prevenção a reintrodução
TO Santa Fé do Araguaia Prevenção a reintrodução
TO Santa Maria do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Santa Rita do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Santa Rosa do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Santa Tereza do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Santa Terezinha do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO São Bento do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO São Félix do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO São Miguel do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO São Salvador do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO São Sebastião do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO São Valério da Natividade Prevenção a reintrodução
TO Silvanópolis Prevenção a reintrodução
TO Sítio Novo do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Sucupira Prevenção a reintrodução
TO Taguatinga Prevenção a reintrodução
TO Taipas do Tocantins Prevenção a reintrodução
TO Talismã Prevenção a reintrodução
TO Palmas Prevenção a reintrodução
TO Tocantínia Prevenção a reintrodução
38
TO Tocantinópolis Prevenção a reintrodução
TO Tupirama Prevenção a reintrodução
TO Tupiratins Prevenção a reintrodução
TO Wanderlândia Prevenção a reintrodução
TO Xambioá Prevenção a reintrodução
DSEI Araguaia Prevenção a reintrodução
DSEI Tocantins Prevenção a reintrodução
DSEI Xavante Prevenção a reintrodução
DSEI Xingu Prevenção a reintrodução