Um Roteiro Clínicode Função para Estética

LEANDRO CHAMBRONE

CIRURGIA PLÁSTICA

Baseada em EvidênciasPERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR

Tomada dedecisão baseadaem evidências:Uma visão geral

01

Anatomia periodontale sua função no

plano de tratamentode áreas estéticas

02

Bases do tratamentocirúrgico de defeitos

do tipo retraçãogengival unitária

e múltipla

03

Complicações, efeitos adversose resultados centrados

no paciente em procedimentosde aumento de tecidos moles

e o uso de substitutosde tecido mole gengival

04

020

030

072

192

SUMÁRIO

Tomada de decisãomultidisciplinar:

Os cenários clínicos do “mundo real”

07

Árvores de decisão para procedimentos de

aumento de tecido mole propostos pela

Academia Americana de Periodontologia

08

Cirurgia plásticaperi-implantar

06

Aumento de coroaclínica estético,

reposicionamento labial e despigmentação gengival

(Menoplastia)

05

224

274

304

376

Leandro Chambrone

CAPÍTULO I

TOMADA DE DECISÃO

UMA VISÃO GERALB A S E A D A E M E V I D Ê N C I A S :

DEFININDO OS CONCEITOS: ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E SUA

APLICAÇÃO À PERIODONTIA E À CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL

A gama de procedimentos cirúrgicos periodontais tem sido constantemente ampliada desde

meados de 1950 pelo desenvolvimento de técnicas, biomateriais e pelo conhecimento ob-

tido pela pesquisa básica / clínica adquirida a fim de combinar as vantagens do restabeleci-

mento da função com melhora da estética. Uma única e simples pesquisa do banco de dados

do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia, divisão da Biblioteca Nacional de

Medicina dos Estados Unidos (PubMed) usando os termos “cirurgia periodontal” (http://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=periodontal+surgery) fornece referência de mais de 14.000

publicações. Esta enorme quantidade de citações diz respeito a todos os tipos de desenhos

de estudo; todas elas apresentadas em conjunto e sem um ranking da qualidade da infor-

mação. Como resultado, o processo de tomada de decisão pode ser prejudicado quando os

dados de baixa qualidade são erroneamente utilizados para orientar um plano de tratamento.

Desde meados da década de 1990, a Periodontia foi movendo seus “olhos” para uma “abor-

dagem baseada em evidências”, que é a busca de opções de tratamento sustentado pe-

los resultados da mais alta qualidade e pela evidência disponível, condição e história oral e

médica do paciente, pela experiência clínica do cirurgião-dentista e com as necessidades

e preferências de tratamento do paciente1-4(Figura 01). Hoje em dia a “Periodontia Baseada

em Evidências” representa a fonte mais confiável de informações para a tomada de decisão

clínica (ou seja, a seleção de uma opção de tratamento em vez de outro) e para a busca de

terapias alternativas ou novas também3-10.

CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR 023

022

O emprego destes critérios pode identificar e

avaliar toda a base de evidências de uma for-

ma abrangente a fim de responder uma questão

clínica focal e relevante. Para a maioria das do-

enças e condições existe mais de um procedi-

mento para ser utilizado. Consequentemente, o

clínico pode escolher a melhor opção para cada

paciente individualmente, com base nos resul-

tados esperados, nas possíveis complicações /

efeitos adversos, na aceitação do tratamento

escolhido pelo paciente e nos custos. Em geral,

a seleção de procedimentos “padrão ouro” é o

principal foco de pacientes e profissionais.

Uma das características mais importantes

da tomada de decisões baseadas em evi-

dências diz respeito à translação dos resul-

tados da pesquisa para a prática clínica con-

vencional. Aparentemente isso não parece

representar uma tarefa difícil; no entanto, é

dependente de uma avaliação crítica do que

diferentes estudos (ou muitas vezes um gru-

po destes) identificaram como clinicamente

relevante para o uso, bem como a manipu-

lação meticulosa dessas informações.

Expertise e conhecimento

do clínico

Maior/Melhor evidência

disponível sobre Cirurgia

Plástica Periodontal

Resultados

centrados no paciente

(condições e históricos

oral/médico, necessidades

individuais e preferências)

OBE

01. Diagrama sobre Odontologia Baseada em Evidências (OBE) para a “Cirurgia Plástica Periodontal (CPP)”.

023

UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

Nível de validade e confiança

Uma “Periodontia Baseada em Evidências” agora concentra seus esforços em perguntar

sobre as informações de interesse conhecidas e desconhecidas, encontrar e avaliar as me-

lhores fontes de dados, examinar e ajustar esses resultados para a prática clínica a fim

de oferecer as melhores opções de tratamento para as necessidades dos pacientes10. As

principais ferramentas utilizadas para alcançar tal finalidade (revisões sistemáticas [Rev-

02. Nível de validade e confiabilidade dos resultados de acordo com o tipo de estudo.

sis] e estudos de meta-análise) têm crescido

em popularidade já que podem fornecer

uma combinação padronizada, precisa,

consistente e qualificada de dados de

vários estudos individuais com ga-

rantia de qualidade1. Por exemplo,

os clínicos podem procurar as

evidências em relatos de ca-

sos, séries de casos e estu-

dos clínicos aleatorizados

e arbitrariamente dar o

mesmo “peso” (rele-

vância) para todos

eles (Figura 02).

CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR

024

O objetivo de uma tomada de decisão baseada em evidências é fornecer, verdadeiramente, os

rumos a serem seguidos quando se considera as diferentes opções de tratamento, permitindo

que os clínicos obtenham conclusões confiáveis que foram “desenhadas” com base na “verda-

de científica”, e também as formas de aplicá-las em suas práticas1,3.

Com base nisso, “Cirurgia Plástica Periodontal e Peri-Implantar Baseada em Evidências”

foi definida como “a avaliação sistemática das evidências científicas clinicamente relevan-

tes destinadas a explorar os efeitos estéticos e funcionais do tratamento de defeitos da

gengiva, mucosa e osso alveolar, com base no conhecimento do clínico e nos resultados

centrados no paciente tais como a percepção das condições estéticas, limitações funcio-

nais, desconforto, sensibilidade radicular, nível de sociabilidade após a cirurgia e preferên-

cias”8-11. Consequentemente, o principal argumento para a criação de um conhecimento,

julgamento e melhora da qualidade do tratamento envolvendo procedimentos de cirurgia

plástica periodontal e peri-implantar deve ser a identificação da base apropriada de infor-

mações para cada tipo de terapia/condição.

TOMADA DE DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS: “POR QUE EU DEVO FUNDA-

MENTAR O MEU PLANO DE TRATAMENTO EM ABORDAGENS CLÍNICAS BASEADAS

EM EVIDÊNCIAS?”

A implicação de se fundamentar um plano de tratamento em abordagens clínicas baseadas

em evidências para a promoção da saúde baseia-se no uso de uma sequência estruturada de

critérios na recuperação e extração da melhor fonte de informação disponível para uma con-

dição ou doença10. Esses passos, seguidos regularmente pelas revisões sistemáticas (Revsis) de

alta qualidade e overviews (compilações ou Revsis de Revsis), sem dúvida procuram converter

as informações de pesquisa e eficácia em efetividade clínica, ou seja a tradução dos resultados

alcançados na pesquisa universitária para a prática diária convencional.

É importante considerar que as Revsis são planejadas para reconhecer, avaliar e combi-

nar informações de ensaios clínicos de forma a fornecer respostas e alternativas para os

problemas de pesquisa clínica baseada em evidências1,3-11. Questões ligadas ao desenvolvi-

mento do processo de tomada de decisão clínica, a estimativa do valor das modalidades de

tratamento e a avaliação das disparidades na prática diária costumam motivar os clínicos a

“ler” uma Revsis. Assim, esses temas podem fornecer base científica importante de infor-

025

UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

mação para os clínicos uma vez que identificam o conhecimento atual (ou seja, as informa-

ções/respostas do que é conhecido e desconhecido)1,3-11.

Por outro lado, alguns obstáculos relacionados com as melhores formas de interpretação

dos resultados destes estudos de revisão necessitam ser transpostos. A maioria dos clíni-

cos não é treinada sobre como gerir criticamente o grupo de resultados de uma Revsis,

nem para identificar os pontos centrais que podem não ter sido devidamente reportados

na publicação. Consequentemente e devido à dificuldade notável na interpretação de seus

resultados reforçam a condição de que uma Revsis tem que descrever, da melhor forma

possível (e de uma forma transparente), os principais critérios utilizados na preparação de

seu protocolo de pesquisa. Como tal, esta será capaz de fornecer aos clínicos gerais e

especialistas que irão lê-la a capacidade de compreender e distinguir o que foi relatado1.

Com base nisso, a tradução dos resultados da pesquisa para a prática clínica (pela avaliação

crítica da evidência disponível) será capaz de orientar o processo de tomada de decisão.

AS REVISÕES SISTEMÁTICAS: “POR QUE ELAS SÃO ÚTEIS?” E “DEVEM ESTAS

LIMITAR A MINHA PRÁTICA?”

Em geral, as revisões sistemáticas baseiam seu resultado em cinco etapas (Figura 03)1,3,8:

• Definição de uma pergunta clara (ou seja, estabelecimento de uma questão focal com base

nos critérios PICO).

• Definição dos critérios de inclusão e de exclusão de um estudo.

• Procura por informação relevante.

• Extração e avaliação crítica da informação.

• Agrupamento sistemático e lógico dos dados.

• Relatório de conclusões com base na síntese da evidência.

• Reportagem do que é conhecido e desconhecido.

Uma revisão sistemática de intervenções (por exemplo, uma destinada a avaliar o tratamento

de retrações gengivais) aplica os critérios PICO para formular a questão focal, onde P repre-

senta “população de pacientes” (por exemplo, pacientes com retrações gengivais), I “inter-

venção” (por exemplo, o tipo de intervenção e as condições relacionadas com o prognóstico

CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR 027

026

03. Etapas de uma revisão sistemática1,3.

Definição de uma questão clara

Definição dos critérios de inclusão dos estudos (PICO/PECO)

Identificação dos estudos via uma estratégia de busca detalhada

Extração e avaliação crítica de informação

Agrupamento sistemático da informação

Formulação das conclusões baseada no resumo de dados

Relato do que é conhecido e desconhecido

027

UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

027

do tratamento das retrações), C “comparação” (por exemplo, o procedimento “padrão ouro”

e as principais alternativas de tratamento para cobertura da raiz com o uso de tecido mole),

e O “outcomes ou resultados” (ou seja, os resultados do tratamento em termos de satisfação

dos pacientes, redução de profundidade da retração e melhorias funcionais)1,3,8.

As principais vantagens e recursos de uma Revsis referem-se a uma avaliação precisa de

uma grande quantidade de dados (quando comparada com estudos individuais), sua maior

potência estatística inerente e robustez. De preferência, um ensaio clínico aleatorizado é

o tipo de estudo usado para preparar uma Revsis; no entanto, outros estudos de qualida-

de “inferior”, tais como ensaios clínicos controlados (não aleatorizados) e série de casos

podem ser utilizados, bem como quando informação suficiente não está disponível. A in-

clusão de tais estudos pode diminuir o efeito real do tratamento ou até mesmo não dar

suporte para a hipótese de interesse (ou seja, eles podem não permitir a obtenção de uma

resposta convincente para a questão focal levantada).

Além das potenciais vantagens e desvantagens das Revsis, é importante destacar que a falta

de evidências (ou informações) de um procedimento em um momento pré-determinado

de tempo não significa que as evidências clínicas sobre a eficácia / efetividade de tal pro-

cedimento não existem. Em outras palavras, a experiência clínica também pode orientar a

tomada de decisão quando não há informação suficiente disponível sobre um assunto.

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS FINAIS: “PODE UM PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO

BASEADA EM EVIDÊNCIAS SER REALMENTE RELEVANTE E CLINICAMENTE VIÁVEL

PARA A PRÁTICA DIÁRIA PRIVADA?”

De um ponto de vista teórico, uma “tomada de decisão baseada em evidências” poderia ser

desenvolvida com base no questionamento da importância da doença / condição, obtenção

e análise da melhor informação disponível, bem como a adaptação e aplicação dos resultados

da pesquisa para o tratamento de meus pacientes. No geral, essas etapas são capazes de for-

necer a “verdade científica” para a comunidade de pesquisadores envolvidos neste processo,

os pacientes e os clínicos também. Por outro lado, a quantidade de informação obtida depois

de se seguir estes passos, ou até mesmo a identificação de uma “falta de evidências”, não deve

ser interpretada de forma simplista como um “guia clínico”.

CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR 029

028

DEFINIÇÕES SOBRE A FORÇA E DIREÇÃO DE

RECOMENDAÇÕES SOBRE A NECESSIDADE DE

PROCEDIMENTOS E TERAPIA

Dentro de todos os capítulos deste livro estão apre-

sentados resumos/considerações críticas sobre as

revisões e o ranqueamento da qualidade da evidên-

cia/grau de recomendação de procedimentos base-

ados nos critérios definidos pela Preventive Services

Task Force dos Estados Unidos (USPSTF), adaptados

pela American Dental Association (ADA 2013)12:

• FORTE – As evidências apoiam fortemente a utiliza-

ção desta intervenção.

• A FAVOR – As evidências favorecem a utilização

desta intervenção.

• FRACA – As evidências sugerem a implementação des-

ta intervenção após alternativas serem consideradas.

• OPINIÃO DO ESPECIALISTA A FAVOR – Falta evi-

dência; o nível de certeza é baixo. A opinião do espe-

cialista orienta esta recomendação.

• OPINIÃO DO ESPECIALISTA CONTRA – Falta evi-

dência; o nível de certeza é baixo. A opinião do especia-

lista sugere a não implementação desta intervenção.

• CONTRA – A evidência sugere a não implementa-

ção desta intervenção ou a descontinuidade de pro-

cedimentos ineficazes

Em relação à resposta do ques-

tionamento, se um processo de

tomada de decisão baseada em

evidências pode ser realmente re-

levante e clinicamente viável para a

prática diária privada, já não parece

aceitável propor um planejamento

de tratamento não focado no me-

lhor nível de informação disponível

para cada caso tratado. Por outro

lado, isso não significa que pro-

cedimentos novos ou alternativos

não podem ser usados quando a

informação definitiva ainda é es-

cassa; por isso a experiência clínica

pode suprir a lacuna de conheci-

mento até que uma forte fonte de

evidências se torne disponível. In-

dependentemente da existência de

provas suficientes para apoiar ou

refutar a proposta de uma terapia

periodontal / peri-implantar plás-

tica-cirúrgica, os clínicos devem

seguir os princípios de combinar o

melhor nível de informação dispo-

nível, a experiência profissional e

as preferências do paciente.

029

UM ROTEIRO CLÍNICO DE FUNÇÃO PARA ESTÉTICA

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