SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO

COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE

PLANEJAMENTO DE SAÚDE:

CONHECIMENTO & AÇÕES

2006

GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

Governador Cláudio Lembo

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

Secretário Luiz Roberto Barradas Barata

Secretário Adjunto Ricardo Oliva

Chefe de Gabinete Nilson Ferraz Paschoa

COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE

Coordenador Olimpio J. Nogueira V. Bittar

EDITORES Olimpio J. Nogueira V. Bittar Mônica A. Marcondes Cecilio

Sumário

Apresentação ......................................................................................... 5

Repensando a CPS à luz do novo papel do Gestor Estadual no Sistema Único de Saúde – SUS ............................................................... 7 José Dínio Vaz Mendes

Inúmeros números do planejamento de saúde ..................................... 23 Olímpio J Nogueira V Bittar

Proposta de um Portal Sanitário para a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo ......................................................................... 59 Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida Marcondes Cecilio

A Política Estadual de Informação de Saúde: um debate necessário ...... 71 Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida Marcondes Cecilio

Sistema Estadual de Transplantes em São Paulo: histórico, resultados e perspectivas ...................................................................... 79 Luiz Augusto Pereira, Sonia Angélica Coria, Francisco Monteiro e Marcelo Caetano Scandiuzzi

As Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo ............................ 117 Eliana Maria Bottas Dourado

Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado de São Paulo ............ 133 Maria Luiza Rebouças Stucchi

Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado de São Paulo ...................................................................... 149 Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida Marcondes Cecilio

A Estratégia Saúde da Família – Qualis – Em 101 Municípios do Estado de São Paulo ...................................................................... 189 Suely Vallin, Ana Maria Lima Vieira e Vera Lucia Lopes R. Osiano

Serviços Hospitalares SUS no Estado de São Paulo .............................. 207 Adriana C. de Almeida Magalhães

Panorama da Saúde Mental no Estado de São Paulo: leitos psiquiátricos e assistência extra-hospitalar .......................................... 225Marcelo C. Zappitelli, Eliana C. Gonçalves e Ionira Mosca

Homicídios na Região Metropolitana de São Paulo ............................. 241Eliana Maria Bottas Dourado

Avaliação das Unidades de Terapia Intensiva do Estado de São Paulo ...................................................................................... 257Auditores dos Municípios e Estado de São Paulo e Coordenação: Benedicto Accacio Borges Neto

A reestruturação da SES - SP e as novas demandas para qualifi cação de gestão ....................................................................... 271Paulo Henrique D´Ângelo Seixas

Recursos humanos nos serviços públicos de saúde ............................. 285Olímpio J. Nogueira V. Bittar

Coordenadoria de Planejamento de Saúde – Relatório de Atividades 2005 ................................................................................ 289

Coordenadoria de Planejamento de Saúde – Relatório de Atividades 2006 ................................................................................ 307

Seminário CPS - Programa preliminar ................................................. 314

Apresentação

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a promulgação da Constituição Federal de 1988 até o presente pas-saram-se 18 anos, conseqüentemente o Sistema Único de Saúde (SUS) criado na mesma época, hoje é um jovem que cresceu, faz

sucesso, e enfrenta difi culdades. A fragmentação do SUS tornou sua gestão nas três esferas de governo

difícil, custosa, complexa, exigindo pessoal qualifi cado, capacidade de ne-gociação e inovação, desenvolvimento de competências específi cas e com-prometimento.

Mudanças culturais e estruturais ocorreram. Unidades de saúde foram remodeladas, surgiram novas formas de tratamento de doenças, a desos-pitalização ganhou espaço, houve aumento na incidência e prevalência de doenças crônicas, enquanto a prevalência de algumas doenças infecciosas se manteve, doenças erradicadas no passado reapareceram, foram criados inúmeros programas e serviços, e a pressão pela introdução de tecnologias de ponta é constante.

Pesquisas demonstram altos índices de satisfação dos usuários com o atendimento, porém, ainda é preocupante a difi culdade de acesso ao siste-ma relatada por aqueles que não conseguem tratamento.

Todos esses avanços, ainda não foram sufi cientes para que as esferas federal, estadual e municipal, forjassem um padrão de relacionamento fa-vorável a uma gestão sem atritos, principalmente na questão do fi nancia-mento do sistema.

Esta publicação reúne artigos produzidos a partir de trabalhos desen-volvidos na Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS) durante a ges-tão 2003-2006 e apresenta o Programa Preliminar do Seminário que será realizado em novembro de 2006, visando a integração entre gestores e formadores de profi ssionais de saúde.

Seu conteúdo trata do dia-a-dia dos gestores de saúde expondo a frag-mentação do sistema, as necessidades face à morbidade e mortalidade in-cidente e prevalente, e a diversifi cação das formas de relacionamento entre os municípios, além de outros temas específi cos, mas não menos relevan-tes, como aqueles ligados à autonomia de gestão.

A rotina dos gestores de saúde exige diferentes expertises para planejar, organizar, coordenar e avaliar programas, serviços e ações de saúde, logo, o perfi l destes profi ssionais deve ser abrangente e atualizado sobre experi-

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ências e modelos de sistemas de saúde em outros países e disciplinas que privilegiem o relacionamento entre gestores em todas as esferas.

O desenvolvimento da capacidade de análise e síntese, habilidades no trato dos recursos informacionais, experiência administrativa, acesso à li-teratura incluindo política, economia, avaliação de riscos, montagem de cenários preditivos, enfi m, capacidade de manter conexão com o mercado atual, são pressupostos básicos para o planejamento em tempos de contí-nua transição.

Para a realização do Seminário a CPS convida profi ssionais de outras Coordenadorias, do Gabinete do Secretário Estadual da Saúde, dos Depar-tamentos de Medicina Social e Preventiva e outras escolas formadoras de administradores da saúde.

Um agradecimento especial aos editores da Revista de Administração em Saúde que tem contribuído com a divulgação dos artigos produzidos pela equipe de trabalho da CPS, importante estímulo à publicação de expe-riências práticas em administração de saúde.

Este documento e os artigos citados encontram-se disponíveis no site da SES-SP – www.saude.sp.gov.br.

Olimpio J. Nogueira V. BittarCoordenador

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Repensando a CPS à luz do novo papel do Gestor Estadual no Sistema Único de Saúde – SUS

José Dínio Vaz Mendes1

Introdução

Os grandes avanços no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde – SUS no Estado de São Paulo, que incluem a extensão de acesso da população aos serviços de saúde, tanto na atenção primária como

na atenção de maior complexidade, ocasionaram a percepção de novos problemas organizacionais e gerenciais, que exigem refl exão e estratégias de enfrentamento.

Atualmente, um dos principais desafi os da política de saúde no Estado é garantir a eqüidade nas ações do SUS, benefi ciando as regiões e as par-celas da população que ainda não conseguem ter pleno acesso às ações de saúde, integralmente e com qualidade.

Neste sentido é fundamental que se criem instrumentos de avaliação, de monitoramento, de aperfeiçoamento, de regulação e de integração das ações de saúde desenvolvidas pelo SUS, na atenção primária, base de todo o sistema de saúde e também, na atenção de saúde de maior complexi-dade, hospitalar e de referência regional, verifi cando se todas estas ações atingem os objetivos maiores do sistema, garantindo melhor perfi l de saú-de para a população do Estado.

É neste contexto que devemos compreender a necessidade do desen-volvimento da área de planejamento em saúde no SUS/SP, tanto mais im-portante, quanto mais complexo, abrangente e custoso torna-se o sistema como um todo.

1 Assessor Técnico da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Médico Sanitarista. Especialista em Saúde Públi-ca. Texto elaborado em junho de 2006.

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O presente documento tem a fi nalidade de contribuir para a refl exão sobre as funções, a estrutura e a composição (formação) de recursos hu-manos da Coordenadoria de Planejamento de Saúde - CPS da Secretaria de Estado da Saúde – SES, um dos órgãos centrais de planejamento da saúde estadual.

Para tanto, é importante analisar o perfi l atual da SES como gestora estadual do SUS, levando em conta as modifi cações do papel estadual na realização de ações de saúde, resultantes do desenvolvimento do sistema até o momento.

Assim, de forma resumida, abordaremos as consideráveis mudanças da estrutura e da organização da SES, desde a década de 80, que transforma-ram signifi cativamente as necessidades na área de planejamento estadual em saúde e defi niram os novos papéis para a gestão estadual de saúde no SUS/SP.

A partir destas premissas, podemos apresentar algumas das característi-cas que o processo de planejamento estadual em saúde deve assumir, com conseqüências para sua estruturação formal, inclusive da CPS, afi m de con-tinuar o processo de desenvolvimento do SUS/SP, permitindo assim, que se concretizem suas diretrizes maiores no Estado de São Paulo.

Breve histórico do desenvolvimento da SES nos últimos 20 anos

Até o início dos anos 80, a SES realizava, principalmente, ações preven-tivas em sua rede própria de centros de saúde (crescimento e desenvolvi-mento infantil, imunização, pré-natal, controle e tratamento de algumas endemias, como a tuberculose e hanseníase, entre outras), ações de vigi-lância epidemiológica e sanitária.

A rede hospitalar estadual, embora relativamente grande, concentra-va-se nas áreas de tuberculose, hanseníase e psiquiatria, além de possuir grandes hospitais universitários.

Os demais serviços de assistência médica e odontológica, só eram ga-rantidos aos benefi ciários e contribuintes da previdência social e provisio-nados pelo Ministério da Previdência Social, por serviços próprios ou por contratação de serviços privados de saúde (fi lantrópicos ou lucrativos).

Uma das primeiras iniciativas estaduais relativas à ampliação da assistên-cia médica foi o Programa Metropolitano de Saúde – PMS desenvolvido a partir de 1979. O PMS foi um projeto de reestruturação da rede de servi-ços de saúde da região metropolitana de São Paulo, abrangendo principal-mente suas áreas mais carentes. Este programa implementou entre outros

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pontos, a construção de Unidades Básicas de Saúde – UBS e de hospitais, muitos dos quais, após concluídos, tiveram sua gestão transferida aos mu-nicípios.

Logo a seguir, iniciou-se em 1983, o Programa AIS – Ações Integradas de Saúde, com a proposta de integração dos serviços públicos e com a reali-zação de convênios entre o Ministério da Saúde, o Ministério da Previdência e Assistência Social, as secretarias estaduais e posteriormente, de forma gradativa, secretarias municipais, para a realização de ações de assistên-cia médica e saúde pública, com fi nanciamento que permitia às unidades públicas, receberem recursos como as unidades privadas prestadoras de serviços.

Estes fatos propiciaram o surgimento de propostas mais amplas de des-centralização das ações de saúde e mudanças em sua operacionalização, como foi o caso do Sistema Unifi cado e Descentralizado de Saúde – SUDS em 1987, pelo qual no Estado de São Paulo, a Secretaria de Estado da Saúde passou a dirigir a superintendência estadual do Instituto Nacional de Assis-tência Médica da Previdência Social - INAMPS e recebeu a gerência (estadua-lização) dos serviços próprios hospitalares e ambulatoriais da previdência.

Com a instituição do SUS em 1988, o processo de descentralização e de municipalização dos recursos, serviços e ações de saúde foi acelerado. No período de 1987 à 1994, a maioria das unidades de saúde estaduais que prestavam serviços de atenção primária à saúde, tais como as UBS e os laboratórios locais, foram repassadas para a gerência municipal nos municí-pios do interior do Estado e da Grande São Paulo, exceto a Capital.

Quando a Secretaria de Estado da Saúde promoveu a reforma admi-nistrativa de 1995, por meio da qual realizou a redução dos 62 Escritórios Regionais de Saúde – ERSA para as atuais 24 Direções Regionais de Saúde – DIR, levou em consideração entre outros pontos, a evolução deste pro-cesso e a mudança do papel institucional da esfera estadual, que decorria das diretrizes do SUS.

A Capital, que permaneceu sem habilitação nas diferentes formas de gestão municipal do SUS até o fi nal de 2000, pleiteou a Gestão Plena de Atenção Básica em Saúde em 2001 e as unidades de atenção primária es-taduais também foram transferidas para a gestão municipal no Município de São Paulo. Podemos afi rmar que, no Estado de São Paulo, a atenção primária é atualmente, gerida pela esfera municipal de saúde.

Além disso, com a aplicação das normas operacionais do Ministério da Saúde, desde 1993, os recursos federais do SUS começaram a ser repas-sados diretamente aos municípios (fundo a fundo) e parte dos municípios

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assumiu a gestão de hospitais em sua área de abrangência. Portanto, atu-almente todos os municípios dispõe dos recursos federais para as ações básicas de saúde e grande número deles, também para as ações de saúde de média e alta complexidade, inclusive aquelas de caráter regional.

Todas as modifi cações pelas quais passou o setor público de saúde, tive-ram implicações profundas para a SES. Inicialmente coordenadora da rede de unidades básicas de saúde - UBS e principalmente responsável por ações de controle de epidemias e endemias, a SES não dispunha de experiência sufi ciente no controle e administração de redes hospitalares. Mesmo assim passou a ser gestora da rede de hospitais (próprios ou contratados) volta-dos à atenção à saúde de toda a população.

Com a descentralização, deixou de gerenciar sua rede de UBS, contudo, além dos hospitais que permaneceram sob gestão estadual, passou a exer-cer o papel mediador entre as redes municipais de saúde, administrando os confl itos de interesse intermunicipais que ocorrem com relação aos hospi-tais e recursos regionais sob gestão municipal.

A estrutura atual da SES

Com o avanço do processo de municipalização, a SES deixou de ter o pa-pel de realizar diretamente as ações de promoção, prevenção ou assistência básica em saúde para a população do Estado em unidades básicas de saúde ou por meio de equipes de saúde da família, que foram municipalizadas.

Porém a SES ainda desenvolve ações primárias de saúde em unidades de referência técnica, como por exemplo, os Centros de Referência do Idoso - CRI da Zona Norte e da Zona Leste na Capital, o Centro de Referência e Tratamento de Aids - CRT, o Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas – CRATOD, o Centro de Referência da Saúde da Mulher – CRSM ou o Centro de Reabilitação Jardim Umarizal na Capital.

Estas unidades estaduais têm o papel, além da prestação de serviços as-sistenciais, de criar novos modelos e estratégias de atendimento para deter-minadas parcelas da população que exigem atenção especial, que possam ser reproduzidas e adaptadas pelos gestores municipais e servirem também de campo de treinamento e capacitação para os técnicos das prefeituras.

Por outro lado, a SES mantém a rede de hospitais e ambulatórios de es-pecialidade estaduais (da administração direta, de autarquias ou gerenciados por Organizações Sociais de Saúde), que são referência regional, especializa-da ou de alta complexidade do sistema, além de suas autarquias, institutos de pesquisa ligados à saúde e da Fundação para o Remédio Popular – FURP, um laboratório público para a produção de medicamentos para o SUS.

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A rede estadual compreende ao todo 70 hospitais, 47 serviços ambula-toriais especializados ou de referência e 26 laboratórios regionais em todo o Estado. Incluindo a produção dos hospitais universitários estaduais, os ser-viços estaduais realizaram no total cerca de 569 mil internações em 2005.

O papel do Gestor Estadual de Saúde no SUS

No atual estágio do SUS no Estado de São Paulo, cabe à SES a responsa-bilidade geral de formulação e coordenação da política de saúde no Estado, gerir e regular a assistência médica de maior complexidade, de caráter esta-dual ou regional e prestar serviços de saúde pela rede de serviços estaduais que permanecem sob sua gerência.

Além disso a SES deve desenvolver ações de coordenação, supervi-são, capacitação, acompanhamento e avaliação das ações de saúde de todos municípios, auxiliando os sistemas municipais de saúde, quando for o caso.

Entre as funções da SES cabe destacar ainda, a interlocução com o Ministério da Saúde – MS, que por ser gestor nacional do SUS, tem in-fl uência específi ca muito grande nas políticas do sistema. O volume de repasses federais, o papel normatizador do MS na assistência à saúde, infl uencia nas questões estaduais do SUS e torna mais complexa a tarefa do gestor estadual, que deve adaptar propostas federais para a realidade do Estado de São Paulo, que é muito diferente daquela de outros esta-dos, que não possuem rede de média e alta complexidade, sob gerência estadual.

Além disso, como mencionamos anteriormente, a SES deve mediar as relações intermunicipais, muitas vezes confl ituosas, no que se refere a as-sistência à saúde das respectivas regiões pelo SUS.

Para executar estas atribuições e administrar sua própria rede de servi-ços, a SES mantém corpo técnico e administrativo, por meio de seus órgãos regionais (24 Direções Regionais de Saúde) e órgãos centrais (GS, Coorde-nações e órgãos técnicos centrais como o Centro de Vigilância Epidemio-lógica, o Centro de Vigilância Sanitária, a Superintendência de Endemias – SUCEN, entre outros)

A SES e o planejamento de saúde do SUS

No que se refere ao papel da gestão estadual do SUS, poderíamos ana-lisar brevemente três eixos, que não devem ser esquecidos, por envolverem questões importantes de planejamento:

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• A atenção primária em saúde

A primeira vertente ou eixo diz respeito à necessidade de contínuo aper-feiçoamento da qualidade da assistência primária, desenvolvida pela esfera municipal.

Podemos citar como programas municipalizados e prioritários para a saúde coletiva, questões como: as imunizações, o controle do vetor e da epidemia da dengue, o controle de outras endemias signifi cativas (tubercu-lose, hanseníase, aids, etc.), o Programas de Saúde da Família - PSF, de con-trole da hipertensão e diabetes, a prevenção e controle do câncer cérvico-uterino, as vigilâncias epidemiológica e sanitária, as ações para redução dos óbitos maternos e infantis, as ações coletivas de saúde bucal, o pré-natal e o programa de saúde da criança, em especial nos primeiros anos de vida, o atendimento ambulatorial de saúde mental, entre outros.

Um dos objetivos da descentralização no SUS é a possibilidade de rea-lização do planejamento local (municipal) destas atividades, não cabendo portanto, a sobreposição do planejamento estadual para estas ações, que já não estão mais sob sua gestão direta.

Mesmo assim, se impõe a necessidade de parceria da Secretaria Estadual de Saúde, representada pelas suas regionais, com os municípios, acom-panhando, avaliando, monitorando, capacitando e assessorando a esfera municipal (quando necessário) nestes e em outros programas de saúde e ações que sejam prioritárias para o SUS.

Para tal, a SES deve desenvolver instrumentos e mecanismos de infor-mação e acompanhamento, a serem sistematicamente aplicados pelas re-gionais de saúde, que possam apontar situações de risco e orientar investi-mentos e aplicação de recursos nos municípios (ampliação ou reorientação da assistência).

A baixa resolubilidade de serviços ou programas de saúde locais certa-mente prejudica todos os demais níveis do sistema, mas também é fun-damental a garantia de integração das ações básicas em saúde com suas referências complementares, sem as quais, não teríamos um SUS integral.

O acompanhamento da situação de saúde no estado, pode demonstrar a necessidade de criar novas estratégias ou modelos de atendimento pri-mário, inclusive instituindo unidades específi cas de atendimento, que se-jam replicáveis nos municípios, como de fato já ocorre em muitas unidades estaduais citadas anteriormente.

Trata-se enfi m de auxiliar a gestão municipal, para o planejamento e o desenvolvimento da política de saúde local.

Destaca-se neste sentido, a questão dos recursos humanos, que são re-

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conhecidamente o mais importante “insumo” da área de saúde, principal-mente na atenção primária, que se caracteriza justamente por desenvolver ações com menor incorporação de tecnologia “armada”, isto é, menos dependente de estruturas ou aparelhos custosos e complexos, entre outros aspectos, mas exigindo por isso mesmo, conhecimentos específi cos e qua-lidade nas ações de seus profi ssionais .

Este fato indica a importância da formação, capacitação e da adequação dos profi ssionais municipais, não só para a execução de ações de ações propriamente dita, mas principalmente para a realização do planejamento, da avaliação e do acompanhamento das ações de saúde realizadas, com capacidade de modifi cá-las e adequá-las de acordo com cada local.

Portanto, deve ser pressuposto que as equipes estaduais regionais terão competência e recursos humanos necessários (qualitativamente e quanti-tativamente) para apoiar os municípios sob sua área de abrangência, na realização deste processo.

• A atenção de média e alta complexidade

A outra vertente é a incorporação do planejamento de sistemas regiona-lizados e hierarquizados de saúde, como mecanismo imprescindível para a redução da desigualdade de acesso da população das diferentes regiões do Estado aos serviços e ações de saúde de média e alta complexidade.

A coordenação deste planejamento regional de saúde é papel indiscutí-vel da Secretaria de Estado da Saúde, por seus órgãos regionais.

O planejamento regional não pode ser entendido como a simples re-organização dos fl uxos de referência e contra-referência entre os serviços de saúde, municipais, regionais e até estaduais (como os grandes hospitais universitários), embora esta questão também seja importante.

A regionalização e a hierarquização devem ir adiante, com o estudo e a reestruturação do próprio sistema existente nas regiões, modifi cando o pa-pel e as funções dos serviços de saúde e inclusive, verifi cando a viabilidade e funcionalidade dos mesmos para que o SUS atinja seus objetivos.

A análise da situação epidemiológica pode fornecer parte dos parâme-tros de reorganização do sistema, adequando-o às reais necessidades da população, quanto aos perfi s de saúde e de risco de doenças de cada re-gião, permitindo que a rede de saúde deixe de ser orientada apenas pela simples oferta de serviços, como ocorreu em sua formação histórica.

É preciso também buscar a racionalidade e a otimização do uso dos recursos do SUS, para nos aproximarmos do objetivo de garantir a univer-salidade e a integralidade da atenção à saúde para a população.

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Cabe notar aqui, que os recursos para o sistema de saúde público no Brasil são insufi cientes e portanto, temos que almejar sua necessária am-pliação. Mas mesmo com a ampliação destes recursos, sua disponibilidade será sempre inferior às necessidades reais de saúde da população, principal-mente levando em conta a realidade econômico-fi nanceira do Brasil, razão pela qual teremos sempre que enfrentar a inevitável existência de limites fi nanceiros para o SUS.

Por este motivo é preciso corrigir as distorções existentes na prestação de serviços de saúde, como a excessiva medicalização, o uso inadequado de tecnologias, a existência de unidades de saúde inefi cientes e custosas (como por exemplo, muitos hospitais de pequenas dimensões, com baixa taxa de ocupação, etc.), a baixa qualidade da atenção hospitalar contratada (com altas taxas de mortalidade, internações desnecessárias, etc.), a defi ciente in-tegração destes recursos com a atenção básica em saúde municipal, entre outras, para as quais é preciso buscar soluções regionais e municipais.

Em um contexto no qual o uso de tecnologias modernas têm se tornado cada vez mais freqüentes na saúde (equipamentos e medicamentos) com encarecimento da atenção médica, torna-se muito importante para a me-lhoria da qualidade e efi ciência da atenção no SUS, o desenvolvimento e utilização de diretrizes ou guias de condutas clínicas baseadas em evidên-cias científi cas pelo sistema. Essas podem auxiliar a elaboração de padrões adequados para a programação de recursos locais ou regionais.

O planejamento regional de saúde deverá resultar em melhor compreen-são e entendimento da necessidade de modifi cação do modelo assistencial existente, acompanhada da criação de parâmetros balizadores da oferta de serviços, de indicadores e mecanismos formais de acompanhamento da qualidade e efi ciência da atenção à saúde, bem como do acompanhamen-to do impacto das ações nas condições de saúde da população.

Deve enfi m, modifi car as práticas existentes e incorporar outras pers-pectivas de atuação no setor. Para tanto, torna-se fundamental o apoio ao desenvolvimento administrativo, gerencial e técnico das capacidades regio-nais e locais para este planejamento.

• A prestação de serviços dos próprios estaduais

Finalmente, cabe à SES procurar aperfeiçoar os mecanismos gerenciais para seus próprios serviços de saúde. Dada a importância da rede estadual na prestação de serviços do SUS/SP, a busca da efi ciência em seus atendimentos e da integração com os demais serviços de saúde, torna-se fundamental para a garantia da integralidade da assistência do sistema em São Paulo.

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Também podemos salientar que a rede estadual (da administração dire-ta, indireta ou gerenciada por parceiros) é campo para o desenvolvimento ou aplicação de novas modalidades de atendimento, de protocolos de utili-zação de tecnologias ou medicamentos, de avaliação de custos na área da saúde ou de novos sistemas de informação/informatização, que mais tarde podem ser reproduzidas por outros serviços de saúde do SUS, fi lantrópicos ou municipais e de ensino, treinamento e capacitação para os técnicos que trabalham do SUS.

A CPS no processo de planejamento estadual

As funções de planejamento na SES estão distribuídas entre seus órgãos regionais e centrais, não sendo limitadas à CPS, que não se confi gura, na realidade, como “centro” de planejamento estadual de saúde.

A CPS deve se articular com diversos órgãos da SES, para abordar ques-tões relacionadas ao planejamento em saúde, como por exemplo:

• O relacionamento com as prefeituras e o acompanhamento da atenção primária se faz em parceria com a Coordenadoria de Regiões de Saúde - CRS e nas DIRs.

• A estratégia para os treinamentos e capacitações a serem oferecidos para os técnicos regionais e municipais são realizados em parceria com a Coordenadoria de Recursos Humanos - CRH ou a Coordenadoria de Controle de Doenças - CCD (no caso das vigilâncias epidemiológica e sanitária).

• O planejamento orçamentário é feito em parceria com a Coordenadoria Geral de Administração - CGA, além das demais unidades orçamentárias.

• A análise e acompanhamento dos hospitais e ambulatórios estaduais está predominantemente com a Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS).

• O planejamento dos programas de assistência farmacêutica e outros insumos está com a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde – CCTIES.

• O acompanhamento dos sistemas de informação do SUS também está dividido: com a CCD (Sistema de Informação de Mortalidade – SIM, Sistema de Informação de Nascidos Vivos – SINASC, Sistema de Informa-ção de Agravos de Notifi cação - SINAN); com a CRS (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES); com a CGA (Sistemas Orça-mentários e fi nanceiros); com a CCTIES (programas de informação de assistência farmacêutica); entre outros.

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• O Sistema de Informação Hospitalar – SIH e o Sistema de Informação Ambulatorial – SIA permanecem com a CPS. Mas a atualização e as pe-culiaridades no fornecimento destas informações passa necessariamen-te pela CRS, que controla o “teto” dos prestadores e os pagamentos realizados.

Embora o papel da CPS não seja entendido na SES, como o de “coorde-nador” dos processos de planejamento estadual em saúde e, ainda que o planejamento tenha de ser incorporado como parte do trabalho de qualquer setor da secretaria, evitando-se a visão vertical de planejamento centrada em um só órgão, faz sentido a existência de um órgão central cuja função pre-ponderante envolva questões do planejamento na área de saúde.

É experiência reconhecida pelos gestores da saúde no SUS, que as pre-ocupações rotineiras dos órgãos administrativos com o “andamento” da máquina burocrática, muitas vezes impede o exercício do planejamento, tornando os gestores “bombeiros”, apagando incêndios continuamente, sem nenhuma perspectiva mais longa, a orientar as ações no futuro.

Neste contexto, a CPS pode ser entendida como “facilitadora” e “indu-tora” do processo de planejamento de prazo mais longo na SES, de forma a identifi car problemas e prioridades na gestão da saúde estadual, trazer “expertise” para a discussão de novas estratégias e programas para estes problemas, desenvolver mecanismos de avaliação e acompanhamento das ações do SUS já desenvolvidas, que gerem conhecimentos efetivos para os gestores e permitam a criação de consensos e visões objetivas de futuro, orientando o desenvolvimento do sistema.

O exercício destas funções pela CPS deve enfrentar alguns desafi os e pautar-se por alguns pressupostos:

• As parcerias internas devem ser conhecidas e reforçadas pela CPS

Uma vez que o exercício de planejamento do gestor estadual é realiza-do em muitos setores da SES, a CPS tem que levar em conta este fato, no desenvolvimento de qualquer linha de trabalho, evitando assim a sobrepo-sição e duplicação de atividades.

Em cada uma das áreas principais de planejamento da SES, conforme descrito anteriormente, a CPS precisa identifi car os técnicos responsáveis e manter canal regular de comunicação, sobre os trabalhos em andamento nas coordenadorias e DIRs, evitando-se constrangimentos ou resistências burocráticas, provenientes do desconhecimento mútuo de papéis e ativida-des entre os órgãos da SES.

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Em particular destaca-se a CCD (pela importância dos sistemas de infor-mação de mortalidade, nascidos vivos e das vigilâncias epidemiológica e sani-tária) e a CRS (que coordena as DIRs) e que pode apontar questões prioritárias envolvidas na assistência regional de saúde e na atenção básica municipal a serem trabalhadas conjuntamente e a demandarem pesquisas ou estudos.

• A CPS pode auxiliar na abordagem de questões de saúde regionais e lo-cais, criando instrumentos de coleta e análise de informações, propondo novas formas de intervenção nos serviços de saúde e participando da capacitação do pessoal técnico regional, em temas relativos à avaliação e acompanhamento da atenção primária em saúde, do levantamento dos problemas prioritários em saúde e da fi xação de metas e objetivos do sistema de saúde em cada região, do estabelecimento de redes re-gionais em saúde e das modalidades de contratualização dos serviços hospitalares e de referência regional.

• Outros campos de estudo de interesse para a CPS, são os novos modelos gerenciais aplicados na rede da SES, envolvendo os temas de avaliação, custos, efi ciência, etc., que devem ser difundidos internamente e exter-namente, aperfeiçoando a qualidade geral dos atendimentos e otimi-zando o uso de recursos públicos.

• Relacionamento com outras esferas gestoras do SUS e com outros setores governamentais

A CPS já coordena tecnicamente os trabalhos desenvolvidos na Comissão Intergestora Bipartite – CIB que congrega os gestores municipais. Da mesma forma, participa da interlocução realizada com o Ministério da Saúde.

Desta forma, a CPS deve exercer o papel de analisar as propostas e questões pautadas pelas demais esferas de governo, aperfeiçoando-as ou elaborando alternativas que sejam adequadas às características e ao desen-volvimento do SUS/SP.

Em diversas Secretarias de Estado ou outros órgãos de governo se desen-volvem atividades que envolvem questões de saúde. A CPS pode participar diretamente destes trabalhos ou, quando forem desenvolvidos por técnicos de outros órgãos da SES, manter o acompanhamento e a atualização do conhecimento destas atividades para os principais gestores da SES.

• Relacionamento com outras entidades produtoras de conhecimen-to em saúde

O papel de desenvolvimento de programas de saúde específi cos ou ain-

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da de pareceres técnicos e outros trabalhos necessários para subsidiar as ações de saúde, não pressupõe a contratação de especialistas de todas as áreas pela SES, prática que além de inviável, não seria efi ciente na execução ágil de propostas.

Este tipo de trabalho pode ser desenvolvido por meio da criação de comissões técnicas específi cas, coordenadas pela Coordenadoria de Plane-jamento em Saúde e com participação de convidados com notório conhe-cimento de órgãos internos ou entidades externas (universidades, centros de referência, núcleos de estudo e de pesquisa, entre outros).

Questões como o desenvolvimento de Protocolos Clínicos (“Guideli-nes”) no SUS, de indicadores de avaliação da qualidade dos serviços mé-dicos prestados (ambulatorial e hospitalar ), dependem da articulação com centros de estudos e pesquisa, com sociedades médicas, com órgãos de fomento, que podem sugerir e desenvolver pesquisas sobre cada tema.

• Agrupar e difundir conhecimento sobre novos modelos gerenciais, práticas de avaliação e experiências exitosas em saúde

Em muitos casos, não se faz necessário o desenvolvimento de estudos sobre os problemas de saúde ou sobre as práticas organizacionais, pois os mesmos já foram abordados em pesquisas nacionais ou internacionais.

Entretanto, a CPS poderia realizar a função de “garimpar” estes temas de interesse para a gestão de saúde, agrupando os trabalhos realizados por outros órgãos e difundindo seus resultados na rede de saúde do SUS, por meios formais (rede de documentos eletrônicos, boletins, etc). Esta propos-ta envolve inclusive a difusão de experiências com gestão local ou munici-pal de saúde.

Para o exercício deste papel a CPS poderia abrigar núcleos específi cos por assunto, multiprofi ssionais, contando também com a participação de técnicos de outras instâncias com interesse nos temas.

• Trabalhar sistematicamente com as informações de saúde existentes

Nos casos de informações geradas pelos sistemas de informação do SUS, que estão sob a gerência estadual, caberia à CPS a identifi cação de questões e itens prioritários que deveriam ser analisados sistematicamente, gerando relatórios divulgados e atualizados com a freqüência permitida, de forma que sirvam para auxiliar as decisões do Secretário Estadual e dos Coordenadores de Saúde, bem como no acompanhamento e auxílio aos sistemas municipais de saúde.

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Apenas um órgão de nível central e estadual poderia desempenhar o papel de se apropriar das informações geradas pelos diversos sistemas, criando um nexo entre as mesmas, de forma a se ter um quadro completo da situação de saúde no Estado, já que os municípios terão predominan-temente o interesse em trabalhar as informações pertinentes à sua área de abrangência e no máximo em nível regional. Por outro lado, os diversos órgãos setoriais da saúde ou de outras áreas, terão sempre uma visão frag-mentária da realidade da saúde.

Este tipo de visão geral deve ser complementada pela análise regional das DIRs, que se encarregará de buscar as razões da situação apontada e as soluções a serem implementadas pelo gestor municipal.

O processo de diagnóstico de saúde local e regional não pode se limitar à apreciação dos indicadores de saúde e sim trabalhar com a elaboração de propostas de atuação concreta, com mudança dos programas de saúde locais, o desenvolvimento de novas formas de trabalho, etc..

Embora a capacitação dos técnicos de nível regional e municipal possa ser articulada pela CPS e pela CRH, a supervisão contínua dos municípios, seja na geração de dados dos sistemas existentes, seja na análise dos in-dicadores municipais é a nosso ver, um papel das direções regionais, que devem contar com equipes preparadas para tanto.

• Desenvolvimento da tecnologia de informação e comunicação

A SES precisa manter-se atualizada quanto às possibilidades que são continuamente abertas pelas novas tecnologias na área de informação, dis-ponibilização de sistemas informatizados para a pesquisa e organização de bancos de dados, informatização de serviços de saúde, facilitação do acesso à informação, criação e manutenção de portal da SES, educação à distância e outros, que possam facilitar o trabalho dos gestores e o conhecimento e controle da população sobre a situação de saúde da população.

A CPS tem função de participar e auxiliar na elaboração das políticas desenvolvidas para estas áreas, além de disseminar o conhecimento sobre o assunto para os diversos órgãos da SES.

• Realização de auditorias na saúde

A CPS ainda detém a função de realizar auditorias nos serviços de saúde do SUS, coordenando esta área do SUS estadual, que também é desenvol-vida pelos órgãos regionais e municipais. Nesta área específi ca, também é fundamental a atualização dos conhecimentos, a capacitação dos órgãos

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responsáveis e a criação de novos mecanismos que facilitem as tarefas a serem desempenhadas, além da interlocução com todas as esferas do SUS (Ministério da Saúde e municípios).

Sem esquecer o papel específi co de controle dos serviços por parte da auditoria, torna-se imprescindível a integração desta área da CPS, com ou-tros temas e prioridades da SES.

O desenvolvimento das contratualizações de hospitais no SUS, a reali-zação de pactos regionais e municipais, o avanço da regulação de proce-dimentos e práticas, deve orientar as ações da auditoria, que poderá assim auxiliar na avaliação geral do sistema de saúde.

• Atualização dos recursos humanos da SES

Para realizar adequadamente seu papel no SUS atual, a SES precisa de pessoal técnico de saúde qualifi cado para as funções gerenciais, de plane-jamento e acompanhamento da rede de saúde pública, tanto em órgãos centrais, como regionais.

Como vimos, o desenvolvimento da saúde pública em São Paulo, mo-difi cou a SES continuamente nos últimos 20 anos. Incorporando unidades hospitalares federais, passando a gerir a rede contratada da previdência, deixando de gerir unidades básicas de saúde, tendo que organizar e inte-grar as redes municipais e regionais de assistência à saúde.

Estas mudanças não se acompanharam da atualização necessária de seu pessoal técnico. Embora a SES tenha recebido pessoal do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS e tenha tido experiência com carreiras estaduais para a gerência e o planejamento em saúde, estas mostraram-se insufi cientes, pois respondiam às necessida-des do momento em que foram criadas.

Um exemplo é a carreira de médico sanitarista, implantada na década de 70. Esta foi uma importante iniciativa de se criar uma burocracia técnica, que pudesse dar conta das necessidades de saúde do nosso Estado, exis-tentes naquele período. Sua interrupção, sem adequada avaliação, propos-ta de mudança ou criação de outro tipo de carreira gerencial para a saúde, tornou o sistema de saúde, que se tornava mais complexo, incapaz de se adequar completamente às suas novas funções.

A formação e contratação de profi ssionais da saúde, com formação em saúde pública, administração hospitalar, administração em sistemas de saúde, gerenciamento de informações e informática, economia em saúde, auditoria de serviços e outras, certamente são necessárias para o aperfeiço-amento do papel do gestor estadual do SUS/SP.

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A CPS como um dos pólos de planejamento da SES é área primordial-mente sensível à esta questão. Não é possível imaginar o setor público realizando planejamento de longo prazo e políticas de saúde conseqüen-tes, sem contar com pessoal preparado e capacitado para os processos de coordenação destas atividades, em núcleos centrais como a coordenadoria de planejamento.

Conclusões

Dadas as dimensões da rede de saúde do Estado de São Paulo, a mais complexa do país, cujo montante dos recursos investidos em saúde (nas três esferas do SUS), atingiu cerca de R$ 13,4 bilhões em 2003 (dados consolidados pelo Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde - SIOPS/MS), o investimento em recursos humanos para o planeja-mento e gestão de saúde, é de interesse público e se insere nas funções de Estado.

Certamente, o processo de planejamento da SES não envolve apenas a estruturação da CPS, mas também do corpo técnico das DIRs e das Coor-denadorias de Saúde, que têm a função de execução das políticas da SES, em conjunto com o planejamento central.

O Decreto n.º 49.343/2005, que reestruturou a SES e deu o atual dese-nho institucional para a CPS, previu grupos de trabalho para tecnologia de informação, informações em saúde, disseminação de informações, audito-ria e controle, além de centros de planejamento.

Entretanto cabe discutir sobre o perfi l técnico desejado para compor estes grupos e adequá-los quantitativamente e qualitativamente às suas tarefas, algumas das quais, destacamos no presente documento.

O avanço do SUS deve dar atenção aos processos de planejamento, controle e acompanhamento das ações de saúde, necessários para que o sistema atinja seus maiores objetivos, de garantir a universalidade, a inte-gralidade e a eqüidade destas ações, para toda a população.

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Inúmeros números do planejamento de saúde

Olímpio J Nogueira V Bittar*

Introdução

A complexidade do Sistema de Saúde”(1), escrito em 1993, não reve-lava a dimensão que este iria adquirir nos anos seguintes até atingir o que é hoje, difi cultando o seu completo conhecimento e conse-

quentemente a sua boa gestão. Não só as infl uências demográfi cas, sociais e econômicas se ampliaram, como o Sistema Único de Saúde (SUS) evoluiu, tornando-se um gigante em produção.

Administrar o sistema não é uma tarefa fácil, principalmente quando atividades técnicas e administrativas, com interferências culturais, são co-locadas e administradores necessitam compreendê-las e integrá-las para que a efetividade das ações seja concretizada. Compreende funções de planejamento, organização, coordenação/direção e avaliação/controle, que devem ser traduzidas para a área da saúde (2). O detalhamento da função planejamento do ponto de vista essencialmente prático na Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES), visa apontar a complexidade SUS e facilitar as atividades da equipe responsável. Na realidade não existe uma ordem fi xa para o exercí-cio das funções da administração, elas atuam sinergicamente, sendo inter-dependentes, porém há necessidade constante de boas informações para o correto planejamento das ações.

Segundo Mintzberg(3) o planejamento teve ao longo do tempo várias es-colas: design, planejamento, posicionamento, empreendedora, cognitiva, aprendizado, poder, cultural, ambiental e de confi guração. Interpretá-las pode ser um caminho para facilitar o entendimento dessa função, mas sem o conhecimento da intrincada teia que se apresenta num organismo res-ponsável por estas atividades é quase impossível chegar ao fi m.

* Coordenador de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: bittar@usp.br

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Com a quantidade de variáveis, instâncias, normas, personagens com as quais o planejador se depara no dia-a-dia sua tarefa não se restringe apenas ao aspecto numérico de simplesmente contar. Aliás, neste quesi-to numérico, vale a pena reportar-se ao criador da estatística, o vendedor de botões, Francis Galton (4) que dizia, “sempre que puder, conte”, tendo como hobby ou obsessão, estabelecer medições, e completar com a má-xima de Luc Godart “de fato, em termos humanos, não há adição simples que não envolva ao mesmo tempo uma dimensão qualitativa”.

O planejamento prevê o desenvolvimento socioeconômico, que é com-posto de muitos fatores que se relacionam com educação, investimento, capital, mão-de-obra e tecnologia, mas, intimamente relacionado ao am-biente interno criado pelas instituições. Ressalte-se que a formalidade e informalidade as constroem.

O planejamento de saúde na Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo é realizado pela CPS, pelas Coordenadorias, Diretorias Regionais da estrutura e por todos aqueles que tomam decisões e gerenciam as ações executadas.

A observação e a execução de tarefas relativas ao planejamento da CPS durante o período de fevereiro de 2004 até setembro de 2005 favoreceram o conhecimento, o contato com as necessidades estabelecidas pelos órgãos da Secretaria, bem como as demandas surgidas na Comissão Intergestores Bipartite. Inúmeros documentos foram utilizados para o desenvolvimento do trabalho, servindo para compor o conjunto de informações necessárias ao cumprimento dos objetivos.

Os resultados serão sempre apresentados comparando-se as regiões ad-ministrativas do Estado e o Brasil como um todo, visando neste caso mostrar o alto percentual de participação do Estado dentro do País. Nem todos os itens estão colocados em uma seqüência lógica de ocorrência de eventos ou maior ou menor infl uência sobre o processo de planejamento. As considera-ções sobre cada item iniciam-se com um quadro que busca mostrar principal-mente a grande quantidade de variáveis envolvidas no assunto em questão.

Necessidade e demanda dão início ao planejamento propriamente dito. Fatores como a condição de saúde, políticas, cultura, ética, legitimação de atos e ações fazem com que a execução do planejamento chegue ao suces-so ou insucesso, ensejando que os mesmos tenham lugar de destaque na proposição de valores e ações.

Nas atividades de planejamento de saúde, o conhecimento da demogra-fi a e da distribuição da população em um determinado território geográfi co é o ponto de partida.

”

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Demografi a/geografi a

O Estado de São Paulo possui a maior população do País, representando 21,95% do total de 184.184.264 habitantes. São 40.442.820 habitantes distribuídos em 24 Regiões de Saúde, que comportam 645 municípios, de-monstrados na tabela 1. Destes, 167 municípios encontram-se em gestão plena (gerenciando todos os serviços de saúde executados em seu terri-tório) e 478 em gestão básica do sistema (gerenciando apenas a atenção primária oferecida a sua população).

Tabela 1 - População total, número total de municípios e por faixa de habi-tantes segundo Direção Regional de Saúde e percentual relativo ao núme-ro de municípios por faixa. Estado de São Paulo, 2005

Direção Regional de Saúde População

Total de

Mun.

Até 10.000

hab

Até 50.000

hab

Até 100.000

hab

Acima de 100.000 hab

S.Paulo 10.927.985 1 0 0 0 1

Santo André 2.546.468 7 0 1 0 6

Mogi das Cruzes 2.699.145 11 0 4 1 6

Franco da Rocha 512.790 5 0 0 3 2

Osasco 2.717.098 15 0 4 2 9

Araçatuba 693.491 40 28 8 2 2

Araraquara 928.687 25 9 10 4 2

Assis 457.316 25 14 9 1 1

Barretos 411.091 19 11 6 1 1

Bauru 1.055.089 38 16 18 2 2

Botucatu 563.692 31 16 13 1 1

Campinas 3.810.007 42 6 20 6 10

Franca 646.978 22 10 11 0 1

Marília 612.852 37 25 10 1 1

Piracicaba 1.382.073 26 9 11 2 4

Presidente Prudente 717.133 45 26 18 0 1

Registro 294.918 15 3 11 1 0

Ribeirão Preto 1.214.712 25 7 14 2 2

Santos 1.637.565 9 0 2 2 5

S.João da Boa Vista 787.162 20 3 11 5 1

S.José dos Campos 1.214.608 12 3 3 4 2

S.José do Rio Preto 1.437.671 101 76 20 3 2

Sorocaba 2.183.467 47 14 22 5 6

Taubaté 990.822 27 11 11 2 3

Total 40.442.820 645 287 237 50 71

% 100 44 37 8 11

Fonte: IBGE - 2005

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A distribuição dos municípios e habitantes é muito diversifi cada, va-riando de 1 (na Direção Regional da capital) a 101 por regional de saúde. Cinqüenta e oito e meio por cento da população encontra-se concentra-da em três regiões metropolitanas, a da Grande São Paulo, a de Campinas e a de Santos. Esta concentração de gente faz com que necessidades e demandas sejam específi cas em relação as demais regiões do Estado, exi-gindo um tratamento diferente no planejamento de programas e serviços de saúde.

Estudos de etnia, cor, sexo, faixa etária, traduzem outras necessidades, exigindo técnicas de planejamento mais sofi sticadas.

Curiosamente o maior e menor município do País encontra-se no Esta-do: São Paulo possuindo 10.927.985 habitantes, e Borá apenas 823.

A assistência é provida também para os pacientes de outros Estados, principalmente vizinhos.

Dos 168 municípios com mais de 100.000 habitantes do País, 71 en-contram-se no estado. Ainda, pode ser lembrado que 44% dos municípios possuem menos de 10.000 habitantes, levando à carência na prestação da assistência e menor capacidade de gerenciamento.

As condições de oferta de serviços de saúde nos municípios com po-pulação acima de 50.000 habitantes certamente são maiores e mais com-pletas, inclusive ofertando programas e serviços em todos os níveis de atenção.

Além das 24 regionais de saúde, o Estado é organizado em macro regiões (10), micro regiões (65), módulos assistenciais (345), pólos assis-tenciais (125), pólos de capacitação (8) e 15 consórcios intermunicipais de saúde.

A prática da associação em consórcios intermunicipais de saúde é rea-lidade para 146 municípios, sendo que em termos populacionais isto re-presenta 12% do Estado. Quando se analisa o escopo destes consórcios, verifi ca-se que o motivo de sua composição se dá pelas mais diferentes necessidades, desde a utilização compartilhada de leitos até o transporte de pacientes.

A tabela 2 apresenta as regiões metropolitanas e consórcios, com o nú-mero de municípios e população.

Regiões do Estado de São Paulo Municípios População % Estado

Estado de São Paulo 645 40.442.820 100,00

Região Metropolitana de São Paulo 39 19.403.486 47,97

Região Metropolitana de Campinas 19 2.633.939 6,51

Região Metropolitana de Santos 9 1.637.565 4,04

Municípios consorciados (*) 146 4.851.713 12,00

Regiões Metropolitanas 67 23.674.990 58,53

Regiões Metropolitanas e Consórcios (**) 204 25.980.235 64,23

Fonte: População IBGE/2005

(*) os municípios que pertencem a mais de um consórcio foram computados uma única vez;

(**) os municípios do consórcio do ABC foram computados na região metropolitana de São Paulo.

Ainda, dentro do planejamento de ações não devem ser esquecidas as populações confi nadas, isoladas ou especiais, que apresentam estrutura epidemiológica e problemas de saúde diferenciados, tanto no que diz res-peito a doenças infecto-contagiosas e doenças mentais, entre outras, como é o caso dos:• presidiários, com uma população carcerária de aproximadamente

137.500 presidiários, distribuídas em 135 unidades penais;• menores da Fundação para o Bem Estar do Menor - FEBEM, representan-

do 77 unidades de internação e semi-internação com 6969 internos; • população indígena com aproximadamente 4.063 índios vivendo em al-

deias, em 18 municípios localizados em 6 regionais de saúde, também é diferenciada no planejamento dada a sua cultura, embora estíma-se que no Estado como um todo existam 63.789 índios;

• Comunidades Quilombolas, em número de 55, situadas em 15 regionais de saúde, com 10.735 famílias;

• grupos como os “moradores de rua” que segundo dados da Prefeitura de São Paulo são 10.000 pessoas, 0,1% da população paulistana (85% são homens, 40% vivem de caridade, 8,5% são analfabetos, 3% tem menos de 18 anos e 37 anos é sua idade média);

• pessoas em programa de proteção à testemunha; • classes de profi ssionais, como os funcionários públicos (municipais, es-

taduais, federais, incluindo militares) embora se utilizem dos serviços do SUS, tem atendimento diferenciado nos ambulatórios e hospitais pró-

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prios, não estando as ações dirigidas a eles computadas no planejamen-to global do estado, e

• idosos, cujo percentual acima dos 60 anos, no País, é de 8,9% (16.286.716), devendo chegar a 9,8% em 2010 e 17,1% em 2030, merece a preocupação dos planejadores;

• imigrantes ilegais;• pessoas em assentamentos

A Assistência a Saúde Supletiva em alguns municípios chega a 60% de cobertura, distorcendo os parâmetros estabelecidos pelo poder público, para cálculos de planejamento, embora este mesmo público utilize, muitas vezes os serviços de alta complexidade dos grandes hospitais públicos inte-grantes do SUS.

Necessidades (e desejos)

A epidemiologia, os agravos que afl igem a população, bem como seus desejos em relação à utilização do Sistema de Saúde são impe-riosos para o planejamento. Isto permite não só o gerenciamento de cuidados com as doenças, bem como a atuação sobre co-morbidades, o que é prioritário e de alto custo. Várias formas para chegar a este conhecimento podem ser usadas; pesquisas de campo, inquérito domi-ciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis são formas de conhecer as condições de saúde e de doença das populações, acrescendo-se o levantamento dos prontuários em unidades de saúde.

Com base na Classifi cação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID 10) verifi ca-se a possibilidade de até 2.700 diagnósticos diferentes, obtidos a partir de uma simples consulta com uma boa anamnese e exame físico ou através de procedimentos mais sofi sticados e de alto custo, em um sem número de variedades que serão citados mais a frente, neste documento.

Doenças crônicas, doenças de notifi cação compulsória, doenças emer-gentes e re-emergentes, doenças de transmissão hídrica e alimentar, do-enças infecto-contagiosas, doenças raras, como as metabólicas e heredi-tárias que atingem poucos indivíduos, merecem diferentes tratamentos e formas de monitoramento. Obesidade também é problema, afetando 15% da população, além dos 25% que apresentam sobrepeso. Por outro lado, somente 4% da população é desnutrida. O número de acidentes de traba-lho em São Paulo é a metade do que ocorre no Brasil, e as conseqüências da violência são altamente incidentes neste Estado. Diabéticos, fumantes,

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defi cientes físicos e mentais, adolescentes grávidas, são condições que me-recem estratégias específi cas.

Preparo para conviver com endemias e atacar as epidemias e pandemias faz parte do processo de planejamento. Ao mesmo tempo em que estuda doenças e agravos mais comuns, deve também estar preparado para aquelas novas e/ou raras, como por exemplo, à época deste escrito, a gripe aviária.

A utilização de dados e informações dão o conhecimento necessário para a elaboração de indicadores de saúde e de doença. Seguidos ao longo do tempo, as séries históricas, compõem parâmetros pelos quais são comparados continuamente (monitoramento), periodicamente ou ocasionalmente.

Cálculos sobre mortes evitáveis e anos potenciais de vida perdidos ajudam na tomada de decisão, mas chegam quase sempre um pouco atrasados.

A medição de tudo isto se dá pela utilização de dados e informações, que comparados entre si identifi cam o tamanho do problema ou da normalidade. O cruzamento dos dados de saúde com os socioeconômicos e os de produ-ção, permitem conclusões importantes para a solução de problemas.

Dados, informações e conhecimento

Parâmetros, Indicadores (saúde da comunidade, atenção básica, hos-pitalares, econômicos, contábeis, câmbio, juros, preços, qualidade de vida), Sistema de Informação Hospitalar - SIH, Sistema de Informação Ambulatorial – SIA, Autorizações de Procedimentos de Alta Complexi-dade - APAC, Registros de Base Populacional, Registros Hospitalares, Portaria CONASP 3.046/82 do Ministério da Previdência e Assistência Social (revogada), Parâmetros Assistenciais do SUS - Portarias MS 1.101/02, Registros de Câncer, Índice de Desenvolvimento Humano - IDH, Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS, Conceitos de Cobertura, Informações Epidemiológicas, Sinistralidade.

O gerenciamento das informações em saúde é difi cultado pela falta de tradição em coletar dados, transformar em informações e gerar conheci-mento. Muitas vezes a informação é insufi ciente para o planejamento, em outras a fi dedignidade é duvidosa, mas a experiência ensina que somente seu uso regular a fará melhor.

O Estado evoluiu para melhor em alguns indicadores, como é o caso da mortalidade infantil, atingindo 14,2 nascidos vivos por mil, índice melhor do que os 28,7 por mil conseguidos pelo País, melhor ainda do que a meta de 16,5 pretendida. Reversão nos indicadores é encontrada também na mortalidade materna, HIV/AIDS, malária e tuberculose.

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A familiaridade com indicadores econômicos, de reajustes salariais, de utilidade pública, câmbio, infl ação, multas, taxas e tributos permitem um melhor ajuste nas decisões sobre gastos e nas avaliações.

A quantidade de indicadores é imensa, sendo que a CPS optou por tra-balhar com um grupo menor de indicadores, para maior aprofundamento dos seus estudos, mesmo assim, a utilização de tecnologia é importante, devendo-se também com ela estabelecer uma racionalização.

Tecnologia da Informação

Sistemas, Equipamentos, Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM, Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos – SINASC, Sis-tema de Informações Sobre Agravos Notificáveis – SINAN, Sistema de Informações em Saúde - SIS, Sistema de Faturamento SUS, Siste-ma de Medicamentos Excepcionais – MEDEX, Sistema de Informação de Farmácia Básica – SIAFAB, Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB, Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações – SI-PNI, Sistema de Informação do Câncer da Mulher – SISCAM, Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutri-cional – SISVAN, Sistema de Informações sobre Malária – SISMAL, Sistema de Seleção de Causa Básica de Morte - SCB, Sistema p/ acom-panhamento de gestantes – SISPRENATAL, Sistema para Hospitais Públicos – HOSPUB, Sistema Integrado de Gestão Administrativa em Saúde - SIGASAUDE, Sistema de Gestão de Planejamento – SIG-PLAN, Sistema de Regulação do SUS – SISREG, TABWIN, TABNET, Acesso a Internet, Data Warehouse, Geoprocessamento de Dados.

O SUS possui em torno de 60 sistemas de informações, sendo que pos-sivelmente apenas 20 são utilizados. Apesar da enorme quantidade de da-dos a informatização é precária devido a diversos fatores: ausência de uma política consistente de informações, falta de pessoal qualifi cado, inexistência de padrões, tecnologias inadequadas e equipamentos insufi cientes. Isto cul-mina negativamente na geração de conhecimento. Formar profi ssionais para interpretar informações é uma outra necessidade, dado que a equipe não é homogênea, em termos de conhecimento teórico e das atividades do SUS.

Falta de método no levantamento, tratamento, armazenamento e distribui-ção de dados e informações afetam a qualidade do conhecimento, prejudican-do o planejamento, execução e monitoramento de ações. Não se admite hoje que toneladas de papel sejam torradas quando a Internet pode apresentar os

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assuntos on line e em tempo real. Isto deve vir acompanhado da simplifi cação de processos administrativos com racionalização de técnicas.

Condições de saúde, gerenciamento de risco, redução de danos, gestão de demanda, gestão do paciente, controle de oferta, avaliação de impacto, mor-talidade evitável, probabilidade de falhas, estudos atuariais, gestão ambiental, são todas as ferramentas que seriam facilitadas com uma boa informatização.

Na fase seguinte do planejamento começa a delimitação de programas e serviços e respectivos volumes de produção, o que passa, primeiramente, pelo conhecimento de instâncias políticas, executivas, legislativas, jurídicas e pela organização da sociedade civil.

Instâncias Políticas, Executivas, Legislativas e Jurídicas

Governo do Estado e Secretarias, Secretaria de Estado da Saúde, Co-ordenadorias, Diretorias Regionais e outras instâncias, Ministério da Saúde, Ministérios (Educação e Cultura, Ciência e Tecnologia, Fazen-da, Planejamento, Casa Civil), Secretarias Municipais de Saúde, Sena-do, Câmara dos Deputados, Assembléia Legislativa, Câmaras Munici-pais, Conselhos de Saúde (Nacional, Estadual, Municipal), Comissões Intergestores (Tripartite, Bipartite, Inter-regional), Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e Conselho de Secretários Municipais de Saúde, Conselhos de Classe, Conselho de Saúde Suplementar, Conselho Nacio-nal de Bioética (em fase de discussão), Associações Médicas, Socieda-des Científicas, Frente Parlamentar de Saúde, Comissão de Seguridade Social e Família, Tribunal de Contas da União, Tribunal de Contas do Estado, Corregedoria Geral da União – CGU, Ministério Público Fe-deral e Estadual (Curadoria de Fundações), Superintendência de Con-trole de Endemias – SUCEN, Procuradoria Geral do Estado, Instituto Nacional do Câncer – INCA, Instituto Nacional de Ortopedia – INTO, Fundação Nacional de Saúde – FUNASA, Fundação Nacional do Índio – FUNAI, Organização Nacional de Acreditação – ONA, Agência Na-cional de Vigilância Sanitária – ANVISA, Agência Nacional de Saúde Supletiva – ANS, Procuradoria de Assistência Judiciária – PAJ, Siste-ma Nacional de Auditoria – SNA, Instituto de Pesquisas Tecnológicas – IPT, Universidades Públicas e Privadas, Sindicatos, Câmaras Técni-cas, Grupos de Trabalho, Equipes, Núcleos, Comissões, Comitês, Força Tarefa, Grupo de Trabalho, Centros de Estudos, Colegiados, Consór-cios, Regionalização Solidária e Cooperativa.

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Na impossibilidade de listar todas as instâncias que interferem direta ou indiretamente no planejamento de saúde, serão apresentadas aquelas que mais intensamente atuam sobre as unidades e ações de saúde e são mais essenciais para elaboração de programas e serviços, sendo mais utilizadas na operação do dia-a-dia.

Outros segmentos, embora não ligados diretamente às ações, interferem no fi nanciamento, no controle, na cultura, regulando recursos ou restrin-gindo avanços. Isto sem contar as demandas de políticos e seus partidos, que mesmo, por vezes, não tendo coerência nas suas solicitações, necessi-tam de atenção e mesmo de tempo para sua adequada compreensão dos problemas de saúde.

Com tantas entidades aparecem problemas de duplicação de ações, pois suas estruturas tendem a infl uenciar ora a provisão de serviços, ora o fi nanciamento, quando não, ambos.

Instituições Nacionais e Internacionais

Fundação de Amparo a Pesquisa de São Paulo – FAPESP, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, Coor-denação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior – CAPES, Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social – BNDES, Fundação do Desenvolvimento Administrativo – FUNDAP, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA, Conselho Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, Universidades Públicas e Privadas, Institutos de Pesquisa, Mídia, Editoras de Livros e Revistas Especializadas, Asso-ciação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT, Associação Brasileira de Escolas Médicas – ABEM,

Fundação Instituto Brasileiro de Geografia – IBGE, Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados – SEADE, Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos – DIEESE, Instituto Brasi-leiro de Opinião e Pesquisa – IBOPE, Departamento de Processamento de Dados do SUS – DATASUS,

Organizações Não Governamentais – ONGs, Associações dos portado-res de uma determinada doença ou defesa de causa (Diabetes juvenil e mais uma centena delas), Associação de Defesa dos Usuários de Segu-ros, Planos e Sistemas de Saúde – ADUSEPS, Associação das Clíni-cas e Consultórios do Estado de São Paulo – ACOESP, Coordenadoria

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Proteção de Defesa do Consumidor – PROCON, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor – IDEC, Associação de Defesa da Cidadania e do Consumidor – ADECON, Observatório de Saúde.Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino – ABRAHUE, Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRA-MGE, Cooperativa Médica – UNIMED (singulares, federações, con-federações), União Nacional de Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS, Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, Associa-ção Nacional de Hospitais Privados – ANAHP, Federação Brasileira de Hospitais – FBH, Associação dos Hospitais do Estado de São Paulo – AHESP, Federação das Santas Casas de Misericórdia e Entidades Filantrópicas do Estado de São Paulo – FESEHF, outras Federações e Confederações ligadas à Saúde, Associação Brasileira de Saúde Co-letiva – ABRASCO, Associação Paulista de Saúde Pública – APSP, Instituto de Estudos Sócio-econômicos – INESC, Associação dos Fabricantes de Produtos Médicos e Odontológicos – ABIMO, Sindicato da Indústria de Artigos e Equipamentos Odontológi-cos, Médicos e Hospitalares do Estado de São Paulo – SINAEMO, Ser-viço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas – SEBRAE, Federação Brasileira da Indústria Farmacêutica – FEBRAFARMA, Instituto Nacional de Propriedade Industrial – INPI, Câmara de Regu-lação do Mercado de Medicamentos,Organização Mundial de Saúde – OMS, Organização Pan-americana de Saúde – OPAS, Banco Interamericano de Desenvolvimento – BID, Banco Mundial – BIRD, International Hospital Federation – IHF, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations – JCHCO, American Hospital Association – AHA, Organização das Nações Uni-das para a Educação, Ciência e Cultura – UNESCO, Fundo Monetário Internacional – FMI,

Não deve ser subestimado o poder de pressão das indústrias (equipamen-tos, instrumentais, insumos, medicamentos, órteses e próteses) sobre as ins-tituições que na sua maioria sem políticas de padronização submetem-se a gastos extras e desperdícios quando da aquisição e estoque desordenados de seus produtos. Observa-se que tanto as instituições nacionais como as inter-nacionais atuam com extrema agressividade sobre os profi ssionais do setor.

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Instituições e suas formas jurídicas

Administração Direta, Administração Indireta, Autarquias, Sociedade de Economia Mista, Empresa Pública, Fundações (Privadas, Públicas, de Apoio), Cooperativas, Empresas Médicas, Seguro Saúde, Auto-ges-tão, Privadas Não Lucrativas (filantrópicas e beneficentes), Privadas Lucrativas, Sociedade Anônima, Sociedade Limitada, Parcerias Públi-co Privada, Associações Civis, Concessão, Permissão de Uso, Organiza-ções da Sociedade Civil de Interesse Público – OSCIPS, Organizações Sociais de Saúde - OSS.

O arcabouço jurídico e administrativo das instituições públicas foi proposto no início da segunda metade do século passado, necessitando de atualização urgente. Mecanismos de controle e ferramentas geren-ciais modernas necessitam conviver com estruturas jurídicas e adminis-trativas.

O debate ideológico difi culta o aperfeiçoamento de novas formas de organização do serviço que tragam agilidade para o atendimento das ne-cessidades da população e um maior controle, permitindo que a parcela de recursos destinada à saúde chegue à ponta do atendimento.

O Estado deve-se munir de formas mais inteligentes de controle das ações desempenhadas por seus organismos, do que simplesmente uma legislação coercitiva de poucos resultados.

Diferentes alternativas de parcerias, co-gestão e organizações sociais es-tão apontando novos caminhos que merecem institucionalização.

Com as Organizações Sociais de Saúde inicia-se a parceira pública pri-vada na área da Saúde, com vários estudos indicando ser uma saída para contrapor-se à administração direta.

Políticas e Níveis de Gestão

Política Nacional de Atenção ao Paciente Critico, Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, Política Nacional de Atenção ao Por-tador de Doença Neurológica, Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Adolescente e Jovem, Política Nacional de Saúde do Idoso, Políticas de Alta Complexidade, Política de Atenção às Urgências, Po-lítica de Atenção Oncológica.

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Os três níveis de gestão: Federal, Estadual e Municipal, responsabilizam-se por Políticas de Saúde, bem como pelo seu fi nanciamento, cabendo aos dois últimos os percentuais de 12% e 15% da arrecadação, respectivamen-te. É fato que poucos são os municípios em condições de estabelecer estas políticas, até pelo demonstrado na tabela 1, onde a grande maioria detêm uma população pequena e difi cilmente conta com equipes capacitadas para a difícil tarefa de planejar.

Ministérios e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Ciência e Tec-nologia, Educação, Planejamento, Fazenda, e muitos outros, infl uenciam na defi nição, elaboração e execução de políticas que interferem na Saúde.

Os aspectos de universalidade, equidade, integralidade, garantia de acesso e outros conceitos devem fazer parte destas políticas e evitar a du-plicação ou triplicação de programas e serviços.

Clarear o papel de cada esfera de governo, a extensão do poder que cada um deve imprimir no seu dia-a-dia, defi nição clara de responsabilida-des e execução das ações deve ser uma constante no planejamento, dimi-nuindo as competências concorrentes fortalecendo a gestão compartilhada e solidária no SUS.

As Conferências Nacional, Estadual e Municipal de Saúde têm papel importante nas decisões sobre os caminhos das políticas de saúde.

A defi nição das Parcerias Público Privadas e o que será possível fazer na saúde trará ganhos na gestão de recursos.

A qualidade do processo da geração de políticas públicas está centrada em mapear tendências, construir cenários preditivos, detectar ameaças e identifi car oportunidades de ação, além de coibir o desperdício e entraves burocráticos.

É preciso trabalhar para que toda política de saúde seja implantada sem vieses ideológicos.

Leis e atos que infl uenciam o planejamento

Constituições Federal e Estadual, Código Civil, Estatuto do Idoso, Es-tatuto da Criança e do Adolescente, Códigos de Ética, Manual de Di-reitos do Paciente, Declaração de Direitos do Usuário SUS, Código de Defesa do Consumidor, Declaração dos Direitos Humanos, Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, Lei Orgânica da Saúde, Código de Saúde do Estado de São Paulo, Leis, Decretos, Decretos-lei, Resoluções, Portarias.

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Emendas constitucionais, Plano Nacional, Estadual e Municipal de Saúde, Programação Anual, Relatório de Gestão, Prestação de Con-tas do Fundo Municipal de Saúde, Programação Pactuada Integrada – PPI, (assistência, vigilância em saúde e vigilância sanitária – média e alta complexidade), Plano Diretor de Regionalização – PDR, Plano Diretor de Investimentos – PDI, Quadro de Metas, Plano Pluri-anual – PPA, Plano Operativo Anual – POA, Plano de Assistência farma-cêutica – PAF, Boletim de Produção Ambulatorial – BPA, Autoriza-ção de Procedimento de Alta Complexidade – APAC, Autorização de Internação Hospitalar – AIH, Contratos, Contratos de Gestão (Orga-nizações Sociais de Saúde, Hospitais Universitários, Hospitais de Pe-queno Porte, Hospitais Filantrópicos), Convênios, Manuais, Normas, Rotinas, Protocolos Clínicos e Cirúrgicos, Diretrizes Terapêuticas, Procedimentos Operacionais Padrão, Plano de Trabalho, Projetos, Pactos, Agenda, Plano de Ajustes e Metas, Plano Operativo, Relató-rios de Acompanhamento, Sistema de Informações Hospitalares, Es-tatuto, Regulamento, Regimentos, Laudo, Homologação, Credencia-mento, Habilitação, Modelos Operacionais, Consulta Pública, Classi-ficações Nacionais e Internacionais, Tabelas, Exposição de Motivos, Compromissos, Termo de Responsabilidade, Pactuação, Propostas, Acordo, Acórdão, Processo de Adesão, Deliberações, Caderneta de Saúde da Criança, Projeto Piloto de Investimento – PPI, Atestado de Regularidade Fundacional, Solicitação de Medicamento Excepcional – SME, Resolução de Diretoria Colegiada - RDC, Instrumentos de Coleta de Dados, Questionários, Formulários, Fundamentos.

A quantidade de documentos, resultantes de processos administrativos e técnicos, é enorme, sem contar as planilhas, memorandos, notas téc-nicas, publicações como o Diário Ofi cial da União, do Estado e de alguns municípios, que devem ser acompanhados para não se perder mudanças, ou implantação de programas, serviços, ações, e atos relativos a recursos humanos e materiais.

Pactos em defesa do SUS, pela vida, de gestão, de indicadores de aten-ção básica, choques de descentralização, e outras idéias geram mais docu-mentos.

É incrível como os profi ssionais não fazem cálculos do custo de insumos e do tempo gasto para preenchimento de folhas de papel. Urge uma revi-são que tenha objetivos de racionalização, desburocratização e redução de

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desperdício, além do que, a boa utilização da internet e intranet possibili-ta comunicação em tempo real. Se não bastasse a grande quantidade de documentos, ainda existe um enorme contingente de conceitos do setor saúde e de mercado, por vezes utilizados de forma equivocada, que tornam a comunicação confusa.

Um exemplo disto é o que a CPS, via Central de Transplantes e Grupo de Informações de Saúde, está fazendo junto com o Instituto de Pesquisas Tec-nológicas da Universidade de São Paulo, transferindo para a Internet todo o seu relacionamento com laboratórios, hospitais, equipes, pacientes, inclu-sive com certifi cação eletrônica, visando justamente segurança, agilidade, transparência e contenção do desperdício. A passagem das informações e do gerenciamento do transplante para a Internet abrirá portas para regula-ção de outros procedimentos, e contribuirá para melhoria da efi ciência da gestão do sistema.

Programas

Promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento, reabilitação, ensino e pesquisa, Saúde da Mulher, Saúde da Criança, Adolescente e Jovem, Saúde do Idoso, do Negro, Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência, Saúde do Trabalhador - RENAST, Saúde Nutricional, Saúde Bucal, Saúde Ambiental, Programa Etnodesenvolvimento das Sociedades Indígenas, Medicamentos Excepcionais, Medicamentos DST/ AIDS, Banco de Preços em Saúde – Aids, Remédio em Casa, Dose Certa, Dose Certa Saúde Mental, Hipertensão Arterial, Dia-betes, Epilepsia, Tuberculose, Hanseníase, Agravos Nutricionais, Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer, De Volta Para Casa, Transplantes, Programa de Saúde da Família - PSF, (PSF – QUALIS), Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, Programas de Qualidade Institucional, Qualida-de de Vida, HumanizaSUS, Mãe Canguru, Mãe Participante, Mãe Paulistana, Alojamento Conjunto, Aleitamento Materno, Humaniza-ção do Pré-natal e Nascimento, Jovem Acolhedor, Conte – Comigo, Disk-Saúde, Hospital Amigo da Criança, Hospital Amigo do Índio, Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família – PRO-ESF, Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS, Pro-grama de Vigilância do SUS - VIGSUS, Reforço à Reorganização do SUS – REFORSUS, QualiSUS, Doe Vida - Doe Órgãos, Projeto

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Expande, Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Úte-ro e de Mama – Viva Mulher, Política Nacional de Alimentação e Nutrição, Bancos de Leite Humano, Bolsa Alimentação, Brasil Sorri-dente, Coagulopatias, Agita São Paulo, Hospital Sentinela, Pratique Saúde, Agita São Paulo, Vigilância Sanitária, Vigilância e Controle de Doenças (meningite, malária, dengue, hepatites virais, hanseníase, tubérculos, DST/AIDS, outras), Programas de Contratualização de Hospitais (Pequeno Porte, Filantrópicos e Universitários), Programa Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme e outras Hemoglobinopatias, Programa de Centros de Convivência e Cultura na Rede de Atenção em Saúde Mental do SUS, Programa de Bolsas para a Educação pelo Trabalho, Programa Estadual de Vigi-lância da Qualidade da Água para Consumo Humano no Estado de São Paulo – PROAGUA, Programa de Informação e Apoio Técnico às Equipes Gestoras Estaduais do SUS – PROGESTORES, Sistema de Planejamento do SUS – PlanejaSUS, Programa de Erradicação do Aedis, Programa de Gerenciamento de Resíduos, Mutualismo.

A atuação do setor saúde abrange desde a assistência propriamente dita às ações de estabelecimento de normas sanitárias, participação no proces-so de concessão de patentes para novas tecnologias, ensino e pesquisa. Ensino e pesquisa possuem regras também elaboradas pelos Ministérios da Educação e Ciência e Tecnologia.

A verticalização de programas, o planejamento centralizado, sem a par-ticipação do executor, que realmente implementa as ações, tem conseqüên-cias indesejadas para o desenvolvimento dos processos, interferindo nega-tivamente nos resultados. A experiência dos executores tem importância no bom sucesso.

Custos, custo-benefício dos programas, custo-oportunidade, qualidade, efi ciência, equidade, produtividade, epidemiologia, impacto de ações nem sempre são medidas quando da criação, implantação e evolução desses programas.

A participação dos prestadores de serviços privados em Programas de Saúde não é freqüente, excetuando-se quando da ocorrência de muti-rões, sendo que nos Serviços, basicamente acontecem em procedimentos isolados.

É surpreendente que com tantos Programas, Serviços, Ações, Procedi-mentos, enfi m, um volume de produtos enorme, não se tenha no seu pla-

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nejamento estratégias de logística que contemplem áreas de infra-estrutu-ra, ambulatório/emergência, complementar de diagnóstico e terapêutica, internação clínico-cirúrgica e assistência extra-hospitalar.

Serviços (ambulatoriais e internação) e ações de saúde

Ambulatoriais (pronto atendimento, unidade básica, unidade de saú-de da família, Pronto Socorro, Média e Alta complexidade, cirurgias e outros procedimentos complexos, Saúde Mental, UBS com equipe mínima de saúde mental), Policlínica, Ambulatório de Especialidades, Complementares de Diagnóstico e Terapia, Intra-hospitalar (internação clínico-cirúrgica, centro cirúrgico, centro obstétrico), Unidade de Tera-pia Intensiva, Unidade de Cuidados Intermediários, Gestação de Risco, Mutirões, Centro de Atenção Psicossocial (I, II, III, CAPSad, CAPSi), Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas – CRATOD, Centro de Atenção ao Portador de Deficiência Mental ou com Autismo (Nível I e II), Serviço de Residência Terapêutica –SRTs, Assistência Domiciliar (incluindo internação domiciliar), Centro de Ação Integrada à Saúde – CAIS, Farmácias de Alto Custo, Farmácia Popular, Resgate, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, Serviço Integra-do de Atendimento Ao Trauma em Emergência – SIATE, Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica. Centro Especializado em Odon-tologia – CEO, Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias, Centro de Alta Complexidade em Oncologia – CACON, Terapia Renal Substitu-tiva – TRS, Campanhas de Vacinação, Centros de Referência, Unidade de Cuidados Prolongados, Unidade de Assistência de Alta Complexida-de em Terapia Nutricional, Pólos de Capacitação, Pólos de Vigilância Sanitária, Redes Funcionais de Serviços de Alta Complexidade (Doença Renal, Saúde Auditiva, Doença Neurológica Cardiologia, Traumato-or-topedia, Oncologia, Terapia Nutricional), Consórcios Inter-regionais de Saúde, Sistemas Locais de Saúde, Centro de Referência para Idosos – CRI, Centro de Referência em Emergência e Internação – CREI, Cen-tro de Referência em Abordagem e Tratamento ao Fumante, CIOPS, Tratamento Fora do Domicílio – TFD, Tratamento no Exterior, Fomen-to à Pesquisa – SCTIE, Ouvidorias, Hemocentros, Centros de Especia-lidades, Centros de Reabilitação Física e Social, Assistência Médico Ambulatorial – AMA, Núcleo de Gestão Assistencial – NGA, Núcleo de Gestão Assistência de Especialidades – NGAE, Ambulatório Geral

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de Especialidades, - AGD, Bancos (tecido músculo-esquelético, tecido ocular, pele, vaso), Centro de Atendimento Toxicológico, Unidade de Assistência em Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, Unidades Móveis, Unidades de Controle de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial, Unidades Básicas de Saúde, Posto de Aten-dimento Rural, Serviços Supletivos de Saúde, Perícia Médica, Centro de Simulação Médica, Unidade de Cuidados Diários – UCD, Serviço de Verificação de Óbitos – (SVO).

Programa Nacional de Recursos Humanos, Sistema Integrado de Saú-de das Fronteiras, juntam-se a outros do governo, como os de Trans-ferência de Renda, o Bolsa Família, Bolsa Escola, Auxílio Gás, Cartão Alimentação, Bolsa Alimentação, sem citar os de saneamento ambien-tal, Fluoretação da Água, Habitação, disputando os mesmos recursos escassos.

Salas de leitura, voluntariado, marketing, vão sendo anexados às uni-dades, havendo necessidade de agregá-los ao planejamento.

Cada programa, serviço, ação, exige a montagem de estruturas pró-prias, processos e outros elementos formais, além dos informais que são criados, interferindo no dia-a-dia das unidades, com custos, atuando com vantagens e desvantagens que merecem correções ao longo do tempo.

A distribuição destas Unidades de Saúde encontra-se na tabela 3.Nas últimas décadas a substituição do hospital por outros equipa-

mentos de saúde de menor custo vem ocorrendo, agregando valor para a comunidade. O planejamento de saúde se defronta com inúmeras formas de provisão de cuidados aos pacientes, o que, se por um lado exige maior sofi sticação na sua efetivação, por outro leva a uma maior humanização e menor custo.

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Tabela 3 - Número de unidades ambulatoriais(*) por tipo segundo Direção Regional de Saúde. Estado de São Paulo, 2005

Direção Regional de Saúde

Centro de Saúde / UBS / Posto de

Saúde

Unidade Mista

Clínica Especia-lizada /

Policlínica

Pronto Socorro Total

São Paulo 389 - 166 13 568

02 Santo André 119 4 53 13 189

03 Mogi das Cruzes 164 - 27 9 200

04 Franco da Rocha 38 2 13 2 55

05 Osasco 156 4 38 16 214

06 Araçatuba 92 2 14 3 111

07 Araraquara 125 1 39 10 175

08 Assis 101 - 23 1 125

09 Barretos 76 5 20 5 106

10 Bauru 141 - 41 8 190

11 Botucatu 108 1 12 1 122

12 campinas 353 2 131 12 498

13 Franca 88 1 22 5 116

14 Marília 131 - 16 2 149

15 Piracicaba 161 2 47 11 221

16 Presidente Prudente 147 - 14 6 167

17 Registro 65 4 2 3 74

18 Ribeirão Preto 131 2 53 3 189

19 Santos 120 2 66 14 202

20 S.João da Boa Vista 97 - 44 8 149

21 S.José dos Campos 131 5 48 7 191

22 S.José do Rio Preto 248 1 55 2 306

23 Sorocaba 299 1 66 6 372

24 Taubaté 167 4 33 5 209

Total 3.647 43 1.043 165 4.898

Fonte: Cadastro hospitalar Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS.(*) unidades com produção no primeiro semestre/2005.Notas: 1. No grupo de Centros de Saúde / Unidades Básicas estão incluídas as unidades de PSF; 2. No grupo de Clínicas Especializadas/Policlínicas estão incluídas as clínicas de nefrologia, CAPS e hemocentros.

Boa parte das Unidades Ambulatoriais poderiam realizar cirurgias e pro-cedimentos de alta complexidade. Estima-se que ao redor de 60% dos pro-cedimentos eletivos possam acontecer sem internação, porém, pesquisas relatam que apenas 20% dos 60% são realizados.

Deve se considerar a ampliação do atendimento extra-hospitalar (assis-tência e internação domiciliar).

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A infra-estrutura necessária para o desenvolvimento de todos estes Pro-gramas, Serviços e Ações é complexa, desempenhada por órgãos, de re-cursos humanos, materiais, fi nanceiros, de informação, jurídicos, que nem sempre é valorizada ou cuidada com o devido profi ssionalismo, incorrendo em problemas e falta de qualidade na assistência prestada.

O número de procedimentos relativos à atenção básica, alta e média complexidade, constantes da tabela do SUS (5.497 hospitalares e 3.431 ambulatoriais), ou os da tabela Associação Médica Brasileira (AMB com 3877 procedimentos, dentre eles aproximadamente uma centena de exa-mes realizados rotineiramente em laboratórios clínicos, que podem superar a casa dos 2.000 tipos de exames), considerando ainda os de infra-estrutu-ra e de enfermagem, que são mais de mil, demonstra a difi culdade que é planejar no setor saúde e rastreamento de não conformidades (eventos e reações adversas, eventos sentinela).

Os procedimentos são regulados, controlados, rejeitados, detalhados, em milhares de portarias, resoluções e documentos legais, estimados por um valor fi nanceiro e limitados ao teto de cada prestador e gestor estadual ou municipal. É difícil para os profi ssionais do Sistema se atualizarem com as edi-ções de normas referentes a estes procedimentos, tornando-se caro para os prestadores, a familiaridade com a legislação ou acesso aos diários ofi ciais.

Acresce-se a estes procedimentos outros, das terapias alternativas, que pouco a pouco, estão sendo adotados pelos serviços de saúde.

Uma das grandes criticas ao sistema é a ausência de indicadores de cus-to de Programas, Serviços e Procedimentos, difi cultando a orçamentação e o conhecimento da relação custo/preço.

Serviços Hospitalares (ou outros em regime de internação)

Universitários, Pequeno Porte, Médio Porte, Grande Porte, Porte Es-pecial, Especializado, Públicos, Privados Lucrativos e Sem Fins Lucra-tivos (Filantrópicos, Beneficentes), Rede Privada Contratada e Conve-niada, Unidades Mistas de Saúde, Leitos de Retaguarda, Leitos Virtu-ais, Hospital Estratégico, Hospital-Dia, Casas de Parto, Instituição de Longa Permanência Para Idosos – ILPIs, Casas de Apoio.

A distribuição dos hospitais e leitos é o grande problema para o Estado, bas-tando dizer que existem 268 Municípios sem leitos contratados ou conveniados e mesmo no município da capital, há distritos populosos, sem um único leito.

Os hospitais de pequeno porte são 137 no Estado, apresentando baixa taxa de ocupação, alta taxa de cesárea, média de permanência longa, in-

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ternações desnecessárias, necessitando de auxílio administrativo e técnico, para correção destes indicadores negativos.

Dos 24 hospitais universitários, 21 (posição até setembro de 2005) já assinaram um contrato de gestão com o Ministério da Saúde, onde os pro-cedimentos de média complexidade são pagos globalmente. Estes hospitais são importantes como parceiros na avaliação da incorporação tecnológica. Alguns deles encontram-se ligados a Secretaria de Ciência e Tecnologia.

Os hospitais especializados são: cardiologia, pediatria, traumato-orto-pedia, cirurgia plástica, oftalmologia, psiquiatria, oncologia e em menor número aqueles reservados ao atendimento de pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas, tuberculose e hanseníase.

Tabela 4 - Número de hospitais(*) contratados e conveniados SUS por Natu-reza segundo Direções Regionais de Saúde. Estado de São Paulo, 2005

DIR Contratado Federal Estadual Municipal Filantrópico Total

São Paulo 2 1 31 14 28 76

02 Santo André 3 - 2 10 3 18

03 Mogi das Cruzes - - 6 5 8 19

04 Franco da Rocha 2 - 3 3 2 10

05 Osasco 2 - 5 11 1 19

06 Araçatuba - - 1 3 20 24

07 Araraquara - - 2 2 18 22

08 Assis - - 1 - 12 13

09 Barretos 1 - - 5 10 16

10 Bauru 2 - 5 1 25 33

11 Botucatu - - 2 2 15 19

12 Campinas 2 - 2 19 31 54

13 Franca - - - - 14 14

14 Marília 3 - - - 28 31

15 Piracicaba - - - 1 16 17

16 Presidente Prudente 3 - 1 2 16 22

17 Registro - - - 9 1 10

18 Ribeirão Preto 1 - 2 2 19 24

19 Santos - - 1 11 5 17

20 S.João da Boa Vista 2 - 1 2 19 24

21 S.José dos Campos - - - 8 15 23

22 S.José do Rio Preto 7 - - 1 40 48

23 Sorocaba 8 - 3 6 24 41

24 Taubaté - - 1 5 17 23

Total 38 1 69 122 388 617

Fonte: Cadastro hospitalar Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS.(*) hospitais com produção no primeiro semestre/2005.

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Ao longo das últimas décadas, ocorreu um processo de “desospitaliza-ção” de determinadas doenças, como as dos portadores de tuberculose, hanseníase e transtornos mentais, As unidades hospitalares contam com 65.906 leitos contratados e conveniados com o SUS, representando 1,63 leitos/1000 habitantes, constantes da tabela 5. O processo de desativação de leitos, acrescido de um descontentamento quanto ao valor do paga-mento da tabela SUS, que no mínimo não acompanha a evolução de indi-cadores econômicos, colaborou para esta redução.

Tabela 5 – Número de hospitais, leitos contratados SUS e existentes. Esta-do de São Paulo, jan/1995 e jul/2005

Período Hospitais Existentes

Hospitais SUS** Leitos SUS** Leitos Existentes***

Janeiro/95 ... 668 80.629 100.948

Julho/05 803* 617 65.906 79.311

Diferença - 51 14.723 21.637

% - (7,6) (18,3) (21,4)

Fontes: DATASUS/MS (hospitais com produção no primeiro semestre/2005) e *CNES (acima 20 leitos).

obs.**Contratados/Conveniados ***Nos Hospitais contratados/conveniados

De acordo com Barradas (5) a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo estima que para o adequado atendimento médico hospitalar da população de pequenas e médias cidades do interior o parâmetro que deve ser utilizado é de 1 leito para cada mil habitantes, existindo, portanto, espaço para diminuição.

Para demonstrar o tamanho da produção paulista, a tabela 6, apresenta números que atingem de um quarto a próximo da metade do que é pro-duzido no País.

Tabela 6 - Quantidade de procedimentos realizados (transplantes e atendi-mentos ambulatoriais) e respectivos valores pagos segundo tipo. Estado de São Paulo e Brasil, 2004

Procedimento Estado de S Paulo Brasil % SP

Transplantes (internação) 16.406 36.002 45,57

Transplantes (ambulatorial) 205.060 493.294 41,57

Atendimentos Ambulatoriais 503.510.358 1.981.605.844 25,41

AIHs pagas 2.400.029 11.953.858 20,08

Valores (R$)

Transplantes (internação) 83.885.113,12 191.807.561,56 43,73

Transplantes (ambulatório) 27.975.365,19 70.259.493,66 39,82

Atendimentos Ambulatoriais 2.434.472.786,11 7.734.860.762,46 31,47

AIHs pagas 1.619.046.444,29 6.581.213.333,54 24,60

Fonte: SIASUS e SIHSUS – DATASUS/MS - 2004

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Os dados mais signifi cativos do tamanho do SUS em São Paulo, em relação ao País, são os seguintes: 27 % de cirurgias oncológicas, 29 % de quimioterapia, 30 % de radioterapia, 27 % da terapia renal substitutiva, 35 % de ressonância magnética, 37 % de tomografi a computadorizada, 42 % de medicamentos excepcionais e 34% procedimentos especializados ambulatoriais, além de possuir 31 % dos leitos de UTI.

No SUS, como um todo, existe o problema da não efetividade das con-sultas levando ao excesso de retornos, exames e encaminhamentos, con-gestionando os pronto-socorros dos hospitais, criando-se fi las, listas de es-pera, demora no atendimento, problema este ligado, entre outros fatores, à formação profi ssional, devendo ser motivo de um replanejamento.

Especialidades

Medicina – 52 especialidades mais áreas de atuação, Enfermagem – 42 especialidades, Odontologia – 19 especialidades. (6, 7, 8)

As categorias profi ssionais mais prevalentes são responsáveis por inú-meras subdivisões no setor saúde, o que de certa forma aumenta o custo, o número de vezes que o cliente ou paciente tem de se dirigir em busca da atenção, e outros inconvenientes, como a difi culdade de considerar o paciente como um todo. Isto, sem contar especialidades informalmente criadas pelos profi ssionais.

É constatado que as especialidades básicas (clinica médica, cirúrgica, pediatria, ginecologia-obstetrícia), incluindo-se também a traumato-orto-pedia e a psiquiatria, seriam sufi cientes em mais de 80% das necessidades de uma população.

Tudo é motivo para super-especialização, sexo, faixa etária, doença, equipamento, procedimento ou até mesmo a classifi cação da doença. Esta subespecialização continua com outras categorias profi ssionais, como é o caso dos biologistas e bioquímicos que nas atividades laboratoriais, diri-gem-se a subáreas específi cas, como hematologia, bioquímica, parasitoló-gico, atingindo também as subáreas de infra-estrutura.

Existem, no Estado, 26 escolas de medicina do total de 146 no País, 101 de enfermagem e 50 de odontologia. O mercado para algumas profi ssões está saturado. A oferta é grande o que gera o subemprego ou o trabalho em regime de plantões, diminuindo a qualidade do atendimento, a conti-nuidade do tratamento e o segmento do paciente pelo mesmo profi ssional. Mesmo assim, algumas especialidades não são facilmente encontradas no

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mercado ou não tem intenção de trabalhar para o setor público, caso típico dos anestesiologistas.

Apesar do País produzir anualmente cerca de 10.000 médicos e São Paulo, em 2005, 2.197, existem 144 municípios no Estado sem médicos residentes(9). Logicamente, as condições sócio-econômicas são fatores inibi-dores para fi xação de médicos nestes locais.

Finalmente, o Estado é responsável pela formação anual de 4.550 médi-cos residentes e 1.700 aprimorandos em enfermagem, análise clínica, fi siote-rapia, terapia ocupacional, serviço social, fonoaudiologia, engenharia clínica, atendendo sua demanda e a de outros Estados, o que é mais uma contribui-ção de São Paulo para o País, na descentralização do atendimento.

Insumos

Sangue e Hemoderivados, Coagulopatias (Fator VIII e XIX), Kit para monitorização da Glicemia Capilar, Seringa de Insulina, Órtese & Pró-tese, Contraceptivos (anéis medidores de diafragma, diafragma, dis-positivo intra-uterino, preservativo masculino), aparelhos auditivos, cadeiras de roda, membros artificiais, adesivos transdêrmicos de ni-cotina, goma de mascar com nicotina, implantes, próteses dentárias, protetor solar.

Estes insumos, alguns de custo elevado, são distribuídos aos clientes, pacientes e portadores de defi ciência.

Passo importante começa a ser dado na gestão e no controle de san-gue e hemoderivados, com a instituição do cartão SUS para o cadastra-mento de pacientes portadores de hemofi lia, talassemia, anemia falcifor-me e doença renal.

Fábricas de produtos de saúde

a) Fundação para o Remédio Popular – FURP, b) Instituto Butantã, c) Instituto Lauro de Souza Lima, d) Fundação Oncocentro de São Paulo – FOSP, e) Hospital das Clínicas de São Paulo, f) Centro de Saúde de Pinheiros, g) Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, h) Instituto do Coração do Hospital das Clínicas.

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo possui fábricas(10) que desenvolvem tecnologias e produzem vários insumos, respectivamente as instituições listadas acima, como: a) 79 tipos de medicamentos, b) vacinas

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e soros, c) calçados ortopédicos para pacientes portadores de Hanseníase, d) próteses oculares e faciais, e) solução hipertônica, f) 89 tipos de produ-tos homeopáticos, g/h) equipamentos (desfi briladores, eletrocardiógrafos) e instrumentais.

Cadastros (Codifi cações e Registros)

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, Ficha de Cadastro de Estabelecimentos de Saúde – FCES, Cadastro de Interna-ção Hospitalar – CIH, Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas – CNPJ, Código de Endereço Postal – CEP, Programa de Assistência Farmacêu-tica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus - Hiperdia, Cartão Nacional de Saúde – CNS, Sistema de Cadastro e Prestação de Contas – SICAP, Certificado de Utilidade Pública, Certificado de Entidade Beneficente Social, Cadastro Nacional de Assistência Social, Tabela de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira, Tabela de Procedimentos do Sistema Único de Saúde, Classificação Internacio-nal de Doenças – CID, Classificação Internacional de Procedimentos em Medicina – OMS, Registro de Doadores de Medula - REDOME, Registro de Receptores de Medula - REREME, Rede Interagencial de Informações para a Saúde – RIPSA, Classificação Brasileira Hierar-quizada de Procedimentos Médicos – CBHPM (em fase de implanta-ção), Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS (em consulta pública).

Os cadastros são imprescindíveis ao Sistema, permitindo recuperar in-formações de quantidade, qualidade e localização de unidades, pacientes, procedimentos e produtos.

A dinâmica inerente aos cadastros representa certa difi culdade em re-lação a sua produção e atualização como no número de leitos, vagas para internação e outras informações. Buscam-se novos modelos que permitam utilização na internet, para tentar resolver os problemas atuais.

Regulação, Avaliação, Controle e Acompanhamento

Regulação de Urgência e Transferência de Pacientes Graves, Regu-lação de Consultas, Exames e Serviços Ambulatoriais de Média e Alta Complexidade, Regulação de Internação Hospitalar, Câmara Nacional de Regulação de Alta Complexidade – CNRAC, Centrais

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de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, CALL CENTER, Plantão Controlador, Referência e Contra-referência, Disk Diálise, Monitoramento de Doenças Crônicas e Infecto-contagiósas, Regionalização, Urgência/emergência, Plantão Metropolitano, Regu-lação via Internet, Governança Corporativa, Velamento, Fiscaliza-ção, Intervenção (administrativa e judicial), SISAUD/SUS, AUDI-TA/SUS, Legisla/SUS, Consulta Auditoria, Consulta AIH, Banco de Talentos, Audita Cartas e Índice do Passivo – IDP, Invasão/Evasão, Executor Solicitante, Cotas.

Um primeiro ponto em relação a regulação é o de não confundir regu-lação com agenda ou marcação de consulta. A regulação se faz a medi-da que se conhece as necessidades de determinados produtos e serviços para uma determinada população. A regulação pode ser utilizada em vá-rias situações, mas, uma mais recente foi a Câmara Nacional de Regu-lação de Alta Complexidade (CNRAC), criada inicialmente para atender pacientes dos estados nos quais não ocorre provisão de determinados serviços, como os cardiovascular, oncologia, ortopedia, neurologia e epi-lepsia, sendo que posteriormente foi estendido para todos os pacientes que procuravam estas especialidades, na tentativa de busca da equidade entre estados.

Regulação, controle, avaliação, só serão aprimorados com a for-mação dos profissionais, a introdução de protocolos, com o acerto de acesso (geográfico, educacional, cultural) e referência e contra-refe-rência.

A regulação deve acompanhar as tendências do mercado, visando criar mecanismos de atuação preventiva e corretiva da pressão de grupos, os im-pactos jurídico-sociais, bem como estabelecendo formas de participações dos setores público e privado.

Para a regulação das urgências/emergências foram estipuladas 11 ma-cro regiões (tabela 7), para atendimento 24 horas. As demais atenderão as rotinas, no período diurno.

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Tabela 7 – Distribuição das Centrais de Regulação Médica de Urgências da Se-cretaria de Estado da Saúde de São Paulo por Macro- regiões. Outubro/2005

Macro-região Direção Regional de Saúde/Central de Regulação

1. SÃO PAULO01São Paulo, 02 Santo André, 03 Mogi das Cruzes, 04 Franco da Rocha, 05 Osasco

2. BOTUCATU 10 Bauru e 11 Botucatu

3. MARÍLIA 14 Marília, 08 Assis e 16 Presidente Prudente

4. CAMPINAS 12 Campinas

5. PIRACICABA 15 Piracicaba

6. RIBEIRÃO PRETO18 Ribeirão Preto, 07 Araraquara, 13 Franca e20 S.João da Boa Vista

7. SANTOS 19 Santos

8. REGISTRO 17 Registro

9. SÃO JOSÉ DO RIO PRETO22 S.José do Rio Preto, 06 Araçatuba e 09 Barretos

10. SOROCABA 23 Sorocaba

11. TAUBATÉ 24 Taubaté e 21 São José dos Campos

Fonte: Coordenação de Regiões de Saúde – SES/SP

Um dos aspectos a ser trabalhado pelo gestor é o da qualidade. As avaliações vem de encontro a isto, na medida em que demonstram a efe-tividade, a efi cácia, a efi ciência, a produtividade e os custos da provisão de programas, serviços, ações e unidades de saúde.

Avaliações

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde – PNASS, Pro-grama Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares – PNASH, Fun-ções Essenciais da Saúde Pública – FESP, Imagem Institucional, Qua-lidade de Serviços e Produtos, Auditorias de Gestão, Auditoria Inter-na, Auditoria Externa, Auditoria Independente, Auditorias de Denún-cias, Carta Usuário SUS, Auditoria de Faturamento SUS, Auditoria de Prontuário, Ouvidoria, Avaliação da Atenção Básica, Acreditação, Certificação, Pesquisas de Satisfação.

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Avaliação e planejamento caminham juntos na medida em que ajustes são imprescindíveis no processo de provisão de cuidados.

Os Manuais de Avaliação (TRS, laboratório clínico, hospital, banco de sangue, CQH, ISO) existem para efetivação do processo, e instituições pú-blicas e privadas encontram-se no mercado para executar estas avaliações.

A cultura vigente entre os administradores de hospitais e unidades am-bulatoriais de saúde não é a de realizar medições de qualidade e quantida-de das estruturas, processos e resultados. Mesmo a auditoria interna quan-do realizada se presta, em boa parte das vezes, unicamente à verifi cação de contas hospitalares com fi nalidade de conferência do faturamento. Basta saber, que de 6.532 hospitais Brasileiros, somente 38 obtiveram a Acredita-ção pelas Instituições Acreditadoras credenciadas pela ONA e destas, 4 são Organizações Sociais parceiras da SES.

O mesmo ocorre com a implantação de Programas de Qualidade, utili-zando-se de ferramentas como o 5s, o PDCA e o 6 SIGMA, disponíveis no mercado para preparar as unidades para avaliação.

Inovação Tecnológica

Genômica, Proteômica, Química Verde, Imunologia, Inseminação Arti-ficial, Nanotecnologia, Biossegurança, Biodiversidade, Biomassa, Bioin-formática, Bioengenharia, Física Médica, Pesquisa clínica “duplo stan-dard”, Inteligência Artificial, Sistemas de Comunicação em Tempo Real, Telemedicina, Telesaúde, Convergência Digital, Sistemas Digitais Mó-veis, Internet, Intranet, Ensino à Distância, Drogas, Técnicas, Equipa-mentos e Artigos Hospitalares, Pesquisa, Desenvolvimento & Inovação.

Estar atento às inovações e atualizações tecnológicas é uma obrigação para os planejadores. A refl exão sobre quais tecnologias e quais profi s-sionais deverão ser incorporados às equipes, redefi nindo os métodos de gestão, avaliação, remuneração e parcerias entre os setores privados e pú-blicos será fundamental para a provisão de saúde nas próximas décadas, reforçando inclusive a integração universidade-empresa-governo.

A incorporação de Sistemas de Comunicação em Tempo Real, interna-mente a toda Secretaria e externamente com outras instituições tornará o relacionamento ágil e efi ciente.

No Brasil são 85 Centros de tecnologia e em São Paulo 5 parques de tecnolo-gia (São Paulo, São José dos Campos, Campinas, São Carlos e Ribeirão Preto).

No momento a área da saúde está contemplada em três deles.

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Estudos demonstram que educação, ciência e tecnologia necessitam de capi-tal humano (64%), capital fi nanceiro (20%) e recursos naturais (16%), compen-sando o esforço na integração da assistência, ensino e pesquisa em saúde.

Medicamentos

Dose Certa, Dose Certa Saúde Mental, Alto Custo Saúde Mental, Me-dicamento Excepcional, Medicamento Estratégico, Medicamento DST/AIDS, Soros, Vacinas (Imunobiológicos), Medicamento pela Denomi-nação Comum Brasileira – DCB, Medicamento pela Denominação In-ternacional – DCI.

Programas de distribuição de medicamentos à população, requerem es-tratégia de logística para ocorrer de maneira efetiva e com baixo custo. A informatização do processo tem gerado bons resultados.

Na tabela 7 pode se constatar a grande quantidade de medicamentos distribuídos.

Tabela 8 - Quantidade de medicamentos distribuídos e respectiva esfera responsável pelo fi nanciamento segundo Programas. SUS/SP, 2005

Programa Quantidade de itens Financiamento

Dose Certa 40 MS+SES

Dose Certa (contrapartida municipal) 38 Município

Dose Certa/Saúde Mental 25 SES

Dermatologia Sanitária/Hanseníase 13 MS

Pneumologia Sanitária/Tuberculose 10 MS

Esquistossomose 3 MS

Leishimaniose 4 MS

Meningite 2 MS

Tracoma 4 MS

DST/AIDS 35 MS

DST/AIDS (deliberação CIB 49/99) 11 SES

Diabetes 1 MS

Cólera 1 MS

Lupus Eritematoso 3 MS

Alto Custo 108* MS+SES

Total 298

Fonte: Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos(*) 215 apresentações

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Somente em ações judiciais, de acordo com Barradas (11) foram gastos no primeiro semestre de 2005, R$ 86 milhões, necessitando um debate com autoridades jurídicas evitando-se que gastos desnecessários acon-teçam.

Recursos Materiais

Editais, Bolsa Eletrônica de Compras – BEC, Pregão eletrônico, Pre-gão Presencial, Ata de Registro de Preços, Logística, Adiantamento, Licitação e suas modalidades (concorrência pública, convite), Inves-timento, Custeio, Cadastro de fornecedores – CADFOR, Convocação Pública, Insumos, Catálogo de Materiais e RENAME, Credenciamento em Produtos, Guia Farmacêutico BRASÍNDICE, Lei 8666/93.

Na gestão de recursos materiais obteve um grande avanço na última década, embora ainda os objetivos sejam alcançados com certa morosida-de, já que muito do progresso alcançado ainda depende de capacitação de pessoal.

Um maior diálogo entre a área de administração e a jurídica, investimen-to na capacitação de profi ssionais para especifi cação de bens e serviços, elaboração de editais e contratos com maior detalhamento, trarão melho-res resultados fi nanceiros, qualidade nos processos e maior produtividade.

Os aspectos relativos à logística deveriam ter uma atenção maior por parte dos gestores. A defi nição de ser logística parte do escopo direto ou indireto do Estado é uma importante discussão, já que armazenamento e distribuição de insumos e bens de consumo podem ser terceirizados com transparência e efetividade,

A esta altura do artigo já é evidenciado a variedade de itens, a comple-xidade e até os custos que representam, sendo importante o investimento neste quesito, incluindo-se ferramentas de informatização.

Recursos Humanos

Estatuto do Funcionário Público, Consolidação das Leis do Trabalho – CLT, Editais, Plano de Cargos, Salários, Benefícios e Carreira, Padrão de Lotação,Terceirizações, Parcerias, Capacitação, Comunicação, Ca-tegorias Profissionais e Especialidades (médicos + odontologia + en-

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fermagem + biomédico), Residência e Aprimoramento, terceirização, RPA, Regimes jurídicos (estatutário, CLT, CLF, 733, lei 500), Pesso-al Inativo, Cargo, Função Atividade, Hora-Aula, Reajustes Salariais, Dissídios, Plantões, Absenteísmo, Rotatividade, Funcionários Munici-palizados, Dificuldade de Administração de Pessoal, Prêmio Incentivo, Cargos na Estrutura, Sistema de Administração de Pessoal – SIAP, Classificação Brasileira de Ocupações – CBO, Programa de Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem - PRO-FAE, Pólos de Capacitação, Relação Anual de Informações Sociais – RAIS, Competências, Atribuições, Carga Horária, Jornada de Traba-lho, Creche, Centro de Convivência Infantil, Política de Recomposição de Honorários, Observatório.

A prestação de serviços de saúde é centrada na quantidade e qualidade das pessoas que operam equipamentos e insumos de alto custo, em um ambiente dinâmico e complexo de tomada de decisão. Aqui reside um dos maiores problemas da prestação de serviços públicos no País. Não houve uma boa evolução nas últimas décadas que trouxesse avanços permitindo a valorização profi ssional, a melhoria da qualidade e a contenção de custos do sistema.

A deterioração dos serviços públicos no País ocorreu pela forma arcaica de administração dos recursos humanos pelo Estado, onde aspectos como recrutamento, seleção, admissão, capacitação, demissão são geridos de forma amadora, contribuindo para o inchaço da máquina, que se dá à me-dida que funcionários se acomodam, deixando de executar ou executando de maneira inadequada as suas tarefas.

Os profi ssionais da infra-estrutura, com metade da força de trabalho da unidade, são esquecidos. Mesmo com a linha de frente preparada, tarefas serão realizadas de maneira imprópria, ou com falhas e omissões prejudi-cando a qualidade e quantidade dos serviços.

Métodos inteligentes de avaliação da instituição, uso correto da burocra-cia, podem superar difi culdades, redimensionar o número de funcionários, praticar uma boa saúde pública, restituindo à sociedade em forma de uma melhor relação custo-benefício, o valor que paga em impostos e taxas.

Conhecimento teórico sobre políticas e administração de serviços de saúde, epidemiologia, estatística, domínio de informática, investimento em inovação, gestão de competências (liderança, motivação, negociação), cur-sos de atualização, extensão, capacitação, especialização, pós-graduação,

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palestras e principalmente aumento do comprometimento dos profi ssionais é a saída para o êxito do planejamento. Utilização de tecnologias atuais como videoconferência, cursos on-line pela internet, são formas de atender demandas de grande porte (a SES conta com 72.000 funcionários)

A gestão de recursos humanos passa ser a difi culdade ou impossibilida-de de incluir ou excluir profi ssionais em determinados projetos, recompen-sar por desempenho ou bons resultados.

A discussão pelos poderes executivo, judiciário, legislativo e sociedade civil, como já foi afi rmado (12) pode ser a saída para a solução dos problemas dos recursos humanos e a decisão sobre que serviço de saúde público ou privado se deseja.

Uma das contribuições da Secretaria com o ensino são as seis Escolas Técnicas de Saúde, vinculadas a ela.

Área física

Código Sanitário do Estado e Municípios, Código de Obras e Edificações, Instruções Técnicas do Corpo de Bombeiros, Normas e Padrões de Cons-truções e Instalações de Serviços de Saúde – Portaria 400/77 (revogada), Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde - Portaria 1884/GM 1994 (revogada), Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabele-cimentos assistenciais de saúde - RDC 307, Normas Técnicas ABNT, Normas Técnicas Internacionais (National Fire Protection Association – NFPA, International Organization for Standartization – ISO, Deutsche Industries Normem – DIN, British Standards Institution – BSI), Alvarás (construção, funcionamento, vigilância sanitária), Cadastro de Contri-buintes Mobiliários, Licença Ambiental, Certidão do Habite-se.

Conforme Duarte (13) o Código Sanitário do Estado de São Paulo de 1894, já estabelecia normas e padrões tais como zoneamento, recuos em relação a via publica, dimensões mínimas, entre outros, para a construção e instalação de hospitais, maternidades e prontos-socorros. Neste mesmo ano foi decretado o Regulamento dos Hospitais de Isolamento do Estado, estabelecendo as normas e padrões para esse tipo de hospital. Somente em 1977 com a Portaria 400 (14) do Ministério da Saúde que se inicia o deta-lhamento de normas para construções, reformas e ampliações de unidades saúde. Certamente, isto se deve por não dispensarmos muito tempo às atividades que precedem estabelecer fl uxos, tamanho e formas das cons-

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truções. Muitas vezes construía-se a unidade e depois era pensado o que colocar dentro. Com a possibilidade de “virtualização” de serviços (gover-no eletrônico) e mudanças das tecnologias médicas, a necessidade de área física, bem como a melhor forma de utilizá-la, precisa de estudos balizados em Planejamento.

Chega-se neste ponto a uma das atividades fi nais do planejamento, que é o fi nanciamento e sua complexidade, que não é ensinada nas escolas forma-doras, somente é percebida com tempo e disposição para o aprendizado.

O fi nanciamento é repleto de normas, documentos e conceitos que re-querem domínio para os que lidam com políticas, programas, serviços e ações de saúde (15). Possivelmente, numa tentativa de controle do sistema, existe o exagero de uma má burocracia que cria barreiras, aumenta o tem-po de execução e os custos da operacionalização da máquina.

Todo ele trabalha sem contabilidade de custos, ou seja, elaboram-se orça-mentos sem o conhecimento dos custos unitários ou dos procedimentos.

Boa parte do fi nanciamento do ensino e pesquisa tem saído dos re-cursos da própria assistência, em parte pela cultura dos profi ssionais, pela má burocracia instalada difi cultando a elaboração e aprovação de projetos submetidos a entidades de fomento, embora existam linhas próprias de fi nanciamento.

A impossibilidade de transferência de recursos entre os elementos or-çamentários, a difi culdade na utilização das rubricas, faz com que recursos fi quem parados nos Fundos de Saúde.

Financiamento da assistência, incentivos e sistemas de informação

Ações Assistenciais (atenção básica [per capita: PAB ampliado e PAB fixo], média e alta complexidade [extra teto], Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação – FAEC, Incentivo de Assistência a População Indígena – IAPI, Programa de Incentivo de Integração ao SUS – INTEGRASUS, Fundo de Incentivo ao Ensino e Pesquisa em Saúde – FIDEPS, Fundos de Saúde (nacional, estadual, municipal), Recurso Fundo-a-Fundo, Unidade Orçamentária, Unidade de Despesa, Teto Financeiro, Lei Orçamentária – LO, Plano Pluri-anual – PPA, Planos Regionais e Setoriais, Lei de Diretrizes Orçamentária – LDO, Proposta de Lei Orçamentária Anual – PLOA, Lei Orçamentária Anual – LOA, Execução Orçamentária (investimento e custeio), Repasses (cri-

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térios de transferência de recurso, rubricas -103), Classificações, Co-financiamento, Termos Aditivos, Ficha de Programação Orçamentária – FPO, Sistema de Gerenciamento do Orçamento – SIGEO, Prestando Contas, Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS, Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP, Ressarcimento, Reembolso, Tratamento Fora de Domicilio - TFD, Sistema Integrado de Administração Financeira de Estados e Municípios – SIAFEM, Sistema Integrado de Informações Físico Fi-nanceiras – SIAFISICO, Lei de Responsabilidade Fiscal, Atividades, Itens, Elementos, Termos Aditivos, Plano de Trabalho, Prestação de Contas, Contra Partida, Subvenção, Auxílio, - SIMPA, Sistema Finan-ceiro Fundes – GIS, Emenda Parlamentar, Emenda Complementar, Sistema de Acompanhamento Financeiro – SIAFI, Dotações Orçamen-tárias, Per Capita, Receitas, Despesas, Restos a Pagar, Valor Médio da AIH, Custo por Procedimento, Custo por Unidade, Balanço, Balancete, Encontro de Contas, Caução, Homologação, Empenho, Realização, Pa-gamento por Adiantamento, Reserva para Manutenção, Custos, Suple-mentação, Contrapartida, Gastos (público, privado), Isenções (CPMF, Importação, IRPJ), Desvinculação das Receitas da União – DRU, Re-nuncia Fiscal, Fomento, incentivo, AIH Média, Pagamento por Pacote, Orçamento Global, Pré-Pagamento e Pós-Pagamento, Co-pagamento, Diárias Globais, Reservas, Precificação, Tributos, Impostos, Produto Interno Bruto – PIB, Endividamento Público, Excedente Financeiro, Doação, Alienação, Fluxo de Caixa, Período de Competência, Pesquisa Salarial de Mercado, Renda Própria, Fundo de Amparo ao Trabalha-dor – FAT, Gasto Saúde Supletiva, Pré-pagamento, Planos de Livre Escolha, Planos Autogeridos ou Administrados.

Os gastos são defi nidos constitucionalmente na Saúde e Educação, mes-mo assim, não impede o défi cit de 14 milhões mensais para o fi nanciamen-to das ações de saúde no Estado de São Paulo.

Poucos projetos de sustentabilidade econômico-fi nanceira são elabora-dos para o planejamento de Programas, Serviços e Ações de Saúde.

Cronograma, metas, métodos, relatórios

Respondidas questões como: o que fazer, por que fazer, com o que fa-zer, para quem fazer, quem fará, quanto custará, é hora de defi nir o quan-

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do será feito, em quantas etapas, com medições periódicas, até a ocorrên-cia da entrega do produto ou unidade, onde verifi car-se-á se as diretrizes tomadas foram sufi cientes para atingir os objetivos e os valores e prazos foram corretos. Um cronograma responde bem a estas necessidades.

A difi culdade cultural em cumprir prazos faz com que cronogramas se-jam peças de fi cção, pouco utilizadas e valorizadas.

Considerações Finais

Os inúmeros fatores que envolvem o planejamento de Saúde fi zeram do SUS um sistema extremamente fragmentado, fato este que se justifi ca em parte pela complexidade inerente à abrangência pretendida. Assim, prover assistên-cia com efi ciência, efetividade e efi cácia é um desafi o ainda a ser superado.

Na ocasião da criação do SUS não foram consideradas todas as ins-tâncias e variáveis que teriam participação na sua consolidação. Com a implantação, o sistema se mostrou dinâmico, sempre em evolução, com características próprias e necessidade de controles e normas favorecendo o ambiente para a má burocracia de um lado e de outro para a informalidade no desempenho.

Com a velocidade que a legislação sofre alterações o fl uxo esbarra em mecanismos de controle ultrapassados operados por equipes sem a atuali-zação contínua necessária para o exercício do planejamento.

As funções da administração devem estar presentes no desenvolvimento dos gestores, simplifi cando a condução dos processos, inibindo o infi ndável número de reuniões, relatórios e outros meios que, usados sem métodos não atingem os objetivos, mas têm custos que poderiam ser mais bem utilizados.

A necessidade de reestruturação do Setor Saúde, em todos os níveis é premente para o realinhamento das políticas de saúde.

A condução de estudos para a racionalização do sistema compreende formação, treinamento e integração de todos os agentes, na aplicação de técnicas e entendimento da história e da cultura da Saúde no Brasil e suas regiões, é importante identifi car parceiros públicos e privados, gerando e difundindo práticas, congregando os setores de Educação, Ciência e Tecno-logia, visando a sustentabilidade.

Considerando o volume de dados utilizados pelo Setor Saúde a informa-tização deve ocorrer em todos os níveis, necessária à criação de interfaces que permitam a migração dos dados possibilitando a comunicação entre os sistemas. Há a necessidade de se equipar a Saúde com mecanismos robus-tos para gestão a de conhecimento.

A montagem de cenários preditivos depende da qualidade das informa-

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ções disponíveis. Quanto maior a exatidão do cenário menor o desperdício tanto humano, material como de tempo e repetição de processos.

Referências Bibliográfi cas

1. Bittar O J N V. A complexidade do Sistema de Saúde, Hospital – admi-nistração e saúde, vol. 17, n. 3, maio/junho 1993, pág. 135-8.

2. Bittar O J N V. Hospital: qualidade & produtividade, Sarvier, 1997.3. Mintzberg H, Ahlstrand B, Lampel, J. Safári de Estratégia, um roteiro pela

selva do planejamento estratégico, Bookman, 2000, Porto Alegre.4. Bernstein, P L. Desafi o aos Deuses, a fascinante história do risco,Campus,

1997.5. Barradas LRB. Os Hospitais Filantrópicos do Século XXI e o SUS. Texto

preparado originalmente para o XIV Congresso de Provedores, Direto-res e Administradores Hospitalares de Santas Casas e Entidades Filan-trópicas do Estado de São Paulo – Abril de 2005

6. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Resolução CFM 1.666/2003. site: www.cremesp.org.br

7. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN 290/2004, site: www.cofen.com.br

8. Conselho Federal de Odontologia. Resolução CFO 22/2001. Site: www.cfo.org.br

9. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Alta concentra-ção de médico sem São Paulo. Jornal do CREMESP. Edição 216 - 8/2005

10. Secretaria da Saúde – Governo do Estado de São Paulo. São Paulo Saú-de, ano 2, n. 23, agosto de 2005.

11. Barradas LRB. Remédios na dose certa, Jornal do Brasil, 12/9/200512. Bittar O J N V. Instrumentos Gerenciais para tornar efi ciente o fi nancia-

mento dos Hospitais de Ensino. Revista de Administração em Saúde, v. 5, n 17, out-dez 2002, pág. 9-18

13. Duarte, I.G. Do Serviço Sanitário do Estado ao Centro de Vigilância Sanitária: Contribuição para o estudo da Vigilância Sanitária no Estado de São Paulo, Dissertação apresentada à EAESP-FGVSP para obtenção do Grau de Mestre em Administração de empresas, 1990 125 p.

14. Brasil, Ministério da Saúde. Normas e padrões de construções e insta-lações de serviços de saúde: conceitos e defi nições. Hospital geral de pequeno e médio portes, unidades sanitárias. Brasília. 1978.

15. Brasil, Ministério da Saúde. Gestão Financeira do Sistema Único de Saú-de: manual básico/Ministério da Saúde, Fundo Nacional de Saúde. - 3ª ed. rev. e ampliada - Brasília, 2003.

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Proposta de um Portal Sanitário para a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Michel Naffah Filho (1)

Mônica Aparecida Marcondes Cecilio (2)

Introdução

Diferentes países do mundo vêem reafi rmando a importância dos se-tores da comunicação e informação em saúde, transformando-os em componentes estratégicos para a área, tendo em vista a pos-

sibilidade de que isto se refl ita tanto na melhoria das ações e serviços de saúde, como possibilite uma mudança nos modelos tradicionais de gestão do setor saúde.

A mesma preocupação também tem sido compartilhada pelo Brasil, sen-do que o Ministério da Saúde estabeleceu como um de seus objetivos prio-ritários a defi nição de uma política nacional de informação e informática em saúde, entendendo-a como essencial para alcançar uma maior eqüida-de, qualidade e transparência dos serviços de saúde.

O assunto tem sido amplamente discutido por diferentes instâncias den-tro do país, sempre apontando no sentido de que trabalhar e disseminar informações sobre doenças, epidemiológicas, demográfi cas, fi nanceiras e outras também relevantes e de qualidade permitem auxiliar adequadamen-te usuários e pacientes, além de revelar a realidade das ações e serviços de saúde e permitir aos gestores diagnósticos de saúde que apontem priorida-des e orientem investimentos.

(1) Médico especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planeja-mento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: mnaffah@saude.sp.gov.br

(2) Estatística com especialização em Saúde Pública e Assistente Técnica de Coordenador de Saúde da Coordenado-ria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: mcecilio@saude.sp.gov.br

O tema Informação e Comunicação em Saúde foi bastante abordado nas últimas Conferências Nacionais de Saúde, sendo inclusive um dos ei-xos temáticos da 12ª Conferência, realizada em Brasília em dezembro de 2003, que aprovou um conjunto de deliberações sobre o tema, dentre as quais podem ser destacadas a necessidade de defi nição de estratégias para elaborar e implementar políticas de informação, comunicação e educação permanente em saúde, bem como ações para viabilizar a rede de informa-ção em saúde.

Neste sentido, o uso crescente da Internet tem revolucionado o modo de acesso a informações e serviços, sendo cada vez maior o número de pessoas co-nectadas à rede mundial, grande parte delas buscando informações de saúde.

É crescente o número de instituições públicas, sociedades científi cas, empresas e associações de pacientes que vêm utilizando este novo meio de comunicação para disponibilizar produtos, serviços e informações referen-tes ao setor saúde.

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), que há cerca de dez anos mantém seu portal institucional, constituiu recentemente, através da Resolução SS 10, de 01/02/2006, o Comitê Gestor do Portal Eletrônico, que tem como principais competências defi nir políticas de publicação no Portal, dentre as quais aspectos referentes a estilo e forma, conteúdo, se-gurança da informação e política de atualização.

A Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS) é uma instância da SES-SP que tem como uma das suas atribuições formais a consolidação e disseminação de informações de saúde. Neste sentido, e entendendo ser fundamental e estratégico o papel da informação de saúde tanto para usu-ários, profi ssionais e gestores de saúde, bem como o avanço considerável propiciado pela rede mundial – Internet, constituiu um grupo técnico com o objetivo de analisar os diferentes enfoques do assunto, bem como elaborar uma proposta que traga subsídios para a melhoria do portal institucional da SES-SP, tendo em vista as perspectivas e interesses dos agentes implicados.

É este o objetivo deste trabalho, que além de apresentar uma proposta de Portal Sanitário para a SES-SP, discute o papel da informação em saúde na Internet e apresenta as características necessárias e desejáveis para que um Portal de Saúde alcance seus objetivos.

A informação de saúde na Internet

O acesso facilitado a novas tecnologias de comunicação e a crescente demanda por serviços sanitários fazem com que a busca de informações de saúde na Internet seja cada vez maior.

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Facilidade de publicação, simplicidade de atualização e interativi-dade com o usuário são algumas características que fazem com que a Internet seja encarada como um novo marco nos meios de comu-nicação.

Alguns dados obtidos demonstram a dimensão deste fato, pois números referentes a 2001 estimavam em mais de 500 milhões os usuários conecta-dos à rede mundial, dos quais entre 50 e 75% deles em busca de informa-ções sanitárias. Outros estudos relevantes estimam que cerca de 80% dos adultos com acesso à Internet buscam informações relacionadas à saúde, e a cada ano se duplica o número de sites onde se podem encontrar informes sobre especialidades médicas.

Segundo defi nição adotada na Europa (eHealth Code of Ethics – Health Informatics Europe 2000), informação sanitária é aquela que pode ser útil para a manutenção da saúde, para prevenir ou controlar enfermidades e também para a tomada de decisões relacionadas com a saúde ou a as-sistência sanitária, podendo ser apresentada em forma de dados, textos, áudios ou vídeos. Outras defi nições importantes dizem respeito a produtos sanitários (medicamentos e dispositivos variados) e serviços sanitários, que englobam orientações médicas, comunicação com o sistema de saúde e atenção sanitária, dentre outros aspectos.

A oferta de informações, produtos e serviços de saúde na Internet é bastante diversificada, podendo ser citados, dentre outros: informa-ções sobre doenças, revistas e livros eletrônicos, educação sanitária, prestação de serviços interativos, alertas sanitários e aplicações de te-lemedicina.

Diferentes agentes estão envolvidos na criação, publicação e utilização das informações e serviços de saúde disponibilizados: os técnicos de infor-mática, os provedores da informação sanitária, os pacientes/consumidores e também os profi ssionais/gestores de saúde.

A preocupação com a qualidade da informação sanitária disponibilizada é crescente nos paises mais desenvolvidos, sendo que muitos sites avaliados não cumprem os requisitos mínimos para a prestação de serviços na Inter-net, oferecem informação de saúde de baixa qualidade ou esbarram em interesses comerciais que prejudicam os objetivos desejados. Neste sentido, discutem-se mecanismos que avaliem os vários fatores envolvidos em um Portal de Saúde, como defi nição de autoria, fontes utilizadas, confl ito de interesses e atualização das informações, dentre outros. No Brasil pode-se afi rmar que são ainda bastante insipientes ações neste sentido.

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Características de um Portal de Saúde

Conforme citado acima, durante os últimos anos tem havido um cres-cimento bastante importante no número de sites relacionados à saúde, considerando o termo “saúde” em seu sentido mais amplo possível, dada a quantidade de enfoques diferentes envolvidos quando de seu desenvol-vimento. Muitos destes sites são voltados para a população em geral, ou-tros a gestores e profi ssionais de saúde, alguns focados em determinadas especialidades médicas, gerenciados por sociedades científi cas ou mesmo instituições de saúde e outros até voltados para fi ns comerciais.

De qualquer forma existem características básicas a serem consideradas no desenvolvimento de um Portal de Saúde, aqui elencadas.

• Público-alvo: é sempre importante e fundamental a defi nição clara acerca do público a quem se destinará prioritariamente o conteúdo de um portal. No caso de um Portal de Saúde, este público se divide basicamente em três categorias: usuários/cidadãos, profi ssionais de saúde e gestores.

Aos usuários e cidadãos devem ser oferecidos dados de forma compre-ensível e fácil sobre educação em saúde, orientações de como se manter saudável, como prevenir, tratar ou controlar determinadas doenças, direitos do paciente, o conhecimento geral da situação de saúde da população, dentre outros. Além disso, freqüentemente estão em busca de serviços on-line que de alguma forma facilitem suas demandas de saúde, possibilitem o conhecimento acerca de recursos e serviços de saúde disponíveis, especiali-dades ofertadas, ou acesso a uma opinião médica.

Para os profi ssionais e gestores de saúde um Portal Sanitário pode ser um instrumento bastante útil para a obtenção de informação técnica que sirva de atualização profi ssional ou que auxilie as atividades de planejamen-to em saúde.

Aos profi ssionais de saúde de forma geral é importante oferecer da-dos que possam apoiar a prática profi ssional, a produção de conhecimento científi co e análises da situação de saúde da população.

Aos gestores deve ser apresentado um enfoque nas políticas de saúde, em informações e dados que possibilitem acompanhamento administrati-vo e fi nanceiro das mesmas, subsidiem o planejamento e programação de ações, avaliação de processos e impactos em serviços, dentre outros.

• Conteúdo: para o desenvolvimento de um Portal de Saúde é fun-damental a defi nição de seu conteúdo, estrutura e forma de apresen-tação. Conteúdos atualizados e de qualidade constituem-se no “valor estratégico” de um Portal de Saúde. Da mesma maneira a apresentação

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clara e facilidade de acesso são pontos principais para garantir a satis-fação dos usuários.

• Origem: é igualmente importante a caracterização do órgão ou institui-ção à qual o Portal está ligado. Portais institucionais devem caracterizar a or-ganização tanto do ponto de vista formal/administrativo quanto em relação a sua caracterização geral, funções e objetivos. Desta forma deve apresentar desenho de organograma, relação de cargos e nomes, estrutura organizacio-nal, principais ações e programas desenvolvidos ou em desenvolvimento.

• Serviços: os serviços oferecidos por um Portal irão variar de acordo com o público a qual se destina, natureza e características da instituição, e até mesmo recursos disponíveis para seu desenvolvimento, principalmente no que diz respeito a ferramentas, tecnologia e recursos humanos. Mas de maneira geral, pode-se listar alguns como essenciais:

- Acesso a informações/bancos de dados – confi guram-se num le-que de opções que vai desde notícias relacionadas à saúde, acesso a bancos de dados e informações científi cas, bibliotecas, revistas e livros eletrônicos, tabelas, relatórios e estudos produzidos, até indicação de referências a determinados assuntos que podem ser obtidas em outros sites na Internet (como links ou hipervínculos). É importante destacar o cuidado com a qualidade das informações apresentadas e o compro-metimento da instituição em relação aos dados disponibilizados. Além disso, a atualização freqüente das informações, confi abilidade, facilida-de de acesso e de utilização constituem-se em fatores essenciais para sua utilização.- Links – relação de outros endereços na Internet que apresentem in-formações adicionais de interesse. É importante destacar a necessidade de que os sites indicados tenham sido previamente avaliados, quanto à sua confi abilidade, precisão, atualização e relevância. Da mesma forma deverão ser reavaliados periodicamente em relação à sua adequação, comprovação de seu funcionamento e atualização. Destaca-se ainda que o acesso a links deve ser fácil, permitindo ao usuário retornar e avançar de forma lógica.- Novidades, alertas, chats, fóruns e listas de discussão – estes ser-viços são cada vez mais freqüentes nos Portais de Saúde. O que ocorre é que em alguns casos a apresentação de conteúdos “pobres” ou um mau uso destes recursos têm provocado sua retirada. Destaca-se assim

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a importância de que haja qualidade em seus conteúdos e uma rigorosa manutenção.

- Formação/educação à distância – embora a Internet tenha trazido uma mudança no campo do ensino e da educação continuada, novos mecanismos de formação através da rede não estão ainda plenamente desenvolvidos, algumas vezes por limitações como disponibilidade de equipamentos ou de banda adequada ou em outros casos pela mudan-ça de cultura e de planejamento necessários para formação em moldes não presenciais. Mas já existem experiências em Portais de Saúde que se utilizam de plataformas de formação apoiadas em materiais de hi-pertexto e hipermídia com sucesso.

- Rotinas de busca – instrumental que poderá auxiliar no encontro de determinados temas ou assuntos dentro do Portal (em alguns casos esta busca pode se dar também para fora do próprio Portal).

- Contatos – importante haver um local com relação de e-mails e telefones para contato, deixando claro os assuntos a serem tratados com cada um.

Concluindo, alguns pontos devem ser destacados acerca dos Portais de Saúde. A elaboração de Portais Sanitários continua em desenvolvimento e o que se vive atualmente são adaptações às diferentes realidades; o nú-mero de usuários dos portais vem crescendo, embora em ritmo lento, ob-servando-se um aumento de acesso à medida que estes passam a oferecer serviços úteis e práticos. Os conteúdos representam o valor estratégico de um Portal de Saúde e seu êxito está em dispor de informações de qualida-de, sendo que o interesse crescente por temas sanitários e médicos pode caracterizar-se como uma oportunidade importante para a promoção da saúde. Por fi m, dos provedores de informação sanitária exige-se total res-ponsabilidade sobre a informação disponibilizada, sendo necessário que o trabalho seja baseado na busca da qualidade da informação, na confi den-cialidade e também na segurança.

Algumas experiências de Portais Sanitários

Inúmeros Portais de Saúde institucionais, tanto internacionais como na-cionais, estão disponibilizados na rede mundial e trazem informações e oferecem diferentes serviços de interesse à saúde.

No plano internacional alguns portais sanitários são citados como exem-plos de sucesso, pois apresentaram um grande desenvolvimento ao longo

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do tempo e disponibilizam os dados fundamentais sobre as instituições de origem, bem como oferecem informações e serviços on line de conteúdo tanto para profi ssionais como para cidadãos em geral. Podem ser citados, dentre outros portais o NHS da Inglaterra, o Portal de Saúde da Andaluzia, o Nacional Institutes of Health (USA), o Australian Institute of Health and Welfare e o Canadá Health Infoway.

Apesar de características e peculiaridades próprias, todos os portais ci-tados têm em comum uma enorme quantidade de serviços e informações de saúde disponibilizadas tanto para cidadãos/pacientes como para profi s-sionais da saúde, observando-se um cuidado extremo no sentido de ofere-cer serviços on line realmente úteis ao usuário, atualização constante dos dados e informações de saúde baseadas na melhor evidência cientifi ca. Cada qual com suas especifi cidades, podem ser destacados destes portais temas relevantes como enciclopédia da saúde, alertas sanitários, registro eletrônico de dados de saúde, informações sobre protocolos de tratamento de doenças, estudos epidemiológicos, acesso a serviços de saúde e dados estatísticos on line, onde o usuário pode selecionar dados e variáveis e ob-ter tabulações on line.

No Brasil, muitas instituições públicas da área da saúde disponibilizam portais, como o Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde, tanto estaduais como municipais. Alguns destes portais apresentam como característica a entrada bem distinta para os diferentes usuários - cidadão, profi ssionais e gestores de saúde, enquanto que outros sites apresentam uma única entra-da, estando as informações e serviços disponíveis a qualquer usuário.

Como regra, estes portais trazem noticias da saúde, publicações, infor-mações institucionais (organograma, plano e política de saúde, projetos prioritários), dados e estatísticas de saúde (mortalidade, nascidos vivos, va-cinações, produção de serviços do SUS), informações e serviços para ci-dadãos (orientações sobre o SUS, informes sobre doenças e emergências médicas, relação de unidades de saúde, disponibilidade de medicamentos, direitos do paciente), informações de interesse dos gestores (consultas pú-blicas, dados sobre conselhos de saúde ou comissões nacionais ou estadu-ais, banco de preços em saúde, etc.) e também algumas informações mais voltadas para profi ssionais, como concursos públicos, legislação em saúde e educação continuada.

Uma proposta de Portal para a SES-SP

Tendo como base os principais conceitos e exigências apontadas para a criação de um Portal Sanitário, bem como as atribuições inerentes ao seu

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papel de gestor público de saúde, apresenta-se na seqüência uma proposta para subsidiar o Comitê Gestor do Portal Eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo na reformulação do seu Portal de Saúde. Serão dis-cutidos basicamente os aspectos concernentes à forma e ao conteúdo do Portal, fugindo ao escopo deste trabalho a avaliação de questões relativas à melhor tecnologia de informação a ser utilizada.

Inicialmente entende-se ser fundamental a existência de um portal da SES-SP, com conteúdo adequado, disponibilizando informações e serviços on line e que represente a Secretaria de Estado da Saúde como um todo, de forma a facilitar o acesso aos diferentes usuários do portal. A existên-cia de outros sites representando as diversas instâncias da SES-SP deve ser estimulada, de modo a complementar e ampliar o conjunto de serviços e informações disponibilizadas pelo gestor estadual da saúde.

Como característica principal do portal, entende-se que o mesmo deva ter uma página de entrada principal, com áreas de acesso bem defi nidas para os diferentes tipos de usuários, isto é, cidadãos, gestores e profi ssio-nais de saúde. Apesar desta separação clara no sentido de facilitar o acesso ao portal, algumas áreas do site podem e devem estar disponibilizadas para mais de um tipo de usuário, podendo ser citado como exemplo a área de informações e estatísticas de saúde, de interesse tanto dos gestores como dos profi ssionais de saúde.

Devido à diversidade e complexidade de dados, informações e serviços a serem disponibilizados, torna-se indispensável a existência de um mapa do site, assim como a existência de um mecanismo efi ciente de busca por palavra-chave.

Também como fundamental entende-se estar contemplada na página principal do portal uma área bem defi nida que sirva para apresentar a SES-SP, sua missão, histórico, estrutura, políticas, divisão administrativa do Esta-do, ações e projetos prioritários. Também indispensáveis, devem fazer parte da página principal do portal uma área bem estruturada que possibilite acesso a links de interesse da área da saúde, bem como uma relação de e-mails institucionais que permitam um acesso adequado do usuário no sentido de esclarecer dúvidas, obter informações ou efetuar denúncias ou reclamações.

Por assumir uma importância estratégica dentro de um Portal Sanitá-rio institucional, a área referente às estatísticas e informações de saúde deve merecer atenção especial, ainda mais porque esta área não está con-templada no atual portal da SES-SP. Neste sentido, entende-se ser funda-mental disponibilizar informações técnicas – cadastrais, epidemiológicas,

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demográfi cas e referentes à produção de serviços no SUS, dentre outras, tanto para gestores como para profi ssionais de saúde. O Projeto DW (Data Warehouse), em desenvolvimento sob coordenação da CPS e que consiste numa plataforma que contém todos os dados centralizados e organiza-dos, originados das diferentes bases de dados do SUS, cujo objetivo fi nal é disponibilizar de forma integrada as informações disponíveis, pode servir plenamente a este objetivo.

Outro aspecto a ser considerado refere-se a uma área restrita (Intranet) que serviria de canal de comunicação entre órgãos da SES e suas Direções Regionais, prevendo-se ainda a possibilidade de utilização do Portal tam-bém como forma de promoção de atividades de ensino à distância, video-conferências, etc.

Serão apresentados na seqüência alguns tópicos que servem como sugestão para a defi nição do conteúdo a ser disponibilizado no site, de modo a contemplar os diferentes tipos de usuários – cidadãos, gestores e profi ssionais de saúde. Alguns destes itens já estão contemplados na ver-são atual do portal, apenas merecendo serem melhor organizados. Ou-tros estão disponíveis em sites de instituições como Ministério da Saúde, Instituto Nacional do Câncer, Fundação SEADE, IBGE ou demais órgãos da SES, como o Instituto Butantã, o Instituto Pasteur, CRT/AIDS, Fundação Pró-Sangue, Centro de Vigilância Epidemiológica, Centro de Vigilância Sanitária; nestes casos o Portal apontaria para os mesmos a partir de links, não sendo necessária a construção de textos e informações acerca dos temas de interesse.

Para o cidadão:• Direitos do paciente (de forma geral e em situações específi cas – pa-

cientes com câncer, portadores de incapacidades,etc.)• Direitos do paciente SUS• Informações sobre o Cartão SUS• Rede de serviços (com rotina de busca)• Informações voltadas para público leigo sobre prevenção de doen-

ças e sobre determinadas patologias. • Informações a partir de temas de interesse, como por exemplo, DST/

AIDS, Tabaco, Saúde do Idoso, Saúde do Trabalhador, Defi cientes, Adolescentes, Parto Humanizado, Intoxicações, Raiva, Animais Pe-çonhentos, Doação de Sangue.

• Medicamentos• Calendário de vacinação

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• Notifi cação de reações adversas a medicamentos, evento adverso ou desvio de qualidade à cosméticos

• Pacientes não identifi cados internados em hospitais• Informações sobre Declaração de Óbito e Declaração de Nascidos

Vivos (importância, gratuidade, etc)• Notícias• Biblioteca de vídeos em saúde• Links de interesse

Para o gestor:• Informes sobre projetos estratégicos em andamento• Comissão Intergestores Bipartite – composição, calendários e atas

das reuniões• Informes do Conselho Estadual de Saúde• Legislação em Saúde• Código Sanitário do Estado de São Paulo• Consultas públicas em andamento• Informações de saúde• Sistemas informatizados de interesse para gestores e/ou prestadores• Relatórios e estudos técnicos• Aplicativos de interesse (para download ou suporte on line): Epiinfo,

CID-10, Classifi cação TNM, etc• Notícias• Links de interesse

Para profi ssionais de saúde:• Concursos públicos em andamento• Protocolos científi cos utilizados• Legislação em Saúde• Informações de saúde• Relatórios e estudos técnicos• Aplicativos de interesse (para download ou suporte on line): Epiinfo,

CID-10, Classifi cação TNM, etc• Aplicativos para notifi cação on line• Educação em saúde• Notícias• Links de interesse

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Considerações fi nais

Diferentes experiências reafi rmam a importância dos setores da comunica-ção e informação em saúde enquanto agentes transformadores do setor, seja ofertando produtos, serviços ou informações para cidadãos ou pacientes, ou disponibilizando documentos técnicos e estatísticas de saúde para gestores e profi ssionais de saúde, de forma a facilitar e qualifi car o trabalho em saúde. A Internet, pelas características citadas anteriormente, tem se mostrado um instrumento bastante adequado para esta ação, tendo em vista a facilidade de oferecer aos diferentes usuários informação sanitária de qualidade.

Um Portal de Saúde institucional público, como o da Secretaria de Es-tado da Saúde, por não sofrer infl uências econômicas ou de confl ito de interesse, pode utilizar este meio de comunicação como estratégia para disponibilizar serviços e informações de conteúdo relevantes que facilitem a vida dos usuários. Entretanto, criar e principalmente manter um portal atualizado e com qualidade signifi ca trabalho árduo e cotidiano.

Neste sentido, a criação do Comitê Gestor do Portal Eletrônico da Secre-taria de Estado da Saúde de São Paulo avança no sentido de defi nição de mecanismos de gestão do portal, de forma a garantir conteúdo adequado e a atualização necessária. Por outro lado, para a viabilidade do projeto, necessário se faz defi nir responsabilidades e estrutura mínima para que a CPS possa coordenar de modo adequado esta tarefa.

Bibliografi a

Guitián CG, González AL, Pena JS. El Portal sanitário. Características Gene-ráles. Cómo desarrollar los servicios de um portal sanitário. Espanha; 2002

Rojo MG. El punto de vista del usuário profesional: calidad del contenido. Espanha; 2002

Azcárate JCG. Luces e sombras de la información de salud em Internet (re-sumen). Sociedad Española de Informática de la Salud, Espanha; 2002

Sánchez FM, Azcárate JCG. La información de salud em Internet. Cómo mejorar su calidad desde la perspectiva de los principales agentes im-plicados. Espanha;2002

Górriz PC, Ozscoidi AR. El servicio al ciudadano através del canal web: la experiencia del usuário. Tipologia de paginas. Segmentación de audi-ências. Espanha; 2002

Mittman R., Cain M. The future of the Internet in Health Care. California: California Health Care Foundation; 1999

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Sites consultados (abril/2006)

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em URL: http://www.saude.gov.brMINSTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS. Disponível em URL: http://www.datasus.

gov.brMINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. Disponível em URL:

http://www.inca.gov.brSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Disponível em URL:

http://www.saude.sp.gov.brSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Sala Virtual do Conheci-

mento. Disponível em URL: http://ses.sp.bvs.br/php/index.php?lang=ptSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Disponível em URL: http://

portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saudeSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO RIO DE JANEIRO. Disponível em URL:

http://www.saude.rj.gov.brSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS. Disponível em URL:

http://www.saude.mg.gov.brSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARÁ. Disponível em URL: http://por-

tal.cespa.pa.gov.br/portalSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ. Disponível em URL: http://

www.saude.pr.gov.brSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA. Disponível em

URL: http://www.saude.sc.gov.brAUSTRALIA’S NATIONAL AGENCY FOR HEALTH AND WELFARE STATISTICS.

Disponível em URL: http://www.aihw.gov.auAUSTRALIAN HEALTH INFORMATION COUNCIL. Disponível em URL: http://

www.ahic.org.au/index.htmlNHS in England. Disponível em URL: http://www.nhs.uk THE INFORMATION CENTRE FOR HEALTH AND SOCIAL CARE – NHS. Disponí-

vel em URL: http://www.ic.nhs.uk/CANADA HEALTH INFOWAY. Disponível em URL: http://www.infoway-info-

rout.ca/index.aspxNATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HU-

MAN SERVICES. Disponível em URL: http://www.nih.govCENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Disponível em URL: http://

www.cdc.govCONSEJERIA DE SALUD DE LA JUNTA DE ANDALUCIA. Disponível em URL:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/principalPORTAL SANITARIO DE BIZCAIA. Disponível em URL: http://www.portalsanita-

riobizcaia.orgMINISTÉRIO DA SAÚDE DE PORTUGAL. Portal da Saúde. Disponível em URL:

http://www.min-saude.pt/portalINSTITUT CATALÀ D’ONCOLOGIA. Disponível em URL: http://www.iconco-

logia.net

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A Política Estadual de Informação de Saúde: um debate necessário

Michel Naffah Filho (1)

Mônica Aparecida Marcondes Cecilio (2)

Apresentação

As áreas de tecnologia da informação e informática em saúde têm assumido papel cada vez mais relevante em nível mundial, pois di-ferentes países têm avançado nas suas políticas de saúde com base

em um sistema de informação abrangente e de qualidade, tendo sempre como meta a melhoria das ações e serviços de saúde.

Também o Brasil tem compartilhado da mesma preocupação, pois o Mi-nistério da Saúde estabeleceu como um de seus objetivos prioritários a defi nição de uma política nacional de informação e informática em saúde, entendendo-a como essencial para alcançar uma maior eqüidade, qualida-de e transparência dos serviços de saúde.

De forma semelhante, também no Estado de São Paulo as áreas de tec-nologia da informação e informação em saúde tem sido objeto de preocu-pação por parte dos diferentes gestores. Neste sentido, e considerando a importância do tema, este documento aborda a questão buscando trazer subsídios para ampliar a discussão.

São apresentados aspectos teóricos focando o tema informação em saú-de e relatadas particularidades de alguns projetos de países que são apon-tados como referência no assunto. Também é relatado o enfoque dado à questão na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - como era em passado recente, a situação atual e algumas idéias para a construção de um

(1) Médico especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planeja-mento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: mnaffah@saude.sp.gov.br

(2) Estatística com especialização em Saúde Pública e Assistente Técnica de Coordenador de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: mcecilio@saude.sp.gov.br

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sistema de informação adequado que possa trabalhar e disseminar dados e informações de saúde relevantes e de qualidade, que possibilitem aos dife-rentes gestores diagnósticos de saúde que apontem prioridades e orientem investimentos.

Introdução

Tendo como base a defi nição adotada na Europa (eHealth Code of Ethics – Health Informatics Europe 2000), de que informação sanitária é aquela que pode ser útil para a manutenção da saúde, para prevenir ou controlar enfermidades e também para a tomada de decisões relacionadas com a saúde ou a assistência sanitária, podemos constatar que existem diferentes aspectos relacionados à informação em saúde, pois seus diferentes usuá-rios – cidadãos, pacientes, profi ssionais e gestores apresentam necessida-des bem distintas.

As áreas de informação e informática em saúde têm assumido papel cada vez mais relevante em nível mundial, sendo bastante positivas as ex-periências de alguns países, particularmente aqueles com sistemas públicos de saúde, que priorizaram a gestão da informação como estratégia para avançar nas suas políticas de saúde. Neste sentido, podem ser citadas as experiências da Inglaterra, Canadá, Espanha e Austrália.

Embora com enfoques diversos, as diferentes experiências trazem em comum a ênfase para o registro eletrônico centrado no paciente, a Internet e a telemedicina e a utilização de protocolos clínicos como o alicerce para uma política adequada na área de informação de saúde.

Apesar das difi culdades inerentes à implantação e dos custos envolvi-dos, todos os estudos confl uem ao apontar as vantagens dos registros ele-trônicos em saúde, pois com a identifi cação unívoca do paciente seriam evitadas a perda de dados de saúde e também a duplicidade de exames e procedimentos terapêuticos, com a conseqüente redução dos custos envol-vidos com a assistência à saúde.

A Internet, por sua vez, tem revolucionado o modo de acesso das pesso-as a informações e serviços de saúde, sendo crescente o número de institui-ções públicas, sociedades científi cas, empresas e associações de pacientes que vêm utilizando este novo meio de comunicação para disponibilizar pro-dutos, serviços e informações referentes ao setor saúde. É bastante diversi-fi cada a oferta de informações, produtos e serviços de saúde oferecidos na Internet, podendo ser citados, dentre outros: informações sobre doenças, revistas e livros eletrônicos, educação sanitária, prestação de serviços inte-rativos, alertas sanitários e aplicações de telemedicina.

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A utilização de protocolos clínicos tem se mostrado um agente promo-tor da eqüidade em saúde, uma vez que permite a utilização da melhor evidência científi ca disponível na defi nição de roteiros diagnósticos e/ou terapêuticos, além de servir como instrumento de regulação da demanda de exames e procedimentos.

Um dos principais objetivos de um sistema de informação é garantir dados e informações de qualidade para que os diferentes gestores do sistema de saúde possam executar as ações adequadas de planejamento de serviços e atividades em saúde, tendo sempre como objetivo uma melhoria da saúde do cidadão. Neste sentido, a existência de um siste-ma de informações efi ciente possibilita que os principais postulados da saúde pública possam ser buscados: conhecer as condições de saúde da população e avaliar mudanças em seu perfi l, planejar e implementar no-vos programas e informar à sociedade os fatores de risco que ameaçam a saúde.

Um aspecto sempre bastante ressaltado é a necessidade de que um sistema deve disponibilizar informações de saúde, e não apenas dados, estando aqui entendido o dado como uma expressão isolada e estática da informação que, ao contrário, é obtida através de complexo processo de correção, agregação, organização e análise.

Os dados e as informações disponibilizadas pelo sistema de informação em saúde devem ser sufi cientes e adequados para as diferentes ações de diagnóstico, análise situacional, programação, estabelecimento de priori-dades, avaliação e monitoramento.

Conforme citado anteriormente, vários países apresentam avanços con-sideráveis em seus sistemas de informação em saúde, sendo sempre citado como modelo o aplicado pelo Reino Unido, através do Nacional Health Service. Neste sentido, e tendo como foco a missão de “proporcionar à população do país o melhor sistema de saúde do mundo”, a Inglaterra defi niu a área da informação em saúde como estratégia, resultando daí o documento “Information for Health” – An Information Strategy for de Modern NHS 1998-2005, do Nacional Health Service do Reino Unido como referência para estudo e debate do tema.

Este documento discute as principais premissas e aponta os objetivos estratégicos de um sistema de informação, a seguir resumidos:

• Garantir o acesso dos profi ssionais a dados clínicos de seus pacientes;• Garantir o acesso dos profi ssionais a fontes, guias e protocolos baseados

nas melhores evidências científi cas;

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• Facilitar aos pacientes acesso a seus dados clínicos e também a serviços on-line relacionados à saúde;

• Possibilitar aos pacientes acesso a fontes de informação que facilitem cuidados de saúde;

• Garantir a qualidade dos dados do sistema;• Avaliar as práticas de saúde e garantir informação para o planejamento

de novos serviços e atividades;• Possibilitar a hospitalização virtual em circunstâncias especiais.

A informação em saúde na SES-SP

Uma breve análise histórica nos remete a julho de 1977, quando foi criado o Centro de Informações de Saúde – CIS, ligado diretamente ao Gabinete do Secretário, que se compunha basicamente de duas grandes áreas técnicas: Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) e Centro de Mo-nitoramento da Produção. Este último tinha como uma de suas principais atribuições o acompanhamento da produção mensal das unidades de saú-de ligadas à SES-SP, composta basicamente por uma rede de Centros de Saúde, enquanto que ao CVE cabia o acompanhamento das Doenças de Notifi cação Compulsória e demais atividades ligadas à vigilância epidemio-lógica. Havia dentro do CIS também um “braço” da PRODESP, que execu-tava o acompanhamento da distribuição de materiais e medicamentos na SES através do SIMM – Sistema Informativo de Materiais e Medicamentos. Ligados ao CVE, mais dois sistemas eram gerenciados pela PRODESP – Tu-berculose e Hanseníase.

Em 1986 uma mudança de estrutura desvincula o Centro de Vigilân-cia Epidemiológica do Centro de Informações e a partir do ano seguinte inicia-se o processo de informatização do CIS (aquisição dos primeiros mi-cro-computadores e automação de alguns processos de coleta de dados, embora ainda em relação às unidades próprias do Estado).

Nos anos seguintes o processo de informatização cresceu, chegando a um momento em que o CIS passou a contar com uma estrutura maior de equipamentos e processamento de dados, tendo sido criado um CPD, com equipe própria de analistas e programadores, que além de cuidar do desenvolvimento de sistemas específi cos foi responsável também pelo desenho da proposta de informatização da SES e acompanhamento de sua instalação.

A implantação do SUS na SES-SP trouxe para a área de informações a atribuição de gerenciamento e processamento de contas hospitalares e ambulatoriais, e a partir de então observa-se uma mudança importante na

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forma de tratamento de dados, uma vez que as grandes bases geradas são provenientes de sistemas de pagamento.

Outras mudanças foram ocorrendo ao longo do tempo: o CIS deixou de contar com um CPD, as questões específi cas de informática passaram a ser tratadas por uma outra estrutura (Secretaria Executiva de Informática) e o Centro de Informações passa a ser vinculado à Coordenadoria de Planeja-mento de Saúde (CPS), criada em janeiro de 1995.

Em 1997 observa-se nova mudança de perfi l desta área de informações, uma vez que o processamento de contas passa a ser de responsabilidade da área de Avaliação e Controle (GTNAC). O CIS passa a ser usuário dos Ban-cos de Dados SIA/SIH e outros, mas tem ainda a atribuição de consolidar e divulgar informações na Secretaria. Como uma das formas de dissemi-nação de informações, desenvolveu e passou a ser responsável pelo portal da SES-SP, que continha uma área específi ca para divulgação de dados e informações em saúde (indicadores básicos, produção, demografi a, morta-lidade, dentre outros).

Posteriormente novas reestruturações foram ocorrendo dentro da própria Secretaria e também na CPS, que fi zeram com que a área de informações em saúde deixasse de existir na prática enquanto estrutura única responsável pela disseminação de dados em saúde e pelo portal da SES.

Mais recentemente, em janeiro de 2005, ocorreu uma nova reestrutu-ração na Coordenadoria de Planejamento de Saúde, tendo sido defi nida como parte da sua estrutura o Grupo de Informações de Saúde – CIS, com as seguintes áreas: Centro de Monitoramento da Produção, Centro de Dis-seminação de Informações e Centro de Informática. Dentre as principais atividades atribuídas ao Grupo de Informações de Saúde podem ser desta-cadas: fornecer subsídios para a política estadual de informações de saúde; gerenciar os bancos de dados e sistemas de produção de serviços e cadas-tro das unidades de saúde; produzir informações, indicadores e análises de saúde e garantir aos gestores, profi ssionais de saúde e cidadãos o acesso adequado a estas informações.

Em termos práticos, no entanto, observa-se uma realidade bem diferen-te. Optou-se por uma prática de total descentralização da política de infor-mação em saúde, estando o gerenciamento das diferentes bases de dados de interesse da saúde a cargo de outras Coordenadorias da SES-SP, assim como a responsabilidade de disseminar dados e produzir as informações de saúde necessárias, principalmente aquelas de interesse aos diferentes ges-tores do SUS no Estado. O Grupo de Informações de Saúde restringiu sua

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ação à tarefa de trabalhar somente com os aspectos referentes à tecnologia da informação e comunicação, sem qualquer atribuição no que diz respeito à informação de saúde enquanto consolidação de dados, produção de in-formações e análises relevantes da situação de saúde.

A realidade atual mostra que a estratégia adotada não foi a mais ade-quada, pois os mecanismos de gestão referentes à informação em saúde fi caram sem coordenação e com ações bastante pulverizadas entre as di-ferentes instâncias da SES-SP. A necessária integração entre as áreas da tecnologia da informação e informação em saúde não se desenvolveu da maneira desejada, de modo que na prática não se conseguiu defi nir um sistema de informações minimamente estruturado.

Também como resultado desta estratégia, pouco avançou o debate para a elaboração de uma política estadual de informações de saúde. As respon-sabilidades foram diluídas e o resultado mais visível é que no Portal da SES-SP não estão disponibilizadas quaisquer informações ou dados de saúde, mesmo aqueles mais básicos, como os referentes às informações demográ-fi cas, de mortalidade, nascidos vivos e de produção de serviços do SUS.

Neste cenário confuso, em que a área de informações em saúde en-contra-se totalmente desestruturada, poucos são os estudos consistentes referentes às condições de saúde e doença, feitos com o objetivo de identi-fi car mudanças no perfi l epidemiológico da população e propiciar a prática de novos programas e ações de saúde. Na sua grande maioria, as análises elaboradas têm como fonte a produção de serviços do SUS, estando o foco principal voltado para a dimensão fi nanceira da questão, em detrimento de estudos com enfoque epidemiológico. Tal fato contribui para que as ações de planejamento sejam pontuais ou fragmentadas, o Plano Estadual de Saúde seja pouco estruturado, sem objetivos e metas defi nidos e a Pro-gramação Pactuada Integrada (PPI) mostre-se fragmentada, descolada da realidade e não tenha sido de fato implantada.

Diante do exposto, necessário se faz reverter este panorama apontado, buscando a construção de um novo modelo para o sistema de informações de saúde do Estado. Apesar de se ter claro que gerar, buscar, consolidar e disponibilizar informações é tarefa fundamental que permeia todas as instâncias, centrais e regionais da SES-SP, entende-se como fundamental a existência de uma estrutura em nível central que coordene a política esta-dual de informação de saúde.

Esta instância deve ser sufi cientemente estruturada e seus técnicos de-vidamente capacitados, de forma a organizar e manter um sistema de in-formações abrangente, que além de disponibilizar informações úteis para

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cidadãos e pacientes, tenha como objetivo principal prover informação sa-nitária (e não somente dados) de qualidade para os gestores dos diferentes níveis da estrutura estadual do Sistema Único de Saúde.

Este sistema de informações, com enfoque prioritariamente epidemioló-gico, deve estar capacitado para instrumentalizar ações de diagnóstico situ-acional, defi nição de prioridades e melhor organização das ações e serviços de prevenção e atenção à saúde no Estado de São Paulo.

Neste sentido, podem ser apontadas como principais ações a serem de-senvolvidas as referentes à defi nição das bases de dados de interesse, a or-ganização e disponibilização dos dados primários, a produção de informa-ção sanitária estratégica e, conforme já apontado em documento técnico especifi co, a coordenação do Portal Sanitário da SES-SP.

A proposta apresentada para o Portal da SES-SP defi ne um site com forma e conteúdo que espelhe a Secretaria de Estado da Saúde como um todo, além de disponibilizar informações e serviços on line para os diferen-tes usuários do portal - cidadãos, gestores e profi ssionais de saúde.

A tarefa de organizar e disponibilizar os principais dados de interes-se tanto de profi ssionais, como dos gestores de saúde, talvez seja a mais premente. Neste sentido, a SES-SP concebeu em 2005, via Coordenado-ria de Planejamento de Saúde, o Projeto Data Warehouse (DW – Saúde), que consiste numa plataforma que contém todos os dados centralizados e organizados, originados das diferentes bases de dados do SUS, e cujo ob-jetivo fi nal é disponibilizar de forma integrada as informações disponíveis, utilizando para isto ferramenta própria, adquirida pela SES-SP.

Problemas operacionais ocorreram e o Projeto DW está sendo reavaliado atualmente, mas entende-se como de grande importância a sua viabiliza-ção. De qualquer forma, soluções alternativas com menor impacto, porém de maior facilidade de implantação podem ser buscadas, como a utilização do aplicativo TABNet, disponibilizado pelo DATASUS.

Para fi nalizar, outra área a ser enfocada é aquela que diz respeito á ela-boração de análises e estudos técnicos específi cos. Neste sentido podem ser apontados, dentre outros, estudos específi cos que avaliem mudanças no perfi l epidemiológico da população, análises de tendências de mortali-dade, estudos sobre setores específi cos da atenção à saúde, diagnósticos regionais de saúde e estudos referentes à avaliação da incorporação da tecnologia em saúde. Informações mais consistentes sobre morbidade e acesso a serviços e ações de saúde poderiam ser obtidas através de inqué-ritos populacionais específi cos, feitos em parceria com outras instituições com experiência na área.

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Considerações fi nais

Este documento, ao reafi rmar o papel estratégico representado pelo sis-tema de informações nas políticas públicas de saúde, apresentou aspectos teóricos da questão e experiências de outros países, assim como pontuou idéias para que a discussão do tema seja priorizada. Por não representa-rem o foco principal da discussão, os aspectos referentes à tecnologia da informação não foram aqui aprofundados, mas são fundamentais para a área, particularmente o registro eletrônico das informações em saúde e o desenvolvimento representado pela Internet.

A defi nição de uma política estadual de informações de saúde envolve inúmeros atores e instâncias, que necessariamente precisam somar esfor-ços no sentido de construir um sistema que garanta dados e informações de saúde consistentes e de qualidade. Deve ser buscado um sistema que contemple cidadãos e pacientes com informações que facilitem cuidados de saúde, disponibilize para os profi ssionais guias e protocolos baseados na melhor evidência científi ca disponível e garanta aos gestores informações sufi cientes para diagnósticos qualifi cados, defi nição de prioridades e avalia-ção dos programas e ações implementados.

Existe uma máxima dentro da Saúde Pública do país que afi rma que “informação boa é aquela que existe”. Premente se faz refutar esta idéia e qualifi car a discussão, buscando construir um sistema de informações abrangente e de qualidade, que possa ser utilizado como estratégico para a política estadual de saúde.

Bibliografi a

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Executiva. Departamento de Informação e Informática do SUS. Política Nacional de Informação e Informática em Saúde – Proposta Versão 2.0. Brasília; março de 2004

COHN A., Westphal MF, Elias PE. Informação e decisão política em saúde. Revista de Saúde Pública 2005;39(1):114-21

NATIONAL HEALTH SERVICE. Information for Health – an information stra-tegy for the modern NHS 1998-2005. A national strategy for local im-plementation. Disponível em URL: http://www.imt4nhs.exec.nhs.uk/strategy/index.htm. Reino Unido; setembro de 1998

GARDE JG. Gestión sanitaria y tecnologias de la información. Servicio de Medicina Preventiva de la Calidad. Hospital de Navarra. Espanha; 2002

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Sistema Estadual de Transplantes em São Paulo: histórico, resultados e perspectivas

Luiz Augusto Pereira1

Sonia Angélica Coria2

Francisco Monteiro3

Marcelo Caetano Scandiuzzi4

Introdução

Foi no fi nal da década de 60 que se iniciaram as atividades de trans-plantes no Brasil, a partir do Estado de São Paulo. Com o crescimen-to progressivo deste procedimento fez-se necessário regulamentar

esta atividade, que se inicia com o diagnóstico da morte encefálica, chegando até os critérios de distribuição. Em 1986 foi constituído o São Paulo Interior Transplantes (SPIT), em Ribeirão Preto. Independente de legislações estaduais ou federais, foi implantado o primeiro sistema de alocação de rim proveniente de doador falecido e já utilizando a com-patibilidade HLA como critério principal de seleção de receptores; este sistema serviu como base para outros estados, inclusive para a legisla-ção federal hoje vigente.

Outro aspecto importante e que também contribuiu de maneira positiva foi o desenvolvimento da farmacologia, em particular as drogas imunossu-pressoras, fato que possibilitou a diminuição da rejeição aguda e crônica nos pacientes transplantados.

1 Médico Coordenador da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo2 Enfermeira com Especialização em Saúde Pública e Administração Hospitalar da Central de Transplantes da Secreta-ria de Estado da Saúde de São Paulo3 Médico pesquisador do Laboratório de Imunologia Incor –HCFMUSP, Doutor em Nefrologia da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.4 Analista de Sistemas DBA da Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

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Apesar de todo o avanço ocorrido nesta área com a publicação de legis-lações e o desenvolvimento das drogas, observa-se que ainda permanece como grande desafi o aperfeiçoar os critérios de seleção de receptores para os diversos tipos de transplante, tendo em vista a escassez de órgãos dis-poníveis para a doação. Em última instância, quando uma família doa os órgãos, está doando para o estado e este tem a responsabilidade de sele-cionar os receptores a serem transplantados. Quais seriam os critérios mais adequados? Gravidade, expectativa de melhor sobrevida e idade poderiam ser citados, entre outros.

Nos últimos anos, o país vem apresentando desenvolvimento crescente no setor de transplantes. No período de 2002 a 2005, foram pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 12.352 transplantes de órgãos e de tecidos no estado de São Paulo (tabela 1), o que coloca o Brasil com um dos maio-res programas públicos de transplantes de órgãos e de tecidos do mundo.

Tabela 1 - Distribuição dos transplantes com doador cadáver, segundo a fonte pagadora. estado de São Paulo, 2002- 2005.

Órgão/Tecido

SUStransplantes

%

Convêniotransplantes

%

Particulartransplantes

%

córnea 8.664 62,0 3.372 24,0 1.904 14,0

fígado 1.031 87,3 134 11,4 15 1,3

rim 1.979 94,4 96 4,6 22 1,0

rim/pâncreas 225 80,3 53 19,0 2 0,7

coração 318 87,8 37 10,2 7 2,0

pâncreas 90 65,2 46 33,3 2 1,5

pulmão 45 85,0 8 15,0 - -

Total 12.352 68,4 3.746 20,8 1.952 10,8

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Histórico

A regulação das atividades de transplantes teve seu início em 1987, na região de Ribeirão Preto através do SPIT, entidade sem fi ns lucrativos que congregava 42 centros de diálise e equipes de transplante renal em 30 cidades do interior do estado de São Paulo e de Minas Gerais. Inicialmen-te todas as etapas do trabalho eram feitas de forma manual, sendo que, o posterior desenvolvimento de um sistema informatizado específi co, foi fator decisivo para propiciar agilidade e maior transparência aos processos envolvidos no trabalho.

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Nas demais regiões do Estado, inclusive na Capital, a distribuição dos órgãos era feita mediante um rodízio das equipes de transplante que sele-cionavam seus pacientes com critérios próprios e independentes.

A distribuição dos órgãos para o transplante renal, na região de Ribeirão Preto, levava em consideração o sistema denominado HLA (Human Lym-phocyte Antigens), ou seja a compatibilidade imunológica entre doador e receptor. Este sistema é adotado em vários países do mundo, pois repre-senta uma expectativa de sobrevida maior para o enxerto renal. HLA são proteínas que se localizam na superfície de todas as células do organismo. Existem três grupos de HLA que são levados em consideração para a sele-ção de receptores para o transplante renal, HLA-A, HLA-B e HLA-DR. Em cada um desses grupos existem muitas proteínas HLA específi cas e diferen-tes e cada um dos HLA tem uma designação numérica.

A coordenação do sistema era feita pela Unidade de Transplante Renal - UTR do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, e utilizava o laboratório de histocompatibili-dade da universidade.

No que diz respeito à legislação, a primeira lei foi a de número 5.479, de agosto de 1968, que não foi regulamentada; em julho de 1990 foi criado na Secretaria de Estado da Saúde o Banco de Órgãos, Tecidos e Substâncias Humanas, através do Decreto 31.936, de 24 de julho, e a partir daí foram publicadas outras normas legais, atualizando e aperfeiçoando as legislações anteriores, além de regulamentar as atividades de retirada e transplante de órgãos e de tecidos. A lei 8.489 de novembro de 1992, regulamentada pelo Decreto 879 de julho de 1993, incorporou o conceito de morte ence-fálica, restringiu as possibilidades de emprego de doadores vivos, defi niu a doação como consentida e determinou critérios para cadastrar equipes e hospitais de transplante.

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, antes mesmo da publica-ção da lei 9.434 de fevereiro de 1997, atualmente em vigor, instituiu em abril de 1996, através da resolução SS 107, o Cadastro Técnico para seleção de re-ceptores passíveis de transplantes de rim, fígado, coração, pulmão e córnea.

Em junho de 1997, com a publicação do Decreto 2.268, regulamentado pela Lei 9.434, foi implantado o Cadastro Técnico Único em São Paulo, para os pacientes passíveis de transplantes. Esta lei, entre outros aspectos, adotou o conceito de doação presumida e entrou em vigor em janeiro de 1998.

A doação presumida não encontrou respaldo na sociedade brasileira e a Lei 10.211, publicada em 2001, defi niu o consentimento informado como forma de manifestação à doação.

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No estado de São Paulo foi implantado o Cadastro Técnico Único dos pacientes passíveis de transplantes de órgãos, através da Resolução Es-tadual 51, de abril de 1997. Somente em 2000 foi implantada a estrutu-ra organizacional e operacional do Módulo de Transplante de Córnea.

Desde a implantação do cadastro técnico a Secretaria de Estado da Saúde (SES), através da Central de Transplantes, vem aperfeiçoando o sistema estadual de transplantes, de acordo com novas sugestões pro-postas pelas comissões técnicas, que têm como uma de suas atribuições assessorar a SES e rever anualmente as normas e procedimentos esta-belecidos.

Há um protocolo de Cooperação entre a Secretaria de Estado da Saúde e o Ministério Público do Estado de São Paulo, objetivando cooperação técnica e operacional, intercâmbio de informações na área de transplantes de órgãos, tecidos do corpo humano, além de acompanhamento e fi scali-zação da obediência ao cadastro técnico de receptores. Como parte desta cooperação, a Secretaria de Estado da Saúde, através da Central de Trans-plantes, compromete-se a enviar relatórios mensais de todos os doadores efetivos no estado, assim como quaisquer eventuais irregularidades que tenham ocorrido.

Organização

O Sistema Estadual de Transplantes atua com duas Centrais de Noti-fi cação Captação e Distribuição de Órgãos: CNCDO 1 (responsável pela Capital, Grande São Paulo, Vale do Ribeira e Litoral) com aproximada-mente 21 milhões de habitantes, que funciona na Secretaria de Estado da Saúde, e a CNCDO 2, no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, responsável pelo interior do estado, com aproximadamente 19 milhões de habitantes.

No sentido de descentralizar a captação de órgãos, foram criadas as Or-ganizações de Procura de Órgãos/Córneas (OPO/OPC). Atualmente são 10 (dez) as organizações, cada uma delas responsável por uma área geográfi ca (fi gura 1). Estas organizações têm como algumas de suas atribuições: busca e identifi cação de potenciais doadores, realizar e, ou, colaborar na realiza-ção do diagnóstico de morte encefálica, notifi car a Central de Transplantes, providenciar, se necessário, a avaliação, manutenção e remoção do poten-cial doador dentro da sua área territorial de atuação.

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Hospital de Base de SJRP

HC-Marília

UNESP - Botucatu

Sorocaba

HC - São Paulo

HC - Ribeirão Preto

Unicamp

Santa Casa de São Paulo

IAMSPE/Dante Pazzanese

Unifesp

Figura 1

A CNCDO 1 é subdividida em quatro Organizações de Procura de Ór-gãos/Córneas: Hospital das Clínicas de São Paulo, Santa Casa de São Paulo, Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina e Instituto Dante Pazza-nese de Cardiologia/Hospital do Servidor Público Estadual.

A CNCDO 2 é subdividida em seis Organizações de Procura de Órgãos/Córneas: Hospital das Clínicas UNICAMP, Hospital das Clínicas da Faculda-de de Medicina de Ribeirão Preto USP, Hospital Universitário de São José do Rio Preto, UNESP Botucatu, Conjunto Hospitalar de Sorocaba/Hospital Oftalmológico de Sorocaba e Hospital das Clínicas de Marília.

A citada resolução de 1997 também defi ne as atribuições de todos os integrantes do sistema, os critérios de alocação dos órgãos, além de consti-tuir comissões técnico-científi cas, que assessoraram tecnicamente a SES.

Merece destaque a iniciativa de disponibilizar o acesso do receptor, atra-vés da internet, à sua situação e à evolução de sua posição na lista de espe-ra, permitindo um maior controle social e transparência do sistema.

A última revisão daquela resolução foi publicada em junho de 2005 (resolução SS-94), aprimorando o sistema com a unifi cação das listas de espera para o transplante renal na Regional 1, possibilitando uma melhor compatibilidade HLA para os receptores transplantados e a racionalização da seleção dos receptores, porque as equipes passaram a informar as carac-terísticas dos doadores aceitáveis para seus receptores de forma individua-lizada, equacionando a questão dos órgãos limítrofes.

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Sistema de Informação

Em 1987, no início do funcionamento do SPIT, foi utilizado um siste-ma manual para cadastrar e selecionar os receptores para transplante, que depois evoluiu para um sistema informatizado, utilizando o Dbase como banco de dados. Para o gerenciamento do sistema estadual, a partir de 1997, foi desenvolvido um novo sistema informatizado para atender todo o estado e para todos os órgãos, utilizando o banco de dados Access. Cada central tinha a base de dados independente, ocorrendo eventualmente du-plicação de inscrições. Este modelo foi utilizado até 2001, quando nova versão foi desenvolvida.

A partir de então as duas Centrais estão interligadas por uma linha pri-vada (Frame Relay) permitindo unifi car os bancos de dados e constituir uma base de dados estadual. O banco de dados utilizado é o SQL- Server e o sistema utiliza o gerenciador Delphi 6.0 para o desenvolvimento.

O aplicativo prevê que a entrada e a manutenção de dados se dêem pelos funcionários da Central de Transplantes, através de formulários próprios para cada órgão/tecido dos receptores encaminhados pelas equipes de transplante, pelos laboratórios de histocompatibilidade e pe-los centros de diálise. Para a operacionalização do sistema foram cadas-tradas todas as instituições envolvidas, ou seja, as Organizações de Pro-cura de Órgãos/Córneas, os Centros de Diálise, os Hospitais Notifi cantes e os Hospitais e Equipes de Transplantes, bem como os Laboratórios de Histocompatibilidade.

O cadastro de doadores é feito de acordo com informações encaminha-das à central estadual pelas OPO/OPC, através de formulários próprios.

Atualmente o sistema gerencia as informações de mais de 16.000 re-ceptores em lista de espera, recebendo um enorme volume de documentos (próximo de 90.000 por ano). As informações contidas nestes documentos, certamente próximo de 1 milhão de dados, são digitadas no sistema infor-matizado, necessitando de recursos humanos preparados, equipamentos de porte e área física adequada, além de logística apurada para arquiva-mento de todos os documentos.

No intuito de descentralizar e agilizar a entrada de dados, racionalizar o fl uxo de informações, consolidar a credibilidade e transparência do sistema de transplantes, a SES está desenvolvendo um novo sistema via internet junto ao Instituto de Pesquisa Tecnológica - IPT, incluindo os profi ssionais atualmente responsáveis pelo sistema do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Este sistema utilizará infra-estrutura WEB para os usuários do siste-ma, em linguagem Asp.net/C# e o banco de dados em SQL - Server.

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Na primeira fase prevê-se que, além da central de transplantes, os La-boratórios de Histocompatibilidade e as equipes de transplantes utilizarão o sistema.

Operacionalização dos Módulos

Vale a pena ressaltar que até 1997 a distribuição dos órgãos era feita através de rodízio entre as equipes cadastradas, isto é, as equipes realiza-vam a captação e transplantavam de acordo com seus próprios critérios. Em 1997, com a regulamentação federal e a implantação do Cadastro Técnico Único (CTU), a distribuição passou a ter critérios técnicos bem estabeleci-dos, atendendo à compatibilidade “doador versus receptor”, e utilizando o tempo de espera em lista para a classifi cação dos receptores compatíveis, o que trouxe maior eqüidade ao processo.

A regionalização para a distribuição de órgãos/tecidos obedece à le-gislação federal, que permite a divisão dos estados em mais de uma lista de espera, de acordo com critérios populacional e logístico de captação e alocação.

Figura 2 Figura 3

Figura 4 Figura 5

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Módulo de Transplante Renal

Para o transplante renal com doador falecido, o estado foi inicialmente dividido em duas Regionais, cada uma delas com duas sub-regionais, vincu-ladas aos respectivos laboratórios de histocompatibilidade do Hospital das Clínicas de São Paulo, da UNIFESP, da UNICAMP e do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Estes laboratórios são responsáveis por armazenar o soro dos receptores inscritos para transplante, realizar o HLA dos receptores e dos doadores, bem como o “crossmatch” (prova cruzada) dos receptores selecionados para o transplante.

Para a alocação dos rins é necessário que sejam realizados dois exames para verifi cação da compatibilidade “doador versus receptor”: tipagem HLA e “crossmatch” (prova cruzada). Portanto é imprescindível que cada receptor mantenha uma amostra de sangue estocada, e renovada a cada 90 dias, no Laboratório de Histocompatibilidade. O hospital indicado para transplante, no momento da inscrição do receptor, determina o laboratório de referência. Na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital das Clí-nicas de Ribeirão Preto, os receptores são inscritos pelos centros de diálise.

Quando duas pessoas compartilham os mesmos Antígenos Leucocitários Humanos, elas são compatíveis, isto é, seus tecidos são imunologicamente compatíveis. O “crossmatch” é um teste que determina se o receptor tem anticorpos contra o potencial doador.

Desde 1997, e até 2001, a distribuição dos órgãos era realizada pela contagem do tempo de espera, não levando em consideração a compati-bilidade HLA, exceto na sub-regional vinculada ao laboratório do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, onde a distribuição já era realizada por com-patibilidade HLA - Antígeno Leucocitário Humano desde a implantação do SPIT(1987).

A partir de 2000 os laboratórios passaram a tipifi car o HLA de todos os receptores em lista de espera, e, para as novas inscrições, tornou-se obriga-tória a tipifi cação HLA.

A partir de janeiro de 2002, a compatibilidade HLA passa a ser o critério principal para a seleção dos receptores inscritos para o transplante renal, sendo que o tempo de espera em lista é um dos critérios de desempate entre 2 ou mais receptores com a mesma pontuação HLA.

Em junho de 2005, com a publicação da Resolução SS 94 foram unifi ca-das as listas de espera vinculadas aos laboratórios do HC-SP e da UNIFESP – atualmente o estado conta com 3 regiões de distribuição de rins de doador falecido. Esta unifi cação teve por objetivo selecionar receptores com maior grau de compatibilidade HLA e, consequentemente, uma maior sobrevida

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do enxerto. A contagem para o tempo de espera passa a ser baseada na data de início da diálise e não mais na data da inscrição, no sentido de não prejudicar os receptores que, por qualquer circunstância, sejam inscritos tardiamente, ou reinscritos. Os receptores que acumulam 365 dias como semi-ativos são removidos automaticamente do sistema.

Critério de Alocação

Para fi ns de seleção é considerado pelo número de “mismatchs” (in-compatibilidades) HLA, com a seguinte pontuação:

a) no “lócus” DR 0MM = 6 pontos 1MM = 3 pontos 2MM = 0 ponto

b) no “lócus” B 0MM = 4 pontos 1MM = 2 pontos 2MM = 0 ponto

c) no “lócus” A 0MM = 1 ponto 1MM = 0,5 ponto 2MM = 0 ponto

Portanto a pontuação pode variar de 0 (zero) a 11(onze) pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior a compatibilidade. Ocorrendo em-pate na pontuação HLA entre dois ou mais receptores, estes receptores são reclassifi cados de acordo com os seguintes critérios:

a) Tempo de espera para o transplante: para a contagem do tempo de es-pera, é considerada a data de início da diálise (qualquer tipo de diálise). Para os receptores que não realizam diálise, é considerada a data da inclusão no CTU.

Para efeito de pontuação considera-se:a1) 0 ponto até o primeiro ano de espera;a2) 1 ponto para o primeiro ano completo de espera; ea3) 0,5 ponto para cada ano subseqüente de espera até o máximo de

5 pontos.b) receptores hipersensibilizados: são atribuídos 4 (quatro) pontos adi-

cionais aos receptores com a Porcentagem de Anticorpos Reativos - PRA igual ou superior a 80% e 2 pontos adicionais a receptores com PRA entre 50% e 79%;

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c) crianças e adolescentes: são atribuídos 4 (quatro) pontos para recep-tores com idade inferior a 18 (dezoito) anos;

d) receptores diabéticos (tipo I ou tipo II): são atribuídos 3 (três) pontos.e) o único critério de priorização é a impossibilidade total de acesso à

diálise.

A seleção de receptores portanto obedece os critérios abaixo:1 - O sistema busca entre todos os receptores do Estado, aqueles que

são 0 (zero) “mismatch”, ou seja, com 11(onze) pontos. Portanto para es-tes casos não se leva em consideração a subregionalização.

2 - Após a seleção de receptores com 0 (zero) “mismatch”, o sistema seleciona os priorizados, levando em conta a lista na subregional, a pontu-ção HLA, a igualdade ABO e a compatibilidade ABO.

3 - Em seguida os não priorizados, dentro da subregional.Para os doadores até 18 anos (crianças), são selecionados, após os re-

ceptores com (zero) “mismatch”, os receptores com até 18 anos, prioriza-dos e os não priorizados.

Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante renal no Estado de São Paulo.

Tabela 2 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador falecido, doador vivo e óbitos em lista de espera, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 1987 a 2005.

Cadastro técnico 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Inscrição 1.599 2.980 3.429 3.440 1.910 2.544 2.146 3.105

Transplante doa-dor cadáver 372 449 507 493 426 474 627 503

Transplante doa-dor vivo 169 338 400 428 448 417 374 391

Óbito em lista de espera 492 834 1.014 1.248 976 1.080 700 543

Lista de espera em 31/12

10.261 9.971 10.138 10.015 7.930

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

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Conforme pode ser observado, o número de inscrições apresenta uma variação de 1.599 a 3.440 inscriçoes por ano, o que representa 40 a 86 inscrições por milhão de habitantes por ano. Durante estes anos algumas medidas foram tomadas, que podem explicar esta oscilação, como por exemplo a exigência, na inscrição do receptor, da tipifi cação HLA e a obri-gatoriedade da anuência de uma equipe de transplante, não mais sendo aceita a inscrição feita diretamente pelo centro de diálise. A diminuicao da lista de espera no fi nal de 2005, é explicada pela remoção dos receptores que acumulavam 365 dias com o status de semi-ativos.

O número de transplantes com doador falecido é diretamente propor-cional ao número de doadores viabilizados. Nota-se um crescimento cons-tante até 2004 e uma queda de 20% em 2005.

A descentralização da captação, através das OPO, a conscientização da sociedade e o envolvimento dos profi ssionais de saúde em detectar os ca-sos de morte encefálica, entre outros fatores, podem explicar este aumento da atividade transplantadora.

Para os transplantes intervivos, somente são contabilizados aqueles re-ceptores que estavam na lista de espera para doador falecido.

A proporção do número de receptores inscritos, em relação ao número de pacientes em diálise, é de aproximadamente 50%, muito acima de ou-tros países, como Espanha e Estados Unidos.

Atualmente o número de transplantes é insufi ciente para atender a deman-da, sendo necessários mais de 60 doadores por milhão de habitantes por ano.

Gráfi co 1 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doa-dor falecido, com doador vivo e óbitos, para o transplante renal. Estado de São Paulo, 1988 a 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

inscriçõestx cadávertx vivo

óbitos

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

casos

anos

90

Gráfi co 2 - Distribuição percentual dos receptores para o transplante re-nal em lista de espera, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, feve-reiro 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, com um núme-ro reduzido de crianças, até 18 anos, havendo uma predominância para as faixas etárias entre 40 e 60 anos. A distribuição total por sexo é de 58,3% para o sexo masculino e 41,7% para o feminino.

Gráfi co 3 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante renal por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

masculino

feminino

0-04 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 e +

35

30

25

20

15

10

5

0

%

faixas etária

Glomerulonefrites

Nefrites intersticiais

D. Hipertensiva

Diabetes

Outro

23.3%

3.8% 33.5%

12.3%

27.1%

91

A distribuição por diagnósticos mostra que o diagnóstico “outro” é maioria, prejudicando as análises. Para os demais diagnósticos, prevale-ce a doença hipertensiva e a glomerulonefrite; o diabetes com 12,3% é menor que sua incidência na população geral. Sem dúvida é preciso me-lhorar a qualidade desta informação, talvez estratifi cando o diagnóstico “outro”.

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (93,2%), contem-plando também pacientes de outros estados; entre estes o maior número de inscritos é de Minas Gerais (1,1%) e do Rio de Janeiro (0,6%), restando 5,1% para os demais estados.

Gráfi co 4 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplantes, por tempo de espera em lista, para o transplante renal. Estado de São Pau-lo, 2002 a 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

A tendência é que estas curvas fi quem sobrepostas, pois a probabilidade de encontrar uma maior compatibilidade HLA é proporcional ao número de receptores.

0-01 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10e+0

10

20

30

40

inscriçõestransplantes

%

anos

92

Gráfi co 5 - Distribuição dos receptores renais na lista de espera, transplan-tados por tempo de espera (2000 a 2001) e transplantados por compatibili-dade HLA (2002 a 2003) segundo faixa etária. Estado de São Paulo.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

O alto percentual de transplantes em crianças, com relação à lista de espera, é explicado pelos critérios de distribuição vigentes, que priorizam o transplante em crianças quando o doador tem até 18 anos.

Transplante renal - análise da sobrevida

A partir de janeiro de 2000, todos os transplantes de rim, com doa-dor falecido, realizados no Estado de São Paulo foram estudados, visando, numa primeira instância, comparar os dois critérios de alocação até então utilizado e, em seguida, avaliar a sobrevida do transplante renal após a im-plantação da distribuição de órgãos por pontuação HLA.

É digno de nota que todos os transplantes eram ABO-compatíveis e foram realizados com prova cruzada negativa contra seus respectivos do-adores. A probabilidade de perda de enxerto foi analisada pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

O primeiro estudo envolveu 1911 transplantes consecutivos, ocorridos entre janeiro de 2000 e dezembro 2003, sendo que, 911 deles foram alo-cados com base no tempo de espera em lista, que corresponde ao periodo entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001. Já os demais enxertos renais foram alocados baseados na pontuação HLA, e ocorreram entre janeiro

0-04 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60e+0

5

10

15

20

25

30

lista de esperaT x tempo de esperaT x H L A

%

faixas etária

93

de 2002 e dezembro de 2003. O seguimento mínimo de ambos os grupos foi de 1 ano. O gráfi co 6 mostra que a sobrevida de enxerto de recepto-res transplantados por tempo de espera em lista, e a estatisticamente sig-nifi cante mais baixa do que daqueles transplantados por pontuação HLA (67,9% vs 75,8%, p=0,018).

Gráfi co 6- Sobrevida do enxerto dos receptores transplantados, por tempo de espera (2000 a 2001) e por compatibilidade HLA (2002 a 2003). Estado de São Paulo.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

O estudo que avaliou a sobrevida do transplante renal, após a implan-tação da distribuição de órgãos por pontuação HLA, envolveu 1.866 trans-plantes consecutivos, realizados entre janeiro de 2002 e agosto de 2005. O seguimento médio foi de 503 dias, sendo analisados os parâmetros que seguem: pontuação HLA, compatibilidade HLA –A, –B e –DR, e compatibi-lidade HLA –DR.

O gráfi co 7 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais, quanto maior a pontuação HLA. Assim, pacientes transplantados com pontuação HLA >9-11 (N=159), >6-9 (N=822), >3-6 (N=601) e <3 (N=284), apresen-taram sobrevida em 4 anos de 82, 69, 67 e 66%, respectivamente (P = 0,013) e corresponderam a 9, 44, 33 e 15% de todos os transpalntes rea-lizados, respectivamente.

0

20

40

60

80

100

2000 a 2001 (n=1000)2002 a 2003 (n=911)

75,8% vs 67,9% p = 0,018

% sobrevida

1 2 3

Tempo pós-transplante (anos)

94

Gráfi co 7- Sobrevida do enxerto dos receptores de rim, segundo pontuação HLA. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

O gráfi co 8 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto maior era a compatibilidade HLA –A, –B, –DR. Assim, receptores transplan-tados com 0 (N=77), 1-2 (N=564), 3-4 (N=974), 5-6 (N=251) MM HLA-A,-B,-DR apresentaram sobrevida em 4 anos de 86, 75, 65 e 67%, respec-tivamente (P = 0,003) e corresponderam a 4, 30, 52 e 14% de todos os transplantes realizados.

Gráfi co 8 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo pontuação HLA e compatibilidade em HLA-A, B, DR. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 0-3 (65,9%)> 3-6 (66,1%)>6-9 (68,7%)>9-11 (82,2%)

P = 0,013

1 2 3 4

% sobrevida

Tempo pós-transplante (anos)

s

r

i

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 MM (85,5%)

1-2 MM (74,6%)

3-4 MM (65,0%)5-6 MM (66,8%)

P = 0,0027

1 2 3 4

%

ob

ev

da

Tempo pós-transplante (anos)

95

O gráfi co 9 mostra uma melhor sobrevida de enxertos renais quanto maior era a compatibilidade do locus HLA-DR. Assim, receptores transplan-tados com 0 (N=999) ou com 1 ou 2 (N=867) MM HLA-DR apresenta-ram sobrevida do enxerto em 4 anos de 71 e 66%, respectivamente (P = 0,017).

Gráfi co 9 - Sobrevida do enxerto dos receptores renais, segundo compatibi-lidade em HLA-DR. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a agosto 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Assim, a análise conjunta destes dados deixa claro que o sistema de pontuação utilizado pela SET-SP, apesar de pouco tempo de acompanha-mento, mostra uma correlação entre pontuação e sobrevida do enxerto. Já a sobrevida em 4 anos, associada à melhor compatibilidade HLA ava-liada por número de MM, confi rma dados da literatura (ref.: UNOS/Euro-transplant), onde se evidencia a importância deste sistema na evolução do transplante renal.

É claro que, apesar dos dados apresentados neste período, faz-se neces-sário aperfeiçoar a seleção de receptores, mediante compatibilidade HLA. Alguns pontos devem ser discutidos no que diz respeito aos receptores sen-sibilizados, aos receptores que apresentem homozigose, aos priorizados, às crianças e aos idosos.

Módulo de Transplante Hepático

O estado de São Paulo está dividido em duas regiões para a distribuição deste órgão: Regional 1 com 20,9 milhões de habitantes e na Regional 2, com 18,5 milhões de habitantes.

)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 MM DR(71%)1+2 MMDR (66%

P = 0,017% sobrevida

1 2 3 4Tempo pós-transplante (anos)

96

Foram estabelecidos alguns critérios para a seleção de receptores levan-do em consideração a regionalização, compatibilidade ABO, idade e tempo de inscrição. Para os receptores inscritos em priorização, são duas as situa-ções: Insufi ciência hepática fulminante, retransplante agudo (pós-cadáver, pós-vivo), de acordo com a legislação federal e excepcionalmente os casos que são autorizados pela Comissão Técnico-Científi ca. Para os receptores priorizados não há regionalização.

Os receptores não priorizados são selecionados conforme a origem do doador, obedecendo tempo de inscrição em lista, igualdade ABO e em se-guida a compatibilidade ABO. Para os doadores com até 12 anos, são sele-cionados os receptores até 12 anos.

Em junho de 2005, com a publicação da resolução estadual SS-94, foi im-plantada a fi cha complementar, com características do doador, para a inscri-ção dos receptores. Esta fi cha contém alguns parâmetros como idade, peso e antecedentes do doador, exames laboratoriais (sódio, creatinina, enzimas hepáticas), sorologia. As equipes informam a cada um dos seus receptores inscritos as características aceitáveis do doador. Assim foi possível atender, de alguma forma, a questão da distribuição dos órgãos limítrofes.

A seleção dos receptores considera estas informações o que possibilitou uma racionalização do processo de seleção e distribuição do órgão.

Gráfi co 10 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera e transplantados, por tempo de espera em lista, para o transplante hepático. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

A distribuição apresentada no gráfi co 10 é esperada pois o principal critério para a seleção dos receptores é o tempo de espera.

0-06 6-12 12-18 18-24 24-30 30-36 36 e +0

5

10

15

20

25

30

inscriçõestransplantes

%

meses

97

Gráfi co 11- Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Gráfi co 12 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por sexo. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

As distribuições por sexo e por faixa etária são similares, havendo uma predominância para as faixas etárias entre 30 e 60 anos. A distribuição por sexo é de 67% para o sexo masculino e de 33% para o feminino.

0 - 04 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +0

10

20

30

40%

idade

masculino

feminino

67.0%

33.0%

98

Gráfi co 13 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante hepático por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

A distribuição por diagnóstico mostra que a cirrose Child B-C é maioria (80,5%), seguida de outras patologias como: cirrose biliar primária, PAF - polineuropatia amiloidótica familiar, e para os receptores até 18 anos (atre-sia das vias biliares, outras doenças com colestase, defeitos congênitos).

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (76,4%), seguido do Acre e Minas Gerais com 2,6% e 1,1% respectivamente e 19,9% distri-buídos entre os demais estados.

Transplante hepático - análise da sobrevida

Foram analisados 911 transplantes com doador falecido, no período de 2002 a fevereiro de 2005.

Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, que podem in-fl uenciar na sobrevida do enxerto, conforme se segue: a) relativo ao doa-dor: idade (cut off = 50 anos), peso (cut off = 100kg), níveis séricos de TGO, TGP e sódio (cut off = 170mg%, 140mg% e 160mEq/L, respectivamente), tempo de isquemia total (cut off = 12h) e compatibilidade quanto ao sexo e b) relativo ao receptor: número de transplante (primeiro ou re-transplante) e priorização do receptor.

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

Dos parâmetros avaliados relativos ao doador, apenas a idade associou -se à pior sobrevida do transplante hepático. Assim, gráfi co 14 mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 50 anos (N=728) tiveram sobrevida em 3 anos, 13,1% maior do que aqueles com idade > 50anos (N=183) (63,7% vs 50,6%, P = 0,0004).

Cirrose Child B-C

Ca hepatocelular

80.5%

3.7%

Outras patologias5.5%

Patologias até 18 anos4.1%

Cirrose Child A6.2%

99

Gráfi co 14 - Sobrevida do enxerto para o transplante hepático segundo a idade do doador. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Por outro lado, ambos os parâmetros relativos ao receptor foram im-portantes para a evolução do enxerto. Assim, receptores que receberam 1 (N=848), 2 (N=54) ou 3(N=9) transplantes apresentaram, respectivamente, sobrevida em 3 anos de 63,3, 36,5 e 11,1%, (10 transplante versus re-transplante - P < 0,0001) e, em se tratando dos transplantes realizados em priorização ou não (N=178 vs 733), a sobrevida em 3 anos foi de 46,8 e 64,4 %, respectivamente (P< 0,0001).

A análise conjunta dos parâmetros relativos ao receptor mostra que, do total de 911 transplantes, 731 (80,2%) foram realizados em recepto-res na condição de não priorizados e transplantados pela primeira vez (10 transplante), 117 (12,8%) em receptores priorizados 10 transplante, 61 (6,7%) em receptores priorizados que receberam mais de um transplante e 2 (0,2%) em receptores não priorizados que receberam mais de um trans-plante. O gráfi co 16 resume estes dados e mostra que a melhor sobrevida do enxerto foi observada em pacientes que receberam o seu primeiro en-xerto na condição de não priorizado (N=731, 61,6%), seguido dos pacien-tes que receberam o seu primeiro enxerto na condição de priorizado, isto é, em insufi ciência hepática aguda (N=117, 56,7%). Já os pacientes prioriza-dos, submetidos a mais de um transplante, apresentaram a pior sobrevida

00

20

40

60

80

100

63,7%

56,6%

p = 0,0004

% sobrevida

Tempo pós-transplante (dias)

365 730 1095

< 50 anos (n=728)

> 50 anos (n=183)

100

do enxerto em 3 anos, a saber: 36,0% (N=52) e de 11,1% (N=9) respecti-vamente para o segundo e o terceiro transplante (P < 0,0001 pacientes não priorizados 10 transplante versus as demais condições).

Gráfi co 15 - Sobrevida do enxerto segundo a necessidade de priorização do receptor e número de transplantes. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos, observamos que a so-brevida do enxerto está relacionada com o número de transplantes, a con-dição do receptor – se priorizado ou não – e a idade do doador.

No Brasil está se discutindo a mudança no critério de distribuição - é pro-vável que seja adotado o modelo que hoje é utilizado nos Estados Unidos: o MELD e PELD – Model for End-Stage Liver Disease e Pediatric End-Stage Liver Disease, baseados no risco de morte dos pacientes na fi la de espera.

Módulo de Transplante Cardíaco

Não há regionalização para a distribuição do coração no estado de São Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando o tipo sanguíneo, tempo de espera, priorização e outras características do doador como a idade, peso, realização ou não do ecocardiograma ou cate-terismo cardíaco, ser usuário de drogas e, exames sorológicos do doador;

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% de sobrevida

1 2 3

61,6%56,7%

36,0%

11,1%

p<0,0001

Tempo pós-transplante (anos)

Priorizado - 3º tx (n=9)

Priorizado - 1ºtx(n=731)

Insuf. hep. aguda - 1ºtx (n=117)

101

estas informações estão contempladas na fi cha complementar de inscrição, similar ao descrito para o transplante hepático. Esta fi cha é preenchida pela equipe no momento da inscrição, com anuência do receptor. Tem por fi nalidade atender critérios da equipe para a aceitação do doador, sendo individualizada por receptor.

Gráfi co 16 - Distribuição dos receptores cardíacos, segundo número de ins-crições, transplantes e óbitos em lista de espera, para o transplante cardía-co. Estado de São Paulo, 1998 a 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

O gráfi co 16 mostra um aumento no número de transplantes a partir de 2003. Este fato pode ser explicado pelo maior aproveitamento de órgãos ofertados; em parte pode ter sido infl uenciado pela regulamentação quan-to à utilização de transporte aéreo privado pelas equipes de transplantes. A queda no número de transplantes em 2005 está relacionada à diminuição do número de doadores.

0

50

100

150

200 inscriçõestx cadáveróbitos

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

casos

anos

102

Gráfi co 17 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante cardíaco por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, feve-reiro 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Na distribuição por sexo e por faixa etária observa-se um aumento a partir da faixa etária acima de 39 anos. A distribuição total por sexo é de 74% para o sexo masculino e de 26% para o feminino.

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (87,4%), seguido pelos estados de Mato Grosso (4%), Espírito Santo (2%), Goiás (2%) e demais (4,6%).

Gráfi co 18 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por diagnóstico. Estado de São Paulo, fevereiro 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

0 - 04 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 4950 - 59 60 e +0

10

20

30

40masculinofeminino

%

faixas etária

Moléstia de Chagas

Outro

27.3%

10.1%Cardiopatia isquemica

18.2%

Cardiopatia Congênita7.1%

Doença Valvar6.1%

Cardiopatia idiopática31.3%

103

Transplante cardíaco - análise da sobrevida

Foram analisados 287 transplantes, no período de 2002 a fevereiro de 2005.

Os receptores transplantados receberam enxerto ABO-compatível, e fo-ram seguidos por um período médio de 368 dias. Os fatores de riscos es-tudados foram: a) idade do doador (cut off = 50 anos), b) compatibilidade quanto ao sexo e c) priorização do receptor.

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevida comparadas pelo teste de Log-Rank.

O número de doadores de múltiplos órgãos deste período foi de 1022, sendo 608 (59,5%) do sexo masculino e 414 (40,5%) do sexo feminino.

Foram utilizados para transplante 287 (28,1%), sendo 205 provenientes de doadores do sexo masculino (33,7%) em relação ao total dos doadores do sexo masculino e 82 de doadores do sexo feminino (19,8%) em relação ao total de doadores do sexo feminino.

Os 287 doadores, cujos corações foram utilizados para transplante, ti-nham idade média de 29 anos (mediana de 26 anos).

Já os 287 receptores cardíacos transplantados, apresentaram idade mé-dia de 41 anos (mediana de 46 anos) sendo que 128 deles (45%), eram priorizados, e 211 (74%) eram do sexo masculino. Dos receptores dos pa-cientes do sexo masculino, 50 deles (24%) receberam enxerto de doador do sexo feminino.

Os resultados mostram que a sobrevida global em 3 anos, dos pacientes transplantados cardíacos, foi de 65%. Além disto, mostra também que dos fatores de riscos estudados, apenas a incompatibilidade quanto ao sexo associou-se à pior sobrevida do transplante cardíaco, de acordo com o grá-fi co 20. Assim, receptores do sexo masculino, que receberam enxertos do sexo feminino, apresentaram sobrevida em 3 anos 20% mais baixa do que aqueles transplantados sem esta condição (69,3% vs 49% - P = 0,033, respectivamente).

104

Gráfi co 19 - Sobrevida do enxerto segundo o sexo do doador x receptor. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Em conclusão, a partir dos dados aqui expostos observamos que o apro-veitamento de enxertos cardíacos é baixo, não chegando a 30% do “pool” de doadores. Isto se deve provavelmente às características do doador/órgão ofertado, como idade, uso de drogas vassopressoras, ausência de estudo hemodinâmico e distância.

A incompatibilade quanto ao sexo, feminino para masculino, é um fator de risco com impacto signifi cativo na sobrevida do enxerto cardíaco. Final-mente, a idade do doador ou a priorização do receptor são fatores que não infl uenciaram a sobrevida do transplante cardíaco.

Módulo de Transplante de Pâncreas

Para o transplante de pâncreas isolado não há regionalização para a seleção dos receptores. A distribuição é feita considerando a compatibili-dade sanguínea, idade, antecedentes de diabetes, informações contidas na fi cha complementar e tempo de espera. Esta fi cha complementar leva em consideração algumas características do doador, como o índice de massa corpórea, antecedentes do doador, características do órgão (tempo de is-quemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina e glicemia), sorologia.

0

20

40

60

80

100

F M M F

1 2 3

69,3%65,3%

49,0%

p=0,033

% sobrevida

Tempo pós-transplante (anos)

Mesmo Sexo n=193n=44n=50

105

Para a alocação do pâncreas isolado é necessário que seja realizado o “crossmatch” (prova cruzada), para a verifi cação da compatibilidade “do-ador versus receptor”. Portanto, é necessário que cada receptor mantenha uma amostra de sangue estocada no Laboratório de Histocompatibilidade de referência.

Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante pancreático no Estado de São Paulo.

Tabela 3 - Demonstrativo do número de inscrições, transplante com doador falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.

Cadastro Técnico 2001 2002 2003 2004 2005

inscrição 41 59 68 54 46

transplante 23 33 24 43 38

óbitos em lista de espera

0 0 0 3 0

Lista de espera 31/12

53 64 104 119 45

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

O número de inscrições apresenta uma variação entre 41 e 68 por ano, o que representa em torno de 1,5 inscrições por milhão de habitantes, por ano. O receptor que aguarda um transplante pancreático isolado pode ser indicado após um transplante renal, conjugado com o transplante renal de doador vivo ou, excepcionalmente, sem transplante renal anterior. O número de transplantes é próximo à demanda e a queda na lista de espera, no fi nal de 2005, deve-se à remoção da lista de espera dos receptores que estavam há mais de 365 dias inativos.

106

Gráfi co 20 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doa-dor falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pancreático. Esta-do de São Paulo, 2001 a 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Gráfi co 21 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera para o transplante pancreático, por sexo e faixa etária. Estado de São Paulo, fevereiro 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

As distribuições por sexo e por faixa etária são similares. A distribuição total por sexo é de 48,9% para o sexo masculino e de 51,1% para o feminino.

A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (72,6%), seguido de Goiás (6,4%), Rio de Janeiro (6,3%), Pernambuco (4,2%), Bahia (4,2%), Minas Gerais (2,1%), Distrito Federal (2,1%) e Mato Grosso do Sul (2,1%).

1

1

1

2001 2002 2003 2004 20050

20

40

60

80

00

20

40

inscriçõestransplantesóbitoslista de espera

casos

anos

0

10

20

30

40

50

masculinofeminino

%

faixas etária

0 - 04 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +

107

Transplante pancreático - análise da sobrevida

Foram analisados 170 transplantes, no período de 2000 a 2005. Os parâmetros avaliados foram divididos em 2 grupos, a saber: relativos

ao doador ou ao receptor. Daqueles relativos ao receptor, apenas o número do transplante (10 transplante ou re-transplante) foi avaliado, haja visto que não há critérios para priorização de receptores deste tipo de transplan-te. Em se tratando dos parâmetros do doador, foram avaliados a idade (cut off = 30 anos), o sexo e o tempo de isquemia total (cut off = 12h). Outros parâmetros do doador também foram testados, tais como o índice de mas-sa corpórea (ou IMC), os níveis séricos de amilase, glicemia e creatinina sendo avaliados, vários “cut offs”.

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

Pacientes transplantados na condição de retransplante não apresenta-ram pior sobrevida em 4 anos do enxerto, provavelmtente porque apenas 18/170 deles (10,6%) foram transplantados nesta condição.

Por outro lado, dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade se associou à pior sobrevida do transplante de pâncreas. Assim, o gráfi co 22 mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com idade < 30 anos (N=116) tiveram melhor sobrevida em 5 anos, do que aqueles aqueles com idade > 30anos (N=54) (63,6% vs 59,9%, P = 0,020).

Gráfi co 22 - Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, pâncreas pancreático. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 30 anos (n=116)

> 30 anos (n=54)p = 0,020

63,6%

59,9%

Tempo pós-transplante (anos )

% de sobrevida

1 2 3 4 5

108

Em conclusão, apenas a idade é fator de risco importante para a melhor sobrevida do enxerto de pâncreas. Por outro lado, é digno de nota que a casuística aqui estudada seja ainda pequena, e possa estar infl uenciando os resultados obtidos.

Módulo de Transplante de Pâncreas conjugado rim

Para o transplante de pâncreas conjugado ao de rim, a regionalização obedece à mesma adotada para o rim. Para a seleção dos receptores, leva-se em conta a compatibilidade sanguínea, a idade do doador, os antece-dentes de diabetes, as informações da fi cha complementar do receptor e o tempo de espera em lista. Esta fi cha complementar contém alguns parâ-metros relativos ao doador, como índice de massa corpórea, antecedentes do doador (usuário ou não de drogas), características do órgão (tempo de isquemia e alteração morfológica), exames laboratoriais (amilase, creatinina e glicemia), sorologia.

Dados referentes à evolução da lista de espera para o transplante pân-creas conjugado rim no Estado de São Paulo.

Tabela 4 - Demonstrativo do número de inscrições, transplantes e lista de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.

Cadastro Técnico 2002 2003 2004 2005

Inscrição 126 131 137 161

Transplante 62 75 83 60

Óbitos em lista de espera 27 21 12 4

Lista de espera 31/12 225 236 248 230

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

O número de inscrições apresenta uma variação de 126 a 161 por ano, o que representa em torno de 3,5 inscrições por milhão de habitantes por ano. O número de transplantes não atende à demanda e a lista de espera mantém-se estável ao longo dos últimos anos.

109

Gráfi co 23 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantados com doa-dor falecido, óbitos e lista de espera, para o transplante pâncreas conjuga-do rim. Estado de São Paulo, 2002 a 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Gráfi co 24 - Distribuição percentual do cadastro técnico atual e transplan-tes, por tempo de espera, para o transplante pâncreas conjugado rim. Esta-do de São Paulo, 2002 a 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

0

50

100

150

200

250

300 inscriçõesóbitos

transplanteslista de espera

2002 2003 2004 2005

casos

anos

0

10

20

30

40

50

60

70

0 - 01 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 5 - 6 6 - 7 7 - 8 8 - 9 9 - 10 10 e +

masculinofeminino

anos

%

110

Gráfi co 25 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por sexo e faixa etária, para o transplante pâncreas conjugado rim. Estado de São Paulo, fevereiro 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

A distribuição por faixa etária é similar para o sexo masculino e feminino. A distribuição total por sexo é de 54,8% para o sexo masculino e de

45,2% para o feminino. A maior parte dos inscritos é do estado de São Paulo (80,8%), seguido

por Minas Gerais (7,6%), Rio de Janeiro (3,4%) e demais estados (8,2%).

Transplante de pâncreas conjugado com rim - análise da sobrevida

Foram analisados 366 transplantes no período de 2000 a 2005. Foram analisados os parâmetros relativos ao doador, a saber: idade (cut

off = 35 anos), sexo e tempo de isquemia total (cut off = 12h), índice de massa corpórea (IMC) níveis séricos de amilase, de glicemia e de creatinina, sendo que para estes últimos fatores, vários “cut offs” foram avaliados.

É digno de nota que os parâmetros relativos ao receptor, tais como nú-mero do transplante (10 transplante ou re-transplante) e priorização do re-ceptor, não foram foram avaliados, haja visto que menos de 2% dos pa-cientes foram transplantados nesta condição (5/366, 1,4%, eram pacientes que receberam mais de um enxerto e 7/366, 1,9%, receberam o enxerto na condição de priorizado).

0-04 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 e+0

5

10

15

20

25

30

35

40

masculinofeminino

faixa etária

%

111

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier e as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

Dos parâmetros relativos ao doador, apenas a idade associou-se à pior sobrevida do transplante de pâncreas conjugado ao de rim. Assim, o gráfi -co xx mostra que receptores que receberam enxertos de doadores com ida-de < 35 anos (N=268) tiveram melhor sobrevida em 5 anos do que aqueles aqueles com idade > 30anos (N=98) (73,2% vs 62,9%, P = 0,039).

Gráfi co 26- Sobrevida do enxerto segundo a idade do doador, para o trans-plante pâncreas conjugado rim . Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Em conclusão, dos fatores analisados, apenas a idade é fator de risco importante para a melhor sobrevida do enxerto de pâncreas conjugado ao de rim. Por outro lado, é digno de nota que a casuística aqui estudada seja ainda pequena e possa estar infl uenciando os resultados obtidos.

Módulo de Transplante PulmonarNão há regionalização para a distribuição do pulmão no estado de São

Paulo, ou seja, a lista de espera é única. A distribuição é feita considerando tipo sanguíneo, tempo de espera e priorização. O programa de transplante pulmonar teve início em 2002.

Apesar da casuística – apenas 53 transplantes ocorridos entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005 – o transplante de pulmão com doador falecido

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 3 5 anos ( n= 26 8)

> 3 5 anos ( n= 98 )

p= 0 ,0 39

7 3 ,2 %

62 ,0%

% de s

o

br

evida

1 2 3 4 5 6

Tempo pós transplante (anos)

112

teve a sua sobrevida avaliada. Neste caso, foram analisados 2 períodos: o primeiro compreendeu pacientes que receberam um enxerto pulmonar até dezembro/2003 (n = 17) e o segundo, com os pacientes transplantados a partir de janeiro/2004. O seguimento observado foi de seis meses.

As probabilidades de perda do enxerto foram analisadas pelo método de Kaplan Meier, sendo as curvas de sobrevidas comparadas pelo teste de Log-Rank.

O gráfi co 28 mostra que a sobrevida de enxerto de receptores transplan-tados até dezembro de 2003 é estatisticamente signifi cante mais baixa do que daqueles transplantados a partir de janeiro de 2004 (37,5% vs 82,3%, p=0,002).

Gráfi co 27 - Sobrevida do enxerto para o transplante pulmonar. Estado de São Paulo, janeiro de 2002 a dezembro de 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Há vários fatores que podem explicar esta diferença na evolução, tais como imunossupressão empregada, técnica cirúrgica utilizada, líquido de preservação e seleção dos doadores.

Módulo de Transplante de Córnea

Foi o último módulo a ser implantado pela Central de Transplantes, atra-vés da Resolução SS-12, de 20-01-2000. O Estado foi subdividido em 10 Organizações de Procura de Córneas (OPC). Esta divisão obedeceu à lo-

0 30 60 90 120 150 1800

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ano 2002 /2003 (n= 17)

Ano 2004 /2005 )n= 36)

T em p o p ó s -tr an s p lan te (m es es )

% de sobrevida

82 ,3%

37,5%

p= 0 ,002

113

gística das OPO, ou seja, 6 na região 1 (Capital) e 4 na região 2 (Interior). Antes da implantação do cadastro técnico, a distribuição dos tecidos era feita pelos Bancos de Olhos, diretamente para as equipes transplantadoras. Havia uma estimativa de 12.000 receptores aguardando por um transplan-te de córnea no Estado de São Paulo.

A Central recebeu, no início de 2000, 4.000 inscrições provenientes das equipes de transplante existentes no Estado de São Paulo. Deste to-tal, observou-se que havia pacientes inscritos em mais de um banco, ou-tros que já tinham sido transplantados e outros que não necessitavam de transplante naquele momento, gerando grande difi culdade na distribui-ção dos tecidos.

A regionalização para o transplante de córnea compreendia 2 regionais, subdivididas em 10 sub-regionais, e o critério para a seleção dos receptores levava em consideração apenas o tempo de espera em lista. Em janeiro de 2004 foram unifi cadas as sub-regionais da Regional 1.

No início havia muita difi culdade para distribuir os tecidos ofertados, e algumas medidas foram tomadas: limitar o tempo em que o receptor po-deria fi car inativo e o número máximo de recusas por parte da equipe, as equipes passaram a informar a faixa etária do doador e qualidade mínima aceitável do tecido.

Hoje no Estado de São Paulo existem, autorizados pelo Ministério da Saú-de, 6 bancos de tecidos oculares; os demais estão em fase de adequação.

Dados referentes à evolução da lista de espera, para o transplante de córneas no Estado de São Paulo.

Tabela 5 - Demonstrativo do número de inscrições, transplantes, e lista de espera, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.

Cadastro Técnico 2001 2002 2003 2004 2005

inscrição 4493 4824 4885 5098 5856

transplante 2484 2708 3184 3402 4645

lista de espera 31/12 4057 4824 5120 5295 4336

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

O número de inscrições está em torno de 130 inscrições por milhão de habitantes, por ano. O número de transplantes apresenta um aumento progressivo e está próximo de atender à demanda, com diminuição da lista

114

de espera por um transplante. A meta é que este procedimento torne-se eletivo em curto prazo de tempo.

Gráfi co 28 - Distribuição dos receptores inscritos, transplantes e lista de espera, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, 2001 a 2005.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

Gráfi co 29 - Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por sexo e faixa etária, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, fe-vereiro de 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

A distribuição por faixa etária é similar entre os receptores do sexo mas-culino e feminino. Quanto ao sexo, 49,5% são do sexo masculino e 50,5% feminino.

0

1

2

3

4

5

6

7 inscriçõestransplanteslista de espera

2001 2002 2003 2004 2005

casos x1000

anos

0 - 040

10

20

30

40

50

5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 e +faixa etária

%

115

Gráfi co 30- Distribuição percentual dos receptores em lista de espera, por diagnóstico, para o transplante de córnea. Estado de São Paulo, fevereiro de 2006.

Fonte: Sistema Estadual de Transplantes – SES-SP.

A distribuição por diagnósticos mostra que o diagnóstico ceratocone é maioria, o que pode explicar o número signifi cativo de receptores inscritos na faixa de 20 a 29 anos. Em seguida a ceratopatia bolhosa com 20,5%.

A maioria dos inscritos é do estado de São Paulo (86,6%), seguido de Minas Gerais (1,4%), Rio de Janeiro (0,8%) e os demais (11,2%).

Considerações FinaisForam muitas as conquistas alcançadas nestes oito anos de trabalho de

implantação e aprimoramento do sistema estadual de transplantes em São Paulo. Entretanto, ainda é longo o caminho a ser percorrido em busca de maior agilidade, eqüidade e efi ciência na prática do trabalho referente aos transplantes de órgãos.

No sentido de aprimorar o sistema, podem ser apontadas ações a serem desenvolvidas no sentido de melhorar o funcionamento da prática em vi-gor. Podem ser destacadas:• aumentar a captação de órgãos e tecidos, através do efetivo funciona-

mento das comissões intra-hospitalares de transplantes;• descentralizar a entrada de dados do sistema, disponibilizando aos inte-

grantes o acesso ao sistema pela internet;• disponibilizar mais informações para as instâncias envolvidas no proces-

so (pacientes, gestores e equipes);• defi nir critérios de inclusão dos receptores em lista de espera;• defi nir critérios de exclusão de doadores e órgãos/tecidos para trans-

plante;• aperfeiçoar os critérios de distribuição de órgão;

Ceratopatia

Outros

Ceratocone

Outras patologias

Rejeição20.5%

13.0% Opacidade9.1%

Fuchs5.4%

5.4%

4.9%

41.7%

116

Após estes anos, muitas mudanças foram feitas, desde aquelas refe-rentes ao sistema de informações, até alterações signifi cativas relativas à operacionalização do sistema. Cabe ressaltar que todo o processo está em constante atualização, em consonância com a legislação vigente.

A Central de Transplantes e todos os demais integrantes do sistema po-dem contribuir para a melhoria do processo doação/transplante, atuando tanto na conscientização das pessoas, como na divulgação de dados para os profi ssionais de saúde.

Hoje, percebe-se que a sociedade em geral já tem um grau de conhe-cimento maior sobre este processo, fruto da divulgação na mídia e nas organizações não governamentais.

Cabe ressaltar que mais de 40% dos transplantes em todo o Brasil são realizados no Estado de São Paulo, onde se concentram os centros trans-plantadores, o que faz com que São Paulo seja referência para os demais Estados.

Referências

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Nacional de Transplantes. Disponível em URL: http//www.saude.gov.br/transplantes. Acesso em fevereiro de 2006.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, Central de Transplan-tes. Disponível em URL: http//www.saude.sp.gov.br. Acesso em feve-reiro de 2006.

ORGAN PROCUREMENT AND TRANSPLANTATION NETWORK- OPTN. Dis-ponível em URL: http//www. Optn.org. Acesso em março de 2006.

EUROTRANSPLANT. Disponível em URL: http//www.eurotransplant.nl. Aces-so em março de 2006.

117

As Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo

Eliana Maria Bottas Dourado*

Introdução

As nove primeiras regiões metropolitanas do país surgiram em 1973 e a Região Metropolitana de São Paulo foi uma dessas primeiras regiões, criada por Lei Complementar Federal. Posteriormente for-

maram-se outras regiões e atualmente existem no país vinte e seis regiões metropolitanas.

No Estado de São Paulo que dispõe de uma rede urbana completa e di-versifi cada existem importantes cidades de porte médio que vem ganhando destaque nos últimos 30 anos. Dentre estas cidades destacam-se as que compõem as três Regiões Metropolitanas.

Serão observadas as diferenças quanto à situação dos municípios de cada região no que diz respeito ao IDH e IPRS como também o que vem ocorrendo nas três Regiões Metropolitanas de São Paulo no que tange a Área da Saúde.

Métodos

Como fonte principal foi utilizado o banco de dados da Fundação Sis-tema Estadual de Análise de Dados (SEADE), tendo sido feito uso também de dados do Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE), Depar-tamento de Informática do SUS (DATASUS) (¹), Pacto da Atenção Básica(²) e Empresa Paulista de Planejamento Metropolitano (EMPLASA).

Utilizou-se também o IDH (Índice de Desenvolvimento Humano), que mede a qualidade de vida e resulta da média aritmética de três indicadores:

*Médica Sanitarista da equipe de planejamento da Coordenadoria de Planejamento de Saúde. E-mail: ebottas@saude.sp.gov.br

118

esperança de vida ao nascer (longevidade), educação, renda. É classifi cado em baixo, médio e alto cuja variação é a seguinte:

- até 0,499 – desenvolvimento humano baixo;- entre 0,500 a 0,799 – desenvolvimento humano médio;- maior que 0,800 – desenvolvimento humano considerado alto(3).Foi utilizado ainda o Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS) in-

dicador criado pela Fundação SEADE destinado a subsidiar a formulação e a avaliação de políticas públicas no âmbito municipal. Este índice preserva as três dimensões componentes do IDH - renda, escolaridade e longevidade, mas incorpora várias alterações metodológicas que permitem captar mu-danças nas condições de vida dos municípios em curto espaço de tempo. Os indicadores que compõem este índice foram combinados gerando cinco grupos sendo que os dois primeiros englobam municípios em melhores condições de riqueza longevidade e escolaridade e os três últimos grupos englobam municípios em piores condições(4).

Os principais indicadores levantados para análise foram: Coefi ciente de Mortalidade Infantil, Coefi ciente de Mortalidade Materna, Coefi ciente de Mortalidade por Homicídios e a Mortalidade Proporcional CID10 – Corres-ponde ao percentual de óbitos por capítulo da CID10 sobre o total de óbi-tos da região. Foram também levantados dados sobre número notifi cado de casos de Sífi lis Congênita e de nascidos vivos de mãe adolescente.

Histórico

O primeiro recenseamento ocorrido no Brasil foi em 1872; nesta oca-sião o município de São Paulo contava com 3.385 habitantes e quando da virada do século XIX para o século XX a população era de 230 mil habitan-tes(5). Este crescimento foi resultante principalmente da imigração estran-geira que ocorreu no fi nal do século XIX. São Paulo, capital só veio atingir o seu primeiro milhão de habitantes em 1934 e o segundo milhão foi logo alcançado, 14 anos depois,

em 1948. Esse crescimento abrupto causou uma série de problemas tan-to ambientais quanto habitacionais, viários e sanitários. Ocorreu também nesta ocasião o êxodo do campo para as cidades com o início da revolução industrial.

A criação das Regiões Metropolitanas foi uma decorrência desta urba-nização. Houve necessidade de se resolver um conjunto de problemas exis-tentes em municípios contíguos cada vez mais ligados a um núcleo urbano principal, problemas esses que iam além das competências políticas das esferas municipais.

119

Antes da promulgação da atual constituição as Regiões Metropolitanas eram criadas por Leis Complementares Federais e atualmente sob a égide da Constituição Federal de 1988 passaram a ser criadas por Leis Comple-mentares Estaduais.

Inicialmente as Regiões Metropolitanas foram criadas tendo por base o aglomerado urbano, população e alta densidade demográfi ca. Após a década de 90 passou-se a levar em conta a estrutura produtiva.

Segundo os novos critérios, do ponto de vista quantitativo considera-se como uma área de metropolização aquela em que o principal município tenha pelo menos 800 mil habitantes. Podem ocorrer situações onde em algumas regiões o núcleo central ainda não tenha atingido a metropoli-zação plena, mas os municípios em torno podem apresentar densidade demográfi ca igual ou superior a 60 hab/km².

As três Regiões Metropolitanas do Estado são: • Região Metropolitana de São Paulo criada em 08/06/1973 pela lei com-

plementar Federal 14/73 que foi uma das nove primeiras regiões metro-politanas do país. Compõe-se de 39 municípios sendo o Município de São Paulo o pólo da região.

• Região Metropolitana da Baixada Santista criada em 30/07/1996 pela Lei Complementar Estadual 815/96 compõe-se de 9 municípios sendo o Município de Santos o pólo da região.

• Região Metropolitana de Campinas criada em19/06/2000 pela lei Com-plementar Estadual 870/2000, compõe-se de 19 municípios sendo o Município de Campinas o pólo da região.No que diz respeito, à área geográfi ca, as três regiões correspondem a

5,67% da área do Estado de São Paulo e 0,16% da área do Brasil. Segun-do o último censo a população que reside nessas três áreas corresponde a 58,6% da população do Estado e 12% da população do Brasil.

Só na Região Metropolitana de São Paulo residem 10,5% da população do Brasil e 48,3% da população do Estado.

Segundo dados do ano 2000 o PIB destas três regiões corresponde a 63,2% do PIB do Estado, e 22,1% do PIB do país. A Região Metropolitana de São Pau-lo foi responsável por 47,6% do PIB estadual e 16,7% do PIB nacional.

Com esses dados iniciais pode-se concluir que essas regiões têm uma importância econômica tanto para o Estado quanto para o país sendo ne-cessário observarmos como vêm se comportando os indicadores de saúde ao longo do tempo.

120

Região Metropolitana de São Paulo

A Região Metropolitana de São Paulo, também conhecida por Grande São Paulo reúne 39 municípios do Estado de São Paulo em intenso processo de conurbação (uma extensa área urbana surgida do encontro ou junção de duas ou mais cidades). É a maior região metropolitana do país. De acordo com o último censo, no ano 2000, a região contava com 17.852.244 habi-tantes sendo que só o município de São Paulo contava com 10.434.252 ha-bitantes. Há uma acentuada desigualdade entre a distribuição populacional nos diferentes municípios e isto infl ui no desequilíbrio da força política dos municípios que a compõe.

Esta região engloba cinco DIR (DIR I a DIR V), Direções Regionais de Saúde que são instâncias da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo. Vinte municípios desta região estão em Gestão Plena do Sistema correspondendo a 51,28% dos municípios nesta condição de gestão.

Os municípios que compõe esta Região são: Arujá, Barueri, Biritiba-Mi-rim, Cajamar, Caieiras, Carapicuíba, Cotia, Diadema, Embu, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Francisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapevi, Itaquaquecetuba, Itapecerica da Serra, Jandira, Juqui-tiba, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Pirapora do Bom Jesus, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Salesópolis, Santa Isabel, Santana de Parnaíba, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Lourenço da Serra, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra, Vargem Gran-de Paulista(6).

A região possui uma área territorial de 8.051 km² sendo que 2.139 km² são de área urbanizada. O município pólo da região é o município de São Paulo.

O livro São Paulo Segregação, Pobreza e Desigualdades Sociais(7) relata que 55% dos pobres do Estado de São Paulo residem na Região Metro-politana de São Paulo indicando com isto que a pobreza também é um fenômeno metropolitano.Foi considerado pobreza, famílias cuja renda per capita, foi inferior a um quarto do salário mínimo, demonstrando que con-vive-se nessa região com imensas desigualdades e isto refl ete na qualidade de vida e saúde da população.

Região Metropolitana de Campinas

Esta é a mais nova Região Metropolitana do Estado e está formada por 19 municípios, a saber: Americana, Artur Nogueira, Campinas, Cosmópolis, Engenheiro Coelho, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itatiba, Jguariúna,

121

Monte-Mor, Nova Odessa, Paulínia, Pedreira, Santa Bárbara D’Oeste, Santo Antônio de Posse, Sumaré, Valinhos, Vinhedo.

Possui municípios pertencentes às DIR XII (Campinas) e DIR XV ( Piracica-ba) com o município de Engenheiro Coelho. Treze municípios ou 68,42% dos seus municípios têm Gestão Plena do Sistema.

A maior concentração de empresas de telecomunicação do país e um dos mais importantes pólos de pesquisa científi ca do Brasil estão localiza-dos nesta região que é contígua à Região Metropolitana de São Paulo e nos últimos anos ocupa uma importante posição econômica no nível estadual e nacional.

Os municípios desta região ocupam uma área de 3.348 km², o que cor-responde a 0,04% da superfície brasileira e 1,48% da superfície do Estado de São Paulo.Campinas é o pólo da Região.

Região Metropolitana da Baixada Santista

A Região Metropolitana da Baixada Santista apresenta uma “metropo-lização emergente” diferente das duas outras regiões metropolitanas do Estado que já possuem uma “metropolização plena”. Lembramos aqui que é considerado “metropolização plena” aquela região em que o principal município tem pelo menos 800 mil habitantes. A exigência quanto aos demais municípios é uma densidade demográfi ca superior a 60 habitantes por km².

É a primeira região metropolitana brasileira sem status de capital estadual.Conta com o parque industrial de Cubatão e o complexo portuário de

Santos. Apresenta além de atividade industrial, atividade de turismo.É res-ponsável por mais de um terço de todo o comércio exterior do Brasil.

Os municípios que compõem esta região são: Bertioga, Cubatão, Gua-rujá, Itanhaém, Mongaguá, Peruíbe, Praia Grande, Santos e São Vicente, correspondem a DIR XIX ( Santos). Compreende uma área de 2.422 km² e todos os seus municípios são de Gestão Plena do Sistema.

Comparando as Regiões

Segundo o Urbanista Gouvêa(8) as regiões metropolitanas no Brasil cres-ceram tanto que se tornaram inadministráveis. Menciona o problema da desigualdade populacional, política e social das regiões metropolitanas e no quanto isto difi culta a gestão das mesmas. Analisando o IDH e o IPRS das três regiões metropolitanas do Estado de São Paulo pode-se entender a desigualdade relatada pelo urbanista.

122

As três regiões situam-se relativamente próximas, são interligadas por grande rede viária, possuem dimensões geográfi cas diferentes, têm distri-buição populacional semelhante, contribuem com percentuais diferentes para o PIB, possuem municípios com diferentes Índices de Desenvolvimento Humano e Responsabilidade Social e têm diferenças em alguns coefi cientes que serão aqui demonstrados. A tabela 1 apresenta, a distribuição quanto ao percentual dos municípios segundo os graus de IDH e IPRS nas três Re-giões Metropolitanas.

Tabela 1

Fonte: Secretaria de Economia e Planejamento-Governo do Estado de São Paulo / SEADE/UNES-CO ( Dados absolutos)

Nota-se pelos dados acima que a Região Metropolitana de Campinas é a que apresenta percentualmente maior número de municípios com IDH alto e no grupo 1 de IPRS. A Região Metropolitana de Santos tem só um município, Santos, com IDH alto e IPRS no Grupo1.

Dados Epidemiológicos

Foram selecionados alguns indicadores e coefi cientes, cujo objetivo prin-cipal é caracterizar comparativamente as três Regiões Metropolitanas.

Como primeira causa de mortalidade proporcional as três regiões têm Doenças Cardio Circulatórias. A tabela 2 apresenta o comportamento dos óbitos por Infarto e Doenças Cardio Circulatórias no ano de 2004.

Número e percentual de municípios segundo classificação de IDH e IPRS Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2000 e 2001

RM de São Paulo RM de Campinas RM de Santos

IDH /IPRS Nº de municípios Percentual Nº de

municípios Percentual Nº de municípios Percentual

IDH Alto 17 43,59% 13 68,42% 1 11,11% IDH Médio 22 56,41% 6 31,58% 8 88,89% IDH Baixo 0 0% 0 0% 0 0% IPRS – Grupo1 10 25,64% 12 63,16% 1 11,11% IPRS – Grupo2 22 56,41% 2 10,53% 3 33,33% IPRS – Grupo3 0 0% 2 10,53% 0 0% IPRS Grupo4 3 7,69% 2 10,53% 3 33,33% IPRS Grupo5 4 10,26% 1 5,26% 2 22,22%

123

Tabela 2

Fonte: SEADE

(*) Infarto CID I 21 a I 24.9

O percentual de óbitos por doenças circulatórias foi maior na Região Metropolitana de São Paulo e menor na Região Metropolitana de Santos e este fato se repetiu nos quatro anos anteriores. O percentual de Infarto nas Circulatórias foi maior na Região Metropolitana de São Paulo.

No capítulo das Circulatórias também foi observado o comportamento da mortalidade por Acidente Vascular Cerebral (I 60 a I 69) em menores de sessenta anos. (Tabela 3 e 4).

A Região Metropolitana de São Paulo apresentou percentual de óbitos por AVC maior que as demais regiões e também maior que o percentual do Estado. A região de Campinas foi a que apresentou menor percentual exceção ao ano de 2004 que teve percentual um pouco maior que o do Estado de São Paulo e que a região de Santos, mas inferior ao da Região Metropolitana de São Paulo.

Tabela 3

Fonte: SEADE

(* ) CID I 60 a I 69

Número de óbitos por infarto(*), por doenças circulatórias, total geral de óbitos, percentuais de óbitos por infarto sobre o total por doenças circulatórias e de doenças circulatórias sobre o total de óbitos, segundo Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2004.

Localidades Infarto Circulatórias Total óbitos % Infarto Circula %Circula Total Ob

RM de São Paulo 10569 36380 110961 29,05 32,79

RM de Campinas 1170 3898 13858 30,02 28,13

RM de Santos 748 2903 11206 25,77 25,91

Estado de São Paulo 20091 74306 242981 27,04 30,58

Número de óbitos por Acidente Vascular Cerebral(*) em menores de 60 anos,total de óbitos por AVC e respectivo percentual segundo ano de ocorrência nas Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2000 a 2004.

AVC<60 Total AVC %AVC<60 AVC<60 Total AVC %AVC<60 AVC<60 Total AVC %AVC<60

2000 2652 9222 28,76 294 1182 24,87 266 1018 26,132001 2672 9066 29,47 261 1052 24,81 254 1004 25,32002 2634 9179 28,7 248 1114 22,26 226 990 22,832003 2605 9045 28,8 259 1066 24,3 262 976 26,842004 2499 9353 26,72 295 1185 24,89 230 984 23,37

RMC RMSAno RMSP

124

Tabela 4

Fonte: SEADE

(* ) CID I 60 a I 69

Os óbitos por Neoplasias são a segunda causa de mortalidade propor-cional nas três regiões metropolitanas.

Tabela 5

Número de óbitos por Neoplasias, total de óbitos segundo Regiões Metro-politanas e Estado de São Paulo. Período 2000 a 2004

Regiões2000 2001 2002 2003 2004

Óbitos Neopl.

Total Óbitos

Óbitos Neopl.

Total Óbitos

Óbitos Neopl.

Total Óbitos

Óbitos Neopl.

Total Óbitos

Óbitos Neopl.

Total Óbitos

Estado de São Paulo

35.383 237.726 36.104 234.073 37.146 236.753 38.050 239.321 39.184 242.981

Região M de São Paulo

17.328 110.555 17.683 108.835 17.894 109.608 18.438 110.250 18.737 110.961

Região M de Campinas

2.050 13.273 2.162 13.161 2.208 13.510 2.312 13.704 2.308 13.858

R M de San-tos

1.478 11.307 1.607 11.190 1.621 11.383 1.604 11.099 1.779 11.206

Fonte: SEADE

As tabelas 5 e 6 mostram o número de óbitos por neoplasias, o total de óbitos e a evolução do percentual de neoplasias no total de óbitos comparando as regiões. O percentual de óbitos por neoplasias vem au-mentando nas três regiões como também no Estado e isto é uma carac-terística mundial.

Número de óbitos por Acidente Vascular Cerebral em

menores de 60 anos, total de óbitos por AVC e respectivo

percentual segundo local e ano de ocorrência.

Estado de São Paulo, 2000 a 2004.

Ano AVC<60 Total AVC %AVC<60

2000 5345 20923 25,55

2001 5282 20673 25,55

2002 5040 20692 24,36

2003 5161 20369 25,34

2004 5103 21023 24,27

125

Tabela 6

Em relação às Causas Externas este capítulo ocupa o terceiro lugar em mortalidade proporcional nas regiões metropolitanas de São Paulo e Cam-pinas e o quarto lugar na Região de Santos.

As regiões metropolitanas de São Paulo e Campinas apresentaram nos anos de 2003 e 2004, percentual de homicídios nos óbitos por causas ex-ternas, superior ao apresentado pelo Estado de São Paulo. O maior coefi -ciente de Mortalidade por homicídio nos dois anos observados foi na região Metropolitana de São Paulo, sendo que em 2004 ocorreu uma diminuição de percentual e de coefi ciente em relação a 2003 nesta região e uma dimi-nuição mais acentuada nas Regiões de Campinas e Santos. Houve diminui-ção no coefi ciente do Estado, mas o percentual de homicídios nas causa ex-ternas sofreu menor redução que nas regiões metropolitanas. (Tabela 7).

Tabela 7

(*) por 100.000 habitantes

Percentual de óbitos por Neoplasias no Estado de São Paulo e nasRegiões Metropolitanas do Estado de São Paulo.Período 2000 a 2004

Regiões 2000 2001 2002 2003 2004

Estado de São Paulo 14,88 15,42 15,69 15,90 16,13

RM de São Paulo 15,67 16,25 16,33 16,72 16,89

RM de Campinas 15,44 16,43 16,34 16,87 16,65

RM de Santos 13,07 14,36 14,24 14,45 15,88

Fonte: SEADE

Número de habitantes, total de óbitos por homicidios, coeficiente de mortalidade por homicídios(*), óbitos por causas externas e percentual de homicídios sobrecausas externas segundo Regiões Metropolitanas e Estado de São Paulo.Ano 2003 e 2004.

Município

RMSP 2003

RMSP 2004

RM Campinas 2003

RM Campinas 2004

RM Santos 2003

RM de Santos 2004

Estado 2003

Estado 2004

Pop.

18628453

18865441

2483596

2.529.571

1555846

1580851

38709339

39239362

Óbitos Homic

8989

6985

915

753

621

405

13854

11168

Coef. M.Homic

48,25

37,03

36,84

29,77

39,91

25,62

35,79

28,46

Óbitos C.Ext

16048

14284

1970

1892

1391

1288

30939

29009

%Homicídios/C.Ext

56,01

48,90

46,45

39,8

44,64

31,44

44,78

38,50

Fonte: DATASUS /SEADE

126

Destaca-se o alto percentual de causas mal defi nidas apresentado pela Re-gião Metropolitana de Santos enquanto as demais regiões e o próprio Estado apresentam um percentual que é compatível com paises desenvolvidos.

Causa Mal Defi nida é a terceira causa de mortalidade proporcional da Região Metropolitana de Santos. Laurenti(9) em seu artigo “A confi abilidade dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não transmissí-veis diz: ...” não existem dados de mortalidade por causas sem a presença de mal defi nidas, porém, em elevado número de vezes, esta proporção é baixa, aceitando-se como tal, aquela inferior a 4% - 6%”. Os valores citados são encontrados segundo o autor em países desenvolvidos. Mesmo com o alto percentual de causas mal defi nidas é possível, segundo Laurenti, fazer um diagnóstico, pois as causas preponderantes não se alteram, os percentuais que acabam sofrendo alterações são os menores que ganham maior peso.

As tabelas 8 e 9 demonstram a situação da mortalidade por Causas Mal Defi nidas nas Regiões Metropolitanas de São Paulo e também a situação do Brasil e do Nordeste.

Tabela 8

Tabela 9

Percentual de óbitos por Causas Mal Defi nidas(Capítulo XVIII da CID 10) no Brasil e Região Nordeste, 1999 a 2002

Localidades Ano 1999 Ano 2000 Ano 2001 Ano 2002

Brasil 15,09 14,34 14,12 13,65

Região Nordeste do Brasil 30,33 28,39 27,51 26,77

Fonte: MS/ SVS/ DASIS/ SIM

Percentual de óbitos por Causas Mal Definidas (*) no Estado de São Pauloe nas Regiões Metropolitanas de São Paulo, Campinas e Santos, 1999 a 2004

Regiões Estado de São Paulo Ano 1999 Ano 2000 Ano 2001 Ano 2002 Ano 2003 Ano 2004

Estado São Paulo 3,30 3,31 3,22 3,47 3,33 3,23

RM São Paulo 1,19 1,20 1,13 1,44 1,35 1,27

RM Campinas 4,96 4,98 5,42 5,40 5,96 5,61

RM Santos 12,64 12,40 12,55 12,69 11,61 11,20

Fonte: SEADE (*) CID R99

127

Em relação à mortalidade materna os coefi cientes mais baixos foram encontrados na região de Campinas. A Região Metropolitana de São Paulo melhorou este coefi ciente a partir do ano 2000, mas ainda continua com coefi cientes altos. A Região Metropolitana de Santos apresentou altos co-efi cientes de mortalidade materna. Nos países ou regiões desenvolvidas, sócio-economicamente este coefi ciente varia entre quatro e dez, no máxi-mo12 a 15 por cem mil nascidos vivos.(10) O preocupante na mortalidade materna é saber que os números apesar de altos podem estar subestima-dos tendo em vista que esses números podem aumentar após a busca feita pelos comitês de morte materna. (Tabela 10).

Tabela 10

Fonte: SEADE

(*) por 100.000 nascidos vivos

Outro indicador observado foi o coefi ciente de Mortalidade Infantil.Sabe-se que a urbanização apesar de deteriorar as condições de vida nas grandes cidades, nas metrópoles, também contribui para o acesso mais fácil das populações carentes aos serviços públicos de saúde e a adoção de ações simplifi cadas como terapia de reidratação oral, incentivo ao aleitamento materno, cobertura vacinal apropriada, acabam reduzindo a mortalidade infantil independente até mesmo da qualidade dos serviços de saúde.

A mortalidade infantil vem decrescendo tanto no Estado quanto nas regiões metropolitanas. A região com melhor coefi ciente de mortalidade infantil no período de 1998 a 2004,foi a Região Metropolitana de Campi-nas e a com pior coefi ciente a Região Metropolitana de Santos. Apesar da região de Santos ter coefi ciente de mortalidade infantil superior ao Estado de São Paulo ocorreu discreta diminuição no período conforme demonstra-do na tabela 11.

Coeficiente de Morte Materna(*) nas Regiões Metropolitanasdo Estado de São Paulo. Período 1999 a 2003

Localidades 1999 2000 2001 2002 2003

RM de São Paulo 52,84 46,83 34,92 33,40 29,80

RM de Campinas 21,88 17,49 21,71 13,71 8,37

RM de Santos 47,11 49,86 57,62 39,16 52,17

Estado São Paulo 46,3 41,33 35,76 34,82 30,22

128

Tabela 11

Comparando-se a mortalidade infantil dessas regiões com a do Brasil em 2002 que foi segundo a OMS de 37 por 1.000 nascidos vivos vemos que há avanços a comemorar, mas se compararmos com o coefi ciente da Noruega e Dinamarca do mesmo ano que foi de 4 por 1.000 nascidos vivos vemos que ainda temos muito o que avançar.

Observou-se também o comportamento dos casos notifi cados de sífi lis congênita uma vez que esta contribui na mortalidade perinatal (período compreendido entre o intervalo da 22ª semana de gestação e o sétimo dia de vida) e por ser a Sífi lis uma patologia que pode ser diagnosticada e tra-tada no pré-natal evitando o óbito perinatal e seqüelas no recém nato.

Em 2004 o Estado de São Paulo teve 971 casos de sífi lis congênita notifi -cados sendo que desses casos 68,59% ocorreram na Região Metropolitana de São Paulo e 80,84% dos casos ocorreram nas três regiões metropolita-nas do Estado.(Tabela 12).

Tabela 12

Fonte: Sistema Nacional de Agravos Notifi cáveis-Sinan- Div.Vigil.Epidemiológica- Progr.Est.DST/Aids - SP

Coeficiente de Mortalidade Infantil por 1000 nascidos vivos segundo

Regiões Metropolitanas e Estado de São Paulo. Período 1998 a 2004

Mortalidade Infantil Ano 1998 Ano 1999 Ano 2000 Ano 2001 Ano 2002 Ano 2003 Ano 2004

RM de São Paulo 17,90 16,29 15,80 15,35 15,10 14,23 13,96RM de Campinas 14,11 14,22 13,51 12,78 11,57 12,21 12,21RM de Santos 22,05 20,32 22,19 21,05 21,61 20,43 18,17Estado de São Paulo 18,67 17,49 16,97 16,07 15,04 14,85 14,25

Fonte:SEADE

Número de casos de Sífilis Congênita notificados no Estado de São Paulo

segundo as Regiões Metropolitanas e demais municípios do Estado com seus respectivos percentuais, 2004.

Localidade N° casos de Sífilis Congênita Percentual

RM São Paulo 666 68,59%

RM Campinas 63 6,49%

RM de Santos 56 5,77%

Total Regiões Metropolitanas 785 80,84%

Demais municípios 186 19,16%

Total do Estado 971 100,00%

129

Foi analisada também a mortalidade por Diabetes em menores de 60 anos de idade, pois este dado faz parte do Pacto de Atenção Básica e é um fator de risco para Doenças Cardio Circulatórias (Tabela 13). A região metropolitana com maior percentual de óbitos por diabetes foi a Região de Santos nos últimos três anos. A região de Campinas apresentou percentual discretamente maior do que as demais regiões no ano 2000 e, a região de São Paulo apresentou maior percentual em 2001.

Tabela 13

(*) CID E 10 a E 14

O percentual de óbitos em menores de 60 anos por Diabetes vem di-minuindo no Estado no período de 2000 a 2003 tendo apresentado um discreto aumento em 2004.

O Estado de São Paulo teve percentual maior que as regiões metropoli-tanas no ano 2000.(Tabela 14).

Tabela 14

Fonte: SEADE

(*) CID E 10 a E 14

Número de óbitos por Diabetes(*) em menores de 60 anos, total de óbitos por

Diabetes e respectivo percentual segundo ano de ocorrência nas Regiões

Metropolitanas do Estado de São Paulo, 2000 a 2004.

Diab<60

2000 9262001 8612002 8252003 8272004 872

Total Diab

39593786364137363779

%Diab<60

23,3922,7422,6622,1423,07

Diab<60

8678717580

Total Diab

363367382370339

%Diab<60

23,6921,2518,5920,2723,6

Diab<60

99799991111

Total Diab

426359387387415

%Diab<60

23,2422,0125,5823,5126,75

Fonte: SEADE

AnoRM de São Paulo RM de Campinas RM de Santos

Número de óbitos por Diabetes(*) em menores de 60 anos,

total de óbitos por Diabetes e respectivo percentual segundoano de ocorrência. Estado de São Paulo, 2000 a 2004.

Ano

2000

2001

2002

2003

2004

Diab<60

2062

1856

1832

1822

1902

Total Diab

8650

8184

8096

8295

8306

%Diab<60

23,84

22,68

22,63

21,97

22,9

130

Como último indicador observou-se o percentual de adolescentes grávi-das. A região que apresentou maior percentual de gravidez na adolescência foi a Região Metropolitana de Santos inclusive com percentuais superiores ao do Estado e a com menores percentuais foi a Região Metropolitana de São Paulo. (Tabela 15).

Tabela 15

(*) Faixa etária 10 a 19 anos

É preocupante o percentual de Gravidez na Adolescência que alguns municípios vem apresentando. A adolescência é um período de instabili-dade, de transformações e uma gravidez nesta fase pode comprometer o futuro tanto da mãe quanto da criança. A Região de Santos apresenta um percentual de gravidez na adolescência maior do que as demais regiões.

Considerações fi nais

As três regiões tiveram importante desenvolvimento, mas os problemas sociais são grandes e os municípios têm diferentes graus de difi culdades refl etindo nos seus indicadores de saúde.

Nesses últimos trinta anos ocorreram mudanças no perfi l epidemiológico tanto nas Regiões Metropolitanas quanto no Estado de São Paulo. Anterior-mente havia predomínio dos óbitos por doenças infecto-contagiosas, atual-mente temos o predomínio das doenças circulatórias como primeira causa de morte nas três regiões chamando atenção entre elas o grande percentual de infarto do miocárdio.Os percentuais de óbitos por AVC e Diabetes em menores de 60 anos sugerem que há necessidade de continuar investindo no controle da Hipertensão e da Diabetes com objetivo de reduzi-los.

No tocante aos óbitos por Neoplasias verifi ca-se um aumento dos mes-mos nas regiões e no Estado e certamente o aumento da longevidade está contribuindo para isto.

Percentual de mães adolescentes(*) nas Regiões Metropolitanas e noEstado de São Paulo, 2000 a 2003

Localidades

RM de São Paulo

RM de Campinas

RM de Santos

Estado de São Paulo

Ano 2000

17,66%

19,48%

20,46%

19,45%

Ano 2001

17,56%

18,46%

20,26%

19,15%

Ano 2002

16,85%

17,46%

20%

18,42%

Ano 2003

16,08%

16,73%

18,87%

17,53%

Fonte: SEADE

131

As causas externas e em particular os homicídios são um problema sério das regiões metropolitanas. O coefi ciente de mortalidade por homicídios está entre os indicadores sociais que integram o Índice de Desenvolvimento Social e esse índice vem piorando no Brasil. Para minorar esse problema há necessidade de ações intersetoriais envolvendo várias secretarias como Educação, Cultura, Saúde, Trabalho, Bem Estar Social.

As causas mal defi nidas acabam sendo um indicador da qualidade dos serviços. É preocupante a situação da região de Santos e de alguns muni-cípios das demais regiões que não foram aqui registrados. Há necessidade de sensibilizar os profi ssionais para o preenchimento correto da declara-ção de óbito, o que pode ser feito com treinamentos e capacitação em serviço.

A mortalidade Infantil e a Materna, indicam a necessidade de investi-mento na atenção ao pré-natal e parto.

Essas regiões são privilegiadas, ocorreram grandes avanços no tocante à assistência e vigilância à saúde ao saneamento básico, mas há muito trabalho a ser feito para melhorar ainda mais os indicadores de saúde aqui observados.

Refl etindo-se sobre o aqui exposto pode-se pensar na viabilidade de um projeto de saúde para as três regiões com ajuda das instituições cien-tífi cas onde vários coefi cientes fossem estudados e se chegasse a um con-senso quanto a metas a serem estipuladas para melhora-los num período de 5 a 10 anos. Estipulasse as atitudes a serem tomadas para obtenção dos resultados, envolvendo as diversas secretarias e instituições, COSEMS e também a mídia para colaborar no processo de educação em saúde do cidadão. Formar-se-ia a consciência da necessidade constante de avaliação e controle para o alcance das metas previamente acordadas. Assumiria-se um compromisso técnico de melhorar a qualidade de vida dessas regiões no período previamente estipulado. Seria um trabalho não só do governo, nem de partidos políticos, mas, de toda a comunidade.

Referências Bibliográfi cas

1. DATASUS. Informações de Saúde. World Wide Web http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm, 14 mar. 2005.2. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO Pacto da Atenção Básica. World Wide Web http://www.saude.sp.gov.br/sessp_antiga.html,14 mar. 2005. 3. PNUD, Brasil. Desenvolvimento Humano e IDH. World Wide Web, http://www.pnud.org.br/idh/, 15 abr. 2005.

132

4. SEADE. Índice Paulista de Vulnerabilidade Social. World Wide Web, http://www.seade.gov.br/produtos/ipvs, 15 jun. 2005.5. LESER, W. P. Problemas de saúde em áreas metropolitanas. In: Anais do

Seminário de Saúde nas Áreas Metropolitanas Brasileiras. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, 1976. pp.31-51.

6. EMPLASA. Regiões Metropolitanas de São Paulo. World Wide Web, http://www.emplasa.sp.gov.br/, 5 abr. 2005.7. MARQUES, E.; TORRES, H. Atores e ações sobre a segregação e a pobre-

za urbana. In: São Paulo segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005. pp. 213-320.

8. GOUVÊA, R. G. Dividir para multiplicar. Revista Rumos, nov.-dez./2005, pp.16-19

9. LAURENTI, R.; JORGE, M. H. P. M.; GOTLIEB, S. L. D. A confi abilidade dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não transmis-síveis. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9 oct./dec. 2004.

10. LAURENTI, R. ; JORGE, M. H. P. M.; GOTLIEB, S. L. D. Refl exões sobre a mensuração da mortalidade materna. Caderno de Saúde Pública, v. 16, jan./mar. 2000.

133

Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado de São Paulo

Maria Luiza Rebouças Stucchi *

Introdução

Observa-se que, no decorrer dos últimos anos ocorreu um signifi -cativo crescimento da utilização da fi gura jurídica dos Consórcios Intermunicipais de Saúde no estado de São Paulo. Passamos de

dois consócios em 1985, para quinze no intervalo de vinte anos. O objetivo principal foi traçar aqui o perfi l desta confi guração, buscando se não expli-cações, pelo menos dados para o planejamento de ações estratégicas para este aglomerado de municípios que se apresenta.

Atualmente São Paulo conta com quinze (15) Consórcios Intermunicipais de Saúde. Dos 645 municípios paulistas, 154 municípios, ou seja, 23,9 % são consorciados, consolidando uma população de 2.513.310 habitantes o que representa 6,2 % da população do estado, segundo IBGE /2005. O número de municípios em cada consórcio variou de 4 a 26 perfazendo to-tais de 42.817 a 549.299 habitantes. Do ponto de vista jurídico, os consór-cios intermunicipais de saúde estão embasados na Lei Orgânica da Saúde (lei federal 8080/90), bem como na lei federal nº. 8142, de 28/12/1990, caracterizando-se como fi gura jurídica, estrutura de gestão autônoma e orçamento próprio, dispondo de patrimônio próprio para a realização de suas atividades.

Com a promulgação da lei dos consórcios nº. 11.107 em 6 de abril de 2005, os Consórcios Intermunicipais de Saúde estão regulamentados com normas gerais para a União, Estados, Distrito Federal e Municípios e de-verão obedecer aos princípios, normas e diretrizes que regulam o Sistema Único de Saúde. No entanto como aponta Gouveia (1), a referida lei vem

(*) Bacharel, Licenciada em Ciências Sociais. Assistente Técnico de Planejamento em Saúde III Coordenadoria de Planejamento de Saúde Secretaria de Estado da Saúde/SP

134

ordenar e disciplinar a formação de consórcios, mas não resolve sua fragi-lidade intrínseca, isto é, a permissão do ingresso e desligamento de muni-cípios a qualquer tempo, acentuando uma perspectiva de transitoriedade e fl uidez organizacional.

Método

Para esta análise foram utilizados, num primeiro momento dados secun-dários disponíveis na Secretaria de Estado da Saúde, Divisão de Tuberculose e CRT/AIDS ambos da Coordenadoria de Controle de Doenças, Fundação IBGE, Fundação SEADE, Fundação Prefeito Faria Lima, Direções Regionais de Saúde e sítios dos consórcios.

Posteriormente, buscou-se o aprofundamento de algumas questões com a aplicação de questionário direcionado aos gestores dos consórcios. Para a análise qualitativa foram escolhidos pela Secretaria de Estado da Saúde seis Consórcios Intermunicipais de Saúde: Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Andradina; Consórcio Intermunicipal de Saúde da Microrregião de Birigui; Consórcio Intermunicipal de Saúde da Microrregião de Penápolis; Consórcio Intermunicipal de Saúde do Circuito das Águas e o Consórcio Intermunicipal de Saúde da região de Andradina.

Análise da informação

A Secretaria de Estado da Saúde divide o território do estado de São Paulo em (24) vinte e quatro Direções Regionais de Saúde- DIR. Os Consór-cios Intermunicipais de Saúde estão presentes em 13 delas, ou seja, 54,2% das DIR. A tabela 1 apresenta os consórcios intermunicipais de saúde, a população consorciada e a quantidade de municípios envolvidos.

A seguir, descreve-se o escopo dos Consórcios Intermunicipais de Saúde do estado de São Paulo:

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TABELA 1 - Consórcios Intermunicipais em Saúde no Estado de São Paulo, segundo DIR, municípios consorciados, data da celebração, estimativa populacional 2004 e número de municípios consorciados

Consórcio DIR Municípios Consorciados Data Pop. / Consórcio

Nº Mun.

CIMSA 22 Nova Canaã Paulista, Rubinéia, Santa Clara D’Oeste, Santa Fé do Sul, Santa Rita D’Oeste, Três Fronteiras

1.995 43.085 6

CISA 6 Alto Alegre, Avanhandava, Barbosa, Braúna, Glicério, Luziânia, Penápolis

1.985 91.387 7

CISAVAR 17 e 23 Adrianópolis (Paraná), Apiaí*, Barra do Chapéu*, Iporanga*, Itaóca*, Itapirapuã Paulista*, Ribeira*

2.001 46.713 7

CISNAP 16 Dracena, Flora Rica, Irapuru, Junqueirópolis, Monte Castelo,Nova Guataporanga, Ouro Verde, Panorama, Paulicéia, Santa Mercedes, São João do Pau D’Alho, Tupi Paulista

1.998 117.290 12

CIVAP 8, 14 e 16

Assis, Borá,Campos Novos Paulista, Cândido Mota, Cruzália, Echaporã, Florínia, Ibirarema, Iepê, Lutécia, Maracaí, Nantes, Oscar Bressane, Palmital, Paraguaçu Paulista, Pedrinhas Paulista, Platina, Quatá, Rancharia, Tarumã.

2.001 302.489 20

CONDERG 20 Aguaí, Águas da Prata, Caconde,Casa Branca, Divinolândia, Espirito Santo do Pinhal, Itobi, Mococa, Santa Cruz das Palmeiras, Santo Antonio do Jardim, São João da Boa Vista, São José do Rio Pardo, São Sebastião da Grama, Tambaú, Tapiratiba, Vargem Grande

1.985 478.448 16

CONISCA 12 Águas de Lindóia, Lindóia, Serra Negra, Socorro 2.004 84.045 4

CIS BIRIGUI 6 Birigui, Brejo Alegre, Buritama, Clementina, Coroados, Gabriel Monteiro, Lourdes, Piacatu, Santópolis do Aguapeí, Turiúba

2.000 149.120 10

CIS CAPIVARI 15 Capivari, Elias Fausto, Mombuca, Rafard 1.997 72.949 4

CIS CONCHAS 11 Anhembi, Bofete, Conchas, Pereiras, Porangaba 1.986 45.006 5

CISITANHAÉM, PERUÍBE,

ITARIRI, P.TOLEDO

17 e 19 Itanhaém*, Itariri*, Pedro de Toledo*, Peruíbe* 2.000 176.292 4

CONSAÚDE 5, 17, 19 e 23

Apiaí, Barra do Chapéu, Barra do Turvo, Cajati, Cananéia, Eldorado, Iguape,Ilha Comprida, Iporanga, Itanhaém, Itaóca, Itapirapuã Paulista,Itariri, Jacupiranga, Juquiá, Juquitiba, Miracatu, Mongaguá, Pariquera-Açu, Pedro de Toledo, Peruíbe, Registro, Ribeira, São Lourenço da Serra, Sete Barras e Tapiraí

1.989 589.679 26

CONSIRJ 22 Aparecida d’Oeste, Aspásia, Dirce Reis, Dolcinópolis, Jales, Marinópolis, Mesópolis, Palmeira’Oeste, Paranapuã, Pontalinda,Santa Albertina, Santa Salete, Santana da Ponte Pensa, São Francisco, Urânia, Vitória Brasil

2.001 103.036 16

UMMES 8 e 11 Bernardino de Campos, Canitar, Chavantes, Espirito Santo do Turvo, Ipauçu, Manduri, Óleo, Ourinhos, Ribeirão do Sul, Salto Grande, Santa Cruz do Rio Pardo, São Pedro do Turvo,Timburi

1.994 228.711 13

CONSAÚDE ANDRADINA

6 Andradina, Bento de Abreu, Castilho, Guaraçaí, Ilha Solteira, Itapura,Lavpinia, Mirandópolis, Murutinga do Sul, Nova Independência, Pereira Barreto,Rubiácea, Sud Mennucci,Suzanópolis, Valparaíso

2.005 208.065 15

Fonte: Fundação IBGE e Direções Regionais de Saúde das áreas de abrangência dos consórcios e sites dos próprios consorciadosNota: Os Municípios com (*) pertencem a mais de um consórcio

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1 - CIVAP - Consórcio Intermunicipal do Vale do Paranapanema:

Os municípios consorciados proporcionam atendimento a todos os mu-nícipes com os equipamentos adquiridos através da pactuação, sendo eles: ultra-som com ecodoppler; eletroencefalograma; eletrocardiograma e ví-deo endoscópio, distribuídos respectivamente nos seguintes municípios: Assis, Cândido Mota, Pedrinhas Paulistas e Paraguaçu Paulista.

O Consórcio prevê ainda a contratação de 03 (três) médicos neurocirur-giões para atenderem urgência e emergência no Hospital Regional de Assis, a aquisição de UTI móvel alocada no Hospital Regional de Assis e Implanta-ção de Farmácia de Manipulação.

2 - CONDERG - Consórcio de Desenvolvimento da Região de Gover-no de São João da Boa Vista

Este consórcio da região de São João da Boa Vista visa o atendimento hospitalar de média complexidade em oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia, clínica cirúrgica geral, cardiologia e neurologia clínica. Inclui ainda a parceria com universidades e atendimento a defi cientes físicos e mentais. O serviço de reabilitação física conta com fornecimento de órteses auditivas e próteses ortopédicas.

3 - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Capivari

Proporciona o atendimento de especialidades médicas em Capivari, a remoção de pacientes graves por meio de UTI Móvel e Maternidade vinculada a Santa Casa de Misericórdia de Capivari. A sustentação fi -nanceira do hospital fi lantrópico foi a de convênio intermunicipal, sendo assim, houve consenso de que os municípios poderiam elaborar proje-tos de lei que permitiram a consolidação desse convênio e o repasse de recurso fi nanceiro.

4 - CISA - Consórcio Intermunicipal da Microrregião de Penápolis

Os municípios consorciados criaram uma personalidade jurídica de cará-ter privado, o CISA (Consórcio Intermunicipal de Saúde de Penápolis), que administra os recursos e coordena as ações que, nesse caso, se concentram na oferta de atendimento médico especializado. Pelo seu caráter pioneiro, o Consórcio de Penápolis tem sido objeto de estudos e recebendo equipes técnicas do Ministério da Saúde de secretarias estaduais e municipais, sen-do que as etapas jurídicas e administrativas percorridas servem de mode-

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lo às demais experiências observadas no país. O escopo do consórcio é a integração dos serviços ambulatoriais secundários oferecidos ao conjunto da população, referência à especialidade - Clínica de Especialidade, Centro Endoscópico Ambulatório de Saúde Mental, Ofi cina Abrigada, Centro de Atenção Psico-Social.

5 - CIMSA - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Alta Araraquarense

Visa proporcionar aos munícipes atendimentos em Pronto Socorro, utiliza-ção de incubadora neonatal, utilização de UTI Móvel. Prevê ainda a parce-ria com Santa Casa de Misericórdia de Santa Fé do Sul e contratação de médicos.

6 - CISAVAR - Consórcio Intermunicipal de Saúde do Alto do Vale do Ribeira

Neste CIS os municípios se consorciaram a fi m de manter o Hospital de Apiaí que atende a população dos municípios consorciados

7 - CISNAP - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Nova Alta Paulista

Os municípios se consorciaram a fi m de aumentar a oferta das seguintes especialidades: Ortopedia, Gastroenterologia, Dermatologia, Pequena Ci-rurgia e Apoio Diagnóstico.

8 - CONISCA - Consórcio Intermunicipal de Saúde do Circuito das Águas

Este consórcio prevê o atendimento nas seguintes especialidades médicas: Cardiologia, Neurologia, Ortopedia, Gastroenterologia,Psiquiatria,Urologia e Oftalmologia. E apoio diagnóstico: Ultra som, RX.e Patologia Clínica.

9 - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Microregião de Birigui

Este CIS contempla as seguintes especialidades: Ortopedia; Neurolo-gia; Cardiologia; Gastroenterologia; Otorrinolaringologia; Urologia- En-docrinologia; Angiologia; Oftalmologia; Dermatologia; Pneumologia; Oncologia e Psiquiatria. E apoio diagnóstico para: Rx; Ergometria; Eco-cardiografi a; Mamografi a; Ultra-sonografi a; Eletroencefalografi a; Eletro-cardiografi a; Densitometria óssea; Cintilografi a; Ressonância magnética e Tomografi a.

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10 - Consórcio Intermunicipal de Saúde de Conchas

O consórcio visa a municipalização do hospital fi lantrópico, e os municí-pios partícipes foram chamados a efetuar um co-fi nanciamento.

11 - Consórcio Intermunicipal de Saúde de Itanhaém, Peruíbe, Itariri e Pedro de Toledo

Este CIS proporciona a compra de equipamentos e a contratação de oftalmologista.

12 - CONSAÚDE - Consórcio Intermunicipal de Saúde do Vale do Ri-beira

O escopo do consórcio envolve o atendimento hospitalar e ambula-torial, no Hospital Regional Vale do Ribeira; atendimento ambulatorial-mental e especialidades no Complexo Ambulatorial Regional Vale do Ribeira; apoio diagnóstico realizado no Laboratório Regional Vale do Ribeira bem como o atendimento pré-hospitalar, centralizado no Hos-pital Regional do Vale do Ribeira, com bases localizadas ao longo da Rodovia Régis Bittencourt, em todo o trecho Paulista, para atendimento ás vítimas de acidentes.

13 - CONSIRJ - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Jales-

O Consórcio prevê atendimento nas seguintes especialidades médicas: Otorrino, Psiquiatria, Ortopedia, Neurologia; em Urgência Emergência, e apoio diagnóstico para Ultra-som e Mamografi a.

14 - UMMES - Associação da União dos Municípios da Média Soro-cabana

Este consórcio proporciona apoio diagnóstico em: endoscopia, ultra-som, eletrocardiograma, ecocardiograma. Prevê ainda a utilização de UTI móvel e a implantação de farmácia de manipulação.

15 - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Andradina-CONSAÚDE

O consórcio prevê o atendimento em clínica especializada nas áreas de otorrino, urologia, proctologia, hematologia, oftalmologia, dermatologia; apoio diagnóstico e compra e/ou manipulação de medicamentos.

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A fi gura 1 mostra a distribuição geográfi ca dos consórcios no Estado:

FIGURA 1 - DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS CONSÓRCIOS INTERMUNICI-PAIS DE SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO – 2006

Através da observação da distribuição geográfi ca dos consórcios verifi -ca-se que sua formação acompanha uma estrutura geografi camente dada, isto é, respeitando os limites regionais onde é possível delimitar nova con-fi guração de poder regional. Assim, temos que a região ao sul do estado conta com três CIS, que se entrelaçam formando quase uma nova estrutura organizacional. De maneira similar pode-se observar o mesmo fenômeno na região do oeste paulista.

Quanto à condição de gestão, o seguinte cenário se apresenta: 14,28 % ou seja, 22 municípios consorciados se encontram habilitados na condição de Plenos do Sistema Municipal e 85,72 % ou 132 municípios, como Ple-nos da Atenção Básica Ampliada pela NOAS.

A partir da publicação da Portaria nº. 2.023/GM em 23 de setembro de 2004, que defi ne as responsabilidades dos municípios na gestão e execu-ção da atenção básica à saúde, todos os municípios passaram a ter as res-ponsabilidades da atenção básica integral e a receber os valores per capita do PABA.

Segundo Mendes (2), em geral, os consórcios visam a ampliar a oferta

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de especialistas médicos ou de serviços de maior densidade tecnológica que exijam escala pouco compatível com cada prefeitura isoladamente. Isto objetiva a ampliação e ordenação da oferta de serviços em municípios de pequeno e de médio porte, com a contratação de especialistas médicos, regidos pela CLT, e a realização de diagnóstico laboratorial, sendo as ativi-dades de maior complexidade concentradas em um município-pólo.

No inquérito aplicado aos seis Consórcios Intermunicipais de Saúde, ob-teve-se resultado similar, onde a maioria deles busca ampliar a rede de ser-viços de apoio diagnóstico e especialidades médicas. E, ainda no universo estudado em 66,6 % (4) dos consórcios as atividades de maior complexidade concentram-se no município-pólo.

Quanto à natureza, em 100% ou seja, seis consórcios a adesão dos municípios ao Consórcio Intermunicipal de Saúde obteve a aprovação pe-las respectivas Câmaras Municipais, sendo que 100%(6) têm estatuto e 66,6%(4) regimento.

Em termos de estrutura organizacional 50%, ou três consórcios contam com conselho consultivo, 100 %(6) com conselho Fiscal e 66,6% (4) secre-taria executiva e ainda 100% contam com coordenação geral do Consór-cio, estrutura de gerência, Diretoria Administrativa e Financeira, Direto-ria Técnica e Unidade de Avaliação e Controle. Pode-se apontar aqui uma forma bastante profi ssional de associação no que diz respeito à estrutura propriamente dita, sendo que, o que falta, na grande maioria dos CIS é o monitoramento e avaliação das ações e serviços oferecidos. Assim tem-se que, em apenas dois consórcios o desempenho é medido através de metas e indicadores.

CONISCA • Tempo para agendamento dos serviços• Tempo de espera no Consórcio• Atendimento mínimo da Portaria 1001• Número de pacientes encaminhados para municípios fora do CONISCA

CONSAÚDE• Índice infecção hospitalar• Número de atendimentos• Análise óbitos após 48 horas• “Programa Conte comigo”

Já a satisfação dos usuários dos serviços é medida ao longo da vigência do Consórcio em 83,3%(5), sendo mensurada por pesquisa de opinião na

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unidade de saúde em 66,6%(4) dos casos, ou por sistemas de ouvidoria em 33,3 %(2) e em 16,6 %(1) através programa conte comigo. Em 66,6 %(4) dos CIS foi colocada a necessidade de ampliação do escopo.

O ganho político pode ser apontado como um dos principais motivos que levam um município a se consorciar e, para exemplifi car esta ques-tão, temos que, em 100%(6) dos CIS as decisões políticas são tomadas por conselhos de prefeitos sendo que em 66,6 %(4) as reuniões decisórias são mensais. A operação do sistema é prerrogativa dos Secretários de Saúde em 83,3 %(5) dos CIS, sendo que, em 50%(3) deles a sua atuação é inte-grada com os Conselhos de Saúde locais e em 100 %(6) deles há integração com a (CIR) Comissão Intergestores Regional. Em 83,3 %(5) dos consórcios as decisões são tomadas por consenso.

O número de municípios consorciados é o mesmo desde a celebração do CIS para 66,6%(4) deles, sendo que o mesmo percentual foi encontrado quanto ao credenciamento junto ao SUS e para 100 %(6) dos Consórcios existe a possibilidade de agregar novos municípios ao Consórcio Intermu-nicipal de Saúde.

Verifi cou-se que o escopo da maioria dos consórcios parece seguir o caminho apontado por Nicoletto(3), que em sua maioria são focados na assistência médica especializada, como forma encontrada de aumento de oferta de assistência, sanando uma lacuna muito comum aos municípios de pequeno porte. Nesta linha de atuação, três consórcios tinham em sua característica básica a implantação de clínicas especializadas.

Quanto ao escopo, a totalidade dos Consórcios Intermunicipais de Saú-de no estado assume este perfi l:• 60 % ou seja, nove consórcios envolvem atendimento em clínica médica

especializada, estando incluídos nesta categoria: oftalmologia, otorri-nolaringologia, ortopedia, cardiologia, neuro-clínica, gastroenterologia, urologia, dermatologia, pneumonologia e oncologia.

• 53,3 %, ou seja, oito consórcios envolvem a prestação de atendimento de média complexidade em prontos socorros, hospitais e maternida-des.

• 53,3 % ou oito consórcios, prestam serviço de apoio diagnóstico, envol-vendo a realização de exames laboratoriais, estando incluídos nesta ca-tegoria: endoscopia, ultra-som, eletroencefalograma, eletrocardiograma e mamografi a.

• 46,6 % ou sete consórcios, prestam atendimento em saúde mental.• 26,6 %, ou seja, quatro consórcios possuem UTI móvel, e prevêem a

remoção de pacientes graves para atendimento no pólo regional.

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• 20 % ou seja, três consórcios, prevêem a contratação de pessoal, já que a contração de pessoal se tornou um problema para os gestores, com a crescente difi culdade de realização de concursos públicos e o limite de gasto imposto pela lei de responsabilidade fi scal.

• 20 % ou seja, três consórcios, envolvem a compra e/ou manipulação de medicamentos.

• 13,3 %, ou dois consórcios, envolvem parceria com universidades, com ampla estrutura hospitalar, como é o caso da Escola Paulista de Medicina.

O consórcio intermunicipal de saúde tem sido uma forma de propiciar o tratamento ambulatorial em saúde mental, fi nanciado tanto por repasses do governo federal como através de rateio entre os municípios envolvidos.

A implantação de farmácia de manipulação e Central de Compras de medicamentos refl ete uma preocupação de ordenar e baratear a oferta de medicamentos, pois fazendo grandes aquisições vários municípios conse-guem melhores preços. Alias, esta parece ser uma grande força dos con-sórcios intermunicipais de saúde, o signifi cativo aumento de poder de bar-ganha de municípios de pequeno porte. O poder de associação traz para os envolvidos um canal aberto com instituições, indústrias e outras esferas de governo, tanto federal como estadual, aumentando seu poder de nego-ciação por recursos.

O fi nanciamento dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) se dá através de transferências diretas ou indiretas de recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) aos municípios.

O fi nanciamento em geral é composto de uma combinação de três fon-tes básicas:

• Quotas dos municípios consorciados (defi nidas segundo critérios popu-lacionais e/ou utilização dos serviços),

• Recursos provenientes diretamente do SUS e • Recursos provenientes das Secretarias Estaduais de Saúde.

No inquérito já assinalado anteriormente, no que diz respeito a recursos, 66,6%, ou seja, quatro consórcios contam com recursos provenientes de repasse federal e da Secretaria de Estado da Saúde. Já recursos do Tesouro Municipal estão presentes em 100 %(6) dos CIS, recursos estes que são contabilizados para atendimento da Emenda Constitucional 29 de 13 de setembro de 2000.

Quanto à composição do orçamento do consórcio, 100 % (6) dos CIS inves-tem mais de 50% dos recursos com pessoal; 25% dos recursos com insumos e mais de 15% dos recursos são gastos com despesas administrativas.

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As categorias profi ssionais mais comumente contratadas, por concur-so público ou processo seletivo, são enfermeiros, auxiliar de enfermagem, auxiliar administrativo e médico. Em 50% (3) dos CIS é oferecida alguma forma de capacitação ou treinamento, sendo que em 50 % (3) dos CIS há pagamento de gratifi cações aos profi ssionais.

Segundo Ribeiro e Costa(3) as confi gurações de oferta acabam por esti-mular os Consórcios Intermunicipais de Saúde, sendo uma delas decorrente da existência de um pólo na microrregião que atrai a migração de pacientes dos municípios vizinhos. Outra situação observada é a da baixa oferta de serviços de maior complexidade tecnológica ou de especialistas médicos em uma área geográfi ca ampla. Neste cenário a formação de consórcios é favorecida, considerando-se a existência de uma fonte fi xa de recursos do SUS associada aos gastos municipais. Quando os governos estaduais apor-tam recursos novos para estimular estas experiências, os consórcios for-mam-se como padrão dominante de regionalização da política de saúde.

O Índice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS) é uma ferramenta criada pela Fundação SEADE, usada para avaliar e redirecionar os recursos públicos voltados para o desenvolvimento dos municípios paulistas.

Nas edições de 2000 e 2002 do Índice Paulista de Responsabilidade So-cial - IPRS, 56 municípios consorciados ou 40,28% deles posicionaram-se no Grupo 3, grupo constituído por municípios com baixos níveis de riqueza e bons indicadores nas dimensões sociais; 47 ou 33,81% deles mantiveram-se no Grupo 4, que agrega os municípios com baixos níveis de riqueza e com defi ciência em um dos indicadores sociais e 21 municípios, 15,10%,no Grupo 5, que agrega os municípios com baixos níveis de riqueza e indica-dores sociais insatisfatórios.

O estado de São Paulo, cumprindo as premissas do SUS de descentra-lização e hierarquização, vem, desde a década de 80, transferindo para a gestão municipal a organização e desenvolvimento das ações no sistema municipal de saúde.

Os CIS fazem, com certeza parte deste caminho, e, em alguns casos precede as diretrizes de regionalização propostas por outras esferas de governo, como por exemplo, a publicação de normas operacionais da assistência.

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TABELA 2 - Consórcios Intermunicipais em Saúde e sua inserção do PDR- Estado de São Paulo

Consórcio Dir Município Sede do Consórcio

Microregião Modulo Sede / Saté-lite

Polo

CIMSA 22 Santa Fé do Sul Santa Fé do Sul

Santa Fé do Sul

Sede Polo

CISA 6 Penápolis Penápolis Penápolis Sede Polo

CISAVAR 23 Apiaí Itapeva Apiaí Sede Polo

CISNAP 16 Dracena Dracena Dracena Sede Polo

CIVAP 8 Assis Assis Assis Sede Polo

CONDERG 20 Divinolândia Divinolândia Divinolândia Sede Polo

CONISCA 12 Lindóia Amparo Amparo Sat

CIS de Birigui 6 Birigui Birigui Birigui Sede Polo

CIS de Capivari 15 Capivari Capivari Capivari Sede Polo

CIS de Conchas 11 Conchas Botucatu Conchas Sede

CIS de Itanhaém, Peruíbe, Itariri e Pedro de Toledo

19 Peruíbe Santos Peruíbe Sede

CONSAÚDE 17 Pariquera-açu Registro Registro Sat Polo

CONSIRJ 22 Jales Jales Jales Sede Polo

CIS ABC 2 S. Bernardo Do Campo

Santo André S B. Do Campo

Sede Polo

UMMES 8 Sta Cruz Do Rio Pardo

Ourinhos Sta Cruz Rio Pardo

Sede Polo

CONSAÚDE/Andradina

6 Andradina Andradina Andradina Sede Polo

Fonte: Plano Diretor de Regionalização do Estado de São Paulo

A partir da comparação do Plano Diretor de Regionalização do estado e a distribuição geográfi ca dos Consórcios Intermunicipais de Saúde, pode-se verifi car que somente dois consórcios, o CONISCA e o CONSAÚDE, não apresentam o mesmo município como sede tanto do consórcio como no módulo assistencial no PDR. No CONISCA e CONSAÚDE respectivamente Lindóia e Pariquera-Açú que são sedes de consórcios, são municípios saté-lites no referido plano.

Se analisarmos a existência de municípios POLO, apenas três o CONIS-CA, CIS de CONCHAS e CIS de ITANHAÉM, PERUÍBE ITARIRI E P.TOLEDO, não contam com pólo para referência de especialidades em seu períme-tro. Os demais se aproximam muito do desenho de regionalização pactu-ado no estado.

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Sob a ótica da regionalização e municipalização de serviços de saúde, o consórcio intermunicipal de saúde, é sem sombra de dúvida uma forma de associação pioneira. De acordo com Junqueira (4) “esse processo é par-te da estratégia de descentralização, organização, orçamentação, direção e gestão do Sistema Único de saúde (SUS) e constitui-se na racionalização fundamental em que se encaixa o modelo de atenção à saúde”. Desta forma pode-se verifi car que está embutida no conceito de consórcio, a descentralização, as condições de acesso e contratualização das ações e serviços oferecidos pelo sistema público. É certo que a descentralização não é capaz de determinar uma alteração estrutural no modelo assis-tencial existente nos municípios, mas pode apontar difi culdades e suas soluções para a mudança de modelo de gestão na saúde, propiciando a oferta planejada de serviços de saúde. Neste caso a necessidade de uma dada população determina o ajuste dos serviços oferecidos, tanto no mu-nicípio como nas referências dentro do consórcio. Com a implantação dos CIS forma-se, em geral, uma rede de referências e contra-referências intermunicipais, com estabelecimento de fl uxos pactuados com os servi-ços regionais especializados, facilitando o acesso da população.

Considerações Finais

Através da observação dos consórcios paulistas, verifi ca-se que não exis-te um modelo pronto e acabado para se formar um consórcio, sendo, an-tes de tudo, produto de decisões tomadas pelas autoridades locais e pelas comunidades envolvidas em um processo de planejamento e participação popular, com sua participação nos conselhos. Para a celebração de um con-sórcio, uma série de variáveis é levada em conta, ou seja, características próprias, decorrentes das peculiaridades e difi culdades de cada região e de cada um dos municípios consorciados, perfi l epidemiológico, morbidade. A realização de um diagnóstico prévio antecede a criação de um consórcio a fi m de verifi car as necessidades e a quantidade de recursos disponibilizados pelos municípios envolvidos.

A fi gura jurídica dos Consórcios Intermunicipais de Saúde nos remete à regionalização e assim pode-se fazer de alguma maneira, um paralelo ao modelo de regionalização proposto pela NOAS que privilegia o acesso aos serviços de saúde, o mais próximo da residência do munícipe, isto é, dentro de uma base territorial defi nida (regionalização)

Com a consolidação do Sistema Único de Saúde e mais recentemente com a implantação da NOAS os municípios passam a depender de serviços oferecidos que extrapola os limites geográfi cos de sua abrangência, fora de

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seu controle político e administrativo. Às vezes pela própria imposição de normas técnicas, como por exemplo, a exigência de existência de posto de coleta e ultra-som para habilitação em Gestão Básica Ampliada pela Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/02, os municípios meno-res se deparam com a necessidade de ampliar a oferta de serviços de saúde. Por vezes, o progresso tecnológico impõe elevados gastos em saúde, que, para o potencial econômico dos municípios de pequeno porte, pode no curto prazo, levar ao sucateamento desses mesmos investimentos. Assim a necessidade de disponibilizar especialidades e tecnologia em saúde, pode ser uma das hipóteses do crescimento dos Consórcios Intermunicipais de Saúde no cenário do SUS nos dias atuais, na busca de otimização dos re-cursos na forma de rateio entre os consorciados para o pleno atendimento à clientela.

Para além da regionalização, no momento da celebração de um con-sórcio, está subjacente um elenco de prioridades, respaldadas em parâ-metros de necessidades de uma população, que foram pactuadas e suas referências negociadas, tendo em vista o montante de recursos fi nanceiros disponibilizados por cada consorciado. Há uma tentativa de organização e regulação da assistência.

A fi m de regularizar a associação entre municípios, estado e união, tra-mita atualmente no Senado, projeto de lei que regulamenta a criação de consórcios entre municípios. Entre várias modifi cações citam-se duas: a exigência da participação do estado com partícipe nos consórcios entre município de união bem como a obrigatoriedade de adoção de normas administrativas e fi nanceiras de direito público, como por exemplo, normas de licitação, garantindo assim a fi scalização dos tribunais de contas.

A observação de dados e informações de saúde permitiu conhecer os Consórcios Intermunicipais de Saúde no estado de São Paulo, bem como a constatação da ampla utilização desta forma de associação para solucionar os entraves que a saúde pública enfrenta nos dias atuais. O presente perfi l dos consórcios poderá ser revisto, objetivando ampliar e potencializar sua análise e utilização.

Embora seja inegável que as ações e serviços de saúde realizados pelos Consórcios Intermunicipais de saúde têm impactado o nível de vida e de saúde das populações, pode ser difícil mensurar estes avanços. Para tanto seria muito interessante que fossem propostos modelos de análise e acom-panhamento dos referidos sistemas de saúde e dos modelos de gestão utilizados pelos consórcios.

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Referências bibliográfi cas

(1) Gouveia, Ronaldo Guimarães in revista RUMOS – Economia & desenvol-vimento para novos tempos - ABDE - Editora – ano 30 nº. 224 – no-vembro/dezembro 2005.

(2) Ribeiro, José Mendes; do Rosário Costa, Nilson in Regionalização daAssistência à Saúde no Brasil: os consórcios municipais no SUS.- Brasília,

setembro de 1999(3) Nicoletto, Sônia Cristina Stefano; Cardoni Jr,Luiz; Costa, Nilson do Ro-

sário – in Consaórcios Intermunicipais de saúde : o caso do Paraná, Brasil

(4) Junqueira, Ana Thereza Machado; Mendes, Áquilas Nogueira; Meirelles T. Cruz,Maria do Carmo In Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado de São Paulo: Situação Atual (*)

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Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado de São Paulo

Michel Naffah Filho (1)

Mônica Aparecida Marcondes Cecilio (2)

Introdução

O termo câncer é utilizado de maneira genérica para caracterizar um grupo de mais de 100 enfermidades com diferenças e característi-cas próprias, e que apresentam como fator comum uma falha dos

mecanismos de crescimento, proliferação e morte celular. Representa um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, estimando-se que existam hoje mais de 20 milhões de pessoas que padecem da doença, a maioria nos paises em desenvolvimento.

Estudos recentes revelam que, nas nações desenvolvidas, o câncer é res-ponsável por cerca de 20% dos óbitos, representando a primeira causa de mortalidade em vários países.

No Brasil o câncer assume importância epidemiológica cada vez maior, com aumento do número de casos novos e mortalidade estável ou crescen-te, inclusive para alguns tumores considerados evitáveis ou curáveis.

No Estado de São Paulo o câncer também se caracteriza como problema de saúde pública, com mortalidade proporcional crescente, representando 15,8% do total dos óbitos no biênio 2002/03. De forma semelhante, é também considerável o aumento do número de casos novos, tendo sido

(1) Médico especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planeja-mento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: mnaffah@saude.sp.gov.br

(2) Estatística com especialização em Saúde Pública e Assistente Técnica de Coordenador de Saúde da Coordenado-ria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: mcecilio@saude.sp.gov.br

150

estimado para 2005, pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), a ocorrência de 137.310 casos novos de câncer no Estado.

Apesar da magnitude do problema e dos transtornos físicos e emocio-nais vinculados à doença, o conhecimento hoje disponível permite prevenir cerca de um terço dos casos novos, bem como a detecção precoce e o con-seqüente tratamento imediato de outro terço. Técnicas adequadas de con-trole da dor e cuidados paliativos disponíveis podem garantir uma melhor qualidade de vida aos pacientes com quadros mais avançados da doença.

Estudos da Organização Mundial da Saúde – OMS demonstram que a elaboração de programas nacionais ou regionais de controle do câncer são essenciais enquanto estratégia de controle da doença, independentemente da situação econômica do país ou região. Desta forma recomenda-se o estabelecimento de programas em nações onde a doença tenha expressão epidemiológica, os fatores de risco estejam em ascensão e haja limitação de recursos fi nanceiros.

É dentro deste contexto que o trabalho aqui apresentado se insere. Sua concepção partiu da análise da importância epidemiológica crescente que o câncer assume no Estado de São Paulo, aliada à convicção de que a não existência de uma instância que coordene efetivamente as ações necessá-rias para o controle da doença faz com que os diferentes níveis de atenção do sistema atuem de forma não sinérgica, gerando desperdício de recursos e conhecimento além de redundância de ações.

Inicialmente procura-se agregar informações sobre o impacto do cân-cer em São Paulo, além de mostrar como ocorrem as ações de preven-ção, diagnóstico precoce e tratamento da doença. Na parte fi nal, base-ando-se em conhecimento disponível sobre a doença e em experiências vividas por outros países, propõe-se a elaboração de algumas diretrizes, tentando com isto estimular o debate para que um novo modelo de atenção ao câncer seja criado. Seu foco principal é oferecer subsídios para que seja elaborado um Plano Diretor de Oncologia para o Estado de São Paulo, que tenha como objetivos principais defi nir estratégias para a prevenção, a detecção precoce, o tratamento e a paliação, fa-zendo sempre o uso racional dos recursos disponíveis e tendo como norteadores os princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e garantia de acesso.

O câncer no Estado de São Paulo

Diferentes instituições estão envolvidas nas ações de prevenção, diag-nóstico precoce e tratamento do câncer no Estado de São Paulo, tanto a

151

nível municipal como estadual, não existindo de fato uma instância pública responsável pela coordenação das ações.

Além do trabalho desenvolvido pelos municípios, pode-se apontar diver-sos atores envolvidos na atenção ao câncer em São Paulo, sendo que para as ações de prevenção e diagnóstico precoce podem ser listados, dentre outros da esfera pública, o Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE, a Fundação Oncocentro de São Paulo - FOSP, o Centro de Referência do Álco-ol, Tabaco e Outras Drogas – CRATOD e o Instituto Adolfo Lutz - IAL.

As ações vinculadas ao diagnóstico e tratamento do câncer são desenvolvidas por diferentes instituições, tanto públicas como privadas, conveniadas ou não ao SUS, sendo que as referentes à esfera pública são mediadas pelas secretarias municipais e estadual de saúde, através de seus órgãos competentes. Universi-dades, sociedades científi cas e organizações não governamentais inserem-se em projetos diversos e têm papel importante no trabalho desenvolvido.

Para caracterizar o câncer no Estado de São Paulo e seu impacto na saúde, apresentam-se a seguir alguns dados referentes à epidemiologia do câncer, as principais medidas executadas para a prevenção e diagnóstico precoce da doença e também o atual modelo de assistência oncológica.

Dados de incidência

Conhecer a incidência de determinada doença é sempre de fundamen-tal importância epidemiológica. Entretanto, a obtenção de dados de inci-dência de câncer, quer seja para o Brasil e suas regiões ou para o Estado de São Paulo, é extremamente difícil.

Na verdade dados reais de incidência praticamente inexistem e o que se trabalha usualmente é com as estimativas anuais de casos novos publica-das pelo Instituto Nacional de Câncer – INCA. Exceção se faz às capitais ou outras cidades com Registro de Câncer de Base Populacional implantado, onde é possível conhecer incidência para estes locais. Mas em geral a de-fasagem de período de levantamento de dados é considerável, não sendo possível obter dados atualizados.

Estes estudos divulgados pelo INCA trazem para o Brasil, unidades da federação e capitais, o número estimado de casos novos de câncer como um todo e para localizações primárias selecionadas, segundo sexo. Esta seleção leva em conta principalmente a magnitude e a importância de de-terminadas neoplasias malignas, na mortalidade ou na incidência, como é o caso do câncer de mama, próstata, pulmão e pele não melanoma ou ainda aspectos ligados a programas de prevenção – câncer de colo de útero e cavidade oral.

152

No caso do Estado de São Paulo tem sido considerados como fonte de informação para a estimativa de casos novos os Registros de Câncer de Base Populacional dos municípios de São Paulo e Campinas.

De acordo com estas estimativas (1), em 2005 o Brasil teria 467.440 casos novos de câncer e o Estado de São Paulo 137.310 (29,4% do total de casos do país).

As tabelas 1 e 2 apresentam as estimativas de casos novos e respectivas taxas brutas de incidência para o ano de 2005 no Estado de São Paulo, segundo sexo e localizações primárias selecionadas.

Tabela 1: Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas de incidência no sexo masculino*, segundo localização primária. Estado de São Paulo, 2005.

Localização primáriaEstimativa de casos novos

Casos Taxa Bruta

Pele não Melanoma 17.720 89,44

Traquéia, brônquio e pulmão 4.960 25,04

Estômago 4.730 23,88

Próstata 13.020 65,71

Cólon e reto 4.760 24,02

Esôfago 2.280 11,50

Leucemias 1.370 6,90

Cavidade oral 3.520 17,77

Pele melanoma 1.040 5,28

Outras localizações 16.690 84,26

Total 70.090 353,83

* por 100.000 homens

Fonte: INCA

153

Tabela 2: Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas de incidência no sexo feminino *, segundo localização primária. Estado de São Paulo, 2005

Localização primáriaEstimativa de casos novos

Casos Taxa Bruta

Pele não Melanoma 14.350 69,54

Mama Feminina 16.090 78,01

Traquéia, brônquio e pulmão 2.380 11,56

Estômago 2.350 11,40

Colo do útero 4.240 20,56

Cólon e Reto 4.970 24,11

Esôfago 490 2,39

Leucemias 1.120 5,43

Cavidade oral 1.150 5,59

Pele melanoma 1.170 5,69

Outras localizações 18.910 91,65

Total 67.220 325,80

* por 100.000 mulheres

Fonte: INCA

A incidência de câncer pediátrico (faixa etária de 0 a 18 anos) é estimada pelo INCA como de 3% a 4% do total das neoplasias malignas diagnosticadas.

Dados de mortalidade

A mortalidade por câncer vem crescendo signifi cativamente nas últimas décadas, no mundo todo. Estudo desenvolvido pelo IARC – International Agency for Research on Câncer (2) mostra que considerando o conjunto de óbitos por todas as causas no mundo no ano 2000 (aproximadamente 56 milhões de mortes), o câncer teria sido responsável por 12% delas.

Também no Brasil e no Estado de São Paulo a importância que as neo-plasias malignas vêm alcançando nas últimas décadas pode ser constatada. O câncer, excluindo-se as causas mal defi nidas, apresenta-se como a segun-da causa de óbito na população brasileira (SIM/MS, 2002), com coefi cientes inferiores apenas ao das Doenças do Aparelho Circulatório.

Em 2002, no Brasil, as neoplasias foram responsáveis por 13,2% do total de óbitos registrados (982.807), sendo que os maiores percentuais, tanto para o sexo masculino como para o feminino foram encontrados nas regiões Sul e Sudeste.

154

Da mesma forma para o Estado de São Paulo, ao se analisar a morta-lidade proporcional pelas principais causas, observa-se as neoplasias ocu-pando a segunda posição, tendo apresentado crescimento importante no percentual em relação ao total de óbitos. A publicação “Mortalidade por Câncer no Estado de São Paulo: tendência temporal e características re-gionais – 1987 a 2003” (3), da Fundação Oncocentro de São Paulo - FOSP, confi rma esta tendência, ao analisar o período de 1980 a 2000, conforme pode ser visto na tabela 3.

Tabela 3: Mortalidade proporcional segundo principais causas de óbito. Es-tado de São Paulo, 1980 a 2000

Causa de óbito (Capítulo da CID) 1980 1990 2000

Doenças do aparelho circulatório 33,1 32,6 30,4

Neoplasias 10,6 12,3 14,9

Causas externas 10,0 13,4 14,2

Doenças do aparelho respiratório 10,5 10,9 10,5

Nota: capítulo “neoplasias” inclui malignas, benignas, in situ e de comportamento incerto

Fonte: Ministério da Saúde / FOSP

A partir da avaliação dos coefi cientes de mortalidade por câncer no Es-tado de São Paulo, disponibilizados pela mesma publicação e considerando o biênio 2002/2003, verifi ca-se que as principais topografi as, em ordem decrescente de mortalidade são: traquéia/brônquios/pulmão, estômago, próstata, cólon/reto/ânus, lábio/cavidade oral/faringe e esôfago para o sexo masculino e mama, cólon/reto/anus, traquéia/brônquios/pulmão, estôma-go, colo do útero e pâncreas para o feminino.

O comportamento da mortalidade para estas topografi as, no período de 1987 a 2003, pode ser observado a partir dos gráfi cos 1 e 2.

155

Gráfi co 1: Coefi cientes (*) de mortalidade por câncer no sexo masculino segundo topografi as selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a 2003

Fonte: Fundação SEADE

* Coefi cientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial

Gráfi co 2: Coefi cientes (*) de mortalidade por câncer no sexo feminino se-gundo topografi as selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a 2003

Fonte: Fundação SEADE

* Coefi cientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial

A tabela 4 apresenta os coefi cientes de mortalidade no Estado de São Paulo segundo sexo e topografi a para o período de 1987 a 2003, onde pode-se observar comportamentos diferentes ao longo do período em diversas topografi as.

20,621,6

21,921,2 21,5

20,018,3

15,7

10,712,9

16,615,5

6,87,9

9,210,27,8 8,6 8,58,5 8,8 8,6 9,1

8,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

taxa

po

r 10

0.00

0 h

ab 87-88 92-93 97-98 02-03

traq/bronq/pulmão estômago próstata esôfagocólon/reto/ânus lábio/c.oral/faringe

13,814,8

15,815,0

6,2 6,98,1 8,8

5,96,3 7,0 7,4

8,7 8,1 6,85,9 5,1 5,1 4,6 4,2

3,13,5 4,0 4,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

taxa

po

r 10

0.00

0 h

ab

mama cólon/reto/ânus pulmão estômago colo de útero pâncreas

87-88 92-93 97-98 02-03

156

Tabela 4: Coefi cientes* de mortalidade segundo sexo e topografi a. Estado

de São Paulo, 1987 a 2003

Topografi aMasculino Feminino

87/88 92/93 97/98 02/03 87/88 92/93 97/98 02/03

Lábio, Cavidade Oral e Faringe

7,8 8,6 8,5 8,5 1,3 1,2 1,3 1,2

Esôfago 8,8 8,6 9,1 8,0 1,8 1,5 1,6 1,4

Estômago 21,5 20,0 18,3 15,7 8,7 8,1 6,8 5,9

Cólon/Reto/Ânus 6,8 7,9 9,2 10,2 6,2 6,9 8,1 8,8

Fígado e VBIH 4,8 4,8 5,2 5,6 3,2 3,3 3,1 3,1

Pâncreas 4,7 5,1 5,2 5,2 3,1 3,5 4,0 4,0

Laringe 5,8 6,1 6,5 5,4 0,5 0,5 0,6 0,4

Traquéia/Brônquios/Pul-mões

20,6 21,6 21,9 21,2 5,9 6,3 7,0 7,4

Melanoma maligno da pele

0,9 1,3 1,3 1,2 0,6 0,8 0,8 0,8

Mama 0,1 0,1 0,1 0,1 13,8 14,8 15,8 15,0

Colo do útero - - - - 5,1 5,1 4,6 4,2

Corpo do útero e útero SOE

- - - - 5,1 5,3 4,8 3,9

Ovário - - - - 3,2 3,4 3,6 3,7

Próstata 10,7 12,9 16,6 15,5 - - - -

Bexiga 3,4 3,7 3,5 3,7 1,0 1,0 1,1 1,0

Meninges/Encéfalo 2,0 1,9 5,4 5,1 1,3 1,3 4,0 4,0

Linfoma não Hodgkin 2,6 3,0 3,4 3,2 1,8 1,9 2,3 2,3

Mieloma/Plasmócitos 1,1 1,2 1,5 1,8 0,8 1,0 1,2 1,4

Leucemias 4,1 3,9 4,2 4,2 3,1 3,0 3,3 3,0

Outras neoplasias malignas

22,2 21,5 21,6 20,2 18,4 18,2 16,8 15,2

Total 128,2 132,5 141,4 134,7 84,9 87,3 90,8 86,8

Fonte: F.SEADE/FOSP

* coefi cientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial

157

Dados de sobrevida

Avaliar sobrevida em câncer signifi ca basicamente medir o tempo decorrido entre o diagnóstico do tumor e a ocorrência de algum evento determinado, que pode ser o aparecimento de recidiva, de metástase ou o óbito, dentre outros, sendo este último o mais freqüentemente analisado.

De forma mais usual costuma-se avaliar a sobrevida em cinco anos, res-saltando-se que para tumores de alta mortalidade um tempo menor que este pode ser sufi ciente, enquanto para outros, mais raros, pode ser neces-sário tempo maior de observação.

No Brasil e, da mesma forma no Estado de São Paulo, não se dispõe de análises completas de sobrevida em câncer, por tipo de tumor, por exemplo. O que se encontra são estudos pontuais que não permitem avaliações completas de situação e muito menos comparações ao longo do tempo.

Uma das questões relaciona-se ao fato de que uma das principais fon-tes de dados para análises de sobrevida são os Registros Hospitalares de Câncer, cuja implantação vem crescendo nos últimos anos, principalmente em nosso Estado, porém não tendo atingido, na maioria deles, um tempo mínimo de observação para estudos mais aprofundados.

Como ilustração, a tabela 5 apresenta dados de sobrevida relativa (%) em cinco anos, por topografia selecionada, considerando casos diagnosticados nos Estados Unidos e na Europa e ainda valores per-centuais de sobrevida máximos e mínimos observados em países em desenvolvimento (4).

158

Tabela 5: Sobrevida relativa (%) em cinco anos de casos de câncer(*) diag-nosticados nos Estados Unidos (população branca) e Europa e percentuais mínimos e máximos de sobrevida em países em desenvolvimento segundo topografi a. EUA, 1974 a 1991, Europa 1985 a 1999 e países em desenvolvi-mento, 1982 a 1992

Topografi aEUA (brancos) Europa 1985-1989

Países em desenvolvimento

1974-1986 1986-1991 Homens Mulheres 1982-1992

Esôfago 9,4 12,7 7,4 12,2 3,3 – 26,5

Estômago 16,8 19,5 19,3 23,6 7,5 – 28,2

Colon 55,2 62,5 46,8 46,7 29,1 – 45,4

Reto 53,9 61,8 42,6 42,9 22,6 – 45,7

Fígado 6,5 10,3 4,6 4,7 0,6 – 12,9

Pâncreas 4,2 5,6 4,1 3,9 2,5 – 7,2

Pulmão 14,6 15,7 8,9 9,9 3,2 – 13,8

Melanoma 81,5 87,2 68,2 81,4 39,2 – 47,0

Mama (mulheres) 76,1 83,6 72,5 44,1 – 72,7

Colo uterino 68,2 70,1 61,8 28,0 – 64,9

Corpo de útero 88,8 88,2 73,2 58,7 – 76,7

Ovário 45,1 53,2 32,9 33,6 – 45,0

Próstata 75,3 88,9 55,7 34,5 – 45,9

Bexiga 81,1 86,1 65,2 59,7 23,5 – 66,1

Rim 56,4 64,0 47,7 49,3 19,1 – 49,2

Doença de Hodgkin 77,3 79,6 70,7 73,1 30,5 – 59,0

Linfoma não Hodgkin 55,7 54,2 45,2 48,4 17,7 – 37,4

Leucemia 39,9 48,1 33,5 35,3 4,7 – 22,6

Fonte: Programas Nacionales de Control del Cancer- Políticas y Pautas para la Gestion-OMS

(*) todos os estádios

O impacto do câncer em São Paulo

A análise dos principais dados disponíveis sobre o comportamento do câncer no Estado de São Paulo leva-nos a entender sua importância como um grande problema de saúde pública.

Conforme citado anteriormente, o Instituto Nacional do Câncer

159

– INCA estimou para 2005 um total de 137.310 casos novos para o Estado de São Paulo, correspondendo a quase 30% do total de casos do país.

Não se dispõe de informações sobre prevalência da doença, mas dados referentes à população norte-americana estimam que cerca de 3% do total de habitantes estariam vivendo com um diagnóstico de câncer, excluindo-se os tumores de pele não melanoma. Dados semelhantes são observados para a região da Catalunha (5), na Espanha, onde estima-se que a preva-lência de câncer seja de 3,6% da população.

Em junho de 2005 a base de dados estadual do Registro Hospitalar de Câncer, da Fundação Oncocentro de São Paulo, apresentava 154.918 casos novos cadastrados e diagnosticados a partir de janeiro de 2000, correspon-dendo a pacientes em tratamento em 62 hospitais onde o Sistema encon-trava-se implantado.

Embora esta base de dados não possibilite inferir sobre a incidência para o Estado de São Paulo, permite avaliar os tipos de câncer mais freqüente-mente encontrados, para cada sexo, segundo grupo de tumores, a saber: pele (20%), órgãos genitais masculinos (18%), órgãos digestivos (18%), aparelho respiratório e órgãos intratorácicos (13%), lábio, cavidade oral e faringe (11%) no sexo masculino e mama (27%), órgãos genitais femininos (21%), pele (19%), órgãos digestivos (11%), aparelho respiratório e órgãos intratorácicos (4%) para o feminino.

Outro dado importante refere-se ao estadiamento dos tumores quando diagnosticados. Considerando a mesma base de dados (6), referente aos tumores diagnosticados entre 2000 e 2003, e excluindo-se os tumores de pele, sem detalhar por topografi a, observa-se que 52% destes foram diag-nosticados nos estádios III e IV, ou seja, estágios mais avançados da doen-ça. E esta realidade mostra-se ainda mais grave quando se analisam tipos específi cos de câncer. Para mama feminina, por exemplo, o câncer mais freqüente entre as mulheres, vê-se que apenas 22% dos tumores foram diagnosticados nos estádios iniciais (O e I).

A prevenção do câncer

As ações de prevenção devem representar papel fundamental na estra-tégia de combate ao grupo de enfermidades denominadas Doenças Crôni-cas não Transmissíveis - DCNT, onde o câncer assume destaque.

Várias medidas merecem atenção, podendo ser citadas como funda-mentais no combate ao câncer o controle do tabaco, o incentivo à dieta saudável e prática de atividades físicas, o combate à obesidade, ao consu-

160

mo de álcool e à exposição solar excessiva, a imunização contra o vírus da hepatite B e a redução das exposições ocupacionais.

Um programa consistente de prevenção ao câncer diminui tanto a inci-dência como a mortalidade atribuível à doença. No estudo de Doll e Peto (4), que mostra a proporção de óbitos por câncer atribuíveis a cada um dos di-ferentes fatores de risco conhecidos, observa-se a importância que o fumo e a dieta representam na prevenção da mortalidade por câncer.

O conjunto destas ações, conceitualmente chamadas de vigilância epi-demiológica em DCNT, ainda não está bem defi nido e estabelecido no Brasil e no Estado de São Paulo. A atividade é recente e, conforme já explicitado anteriormente, a falta de coordenação das diferentes ações leva a um cenário onde medidas são executadas por instâncias diversas, sem uma adequada estratégia voltada para a avaliação do impacto das ações.

O Programa Nacional de Controle de Tabagismo no Brasil é coordenado pelo Instituto Nacional de Câncer, em parcerias com as secretarias de saúde estaduais e municipais. No Estado de São Paulo as ações são coordenadas atualmente pelo Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas (CRATOD) que baseia suas linhas de atuação em atividades educativas, nor-mativas e legislativas, e se estrutura em dois pilares sustentadores: um vol-tado para a prevenção da iniciação do tabagismo e outro envolvendo ações de estímulo à cessação do hábito de fumar.

Pode-se constatar, porém, que as ações que objetivam oferecer suporte à cessação do hábito de fumar são ainda bastante incipientes em São Pau-lo, conforme dados disponibilizados no estudo “Nicotina: Droga Universal (7)”, publicado pelo Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) em 2003. Nesta encontra-se a relação das instituições SUS catalogadas como Centros de Atendimento ao Fumante, podendo ser observada uma quantidade ir-risória de serviços frente às necessidades: quatro na Capital e mais três no Interior.

Não existem dados disponíveis sobre a prevalência do tabagismo no Es-tado de São Paulo, sendo que os principais estudos realizados têm como foco apenas a cidade de São Paulo, à semelhança do trabalho publicado pelo INCA em 2004 – “Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal” (8), cujos principais resultados para a Capital de São Paulo foram: 19,9% da população maior de 15 anos eram fumantes regulares de cigarro, sendo 23,1% de homens e 17,5% de mulheres; maior concentração de fumantes na faixa etária de 25 anos ou mais; maior con-

161

centração de fumantes entre os que não concluíram o ensino fundamental (22,3%), contra 18,4% com o ensino fundamental concluído ou mais anos de estudo.

As atividades de prevenção do câncer vinculadas à alimentação sau-dável e combate à obesidade estão vinculadas à Divisão de Doenças Crô-nicas do CVE, sendo que não são conhecidos estudos de avaliação do impacto resultante destas ações, apesar da importância crescente da obe-sidade como fator de risco para inúmeras doenças crônicas, entre elas o câncer (9).

Um convênio entre a SES-SP e o CELAFISCS – Centro de Estudos do La-boratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul, resultou no Programa Agita São Paulo (10), criado para combater o sedentarismo em nosso Estado, que tem desenvolvido uma série de ações educativas visando estimular a prática de atividades físicas.

Finalmente, merece ser citado que a vacinação contra o vírus da hepa-tite B faz parte do calendário de vacinação das crianças e grupos de risco do nosso Estado, estratégia recomendável para a prevenção do câncer de fígado.

Ações para o controle do câncer de colo de útero e de mama

A prevenção secundária ao câncer de colo de útero utiliza como estra-tégia o diagnóstico precoce das lesões de colo uterino, a partir das técnicas de rastreamento que empregam o exame de colpocitologia oncótica ou Teste de Papanicolaou.

No Estado de São Paulo o exame foi introduzido na década de 70, sendo que o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM, surgido em 1983, ampliou o seu uso.

Desde 1988 o Ministério da Saúde adotou a recomendação da Orga-nização Mundial da Saúde para o teste de Papanicolaou, que preconiza a realização periódica do exame no grupo etário de 25 a 59 anos. A perio-dicidade recomendada é inicialmente de um exame ao ano, e no caso de dois exames normais seguidos, com intervalo de um ano entre eles, sua realização a cada três anos.

Diferentemente do ocorrido nos países desenvolvidos, onde o rastrea-mento pelo exame de Papanicolaou mostrou-se efi ciente em reduzir a mor-bi-mortalidade por câncer de colo de útero, nos países em desenvolvimento o mesmo não pode ser observado, sendo a baixa cobertura populacional apontada como um fator importante, ao lado da qualidade muitas vezes insatisfatória dos exames realizados.

162

Alguns fatores estão claramente envolvidos no sentido de prejudicar uma avaliação consistente sobre a cobertura do exame colpocitológico no país e também no Estado de São Paulo, sendo considerados como os mais importantes o desconhecimento dos exames realizados fora do SUS - tanto na sua quantifi cação quanto em relação à qualidade dos testes, e também a ausência de informação sobre a periodicidade dos exames realizados pelas mulheres. Desta forma, além de escassos, são bastante discrepantes os resultados das estimativas de cobertura do Papanicola-ou em São Paulo, estando os estudos geralmente restritos à cidade de São Paulo.

Em 2002, por solicitação da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, o IBOPE realizou estudo (11), através de entrevistas domiciliares, para levantar o grau de conhecimento e realização do exame de Papa-nicolaou e também do auto-exame das mamas. O estudo foi realizado de modo a possibilitar que os resultados contemplassem as Direções Regionais de Saúde do Estado, sendo que as principais conclusões re-latadas foram: 4% das mulheres entrevistadas nunca tinham ido a um ginecologista; a maioria das mulheres utilizava somente os serviços pú-blicos de saúde, estando este comportamento ligado à renda familiar, pois nas mulheres que viviam em famílias que ganhavam até 2 salários mínimos o percentual chegava a 79%; 98% das entrevistadas já tinham ouvido falar no exame Papanicolaou, tendo havido pouca variação de respostas entre as Regiões de Saúde, e 77% das mulheres associaram o exame à prevenção do câncer de colo do útero. Quanto à freqüência de realização do exame citológico, 11% das mulheres referiram nunca ter feito o exame. As razões apresentadas como motivo para nunca ter feito o exame foram bastante variadas, sendo que as mais citadas foram: ter vergonha de fazer (29%), o médico nunca ter pedido (19%), falta de vida sexual ativa (15%), ter medo de doer (9%) e demora para marcar o exame (8%). Cerca de 95% das mulheres responderam que o exame deveria ser feito a cada 6 meses ou uma vez ao ano.

O último inquérito específico para a Capital, realizado em 2002 (12), mostrou uma prevalência de realização do teste de 86% (alguma vez na vida), e de 77% para a realização de ao menos um exame nos últimos três anos, tendo sido estudada a população feminina de 15 a 49 anos.

Em 2002/2003, estudo realizado pelo INCA já anteriormente citado - Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis (8), teve a cidade de São Paulo

163

incluída no trabalho. Os principais resultados observados para a Capital, referentes à realização do exame de Papanicolaou mostraram que 81% das entrevistadas referiram ter realizado pelo menos um teste nos três últimos anos anteriores à pesquisa; não houve diferença importante quanto à rea-lização do teste nos grupos etários estudados (25 a 34 anos, 35 a 49 anos e 50 a 59 anos); 73% das mulheres com o ensino fundamental incompleto referiram ter realizado ao menos um teste nos últimos três anos e entre as que possuíam o ensino fundamental completo ou mais anos de estudo este percentual foi de 87%. Em relação ao serviço onde o exame foi reali-zado, 43,4% das entrevistadas referiram ter feito o exame pelo SUS, contra 56,6% de mulheres que utilizaram a rede não SUS.

Os diferentes estudos parecem indicar que, além da cobertura ser re-lativamente defi ciente, ela se distribui de forma desigual na população, sendo que de modo geral a realização do teste se concentra nos grupos de menor risco.

De forma concreta pode-se afi rmar que o câncer de colo de útero ainda é epidemiologicamente importante no Estado de São Paulo, estimando-se que represente 6,3% dos casos novos de câncer no sexo feminino (1), além de um coefi ciente padronizado de mortalidade de 4,2 por 100.000 habi-tantes, no biênio 2002/03 (3). Além disso, dados da base estadual do Regis-tro Hospitalar de Câncer mostram que, entre 2000 e 2003, os casos novos de câncer de colo de útero estadiados como III ou IV somavam 29,3% do total, revelando um diagnóstico tardio deste câncer em grande parte das mulheres (6).

Por outro lado, embora não existam estudos que contemplem as-pectos locais ou regionais sobre a incidência da neoplasia, diferenças regionais importantes podem ser observadas na mortalidade por este câncer.

O estudo sobre mortalidade da Fundação Oncocentro de São Paulo (3), que analisa as características regionais dos óbitos por câncer, mostra a evo-lução temporal da mortalidade e as diferenças entre as Regiões de Saúde de São Paulo (tabela 6).

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Tabela 6: Coefi cientes bruto e padronizado de mortalidade por câncer de colo do útero segundo Direções Regionais de Saúde. Estado de São Paulo, 1987 a 2003.

DIR

Coefi ciente Bruto Coefi ciente Padronizado

87/88 92/93 97/98 02/03 87/88 92/93 97/98 02/03

I Capital 4,4 4,5 5,2 5,0 5,1 5,0 5,4 4,8

II Santo André 1,6 4,3 3,4 3,2 2,1 5,6 4,1 3,5

III Mogi das Cruzes 4,5 4,7 4,1 4,2 6,4 7,1 5,6 5,6

IV Franco da Rocha 3,8 4,4 3,5 3,1 6,7 7,5 4,8 4,1

V Osasco 3,6 4,0 4,2 5,1 6,2 6,5 6,5 7,0

VI Araçatuba 3,0 2,8 3,4 3,2 3,4 3,1 3,3 3,0

VII Araraquara 4,8 4,7 3,6 4,2 5,6 5,0 3,8 3,7

VIII Assis 5,4 5,0 3,4 2,5 6,2 5,4 3,4 2,3

IX Barretos 6,9 8,1 5,5 5,0 7,5 9,0 5,6 4,7

X Bauru 5,0 4,8 4,6 4,0 5,5 5,2 4,5 3,8

XI Botucatu 3,6 5,1 5,4 2,8 4,1 5,6 5,7 2,8

XII Campinas 4,3 4,3 3,3 3,4 5,1 5,2 3,7 3,4

XIII Franca 3,9 3,1 3,0 2,4 4,9 3,8 3,5 2,5

XIV Marília 4,4 4,8 3,0 3,3 4,9 5,0 3,0 3,1

XV Piracicaba 3,1 3,1 2,6 4,1 3,5 3,4 2,8 3,9

XVIPresidente Prudente

3,5 3,3 3,8 4,0 4,4 3,8 4,0 3,5

XVII Registro 3,3 3,9 5,0 2,9 4,5 5,2 6,3 3,6

XVIII Ribeirão Preto 4,5 4,2 5,2 3,9 5,2 4,6 5,5 3,8

XIX Santos 8,1 5,3 4,4 4,1 9,0 5,8 4,1 3,9

XXSão João da Boa Vista

4,1 3,9 2,9 2,1 4,6 4,2 3,0 2,0

XXISão José dos Cam-pos

5,8 3,7 2,7 3,7 8,4 5,1 3,4 4,2

XXIISão José do Rio Preto

2,7 3,5 4,0 3,5 3,0 3,6 3,9 3,0

XXIII Sorocaba 4,5 4,7 4,4 3,0 5,6 6,0 5,1 3,3

XXIV Taubaté 4,1 3,3 2,7 5,4 5,2 3,8 3,0 5,5

Fonte: Fundação SEADE/FOSP

No que se refere à prevenção do câncer de mama, o Brasil e o Estado de São Paulo ainda adotam estratégias pouco efi cientes na detecção pre-

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coce deste câncer, que é o incentivo ao auto-exame das mamas. Estudos disponíveis indicam que um programa baseado somente no auto-exame não reduziria a mortalidade por câncer de mama, mesmo que associado ao exame clínico. Desta forma, a OMS é bastante clara em não recomendar que o rastreamento do câncer de mama tenha como estratégias somente o auto-exame e a exploração física das mamas.

Experiências internacionais indicam que o rastreamento do câncer de mama mediante a mamografi a, com ou sem o exame físico, mas com o seguimento das pacientes com resultados positivos ou suspeitos, reduzem em até um terço a mortalidade por câncer de mama em mulheres com idade entre 50 e 69 anos.

Dentro deste contexto, o Ministério da Saúde, em trabalho conjunto com o INCA e a Área Técnica da Saúde da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizou em 2003 uma ofi cina de trabalho a partir da qual foi elaborado um documento técnico referente ao diagnóstico e tratamento do câncer de mama: Controle do Câncer de Mama – Documen-to de Consenso (13). No que se refere à detecção precoce, o rastreamento por meio do exame clínico de mama para todas as mulheres, a partir dos 40 anos, realizado anualmente e inserido dentro do atendimento integral à saúde da mulher, o rastreamento por mamografi a, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames, exame clínico da mama e mamografi a anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes aos grupos populacionais de risco elevado para o câncer de mama e garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados foram os principais pontos destacados no documento.

O modelo atual da assistência oncológica

O Sistema Único de Saúde estabeleceu regras no sentido de que as ações assistenciais aos pacientes com câncer sejam realizadas por algumas insti-tuições, em teoria aquelas mais equipadas e capacitadas para o tratamento oncológico. Nos parágrafos seguintes discorre-se sobre a legislação que permeia a matéria, a rede assistencial credenciada no Estado de São Paulo, alguns dados referentes à produção de serviços pelos prestadores, além de considerações sobre os principais aspectos relacionados ao tratamento realizado a pacientes com câncer.

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Legislação

A assistência oncológica do SUS tem sido regulamentada pelo Ministério da Saúde desde 1998 com base em algumas Portarias específi cas, poden-do ser apontadas como as principais as Portarias 3.535 e 3.536, ambas de setembro de 1998 (14). A partir de dezembro de 2005, estas foram revoga-das uma vez que em 08/12/05 a Portaria GM 2.439 institui nova Política Nacional de Atenção Oncológica e em 19/12/05 a Portaria SAS 741 defi ne normas para sua implementação. Uma vez que estas últimas ainda não estão vigentes na prática, apresenta-se abaixo, em linhas gerais, a legisla-ção estabelecida até dezembro/05 por ser a forma como os serviços estão organizados até o momento e também o que é proposto a partir das novas regras.

A Portaria 3.535 estabeleceu critérios para cadastramento de centros de atendimento em oncologia, defi nindo os Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) como aqueles que ofereceriam assistência especializada e integral aos pacientes com câncer, atuando na área de prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento do paciente. Defi niu que a prestação da assistência deveria abranger sete modalidades integradas: diagnóstico, cirur-gia oncológica, oncologia clínica, radioterapia, medidas de suporte, reabilita-ção e cuidados paliativos e classifi cou os serviços prestadores em CACON I, II e III. O primeiro (CACON I) seria um hospital geral onde seriam feitos o diag-nóstico e tratamento dos tipos mais freqüentes de câncer, podendo possuir ou não a modalidade de radioterapia. CACON II referia-se a uma instituição dedicada prioritariamente ao controle do câncer, com ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento dos tipos de câncer mais freqüentes e CACON III, instituições voltadas exclusivamente ao controle do câncer, com ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de todos os tipos de câncer, em todas as modalidades assistenciais.

Posteriormente uma Portaria MS/SAS nº 113, de 1999, defi niu critérios para o cadastramento de Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radiotera-pia, em caráter temporário e vinculados obrigatoriamente a um CACON.

A Portaria 3.536 defi niu as normas de autorização e a codifi cação dos procedimentos de quimioterapia e radioterapia no âmbito do SUS, repre-sentando o instrumento que inclui conceitos, orientações e compatibili-dades necessárias para autorização dos procedimentos ambulatoriais de quimioterapia e radioterapia.

A Portaria 2.439 de dezembro/2005 defi ne que a Política Nacional de Atenção Oncológica deve ser constituída por promoção e vigilância em saúde, atenção básica, média complexidade e alta complexidade, sendo

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que a assistência na alta complexidade se dará através de Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia, estes últimos também exercendo um papel auxiliar aos gestores do SUS.

Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia refere-se ao hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamen-tos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico defi nitivo e tratamento dos cânce-res mais prevalentes no Brasil, devendo contar minimamente com Cirurgia Oncológica e Oncologia Clinica. Poderão ser credenciados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia hospitais exclusivos de Hematologia ou de Pediatria.

A realização de cirurgias oncológicas em hospitais gerais poderá ser au-torizada, desde que os mesmos estejam vinculados a uma Unidade ou a um Centro de Alta Complexidade em Oncologia e a produção das Unidades credenciadas na região não seja sufi ciente.

Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) refere-se ao hospital que possua as condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico defi nitivo e trata-mento de todos os tipos de câncer, e que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao Gestor do SUS nas políticas de Atenção Oncológica.

Os atuais Serviços Isolados de Quimioterapia e/ou Radioterapia poderão ser mantidos, desde que estejam vinculados a uma Unidade ou CACON e que a produção destes não seja sufi ciente.

As novas portarias defi nem critérios e parâmetros como base para o cálculo de necessidade de serviços: população, necessidade de cobertura assistencial, capacidade técnica e operacional dos serviços e série histórica de atendimentos realizados. Fica defi nido ainda que as unidades e centros credenciados deverão submeter-se à regulação, fi scalização, controle e ava-liação do Gestor estadual e municipal, conforme as atribuições estabeleci-das nas respectivas condições de gestão.

O planejamento da rede de atenção oncológica deverá ser feito pelo respectivo Gestor Estadual do SUS, considerando os parâmetros defi nidos a partir da realidade local. Para o planejamento da rede, deverá ser consi-derado o número de casos novos anuais por Unidade da Federação, sendo que para 2005, no Estado de São Paulo, esta estimativa é de 40.440.864 habitantes e 105.240 casos novos

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Rede assistencial

Atualmente estão cadastrados pelo SUS para a assistência oncológica no Estado de São Paulo 52 Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CA-CON, sendo 48 classifi cados como CACON I, 3 como CACON II e 1 como CACON III, além de 15 Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia (situação em dezembro/2005).

Aspectos da assistência

A assistência ao paciente oncológico no Estado de São Paulo deveria se dar basicamente em unidades cadastradas como Centros de Alta Comple-xidade em Oncologia (CACON), que seriam responsáveis até então pelo atendimento integral ao paciente. Na realidade não é desta forma que ocorre, encontrando-se, com exceção de procedimentos de radioterapia, ações realizadas também em diversas outras instituições não credenciadas para este tratamento especializado.

Vários fatores contribuem para esta situação. Muitas vezes o pacien-te com diagnóstico confi rmado de câncer, devido à ausência de mecanis-mos claros de referência ou de serviços especializados, acaba buscando tratamento em hospitais onde o acesso é mais fácil, em alguns casos uma instituição não cadastrada como CACON. Outras vezes, parte do tratamen-to é realizada em determinado serviço, sendo o paciente posteriormente encaminhado para um Centro de Alta Complexidade em Oncologia. Isto acontece com freqüência nos casos em que o diagnóstico é feito fora da rede CACON, e freqüentemente observa-se a realização de uma cirurgia oncológica em determinado hospital (da região ou não), e a eventual com-plementação com outras modalidades terapêuticas - radioterapia e/ou qui-mioterapia, sendo realizada em um Centro de Alta Complexidade.

Ressalte-se que este encaminhamento na maioria das vezes não se dá a partir de qualquer sistema de referência e contra referência, tampouco respeitando aspectos básicos do tratamento oncológico, que são o plane-jamento terapêutico global do paciente, defi nido a partir do diagnóstico e estadiamento do tumor, e a integralidade assistencial.

Observam-se ainda casos em que o seguimento do paciente passa a ser feito pelo CACON que executa a radioterapia ou a quimioterapia, sem qual-quer outro retorno à instituição responsável pelo procedimento cirúrgico.

Desta forma encontram-se hospitais não CACON que em alguns ca-sos realizam procedimentos cirúrgicos em número até maior que diversos CACON.

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O mesmo ocorre em relação a exames complementares necessários para o acompanhamento do tratamento, que muitas vezes é realizado por um outro serviço SUS, não necessariamente CACON.

Outra questão refere-se ao tempo entre diagnóstico e tratamento. In-formações resultantes da base de dados estadual do Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo (6) demonstram que este tempo, em aproximadamente 95% dos casos, não é superior a 3 meses, quando o diagnóstico é realizado em um CACON. A demora maior, e em muitos ca-sos, extremamente grande, se observa no acesso a determinados serviços a partir de um diagnóstico confi rmado fora das instituições credenciadas como Centros de Alta Complexidade em Oncologia.

Por outro lado, existem serviços que tradicionalmente tratam câncer no Estado e que são naturalmente procurados pelos pacientes. Aliando-se a isso a questão de facilidade de acesso por rodovias melhores ou por proximidade física, a análise de atendimentos por local de residência dos pacientes mostra um perfi l bastante heterogêneo e muitas vezes absurdo de deslocamentos pelas instituições. Tal fato se agrava porque existem regionais de saúde no Estado com grande concentração de CA-CON (São Paulo, Campinas, Piracicaba, Ribeirão Preto) e outras com ne-nhum (Registro, Assis) ou apenas um (Presidente Prudente, Araraquara, Araçatuba).

A análise dos dados de produção de internações, pacientes atendidos em radioterapia e quimioterapia demonstra ainda um outro fato: deter-minado grupo de serviços concentra sempre um número maior de atendi-mentos. Temos assim que, no ano de 2004, de um total de 37 serviços no Estado que realizaram procedimentos de radioterapia, 71% dos pacientes estavam concentrados em 15 instituições. Da mesma forma, 15 instituições concentraram 60% dos pacientes em quimioterapia e 50% das internações em câncer, de um total de 52 CACON.

Uma última questão a ser abordada refere-se aos cuidados paliativos. Não existem dados que permitam avaliar concretamente as ações realiza-das, mas a percepção é que muito pouco tem sido oferecido nesta área. Ressalte-se que duas Portarias do Ministério da Saúde tratam da questão: GM/MS nº 19, de 03/01/2002, que institui o Programa Nacional de Assis-tência à Dor e Cuidados Paliativos e GM/MS nº 1.319, de 23/07/2002, que regulamenta o cadastramento de Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica, a partir da qual todos os CACON estariam automaticamente incluídos como tal.

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O sistema de informações

Diferentes sistemas de informações permeiam a atenção ao câncer, des-de os vinculados ao pagamento dos procedimentos realizados pelos pres-tadores, os relativos à mortalidade, até aqueles mais específi cos, como os registros de câncer.

O principal ponto a ser destacado neste conjunto não uniforme de siste-mas com diferentes fi nalidades é a falta de integração entre estas diversas bases de dados, o que difi culta sobremaneira o trabalho de planejamento dos gestores envolvidos com a área de atenção ao câncer.

No que se refere aos sistemas informatizados vinculados ao pagamento dos prestadores, podem ser apontados principalmente o SIA-SUS e o SIH-SUS, sendo o primeiro vinculado à área ambulatorial e o segundo específi co para as internações hospitalares. A área de quimioterapia e radioterapia em nível ambulatorial está contemplada por um sistema informatizado que inclui as regras estabelecidas para a área oncológica das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade- APAC.

O SIA-SUS, base de dados referente aos atendimentos ambulatoriais realizados, ao contemplar a variável idade na sua estrutura apenas para alguns procedimentos, não permite, por exemplo, que se conheça a faixa etária das mulheres submetidas à mamografi a, método de escolha para o screnning na detecção precoce do câncer de mama.

Alguns sistemas específi cos que foram implantados buscando maior detalhamento dos dados no SIA-SUS também não suprem por completo determinadas necessidades. Um exemplo refere-se ao câncer de colo de útero. A implantação do SISCOLO (Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero) e mais recentemente o SISCAM (Sistema de Informações do Câncer da Mulher), contempla os dados referentes apenas aos exames realizados e registrados por prestadores vinculados ao SUS, além de serem ainda bastante precárias as informações referentes ao seguimento das mu-lheres com lesões suspeitas ou positivas para o câncer de colo uterino.

Também os dados referentes às internações hospitalares apresentam problemas, podendo ser citada a ausência de mecanismos efi cazes de con-sistência entre diagnóstico e procedimento realizado, o que pode resultar em diagnósticos de câncer vinculados a procedimentos incompatíveis com a doença, e vice-versa. Este fato difi culta inclusive a defi nição do que seria internação por câncer.

A área ambulatorial de quimioterapia e radioterapia, baseada nas APAC, utiliza o sistema informatizado elaborado para o registro destas informações que também apresenta problemas, podendo ser citado como o principal o

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fato de que a autorização do procedimento não está informatizada, o que torna bastante difi cultoso o trabalho do profi ssional responsável pelas auto-rizações, dada a quantidade e complexidade das regras envolvidas. Como conseqüência, também é difi cultado o trabalho de controle e avaliação, que vincula o que foi autorizado com o que foi cobrado pelo prestador.

Os registros de câncer constituem-se, em teoria, na principal fonte de dados disponível para o estudo da Epidemiologia do Câncer, sendo que os registros de base populacional, conforme já salientado, são utilizados principalmente para as estimativas de incidência de câncer, enquanto que o registro hospitalar tem como principal foco o registro e acompanhamento dos casos tratados pelos hospitais, base para o estudo de sobrevida por neoplasias malignas. Ambos possuem sistemas informatizados específi cos para o registro dos casos de câncer.

No Estado de São Paulo os Registros de Câncer de Base Populacional estão implantados somente na Capital e em Campinas, e apresentam difi -culdades operacionais claras, fatores que têm infl uenciado nas estimativas de incidência de câncer no nosso Estado.

O Registro Hospitalar de Câncer, coordenado pela FOSP, construiu uma base de dados estadual que, embora ainda sem a cobertura adequada, uma vez que não inclui vários hospitais que tratam câncer em São Paulo, permitirá em breve a elaboração de trabalhos específi cos referentes ao es-tudo da sobrevida por câncer.

Para fi nalizar, merece citação o fato de que as informações referentes à mortalidade estão disponíveis tanto no Sistema de Informações de Morta-lidade – SIM, administrado pelo Ministério da Saúde, como na base de da-dos vinculada à Fundação SEADE, instância responsável no Estado de São Paulo pelo sistema de informações referente à mortalidade, não existindo uma defi nição clara sobre qual base deva servir de padrão e ser adotada por todos os diferentes profi ssionais de saúde envolvidos de alguma forma com o planejamento ou a Epidemiologia do Câncer.

Considerações sobre o atual modelo de atenção ao câncer

Inúmeras ações são coordenadas pelo poder público no Estado de São Paulo para a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do câncer, es-tando envolvidas neste processo diferentes instâncias. Embora possam ser apontadas algumas ações integradas e coordenadas, pode-se afi rmar que, como regra, a falta de articulação entre os vários atores caracteriza o pro-grama de atenção ao câncer no nosso Estado, refl etindo o que também ocorre no país. A falta de uma instância coordenadora da política de câncer

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faz com que o trabalho resulte em ações desarticuladas e pontuais, quando não redundantes ou sem respaldo científi co.

O diagnóstico dos casos suspeitos ainda ocorre tardiamente, nas fases mais avançadas da doença, fato que complica o tratamento e diminui a sobrevida dos pacientes, e mecanismos de gestão ainda incipientes concor-rem para que o acesso ao tratamento não seja realizado com a eqüidade e agilidade exigidas.

Conforme já analisado anteriormente, o tratamento da doença não con-templa, como regra, a assistência integral ao paciente, pois grande parte das instituições responsáveis pelo tratamento não possui os recursos hu-manos e de estrutura necessários. Protocolos de tratamento, baseados na melhor evidência científi ca possível, ainda são pouco utilizados, fato que difi culta a desejável equidade terapêutica.

Em síntese, pode-se concluir afi rmando que o atual programa de aten-ção ao câncer implementado no país e também no nosso Estado não é o mais adequado, fato que difi culta o propósito de diminuir a morbi-morta-lidade da doença.

Um novo modelo de atenção oncológica

Pode-se afi rmar que alguns objetivos determinam a atenção oncoló-gica, podendo ser citados: a redução da incidência e da mortalidade, o aumento da sobrevida e da qualidade de vida, e a melhora do acesso à rede assistencial, garantindo um diagnóstico precoce e o tratamento adequado.

A construção de um novo modelo de atenção, que cumpra estes ob-jetivos, é tarefa complexa e vincula-se a uma série de medidas e fatores implicados, muitos deles apontadas na seqüência.

Diretrizes para um novo modelo de atenção ao câncer

A elaboração e principalmente a execução de um Plano Diretor de On-cologia para o Estado de São Paulo requer que previamente alguns pres-supostos fundamentais estejam defi nidos e pactuados, balizando todas as etapas inerentes a um projeto complexo como este. Pode-se apontar como os principais:

O entendimento do câncer como prioridade: O impacto do câncer no Estado de São Paulo pode ser comprovado tanto pelos diversos indica-dores epidemiológicos como pelos custos fi nanceiros envolvidos, e todos os

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estudos disponíveis na literatura apontam para um crescente aumento da magnitude do problema, principalmente nos paises em desenvolvimento. Somente a compreensão plena desta realidade poderá fazer com que os diferentes gestores que atuam na área possam defi nir o câncer como uma das prioridades da saúde do nosso Estado.

A pactuação entre os gestores: a discussão sobre o papel a ser exer-cido pelos gestores municipais e o estadual num novo projeto de atenção ao câncer constitui-se fator fundamental para o êxito de qualquer ação a ser desenvolvida. Um programa adequado de atenção ao câncer deve englobar as ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento, o que necessariamente garante ao município o papel principal nas ações desen-volvidas. Entretanto, pode ser afi rmado com clareza que o problema câncer extrapola o âmbito municipal, tendo em vista tanto as características epide-miológicas da doença, bem como o grau de especialização requerido para grande parte das ações desenvolvidas, principalmente aquelas referentes ao tratamento.

Desta forma, torna-se fundamental um processo de pactuação entre os gestores municipais e o Estado, no sentido de que se construa um progra-ma estadual que seja politicamente exeqüível, com ações coordenadas e respaldadas cientifi camente, de modo a se evitar desperdício de recursos e estratégias equivocadas ou pontuais.

A defi nição da instância coordenadora das ações: o atual modelo

de atenção ao câncer se caracteriza pela pulverização das ações nas di-ferentes instâncias e estruturas do sistema. Tal fato se traduz em falta de defi nição de responsabilidades, ações desconexas, parciais ou redundantes e o conseqüente desperdício de recursos. Experiências internacionais ava-liadas pela OMS mostram que na ausência de um mecanismo coordenador da política de atenção ao câncer, é provável que os recursos, normalmente limitados, sejam dirigidos prioritariamente ao tratamento dos pacientes, contemplando procedimentos de alto valor fi nanceiro e sem a devida ava-liação de sua real efetividade em aumentar a sobrevida ou melhorar a qua-lidade de vida dos pacientes (4).

A defi nição de uma instância que coordene a política de atenção ao cân-cer, com seus componentes de pesquisa, prevenção, detecção precoce e tratamento seria condição essencial para um melhor impacto das ações. A Fundação Oncocentro de São Paulo, desde que reestruturada e capacitada, poderia exercer este papel.

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A implantação de mecanismos de gestão: parece clara a necessi-dade de que as diferentes instâncias do SUS incorporem de maneira mais concreta em suas ações alguns mecanismos de gestão fundamentais. A incorporação de mecanismos de regulação do acesso à assistência à saúde seria fundamental para garantir maior equidade no acesso, a otimização dos recursos disponíveis e a efi cácia terapêutica.

Outro aspecto que também merece mais atenção diz respeito aos pro-cessos de avaliação e controle da atenção ao câncer. A avaliação das ações de prevenção do câncer e seu impacto na redução da incidência, a avaliação das políticas de rastreamento do câncer, a avaliação da demora no diag-nóstico e o acesso ao tratamento, a avaliação da sobrevida dos pacientes levando em conta os diferentes tumores, seu estadiamento e tratamento, a avaliação da incorporação de novas tecnologias e novas drogas de tra-tamento do câncer, geralmente de custos bastante elevados, são aspectos essenciais de um programa de atenção ao câncer e devem ser incorporados à prática de trabalho dos envolvidos com a questão.

A abordagem integral na atenção ao câncer: qualquer política estru-turada de combate ao câncer deve incorporar estratégias claras que con-templem todos os aspectos da atenção ao câncer. A prevenção da doença, com todas as suas vertentes (combate ao tabagismo, reeducação alimentar, incentivo à atividade física, proteção da radiação solar, etc.), a detecção precoce e os métodos de rastreamento populacional, o tratamento dos pacientes com ênfase em um programa consistente de cuidados paliativos devem ser encarados como aspectos particulares, porém indissolúveis de uma política única de combate ao câncer.

A integralidade assistencial: um aspecto sempre muito criticável no atual modelo de assistência ao paciente com câncer é a pulverização das ações terapêuticas. O tratamento geralmente não é feito em uma única instituição, pois são poucas as realmente equipadas e capacitadas para pro-porcionar uma atenção integral ao paciente oncológico. Já existe consenso sobre o fato de que a terapia é mais efetiva quando administrada em um contexto de equipe multidisciplinar, que tem a seu dispor todos os recursos necessários e a experiência sufi ciente para levar ao término o planejamento e o tratamento oncológico.

A participação de todos os níveis assistenciais: o câncer é uma

enfermidade freqüente o sufi ciente para exigir que os diferentes níveis

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de atenção do sistema de saúde contribuam para o seu controle. Por outro lado, apresenta especifi cidades e necessidade de incorporação de tecnologia e conhecimentos, particularmente nas ações relacionadas ao diagnóstico e tratamento, que requerem como estratégia a centralização dessas atividades. A elaboração de uma política bem estruturada de aten-ção oncológica exigirá a participação dos diferentes níveis assistenciais, assim como a defi nição das responsabilidades esperadas de cada uma destas instâncias.

A adequação do sistema de informações: várias discussões têm sido feitas no sentido de priorizar um trabalho de melhoria dos sistemas de informação vinculados ao SUS. Apesar disto, pouco se tem avançado no problema. Considera-se essencial sistematizar e qualifi car as informações que permeiam a atenção oncológica, sem o que qualquer tentativa de re-organização da atenção fi cará prejudicada.

A prevenção do câncer

A prevenção é peça chave em qualquer programa consistente de con-trole do câncer. Dentre as principais ações a serem enfocadas podemos listar: o controle do tabaco, a adoção de uma dieta saudável, o incentivo às atividades físicas e o combate à obesidade, a redução do consumo de álco-ol, a imunização contra o vírus da hepatite B, a diminuição das exposições ocupacionais e a orientação para se evitar a exposição prolongada ao sol, conforme preconizado no Código Europeu contra o Câncer, de 1994.

Várias destas ações já são de uma forma ou outra desenvolvidas no Estado de São Paulo, mas sem uma coordenação única estadual e sem a integração necessária para que seu impacto seja mais efetivo.

A detecção precoce do câncer

A detecção precoce é uma das etapas mais importantes de qualquer pro-grama de controle do câncer, e as suas ações baseiam-se em aspectos distin-tos: o diagnóstico precoce e os métodos de rastreamento populacional.

O diagnóstico precoce

As informações necessárias para que se reconheçam os sinais e sinto-mas do câncer são essenciais para um diagnóstico precoce da doença e o conseqüente tratamento mais efi caz. Alguns estudos reconhecem-se como suscetíveis de serem diagnosticados precocemente os tumores da cavidade

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bucal, do estômago, do cólon e reto, os de pele (incluindo-se o melanoma), o câncer de mama, colo uterino, ovário, bexiga e próstata. O quadro abaixo resume as estratégias recomendadas para a detecção precoce do câncer segundo os recursos disponíveis:

Topografi a Sinais de advertência Rastreamento

Cavidade bucal SIM NÃO

Nariz e faringe SIM NÃO

Esôfago NÃO NÃO

Estômago SIM NÃO

Cólon e reto SIM NÃO

Fígado NÃO NÃO

Pulmão NÃO NÃO

Melanoma cutâneo SIM NÃO

Outros tumores de pele SIM NÃO

Mama SIM SIM

Colo do útero SIM SIM

Ovário SIM NÃO

Bexiga SIM NÃO

Próstata SIM NÃO

Medidas efi cazes para o diagnóstico precoce envolvem disponibilizar informações para uma maior consciência do problema entre médicos, ou-tros profi ssionais de saúde e o público em geral. Além deste enfoque edu-cativo, cumpre também desenvolver ações para que os casos suspeitos te-nham a confi rmação diagnóstica o mais rápido possível, bem como para garantir que os casos diagnosticados tenham o tratamento apropriado e de forma ágil.

Métodos de rastreamento populacional

O rastreamento consiste na utilização de exames ou procedimentos que podem ser aplicados com rapidez para a detecção de casos não identifi -cados de doenças, sendo que seus métodos devem utilizar técnicas com sensibilidade elevada (para evitar falso-negativos) e especifi cidade também elevada, para evitar procedimentos desnecessários nos casos falso-positi-

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vos. Além disto, não devem ser aplicados em doenças com prevalência muito baixa.

Atualmente existem evidências sufi cientes para afi rmar que a efetivi-dade de rastreamento está claramente demonstrada para dois tipos de câncer: o câncer de colo do útero e o câncer de mama. Alguns estudos apontam uma redução da mortalidade por câncer colorretal com o rastre-amento por sigmoidoscopia ou pesquisa de sangue nas fezes, mas ainda existem dúvidas sobre a aplicabilidade e o custo-benefício dos métodos. Para outros tipos de câncer, como o de pele, próstata, testículo e cavidade oral não existem evidências sufi cientes para a indicação do rastreamento populacional.

Rastreamento para o câncer de colo uterino

A estratégia adotada pelo Ministério da Saúde, e implementada pelos estados e municípios, recomenda que o teste de Papanicolaou seja reali-zado a cada três anos no grupo etário de 25 a 59 anos, após dois exames anuais negativos.

Conforme já citado, vários estudos parecem indicar uma cobertura defi -ciente do exame de Papanicolaou, fato agravado pela forma desigual com que ocorre o acesso ao teste, sendo que, como regra, os grupos populacio-nais de menor risco são aqueles que apresentam maior acesso ao exame.

Desta forma, aumentar o acesso do grupo de mulheres com maior risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero ao exame preventivo parece ser um dos maiores desafi os a ser enfrentado pelos gestores, tanto o estadual, como os municipais. Merece ser citado que a Organização Mun-dial de Saúde indica uma cobertura populacional mínima de 85% como aquela capaz de reduzir a morbi-mortalidade da doença através do exame colpocitológico.

Para que ocorra o aumento da cobertura do exame, entende-se como fundamental o papel do Estado em viabilizar estudos regionais e locais que respondam o porquê de determinada parcela da população ainda não ter acesso adequado ao exame. As causas para uma cobertura inadequada do exame podem ser múltiplas, podendo estar vinculadas tanto ao plano individual das mulheres - características sociais, crenças, suscetibilidade à doença, etc., como ser decorrentes das características locais do programa de prevenção do câncer – acesso difícil ao sistema de saúde, informação insufi ciente, falta de abordagem integral da mulher, qualidade baixa da atenção, descontinuidade do cuidado, etc (15). O conhecimento das carac-terísticas regionais dentre os inúmeros fatores envolvidos poderia facilitar o

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objetivo de incluir no programa de prevenção aquela parcela de mulheres não atendida pelas estratégias usuais.

Para que se amplie a cobertura do teste, julgamos fundamental o papel representado pela atenção primária de saúde, que deve ser capacitada para executar as ações de screening com a utilização da colpocitologia. Merece ser lembrado que é crescente a cobertura populacional do Programa de Saúde da Família no Estado de São Paulo, sendo que em várias Regiões de Saúde esta cobertura é superior a 50% e engloba preferentemente a par-cela menos assistida da população.

Outro ponto fundamental para o sucesso do programa de rastreamento diz respeito à logística envolvida na realização do exame colpocitológico. Necessário se faz avaliar regionalmente o fl uxo dos exames colhidos e os recursos laboratoriais disponíveis, de modo a garantir agilidade e qualidade nos resultados. Neste sentido, a OMS é bastante enfática ao valorizar a qualidade do exame de Papanicolaou como fator de sucesso de um progra-ma de prevenção de câncer de colo de útero. O atual programa de controle de qualidade dos exames colpocitológicos realizado pela parceria FOSP/IAL deve ser expandido, de forma a incluir na avaliação os laboratórios não vinculados ao SUS.

As informações hoje disponíveis sobre o processo de rastreamento do câncer de colo de útero no Estado de São Paulo são bastante incompletas. Apesar disto, diferenças regionais importantes podem ser observadas na epidemiologia do câncer de colo de útero, sendo isto confi rmado pelos dados de mortalidade. O trabalho apresentado pela FOSP (3) mostra que, no biênio 2002/03, os coefi cientes padronizados de mortalidade por câncer de colo de útero foram iguais ou superiores ao apresentado para o Estado como um todo em seis Direções Regionais de Saúde, devendo estas receber atenção especial por parte dos gestores: Capital, Mogi das Cruzes, Osasco, Barretos, São José dos Campos e Taubaté.

Rastreamento para o câncer de mama

Conforme já referido, experiências de países que utilizaram a mamogra-fi a como estratégia para o rastreamento do câncer de mama mostraram resultado satisfatório, diminuindo a morbi-mortalidade da doença. Diante deste quadro, entende-se que todo o esforço possível deve ser feito no sentido de viabilizar recursos para a implantação efetiva deste programa de detecção precoce do câncer de mama, conforme o preconizado pelo Minis-tério da Saúde e Sociedade Brasileira de Mastologia, que propõe, conforme anteriormente citado:

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• rastreamento por meio do exame clínico de mama para todas as mu-lheres, a partir dos 40 anos, realizado anualmente e inserido dentro do atendimento integral à saúde da mulher;

• rastreamento por mamografi a, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames;

• exame clínico da mama e mamografi a anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes aos grupos populacionais de risco elevado para o câncer de mama;

• garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados.

Apesar das evidências claras no sentido de que o rastreamento pela mamografi a seja recomendado, alguns aspectos relacionados ao exame de-vem ser criteriosamente avaliados previamente à decisão de ofi cializar esta política saúde.

Um primeiro ponto a ser considerado diz respeito aos custos elevados da mamografi a, além da necessidade de qualifi cação adequada para sua realização e interpretação, fato que torna seu emprego inviável em vários paises. Com base no documento de consenso, e tomando-se como padrão a população estimada para 2005, pode-se calcular que, somente para a faixa etária de 50 a 69 anos, aquela alvo do rastreamento, seriam neces-sários 838.802 procedimentos anuais de mamografi a para a cobertura do Estado de São Paulo. Merece ser lembrado que a produção ambulatorial de mamografi a pelo SUS, para 2004, no Estado de São Paulo, foi de 661.583 procedimentos (16), não havendo informação disponível sobre a distribuição dos exames realizados pelos diferentes grupos etários.

Outro aspecto relevante relaciona-se com o grau de cobertura populacio-nal exigida para que o programa de rastreamento seja efi ciente. Neste sen-tido, a OMS recomenda que a mamografi a não deva ser empregada para o rastreamento populacional caso não se disponha de recursos sufi cientes para assegurar uma cobertura de pelo menos 70% da população alvo.

Além disto, vários outros procedimentos estão envolvidos no diagnósti-co precoce do câncer de mama feminina, todos decorrentes do exame clí-nico das mamas ou da mamografi a, sendo necessário dimensioná-los ade-quadamente para que a proposta de rastreamento obtenha êxito. Podem ser citados, dentre outros, a ultrassonografi a da mama, punção por agulha fi na, biópsias cirúrgicas, exames histopatológicos, etc.

Por fi m, e com certeza o principal aspecto a ser considerado previamen-

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te à decisão de implantar o rastreamento, é o que se relaciona à dispo-nibilidade de recursos sufi cientes que garantam agilidade e qualidade no tratamento dos casos diagnosticados.

Merece ser lembrado que o câncer de mama, apesar da sua importância epidemiológica marcante, também apresenta diferenças regionais impor-tantes (3), e estas diferenças observadas no perfi l epidemiológico regional, aliadas às outras características locais, como a oferta de recursos e a exis-tência de um trabalho mais articulado entre o gestor regional e os muni-cípios poderiam ser utilizados como critérios para a defi nição das regiões de saúde a serem priorizadas em uma fase inicial do programa estadual de detecção precoce do câncer de mama através da mamografi a.

O papel dos diferentes níveis de atenção

Um programa de atenção ao câncer deve estar inserido dentro das polí-ticas locais de saúde, apesar das peculiaridades da enfermidade, principal-mente aquelas inerentes ao tratamento e acompanhamento dos pacientes. Neste sentido, a OMS preconiza que o programa tenha um enfoque sistê-mico e integral, se incorporando aos outros sistemas de saúde e se adap-tando ao contexto social existente.

Dentro deste contexto, é imprescindível contar com a participação dos diferentes níveis de atenção do sistema de saúde no sentido de se obter sucesso na prevenção dos casos, diagnóstico precoce e tratamento dos pacientes.

Um modelo de vinculação entre os diferentes níveis assistenciais e as etapas da doença pode ser visualizado a seguir, sendo importante con-siderar as características regionais no que se refere à disponibilidade de recursos.

Fase diagnóstica:

• o nível de atenção primária exerce o principal papel na suspeita diagnós-tica; tem papel fundamental no diagnóstico precoce de alguns tumores, além de executar ações vinculadas ao rastreamento do câncer de colo do útero e de mama – coleta de colpocitologia e exame clínico da mama;

• todo caso suspeito deve ser encaminhado para o nível secundário ou para os centros especializados em câncer, dependendo dos recursos disponíveis em cada região, para a confi rmação diagnóstica. De forma semelhante serão encaminhadas as pacientes selecionadas para a reali-zação de mamografi a;

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• confi rmado o diagnóstico de câncer, sempre que possível com confi rma-ção microscópica, o caso deve ser encaminhado a um centro especializado para o diagnóstico de extensão do tumor e o conseqüente planejamento terapêutico. Este centro será aquele responsável pelo tratamento.

Fase de tratamento:

• o plano terapêutico deve ser elaborado em um centro especializado, por uma comissão formada por diferentes profi ssionais implicados no tratamento;

• o planejamento terapêutico deve ser baseado em protocolo clínico úni-co, a ser seguido por todos os envolvidos com o tratamento;

• o tratamento deve ser realizado preferentemente em um único centro especializado, sendo que, dependendo dos recursos disponíveis, poderá ser descentralizado, mas sempre baseado no protocolo assumido e sob a coordenação do hospital especializado responsável pelo caso.

Fase de seguimento:

• o acompanhamento do paciente é de responsabilidade do centro espe-cializado ao qual o paciente está vinculado;

• a atenção primária deve ter participação importante na identifi cação precoce das recidivas;

Fase avançada:

• aqui o papel de mais destaque corresponde às unidades de cuidados pa-liativos, sendo bastante importante a participação da atenção primária e também a assistência domiciliar;

• o suporte psicológico é muito importante em todas as fases, mas nesta é fundamental.

Considerações sobre um novo modelo da assistência ao câncer

Dentro de um programa de atenção ao câncer, os aspectos vinculados à assistência aos pacientes com diagnóstico confi rmado adquirem impor-tância fundamental, pois são aqueles que podem garantir a agilidade e a qualidade necessárias ao tratamento adequado da doença. Um modelo ideal de assistência ao paciente deve ser aquele que garanta acesso fácil

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e rápido a um centro especializado de tratamento, e que utilize o conhe-cimento cientifi co atualizado e comprovado para disponibilizar todos os recursos terapêuticos necessários para a cura ou controle temporário da doença, ao menor custo possível. Dentro destes critérios, pode-se afi rmar que o atual modelo de assistência oncológica do Estado de São Paulo não é o mais adequado, pois ainda não contempla na sua totalidade os aspectos da equidade e agilidade no acesso, assim como a assistência integral ao tratamento, sendo marcantes as desigualdades regionais.

Desta forma, um primeiro ponto a ser contemplado na defi nição de uma nova proposta assistencial ao câncer é a regionalização da assistência ao paciente oncológico. A constituição de Redes Regionais de Atenção On-cológica, organizadas em níveis hierarquizados, com estabelecimento de fl uxos de referência e contra-referência, garantindo acesso e atendimento integral aos pacientes parece um modelo bastante exeqüível. Este enfoque regional propiciaria a garantia da assistência a algumas Regiões de Saúde do Estado onde inexistem centros especializados de atenção ao câncer.

Para a formação desta rede regional de serviços entende-se como ne-cessário rever o processo de credenciamento dos prestadores ao SUS, de modo a buscar a integralidade da assistência ao doente oncológico. Mini-mamente se espera que um centro de tratamento oncológico disponha de serviço de cirurgia oncológica e quimioterapia, podendo ser a radioterapia realizada fora. Evidentemente a realidade regional deve ser considerada, mas entende-se que, como regra, serviços isolados de quimioterapia e/ou radioterapia e hospitais somente com tratamento cirúrgico devam ser enca-rados como exceção, e sempre de forma temporária.

Ainda no tocante ao credenciamento das instituições, torna-se clara a necessidade de que os Serviços responsáveis pelo tratamento dos pacientes sejam contratados segundo um novo modelo, que leve em consideração a capacidade da instituição em dar atendimento integral a um número defi nido de pacientes, e para aqueles tumores que o Serviço apresente ex-periência e capacitação adequadas.

A atual forma de pagamento dos prestadores, baseada em procedimen-tos, também não se constitui na maneira mais adequada. Estudos mais aprofundados deveriam ser desenvolvidos para a implantação um novo modelo de remuneração, que deveria contemplar algumas características inerentes à instituição, como por exemplo, o perfi l da clientela atendida, sendo que na oncologia os aspectos relacionados à topografi a, morfologia e estadiamento dos tumores são fundamentais. Outro fator a ser contem-plado na forma de remuneração diz respeito à estrutura do prestador: sua

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capacitação, grau de incorporação tecnológica e investimento em educa-ção poderiam ser citados como pontos a serem valorizados.

Defi nida a rede regional assistencial, parece clara a necessidade de que as diferentes instâncias do SUS incorporem em sua rotina alguns mecanismos de gestão, já citados anteriormente, como a regulação, avaliação e controle. Neste sentido, a criação de Centrais Regionais de Regulação em Oncologia, de-vidamente vinculadas a outras instâncias regionais de regulação, traria avanços signifi cativos tanto no diagnóstico como no tratamento dos casos de câncer.

Um dos problemas que geralmente surge nas discussões sobre a aten-ção oncológica é aquele relacionado ao custo elevado do tratamento, via de regra sem a correspondente avaliação da efetividade. Vários paises de-senvolvidos têm procurado resolver o problema através de protocolos con-sensuais de diagnóstico e tratamento, fi rmados em estratégias baseadas em evidências cientifi cas, o que além de racionalizar as ações avança no sentido de garantir a equidade diagnóstica e terapêutica.

Um dos exemplos que pode balizar esta discussão é o modelo adotado na região da Catalunha, na Espanha, baseado nos chamados Guias de Prática Clínica em Câncer – ONCOGUIAS (17), com esquemas completos e complexos para os principais tumores. No Brasil já existem alguns protocolos, organiza-dos pela Associação Médica Brasileira através do Projeto Diretrizes (18).

Outro aspecto que também deveria merecer mais atenção diz respeito ao processo de avaliação da atenção ao câncer. A avaliação das ações de prevenção, assim como das políticas de rastreamento do câncer, a avalia-ção da demora no diagnóstico e o acesso ao tratamento, a avaliação da sobrevida dos pacientes levando em conta os diferentes tumores, seu es-tadiamento e tratamento, e por fi m, a avaliação da incorporação de novas tecnologias e novas drogas de tratamento do câncer, geralmente de custos bastante elevados, são aspectos essenciais de um programa de atenção ao câncer e devem ser incorporados à prática de trabalho.

A readequação do sistema de informações deve ser encarada como um dos pilares de sustentação de um novo modelo de atenção ao câncer, e deve ser encarada como prioridade. Inúmeros aspectos difi cultam a análise das informações sobre o câncer, sendo que uma das principais questões se refere à não integração entre os diferentes sistemas. Entende-se que a construção de um sistema integrado que contemple todos os aspectos da atenção ao paciente oncológico seria um objetivo a ser buscado, sendo um aspecto fun-damental para a viabilidade deste novo modelo de controle do câncer.

Enquanto esta tarefa não fosse concluída, poder-se-ia atenuar o problema com a adoção do Cartão Nacional de Saúde (CNS) para os casos oncológicos,

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o que permitiria minimamente a identifi cação dos pacientes nas diferentes bases de dados. Algumas outras ações poderiam ser desenvolvidas no senti-do de melhorar o sistema de informações, podendo ser citadas melhorias nos sistemas SIA-SUS e SIH-SUS e o fortalecimento dos registros de câncer.

O alívio da dor e cuidados paliativos

A Organização Mundial de Saúde entende a assistência paliativa como uma ação que busca melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares no enfrentamento dos problemas decorrentes de enfermidades potencialmente letais. Deve ser encarada como um dos componentes fun-damentais de qualquer programa de atenção ao câncer.

Um programa adequado de cuidados paliativos deve incluir o alívio da dor e outros sintomas angustiantes, a reafi rmação da vida, o apoio ao paciente para que este possa viver tão ativamente quanto possível até a morte, o apoio para a família fazer frente à enfermidade do paciente e um enfoque de equipe para a abordagem das necessidades do paciente e seus familiares.

Estima-se que a maioria dos pacientes com câncer necessite de cuidados paliativos, sendo que nos países em desenvolvimento esta cifra pode che-gar a 80% dos casos.

Em geral os cuidados paliativos vinculados ao câncer diferem muito pou-co daqueles decorrentes de outras doenças crônicas, podendo ser citados como sendo os principais problemas a serem enfrentados a dor, a dispnéia, o estado confusional, a caquexia e o sofrimento psico-social. Dentro deste contexto, os programas de cuidados paliativos devem ser estruturados para incorporar pacientes portadores de uma série de transtornos crônicos, e potencialmente mortais.

Um programa adequado de alivio da dor e cuidados paliativos pressu-põe ações articuladas, podendo ser citadas: medidas educativas destinadas ao alivio da dor e outros sintomas, capacitação dos médicos e outros pro-fi ssionais da saúde em cuidados paliativos, garantia de assistência domici-liar para os casos avançados, recursos hospitalares que ofereçam apoio às ações e medidas que garantam uma adequada disponibilidade de medica-mentos - analgésicos opióides, não opióides e coadjuvantes, em particular a morfi na, para a administração oral.

A assistência paliativa deve estar bastante articulada com o sistema de saú-de local, sendo de responsabilidade de todos os níveis de atenção (19). Entretan-to, em países com poucos recursos, o mais importante é assegurar a adoção de normas mínimas para o alívio da dor e outros sintomas, além de uma cobertura a mais ampla possível para um programa de assistência domiciliar.

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Considerações fi nais

Conforme explicitado pela OMS, um programa de controle do câncer é um programa de saúde pública destinado a reduzir a incidência e a morta-lidade dos tumores malignos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes oncológicos, mediante a aplicação sistemática e eqüitativa de estratégias baseadas em dados para a prevenção, a detecção precoce, o tratamento e a paliação, fazendo o melhor uso possível dos recursos disponíveis.

A implantação de um programa de atenção ao câncer se faz necessária sempre que a doença tenha importância epidemiológica, exista uma ten-dência crescente dos fatores de risco e seja preciso utilizar recursos escassos de uma forma efi caz. Neste sentido, parece claro que no Brasil, e particu-larmente no Estado de São Paulo, as condições epidemiológicas já descritas referentes à doença apontam no sentido da premência para a defi nição de um novo programa de combate ao câncer.

Apesar disto, a tarefa não é fácil e o caminho é longo. Problemas de diversos aspectos podem ser apontados como obstáculos a serem ven-cidos, sendo que talvez o maior deles diga respeito à carência de recur-sos, resultado do pequeno investimento em saúde realizado pelo Brasil. Soma-se a isto uma estruturação ainda incipiente do SUS, a inadequação dos mecanismos de controle adotados pelo setor público e também um sistema de informações desarticulado, difi cultando ainda mais o planeja-mento adequado das ações.

A experiência já vivenciada por outros países indica que começar em pequena escala é o mais aconselhável, pois, como regra, o êxito gera êxito. Desta forma, a opção de concentrar esforços em um projeto piloto, em uma região que ofereça boas possibilidades de êxito, pode ser uma boa estratégia para a minimização das difi culdades.

De qualquer forma, necessário se faz avançar no sentido de implantar um novo modelo de atenção ao câncer, que contemple os objetivos de redução dos riscos da doença, detecção precoce dos casos, proporcionar terapia curativa e atenção adequada aos pacientes com doença avançada, tendo sempre como foco a redução das desigualdades.

Problemas à parte, diz o ditado que a vida está cheia de desafi os que, se aproveitados de forma criativa, transformam-se em oportunidades.

Referências

1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Disponível em URL: http://www.inca.gov.br. Acesso em agosto de 2005

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2. STEWART BW, KLEIHUES P. World Cancer Report. World Health Organiza-tion. International Agency for Research on Cancer (IARC), 2003

3. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Fundação Oncocen-tro de São Paulo. Cadernos FOSP – volume 4 – Mortalidade por câncer no Estado de São Paulo: tendência temporal e características regionais – 1987 a 2003. São Paulo, abril de 2005

4. OMS (Organización Mundial de la Salud). Programas Nacionales de Control del Câncer - Políticas y pautas para la gestion. Genebra, 2004

5. GENERALITAT DE CATALUNYA. Pla Director d’Oncologia a Catalunya 2001-2004. Institut Català d’Oncologia. Catalunya, 2001

6. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Fundação Oncocen-tro de São Paulo. Disponível em URL: http://www.fosp.saude.sp.gov.br. Acesso em agosto de 2005

7. ROSEMBERG J. Nicotina: droga universal. São Paulo, 2003. Disponível em URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br. Acesso em agosto 2005.

8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Inquérito domiciliar sobre comportamentos de ris-co e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004

9. MARCOPITO LF e colaboradores. Pesquisa: fatores de risco para doenças crônicas. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – Centro de Vigi-lância Epidemiológica, Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Disponível em URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br. Acesso em agosto 2005

10. CENTRO DE ESTUDOS DO LABORATÓRIO DE APTIDÃO FÍSICA DE SÃO CAETANO DO SUL- CELAFISCS. Disponível em URL: hppt://www.agitasp.com.br

11. IBOPE. Pesquisa de opinião pública com a população feminina em relação aos exames preventivos para câncer ginecológico. São Paulo, abril de 2002

12. ARAUJO PINHO A, FRANÇA-JUNIOR I. Prevenção do câncer de colo do útero: um modelo teórico para analisar o acesso e a utilização do teste de Papanicolaou. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. Recife, 3 (1): 95-112, jan – mar 2003

13. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Área técnica de saúde da mulher. Controle do câncer de mama – Documento de consen-so. Rio de Janeiro: INCA, abril de 2004

14. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em URL: http://www.saude.gov.br15. FERNANDES BRENNA SM, HARDY E, ZEFERINO LC, NAMURA I. Conhe-

cimento, atitude e prática do exame de Papanicolaou em mulheres com

187

câncer de colo uterino. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 17

(4):909 – 914, jul – ago 2001

16. MINISTÉRIO DA SAÚDE. DATASUS. Disponível em URL: http://www.data-

sus.gov.br. Acesso em agosto 2005

17. GENERALITAT DE CATALUNYA. Departament de Sanitat i Seguretat So-

cial. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mediques. OncoGuía de

mama. Barcelona, noviembre 2003

18. ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.

Projeto Diretrizes – volume III. Disponível em URL: http://www.amb.org.br

.Acesso em agosto 2005

19. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos

oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001

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(1) – Diretor Técnico de Divisão de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo

(2) – Assistente Técnico de Planejamento de Ações de Saúde, Departamento de Auditoria da Coordenadoria de Planejamento de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde , São Paulo.

(3) - Diretor Técnico de Divisão de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo.

A Estratégia Saúde da Família – Qualis – Em 101 Municípios do Estado de São Paulo

Suely Vallim (1)

Ana Maria Lima Vieira (2)

Vera Lucia Lopes R. Osiano (3)

Introdução

A Secretaria de Estado da Saúde, no ano 2000, iniciou a implantação do Projeto QUALIS Interior, em áreas prioritárias (municípios com menores IDH – Índice de Desenvolvimento Humano, com popula-

ções remanescentes de Quilombos e assentamentos rurais), buscando equi-dade através de incentivos fi nanceiros para municípios nestas condições, desde que optassem pela Estratégia Saúde da Família - ESF. Este recurso vi-ria complementar o valor repassado pelo Ministério da Saúde, para custeio das equipes, mediante o cumprimento das diretrizes do então denominado Programa Saúde da Família.

No Estado o processo de implantação da Estratégia Saúde da Família - ESF expandiu-se a partir de 1999/2000. Foram implantadas até dezem-bro de 2005, 2.699 equipes de saúde da família, sendo que o Projeto QUALIS responde por 101 municípios, 243 equipes, que representam 9% do total de equipes do Estado, envolvendo recursos no montante de R$ 25.000.000,00/ ano, o que corresponde a 5% do Piso da Atenção Básica - PAB fi xo do Estado.

O referencial adotado para compreensão da Atenção Básica e Estraté-

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gia Saúde da Família toma por base documentos do Ministério da Saúde (2003), da Secretaria de Estado da Saúde (2003), do CONASS (2004), a “Política Nacional da Atenção Básica’, recém instituída pela Portaria MS/GM 648, de 28 de março de 2006, que revoga todas as anteriores relativas à Atenção Básica e ao PSF - e as “Diretrizes para o Pacto pela Vida, em De-fesa do SUS e de Gestão” (Portaria MS/GM 399, de 22/03/06).

A Atenção Básica não é somente o primeiro nível do sistema de saúde; assume funções de coordenação do cuidado na rede de serviços, com capa-cidade de reconhecer e resolver, em âmbito próprio ou através de referen-ciamento, as diferentes necessidades e demandas em saúde da população de sua base territorial com soluções voltadas para o indivíduo e interven-ções de caráter coletivo, orientadas por critérios de prevalência, incidência, magnitude e possibilidade de resposta.

Nestes termos, requer organização sufi cientemente complexa para res-ponder de forma integral e integrada a essas necessidades e demandas, mediante:

• a integração de ações programáticas e demanda espontânea (pronto-atendimento),

• a articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação, e,

• o trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, estimulando a comu-nicação entre os componentes da equipe e desta com a comunidade (vínculo).

Como decorrência destas características, tem um evidente potencial estruturante de todo o sistema de saúde, podendo-se descrever suas articulações com a atenção secundária e terciária como uma rede, na qual cada nó possui competências distintas e fl uxos multidirecionais de referenciamento e contra-referenciamento das demandas (individuais e coletivas).

Em âmbito nacional as políticas induzem a adoção da Estratégia Saúde da Família – ESF - até mesmo no fi nanciamento, reafi rmando-a como prin-cipal forma de organização da Atenção Básica, entendido não como um programa, mas como estratégia que melhor garanta estes princípios da atenção básica resolutiva e de qualidade.

Cabe mencionar que no processo de municipalização da saúde iniciado há 20 anos, a partir da atenção básica, o estado passou a priorizar a assis-tência de média e alta complexidade. Em 2003, o Conselho de Secretários Estaduais de Saúde - CONASS, com apoio do Ministério da Saúde, realizou

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dois eventos fundamentais para dar visibilidade à discussão em torno das responsabilidades estaduais que resultaram em dois documentos publica-dos: “Carta de Aracaju” e os “Consensos sobre a Atenção Básica”.

Este movimento, aliado à mudança na compreensão pelo gestor muni-cipal, entendendo que o estado tem papel a desempenhar frente à aten-ção básica convergiram para que seja responsabilizado por apoio técnico, fi nanciamento, avaliação e monitoramento da atenção básica e regulação do sistema. As “Diretrizes do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Ges-tão” e a Portaria MS/M 648 (Política Nacional da Atenção Básica) explicitam estas competências.

Neste contexto e após quatro anos de implantação do QUALIS, a Secre-taria de Estado da Saúde, através da Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS) e equipes de auditores das Diretorias Regionais de Saúde (DIR), realizou processo avaliativo nos 101 municípios e nas 243 equipes como ferramenta para a identifi cação de avanços e oportunidades de melhora na organização da atenção básica e do trabalho das equipes. Teve outros objetivos: identifi car aspectos da referência e contra-referência, verifi car a contribuição do processo avaliativo para a melhoria das condições da or-ganização da atenção básica e das equipes de Saúde da Família nestes municípios e contribuir para o aprimoramento da capacidade técnica das equipes de auditores das DIR.

Métodos

A caracterização do trabalho na forma de auditoria implica em que as respostas das entrevistas sejam comprovadas por meio da apresentação de documentos ofi ciais, análise de prontuários (amostra de 10%) e de visitas realizadas às Unidades de saúde da Família. Todo o trabalho foi realizado por quadros técnicos da própria instituição (nível central e DIR - auditores, planejamento, articuladores da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Famí-lia), em duas fases: a inicial e o monitoramento.

Optou-se por não realizar o pareamento com municípios em condições só-cio-econômicas, de acessibilidade e coberturas semelhantes e que não rece-bem incentivo Qualis. Partiu-se do princípio que os 101 municípios guardavam certa homogeneidade, o que permitiria comparações no próprio grupo.

Na Fase I (maio a setembro de 2005) realizaram-se estudos com base em indicadores selecionados e entrevistas com gestor e todas as Equipes de Saúde da Família (243) em todos os municípios que recebiam o incentivo Qualis (101). Os resultados relacionaram ambos os processos.

Os indicadores foram selecionados segundo os critérios:

192

• simplicidade do cálculo e disponibilidade dos dados,

• familiaridade e compreensão do signifi cado para gestores e técnicos en-volvidos,

• adequação ao objetivo, e,

• grau de confi abilidade do dado.

O período utilizado foi de 2000 a 2004, exceto para mortalidade ma-terna e taxa de abandono de tratamento de tuberculose, cujos dados para 2004 não estavam disponíveis no momento do estudo. Na interpretação dos indicadores consideraram-se as diferenças de:

• posição no IDH,

• percentual de cobertura da ESF,

• porte populacional,

• existência de assentamentos, acampamentos e remanescentes de Qui-lombos.

Para cada indicador foram consideradas as variações no período e parâ-metros para a interpretação dos resultados. Estabeleceu-se um peso varian-do de 1 a 3, considerando relevância e/ou a governabilidade do gestor mu-nicipal (pertinência do indicador para avaliação de processos relacionados à atenção básica), chegando-se assim a um valor fi nal para cada município. Os pesos foram os seguintes:

• Mortalidade infantil = 3

• Mortalidade materna = 3

• Casos notifi cados de sífi lis congênita = 3

• Percentual de parturientes com 7 ou mais consultas de pré-natal = 3

• Percentual de gestantes com duração da gravidez menor que 37 sema-nas = 1

• Coefi ciente de internação por IRA em menores de 5 anos = 1

• Coefi ciente de internação por AVC na população de 30 a 50 anos = 1

• Coefi ciente de internação por diabetes = 3

• Mortalidade por AVC em < 60 anos = 2

• Cobertura vacinal em < 1 ano (tetra/DTP/acelular) = 3

• Taxa de abandono de tratamento de TB = 3

• Consultas básicas habitante/ano = 3

• Acesso à saúde bucal = 1

193

Para as entrevistas com o gestor municipal e equipes de saúde da família utilizou-se instrumento padronizado, que abordou os aspectos descritos a seguir. Do mesmo modo, atribuíram-se pesos aos quesitos avaliados, con-siderando a governabilidade do gestor municipal, chegando-se assim a um valor fi nal para cada município.

Entrevista com o gestor

• Acesso = 3

• Organização da “porta de entrada” = 3

• Atendimento a todos os grupos prioritários/ áreas estratégicas da Aten-ção Básica no município: = 2

• Referência = 1

• Contra referência = 1

Entrevista com as equipes

• Perfi l das equipes – adequação da equipe = 3

• Rotatividade = 1

• Presença e utilização de protocolos assistenciais = 3

• Atenção ao pré-natal = 3

• Desenvolvimento de outras ações saúde da mulher = 2

• Vacinação = 3

• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil = 3

• Controle da Hipertensão e Diabetes = 3

• Detecção e tratamento de TB = 3

• Desenvolvimento de ações de saúde mental = 1

• Desenvolvimento de ações de saúde bucal = 1

• Atividades com a comunidade – ênfase em promoção = 3

• Visitas domiciliares = 3

Para ambos os estudos, utilizou-se a mediana para compor grupos de municípios com valores até a mediana (A) e acima (B), criando-se 4 grupos:

A – A = melhores resultados na análise dos indicadores, organização da atenção básica e processo de trabalhos das equipes.

194

B – A = indicadores com inadequações, porém, com melhor resultado na organização da atenção básica e processo de trabalho das equipes.

A – B = melhores resultados nos indicadores, porém, com inadequações na organização da atenção básica e processo de trabalho das equipes.

B – B = indicadores, organização da atenção básica e processo de traba-lho das equipes com inadequações.

A fase inicial previa o monitoramento dos resultados, após 6 meses, ve-rifi cando se houve avanço na organização da atenção básica no município, estrutura e processo de trabalho das equipes, sem, entretanto, relacioná-los a indicadores, porque não haveria tempo sufi ciente para que refl etissem mudanças de estrutura e processos de trabalho dos municípios.

O monitoramento (Fase II), realizado em janeiro/fevereiro de 2006, fo-calizou as dimensões acima, com ênfase nos aspectos apontados como oportunidades de melhora na fase inicial.

O trabalho de campo foi realizado mediante simplifi cação do instru-mento de coleta de dados, comparando-se a situação verifi cada nos dois momentos.

A partir da análise dos relatórios e das entrevistas, estabeleceram-se as categorias:

Grupo A – melhorou ou manteve em níveis satisfatórios a organização da atenção básica, estrutura e processos de trabalho das ESF.

Grupo A* - melhorou em pelo menos uma das três dimensões avalia-das.

Grupo B – manteve resultados insatisfatórios quanto à organização da atenção básica, estrutura e processos de trabalho das ESF.

Deste modo, criou-se uma situação intermediária em que se encaixam aqueles municípios que avançaram em pelo menos uma das dimensões analisadas, embora não tenham conseguido melhoras signifi cativas, tor-nando mais equilibrada a distribuição.

Resultados e Discussão

Para a análise de resultados é necessário ponderar alguns aspectos:

• são municípios que apresentam condições que os tornam mais vulne-ráveis – menores IDH, barreiras geográfi cas, difi culdade de fi xação de profi ssionais, áreas geográfi cas extensas com presença de populações assentadas, acampadas, remanescentes de Quilombos,

195

• apesar da aparente homogeneidade, há diferenças importantes decor-rentes da proximidade ou distanciamento de pólos de atração para mer-cado de trabalho, oportunidades de formação, oferta de serviços de modo geral (lazer, cultura, tecnologia de informação, etc), porte popu-lacional, capacidade de mobilização da população,

• houve renovação de grande parte dos gestores municipais em 2005, com trocas nas equipes de coordenação da AB e das ESF, e,

• apenas 9 dos 101 municípios são gestores plenos do sistema municipal de saúde, portanto, a referência ambulatorial especializada, de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e de internações está sob gestão estadual.

Na análise de indicadores, realizada na Fase I, 47 municípios apre-sentaram resultados insatisfatórios, sendo que destes, 28 (60%), estão entre os piores IDH do estado (acima da posição 500º). Entre os 101 municípios estudados há 51 (50%) que ocupam posições no “ranking” do IDH acima de 500º, ou seja, encontram-se entre os 20% mais pobres do Estado.

Quanto à cobertura da ESF, 38 (70%) dos 54 municípios que apresentaram resultados satisfatórios tinham coberturas de 70% ou mais. Entre os 101 mu-nicípios estudados a quantidade com esta faixa de cobertura é 63, (62%).

Observa-se, portanto, que municípios com piores resultados guardam relação com a posição que ocupam no IDH e que municípios com melhores resultados têm uma relação positiva com a faixa maior de cobertura da ESF. Entretanto é preciso notar que há concentrações de resultados favoráveis e desfavoráveis por região -DIR. É preciso notar ainda que os indicadores utilizados são em parte referentes a processos (cobertura, concentração, adesão a programas) e de outra relativos a resultados (mortalidade, inter-nação por determinadas causas) com múltiplos determinantes.

Neste artigo não será detalhada a análise de resultados dos indicadores, pois, na Fase II não foram comparados pelo motivo já apontado.

A análise das entrevistas na Fase I focou aspectos da organização da Atenção Básica, a situação das equipes e seu processo de trabalho, com ênfase neste último, que, em tese, dependeria mais diretamente da capaci-dade de gestão e gerência municipal.

Municípios com rede mais diversifi cada para a atenção básica (UBS, ESF Pronto-Atendimento, PS) relataram difi culdades para organizar a ‘porta de entrada” no município: as equipes tendem a não absorver demandas de

196

Pronto Atendimento, as UBS centralizam ações que deveriam ser realizadas pelas ESF, a pressão por pronto atendimento é alta.

Constatou-se que 93% dos municípios relataram problemas para refe-rências ambulatoriais (consultas, exames e cirurgias) e contra referência. As questões do referenciamento envolvem aspectos complexos que vão da baixa capacidade de resolução na atenção básica à falta de recursos fi nan-ceiros para as ações de média complexidade.

Quanto às equipes, verifi cou-se em 40% dos municípios alguma inade-quação, seja pela indisponibilidade de profi ssionais, em especial do médico, ou na abrangência territorial e cobertura.

Verifi cou-se que nos 101 municípios 2 estavam com contratos emergen-ciais para Agentes Comunitários de Saúde – ACS (mudança de gestão em 2005), contratados pela Prefeitura, mas com perspectiva de realização de concurso público. De modo geral predominam os contratos em regime CLT por tempo indeterminado (64 dos 101 municípios) e CLT tempo determinado (25 dos 101 municípios). Dos 101 municípios, 54 contratam ACS mediante parcerias com instituições sem fi ns lucrativos e 45 contratam pela prefeitura. Em 6 municípios todas as equipes são contratadas em regime CLF.

Em relação aos processos de trabalho nas equipes, verifi cou-se que em 70% dos municípios não estavam em uso protocolos assistenciais, que 70% não realizavam ou realizavam apenas algumas ações preconizadas para o pré-natal.

57% dos municípios não realizavam ou realizavam ações pontuais de promoção de saúde junto à comunidade.

Os relatórios elaborados pelas DIR apontaram situações que estavam previstas nos roteiros de entrevistas apenas de forma indireta, em questões abertas:

• insufi ciência ou ausência de equipamentos mínimos para as ações das ESF (régua antropométrica, balança, outros),

• precariedade de instalações físicas,

• insufi ciência de insumos para planejamento familiar, coleta de Papanico-laou, medicamentos, entre outros.

Entre os 101 municípios, 52 (51%) apresentaram resultados satisfató-rios, segundo os itens abordados com os respectivos pesos e o valor da mediana.

Entre os 49 que apresentaram resultados insatisfatórios, 30 (61%), estão entre os piores IDH do estado (acima da posição 500º), ou seja, a proporção é maior do que a encontrada no universo dos 101 municípios (50%), indi-

197

cando relação entre o resultado e a posição no IDH. Já quanto à cobertura da ESF, 31 (60%) dos 52 municípios que apresentaram resultados satisfa-tórios tinham coberturas de 70% ou mais, ou seja, a mesma proporção encontrada no universo estudado. Entre os 101 municípios a quantidade com esta faixa de cobertura é 63, (62%).

Á semelhança do que se observou no desempenho dos indicadores, há grandes concentrações de resultados satisfatórios e insatisfatórios em de-terminadas regiões: dos 34 municípios da DIR Presidente Prudente, 31 ob-tiveram bom resultado, o mesmo ocorreu em 12 dos 19 municípios da DIR Sorocaba. Nas DIR Taubaté (todos os 12 municípios) e Registro (14 dos 15 ) verifi caram-se piores resultados. (Tabela 1)

Tabela 1 – Distribuição dos municípios que recebem incentivo Qualis segun-do o resultado das entrevistas e DIR, junho/julho 2005

IndicadorDIR

Municípios QUALIS

Municípios com resultados satisfa-tórios

Municípios com resultados insa-tisfatórios

% resultados satisfatórios

5 - Osasco 3 1 2 33%

6- Araçatuba 8 4 4 50%

7-Araraquara 1 - 1 0%

9 - Barretos 1 - 1 0%

10 - Bauru 1 1 - 100%

11 - Botucatu 2 - 2 0%

13 - Franca 1 - 1 0%

15-Piracicaba 1 1 - 100%

16-Pres. Prudente 34 31 3 91%

17-Registro 15 1 14 7%

18-Rib. Preto 1 1 - 100%

21-SJ dos Campos 2 - 2 0%

23-Sorocaba 19 12 7 63%

24-Taubaté 12 - 12 0%

Estado 101 52 49 52%

Fonte: entrevistas realizadas pelos auditores e demais representantes das equipes técnicas das DIR e análise de prontuários.

198

Considerando os resultados de ambos os processos (estudo de indica-dores e entrevistas e análise de prontuários) e segundo a classifi cação nos quatro grupos descritos anteriormente, obteve-se a seguinte distribuição:

A – A = 34 municípios

B – A = 18 municípios

A – B = 20 municípios

B – B = 29 municípios.

O maior grupo (33% dos municípios) apresentou melhores resultados. Os grupos B-A e A-B representam “descompassos” entre indicadores e organização da Atenção básica/processos de trabalho das equipes, o que requer novo estudo para explicá-los.

Tabela 2 – Distribuição dos municípios com incentivo Qualis segundo DIR, po-sição no IDH acima de 500, cobertura da ESF igual ou maior a 70% e grupo

DIR

Tot. Mun. com Incentivo Qualis

Tot. ESF Qualis

Mun. com Posição Idh acima de 500

Mun. com Cob. ESF de 70% E Mais

A A B A A B B B

5 – Osasco 3 9 1 3 1 - - 2

6 – Araçatuba 8 8 2 3 3 1 2 2

7 – Araraquara 1 1 - 1 - - 1 -

9 – Barretos 1 1 - - - - 1 -

10 – Bauru 1 1 - - - 1 - -

11 – Botucatu 2 5 2 2 - - 2 -

13 – Franca 1 1 - 1 - - 1 -

15 – Piracicaba 1 1 - 1 1 - - -

16 – Presidente Prudente 34 88 11 26 23 8 1 2

17 – Registro 15 44 9 7 - 1 2 12

18 – Ribeirão Preto 1 1 - - 1 - - -

21 – São José dos Campos 2 2 - 1 - - 1 1

23 – Sorocaba 19 57 18 10 5 8 1 5

24 – Taubaté 12 24 8 8 - - 7 5

TOTAL 101 243 51 63 34 18 20 29

Fontes: IDH 2000, CAPSI março 2.005 (cobertura ESF), resultados da auditoria.

199

Há diferenças signifi cativas entre as DIR quanto à concentração de municípios mais pobres e coberturas da ESF mais elevadas, com refl e-xos nos resultados, conforme descrito na análise dos indicadores e das entrevistas.

No grupo dos 101 municípios, 52 têm menos de 10 mil habitantes e 5 mais de 50 mil, sendo que apenas 1 (Presidente Prudente) tem mais de 100 mil. Não se observou relação direta entre porte populacional e resultados.

Os municípios com pior situação estão concentrados nas DIR Registro, Taubaté, parte da DIR Araçatuba e dispersos nas demais regiões. A DIR de Presidente Prudente reúne o maior número de municípios com melhores resultados. Na DIR Sorocaba, apesar dos piores IDH do estado, em 68% dos municípios avaliados a organização da atenção e processos de trabalho das equipes foram considerados satisfatórios. (Tabela 2)

Conforme descrito, o monitoramento (Fase II) enfocou as dimensões da organização da atenção básica, estrutura e processos de trabalho das equi-pes com incentivo Qualis, verifi cando onde houve melhora.

O cruzamento com dados secundários será em nova etapa, após pelo menos 1 ano da fase inicial.

Os resultados apontam melhoras signifi cativas, em especial, se con-siderarmos que foram apenas 4 meses entre a divulgação e o monitora-mento e que se trata de municípios em condições sócio-econômicas des-favoráveis. Entre os 49 municípios com resultados desfavoráveis (nestas três dimensões abordadas) na fase inicial, apenas 9 mantiveram-se nesta condição. Outros 7 municípios (4 na DIR Registro) apresentaram evolução muito incipiente.

Entre os 101 municípios:

• 51% foram classifi cados como A, ou seja, melhoraram ou mantiverem em níveis satisfatórios a organização da atenção básica, estrutura e pro-cessos de trabalho das equipes,

• 41% melhoraram em pelo menos uma das dimensões ( A*),

• 9% mantiveram condições insatisfatórias (B).

As tabelas a seguir demonstram a evolução positiva, destacando a im-portância de se institucionalizar a prática de monitoramento e acompanha-mento e o papel da DIR no apoio aos municípios e fortalecimento da gestão da atenção básica.

200

Tabela 3- Número de municípios por DIR com condições insatisfatórias em junho/julho de 2005 e situação no monitoramento de 2006

DIRNúmero de municípios com resultados insatisfa-tórios em junho / julho

Número de municípios com resultados insatisfatórios em junho / julho segundo classifi cação no monitoramento (1)

A A* B

Osasco 2 - 2 -

Araçatuba 4 - 4 -

Araraquara 1 1 - -

Barretos 1 1 - -

Botucatu 2 - 2 -

Franca 1 - 1 -

Presidente Prudente 3 1 2 -

Registro 14 2 9 3

São José dos Campos 2 - 1 1

Sorocaba 7 3 4 -

Taubaté 12 - 8 4

ESTADO 49 8 33 8

Fonte: Anexos I e II e relatórios de auditorias realizadas pelas DIR.

Obs: - DIR Piracicaba e Ribeirão Preto – os municípios tiveram resultados positivos em ambas as auditorias. DIR Bauru: exceção (município foi clas-sifi cado no Grupo A – resultados satisfatórios em junho/julho de 2.005 , e obteve piores resultados no monitoramento – Grupo B).

201

Tabela 4- Número de municípios por DIR segundo resultado do monitora-mento de 2006

DIRNúmero de municípios com incentivo Qualis

Número de municípios com resultados insatis-fatórios em junho / julho segundo classifi ca-ção no monitoramento (1)

A A* B

Osasco 3 1 2 -

Araçatuba 8 4 4 -

Araraquara 1 1 - -

Barretos 1 1 - -

Bauru 1 - - 1

Botucatu 2 - 2 -

Franca 1 - 1 -

Piracicaba 1 1 - -

Presidente Prudente 34 28 6 -

Registro 15 3 9 3

Ribeirão Preto 1 1 - -

São José dos Campos 2 - 1 1

Sorocaba 19 11 8 -

Taubaté 12 - 8 4

ESTADO 101 51 41 9

Fonte: Anexos I e II e relatórios de auditorias realizadas pelas DIR.

A Tabela 4 apresenta os resultados por DIR, evidenciando que os piores estão concentrados em áreas pobres, com barreiras geográfi cas, grandes extensões rurais e distantes de pólos de atração para mercado de trabalho, oportunidades de formação, oferta de serviços de modo geral (lazer, cultu-ra, tecnologia de informação, etc). As diferenças entre as DIR se mantive-ram nos dois momentos estudados.

A capacidade de mobilização da população parece contribuir positiva-mente, a exemplo da região de Presidente Prudente.

A distribuição espacial dos resultados comparando-se as mesmas di-mensões (articulação dos serviços da atenção básica, estrutura e processos de trabalho das equipes) pode ser observada a seguir.

202

Mapa 1 – Distribuição dos municípios segundo grupo na auditoria junho/julho, considerando-se somente os resultados das entrevistas (sem relacio-ná-los ao desempenho em indicadores)

Mapa 2 – Distribuição dos municípios segundo as categorias adotadas no monitoramento

203

Conclusões

Os resultados obtidos nos dois momentos sinalizam a importância do papel do estado, em especial, do gestor e equipes técnicas no nível regional – DIR, que precisam estar bem preparados, frente às questões da atenção básica. Municípios de pequeno porte e poucos recursos de saúde são for-temente dependentes do gestor estadual na organização do sistema de saúde e apoio técnico.

Apontam, ainda, que um processo avaliativo institucional pode ter pre-dominantemente caráter pedagógico e não punitivo, contribuindo para o fortalecimento das relações entre os gestores e busca de melhores resulta-dos, embora haja uma tendência `a adoção de medidas punitivas, que não são indutoras de melhores práticas.

Evidenciam também a capacidade dos gestores municipais em mobilizar esforços para a melhoria do cuidado à saúde, observando-se que dos 49 municípios com piores resultados na auditoria inicial, apenas 9 permane-ceram nesta condição (trata-se de um conjunto de municípios cujas ca-racterísticas são a pobreza, áreas rurais extensas, baixa oferta de serviços e oportunidades). Considerando-se que outros 7 apresentaram evolução incipiente, resulta que 16% dos municípios avaliados mantiveram condi-ções precárias.

Vale lembrar que, apesar do resultado positivo, os dados indicam pro-blemas relevantes:

• convivência desarmônica entre os serviços que compõem a Atenção Bá-sica (UBS, ESF, PA),

• referências informais, insufi cientes ou pressionadas pela baixa capacida-de resolutiva da atenção básica,

• ausência de contra referência,

• isolamento das equipes, instalações físicas e equipamentos em parte ainda precários, ausência de estímulos em capacitação e apoio para dis-cussão de casos para os profi ssionais que compõem as ESF, e,

• não disponibilidade do profi ssional com as características necessárias à ESF e/ou difi culdade de fi xação em determinadas áreas do Estado.

Por haver forte indução do gestor federal para a expansão da ESF, parte dos municípios a adotam não por princípio, mas induzidos por esta política.

O Estado, ao custear parte da Atenção Básica nos municípios prioriza-dos por critérios de equidade, também reforçou a ESF. Regiões com baixa capacidade de fi xação dos profi ssionais, em especial do médico, não conse-

204

guem manter as equipes ou o fazem com prejuízo dos princípios de vínculo com a comunidade e integralidade das ações.

Como sugestão pode-se apontar que é necessário discutir o modelo de organização da atenção básica nestas áreas mais críticas do Estado, repen-sando-se as formas de fi nanciamento com recursos estaduais e buscando-se soluções menos engessadas e mais criativas, tendo em conta as condi-ções sócio-econômicas, de gestão e os princípios que norteiam a atenção básica resolutiva e de qualidade.

7 – Bibliografi a

1. ABRASCO; CICT-FIOCRUZ; ENSP-FIOCRUZ; UNICAMP; FM-USP; FMRP-USP; ISC-UFBA; IMS-UERJ, 2003. Projeto: desenvolvimento de meto-dologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro (PRO-ADESS) Rio de Janeiro, 258 p. (texto disponível em http://www.proadess.cict.fi ocruz.br/relatório fi nal.pdf acesso em 16/03/2005)

2. BARATA, L. R. B.; TANAKA, O. Y.; MENDES, J. D. V. 2003. O papel do gestor estadual no Sistema Único de Saúde (SUS). São Paulo. Governo do Estado de São Paulo/ Secretaria da Saúde. 28 p.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departa-mento de Atenção Básica. SIAB: Manual do sistema de Informação de Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 1. ed., 4.ª reimpr. – Brasília: Minis-tério da Saúde, 2003.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departa-mento de Atenção Básica, COORDENADORIA DE ACOMPANHAMEN-TO E AVALIAÇÃO. Avaliação para Melhoria de Qualidade da Estratégia Saúde da Família/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – documento técnico, Brasília:se-tembro 2.005.

5. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 373 – NOAS SUS / feve-reiro de 2.002

6. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 1886, 18/12/97 7. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 2023, 23/09/048. Brasil. Ministério da Saúde. , Portaria MS/GM, 21, janeiro de 2.0059. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Portaria MS/GM,399, 22/02/2006,

“Diretrizes´para o Pacto pela Visa, em Defesa do SUS e de Gestão”.10. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Portaria MS/GM,648, 28/03/2006,

“Política Nacional de Atenção Básica”.11. BRASIL, CONASS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção

205

Primária – Seminário do CONASS para construção de Consensos, CO-NASS Documenta, vol. 2, Brasília, 2.004.

12. BRASIL, CONASS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Con-vergências e Divergências sobre Gestão e Regionalização do SUS, CO-NASS Documenta, vol. 6, Brasília, 2.004.

13. MENDES, E. V.; TEIXEIRA, C. F.; ARAUJO, E. C.; CARDOSO, M. R. L., 1995 Distritos sanitários: conceitos chave. In: MENDES, E. V. (org.) Dis-trito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo-Rio de Janeiro. HUCUTEC-ABRAS-CO. p. 159-185.

14. PAIM, J. S. 2003. Epidemiologia e planejamento: a recomposição das práticas epidemiológicas na gestão do SUS. Ciência & Saúde Coletiva, 8(2): 557-567.

15. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2004. Considerações e propostas para a Atenção Básica no Estado de São Paulo, São Paulo. Governo do Estado de São Paulo/ Secretaria da Saúde.

16. VIACAVA, F.; ALMEIDA, C.; CAETANO, R.; FAUSTO, M.; MACINKO, J.; MARTINS, M.; NORONHA, J. C.; NOVAES, H. M. D.; OLIVEIRA, E. S.; PORTO, S. M.; SILVA, L. M. V.; SZWARCWALD, C. L. 2004. Uma meto-dologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. (aceito para publicação na revista Ciência & Saúde Coletiva, 9(3): 711-724.

17. VIANA, A. L. A. (Coord.) 2002. Indicadores de monitoramento da im-plantação do PSF em grandes centros urbanos – relatório síntese. 84 p. (documento em CD-ROM)

18. VIANNA, Sólon M. (Coord.) 2001. Medindo desigualdades em saúde: uma proposta de monitoramento, Brasília, OPAS, IPEA

207

Serviços Hospitalares SUS no Estado de São Paulo

Adriana C. de Almeida Magalhães *

Introdução

A rede hospitalar vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Esta-do São Paulo (ESP), num conjunto de estabelecimentos públicos e privados tem sido objeto de diversas publicações(1,2,3,4).

Dos 645 municípios do ESP agrupados em 24 Regiões, com população irregularmente distribuída, de 40.442.820 habitantes em 2005(5), 267 mu-nicípios não possuem leitos públicos ou privados representando um desafi o importante para a garantia de acesso equânime ao sistema(6).

Neste estudo de análise descritiva da rede de assistência hospitalar no âmbito do SUS(7,8) tomam-se por base as informações de dois bancos de dados. Com o objetivo de caracterizar a rede identifi caram-se os indica-dores dando destaque aos Hospitais Universitários e de Ensino e àqueles cadastrados como Hospital Geral no CNES.

Métodos

Os dados e informações de produção foram obtidos no banco de da-dos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS-SIH/SUS(10), no ano de 2005, com tabulações realizadas por meio do programa tabwin disponibili-zado pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Foram utilizadas as informações para cálculo das taxas de ocupação SUS e invasão segundo o município de residência dos pacientes SUS de janeiro a dezembro de 2005. As AIHs são emitidas para o pagamento das internações de hospitais pú-blicos e privados conveniados pelas unidades hospitalares do SUS, sendo enviadas para os gestores que as integralizam, validam e compatibilizam

* Arquiteta com especialização em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas São Paulo. Membro do Grupo de Hospitais da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. email : acmagalhaes@saude.sp.gov.br

208

com os tetos fi nanceiros hospitalares encaminhando-se ao Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS) que disponibiliza o banco de dados.

Os dados por terem seu emprego associado, sobretudo, ao repasse de recursos podem em alguns situações deixar de refl etir a realidade.

A rede hospitalar SUS no ESP com a distribuição geográfi ca dos estabe-lecimentos hospitalares, tipo de unidade, Cadastro Nacional de Pessoa Jurí-dica (CNPJ), número de leitos existentes e contratados pelo SUS e natureza jurídica estão de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)(9) de dezembro 2005. Importa ressaltar que se, por um lado, esse banco apresenta também algumas inconsistências devido a problemas de atualização, por outro, representa a melhor fonte disponível.

Todas as estimativas de população residente nos diversos municípios do Estado no ano de 2005 estão baseadas no censo de 2000 e foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE).

A Fundação Sistema Estadual Análise de Dados (SEADE) foi consultado para os dados de Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) com o Ranking dos municípios.

Na classifi cação da localização do estabelecimento de saúde foi empre-gada a divisão geográfi ca realizada pela Secretaria da Saúde, gestor estadu-al do SUS, que divide o Estado de São Paulo em 24 regiões, chamadas de Direções Regionais de Saúde (DIR).

Para completar o estudo foram relacionados os Hospitais Universitários e de Ensino contratualizados ou em contratualização pela SES em 2006 pela importância que esses estabelecimentos têm na confi guração da rede de assistência hospitalar.

Resultados

Foram encontrados 628 estabelecimentos, com processamento e paga-mento de AIH, durante o ano de 2005; destes excluíram-se 10, identifi ca-dos com duplicidades de cadastro (2), que possuíam leitos considerados de observação (5) ou que deixaram de processar AIH nos últimos seis meses(3). Foram assim selecionados 618 estabelecimentos com 67.384 leitos SUS distribuídos entre Hospitais Gerais, Especializados e Psiquiátricos.

Na Rede hospitalar do ESP os 618 estabelecimentos com leitos próprios e contratados pelo SUS que apresentaram AIHs processadas e pagas, em 2005, foram responsáveis por 2.443.863 internações no Estado, distribuí-das em 492 Hospitais Gerais e Unidades Mistas, 68 Hospitais Especializados e 58 Hospitais Psiquiátricos assim classifi cados pelo CNES.

209

No ESP 41,40% dos 645 municípios não possuem leitos hospitalar. São municípios na sua grande maioria (60,67%) com populações abaixo de 5000 habitantes. Considerando o parâmetro de necessidades de leitos do ESP de 1,5 leitos por 1000 habitantes, a existência destes estabelecimentos hospitalares seria inviável economicamente. É necessário estudar uma rede hospitalar que integre esses municípios e leve em consideração as difi cul-dades de acesso.

Analisando o Índice de Desenvolvimento Humano para os municí-pios, indicador SEADE(11) que analisa o município a partir das dimensões longevidade,educação e renda, verifi ca-se que 58,05% dos municípios sem leitos hospitalares tem posição no ranking acima de 451º com IDHM abaixo de 0,763, considerado um valor de desenvolvimento médio abaixo da média do ESP (0,814) revelando comunidades mais carentes. Apenas dois municípios (Saltinho e Cordeirópolis) estão entre os 50 primeiros no ranking de qualidade de vida. (Tabela 1)

Tabela 1 - Distribuição do número de municípios sem leitos com variação da população segundo posição no ranking IDH-M Estado de São Paulo, 2005.

Posição Nº. de MunicípiosVariação de População

Menor Município Maior Município

até 50º 2 6.252 hab 20.257 hab.

51º a 150º 17 3.904 hab 6.056 hab.

151º a 250º 28 2.394 hab 20.553 hab.

251º a 450º 65 1.941 hab 5.594 hab.

451º a 645º 155 3.774 hab 4.178 hab.

Total 267

Fonte: SEADE 2000

Com relação ao número de habitantes dos municípios que não possuem leitos observa-se apenas 2 municípios com população até 100.000 habitan-tes, Vargem Grande Paulista (43.218 hab.) a 46 km da capital e Santana de Parnaíba (98.049 hab.) no noroeste da Grande São Paulo localizado a 31 km da capital. Acima de 100.000 habitantes não se encontra nenhum município sem leitos. (Tabela 2)

Tabela 2 - Distribuição dos municípios segundo existência de leitos por fai-xa de habitantes. Estado de São Paulo, dezembro de 2005.

Municípios com leitos

% Municípios sem leitos

%

Até 5.000 hab. 3 0,79 162 60,67

De 5.001 a 15.000 hab. 34 8,99 91 34,08

De 15.001 a 30.000 hab. 13 3,44 12 4,49

De 30.001 a 100.000 hab. 261 69,05 2 0,75

De 100.001 a 500.000 hab 58 15,34 - -

Acima de 500.001 hab 9 2,38 - -

Total 378 100,00 267 100,00

Fonte:IBGE 2005

CNES dez 2005

A Figura 1 apresenta a distribuição espacial dos municípios e seu percen-tual de leitos conveniados/contrados com o SUS no ano de 2005. Segundo o mapa nota-se predominância de leitos conveniados/contrados SUS na Capi-tal e DIR Registro e menor concentração na DIR São José do Rio Preto.

Os municípios sem leitos hospitalares, pequenos vazios no mapa do ESP estão distribuídos com maior freqüência em direção à região oeste do ESP.

Figura 1 - Distribuição espacial do percentual de leitos SUS segundo muni-cípio do ESP, 2005

Coordenadoria de Planejamento de SaúdePercentual de Leitos SUS nos Municípios do Estado de São Paulo. Dezembro de 2005

210

211

Analisando a distribuição dos municípios segundo a existência de lei-tos conveniados/contratados SUS em 2005, nota-se que dos 378 mu-nicípios, 159 (42,06%) ofertam 50% a 79,9% dos leitos existentes ao SUS e 82 municípios, representando 21,69% , têm 100% dos leitos existentes conveniados/contratados ao SUS, acentuado-se na DIR Regis-tro. (Tabela 3)

Tabela 3 - Distribuição dos leitos existentes e cadastrados SUS nos municí-pios do Estado de São Paulo – dez. 2005

Leitos Nº. de municípios %

0% 3 0,79

< 30% 13 3,44

30% a 49% 23 6,08

50% a 79% 159 42,06

80% a 99% 98 25,93

100% 82 21,69

Total 378 100

Fonte: CNES dez 2005

Dos 618 estabelecimentos com leitos SUS, 79,61% são Hospitais Gerais ou Unidades Mistas, 11,00% Hospitais Especializados e 9,39% Hospitais Psiquiátricos. A maioria de hospitais gerais encontra-se na Capital onde está a maior concentração de leitos SUS, seguido pela DIR Campinas e DIR São José do Rio Preto. Os hospitais especializados estão distribuídos nas áreas de cardiologia, oncologia, obstetrícia, oftalmologia, ortopedia, pe-diatria e outros de longa permanência, em maior número na Capital e DIR Campinas. (Tabela 4)

212

Tabela 4 - Distribuição dos hospitais gerais psiquiátricos e especializados segundo direção regional. Estado de São Paulo, 2005

DIRHosp. Geral

Hosp. Psiquiátrico Hosp. Especializado Total

São Paulo-Capital 45 9 21 75

Santo André 13 1 3 17

Moji das Cruzes 16 0 3 19

Franco da Rocha 9 1 0 10

Osasco 14 1 3 18

Araçatuba 19 3 2 24

Araraquara 18 2 2 22

Assis 12 1 0 13

Barretos 12 1 1 14

Bauru 25 2 4 31

Botucatu 18 1 0 19

Campinas 43 5 9 57

Franca 13 1 0 14

Marília 22 6 2 30

Piracicaba 14 2 0 16

Pres. Prudente 18 4 1 23

Registro 11 0 0 11

Ribeirão Preto 22 1 1 24

Santos 17 0 2 19

S. J. da Boa Vista 18 5 1 24

S. J. dos Campos 17 2 3 22

S. J. do Rio Preto 43 3 2 48

Sorocaba 33 7 5 45

Taubaté 20 0 3 23

Total 492 58 68 618

% 79,61 9,39 11,00 100

Fonte: CNES dez.2005

SIH/SUS DATASUS 2005

Com relação à natureza jurídica dos estabelecimentos, a participação dos serviços públicos na composição da rede é de 30,09% dos estabelecimentos hospitalares. A rede conveniada/contratada conta com a participação dos

213

serviços privados lucrativos que respondem por 6,31% dos hospitais e da rede privada não lucrativa (benefi cente e fi lantrópica) de 63,59%. Destaca-se do conjunto a DIR Franca onde todos os estabelecimentos são fi lantrópi-cos e DIR Registro com 90,9% dos estabelecimentos municipais. (Tabela 5)

Tabela 5 - Distribuição dos hospitais com produção SUS por natureza se-gundo Direção Regional. Estado de São Paulo, 2005

Rede Hospitalar

DIR Contratado Federal Estadual Municipal Filantrópico Total

São Paulo-Capital 2 1 31 14 27 75

Santo André 3 0 2 9 3 17

Moji das Cruzes 0 0 6 5 8 19

Franco da Rocha 2 0 3 3 2 10

Osasco 2 0 5 10 1 18

Araçatuba 0 0 1 3 20 24

Araraquara 0 0 2 2 18 22

Assis 0 0 1 0 12 13

Barretos 1 0 0 4 9 14

Bauru 2 0 5 0 24 31

Botucatu 0 0 2 2 15 19

Campinas 3 0 2 18 34 57

Franca 0 0 0 0 14 14

Marília 2 0 0 0 28 30

Piracicaba 0 0 0 1 15 16

Pres. Prudente 3 0 1 2 17 23

Registro 0 0 0 10 1 11

Ribeirão Preto 1 0 2 2 19 24

Santos 1 0 1 11 6 19

S. J. da Boa Vista 2 0 1 2 19 24

S. J. dos Campos 0 0 0 7 15 22

S. J. do Rio Preto 7 0 0 1 40 48

Sorocaba 8 0 3 7 27 45

Taubaté 0 0 0 4 19 23

Total 39 1 68 117 393 618

% 6,31 0,16 11,00 18,93 63,59 100

Fontes: SIH/SUS DATASUS 2005

CNES 2005

214

Na Tabela 6 pode-se verifi car que dos 492 Hospitais Gerais 35,57% são de pequeno porte (menor de 50 leitos), 39,84% de médio porte (51 a 150 leitos), 22,36% de grande porte (151 a 500 leitos) e 2,24% de porte espe-cial (acima de 500 leitos). Os hospitais de pequeno porte (HPP) já são obje-tos de atenção de políticas de saúde, mesmo assim representam universo signifi cativo de 175 estabelecimentos com baixa resolubilidade. A maioria dos hospitais gerais é de médio porte entre 50 e 100 leitos com indicadores bastante distintos.

Tabela 6 - Distribuição de Hospitais Gerais segundo porte.

Estado de São Paulo, 2005.

Leitos Hospitais Gerais %

≤ 50 175 35,57

51 a 150 196 39,84

151 a 500 110 22,36

> 500 11 2,24

Total 492 100,00

Fontes: SIH/SUS DATASUS 2005

CNES 2005

No Estado de São Paulo a DIR Botucatu com 1200 leitos gerais ofereci-dos pelo SUS, apresenta a maior relação de leito por habitante com 2,19 leitos gerais /1000 hab. Nota-se também, que na percentagem de 83,33% das DIRs este índice está acima do valor indicado por Barradas(12) de um lei-to para cada mil habitantes . Embora o número de leitos esteja com índices acima ou próximo a 1 leito/1000 habitante, pode-se verifi car a amplitude (diferença entre o valor mais alto e o valor mais baixo) das taxas de ocupa-ção entre os diferentes estabelecimentos oscilando de 1,1% a 124,7%.

Em todas as Direções Regionais de Saúde encontram-se estabelecimen-tos com menos de 40% de taxa de ocupação dos leitos SUS. Dentre as pos-síveis causas para taxas baixas de ocupação SUS pode estar a inconsistência de dados quanto ao número de leitos cadastrados no CNES e/ou a existên-cia de teto fi nanceiro previsto para o estabelecimento hospitalar que faz com que o número de AIHs apresentadas estejam abaixo das internações efetivamente realizadas. (Tabela 7)

215

TABELA 7 - Distribuição do número de leitos SUS com produção, relação de

leitos por 1000 habitantes e variação da taxa de ocupação SUS nos Hospi-

tais Gerais segundo Direção Regional. Estado São Paulo, 2005.

DIRLeitos SUS

Leitos por 1000 hab

Taxa de ocupação SUS < e >

São Paulo-Capital 12.733 1,18 10,0 124,7

Santo André 1.696 0,68 18,1 114,2

Moji das Cruzes 2.264 0,88 25,9 103,5

Franco da Rocha 499 1,04 23,4 100,8

Osasco 1.771 0,68 3,4 101,3

Araçatuba 1.228 1,80 3,1 67,1

Araraquara 1.307 1,45 17,6 88,5

Assis 693 1,55 29,0 77,6

Barretos 690 1,71 3,8 55,0

Bauru 2.010 1,96 9,8 74,1

Botucatu 1.200 2,19 11,2 74,5

Campinas 3.437 0,94 1,1 105,8

Franca 806 1, 29 32,1 97,8

Marília 1.266 2,10 6,7 121,9

Piracicaba 1.322 0, 99 22,5 96,3

Pres. Prudente 1.126 1, 60 5,3 76,6

Registro 376 1, 31 1,7 83,2

Ribeirão Preto 1.727 1, 47 1,1 107,0

Santos 2.043 1, 29 11,8 90,3

S. J. da Boa Vista 1.440 1, 88 22,2 77,1

S. J. dos Campos 1.239 1, 06 2,1 96,6

S. J. do Rio Preto 2.643 1, 89 2,7 110,5

Sorocaba 2.722 1, 30 3,2 89,3

Taubaté 1.693 1, 76 14,2 90,6

Fonte: SIH/SUS DATASUS 2004 CNES - 2005

Os Hospitais Gerais com taxa de ocupação SUS menor que 40% corres-pondem a 46,34% do total no Estado. Nota-se que, na DIR Franca, 12 hos-

216

pitais gerais dos 13 existentes encontram-se nesta situação. Do total dos hospitais gerais com taxa de ocupação SUS menor de 40% , 74 unidades (32,45%) possuem 100% dos leitos conveniados com o SUS. (Tabela 8)

TABELA 8 - Número de Hospitais Gerais com Taxa de Ocupação SUS menor que 40% que apresentaram produção de internações hospitalares SUS no Estado de São Paulo, 2005.

DIR Nº. de Hosp. Gerais Nº. de HG com taxa de ocupação SUS < 40%

%

São Paulo-Capital 45 5 11,36

Santo André 13 2 15,38

Moji das Cruzes 16 5 31,25

Franco da Rocha 9 4 44,44

Osasco 14 4 26,67

Araçatuba 19 14 73,68

Araraquara 18 14 77,78

Assis 12 4 33,33

Barretos 12 7 58,33

Bauru 25 20 80,00

Botucatu 18 14 77,78

Campinas 43 18 42,86

Franca 13 12 92,31

Marília 22 14 63,64

Piracicaba 14 3 21,43

Pres. Prudente 18 10 55,56

Registro 11 8 72,73

Ribeirão Preto 22 11 50,00

Santos 17 4 23,53

S. J. da Boa Vista 18 6 33,33

S. J. dos Campos 17 7 41,17

S. J. do Rio Preto 43 18 40,9

Sorocaba 33 15 45,45

Taubaté 20 9 45,00

Total 492 228 46,34

Fonte: CNES maio 2005

SIH/SUS DATASUS 2005

217

Um outro aspecto refere-se à avaliação de Hospitais que realizam aten-dimentos à pacientes de outros municípios que não de sua localização. Considerando os Hospitais Gerais de grande porte, que apresentam inva-são de outros municípios maior que 20% foram encontrados 55 hospitais, 11,17% do total. Destes hospitais gerais 47,27% apresentam taxa de ocupação SUS maior que 75%. Esta taxa tem uma amplitude de 26,35% na DIR Araraquara a 108,60% na DIR Santo André. As DIRS Araçatuba, Assis, Barretos, Franca, Piracicaba, Santos, São José dos Campos não pos-suem hospitais de grande porte com invasão superior a 20%.(Tabela 9).

TABELA 9 - Hospitais Gerais acima de 150 leitos e percentagem de invasão maior que 20% e respectiva taxa de ocupação SUS segundo Direção Regio-nal do ESP, 2005

DIR EstabelecimentoLeito exist.

Leito SUS

Invasão > 20%

Taxa de Ocupação SUS

São Paulo-Capital Benefi cência Portuguesa 1168 769 32,49% 73,17%

São Paulo-Capital Hosp. São Paulo-Esc. Pta Méd. 837 784 22,39% 71,05%

São Paulo-Capital Soc. Assistencial Bandeirantes 288 274 38,30% 34,48%

São Paulo-Capital SES Hosp Brigadeiro 188 180 20,64% 62,21%

Santo André SES Hosp Estadual Diadema 263 263 47,83% 65,09%

Santo André Hosp Estadual Mario Covas 226 226 63,41% 108,60%

Moji das Cruzes Hosp Osíris Florindo Coelho 222 222 44,01% 82,84%

Moji das Cruzes Sta Casa de Mogi das Cruzes 213 175 25,27% 93,36%

Osasco Hosp Reg. Vivaldo M.Simões 214 214 63,73% 86,10%

Osasco OSS Hosp de Pirajussara 285 285 60,68% 82,66%

Osasco OSS Hosp Itapecerica da Serra 158 158 44,16% 104,08%

Osasco OSS Hosp Sant. de Itapevi 183 183 38,43% 102,24%

Osasco Pref.Munic. Cotia-Intervenção 170 150 25,82% 36,97%

218

DIR EstabelecimentoLeito exist.

Leito SUS

Invasão > 20%

Taxa de Ocupação SUS

Araçatuba Sta Casa de Araçatuba 344 284 39,51% 75,48%

Araraquara Sta Casa de Araraquara 172 129 30,38% 66,80%

Araraquara Sta Casa Benef. Port. Araraq. 159 97 24,32% 26,35%

Bauru Ass. Hosp de Bauru 436 362 25,60% 62,82%

Bauru Hosp. Estadual de Bauru 319 319 37,18% 69,63%

Botucatu Hosp. das C. Unesp Botucatu 474 474 60,46% 76,74%

Botucatu Sta Casa de Avaré 170 110 24,66% 72,05%

Campinas C N Sra. Paz Ação S. Franc. 189 154 20,14% 69,29%

Campinas Hosp da Unicamp HU Camp. 550 550 56,92% 100,37%

Campinas Hosp de Carid. S. V. de Paulo 239 239 31,19% 99,61%

Campinas SES Hosp Estadual Sumaré 220 220 48,45% 89,65%

Campinas Soc Campineira Ed. Instr. HU 268 228 20,14% 95,74%

Marília Sta Casa Adamantina 159 122 28,16% 34,79%

Marília Fund. de Ensino de Marilia 217 198 37,58% 90,59%

Marília Sta Casa de Marilia 176 139 46,20% 42,92%

Marília Sta Casa de Tupã 181 122 22,47% 46,41%

Pres. Prudente Hosp Ass. Prud./Ed/Cult 323 208 40,76% 60,86%

Pres. Prudente Sta Casa de Pres Prudente 211 124 40,87% 103,48%

Pres. Prudente Sta Casa Mat. de Dracena 153 118 34,63% 37,61%

Registro Hosp Reg Cons.des.Int V R 150 150 81,09% 87,76%

Ribeirão Preto F Apoio Ens/Pesq/Ass-Faepa 809 759 49,70% 100,76%

219

DIR EstabelecimentoLeito exist.

Leito SUS

Invasão > 20%

Taxa de Ocupação SUS

Ribeirão Preto Sta Casa de Ribeirão Preto 248 153 23,61% 101,04%

Santos SES Hosp Guilherme Álvaro 239 239 64,57% 87,81%

Santos Soc Port de Benefi cência 183 70 38,67% 48,33%

Santos Sta Casa de Santos 647 439 40,76% 58,30%

S. J. da Boa Vista Conderg Hosp Regional 227 215 55,84% 76,41%

S. J. do Rio Preto Fund.Fac.Reg. M. de SJRP HU 780 550 59,03% 103,53%

S. J. do Rio Preto Fund. Pe Albino H Mec Mpas 277 220 46,81% 59,28%

S. J. do Rio Preto Hosp E C F. Pe Hu Mec Mpas 163 163 40,26% 67,15%

S. J. do Rio Preto Lar S Fco de Assis P De Deus 156 130 33,48% 98,81%

S. J. do Rio Preto Sta Casa de Nova Granada 232 190 56,45% 80,17%

S. J. do Rio Preto Sta Casa de Fernandópolis 162 132 28,08% 75,89%

S. J. do Rio Preto Sta Casa de Jales 197 117 47,42% 62,02%

S. J. do Rio Preto Sta Casa de Votuporanga 191 164 35,64% 48,32%

Sorocaba Conj. Hosp De Sorocaba HU 449 449 56,65% 66,44%

Sorocaba Sta Casa de Itapeva 235 216 22,94% 55,90%

Taubaté Fund. Sant S Paulo 171 127 39,78% 51,09%

Taubaté Hosp Esc. Univ de Taub. HU 165 165 22,92% 91,77%

Taubaté Hosp Mat Frei Galvão 251 105 28,84% 57,98%

Taubaté Sanat Ação C de Saúde 253 236 48,62% 44,81%

Taubaté Soc Assistencial Bandeirantes 187 115 35,44% 100,62%

Taubaté Sta Casa de Cruzeiro 179 141 23,82% 53,94%

Fonte: CNES maio 2005

SIH/SUS DATASUS 2005

220

Ainda em relação à invasão é importante destacar o grupo de hospitais universitários e de ensino (HUE), hospitais de grande porte, com cirurgias de alta complexidade e transplantes com atendimento em clínicas variadas permitindo acesso gratuito a tratamentos de alta tecnologia contribuindo também no desenvolvimento de pesquisas e tecnologia. Localizados em 19 municípios do ESP os 34 hospitais universitários e de ensino (HUE), certifi -cados pelo Ministério da Saúde ou em processo de certifi cação em 2006, estão relacionados segundo percentual de invasão dentro do estado de ESP e de outros estados na Tabela 10.

TABELA 10 - Hospitais Universitários e de Ensino com invasão de outros municípios e invasão de outros estados segundo Direção Regional. Estado de São Paulo, 2006.

DIR. Município Hospital Universitário e Ensino% invasão est.-2005

% invasão de outros estados

São Paulo-Capital São Paulo Fund. Adib Jatene / Inst. Dante Pazzanase

35,81% 6,09%

São Paulo-Capital São PauloInstituto de Infectologia Emilio Ribas

29,86% 0,73%

São Paulo-Capital São Paulo INCOR /HC - USP 34,28% 7,85%

São Paulo-Capital São PauloEscola Paulista de Méd. - H S Paulo.

22,39% 1,28%

São Paulo-Capital São PauloCasa de Saúde Santa Marcelina (M)

8,24% 0,29%

São Paulo-Capital São Paulo Hospital das Clinicas - USP 24,62% 1,79%

São Paulo-Capital São PauloI Santa Casa de Mis de São Paulo

18,33% 0,94%

São Paulo-Capital São PauloFundação Oswaldo Ramos/Hosp do Rim

56,24% 3,84%

São Paulo-Capital São Paulo Hospital Universitário da USP 7,27% 0,01%

São Paulo-Capital São Paulo Hospital Geral do Grajaú 0,46% 0,00%

Santo André Santo André Centro Hosp. de Santo André 2,05% 0,00%

Barretos BarretosFundação Pio XII Hospital do Câncer

88,40% 30,53%

Bauru Jaú Hospital Amaral Carvalho 91,42% 4,99%

Bauru Bauru Hospital Estadual de Bauru 42,92% 0,05%

Bauru BauruH Reab. de Anomalias Crânio Faciais

92,35% 51,97%

Botucatu BotucatuH Clínicas Fac. Medicina Bo-tucatu

60,51% 0,65%

221

DIR. Município Hospital Universitário e Ensino% invasão est.-2005

% invasão de outros estados

Campinas CampinasC. Inf. de Inv.t. Hemat. Dr. D. A. Boldrini

79,34% 22,12%

Campinas Campinas HC UNICAMP / CAISM 55,86% 4,08%

Campinas JundiaíHospital de Caridade S. Vicente de Paulo

31,48% 0,08%

Campinas CampinasHM Celso Pierro (Puc Campi-nas) (M)

18,80% 1,05%

Campinas Brag. PaulistaH Univ S Francisco Assis Casa N S da Paz

41,07% 3.26%

Campinas Campinas H Mun. Dr. Mario Gatti (M) 0,03% 0,00%

Campinas SumaréH Estadual de Sumaré - UNICAMP

42,64% 0,22%

Marília Marília Fund M Ens Marilia 37,58% 0,18%

Piracicaba Limeira Santa Casa de Limeira (M) 17,34% 0,07%

Pres. Prudente P PrudenteHospital Universitário Ass. Prudentina

39,93% 0,14%

Ribeirão PretoRibeirão Preto

Irmandade da S. Casa de Ribei-rão Preto.

23,13% 0,15%

Ribeirão Preto R PretoHC F M de Ribeirão Preto _ Univ S Paulo

51,06% 5,59%

S. J. do Rio Preto S J Rio PretoH Base - S J R. Preto F Fac Re-gional Med

59,02% 3,52%

S. J. do Rio Preto Catanduva Hosp. Padre Albino (Fundação HU)

44,38% 0,04%

S. J. do Rio Preto CatanduvaHosp. Emilio Carlos (Fundação HU)

51,10% 0,24%

Sorocaba SorocabaHospital Santa Lucinda / PUC Sorocaba.

41,17% 0,12%

Sorocaba Sorocaba Conj. Hospitalar de Sorocaba 55,26% 0,00%

Taubaté TaubatéHosp. Escola da Univ. de Taubaté

24,77% 0,08%

Fonte: SES/CPS 2006

SIH/SUS DATASUS 2005

Para os hospitais universitários e de ensino nota-se maior invasão de ou-tros estados no Hospital Reabilitação de Anomalias Crânio Faciais (51,97%) e Fundação Pio XII Hospital do Câncer (30,53%).

A invasão de pacientes de outros estados em São Paulo apesar da de-claração incorreta do local de residência em muitos casos mascara a sua magnitude que está associada à disponibilidade de serviços de assistência médico-hospitalar em localidades acessíveis e melhor aparelhadas.

222

Segundo estudo da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais mais de 20% das cirurgias cardíacas, por exemplo, realizadas em pacientes de Minas Gerais ocorreram em outros estados, sendo o ESP o de maior inva-são.(13)

Figura 2: Distribuição espacial dos municípios com hospitais gerais de gran-de porte e localização dos hospitais universitários e de ensino

Considerações fi nais

Embora o número de leitos possa parecer adequado, demonstrado-se índice de 1,7 leitos por 1000 habitantes a distribuição é irregular no ESP, com 41,40% dos municípios sem leitos.

Nos 378 municípios com leitos 46,35% dos 492 hospitais gerais apre-sentam taxas de ocupação SUS abaixo de 40%, sendo que 15,04% destes hospitais possuem 100% dos leitos conveniados/contratados com o SUS.

Distribuição dos Hospitais Universitários e de ensino e localização dos municípios com Hospitais Gerais de mais de 150 leitos no Estado de São Paulo, maio/2005

223

Os municípios com hospitais de grande porte no ESP com invasão maior que 20% apresentam taxas de ocupação de leitos SUS acima de 80%. Pos-sivelmente há a necessidade de buscar e adequar outros estabelecimentos para em rede também servirem de referência no ESP. As informações obti-das conduzem à necessidade de reavaliações periódicas de políticas hospi-talares do estado.

AgradecimentosA Eliana Takahashi, Rita de Cássia de A Gouveia e Vera L.R.L. Osiano da

equipe técnica da CPS/SES pela coleta de dados e execução dos mapas.

Referências

1. Bittar OJNV. Inúmeros números do planejamento de saúde. Revista de Administração em Saúde, 2005;7,79-94.

2. MARINHO, A; MORENO, A. B.; CAVALINI, L.T. Avaliação Descritiva da Rede Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS). Texto 848 – Rio de Janeiro: IPEA, 2001.

3. Pinheiro RS. Estudos sobre variações no uso de serviços de saúde: abor-dagens metodológicas e a utilização de grandes bases de dados na-cionais [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1999.

4. Rocha JSY, Simões BJG. Estudo da assistência hospitalar pública e pri-vada em bases populacionais, 1986-1996. Rev. Saúde Pública 1999; 33:44-54.

5. IBGE - Censos Demográfi cos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas preliminares dos totais populacionais, es-tratifi cadas por idade e sexo pelo MS/SE/Datasus -2004/2005

6. P Braveman, S Gruskin - Defi ning equity in health .Journal of Epidemio-logy & Community Health, 2003;57:254-258

7. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde– CNES/Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2000;1–83. Disponí-vel em http://cnes.datasus.gov.br/.

8. BRASIL. Instrução normativa número 01/97, de 15 de maio de 1997. Regulamentaos conteúdos, instrumentos e fl uxos do processo de habi-litação de municípios, de estados e do Distrito federal as condições de gestão criadas pela NOB SUS 01/96. Brasília, Diário Ofi cial da união de 15/05/97.

9. Campos, Francisco E.; OLIVEIRA, Mozart; TONON, Lídia M. Legislação Básica do SUS. Belo Horizonte: Coopmed, 1998.161 p.(Cadernos de saúde, 3)

10. DATASUS/MS http://.datasus.gov.br/

224

11. SEADE Fundação Sistema estadual Análise de Dados, 200012. Barradas, LRB. Os hospitais fi lantrópicos do século XXI e o SUS. Texto

preparado originalmente para o XIV Congresso de Provedores, Direto-res e Administradores Hospitalares de Santas Casas e Entidades Filan-trópicas do ESP-. abril de 2005

13. Ribeiro, Robespierre QC; Mendes, EugênioVM;Fernandes,Benedito S;Prospecção de evidências científi cas para tomada de decisão na ges-tão da saúde pública-A experiência da Secretaria de estado de Saúde de Minas Gerias.Rev.Mineira de Saúde Publica 2004; 5:24-34

225

Panorama da Saúde Mental no Estado de São Paulo: leitos psiquiátricos e assistência extra-hospitalar

Marcelo C. Zappitelli (1)

Eliana C. Gonçalves (2)

Ionira Mosca (3)

Introdução

O Estado de São Paulo tem uma tradição de vanguarda nas reformu-lações políticas em saúde mental e já na década de 70, iniciou uma série de discussões que mais tarde promoveriam mudanças públi-

cas relevantes nesta área. Estas modifi cações visavam principalmente uma transformação do modelo hospitalocêntrico, isto é, dos tratamentos base-ados em longas internações em grandes hospitais e asilos psiquiátricos. Em Decreto de 1971, o governador do Estado constituiu um Grupo de Trabalho com a fi nalidade de analisar a situação vigente e defi nir a política de saúde mental seguindo recomendações da OPAS/OMS de 1970 (1).

O professor Luiz Cerqueira como Coordenador de Saúde Mental em 1973, incentivador da psiquiatria social preconiza “o estabelecimento de serviços comunitários de saúde mental nos quais se oferecem alternati-vas de tratamento, enfatizando especialmente os ambulatórios e serviços psiquiátricos em hospitais gerais”(2). Em 1983, a Coordenação de Saúde Mental volta a enfatizar a necessidade de atendimento ambulatorial (3) in-crementando a política de redução das internações através da criação de equipes de saúde mental nos centros de Saúde, da ampliação da rede de ambulatórios, criação de unidades psiquiátricas com serviços de emergên-

(1) Médico mestre em psiquiatria, integrante do Grupo de Saúde Mental da Coordenadoria de Planejamento de Saúde – SES/SP

(2) Médica psiquiatra, integrante do Grupo de Saúde Mental da Coordenadoria de Planejamento de Saúde – SES/SP

(3) Médica sanitarista, integrante do Grupo de Saúde Mental da Coordenadoria de Planejamento de Saúde – SES/SP

226

cia em hospitais gerais e a criação do primeiro CAPS no Brasil - CAPS Luiz da Rocha Cerqueira (4). A essas, somaram-se medidas efetivas de vigilân-cia sanitária, supervisão dos hospitais, regularização de cadastro de oferta de leitos e fl uxo de pacientes e valorização do sistema extra-hospitalar de assistência que promoveram como decorrência a redução de leitos em hos-pitais psiquiátricos.

Em âmbito nacional, a I Conferência Nacional de Saúde Mental, reali-zada em 1987 no Rio de Janeiro, representou uma consolidação da rup-tura do paradigma institucional (5). Em 1989 começa a discussão do pro-jeto de lei do deputado Paulo Delgado, conhecido como Lei da Reforma Psiquiátrica (6), que após alguns anos de tramitação é transformado em Lei (Nº 10.216) em 06 de abril de 2001, a qual dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais redirecionando o modelo assistencial em saúde mental. Embora seja criticada por não ser mais enfática quanto à extinção dos manicômios, ela representa um avanço na regulamentação das internações, garantindo ao cidadão, em seu artigo segundo - ser tratado, preferencialmente em serviços comuni-tários, e também em seu artigo quarto prevê que a internação, em qual-quer modalidade, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insufi cientes. No fi nal da década de 90, o Ministério da Saúde editou uma série de portarias que garantiram o fi nanciamento de estruturas de atendimento, tabela de remuneração de procedimentos que incentivaram de forma defi nitiva a ampliação da assistência ambulatorial e a redução de leitos psiquiátricos.

Seguindo as diretrizes da política nacional, o Estado de São Paulo tem promovido a redução do número de leitos psiquiátricos a partir da década de 80. Em 1985 contavam-se 37105 leitos psiquiátricos no Estado. Antes deste período, ainda na década de 70, o hospital do Juquery, que chegou a abrigar mais de 16.000 pacientes, iniciou processo de descentralização de sua clientela para um conjunto de hospitais privados, na tentativa de proporcionar uma melhor assistência, o que provocou a abertura de um grande número de manicômios, principalmente na região de Sorocaba, que chegou a ter o maior número de leitos psiquiátricos por habitan-tes do país. Além disso, ações normativas foram adotadas pela vigilân-cia sanitária em todo o Estado com o intuito de abreviar os períodos de internação e adequar o número de leitos às instalações físicas. Estas mudanças de política de saúde encontraram forte resistência para o seu desenvolvimento uma vez que a maioria dos recursos fi nanceiros para a assistência psiquiátrica estava dirigida à área hospitalar somados ainda à

227

forte resistência da cultura social vigente em receber os doentes mentais nos círculos extra-hospitalares. Tal conjuntura tem se alterado ao longo dos últimos anos, em decorrência de um esforço conjunto de instâncias representativas do poder público, de profi ssionais da área de saúde men-tal e de usuários dos serviços.

Frente a essas mudanças citadas e a escassez de dados descritivos na literatura científi ca acerca da atenção à saúde mental no Estado de São Paulo, serão abordados a seguir, alguns aspectos da organização atual da rede pública de saúde mental do ponto de vista hospitalar e extra-hospita-lar no Estado.

Objetivos

Avaliar a rede extra-hospitalar de atenção à saúde mental no Es-tado, com exceção da capital, buscando focalizar o número e tipo de equipamentos existentes e quantificar o número de psiquiatras e psicólogos destes serviços. Optou-se por avaliar os serviços que possu-íssem pelo menos dois profissionais da área da saúde mental atuando conjuntamente.

Verifi car a quantidade e a distribuição de leitos psiquiátricos do Estado de São Paulo.

Leitos Psiquiátricos

No início da década de 80 o Estado de São Paulo contava com 39.000 leitos psiquiátricos(7), conforme fi gura 1. Em 1995, este total passou a 26.103 leitos com 332.363 internações por ano, e em 2005, 13.622 leitos com 197.893 internações. Desta forma, obteve-se uma redução de 47,8% no número de leitos cadastrados e de 40,5% no número de internações psiquiátricas num período de 10 anos, perfazendo no momento um núme-ro de 0,34 leitos /1000 hab, menos que os 0,45/1000 hab preconizado pelo Ministério da Saúde (MS).

228

Figura 1 - Redução do número de leitos psiquiátricos no Estado de São

Paulo entre 1980 e 2005

Número de leitos psiquiátricos entre 1980 e 2005

Estado de São Paulo

Fonte: Relatórios da CPS / CNES

Atualmente, o Juquery é um dos últimos grandes hospitais psiquiátricos do Estado e a redução dos seus leitos vem ocorrendo gradualmente com o intuito de se adequar às políticas nacionais de saúde. Entre as difi culda-des encontradas neste processo vale a pena ressaltar o fato de existirem grandes diversidades entre os pacientes internados, tais como: faixa etária, diagnósticos, comorbidades clínico-neurológicas e a presença de pacien-tes institucionalizados há muitos anos, sem vínculos familiares. Atualmente conta com 502 leitos e deverá ser transformado no Centro de Atenção Integral à Saúde Mental (CAISM) para dar apoio aos pacientes da região onde ele está inserido.

Em 2002, instituído pelo Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria – PNASH/Psiquiatria passa a re-

39.00037.104

29.520

26.103

23.256

13.622

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

1980 1985 1990 1995 2000 2005

229

gular a rede hospitalar psiquiátrica pertencente ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo, portanto, um dispositivo importante nesse processo de trans-formação, uma vez que procura estabelecer parâmetros básicos de fun-cionamento para estas instituições hospitalares. Em 2005, realiza-se uma segunda avaliação no Estado de São Paulo. O PNASH é composto de amplo questionário qualitativo que examina desde a estrutura física do hospital psiquiátrico, passando pela administração, até sua assistência técnica em saúde mental e inserção à rede de atenção. O instrumento foi aplicado em todos os hospitais psiquiátricos do Estado.

De acordo com o PNASH, existem atualmente 58 hospitais psiquiátricos no Estado de São Paulo perfazendo 13.190 leitos. Desses hospitais nove são públicos, representando 2.504 leitos (19% do total) e o restante são instituições privadas ou fi lantrópicas. Além disso, há somente 432 leitos em hospitais gerais totalizando os 13.622 leitos psiquiátricos citados anterior-mente. Esse número total de leitos está dividido pelas regiões de saúde do Estado segundo tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição dos leitos psiquiátricos em hospitais psiquiátricos e em hospitais gerais, total de leitos e população segundo Direção Regional de Saúde no Estado de São Paulo em 2005

DIRLeitosHospitaisPsiquiátricos

LeitosPsiquiátricosem Hosp. Geral

Totalde leitosPsiquiátricos

População2005

Leitos por10.000hab.

São Paulo - Capital 1.271 167 1.438 10.927.985 1,32

II - Santo André 320 28 348 2.546.468 1,37

III - Mogi das Cruzes 0 35 35 2.699.145 0,13

IV - Franco da Rocha 694 0 694 512.790 13,53

V - Osasco 48 50 98 2.717.098 0,36

VI - Araçatuba 317 0 317 693.491 4,57

VII - Araraquara 440 0 440 928.687 4,74

VIII - Assis 120 16 136 457.316 2,97

IX - Barretos 110 0 110 411.091 2,68

X - Bauru 500 0 500 1.055.089 4,74

XI - Botucatu 180 0 180 563.692 3,19

XII - Campinas 781 26 807 3.810.007 2,12

XIII - Franca 230 0 230 646.978 3,55

XIV - Marília 1.055 7 1.062 612.852 17,33

230

DIRLeitosHospitaisPsiquiátricos

LeitosPsiquiátricosem Hosp. Geral

Totalde leitosPsiquiátricos

População2005

Leitos por10.000hab.

XV - Piracicaba 893 0 893 1.420.628 6,29

XVI - Pres. Prudente 524 0 524 717.133 7,31

XVII - Registro 0 0 0 294.918 0,00

XVIII - Ribeirão Preto 280 28 308 1.214.712 2,54

XIX - Santos 0 26 26 1.637.565 0,16

XX - S. João da Boa Vista

1.611 0 1.611 787.162 20,47

XXI - S. José dos Campos

307 15 322 1.214.608 2,65

XXII - S. José do Rio Preto

525 20 545 1.437.671 3,79

XXIII - Sorocaba 2.984 4 2.988 2.144.912 13,93

XXIV - Taubaté 0 10 10 990.822 0,10

Total 13.190 432 13.622 40.442.820 3,37

Fonte: PNASH 2005 - SIH/SUS – Leitos referência CNES agosto 2005

Avaliando a disposição dos leitos, verifi camos que de um modo ge-ral, ela não é proporcional ao número de habitantes das regiões, não seguindo padrões epidemiológicos, e sim contingências outras mediadas por questões locais e circunscritas a um dado momento histórico. Uma das prováveis explicações para esta disparidade no número de leitos nas diferentes regiões, é que a existência destes, era algo bastante lucrativo, desta forma o fator empresarial norteava a abertura ou não de novos leitos, o que se perpetuou ao longo dos últimos anos mantendo uma distribuição bastante desigual não baseada em parâmetros relacionados aos indicadores de saúde.

Assistência extra-hospitalar

A assistência extra-hospitalar à saúde mental no Estado, sendo consi-derada prioritária, tem apresentado um avanço considerável nos últimos anos. Baseado nisto, e procurando estabelecer com maior clareza a real organização da rede pública de assistência à saúde mental, foi realizado um mapeamento dos serviços em todo o Estado, com exceção da capital. A seguir, serão descritos alguns aspectos desse trabalho de avaliação, sendo

231

que outros dados obtidos pelo mapeamento ainda em processo de análise serão apresentados posteriormente em outras publicações.

Para a realização dessa avaliação foi utilizado um questionário semi-estruturado desenvolvido especifi camente para este fi m, o qual foi apli-cado em cada uma das unidades com atendimento em saúde mental no Estado, com exceção da cidade de São Paulo (serviços municipais), como já frisado anteriormente. Primeiramente, realizou-se uma pesquisa do número de unidades de saúde mental do Estado através de contato com o articulador de saúde mental de cada uma das Direções Regionais de Saúde (DIR), em seguida comparou-se estes dados com os registros do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). O instrumento foi aplicado aos responsáveis pelas unidades por auditores do Estado pre-viamente treinados, tendo sido concedido um prazo de dois meses para a aplicação e devolução do instrumento. Convém relatar que foi realizado um pré-teste do instrumento em 12 unidades de saúde mental sorteadas da região metropolitana de São Paulo, sendo que estes dados não foram reutilizados no estudo fi nal.

Na aplicação do instrumento, em 14,3% das unidades os questio-nários foram auto preenchidos e não preenchidos mediante entrevista. O município de Guarulhos se recusou a preencher o questionário, não participando, portanto da avaliação. Com isso, do total de questionários enviados, obtivemos como retorno 93,9% respondidos, totalizando 585 questionários, isto é, 585 unidades de saúde mental com pelo menos uma equipe mínima.

Estas 585 unidades estão organizadas em unidades básicas de saúde (UBS), ambulatórios de saúde mental (ASM), CAPS I, II e III, CAPS álcool e drogas (CAPS ad) e CAPS infantil (CAPS i), hospitais-dia (HD), residência terapêutica (RT) e ambulatórios de especialidades (Outros). Algumas UBS contam com equipes de PSF (programa de saúde da família) que também oferecem atendimento em saúde mental, outras contam com equipes mínimas de saúde mental (mais de um profi ssional da área de saúde men-tal); os ASM são ambulatórios com equipes multiprofi ssionais, os ambu-latórios de especialidades são equipamentos mistos com várias especiali-dades, dentre elas psiquiatria e ou psicologia, e os CAPS são organizados segundo a Portaria SNAS nº 224, de 29 de janeiro de 1992.

De acordo com os dados obtidos, esses equipamentos de saúde estão organizados conforme tabela 2.

232

Tabela 2 - Número de unidades com equipe de Saúde Mental, segundo DIR, 2005

DIR

Tipos de Unidades

Amb.SM

CAPSI

CAPSII

CAPSIII

CAPSAD

CAPSi

HDUBScom SM

Ou-tros

RT Total

*Capital 2 0 1 2 0 1 0 3 5 0 14

II 6 1 2 2 3 1 0 7 4 0 26

III 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 6

IV 2 1 1 0 0 0 1 4 6 0 15

V 3 1 3 0 3 2 0 28 5 0 45

VI 5 0 1 0 0 0 0 17 0 0 23

VII 6 0 4 1 0 1 0 4 0 0 16

VIII 5 5 1 0 0 0 0 14 0 0 25

IX 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4

X 8 2 0 0 1 1 1 15 1 4 33

XI 1 0 1 0 0 0 1 13 4 1 21

XII 17 9 2 5 4 1 0 31 4 0 73

XIII 4 1 0 0 1 0 0 2 0 0 8

XIV 4 1 0 0 1 0 0 9 0 0 15

XV 6 2 2 1 1 2 0 5 4 1 24

XVI 3 2 0 0 1 0 1 35 12 0 54

XVII 1 0 0 0 0 0 0 6 0 0 7

XVIII 16 0 1 0 1 0 1 8 4 0 31

XIX 3 0 7 5 3 1 0 2 0 0 21

XX 8 1 0 1 1 0 0 9 5 3 28

XXI 7 3 2 0 2 1 0 1 0 0 16

XXII 3 0 1 0 1 1 0 7 4 0 17

XXIII 19 2 5 0 2 3 0 11 4 1 47

XXIV 5 0 1 0 0 0 1 6 3 0 16

Total 141 32 35 17 25 15 6 238 66 10 585

Fonte: Avaliação feita pela Coordenadoria de Planejamento de Saúde / 2005

*Estas unidades de São Paulo - Capital são somente as que estão na Gestão Estadual

233

Considerando os dados da tabela 2, é possível observar a existência de uma heterogeneidade de serviços, na qual equipamentos com estruturas diferentes e propostas clínicas potencialmente diversas como CAPS, ASM, ambulatórios de especialidades funcionam conjuntamente na mesma rede. Em relação a isso, é interessante mencionar que essa rede passa por pro-cesso de reestruturação, o que em parte pode explicar tal achado. Outro aspecto a ser salientado é que os números de CAPS I, II, III são relativa-mente semelhantes e ainda bem menores do que os de ASM, sugerindo uma pulverização de tipos de unidades o que talvez possua um signifi cado questionável para a prática clínica. No que se refere ao atendimento de usuários de álcool e drogas e/ou crianças e adolescentes faz-se necessário a existência de equipes especializadas em serviços específi cos, os quais como podemos observar encontram-se ainda em número bastante insufi ciente. Outro dado relevante é que a maior parte dos serviços é composta por UBS, o que em tese está de acordo com a proposta de hierarquização de serviços da rede pública, sendo as UBS a porta de entrada do sistema, além do que, em grande parte dos municípios de pequeno porte, a atenção básica é a principal responsável pela atenção à saúde mental.

É possível ainda observar que a distribuição dessas unidades pelo interior também é bastante heterogênea, o que provavelmente é conseqüência da soma de vários fatores, dentre os quais se podem destacar questões sócio-eco-nômicas e principalmente as políticas de saúde. Nota-se também uma grande variabilidade de situações, tais como: regiões populosas com, por exemplo, mais de um milhão de habitantes como as DIR V, XII, XVI (Osasco, Campinas e Marília) que possuem mais que 40 unidades e as DIR III, XXI e XXII (Mogi das Cruzes, S. José dos Campos e S. José do Rio Preto), com menos de 20 unida-des; regiões menos populosas, isto é, com cerca de 500.000 habitantes como as DIR VIII, XI e a XX (Assis, Botucatu e S. João da Boa Vista) com mais de 20 unidades e as DIR XIII, VII, IX (Franca, Araraquara e Barretos) com menos de 10 unidades, evidenciando que a existência ou não de equipamentos nestas diversas regiões não está relacionada ao número de habitantes das mesmas, e consequentemente ao número potencial de pacientes.

Ainda em relação aos serviços avaliados, procurando estabelecer uma análise um pouco mais particularizada da situação, um outro aspecto de valor que merece ser abordado, é a constituição profi ssional das equipes de saúde mental dessas unidades. Aqui é importante salientar que as equipes sugeridas são multiprofi ssionais, em cuja composição devem constar psicó-logos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fonoaudi-ólogos e enfermagem, porém por uma questão comparativa com estudos

234

de outros países, elegemos apenas as duas primeiras categorias para dis-cussão. O número desses profi ssionais, apresentado na tabela 3, é de 943 médicos psiquiatras e 1401 psicólogos, o que obviamente não representa o número total desses profi ssionais nas regiões estudadas, uma vez que existem tanto psiquiatras quanto psicólogos que não exercem suas ativida-des profi ssionais em âmbito público. Entretanto, guardando essa ressalva, o número de profi ssionais se mostra insufi ciente frente uma população de aproximadamente 30 milhões de habitantes do interior do Estado, con-clusão essa baseada tanto na opinião expressa pelas unidades avaliadas quanto ao compararmos com os números de profi ssionais existentes em países que reconhecidamente possuem um sistema de saúde com bons índices de efetividade, no entanto quando se compara esses índices com os encontrados em outros países como os da América Central, por exemplo, eles se mostram bem mais satisfatórios.

Esse número considerado defi citário associado à distribuição dos profi ssio-nais pelas diferentes regiões, compromete a organização da rede que passa a depender muito de técnicos não específi cos de saúde mental, difi cultando de certa forma, a consolidação dessa estrutura baseada em serviços extra-hospi-talares, na qual os recursos humanos são de fundamental importância.

Tabela – 3 Número de psiquiatras e psicólogos e quantidade por 100.000 habitantes, segundo DIR, ano 2005

DIR PsiquiatrasPsiquiatraspor 100.000

PsicólogosPsicólogospor 100.000

*São Paulo - Capital 53 58

II – Santo André 49 1,92 81 3,18

III – Mogi das Cruzes 17 0,63 23 0,85

IV – Franco da Rocha 23 4,49 45 8,77

V - Osasco 77 2,83 78 2,87

VI - Araçatuba 16 2,31 38 5,48

VII - Araraquara 24 2,58 36 3,88

VIII - Assis 33 7,22 60 13,12

IX - Barretos 10 2,43 14 3,41

X - Bauru 29 2,75 94 8,91

XI - Botucatu 25 4,43 44 7,81

XII - Campinas 137 3,60 210 5,51

235

DIR PsiquiatrasPsiquiatraspor 100.000

PsicólogosPsicólogospor 100.000

XIII - Franca 11 1,70 25 3,86

XIV - Marília 30 4,90 26 4,24

XV - Piracicaba 40 2,82 86 6,05

XVI - Pres. Prudente 23 3,21 66 9,20

XVII - Registro 9 3,05 10 3,39

XVIII - Ribeirão Preto 67 5,52 78 6,42

XIX - Santos 52 3,18 43 2,63

XX - S. João da Boa Vista 34 4,32 73 9,27

XXI - S. José dos Campos 38 3,13 35 2,88

XXII - S. José do Rio Preto 29 2,02 35 2,43

XXIII - Sorocaba 93 4,34 113 5,27

XXIV - Taubaté 24 2,42 30 3,03

Fonte: Avaliação feita pela Coordenadoria de Planejamento de Saúde / 2005

*Estas unidades de São Paulo - Capital são somente as que estão sob Gestão Estadual

Conforme tabela 3, a maior parte dos profi ssionais está concentrada nos grandes centros urbanos, como por exemplo, nas DIR XII, XVIII e XXIII, onde provavelmente o acesso é mais facilitado, os recursos disponíveis maiores e as possibilidades de aquisição de conhecimento técnico, mais propícias. Segundo dados da OMS8, o Brasil possui 4,8 psiquiatras/100.000 hab e 31,8 psicólogos/100000 hab. No interior do Estado existem 890 psiquia-tras, perfazendo 3,01psiquiatras/100000 hab. e 1343 psicólogos, sendo 4,55 psicólogos /100.000 hab. na rede pública, portanto uma proporção menor que a média brasileira e menor que vários outros países.

Discussão

A situação atual da atenção à saúde mental no Estado de São Paulo é o refl exo de uma série de medidas tomadas ao longo das últimas décadas, tanto governamentais quanto da sociedade como um todo. Desde 1960, a Organização Panamericana de Saúde promoveu seminários, conferências e grupos de trabalhos, nos quais a questão da saúde mental na América Latina foi o tema principal 9, o que coincidiu com mudanças nas políticas públicas brasileiras voltadas a essa área, que foram se efetivando a partir da década de 80. A saúde mental passa então a receber maior atenção

236

e ocupar um lugar menos obscuro dentro das diretrizes gerais da saúde. Abordagens comunitárias, treinamento técnico especializado e legislação em apoio aos pacientes com transtornos mentais são propostos.

Considerando a evolução deste novo cenário é que a avaliação aqui des-crita foi desenvolvida, como uma tentativa de mapeamento dos serviços do Estado e também com a perspectiva de monitoramento do sistema vigente, buscando salientar, grosso modo, aspectos gerais de seu funcionamento e suas principais difi culdades.

Com relação à avaliação de serviços extra-hospitalares, vale a pena res-saltar algumas limitações do presente estudo: a coleta dos dados foi feita apenas com uma fonte de informação, isto é, os responsáveis pelos servi-ços, usuários e trabalhadores não foram entrevistados; o instrumento ter um enfoque quantitativo; sua aplicação não ter seguido na íntegra os pa-drões estabelecidos no método em 14,3%, ou seja, a coleta de dados ser realizada mediante entrevista, e por fi m um município de grande porte em gestão plena (Guarulhos) não ter participado da avaliação, difi cultando em parte uma análise mais abrangente dos dados coletados. No entanto, ape-sar das limitações mencionadas, os dados obtidos através desta avaliação podem ser considerados um passo importante na descrição dos serviços públicos de saúde mental atuais, criando possivelmente subsídios para o seu desenvolvimento.

Historicamente a assistência à saúde mental como frisado anterior-mente foi centrada em internações psiquiátricas: o número de leitos psiquiátricos no Estado era aproximadamente 40000 na década de 70. A partir deste período, pode-se observar o decréscimo gradativo no nú-mero desses leitos de forma que atualmente existem pouco mais de 13000, representando cerca de 30% do número existente há pouco mais de trinta anos.

Como substituto da assistência hospitalar, foi implantada uma rede am-bulatorial, inicialmente baseada na inclusão de profi ssionais de saúde men-tal nos Centros de Saúde 10, seguidas pela criação de unidades especializa-das com equipes multiprofi ssionais, os Ambulatórios de Saúde Mental e os CAPS mais recentemente. Estes serviços vêm sendo implantados no Estado já a partir de 1986. Posteriormente, seguindo as políticas de saúde nacio-nais e suas diretrizes11, os CAPS passaram a ocupar posição de destaque na assistência extra-hospitalar funcionando como regulador da rede. Como resultado observa-se um aumento importante da quantidade de unidades extra-hospitalares, passando de 18 ASM em 1984 para 265 unidades espe-cífi cas (ASM + CAPS) no interior do Estado, no momento, representando

237

um progresso signifi cativo nos modos de atendimento, estando de acordo com as premissas estabelecidas pelas legislações em vigor.

Todas essas alterações vêm contribuir para uma atenção mais abran-gente, na qual as chances de um resgate da subjetividade dos pacientes tornam-se maiores, uma vez que a inserção dos pacientes em suas co-munidades de um modo mais efetivo possibilita a existência de projetos terapêuticos mais particularizados, melhores avaliações diagnósticas e con-seqüentemente desfechos clínicos provavelmente mais satisfatórios.

Apesar da verifi cação desse movimento em direção a mudanças estru-turais da rede de saúde mental, quando se observa alguns dados expostos aqui, denota-se que ainda há muito a ser desenvolvido. A importante dis-paridade de serviços entre algumas regiões é um ponto passível de discus-são, por exemplo, a existência de uma região como a DIR V com 48 leitos em hospitais psiquiátricos, 50 leitos em hospitais gerais e 45 equipamentos extra-hospitalares e ao mesmo tempo uma outra região como a DIR XX que possui 1611 leitos em hospitais psiquiátricos, zero leitos em hospitais gerais e 28 equipamentos extra-hospitalares, com populações de 2.717.098 habi-tantes e 787.162 habitantes respectivamente sugere a necessidade de um planejamento mais estruturado.

Outro aspecto que merece atenção é a proporção de leitos por habi-tantes no Estado que alcançou um patamar menor do que o encontrado em países como Itália (4,63 leitos/10.000 hab.), o Reino Unido (5,8 lei-tos/10.000 hab) e a Noruega (12 leitos/10.000 hab.) e equiparável, por exemplo, a países como Costa Rica e Venezuela (2,5 leitos/ 10.000 hab.)8. Este dado considerado isoladamente não possui um valor tão signifi cativo, mas associado ao número de leitos em hospital geral no Estado que repre-senta aproximadamente 3,2% do total de leitos psiquiátricos, e a quanti-dade de unidades extra-hospitalares, fi ca claro que toda essa questão ain-da necessita de um esforço conjunto dos diversos setores na tentativa de se estabelecer uma estrutura mais equânime e clinicamente efi caz. Ainda referente a esse assunto, apesar do número de CAPS ter sofrido um au-mento considerável nos últimos anos, fazendo com que em comparação com outros estados da federação como Bahia e Paraná, o estado de São Paulo possua uma relação de CAPS por habitantes nas áreas avaliadas mais satisfatória, ainda está longe da proporção preconizada pelo Ministério da Saúde11, assim como pelo relatório de auditoria do Tribunal de Contas da União12 de 01 CAPS para cada 100.000 habitantes. Isto corresponderia no interior a 300 CAPS aproximadamente, pois a população estimada é pouco mais de 30 milhões de habitantes. Além do estabelecimento de um número

238

efetivo, faz-se necessária uma contínua articulação da função destas unida-des junto aos demais equipamentos de saúde mental, defi nindo seu papel de organizador da rede como é preconizado nacionalmente.

O número de profi ssionais de saúde mental (psiquiatras e psicólogos) no presente estudo é menor do que o número de profi ssionais encontra-dos em vários outros países, mesmo naqueles com índices de desenvol-vimento similares aos nossos como alguns de nossos vizinhos da Améri-ca Latina, como Chile e Argentina que possuem 4,0 psiquiatras/100.000 hab e 15,7 psicólogos/100.000 hab e 13,3 psiquiatras/100.000 hab e 106 psicólogos/100.000 hab respectivamente. Considerando países da Europa com uma trajetória historicamente importante em relação à organização da atenção à saúde mental, esses números fi cam ainda mais diversos, temos a Itália com 9,8 psiquiatras/100.000 hab. e 3,2 psicólogos/100.000 hab. e o Reino Unido com 11 psiquiatras/100.000 hab. e 9 psicólogos/100.000 hab. É óbvio que essa situação é resultado de toda uma conjuntura brasileira, na qual condições sócio-econômicas, características do sistema educacional entre outros tem um papel fundamental. A questão relevante neste caso é que com um número reduzido de técnicos em saúde mental a estruturação de um sistema sólido pode ser bastante difi cultada.

Com isso, pode ser concluído que apesar das difi culdades apontadas, a atenção à saúde mental no Estado não está paralisada, existe um mo-vimento, procurando objetivar ações que resultem em melhorias em rela-ção à compreensão dos fenômenos presentes nos variados quadros psico-patológicos, assim como as possíveis intervenções capazes de dirimir seus refl exos e prejuízos. Neste contexto cabe ser salientada a importância de avaliações continuadas dos serviços, sendo que esta aqui apresentada pode ser encarada como um primeiro passo neste sentido, tendo como um dos seus intuitos o estímulo para a criação desta prática em nosso meio, visando basear as ações de saúde mental em aspectos clínicos e epidemiológicos.

Referências Bibliográfi cas

1. Coordenação de Saúde Mental. Diretrizes em Saúde Mental. Publicação nº 3. Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo, 1973.

2. Cerqueira L. Raízes e tendências da psiquiatria social no Brasil, 1978. Revista de Neurobiologia, Recife, 1978; 41(supl): 77-94.

3. Grupo de profi ssionais com experiência em saúde mental não vinculado às esferas governamentais. Relatório de avaliação de saúde mental en-tregue ao governador Franco Montoro em 1983.

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4. Jorge M.R. A Declaração de Caracas e a Reforma da Assistência Psiqui-átrica no Brasil - Novas Alianças, texto apresentando no evento “Re-forma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois da Declaração de Caracas”, OPAS e Ministério da Saúde – Brasília, 9 de novembro de 2005.

5. Tenório F. A reforma psiquiátrica brasileira, da década de 80 aos dias atuais: história e conceito. História, Ciências, Saúde-Manguinhos, Rio de janeiro, 2002; 9(1): 25-59.

6. Dalmolin BM. Trajetória da saúde mental no Brasil: da exclusão a um novo modelo. Mundo Saúde, 2000; 24(1): 51-8.

7. Coordenação de Saúde Mental. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 1983.

8. WHO. Department of mental health and substance abuse. Project Atlas. Resources of mental health and neurological disorders. Disponível em http:// www.who.int/mental_health/evidence/atlas/ - acesso em 22/02/2006.

9. Alarcón RD, Aguilar-Gaxiola SA. Mental health policy developments in Latin America. Bulletin of the World Health Organization, 2000; 78(4): 483-90.

10. Principais realizações da secretaria nos primeiros 18 meses do governo democrático de São Paulo, Secretaria de Estado da Saúde, 1984.

11. Ministério da Saúde - Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Men-tal no Brasil. Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro, 2005.

12. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Relatório de Audi-toria do Tribunal de Contas da União, 011.307/2004-9.

241

Homicídios na Região Metropolitana de São Paulo

Eliana Maria Bottas Dourado*

Introdução

Em 1996 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a violência como importante problema de saúde pública. Em relatório publicado em 2003 com dados estimados para o ano 2000 cita que a questão

dos homicídios é particularmente grave nas Américas sendo que Colômbia, El Salvador e Brasil apresentaram os maiores coefi cientes de mortalidade por homicídios (3).

Da mesma forma a situação é preocupante no Estado de São Paulo, principalmente em alguns grandes centros. A análise dos dados de mortali-dade na Região Metropolitana de São Paulo demonstra proporção elevada dos homicídios sobre as demais mortes por causas externas podendo-se apontar alguns municípios onde estes coefi cientes se destacam.

Observa-se neste trabalho como vêm se comportando os óbitos por homicídios na Região Metropolitana de São Paulo no período de 1999 a 2004.

Método

Como fonte principal foi utilizado o banco de dados proveniente da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE)(1), tendo sido fei-to uso também de dados da Fundação Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE) (2). Utilizou-se o CID 10 e os óbitos computados como ho-micídios englobaram do X85 ao Y09.

* Médica Sanitarista integrante da equipe de planejamento da Coordenadoria de Planejamento de Saúde ( CPS) -Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar nº 188 – São Paulo – SP CEP: 05403 – 000 – E-mail: ebottas@saude.sp.gov.br

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Histórico

Na América Latina e Caribe na década de 90 o coefi ciente de homicídios por 100.000 habitantes era de 23 enquanto o coefi ciente mundial era em torno de 11 e nesta mesma época os Estados Unidos tinham um coefi ciente de 7 e o Japão 0,6 homicídios por 100.000 habitantes.

Durante o ano de 2002 o Sistema Médico Forense Colombiano registrou 28.534 homicídios e o coefi ciente de mortalidade foi 65 homicídios por 100.000 habitantes sendo que Cali, capital do Distrito Administrativo do Valle Del Cauca teve coefi ciente de 89 e o Valle Del Cauca teve o coefi cien-te de 111 homicídios por 100.000 habitantes(4).

Em 1999 o município de Diadema na região Metropolitana de São Paulo apresentou um coefi ciente de 146,83 homicídios por 100.000 habitantes e a Região Metropolitana de São Paulo teve um coefi ciente de 66,12 homicí-dios por 100.000 habitantes.

Barata et al., em seu artigo “Tendência temporal da mortalidade por homicídio na cidade de São Paulo, 1979-1994” cita que para o município de São Paulo, as mortes por homicídios foram responsáveis por 3.483 anos potenciais de vida perdidos, em 1979, e 10.377, em 1992(5).

Esses números são bastante assustadores, pois vidas estão sendo ceifa-das praticamente no começo da existência. Os homicídios representam a parte mais visível e chocante da violência a que o cidadão está sujeito na sua vida diária.

Caracterização da Região Metropolitana de São Paulo

A Região Metropolitana de São Paulo é formada por 39 municípios que possuem diferentes graus de desenvolvimento e uma acentuada desigualdade entre a distribuição populacional nos diferentes municípios infl uindo no dese-quilíbrio de forças políticas dos municípios que a compõem. É uma região de 8.051km² sendo que 2.139km² são de área urbanizada. No ano 2000 esta região foi responsável por 47,6% do PIB estadual e 16,7% do PIB nacional.

No livro Segregação, Pobreza e Desigualdades Sociais é citado que no estudo de Rocha (Pobreza no Brasil:afi nal,do que se trata?), a linha relativa de pobreza na Região Metropolitana de São Paulo em termos de renda familiar per capita – estava calculada em 1,24 salário mínimo em 1999, ou 168 reais, considerando o salário mínimo vigente. Esta região teria então 6,4 milhões de pobres em 1999, cerca de 39% da população total. Neste mesmo livro citado acima, é dito que 55% dos pobres do Estado de São Paulo residem na Região Metropolitana de São Paulo (6).

243

A Síntese de Indicadores Sociais 2002 (IBGE) refere que a razão de renda (renda dos 10% mais ricos em relação aos 40% mais pobres) encontrada para a Região Metropolitana de São Paulo foi 15, isto signifi ca que os 10% mais ricos desta região ganham 15 vezes mais que os 40% mais pobres.Este é um indicador de desigualdade. Esta relação para o ano de 2005 foi equivalente a 13 para a região e 16,2 para o Brasil.

Quanto à taxa de desocupação dos jovens de 18 a 24 anos, observa-se: 25,2 na região e 16,9 no Brasil.

Em relação à situação de esgotamento esta região tem 88,9% dos do-micílios urbanos atendidos por rede geral de esgotamento e 84,6% dos do-micílios urbanos são atendidos pelo conjunto de serviços de saneamento.

Dados sobre homicídios na região

Em 1999, 58,95% dos óbitos por causas externas foram decorrentes de homicídios.

Apresenta-se na Tabela 1 o número e percentual por sexo de óbitos por homicídios segundo ano de ocorrência e verifi ca-se uma predominância bastante signifi cativa desta ocorrência no sexo masculino durante todo o período estudado.

Tabela 1

Óbitos por homicidio e percentual desses óbitos segundo sexo na Região Metropolitana de São Paulo. Período 1999 a 2004

Período Sexo Masc Sexo Fem Total % Masc % Fem

Ano 1999 10.684 771 11.455 93,27 6,73

Ano 2000 9.888 716 10.604 93,25 6,75

Ano 2001 9.801 690 10.491 93,42 6,58

Ano 2002 9.453 677 10.130 93,32 6,68

Ano 2003 8.385 604 8.989 93,28 6,72

Ano 2004 6.491 494 6.985 92,93 7,07

Fonte: SEADE

As tabelas 2 e 3 estão demonstrando a incidência maior de óbitos na faixa etária de 20 a 29 anos, no sexo masculino e embora não esteja aqui demonstrado em tabela a predominância desses óbitos no sexo feminino também ocorre nesta faixa etária.

244

Tabela 2

Óbitos por homicídios no sexo masculino na Região Metropolitana de São Paulo segundo faixa etária

Período 1999 a 2004

Período<1

Ano1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e+ Ign

Total

- Ign

Ano 1999 2 11 14 94 1676 4570 2464 1058 353 124 31 9 278 10406

Ano 2000 5 8 8 97 1781 4409 2177 973 285 99 33 2 11 9877

Ano 2001 3 6 3 90 1784 4228 2232 992 329 99 28 4 3 9798

Ano 2002 8 8 7 86 1676 4067 2142 864 309 98 28 6 154 9299

Ano 2003 1 7 10 59 1462 3809 1820 787 297 93 30 6 4 8381

Ano 2004 1 5 2 49 1053 2868 1478 679 214 94 22 9 17 6474

Fonte:SEADE

Tabela 3

Percentual de óbitos por homicídios no sexo masculino na Região Metro-politana de São Paulo segundo faixa etária. Período 1999 a 2004

Período<1

Ano1-4 5-9

10-

1415-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e+

Total

- Ign

Ano 1999 0,02 0,11 0,13 0,90 16,11 43,92 23,68 10,17 3,39 1,19 0,30 0,09 100,00

Ano 2000 0,05 0,08 0,08 0,98 18,03 44,64 22,04 9,85 2,89 1,00 0,33 0,02 100,00

Ano 2001 0,03 0,06 0,03 0,92 18,21 43,15 22,78 10,12 3,36 1,01 0,29 0,04 100,00

Ano 2002 0,09 0,09 0,08 0,92 18,02 43,74 23,03 9,29 3,32 1,05 0,30 0,06 100,00

Ano 2003 0,01 0,08 0,12 0,70 17,44 45,45 21,72 9,39 3,54 1,11 0,36 0,07 100,00

Ano 2004 0,02 0,08 0,03 0,76 16,27 44,30 22,83 10,49 3,31 1,45 0,34 0,14 100,00

Fonte: SEADE

Nota: Não foram considerados os óbitos de idade ignorada.

Apresenta-se nas tabelas de 4 a 8, os coefi ciente de morte por homicí-dios em cada um dos municípios da Região Metropolitana de São Paulo no período de 1999 a 2004. Pode-se identifi car o elevado coefi ciente do mu-nicípio de Diadema no ano de 1999 e a acentuada diminuição deste coefi -ciente no ano de 2004. A região como um todo apesar de ter coefi cientes altos tem apresentado uma signifi cativa melhora desse coefi ciente.

245

Tabela 4

População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29 anos,total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20 a 29 anos e Coefi ciente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da Região Metropolitana de São Paulo - Ano 1999

Municipios Pop.TotalPop. 20 a

29 a% pop 20

a 29Homicidios

Homicídios pop. 20 29 a

% Homici-dios pop. 20

a 29 a

Coef homicídios/100.000hab

Arujá 56239 9698 17,24 25 5 20,00 44,45

Barueri 208424 41348 19,84 186 85 45,70 89,24

Biritiba-Mirim 22356 4069 18,20 3 0 0,00 13,42

Caieiras 63742 11538 18,10 22 11 50,00 34,51

Cajamar 47065 9359 19,89 21 8 38,10 44,62

Carapicuíba 357553 72408 20,25 190 89 46,84 53,14

Cotia 140040 25595 18,28 83 35 42,17 59,27

Diadema 335077 70142 20,93 492 223 45,33 146,83

Embu 222221 45889 20,65 179 75 41,90 80,55

Embu-Guaçu 46844 8378 17,88 63 22 34,92 134,49

Ferraz de Vasconcelos 139280 26966 19,36 66 25 37,88 47,39

Francisco Morato 121197 21977 18,13 104 35 33,65 85,81

Franco da Rocha 108963 20040 18,39 44 17 38,64 40,38

Guararema 18037 3112 17,25 4 0 0,00 22,18

Guarulhos 1095873 217821 19,88 783 335 42,78 71,45

Itapecerica da Serra 126672 24653 19,46 132 60 45,45 104,21

Itapevi 150663 29335 19,47 140 53 37,86 92,92

Itaquaquecetuba 270874 51872 19,15 216 87 40,28 79,74

Jandira 83519 16798 20,11 69 31 44,93 82,62

Juquitiba 23000 4055 17,63 10 5 50,00 43,48

Mairiporã 55301 9560 17,29 24 9 37,50 43,40

Mauá 375055 71574 19,08 251 101 40,24 66,92

Moji das Cruzes 339195 60646 17,88 72 21 29,17 21,23

Osasco 659604 129497 19,63 455 232 50,99 68,98

Pirapora do Bom Jesus 11687 2150 18,40 3 0 0,00 25,67

Poá 89236 16342 18,31 34 11 32,35 38,10

Ribeirão Pires 108118 19979 18,48 30 9 30,00 27,75

Rio Grande da Serra 38497 7639 19,84 25 12 48,00 64,94

Salesópolis 14781 2552 17,27 0 0 0,00 0,00

Santa Isabel 43543 8010 18,40 12 4 33,33 27,56

Santana de Parnaíba 63510 10572 16,65 39 10 25,64 61,41

Santo André 630073 110032 17,46 339 127 37,46 53,80

São Bernardo do Campo 723133 136259 18,84 423 180 42,55 58,50

São Caetano do Sul 133322 21281 15,96 32 9 28,13 24,00

São Lourenço da Serra 11285 2034 18,02 5 1 20,00 44,31

São Paulo 9968485 1874076 18,80 6638 2778 41,85 66,59

Suzano 195434 35759 18,30 81 34 41,98 41,45

Taboão da Serra 197549 39211 19,85 153 74 48,37 77,45

Vargem Grande Paulista 29579 5302 17,92 7 4 57,14 23,67

Região Metropolitana de São Paulo 17325026 3277528 18,92 11455 4817 42,05 66,12

Fonte: FSEADE

246

Tabela 5

População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29 anos,total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20 a 29 anos e Coefi ciente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2000

Municipios Pop.Total

Pop. 20 a 29 a

% pop 20 a 29 Homicidios

Homicí-dios pop. 20 29 a

% Homici-dios pop. 20

a 29 a

Coef homi-cídios/

100.000hab

Arujá 59185 10.845 18,32 33 20 60,61 55,76

Barueri 208281 41.917 20,13 158 69 43,67 75,86

Biritiba-Mirim 24653 4.285 17,38 1 0 0,00 4,06

Caieiras 71221 13.020 18,28 13 2 15,38 18,25

Cajamar 50761 10.116 19,93 13 7 53,85 25,61

Carapicuíba 344596 69.707 20,23 176 85 48,30 51,07

Cotia 148987 27.756 18,63 80 34 42,50 53,70

Diadema 357064 73.688 20,64 387 184 47,55 108,38

Embu 207663 42.412 20,42 190 84 44,21 91,49

Embu-Guaçu 56916 10.529 18,50 42 15 35,71 73,79

Ferraz de Vasconcelos 142377 26.771 18,80 70 35 50,00 49,17

Francisco Morato 133738 24.187 18,09 80 27 33,75 59,82

Franco da Rocha 108122 21.521 19,90 33 12 36,36 30,52

Guararema 21904 3.846 17,56 0 0 0,00 0,00

Guarulhos 1072717 208.962 19,48 796 371 46,61 74,20

Itapecerica da Serra 129685 25.296 19,51 110 47 42,73 84,82

Itapevi 162433 30.938 19,05 123 51 41,46 75,72

Itaquaquecetuba 272942 50.431 18,48 198 81 40,91 72,54

Jandira 91807 18.318 19,95 55 23 41,82 59,91

Juquitiba 26459 4.759 17,99 9 4 44,44 34,01

Mairiporã 60111 10.742 17,87 11 3 27,27 18,30

Mauá 363392 68.835 18,94 236 103 43,64 64,94

Moji das Cruzes 330241 58.808 17,81 58 18 31,03 17,56

Osasco 652593 127.015 19,46 456 191 41,89 69,88

Pirapora do Bom Jesus 12395 2.346 18,93 4 1 25,00 32,27

Poá 95801 17.080 17,83 21 12 57,14 21,92

Ribeirão Pires 104508 19.678 18,83 32 13 40,63 30,62

Rio Grande da Serra 37091 7.452 20,09 13 5 38,46 35,05

Salesópolis 14357 2.433 16,95 4 1 25,00 27,86

Santa Isabel 43740 7.627 17,44 4 1 25,00 9,14

Santana de Parnaíba 74828 12.979 17,35 33 12 36,36 44,10

Santo André 649331 115.020 17,71 354 154 43,50 54,52

São Bernardo do Campo 703177 131.470 18,70 425 194 45,65 60,44

São Caetano do Sul 140159 22.918 16,35 38 19 50,00 27,11

São Lourenço da Serra 12199 2.193 17,98 6 0 0,00 49,18

São Paulo 10434252 1.969.589 18,88 6.091 2.645 43,42 58,38

Suzano 228690 41.804 18,28 94 39 41,49 41,10

Taboão da Serra 197644 39.014 19,74 144 72 50,00 72,86

Vargem Grande Paulista 32683 6.041 18,48 13 9 69,23 39,78

Região Metropolitana de São Paulo 17878703 3.382.348 18,92 10.604 4.643 43,79 59,31

Fonte:SEADE

247

Tabela 6

População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29 anos,total de homicidios, homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20 a 29 anos e Coefi ciente de homicídios por 100.000 habitantes segundo muni-cípios da Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2001

Municipios Pop.Total Pop. 20 a 29 a

% pop 20 a 29 Homicidios

Homicídios pop. 20

29 a

% Homici-dios pop. 20 a 29 a

Coef homicídios/100.000hab

Arujá 61715 11308 18,32 30 16 53,33 48,61

Barueri 217510 43775 20,13 165 74 44,85 75,86

Biritiba-Mirim 25395 4413 17,38 3 1 33,33 11,81

Caieiras 74749 13665 18,28 21 6 28,57 28,09

Cajamar 52380 10439 19,93 12 6 50,00 22,91

Carapicuíba 351041 71010 20,23 211 108 51,18 60,11

Cotia 153071 28517 18,63 103 40 38,83 67,29

Diadema 362663 74843 20,64 314 137 43,63 86,58

Embu 213014 43505 20,42 212 92 43,40 99,52

Embu-Guaçu 59216 10955 18,50 51 22 43,14 86,13

Ferraz de Vasconcelos 147966 27822 18,80 75 33 44,00 50,69

Francisco Morato 139308 25195 18,09 79 22 27,85 56,71

Franco da Rocha 110754 22045 19,90 31 12 38,71 27,99

Guararema 22361 3926 17,56 4 2 50,00 17,89

Guarulhos 1106066 215458 19,48 779 326 41,85 70,43

Itapecerica da Serra 134501 26235 19,51 144 66 45,83 107,06

Itapevi 169105 32209 19,05 121 45 37,19 71,55

Itaquaquecetuba 285609 52772 18,48 178 63 35,39 62,32

Jandira 95284 19012 19,95 62 28 45,16 65,07

Juquitiba 27277 4906 17,99 10 4 40,00 36,66

Mairiporã 62136 11104 17,87 16 7 43,75 25,75

Mauá 371470 70366 18,94 229 103 44,98 61,65

Moji das Cruzes 336618 59944 17,81 61 16 26,23 18,12

Osasco 661154 128681 19,46 509 225 44,20 76,99

Pirapora do Bom Jesus 12878 2437 18,92 3 0 0,00 23,30

Poá 98106 17491 17,83 37 16 43,24 37,71

Ribeirão Pires 106701 20090 18,83 33 12 36,36 30,93

Rio Grande da Serra 37141 7463 20,09 14 5 35,71 37,69

Salesópolis 14694 2491 16,95 3 0 0,00 20,42

Santa Isabel 44303 7725 17,44 7 2 28,57 15,80

Santana de Parnaíba 79261 13748 17,35 27 6 22,22 34,06

Santo André 652303 115547 17,71 321 133 41,43 49,21

São Bernardo do Campo 717792 134202 18,70 313 137 43,77 43,61

São Caetano do Sul 138992 22727 16,35 32 14 43,75 23,02

São Lourenço da Serra 12758 2294 17,98 2 0 0,00 15,68

São Paulo 10499133 1981836 18,88 5980 2541 42,49 56,96

Suzano 236988 43321 18,28 99 42 42,42 41,77

Taboão da Serra 202050 39883 19,74 188 79 42,02 93,05

Vargem Grande Paulista 34598 6395 18,48 12 2 16,67 34,68

Região Metropolitana de São Paulo 18128061 3429755 18,92 10491 4443 42,35 57,87

Fonte:SEADE

248

Tabela 7

População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29 anos,total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20 a 29 anos e Coefi ciente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2002

Municipios Pop.Total Pop. 20 a 29 a

% pop 20 a 29

Homici-dios

Homicídios pop. 20

29 a

% Homicidios pop. 20 a 29 a

Coef homicídios/100.000hab

Arujá 63722 11676 18,32 21 8 38,10 32,96

Barueri 224583 45198 20,13 144 71 49,31 64,12

Biritiba-Mirim 26087 4535 17,38 2 1 50,00 7,67

Caieiras 77988 14257 18,28 15 4 26,67 19,23

Cajamar 54343 10830 19,93 12 5 41,67 22,08

Carapicuíba 357418 72300 20,23 190 97 51,05 53,16

Cotia 157725 29384 18,63 108 43 39,81 68,47

Diadema 367959 75936 20,64 328 156 47,56 89,14

Embu 218535 44633 20,42 221 102 46,15 101,13

Embu-Guaçu 61260 11333 18,50 57 24 42,11 93,05

Ferraz de Vasconcelos 152100 28599 18,80 80 31 38,75 52,60

Francisco Morato 144227 26084 18,09 62 22 35,48 42,99

Franco da Rocha 112870 22466 19,90 41 13 31,71 36,32

Guararema 22733 3992 17,56 6 0 0,00 26,39

Guarulhos 1132649 220637 19,48 799 355 44,43 70,54

Itapecerica da Serra 138952 27104 19,51 119 62 52,10 85,64

Itapevi 173889 33120 19,05 100 49 49,00 57,51

Itaquaquecetuba 295660 54630 18,48 221 100 45,25 74,75

Jandira 97931 19540 19,95 48 22 45,83 49,01

Juquitiba 27825 5005 17,99 10 4 40,00 35,94

Mairiporã 64354 11501 17,87 19 5 26,32 29,52

Mauá 377780 71561 18,94 232 84 36,21 61,41

Moji das Cruzes 342247 60946 17,81 85 24 28,24 24,84

Osasco 670345 130470 19,46 500 209 41,80 74,59

Pirapora do Bom Jesus 13330 2523 18,93 4 3 75,00 30,01

Poá 99905 17811 17,83 23 10 43,48 23,02

Ribeirão Pires 108594 20448 18,83 30 16 53,33 27,63

Rio Grande da Serra 38604 7756 20,09 11 7 63,64 28,49

Salesópolis 14987 2540 16,95 0 0 0,00 0,00

Santa Isabel 44953 7838 17,44 11 5 45,45 24,47

Santana de Parnaíba 82625 14332 17,35 28 17 60,71 33,89

Santo André 656136 116225 17,71 291 124 42,61 44,35

São Bernardo do Campo 731854 136832 18,70 281 136 48,40 38,40

São Caetano do Sul 138188 22596 16,35 33 16 48,48 23,88

São Lourenço da Serra 13188 2371 17,98 2 0 0,00 15,17

São Paulo 10600059 2000887 18,88 5719 2361 41,28 53,95

Suzano 243386 44491 18,28 101 39 38,61 41,50

Taboão da Serra 205547 40574 19,74 161 75 46,58 78,33

Vargem Grande Paulista 36218 6694 18,48 15 5 33,33 41,42

Região Metropolitana de São Paulo 18390756 3479655 18,92 10130 4305 42,50 55,08

Fonte: SEADE

249

Tabela 8

População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29 anos, total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20 a 29 anos e Coefi ciente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da

Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2003

Municipios Pop.Total Pop. 20 a 29 a

% pop 20 a 29 Homicidios

Homicídios pop. 20

29 a

% Homicidios pop. 20 a

29 a

Coef homicídios/100.000hab

Arujá 65825 12062 18,32 21 10 47,62 31,90

Barueri 232148 46720 20,13 133 64 48,12 57,29

Biritiba-Mirim 26756 4651 17,38 4 1 25,00 14,95

Caieiras 81126 14831 18,28 12 6 50,00 14,79

Cajamar 56007 11161 19,93 19 11 57,89 33,92

Carapicuíba 363366 73504 20,23 180 96 53,33 49,54

Cotia 161784 30140 18,63 85 40 47,06 52,54

Diadema 373013 76980 20,64 275 139 50,55 73,72

Embu 223583 45663 20,42 160 74 46,25 71,56

Embu-Guaçu 63274 11705 18,50 46 15 32,61 72,70

Ferraz de Vasconcelos 156613 29448 18,80 95 37 38,95 60,66

Francisco Morato 149096 26965 18,09 74 26 35,14 49,63

Franco da Rocha 115081 22906 19,90 55 25 45,45 47,79

Guararema 23117 4059 17,56 13 7 53,85 56,24

Guarulhos 1160469 226055 19,48 630 281 44,60 54,29

Itapecerica da Serra 143255 27943 19,51 119 59 49,58 83,07

Itapevi 179209 34134 19,05 100 44 44,00 55,80

Itaquaquecetuba 306209 56578 18,48 196 83 42,35 64,01

Jandira 100774 20107 19,95 56 25 44,64 55,57

Juquitiba 28458 5119 17,99 17 7 41,18 59,74

Mairiporã 66326 11853 17,87 18 7 38,89 27,14

Mauá 384463 72826 18,94 177 78 44,07 46,04

Moji das Cruzes 347823 61939 17,81 97 35 36,08 27,89

Osasco 678584 132074 19,46 409 193 47,19 60,27

Pirapora do Bom Jesus 13761 2605 18,93 1 1 100,00 7,27

Poá 101809 18151 17,83 43 15 34,88 42,24

Ribeirão Pires 110490 20805 18,83 25 11 44,00 22,63

Rio Grande da Serra 39309 7897 20,09 8 3 37,50 20,35

Salesópolis 15280 2590 16,95 1 0 0,00 6,54

Santa Isabel 45514 7937 17,44 7 2 28,57 15,38

Santana de Parnaíba 86247 14960 17,35 36 19 52,78 41,74

Santo André 659293 116784 17,71 274 125 45,62 41,56

São Bernardo do Campo 745164 139320 18,70 283 127 44,88 37,98

São Caetano do Sul 137276 22447 16,35 35 10 28,57 25,50

São Lourenço da Serra 13646 2453 17,98 3 1 33,33 21,98

São Paulo 10677017 2015414 18,88 5010 2203 43,97 46,92

Suzano 250209 45737 18,28 117 56 47,86 46,76

Taboão da Serra 209217 41298 19,74 148 70 47,30 70,74

Vargem Grande Paulista 37862 6998 18,48 7 3 42,86 18,49

Região Metropolitana de São Paulo 18628453 3524819 18,92 8989 4009 44,60 48,25

Fonte: SEADE

250

Tabela 9

População total e na faixa etária de 20 a 29 anos,percentual da população de 20 a 29 anos, total de homicidios,homicidios e percentual de homicídios na faixa etária de 20 a 29 anos e Coefi ciente de homicídios por 100.000 habitantes segundo municípios da Região Metropolitana de São Paulo - Ano 2004

Municipios Pop.Total Pop. 20 a 29 a

% pop 20 a 29 Homicidios

Homicídios pop. 20

29 a

% Homici-dios pop. 20 a 29 a

Coef homicídios/100.000hab

Arujá 67924 12447 18,32 20 6 30,00 29,44

Barueri 239697 48239 20,12 89 38 42,70 37,13

Biritiba-Mirim 27416 4765 17,38 4 3 75,00 14,59

Caieiras 84254 15403 18,28 16 4 25,00 18,99

Cajamar 57663 11492 19,93 11 4 36,36 19,08

Carapicuíba 369303 74704 20,23 119 49 41,18 32,22

Cotia 165826 30893 18,63 74 28 37,84 44,63

Diadema 378057 78021 20,64 199 86 43,22 52,64

Embu 228616 46691 20,42 127 56 44,09 55,55

Embu-Guaçu 65282 12077 18,50 42 13 30,95 64,34

Ferraz de Vasconcelos 161113 30294 18,80 61 30 49,18 37,86

Francisco Morato 153951 27843 18,09 58 32 55,17 37,67

Franco da Rocha 117282 23344 19,90 40 23 57,50 34,11

Guararema 23506 4127 17,56 5 2 40,00 21,27

Guarulhos 1188206 231459 19,48 476 213 44,75 40,06

Itapecerica da Serra 147540 28779 19,51 91 36 39,56 61,68

Itapevi 184510 35143 19,05 78 42 53,85 42,27

Itaquaquecetuba 316721 58520 18,48 149 48 32,21 47,04

Jandira 103608 20673 19,95 30 11 36,67 28,96

Juquitiba 29091 5233 17,99 12 2 16,67 41,25

Mairiporã 68289 12203 17,87 18 7 38,89 26,36

Mauá 391119 74088 18,94 166 70 42,17 42,44

Moji das Cruzes 353378 62928 17,81 98 39 39,80 27,73

Osasco 686799 133673 19,46 258 107 41,47 37,57

Pirapora do Bom Jesus 14194 2687 18,93 3 2 66,67 21,14

Poá 103707 18490 17,83 22 7 31,82 21,21

Ribeirão Pires 112382 21161 18,83 18 5 27,78 16,02

Rio Grande da Serra 40006 8038 20,09 15 9 60,00 37,49

Salesópolis 15570 2639 16,95 1 0 0,00 6,42

Santa Isabel 46080 8034 17,43 12 5 41,67 26,04

Santana de Parnaíba 89860 15585 17,34 26 13 50,00 28,93

Santo André 662444 117343 17,71 253 120 47,43 38,19

São Bernardo do Campo 758430 141800 18,70 229 96 41,92 30,19

São Caetano do Sul 136364 22298 16,35 26 11 42,31 19,07

São Lourenço da Serra 14103 2535 17,97 6 2 33,33 42,54

São Paulo 10753768 2029902 18,88 3.944 1.731 43,89 36,68

Suzano 257012 46981 18,28 81 29 35,80 31,52

Taboão da Serra 212870 42020 19,74 97 44 45,36 45,57

Vargem Grande Paulista 39500 7301 18,48 11 5 45,45 27,85

Região Metropolitana de São Paulo 18865441 3569853 18,92 6.985 3.028 43,35 37,03

Fonte:SEADE

251

Tabela 10

Coefi cientes de mortalidade por homicídios em municípios selecionados* e res-pectivo percentual de redução dos coefi cientes no período de 1999 a 2004.

Municípios Ano 1999 Ano 2000 Ano 2001 Ano 2002 Ano 2003 Ano 2004% de

Redução

Barueri 89,24 75,86 75,86 64,12 57,29 37,13 41,61

Diadema 146,83 108,38 86,58 89,14 73,72 52,64 35,85

Embu 80,55 91,49 99,52 101,13 71,56 55,55 68,96

Embu Guaçu 134,49 73,79 86,13 93,05 72,70 64,34 47,84

Itapecirica da Serra

104,21 84,82 107,06 85,64 83,07 61,68 59,19

Itapevi 92,92 75,72 71,55 57,51 55,8 42,27 45,49

Itaquaquecetuba 79,74 72,54 62,32 74,75 64,01 47,04 58,99

Taboão da Serra 77,45 72,86 93,05 78,33 70,74 45,57 58,84

São Paulo 66,59 58,38 56,96 53,95 46,92 36,68 55,08

*Municípios da RMSP que no período de 1999 a 2004 apareceram entre os 5 maiores coefi cien-tes de mortalidade/100.000hab. E município de São Paulo Fonte : SEADE (dados absolutos)

Analisando os coefi cientes de homicídios dos municípios da região veri-fi ca-se que os municípios de Diadema e Itapecerica da Serra no período de 1999 a 2004 mantiveram-se entre os cincos primeiros com maiores coefi -cientes de homicídios por 100.000 habitantes.(Tabela 10). Também pode ser comprovado que o município que apresentou um percentual de maior redução nos seus coefi cientes de óbitos por homicídio foi o município de Embu seguido do município de Ita pecirica da Serra. Diadema que em 1999 apresentava um coefi ciente de 146,83 homicídios por 100.000 hab. passou em 2004 para um coefi ciente de 52,64 com um percentual de redução de 35,85%. O município de São Paulo apresentou nesse período um percen-tual de redução de 55,08%. O município de Itaquaquecetuba não estava entre os cinco municípios com maiores coefi cientes no período de 1999 a 2003, porém em 2004 aparece como o quinto colocado. Os municípios de Barueri e Itapevi só estiveram entre os cinco municípios com maiores coefi -cientes de homicídios no período de 1999 a 2000.

Ocorreu redução nos coefi cientes por homicídios na região como tam-bém ocorreu uma diminuição percentual dos homicídios no total das cau-sas externas como está demonstrado na tabela 11.

252

Tabela 11

Número de óbitos por Homicídios e Causas Externas e respectivo percentu-al de Homicídios em relação às Causas Externas na Região Metropolitana de São Paulo segundo ano de ocorrência.

Período Homicídios Óbitos Causas Externas% Homicídios nas Causas Externas

Ano 1999 11.455 19.433 58,95

Ano 2000 10.604 18.058 58,72

Ano 2001 10.491 18.055 58,11

Ano 2002 10.130 17.483 57,94

Ano 2003 8.989 16.047 56,02

Ano 2004 6.985 14.283 48,90

Fonte:SEADE

Discussão

O traço mais marcante da sociedade brasileira é a desigualdade e isto é relatado pelo IBGE na Síntese dos Indicadores Sociais. Na Região Metropo-litana de São Paulo isto é bastante visível trabalhando-se em unidades de saúde da periferia além da comprovação cientifi ca pelos estudos existen-tes. Os estudos mundiais sobre violência têm observado que países ricos e com melhorias crescentes na qualidade de vida vêm mostrando taxas crescentes de homicídios, isto tem levado os pesquisadores a valorizar as desigualdades sociais mais do que a pobreza em termos absolutos e tam-bém o crescimento populacional exagerado na explicação para o crescente aumento da violência. O problema não seria a situação de pobreza, mas a convivência com desigualdades sociais profundas excluindo as pessoas, so-cial e materialmente de oportunidades proporcionadas pelas regiões mais desenvolvidas. O jovem tem acesso ao desejo de consumo, via meios de comunicação de massa, sobretudo a televisão, mas, para alcançá-lo rapida-mente, enquanto ainda é jovem, o trabalho mais atraente é o envolvimento com o negócio das drogas. Os estudiosos da violência identifi cam desde a década de oitenta a infl uência do tráfi co de drogas no aumento da morta-lidade de jovens (7).

Barata num estudo feito em 1996 concluiu a existência de forte cor-relação entre o tamanho da população e o número de óbitos por homi-cídios(8).

Outro fator que pode ser acrescido aos já comentados é o papel de-

253

sempenhado pelas bebidas alcoólicas e substâncias psicoativas na indução da violência. Bravo et al., no artigo Prevalência de substâncias psicoativas associadas com mortes violentas em Cali, ressalta que uma de cada três pessoas que morriam por homicídios naquela cidade, e a metade das que se suicidaram consumiram antes do momento da morte alguma substância psicoativa.

Pinheiro et al., no artigo “Informações sobre homicídios e sua integra-ção com o setor saúde e segurança pública” demonstra que de um total de 2.714 laudos de homicídios examinados, o exame toxicológico não foi solicitado para 1.492, ou 55%. O exame toxicológico é provavelmente soli-citado quando a autoridade policial suspeita que a vitima usou substâncias psicoativas. Dos exames solicitados o álcool foi uma das substâncias mais utilizada pelas vítimas. Neste mesmo artigo é citado que em 2.405 laudos de necropsias ocorridos no período de abril a junho de 2001 no Município de São Paulo, 88,6% foi decorrente de lesões por arma de fogo.Outro dado importante é que foi a cabeça o local anatômico mais freqüente-mente atingido, 68,9%. A desocupação, o desemprego prolongado con-tribuindo para o aumento da desigualdade e iniqüidade social acrescido da ingestão de bebida alcoólica e porte ilegal de arma, são fatores que juntos contribuem para o aumento da violência.

Como citado anteriormente, a taxa de desocupação dos jovens de 18 a 24 anos é de 25,2 na Região Metropolitana de São Paulo e é na faixa etária de 20 a 29 anos, que tem ocorrido o maior número de homicídios na região, sendo a maior ocorrência nesta faixa etária uma realidade para ambos os sexos embora o maior percentual de homicídios ocorra no sexo masculino. Há necessidade de ser feita alguma intervenção focalizando es-sas faixas etárias.

Existe na Espanha, por exemplo, um Programa de “Escuelas Taller y Ca-sas de Ofícios”.Este programa foi criado em 1985 para responder às altas taxas de desemprego e problemas de integração social entre os jovens. Existiam mestres artesãos com risco de desaparecimento e patrimônio his-tórico deteriorado, aproveitaram esses artesãos, para serem formadores de jovens que quisessem aprender um ofi cio. Isto propiciou a continuidade da profi ssão de artesão pela formação de mais profi ssionais, jovens tiveram oportunidade de aprender um ofício e praticar o aprendizado trabalhan-do em obras de reconstrução de monumentos históricos. Essas escolas se espalharam pela Espanha, América Latina sendo que no Brasil existem três dessas escolas assim distribuídas: uma em João Pessoa criada em 1991, outra em Salvador criada em 1996 e a mais recente a Escola Ofi cina de

254

São Luiz no Maranhão inaugurada em 30 de maio de 2006(9)(10). Fora es-sas Escolas que participam do programa Espanhol e não são sediadas em São Paulo, existem outras que são patrocinadas por Instituições ou mesmo pelo próprio município como é o caso da Ofi cina Escola de Artes e Ofícios criada no município de Santana de Parnaíba, um dos municípios da Região Metropolitana de São Paulo. Esta Escola está vinculada à Secretaria Muni-cipal de Cultura e Turismo.Suas atividades começaram em abril de 1999, este projeto consolidou-se, formaram-se convênios com outros municípios brasileiros, com uma fundação em Jundiaí e com o Estado de São Paulo. O Projeto também recebeu suporte técnico e fi nanceiro de diversas institui-ções além da colaboração intersetorial entre algumas secretarias municipais visando à abordagem integral do atendimento ao aluno como é o caso das Secretarias de Educação, Esporte e Lazer, de Saúde e de Assistência Social. Esse Projeto já recebeu vários prêmios entre eles o Prêmio Mario Covas”, Prefeito Empreendedor” 2001(11) (12).

A questão da violência não é só um problema da Saúde, é um problema que permeia outras instâncias, outras Secretarias. Tem a ver com educa-ção, urbanização, segurança pública, lazer, esportes e oportunidades de trabalho. Segundo Paim a violência já foi colocada na agenda pública, já faz parte do discurso das autoridades de todos os setores de governo, mas ainda não existem ações concretas sufi cientes para controla-la(13).

Considerações fi nais

Há um contraste muito grande nesta região do país, convive bem de perto a opulência e a pobreza. Acrescenta-se a isto a taxa de desocupação dos jovens e o descrédito dos partidos e instâncias políticas junto á popu-lação, a constatação diária da impunidade pelas notícias nos meios de co-municação, com agravante da existência do crime organizado e do tráfi co de drogas, além do uso de bebidas alcoólicas, tem-se terreno fértil para a eclosão da violência culminando com o grande número de homicídios aqui demonstrado. A pobreza por si só não gera violência, mas a desigualdade social, a degradação familiar, a falta de perspectiva do jovem, junto com o uso de drogas licitas e ilícitas e a constante sensação de impunidade estão contribuindo para este grande percentual de homicídios.

Tem-se no país e na Região Metropolitana de São Paulo importantes ini-ciativas de ação junto aos jovens, mas essas iniciativas têm que ser amplia-das e diversifi cadas passando a fazer parte de todos os níveis de Governo.Há necessidade de projetos também em outras áreas de interesse do jovem que possa qualifi cá-lo para uma inserção no mercado de trabalho. Cada

255

município deveria avaliar que atividade seria atraente para seus jovens no setor das artes, informática, construção civil, restauro de monumentos his-tóricos, produção de alimentos, moda etc. Lembrando que os projetos de-vem contar com a participação das Secretarias de Educação, Agricultura, Esportes, Turismo, Segurança Pública, Saúde e também Universidades, SE-BRAE e Sociedade Civil para que sejam oferecidas oportunidades de capaci-tação em diferentes setores e com isto garantir a inserção social do jovem, diminuindo paulatinamente a desigualdade existente.

Fora essas ações de capacitação há necessidade de atenção à saúde fí-sica e mental dos jovens dependentes químicos e de suas famílias, criando mais centros de atenção psico social para álcool e outras drogas.

Apesar dos números de homicídios serem altos, ocorreu uma diminuição dos mesmos no período aqui estudado, sabe-se que houve um trabalho Institucional tanto em ação policial quanto em ação preventiva aplicando-se em alguns locais a chamada “lei seca”, o fechamento de bares a partir das 23 horas, em municípios como o caso de Diadema e em Distritos do município de São Paulo, como foi o caso do Jardim Ângela. Nesses dois locais ocorreram amplas discussões e negociações com os donos de bar e a comunidade para surtir o efeito desejado.

A proibição isoladamente não resolve, é importante reafi rmar a necessi-dade de criação de mais centros de prevenção ao abuso de álcool e outras drogas, criação de espaços de lazer, ampliação e diversifi cação das ofi cinas profi ssionalizantes. Necessita-se de ações que sejam atraentes aos jovens, que consiga motiva-los ao estudo e capacita-los para o trabalho visando à inserção social.

Bibliografi a

1. SEADE. Índice Paulista de Vulnerabilidade Social. World Wide Web, http://www.seade.gov.br/produtos/ipvs, 20 de junho de 2006.2. IBGE.Síntese dos Indicadores Sociais 2005.http://www.ibge.gov.br/home/

estatistica/populacao/condicaodevida/indicadoresminimos/sintesein-dicsociais2005/indic_sociais2005.pdf

256

3. GAWRYSZEWSKI, Vilma P., KAHN, Túlio e MELLO JORGE, Maria Hele-na Prado de. Informações sobre homicídios e sua integração com o setor saúde e segurança pública. Rev. Saúde Pública. [online]. ago. 2005, vol.39, no.4 [citado 02 Junho 2006], p.627-633. Disponível na World Wide Web: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102005000400017&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0034-8910.

4. BRAVO, Pablo A; BRAVO, Sonia M; Porras, Beatriz; Valderrama, Jaime; Erazo, Angel; Bravo, Luis Eduardo. Prevalencia de sustancias psico-activas asociadas con muertes violentas en Cali. Colômbia Médica 36(3):146-152, 2005.

5. BARATA, Rita B., Ribeiro, Manoel Carlos Sampaio de Almeida e Moraes, José Cássio de Tendência temporal da mortalidade por homicídios na cidade de São Paulo, Brasil, 1979-1994. Cad. Saúde Pública, Out 1999, vol.15, no.4, p.711-718. ISSN 0102-311X

6. MARQUES, E.; TORRES, H. Atores e ações sobre a segregação e a pobre-za urbana. In: São Paulo segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005. pp. 213-320.

7. RADIS,2006;46:12-148. BARATA, Rita B. y RIBEIRO, Manoel Carlos Sampaio de Almeida. Re-

lação entre homicídios e indicadores econômicos em São Paulo, Bra-sil, 1996. Rev Panam Salud Publica, fev. 2000, vol.7, no.2, p.118-124. ISSN 1020-4989.

9. MINISTERIO DE ASUNTOS EXTERIORES, MINISTÈRIO DE TRABAJO y ASUNTOS SOCIALES. Escuela Taller en Iberoamérica. Espanha: Agencia Española de Cooperación Internacional, 2003.pp. 51-56.

10. http://www.aber.org.br/v2/noticia.php?IdNoticia=25111.http://inovando.fgvsp.br/conteudo/documentos/20experiencias2003/

SAOPAULO-SantanadeParnaiba.pdf12. http://www.santanadeparnaiba.sp.gov.br/secretarias/secon/htm/02_

12_poeao.htm13. PAIM, Jairnilson. A Epidemia de Homicídios e as Iniqüidades Sociais.In:

Álvaro Gomes (Org). Paz só com Justiça Social. São Paulo:Anita Gari-baldi,2002.23-33.

257

Avaliação das Unidades de Terapia Intensiva do Estado de São Paulo

Auditores do Estado e Municípios de São PauloCoordenação: Benedicto Accacio Borges Neto

1 – Introdução

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um serviço de internação para pacientes graves ou de risco que requerem assistência médica e de enfermagem permanentes, com recursos humanos especializados,

com equipamentos específi cos próprios e outras tecnologias destinadas a diagnóstico e tratamento.

Frente à necessidade de regimentar as atividades das UTI, o Ministério da Saúde editou a Circular Normativa nº. 01/1991, defi nindo critérios mí-nimos para inclusão ou alteração de leitos de UTI no Sistema de Internação Hospitalar – Sistema Único de Saúde.

A evolução das UTI foi impulsionada pelo desenvolvimento do “Parque Tecnológico”, têm possibilitado um diagnóstico mais preciso e uma resolu-bilidade das patologias tratadas aumentando a sobrevida dos pacientes.

O Ministério da Saúde editou a portaria GM/MS nº. 3432 de 12/08/1998, baseado em critérios de complexidade de atendimento e estabeleceu a classifi cação das Unidades de Terapia Intensiva em tipo I, II e III de acordo com a incorporação de tecnologia, especialização dos recursos humanos e área física disponível.

De acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, a UTI é considerada: Neonatal (pacientes de 0 a 28 dias), Pediátrica (pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos), Adulto (pacientes maiores de 14 ou 18 anos) e Especializada (pa-cientes portadores de doenças específi cas ou determinada especialidade).

O Estado de São Paulo é composto atualmente por 645 municípios, sen-do 578 com menos de 100.000 habitantes, representando 27% da popula-ção. O total de hospitais com Unidades de Terapia Intensiva - UTI habilitadas no estado de São Paulo é de 244 sendo que 91 encontram-se sob gestão estadual e 153 sob gestão municipal, com um total de 4.247 leitos de UTI.

258

Na tabela 1 apresenta-se a distribuição de Unidades de Terapia Intensiva e leitos por Regional de Saúde, onde observa-se que 38 % dos leitos estão localizados no município de São Paulo.

A portaria nº. 1101/GM de 12/06/2002 no item 3.5, subitem b de seu ane-xo estima que a necessidade de leitos de UTI seja de 4 a 10% do total de leitos hospitalares. O Estado de São Paulo conta hoje com 69.546 leitos cadastrados sendo 47.951 de hospitais gerais e unidades mistas, 7.037 de hospitais espe-cializados e 14.558 de hospitais psiquiátricos. Considerando-se o total de leitos hospitalares temos um índice de 6,1 % de leitos de UTI, para os leitos de hos-pital geral 8,14 % e para os leitos de hospitais especializados 6,11 %.

Tabela 1 – Número de hospitais com UTI habilitadas sob gestão estadual e municipal e número de leitos por Direção Regional de Saúde (DIR) – Estado de São Paulo, julho de 2005

Nº. Hosp. com UTIEstadual

Nº. Hosp. com UTI

Municipal

Número de leitos estaduais e municipais

DirTipo I

Adul-to II

Adul-to III

Pediá-trica II

Pediá-trica III

Neonatal II

NeonatalIII

Especializa-da II

Especiali-zada III Total

Capital 26 29 347 247 298 72 134 133 113 12 236 1592

2 2 5 31 51 - 13 - 44 - - - 139

3 8 6 33 76 - 23 - 61 - - - 193

4 2 1 7 - 10 5 8 5 11 - - 46

5 7 2 - 64 - 19 - 54 - - - 137

6 2 5 30 10 - 7 - 10 - 10 - 67

7 3 4 8 33 - 13 - 11 - 7 - 72

8 1 3 4 23 - 6 - 6 - - - 39

9 1 2 5 10 - - 2 - 8 20 - 45

10 8 4 23 61 - 26 - 19 - - - 129

11 1 2 2 9 16 - 7 - 15 - 14 63

12 4 17 77 150 21 42 22 61 15 0 5 393

13 - 2 - 9 18 10 - 5 - 15 - 57

14 3 5 21 44 - 3 - 10 - 2 - 80

15 1 7 - 49 29 10 9 10 11 8 14 140

16 4 3 15 30 - - - 4 - - - 49

17 1 - - 9 - - - - - - - 9

18 1 6 16 29 35 3 18 4 40 16 7 168

19 1 8 34 48 20 11 10 20 - 10 10 163

20 - 9 14 37 - - - 3 - - - 54

21 - 9 - 54 12 18 - 22 - - - 106

22 10 7 55 98 45 13 6 9 16 5 34 281

23 3 10 21 69 5 - 7 30 4 2 3 141

24 2 7 24 37 - - - 23 - - - 84

91 153 767 1247 509 294 223 544 233 107 323

Total 244 4247

Fonte: CHSP-DATASUS julho / 2005 (Versão de pagamento aos prestadores do CNES)

Observação – Os leitos da UTI do Hospital Geral de Itapevi pertencente à Dir 5 foram contabili-

zados na Tabela 1. Não foi auditada a instituição porque foi habilitada em janeiro de 2006, e os

dados de produção foram considerados entre junho a novembro de 2005.

259

2 – Objetivos

2.1 Geral

Avaliar a qualidade e resolubilidade das Unidades de Terapia Intensiva cadastradas no estado de São Paulo.

2.2 Específi cos

a) Constatar in - loco o número de leitos habilitados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES);

b) Qualifi car e quantifi car os recursos humanos utilizados na operacionali-zação de atividades;

c) Verifi car a existência de referência e contra referência;d) Verifi car as condições de funcionabilidade dos serviços hospitalares ofe-

recendo suporte para o pleno atendimento/funcionamento das UTI;e) Verifi car a existência dos equipamentos preconizados na legislação per-

tinente;f) Constatar a presença de ações de humanização no atendimento;g) Verifi car se as unidades acompanham a classifi cação do grau de gravida-

de dos pacientes (Apache, Prism, PSI);h) Verifi car a existência de Protocolos Clínicos, Manuais e Normas de Roti-

nas de Procedimentos;i) Verifi car a Taxa de Ocupação nas UTI;j) Verifi car a média de permanência nas unidades;k) Validar se as unidades estão adequadas às legislações existentes.l) Análise dos diagnósticos de internação nas UTI.

3 - Método

O GNACS elaborou instrumento para auditoria nas UTI deste estado. O mé-todo constituiu-se no treinamento dos técnicos e aplicação do instrumento com auditorias in loco executadas pelas equipes regionais (estaduais e municipais).

Previamente foram solicitadas às instituições documentações para reali-zação de auditoria analítica e efetuado levantamento a partir do Banco de Dados de internações (SIH/SUS) no período de junho a novembro de 2005 dos cinco primeiros diagnósticos (CID 10 – três dígitos) de internação por faixa etária.

As instituições foram avaliadas individualmente e os dados apresentados por regional de saúde.

260

Os principais aspectos observados referiram-se aos blocos abaixo identi-fi cados e ao tipo de classifi cação de UTI existente, tendo sido atribuída uma pontuação a cada instituição de acordo com o tipo de UTI (I, II ou III):

• Número de leitos habilitados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES x leitos in loco.

• Recursos humanos

• Acesso a especialistas

• Serviços existentes no hospital preconizados na legislação

• Acesso a serviços

• Materiais e equipamentos

• Humanização

• Avaliação de gravidade

• Manual de Normas e Procedimentos

• Protocolos Clínicos

• Referência (demanda externa)

• Contra – referência (transferência)

• Central de vagas

• Média de permanência (dentro do padrão preconizado pelo Ministério da Saúde)

• Taxa de ocupação hospitalar informada pela instituição e verifi cada in loco

• Prontuários de acordo com a resolução CFM nº. 1638/2002

4 - Resultados

Os dados foram consolidados por instituição conforme a gestão estadu-al ou municipal, classifi cação da UTI, faixa etária e regional de saúde. Foram atribuídos pontos aos blocos avaliados de acordo com a tabela 2.

261

Tabela 2 – Pontuação por bloco de avaliação para atribuição de conceito

Blocos de Avaliação

PontosUTI tipo I

PontosUTI tipos II

e III

CNES (Comparativo de número de leitos habili-tados / in loco SUS)

10 5

Recursos humanos (médico, enfermeira, fi siote-rapeuta, auxiliar, técnico, limpeza)

10 10

Acesso a Especialista Não pontua 5

Serviços do Hospital 10 10

Acesso a Serviço Não pontua 10

Materiais e Equipamentos 10 10

Humanização Não pontua 5

Avaliação de Gravidade Não pontua 5

Manual de Normas e Procedimentos 10 5

Protocolos Clínicos Não pontua 5

Referência (demanda externa) 10 5

Contra – Referência (transferência) 10 5

Central de Vagas 10 5

Taxa de Ocupação (censo) 10 10

Prontuários estão de acordo com a Resolução CFM n°1638 / 2002

10 5

Conforme a pontuação obtida, foram atribuídos os seguintes conceitos:

A – Condições adequadas de funcionamento: entre 80 a 100 pontos

B – Condições parciais de funcionamento: entre 60 a 79 pontos

C – Condições inadequadas de funcionamento: entre 51 a 59 pontos

D – Sem condições de funcionamento: entre zero a 50 pontos

Referente as UTI sob gestão estadual, das 184 credenciadas, foram ava-liadas 183 devido a UTI do Hospital Geral de Itapevi ter sido habilitada em janeiro de 2006 quando os trabalhos de avaliação já tinham sido iniciados e tendo sido considerados os dados de produção do período de junho a no-

262

vembro de 2005. As DIR XIII - Franca, XX – São João da Boa Vista e XXI – São José dos Campos não apresentam UTI sob gestão estadual e a UTI da DIR XV - Piracicaba encontra-se com o atendimento suspenso para reforma.

Referente a gestão municipal, das 208 UTI credenciadas, foram audita-das 198 UTI sendo que das nove não auditadas, seis encontram-se desati-vadas, duas sem contrato/convênio com o SUS e uma a equipe municipal não auditou. As DIR IV – Franco da Rocha e XVII - Registro não apresentam UTI sob gestão municipal.

Quanto aos aspectos observados conforme preconizado na Circular Nor-mativa nº. 01/1991 (para UTI tipo I) e Portaria GM/ MS 3432 / 1998 (para UTI tipo II e III), a avaliação demonstra:

1. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: CNES sob gestão estadual adequados: comparados com os números de

leitos constatados in loco igual a 51%; CNES sob gestão municipal adequados: comparados com os números

de leitos constatados in loco igual a 44%.

2. Recursos Humanos: Gestão Estadual: somente 24% das unidades apresentaram quadro

completo. Gestão Municipal: somente 21% das unidades apresentaram quadro

completo.

3. Acesso a Especialistas: Gestão Estadual: Quanto ao acesso a especialistas o percentual obtido

foi de 68% . Gestão Municipal: Quanto ao acesso na gestão municipal o percentual

obtido foi de 71%.

4. Serviços adequados nos hospitais conforme a legislação: Gestão Estadual: percentual obtido foi de 55%. Gestão Municipal: percentual obtido foi de 51%.

5. Acesso a Especialistas (possibilidade): Gestão Estadual: percentual obtido foi de 50 %. Gestão Municipal: percentual obtido foi de 32 %.

263

6. Materiais e Equipamentos adequados conforme a legislação: Tanto na gestão estadual como na gestão municipal o percentual de

materiais e equipamentos constatados e classifi cados como adequados obtiveram o percentual de 7%.

7. Humanização: Gestão Estadual desenvolve todas as ações de humanização preconiza-

das na avaliação em 31 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal desenvolve todas as ações de humanização preconi-

zadas na avaliação em 36 % das unidades avaliadas.

8. Avaliação de gravidade: Gestão Estadual foi observada a existência de rotina de procedimentos

de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal foi observada a existência de rotina de procedimentos

de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas.

9. Manuais e Normas de Procedimentos: Gestão Estadual - existência de manuais e normas de procedimentos em

78 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal - existência de manuais e normas de procedimentos

em 77 % das unidades avaliadas.

10. Protocolos Clínicos: Gestão Estadual - existência de protocolos clínicos em 56 % das unida-

des avaliadas. Gestão Municipal - existência de protocolos clínicos em 56 % das uni-

dades avaliadas.

11. Referência: Gestão Estadual - em 85 % das unidades avaliadas possuem sistema de

referência. Gestão Municipal -em 84 % das unidades avaliadas possuem sistema de

referência.

12. Contra referência: Gestão Estadual - 94 % das unidades avaliadas possuem sistema de

contra referência. Gestão Municipal - 91 % das unidades avaliadas possuem sistema de

contra referência.

264

13. Central de vagas:

Gestão Estadual - 60 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma central de vagas. Gestão Municipal - 69 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma central de vagas.

14. Taxa de Ocupação: Gestão Estadual: 51 unidades (29 %) avaliadas apresentaram dados re-

lativos a uma taxa de ocupação menor que 50 %, em 68 unidades (34 %) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa de ocu-pação entre 50 a 79 %; e em 64 unidades (37 %) avaliadas a taxa de ocupação foi maior que 80 %.

Gestão Municipal: 58 unidades (29 %) avaliadas localizadas no Municí-pio de São Paulo, não informaram dados relativos a taxa de ocupação.

Das 198 UTI gestão municipal auditadas, em 114 unidades (52 %) apre-sentaram dados relativos a taxa de ocupação menor que 50 %, 36 uni-dades (18 %) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa de ocupação entre 50 a 79 % e em 47 (24 %) unidades avaliadas a taxa de ocupação foi maior que 80 %.

15. Quanto a Classifi cação dos níveis obtidos nas unidades avaliadas:

ConceitosNº. Unidades

Estaduais%

Nº. UnidadesMunicipais

%

A 35 19 27 14

B 99 54 87 44

C 21 12 40 20

D 28 15 44 22

Total 183 100 198 100

16. O número de UTI existentes como tipo I com possibilidade para passar para tipo II é de cinco sendo quatro estaduais (Hospital Geral de Guaianazes – UTI Adulto, Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha – UTI Pediátrica, Hospital Geral de Taipas – UTI Adulto e Hospital Universitário/USP – UTI Adulto) e uma municipal (Irmandade da Santa Casa de Lins – UTI Neonatal).

Nas tabelas a seguir demonstra-se o número de hospitais, número de UTI e número de leitos constatados in loco por regional de saúde e tipo de gestão.

265

Tabela 3 – Número de UTI e leitos constatados in loco sob gestão estadual

– maio de 2006

Dir

Nº.

de

Hosp

com UTI

Nº.

de

UTI

Leitos

Adul-

to

Tipo

I

Adul-

to

Tipo

II

Adul-

to

Tipo

III

Pediá

trica

Tipo

I

Pediá

trica

Tipo

II

Pediá

trica

Tipo

III

Neo

natal

Tipo I

Neo

natal

Tipo

II

Neo

natal

Tipo

III

Espe-

cia

lizada

Tipo

II

Espe-

cia

lizada

Tipo

III

Total

Capital 26 68 96 101 208 38 30 63 49 78 140 12 188 1003

2 2 6 - 46 - - 5 - - 20 - 7 - 78

3 8 12 10 52 - - 13 - - 39 - - - 114

4 2 6 7 - 10 - - 8 - 5 11 - - 41

5 7 11 - 42 - - 9 - - 36 - - - 87

6 2 3 16 - - - - - - - - - - 16

7 3 3 4 11 - - - - - - - - - 15

8 1 2 - 8 - - - - - 6 - - - 14

9 1 1 5 10 - - - 2 - - 8 20 - 45

10 8 14 12 70 - - 29 - - 14 - 9 - 134

11 1 4 - - 19 - - 7 15 - - - 6 47

12 4 11 - 17 20 - 4 18 - 17 16 - 12 104

13 - - - - - - - - - - - - - -

14 3 2 - 11 - - - - - - - - - 11

15 1 - - - - - - - - - - - - -

16 4 4 - 16 - - - - 4 4 - - - 24

17 1 1 - 9 - - - - - - - - - 9

18 1 4 - - 15 - - 14 - - 24 - 27 80

19 1 4 - 9 - - - 8 - - 13 - - 30

20 - - - - - - - - - - - - - -

21 - - - - - - - - - - - - - -

22 10 16 16 49 44 - 11 26 - 9 16 - 23 194

23 3 4 - 23 5 - - 10 - 10 4 1 2 55

24 2 3 - 37 - - - - - 10 - - - 47

Total 91 183 166 511 321 38 101 156 68 248 232 49 258 2148

Fonte – Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS e ETAR

266

Tabela 4 - Número de UTI e de leitos constatados in loco sob gestão muni-cipal - maio de 2006

Dir

Nº. de

Hosp. com UTI

Nº. de UTI

Leitos

Adulto

Tipo I

Adulto

Tipo II

Adulto

Tipo III

Pediatrica

Tipo I

Pediatrica

Tipo II

Pediatrica

Tipo III

Neonatal

Tipo I

Neonatal

Tipo II

Neonatal

Tipo III

Especializada

`Tipo II

Especializada

Tipo III

Total

Capital 29 43 65 96 150 - 43 28 - 73 9 - 6 470

2 5 9 18 23 - - 2 - 9 24 - - - 76

3 6 6 8 16 - - 5 - - 23 - - - 52

4 1 - - - - - - - - - - - - -

5 2 2 - 12 - - - - - 12 - - - 24

6 5 5 5 10 - - 7 - - 10 - 10 - 42

7 4 10 4 20 - - 12 - - 11 - 6 - 53

8 3 3 - 15 - - 6 - - - - - - 21

9 2 4 - - - - - - - - - - - -

10 4 2 - 6 - - - - - - - - - 6

11 2 1 - 9 - - - - - - - - - 9

12 17 22 38 50 - - 7 6 - 31 - 20 - 150

13 2 5 - 7 17 - 2 - - 6 - 11 - 43

14 5 6 - 33 - - 3 - - 8 - 2 - 46

15 7 14 - 56 35 - 8 7 - 8 10 8 - 132

16 3 1 - 8 - - - - - - - - - 8

17 - - - - - - - - - - - - - -

18 6 12 15 31 - - 1 4 - 4 20 11 - 86

19 8 14 21 33 20 2 10 - 7 11 - - - 104

20 9 8 3 36 - - - - - 4 - - - 43

21 9 13 - 55 - - 14 - - 18 - - 4 91

22 7 4 10 26 - - - - - - - - - 36

23 10 9 - 42 - - - - - 18 - - - 60

24 2 5 12 10 - - - - - 11 - - - 33

Total 153 198 199 594 222 2 120 45 16 272 39 68 10 1587

Fonte – Registros no Instrumento de avaliação aplicado pela ETAM

267

Tabela 5 - Número de Hospitais, de UTI e de leitos constatados in loco sob gestão estadual e municipal – maio de 2006

Dir

Nº. de Hosp.com UTI

Nº. de UTI

Leitos

Adulto

Tipo I

Adulto

Tipo II

Adulto

Tipo III

Pediatrica

Tipo I

Pediatrica

Tipo II

Pediatrica

Tipo III

Neonatal

Tipo I

Neonatal

Tipo II

Neonatal

Tipo III

Espe-cializada

Tipo II

EspecializadaTipo III

Total

Capital 42 111 161 197 352 38 73 91 49 151 149 12 200 1473

2 7 15 18 69 - - 7 - 9 44 - 7 - 154

3 14 18 18 68 - - 18 - - 62 - - - 166

4 3 6 7 - 10 - - 8 - 5 11 - - 41

5 9 13 - 54 - - 9 - - 48 - - - 111

6 7 8 21 10 - - 7 - - 10 - 10 - 58

7 7 13 8 31 - - 12 - - 11 - 6 - 68

8 4 5 - 23 - - 6 - - 6 - - - 35

9 3 5 5 10 - - - 2 - - 8 20 - 45

10 12 16 12 76 - - 29 - 6 14 - 9 - 146

11 3 5 - 9 19 - - 7 - - 15 - 6 56

12 21 33 38 67 20 - 11 24 - 46 16 20 12 254

13 2 5 - 7 17 - 2 - - 6 - 11 - 43

14 8 8 - 44 - - 3 - - 8 - 2 - 57

15 8 14 - 56 35 - 8 7 - 8 10 8 - 132

16 7 5 - 24 - - - - 4 4 - - - 32

17 1 1 - 9 - - - - - - - - - 9

18 7 16 15 31 15 - 1 18 - 4 40 11 27 162

19 9 17 21 42 20 2 10 8 7 11 13 - - 134

20 9 8 3 36 4 - - - - - - - - 43

21 9 13 - 55 - - 14 - - 18 - - 4 91

22 17 20 26 75 44 - 11 26 - 9 16 - 23 230

23 13 18 - 65 5 - - 10 - 28 4 1 2 115

24 9 8 12 47 - - - - - 21 - - - 80

Total 244 381 365 1105 541 40 221 201 75 514 282 117 274 3735

Fonte – Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS, ETAR e ETAM

268

5 - Primeiros diagnósticos de internação por Tipo de UTI

Adulto:

I21 – Infarto agudo do miocárdioI24 – Outras doenças isquêmicas agudas do coraçãoJ96 - Insufi ciência respiratóriaS06 – Traumatismo intracranianoI50 - Insufi ciência cardíacaA41 – Outras septicemias

Pediátrica:J96 - Insufi ciência respiratóriaJ18 – Pneumonia por microorganismosS06 – Traumatismo intracranianoT29 – Queimaduras e corrosões de múltiplas regiões do corpoJ95 – Afecções respiratórias pós-procedimentosP07 – Transtornos relacionados a gestação de curta duração e peso baixo do nascimentoP22 – Desconforto respiratório do RNJ15 – Pneumonia bacterianaP28 – Outras afecções respiratórias de origem per ou perinatal

Neonatal:P22 – Desconforto respiratório do RNP07 – Transtornos relacionados a gestação de curta duração e peso baixo do nascimentoP28 – Outras afecções respiratórias de origem per ou perinatalJ96 - Insufi ciência respiratóriaP21 – Asfi xia ao nascerP36 – Septicemia bacteriana do RN

GestãoEstadual

X-XXXX

X--

--X

XXX

X

X

-XXX

Gestão Municipal

XXXXX-

XXX

XX-----

X

X

XXX-

6 - Ações

• Atualização do CNES quanto ao número de leitos existentes em 52,5 % das UTI

• Adequação de:

• Recursos humanos em 77,5 % das UTI

• Materiais e Equipamentos em 93% das UTI

• Reestruturação das referências e contra referências para melhor utiliza-

269

ção dos leitos de UTI através das centrais de vagas, refl etindo numa taxa de ocupação de 80% (índice preconizado pelo Ministério da Saúde) e acessos a especialistas e serviços;

• Adequação ou implantação de avaliação de gravidade em 60 % das UTI tipo II e III;

• Implantação de Ações de Humanização conforme o Programa de Huma-nização do Ministério da Saúde, em 66,5 % das UTI;

• Elaboração de protocolos clínicos em 44 % das UTI;

• Adequação dos serviços hospitalares de acordo com a legislação vigente em 47 % das UTI;

UTI Gestão Estadual

Instruídos processos por instituição com:

• relatório de itens para adequação,

• cópia do roteiro de auditoria,

• documento de pontuação e conceito por tipo de UTI

Encaminhamento à Coordenação correspondente (CRS ou CSS) da SES-SP

UTI Gestão Municipal

Encaminhamento à diretoria técnica da Regional de Saúde (DIR) para envio à Secretaria Municipal de Saúde correspondente dos seguintes do-cumentos:

• relatório de itens para adequação,

• cópia do roteiro de auditoria,

• pontuação e conceito por tipo de UTI

270

Resumo da avaliação - Gestão Estadual e Municipal

Estadual Municipal Total

Nº. de hospitais com UTI 91 153 244Nº. de UTI avaliadas em hospitais Universitários 45 3 48Nº. de UTI avaliadas em hospitais Conveniados (Filantrópicos) 33 122 155Nº. de UTI avaliadas em hospitais Próprios 67 56 123Nº. de UTI avaliadas em hospitais Gerenciados por OSS I 37 - 37Nº. de UTI avaliadas em hospitais Contratados 1 17 18Nº. de leitos de UTI auditados in loco 2148 1587 3735Nº. UTI Adulto Tipo I avaliadas 23 31 42Nº. UTI Adulto Tipo II avaliadas 45 69 86Nº. UTI Adulto Tipo III avaliadas 12 9 19Nº. UTI Pediátrica Tipo I avaliadas 6 1 6Nº. UTI Pediátrica Tipo II avaliadas 18 26 32Nº. UTI Pediátrica Tipo III avaliadas 14 7 16Nº. UTI Neonatal Tipo I avaliadas 9 6 10Nº. UTI Neonatal Tipo II avaliadas 27 38 52Nº. UTI Neonatal Tipo III avaliadas 14 6 16Nº. UTI Especializada Tipo II avaliadas 5 7 9Nº. UTI Especializada Tipo III avaliadas 10 1 8Nº. Total de UTI avaliadas 183 198 381CNES Adequados (nº. leitos credenciados x nº. leitos in loco) % 51 44 47.5Recursos Humanos adequados % 24 21 22.5Acesso a Especialistas (possibilidade) % 68 71 69.5Serviços adequados existentes nos hospitais conforme legislação % 55 51 53Acesso a serviços (possibilidade) % 50 32 41Materiais e equipamentos adequados % 7 7 7Humanização- Desenvolve ações % 31 36 33.5Avaliação de gravidade incorporada na UTI % 40 40 40Manuais de Normas e Procedimentos (existência) % 78 77 77.5Protocolos Clínicos (existência) % 56 56 56Referência (existência) % 85 84 84.5Contra-Referência (existência) % 94 91 92.5Central de Vagas (vinculação) % 60 69 64.5Taxa de Ocupação menor que 50 % (nº. de Unidades) 51 114 165Taxa de Ocupação de 50 a 79 % (nº. de Unidades) 68 36 104Taxa de Ocupação de 80 % ou mais (nº de Unidades) 64 47 111Prontuários de acordo com a Resolução CFM 1638 / 2002 % 85 82 83,5Nº. de UTI Tipo I com possibilidade para passar para Tipo II 4** 1*** 5

Observações:* Incluídos os leitos da UTI da OSS Itapevi** UTI - gestão estadual com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II:• Hospital Geral de Guaianazes UTI Adulto • Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha UTI Pediátrica • Hospital Geral de Taipas UTI Adulto• Hospital Universitário UTI Adulto*** UTI - gestão municipal com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II:• Irmandade Santa Casa de Lins UTI Neonatal

271

A reestruturação da SES-SP e as novas demandas para qualifi cação da gestão

Paulo Henrique D´Ângelo Seixas1

Introdução

O presente artigo trata das novas necessidades de qualifi cação de pessoal na SES-SP face as todo o processo de reestruturação pelo qual a Secretaria tem passado nos últimos anos a fi m de adequar-se

as exigências de seu novo papel no SUS.Para melhor apresentar esta questão, consideramos importante situar

a discussão relativa ao campo de preparação de pessoal dentro do campo mais geral das políticas de recursos humanos, bem como contextualizar brevemente estes processos de mudança que redundaram numa importan-te reorganização da SES.

Os Campos da Política de Recursos Humanos

Os paradigmas contemporâneos de gestão organizacional apontam para a primazia das pessoas na busca da excelência para a produção de bens e serviços e para viabilizar a transformação institucional. Assim, as políticas de RH são destacadas pelos formuladores e gestores como prioritárias para a consecução de um sistema de saúde democrático, eqüitativo e efi ciente. No entanto, essas políticas, mais do que mecanismos de vinculação e distribuição de RH devem ser formas democráticas de responsabilização e mobilização que propiciem maior adesão às novas missões desempenhadas pelo SUS.

Assim, as políticas de recursos humanos representam escolhas sobre cursos de ação e procedimentos, que interessam à razão pública e a de-terminadas noções de bem estar público – social e econômico – e de boa convivência, os quais se relacionam com a regulação da distribuição dos seguintes bens:

1 Coordenador de Recursos Humanos da SES-SP

272

- aos serviços oferecidos pelos prestadores aos usuários, constituídos do ponto de vista de Recursos Humanos, pelo conjunto e o perfi l dos traba-lhadores, com suas respectivas, competências, habilidades, atitudes articu-lados entre si no trabalho de prestação do cuidado à saúde nos diferentes tipos de serviço

- dos empregos (oportunidades de trabalho), salários, remunerações, in-centivos, oportunidades de carreira e formação avançada, oferecidos pelos empregadores aos trabalhadores ;

- das oportunidades educacionais e de acesso ao sistema das profi ssões, tanto no sentido individual quanto no coletivo, oferecido pelas instituições formadoras aos respectivos profi ssionais;

- dos títulos de direitos exclusivos e dos títulos e certifi cados reservados que conferem direitos legais de propriedade sobre campos de trabalho e reservas de mercado, entre outros, oferecidos pelas instâncias certifi cadoras aos profi ssionais.

Ao considerarmos as questões para a produção e distribuição daqueles bens, estamos nos referindo a dois sistemas fundamentais: de um lado, aque-las questões relacionadas com o sistema de produção de recursos humanos – a formação/ preparação para o trabalho; e de outro, as questões relativas ao sistema de utilização de recursos humanos – a gestão do trabalho.

Um componente importante desse conjunto que constitui uma den-tre várias possibilidades de interseção entre estes dois sistemas refere-se a modo como as profi ssões de saúde se organizam, quais as regras que as orientam, bem como delimitam e garantem seus campos de prática umas diante das outras e seus espaços dentro do mercado de trabalho. Ou seja, o subsistema de regulação das profi ssões.

Conformando e intermediando a defi nição e a implementação da Polí-tica para esses dois grandes campos, consideramos a ação regulatória e a função de planejamento como integrantes fundamentais desse processo. Entretanto, o exercício dessa ação reguladora por parte de determinado agente público não é automático. Depende da vontade política específi ca nesta direção, na medida em que como se observou, os agentes respon-sáveis pela oferta daqueles bens (prestadores de serviços, empregadores, instâncias formadoras e instâncias certifi cadoras/autorizadoras das práticas) não são necessariamente agentes públicos e mesmo quando são podem não estar sob a mesma jurisdição. No caso brasileiro, as bases legais que legitimam a ação do setor saúde (Ministério da Saúde, Secretarias Esta-

273

duais e Municipais de saúde), estão expressas no artigo 200, inciso III, da Constituição Federal que estabelece, como uma das atribuições do SUS, a ordenação da formação de recursos humanos para o sistema. Na seqüên-cia, a Lei 8.080/90 explicita a necessidade de articulação entre as esferas de governo para a formalização e execução da política de recursos humanos. No campo da gestão a Lei 8.142/90 institui a exigência de comissão de elaboração de planos de cargos e carreiras como critérios para repasse de recursos fi nanceiros do governo federal para estados e municípios.

Entretanto, em que pese o mandato Constitucional previsto pelo artigo 200, este não se institui automaticamente. A difi culdade para implementa-ção de políticas e intervenções efi cazes neste campo não se dá por insisten-te omissão ou incompetência atávica do setor, mas é decorrente em grande parte por um conjunto de externalidades relacionadas que atuam sobre o campo de recursos humanos em saúde. Assim, na área de preparação de pessoal, o mandato de regulamentar boa parte do processo de formação e capacitação de pessoal é por excelência do Ministério da Educação. Aí são defi nidas as diretrizes e normas dos processos formadores, bem como os critérios para autorização de funcionamento e instrumentos de avaliação das instituições formadoras e os mecanismos de certifi cação dos processos de aprendizado. No campo específi co da preparação, tais externalidades na regulamentação, não chegam a ser limitantes tão signifi cativos como àque-les que se apresentam para o campo de gestão de pessoal, principalmente para a gestão pública, ou para o campo da regulação das profi ssões. En-tretanto, ainda que não de forma defi nitiva, permanece o distanciamento entre agentes formadores e as necessidades dos serviços. Por outro lado, as diversas possibilidades de formação, a implantação de estratégias de quali-fi cação em serviço, as estratégias de educação á distância, orientados, por exemplo, pelos princípios da educação permanente, da formação baseadas em competências, etc., abre possibilidades signifi cativas para articulações ensino serviço altamente produtivas.

Por outro lado é inegável que existem problemas institucionais internos às secretarias quanto a gestão de recursos humanos, quer pela baixa relevância institucional destas áreas, por vezes sequer constituídas e diretamente liga-das às Secretarias de Administração, ou fragmentada por diversos setores na própria Secretaria de Saúde, com baixa qualifi cação técnica específi ca.

A Construção da Capacidade Institucional para a Gestão

A capacidade de ser efetivo no planejamento e regulação dos recursos humanos depende, por um lado de adaptar estes condicionantes externos

274

às necessidades do sistema, mas também de ampliar as articulações para dentro e para fora do setor, no sentido de infl uir sobre estas forças. Entre-tanto, para que esta capacidade de interlocução externa seja mais efetiva é necessário reduzir a fragmentação interna, no sentido não de promover uma unifi cação de iniciativas dirigidas por um único órgão –grande parte das funções de RH deveria ser assumida pelos próprios gestores de cada unidade – mas através de uma instância articuladora e coordenadora, contribuir para a consistência, coerência e potencialização das ações realizadas.

O fortalecimento da ação institucional deve ser orientado, por dois mo-vimentos: um essencialmente político, no sentido de ampliar e consolidar os espaços de discussão e construção de consensos, a respeito de que pro-blemas e necessidades se apresentam e limitam a implantação do sistema, e a partir daí, defi nir as ações nos campos de preparação, gestão do tra-balho e regulação profi ssional que precisem ser desenvolvidas. E um outro movimento orientado pelo primeiro, mais técnico, no sentido de construir as alternativas que viabilizem aquelas decisões.

A construção da capacidade institucional passa, assim, por um lado, pela estruturação de fóruns e espaços de negociação e pactuação ente os gestores do sistema, usuários, trabalhadores e agentes formadores no sentido de identi-fi car necessidades e construir as linhas de ação prioritárias; e por outro lado na ampliação das relações e participações formais em fóruns externos ao setor, no sentido de infl uir também sobre a defi nição política daquelas externalidades.

Além da ação política , é necessário também, o desenvolvimento e a disseminação de conhecimento e informação, através do estímulo a cons-tituição de grupos de investigação que promovam tais ações , bem como, através de um trabalho em rede, potencializem este processo, permitindo a ampliação e incorporação de agentes descentralizados na discussão e construção desta agenda de RH para o país.

Tais estudos e informação devem por sua vez orientar os também os processos de qualifi cação necessários, bem como os investimentos estru-turais e em última análise as decisões políticas dos gestores neste campo. Um estudo recente realizado pelo CONASS, dando conta da fragilidade do setor nas secretarias estaduais de saúde, deu origem a um documento de Consenso sobre a política de RH que vem orientando por um lado a reestruturação dos setores específi cos nestas secretarias, bem como o es-tabelecimento ou revisão em algumas, de planos de carreira, políticas de remuneração e desenvolvimento de pessoal, estratégias de regularização de vínculos, bem como adoção de mecanismos de gestão mais fl exíveis suportadas legalmente.

275

A Política de RH e a conjuntura do SUS

Entretanto as políticas de recursos humanos, ainda que apresentem cam-pos específi cos de atuação, não se constituem como políticas autônomas em si mesmas. Ainda que seja necessário desenvolver-se uma política de trabalho digno junto ao conjunto dos trabalhadores, incluindo aí relações de trabalho mais estáveis, bem como apresentar a estes trabalhadores uma perspectiva de evolução na instituição – o que é diferente de garantias de estabilidade em detrimento de compromisso e desempenho – a política de gestão de pessoas deve sempre dar suporte a macro-política setorial.

Assim a conjuntura atual de implementação do SUS parece apontar para pelo menos três movimentos fundamentais: após um processo importante e radical de descentralização/ municipalização das ações, movimento este que foi e tem sido o principal responsável pela sustentabilidade do projeto universalizante e público do SUS, pela capilaridade que dá ao sistema ao es-tender o acesso à população e criar compromissos políticos em cada canto do país, vem se buscando dar conta o longo dos anos, através das NOBs, NOAS e mais recentemente na proposta de Pacto de Gestão dos seus prin-cípios seguintes, promover a integralidade das ações com equidade. O que representa em grande parte também dar racionalidade as ações desenvol-vidas através da defi nição dos papéis dos diferentes níveis de gestão e de sua atuação pactuada e solidária, e da organização da rede de forma re-gionalizada e hierarquizada. A construção desta regionalização integrada, eqüitativa e pactuada tem sido ao longo dos últimos anos o grande desafi o do sistema.

Esta redefi nição de papéis tem conseqüências drásticas na estruturação e funcionamento das secretarias, em particular da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Esta redefi nição, entretanto, não gera apenas reor-denamento no trabalho, mas exigem inovações e adaptações gerenciais também signifi cativas, na operação da máquina pública. Não são apenas novas funções, novas formas de olhar, novas estruturas – o que requer todo um aprendizado específi co, mas também novas formas e novas regras de trabalhar, novos processos de gestão, frente a um sistema cada vez mais complexo.

O novo papel da SES

Como aponta o texto “Repensando a CPS à luz do novo papel do Ges-tor Estadual no Sistema Único de Saúde – SUS”, apresentado nesta co-letânea, “Os grandes avanços no desenvolvimento do Sistema Único de

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Saúde – SUS no Estado de São Paulo, que incluem a extensão de acesso da população aos serviços de saúde, tanto na atenção primária como na aten-ção de maior complexidade, ocasionaram a percepção de novos problemas organizacionais e gerenciais, que exigem refl exão e estratégias de enfren-tamento”, estabelecendo como, “um dos principais desafi os da política de saúde no Estado a garantia da eqüidade nas ações do SUS, benefi ciando as regiões e as parcelas da população que ainda não conseguem ter pleno acesso às ações de saúde, integralmente e com qualidade”.

Como conseqüência, “...todas as modifi cações pelas quais passou o setor público de saúde, tiveram implicações profundas para a SES. Inicialmente coordenadora da rede de unidades básicas de saúde - UBS e principalmente responsável por ações de controle de epidemias e endemias, a SES não dis-punha de experiência sufi ciente no controle e administração de redes hospi-talares. Mesmo assim passou a ser gestora da rede de hospitais (próprios ou contratados) voltados à atenção à saúde de toda a população.

Com a descentralização, deixou de gerenciar sua rede de UBS, contudo, além dos hospitais que permaneceram sob gestão estadual, passou a exer-cer o papel mediador entre as redes municipais de saúde, administrando os confl itos de interesse intermunicipais que ocorrem com relação aos hospi-tais e recursos regionais sob gestão municipal.

No atual estágio do SUS no Estado de São Paulo, cabe à SES a responsa-bilidade geral de formulação e coordenação da política de saúde no Estado, gerir e regular a assistência médica de maior complexidade, de caráter esta-dual ou regional e prestar serviços de saúde pela rede de serviços estaduais que permanecem sob sua gerência. Além disso, a SES deve desenvolver ações de coordenação, supervisão, capacitação, acompanhamento e ava-liação das ações de saúde de todos os municípios, auxiliando os sistemas municipais de saúde, quando for o caso”.

A reestruturação

Para fazer frente a tais necessidades a SES passou por uma importante reorganização, visando corrigir um conjunto de disfunções que foram se acumulando ao longo do tempo neste processo de adaptação às novas exigências do SUS.

No campo da assistência, substituiu uma estrutura onde as duas gran-des Coordenadorias (Interior e Região Metropolitana da Grande São Paulo) reproduziam as mesmas funções, tanto de regulação, avaliação e controle, compra de serviços e coordenação do sistema regional, bem como de pres-tação direta de serviços, de forma complementar aos municípios, através de

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suas regionais. Ao mesmo tempo uma terceira Coordenadoria, criada mais recentemente (CCSS), fazia a gestão dos serviços gerenciados pelas Orga-nizações Sociais. Esta situação, na qual duas Coordenadorias desenvolviam as mesmas funções e atividades, diferenciadas apenas pela estruturação re-gional , e uma terceira também realizava a compra de serviços de parceiros específi cos – as OSS, gerava dentro da Secretaria necessidade contínua de coordenação e adaptação dobrada nas normas e políticas centrais, além de confundir em um mesmo espaço a função de diagnóstico de necessidade, compra e prestação de serviços, e monitoramento e avaliação, com uma terceira coordenadoria atravessando as duas anteriores. Daí portanto, o movimento de separar as funções de identifi cação de necessidades, regula-ção, planejamento e avaliação regional, assumida pela nova Coordenadoria de Regiões de Saúde, daquelas de prestação dos serviços próprios ou em parceria, assumida pela Coordenadoria de Serviços de Saúde.

Já a CPS ainda que já tivesse parte de suas funções direcionadas para a produção e análise de informações, para a avaliação e planejamento das atividades desenvolvidas pelos serviços, mantinha muitas funções burocrá-ticas relacionadas a operação do sistema, bem como por outro contava com diversos grupos de apoio técnico, construindo, ou sugerindo políticas específi cas atravessando as ações das Coordenadorias mais diretamente responsáveis pela atenção. Sua função passa a ser orientada muito mais para a gestão de informação, avaliação do sistema, identifi cação de neces-sidades por um lado e de boas práticas gerenciais por outro e apoio à ação fi nalística das demais Coordenadorias.

No campo das ações de Saúde Coletiva a Coordenadoria dos Institutos e Pesquisa era responsável pela realização das ações de vigilância sanitária e epidemiológica, ainda que regionalmente as equipes permanecessem ad-ministrativamente ligadas as DIRS, o que frequentemente gerava confl ito de comando. Por outro lado concentrava todos os Institutos de Pesquisa com seus diferentes perfi s, não apresentando uma estratégia clara para desen-volvimento e avaliação de incorporação de tecnologia. Aqui o movimento se deu no sentido de unifi car o comando das ações de saúde coletiva por um lado, assumido pela nova Coordenadoria de Controle de Doenças e de estruturar a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, responsável por orientar a incorporação e desenvolvimento de tecnologia, bem como gerir a compra e distribuição de insumos estratégicos, principal-mente fármacos, imuno e hemoderivados.

Por sua vez, a Coordenadoria de Recursos Humanos ainda que for-malmente tivesse a responsabilidade de orientar a gestão de pessoal

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e coordenar as ações de desenvolvimento, tais ações mantinham-se dispersas pelas diferentes coordenações. Ao mesmo tempo não con-tava com uma estrutura direcionada a identificar necessidades e ten-dências na área de Rh quer frente ao conjunto de servidores da SES, para apoiar suas transformações estruturais, quer frente ao mercado de trabalho externo, nem com estruturas de articulação com as de-mais coordenações, com os agentes formadores externos ou com as representações dos trabalhadores. A criação, nesta Coordenadoria, de um Departamento de Apoio ao Desenvolvimento Institucional, e de um Observatório de Recursos Humanos, a instalação de uma Mesa de Negociação Coletiva e de um grupo de trabalho inter-coordenadorias para orientar o desenvolvimento de pessoal na SES, vieram apoiar esta ação de coordenação da CRH.

Neste sentido a nova reforma foi orientada para racionalizar as ações da Secretaria, organizando-a em suas funções mais diretas: - prestação direta de atenção á saúde; - coordenação e compra de serviços para sis-temas regionais de saúde; - ações de saúde coletiva e vigilância à saúde; - incorporação de tecnologia, desenvolvimento e distribuição de insumos estratégicos em saúde; - planejamento e avaliação e gestão da informa-ção; - gestão administrativa fi nanceira da SES; - gestão e desenvolvimento de recursos humanos.

Do ponto de vista formal tais demandas se consolidaram através do De-creto 49.343 de 24/01/2005.

Novas capacidades e competências requeridas

Este movimento de redefi nição de papéis e funções gerenciais eviden-temente, vai exigir desenvolvimento e adequação de novas competências e práticas profi ssionais a fi m de gerar a capacidade institucional necessária capaz de sustentar o funcionamento desta nova organização.

Nos últimos anos, a área de capacitação de pessoal vem contando com um incremento signifi cativo de recursos, transferidos principalmente através da estratégia desenvolvida pelos Pólos de Educação Permanente, estratégia esta da qual o estado tem sido co-responsável. Ao se colocar como principal agente mediador na sua implantação, defendendo a sua representatividade e autonomia regional (foram constituídos 8 Pólos no estado), bem como ao articular desde o início uma forte parceria com o Cosems, através da instalação de um Comissão Bi-partite de Implantação e Acompanhamento, além de ser co-fi nanciador da proposta, a SES conseguiu consolidar no estado uma das experiências nacionais mais bem sucedidas em termos de

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construção de confi abilidade ente os participantes da roda de negociação de demandas de capacitação para o sistema, particularmente no que diz respeito a identifi cação de demandas loco-regionais. Em que pese o relativo sucesso neste processo, esta proposta tem limitações no que diz respeito ao desenvolvimento de propostas de capacitação mais transversais. A força das demandas locais aí presentes, em geral fortemente orientadas para qualifi cação no campo da atenção básica – necessárias até pela própria na-tureza do trabalho desenvolvida pela maior parte dos municípios, inibe por exemplo o surgimento de propostas voltadas para a qualifi cação da gestão de forma geral, e em particular para ações específi cas dirigidas a SES. Nes-te sentido, ações desta natureza ainda dependem de uma direcionalidade própria da SES.

As atividades relativas ao campo de preparação de pessoal devem ser intensifi cadas e diversifi cadas tanto em termos de conteúdos formativos, de estratégias e metodologias empregadas no processo educativo, como de parceiros associados. Um elemento fundamental para o sucesso deste processo depende de reconhecimento que boa parte destas novas compe-tências necessárias ou não são plenamente reconhecidas, ou precisam ser resignifi cadas a luz da conjuntura atual.

A realização de seminários e ofi cinas de trabalho conjuntos entre a SES e os diferentes agentes formadores contribuirá para a plena identifi cação e desenvolvimento destas novas competências. Entretanto, a título de provo-cação, algumas áreas ou campos de atividades merecem um olhar especial, face as funções acima descritas.

A evidente complexidade de gestão do sistema exige, necessariamente, três grandes competências, ou pelo menos capacidades a serem desen-volvidas – negociação, gestão da informação em ambientes complexos, e apoio técnico. Em cada nível do sistema o processo de negociação se fará necessário, na relação SES-SMS, no estabelecimento de critérios para distribuição de recursos fi nitos, entre entes autônomos, na negociação das normas e nos mecanismos e instrumentos de regulação, na aplicação das sanções estabelecidas, na indução de políticas consideradas estratégicas. Esta negociação também se faz necessária para o enfrentamento adequado dos confl itos que o trabalho em saúde inevitavelmente produz nas relações entre gestores e trabalhadores, principalmente face a tantas transforma-ções estruturais e a tantos novos ordenamentos de trabalho requeridos. Dentro da própria SES, onde ainda persistem processos segmentados, mas interdependentes, estabelecer acordos e parcerias internas é fundamental para o adequado desempenho da máquina.

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Como esta negociação não deve obedecer apenas a uma disputa po-lítica, mas deve ser orientada pela busca da equidade, da integralidade e da qualidade da atenção, a capacidade de discutir e tomar decisões com base em informações, de avaliar resultados de ações e de políticas, possi-bilitar avaliações de desempenho, estabelecer metas, de identifi car e esco-lher informações estratégicas para a tomada de decisões em detrimento de afogar-se na infi nidade de dados hoje disponíveis nos diversos sistemas de informação existentes é outra capacidade desejável para esta nova função gerencial.

Por outro lado, atuar no sentido de transferir tecnologias, compreender e identifi car as difi culdades específi cas municipais (nas relações externas) ou sub-setorias (internamente), e apoiar o desenvolvimento das instâncias descentralizadas, ao contrário de executar diretamente as ações é outro campo de aprendizado essencial para esta capacidade gestora.

Além destas competências transversais algumas questões merecem tam-bém olhares específi cos frente a nova estrutura:

1) Gestão e regulação de sistemas regionais de saúde: capacidade para identifi cação de necessidades, planejamento, avaliação e controle em âmbito regional, identifi cação e disseminação de novas tecnologias e boas práticas gerencias além do já referido apoio técnico aos municípios.

2) Vigilância à saúde - aqui se articulam dois campos de necessidade. Por um lado o desenvolvimento contínuo de competências para ações que gerem conhecimentos e estratégias de identifi cação, investigação, monito-ramento, e prevenção de alterações em fatores determinantes do proces-so de saúde individual e coletivo, orientando as medidas de prevenção e controle de doenças e agravos. Por outro pressupõe o desenvolvimento de mecanismos e estratégias de qualifi cação das equipes municipais, transfe-rências de tecnologias e supervisão para a implantação efetiva destas ações em âmbito municipal.

3) Gerência de serviços de saúde de média e alta complexidade. A SES conta hoje com uma rede com cerca de 40 hospitais da administração direta de média e alta complexidade, com características bastante distintas entre si, cumprindo papéis diferenciados no sistema local no qual estão inseridos. Se por um lado é preciso qualifi car a gestão interna destes serviços, também é necessário aprender a estabelecer tanto com os serviços próprios, como com os serviços gerenciados pelas OSS os contratos de gestão que defi nam me-tas, responsabilidades e compromissos sobre os serviços prestados tomando por referência as demandas e necessidades loco-regionais.

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4) Um outro componente importante neste conjunto de competên-cias gerenciais refere-se à capacidade do gerente de introduzir e gerenciar processos relativos a humanização da atenção.

5) A contratualização das OSS defi ne também um novo campo de atuação da SES, qual seja a dos princípios e estratégias de parcerias pú-blico-privadas, a regulamentação e os pressupostos legais que sustentam estas relações, bem como o processo de construção e acompanhamento/negociação destas parcerias.

6) Uma ação tradicionalmente abandonada pela gestão pública é a qualifi cação para dos setores administrativos da Secretaria – fi nanças, com-pras e suprimentos, logística, importação de insumos, gestão de contratos terceirizados. A enorme diversidade de funções administrativas que são de-senvolvidas atualmente demanda processos de qualifi cação técnica que não deveriam ser aprendidos apenas através do contato do novo servidor com o seu chefe imediato. Se por um lado o conhecimento informal da burocracia é importante para operar a máquina, é desejável também a aquisição de conhecimentos específi cos para a superação dos entreves burocráticos da administração pública e para o desenvolvimento e adoção de processos de trabalho mais ágeis, efi cazes e efi cientes.

7) Gestão estratégica de recursos humanos: aqui devem se articular por um lado, o profundo conhecimento legal das regras que regem as re-lações de trabalho e a administração de pessoal no setor público, para que seja possível construir os mecanismos de fl exibilização da gestão por dentro da própria administração, bem como o conhecimento específi co da área da gestão de pessoas no sentido de adoção de processos de seleção, mais re-fi nada e dirigida às competências requeridas nos diferentes serviços, cons-trução de parâmetros para dimensionamento de pessoal e planejamento de longo prazo, desenvolvimento de mecanismos e instrumentos dirigidos ao comprometimento e o desempenho profi ssional, avaliação de desem-penho, desenho de carreiras, e implementação e avaliação de políticas de educação permanente dentre os próprios servidores e para o conjunto de trabalhadores do sistema.

8) Outra questão estratégica se refere a capacidade de desenvolvi-mento de tecnologias de ponta para o sistema, particularmente na área de produção de medicamentos e imuno-derivados, bem como, de avaliação de incorporação de tecnologias face ao imenso mercado que se constitui a SES hoje, e a importância de se adotar critérios de custo-benefi cio e custo-efetividade, frente a estes processos.

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Diferentes estratégias educacionais precisam ser desenvolvidas para fa-zer frente a estas necessidades.

No campo da formação inicial de quadros técnicos para a gestão, duas estratégias vêm se apresentando. Por um lado, a complexidade das funções exercidas continua a exigir uma boa formação geral na gestão de serviços de saúde, o que poderia justifi car a manutenção de cursos de especializa-ção em Saúde Pública, necessariamente redesenhados para a macro-gestão de políticas públicas.

Por outro, a graduação específi ca em Gestão de Saúde também tem sido uma estratégia importante para formar e possibilitar o nível superior a alguns trabalhadores de nível médio, envolvidos em funções gerenciais.

Entretanto faz-se necessário também a preparação de quadros com conhecimento mais sólido e consolidado. Processos de qualifi cação mais especializados, direcionados a alguns dirigentes visando sistematizar e in-crementar o conhecimento sobre sua realidade de trabalho e estimular a capacidade de desenvolvimento e implantação de abordagens tecnológicas mais aprofundadas e direcionadas à intervenções inovadoras nos serviços, como aquelas possibilitadas, por exemplo pelos Mestrados Profi ssionais, vem sendo realizados, com avaliações muito positivas.

Certamente alguns cursos de atualização específi cos serão necessários. Entretanto, para além dos processos tradicionais de aprendizado será mui-to importante o desenvolvimento de novas metodologias que favoreçam o ensino em serviço, e o compartilhamento entre o conhecimento proveniente da prática cotidiana e o conhecimento científi co, mais organizado. Mais do que processos educacionais muito estruturados, estes deveriam tanto quan-to possível estar direcionados para a resolução de problemas concretos da gestão, assumindo o professor muito mais o papel de um tutor ou facilitador que ajuda a identifi car, conhecer e resolver conjuntamente o problema que especifi camente o transmissor de um conhecimento acabado.

De forma complementar a adoção de mecanismos de educação à dis-tância também é desejável particularmente frente à necessidade de atingir um número elevado de servidores, distribuído por todo o estado, principal-mente se considerarmos parte destas questões da gestão não são exclusi-vas da SES.

Não é pequeno o trabalho de qualifi cação da gestão estadual para suas novas funções. Parte destas ações de qualifi cação demandará articulações com novos parceiros para além dos habituais, em campos específi cos, o que implicará também um esforço adicional para adequá-los às questões próprias da gestão pública em saúde. A grande maioria delas entretanto já

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vem sendo abordadas há tempos por parceiros históricos da SES. Aprofun-dar a discussão sobre as competências requeridas e as estratégias educacio-nais adequadas para esta nova realidade em conjunto com estes parceiros, identifi cando também suas capacidades de resposta a tais expectativas re-presenta uma ação fundamental para a construção de uma política efetiva de preparação de pessoal na SES.

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Recursos humanos nos serviços públicos de saúde

Olímpio J. Nogueira V. Bittar *

O compromisso com a prestação de serviços de qualidade na saúde deve estar presente tanto no setor público, como no privado, com ou sem fi ns lucrativos, sem vieses ideológicos, buscando sempre

maior efi ciência. A prestação de serviços de saúde é uma atividade centrada na quanti-

dade e qualidade dos recursos humanos que operam equipamentos e in-sumos de alto custo (medicamentos e materiais diversos), em um ambiente dinâmico e complexo de tomada-de-decisão.

Ao longo dos anos, houve substancial deterioração dos serviços públi-cos no País, resultado da forma arcaica de administração dos recursos hu-manos pelo Estado, onde os processos de seleção, admissão, capacitação, demissão, não acompanharam as tendências de mercado em gestão de pessoas permanecendo de forma amadora, extremamente “burocrática”. O sistema permite que o funcionário se acomode quando não investe em treinamento, e/ou não avalia os resultados do trabalho deixando entrever a pouca importância dada à capacitação e ao desempenho profi ssional.

O setor público e o privado, ainda que regidos por formas jurídicas dife-rentes, enfrentam difi culdades na gestão dos recursos humanos posto que inseridos na mesma cultura, o primeiro tem difi culdades em lidar com a legis-lação de pessoal, inclusive com a estabilidade do funcionário público. O setor privado, por sua vez, encontra na Consolidação das Leis do Trabalho e no alto percentual incidente de encargos as maiores difi culdades quando se trata de gerir pessoas. No público, os regimes jurídicos diversos (estatutário, Lei 500, 733, 3131, vinculo precário) desestabilizam ainda mais o seu gerenciamento.

A má distribuição da força de trabalho desmotiva o funcionário que, sem perspectiva, acaba por comprometer a execução das suas tarefas, o que se refl ete na queda da qualidade dos serviços. A solução usual é a

* Coordenador de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. E-mail: bittar@usp.br

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abertura de um novo concurso, para a contratação de um novo grupo que, aos poucos, torna-se igual àquele que o antecedeu.

A contratação é feita por concurso público onde à relação candidato por vaga se apresenta cada vez mais elevada, circunstância onde difi cilmente provas práticas ou entrevistas para uma avaliação mais cuidadosa do candi-dato aprovado numa primeira fase são realizadas.

Na seqüência, o processo de admissão, excessivamente burocrático e lento, leva à desistência de uma boa parte dos aprovados provavelmente, os mais preparados, que durante o processo encontram colocação no mer-cado de trabalho.

Enquanto o modelo dos concursos realizados ou de contratação não for repensado a chance de melhoria da prestação de serviços de qualidade na área da saúde permanecerá comprometida.

Capacitação é coisa que não acontece, ou melhor, acontece com algu-mas categorias profi ssionais que se encontram na linha de frente, como a dos médicos, dos enfermeiros e dos biomédicos, em áreas como ambula-tório/emergência, complementar de diagnóstico e terapêutica e internação clínico-cirúrgica.

A infra-estrutura, onde normalmente se concentra metade da força de trabalho com freqüência não recebe a atenção exigida, gerando discrepân-cia entre os níveis de capacitação das diferentes categorias profi ssionais em uma mesma unidade de saúde, deixando entreverem falhas e omissões que comprometem a qualidade e quantidade dos serviços prestados.

Unidades de saúde atuam com grande diversidade de categorias profi ssio-nais e suas especializações e ainda estruturas organizacionais do tipo profi s-sional, ou seja, o poder de decisão se encontra mais nas bases que no topo, podendo ser infl uenciada por conselhos de classe, escolas formadoras entre outras, merecendo atenção especial da sociedade e dos poderes constituídos.

Contribui para o panorama negativo a falta de comprometimento com o serviço prestado e com a instituição. O que se assiste é uma preocupação com o bem estar individual/pessoal, como se somente a instituição tivesse “obriga-ções” para com o funcionário, resultado do esfacelamento dos bons costumes e regras de convivência que foram, ao longo dos anos, abandonadas. A cultu-ra institucional deve ser reconstruída. Os valores reconquistados.

O conhecimento da instituição como um todo, o entrosamento dos di-versos profi ssionais e equipes são imprescindíveis para o bom andamento dos processos na área da saúde.

Um novo concurso só deveria acontecer após rigorosa avaliação dos recursos humanos disponíveis, respeitando as particularidades das ins-

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tituições de acordo com as competências/habilidades requeridas com-preendendo as especifi cidades profi ssionais, pessoais, institucionais, re-visão quantitativa dos cargos em comissão, até que o quadro funcional atinja a proporção ideal para a quantidade e qualidade de trabalho de cada unidade.

As formas de terceirização podem ser uma alternativa para as áreas de infra-estrutura, complementar de diagnóstico e tratamento, e mesmo nas internações clínico-cirúrgicas e ambulatório/emergência. Estudos têm com-provado a viabilidade desta modalidade no aumento da efi ciência de uni-dades de saúde.

Salários adequados podem não ser motivadores, porém se inadequados são desmotivadores. O crescimento vegetativo da folha de pagamento, como pela promoção por tempo de serviço, deve ser imediatamente colo-cado na pauta de discussão, qüinqüênios, abonos, faltas justifi cadas devem ser motivo de negociação permanente e não direitos adquiridos sem con-trapartida.

Racionalizar o número de funcionários, praticar uma boa saúde públi-ca e colaborar no ajuste fi scal, restituindo à sociedade em forma de uma melhor relação custo-benefício, o valor que paga em impostos e taxas é possível.

O sistema previdenciário encontra-se fragilizado e os aposentados com difi culdades de sobrevivência com seus vencimentos. Aumento da produti-vidade, acompanhado de qualidade e baixo custo da produção, será impor-tante para a sustentação do sistema.

Algumas iniciativas imediatas de baixo custo são viáveis, como a promo-ção de palestras, cursos rápidos, workshops, material de apoio bibliográfi -co, discussão de textos técnicos e administrativos, formação de multiplica-dores é o caminho para a cultura da busca do conhecimento.

Outras, a médio e longo prazos, como a integração de instituições pres-tadoras de serviços de saúde com as formadoras de recursos humanos para a saúde, na busca de um currículo com conteúdo teórico – prático atualiza-do, dinâmico, acompanhando as mudanças tecnológicas, a complexidade do SUS, só tem a acrescentar na melhoria da qualidade, produtividade e custos do sistema, dentro dos objetivos de prestação de cuidados humani-zados a um maior número de pessoas.

A priorização das pessoas, o desenvolvimento de lideranças, a retenção de talentos, otimização de pessoal, desenvolvimento de equipes, incentivos, promoção por mérito, ambiente favorável ao conceito de organização que aprende ensinamento de como conduzir negócios complexos, com culturas

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diferentes, infl uências políticas, certamente levará a um bom o ambiente de trabalho e a melhor qualidade de vida dos servidores e dos usuários dos serviço de saúde.

Em se tratando de gestão de recursos humanos, emoção e razão devem caminhar juntas, equilibradas, prevenindo excessos e coibindo faltas de ati-tudes que culminam em prejuízos a todos e da qualidade dos serviços.

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Coordenadoria de Planejamento de Saúde – Relatório de Atividades 2005

Nos últimos anos têm sido observadas grandes mudanças no Sistema Único de Saúde, principalmente no que diz respeito a novos papéis dos gestores. Os municipais assumindo, dentre outras, a responsabilidade pela prestação direta da assistência (em alguns casos na sua totalidade dentro do município) e o estadual, que deixando de cuidar de parte desta presta-ção passa a assumir novas funções e responsabilidades.

A coordenação do processo de regionalização, a avaliação e monitora-mento da assistência prestada, a gestão de recursos especializados e de alto custo, referência para grupos de municípios e regiões, o estabelecimento de prioridades de investimento na área da saúde passam a ser o foco prin-cipal do gestor estadual.

Sob esta ótica, a área de planejamento da Secretaria de Estado da Saúde deve exercer algumas atividades específi cas que subsidiem todo este pro-cesso de avaliação e monitoramento de ações.

Os serviços de saúde no Estado encontram-se distribuídos por 24 Dire-ções Regionais de Saúde (DIR), que englobam número variável de municí-pios, populações e principalmente apresentam características diferenciadas em relação à organização de serviços, equipamentos disponíveis, formas de fi nanciamento e acesso a estes.

Além disso, ao se pensar em planejamento em saúde depara-se com um número enorme de variáveis e de referências a serem consideradas nas análises e estudos o que torna esta tarefa uma grande batalha.

Os instrumentos de planejamento e gestão a serem considerados são muitos e apenas para citar alguns temos: Agenda Estadual, Plano Estadual de Saúde (PES), Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI), Programação Pactuada Integrada (PPI) da Assistência e Vigilâncias, Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), Plano Plurianual (PPA), Pacto de Gestão, parâmetros de assistência e avaliação diversos, contratos/convênios, normas e deliberações das diferentes esferas de governo, plano operativo, tetos fi nanceiros estabelecidos, dentre outros.

Além disso, um outro conjunto a ser considerado refere-se aos diversos

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colegiados estabelecidos, por onde passam discussões e propostas: Conse-lho Estadual de Saúde, Comissões Intergestores - Regional, Bipartite, Tripar-tite -, Conselho Nacional de Saúde, CONASS, CONASEMS, COSEMS.

Frente a um número tão grande de variáveis, instâncias e referências, como decidir sobre rumos, prioridades e ações?

É inegável que diante deste cenário há que se buscar novas habilidades e formas de planejar. Embora num processo repleto de difi culdades, o que se pretende mostrar através deste documento são algumas experiências vivencia-das pela coordenação de planejamento desta Secretaria relatando um pouco do que tem se chamado de adequação à nova estrutura do Planejamento.

Estrutura da Coordenadoria de Planejamento de Saúde

A Coordenadoria de Planejamento de Saúde insere-se na estrutura da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo juntamente com outras seis coordenadorias. Desta forma, temos, num desenho simplifi cado de estru-tura:

• Gabinete do Secretário • Secretário Adjunto • Chefi a de Gabinete• Coordenadoria de Regiões de Saúde• Coordenadoria de Serviços de Saúde• Coordenadoria de Controle de Doenças• Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos de Saúde• Coordenadoria de Recursos Humanos• Coordenadoria Geral de Administração• Coordenadoria de Planejamento de Saúde

De acordo com o Decreto Estadual nº 49.343 de 24/01/2005, a Coorde-nadoria de Planejamento de Saúde conta com as seguintes áreas:

I - Comissão Intergestora Bipartite;II - Central de Transplantes;III - Grupo de Planejamento Setorial; IV - Grupo Setorial de Tecnologia da Informação /Comunicação - GSTIC; V - Núcleo de Apoio Administrativo;VI - Grupo de Informações de Saúde - CIS, com:a) Centro de Monitoramento da Produção, com:1. Núcleo de Controle da Qualidade de Dados de Saúde;2. Núcleo de Acompanhamento da Produção;

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b) Centro de Disseminação de Informações;c) Centro de Informática, com Núcleo de Informação;VII - Grupo de Planejamento de Saúde, com 2 (dois) Centros de Planeja-

mento (I e II);VIII - Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde, com:a) Centro de Normatização de Saúde;b) Centro de Monitoramento do Controle e Auditoria, com 2 (dois) Nú-

cleos de Apoio Operacional (I e II);c) Centro de Avaliação e Acompanhamento

Principais projetos e ações

Entendem-se como algumas das principais linhas de trabalho da CPS:

• Planejar programas, serviços e ações de saúde para atender necessida-des específi cas;

• Capacitar profi ssionais de saúde, internos e externos;• Prover a Secretaria de facilidades de informação;• Avaliar qualidade, produtividade, custos e modos de prestação dos cui-

dados de saúde;• Assistir as outras áreas da Secretaria.

Tendo como princípio administrar a saúde com efi ciência e produtivida-de, no início desta gestão alguns pontos foram elencados como principais para discussão e refl exão:• Delinear uma visão global sobre a nova estrutura da SES-SP• Uniformizar o conhecimento sobre a CPS• Debater pontos ainda inconclusos• Acordar linhas de ação• Discutir a criação de uma cultura de planejamento• Discutir o ordenamento do processo de planejamento• Viabilizar a auditoria, informações e planejamento• Explicitar necessidades de treinamento e adaptação dos grupos

Algumas necessidades foram identifi cadas como principais, como de re-forço teórico para o grupo, de articulação com as demais coordenadorias, além da existência de visões focais e não sistêmicas sobre determinados temas e de heterogeneidade entre os grupos.

A partir de um detalhamento do dia-a-dia, com análise das demandas principais, assim como da possível contribuição de parceiros e de oportu-nidades, iniciou-se então um processo, cujo principal plano de ação estaria

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focado em rever, implementar projetos e sugerir políticas, programas, ser-viços e ações.

Nessa conjuntura foram defi nidas algumas linhas a serem seguidas, ba-sicamente:• Estudos sobre fi nanciamento• Estudos sobre contratualização• Estudos sobre terceirização e parcerias• Estudos sobre modelos de gestão• Priorização de investimentos• Regulação de determinados procedimentos• Geoprocessamento• Logística

Sem deixar de lado o desenvolvimento de outras atividades diversas prin-cipalmente ligadas à informação em saúde, assessoria a grupos e reuniões específi cas e participação em discussões sobre demandas pontualmente apresentadas.

Sob esta ótica, apresentam-se as principais ações e projetos desenvolvi-dos, por área da Coordenadoria, assim como algumas soluções encontra-das frente a problemas diversos.

I - Central de Transplante - CTRANS

A Central de Transplantes é responsável pela coordenação do sistema Estadual de Transplantes de São Paulo (SET), integrado ao Sistema Nacional de Transplantes (SNT).

O cadastro das equipes médicas e entidades que integram o Sistema Estadual, bem como a inscrição dos indivíduos que aguardam transplantes são gerenciados a partir de um software gestor do SET. A Central é respon-sável, dentre outras atribuições, por todo funcionamento deste software, por sua manutenção, pela coordenação do Cadastro Técnico Único que o compõe, bem como pela disponibilização de informações, inclusive através da Internet, que preservem e visem a transparência e o controle social das atividades desenvolvidas.

Podem ser citadas como principais atividades em 2005:• Disponibilização na Internet das normas para credenciamento e recre-

denciamento de equipes e estabelecimentos de transplante a partir do site da SES-SP – www.saude.sp.gov.br

• Migração do software gestor atual para WEB, contando com apoio do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, do

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Grupo de Informações de Saúde (GIS) desta Coordenadoria e em parce-ria com o Instituto de Pesquisas Tecnológicas (IPT);

• Publicação de nova resolução que dispõe sobre a estrutura organizacio-nal e operacional do Sistema Estadual de Transplantes - Resolução SS -94 de 30/06/205, com alterações nos critérios de alocação de órgãos, fi cha complementar com informações do doador para a inscrição de receptores de coração, pâncreas e rim/pâncreas;

• Convocação de servidores na categoria ofi cial administrativo para a Central de Transplantes utilizando como forma o Diário Ofi cial do Estado.

II - Grupo de Planejamento Setorial - GPS

O Grupo de Planejamento Setorial constitui-se de um grupo técnico que tem como algumas de suas atribuições colaborar para o desenvolvimento de projetos realizados pelas demais coordenadorias, acompanhar e avaliar os resultados de trabalhos realizados, e, de acordo com resultados observa-dos e prioridades estabelecidas por análise de perfi l epidemiológico, propor estratégias de intervenção, metodologias e normas técnicas. Além disso, busca consolidar os processos de planejamento e avaliação dos serviços de saúde, de seus resultados e impactos. Também em conjunto com as de-mais coordenadorias, deve selecionar indicadores de saúde e de qualidade de vida, de produtividade e qualidade para serviços de saúde, efetuando análises e acompanhamentos sobre estes.

Dentro destes princípios, algumas das principais atividades desenvolvi-das em 2005 foram:

• Política de Saúde Mental - trabalho executado em parceria com a Co-ordenadoria das Regiões de Saúde (CRS) com o objetivo de traçar diretri-zes para ações de Saúde Mental na SES-SP. O principal eixo constituiu-se em priorizar a atenção ambulatorial, partindo para isso da discussão do fl uxo de pacientes de acordo com o diagnóstico psiquiátrico e a comple-xidade dos serviços. Foi executada ainda, em conjunto com a equipe de auditoria, uma avaliação da atenção ambulatorial prestada, a partir de levantamento de todas as equipes de Saúde Mental do Estado (descrita abaixo em atenção extra-hospitalar).

• Assistência hospitalar em saúde mental – 1995-2004 (desospitali-zação) – levantamento de dados e informações relativas aos leitos dedi-cados à saúde mental no período, internações hospitalares, atividades ambulatoriais relacionadas (CAPS, PSF, residência terapêutica, hospital-

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dia, medicamentos) e valores pagos com internações psiquiátricas e me-dicamentos em saúde mental.

• Atenção extra-hospitalar – avaliação de toda rede não hospitalar do Estado de São Paulo que presta atendimentos em saúde mental, a partir de pesquisa realizada pelas equipes de auditoria das Regionais de Saúde (visita e preenchimento de questionário específi co, realizados nos meses de agosto e setembro/2005). Os questionários estão em fase de digita-ção e processamento, estando prevista a divulgação dos resultados e da análise fi nal para janeiro/2006.

• Saúde Bucal – desenvolvimento de projetos específi cos em parceria com a Coordenadoria de Regiões de Saúde, dentre os quais citam-se:• Pólos de capacitação – projeto de pólos de capacitação a profi ssionais da área, entregue à Coordenadoria de Recursos Humanos da SES (en-contra-se em fase de revisão para redefi nição de custos)• Mutirões – delineamento de necessidades e organização de mutirão a ser realizado em fevereiro de 2006 para distribuição de prótese total para idosos• Levantamento epidemiológico – iniciado processo visando a revisão de levantamento epidemiológico executado em 2002.

• Estudo sobre a Atenção Básica em municípios com incentivo Qua-lis (em parceria com a Coordenadoria de Regiões de Saúde) – o principal objeto do estudo foi analisar indicadores e resultados de au-ditorias locais nos municípios que recebem incentivos destinados pelo Estado à implementação da Estratégia Saúde da Família (Incentivo Qua-lis). Foram avaliados 101 municípios e 243 equipes de saúde da família a partir de um conjunto de indicadores do Pacto de Atenção Básica e entrevistas com gestores e equipes. Os resultados observados foram apresentados às Regionais envolvidas, estando proposta para o início de 2006 uma avaliação de resultados após ações estabelecidas.

• Estudo sobre regiões metropolitanas do Estado de São Paulo – es-tudo de caracterização das três regiões metropolitanas do Estado – São Paulo, Campinas e Baixada Santista – a partir de indicadores de saúde, de qualidade de vida e de dados secundários, com o objetivo de conhe-cer e comparar realidades das mesmas.

• Estudo sobre consórcios intermunicipais de saúde do Estado de São Paulo - estudo da situação dos Consórcios Intermunicipais de Saú-de , sua conformação e escopo, avaliação dos indicadores, da demanda e da necessidade de ações e serviços de saúde e, na medida do possível, uma avaliação da forma de fi nanciamento dos mesmos.

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• Estudo sobre contratualização dos pequenos hospitais – frente à Portaria do Ministério da Saúde (MS nº 1101 de 12/06/2002) que esta-belece critérios para enquadramento no Projeto de Contratualização de Hospitais de Pequeno Porte foi efetuado levantamento sobre a situação destes hospitais no Estado de São Paulo quanto a número de leitos, taxa de ocupação, perfi l de internação, faturamento 2003 e 2004 e das necessidades de cada um deles para enquadramento no Projeto (total de leitos necessários de acordo com o critério populacional, cobertura do Programa Saúde da Família no município, etc.) chegando ao valor fi nanceiro a ser alocado por instituição no caso de adesão ao Projeto.

• Sistema de referência e contra-referência hospitalar – avaliação da rede hospitalar com atendimento SUS do Estado de São Paulo, acompa-nhando a lógica da regionalização, com o objetivo de elaborar um diag-nóstico situacional e estabelecer um sistema de referência e contra-refe-rência hospitalar. A partir de alguns indicadores (taxa de ocupação, média de permanência, número de leitos SUS e não SUS, dez principais causas de internação, taxa de cesárea) e da avaliação de invasão e evasão em relação ao município de residência dos pacientes internados, foram inicial-mente priorizadas 5 Regionais do Estado (Presidente Prudente, Registro, Sorocaba, São José dos Campos e Taubaté) para determinação do estudo inicial, terminado em novembro/2005. Após estas serão estudadas as de-mais regionais, estimando-se o término da avaliação para fevereiro/2006.

• Plano Plurianual (PPA) – coordenação geral do Plano Plurianual dos programas (projetos e/ou ações) da SES-SP, com acompanhamento e avaliação trimestral dos dados informados pelos diferentes setores/ uni-dades orçamentárias. • Programação Pactuada Integrada (PPI) – participação em ofi cina de trabalho no Ministério da Saúde para revisão dos instrumentos da PPI, metas e indicadores, e apresentação do novo software a ser disponibili-zado aos Estados (estabelecido como prazo pelo MS janeiro/2006).

• Fornecimento de informações para outras áreas da Secretaria – levantamentos de dados específi cos mediante solicitações diversas, a partir dos principais sistemas SUS (SIA, SIH, SIM, SINASC), indicadores trabalhados a partir de diferentes estudos e análises, informações re-gionais utilizando geoprocessamento, dados obtidos pelos bancos de dados ofi ciais (SEADE, IBGE, DATASUS)

• Informações para defi nição da distribuição de equipamentos de radioterapia – levantamento de dados acerca da distribuição atual dos serviços de radioterapia no Estado, considerando entre outros, capaci-

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dade, produção de atendimentos, pacientes em tratamento, com o ob-jetivo de determinar necessidades de aquisição de novos equipamentos e respectiva alocação destes.

• Participação em reuniões relativas a Saúde Penitenciária e FEBEM – grupo com representação da CPS, CRS e demais instituições para dis-cussão e acompanhamento do processo de adesão das penitenciárias ao incentivo para atenção à saúde no sistema penitenciário.

• Acompanhamento da produção e recursos fi nanceiros da Terapia Renal Substitutiva (TRS)• Impacto de portarias• Pacientes em diálise de acordo com a modalidade• Mortalidade e outros indicadores• Invasão e evasão iniciando pelas regiões metropolitanas

• Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado de São Paulo – estudo cujo foco principal foi o de oferecer subsídios para a elaboração de um Plano Diretor de Oncologia para o Estado de São Paulo. Traz informações agregadas sobre o impacto do câncer em São Paulo, como ocorrem as ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da doença, e, com base em conhecimento disponível so-bre as neoplasias malignas e em experiências vividas por outros países, propõe algumas diretrizes para que seja criado um modelo de atenção ao câncer.

• Implantação da planilha de Projetos Prioritários, estabelecendo metas mensais para a Coordenação – a implantação desta planilha teve o objetivo de listar, a cada mês, os principais projetos e estudos em andamento, com respectivo cronograma de entrega, para que a coor-denação e os técnicos envolvidos tivessem o retrato dos projetos em execução e respectivas datas de término.

III - Grupo de Informações em Saúde - GISO Grupo de Informações em Saúde tem como principal atribuição reali-

zar o planejamento e a gestão das atividades de tecnologia da informação e comunicação da Secretaria de Estado da Saúde.

Como principais atividades desenvolvidas em 2005 e/ou em desenvolvi-mento, observa-se:• Projeto DW-Saúde - defi nição e implementação de um Data Warehou-

se para a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, buscando suprir esta Secretaria com informação gerencial obtida através da integração de dados provenientes de diversas fontes isoladas. Data Warehouse tra-

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ta-se de uma plataforma que contém todos os dados que servirão como fonte de análise e pesquisa, centralizados e organizados de forma que os usuários, de maneira muito simples, possam extrair relatórios analíti-cos, em vários níveis de complexidade, contendo informações gerenciais que servirão de apoio a diferentes decisões. O Projeto já passou pela fase de defi nição das bases de dados que o comporão, alguns bancos de dados já estão modelados (CNES e SIA), estando prevista sua implan-tação e utilização de forma completa para julho de 2006.

• Sistema para o programa Jovens Acolhedores – em parceria com o IPT foi desenvolvida uma solução para atender a demanda de auto-mação do processo de inscrição dos candidatos, seleção dos mesmos e acompanhamento dos convocados. O sistema opera via Internet/Web, tendo sido utilizado no processo de 2005 com sucesso.

• Cartão SUS hemofílico e TRS - sistema integrado ao projeto Cartão Nacional de Saúde (CNS), visa implantar modelo de emissão de CNS di-retamente nas unidades assistenciais (hemocentros e centros de diálise), com fi cha clínica e, no caso de TRS, emissão eletrônica de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC). Com desenvolvimento do software junto à Vidatis, este projeto iniciou-se em maio de 2005, envol-vendo aquisição de equipamentos para os hemocentros, impressão das capas protetoras dos cartões, instalação do software nos servidores da SES-SP, respectivo teste e homologação, publicação de normatização de fl uxo e responsabilidades dos prestadores de serviço. O Sistema iniciou sua fase operacional em setembro/2005, através de piloto implantado na UNIFESP. Durante o mês de outubro foram distribuídos e instalados, pelos técnicos do grupo, os equipamentos em 28 unidades no Estado de São Paulo. O sistema já cadastrou centenas de pacientes. O Sistema TRS está em fase de validação das fi chas clínicas e do processo de auto-rização das APAC.

• Sistema de Controle de Glicemia – sistema para cadastro de dispensa-ção de insumos relativos a diabetes. Foram fi nalizadas as fases de desen-volvimento de aplicação WEB para o cadastro de dispensação e do setor administrativo para controle do sistema; o desenvolvimento de rotina ad-ministrativa para alteração de dados encontra-se em andamento.

• Sistema de Controle de Estoque - GSNET – sistema envolvendo toda a Secretaria, com desenvolvimento junto à PRODESP. Foram defi nidos os responsáveis em cada área da SES, formando um grupo para discussão acerca da forma de implantação. A partir de outubro/2005 as Unidades Piloto iniciaram a operação.

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• Sistema de Controle de Processos e protocolo geral do Estado - GDOC – sistema com desenvolvimento junto à PRODESP, em processo de defi nições tecnológicas através de Grupo Técnico instituído pela Re-solução CC-10 de 25/02/2005.

• Sistema de Registro e Acompanhamento de Documentos – SISRAD – trata-se de sistema cedido pelo METRO-SP, em fase de customização e implantação na Coordenadoria de Controle de Doenças – CCD. Este sistema deverá ser analisado como alternativa ao GDOC

• Sistema Financeiro – Faturamento/FUNDES – GIS – Sistema desen-volvido junto à IS Tecnologia, encontra-se em fase de ajustes fi nais. Em desenvolvimento a interface do SIAFEM (via SIAFACIL) e adaptações para o novo sistema de faturamento descentralizado do SIH-SUS (Sistema de Informações Hospitalares)

• Sistema de Controle de Dispensação de Medicamentos Excepcio-nais - MedEX – FFM – sistema implantado atualmente em 8 farmácias (São José do Rio Preto, Campinas, Sorocaba, Votuporanga, Botucatu, IAMSPE, TRS, Farmácia Central), até junho de 2004 contabilizava um to-tal de 201.300 pacientes atendidos. O serviço está se extendendo para dispensação em toda rede de renais crônicos do Estado, encontrando-se em estudo a possibilidade de expansão para atendimento na dispensa-ção de diversas outras doenças. O Sistema foi classifi cado para a fi nal do Premio Mario Covas de 2005 na categoria de uso da tecnologia da informação e comunicação.

• Sistema de Controle de Dispensação de Medicamentos Excepcio-nais MedEX – PRODESP - nova versão do Sistema, em implantação no Instituto Dante Pazzanese

• Sistema de gestão de Recursos Humanos – elaborado Projeto Básico do edital e realizadas as cotações preliminares, o processo encontra-se em fase de encaminhamento à Consultoria Jurídica.

• Portal da SES/SP - suíte de software direcionada a automatização de processos de publicação WEB, gerenciamento de workfl ow, interfacea-mento de acesso a sistemas via WebServices e gestão de conhecimen-to. Iniciada a fase de aquisição de licença de uso e portlets funcionais, associada a servidor a ser direcionado à Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD)/Vigisus e ainda de reestruturação visual do site e organi-zação da distribuição de conteúdo setorizado.

• Portal dos Medicamentos – Aplicação Web para apoio aos mé-dicos na prescrição de medicamentos, cujos objetivos centrais são:

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reduzir erros por “letra-de-médico”, sub/super-dosagens, associa-ções perigosas de drogas, efeitos-colateriais e outros. Está sendo desenvolvido pelo HCFMUSP, e será implantado em fases (a partir de dezembro de 2005). Como primeiros produtos a serem obtidos, podem ser citados:• Editor de prescrição em computador• Guia Fármaco-Terapêutico com funções de pesquisa online• Bulários• Protocolos Clínicos

• Sistemas Hospitalares - implantação de sistemas de gestão nos hospi-tais da rede estadual – Junto ao HCFMUSP, encontram-se em andamen-to em dois hospitais: CRT-AIDS (com início de operação em 07/11/2005 e Instituto de Infectologia Emilio Ribas (início de operação previsto para dezembro/2005).

• Sistemas para o Departamento de Perícias Médicas do Estado (DPME) - sistemas de apoio para digitalização de documentos e agen-damento, teve toda fase de análise concluída, passando então para a fase de escolha de produtos.

• Sistema de Controle Jurídico – sistema de apoio ao Grupo Técnico do Gabinete do Secretário. Encontram-se com suas etapas fi nalizadas os processos abaixo:• Desenvolvimento de aplicação WEB para cadastro de informações

dos processos jurídicos• Desenvolvimento de mecanismos de buscas• Desenvolvimento de setor administrativo para controle do sistema• Desenvolvimento de setor administrativo para alteração e exclusão de

dadosE com etapas já iniciadas:• Desenvolvimento do MedEx-J, versão do MedEx para processos judiciais

• Sistema de acompanhamento automático de atos pertinentes às ações contra a SES, via Diário Ofi cial eletrônico, em defi nição junto a BIREME

• Sistema de gestão (ERP) no Butantã – elaborado projeto, em fase de redefi nição

• Sistema Web para Central de Transplantes – Desenvolvimento do sistema em parceria o IPT, descrito acima nas atividades da Central de Transplantes.

• Desenvolvimento e manutenção do sistema de indicadores da saúde, pacto da atenção basica e PPI da vigilância

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• Implantação do SIAFACIL na SES (Sistema de automatização de processos de entrada de dados no SIAFEM) – desenvolvimento junto à PRODESP, coube ao grupo a análise, projeto de implantação e aquisi-ção de software de emulação de terminal

• Implantação do DATACENTER SAÚDE – em abril/2005 houve mu-dança dos servidores da SES do Prédio Dr. Arnaldo 6º andar para Prédio Anexo II 2º andar. A partir de então as instalações passaram a contar com área útil de 240 m2, sala segura de 38 m2, em andar exclusivo, instalações elétricas com nobreak e gerador de emergência, 20 equi-pamentos servidores com capacidade atual de 2,0 terabytes, podendo triplicar no próximo ano.

• Atividades operacionais:o Análise, consultoria e parecer técnico em mais de 40 processos de TIC

de vários órgãos da SES: Instituto Adolfo Lutz, Fundação Oncocentro de São Paulo, Instituto Lauro de Souza Lima, Hospitais Taipas, Ferraz de Vasconcelos, Mandaqui, Sorocaba, Padre Bento, Dante Pazzanese e outros.

o Aquisição de equipamentos diversos de informática: servidores e mi-crocomputadores, renovando e padronizando o parque de informá-tica em geral.

o SAD – Sistema de Apoio à Decisãoo Operação de limpeza em banco de dados (sistemas do MS) - em de-

senvolvimento – processo contínuoo Operação/produção Web/SES-SP - estruturação da equipe (novas

contratações)o Operação Intragov/Saúde - aumento substancial de novas conexões

(ampliando a rede de comunicação digital da SES)o Operação da rede e Datacenter • Servidores (Linux, Windows, Solaris) • Bancos-de-Dados (Oracle, SQL-Server, MySQL) • Atividades de manutenção e suporte de rotina: Anti-virus, LDAP,

fi rewall, back-up e outroso Operação de sistemas Internet/Intranet (e-mail e Notes) • Números atuais da rede SES: • 1.000 usuários diários de rede simultâneos; • 4.000 caixas postais; • 15 páginas WEB hospedadaso Remanejamento do Servidor do sistema GIS hospedado no Incor

para o Datacenter SES

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o Remanejamento do Servidor do sistema Medex – FFM hospedado no Incor para o Datacenter SES

o Remanejamento do servidor do sistema SCE – Prodesp hospedado no Incor para o Datacenter SES

o Substituição do backbone de comunicação da rede, de cabo UTP para fi bra óptica, nos prédios da Dr. Arnaldo e Dr. Enéas

o Substituição dos racks de distribuição dos pontos de rede e a res-pectiva identifi cação dos mesmos em todos os andares dos prédios da Dr. Arnaldo e Dr. Enéas

o Instalação e disponibilização de novos servidores para os sistemas Sim/Sinasc, Siga, DataWarehoue.

o Substituição do link de acesso à Internet via Incor para a SESo Preparação de servidor para centralizar as atualizações do Windows

internamente na rede SES. (preparando projeto piloto e avaliação)o Instalação dos equipamentos e treinamento dos usuários para utiliza-

ção do sistema Siga em todas as localidades usuárias do sistema.o Elaboração de projeto de Política de Segurança da Informaçãoo Gestão de contratos/convênios: PRODESP, IPT, HCRMUSP/FFM, BI-

REMEo Educação a distância (junto a CRH) • Realizados testes de Videoconferência na rede da SES

o ConSUS (sistema de apoio a atividades de auditoria) • Recontratação do profi ssional (externo) responsável para novos

ajustes ao sistema • Adaptação para o novo trabalho com o faturamento da AIH de

forma descentralizada o Suporte a instalação, treinamento e implantação de sistemas do

MS • SIM/SINASC • SINAN • Criação do balcão de recebimento de arquivos (SISNet) • Descentralização da AIH • FCES 2.0o Melhorias no sistema de controle de teto da AIH (Aplicação Web)o Levantamento de dados sob-demanda de vários clientes da SES

(pesquisas não produzidas diretamente pelo TabWin)o Automação do processo de acompanhamento do controle de teto

fi nanceiro do Estado (publicado na bipartite)o Levantamento de sistemas utilizados na SES

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• Participação em Comissões o Atividades GETIC/GSTIC (comissões)

• Realização de levantamentoso Atividades CTIIS - CONASS (comissões)o Comitê de Gestão do Sistema SIGA da SMS-SP

IV - Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde – GNACS

O Grupo Normativo de Auditoria e Controle – GNACS constitui-se no componente estadual do Sistema Nacional de Auditoria. Atua em conso-nância com outros setores de Controle e Vigilância Sanitária, avaliza os pro-cedimentos das Equipes Técnicas de Auditoria Regionais e executa ações frente a demandas oriundas de outras instituições como Ministério Público Estadual e Federal, Ouvidorias municipais, estaduais e federal, Polícia Fede-ral, dentre outras.

Citam-se como principais trabalhos de auditoria executados em 2005 os listados abaixo:

• Terapia Renal Substitutiva (realizada em 59 centros de um total de 128)

• Atenção ambulatorial em saúde mental

• Programa QUALIS e PSF

• Cirurgia bariátrica nos 17 centros do Estado de São Paulo

• Centro de Alta Compexidade em Oncologia - CACON na DIR III – Mogi das Cruzes

• Glivec (medicamento de alto custo para oncologia)

• Medicamentos de alto custo no PAM Várzea do Carmo e PAM Centro

• Próteses Auditivas no Hospital Domingos Ceravolo em Presidente Prudente

• GlaucomaAlém destas, outras atividades foram desenvolvidas pelo Grupo:

• acompanhamento da contratualização dos 24 hospitais universitários sob gerência estadual (incluindo a elaboração dos contratos)

• normalização das Ordens de Recolhimento para o FUNDES

• execução de processo de “limpeza da área”, com encaminhamento de-vido aos processos e auditorias paradas

• elaboração do Caderno do Auditor

• coordenação do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde – PNASS (manuais)

303

• respostas a “cartas usuários SUS”

• retorno (pelos técnicos que elaboraram o projeto) aos auditores do tra-balho profi ssional dos mesmos nas auditorias que participaram

• coordenação de 98 auditores das 24 Direções Regionais de Saúde

• auditoria mensal das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH para ve-rifi cação de homônimos e acompanhamento das taxas de permanência

• estabelecimento de rotinas visando a melhoria do relacionamento do Grupo com a Direção das DIR

• adequação do número e categoria profi ssional dos auditores nas DIR

• busca de mudança cultural sobre o grupo: de polícia a avaliador

V - Comissão Intergestora Bipartite - CIBA Comissão Intergestora Bipartite, instância colegiada de decisão do

SUS, integrada paritariamente pela Secretaria de Estado da Saúde e por representantes dos Secretários Municipais de Saúde do Estado, encontra-se na estrutura da CPS, podendo-se elencar como principais atividades desen-volvidas por esta Coordenadoria:• Secretaria Executiva da CIB – preparação de toda agenda, pautas, atas,

material para as reuniões da CIB e câmara técnica, encaminhamento de processos e deliberações para publicação em D.O., recebimento de ofícios e documentos a serem encaminhados e discutidos nas reuniões mensais, preparação dos arquivos com atas, deliberações e agenda para divulgação no site da SES.

• Participação em grupos de trabalho: PPI da assistência, Saúde Mental, Atenção Básica

VI - Recursos Humanos

A capacitação da equipe técnica principalmente do ponto de vista de reforço teórico para o grupo foi visto desde o início como prioridade. Uma das formas estabelecidas foi a de promover um ciclo de palestras semanais (às segundas feiras) com convidados da própria SES e também externos, abordando temas diversos, como Planejamento em Saúde, Epi-demiologia, Auditoria, Informação, Informática, Direito e Financiamento, num total de 45 palestras.

Apresenta-se a seguir a relação de temas abordados e respectivos pa-lestrantes.

Data Palestra Palestrante Instituição

17/01 Gestão plena no SUS Rosana Tameline SES-SP

Como trabalha o FUNDES Jorge Alem SES-SP

31/01 Regulação transplante Luiz. A. Pereira SES-SP

14/02 Prontuário eletrônico Umberto Tachinardi SES-SP

21/02Como as empresas médicas estão plane-jando? Aspectos ligados a alta tecnolo-gia e mercado.

Arlindo Almeida ABRAMGE

28/02 Epidemiologia da violência: como melho-rar a qualidade da informação Maria Helena P. Jorge Fac. Saúde Pública

07/03É possível estudar mortalidade perinatal com dos dados atuais do sistema de informações?

Márcia Furquin Fac. Saúde Pública

14/03 Epidemiologia do envelhecimento Maria L. Lebrão Fac. Saúde Pública

21/03 Inquérito de saúde Chester L. G. Cesar Fac. Saúde Pública

28/03 Avaliação de Serviços de Saúde O. Y. Tanaka Fac. Saúde Pública

04/04 O papel do Tribunal Contas Estado Sérgio Rossi TCE

11/04 Humanização Cristiane Marchiori SES-SP

18/04 Planejamento de Saúde no Município Marta Salomão COSEMS

25/04Como as cooperativas médicas estão planejando? Aspectos ligados a alta tecnologia e mercado.

Thyrson L. Almeida UNIMED Paulis-tana

02/05 Painel de monitoramento da SMS – SP Marcos Drummond SMS-SP

09/05 O papel da Procuradoria Geral Estado Mary Chekmenian PGE

16/05 Medindo desigualdade em Saúde Rita de C. B. Barata DMS/Sta Casa SP

23/05 Vigilância Epidemiológica Carlos Fortaleza SES-SP

30/05 Avaliação dos Serviços de Saúde Ma-terna A. Cristina D. Tanaka Fac. Saúde Pública

06/06 Orçamento Secretaria Estado da Saúde Reinaldo N. Sato SES-SP

13/06 Consórcios Intermunicipais de Saúde Vanessa E. Oliveira SES-SP

20/06 Observatório de Saúde da Região Me-tropolitana Pedro Dimitrov SMS-SP

27/06 ANVISA Gonzalo Vecina Neto Fac. Saúde Pública

04/07 Planejamento em Instituições Complexas J. Manoel TCamargo HC-SP

11/07

-Plano de Saúde do Estado de São Paulo-Organização das redes de serviços: renal, cardíaca, defi ciência auditiva, ortopedia

Suely VallimIramaia A.L. Colaiacovo

SES-SPSES-SP

305

Data Palestra Palestrante Instituição

18/07 Trabalhos 9º Congresso Brasileiro de Transplantes Luis A. Pereira SES-SP

25/07 Fraude corporativas: como evita-las Vanderlei Moya SES-SP

01/08 Em busca da informação Eneida Mendonça Un.Columbia

08/08 Difi culdades de planejamento da Regio-nal de Saúde e cooperação da CPS Washington Garbin SES-SP

15/08 Desafi o para a adequada prestação de serviços diagnósticos na área da saúde Caio Auriemo Diagn. das Amé-

ricas

22/08Uso de indicadores de saúde na gestão dos hospitais públicos na Região Metro-politana de SP

Álvaro Escrivão Jr. FGV

29/08 Licitações com ênfase na modalidade Pregão Gilda L.G.P. Correa SES-SP

12/09 Qualifi cação da Saúde Suplementar Gilson Caleman ANS

19/09 Tendências Internacionais dos Sistemas de Saúde Paulo Fortes Fac. Saúde Pública

26/09 Empreendedorismo e criação de novos negócios Marcelo Aidar FGV

03/10 Impacto de novas tecnologias no plane-jamento de saúde Flávio Fava de Morais HC-USP

17/10 Saúde Pública e Privada: a sinergia necessária A. Penteado Mendonça Esc. Adm.

P.Mendonça

24/10 Gerenciamento de terceiros M Cristina Tibiriça B. Casa Civil

31/10 Pólos de Educação Permanente Paulo Seixas SES-SP

01/11 Formas de apresentação de dados Mônica A M Cecilio SES-SP

07/11 Atuação do Ministério Público na Saúde Pública Reynaldo Mapelli Jr. Minist Público

21/11

Papel da Confederação Misericórdias do Brasil e das Federações Estaduais como Indutoras de Modernização Gerencial e os Refl exos nos Sistemas Público e Privado de Saúde.

Valdir Ribeiro Borba Confederação das Misericórdias

28/11 Financiamento do Sistema Único de Saú-de - SUS: uma obrigação compartilhada L. R. Barradas Barata SES-SP

Além destas palestras, que contaram com a participação de todo grupo

técnico, foram oferecidos cursos específi cos de capacitação para os audi-

tores, a saber:

• Abril/2005 - curso APAC – 8 horas - 117 participantes

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• Junho/2005 - Reciclagem auditores – 16 horas - 92 participantes, tota-lizando 506 capacitados desde maio de 2004

• Agosto/2005 - Curso: Atuação do controle externo no fi nanciamento das ações e serviços da saúde – 16 horas- Tribunal de Contas do Estado

• Outubro/2005 - Curso: Fundações e Terceiro Setor - Implicações jurídicas e prestação de contas ao Poder Público e à Sociedade Civil - 8 horas – 59 auditores, participação de 20 Fundações (do total de 32)

• Outubro/2005 - IV Audihosp – pagamento das inscrições, garantindo a participação do grupo de auditores.

Outros cursos:• TABWIN: o Básico - ministrado pelo GIS (4 cursos – 38 funcionários treinados) o Avançado – ministrado pelo DENASUS – maio/2005 – 4 servidores

treinados• SQL – 16 horas - 8 funcionários treinados (setembro/2005)• FUNDAP: o Programa de Desenvolvimento Gerencial – 76 horas - 5 servidores

treinados o Programação Plurianual – PPA – 24 horas – 2 servidores treinados • SENAC: o Call Center - treinamento para 20 servidores – junho/2005 o Técnicas de Redação Empresarial – 25 servidores – agosto/2005• A Informação como matéria-prima da Saúde - Coordenação GIS/CPS

– setembro/2005• O papel do GIS na SES/SP – abrindo caminhos para um novo paradigma

– Coordenação GIS/CPS – dezembro/2005• Seminário o I Seminário Estadual de Atenção a Saúde Indígena – Coordenação

GPS/CPS – julho/2005• Estágio: o Médico residente em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina

USP - março e abril/ 2005.

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Coordenadoria de Planejamento de Saúde – Relatório de Atividades 2006

As atividades da Coordenadoria de Planejamento de Saúde em 2006 serão apresentadas a seguir, em dois momentos: atividades desenvolvidas até 30/06/2006 e propostas para realização até 31/12/2006.

Atividades desenvolvidas até 30/06/2006

• Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares - PNASH – na área de psiquiatria - desenvolveu-se a avaliação nos hospitais psiquiátricos do Estado de São Paulo, sendo a CPS responsável pelo rece-bimento de todos os questionários e encaminhamento ao Ministério da Saúde. Os dados obtidos a partir destes serviram de base para avaliação da distribuição de leitos psiquiátricos no Estado.

• Saúde Mental - atenção extra-hospitalar – foram consolidados dados de pesquisa desenvolvida no fi nal de 2005, cujo objetivo principal foi avaliar a rede não hospitalar do Estado de São Paulo que presta aten-dimentos em saúde mental. A partir destes dados, foi elaborado relatório de avaliação com panorama da saúde mental no Estado de São Paulo em relação à atenção extra-hospitalar e, incluindo dados sobre leitos psiquiátri-cos obtidos a partir do PNASH, também em relação à distribuição de leitos psiquiátricos.

• Projeto Data Warehouse (DW-Saúde) – iniciado em 2005, o Proje-to passou para a fase de avaliação dos bancos de dados que o comporão, desenvolvimento de relatórios, análises críticas sobre conteúdo e formas de disponibilização de informações. Além disso a equipe passou por cursos para conhecimento da ferramenta Discoverer (Oracle), que permitirá sua operação. A partir de problemas diversos identifi cados, o Projeto sofreu uma reformulação que impediu o cumprimento do cronograma inicialmen-te proposto (julho/2006).

• Projeto Portal SES-SP – apresentada proposta de reformulação do atual Portal da SES, a ser coordenada pela CPS, com novo layout de apre-

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sentação e defi nição de conteúdos diferenciados para gestores, profi ssio-nais de saúde e cidadãos.

• Rede hospitalar SUS no Estado de São Paulo – estudo descritivo da rede hospitalar SUS no Estado de São Paulo com distribuição geográfi ca das unidades hospitalares, freqüência de internações SUS, taxa de ocupa-ção dos leitos SUS e invasão no período de 2005, tendo como fonte de dados as informações disponíveis no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e Cadastro Nacional de Estabeleci-mentos de Saúde (CNES).

• Pacto de gestão – participação de fóruns e seminários organizados pelo Ministério da Saúde, divulgação dos instrumentos e objetivos dos pac-tos e, em parceria com a Coordenadoria de Regionais de Saúde, apoio à implantação junto à SES/SP.

• PROESF - Plano de Institucionalização do Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica – Componente III – participação no grupo responsável pelo acompanhamento do Plano e desenvolvimento de ações, algumas delas com interface com a CPS:

o Desenvolvimento de metodologia para monitoramento da Aten-ção Básica e institucionalização desta no âmbito central e regional da SES

o Realização de seminário com nível central e DIR – diretores, sobre conceitos e proposições da Atenção Básica, monitoramento, avalia-ção, gestão (fevereiro de 2006)

• Participação no Congresso COSEMS – IX Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo/XX Encontro de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo – Praia Grande – 05 a 08 de abril de 2006 – apresentações das áreas de saúde mental e saúde bucal

• Saúde Bucal – organização do VIII EPATESPO - Encontro Paulista dos Administradores e Técnicos do Serviço Público Odontológico e VII CO-POSC - Congresso Paulista de Odontologia em Saúde Coletiva, realizado em Peruíbe, no período de 31/05 a 03/06/2006

• Plano Plurianual (PPA) e Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) – continuidade do processo de coordenação geral do Plano Plurianual dos

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programas (projetos e/ou ações) da SES-SP, com acompanhamento e ava-liação trimestral dos dados informados pelos diferentes setores/ unidades orçamentárias. Em relação à LDO, a CPS executou o processo de validação e fechamento de dados da saúde informados até o fi nal de março/2006, que servirão de base à LDO 2007.

• Avaliação triagem neonatal – em conjunto com a Coordenadoria de Regionais de Saúde (CRS), foi efetuado levantamento de dados acerca dos procedimentos referentes à triagem neonatal no Estado de São Paulo para subsidiar proposta ao Gabinete do Secretário.

• Central de Transplantes – dando continuidade ao processo já ini-ciado em 2005, em parceria com o IPT, foi implantado o sistema via WEB, a partir de xx/06/06

• PalestrasO ciclo de palestras, que em 2005 era semanal, a partir de 2006 passou

a ser mensal, buscando atingir maior número de pessoas e instâncias diver-sas da SES/SP. No primeiro semestre deste ano, foram apresentadas:

o 10/02/06 – Seminário: “Em busca da Excelência: Fortalecendo o de-sempenho hospitalar no Brasil. Resultado do Programa de Pesquisas do Banco Mundial

o 24/03/06 – Considerações sobre a Epidemiologia do Câncer – Dr. Michel Naffah Filho – CPS

o 28/04/06 – Diagnóstico de Saúde Municipal – Alto Vale do Ribeira – Dr. Carlos Del Nero – PROHASA

o 23/06/06 – Cenário atual do setor público e saúde suplementar: limi-tações e desafi os – Dr. Adriano Londres – Sindicato dos Hospitais do Rio de Janeiro

o 03/07/06 – Regulação e Programação Pactuada Integrada (PPI) - Ex-periência da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – Dra. Maria do Carmo Paixão Rausch

• Processo de contratualização dos hospitais universitários – con-tinuidade do processo de acompanhamento da contratualização dos hospi-tais universitários e de ensino sob gerência estadual, realizado pela coorde-nação do Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde - GNACS

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• Desenvolvimento de sistema informatizado para avaliação dos Hospitais Universitários – buscando padronizar as informações encami-nhadas pelos hospitais contratualizados que instrumentalizam as avaliações trimestrais e anuais dos mesmos, foi proposto pelo GNACS/CPS um con-junto de planilhas que passaram a compor o Sistema de Acompanhamento dos Hospitais Universitários (SAHU), disponibilizado via WEB.

• Treinamento dos hospitais universitários para utilização do sis-tema informatizado – todos os hospitais universitários e de ensino con-tratualizados, num total de 33, foram treinados para utilização do Sistema de Acompanhamento dos Hospitais Universitários (SAHU), principalmente no preenchimento do conjunto de planilhas que contém os dados para acompanhamento trimestral e anual das atividades desenvolvidas.

• Cursos para a equipe de auditores – da mesma forma que em 2005, a equipe de auditores do GNACS – Grupo Normativo de Avaliação e Controle de Saúde participou de cursos de formação, a saber:

o 21 e 22/03/06 – Curso “SUS e audiologia: formação de auditores” – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru

o 17/05/06 - Curso ministrado pelo Instituto de Desenvolvimento Em-presarial - IDEMP para auditores do Estado de São Paulo – “Contabi-lidade para não contadores”

o 19/06/06 – Curso de Administração Hospitalar na Faculdade de Saú-de Pública – Módulo Auditoria em Serviços de Saúde – 10 aulas – par-ticipação de cinco técnicos do GNACS

• Aulas Grupo Normativo de Avaliação e Controle de Saúde – GNACS – a equipe de auditores mantém um programa de aulas semanais sobre te-mas diversos relacionados à auditoria. Os temas abordados no 1º semestre de 2006 foram:

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Data Tema

23/01/06 Carta Usuário SUS – Fluxo, Análise do Processo e Encaminhamentos

30/01/06 SADE – Fluxo, Análise do Processo e Encaminhamento

06/02/06 Ordem de Recolhimento–Fluxo, Análise do Processo e Encaminhamento

13/02/06 SIHD - Processamento descentralizado

20/02/06Relacionamento e encaminhamentos de documentos para Diaud, Di-con, Ministério Público Federal e Estadual, Juiz, Polícia Federal e Estadu-al, CRM e outros conselhos de classe.

06/03/06Plano de Saúde, Agenda de Saúde, Quadro de Metas, Relatório de Gestão, Plano Diretor Regional – PDR

13/03/06 Fundos Estadual e Municipal de Saúde

27/03/06 Prontuário do paciente

03/04/06 Modelos de Assistência a Saúde

10/04/06 Auditoria Operacional

17/04/06 Formas de Repasse de Recursos Financeiros

24/04/06 Avaliando o SIHD e o Consus. Como auditar?

08/05/06 Acreditação Hospitalar

15/05/06 Avaliação do desempenho dos auditores – ano 2005

22/05/06 Discussão do “Pacto de Gestão pela Saúde”

05/06/06 Auditoria de investimentos em tecnologia

12/06/06 Auditoria e Ética

19/06/06 Bioestatística

26/06/06 Indicadores e Auditoria

• Artigos publicados: A Revista de Administração em Saúde – RAS pu-blicou artigos elaborados pelo coordenador e por técnicos da CPS, com temas diversos, a saber:

o Inúmeros números do planejamento de saúde – autor: Dr. Olimpio J. Nogueira V. Bittar - publicado na edição de nº 28, volume 7

o Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado de São Paulo – autores: Dr. Michel Naffah Filho e Mônica Aparecida Marcondes Cecilio - publicado na edição de nº 28, volume 7

o Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado de São Paulo – auto-ra: Maria Luiza Rebouças Stucchi – publicado na edição nº 29, volu-me 7

o As Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo – autora: Dra. Eliana Maria Bottas Dourado – publicado na edição nº 29, volume 7

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o Sistema Estadual de Transplantes em São Paulo: histórico, resultados e perspectivas – autores: Luiz A. Pereira/Sonia A. Coria/Francisco Monteiro/ Marcelo Caetano Scandiuzzi – no prelo, a ser publicado na edição nº 30

o Serviços Hospitalares SUS no Estado de São Paulo – autora: Adriana C. de Almeida Magalhães – no prelo, a ser publicado na edição nº 30

Atividades em desenvolvimento até 31/12/2006

• Projeto Data Warehouse (DW-Saúde) - continuidade dos trabalhos a partir de novo cronograma estabelecido. Proposta: acesso aos usuários SES em setembro/2006, aos bancos de dados SIA, SIH, CNES.

• Projeto Portal da SES/SP – desenho de novo layout para o Portal SES com defi nição de conteúdo para diferentes áreas - cidadão, gestor e profi ssional de saúde.

• Pacto de gestão – organização de material e apresentações conten-do as principais defi nições e instrumentos que compõem o Pacto de Ges-tão; participação nos diversos grupos de discussão para defi nição de ações a serem desencadeadas pela SES/SP.

• Setembro – Congresso anual de Auditoria Hospitalar – AudHosp – período de 12 a 15/09/06 em São Pedro – pagamento das inscrições, ga-rantindo a participação de todos os auditores do Estado de São Paulo.

• Curso – Auditoria de Gestão no SUS – coordenado pela Dra. Maria Aparecida Orsini de Carvalho – participação do coordenador do grupo de auditores do GNACS

1º módulo: 30 e 31/08/062º módulo: outubro/2006

• Novembro - Seminário CPS – com o objetivo central de promover a integração de recursos humanos e gestores de saúde (programa preliminar ao fi nal deste documento)

• Aulas Grupo Normativo de Avaliação e Controle de Saúde – GNACS – em continuidade ao programa de aulas semanais sobre temas diversos relacionados à auditoria, os temas escolhidos para o 2º semestre de 2006 foram:

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Data Tema

14/08/06 Infecção Hospitalar – Metodologia de coleta de dados e interpretação

21/08/06Contribuição da Auditoria independente para a governança corporativa - Resumo de Monografi a

28/08/06 Auditoria Externa e Interna – Defi nição, Diferenças, Etapas e Objetivos

04/09/06Composição e Análise de Contas Médicas de Atendimentos Ambula-toriais

18/09/06 Auditoria de Cirurgia Ambulatorial e Hospital dia

25/09/06 Atuação da auditoria em exames complementares

02/10/06Auditoria de Serviços de Terapia Renal Substitutiva - Critérios mínimos para o funcionamento, avaliação e monitoração dos serviços

09/10/0616/10/06

Métodos informatizados em auditoria médicaAspectos éticos e legais dos métodos de auditoria

23/10/06 Auditoria em Oncologia

30/10/06 Auditoria de internações – autorização, acompanhamento, análise

06/11/06 Alta precoce e cuidados domiciliares

13/11/06 A importância de protocolos clínicos

20/11/06 Alto custo, internações prolongada e transplantes

Planilha Demonstrativa da Quantidade de Servidores da CPS Julho 2005 - Maio/2006

Regime Jurídico

ATIVO EXISTENTETotal Servi-dores Ativos na CPS

Servidores CPS Exerc. Outras Unidades

Total GeralServidores Próprios da CPS

Servidores Outras Unid. Exercí-cio na CPS

Jul Maio Jul Maio Jul Maio Jul Maio Jul Maio

Efetivos 10 10 9 5 19 15 25 7 44 22

Lei 500/74 12 9 13 10 25 19 19 6 44 27

Lei 500/74- Estavel 2 2 2 2 4 4 1 0 5 4

CLT 6 8 13 8 19 16 7 2 26 18

Cargos Comissão 17 19 11 11 28 30 17 4 45 32

Extranumerário 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1

Comissionados 0 0 2 3 2 3 0 0 2 3

Estatutário Minist. Saúde 3 3 3 1 6 4 1 0 7 4

TOTAL 51 52 53 40 104 92 70 19 174 111

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Seminário CPS – Programa preliminar

Tema central: Integração entre formadores de recursos humanos e ges-tores e novo papel da Coordenadoria de Planejamento de Saúde - CPS

Logística do evento:

• Palestras, meses redondas, plenária

• Elaboração de documento fi nal, pós seminário, a partir dos resultados do encontro

• Documento base: publicação Planejamento: Conhecimento & ações

• Organização: SES, CPS / CRH

• Áreas temáticas:

o Fragmentação do SUS

o Regulação

o Políticas públicas

o Vigilâncias

o Gestão: hospitalar, extra-hospitalar, redes, módulos

o Educação à distância

o Infra-estrutura em saúde

• Recursos humanos (próprios e terceiros)

• Recursos materiais

• Recursos de informação

• Recursos fi nanceiros

• Data provável: 10 e 11 de novembro 2006 (sexta e sábado)

• Sugestão de convidados

• Coordenadores de saúde e assessores (SES/SP)

• Departamentos de medicina preventiva e social

• Faculdades de Economia e Administração

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• Cursos de administração hospitalar e sistemas de saúde

• Ministério da Saúde

• OPAS

• CONASS, CONASEMS, COSEMS

• Hospitais universitários