plan cuidados neumonia.pdf

8/16/2019 Plan cuidados neumonia.pdf

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H. U. Reina Sofía Dirección de EnfermeríaCórdoba

SITUACION DE SALUD

NEUMONIAEstancia Media 9 días

DEFINICIONEs el proceso inflamatorio de los bronquiolos respiratorios y de los espacios alveolaresproducido por la infección.Causado por bacterias, virus, mycoplasma, hongos y parásitos.Neumonía por aspiración.

FISIOPATOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIASea cual sea el organismo causante, la neumonía produce disnea, taquipnea, fiebre, tos. Aunque la tos caracteriza a todas las neumonías, las secreciones varían según el organismocausante.Otros hallazgos son leucocitosis e hipoxia, en casos graves cianosis.La neumonía es la causa más frecuente de muerte por enfermedad infecciosa. Representa el27’7 de cada 100.000 muertos.

MANIFESTACIONES CLINICAS• Respiratorias.-• Taquipnea, respiración dificultosa, aleteo nasal, disnea, crepitantes, roce de fricción pleural,

disminución de sonidos respiratorios sobre el área de consolidación.• Respiración trabajosa e irregular, agotadora para el paciente. Percusión de tono mate

sobre el área de consolidación.• Signos vitales.- Fiebre, taquipnea, taquicardia.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

• Hemocultivo.• Analítica:• Hematimetría.• Bioquímica.• Gasometría.• Rx. de tórax.• Espirometría.• Examen de esputo.• Pruebas funcionales respiratorias.




TRATAMIENTO•

Farmacológico.• Agentes antiinfecciosos.• Broncodilatadores.• Antitusígenos.• Analgésicos antipiréticos.• Mucolíticos.• Reposición de líquidos (sueroterapia).• Oxigenoterapia.- Gafas, Ventimask.• Aerosolterapia, fisioterapia respiratoria.• Quirúrgico si precisa.• Tratamiento específico de complicaciones.

COMPLICACIONES• Pleuresía.• Atelectasia.• Empiema.• Absceso pulmonar.• Edema pulmonar.• Superinfección pericárdica.• Meningitis.• Artritis.




BIBLIOGRAFIA•

Farreras Rozman. Medicina Interna.. Volumen I. Edit. Doyma.• Frances, F. Rogers-Seidil. Planes de cuidados en Enfermería Geriátrica. Año 1994. Ed.

Paradigma.• Wilson, Susan F.; Thompson, June M. Trastornos Respiratorios. Edit. Paradigma.• Problemas Respiratorios. Colección de Enfermería. Nurse Review. Edit. Masson.• North American Nursing Diagnosis Association, Filadelfia, Pensilvania. “Diagnósticos

enfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002” Ediciones Harcourt. S.A. Madrid. 2001.• Catálogo de actividades de enfermería. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 2000.• Luis Rodrigo MT.; Fernández Ferrín C; Navarro Gómez MV. “De la Teoría a la Práctica. El

pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Masson S.A. Barcelona 2000.• Smith J.P. “Virginia Henderson. Los primeros noventa años” Masson S.A. Barcelona 1996.• Ugalde Apalategui M.; Rigol i Cuadra A. “Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA”.

Masson S.A. Barcelona 1999.• “Luis Rodrigo MT.; Fernández Ferrín C.; Navarro Gómez MV. "Los diagnósticos

enfermeros. Revisión crítica y guía práctica". Masson. Barcelona. 2000.• M.Jonson, M. Maas y S Moorhead. Clasificación de resultados de enfermería (CRE)

Nursing Outcomes. Clasification (NOC).Ediciones Harcourt / Mosby. Madrid. Segundaedición 2002

• J.C. McCloskey y G.M. Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE)

Nursing Interventions Classifications (NIC) Ediciones Harcout / Mosby Madrid TerceraEdición 2002.




VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES

NECESIDADES MANIFESTACIONES

Respiración

• Mayor dificultad para respirar.• Disnea.• Taquicardia.• Tos productiva.• Aleteo nasal.• Sonidos pulmonares (crepitantes, roncus, fricción pleural).• Hipoxia (deterioro del intercambio gaseoso).

Alimentación-Hidratación• Disminución de peso.• Inapetencia.• Dificultad para alimentarse por si solo.

Eliminación • Limitación para el uso de botella y cuña.

Movilización• Debilidad generalizada.• Fatiga.• Dificultad para la movilización.

Reposo-sueño • Dificultad para el descanso.

Vestirse • Dificultad para vestirse.

Termorregulación • Fiebre.

Higiene-Piel • Dificultad para el aseo.

Seguridad

• Malestar • Escalofríos.• Ansiedad.• Dolor.• Riesgo de infección.

Comunicación • Dificultad para la comunicación.

• Demanda de información.

Creencias-Valores

Trabajar-Realizarse

Ocio

Aprender • Desconocimiento de su enfermedad




Plan de Cuidados Estandarizado: Neumonía 5

PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: NEUMONIAESTANCIA MEDIA: 9 días. Día 0 (Ingreso)

DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/P

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD: • Desequilibrio entre aporte y demanda de 0 2

• Debilidad generalizada

• Frecuencia cardíaca o Presión arterialanormales en respuesta a la actividad

•

Dísnea de esfuerzo

NOC (RESULTADOS):Indicadores NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

0180 Manejo de energía: Regulación del uso de la energía paratratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones

• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente AI ENF

• 0180,03 Favorecer la expresión verbal de los sentimientosacerca de las limitaciones

9-17 ENF

• 0180,08 Observar al paciente por si aparecen excesos de fatigafísica y emocional

17-24 ENF

Tolerancia a la actividad 0005

• 000502 Frecuencia Cardíaca ERE en respuesta a laactividad.

• 000503 Frecuencia Respiratoria ERE en respuestaa la actividad.

• 00508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a laactividad

• 000512 Fuerza• 000513 Realización de las actividades de la vida

diaria (AVD) referidas• 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad

(taquicárdia, otras disrritmias, diaforesis, palidez, presioneshemodinámicas y frecuencia respiratoria

9-17-24 ENF





NOC (RESULTADOS):Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA

• 0180,16 Favorecer el reposo/ limitación de actividades(aumentar el número de periodos de descanso).

9-17-224 ENF

• 0180,26 Ayudar en las actividades físicas normales(deambulación, traslados, giros, y cuidados personales)

9-17-224 ENF

• 0180,28 Favorecer la actividad física (deambulación orealización de actividades de la vida diaria, coherente con losrecursos energéticos del paciente).

9-17 ENF

• 0180,31 Instruir al paciente/ ser querido a reconocer los signos ysíntomas de fatiga que requieran una disminución de actividad.

9-17 ENF

• 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios deconservación de energía (requisitos para la restricción de

actividad o reposo en cama)

- ENF

• 0180,40 Ayudar al paciente a limitar el sueño diurnoproporcionando actividades que fomenten el estar despierto deforma plena, si procede

9-17 ENF/AE






1803 Ayuda con los autocuidados: Alimentación : Ayudar a unapersona a comer.

• 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13-17-20 ENF

• D1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados.

9-13-17-20 ENF/AE

• 1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda. 9-13-17-20 ENF/AE

• 1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 10-14-18-21 ENF

• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 10141821 AE

• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumosde fruta)

23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas. - ENF/AE

•

1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina AI ENF

1802 Ayuda en los autocuidados: vestir/ arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.

• 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama)

- AE

• 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario

- AE

1804 Ayuda en los autocuidados, aseo, eliminación: Ayudar aotra persona en las eliminaciones.

• 1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminación. 9-17-23 AE

• 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña defractura/orinal a intervalos específicos.

9-17-23 AE






• 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta deintimidad.

9-17-23 AE

• 1804,05 Facilitar la higiene de aseo después de terminar con laeliminación.

9-17-23 AE

3390 Ayuda a la ventilación: Estimulación de un esquemarespiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de

oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

• 3390,05 Colocar al paciente de forma tal que se minimicen losesfuerzos respiratorios (elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa cerca de la cama en la que pueda apoyarse elpaciente).

9-17-24 ENF/AE

• 3390,04 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, siprocede.

9-17-24 ENF/AE

• 3390,07 Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos. 9-17-24 ENF

• 3390,09 Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. 9-17 ENF

• 3390,18 Enseñar técnicas de respiración, si procede. 9-17-24 ENF





DIAGNOSTICOS NANDAETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/P

ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud y entorno • Expresión de preocupación nerviosismo y

dificultad para conciliar el sueño


5820 Disminuir la ansiedad: Minimizar la aprensión temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por

adelantado.

• 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto deldiagnóstico, tratamiento y pronóstico.

9-17-24ENF

• 5820,12 Escuchar con atención. 9-117-24 ENF/AE

• 5820,14 Crear un ambiente que facilite la confianza. 9-13-17-20 ENF/AE

• 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 9-17-24 ENF/AE

• 5820,17 Establecer actividades recreativas encaminadas a lareducción de tensiones.

9-17 ENFAE

• 5820,22 Determinar la capacidad de toma de decisiones delpaciente.

- ENF

7310 Cuidados de enfermería al ingreso: Facilitar el ingreso delpaciente en un centro sanitario.

• 7310,01 Presentarse a sí mismo. AI ENF/AE

• 7310,03 Orientar al paciente / familia / seres queridos en elambiente más próximo.

AI AE

Control de la ansiedad. 1402

• 140204 Busca información para reducir la ansiedad• 140214 Refiere dormir de forma adecuada.• 140216 Ausencia de manifestaciones de una

conducta de ansiedad.

• 7310,04 Orientar al paciente / familia / seres queridos es lasinstalaciones del centro.

AI AE






• 7310,05 Abrir historia. AI ENF

• 7310,20 Realizar valoración inicial por necesidades. AI ENF

• 7310,14 Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería. AI ENF

1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño /vigilia.

• 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente yobservar las circunstancias físicas (apnea del sueño, víasaéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / opsicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

23 ENF

• 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón ycama) para favorecer el sueño.

23 AE

• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de

sueño del paciente. 8 ENF






RIESGO DE INFECCIÓN • Procesos invasivos (catéter venoso periférico)


2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV):Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediantecatéteres perforados o no perforados y los implantados

• 2440,08 Mantener vendaje oclusivo. 9-16-24 ENF

• 2440,14 Observar si hay signos y síntomas asociados coninfección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad,fiebre, malestar

9-16-24 ENF

• 2440,15 Determinar si el paciente y / o la familia entienden el

propósito, cuidados y mantenimiento del DAV9-16-24 ENF

Estado infeccioso 0703• 070308 Dolor/ hipersensibilidad• 070328 Flebitis por catéter venoso periférico.• 070329 Colonización en el cultivo de punta de

catéter venoso periférico.

• 2440,16 Instruir al paciente y / o la familia en el mantenimientodel dispositivo.

9-16-24 ENF





COMPLICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA

6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclínicas.

• 6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento 9-17-24 ENF

• 6650,17 Controlar los cambios en el esquema del sueño. 9-17-24 ENF

• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas

que promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

9-17-24 ENF

• 6650,21 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso. 9-17-24 ENF

• 6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea. - ENF

• 6650,38 Controlar periódicamente la temperatura. 7-18 AE

• 6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo paradetectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente.

9-17-24 ENF

3350 Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos deun paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y elintercambio de gas adecuado

• 3350,01 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo delas respiraciones.

9-17-24 ENF

• 3350,02 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos

intercostales y supraclaviculares.

9-17-24 ENF

• 3350,03 Observar si se producen respiraciones ruidosas, comocacareos o ronquidos.

9-17-24 ENF

• Pleuresía• Atelectasia• Empiema• Abceso pulmonar

• Infección pericárdica• Meningitis• Artritis

• 3350,04 Controlar el esquema de respiración: bradipnea,taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul,respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.

9-17-24 ENF






• 3350,08 Observar si hay fatiga muscular diafragmática(movimiento paradójico).

9-17-24 ENF

• 3350,16 Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente

9-17-24 ENF

• 3350,14 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o faltade aire.

9-17-24 ENF

• 3350,17 Anotar aparición, características y duración de la tos 9-17-24 ENF

• 3350,18 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. 9-17-24 ENF

• 3350,19 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran yempeoran.

9-17-24 ENF

REQUERIMIENTOS DIAGNOSTICOS NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA

4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa - ENF

REQUERIMIENTOS TERAPEÚTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de sueficacia

• 3320,01 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traquéales,si procede.

9-17-24 ENF





REQUERIMIENTOS TERAPEÚTICOS NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA

• 3320,09 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte deoxígeno para asegurar que se administra la concentraciónprescrita.

9-17-24 ENF

• 3320,08 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar eldispositivo de aporte de oxígeno encendido.

- ENF

• 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la

suspensión de la administración de oxígeno mientras come.

9-17-24 ENF

• 3320,17 Observar la ansiedad del paciente relacionada con lanecesidad de la terapia de oxígeno.

9-17-24 ENF

• 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la friccióndel dispositivo de oxígeno.

9-17-24 ENF

2304.Administración de medicación: oral. 9-13-20 ENF

4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control de líquidos

y fármacos por vía intravenosa• 4200,06 Cambiar frasco de suero 9-16-24 ENF

• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, yobservar los resultados.

9-16-24 ENF

• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV.

9-16-24 ENF

• 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio depunción intravenosa durante la infusión.

12-20-4 ENF

2311 Administración de medicación: inhalación. 9-16-24 ENF





PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: NEUMONIA

ESTANCIA MEDIA: 9 días. Días: 1-2


INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD •

Desequilibrio entre aporte y demanda de 0 2• Debilidad generalizada

• Frecuencia cardíaca o Presión arterial

anormales en respuesta a la actividad• Dísnea de esfuerzo



• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente 9-17 ENF


9-17-24 ENF

• 0180,08 Observar al paciente por si aparecen excesos defatiga física y emocional

9-17-24 ENF

• 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad(taquicárdia, otras disrritmias, diaforesis, palidez, presiones

hemodinámicas y frecuencia respiratoria

9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


• 000502 Frecuencia Cardíaca ERE en respuesta a la

actividad.• 000503 Frecuencia Respiratoria ERE en respuesta

a la actividad.• 00508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la

actividad• 000512 Fuerza• 000513 Realización de las actividades de la vida

diaria (AVD) referidas


9-17-24 ENF







9-17 ENF

• 0180,31 Instruir al paciente/ ser querido a reconocer los signosy síntomas de fatiga que requieran una disminución deactividad.

9-17 ENF

• 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios deconservación de energía (requisitos para la restricción deactividad o reposo en cama)

9-17 ENF

• 0180,40 Ayudar al paciente a limitar el sueño diurnoproporcionando actividades que fomenten el estar despierto deforma plena, si procede

9-17 ENF/AE

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a unapersona a comer.



9-13-17-20 ENF/AE





23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas. 12 ENF/AE








9 AE


9 AE

1804 Ayuda en los autocuidados: aseo, eliminación: Ayudar aotra persona en las eliminaciones.

• 1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminación. 9-17-23 AE


9-17-23 AE


9-17-23 AE

• 1804,05 Facilitar la higiene de aseo después de terminar conla eliminación.

9-17-23 AE

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.

9 AE

• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesariosa pie de cama / en el baño.

9 AE

• 1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados

9 AE

• 1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño. 9 AE

• 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas depiel seca.

9 AE

• 1801,12 Realizar arreglo de cama. Cama ocupada 9 AE






3390 Ayuda a la ventilación: Estimulación de un esquemarespiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio deoxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

• 3390,21 Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización,duración y factores de intensificación o alivio)

9-17-24 ENF

• 3390,05 Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los

esfuerzos respiratorios (elevar el cabecero de la cama ycolocar una mesa cerca de la cama en la que pueda apoyarseel paciente).

9-17-24 ENF/AE

• 3390,04 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, siprocede.

9-17-24 ENF/AE

• 3390,07 Fomentar una respiración lenta y profunda, giros ytos.

9-17-24 ENF

• 3390,09 Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. 9-17 ENF

• 3390,18 Enseñar técnicas de respiración, si procede. 9-17-24 ENF





DIAGNOSTICOS NANDA


ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud y entorno • Expresión de preocupación nerviosismo y

dificultad para conciliar el sueño


5820 Disminuir la ansiedad: Minimizar la aprensión temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro

por adelantado.


9--17-24 ENF



• 5820,15 Animar la manifestación de sentimientos,percepciones y miedos

9-17-24 ENF



9-17 ENFAE



• 140204 Busca información para reducir la ansiedad• 140214 Refiere dormir de forma adecuada.• 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas

de ansiedad.• 140216 Ausencia de manifestaciones de una


• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas desueño del paciente.

8 ENF







23 ENF

• 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchóny cama) para favorecer el sueño.

23 AE





DIAGNOSTICOS NANDA




2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV):

Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediantecatéteres perforados o no perforados y los implantados

• 2440,07 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdocon el protocolo del centro.

- ENF


Estado infeccioso 0703

• 070308 Dolor/ hipersensibilidad• 070328 Flebitis por catéter venoso periférico.• 070329 Colonización en el cultivo de punta de


• 2440,14 Observar si hay signos y síntomas asociados coninfección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad,fiebre, malestar).

9-16-24 ENF

COMPLICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA









• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidasque promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

9-17-24 ENF





9-17-24 ENF



9-17-24 ENF

• 3350,02 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,utilización de músculos accesorios y retracciones de músculosintercostales y supraclaviculares.

9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

• Pleuresía• Atelectasia

• Empiema• Abceso pulmonar • Infección pericárdica• Meningitis• Artritis


9-17-24 ENF







9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF




9-17-24 ENF

REQUERIMIENTOS DIAGNOSTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4238 Flebotomía: Muestra de sangre venosa - ENF




9-17-24 ENF


9-17-24 ENF





REQUERIMIENTOS TERAPEÚTICOS NIC (INTERVENCIONES): Actividades PAUTA PERSONA

• 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar lasuspensión de la administración de oxígeno mientras come.

9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

• 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la friccióndel dispositivo de oxígeno.

9-17-24 ENF


4200 Terapia intravenosa (IV):

• 4200,06 Cambiar frasco de suero 9-16-24 ENF


9-16-24 ENF

•

4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. 9-16-24 ENF


12-20-4 ENF







ESTANCIA MEDIA: 9 días. Días 3-4


INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD: • Desequilibrio entre aporte y demanda de 0 2

• Debilidad generalizada

• Frecuencia cardíaca o Presión arterialanormales en respuesta a la actividad

• Dísnea de esfuerzo




9-17 ENF

• 0180,08 Observar al paciente por si aparecen excesos de fatigafísica y emocional

17-24 ENF

• 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad(taquicárdia, otras disrritmias, diaforesis, palidez, presioneshemodinámicas y frecuencia respiratoria

9-17-24 ENF


• 000502 Frecuencia Cardíaca ERE en respuesta a laactividad.

• 000503 Frecuencia Respiratoria ERE en respuestaa la actividad.

• 00508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a laactividad

• 000512 Fuerza• 000513 Realización de las actividades de la vida

diaria (AVD) referidas

• 0180,16 Favorecer el reposo/ limitación de actividades

(aumentar el número de periodos de descanso).

9-17-24 ENF







9-17-24 ENF


9-17 ENF

• 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios deconservación de energía (requisitos para la restricción deactividad o reposo en cama)

9-17 ENF

• 0180,40 Ayudar al paciente a limitar el sueño diurnoproporcionando actividades que fomenten el estar despierto deforma plena, si procede.

9-17 ENF/AE

3390 Ayuda a la ventilación: Estimulación de un esquemarespiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio deoxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

•

3390,04 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, siprocede.

9-17-24 ENF/AE

• 3390,05 Colocar al paciente de forma tal que se minimicen losesfuerzos respiratorios (elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa cerca de la cama en la que pueda apoyarse elpaciente).

9-17-24 ENF/AE

• 3390,07 Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos. 9-17-24 ENF

•

3390,09 Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. 9-17 ENF• 3390,19 Iniciar un programa de entrenamiento de

fortalecimiento y / o resistencia de músculos respiratorios, siprocede.

9-17 ENF

H U R i S fí Di ió d E f í






1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a unapersona a comer.



9-13-17-20 ENF/AE





23 AE




9 AE


9 AE

1804 Ayuda en los autocuidados: aseo, eliminación: Ayudar aotra persona en las eliminaciones.

•

1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminación. 9-17-23 AE


9-17-23 AE

H U Reina Sofía Dirección de Enfermería







9-17-23 AE

• 1804,05 Facilitar la higiene de aseo después de terminar con laeliminación.

9-17-23 AE


9 AE

• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios apie de cama / en el baño.

9 AE

• 1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados

9 AE

• 1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño. 9 AE

• 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas depiel seca.

9 AE

• 1801,12 Realizar arreglo de cama. Cama ocupada 9 AE






DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/PANSIEDAD • Cambio en el estado de salud y el entorno

• Expresión de preocupación nerviosismo ydificultad para conciliar el sueño


5820 Disminuir la ansiedad: Minimizar la aprensión temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro

por adelantado.


9--17-24 ENF



• 5820,15 Animar la manifestación de sentimientos,percepciones y miedos

9-17-24 ENF



9-17 ENFAE



• 140204 Busca información para reducir la ansiedad• 140214 Refiere dormir de forma adecuada.• 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas

de ansiedad.• 140216 Ausencia de manifestaciones de una


• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas desueño del paciente.

8 ENF








23 ENF

• 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchóny cama) para favorecer el sueño. 23 AE

H. U. Reina Sofía Dirección de Enfermería



Córdoba


DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/PRIESGO DE INFECCIÓN • Procesos invasivos (cateter venoso periférico)


2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV):

Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediantecatéteres perforados o no perforados y los implantados

• 2440,07 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdocon el protocolo del centro.

- ENF




catéter venoso periférico)

• 2440,14 Observar si hay signos y síntomas asociados coninfección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad,fiebre, malestar).

9-16-24 ENF








Córdoba



• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidasque promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

9-17-24 ENF





9-17-24 ENF



9-17-24 ENF

• 3350,02 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,

utilización de músculos accesorios y retracciones de músculosintercostales y supraclaviculares.

9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

•

Pleuresía• Atelectasia• Empiema• Abceso pulmonar • Infección pericárdica• Meningitis• Artritis


9-17-24 ENF




Córdoba




9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF




9-17-24 ENF




9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

• 3320,08 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar eldispositivo de aporte de oxígeno encendido.

- ENF


9-17-24 ENF

H. U. Reina Sofía Dirección de EnfermeríaCó d b



Córdoba




4200 Terapia intravenosa (IV):

• 4200,06 Cambiar frasco de suero 9-16-24 ENF


9-16-24 ENF

• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. 9-16-24 ENF


12-20-4 ENF





Córdoba



ESTANCIA MEDIA: 9 días. Días: 5-8


RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD • Presencia de problemas respiratorios



• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente (soloel día 5)

9-17 ENF

•

0180,03 Favorecer la expresión verbal de los sentimientosacerca de las limitaciones 9-17-24 ENF

• 0180,08 Observar al paciente por si aparecen excesos defatiga física y emocional

9-17-24 ENF

• 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad(taquicárdia, otras disrritmias, diaforesis, palidez, presioneshemodinámicas y frecuencia respiratoria

9-17-24 ENF

• 0180,10 Observar / registrar el esquema y número de horas de

sueño del paciente.


9-17-24 ENF

Conservación de la energía 0002

• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.• 000203 Reconoce limitaciones de energía• 000204 Utiliza técnicas de conservación de energía.


9-17-24 ENF




Córdoba




9-17 ENF

• 0180,37 Ayudar al paciente / ser querido a establecer metasrealistas de actividades

9-17 ENF

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a una

persona a comer.



• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 9-13-17-20 ENF/AE

• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 10-14-18-21 AE

• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos

de fruta)

23 AE


1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.


9 AE

• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo 9 ENF



9 AE

• 1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre. 9 AE




Córdoba





2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV):Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediantecatéteres perforados o no perforados y los implantados

• 2440,07 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, deacuerdo con el protocolo del centro.

- ENF





• 2440,14 Observar si hay signos y síntomas asociados coninfección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad,

fiebre, malestar).

9-16-24 ENF





DIAGNOSTICOS NANDA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/PCONOCIMIENTOS DEFICIENTES (sobre su

plan terapéutico)


5602 Enseñanza: proceso de enfermedad: Ayudar al paciente a

comprender la información relacionada con un proceso deenfermedad específico.

• 5602,01 Evaluar el nivel actual de conocimientos del pacienterelacionado con el proceso de enfermedad específico.

9-17 ENF

• 5602,10 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedanser necesarios para evitar futuras complicaciones y / ocontrolar el proceso de enfermedad.

9-17 ENF

• 5602,15 Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/

minimizar los efectos secundarios a la enfermedad, si procede.9-17 ENF

• 5602,19 Instruir al paciente sobre cuáles son los signos ysíntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.

9-17 ENF

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos: Preparación de unpaciente para que tome de forma segura los medicamentosprescritos y observar sus efectos.

• 5616,03 Informar al paciente acerca del propósito y acción decada medicamento.

9-17 ENF

• 5616,04 Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duraciónde los efectos de cada medicamento.

9-17 ENF

1813 Conocimiento. régimen terapéutico

• 181302 Descripción de las responsabilidades de lospropios cuidados para el tratamiento actual

• 181307 Descripción de la actividad prescrita.• 181310 Descripción del proceso de la enfermedad• 18316 Descripción de los signos y síntomas de las

complicaciones del proceso de la enfermedad.

808 conocimiento: medicación

• 180810 Descripción de la administración correcta de

la medicación.• 180813 Descripción de un cuidado adecuado de los

dispositivos de administración.

• 5616,06 Evaluar la capacidad del paciente para administrarselos medicamentos él mismo.

9-17 ENF





NOC (RESULTADOS):Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA• 5616,08 Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si

se pasa por alto una dosis.9-17 ENF

• 5616,11 Enseñar al paciente las precauciones especificas quedebe observar al tomar la medicación.

9-17 ENF

• 5616,12 Instruir al paciente acerca de los posibles efectossecundarios adversos de cada medicamento.

9-17 ENF

•

5616,16 Informar al paciente sobre posibles interacciones defármacos / comidas. 9-17 ENF

• 5616,18 Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de losdispositivos utilizados en la administración

9-17 ENF

• 5616,32 Incluir a la familia / ser querido. 9-17 ENF

7370 Planificación del alta: Preparación para trasladar alpaciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera delcentro de cuidados actual.

• 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar elalta.

- ENF/AE

• 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos ohabilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.

- ENF

• 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para loscuidados posteriores a alta.

- ENF

• 7370,13 Fomentar los cuidados de sí mismo. - ENF





COMPLICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclínicas.



• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas

que promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales. 9-17-24 ENF





9-17-24 ENF



9-17-24 ENF

• 3350,03 Observar si se producen respiraciones ruidosas,como cacareos o ronquidos.

9-17-24 ENF

• 3350,14 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad ofalta de aire. 9-17-24 ENF

• Pleuresía• Atelectasia• Empiema• Abceso pulmonar • Infección pericárdica• Meningitis• Artritis

• 3350,08 Observar si hay fatiga muscular diafragmática(movimiento paradójico)

9-17-24 ENF





COMPLICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA• 3350,16 Comprobar la capacidad del paciente para toser

eficazmente.9-17-24 ENF



9-17-24 ENF



• 3320,01 Eliminar las secreciones bucales, nasales ytraquéales, si procede.

9-17-24 ENF

•

3320,09 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte deoxígeno para asegurar que se administra la concentraciónprescrita.

9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

• 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la

fricción del dispositivo de oxígeno.9-17-24 ENF

• 2304.Administración de medicación: oral. 9-13-20 ENF





REQUERIMIENTOS TERAPEÚTICOS NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control delíquidos y fármacos por vía intravenosa.

• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, yobservar los resultados. (DIAS 5-6-7)

9-16-24 ENF


9-16-24 ENF

•

4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. 9-16-24 ENF

• 4200,24 Retirar sueroterapia intravenosa. (SOLO EL DIA 5 ) 11 ENF

• 4200,06 Cambiar frasco de suero 9 ENF

• 4200,25 Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo delcentro. 2420 (DIAS 5-6-7)

9-16-24 ENF

• 4200,23 Extraer el catéter venoso periférico. ( DIA 8 ) 11 ENF


9 ENF






ESTANCIA MEDIA: 9 días. Día: 9 (Alta)


CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (sobre suplan terapéutico)


5602 Enseñanza: proceso de enfermedad: Ayudar al paciente acomprender la información relacionada con un proceso deenfermedad específico.

• 5602,01 Evaluar el nivel actual de conocimientos del pacienterelacionado con el proceso de enfermedad específico.

9 Y-AL ALTA ENF

• 5602,10 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedanser necesarios para evitar futuras complicaciones y / ocontrolar el proceso de enfermedad.

9-Y AL ALTA ENF

• 5602,15 Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios a la enfermedad, si procede.

9-Y AL ALTA ENF

• 5602,19 Instruir al paciente sobre cuáles son los signos ysíntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.

9-Y AL ALTA ENF

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos: Preparación de unpaciente para que tome de forma segura los medicamentosprescritos y observar sus efectos.

9-Y AL ALTA ENF

1813 Conocimiento. régimen terapéutico

• 181302 Descripción de las responsabilidades de lospropios cuidados para el tratamiento actual

• 181307 Descripción de la actividad prescrita.•

181310 Descripción del proceso de la enfermedad• 18316 Descripción de los signos y síntomas de lascomplicaciones del proceso de la enfermedad.

1808 conocimiento: medicación

• 180810 Descripción de la administración correcta de

la medicación.

• 180813 Descripción de un cuidado adecuado de losdispositivos de administración.

• 5616,03 Informar al paciente acerca del propósito y acción decada medicamento.

9-Y AL ALTA ENF





NOC (RESULTADOS):Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA• 5616,04 Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración

de los efectos de cada medicamento. AL ALTA ENF

• 5616,06 Evaluar la capacidad del paciente para administrarselos medicamentos él mismo.

AL ALTA ENF

• 5616,11 Enseñar al paciente las precauciones especificas quedebe observar al tomar la medicación.

AL ALTA ENF

•

5616,12 Instruir al paciente acerca de los posibles efectossecundarios adversos de cada medicamento. AL ALTA ENF

• 5616,16 Informar al paciente sobre posibles interacciones defármacos / comidas.

AL ALTA ENF

• 5616,18 Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de losdispositivos utilizados en la administración

AL ALTA ENF

• 5616,32 Incluir a la familia / ser querido. AL ALTA ENF

7370 Planificación del alta: Preparación para trasladar alpaciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera delcentro de cuidados actual.

• 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar elalta.

- ENF/AE

• 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos ohabilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.

- ENF

• 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para los

cuidados posteriores a alta.- ENF

• 7370,13 Fomentar los cuidados de sí mismo. - ENF

• 7370,14 Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. - ENF





NOC (RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA• 7370,18 Completar y entregar el informe de enfermería al alta

al paciente / familia- ENF


• 2304.Administración de medicación: oral. 9-13- ENF

ACTIVIDADES DERIVADAS DE LAHOSPITALIZACIÓN

NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación Ayudar a unapersona a comer.

• 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13-17 ENF

• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva 9-13-17 ENF/AE

• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 10-14-18 AE



9 AE

1801 Ayuda con los autocuidados, baño/ higiene: Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.


9 AE

• 1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre. AE

-





TABLA RESUMEN PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTE AFECTOS DE: NEUMONÍA

DIA PLAN 0 1-2 3-4 5 6-7 8 9

INGRESO

XSUEROTERAPIA X X X

SENTAR Y ACOSTAR XOBTURADOR X X

PACIENTE AUTÓNOMO X X X XRETIRADA DE VÍA X

PLANIFICACIÓN DEL ALTA X X X XALTA X

plan cuidados neumonia.pdf

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