guÍa de buena prÁctica clÍnica enun paciente necesita», excepto cuidados , higiene y ......

Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Atencióndomiciliaria

Patrocinado por GUÍA

de

BUEN

A PR

ÁCTI

CA C

LÍN

ICA

en A

tenc

ión

dom

icili

aria

PLU

S 2

198

Alm

irall

es u

na m

arca

regi

stra

da d

e A

lmira

ll P

rode

sfar

ma,

S. A

.


Guía de Buena Práctica Clínica en

Atención Domiciliaria

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en MedicinaFamiliar y Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. Francisco Sánchez del Corral Usaola

Especialista en Medicina Familiary Comunitaria. Especialista en Geriatría.Equipo de Soporte y Apoyo en Domicilio,Área 5 del IMSALUD. Madrid.

Autores Dr. José Manuel Esteban SobrevielaMédico de Familia. Centro de SaludVicente i Clave. Valencia

Dra. Dulce Ramírez PuertaMédico de Atención Primaria.Hospital General de Guadalajara.

Dr. Francisco Sánchez del Corral UsaolaEspecialista en Medicina Familiary Comunitaria. Especialista en Geriatría.Equipo de Soporte y Apoyo en Domicilio,Área 5 del IMSALUD. Madrid.

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.° D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede serreproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación dealmacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 84-689-4323-1Depósito Legal: M-42.527-2005

ÍNDICEPrólogos 5-6

Introducción 7

Conceptos y característicasde la Atención Domiciliaria 9

Indicaciones de la visita domiciliaria 15

Objetivos de la Atención Domiciliara 17Objetivos específicos de la AtenciónDomiciliaria 18

Metodología de trabajo en la AtenciónDomiciliaria 21

Actitud profesional y situaciónactual de la Atención Domiciliariaen Atención Primaria 21Atención Domiciliaria y trabajoen equipo multidisciplinar 24Aspectos comunicacionalesen la Atención Domiciliaria 30Valoración integral del pacientedomiciliario 33Historia clínica domiciliaria 47

Perfil de los pacientes susceptiblesde Atención Domiciliaria 61

Paciente geriátrico 62Paciente con insuficiencias orgánicasseveras 97Paciente oncológico terminal 101

4

Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN ATENCIÓN DOMICILIARIA

La familia y el cuidador principal 107La familia en Atención Domiciliaria 107El cuidador principal 111

Modelos de organización de la AtenciónDomiciliaria 117

Equipos de apoyo dependientesde Atención Primaria 119Atención geriátrica en domicilio 123Unidades de cuidados paliativos 127

Continuidad asistencial en AtenciónDomiciliaria 131

Coordinación entre nivelesasistenciales y sistemas de salud 131Control domiciliario post-altahospitalaria 137El paciente rotatorio 139

Diferencias entre Atención Domiciliariay hospitalización a domicilio 143

Características de la hospitalización a domicilio 145Justificación de la hospitalizacióna domicilio 148

Aspectos éticos. Futuro de la AtenciónDomiciliaria 151

Aspectos éticos 151Futuro de la Atención Domiciliaria 160

Anexo: Historia Clínica Domiciliaria 163

PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;por tanto, su contenido es eminentemente práctico ytraduce lo que el profesional conoce de primera mano,ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas

5

PRÓLOGO

Como Presidente de la Organización Médica Cole-gial, quiero destacar la importancia de la realizacióny uso de las Guías de Buena Práctica Clínica, que seestán realizando por esta Institución.

Es necesario formar e informar al médico, siemprerespetando su «LEX ARTIS», pero estableciendo unoscriterios mínimos de actuación consensuados cientí-ficamente y avalados por los especialistas en la mate-ria, que nos permita, como profesionales de la Medi-cina, dar la calidad asistencial que la sociedad demanda.

Las GBPC ayudan al médico en el ejercicio diariode su profesión, proporcionándole, de manera precisay esquemática, opciones de actitudes diagnósticas yterapéuticas, basadas en evidencia científica y crite-rios exclusivamente profesionales.

Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de faci-litarle al profesional su actuación clínica sobre patologíasprevalentes, unificando criterios para ser más resolu-tivos, y dando argumentos para defender con crite-rios profesionales nuestro trabajo diario.

Dr. Isacio Siguero ZurdoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

6

INTRODUCCIÓN

Un buen amigo mío, con quien he compartidohoras tan agradables de docencia como desagrada-bles de avión, repite en sus charlas sobre aspectos éti-cos de la Atención Domiciliaria que «cuando un pacien-te te abre la puerta de su domicilio, no está renunciandoa su intimidad, sino que la está ejerciendo».

Históricamente, la Atención Domiciliaria era laúnica forma de asistencia médica, reservada ademása los pocos privilegiados que se la podían permitir. Losprimeros hospitales, regentados en su mayoría porórdenes religiosas, proporcionaban cuidados a los indi-gentes o a quienes no disponían de una familia que lespudiera atender durante la enfermedad o ante la muer-te. El gran desarrollo de las técnicas diagnósticas y detratamiento, entre otros factores, han posibilitado elactual «hospitalocentrismo» de nuestros sistemas sani-tarios, donde los hospitales proporcionan «todo lo queun paciente necesita», excepto cuidados, higiene yafecto. La Atención Domiciliaria quedó entonces prác-ticamente restringida a los cuidados enfermeros, mien-tras los médicos nos refugiábamos en hospitales yconsultas, salvaguardando un «status» y evitando lasoledad ante la duda diagnóstica, el pronóstico som-brío o el sufrimiento inevitable.

En los últimos años, sin embargo, existe un renovadointerés por el domicilio como lugar de atención alpaciente, forzado por motivos económicos (crisis del

7

estado de bienestar, irrupción de las enfermedadescrónicas, oportunidad profesional para médicos jóve-nes) y facilitado por el desarrollo tecnológico y la expan-sión de la Atención Primaria. También los médicos delhospital, sin abandonar éste, desean llevar sus cadavez más sofisticadas técnicas al hogar del enfermo.

Pero, en esta evolución, ¿se respetan los deseosdel paciente? ¿Se valora la capacidad de la familiapara apoyar con sus cuidados los tratamientos quepodemos ofrecer? ¿Con qué actitud llamamos a lapuerta y entramos en la intimidad de las familias?¿Con qué formación? ¿Cuánto tiempo estamos dis-puestos a compartir con el paciente y su familia? ¿Lepodemos asegurar una atención sanitaria equipara-ble a la que recibiría en un hospital?

La Atención Domiciliaria, como cualquier activi-dad sanitaria, no es sencilla si se quiere practicar conexcelencia. Aunque sin duda el paciente lo agrade-cerá, no está dirigida exclusivamente a «coger la manodel paciente». Tampoco a proporcionarle, sin más, lafría tecnología hospitalaria. El reto de la AtenciónDomiciliaria consiste en ser capaz de proporcionar aun paciente dependiente una asistencia a la vez cáli-da y de calidad. De entender la enorme exigencia quese nos plantea a los profesionales cuando el pacien-te ejerce su derecho a abrirnos la puerta de su casa.

Dr. Francisco Sánchez del Corral UsaolaEspedialista en Medicina Familiar y Comunitaria,

Especialista en Geriatría. Equipo de Soporte y Apoyoen Domicilio, Área 5 del IMSALUD. Madrid.

8


Conceptos y característicasde la Atención Domiciliaria

Dr. José Manuel Esteban SobrevielaMédico de Familia. Centro de Salud Vicente i Clave. Valencia

La Atención Domiciliaria (AD) se puede definir comoun servicio predominantemente sanitario mediante elque se provee asistencia continuada para la resolu-ción domiciliaria de problemas de salud que no requie-ren hospitalización, dirigida a personas que no se pue-den desplazar a un centro sanitario por impedimentosgeneralmente de carácter físico. La atención social endomicilio suele tener distinta dependencia, pero debecomplementar y coordinarse con la sanitaria.

Otra definición es la de Torra i Bou: «conjunto deactividades que surgen del contexto de una planifica-ción previa, desarrollada por los profesionales que inte-gran el equipo multidisciplinario de atención de saludy que tienen como objetivo proporcionar atención desalud, mediante actividades que incluyen contenidosde promoción, protección, curación y rehabilitación,dentro de un marco de plena corresponsabilizacióndel usuario y/o familia con los profesionales del equi-po de salud, en el domicilio de aquellas personas que,debido a su estado de salud o a otros criterios previa-mente establecidos por el equipo, no pueden despla-zarse al centro de Atención Primaria».

9

Las características que delimitan la AD, en contra-posición con la Atención Hospitalaria, son:

— Es un proceso enmarcado dentro del conceptode atención longitudinal y continuada.

— Se realiza en el domicilio del paciente.

— El núcleo de atención lo constituyen el enfer-mo y sus cuidadores, tanto familiares comoinformales.

— Debe proporcionar una atención biopsicosocial(las tres esferas de la salud).

— Los recursos para este tipo de atención son fácil-mente movilizables al domicilio.

La AD es uno de los servicios de la Asistencia Primariade Salud (AP) que, por las características especiales delpaciente, se ha de realizar en el domicilio de éste. Lle-va la AP al domicilio del paciente.

En noviembre de 1995 se establecieron los siguien-tes principios básicos de la AD (Conferencia Internacionalde AD, celebrada en Lombardía):

1. El objetivo de la AD es proporcionar los mejo-res cuidados sanitarios en el domicilio del pacien-te, asumiendo la responsabilidad del cuidadocontinuo.

2. Se debe asegurar la coordinación entre los ser-vicios sociales y sanitarios.

3. La cartera de servicios debe ser clara para lospacientes y la comunidad.


10

4. Se debe realizar un estudio de las necesidades delpaciente para diseñar un plan individualizadode cuidados.

5. La AD debe considerar las necesidades del pacien-te como un todo y proporcionar servicios a tra-vés de una atención multidisciplinar.

6. Deben asegurarse distintos niveles de cuidadosque permitan una respuesta rápida a los cam-bios en el estado del paciente, así como un sis-tema de comunicación permanente.

7. Debe realizarse un análisis coste-beneficio encada uno de los casos, comparándolos con otrasposibilidades de provisión de servicios.

8. La AD debe garantizar:

a) La provisión de información a los pacientesy a sus familias durante el período de trata-miento.

b) Completa confidencialidad.

c) Una situación higiénica adecuada.

d) Coordinar la transferencia del paciente a otronivel asistencial o servicio en caso de nece-sidad.

e) La calidad asistencial.

f) La formación de sus profesionales.

9. Las autoridades locales o nacionales que llevana cabo la AD deben asegurarse de:

Conceptos y caracteristicas de la Atencion Domiciliaria

11

a) Adoptar las medidas legislativas necesariaspara asegurar la calidad de los cuidados.

b) Definir los mínimos indispensables para laprovisión de estos servicios.

c) Promocionar actividades de formación delpersonal y de la población.

d) Asegurar recursos necesarios.

No se debe confundir con la Hospitalización a Domi-cilio, que posee otras características (capítulo 8). Tam-bién es diferente, conceptualmente, a la Asistencia Urgen-te a Domicilio, en que los recursos sanitarios se desplazanpuntualmente al domicilio de la persona que ha deman-dado la asistencia, para resolver un problema de saludde manera preferente, que imposibilita la presencia físi-ca del paciente en el Centro de Salud o en el Hospital. Enla tabla 1 se presentan diferentes modalidades de AD.

La visita en el domicilio traspasa los límites de lopuramente sanitario, como veremos repetidamente alo largo de esta Guía. La coordinación entre los distin-tos niveles asistenciales sanitarios, AP y Especializada(AE) y con los servicios sociosanitarios, independien-temente de su dependencia administrativa, es impe-rativa para optimizar la asistencia al binomio pacien-te-familia. De este modo conseguiremos:

— Adecuar las derivaciones al Hospital.

— Controlar la evolución del enfermo tras el altahospitalaria.


12

— Integrar todos los cuidados que puede propor-cionar la AP mediante la visita del profesionalde enfermería, en solitario o de forma conjun-ta con el médico.

— Implicar al trabajador social, que podrá incidir endiversos aspectos que repercuten en la salud delpaciente y sus cuidadores (acondicionamientodel domicilio, condiciones económicas, ayudaen domicilio...).

— Analizar la demanda asistencial para optimizarla adecuación de los recursos.

El cuidado en domicilio de las personas incapacitadastemporal o permanentemente eleva la calidad asis-


13

Tabla 1. Modalidades de atención a domicilio

Según Según Según Según lala Según la la tipología del

iniciativa el fin dependencia financiación pacienteA demanda Asistencial Atención Pública Atención a

Domiciliaria directa personas en Atención fase agudaPrimaria

Programada Investigadora Pública Atención a concertada enfermos

crónicosEducadora Atención Privada

Domiciliaria AtenciónSocial postclínica

Administrativa Hospitalización Filantrópicaa Domicilio Atención

geriátrica

Cuidadospaliativos

tencial ofrecida por el Sistema de Salud, mejorando lacalidad de vida de los pacientes respecto a los cuida-dos hospitalarios o institucionales. El domicilio puedeconvertirse en el entorno habitual e ideal para el cui-dado de estos pacientes siempre y cuando sus proble-mas de salud no precisen de cuidados especialmentecomplejos y exista un soporte familiar adecuado parala realización de dichos cuidados. Por ello, la identifi-cación y apoyo al cuidador principal es un pilar bási-co de la AD, dado que sin ellos esta atención sería, enmuchas ocasiones, imposible. Los mayores beneficia-dos son los ancianos, los pacientes incapacitados y losque sufren enfermedades graves en fase terminal. Engeneral, la AD suele ser la opción preferida por todosestos pacientes.

Los cuidados domiciliarios no son una opción asis-tencial adecuada para aquellos pacientes cuyos reque-rimientos de cuidados, por cantidad o complejidad, nopueden ser llevados a cabo en el domicilio. En estossupuestos, la AD puede llegar a representar una situa-ción de negligencia socio-sanitaria tanto sobre el pro-pio paciente como sobre su entorno familiar.

Actualmente existe un renovado interés por la AD.Además de las ventajas descritas anteriormente, otrosfactores relacionados con este cambio serían lossiguientes:

1. Mayor competitividad profesional entre losmédicos más jóvenes.

2. Aumento del coste de los cuidados institucio-nales.


14

3. Creciente aumento de personas de 65 o másaños en la población.

4. Mejor relación médico-enfermo en la relacióndirecta en el ambiente domiciliario.

INDICACIONES DE LA VISITA DOMICILIARIA

Las principales situaciones que requieren la AD sepueden clasificar como:

Pacientes que no salen de su domicilio

— No pueden desplazarse salvo en ambulancia.

— Padecen enfermedades terminales y deseanfallecer en su domicilio.

— Se niegan a acudir a consulta (valorar la causasen este supuesto).

— Han una sufrido una incapacidad reciente (infar-to de miocardio, ictus...).

Pacientes vistos en consulta que deben servistos también en domicilio

— Cuando se sospechan problemas psicosociales(malos tratos, falta de higiene...).

— Si hay que tomar decisiones sobre su institu-cionalización.

— Ante una historia reciente de caídas en el hogar.


15

Cualquier paciente frágil

— Cuando se sospecha que existe sobrecarga delcuidador.

— Si existen barreras arquitectónicas.

— Para comprobar la adhesión al tratamiento y/ola toma de otros medicamentos.

BIBLIOGRAFÍA

Torra i Bou JE. Atención Domiciliaria y Atención Primaria desalud. Revista Rol de Enfermería, 1989; 125: 37-43.

Contel Segura JC, Gené Badia J, Peya Gascons M, Eds. AtenciónDomiciliaria: organización y práctica. Springer-Verlag Ibérica.Barcelona, 1999.

Scanameo AM, Fillit H. Modern Geriatrics (Ed. Española). Vol. 7,Núm. 8: 262-5.

Conferencia Internacional de Atención Domiciliaria, 1995.

Unwin BK, Jerant AF. The Home Visit. American Family Physician,1999. Vol. 60, Núm 5: 1481-8.

Requena López A, Moreno Mateo R, Torrubia Atienza P et al.Análisis de la demanda de actuación de un equipo se soportede Atención Domiciliaria (ESAD). Atención Primaria, 2001; 28(10): 652-6.

Contel Segura JC. La coordinación sociosanitaria en un esce-nario de atención compartida. Atención Primaria, 2002; 29(8): 502-6.


16

Objetivos de la Atención Domiciliaria

Dra. Dulce Ramírez PuertaMédico de Atención Primaria.

Hospital General de Guadalajara

La Atención Domiciliaria (AD) es una necesidadsentida y vivida por amplios sectores de la comunidad,en la medida en que tiene como objetivo responder alreto que representa mantener a una persona enfermao incapacitada en su domicilio en las mejores condi-ciones posibles, con todas las connotaciones de tipoasistencial y organizativas que ello conlleva; tanto parael usuario y su familia como para el equipo de aten-ción de salud.

La AD forma parte de las actividades básicas de losequipos de Atención Primaria (AP) y es uno de los Pro-gramas prioritarios de salud y bienestar social. Garan-tiza la continuidad de la asistencia y el desarrollo deactividades preventivas que permiten mantener o ele-var el nivel de salud y la calidad de vida de los usuarios.Las visitas domiciliarias posibilitan atender a pacien-tes incapacitados para acudir al centro de salud o con-sultorio, así como conocer las condiciones de vida delpaciente y sus cuidadores, lo cual facilita la atención asus problemas individuales y/o familiares.

El objetivo primordial de esta actividad es la aten-ción sanitaria directa, tanto de procesos crónicos agu-

17

dizados como de los agudos; aunque también es útilpara prevenir y detectar otros problemas de salud,fomentar el autocuidado en el entorno en que el indi-viduo se desenvuelve, acercando los servicios sanita-rios a la población; y detectar y abordar los frecuentesproblemas sociales que afectan al paciente domicilia-rio y a su familia. Además de la atención en consulto-rio o centros de salud, las consultas domiciliarias soncomponentes importantes de la atención a pacientesambulatorios. De este modo la organización de losequipos de AP debe facilitar la provisión de serviciosa todos los individuos asignados, tanto en el propiocentro como en el domicilio, en aquellos casos en queéste, por diversos motivos, esté incapacitado para des-plazarse.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA ATENCIÓNDOMICILIARIA

Los objetivos específicos pretenden brindar unaatención óptima al paciente en su medio habitual, faci-litando la participación activa de su grupo familiarpara agilizar en lo posible su recuperación o estabili-zación, siendo necesaria la actuación de un grupo deprofesionales adecuadamente formados y compro-metidos con la misión de asistencia y cuidados.

La AD sin objetivos específicos obtiene pocos bene-ficios; por ello es imprescindible definir claramente losobjetivos de la intervención que se pretende desarro-llar en el domicilio. Entre los objetivos específicos dela AD se pueden citar los siguientes:


18

1. Proveer de cuidados de salud integral al pacien-te que, por diversos factores, no puede acudir alas consultas, así como a su cuidador y familia;ofreciendo a las personas que reúnen los crite-rios de inclusión la posibilidad de contar con laasistencia de un equipo multidisciplinar en domi-cilio.

2. Valorar las relaciones interfamiliares en su esce-nario natural, ayudando a las personas enfer-mas y a sus familiares a afrontar mejor la enfer-medad e incapacidad, cuidando, informando yutilizando de forma eficiente y eficaz los recur-sos sanitarios y sociales del medio.

3. Conocer los recursos familiares, para potenciarlos existentes o suplir las carencias.

4. Establecer una mejor comunicación con lafamilia.

5. Obtener información adicional en el escena-rio del hogar para un mejor diagnóstico y tra-tamiento del paciente.

6. Involucrar al paciente y a su familia en la tomade decisiones de diagnóstico y tratamiento, pri-mando siempre la autonomía del paciente eneste proceso.

7. Controlar el cumplimiento del tratamiento indi-cado y la consecución de objetivos de salud.

8. Descubrir posibles factores que dificulten elseguimiento del plan de cuidados establecido.

Objetivos de la Atención Domiciliaria

19

9. Determinar la capacidad del paciente paraseguir un tratamiento adecuado.

10. Identificar al cuidador primario, es decir, quienfacilita o proporciona los «autocuidados» delpaciente. D. Orem define el autocuidado como«las acciones que permiten al individuo man-tener la salud, el bienestar y responder de mane-ra constante a sus necesidades, para mante-ner la vida y la salud».

11. Educar al paciente y a su familia para fomen-tar la máxima autorresponsabilidad en mate-ria de salud.

Como conclusión final, el hecho de proporcionar asis-tencia a los usuarios en su domicilio representa múlti-ples ventajas ante la perspectiva de un ingreso hospita-lario o institucionalización. Entreellas, podemos destacar:

1. Mantener al usuario en su medio más cercanoy habitual: el medio familiar.

2. Facilitar la realización de actividades orienta-das a favorecer la inserción y la rehabilitacióndel usuario en su medio habitual.

BIBLIOGRAFÍA

Suárez MA. Visita y Atención domiciliaria: una aproximación. RevBol Med Fam 2003; (3): 69-73.

Guijarro A. Estrategias de la organización de la consulta: unabordaje conceptual. Cuadernos de Gestión 2002; 08: 71-84.

Rodríguez Mañas L. Atención domiciliaria para personas ancia-nas: no todo vale. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 523-6.


20

Metodología de trabajo en la AtenciónDomiciliaria

Dra. Dulce Ramírez PuertaMédico de Atención Primaria.

Hospital General de Guadalajara

ACTITUD PROFESIONAL Y SITUACIÓN ACTUALDE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN ATENCIÓNPRIMARIA

Tradicionalmente la atención en el domicilio de lospacientes ha sido una parte fundamental de la activi-dad de los médicos de cabecera. Esta situación cambiócon el modelo de medicina general, desarrollado fun-damentalmente en el ámbito urbano, en el cual la aten-ción se centraba en el consultorio y el médico acudíaal domicilio del paciente ocasionalmente y siempre ademanda de éste.

En el modelo actual de AD vivimos una situaciónintermedia. A pesar de que la atención en el domicilioforma una parte de la actividad de los médicos de fami-lia, la mayor parte de nuestra labor profesional se desa-rrolla en los centros de salud. Existen diversas razonesque justifican la necesidad de que la AD sea una par-te importante de la actividad de los médicos de fami-lia. Debido al progresivo envejecimiento de la poblacióny la alta prevalencia de enfermedades graves e invali-dantes, el número de pacientes atendidos por un médi-

21

co de familia que padecen una limitación importantede su capacidad funcional, y, por lo tanto, con proble-mas evidentes para desplazarse al centro de salud, esconsiderable. Además con una clara tendencia a seguiraumentando en los próximos años. Gran parte del pro-ceso de su enfermedad, hasta el momento del falleci-miento, va a transcurrir en el domicilio y es allí dondese les puede y debe prestar atención.

Disponemos de numerosas descripciones del per-fil del usuario del servicio de atención a domicilio porparte de los equipos de AP. Se muestran a continuaciónlos resultados más importantes:

— Los usuarios son básicamente mujeres, un 90%son mayores de 65 años y las edades mediasoscilan entre los 78 y los 81 años.

— El número de diagnósticos por paciente varíaentre 1,98 y 4,2 según la serie, el sistema de cla-sificación utilizado y la capacidad de detecciónde cada equipo. Lo mismo sucede con los gru-pos de patologías, siendo en general el grupodiagnóstico más frecuente las enfermedadesdel aparato cardiovascular, seguido por las enfer-medades osteoarticulares. El número de fár-macos consumido por paciente oscila entre 2,8y 3,7.

— La cobertura poblacional de estos programasentre los mayores de 65 años incluidos oscilanentre el 5,9% y el 9,14%, diferencias que pode-mos atribuir al origen de la muestra.


22

— Existe un gran aislamiento social; en uno de losestudios el 44% de los pacientes sólo tienencontacto con la familia.

— El número de visitas sanitarias/enfermo/añooscilan entre 4,34 y 6,8 visitas año, entre 2-4son del médico y entre 4-6 de enfermería.

Se han realizado además diversas encuestas en lasque la mayoría de los pacientes con enfermedades enestadios avanzados, como cáncer en fase terminal,eligen la opción de permanecer en su domicilio has-ta el momento de la muerte, si allí se les presta unaatención adecuada. Los Equipos de AP se encuentranen una situación privilegiada para poder realizar unaatención de calidad a aquellos pacientes, que por susproblemas de salud no pueden acudir a los centrossanitarios (atención integral, relación médico-pacien-te-cuidador, establecidas a lo largo de años, accesi-bilidad, posibilidad de atención al paciente en su entor-no socio-familiar, etc.). Estas características, que sonfundamentales, no son las que pueden ofrecer uni-dades dependientes del hospital o Unidades de Hos-pitalización a Domicilio.

Sin embargo, hay problemas que se deben afron-tar con prontitud. Se deben abordar cambios organi-zativos en los EAP, para que la AD ocupe el lugar rele-vante que debe tener: reservar espacios de tiempoadecuados para AD programada, utilización de la his-toria clínica en el domicilio, mecanismos para reso-lución de problemas urgentes, relación con los pro-fesionales de enfermería, etc.

Metodología de trabajo en la Atención Domiciliaria

23

En este momento también son necesarios cam-bios de actitud en los profesionales, que deben iden-tificar los domicilios de los pacientes como un lugar«habitual» para desarrollar su labor profesional decalidad en el domicilio y también en el centro desalud.

ATENCIÓN DOMICILIARIA Y TRABAJO EN EQUIPOMULTIDISCIPLINAR

Unidades Básicas Asistenciales de AD

La Atención Sanitaria integral debe ser proporcio-nada por un equipo multidisciplinar de profesionalessanitarios y de trabajo social, y de igual manera debeacontecer en el caso de la AD. Es importante recono-cer que cada profesional tiene su ámbito de compe-tencia propio y que debe trabajar con los demás sobrela base del respeto mutuo por los conocimientos espe-cializados de cada uno. El cuidado del enfermo y sufamilia debe llevarse a cabo de manera integral y coor-dinada dentro de un equipo multidisciplinar, con lamejor calidad y eficiencia posible, por el bien de lospropios pacientes.

Para poder llevar a la práctica la AD es imprescin-dible el trabajo en equipo. En cada zona básica de salud,el Equipo de Atención Primaria (EAP), a través de lasUnidades Básicas Asistenciales (UBA), constituidas porun médico de familia, un diplomado de enfermería yun trabajador social, desarrollan las funciones asis-tenciales, preventivas y de promoción de la salud de


24

la AD. En la práctica, el Equipo de AD (se llame UBA ouna UAF, es decir, Unidad de Atención Familiar) lodeben formar:

— Un médico de familia y un diplomado de enfer-mería, que son los responsables directos de lasalud de su población.

— Un trabajador social, en íntima colaboracióncon los dos anteriores.

— El propio paciente y sus familiares (núcleo fami-liar y el cuidador).

Además, se debe aprovechar la colaboración de:

— Los colaboradores «informales» (vecinos, volun-tarios, etc.).

— Otros recursos, sanitarios y sociales de apoyo(hospital de referencia, residencias, fisiotera-peutas, laboratorio de análisis, asociaciones deayuda mutua, etc.).

Dentro de todo este equipo merece una atenciónespecial el «cuidador». La persona o personas queatienden directamente al enfermo dentro de la pro-pia familia y que, junto al resto de miembros, apor-tan su experiencia, sus conocimientos y habilidadespara la consecución de un objetivo común mediantela planificación conjunta de un plan de cuidados inte-gral, por ello se le dedica un apartado especial en estaguía.


25

Distribución de tareas en la UBA

El hecho de trabajar en un equipo a veces com-porta una dilución de las responsabilidades entre todossus miembros, aunque la responsabilidad directa recaesobre el médico de familia y el diplomado de enfer-mería; de ahí que sea necesario delimitar las tareas ylas responsabilidades compartidas entre todos losmiembros del equipo:

— Actividades conjuntas de todos los miembrosde la UBA:

• Valorar las necesidades sociosanitarias exis-tentes.

• Detectar el grado de conocimiento de la enfer-medad (paciente y familia).

• Conocer las expectativas de paciente y fami-lia respecto a la enfermedad.

• Conocer el entorno que rodea al paciente ysus posibilidades de colaboración en los cui-dados.

• Fomentar la autorresponsabilidad y el auto-control del paciente y familia, para conseguiruna eficaz colaboración en el plan de cuidados.

• Apoyar moral y psicológicamente al núcleofamiliar.

— Actividades conjuntas del médico de familiay el diplomado de enfermería:


26

• Valorar el estado general y seguir la evolu-ción del estado del paciente.

• Informar sobre la enfermedad para conse-guir un mayor conocimiento y aceptaciónde la misma, por parte del paciente y sufamilia.

• Informar sobre signos y síntomas de alarma,ante los que se debe avisar a los profesiona-les sanitarios.

• Prevenir complicaciones y repercusiones psi-cosociales, tanto de la enfermedad como desu tratamiento.

• Instruir sobre el cumplimiento del tratamientoy de los controles necesarios que se debenrealizar.

— Actividades propias del médico de familia:

• Valorar los factores de riesgo y los desenca-denantes de las agudizaciones y posibles com-plicaciones. Muy en especial, y no solamen-te en relación al paciente anciano, los factoresde riesgo de deterioro funcional.

• Diagnosticar, controlar y tratar tanto la enfer-medad crónica como sus descompensaciones.

• Realizar el tratamiento sintomático y palia-tivo de los enfermos terminales.

• Valorar la derivación a centros hospitalariosy otras posibilidades de apoyo.


27

— Actividades propias de enfermería:

• Adiestrar sobre habilidades básicas de cuida-dos: alimentación, hidratación, higiene, cam-bios posturales, cuidados de sondas, admi-nistración de medicación...

• Controlar y seguir los parámetros biológicos.

• Administrar determinados tratamientos (curas,inyectables, etc.).

• Vigilar sondas, catéteres, drenajes y apósitos,junto a la recogida de muestras para análisis.

• Según Costello, los profesionales de enfer-mería tendrían cuatro funciones esencialesen el equipo multidisciplinar:

– Facilitador de cuidados.

– «Defensor» del paciente.

– Consejero.

– Proveedor de cuidados primarios.

— Actividades del trabajador social:

• Analizar la situación sociofamiliar y hacer undiagnóstico social.

• Informar y orientar sobre los recursos comu-nitarios de la zona.

• Proporcionar ayuda a la familia y promocio-nar su bienestar.


28

• Asignar a auxiliares domiciliarios para lospacientes y sus familias que precisan ayudaen el domicilio.

• Tramitar y gestionar la solicitud de ayudas ydocumentos oficiales, así como supervisar lasactividades de los auxiliares domiciliarios.

— Actividades propias del «cuidador»:

• Participar activamente en los cuidados delpaciente, bajo la supervisión del médico defamilia y diplomado de enfermería.

• Detectar los síntomas de alarma del estadofísico-psíquico del paciente y de deteriorofuncional, mental y afectivo y comunicarlos alos profesionales sanitarios correspondientes.

— Actividades de los colaboradores «informales»:

• Participar (según su disposición y posibilida-des) de forma complementaria en las activi-dades desarrolladas por los auxiliares domici-liarios y como apoyo a las labores del cuidador.

Tipos de modelos de AD basadosen la organización del equipo de atenciónsanitaria

Los distintos modelos organizativos que nos pode-mos encontrar se resumen en:

— Modelo integrado: la AD se basa en la Unidadde Atención Familiar (médico de familia, enfermero


29

y trabajador social). La ventaja fundamental estáen el establecimiento de relaciones previas conel paciente y la familia, y el conocimiento de suhistoria clínica. Puede ser difícil dar una respuestaurgente, sobre todo en EAPs con modelos orga-nizativos poco flexibles y sobrecarga asistencial.

— Modelo sectorizado: el territorio a atender sesectoriza y cada profesional se encarga de lospacientes que vivan en determinado sector. Faci-lita el conocimiento del medio y se mejoran lasactividades comunitarias. Está muy implanta-do en enfermería; entre los médicos su implan-tación es muy compleja, por tener un cupo depersonas asignados y existir libre elección demédico, sin tener siempre relación con el lugardonde éstas vivan.

— Modelo «dispensarizado»: determinados profe-sionales del EAP se encargan de toda la AD; la ven-taja está en el mejor conocimiento de las técnicasy habilidades específicas. Pero esta «subespeciali-zación» entra en discordancia con la integridad,la atención familiar y la continuidad asistencial.Este tipo de «dispensarización» suele ser muy útilpara la AD urgente.

ASPECTOS COMUNICACIONALES EN LA ATENCIÓNDOMICILIARIA

Cuando nos comunicamos en el domicilio de unpaciente no podemos olvidar las interferencias que


30

pueden surgir en nuestra relación con ellos, que pue-den ser de los siguientes tipos:

— Cognitivas: ante posibles trastornos del len-guaje del paciente, alteraciones de la memoria,demencia, etc.

— Secundarias a fuertes convicciones o creenciasmuy estructuradas y de difícil modificación, nosólo del tipo religioso, sino también culturales,familiares, sociales, etc.

— Emocionales: como trastornos de ansiedad odepresión, trastornos de la conducta, etc.

La comunicación con el paciente, en su domicilio,conlleva además una serie de peculiaridades:

— Dificultad en la comunicación. Es recomenda-ble hacer entrevistas cortas y frecuentes, estaren una habitación bien iluminada, hablar altoy despacio, dar tiempo para responder, apoyar-se en la información de cuidadores, etc. Reali-zaremos preguntas específicas pero sencillaspara descubrir patologías ocultas y tratables ydescartar síntomas banales. Debemos atendertodos los síntomas, preguntar varias veces, con-cederles igual importancia y clasificar las pato-logías por orden de gravedad clínica.

— El componente sociodemográfico. Es un factorcrítico en el examen al paciente domiciliariopara valorar el impacto de una enfermedad enla salud total y las necesidades de servicios. Los


31

principales elementos a valorar son: el nivel cul-tural, la profesión, el estado civil, las caracterís-ticas e instalaciones de la vivienda, la relaciónfamiliar-amigos, la expectativa que tienen desu futuro (de importancia vital), el estado eco-nómico, la capacidad de realizar actividadesavanzadas o básicas de la vida diaria, la activi-dad social y el ocio o los pasatiempos. No olvi-demos que la información sociodemográfica enel domicilio del paciente puede ser además direc-ta, es decir, aparte de la información facilitadapor el enfermo y/o sus familiares, la consegui-da mediante la valoración directa del domiciliodel paciente y sus circunstancias. Esta valora-ción pueden llevarla a cabo conjuntamenteenfermería/trabajador social.

Para reducir al mínimo posible todas estas dificul-tades es preciso tener presentes una serie de principios:

— Valorar los posibles déficits sensoriales del pacien-te, sobre todo si se trata de personas mayores.

— Dedicarles tiempo para que asimilen la infor-mación.

— Asegurar que comprenden bien dicha informa-ción, utilizando la bidireccionalidad y un len-guaje sencillo, acorde a su nivel sociocultural yfamiliar.

— Ser capaces de crear un ambiente cordial, res-petando en todo momento su hábitat familiar.


32

— Mantener la cercanía y facilitar el contactofísico.

— Tener actitudes negociadoras flexibles.

— Además de dar las instrucciones habladas, dejar-las por escrito e informar de las mismas igual-mente al cuidador principal.

— Hablar en tono conciliador, con claridad, usan-do frases cortas y con vocabulario sencillo, repi-tiendo las preguntas e incitando al paciente y/ocuidador primario a que nos repitan los puntosmás importantes.

— Mantener una baja reactividad y explicar entodo momento lo que se está haciendo, cuálesson los objetivos y el plan de cuidados, con uncronograma aproximado, consensuado con ellos.

VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTEDOMICILIARIO

A todo paciente atendido en domicilio, indepen-dientemente de su edad y patología principal, se ledeberá realizar una valoración integral.

La valoración integral se puede definir como «unproceso diagnóstico, con frecuencia interdisciplinario ymultidimensional, dirigido a determinar las capacida-des y problemas médicos, psicosociales y funcionalesdel paciente frágil, con el objetivo de desarrollar un plangeneral de tratamiento y seguimiento a largo plazo.Difiere de la evaluación médica habitual en que se cen-


33

tra en el paciente frágil con sus problemas complejos,hace énfasis en el estadio funcional y la calidad de viday usa con frecuencia el equipo multidisciplinario». Estavaloración ha demostrado su efectividad tanto en elmarco institucional como en el medio comunitario.

Para que se pueda hablar con propiedad de valo-ración integral, deben estar contempladas las siguien-tes actividades:

— Valoración clínica, funcional, mental, afecti-va y social, con el resultado de la identifica-ción de problemas, que podrán encuadrarse enalguna de estas esferas.

— Priorización de los problemas, ya que con fre-cuencia resulta difícil, tanto para el equipo deAD como para el paciente y cuidador, la actua-ción simultánea sobre todos ellos, cuando sedetectan varios. Además, es también frecuenteque la mejoría en uno de ellos facilite la reso-lución o mejoría de otros (por ejemplo, la infor-mación y apoyo al cuidador puede disminuirtanto las reagudizaciones de un paciente coninsuficiencia cardíaca, como la sobrecarga delcuidador). Es importante que el paciente (cuan-do está mentalmente capacitado) y el cuidadorprincipal participen en el establecimiento deprioridades.

— Establecimiento de objetivos a alcanzar, com-prendidos y aceptados por la unidad paciente-cuidador.


34

— Indicación del tratamiento y plan de cuida-dos. Se deberá llevar a cabo por la UBA de for-ma progresiva, en las primeras visitas a domi-cilio. En realidad, se trata de un proceso deinformación y sugerencias, que debe contar conla aceptación del paciente mentalmente com-petente y con la capacidad de los cuidadores.Suelen precisar la formación y entrenamientode los pacientes y cuidadores.

— Establecimiento de fechas de evaluación delos objetivos propuestos, que deben especifi-carse en la historia clínica del paciente. En estasevaluaciones pueden ocurrir cambios en eldiagnóstico de los problemas, y precisarse tam-bién cambios en las prioridades, objetivos yplanes de cuidados. Deben incluir la valora-ción de la adhesión y seguimiento del trata-miento.

Valoración clínica

Deberá llevarse a cabo, si es posible, conjuntamentepor los componentes de la UBA, y comprenderá lossiguientes aspectos:

La entrevista clínica

En el paciente domiciliario pueden existir factoresque hacen más difícil y desafiante el interrogatorio,según se ha comentado en apartado de aspectos comu-nicacionales.


35

En la entrevista clínica deberán reseñarse además:

— La valoración biomédica. La realizará el per-sonal sanitario conjuntamente: médico defamilia y profesional de enfermería. Contem-pla los antecedentes personales, la revisiónpor síntomas, la historia farmacológica yla enfermedad actual. Realizaremos la revi-sión completa por síntomas, enfocando aque-llos más prevalentes e importantes. Esto nosayuda a solucionar las dificultades del in-terrogatorio, a medir las reservas fisiológicasy a detectar futuros problemas más comple-jos. En ocasiones esta sintomatología nos des-cubrirá los síndromes geriátricos, que no sonexclusivos de las personas mayores (se pue-den dar también en pacientes jóvenes,con diferentes patologías: cáncer en estadioterminal, enfermedades neuromusculares,osteoarticulares... Nos interesarán funda-mentalmente: alteraciones auditivas y visua-les, del estado de ánimo, deterioro cognitivo,malnutrición, estreñimiento, incontinencias,inmovilismo y caídas.

— La historia farmacológica debe ser completa yactualizada, con los tratamientos recibidos enlos últimos años, y la respuesta obtenida, asícomo los efectos secundarios.

— La valoración clínica y de hábitos tóxicos: datosbiomédicos, diagnósticos actuales y pasados


36

señalando su duración y el impacto sobre lacapacidad funcional global del paciente, nece-sidades básicas, equilibrio térmico, eliminación,higiene personal, vestido, movilidad, deambu-lación, marcha y equilibrio, sueño y descanso,peligros y accidentes, seguridad.

— Datos nutricionales y alimentarios: cambios depeso, apetito.

La exploración física

Es importante tener presente los cambios producidoscon la edad, o patologías de base a la hora de la eva-luación física y la toma de decisiones. La detecciónperiódica de constantes vitales, la exploración generalde cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades (contodas sus estructuras) y la exploración específica y sis-temática del sistema nervioso, órganos de los senti-dos, estado mental y sistema osteomuscular, tiene ungran valor en el paciente domiciliario. Además es con-veniente la realización entre otros de los siguientesparámetros:

Pruebas complementarias

Serán valoradas de forma individual, por el médi-co de familia la necesidad de las mismas. Siempre debenser seleccionadas para facilitar un tratamiento eficazo al menos aliviar. Debemos evitar pruebas innecesa-rias o agresivas, teniendo en cuenta la relación ries-gos-beneficios.


37

Los cuestionarios, tests y escalas

Las escalas de evaluación son un medio rápido deacercamiento a la evaluación global del paciente domi-ciliario, sobre todo en el anciano. Estos instrumentosdeben de ser estructurados, válidos, fiables, sensibles yespecíficos. Las escalas hay que aplicarlas en el contex-to adecuado, utilizando las de validez y fiabilidad demos-tradas y sin caer en la tentación de excedernos en elnúmero a aplicar ni en la excesiva repetición de las mis-mas. Siempre debemos utilizar el instrumento más vali-do y fiable entre todos los que dispongamos, el que mejorse adapte a los recursos disponibles y al nivel asisten-cial en que lo estamos empleando. Además deben sersencillos y breves, dado el nivel cultural de los pacientesa los que se dirige (habitualmente bajo) y el cansancioque provocan. Debemos aquilatar el tiempo que em-pleamos utilizando estos instrumentos, que es, por reglageneral, menor en los pacientes más jóvenes.

Valoración funcional

El estado funcional depende de la capacidad intrín-seca del individuo, de los cuidados recibidos y del entor-no ambiental. Es de vital importancia y requiere pre-guntas relacionadas con sus hábitos y costumbres(cómo anda, qué hace dentro o fuera del domicilio ycómo realiza sus hábitos personales). La capacidad pararealizar actividades de la vida diaria es importante enla evaluación, tan importante que de ellas dependeráel permanecer en su domicilio o en una institución. Lavaloración funcional ha de determinarse para un fin,


38

en un ambiente y en un momento concreto, para detec-tar amenaza o deterioro real.

Entre los datos funcionales y escala de valores delpaciente que deben reflejarse se encuentran:

Actividades de la vida diaria básicas (ABVD)

Existen varios tests para su valoración: Katz, Índi-ce funcional de la Cruz Roja, Índice de Barthel. Entreellos recomendamos este último (Índice de Barthel),ya que su reproducibilidad es excelente, con coefi-cientes de correlación kappa ponderado de 0,98 intra-observador y mayores de 0,88 interobservador, ha mos-trado tener una alta validez concurrente con el índicede Katz y gran validez predictiva de mortalidad, estan-cia e ingresos hospitalarios, beneficio funcional enunidades de rehabilitación, del resultado funcionalfinal, de la capacidad para seguir viviendo en la comu-nidad y de la vuelta a la vida laboral. Recientemente seha comprobado además que el índice de Barthel obte-nido de un cuestionario cumplimentado por el pro-pio paciente tiene una alta correlación con los datosobtenidos de la entrevista a su cuidador (Anexo 1).Pero, sobre todo, su mayor ventaja es la claridad conque expone cada una de las ABVD, a diferencia delíndice de Katz.

Actividades de la vida diaria instrumentales (AIVD)

Entre los tests para su valoración se encuentran:el Philadelphia Geriatric Center Instrumental Activi-


39

ties of Daily Living (PGC-IADL), OARS–IADL, PAQUIP,y la más conocidas en España, y derivada de la prime-ra: escala de Lawton y Brody, que incluye un rangode actividades, más complejas que las que se necesi-tan para el autocuidado personal, como las que per-miten a la persona adaptarse a su entorno y mante-ner su independencia en la comunidad. Esta escala damucha importancia a las tareas domésticas, por lo queen nuestro entorno los hombres suelen obtener menorpuntuación; no obstante, evalúa la capacidad pararealizar una tarea en una circunstancia determinada,como puede ser la viudedad. La disponibilidad de elec-trodomésticos y otros utensilios pueden influir tam-bién en la puntuación (Anexo 2).

Actividades de la vida diaria avanzadas (AAVD)

Son actividades necesarias para una vida socialmentesatisfactoria. Entre ellas se incluirían las siguientes:

— Actividades de ocio y tiempo libre.

— Actividades religiosas.

— Actividades de socialización.

— Actividad física y deportes.

— Cuidado de otros.

— Trabajo y encargos.

— Transporte y viajes.

Este tipo de actividades, que exigen un amplio ran-go de funcionamiento, generalmente no pueden ser


40

realizadas por el paciente recluido en domicilio, por loque su valoración no es habitual en este tipo de pacien-tes. Es interesante su valoración en el paciente ancia-no y/o que sufre enfermedades potencialmente inca-pacitantes, por cuanto su abandono puede suponer elinicio del declive funcional. Y tienen el grave inconve-niente de estar muy influenciadas por cuestiones cul-turales, hábitos de vida y niveles económicos. Por ello,se hace muy difícil construir cuestionarios que las reco-jan de una manera válida y fiable y, en la práctica, rarasveces se miden. Existen algunos intentos de valora-ción, como la escala de Kuriansky.

Valoración mental

Las principales áreas de ésta son: el estado cogni-tivo (demencia, estado confusional, deterioro cogniti-vo asociado a la edad, etc.), el estado afectivo (depre-sión, ansiedad, hostilidad, etc.) y el estado perceptivo(audición, comunicación y visión).

Valoración cognitiva

La función cognitiva es la capacidad de realizarfunciones intelectuales, como pensar, recordar, perci-bir, comunicar, orientarse, calcular, entender y resol-ver problemas. La disfunción de esta capacidad tieneespecial interés cuando interrumpe la capacidad delindividuo para llevar a cabo su trabajo, sus activida-des cotidianas, su ocio, su papel social, su responsabi-lidad, sus relaciones interpersonales, su autocuidado


41

básico, cuando es progresivo o episódico y cuandosupone un riesgo de producir daño al propio indivi-duo o a los que lo rodean.

Los instrumentos o escalas de valoración cogniti-va facilitan una exploración rápida y sistemática de lasituación mental y permiten obtener resultados repro-ducibles y homologables, pero no debemos olvidarque el diagnóstico de demencia es siempre clínico.Las escalas pueden ser de aplicación directa, como elMini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein,una de las escalas más conocidas y de uso más exten-dido. Su sensibilidad es del 78% y la especificidad del60% en la detección de demencia leve. Es un test quepuntúa de 1 a 30 puntos. Esta escala fue adaptada y vali-dada en castellano por Lobo (Anexo 3). Requiere 5-10minutos para realizarla y puntúa y explora la orienta-ción temporal y espacial, la memoria inmediata, lamemoria de fijación, la atención, el cálculo, la pro-ducción y repetición del lenguaje, la lectura y la habi-lidad visuo-espacial. Su sensibilidad es del 91% y suespecificidad del 69%. La especificidad de ambos testsviene limitada por su elevado número de falsos posi-tivos en ancianos con bajo nivel cultural, con trastor-nos sensoriales y/o afásicos y en los de edad muy avan-zada. Por este motivo, y por la brevedad a la hora derealizarlo, en AD, quizá sea preferible el uso del Testde Pfeiffer, o Short Portable Mental Status Ques-tionnaire (SPMSQ), validado en 1975 y que alcanzauna sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valorpredictivo positivo del 92% y un valor predictivo nega-


42

tivo del 82%. Consta de 10 ítems, es abreviado, de fácilejecución y es un instrumento útil para detectar eldeterioro cognitivo en los mayores, aunque su princi-pal problema es que no detecta deterioros leves, nicambios pequeños en la evolución. Es, pues, un cues-tionario menos sensible, pero más específico que elMM-test (Anexo 4). En cualquier caso, el diagnósticodefinitivo siempre habrá de realizarse mediante crite-rios clínicos, como los definidos en los manuales DSMIV o CIE-10 (capítulo 4).

Otros interrogatorios se realizan a familiares o cui-dadores del enfermo, sobre el estado mental de éste,como son la escala de demencia de Blessed, Tomlin-son y Roth, que sirve para cuantificar la capacidad delas personas que sufren demencia para llevar a cabolas tareas cotidianas de la vida diaria. También es útilla entrevista del informador (IQCODE) de Jorm y Kor-ten, que alcanza una sensibilidad del 88% y una espe-cificidad del 92%, así como su versión breve o Test delinformador (TIN) (Anexo 5).

Valoración afectiva

La evaluación de la función afectiva en la VisitaDomiciliaria es importante por la frecuencia con la quese altera y por sus efectos en varias áreas funcionales.Es importante evaluar la depresión, la ansiedad y lahostilidad.

Hay varias escalas de depresión, algunas para usosespecíficos de personas mayores. La de mayor difusión


43

es la Geriatric Depression Scale de Brink y Yesavage(Anexo 6). La escala de depresión geriátrica de Yesa-vage es un autoinforme que puede ser rellenado porel paciente mentalmente competente en 5 minutos yes útil en el screening inicial, ayudando en la detec-ción y diagnóstico de los estados depresivos en el mayor.

También es de uso habitual la Rating Scale forDepression de Hamilton (Anexo 7). La ansiedad y hos-tilidad suelen ir asociadas a trastornos depresivos y,por lo tanto, suelen estar incluidas en las escalas dedepresión geriátrica. Entre las escalas de ansiedadtenemos la escala de ansiedad y depresión de Golberg(EADG), concebida como instrumento sencillo, brevey de fácil manejo. Puede servir de complemento a la his-toria clínica y tiene una sensibilidad del 83,1%, unaespecificidad del 81,8% y un valor predictivo positivodel 95,3%. Consta de dos subescalas: una para la ansie-dad y otra para la depresión. El médico pregunta acer-ca de los síntomas contenidos en las escalas, referi-dos a los 15 días previos a la consulta, ignorando lossíntomas de intensidad leve o que en el momentoactual han dejado de estar presentes. Hablamos deansiedad cuando hay cuatro o más respuestas afir-mativas en la subescala de ansiedad y de depresióncuando hay dos o más respuestas afirmativas en lasubescala de depresión.

Todos estos test nos sirven para detectar el pro-blema; sin embargo, hemos de tener presente que eldiagnóstico en todos los casos se llevará a cabo median-te los criterios del DSM-IV (capítulo 4) o CIE-10.


44

Valoración social

Al hablar de la función social no debemos olvidarla frecuencia y calidad de las relaciones sociales, lasactividades sociales que el paciente realiza, los recur-sos con los que cuenta (vivienda, dinero, condicionesde la casa que habita) y el soporte social y la cargaque supone el anciano en su núcleo familiar. Facto-res sociales como la soledad y pobreza son factoresde riesgo de morbimortalidad. El análisis de la situa-ción social es determinante sobre la evolución clíni-ca y funcional, y sobre el desarrollo de un plan de cui-dados a largo plazo.

En la valoración social evaluamos la relación entreel anciano y el entorno o estructura social que lo rodea.Es un concepto amplio y multidimensional, a veces dedifícil medición. Hay una serie de escalas o instru-mentos que miden diversos aspectos de la funciónsocial. Las escalas que estudian en su totalidad la fun-ción social son complejas y extensas, y hasta hace pocosaños no estaban desarrolladas en nuestro medio. Lasprincipales son:

La escala sociofamiliar de Gijón

Es uno de los instrumentos que se ha empezado autilizar en nuestro país en la última década. Ha demos-trado ser útil en la detección de riesgo social y tam-bién en la problemática social ya establecida en lacomunidad. (Ver anexo 1 pág. 166)


45

La escala OARS

Es una escala multidimensional con un tiempo decumplimentación de una hora. Proporciona informa-ción sobre la actividad funcional, midiendo las inte-racciones sociales y de recursos, en cinco áreas:

Actividades sociales

Se deben evaluar básicamente, profesión anterior,intereses y aficiones, salidas fuera del domicilio, acti-vidades especiales recientes, planes futuros y posibili-dad de que exista alguna actividad que haya abando-nado por enfermedad o incapacidad funcional.

Relaciones sociales

La falta de éstas constituye un factor de riesgo aso-ciado a morbilidad e incapacidad. Las relaciones socia-les pueden potenciar el estado de salud al moderar losefectos negativos de la enfermedad. Los aspectos másimportantes son el estado civil, la convivencia, la rela-ción con familiares, vecinos y amigos, y la pertenen-cia a ciertos grupos, como centros de día, asociacio-nes, etc.

Soporte social

Es el conjunto de ayudas económicas, emociona-les e instrumentales proporcionadas al anciano porparte de otras personas o entidades.


46

Recursos sociales

Las relaciones y actividades sociales se producenen el marco material de unos recursos. Los aspectosmás importantes de los recursos sociales son: ingre-sos económicos, recursos de otros organismos públi-cos, características del domicilio (tamaño, luz, baño,calefacción), seguridad (peligro de caídas y acciden-tes), personas con las que convive, entorno, serviciospúblicos (transporte, tiendas, bancos, servicios médi-cos, servicios religiosos) y barreras arquitectónicas fue-ra y dentro del edificio (escaleras, ascensor, etc.).

Calidad de vida

La calidad de vida tiene un componente subjetivoque obliga a valorarla de manera independiente den-tro de la valoración integral del paciente (cuádruplevaloración: biomédica, funcional, mental y social). Pue-de ser entendida como salud general, ausencia de dis-capacidad, buen estado de ánimo, ausencia de ansie-dad, buena comunicación, buen grado de autorrealizacióny de autovaloración, bienestar emocional, espiritual ysocial. Puede ser evaluada por la Escala Moral del Cen-tro Geriátrico de Filadelfia (Anexo 8), la cual ha sido reco-mendada por grupos de expertos de la British GeriatricSociety y el American National Institute of Aging.

HISTORIA CLÍNICA DOMICILIARIA

En el Anexo final de la Guía se presenta, a modode ejemplo, la Historia Clínica Domiciliaria diseñada y


47

utilizada por el ESAD del Área 5 del IMSALUD para laatención al paciente geriátrico domiciliario.

BIBLIOGRAFÍA

Castellón A. Valoración Geriátrica. Programa Anual 2002-2003de Formación Continuada Acreditada para Médicos de AtenciónPrimaria. Enero, 2003, nº 892.

Maestro E. Anciano frágil y valoración integral. Medicina Gene-ral 2002; 45: 443-59.

Valero C, Regalado P, González, Montalvo J, Alarcón MI, Sal-gado Alba A. Valoración geriátrica integral: diferencias en elperfil de los pacientes de los distintos niveles asistenciales. RevEsp Geriatr Gerontol 1998; 33: 81-90.

Belenguer M, Aliaga F. Autonomía funcional y ocupación deltiempo libre en personas mayores. Rev Rol Enferm 2000; 23(3): 231-4.

Suárez MA. Visita y Atención Domiciliaria: una aproximación.Rev Bol Med Fam 2003; 2 (3): 69-73.


48

ANEXOS


49

Anexo 1. Índice de Barthel

Anotar, con la ayuda del/de la cuidador/a principal, cuál es la situación personal de la persona mayor,

respecto a estas 10 preguntas de actividades básicasde la vida diaria.

Baño Independiente: 5 Dependiente: 0Vestido Independiente: 10 Ayuda: 5 Dependiente: 0Aseo Independiente: 5 Dependiente: 0Retrete Independiente: 10 Ayuda: 5 Dependiente: 0Transferencia Independiente: 15 Ayuda: 5 Mínima ayuda: 10

Gran ayuda: 5 Dependiente: 0Deambulación Independiente: 15 Ayuda: 5 Mínima ayuda: 10

Independiente Dependiente: 0silla ruedas: 5

Micción* Continente: 10 Incontin. ocas.: 5 Incontinente: 0Deposición* Continente: 10 Incontin. ocas.: 5 Incontinente: 0Alimentación Independiente: 10 Ayuda: 5 Dependiente: 0

Total:Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas).Resultado: < 20 dependiente total; 20-35 dependiente grave; 40-55 dependiente moderado;

> ó = 60 dependiente leve; 100 independiente.* Micción y deposición, valorar la semana previa.Es útil para describir el estado funcional y sus cambios a través del tiempo. Se correlacionacon el jucio clínico y predice la mortalidad. Se le ha criticado principalmente su pocautilidad para medir pequeñas alteraciones.


50

Anexo 2. Escala de Lawton y Brody

Anotar, con la ayuda del/de la cuidador/a principal, cuál es lasituación concreta personal de la persona mayor, respecto a estas8 preguntas de actividad instrumental de la vida diaria.

Escala de actividad instrumental de la vida diaria Puntos

a) Capacidad de usar el teléfono.Utiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marcalos números. 1Es capaz de marcar bien algunos números conocidos. 1Es capaz de constestar el teléfono, pero no de marcar. 1No utiliza el teléfono en absoluto. 0

b) Ir de compras.Realiza todas las compras necesarias independientemente. 1Realiza independientemente pequeñas compras. 0Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra. 0Totalmente incapaz de comprar. 0

c) Preparación de la comida.Organiza, prepara y sirve las comidas por sí mismoadecuadamente. 1Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionanlos ingredientes. 0Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dietaadecuada. 0Necesita que le preparen y le sirvan las comidas. 0

d) Cuidado de la casa.Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajospesados). 1Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platoso hacer las camas. 1Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantenerun nivel de limpieza aceptable 1Necesita ayuda en todas las labores de la casa. 0No participa en ninguna labor de la casa. 0


51

Anexo 2. Escala de Lawton y Brody (continuación)

Escala de actividad instrumental de la vida diaria Puntos

e) Lavado de la ropa.Lava por sí mismo/a toda la ropa. 1Lava por sí mismo/a pequeñas prendas (aclarar medias, etc.). 1Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro. 0

f) Uso de medios de transporte.Viaja solo/a en transporte público o conduce su propio coche. 1Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro mediode transporte. 1Viaja en transporte público cuando va acompañado por otrapersona. 1Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros. 0No viaja en absoluto. 0

g) Responsabilidad respecto a su medicación.Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas. 1Toma su medicación si se le prepara con anticipación y en dosisseparadas. 0No es capaz de administrarse su medicación. 0

h) Manejo de asientos económicos.Maneja los asuntos financieros con independencia(presupuesta, rellena cheques, paga recibos y facturas, vaal banco), recoge y conoce sus ingresos. 1Realiza las compras de cada día, pero necesita ayudaen las grandes compras, ir al banco... 1Incapaz de manejar dinero. 0

TOTALIndependencia: 8. Máxima dependencia: 0 puntos.

* Sólo se tomará una puntuación en cada apartado.

A diferencia de las actividades básicas, en las instrumentales una persona puede no realizaruna actividad de las indicadas porque puede ser más cómodo que otra persona la realice. Pero,aunque no la realice, se marca como no realizada.


52

Puntuación:> = 30: Normal29-24: Discreto déficit. Pueden ser ocasionados por una enfermedad depresiva o muy

bajo nivel cultural< 24: Deterioro cognitivoPunto de corte: 23/2419-23: deterioro cognitivo leve14-18 moderado<14: grave

Anexo 3. MEC-Test de Lobo

1. Orientación• Dígame el día Fecha Mes Estación Año (5)• Dígame el lugar Planta Ciudad Provincia Nación (5)

2. Fijación• Repita estas tres palabras: peseta, caballo, manzana (3)

3. Concentración y cálculo• Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van

quedando? (5)• Repita: 5-9-2 (repetir hasta que lo aprenda)• Ahora hacia atrás (3)

4. Memoria• ¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? (3)

5. Lenguaje y construcción• Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj (2)• Repita esta frase: «en un trigal había cinco perros» (1)• Una manzana y una pera son frutas, ¿qué son el rojo

y el verde?, ¿qué son un perro y un gato? (2)• Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad

y póngalo en el suelo (3)• Lea esto y haga lo que dice. Cierre los ojos (1)• Escriba una frase (1)• Copie este dibujo

(1)


53

Anexo 4. Test de Pfeiffer

Short Portable mental status Questionnaire o SPMSQde Pfeiffer (1975)

Paciente Edad Sexo H MPuntos y fecha

— ¿Qué día es hoy (mes/día/año)? 1— ¿Qué día de la semana es hoy? 1— ¿Dónde estamos ahora (lugar o edificio? 1— ¿Cuál es su número de teléfono o cuál es su dirección?

(si no tiene teléfono) 1— ¿Cuántos años tiene? 1— ¿En qué día, mes y año nació? 1— ¿Cómo se llama el rey de España? 1— ¿Quién mandaba antes del rey actual? 1— ¿Cómo se llamaba (o se llama) su madre? 1— Si a 20 le restamos 3, ¿quedan? ¿Y si le restamos 3? 1

Total de aciertos:Total de ERRORES:

Puntuación normal: 0-2 errores.Deterioro cognitivo leve: 3-4 errores.Deterioro cognitivo moderado (patológico): 5-7 errores.Deterioro cognitivo importante: 8-10 errores.

Sensibilidad: 68%. Especificidad: 96%.Falsas positivas: pacientes psiquiátricos o analfabetos.Falsos negativos: pacientes con Parkinson.

Nota: El SPMSQ de Pfeiffer (10 ítems) es un test de detección de deterioro cognitivo deaplicación muy rápida (5 minutos) que valora 4 parámetros: memoria a corto y largo plazo,orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidad de cálculo. Ésta es una versióntraducida y validada al castellano en una muestra muy seleccionada. Se introduce unacorrección según el nivel de escolarización del individuo. Podría estar indicado cuandodispone de poco tiempo y se trate de población muy anciana y/o analfabeta y/o con limitaciónsensorial.


54

Anexo 5. Test del Informador (TIN)

Nombre del paciente:

Edad: Tiempo de evolución: Años de escolarización:Informador: Relación con el paciente: Edad:

Trate de recordar cómo era su familiar hace 10 años y compárelo con susituación actual.Señale los cambios que ha observado en él para cada una de las siguientescosas:

Puntuación: Ha mejorado mucho 1Ha mejorado poco 2Apenas ha cambiado 3Ha empeorado un poco 4Ha empeorado mucho 5

1. Reconocer las caras de las personas más allegadas _____* 2. Recordar nombres de las personas más allegadas

(parientes, amigos) _____3. Recordar las cosas de esas personas (dónde o de qué viven,

su cumpleaños, etc.) _____* 4. Recordar cosas sucedidas en los últimos meses (noticias,

sucesos familiares) _____* 5. Recordar lo que se habló en una conversación mantenida

unos días antes _____* 6. Mantener una conversación sin olvidar lo que dijo pocos

minutos antes, o sin detenerse en medio de una fraseo sin olvidar lo que quería decir _____

7. Recordar su propia dirección o su número de teléfono _____* 8. Recordar la fecha en que vive _____* 9. Conocer el sitio de los armarios de su casa y dónde

se guardan las cosas _____* 10. Saber dónde se encuentra una cosa que se dejó

descolocada _____11. Adaptarse a la situación cuando la rutina diaria se ve

alterada (visitas, celebraciones, etc.) _____12. Manejar los aparatos de la casa (teléfono, coche, lavadora,

máquina de afeitar) _____* 13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora,

tocadiscos, secadora, coche) _____* 14. Recordar las cosas sucedidas recientemente _____


55

Anexo 5. Test del Informador (TIN) (continuación)

* 15. Aprender cosas nuevas en general _____16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando

era joven _____* 17. Comprender el significado de palabras poco corrientes

(prensa, TV, etc.) _____* 18. Entender artículos de periódicos o revistas en los que

está interesado _____* 19. Seguir una historia en un libro, el cine, la radio o la TV _____

20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios _____21. Recordar personas y hechos históricos (guerras, líderes,

cambios políticos) _____22. Tomar decisiones en cuestiones cotidianas (elegir vestido

o comida) o de más trascendencia (vacaciones, inversiones,compras, etc.) _____

* 23. Manejar asuntos financieros (pensión, bancos, impuestos,rentas, etc.) _____

24. Manejar el dinero para la compra (precios, cantidades,cambio) _____

* 25. Resolver problemas aritméticos cotidianos (tiempo,cantidades, distancias) _____

* 26. ¿Cree que su inteligencia ha cambiado algo los últimos5 años? _____

Punto de corte: 84/85* Ítems de versión abreviada (punto de corte = 56/57)


56

Anexo 6. Escala de Depresión de Yesavage

PacienteEdad Sexo . H . M Basal Revisión Revisión

Fecha Fecha Fecha

sí no sí no sí no1. ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1 0 1 0 12. ¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0 1 0 1 03. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0 1 0 1 04. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0 1 0 1 05. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1 0 1 0 16. ¿Teme que algo malo le pase? 1 0 1 0 1 07. ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1 0 1 0 18. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0 1 0 1 09. ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0 1 0 1 0

10. ¿Cree tener más problemas de memoriaque la mayoría de la gente? 1 0 1 0 1 0

11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1 0 1 0 112. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0 1 0 1 013. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1 0 1 0 114. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0 1 0 1 015. ¿Cree que mucha gente está mejor

que usted? 1 0 1 0 1 0Puntuación Total

Valoración: de 0 a 5 Normal de 6 a 9 Depresión Leve ≥ 10 Depresión severa


57

Anexo 7. Escala de Ansiedad de Hamilton

Identificación Fecha0 1 2 3 4

1. Humor ansiosoInquietud. Espera de lo peor. Aprensión (anticipacióntemerosa). Irritabilidad.

2. TensiónSensación de lesión. Fatigabilidad. Imposibilidadde relajarse. Llanto fácil. Temblor. Sensaciónde no poder quedarse en un lugar.

3. MiedosA la oscuridad. A la gente desconocida. A quedarse solo.De los animales grandes, etc. Al tránsito callejero.A la multitud.

4. InsomnioDificultad para conciliar el sueño. Sueño interrumpido.Sueño no satisfactorio con cansancio al despertar.Sueños penosos. Pesadillas. Terrores nocturnos.

5. Funciones intelectuales(gnósicas). Dificultad de concentración. Mala memoria.

6. Humor depresivoFalta de interés. No disfrutar ya con sus pasatiempos.Depresión. Insomnio de la madrugada. Variacionesde humor durante el día.

7. Síntomas somáticos generales(musculares). Dolor y cansancio muscular. Rigidezmuscular. Sobresaltos. Sacudidas crónicas. Chirridode los dientes. Voz poco firme o insegura.

8. Síntomas somáticos generales(somáticos). Zumbidos de oídos. Visión borrosa.Sofocaciones o escalofríos. Sensación de debilidad.Sensación de hormigueo.

9. Síntomas cardiovascularesTaquicardia. Palpitaciones. Dolores en el pecho.Latidos vasculares. Extrasístoles.

10. Síntomas respiratoriosPeso en el pecho o sensación de opresión torácica.Sensación de ahogo. Suspiros. Falta de aire.


58

Anexo 7. Escala de Ansiedad de Hamilton (continuación)

0 1 2 3 411. Síntomas gastrointestinales

Dificultad para tragar. Meteorismo. Dispepsia. Dolorantes o después de comer. Sensación de ardor.Distensión abdominal. Pirosis. Náuseas. Vómitos.Sensación de estómago vacío. Cólicos abdominales.Borborismos. Diarrea. Constipación.

12. Síntomas genitourinariosAmenorrea. Metrorragia. Aparición de la frigidez.Micciones frecuentes. Urgencia de la micción.Eyaculación precoz. Ausencia de erección. Impotencia.

13. Síntomas del sistema nervioso autónomoSequedad de boca. Accesos de rubor. Palidez.Transpiración excesiva. Vértigos. Cefalea de tensión.Horripilación.

14. Comportamiento durante la entrevista(general). Tenso, incómodo. Agitación nerviosa:de las manos, frota sus dedos, aprieta los puños.Inestabilidad, postura cambiante. Temblorde las manos. Ceño arrugado. Facies tensa. Aumentodel tono muscular (fisiológico). Traga saliva. Eructos.Taquicardia de reposo. Frecuencia respiratoria de másde 20 min. Reflejos tendinosos vivos. Temblor.Dilatación pupilar. Exoftalmia. Sudor. Miocloniaspalpebrales.

TOTAL: A.P. A.S.


59

Anexo 8. Escala de Calidad de Vida de Filadelfia

A continuación le voy a leer unas frases. Me gustaría que me dijerasi son aplicables a usted. Si está de acuerdo con ellas, responda SÍ, yen el caso de que no sean aplicables a usted, responda NO. 1. ¿A medida que se va haciendo mayor se ponen las cosas

peor para Vd.? No2. ¿Tiene Vd. tanta energía como el año pasado? Sí3. ¿Se siente usted solo? No4. ¿Ve bastante a sus amigos y parientes? Sí5. ¿Le molestan ahora más las cosas pequeñas que antes? No6. ¿Siente que conforme se va haciendo mayor es menos útil? No7. ¿A veces está tan preocupado que no puede dormir? No8. ¿Según se va haciendo mayor, las cosas son MEJOR... PEOR...

IGUAL... que lo que Vd. pensó que sería? Sí (Mejor)9. ¿A veces siente que la vida no merece la pena ser vivida? No

10. ¿Ahora es Vd. tan feliz como cuando era más joven? Sí11. ¿Tiene muchas razones por las que estar triste? No12. ¿Tiene miedo de muchas cosas? No13. ¿Se siente más irascible o se enfada más que antes? No14. ¿La mayor parte del tiempo la vida es dura y difícil? No15. ¿Está satisfecho con su vida ahora? Sí16. ¿Le cuesta trabajo hacer las cosas? No17. ¿Se viene abajo, se altera o disgusta fácilmente? No

Las respuestas indican una actitud positiva y deben puntuarse cada una con un punto.

Perfil de los pacientes susceptiblesde Atención Domiciliaria

Dr. Francisco Sánchez del Corral UsaolaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista

en Geriatría. Equipo de Soporte y Apoyo en Domicilio,Área 5 del IMSALUD. Madrid

Pretendemos en este capítulo describir los princi-pales problemas de salud que afectan a los pacientesrecluidos en domicilio y ofrecer unas pautas genera-les para su abordaje en dicho ámbito. Para ello se haclasificado en tres grupos a estos pacientes: geriátri-cos (PG); aquellos que sufren determinadas insufi-ciencias orgánicas; y oncológicos terminales (POT).Sin embargo, es importante resaltar que esta clasifi-cación es artificiosa, de manera que habitualmenteserá difícil encontrar pacientes «puros» de un deter-minado grupo. Por ejemplo, la edad media de los POTatendidos en domicilio en la actualidad supera ya los70 años y es creciente; por ello, y por la propia evolu-ción de su proceso oncológico, padecerán con fre-cuencia otras enfermedades crónicas degenerativas,insuficiencias orgánicas y síndromes geriátricos, cuyoimpacto sobre la calidad y expectativa de vida puedeser similar o incluso mayor que la del propio cáncer. Delmismo modo, un PG puede padecer un proceso tumo-ral en estadio no terminal, pero que le produzca sín-tomas que sea preciso tratar, aunque no condicione el

61

pronóstico vital, y lo mismo cabe decir de pacientescon insuficiencias orgánicas. De ahí la necesidad deque los profesionales que integran el equipo asisten-cial en domicilio posean conocimientos básicos deGeriatría, incluyendo la Valoración Integral (VGI) (capí-tulo 3), que deberán realizar en todo paciente domi-ciliario, independientemente de su edad y patologíaprincipal.

PACIENTE GERIÁTRICO

Se considera PG a aquel que cumple al menos tresde los siguientes requisitos:

— Edad superior a 75 años.

— Presenta pluripatología relevante.

— El proceso o enfermedad principal tiene carac-terísticas incapacitantes.

— Existe patología mental o afectiva acompañanteo predominante.

— Hay problemática social en relación con su esta-do de salud.

Entre el 6 y el 9% de los mayores de 65 años y has-ta el 20% de los mayores de 85, precisa AD, por lo querepresentan el mayor porcentaje de estos pacientes.Sin embargo, se debe hacer énfasis en que la edad noes un criterio obligado.

El capítulo anterior hace referencia a la VGI delpaciente en domicilio, con las diferentes áreas que se


62

deben abordar y algunas escalas que ayudan a objeti-var problemas o déficit en cada una de ellas. En esteapartado se exponen los problemas específicos queafectan a los PG y en el siguiente las principales insu-ficiencias orgánicas responsables de incapacidad parala vida independiente, todas ellas de mayor prevalen-cia la vejez.

Cambios en órganos y aparatos

El proceso de envejecimiento conlleva una seriede modificaciones anatómicas y de funcionamien-to de los diversos órganos y aparatos, que se pue-den resumir en una capacidad más lenta o menorpara adaptarse a situaciones de restricción o sobre-carga biológicas, físicas, psicológicas, ambientales osociales.

Sin embargo, no se trata de un proceso armónico,generalizado ni sincrónico. Esta variabilidad se produ-ce tanto entre los diferentes órganos de una personacomo entre sujetos de una misma edad, de maneraque es posible encontrar, en la práctica habitual, tan-to personas muy ancianas cuyos órganos mantienenuna elevada reserva funcional, como el caso contra-rio. Además, aunque en ocasiones resulta difícil la dife-renciación, no se deben confundir los cambios propiosdel envejecimiento con las situaciones de enferme-dad, en las que la disfunción se produce en ausencia decualquier tipo de estrés.

Perfil de los pacientes susceptibles de Atención Domiciliaria

63

En la tabla 1 se exponen los cambios producidospor el envejecimiento con mayor significación en laasistencia al paciente anciano.


64

Tabla 1. Principales cambios producidospor el envejecimiento con significación clínica

Cambios producidospor el envejecimiento Consecuencias

– Mayor prevalencia deenfermedad coronaria,con frecuencia subclínica.

– Mayor frecuencia defibrilación auricular.

– Mayor rigidez del aparatosubvalvular.

– Mayor frecuencia deenfermedad del seno.

– Mayor frecuencia detrastornos de conducción.

– Menor capacidad deelevar la frecuenciacardíaca ante ejercicio oestrés.

– Menor capacidad aeróbica.– Menor respuesta a

fármacos, sobre todo a betabloqueantes.

– Mayor frecuencia deinsuficiencia cardíaca.

– Disminución de la luzarterial.

– Mayor rigidez arterial.– Aumento de las resistencias

periféricas.– Tendencia a cifras altas

de tensión, sobre tododurante el ejercicio.

– Mayor frecuencia deenfermedad coronaria.

Corazón– Hipertrofia de pared posterior

ventrículo izquierdo.– Fibrosis y depósitos miocárdicos de

amiloide.– Atrofia muscular.– Calcificaciones valvulares y anillo

mitral y aórtico.– Degeneración mucoide y colágena de

valvas.– Pérdida de células que actúan como

marcapasos.– Infiltración grasa en nodos y haz de Hiss.– Disminución de la fase de llenado

diastólico.– Aumento de postcarga por mayor

rigidez aórtica.– Menor capacidad cronotópica.– Frecuentes bradicardias nocturnas.– Menor respuesta de receptores

adrenérgicos.– Menor consumo máximo de oxígeno.Arterias– Aumento homogéneo del grosor de la

íntima.– Fragmentación de la elastina y

depósito de calcio en la capa media.– Menor relajación vascular

dependiente de endotelio.


65


(continuación)


– Mayor riesgo de esclerosisglomerular (sobre todo sifactores de riesgo: dieta ricaen proteínas, hipertensión,arterioesclerosis, diabetes,insuficiencia cardíaca).

– Disminución deaclaramiento de creatinina(8 ml/min/década), sincambios en creatininasérica por menor masamuscular. La urea es mejorindicador de funciónrenal en el anciano.

– Se debe medir elaclaramiento decreatinina antes deadministrar fármacos deeliminación renal.

– Escasa significación clínicade proteinuria.

– Glucosuria no fiable para eldiagnóstico de diabetes.

– Propensión adeshidratación aldisminuir la ingesta de sal oadministrar diuréticos.

– Osteoporosis y fracturas.– Mayor permeabilidad

de la barrerahematoencefálica a losfármacos.

– Menor capacidad determorregulación y riesgode hipo/hipertermias.

– Hipotensión ortostática.

Riñón– Menor tamaño, volumen y número de

glomérulos.– Engrosamiento de membranas

basales y anastomosis capilares yarteriolares.

– Menor tamaño y luz de arterias yarteriolas.

– Esclerosis glomerular focal ysegmentaria.

– Menor volumen del túbulo proximal.– Fibrosis intersticial.– Mayor permeabilidad de

membrana basal glomerular a lasproteínas.

– Menor flujo plasmático renalcortical.

– Menor capacidad máxima dereabsorción tubular de glucosa.

– Menor capacidad de eliminación deNH4.

– Menor reabsorción de fosfato.– Menor capacidad de retención de

sodio.– Menor capacidad de concentración

urinaria.– Menor capacidad de hidroxilación de

25-hidroxicolecalciferol.Sistema nervioso central– Atrofia neuronal y gliosis restringida:

locus caeruleus, sustancia negra,núcleo de Meynert, hipocampo.

– Disminución de GABA.– Menor densidad vascular.– Menor competencia del sistema

nervioso autónomo.


66


(continuación)


– Mayor frecuencia de disfagiay regurgitación. Riesgo deinfecciones aspirativas.

– Menor apetito y riesgode desnutrición.

– Mayor frecuencia delesiones por AINEs.

– Mayor frecuencia dedéficit de vitamina B12.

– Mayor frecuencia dediverticulosis.

– Mayor frecuencia deestreñimiento.

– Mayor frecuencia decolelitiasis.

– Elastosis senil.– Degeneración actínica.– Púrpura senil.– Menor capacidad de

regulación térmica.– Mayor riesgo de úlceras

por presión.– Mayor frecuencia de

diabetes.

– Mayor frecuencia deinfecciones por vía digestiva.

– Mayor frecuencia detuberculosis (con falsosnegativos en prueba detuberculina).

– Necesidad de doblevacunación antigripal.

Aparato digestivo– Menor número de piezas dentales.– Menor capacidad de secreción salivar.– Atrofia de papilas linguales.– Alteración de la motilidad esofágica.– Mayor susceptibilidad de la mucosa

gástrica a lesiones por ácido y menorcapacidad de reparación.

– Menor secreción gástrica de factorintrínseco.

– Menor motilidad del colon.– Más colágeno en la pared del colon.– Mayor precipitación de bilis

supersaturada.– Alteraciones de la función biliar.Piel– Atrofia epidérmica.– Híperqueratosis.– Atrofia y degeneración del colágeno

de la dermis.– Dilatación y mayor fragilidad de

vasos.Metabolismo hidrocarbonado– Leve intolerancia a los hidratos de

carbono.– Aumento de la secreción postprandial

de insulina.Sistema inmune– Menor respuesta inmune en la

mucosa gastrointestinal.– Menor respuesta de inmunidad

celular.

Síndromes geriátricos

Los síndromes geriátricos (SG) son un conjunto deentidades, generalmente de origen multicausal, quese expresan como cuadros patológicos no encuadra-ble es en las enfermedades habituales. Suelen presen-tar un curso crónico, precisan un abordaje multifac-torial y conllevan un alto riesgo de pérdida deautonomía e independencia, con importantes reper-cusiones también en familiares y cuidadores.

Su prevalencia aumenta con la edad y la incapa-cidad, por lo que la presencia de uno o varios en elanciano recluido en domicilio será casi la norma.Además, se interrelacionan unos con otros: por ejem-plo, la existencia de incontinencia urinaria puedefacilitar las caídas, pero éstas también pueden pre-cipitar la aparición de incontinencia. Ante la pre-sencia de un SG se debe realizar una VGI, que inclu-ya actividades de prevención primaria de otros SG,prevención secundaria de los detectados (que novuelvan a ocurrir) y prevención terciaria (solucionaro minimizar las consecuencias, en ocasiones muyseveras).

No es posible en esta Guía exponer en detalletodos los SG descritos, por lo que nos limitaremos apresentar las características principales de los mássignificativos en el PG atendido en domicilio. El pro-fesional que realice habitualmente AD debe profun-dizar en su conocimiento consultando textos de Geria-tría.


67

1. Caídas

Representan una de las principales causas de lesio-nes, incapacidad y muerte en el paciente domiciliario.Hasta el 50% de las personas mayores de 80 años sufrenal menos una caída al año, aunque posteriormenteesta prevalencia disminuye debido a una progresivarestricción de actividades. Sin embargo, su tasa de mor-talidad llega a 525/100.000 en mayores de 85 años yson la principal causa de fracturas en el anciano (oca-sionadas en el 5-6% de las caídas).

Se han descrito múltiples factores de riesgo, engeneral clasificados como intrínsecos o relacionados conel propio paciente y extrínsecos, derivados de la acti-vidad o del entorno. Entre los primeros se pueden citaralgunos cambios relacionados con el envejecimiento(disminución de agudeza visual, de sensibilidad pro-pioceptiva y vestibular, cambios en la marcha...); enfer-medades agudas y crónicas (sobre todo las que afec-tan al sistema nervioso, locomotor y cardiovascular);otros SG y el consumo de fármacos (en particular psi-cofármacos y antihipertensivos). Entre los factoresextrínsecos interesa aquí resaltar los obstáculos ambien-tales domiciliarios: suelos irregulares, deslizantes o condesniveles, alfombras no fijadas, iluminación insufi-ciente, sobre todo en escaleras o dormitorio, y mue-bles mal situados en cocina y cuarto de baño. Las acti-vidades que se asocian con más frecuencia a caídasson sentarse y levantarse de sillas y de la cama. Obvia-mente, al aumentar el número de factores de riesgotambién lo hará la prevalencia y número de caídas.


68

Los principales factores de riesgo en el PG recluidoen domicilio son los siguientes: demencia, consumode psicofármacos, diuréticos y laxantes, consumo demás de tres fármacos, artrosis, alteraciones del equili-brio y de la marcha y apoyo social insuficiente.

Las caídas pueden ser también una manifestacióninicial de enfermedad: infecciones respiratorias o uri-narias, insuficiencia cardíaca o respiratoria, anemia.

En la evaluación del paciente domiciliario que hasufrido una o más caídas, se debe hacer énfasis en lossiguientes puntos:

— Circunstancias de la caída: número y lugar delas caídas, actividad que estaba realizando, mecá-nica de la caída, síntomas acompañantes...

— Consecuencias de las caídas, en particular sipudo levantarse solo, tiempo de permanenciaen el suelo, lesiones producidas, miedo a nuevascaídas y posible deterioro funcional respecto alnivel previo.

— Exploración del sistema cardiovascular, neuro-lógico y locomotor (sobre todo fuerza en miem-bros inferiores).

— Historia farmacológica detallada.

— Estado nutricional.

— Estado cognitivo (demencias, síndrome confu-sional) y afectivo (depresión, ansiedad).

— Otros SG.


69

— Exploración de órganos de los sentidos, inclu-yendo la propiocepción.

— Exploración del equilibrio y de la marcha: testde Romberg, test de Tinetti, equilibrio sobre unsolo pie... Aunque con un cierto grado de sub-jetividad, el test «Get up and go» proporcionainformación bastante fiable sobre el riesgo denuevas caídas: consiste en observar al pacien-te mientras se levanta de una silla, camina tresmetros, gira y vuelve a sentarse.

— Evaluación social y del cuidador principal, vivien-da y recursos sociales.

— Evaluación del entorno: iluminación, obstácu-los, suelo...

Tras la evaluación, se debe actuar en uno o variosde los siguientes ámbitos:

— Médico: tratamiento de enfermedades agudasy crónicas y cambios en la medicación.

— Psicosocial: información a paciente y cuidado-res; telealarma...

— Rehabilitador: fisioterapia y terapia ocupacio-nal en domicilio o en centros específicos; ayu-das técnicas; cambio de calzado...

— Ambiental: eliminar obstáculos y riesgos.

Además de las consecuencias médicas, tanto inme-diatas (fracturas, heridas, traumatismo craneoencefá-


70

lico, mortalidad) como a largo plazo (contracturas,úlceras por presión, trombosis venosa profunda, dete-rioro funcional e inmovilismo) se deben abordar laspsicológicas y sociales: sobre todo el «síndrome postcaída» en el que por miedo a nuevas caídas y pérdidade confianza, el propio paciente restringe su actividadfísica y social, de forma progresiva, a veces hasta lle-gar a precisar la institucionalización.

2. Incontinencia urinaria

La Sociedad Internacional de Continencia definela incontinencia urinaria (IU) como «la pérdida invo-luntaria de orina que condiciona un problema higié-nico y/o social y que puede demostrarse objetivamente»,o bien como «cualquier escape de orina que provoquemolestias al paciente». En los pacientes domiciliariospuede alcanzar una prevalencia del 50%, creciente enlas edades más avanzadas.

Entre los factores que contribuyen a esta elevadaprevalencia se pueden citar los cambios propios delenvejecimiento (menor capacidad vesical y mayornúmero de contracciones involuntarias, menor pre-sión de cierre uretral, crecimiento prostático, debili-dad de suelo pélvico...), la pluripatología (sobre todo anivel neurológico, urológico y osteoarticular) y el dete-rioro funcional y cognitivo. Mención especial mere-cen los fármacos: diuréticos, fármacos que producensedación (como hipnóticos, antidepresivos y neuro-lépticos), o retención urinaria (opioides, calcioanta-gonistas y anticolinérgicos).


71

Aunque con frecuencia se subestiman las reper-cusiones de la IU, éstas son importantes tanto sobreel propio paciente como sobre sus familiares y/o cui-dadores. A nivel médico facilita la aparición de infec-ciones urinarias, caídas y úlceras por presión; a nivelpsicológico, pérdida de autoestima, ansiedad y depre-sión. También provoca aislamiento social y mayor con-sumo de recursos sociosanitarios. Es un factor asocia-do a la necesidad de ingreso en residencia.

Resulta práctico clasificar la IU en los siguientestipos:

— IU transitoria o aguda: cuando su evolución esmenor a cuatro semanas. Generalmente exis-ten causas detectables mediante la historia clí-nica, exploración física y analítica accesiblesdesde el domicilio del paciente, por lo que laactuación precoz es inexcusable y puede evitarla cronificación del problema y el estableci-miento de las repercusiones antes citadas. Lasprincipales causas de IU transitorias son: fár-macos, infecciones, cuadros confusionales, vagi-nitis atrófica, poliuria, endocrinopatías, causaspsicológicas, restricción de la movilidad e impac-tación fecal. Con frecuencia coexisten varias enun mismo paciente. Tras el tratamiento especí-fico de las causas detectadas se debe valorar lacuración o mejoría experimentada.

— IU establecida o crónica: habitualmente conalteraciones estructurales ya presentes. Es fre-


72

cuente que el diagnóstico preciso del mecanis-mo de la incontinencia exija la contribución delurólogo, aunque la valoración domiciliaria per-mite una aproximación diagnóstica en un altonúmero de pacientes. También es frecuente laexistencia de IU mixtas. Se pueden citar cuatromecanismos principales:

• Hiperactividad vesical: por contracciones invo-luntarias del detrusor, no inhibidas. Suele pre-sentarse como incontinencia de urgencia, connecesidad imperiosa de orinar previamente alescape. Las causas más frecuentes son: pato-logía neurológica, vesical y obstrucción deltracto urinario inferior, prostática o por este-nosis. Como tratamiento farmacológico soneficaces la tolterodina (antimuscarínico selec-tivo), la oxibutinina (anticolinérgico y relajan-te muscular), la imipramina (antidepresivo conacción agonista alfaadrenérgica y anticolinér-gica) y el cloruro de trospio (anticolinérgico).

• Estrés: generalmente por daño a nivel del sue-lo pélvico, con más frecuencia en mujeres quehan sufrido partos múltiples o distócicos y envarones tras cirugía prostática. Los escapesde orina se precipitan por esfuerzos queaumentan la presión abdominal (tos, risa,estornudos, maniobra de valsalva). El trata-miento de elección es la cirugía, existiendodiversas técnicas de fijación de la muscula-tura pélvica. Cuando no exista indicación o


73

posibilidad quirúrgica, se puede recurrir a fár-macos como la fenilpropanolamina (agonis-ta alfaadrenérgico) o la imipramina, a los quese puede asociar cremas de estrógenos; o losconos vaginales para reforzar de forma pro-gresiva la musculatura pélvica.

• Rebosamiento: debido a sobredistensión abdo-minal, bien por obstrucción al tracto de sali-da (prostatismos, estenosis, obstrucción extrín-seca) o bien por alteración contráctil deldetrusor (lesiones neurológicas a nivel medu-lar, periférico o autónomo). Existe dificultadpara iniciar la micción, sensación de micciónincompleta y episodios de retención. Existeresiduo vesical postmiccional elevado. Cuan-do no es posible la corrección quirúrgica de laobstrucción al tracto de salida y en las altera-ciones de la contractilidad, se debe recurrir alcateterismo vesical, intermitente siempre quesea posible gracias a la situación funcional delpaciente o al suficiente apoyo familiar o social.

• Funcional: en casos de demencia, grave inca-pacidad física, barreras arquitectónicas o fal-ta de cuidadores. Estos pacientes se puedenbeneficiar del establecimiento de un pro-grama de micciones cada dos horas, aunquegeneralmente serán subsidiarios de medidaspaliativas: absorbentes, colectores, sistemasoclusivos uretrales en varones o tapones ure-trales en mujeres.


74

Todo paciente domiciliario de que sufra IU deberecibir una VGI básica, que incluya las repercusionesde la incontinencia y que es capaz de curar o mejorarel problema hasta en un 80% de los casos. En funciónde las características del paciente y su expectativa devida, se podrá recurrir a la valoración especializada enservicios de urología.

La valoración básica se debe centrar en los apara-tos genitourinario, neurológico y locomotor, la medi-ción del residuo vesical postmiccional (mayor a 100ml sugiere incontinencia por rebosamiento) y la rea-lización del «diario miccional», en que se recogen lasincidencias ocurridas en 24 horas (micciones volun-tarias, volumen, escapes involuntarios y sus moti-vos, ingesta hídrica y el número de absorbentes uti-lizados).

Además del tratamiento específico de cada tipo deincontinencia, se deben aconsejar las siguientes medi-das generales:

— Medidas higiénico-dietéticas, como ropa concierres sencillos, reducción del consumo de sus-tancias excitantes y menor ingesta hídrica duran-te las tardes.

— Cambio de tratamientos farmacológicos.

— Modificación de barreras en domicilio.

— Ejercicios de suelo pélvico o de Kegel, paraaumentar su resistencia (sobre todo en incon-tinencia de esfuerzo).


75

— Reentrenamiento vesical, mediante miccionesvoluntarias basadas en la hoja de registro mic-cional, que se van distanciando en el tiempohasta ser cada dos o tres horas (sobre todo enincontinencias de urgencia y agudas).

— Entrenamiento del hábito miccional: instau-rando esquemas variables de vaciamiento vesi-cal en pacientes incapacitados, que también sevan distanciando en el tiempo.

3. Estreñimiento

Aunque existen controversias, se puede definir elestreñimiento por la presencia de al menos dos de lossiguientes puntos, presentes 12 semanas o más en elúltimo año:

— Tres o menos deposiciones por semana.

— Deposiciones con esfuerzo al menos una de cadacuatro veces.

— Heces duras o cuprinas al menos una de cadacuatro veces.

— Sensación de evacuación incompleta al menosuna de cada cuatro veces.

En el caso del paciente domiciliario conviene teneren cuenta la queja subjetiva y el retraso en el vacia-miento rectal (sensación de bloqueo anal junto a depo-siciones prolongadas —más de diez minutos— o nece-sidad de extracción digital) (criterios de Roma, 1999).


76

La queja subjetiva de estreñimiento aumenta conla edad, llegando a más del 50% en mayores de 80años recluidos en domicilio. Sin embargo, en el 10%la frecuencia semanal de deposiciones es inferior atres, correspondiendo la mayor parte de las quejas adificultades en la evacuación. La edad avanzada tam-bién se asocia a un elevado consumo de laxantes.

Entre las principales causas que facilitan el estre-ñimiento en el anciano domiciliario se debe destacaren primer lugar el uso de fármacos, en especial aque-llos con propiedades anticolinérgicas (tricíclicos, anti-psicóticos, antihistamínicos, antieméticos), opioides,suplementos de hierro y calcio, diuréticos, antagonis-tas del calcio y AINEs, así como la polifarmacia (cincoo más fármacos). Otras causas son el inmovilismo porcualquier enfermedad, en particular las que afectanal sistema nervioso, la deshidratación y baja ingestade fibra, enfermedades metabólicas (hipotiroidismo,hipercalcemia, hipopotasemia) y obstrucciones mecá-nicas, en especial el cáncer de color, cuya frecuenciaaumenta con la edad. La queja subjetiva de estreñi-miento se asocia además con ansiedad, depresión ypercepción de mala salud general.

Todos estos factores de riesgo deben ser valoradosy en su caso, tratados, en la evaluación de todo pacien-te domiciliario, presente o no queja de estreñimiento.Sobre todo en pacientes con demencia o dificultadespara la comunicación. Esto es así debido a las frecuentesy potencialmente graves complicaciones del estreñi-miento en el anciano, que incluyen la incontinencia


77

fecal, impactación fecal, perforación estercorácea,retención urinaria, vólvulo de sigma, prolapso rectal ydeterioro de la calidad de vida.

Respecto al abordaje del estreñimiento en el ancia-no domiciliario, no existe evidencia actual del valorpreventivo de los suplementos de fibra alimentaria,aunque parece lógico aconsejarlos. También se debentratar todas las causas potencialmente reversibles yproporcionar consejos sobre modificación de hábitos,reservando el uso de laxantes para aquellos casos en quese objetive un estreñimiento verdadero que no res-ponde a las medidas mencionadas o cuando el riesgode complicaciones es alto.

Los síntomas de evacuación difícil son particular-mente susceptibles a abordajes no farmacológicos,como reblandecimiento de heces y aumento de masamediante un mayor aporte de fibra e influidos, ejerci-cios de musculatura pélvica y mayor elevación de laspiernas durante la deposición. También se debe aumen-tar la actividad física y eliminar barreras domiciliariaspara el uso del retrete.

En cuanto al uso de laxantes, se aconseja, en elanciano frágil con movilidad reducida, empezar conla prescripción de laxantes de volumen, como el psy-llium o la metilcelulosa. Si no son efectivos, no sontolerados o mientras se ajusta su dosis, se pueden pres-cribir senósidos antes de acostarse. En caso de persis-tir los síntomas, se debe añadir sorbitol o lactulosa(laxantes osmóticos) en dosis crecientes, al menos una


78

hora antes de las comidas, durante un período de tiem-po limitado. En pacientes de alto riesgo (encamados, conenfermedades neurológicas o antecedentes de impac-tación fecal), esta pauta se mantendrá a largo plazo. Enpresencia de impactación fecal se administrarán ene-mas de aceite mineral o de agua del grifo a diario, has-ta su resolución. Posteriormente es aconsejable admi-nistrar polietilenglicol por vía oral o senósidos y laxantesosmóticos. No son aconsejables los enemas de fosfa-tos, por el riesgo de hiperfosfatemias, ni tampoco loslaxantes orales a base de parafinas, por el riesgo deaspiración y neumonías químicas en pacientes muydebilitados.

Para los pacientes que sufren retraso de vacia-miento rectal se aconseja el uso de supositorios de gli-cerina.

Es obligada la revisión periódica del tratamientocon laxantes, de manera que se puedan disminuir osuspender cuando no sean ya necesarios.

4. Polifarmacia

Ya se ha expuesto a lo largo de este capítulo el pro-tagonismo de los fármacos como causantes o coad-yuvantes en el desarrollo de los SG. Su elevada pres-cripción en el anciano, fundamentalmente debido a lapluripatología, y la mayor frecuencia de efectos secun-darios, algunos potencialmente muy graves, hacen queante cualquier problema de salud que afecte a las per-sonas mayores haya que pensar en primer lugar en los


79

medicamentos como posibles responsables, bien únicoso bien contribuyendo con el resto de causas.

El 82% de los mayores de 75 años consumen almenos un medicamento, siendo este porcentaje pró-ximo al 100% en el anciano domiciliario, que ademásconsume una media de 3-5 fármacos. Se consideraque hasta el 28% de los ingresos hospitalarios de per-sonas mayores se deben a problemas relacionados conla medicación, un 70% de los cuales son reaccionesadversas. Los fármacos implicados con mayor fre-cuencia son los agentes cardiovasculares (diuréticos,IECAs y digoxina) y los psicotropos (ansiolíticos, anti-depresivos y antipsicóticos).

Se han descrito diversos cambios relacionados conel envejecimiento que afectan, de distinta manera, a lafarmacocinética, en los procesos de absorción, distri-bución, metabolismo (sobre todo a nivel hepático) yexcreción renal. Los cambios farmacodinámicos sonmenos conocidos, pudiendo aumentar la sensibilidad alos efectos de algunos fármacos por la menor capacidaddel anciano para mantener la homeostasis (ortostatis-mo, termorregulación...) ante diversas agresiones. Sinembargo, estos cambios farmacocinéticos y farmaco-dinámicos son escasamente modificables en la prácti-ca asistencial y además, al depender sobre todo de loscambios asociados al envejecimiento, presentan unaenorme variabilidad tanto inter como intraindividual.

Se reconocen otros factores que influyen tam-bién de forma significativa en la mayor frecuencia


80

de efectos secundarios y variabilidad en la respues-ta medicamentosa observada en los ancianos. Estosfactores son:

— Alta tasa de incumplimiento terapéutico, tan-to intencionado (por la mayor frecuencia deefectos adversos), como no intencionado, porolvidos y confusiones en las pautas (alteracio-nes de memoria, incapacidad funcional, pro-blemas visuales y auditivos, problemas econó-micos y de apoyo social, barreras culturales ypsicológicas).

— Presencia de otros procesos patológicos.

— Interacciones con otros fármacos.

— Elevado uso de fármacos OTC, con frecuenciapara reducir los efectos secundarios de otrosmedicamentos (laxantes, antiácidos...).

— Creciente consumo de plantas medicinales.

Por tanto, el médico que atiende al paciente ancia-no, además de conocer las posibles alteraciones far-macocinéticas y farmacodinámicas, debe prestar espe-cial atención a otros factores que se encuentran enmayor medida bajo su control y que le van a permitiroptimizar la eficacia y eficiencia del tratamiento.

En el año 2001, Knight y Avorn identificaron lossiguientes 12 indicadores de calidad en la prescripciónfarmacológica al anciano:

— Indicación claramente expuesta en la historiaclínica de cada fármaco prescrito.


81

— Educación de paciente o cuidador del uso ópti-mo y posibles efectos secundarios de cada nue-vo fármaco.

— La historia clínica de cada paciente debe con-tener un listado actualizado de medicamentos.

— Se debe documentar la respuesta a cada nuevofármaco.

— Revisión al menos anual del tratamiento com-pleto.

— Si se ha prescrito warfarina, se debe evaluar elINR a los cuatro días y posteriormente al menoscada seis semanas.

— Si se ha prescrito una tiazida o un diurético del asa,se deben medir los electrolitos antes de una sema-na y posteriormente, al menos de forma anual.

— No se debe utilizar clorpropamida como anti-diabético oral, por su larga vida media y riesgode SIADH.

— No se deben prescribir fármacos con efecto anti-colinérgico importante si existen otras alterna-tivas, por riesgo de cuadros confusionales, estre-ñimiento, retención urinaria e hipotensión.

— Se deben evitar los barbitúricos, por aumento delriesgo de caídas, depresión de sistema nervioso,adicción e interacciones medicamentosas.

— Se debe evitar el uso de meperidina, por el mayorriesgo de cuadros confusionales y convulsiones.


82

— Si se prescriben IECAs, se deben medir los nive-les de K y creatinina en una semana, por el mayorriesgo de insuficiencia renal e hiperkaliemia.

Además de estos indicadores, se debe tener precau-ción con el uso en el anciano de otros fármacos de usocomún, sobre todo las benzodiacepinas de vida medialarga, como el diazepam; los AINEs en pautas prolon-gadas o en pacientes hipertensos y los antidepresivostricíclicos en presencia de glaucoma, hipertrofia prostática,insuficiencia cardíaca o hipotensión postural.

Se ha descrito en el anciano la «cascada de pres-cripción», al malinterpretarse el efecto secundario deun fármaco como un nuevo problema de salud, lle-vando a la prescripción de nuevos medicamentos; porejemplo, en el parkinsonismo por neurolépticos o lahipertensión por uso continuado de antiinflamatoriosno esteroideos.

Sin embargo, también hay que resaltar la frecuen-cia con que se administra al anciano enfermo dosisinsuficientes de fármacos, resultando esta tendenciacon frecuencia igualmente nociva que la sobredosifi-cación. Este hecho está bien documentado en la biblio-grafía en el caso de hipertensión, betabloqueantes trasinfarto de miocardio, osteoporosis, opioides en el dolorcanceroso, anticoagulación en fibrilación auricular...

5. Depresión

Se acepta que hasta un 25% de los mayores queviven en la comunidad sufren algún tipo de sintoma-


83

tología depresiva, cumpliendo criterios DSM-IV dedepresión mayor hasta el 3%. Estas cifras pueden lle-gar al 50% y 11%, respectivamente, en pacientes reclui-dos en domicilio.

En el capítulo 3 se presentan algunas escalas parael despistaje de depresión en el anciano; sin embargo,se debe insistir en que el diagnóstico es clínico, basán-dose en el cumplimiento de criterios diagnósticos. Losmás extendidos en la bibliografía internacional son losdel DSM-IV. En la tabla 2 se presentan los criterios dedepresión mayor.

Estos mismos síntomas se pueden presentar encasos de duelo o de trastorno adaptativo; en caso deduración excesiva, ideación suicida o gran deteriorode la calidad de vida, se deben de tratar, ya que tam-bién responden a los fármacos a antidepresivos.


84

Tabla 2. Criterios diagnósticos de depresiónmayor (DSM-IV)

Estado de ánimo deprimido y/o pérdida de interés o de la capacidad para elplacer de al menos dos semanas de duración, acompañados de al menoscuatro de los siguientes síntomas:— Pérdida o aumento de peso y/o apetito.— Insomnio o hipersomnia.— Agitación o enlentecimiento psicomotor.— Fatiga o pérdida de energía.— Sentimiento de inutilidad o culpa expresivos o inapropiados.— Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar

decisiones.— Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.No se deben incluir los síntomas que son claramente debidos aenfermedad médica o a efectos fisiológicos de un fármaco (ambassituaciones, muy frecuentes en el paciente domiciliario).

En la práctica diaria es muy frecuente encontrarun componente de ansiedad que acompaña a los cua-dros depresivos en el anciano, siendo a veces lo pre-dominante. En estos casos se debe utilizar un antide-presivo de perfil sedante (paroxetina, venlafaxina...), oañadir una benzodiacepina.

También son frecuentes en el anciano la distimiay el trastorno depresivo no especificado, que tambiénresponden a tratamiento antidepresivo.

En el año 2001 se publicaron las conclusiones con-sensuadas de un grupo de expertos americano sobrealteraciones depresivas en el anciano. Las principalesson las siguientes:

— Se debe considerar la presencia de alteraciónpsiquiátrica ante un cambio en el comporta-miento, pensamiento o actitud habitual. La infor-mación dada por familiares y cuidadores es útilpara definir los síntomas y alteraciones.

— Factores biológicos, psicológicos y sociales pue-den contribuir a la depresión en el anciano, quetiene consecuencias en estos mismos ámbitos.La depresión en el anciano ocurre en el contex-to de enfermedades médicas y neurológicas,incapacidad y estrés psicosocial y se evalúa mejorvalorando estas áreas. La falta de tratamientoantidepresivo conlleva una morbilidad, morta-lidad e incapacidad significativas, afectandotambién a familiares y cuidadores. Los objeti-vos del tratamiento incluyen el alivio sintomá-


85

tico y de ideación suicida, la prevención de re-caídas, la mejoría de la capacidad funcional ymental y el desarrollo de habilidades para afron-tar la incapacidad y el estrés psicosocial.

— Los profesionales de AP deben tratar a la mayo-ría de ancianos deprimidos. En la evaluación sedeben identificar las alteraciones médicas, neu-rológicas o relacionadas con la medicación quepuedan contribuir. La comorbilidad no debeobstaculizar el tratamiento del trastorno depre-sivo. La corrección de otras alteraciones médi-cas es necesaria, pero con frecuencia insufi-ciente. Los pacientes con depresión y síntomaspsicóticos, depresión bipolar o ideación suici-da deben ser precozmente remitidos a atenciónespecializada.

— El anciano deprimido tiene un alto riesgo desuicidio, sobre todo a partir de los 80 años. Sonfactores de riesgo importantes: gravedad de ladepresión, presencia de síntomas psicóticos,alcoholismo, abuso de sedantes, duelo o pérdi-da reciente y desarrollo reciente de alguna in-capacidad. El riesgo suicida debe ser siemprevalorado.

— Se debe tratar a todo paciente anciano condepresión. En ausencia de síntomas psicóticos,la combinación de antidepresivos y psicoterapiaes eficaz en los casos severos, mientras que enlos casos leves puede bastar una sola de lasopciones. En casos severos resistentes o con alto


86

riesgo de suicidio, la terapia electroconvulsivaes una alternativa eficaz. Se deben iniciar tra-tamientos secuenciales y no solapados, evitan-do la polifarmacia. La falta de respuesta a unmedicamento no implica que otro no sea efi-caz. En el caso de depresión con síntomas psi-cóticos, se debe iniciar tratamiento con dos fár-macos, un antidepresivo y un antipsicótico. Sedebe valorar la adherencia al tratamiento.

— Existen muchos fármacos eficaces en la depre-sión geriátrica. En ausencia de síntomas psicó-ticos, son de elección de los inhibidores selec-tivos de la recaptación de serotonina. Endepresiones severas que no respondan a estosfármacos, los tricíclicos (nortriptilina o desipra-mina) son una alternativa razonable. Siemprese debe iniciar el tratamiento con dosis bajas yaumentos lentamente progresivos, valorandoposibles efectos secundarios e interacciones.Antes de cambiar a otro fármaco se debe man-tener un tratamiento al menos tres o cuatrosemanas y no más de seis o siete.

— La terapia interpersonal, cognitivo-conductual,psicoterapia de apoyo y terapia de resoluciónde problemas son eficaces en el anciano.

— Las dosis de continuación de tratamiento y demantenimiento deben ser las que se mostraroneficaces durante el tratamiento agudo, duran-te al menos un año. Este período debe ser mayoren pacientes con episodios previos. En casos de


87

depresión con síntomas psicóticos en que sehaya obtenido la remisión tras un tratamientocon antidepresivo y antipsicótico, este últimofármaco se debe mantener al menos seis meses.En pacientes que no responden a antidepresivospero sí a terapia electroconvulsiva, se debe uti-lizar como tratamiento de mantenimiento unantidepresivo distinto a aquel con el que no seobtuvo respuesta. Otra opción es la terapia elec-troconvulsiva de mantenimiento.

— Se debe informar a los pacientes y familiares delos riesgos y beneficios del tratamiento. Estainformación ayuda a ambos a tomar decisionesracionales, evitar tratamientos insuficientes ymejorar la adherencia.

6. Úlceras por presión

La prevalencia de úlceras por presión (UP) en elpaciente recluido en domicilio puede llegar a ser del30% o más, en función de la patología, y grado y dura-ción de la incapacidad. Representa todo un reto asis-tencial para el equipo de AP (y no sólo para el profe-sional enfermería), y para la familia/cuidadores, tantosu prevención como su tratamiento.

El principal factor de riesgo es la presión mante-nida sobre superficies óseas. Otros factores de riesgoexplícito son la fricción (sobre todo por maniobras demovilización inadecuadas), cizallamiento (por desli-zamiento del paciente tanto en cama como en silla) y


88

la humedad (sobre todo por incontinencia urinaria).Entre los factores de riesgo intrínsecos se pueden incluirtodas las enfermedades que puedan provocar inmo-vilidad en cama o sillón, siendo las más frecuentes elictus, las demencias avanzadas, insuficiencias orgáni-cas, enfermedades articulares (sobre todo la fractura decadera) y los pacientes con cáncer en estadio avanza-do. La desnutrición, los edemas y los psicofármacospueden actuar como factores precipitantes.

El instrumento más utilizado en la detección depacientes con riesgo de UP es la escala de Norton(tabla 3); puntuaciones de 12 o inferiores indican unriesgo elevado de UP.

En cuanto a las medidas preventivas, la principales reducir la presión sobre prominencias óseas, median-te cambios posturales cada 2-4 horas en pacientesencamados y cada hora cuando están sentados. Sontambién de ayuda diversos dispositivos, siendo los col-chones de aire con presión alternante los de mayoruso y precio asequible.


89

Tabla 3. Escala de Norton

Puntua- Estado Estadoción general mental Actividad Movilidad Incontinencia

4 Bueno Alerta Ambulante Completa Nunca3 Regular Apático Necesita Con ayuda A veces

ayuda2 Malo Confuso Limitado Muy Siempre

a silla limitado de orina1 Muy malo Comatoso Encamado Nula Doble

Se debe también aconsejar la exploración rutina-ria de la piel y su higiene diaria, evitando humedades,sobre todo en pacientes que sufren incontinencia uri-naria; evitar la fricción al movilizar al paciente; man-tener al paciente en buen estado de hidratación y nutri-ción (con especial atención al aporte proteico). Laformación e información de familiares y cuidadoreses esencial.

Todas estas medidas se deben extremar en el tra-tamiento de UP ya aparecidas. Otras medidas variaránen función de las características de las úlceras, siendola más importante su profundidad, de acuerdo a la cualse establecen los siguientes grados:

— I: eritema en la piel que no desaparece con lapresión.

— II: pérdida de la piel, aparición de vesículas yflictenas.

— III: extensión hasta aponeurosis y grasa subya-cente.

— IV: exposición de músculo, tendón, hueso y/ocápsula articular.

El objetivo del tratamiento debe ser curativo, excep-to en aquellos casos de UP muy avanzadas o múlti-ples que afectan a pacientes en situación de termina-lidad; en estos casos las curas pasan a ser paliativas,primando el tratamiento del dolor y la infección, paraevitar malos olores. Las UP grados I y II deben curar endías o semanas. El resto requieren mayor tiempo de


90

tratamiento y su evolución debe monitorizarse, habi-tualmente mediante la medida rutinaria de sus diá-metros y profundidad. La lentitud o retroceso en elproceso de cicatrización exige una nueva valoraciónque determine los factores causantes de la mala evo-lución (infección local, osteomielitis, desnutrición, ane-mia, hipoproteinemia...).

Se han descrito muy diversas pautas y tratamientoslocales, aunque no existe en la actualidad evidenciasobre la primacía de unos productos sobre otros. Engeneral, se puede recomendar iniciar la cura con lim-pieza de arrastre con suero salino y posteriormente:

— UP grados I y II: pasta de óxido de zinc o sal depovidona yodada al 10%. Vendaje de algodóncon recambio cada 24 horas.

— UP grados III y IV: ante la existencia de necrosistisular se debe realizar desbridamiento quirúr-gico o enzimático. Una vez exista tejido de gra-nulación y en ausencia de signos de infección,se deben seguir realizando curas, cada 12-24horas. No podemos resaltar la mayor eficaciade unos productos sobre otros, de los actual-mente existentes en el mercado.

— Se debe sospechar infección local o a distancia(sobre todo osteomielitis) ante la presencia de sig-nos locales o cuando la evolución de la UP estórpida. Se debe administrar antibiótico por víageneral, una vez obtenidas muestras para cul-tivo y antibiograma.


91

Se debe tener muy en cuenta la posibilidad de dolordurante las curas, particularmente en aquellos pacien-tes con demencia o dificultades para la expresión. Laanalgesia oral antes de la cura no suele ser suficien-temente eficaz, siendo preferible la administración deanestesia tópica.

7. Demencia. Alteraciones del comportamiento

La prevalencia de deterioro cognitivo de cualquieretiología (con mayor frecuencia demencia tipo Alz-heimer, demencia vascular y demencia con cuerposde Lewy) aumenta con la edad, llegando a ser del 15%entre los mayores de 85 años. Por tanto, será una de laspatologías que con mayor frecuencia habrá que aten-der en el paciente recluido en domicilio.

En el capítulo 3 se presentan las principales herra-mientas de despistaje de las demencias, pero se debeinsistir en que el diagnóstico es clínico y se basa en elcumplimiento de criterios diagnósticos, por ejemplo,DSM-IV (tabla 4).

En la práctica diaria serán, sin embargo, los sínto-mas no cognitivos los que tengan mayor capacidadpara alterar la calidad de vida tanto del paciente comode sus familiares y los que con mayor frecuencia reque-rirán la actuación del equipo asistencial. Estos sínto-mas no cognitivos se pueden clasificar en: trastornosde conducta; problemas afectivos; alteraciones psicó-ticas; síndromes confusionales; diversos síndromesgeriátricos (caídas, IU, UP, inmovilismo); alteraciones en


92

la esfera sexual y problemas en la demencia terminal,incluyendo aspectos éticos de la asistencia al final dela vida. Es frecuente la coexistencia de dos o más sín-tomas no cognitivos en un mismo paciente y tambiénlo es que compartan los mismos desencadenantes, quese pueden clasificar como factores clínicos y ambien-tales; entre los primeros destacan los siguientes:

— Fármacos: sobre todo la polifarmacia. Los prin-cipales fármacos involucrados son: betablo-queantes, anticolinérgicos, benzodiacepinas,antidepresivos tricíclicos, diuréticos, metoclo-pramida, opioides, sulfonilureas, insulina, anti-convulsivantes, antiparkinsonianos, corticoides.También la deprivación de fármacos.

— Dolor: con frecuencia no investigado ni tratado,dada la dificultad de comunicación en los pacien-tes con demencia.


93

Tabla 4. Criterios diagnósticos de demencia (DSM-IV)

A. Deterioro cognitivo múltiple caracterizado por:1. Deterioro de la memoria: incapacidad para aprender nueva

información o recordar la previamente aprendida.2. Uno o más de los siguientes trastornos cognitivos:

a) Afasia: alteración del lenguaje.b) Apraxia: alteración en la capacidad para ejecutar actividades

motoras.c) Agnosia: alteración en la capacidad de reconocer o identificar

objetos.d) Alteración de funciones superiores: contenido del pensamiento,

abstracción, cálculo, capacidad de juicio, etc.B. Los síntomas anteriores provocan un deterioro significativo en la

relación social y/o laboral y representan un cambio importante respectoal nivel de funcionamiento previo.

C. El deterioro no se explica exclusivamente por un cuadro confusional.

— Ictus.

— Estreñimiento e impactación fecal.

— Hipotiroidismo.

— Fracturas y traumatismos.

— Infecciones.

— Deshidratación/desnutrición.

— Hipoxia.

— Diabetes.

Será siempre fundamental, por tanto, buscar lacausa como primer paso en el abordaje de cualquierade estos problemas.

Respecto a los fármacos, la actuación habitual sue-le ser la retirada de aquellos que puedan provocar ocontribuir al desarrollo de los síntomas no cognitivos.En el caso de problemas afectivos, alteraciones psicó-ticas y en los síntomas de la demencia terminal, sinembargo, no se debe retrasar el tratamiento específi-co. En el resto de problemas son de elección la forma-ción e información de cuidadores, las medidas con-ductuales y la actuación sobre el entorno.

Los principales trastornos de conducta son:

— Agitación y agresividad: generalmente se desen-cadenan en ambientes extraños, con cuidado-res desconocidos o al sentirse el paciente pre-sionado o amenazado. La actuación sobre lacausa y la prevención evitando desencadenan-


94

tes es fundamental. En caso de ser necesario eltratamiento medicamentoso, el haloperidol adosis bajas sigue siendo el neuroléptico de refe-rencia.

— Vagabundeo: se debe procurar un ambienteseguro, evitando obstáculos e impidiendo la libresalida del paciente a la calle (cerrojos, letrerosde «prohibido»...). Es útil aumentar la actividaddiurna, con paseos programados: así como queel paciente porte su identificación y domicilioen un lugar accesible.

— Alteraciones del sueño: sobre todo el insomnioy la inversión del ritmo vigilia-sueño. Las cau-sas más frecuentes son la ansiedad y depresión,los fármacos, el dolor no tratado, la disnea, laconfusión nocturna, el deseo miccional y el sín-drome de piernas inquietas. Estos problemasdeben ser investigados, antes de iniciar un tra-tamiento hipnótico. Cuando éste sea necesario,serán de elección las benzodiacepinas de vidamedia corta, como el lorazepam, el clometiazol,los antidepresivos de perfil sedante o los neu-rolépticos.

— Problemas de alimentación, que contribuyen ala frecuente desnutrición de estos pacientes. Esimportante mantener horarios fijos y, sobre todo,los sabores preferidos por los pacientes. Por ello,el uso de los suplementos nutricionales dispo-nibles en el mercado se debe reservar a los casos


95

en que sean realmente necesarios. Es también útilestimular la independencia en la alimentación,por ejemplo, mediante alimentos que se pue-dan tomar con la mano, cubiertos y vajillas adap-tados... y evitar dar alimentos a deshoras, entodo caso serían pobres en calorías.

Respecto a los problemas afectivos, se debe seña-lar la frecuencia de asociación Demencia-Depresión-Ansiedad, con gran impacto en la calidad de vida y ele-vado riesgo de suicidio. Son frecuentes los síntomassomáticos y psicológicos. En el tratamiento, serán efi-caces los nuevos antidepresivos, preferiblemente losde perfil sedante, como la paroxetina, así como unaactitud de comprensión y apoyo y la facilitación de laexpresión emocional.

En cuanto a la posibilidad de aparición de un sín-drome confusional agudo o subagudo, debe ser siem-pre tenida en cuenta, dada su elevada incidencia enpacientes con demencia. Herramientas como el Con-fusion Assessment Method (tabla 5) facilitan el diag-nóstico precoz. En el tratamiento, la actuación sobre fac-tores de riesgo y el control del comportamiento(orientación, restricción social...) son muy eficaces, asícomo el haloperidol, a dosis bajas.


96

Tabla 5. Confusion Assessment Method

1. Cambio agudo en el estado mental.2. Síntomas fluctuantes.3. Deterioro de la atención.4. Pensamiento desorganizado.5. Alteración del nivel de conciencia.

Finalmente, se debe hacer énfasis en la asistenciapaliativa a los pacientes con demencia en fase termi-nal, basada en el control sintomático. En particular, seha descrito un insuficiente diagnóstico y tratamientodel dolor en estos pacientes, incapaces de expresar supresencia, que se debe sospechar ante cuadros de agi-tación, aislamiento social, cambios en el comporta-miento, gestos/posturas/muecas o simple taquipnea.El tratamiento es similar al de otros pacientes, inclui-do el uso de mórficos, aunque se deben vigilar máscuidadosamente los efectos secundarios.

PACIENTE CON INSUFICIENCIASORGÁNICAS SEVERAS

El porcentaje de pacientes recluidos en domiciliocuyo principal problema de salud es una insuficienciaorgánica se aproxima al 30%, siendo las más frecuen-tes la insuficiencia cardíaca (IC), respiratoria (EPOC),hepática (IH) y renal (IR). Comparten una serie de carac-terísticas, como son el aumento de prevalencia en lasedades más avanzadas (IC: 79,2 años de media; EPOC:76,1 años; IH: 73,2 años; IR: 75,6 años; datos propios),la frecuente pluripatología añadida (sobre todo SG) yel elevado coste que suponen tanto para el pacientey su familia como para la sociedad (necesidad de cui-dados, múltiples reingresos hospitalarios...).

No se pretende en esta Guía realizar una revisiónde estos procesos, sino solamente presentar unas medi-das generales para su asistencia en domicilio. Dentrode estas medidas, resulta fundamental la colaboración


97

de la familia con el equipo asistencial, y la existenciade un cuidador principal que se responsabilice de lamedida de los diferentes parámetros y actuación pos-terior. El objetivo final es mantener al paciente clínica-mente estable el mayor tiempo posible, detectandoprecozmente las descompensaciones para adoptarmedidas de corrección que eviten agravamientos sin-tomáticos y hospitalizaciones.

El esquema común en el abordaje domiciliario delas insuficiencias orgánicas más frecuentes es elsiguiente:

— Medidas generales:

• Dieta específica de cada insuficiencia. Evitardesnutrición.

• Reducir o suprimir sobrepeso, alcohol ytabaco.

– IC: control de factores de riesgo cardio-vascular.

• Ejercicio regular, aeróbico, adaptado a lasposibilidades de cada paciente.

• Reducir el estrés físico y psíquico.• Optimizar la adherencia al tratamiento far-

macológico.• Prevenir y tratar factores precipitantes de

descompensaciones.• Vacunación antigripal y antineumocócica.• Control analítico periódico específico de cada

insuficiencia y grado de severidad.


98

— Educación sanitaria a los pacientes y cuidadores:

• Información básica sobre la insuficiencia(causas y pronóstico) y origen de los sínto-mas.

• Reconocimiento de los síntomas y signos dedescompensación y actuación ante ellos.

• Utilidad de los distintos fármacos y posiblesefectos secundarios.

• Importancia del cumplimiento terapéutico,incluso en fases de estabilidad.

— Monitorización domiciliaria de signos y síntomas(con periodicidad en función de la severidad yevolución de la insuficiencia):

• Parámetros comunes:

– Peso.– Balance hídrico: ingesta de líquidos-diuresis

en 24 horas.– Ingesta de sal.– Tensión arterial y frecuencia cardíaca.– Temperatura.– Disnea.– Edemas.– Presión venosa.– Nicturia.– Ansiedad/depresión.– Insomnio.– Dolor.– Cumplimentación terapéutica.


99

• Parámetros propios de la IC:

– Coloración.– Perfusión.– Ortopnea/disnea paroxística nocturna.– Dolor torácico.

• Parámetros propios de la EPOC:

– Tos y expectoración.– Candidiasis oral.

• Parámetros propios de la IR:

– Estreñimiento.– Prurito.– Ortopnea/disnea paroxística nocturna.

• Parámetros propios de la IH:

– Perímetro abdominal.– Asterixis.– Firma del paciente (detección precoz de ence-

falopatía).– Deposición (color, consistencia).– Prurito.– Confusión, atención.

— Contenido de las visitas de seguimiento:

• Asegurar cumplimiento terapéutico y de ladieta.

• Reforzar adiestramiento de cuidadores encontrol de signos y síntomas y comprobar sucapacidad.

• Revisión de evolutivo de signos y síntomas yajuste de dosis de fármacos.


100

Se recomienda proporcionar a los pacientes hojasde evolución prediseñadas, que recojan los principalessignos y síntomas que se deben monitorizar en fun-ción de su patología, así como el tratamiento indica-do. En el siguiente apartado se presenta, a modo deejemplo, la Hoja de Seguimiento que utilizamos en elESAD del Área 5 del IMSALUD para la asistencia al POT.

Se debe hacer énfasis aquí en el importante papeldel profesional de enfermería en la formación y en elseguimiento de los pacientes con insuficiencias orgá-nicas.

PACIENTE ONCOLÓGICO TERMINAL

Se calcula una población diana de POT de 0,002 xpoblación de referencia, es decir, aproximadamente el2% del total de pacientes inmovilizados en domicilioque atiende un Equipo de AP. Sin embargo, son pacien-tes de una elevada complejidad y que con frecuenciaprecisan una atención más intensiva durante un espa-cio menor de tiempo.

Aunque no es específico del POT, se le puede defi-nir como el que sufre una enfermedad avanzada, incu-rable, progresiva, sin posibilidades razonables de res-puesta al tratamiento específico, que le provocaproblemas como síntomas multifactoriales, intensosy cambiantes con gran impacto emocional en él mis-mo y en familiares y equipos asistenciales, con un pro-nóstico de vida generalmente inferior a los seis meses,que genera una gran demanda de atención, y en el que


101

el objetivo asistencial fundamental es la promocióndel confort y la calidad de vida suya y de su familia,basada en el control de síntomas, el soporte emocio-nal y la comunicación.

Los cuidados paliativos consisten en la asistenciatotal, activa y continuada de los pacientes y sus fami-lias por un equipo multiprofesional cuando la expec-tativa médica no es la curación. La meta fundamen-tal es dar calidad de vida al paciente y su familia sinintentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las nece-sidades físicas, psicológicas, espirituales y sociales delpaciente y sus familiares. Si fuera necesario, el apoyodebe incluir el proceso de duelo.

Aunque se debe recabar y respetar la voluntad delpaciente y la capacidad de su familia, se considera engeneral que el domicilio es el ámbito idóneo para laasistencia al POT.

A diferencia de la atención al resto de pacientesdomiciliarios, en la actualidad se está produciendo unimportante desarrollo de recursos, públicos y privadostanto a nivel de Atención Primaria como Especializada,para la atención a los pacientes terminales, en todo elterritorio nacional. Ello va a asegurar, en un futuro pró-ximo, un mayor apoyo a los profesionales de AtenciónPrimaria en la asistencia a estos pacientes. No obstan-te, seguirá siendo el nivel básico e inicial de atención.

Es también significativo el rápido desarrollo entodas las Comunidades Autónomas de legislación sobreInstrucciones Previas o Voluntades Anticipadas.


102

Excede las posibilidades de esta Guía la exposiciónde los diferentes síntomas que pueden afectar al POTa lo largo de su evolución y sus posibilidades paliati-vas, existiendo en la actualidad una gran profusiónde libros y guías fácilmente asequibles y que debenconsultarse.

Sin embargo, sí queremos resaltar que la dinámi-ca asistencial a estos pacientes es la misma que se haexpuesto en el apartado anterior y que se desarrollatambién en el resto de capítulos: valoración integral,trabajo en equipo multidisciplinar, continuidad asis-tencial, coordinación entre niveles, apoyo a familiaresy cuidadores, respeto a los principios básicos de la bio-ética.

A continuación se presenta la Hoja de Seguimien-to empleada por el ESAD del Área 5 del IMSALUD parala atención a estos pacientes. Es aconsejable que elequipo asistencial y el paciente conserven una copia deella, para asegurar de esta manera un óptimo control


103

Tabla 6. Escala de Karnofsky

Asintomático. 100Actividad normal. Síntomas menores. 90Actividad normal con esfuerzo. 80Se vale por sí mismo. Incapaz de llevar una actividad normal. 70Asistencia ocasional. Se hace cargo de la mayoría de sus necesidades. 60Considerable asistencia. Cuidados médicos. 50Imposibilitado. Cuidado especial y asistencial. 40Severamente imposibilitado. 30Muy enfermo. Tratamiento de soporte activo. 20Moribundo. 10Muerte. 0

sintomático y facilitar la coordinación entre los dife-rentes profesionales que puedan atender al paciente alo largo de su enfermedad. En la tabla 6 se presenta laEscala de Karnofsky, que se correlaciona con la expec-tativa de vida del POT.

BIBLIOGRAFÍA

Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Eds.Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 5.ª ed. NewYork. McGraw-Hill; 2003.

Macías Núñez JF, Ed. Geriatría desde el principio. Barcelona. Ed.Glosa; 2005.

Programa de Atención Domiciliaria con Equipo de Soporte(ESAD). INSALUD. Subdirección General de Atención Primaria.Madrid; 1999.

Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, Eds. Oxford Textbook ofPalliative Medicine, 2.ª ed. Oxford University Press; 1999.


104


105

ESAD, Área 5. Hoja de seguimiento

Nombre DxFechaTratamiento

SignosNivel concienciaControl esfínteresEstado Piel/MucosasDeambula/encamadoKarnofsky/Barthel

SíntomasDolorAnorexiaAsteniaCaquexiaVómitosEstreñimientoDisneaTosDepresiónInsomnioAnsiedadAgitación

La familia y el cuidador principal

Dra. Dulce Ramírez PuertaMédico de Atención Primaria. Hospital General

de Guadalajara

LA FAMILIA EN ATENCIÓN DOMICILIARIA

La familia es el pilar básico en nuestro país, parala provisión de cuidados del paciente crónico (ter-minales oncológicos, pacientes con patologías cró-nicas en estadios avanzados, inmovilizados o conlimitación funcional). Sin su participación activa difí-cilmente se va a alcanzar todos los objetivos del plande cuidados, ya sean curativos o paliativos. Según elapoyo y el soporte familiar podremos predecir cómoserá la adaptación del enfermo, así como la acepta-ción del tratamiento y las complicaciones que pue-dan ir surgiendo. Igualmente, la familia tiene un papelde amortiguación de todas las tensiones que se vangenerando a lo largo del proceso de enfermedad eincapacidad.

Aunque los miembros de la familia deban repar-tirse lo más equitativamente posible las responsabili-dades del cuidado del paciente, en la realidad se iden-tificará a la persona que llevará el peso mayor de laatención. Esta situación, sin embargo, puede sufrirmodificaciones a lo largo de la evolución de la enfer-medad y los cuidados.

107

Valoración de la dinámica familiar

No todas las familias, ni sus miembros, respondende manera similar. Es imprescindible valorar siempre:personalidad y circunstancias personales del enfermo;naturaleza y calidad de las relaciones familiares, reac-ciones y estilos de convivencia del enfermo y su fami-lia en pérdidas anteriores, estructura de la familia y sumomento evolutivo, red social de apoyo externo, per-sonalidad y estilo de vida, nivel cultural y educacionalde los miembros, problemas concretos (herencias, cali-dad de la vivienda, etc.).

Impacto de la enfermedad en la familia

La enfermedad y el cuidado del enfermo crónicoen domicilio pueden conllevar una serie de alteracio-nes familiares, como son:

— Alteraciones estructurales. Patrones rígidos defuncionamiento, cambio de roles y aislamien-to social.

— Alteraciones del ciclo evolutivo familiar. La en-fermedad obliga a un momento de transiciónque lleva a adaptarse a las necesidades queimpone.

— Alteraciones a la respuesta emocional. Com-portamientos ambientales de sobreproteccióno de conspiración del silencio.

— Adaptación de la familia. Existen diversos patro-nes familiares:


108

• Patrón tipo I, donde se habla sin tabúes de lamuerte y la enfermedad.

• Patrón tipo II. El paciente conoce el pronósti-co, pero vive de forma positiva su enfermedad.

• Patrón tipo III: la comunicación entre elpaciente y la familia es prácticamente ine-xistente.

Las características familiares que favorecen la adap-tación del paciente son la flexibilidad de la organiza-ción, cohesión en las relaciones intra y extrafamilia-res y, por último, que exista comunicación entre losmiembros de la familia.

Necesidades en la familia del pacientedomiciliario

Podemos distinguir las siguientes necesidades en lamayoría de las familias que acogen a un paciente queprecisa de cuidados domiciliarios:

— Necesidad de una información clara y realista,de asegurarse que se está haciendo todo lo posi-ble, de contar con disponibilidad, comprensióny apoyo del equipo de cuidados, de participaren el cuidado de su enfermo. La informacióndebe dirigirse hacia los siguientes aspectos:

• Enfermedad: diagnóstico, evolución, en quéconsiste, posibilidades de tratamiento.

• Necesidades concretas del cuidado: cuidadosque precisa en enfermo, prevención de com-


109

plicaciones y cómo actuar si se presentan,cómo mantener su dignidad como persona ycómo actuar ante situaciones concretas.

• Cómo obtener ayuda, sobre recursos socio-sanitarios, redes de apoyo, etc.

— Necesidad de compañía y de apoyo emocional,de airear sentimientos de conservar la espe-ranza. Es muy importante que los entrena-mientos a familiares sean flexiblemente estruc-turados e individualmente orientados. Se haráde forma progresiva y práctica, acerca de aspec-tos básicos, como alimentación, higiene, cam-bios posturales, curaciones administración demedicamentos, control de ciertos síntomas, pau-tas de actuación ante determinadas crisis o desoporte emocional (ayudas desde otro ámbito:amigos, asociaciones, etc.

— Se deberá potenciar el rol terapéutico familiar,tanto en la toma de decisiones como en la ade-cuación de objetivos.

Claudicación familiar

Se trata de la incapacidad de los miembros de lafamilia para ofrecer una respuesta adecuada a las múl-tiples demandas y necesidades del paciente. Puedeestar causada por aparición de síntomas nuevos, sen-timientos de pérdida o miedos, dudas sobre el trata-miento o evolución de la enfermedad... Entre los fac-tores que pueden intervenir en su aparición está el tipo


110

de familia, el lugar de residencia, la trayectoria de laenfermedad, las expectativas anteriores, vigencia deproblemas no resueltos, etc. En los casos en que se pro-duzca este cuadro de claudicación, se hace impres-cindible la derivación del paciente a una institucióndonde pueda recibir los cuidados que precisa. Además,es preciso tener en cuenta que la sobrecarga familiar,y particularmente la claudicación, son los principalesfactores de riesgo de los diferentes tipos de maltratohacia los pacientes que sufren dependencia. De ahí laimportancia de prevenir este cuadro, fundamental-mente por medio del apoyo profesional, formación einformación de cuidadores y uso de los recursos socia-les disponibles.

La familia debe ser tratada junto con el pacientecomo una unidad, y en ellos realizaremos una escu-cha de sus demandas, informando puntual y conti-nuamente sobre la evolución, se hará un entrena-miento de las tareas a realizar, dando apoyopsicoemocional individual y grupal.

EL CUIDADOR PRINCIPAL

El cuidador principal (CP) puede definirse como lapersona (familiar o allegado) con mejores condicionespara asumir responsabilidades reales y disposición parasu atención al enfermo. Según Wilson (1989), se defi-ne el cuidador principal como aquel individuo quecumple las siguientes funciones para con el paciente:

— Asume las principales tareas de cuidado.


111

— Es percibido por los restantes miembros de lafamilia como el responsable de asumir el cui-dado del enfermo.

— No es remunerado económicamente por la rea-lización de dichas tareas de cuidado.

Perfil del cuidador principal

En nuestro país es el de una mujer, esposa o hijadel enfermo, que supera la edad de 40 años, con exi-gua información acerca de esta patología y que sopor-ta además otras cargas familiares y/o profesionales. ElCP soporta cada día retos imprevistos, presentandoalteraciones en su salud física y emocional. Es impor-tante que se identifique con su rol, que tenga momen-tos de reposo y que la enfermedad no suponga unacarga inabarcable.

Sobrecarga del cuidador principal

Se puede definir la sobrecarga del cuidador principalcomo un «estado psicológico que resulta de la combi-nación del trabajo físico, presión emocional, restric-ciones sociales, así como las demandas económicasque surgen al cuidado del enfermo. Según Robinson,la sobrecarga experimentada por el cuidador princi-pal puede dividirse en dos vertientes:

— La primera sería la sobrecarga objetiva del cui-dador, que se debería inexorablemente al desem-peño de las tareas de cuidado, como, por ejem-plo, asear al enfermo, alimentarlo, etc.


112

— La segunda sería la sobrecarga subjetiva del cui-dador, y ésta se referiría al plano de los senti-mientos y emociones, que le provocan dichalabor de cuidado.

Entre las causas posibles motivadoras de este esta-do de sobrecarga se encontrarían las siguientes:

— Evaluación de los propios cuidadores acerca delas conductas que realizan, así como la percep-ción de la evolución de la enfermedad de sufamiliar enfermo.

— Percepción de los cuidadores al experimentarel conflicto de roles, posiblemente debido a suprogresiva mayor implicación en la tarea de cui-dado.

— Evaluación que hace el mismo cuidador de laposible influencia de las tareas de cuidado querealiza sobre su vida y cuidado personal.

Existen una serie de condicionantes que puedeninfluir además en una mayor sobrecarga del cuidadorprincipal: edad (a mayor edad, mayor sobrecarga), sexo(no existen diferencias estadísticas entre hombres ymujeres, con respecto al grado de sobrecarga), núme-ro de hijos (mayor sobrecarga a mayor número de hijosdel cuidador principal), nivel sociocultural (parece serque a mayor nivel cultural, mayor frecuencia de trabajofuera de casa y mayor posibilidad de sobrecarga), niveleconómico (a menor nivel económico, mayor sobre-carga), vínculo con el enfermo (mayor sobrecarga enlos cuidadores cónyuges que en el resto de vínculos


113

familiares con el enfermo), tiempo de cuidados (a mayortiempo de dedicación de cuidados, menor sobrecargaexperimentan los cuidadores).

Por todo lo expuesto, se deduce que la repercusiónen la salud bio-psico-social del colectivo de familia-res cuidadores es tan notable que constituye un gru-po de riesgo que hay que atender y cuidar, no sólo paraque tengan un nivel de calidad de vida aceptables, sinotambién para que puedan continuar con su labor deproveedores de atención y cuidado de sus familiares.

La adecuada atención y asistencia tanto del enfer-mo como de los familiares cuidadores requiere un con-cepto de actuación global y coordinada en distintosniveles: AP, atención especializada y servicios sociales.Es en este necesario modelo sociosanitario interdisci-plinar donde la familia debe ser considerada como par-te integrante de la asistencia continua, en su papel deproveedora de atención y cuidado, como también des-tino de atención y asistencia, desarrollando progra-mas de apoyo al cuidador, mediante ayudas domicilia-rias, ofertando dispositivos sociosanitarios intermedios,como servicios de respiro temporal o centros de día,incrementando el número de plazas residenciales,potenciando la realización de programas de informa-ción, formación y apoyo psicológico, promoviendoayudas económicas, etc.

BIBLIOGRAFÍA

Palomo L, Gervás J, García A, Pérez de Arriba J, Velasco J, Teje-rina M. Estado de salud, capacidad de ayuda familiar y utiliza-


114

ción de servicios sanitarios por pacientes crónicos confinadosa domicilio. SEMERGEN 1998; 24 (6): 441-53.

López O, Lorenzo A, Santiago P. Morbilidad en cuidadores depacientes confinados en su domicilio. Aten Primaria 1999; 24(7): 404-10.

Roca M, Úbeda I, Fuentelsaz C, López R, Pont A, García L, et al.Impacto del hecho de cuidar en la salud de los cuidadores fami-liares. Aten Primaria 2000; 26 (4): 53-67.

Vázquez J. Entorno familiar y paciente crónico. En: Atencióndomiciliaria a pacientes crónicos. XXI Congreso Nacional de laSociedad Española de Medicina Rural y Generalista. Madrid,1999.

Francisco C, Mazarrasa L. La familia y la clase social. En: SánchezA (dir.). Enfermería Comunitaria, concepto de salud y factoresque la condicionan. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000:303-17.

Gómez Bustos F. Perfil del cuidador, carga familiar y severidadde la demencia en tres ámbitos diferentes: domicilio, centro dedía y residencia de válidos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34(3): 141-9.

Biurrum Unzué A. La asistencia de los familiares cuidadores enla enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001;36 (6): 325-30.


115

Modelos de organizaciónde la Atención Domiciliaria

Dr. Francisco Sánchez del Corral UsaolaEspedialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Especialista en Geriatría. Equipo de Soporte y Apoyo enDomicilio, Área 5 del IMSALUD. Madrid

Existen muy diversos modelos asistenciales de aten-ción al paciente recluido en domicilio. Tanto a nivelnacional como internacional se han ensayado diversasformas de actuación, con diferentes profesionales invo-lucrados, diferente dependencia funcional (AP, AE,ayuntamientos, organizaciones privadas con y sin áni-mo de lucro...), dirigidos a diferente tipología de pacien-tes (POT, PG, insuficiencias orgánicas,... o bien a todopaciente domiciliario). Muchas de estas iniciativas nisiquiera se han evaluado, y otras han mostrado diver-sos beneficios, en general parciales, tanto a nivel deeficacia y eficiencia como en términos de calidad devida de paciente y cuidadores.

Sin embargo, sí existe un modelo asistencial dereferencia. En la actualidad, no se discute que la res-ponsabilidad principal de la AD recae, y debe seguirrecayendo, en el EAP (médico, profesional de enfer-mería, trabajador social) según el modelo de AP defi-nido en la Conferencia de Alma Ata. Los principalesmotivos de esto son conceptuales y filosóficos (el domi-cilio como ámbito asistencial, la continuidad asisten-

117

cial, los principios de la AP...), de eficacia (proximidad,disponibilidad, atención integral, conocimiento delámbito familiar y la biografía del paciente...) y de efi-ciencia (es la asistencia menos costosa).

En general, el resto de «modelos asistenciales» son,en realidad, diferentes fórmulas de apoyo al EAP quepretenden dar respuesta a la progresiva sobrecargaasistencial domiciliaria, derivada del aumento de pacien-tes que precisan esta atención y de su mayor comple-jidad clínica, funcional, mental y, sobre todo, social.Por tanto, estos recursos tienen en común las siguien-tes características:

— Ofrecen apoyo asistencial al EAP.

— También ofrecen apoyo en la coordinación entreniveles asistenciales (AP-AE) y con los recursossociales, de los que en ocasiones, disponen direc-tamente.

— Están compuestos por equipos multidiscipli-narios.

— Su actuación suele ser «puntual»: tras una inter-vención más o menos prolongada, cesa su res-ponsabilidad hacia el paciente, que vuelve a seríntegramente del EAP. No son una excepción aesta regla las Unidades de Cuidados Paliativos,aunque su intervención suele finalizar con ladefunción del paciente.

— No atienden a la totalidad de pacientes domi-ciliarios, sino que orientan su actividad haciadiferentes perfiles de pacientes, en función de


118

la especialidad o «subespecialidad» de los inte-grantes del equipo: POT, PG, ICC, etc.

Dada la variedad y diferente nivel de implanta-ción de estos recursos, no se pretende aquí realizaruna exposición exhaustiva de ellos ni tampoco unacomparación de su eficacia o eficiencia, lo que no esposible dada la escasez de datos existentes. Nos limi-taremos a exponer los recursos más arraigados ennuestro país, aun a sabiendas de que su implantaciónno es, ni mucho menos, generalizada en todo el terri-torio nacional. Existen notables diferencias en cuan-to a la equidad en el acceso de la población a estosservicios, que debe ser corregida por las diferentesadministraciones.

Los equipos de apoyo dependientes de AP (ESAD yPADES fundamentalmente) y la atención geriátrica endomicilio (AGD) tienen la virtud de no fragmentar laAD, ni crear «redes paralelas»; otras unidades y recur-sos, en función de su dependencia funcional y meto-dología de trabajo, sí pueden crear estos inconve-nientes, que pueden perjudicar al usuario y soninaceptables para la AP.

EQUIPOS DE APOYO DEPENDIENTESDE ATENCIÓN PRIMARIA

Programas de AD con equipo de soporte

ESAD

En 1998, se desarrollaron los ESAD en tres ÁreasSanitarias de Madrid, a partir de equipos de cuida-

Modelos de organización de la Atención Domiciliaria

119

dos paliativos. Los buenos resultados de la evalua-ción (uso más racional de recursos, disminución deingresos hospitalarios, colaboración asistencial, en lacoordinación y docencia a los miembros del EAP,mejoría en la calidad de vida de pacientes y cuida-dores), aconsejaron la extensión del programa a otrasÁreas del antiguo territorio del INSALUD, como «uni-dades de apoyo» a los programas previos de AP parala AD: programa de AD, programa de atención alpaciente terminal y programa de atención al pacien-te con sida.

— Objetivos del programa:

• Objetivos generales: mejorar la calidad de laAD y promover el domicilio como lugar deatención.

• Objetivos específicos:

– Adecuada organización de la AD desde AP.

– Ofrecer una atención integral de calidad apacientes y cuidadores: control de sínto-mas, promover el autocuidado, apoyar alcuidador.

– Mejorar la coordinación entre los diversosrecursos sociales y sanitarios, establecien-do los acuerdos y canales de coordinaciónnecesarios: AE (servicios clínicos y centra-les), servicios sociales, comisión sociosa-nitaria, hospitales de larga estancia y deapoyo.


120

– Mejorar las capacidades de los profesio-nales de AP implicados en el programa.

– Promover el desarrollo de investigación entemas de AD.

– Apoyar a las familias: formación e infor-mación a los cuidadores, coordinación conrecursos sociales.

— Recursos humanos: dependen funcional y admi-nistrativamente de AP.

• Dos médicos con experiencia en geriatría, cui-dados paliativos y atención a inmovilizadoscomplejos.

• Dos profesionales de enfermería con expe-riencia en técnicas diagnósticas y terapéuti-cas, valoración de necesidades y planificaciónen Atención Domiciliaria.

• Un auxiliar de enfermería.

• Un auxiliar administrativo.

• Un trabajador social «a tiempo parcial».

— Funciones del ESAD:

• Asistencial:

– Apoyar y complementar al EAP en lassiguientes circunstancias: valoración ini-cial conjunta en domicilio, seguimiento delpaciente cuando su curso clínico lo requie-ra y apoyo en técnicas, para mantener tra-tamientos en domicilio.


121

– Atención directa a pacientes no incluidosen programas de AD.

• Coordinación:

– Hospital de referencia:

* Ingresos (incluye la valoración del ries-go social junto con el trabajador social).

* Servicio de farmacia, para administra-ción de fármacos en domicilio.

* Servicios «diana»: geriatría, oncología,radioterapia, medicina interna, urgen-cias, nutrición, ... mediante:

· Sesiones clínicas.

· Transferencia de pacientes.

· Consultas directas.

– Hospitales de apoyo y larga estancia, paraingresos y altas.

– Servicio de farmacia de AP.

– Unidades de urgencias de AP.

– Otros recursos sociosanitarios del Área.

• Docencia, en coordinación con la unidaddocente del Área.

• Investigación, mediante la participación enla comisión de investigación del Área.

Los ESAD apoyan a los profesionales del EAP en laAD a todo tipo de pacientes, independientemente desu edad y patología.


122

PADES

Se pueden considerar los primeros equipos de apo-yo en la AD a los EAP, ya que fueron creados en 1990por el Instituto Catalán de la Salud, dentro del pro-grama «Vida a los Años». Sus funciones de soporte a laAP, atención directa y coordinación con AE son muysimilares a las previamente descritas de los ESAD. Aun-que al igual que éstos, su financiación es pública, sugestión es en un 70% privada y en un 30% pública.

Su composición es también similar a la de los ESAD.En Cataluña, tienen acceso a estos equipos más del90% de la población.

Ambos equipos de soporte tienen una serie de limi-taciones, entre las que destacan:

— Horario limitado, generalmente hasta las cincode la tarde; tampoco ofrecen servicio los fines desemana ni acceso telefónico 24 horas.

— La atención urgente, en la mayoría de los casos,se realiza con recursos propios de los EAP y de AE.

— Debido a factores como la sobrecarga asisten-cial y la dispersión, existe dificultad para reali-zar visitas domiciliarias conjuntas con los pro-fesionales de EAP.

ATENCIÓN GERIÁTRICA EN DOMICILIO

La asistencia formal a las personas mayores endomicilio empezó a desarrollarse en los años cuaren-


123

ta del siglo pasado, sobre todo en los Estados Unidosy en Inglaterra. Ha sido sobre todo en este último país,donde se ha ido extendiendo más la atención geriá-trica domiciliaria, tanto en cobertura como en espe-cialización de los profesionales que acuden al domi-cilio. El Servicio Nacional de Salud inglés define la ADcomo «un servicio público que permite que se llame aun especialista al domicilio de un paciente, a requeri-miento del médico general, por lo común en presen-cia de éste, para aconsejar sobre el diagnóstico y tra-tamiento de los pacientes que no puedan asistir alhospital por motivos médicos».

En nuestro país, la AGD especializada dio comien-zo en 1978, en el Hospital Central de Cruz Roja deMadrid. Posteriormente, otros servicios hospitalariosde Geriatría han desarrollado sus propias unidades deAGD, compartiendo básicamente los mismos objeti-vos y funciones, aunque la escasez actual de estos ser-vicios sigue limitando el acceso de la mayor parte depoblación a una atención especializada geriátrica endomicilio, con base hospitalaria.

El objetivo principal de la AGD es favorecer la per-manencia en domicilio de las personas mayores queno precisen institucionalización, durante el mayortiempo posible y en las mejores condiciones asistencialesposibles. Existen cinco criterios básicos que indican lanecesidad de actuación de AGD:

1. El paciente no precisa ser institucionalizado enresidencia ni en hospital. Desafortunadamen-


124

te, es frecuente que la escasez de estos recur-sos obligue a atender en domicilio a pacientesen situación sanitaria y/o social precarias.

2. Debe existir un equilibrio adecuado entre lacobertura sanitaria y social que recibe el pacien-te. Al menos las siguientes seis tareas básicasdeben estar garantizadas:

a) Apoyo emocional al paciente.b) Vigilancia de las constantes básicas.c) Asistencia física.d) Tareas del hogar.e) Administración del tratamiento.f) Solicitud de ayuda.

3. Imposibilidad o gran dificultad para salir deldomicilio y recibir atención ambulatoria.

4. Superar las posibilidades reales de la AP. La AGDdebe apoyar a la AP, evitando convertirse en unrecurso alternativo o paralelo.

5. Debe ser aceptada por parte del paciente y de loscuidadores.

Aunque todos los pacientes geriátricos recluidosen domicilio se pueden beneficiar de la VGI realizadapor profesionales especializados en geriatría en el domi-cilio, en los siguientes grupos de pacientes la eficaciaes superior:

1. Pacientes muy ancianos.

2. Pacientes con síntomas psiquiátricos.


125

3. Los que sufren síndromes geriátricos.

4. Diferentes tipos de deterioro cognitivo.

5. Pacientes con déficit de visión.

6. Bajo nivel educacional.

7. Pluripatología y polifarmacia.

8. Pacientes con déficit funcionales.

Las principales diferencias con los ESAD son lassiguientes:

— La población diana de la AGD es el «pacientegeriátrico» (ver más arriba).

— La AGD es un nivel asistencial perteneciente a unservicio hospitalario de geriatría. Por lo tanto,suele disponer del resto de niveles (unidad geriá-trica de agudos, hospital de día, unidad de reha-bilitación, consultas externas de geriatría) queprecisen los pacientes geriátricos con mayorseguridad y fluidez. Sin embargo, al no ser unrecurso propio de AP la coordinación con éstapuede ser menos intensa.

— Los médicos de AGD son siempre especialistas engeriatría, lo que en el momento actual no segarantiza en los ESAD, donde el perfil profesio-nal de los facultativos queda a discreción de laGerencia de AP.

— Habitualmente, la función de coordinacióncon el resto de servicios hospitalarios es una


126

preocupación menor en AGD respecto a losESAD.

UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS

Como en el caso de la AGD, es también en los paí-ses anglosajones, y en especial Canadá y Gran Bretaña,donde más se han desarrollado este tipo de unidades,tanto desde un ámbito hospitalario (generalmentefuera de los hospitales generales) como comunitario,existiendo también unidades mixtas. En nuestro país,es solamente en los últimos años cuando está tenien-do lugar un desarrollo significativo de UCPs, desafor-tunadamente de un modo anárquico, tanto en su ubi-cación (hospitales generales, hospitales de apoyo, AP...),dependencia funcional y administrativa (servicios hos-pitalarios de oncología, AP, ayuntamientos, ONGs,entidades privadas...), dotación de profesionales y for-mación específica de éstos (médicos generales conmayor o menor formación en cuidados paliativos,oncólogos, internistas, geriatras,...) como en la distri-bución en diferentes Áreas sanitarias y ComunidadesAutónomas. Por lo tanto, tampoco podemos aquíhablar de equidad en la distribución de recursos, sibien se percibe un esfuerzo de las diferentes admi-nistraciones en la dotación de este tipo de unidades.Este esfuerzo es particularmente notorio en Catalu-ña, donde en la actualidad más del 90% de la pobla-ción puede acceder a estos recursos, tanto por mediode los mencionados PADES como de UCPs de basehospitalaria.


127

El modelo más extendido consiste en unidades deAD compuestos por 1-2 médicos, dos profesionales deenfermería y un trabajador social, pudiendo disponerocasionalmente de otros profesionales, sobre todo psi-cólogos. Suelen disponer de camas para la hospitali-zación (control de síntomas, descarga de cuidadores,atención a la agonía), generalmente ubicadas en hos-pitales de apoyo o incluso en residencias asistidas. Confrecuencia, su dependencia es de ONGs y órdenes reli-giosas (Asociación Española de Lucha contra el Cáncer,orden de San Juan de Dios, orden de San Camilo...) yse integran en la sanidad pública mediante concier-tos con la Administración.

Si bien existe una tendencia progresiva en la mejo-ra de diversos aspectos asistenciales y de coordina-ción, se puede mencionar las siguientes limitacionesen la mayoría de estas unidades:

— Escasa formación específica de los profesio-nales.

— Tendencia a la organización como «redes para-lelas» respecto a la AP.

— Escasa actividad de coordinación tanto con APcomo con AE y recursos sociales de la comu-nidad.

— Con frecuencia, limitan su actividad a la aten-ción a los POT, excluyendo a los pacientes enestadio terminal de enfermedades no oncoló-gicas.


128

— La dependencia de ONGs no garantiza la conti-nuidad en el tiempo de estas unidades.

— Escasa formación y dedicación al resto de pato-logías que puede presentar el POT; dado que lamayoría de estos pacientes presentan edadesavanzadas y pluripatología, esta limitación resul-ta de especial importancia para asegurar unaóptima calidad asistencial.

BIBLIOGRAFÍA

Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M,et al. Effectiveness of home based support for older people:systematic review and meta-analysis. BMJ 2001; 323: 719-25.

Leff M. Community-based long-term care and home care. En:Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds.Principles of geriatric medicine and gerontology, 5.ª ed. NewYork: McGraw-Hill; 2003.

Modelos de organización de la Atención Domiciliaria en Aten-ción Primaria. Barcelona: Ed. semFYC; 2000.

Proyecto del Programa de Atención Domiciliaria con Equipode Soporte. En: Área 1, 2 y 4. Documento de Atención Domici-liaria-INSALUD. Madrid; 1998.

Requena López A, Moreno Mateo R, Torrubia Atienza P, Rode-les del Pozo R, Mainar García P, Moliner Izquierdo MA. Análisisde la demanda de actuación de un equipo de soporte de Aten-ción Domiciliaria (ESAD). Aten Primaria 2001; 20: 652-6.

Serra-Prat M, Gallo P, Picaza JM. Home palliative care as a cost-saving alternative: evidence from Catalonia. Pall Med 2001;15: 271-8.


129

Stuck AE. Home visits to prevent nursing home admissions andfunctional decline in elderly people. Systematic review andmeta-regression analysis. JAMA 2002; 287: 1022-33.

Sommers LS, Marton KI, Barbaccia JC, Randolph J. Physician,nurse and social worker collaboration in primary care for chro-nically ill seniors. Arch Intern Med 2000; 160: 1825-33.


130

Continuidad asistencialen Atención Domiciliaria

Dra. Dulce Ramírez PuertaMédico de Atención Primaria. Hospital General

de Guadalajara

COORDINACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALESY SISTEMAS DE SALUD

En nuestro país, desde hace algunos años, todaslas organizaciones sanitarias y sociales consideran la ADcomo una alternativa atractiva y viable en la prestaciónde servicios personales, que hasta hace poco tiemposólo se ofertaban en un entorno más institucionaliza-do. La AD dirigida a los pacientes con patología agu-da, crónica o terminal se ha ido incluyendo como par-te de la cartera de los centros de salud españoles.Nuestro modelo organizativo se inspiró en el de lospaíses del norte de Europa, donde los equipos desa-rrollan un conjunto integrado de actividades, tanto enel centro como en el domicilio. Mantienen la conti-nuidad de la atención, sin que la asistencia quede frag-mentada por el grado de afectación o de incapacidaddel paciente. El equipo es responsable del paciente alo largo de toda su vida, no sólo en ciertos episodiosconcretos de manera aislada. Por ello, la AD ha sidoincluida como una actividad más a desarrollar por losequipos de AP, y debe existir una buena coordinación

131

entre niveles asistenciales para garantizar la conti-nuidad de dichos cuidados.

El desarrollo de los equipos de soporte (ESAD) enAD es un hecho frecuente, especialmente en el cuida-do de los pacientes geriátricos, neoplásicos y/o conSIDA, incluso en países donde la atención a domiciliopor parte de la AP ha adquirido un papel relevantedentro del Sistema Sanitario. En principio, deberíanllevar a cabo una función de «soporte» de una aten-ción en la que el máximo responsable es el médico defamilia y la enfermera comunitaria de referencia. Noobstante, la excesiva derivación y exclusión de lospacientes por parte de algunos profesionales de AP hallevado a situaciones en las que el equipo de soportese convierte en el único responsable de la atención adomicilio, intercambiando inapropiadamente el rolque, en principio, cada equipo tenía asignado. La coor-dinación entre AP y el equipo de AD comprendido comoUnidad Básica Asistencial (UBA) y el ESAD es tambiénimprescindible para garantizar la continuidad de cui-dados en AD.

Si bien está claro que los dispositivos de AP resol-verán la mayor parte de la atención a domicilio, todoslos agentes del sistema sanitario y social están llama-dos a buscar espacios de convergencia y complemen-tariedad. La rígida jerarquización de los servicios desalud por niveles asistenciales debería dejar paso a unnuevo modelo que permeabilice las barreras físicas denuestras organizaciones. Vemos, pues, cómo determi-nadas líneas de servicio, entre ellas la atención a domi-


132

cilio, requieren la adopción de una nueva filosofía asis-tencial. Es lo que en el mundo anglosajón se conocepor «Shared Care» o en los Países Bajos «TransmuralCare». En nuestro país una traducción que se aproximea este concepto sería probablemente «atención com-partida». Este nuevo modelo asistencial pretende dise-ñar servicios sanitarios, también con componente social,a medida de las necesidades del paciente y la familia,en el caso de la AD, sobre la base de una responsabili-dad compartida entre las instituciones existentes enel Sistema Sanitario y social.

A continuación se describen algunas propuestasque actuarían como agentes de cambio:

Utilización «correcta» de los Equipos de Soporteen AD

Debe potenciarse que los Equipos de AP se res-ponsabilicen de la AD de sus pacientes ancianos, inca-pacitados y terminales y evitar que los equipos desoporte caigan en la «sustitución» de funciones de losprimeros, creando una red asistencial paralela. No obs-tante, existen áreas en las que los equipos de soportepueden aportar un «valor añadido» a los equipos como«unidades especializadas», especialmente en pacien-tes de mayor complejidad.

La incorporación de nuevos profesionalesy servicios

La incorporación de recursos humanos de otrasdisciplinas en esta actividad asistencial en el domici-

Continuidad asistencial en Atención Domiciliaria

133

lio ayudaría a la provisión de una atención más inte-gral y completa.

Desarrollo y consolidación de mejoresinfraestructuras

La organización de servicios de AD debería inte-grar la valoración de riesgos en el hogar y la provisiónde ayudas técnicas y adaptaciones. La puesta en fun-cionamiento de iniciativas conjuntas por parte de losservicios sanitarios y sociales de la comunidad posibi-litaría el llevar a cabo una planificación y gestión com-partida de estos almacenes.

Protocolización y formación conjunta

Esto determinaría la participación en la elabora-ción de protocolos de actuación conjunta y progra-mas de formación común, especialmente en aque-llos procesos en los que la continuidad asistencialdeba estar garantizada. Éste es un elemento im-portante para desarrollar cultura de atención com-partida.

La financiación

Debería explorarse en la literatura las experien-cias existentes en la definición del «case-mix» de lospacientes atendidos en AD. Sería deseable avanzaren un camino similar al emprendido por el sector hos-pitalario y/o sociosanitario desde hace años (DRG´s,PMC´s). Sin una financiación apropiada de estos ser-


134

vicios en relación a un «case-mix» no se favoreceráque nuestras organizaciones en AP comprometanmás recursos.

Las plataformas de coordinación sociosanitariacomo equipo gestor de casos

La consolidación de algunas experiencias ya exis-tentes en el país podría constituir una oportunidadpara ampliar la función principal de gestión de listas deespera en el acceso a los recursos sociosanitarios aotras nuevas, como, por ejemplo, la intervención enprogramas de formación o la difusión y discusión conlos equipos de AP sobre la utilización de los recursossociosanitarios disponibles y la potenciación de otrosnuevos no existentes.

Coordinación/integración de servicios sanitariosy servicios sociales

La AD debería superar esta provisión dicotómicade servicios, en pacientes que tienen necesidades sani-tarias y sociales, difícilmente separables. El municipioconstituye un «territorio natural común» sobre el quedesplegar y articular «servicios de atención personalintegrados».

Construcción de alianzas estratégicas entre las partes del sistema sanitario y social

De la misma manera que en otros sectores, lasalianzas constituyen una estrategia de eficacia con-


135

trastada en el desarrollo de nuevos productos y ser-vicios. Existen experiencias de atención compartidaen otros países en las que se configuran nuevos ser-vicios con la aportación de recursos de dos o másorganizaciones del sector. Éste sería el caso de la crea-ción de servicios de enfermeras clínicas de enlace,cuidados paliativos, heridas u ostomías que dan sopor-te a pacientes hospitalizados y a los equipos de APcomo consultoras, o el desarrollo de almacenes deayudas técnicas o adaptaciones gestionados con-juntamente entre los servicios comunitarios sanita-rios y sociales.

Podríamos concluir que la AP está en buena dis-posición para abordar la AD desde una perspectivaintegral. El modelo de atención de larga duraciónque se impone en los países desarrollados está cen-trado en los servicios de AP sanitarios y sociales, basa-do en las necesidades de la persona con pérdidas deautonomía y de sus cuidadores principales. El desa-rrollo no planificado de unidades específicas impli-ca un modelo dirigido a la enfermedad que sólo estápresente durante ésta. Todo ello contribuye a la cre-ación de una red paralela y la fragmentación del sis-tema de provisión de cuidados en el domicilio. Esnecesario «dimensionar» adecuadamente las planti-llas de los centros de salud, formar a sus profesio-nales en áreas deficitarias y adoptar formas de orga-nización interna y de coordinación externa eficacespara llevar a cabo una atención integral de calidaddesde la AP.


136

CONTROL DOMICILIARIO POST-ALTAHOSPITALARIA

También el desarrollo de la hospitalización a domi-cilio en nuestro país no debería llevarse a cabo de for-ma ajena a la AP constituyendo una red paralela deservicios, organizada y llevada a cabo exclusivamentepor profesionales hospitalarios. La AP debería tener unpeso específico en el desarrollo de estos programas,compartiendo responsabilidades y actividades.

Algunas propuestas para la coordinación en estesentido son las siguientes:

«Planificación» del alta hospitalaria

La implantación de un «alta de calidad» en el con-trato-programa entre los proveedores (hospital, cen-tros sociosanitarios) y las agencias de contrataciónterritoriales mejoraría probablemente la situaciónactual. Ésta incluiría un informe médico y de enfer-mería al alta y el contacto telefónico directo, espe-cialmente en los pacientes de mayor complejidad.Podría también proponerse la definición de un perfilde «paciente de alto riesgo de readmisión» para queen su domicilio se beneficie de intervenciones especí-ficas por parte de los servicios comunitarios que pre-vengan su retorno al hospital

La hospitalización a domicilio «compartida»

La hospitalización a domicilio (HD) podría definir-se como un servicio en el que se dispensa atención


137

médica y cuidados en el domicilio del paciente, conuna intensidad y frecuencia comparable a la que se lehabría proporcionado en el marco de una hospitaliza-ción convencional. Los pacientes atendidos por estasunidades han de presentar una situación de estabili-dad clínica y no han de presentar ningún criterio indi-cador de mala evolución en su proceso médico o qui-rúrgico. Generalmente se excluyen aquellos pacientesque presentan un elevado riesgo de padecer una com-plicación.

En nuestro país se ha asociado el concepto de HDa una actividad en la que el hospital es la única enti-dad proveedora capaz de llevarla a cabo. Revisando labibliografía internacional se observa que no siemprees así. Atendiendo a la orientación del sistema sanita-rio existen diferentes modelos de programas de HD. Eldesarrollo de ésta en nuestro país no debería llevarsea cabo de forma ajena a la AP, constituyendo una redparalela de servicios, organizada y llevada a cabo exclu-sivamente por profesionales hospitalarios. La AP debe-ría tener un peso específico en el desarrollo de estosprogramas, compartiendo responsabilidad clínica, orga-nizativa y financiera con el hospital. Las diferenciasprincipales entre la AD y la hospitalización a domici-lio se especifican en el capítulo 8.

Concluyendo, en la medida en que se introduzcannuevas tecnologías y se reestructuren los cuidados; esdecir, que se modifiquen los hábitos de trabajo que serealizan en el hospital, los programas de hospitalizacióndomiciliaria podrán dar mayor y mejor respuesta. La


138

atención factible de pacientes agudos en su domici-lio permitirá, con toda seguridad, relativizar toda unaserie de actuaciones que se repiten de forma rutinariay que no aportan en muchas ocasiones informaciónrelevante o simplemente distorsionan el descanso delpaciente.

EL PACIENTE ROTATORIO

Una enfermedad invalidante o la pérdida de la pare-ja suelen ser los desencadenantes más habituales de lasmigraciones periódicas de los mayores de un hogar aotro. Las nuevas condiciones socioeconómicas hanfavorecido que muchas familias tengan que repartir-se su cuidado; constituyendo un problema adicionala la continuidad de cuidados en este tipo de pacientesconocidos como «pacientes migratorios» o «rotatorios»o «desplazados».

Los mayores desplazados no se contemplan dentrode los cupos asistenciales. Para el sistema es como si nohubieran cambiado de centro. Existe la necesidad deestablecer un mecanismo de registro de estos pacien-tes que permita reconocer situaciones de sobrecargay, por ejemplo, dotar con personal de refuerzo a loscentros situados en barrios que reciban más pacien-tes «migratorios». El problema aún es mayor si ademásestos pacientes, por sus características, son suscepti-bles de AD. De nuevo la coordinación es esencial paragarantizar la continuidad de cuidados de estos pacien-tes; coordinación a distintos niveles:


139

— A nivel asistencial en la UBA: entre personalmédico, de enfermería y de asistencia social.

— A nivel intersectorial: entre distintas áreas sani-tarias o incluso entre distintas ComunidadesAutónomas:

— Entre niveles asistenciales.

Para estructurar y organizar la atención sanitaria deeste colectivo es fundamental facilitar el movimientode los documentos clínicos, ya que es ésta la vía paramejorar la información de los distintos sanitarios queasisten a estos mayores y asegurar una prestación demayor calidad y una continuidad de servicios. El ideales poder disponer de la historia clínica de estos pacien-tes, posibilidad que en el futuro podrá discutirse con laincorporación de nuevas tecnologías y sistemas deinformatización (historia clínica informatizada); peroque mientras que esta solución sea factible en todos losámbitos, debería garantizarse unas mínimas solucio-nes intermedias. En este sentido se han realizado diver-sos estudios pilotos con la utilización de documentosque incluyen diagnósticos y tratamientos del pacien-te y que viajan siempre con estos enfermos.

BIBLIOGRAFÍA

Contel J. La Atención Domiciliaria como modelo de atencióncompartida. Aten Primaria 2000; 25 (8): 22-8.

Contel JC. La hospitalización a domicilio no es una alternativaplenamente razonable. Atención Primaria 1999; 24 (3); 162-8.


140

Halamandaris V.J. Home Care poised for greater demand. Jour-nal of AHIMA 2000; 71(5): 38-9.

Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen B, Mezey M, Pauly M,et al. Comprehensive Discharge Planning and Home Follow-up of Hospitalised Elders: a randomized clinical trial. JAMA1999; 281 (7): 613-20.

Van Haastregt JCM, Diederiks JPM, Van Rossum E, de Witte L,Crebolder H. Effects of preventive home visits to elderly livingin the community: systematic review. BMJ 2000; 320: 754-8.

Colomer J. Hospitalización a domicilio: un sistema alternati-vo. En: Contel J, et al. Atención Domiciliaria: organización ypráctica. Barcelona: 1999; cap. 4, pp: 39-44.


141

Diferencias entre AtenciónDomiciliaria y hospitalización

a domicilio


En los últimos años se ha podido observar unatendencia creciente a sustituir la prestación de laatención a los pacientes desde la hospitalizaciónconvencional hacia la comunidad. De ello no sólo seinfiere que el hospital se haya desplazado al domi-cilio (Hospitalización a Domicilio, HD) sino quemuchos cuidados al paciente han vuelto a su medionatural, la AP, que reasume competencias o usosinvoluntariamente devaluados. Siguiendo esta mis-ma línea han aparecido otras Unidades o Serviciostales como los Hospitales de Día, la Cirugía MayorAmbulatoria, etc.

En nuestro país la HD es todavía poco conocida,tanto por la población general como por los propiosprofesionales sanitarios. Existe en la actualidad unagran diversidad en el perfil de pacientes atendidos. Sien su inicio, la mayoría de los programas de HD aten-dían esencialmente a pacientes con enfermedades cró-nicas y oncológicas, en los últimos años se ha ido aña-diendo la atención a pacientes agudos y el controlpostoperatorio de pacientes quirúrgicos.

143

La HD consiste en la externalización de la asisten-cia hospitalaria tradicional a enfermos que padecenprocesos agudos o reagudización de enfermedadescrónicas, que se realiza en el propio domicilio delpaciente como medida para favorecer su recupera-ción (al desarrollarse en un ambiente familiar); pre-tende además evitar algunas de la posibles conse-cuencias perniciosas del ingreso en un hospital, comoson las enfermedades nosocomiales, la desorienta-ción témporo-espacial, etc. Es el «hospital de agudosen la casa del paciente». Otros factores que han impul-sado el actual desarrollo de la HD son la necesidad dereducir costes en la asistencia hospitalaria (aunque labibliografía existente es contradictoria en este senti-do) y la competencia entre especialidades por asumirdiferentes tipos de patologías.

Como ya se ha señalado en el primer capítulo, exis-te un cierto grado de confusión entre este conceptoasistencial y la AD prestada desde AP, que compartenun hecho común, la atención en el domicilio de lospacientes, y múltiples diferencias organizativas. Lasdiferencias, desde un punto de vista fundamental-mente organizativo, entre uno y otro, son:

Atención Domiciliaria

1. Atención a pacientes crónicos, terminales decualquier patología e inmovilizados. Es un pro-ceso longitudinal.

2. La organización depende de las Gerencias de AP.


144

3. Los recursos con que se organiza son los pro-pios de la AP.

4. Los profesionales de AP se convierten en refe-rentes y responsables últimos de la asistencia,prestando los profesionales de Atención Espe-cializada una función de apoyo, casi nuncamediante visitas domiciliarias.

Hospitalización a Domicilio

1. Atención a procesos agudos o altas precoces (médi-cas o quirúrgicas); es un proceso transversal.

2. La organización depende de las Gerencias de losHospitales.

3. Cuenta con recursos de la Atención Especia-lizada.

4. Son los profesionales del Hospital los que pro-porcionan la base de la asistencia, siendo losprofesionales de AP elementos de apoyo.

CARACTERÍSTICAS DE LA HOSPITALIZACIÓNA DOMICILIO

Básicamente, la HD se debe caracterizar por unaserie de factores que determinan la idoneidad de lamisma:

— Un servicio en el que se dispensa atención médi-ca y cuidados de enfermería en el domicilio delpaciente.

Diferencias entre Atención Domiciliariay hospitalización a domicilio

145

— Con una intensidad, frecuencia y calidad asis-tencial comparables a las que se les proporcio-naría mediante una hospitalización convencio-nal (HC).

— Los pacientes:

• Han de estar en una situación de estabilidadclínica.

• No han de presentar ningún criterio indica-dor de mala evolución en su proceso.

• Aceptan la HD voluntariamente, tras ser infor-mados.

• Se excluyen aquellos pacientes que presen-tan un elevado riesgo de padecer alguna com-plicación. En este caso la HC sigue siendo lamejor alternativa.

— La intervención asistencial es limitada en el tiem-po, como corresponde a la HC.

— Incluye programas de soporte a tratamientos ode alta tecnología destinados a pacientes conescasa incapacidad funcional, pero que, de nodisponer de estos servicios, deberían permane-cer ingresados en el hospital (ventilación mecá-nica, antibioterapia endovenosa, nutrición paren-teral...).

— Un apoyo familiar y social efectivo.

— El domicilio es accesible, en general a menos deuna hora del hospital (modificable en función


146

de las características demográficas y geográfi-cas de la zona).

— La vivienda está suficientemente adaptada a lasnecesidades y existe línea telefónica disponible.

— Se dispone de informe clínico de su estancia enel centro.

— El paciente no precisa otro nivel de atención (envirtud del modelo tradicional aplicado, a pesar delo cual, y como se dirá más adelante, el futuropasa por la cooperación entre niveles y servicios).


147

Tabla 1. Diferencias entre la Atención Domiciliariay la hospitalización domiciliaria.

Aspectos Atención Domiciliaria Hospitalización a domicilioCriterios de ingreso No SíObjetivo Prevenir Sustituir la hospitalización

la hospitalizaciónDependencia Área Básica de Salud Hospitalde los profesionalesDependencia Área Básica de Salud Hospitalde los pacientesTipología Agudos / crónicos Agudos / crónicos de los pacientes agudizadosTécnicas Poco intensivas Intensivas y complejas

y complejasTratamientos Poco intensivos Intensivos y complejos

y complejosSeguimiento Tiempo ilimitado Tiempo limitadoPrevención Mayor dedicación Menor dedicaciónEducación Mayor dedicación Menor dedicación

Fuente: Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Germans Trias i Pujol, de Badalona(Barcelona) LCP.

Aunque en España se ha asociado tradicionalmen-te el concepto de HD a una actividad en la que el hos-pital es la única entidad proveedora capaz de llevarla acabo, revisando la bibliografía internacional se observaque no siempre es así y que coexisten varios modelos: elhospitalario, el de AP y uno mixto, de Atención Com-partida (shared care o transmural care).

Si los modelos ideales no existen, sí parece conve-niente trabajar en una línea de colaboración o de tra-bajo sinérgico entre Atención Especializada y Primaria,cada una de ellas en la medida de sus recursos y ser-vicios asignados, lo cual debe redundar en una mayorcalidad de la asistencia al paciente. No obstante, a estosdos niveles asistenciales debemos añadir un tercero,la Atención Sociosanitaria, que evita una excesivamedicalización del domicilio y de los problemas de lospacientes (de tipo social, familiar, económico, barre-ras arquitectónicas...) más centrados en el deterioro desu capacidad funcional que en los propios de la enfer-medad.

JUSTIFICACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓNA DOMICILIO

Si la HD ha sido dibujada a grandes rasgos, quedael porqué de la misma, su justificación, basada en latransferencia a la comunidad de muchos cuidadosantes restringidos al hospital, con lo que se pretende:

— Favorecer el autocuidado.

— Respetar la intimidad del paciente y su familia.


148

— Garantizar una mayor independencia.

— Propiciar un trato personalizado.

— Interferir menos en su vida diaria.

— Disminuir el riesgo de infecciones hospitalarias.

— Disminuir estancias innecesarias, liberar camashospitalarias.

— Facilitar la reorganización asistencial.

— Adecuar la tecnología y los medios terapéuti-cos, racionalizando así los costes.

— Mejorar la interrelación entre AP y el hospital.

A modo de resumen

— En algunos procesos la HD es una alternativaeficiente como sistema sustitutivo de la HC.

— La HD supone oportunidades, aunque tambiénlimitaciones.

— El desarrollo de nuevos programas de HD pue-de mejorar la adecuación en los ingresos y lasestancias hospitalarias. Queda por definir, en lamayoría de los casos, su eficacia y eficiencia.

— Deben definirse también las competencias decada nivel asistencial del sistema de salud, evi-tando solapamientos y coordinando actua-ciones.

— Todo programa de HD debe garantizar que lospacientes a los que atiende no se encuentran


149

en situación de «inferioridad asistencial» res-pecto a la atención que recibirían ingresados enun hospital. En este sentido, la morbi-mortali-dad, el control de síntomas y la disponibilidadde recursos adecuados deben de ser, al menos,similares.

BIBLIOGRAFÍA

Mitre Cotta, Rosângela Minardi et al. La hospitalización domi-ciliaria: antecedentes, situación actual y perspectivas. RevistaPanamericana de Salud Pública 2001; 10 (1): 45-55.

Contel Segura JC, Gené Badía J, Peya Gascons M (Editores).Atención Domiciliaria. Organización y práctica. Springler-Ver-lag Ibérica. 1999.

Unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital GermansTrias i Pujol, de Badalona (Barcelona) LCP.


150

Aspectos éticos. Futurode la Atención Domiciliaria


ASPECTOS ÉTICOS

La Bioética Médica se puede definir como aque-lla ciencia perteneciente a las Humanidades Médicas,cuyo objeto es analizar los problemas éticos que plan-tean las ciencias de la vida y del cuidado de la salud; estábasada en el respeto a la libertad de conciencia y a lascreencias de cada persona, propugnando la defensade los derechos y de la dignidad del ser humano. Inten-ta poner a punto métodos de análisis y procedimien-tos de resolución de los problemas éticos planteadospor las ciencias médico-sanitarias.

Sus principales características definitorias son:

— Racional.

— Pluralista.

— Civil, secular o laica.

— Aplicada a problemas reales.

— Intermediadora-reguladora, ni defensora nidenunciadora de la Medicina.

— Autónoma y universal.

151

La Bioética ha ignorado la AP hasta fechas no muylejanas. Sin embargo, éste es un ámbito asistencial concuestiones éticas específicas y prevalentes y necesi-dad de formación propia. Tratar sobre ética es en defi-nitiva hablar de responsabilidad, de responder de loscomportamientos libres. El perfil de responsabilidaddel médico de AP se sustenta en tres ejes de la rela-ción clínica, fácilmente aplicables a la AD:

— Eje de la extensión, con la siguiente escala enel proceso asistencial:

• Individuo.

• Familia.

• Comunidad.

— Eje de la profundidad:

• Patología sintomática.

• Problemas de salud asintomáticos y factoresde riesgo.

• Acontecimientos de la vida.

El grado de compromiso en este eje es muy impor-tante para definir el perfil ético del profesional de AP.La sensatez y la prudencia se ponen a prueba en casosdonde se deben evitar tanto la intromisión como elabandono, muy particularmente en la AD. La medica-lización de los problemas de la vida suponen una cues-tión de gradación donde no es posible establecer pau-tas fijas. Se ponen en juego los principios de beneficenciay no-maleficencia.


152

— Eje de la continuidad

• Consulta diaria de demanda y AD ante el avi-so del paciente.

• Consultas programadas a iniciativa del pro-fesional, tanto en el centro como en domici-lio. Si en lugar de ello se opta por la derivacióna urgencias, se soslaya un compromiso per-sonal con importantes consecuencias para elpaciente. No se trata de un problema de com-petencia técnica, sino de una cuestión de éti-ca personal.

• Interconsultas, atención continuada, visita alhospital de pacientes ingresados.

Este triple eje de responsabilidad puede servir comoautoevaluación de la actividad asistencial, y para ladetección de aspectos de la práctica propia que nece-siten un mayor grado de compromiso y de lagunas deformación.

Conviene recordar que la AD se desarrolla en eldomicilio del paciente, un espacio a la medida de quienlo habita, que refleja su personalidad y las circunstan-cias que lo han rodeado durante toda su vida. Revelala idiosincrasia del individuo, su biografía, quién y cómoes. Por ello, el profesional que realiza la AD debe tenersiempre en cuenta que, aun si existen carencias, elhogar constituye para muchos pacientes uno de loselementos primordiales que condicionan su calidadde vida durante la enfermedad. Es además donde elser humano desarrolla plenamente su intimidad; en

Aspectos éticos. Futuro de la Atención Domiciliaria

153

palabras de un destacado experto en Bioética, cuandoun paciente abre la puerta de su domicilio, «no estárenunciando a su intimidad, sino ejerciendo un dere-cho sobre ella».

Respeto y confianza son valores que cualquier pro-fesional de la salud debe cultivar, pero que en AP tie-nen significativos aspectos diferenciales, tanto en suaprendizaje como en su práctica. El respeto debido acualquier otro ser humano, en el marco de la atenciónsanitaria, tiene su fundamento y aplicación a partir delos cuatro principios clásicos de la Bioética:

Principio de no maleficencia(primum non nocere)

Traduce la obligación del profesional de no hacerel mal al paciente, materializándose en la obligaciónde proponer y hacer lo indicado y evitar lo contrain-dicado.

La ética de la indicación no sólo se refiere a prue-bas diagnósticas, tratamientos y al posible daño físicoque se pueda producir, sino también a lo emocional,tanto del paciente como de su familia.

Algunos problemas éticos que se plantean en la ADtienen que ver con este principio:

— Cultura de la derivación frente a la cultura dela responsabilidad, que implica formación ycomunicación; por ejemplo, derivaciones al hos-pital por impericia, falta de implicación o com-


154

placencia por presión familiar, aun en contradel criterio del enfermo o sin su opinión al res-pecto.

— Reconversión no justificada del aviso a deman-da en visita al centro perdiéndose la oportuni-dad de conectar con el entorno del enfermo ysometiendo con frecuencia a éste a un esfuer-zo excesivo para su estado clínico o grado deincapacidad.

— «Inoculación de culpa» a los cuidadores, cuan-do se reprocha a éstos consecuencias de cuida-dos negligentes o insuficientes, sin que tenganla preparación o apoyo suficientes.

Principio de beneficencia

El profesional debe buscar hacer el bien al pacien-te, evitando los riesgos al máximo.

Los problemas éticos más frecuentes que desdeeste principio se pueden plantear son:

— Actitud general ante la AD. Para muchos pro-fesionales es algo fastidioso, a pesar de cono-cer que para los enfermos su casa es sinónimode calidad de vida. Se debe situar el bien delenfermo por encima de otras consideraciones.

— Aproximación exclusivamente sanitaria, no inci-diendo en el resto de las necesidades del enfer-mo y sus familiares (autocuidado, formación,apoyo emocional y social...).


155

— Asistencia puntual de problemas agudos, sinproporcionar al paciente recluido en domiciliouna verdadera atención continuada.

— Aproximación exclusiva al paciente, ignorandolas necesidades de su familia, que proporcionala mayoría de los cuidados y puede llegar al ago-tamiento y desesperanza.

— Falta de educación sanitaria y prevención, sobretodo de la incapacidad.

Principio de justicia (equidad)

Evitar la discriminación o el trato desigual por cual-quier causa. Incluye el acceso equitativo a los recur-sos del sistema, tanto sanitarios como sociales.

En las últimas décadas asistimos a un notable incre-mento de población dependiente, así como a unamayor dificultad de las familias para su atención y auna desviación del gasto sanitario hacia los hospita-les. Las personas recluidas en domicilio están en ries-go evidente de marginación en el acceso a la aten-ción sanitaria.

Desde este punto de vista es posible asignar res-ponsabilidades:

— La Administración es responsable de:

• La distribución equitativa de recursos entreáreas y zonas básicas de salud, incluyendocriterios que valoren la dependencia.


156

• La composición multidisciplinar de los equi-pos, incluyendo profesionales de trabajo social,rehabilitación, salud mental...

• La redistribución de recursos entre AP y Espe-cializada.

— Los profesionales son responsables de:

• Evitar la discriminación de los pacientesdependientes en el acceso a los recursos sani-tarios, tanto especializados (consultas conespecialistas, ingresos hospitalarios, visitasa urgencias....) como propios de AP (inclu-yendo la AD programada), sobre todo en lospacientes de más edad y/o con patologíamental.

• Controlar el gasto, buscando la eficiencia enel uso de recursos. Se debe incluir la valora-ción de la calidad de vida del paciente.

• Establecer criterios de selección de pacien-tes para AD (gravedad, apoyo familiar, acce-sibilidad...).

• La selección de servicios prestados en domi-cilio, desde curativos-paliativos hasta edu-cativos y de rehabilitación.

Principio de autonomía

Establece que todas las personas son, por princi-pio y mientras no se demuestre lo contrario, capaces


157

de tomar decisiones respecto a todo lo que afecte asu proyecto vital. Para su mejor ejercicio precisa de lainformación más completa, que en el ámbito de lasalud debe ser proporcionada sobre todo por el médi-co. El ejercicio de este derecho por los pacientes reclui-dos en domicilio está particularmente amenazado,tanto por la propia dependencia para las actividades dela vida diaria como por la frecuente interferencia conlos intereses de los cuidadores, que también soportancargas y limitaciones.

Algunos problemas éticos que se plantean desdeeste principio son:

— Respeto a la intimidad, basado en la confianzaentre paciente y profesional.

— Mantenimiento de la confidencialidad de losdatos de salud, biográficos y familiares, respe-tando los derechos de todos los intervinientes.

— Veracidad en el proceso de información, adap-tado a las circunstancias del enfermo, a sus de-seos y a los efectos emocionales previsibles.

— Utilización del consentimiento informado, norestringido ni delegado en ausencia de incapa-cidad mental.

— Respeto al rechazo de tratamientos y pruebasdiagnósticas, sin deterioro de la relación asis-tencial.

— Falta de recogida sistemática de voluntadesanticipadas, con el consiguiente riesgo de ensa-


158

ñamiento o nihilismo terapéutico contrarios alos deseos del paciente, sobre todo ante situa-ciones que requieren actuaciones no demorables(derivación a urgencias, inserción de sondas ocatéteres...) o cuando el paciente ya no es capazde tomar decisiones.

— Existencia de deseos e intereses contrapuestosentre paciente y familia (menores maduros,provechos económicos...); en estas situaciones,el profesional siempre debe tener en cuenta elprincipio de fidelidad, que le obliga a ponerel interés de su paciente por encima de otrasconsideraciones.

En nuestro país, el actual desarrollo del testamen-to vital, legalizado como documento de instruccio-nes previas o voluntades vitales anticipadas en la Ley41/2002, básica Reguladora de la Autonomía del Pacien-te, pretende asegurar el derecho a la toma autónomade decisiones. Esta misma Ley emplaza al Ministeriode Sanidad y Consumo a la creación de un Registronacional de instrucciones previas, actualmente en desa-rrollo.

En la AD el conocimiento de valores y actitudes delpaciente por parte del equipo asistencial suele ser alto,gracias a la frecuentemente larga relación entre ambos.Ello debe facilitar el respeto a la autonomía del pacien-te y la formación de la familia, por ejemplo, en casosde «conspiración de silencio» ante diagnósticos omi-nosos.


159

A pesar de todo, con frecuencia aparecen proble-mas éticos, en especial en la atención a pacientes ter-minales y a sus familias. La formación en Bioética yherramientas prácticas como la checklist facilitan ladetección de estos problemas y aumentan la calidad delos cuidados. Estas checklist son herramientas forma-tivas que sensibilizan sobre problemas importantespara la calidad de vida de los pacientes y de sus fami-lias y el respeto a sus derechos.

En casos de conflicto o dudas sobre actuaciones esposible solicitar asesoramiento a los Comités de ÉticaAsistencial, actualmente en desarrollo en AP o a lasComisiones de Deontología y Ética de los Colegios deMédicos.

FUTURO DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA

Sin duda, el volumen de pacientes que precisen ADseguirá siendo creciente en el futuro, sobre todo aexpensas de pacientes geriátricos, terminales o quesufren diversas insuficiencias orgánicas. Aunque sehan desarrollado y descrito muy diversos modelos deAD, en general se trata de iniciativas limitadas, tantoen el perfil del paciente atendido como en la necesa-ria continuidad de la asistencia a lo largo de la bio-grafía de la persona.

Es mayoritariamente aceptado que la AD debeseguir siendo asumida por AP, con un apoyo crecien-te por parte de la atención especializada y de los recur-sos sociales. La AP es el nivel de atención mejor dis-


160

puesto para su abordaje desde una perspectiva integral,mientras que el desarrollo de unidades específicasimplica un modelo dirigido a la enfermedad que sóloestá presente mientras ésta dura.

Existen numerosos y recientes estudios en los quese proponen alternativas organizativas que avancenen la consolidación de un AD, basada en AP, de mayorcalidad. Para ello, parece clara la necesidad de:

— Adecuar las plantillas (número y perfil de losprofesionales) de los centros de salud.

— Formar a los profesionales en áreas importan-tes para la AD (geriatría, rehabilitación, apoyoa cuidadores, salud mental...).

— Dotar de más recursos a los equipos de AP.

— Adoptar formas de organización interna y decoordinación externa eficaces para facilitar laatención integral (protocolos entre niveles asis-tenciales, altas hospitalarias planificadas...).

— Integrar en el equipo tanto a los profesionalesde la salud como a los de la atención social.

BIBLIOGRAFÍA

Contel Segura JC, Gené Badía J, Peya Gascons M, Eds. Atencióndomiciliaria: organización y práctica. Springer-Verlag Ibérica.Barcelona; 1999.

Barbero Gutiérrez J, et al. Efectividad de un curso de formaciónen bioética y la implantación de una checklist en la detección


161

de problemas éticos en Atención Domiciliaria. Atención Pri-maria, 2004; 34 (1): 20-25.

López Sánchez A. El arduo camino de la libertad. Reflexionessobre Bioética Médica. Ed. Excmo. Colegio Oficial de Médicos deCádiz. Cádiz; 2004.

Altisent R. Bioética en Atención Primaria. Máster de Bioéticade Canarias. Universidades de La Laguna y de Las Palmas deGran Canaria; 2003-4.

Contel Segura JC. Atención Domiciliaria en Atención Primariade Salud. I Congreso de Enfermería de Salud Familiar y Comu-nitaria. Benalmádena, 8-9 de mayo; 2003.


162

Anexo 1Historia Clínica Domiciliaria

163

Área 5 IMSALUD ESADValoración domiciliaria

Nombre: Edad:Fecha:

Cuidador principal:Unidad de convivencia:Motivo de inclusión en programa:

AP:F. cardíaca:F. respiratoria:F. renal:F. hepática:

Hábitos tóxicos: Vacunas :

Fármacos: (número) Alergias: R. adversas:

EA:

Exploración: (hallazgos principales)

EG:C y C:ACP:Abdomen:MMII:SN:


164

Problemas geriátricos

Deglución y dentadura:Piel y mucosas:Estreñimiento:Inmovilidad:Marcha y caídas:Insomnio:Ingresos hospitalarios:Sexualidad:Vista:Oído:Dolor:Otros síntomas físicos:Sondajes:Prótesis y ortesis:Testamento vital:

Nutrición / hidratación:Peso: Talla:IMC: IC/C: Pérdida reciente de peso:Valoración nutricional subjetiva:

MNA:Datos analíticos: (albúmina, linfocitos, colesterol...)

Anexo 1. Historia Clínica Domiciliaria

165

Índice de Barthel

Fecha PrevioBaño Indep: 5 Dep: 0Vestido Indep: 10 Ayuda: 5 Dep: 0Aseo Indep: 5 Dep: 0Retrete Indep: 10 Ayuda: 5 Dep: 0Escaleras Indep: 10 Ayuda: 5 Dep: 0Transferencia Indep: 15 Mín ayuda: 10

Gran ayuda: 5 Dep: 0Deambulación Indep: 15 Mín ayuda: 10

Indep silla ruedas: 5 Dep: 0Micción Cont: 10 Incont. ocas: 5 Incont: 0Deposición Cont: 10 Incont. ocas: 5 Incont: 0Alimentación Indep: 10 Ayuda: 5 Dep: 0

TOTAL:

Valoración mental

FECHAPFEIFFER (*)DSM-IV (**)

(*) N.º de errores. (**) Cumple criterios de Demencia (SÍ/NO)

Valoración afectiva

FECHAYESAVAGE (*)DSM-IV (**)

(*) Puntuación total. (**) Cumple criterios de Depresión Mayor (SÍ/NO)


166

Valoración Social (Escala de Contrueces) (marcar cada ítem)5. Vivienda inadecuada

(chabola, vivienda declaradaen ruina, no equipamientosmínimos).

d) Relaciones sociales:1. Relaciones sociales fuera del

domicilio.2. Relación social sólo con

familia y vecinos.3. Relación social sólo con

familia o vecinos.4. No sale del domicilio, recibe

visitas.5. No sale y no recibe visitas.

e) Apoyo de la red social:1. Con apoyo familiar o

vecinal.2. Voluntariado social, ayuda

domiciliaria.3. No tiene apoyo.4. Pendiente de ingreso en

residencia.5. Tiene cuidados

permanentes.¿Cambia el paciente de domicilio?SÍ / NODónde:Consulta al trabajador social:SÍ / NOPuntuación total:

a) Situación familiar:1. Vive con familia, sin

dependencia F/M.2. Vive con cónyuge de similar

edad.3. Vive con familia y/o cónyuge

y presenta algún grado dedependencia.

4. Vive solo y tiene hijospróximos.

5. Vive solo y carece de hijos oviven alejados.

b) Situación económica:1. Más de 1,5 veces el salario

mínimo.2. 1,5 veces el SMI – SMI

exclusive.3. SMI – pensión mínima

contributiva.4. LISMI – FAS – pensión no

contributiva.5. Sin ingresos o inferiores a 4.

c) Vivienda:1. Adecuada a necesidades.2. Barreras en vivienda o

portal.3. Humedad, mala higiene,

equipamiento inadecuado(baño completo, aguacaliente, calefacción).

4. Ausencia de ascensor,teléfono.

Anexo 1. Historia Clínica Domiciliaria

167

Plan

decu

idad

osen

dom

icili

o

Área

5IM

SALU

DHo

jaN.

°ES

ADFe

cha:

Prob

lem

asOb

jetiv

osPl

an¿Q

uéle

mol

esta

)?Or

den

depr

iorid

adde

lpac

iente

Cuid

ados

reco

men

dado

s:Bo

ca:

Alim

enta

ción

ehid

rata

ción:

Mov

ilizac

ión:

Higi

ene:


GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Atencióndomiciliaria

Patrocinado por GUÍA

de

BUEN

A PR

ÁCTI

CA C

LÍN

ICA

en A

tenc

ión

dom

icili

aria

PLU

S 2

198

Alm

irall

es u

na m

arca

regi

stra

da d

e A

lmira

ll P

rode

sfar

ma,

S. A

.

guÍa de buena prÁctica clÍnica enun paciente necesita», excepto cuidados , higiene y ......

Documents