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Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Her dy”

UNIGRANRIO

Carlos Eduardo Lopes Albuquerque

Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial de

pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Miser icórdia de Sobral-CE.

Duque de Caxias

2012

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Carlos Eduardo Lopes Albuquerque

Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo

maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital San ta Casa de

Misericórdia de Sobral-CE.

Duque de Caxias

2012

Dissertação apresentada à Universidade do

Grande Rio “Prof. José De Souza Herdy” como

parte dos requisitos para obtenção do grau de

mestre em Odontologia

Área de concentração: Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial

Orientadora: Profa.Dra.Cecília Luiz Pereira Stabile

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CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO

A345p Albuquerque, Carlos Eduardo Lopes.

Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo

maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral – CE / Carlos Eduardo Lopes Albuquerque. - 2012.

119 f. : il. ; 30 cm.

Dissertação (mestrado em Odontologia) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Ciências da Saúde, 2011. “Orientadora: Prof. Cecília Luiz Pereira Stabile”. Bibliografia: f. 94-110.

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4

DEDICATÓRIA

A minha esposa Renata, pela sua energia,

dedicação ao trabalho e amor família.

Aos meus filhos Rafael e Camila por não me darem sossego.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus pais pela imensa gratidão que tenho a eles e por serem a razão do meu

esforço.

Aos meus irmãos pelo companheirismo e amizade em todos esses anos.

Sou grato ao Professor Roberto Prado, por ter me oferecido esta oportunidade, a

Professora Cecília Stabile, por sua indispensável ajuda, para quem o nome

Orientadora implica em verbo, e não apenas um substantivo, fazendo contribuições

fundamentais ao resultado final deste trabalho. Também agradeço a Professora

Martha Salim por acrescentar com o seu conhecimento técnico-científico nas

inúmeras aulas durante o curso e ao Professor Paulo César por sua contribuição

com a estatística do estudo.

Para evitar mencionar uns e esquecer outros, gostaria de mandar um agradecimento

geral a todos que me ajudaram a produzir este trabalho, especialmente, aos

pacientes do ambulatório e aos colegas de mestrado: Fernando, Rafael, Patrícia,

Ana Carolina e Alverne Filho (valeu a ajuda); e aos alunos do projeto de pesquisa da

Santa Casa de Misericórdia de Sobral: Marcelo, Samrrangeres e Adriana.

Por último, gostaria de agradecer a Peter Hall, professor de inglês, oficialmente

porque sua conversa inteligente, perspicaz e desafiadora, no que chamo de

“experiências de pensamento”, foi fonte de inspiração à concepção deste duro

trabalho, mas na verdade porque ele acha que agradecimentos e dedicatórias

costumam ser apenas autoelogios e bajulações, então isto aqui vai chateá-lo um

pouco.

6

“A experiência não permite nunca atingir a certeza absoluta. Não devemos procurar obter mais que uma probabilidade.” (Bertrand Russell)

7

RESUMO

O objetivo deste estudo foi identificar o perfil epidemiológico e explorar potenciais

fatores de risco associados com a severidade do traumatismo maxilofacial, por meio

de uma escala de gravidade para o trauma facial (FISS), em pacientes atendidos no

ambulatório de um hospital de referência para o sistema de saúde pública no interior

do Estado do Ceará, Brasil.

O presente trabalho trata-se de um estudo prospectivo, onde os dados dos

pacientes com trauma maxilofacial foram coletados por meio de ficha clínica pré-

estabelecida, no período de junho de 2010 a junho de 2011. Informações sobre

gênero, idade, escolaridade, profissão, mecanismo do trauma, uso de álcool ou

drogas, época e localidade da ocorrência do trauma, cumprimento das legislações

de trânsito, lesões do tecido duros e moles e lesões associadas foram obtidas a

partir dos registros. A pontuação de gravidade da lesão facial (FISS) foi usada para

graduar e classificar as lesões faciais, e identificar os grupos que representaram

maior consumo de recursos do sistema de saúde.

Foi analisado um total de 464 pacientes. O grupo etário predominante foi de 19-44

anos; 83,0% dos pacientes acometidos foram do gênero masculino; 44,8% tinham

estudado até nove anos de educação formal; 67,4% eram economicamente ativos;

29,1% dos traumas ocorreram no domingo; 48,5% admitiram o consumo de álcool

ou drogas antes do trauma. Os grupos de pacientes que apresentaram lesões

maxilofaciais mais graves foram: os indivíduos que estavam sob efeito de álcool /

drogas (FISS=3,74, p=0,001), provenientes de outros municípios (FISS=3,33,

p=0,006), vítimas de acidentes de trânsito (FISS=3,44, p<0,0001), ocupantes que

não usavam cinto de segurança no automóvel (FISS=5,41, p=0,018), e motociclistas

sem capacete (FISS=3,66, p=0,05) ou com capacete aberto (FISS=3,42, p=0,05).

Em termos do consumo de recursos, os grupos com maior consumo foram: os

pacientes que consumiram álcool ou drogas antes do trauma (p=0,01), vítimas de

acidentes de trânsito (p=0,003), os condutores de veículos que consumiram álcool ou

drogas antes do acidente (p=0,0004), e os ocupantes de automóveis que não usavam cinto

de segurança (p=0,046).

8

Neste estudo, fomos capazes de identificar os grupos em situação de risco para

lesões maxilo-faciais de acordo com o perfil epidemiológico. Além disso, temos de

reconhecer que a escala FISS foi uma ferramenta extremamente importante para

quantificar a gravidade dos ferimentos faciais, bem como, o consumo de recursos do

sistema de saúde.

Palavras-chaves: perfil epidemiológico; trauma facial; severidade; fatores de risco,

mecanismos de trauma.

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ABSTRACT

The objective of this study was to identify the epidemiological profile and explore potential

risk factors associated to the severity of maxillofacial trauma, by means of a Facial Injury

Severity Scale (FISS), with patients assisted at a day-care center of a hospital of reference for

the public health system of an inland region, Ceara State, Brazil.

This study was of prospective type, where data from patients with maxillofacial injury were

collected using a pre-established clinical record, in the June 2010 to June 2011 period.

Information on gender, age, schooling, and profession, mechanism of injury, alcohol and

drug use, fulfillment of traffic legislation, hard and soft tissue injuries, and associated injuries

were obtained from the records. FISS was used to score, grade and classify the severity of

facial injuries, identifying the groups that represent the largest consumption of public health

resources.

A total of 464 patients were analyzed. The predominant age range was 19-44 years; 83.0% of

the affected patients were male; 44.8% had up to 9 years of formal education; 67.4% were

economically active; 29.1% of the injuries occurred on Sundays; 48.5% admitted alcohol or

drug use before the trauma. The groups of patients that presented more severe maxillofacial

injuries were: individuals under the effects of alcohol / drugs (FISS=3.74, p=0.001), coming

from other municipalities (FISS=3.33, p=0.006), traffic-related accidents (FISS=3.44,

p<0.0001), passengers not wearing seat-belts (FISS=5.41, p=0.018), and motorcyclists not

wearing crash helmets (FISS 3.66, p=0.05), or wearing open-face helmets (FISS=3.42,

p=0.05). In terms of resource consumption, the groups with higher consumption were:

patients who consumed alcohol or drugs before the accident (p=0.01), drivers who

consumed alcohol or drugs before the accident (p=0.0004), and passengers not wearing

seat-belts (p=0.046).

In this study, we were able to identify the at-risk groups for maxillofacial injury according to

epidemiological profile. Additionally, we acknowledge that FISS was an extremely important

tool to quantify the severity of facial injuries, as well as the consumption of resources from

the public health system.

Keywords: Epidemiological profile; facial injury; injury severity; risk factors; injury

mechanism.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Mapa da região norte do Estado do Ceará .......................................................... 38

Figura 2. Mapa do município de Sobral .............................................................................. 39

Figura 3. Modelo explicativo do uso da escala FISS ........................................................... 47

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – A incidência das fraturas maxilofaciais por região do Brasil ............. 28

Tabela 2. Escala de gravidade de lesão facial (FISS - Facial Injury Severity Scale) ........ 46

Tabela 3. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais

de acordo com o gênero ..................................................................................... 52

Tabela 4 . Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais

quanto à idade .................................................................................................... 53

Tabela 5. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais

quanto à escolaridade ........................................................................................ 55

Tabela 6. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais

quanto à profissão ............................................................................................... 56

Tabela 7. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais

quanto ao uso de substâncias nocivas ................................................................. 57

Tabela 8. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais

de acordo com o município ................................................................................. 58

Tabela 9. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais

de acordo com o dia da semana ......................................................................... 59

Tabela 10. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos de

acordo com o mecanismo de trauma ................................................................... 61

12

Tabela 11. Distribuição quanto à habilitação, uso de substâncias nocivas,

uso de cinto de segurança e se era condutor do veículo ................................... 64

Tabela 12. A distribuição dos pacientes de acordo com o uso e o tipo

de capacete ......................................................................................................... 66

Tabela 13. Distribuição dos traumatismos faciais de acordo com a região

e osso fraturados ................................................................................................. 68

Tabela 14. Distribuição dos traumatismos de acordo com a região anatômica

do osso fraturado ................................................................................................. 69

Tabela 15. Distribuição das lesões de tecidos moles da face ............................. 71

Tabela 16. Distribuição dos traumatismos associados ....................................... 72

Tabela 17. Risco de sofrer lesões de crânio quanto ao uso do capacete

em acidentes motociclísticos ............................................................................. 73

13

SUMÁRIO

Resumo .......................................... ................................................. 6

Abstract ........................................ ................................................... 8

1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 15

2 OBJETIVOS ...................................... .............................................. 19

3 REVISÃO DE LITERATURA ......................... ................................ 20

3.1 A epidemiologia do trauma maxilofacial no mundo ........................................ 20

3.2 A epidemiologia do trauma maxilofacial no Brasil .......................................... 25

3.3 A epidemiologia do trauma maxilofacial nos acidentes de trânsito ................ 29

3.4 A epidemiologia e os fatores de risco no trauma maxilofacial ........................ 33

3.5 Gravidade, prognóstico e custos do trauma maxilofacial ............................... 35

3.6 Perfil do local do estudo ................................................................................. 38

4 METODOLOGIA ................................... ........................................ 41

4.1 Coleta dos dados ........................................................................................... 41

4.1.1 Dados Demográficos ................................................................................... 41

4.1.2 Dados sócio-econômicos ............................................................................ 42

4.1.3 Dados referentes ao cumprimento da legislação de trânsito vigente ......... 42

4.1.4 Dados relacionados à época do acidente e aspectos geográficos ............. 43

14

4.1.5 Dados da etiologia do trauma maxilofacial ................................................. 43

4.1.6 Dados da localização das lesões faciais e lesões associadas ................... 43

4.1.7 Dados referentes à severidade das injúrias faciais (FISS) ........................ 45

4.2 Critérios de inclusão ....................................................................................... 49

4.3 Critérios de exclusão ...................................................................................... 49

4.4 Análises estatística dos dados ....................................................................... 50

5 RESULTADOS .................................... ......................................... 51

5.1 Características demográficas dos pacientes ................................................. 52

5.2 Características sócio-econômicas dos pacientes ........................................ 54

5.3 Características geográficas e época do trauma ............................................ 57

5.4 Mecanismo do trauma facial .......................................................................... 60

5.5 Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito .............................. 63

5.6 Lesões de tecidos duros e moles .................................................................. 68

5.7 Traumatismos associados ............................................................................. 71

6 DISCUSSÃO ................................................................................ 74

7 CONCLUSÕES ............................................................................. 92

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................... ......................... 94

APÊNDICES .............................................................................................. 111

ANEXOS ................................................................................................... 116

15

1 INTRODUÇÃO

O trauma é reconhecido como epidemia global de saúde pública com quase

16 mil pessoas morrendo diariamente por algum tipo de trauma, representando 12%

da carga global de doenças. Em geral é a terceira causa de mortalidade e a causa

principal de morte na faixa etária até 40 anos (Peden, 2005).

A palavra trauma é oriunda do grego (tráuma), a qual significa ferida.

Segundo o Colégio Americano de Cirurgiões podemos definir o traumatismo (trauma

físico), como uma lesão orgânica produzida por transferência de energia proveniente

de agentes externos (ATLS, 2002).

Freire (2004) considera o trauma uma doença, que apresenta epidemiologia,

fisiopatologia, morbidade e mortalidade conhecidas. Seu tratamento é complexo e

requer uma assistência muito distinta, entretanto, é a doença com o maior potencial

de ser prevenida e tratada.

De acordo com o Departamento de Prevenção de Violência, Injúrias e

Deficiência da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2011), os traumas mais

freqüentes são produzidos pela violência interpessoal e traumas advindos do

trânsito, estando entre as principais causas de morte para pessoas entre 15-44

anos, respondendo por 14% das mortes entre homens e 7% das mortes entre as

mulheres nessa faixa etária.

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2011), para cada

pessoa que morre como resultado da violência, muitos mais ficam feridos e sofrem

uma série de problemas de saúde física, sexual, reprodutiva e mental. Além disso, a

violência impõe uma carga enorme nas economias nacionais, representando um

elevado gasto monetário em cuidados de saúde, custos legais e perda de

produtividade (Melione & Mello-Jorge, 2008).

Uma medida da carga global de doenças pode ser expressa em DALYs

(disability-adjusted life year) ou anos de vida ajustados ou vinculados aos problemas

de saúde mais impactantes, que mede o número de anos de vida saudáveis

perdidos por um indivíduo em virtude de apresentar um problema de saúde ou

16

deficiência. Em 2004, os acidentes de trânsito ocupavam o 9º lugar no ranking

mundial com 2,7% do número total de DALYs. Numa previsão para o ano 2030,

acidentes de trânsito ocuparão o 3º lugar no ranking com 4,9%, perdendo apenas

para distúrbios depressivos unipolares com 6,2% e cardiopatias isquêmicas com

5,5% (WHO, 2009).

Em pesquisas realizadas para medir o impacto da violência sobre a

economia, pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) e financiadas pelo Banco

Interamericano de Desenvolvimento (BID), chegou-se a informação de que a

violência tem um custo equivalente a 10% do Produto Interno Bruto (PIB) para o

Brasil (IPEA, 2010).

Embora não haja dúvida de que a violência e os acidentes constituam

problemas que afetam a saúde, ao longo do tempo, no Brasil, eles vêm sendo

tratados como objetivo exclusivo da segurança pública, e somente a partir de 1993 o

setor de saúde passou a assumi-los oficialmente. Desse modo, foi promulgada pelo

Ministério da Saúde, em 2001, a Política Nacional de Redução de Acidentes e

Violência, tendo em vista que o país possui grande extensão territorial e condições,

situações e estilos de vida de uma população com características regionais bastante

distintas (Minayo, 2007).

Sabe-se que o trauma esta relacionado a altas taxas de mortalidade.

Atualmente, está claramente definido que o índice de mortalidade é ajustado em

função do tempo após a lesão. Essa distribuição temporal é trimodal, ocorrendo em

3 picos distintos: o primeiro pico acontece na primeira hora, com lesões encefálicas

e do coração, causando as mortes imediatas; o segundo pico advém das mortes

precoces por lesões tratáveis, nas primeiras quatro horas e o terceiro pico

representa as mortes tardias que ocorrem dias ou semanas após o trauma. Portanto,

o tratamento do paciente politraumatizado exige intervenções pontuais por uma

equipe multidisciplinar de profissionais bem treinados (Douglas et al., 2010).

É reconhecido que a abordagem sistemática do pessoal de saúde na fase

inicial no manejo do paciente gravemente ferido é iniciada com a aplicação do

Suporte de Vida Avançado no Trauma (SVAT), curso originado em Lincoln,

Nebraska (1978) e introduzido nos Estados unidos em 1980, pelo Colégio

Americano de Cirurgiões (ATLS, 2004). Obviamente a abordagem é justificada, pois

17

cerca de 30% de todas as mortes por trauma ocorrem na primeira hora da lesão, e 3

em 4 mortes ocorrem dentro das primeiras 48 horas do trauma (Søreide, 2008).

As fraturas maxilofaciais são os tipos mais comuns de ferimentos tratados nos

grandes centros de traumas (Glynn, 2010). Como entidade distinta no espectro das

lesões, a injúria facial é digna de destaque, devido à sua alta frequência, afetando

desproporcionalmente as populações vulneráveis, envolvendo uma região

anatômica que define em grande parte a percepção da auto-imagem e identidade do

indivíduo e sendo frequentemente associada com dano persistente (Shetty e

Marshall, 2010). Portanto, o trauma maxilofacial, que freqüentemente está associado

a fatores de risco para o antecedente traumático como o uso de álcool ou drogas

ilícitas (Murphy, 2010), é sem dúvida uma das áreas mais desafiadoras da Cirurgia e

Traumatologia BucoMaxilofacial.

Em 1983, a Organização Mundial de Saúde definiu fator de risco sendo toda

característica ou circunstância determinável de uma pessoa ou um grupo de

pessoas que se sabe estarem associado a um risco anormal de aparecimento ou

evolução de um processo patológico. Neste âmbito, Chrcanovic (2011), em revisão

sistemática da literatura, descreve alguns fatores de risco que influenciam o trauma

facial como: gênero; idade; nível sócio-econômico; período do ano; conformidade

com legislação de trânsito; uso de álcool e drogas; etiologia da injúria maxilofacial e

violência.

A observação criteriosa e sistemática da distribuição dos traumatismos faciais

constitui-se em elemento fundamental para compreensão acerca dos fatores,

situações, condições e intervenções modificadoras do risco destas lesões. Sendo

assim, a análise da situação de saúde é fundamental para informar a tomada de

decisão dos gestores, nas diversas áreas do governo, na medida em que traz

evidências relevantes para elucidação de pontos essenciais à ação (Duarte, 2003).

Lesões maxilofaciais isoladas ou combinadas com outras injúrias são comuns

nas emergências de hospitais. Geralmente várias especialidades da área de saúde

estão envolvidas no atendimento de pacientes politraumatizados com lesões faciais.

Não é incomum que este atendimento seja realizado por profissionais não

18

especializados no tratamento de lesões faciais e, portanto, sem qualquer percepção

da gravidade destas lesões (Bagheri et al., 2006).

Foram desenvolvidos vários modelos estatísticos para prever a evolução dos

pacientes com trauma. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) e Novo Escore de

Severidade para Injúrias (NISS) são universalmente usados para avaliar a evolução

do trauma e provaram ser eficazes.

Uma ferramenta prática para o gerenciamento do trauma facial que auxilia

tanto clínicos como profissionais de saúde em geral é a escala de gravidade de

lesão facial (FISS- facial injury severity scale) que foi elaborada por Bagheri, em

2006, para mensurar precisamente a gravidade do trauma facial. Nela, o FISS é

representado como um valor numérico composto da soma das fraturas individuais e

padrões de fratura num paciente, sendo também um indicador da duração da

hospitalização e o custo do tratamento desta lesão facial.

O presente estudo buscou identificar o perfil epidemiológico e os fatores de

risco associados aos traumatismos maxilofaciais, em pacientes avaliados no

ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital da Santa

Casa de Misericórdia de Sobral, interior do Estado do Ceará. Em estudos anteriores,

revistos na literatura internacional, apenas discutiram os fatores de risco a partir da

maior incidência de injúrias na face, que nem sempre refletem os grupos de risco

que sofreram injúrias graves. Neste trabalho a escala de gravidade de lesão facial

(FISS) foi utilizada para identificar os grupos de risco a partir da gravidade das

lesões faciais sofridas, na premissa de que quanto mais grave for à lesão

maxilofacial maiores serão os custos para o tratamento e reabilitação dos pacientes.

Assim sendo, verificamos se os indivíduos mais vulneráveis aos fatores de risco,

também, apresentavam as lesões faciais mais severas. Posteriormente, os

resultados deste trabalho poderão contribuir para a elaboração de programas de

prevenção e educação a fim de reduzir morbidade, mortalidade e os altos custos

gerados ao sistema de saúde, nesta localidade que a apresenta índices alarmantes

de violência no trânsito e interpessoal.

19

2 OBJETIVOS

I. Investigar as características epidemiológicas dos traumatismos faciais

dos pacientes atendidos no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial do hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral no

período de 01 de junho de 2010 a 01 de julho de 2011;

II. Identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrer lesões

maxilofaciais;

III. Identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrer lesões

faciais mais severas, utilizando para este fim, a escala de gravidade de

lesão facial (FISS);

IV. Identificar os grupos de pacientes com lesões graves que representam

um maior custo de tratamento hospitalar para o sistema de saúde.

20

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 A epidemiologia do trauma maxilofacial no mund o

O trauma é conhecido como a principal causa de morbidade e mortalidade em

homens até 40 anos, especialmente nos centros urbanos, manifestando-se em

diversas esferas da vida social (Gassner et al., 2003).

As injúrias do complexo maxilofacial provenientes do trauma se destacam por

uma alta incidência e diversidade de lesões faciais, sendo que as fraturas dos ossos

da face estão associadas com severas morbidades, perda de função,

desfiguramento e significante custo financeiro (Kieser et al., 2002).

Em uma tentativa de esclarecer as desordens psicológicas após seqüelas de

injúrias faciais, Glynn e Shetty (2010) descreverem que indivíduos que

apresentavam seqüelas de fraturas severas do esqueleto facial, estão mais

vulneráveis à desenvolverem desordens de estresse pós-traumático (post-traumatic

stress disorder) e depressão, pois o desfiguramento permanente poderia servir como

um lembrete contínuo do evento.

A característica do trauma facial varia com o tipo de injúria, com a severidade

e com a etiologia encontrada na população estudada. Entretanto, várias pesquisas

apontam que diferenças epidemiológicas parecem ser resultados da cultura,

características demográficas, área geográfica, nível sócio-econômico e estatus

educacional de cada população (Bamjee et al., 1996; Chemma e Amin, 2006;

Erdmann et al., 2008; Fasola, 2003; Gassner et al., 2003; Haug, Prather e

Indresano, 1990; Laski et al., 2004; Lee, Cho e Park, 2010). Também, o período do

estudo considerado, a mobilidade da população e a característica do centro médico

estudado podem evidenciar os mais variados padrões de fraturas faciais (Ellis, El-

Attar e Moss, 1985).

Portanto, os dados epidemiológicos de uma população devem ser

examinados tendo em vista uma série de variáveis relacionadas ao individuo e a

21

região investigada com a intenção de avaliar como o trauma facial afeta as práticas

médicas e de saúde públicas locais (Brasileiro e Passeri, 2006).

Estudos demonstram que os traumas maxilofaciais são comumente causados

por acidentes de trânsito, agressão física e quedas (Bataineh, 1998; Boole et al.,

2001; Iida et al., 2001; Lin et al., 2008); acidentes esportivos e acidentes de trabalho

(Telfer, Jones e Shepherd, 1989; Gassner et al., 2003); em algumas regiões do

mundo por ataques de animais (Ugboko et al., 2002; Tu ,Girotto, Singh et al., 2002).

De um modo geral, as fraturas faciais acometem principalmente a população

ativa, do setor produtivo, dentro da terceira década de vida e uma predominância do

gênero masculino em relação ao feminino, podendo haver uma diferença na média

de idade das amostras, e apresentando as mais diversificadas causas e padrões de

fraturas (Fasola et al., 2003; Lee e Chou, 2010; Matos et al., 2010; Olasoji, Tahir e

Arotiba, 2002; Rahman et al., 2007; Subhashraj, Nandakumar e Ravindran, 2007;

Zandi et al., 2011).

Nas últimas décadas, as alterações sócio-culturais permitiram a inserção da

mulher de forma mais ativa no mercado de trabalho, acarretando no crescente

aumento da exposição feminina à violência urbana, aos acidentes esportivos e de

trabalho (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Perciaccante, Ochs e Dodson, 1999;

Roccia et al., 2010; Shepherd et al., 1998).

Com o intuito de conhecer as tendências de lesões maxilofaciais em

mulheres, Gerber, Ahmad e Parmar (2009), realizaram estudo retrospectivo no

Reino Unido e relataram que a violência doméstica contra a mulher não aumentou

significantemente durante o período do estudo, de 2000 a 2004, em comparação

com a incidência de violência interpessoal, principalmente longe de casa, que obteve

rápido acréscimo. Não obstante no Irã, Hashemi e Beshkar (2011), observaram que

a prevalência da violência doméstica como causa de fratura maxilofacial é

relativamente alta entre as mulheres e, além disso, os cônjuges de um terço das

vítimas eram viciados em drogas.

Diversos estudos têm enfocado o acometimento de traumas maxilofaciais,

sobretudo em jovens e adultos, fato que pode ser explicado pela participação de

forma mais ativa economicamente dessa faixa etária, independência pessoal,

intensa locomoção, expondo-se mais a fatores de risco, com um perfil menos

22

prudente quanto aos hábitos de vida, e, muitas vezes inconseqüente, pela própria

idade (Bormann et al., 2009; Sawazaki et al., 2010; Wojciechowicz et al., 2010).

As idades extremas são menos acometidas, porém, a população idosa

apresenta constante acréscimo na prevalência de fraturas crânio-maxilofaciais,

(Chrcanovic, 2011), decorrente de quedas e acidentes de trânsito (Roccia et al.,

2010; Royan et al., 2008), devido condições patológicas sistêmicas e uso de drogas

psicotrópicas (Gerbino, Roccia e Berrone, 1999), somado com o aumento da

longevidade e estilo de vida mais ativo (Royan et al., 2008).

As crianças, amiúde, sofrem mais fraturas de mandíbula (Iida e Matsuya,

2002; Iatrou, Theologie-Lygidakis & Tzerbos, 2010), sendo o processo alveolar

(Lieger et al., 2009; Tanaka et al.,1993) e o côndilo mandibular (Oji, 1999;

Montamedi, 2003) as regiões mais afetadas, comumente devido à quedas (Wymann

et al., 2008), acidentes durante brincadeiras (Gassner et al., 2004) e acidentes de

trânsito (van As et al., 2006).

Yamamoto e Matsusue et al. (2011) realizaram uma pesquisa para analisar as

características de fraturas faciais em pacientes idosos, sendo mais comum em

homens, acima de 75 anos, onde observaram que as principais etiologias destas

fraturas eram devido a queda da própria altura, possivelmente pelas características

próprias do envelhecimento, como a diminuição da capacidade de equilíbrio. A

mandíbula foi o osso mais afetado, na região de côndilo e corpo, exclusivamente em

pacientes edêntulos. Não foram observadas muitas fraturas decorrentes de queda

de outras alturas. Entretanto, Iida et al. (2003) mostraram que as fraturas faciais

sofridas por queda da própria altura em idosos eram mais comuns em mulheres

sofrendo de osteoporose.

A distribuição dos traumas maxilofaciais geralmente é influenciada por fatores

sócio-econômicos, apresentando diferenças no perfil etiológico e severidade das

lesões (Erol, Tanrikulu e Gφrgün, 2004; Gassner et al., 2003). Países desenvolvidos,

geralmente apresentam como etiologia das fraturas faciais as agressões físicas e

acidentes por esportes (Emshoff et al., 1997; Hill et al., 1998; Lee et al., 2007;

Malara, Malara e Drugacz, 2006), enquanto que países em desenvolvimento

apresentam maior frequência de acidentes de trânsito, afetando particularmente

23

adultos e crianças (Al-Khateeb e Abdullah, 2007; Chandra Shekar e Reddy, 2008;

Elgehani e Orafi, 2009).

Em um estudo bem documentado sobre a violência nos Estados Unidos, Holt

(1992) identificou que na década de 70 os traumas na face, cabeça e pescoço eram

em maioria decorrentes dos acidentes de trânsito, trabalho e esportivos e em menor

número das agressões. O autor relata, entretanto, que na década de 90, com o

aumento da violência e maior rigor na fiscalização do cumprimento das leis de

trânsito, tem ocorrido uma inversão nesse quadro com as agressões assumindo a

posição de principal causa de trauma maxilofacial, devido à ascensão dos casos de

violência doméstica e violência interpessoal e que quase sempre estavam

associados ao uso de drogas e bebidas alcoólicas.

As alterações sociais de consumo de álcool e drogas, o crescimento urbano e

de suas formas de locomoção e as crises de desemprego nas diversas regiões de

estudos realizados, alteram os padrões de idade, gênero, etiologia e freqüência das

lesões faciais (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Macdade et al., 1982).

A relação entre o abuso de álcool ou drogas, a violência interpessoal e o

trauma maxilofacial estão bem documentados na literatura. Nela, encontramos uma

predominância de lesões faciais, frequentemente ocasionadas por agressões

durante assalto (Laverick, Patel e Jones, 2008; Lee et al., 2007).

De acordo com Shetty e Marshall (2010), o uso de substâncias (álcool e

drogas ilícitas) é o fator desencadeador mais comum das injúrias faciais em

populações sócio-economicamente desfavorecidas. Afirma ainda que, a redução

deste comportamento poderia minimizar a probabilidade de novas lesões.

O clima e os aspectos culturais também influenciam os padrões de etiologia e

freqüência das lesões faciais. Em países desenvolvidos de clima frio, como a

Áustria e Suíça, encontramos mais traumas faciais decorrentes de esportes de

inverno como esquí e snowboard, sendo a mandíbula a região mais afetada

(Emshoff et al., 1997; Exadaktylos et al., 2004). Durante o verão, em Freiburg,

acontecem mais fraturas mandibulares provenientes de acidentes com bicicletas e

mountainbikes (Bormann et al., 2009), o mesmo ocorrendo em Copenhagen e

Lublin, onde as fraturas faciais provêm, comumente, de acidentes ciclísticos e a

24

mandíbula também é a região mais afetada (Wojciechowicz et al., 2010). Já no

Reino Unido, pela prática preferida do rugby e futebol americano, há uma maior

incidência de fraturas do terço médio da face (Hill et al., 1998).

A participação em atividades desportivas tem crescido em todo o mundo e o

número de casos de lesões relacionadas com esportes também tem aumentado.

Elhammali, Bremerich e Rustemeyer (2010) pesquisando as lesões faciais e de base

de crânio decorrente de acidentes esportivos, relataram que as fraturas resultaram

principalmente de esportes com bola (74%), especialmente o futebol (59%) e o

handebol (8%), seguido de equitação (7 %) e patinação (7%) e esportes de combate

(6%). As fraturas do terço médio foram mais frequentes do que as do terço inferior,

67% e 29%, respectivamente. As fraturas do complexo zigoma-orbitário (47%), nasal

(26%), foram as mais comuns no terço médio e, o processo condilar (45%), corpo

(38%) e ângulo (21%) na mandíbula. As fraturas de base de crânio foram

encontradas em somente 4% dos pacientes pesquisados.

Em estudo sobre fraturas maxilofaciais decorrente de quedas da própria altura

e quedas de uma altura maior, Yamamoto et al. (2010), relataram incidência de

quedas em crianças, principalmente, de escadas e brinquedos altos, com

acometimento maior da mandíbula fraturada.

Em estudo na Turquia Erol, Tanrikulu e Görgün (2004) observaram uma alta

incidência de quedas (36,7%) como causa de trauma maxilofacial. Os autores dizem

que na região onde o estudo foi realizado, é comum para as pessoas dormirem

sobre os telhados planos (semelhante a uma laje) durante o verão e outono por

causa do calor extremo. As quedas de telhados durante a noite causaram uma série

de lesões, além de trauma facial, especialmente em crianças até 10 anos.

Embora em uma menor proporção, as quedas em pacientes adultos foram

bem observadas por Lee, Cho e Park (2010), na ilha de Jeju-Korea, particularmente

pelo consumo de álcool elevado dessa população em comparação com as regiões

vizinhas.

Acidentes de trabalho podem causar sérios danos físicos e podem ocorrer

como resultado da falta de atenção, falha de equipamento ou uso inadequado de

máquinas. Lee e Chou (2010) realizaram um estudo sobre fraturas faciais por

25

acidentes de trabalho por um período de 11 anos. Foram comumente acidentados

os trabalhadores da construção civil (31%), seguido por agricultores (27%), sendo

principalmente atingidos por queda de objetos (33%) e acidentes com máquinas

(33%). As regiões mais afetadas foram o terço-médio da face (64%), principalmente

o zigoma (28%) e a mandíbula (38%), distribuída, frequentemente, no ângulo (30%)

e o processo condilar (27%).

Na literatura internacional existem poucos estudos epidemiológicos de

traumatismos faciais de caráter longitudinal que comparam duas ou mais séries

sucessivas, como o apresentado por van Beek e Merkx, em 1999. Eles

apresentaram um trabalho realizado na Holanda, comparando os padrões de

apresentação dos traumatismos faciais entre os períodos de 1960 a 1974 (1.379

pacientes) e de 1975 a 1987 (1.324 pacientes). Os autores observaram uma

diminuição proporcional dos acidentes de trânsito, aumento dos acidentes por

agressão, esportes e acidentes ciclísticos, refletindo em aumento do número de

fraturas múltiplas da mandíbula e do número de fraturas do terço médio da face.

Os estudos retrospectivos são também importantes para avaliarem as

tendências na mudança das etiologias dos traumatismos faciais. Bataineh (1998),

em seu estudo retrospectivo para determinação das causas e incidência das fraturas

maxilofaciais na Jordânia, ressalta a mudança dos padrões destes traumas nas

últimas três décadas, reafirmando assim a importância desta forma de estudo.

3.2 A epidemiologia do trauma maxilofacial no Bras il

O Brasil é considerado um país em desenvolvimento ou emergente por

possuir um padrão de vida entre baixo e médio, uma base industrial em

desenvolvimento e um índice de Desenvolvimento Humano (IDH) variando entre

médio e elevado. Algumas organizações internacionais, como o Banco Mundial,

usam classificações estritamente numéricas. O Banco Mundial (2011) considera

todos os países com renda baixa e média como em desenvolvimento. Na

classificação mais recente, as economias foram divididas usando o produto nacional

26

bruto per capita de 2008. Em 2008, os países com PIB per capita acima

de US$ 11,905 e abaixo de US$ 900 foram classificados como em desenvolvimento.

De acordo com Banco Mundial (2011), três quartos dos pobres do mundo

vivem em áreas rurais, e a maioria deles se engaja na agricultura para seu sustento.

Dos estimados 569 milhões de habitantes que viviam na América Latina e no Caribe

no ano de 2010, 46% moravam em áreas rurais. Projeções para o ano de 2020

mostram que enquanto a tendência de urbanização vai continuar e a parcela da

população rural vai diminuir, o número absoluto de pessoas vivendo em áreas rurais

permanecerá praticamente o mesmo.

Segundo Raicheles (2006) a população pobre é identificada por mecanismos

cada vez mais sofisticados de focalização, sendo o critério dominante para esse

reconhecimento o da renda do indivíduo ou de sua família, claramente insuficiente,

já que a pobreza não se resume à ausência de renda, mas envolve um conjunto de

elementos que expressa sua complexidade e multidimensionalidade, entre os quais

a destituição de poder, trabalho e informação, a ausência nos espaços públicos, o

não acesso e usufruto dos serviços públicos básicos. A pobreza, mas do que medida

monetária é a relação social que define lugares sociais, sociabilidades e identidades.

Atualmente, a maioria dos pobres no Brasil vive no meio urbano, muitos em

áreas metropolitanas, entretanto, de forma relativa, o meio rural das regiões Norte e

Nordeste apresentam proporções mais elevadas de pobres que as demais áreas

(IBGE, 2011). Para Hoffman (2000) alguns atributos individuais, como ser de cor

preta ou parda e ter baixa escolaridade, e regionais, como viver no meio rural,

diminuíam a renda do indivíduo e aumentavam sua propensão à pobreza. Para o

autor a relação entre pobreza e violência se torna mais estreita não porque a

população mais pobre é mais violenta, mas porque sofre mais violência oriunda da

desigualdade social, desordem urbana e impunidade.

Segundo o Ministério da Saúde (2010) o número de mortes causadas por

traumas tem representado uma preocupação muito grande para as autoridades de

saúde brasileiras. Atualmente, esse índice varia entre 120 mil e 130 mil mortes ao

ano no Brasil, e, para cada morto, são três sequelados graves, o que resulta em um

número assustador de 450 mil sequelados por ano.

27

As principais causas do trauma são as ocorrências de trânsito e a violência.

Entre as ocorrências de trânsito, estão as colisões de automóveis, o atropelamento,

a queda de motocicleta e bicicleta. Em relação à violência, as agressões por arma

de fogo e arma branca são as principais. Uma das ocorrências mais comuns, tanto

no trânsito, quanto em agressões, é o abuso de álcool. E, em menor escala, o

trabalho, o suicídio e queimaduras também são fontes do trauma (MS, 2010).

No Brasil, a violência urbana vem promovendo um aumento significativo de

vítimas com traumatismos faciais (Costa e Silva, 1998). Esses pacientes, na grande

maioria, estão relacionados com fatores socioeconômicos e educacionais

desfavoráveis, desemprego, crescente intensificação de concentração de renda,

desigualdades sociais e abuso de álcool.

Para Falcão, Segundo e Silveira (2005) os perfis epidemiológicos dos traumas

faciais no Brasil correlacionam às mudanças sociais, urbanas e rurais como agentes

modificadores das relações interpessoais, gerando ações de violência física, tanto

de caráter pessoal como de grupo, sendo representada pelas agressões físicas,

violência no trânsito, violência doméstica e violência à mulher.

Em análise epidemiológica das fraturas maxilofaciais durante 5 anos, no

interior de São Paulo, Brasileiro e Passeri (2006), encontraram uma maior

prevalência das vítimas nos homens em relação as mulheres (4:1), na faixa etária de

21 a 30 anos, tendo como principal agente etiológico os acidentes de trânsito (45%),

seguidos por violência interpessoal (22,6%), quedas (17,9%), acidentes desportivos

(7,8%) e acidentes de trabalho (4,5%). As fraturas faciais ocorreram principalmente

na mandíbula (44,2%), seguido pelo complexo zigomático (32,5%) e osso nasal

(16,2%). As lesões associadas foram encontradas em 41,9% dos pacientes com

uma maior prevalência dos membros superiores (24,1%) e membros inferiores

(15,4%). Concluíram que investigação epidemiológica de fraturas maxilofaciais

permite identificar os indivíduos mais afetados e a natureza de suas lesões,

delineadas de acordo com a região avaliada.

Realizando uma pesquisa de trauma maxilofacial no interior do Estado de

Minas Gerais, sendo que essas vítimas eram além dessa cidade também oriundas

de mais 23 cidades pertencentes aquela microrregião, Batista e Ataíde (2008)

verificaram um crescente aumento da violência interpessoal e acidentes de trânsito

28

como causadores das fraturas faciais, atentando para o fato de que a violência

urbana não está mais restrita às grandes cidades e que esta constatação recebe o

apoio de inúmeros estudos, mostrando um processo de interiorização da violência

no Brasil.

A Tabela 1 apresenta um resumo de trabalhos realizados em diversas regiões

do Brasil, com o intuito de comparar a epidemiologia das fraturas faciais que

ocorrem em algumas Capitais e municípios brasileiros, na tentativa de mostrar o

processo de interiorização da violência no Brasil.

Tabela 1 – A incidência das fraturas maxilofaciais por região do Brasil

Região Cidade Autores / Ano

Amostra Período

Aspectos Demográficos

Etiologia Localização Anatômica

Centro-Oeste

Brasília* (DF)

Macedo et al., 2008

711 casos (2004)

M:F (3:1) idade média 24 anos

(38,8%) Agressão; (15,5%) ac. de trânsito

(36%) Complexo zigomático (24,7%) ossos nasais

Norte

Nordeste Caruaru (PE)

Segundo et al., 2005

263 casos (2000-2002)

M:F (5,05:1) idade média 20 anos

(34,9%) acidente de trânsito; (19,9%) agressão

(42,54%) ossos nasais; (29,5%) mandíbula

Recife* (PE)

Falcão, Segundo e Vieira, 2005

1.758 casos (1988-98)

M:F (5,3:1) Idade média 26 anos

(31,83%) acidente de trânsito; (22,21%) agressão

(55%) mandíbula; (17,5%) complexo zigomático

João Pessoa *(PB)

Cavalcante, Lima e Leite, 2009

437 casos (2005-08)

M:F (4,4:1) idade média 30,4 anos

(38,7%) Agressão; (25,2%) ac. de trânsito

(58,4%) ossos nasais; (25,7%) mandíbula

Campina Grande (PB)

Cavalcante et al., 2009

211 casos (2006-07)

M:F ( 4,2:1) Idade média 36,84 anos

(69,2%) acidente de trânsito; *(64,5%)acidente motociclístico (12,3%) agressão

(26,5%) complexo zigomático; (26,1%) mandíbula

Fortaleza* (CE)

Silva, Lima e Torres, 2007

105 casos (2004-05)

M:F (3,7:1) idade média 36 anos

(49,59%) acidente de trânsito; (28,5%) agressão

(29,3%) ossos nasais; (24,6%) mandíbula

Fortaleza* (CE)

Silva et al., 2011

194 casos (2005-09)

M:F (4,1:1) Idade média 30.35 anos

(60,31%) acidente de trânsito; *(44,8%)acidente motociclístico (18,6%) agressão

(30,49%) Mandíbula; (22,2%) ossos nasais

29 Sudeste Piracicaba

(SP) Brasileiro e Passeri, 2006

1.024 casos (1999-2004)

M:F (4:1) idade média 28 anos

(45%) acidente de trânsito; (22,6%) agressão

(44,2%) mandíbula; (32,5%) complexo zigomático

Uberlândia (MG)

Furtado et al., 2009

748 casos (2000-06)

M:F (5,9:1) Idade média 25 anos

(49,52%) acidente de trânsito (24,43%) agressão

(49,03%) mandíbula (28,05%) complexo zigomático

Sul Maringá (PR)

Camarini et al., 2004

1.945 casos (1997-2003)

M:F ( 6,6:3,3) Idade média 26 anos

(41,22%) acidente de trânsito (23,47%) agressão

(20,6%) ossos nasais; (20%) complexo zigomático

Blumenau (SC)

Martins Júnior, Keim e Helena 2010

222 casos (2004-09)

M:F (4:1) Idade média 29,6 anos

(35,58%) Agressão; (19%) acidente. de trânsito

(40,54%) mandíbula (20,99%) complexo zigomático

Nota: *Os hospitais das Capitais citadas são de referência para toda a região.•Veículo motor com incidência relevante. Não foram encontrados na literatura publicações sobre a incidência das fraturas faciais na região Norte do Brasil. Fonte: Do próprio autor.

3.3 A epidemiologia do trauma maxilofacial nos aci dentes de trânsito

Mais de 90% das mortes de trânsito no mundo ocorrem em países de baixa e

média renda, que têm apenas 48% de veículos registrados do mundo. Este fato

representa os dados do arquivo do Relatório de Situação Global de Segurança

Rodoviária (WHO, 2009). Esta é a primeira avaliação ampla da situação da

segurança rodoviária em 178 países. O fardo desproporcional de morbidade e

mortalidade em países de baixa e média renda, e entre os grupos sócio-econômicos

baixos nesses países, ilustra os problemas de desigualdades globais em saúde

(Nantulya et al., 2003).

Segundo Peden et al. (2000), nos países em desenvolvimento, traumas

oriundos do trânsito representam 85% da mortalidade global e 90% dos DAYLS

perdidos. Ressalta ainda que os acidentes de trânsito são responsáveis por 30 a 80

por cento das hospitalizações em países de baixa e média renda e, acarretam uma

perda anual de 65 a 100 bilhões de dólares.

Atualmente, o álcool e as drogas associados à condução de veículos

automotores estão cada vez mais presentes na etiologia do trauma facial (Fasola et

al., 2003).

30

Em 19 de junho de 2008, no Brasil, foi instituído no Código de Trânsito

Brasileiro nº 11.705, a chamada “lei seca”, que restringe a condução de veículos

automotores sob a influência máxima de 2 dg/l de álcool no sangue, o equivalente a

uma lata e meia de cerveja ou um cálice de vinho ou meia dose de uísque para uma

pessoa de 75 quilogramas (DENATRAN, 2008).

Sabe-se que o motorista alcoolizado representa um grande risco para todos,

no sentido de causar graves acidentes. A mudança psicológica à qual fica submetido

o ser humano sob efeito do álcool, da desatenção excessiva a autoconfiança,

associado a restrições físicas que diminuem a capacidade de audição, de visão e

perda de reflexo, subtraem a capacidade de uma condução veicular segura

(Willeman, 2003).

Vale ressaltar que, para um mesmo impacto físico em que todas as outras

variáveis são mantidas constantes, quanto mais o indivíduo estiver alcoolizado,

maior suas chances de apresentar lesões mais graves, porque a severidade das

lesões é diretamente proporcional a quantidade de álcool ingerido (Lima e Garcia,

2009; Watt et al., 2006).

Ugueto et al. (2010) investigando a influência da “lei seca” no padrão das

fraturas faciais decorrentes dos acidentes de trânsito, ressaltam que, no Brasil,

muitas medidas foram tomadas para conter o avanço dos danos causados por estes

acidentes, tanto no âmbito tecnológico, quanto no legislativo. Lembraram que o uso

do capacete e cinto de segurança já é obrigatório há mais de uma década e há 3

anos, instituiu-se a “lei seca”, que restringe o consumo de álcool pelo motorista.

Entretanto os resultados de seu estudo mostraram que a “lei seca” foi efetiva na

redução dos acidentes, apenas nos primeiros meses, mas com a provável redução

da fiscalização, houve o retorno dos índices anteriores.

No Brasil a lei 9.503 de 1997 instituiu o novo Código de Trânsito Brasileiro

que tornou obrigatório uso de capacete e cinto de segurança para todos os

condutores e passageiros de motocicletas e veículos automotores, respectivamente

(DENATRAN, 2008).

O uso de dispositivos de segurança, airbag, cinto de segurança e capacete

previne e até mesmo reduz o número de fraturas e lacerações faciais decorrentes de

31

acidentes de trânsito (Cox et al., 2004; Fonseca et al., 2007; Mouzakes et al., 2001;

Simoni, Ostendorf, Cox, 2003; Stacey, Doyle, e Gutowski, 2008).

Mcmullin et al. (2009) realizaram pesquisas acerca dos fatores de risco de

fraturas faciais em colisões de veículos motorizados. A incidência de fraturas faciais

encontrada decresceu proporcionalmente aos modelos de carros mais novos. Cintos

de segurança com o uso de airbag frontal foram associados com uma probabilidade

significativamente menor de fratura facial, porém o airbag por si só não foi associado

com uma probabilidade reduzida de lesão. Impactos laterais foram associados com

risco aumentado de fraturas faciais. Os autores concluíram que uma renovação da

frota de veículos poderia diminuir a incidência dos traumatismos faciais.

No Brasil, Pinot e Mello (1995) mostraram que 95% das vítimas de acidentes

de trânsito não utilizavam o cinto de segurança, enquanto Montovani et al. (2006)

em um estudo realizado após a obrigatoriedade da utilização de dispositivos de

segurança pelos ocupantes de veículos automotores observaram que 45% dos

pacientes com traumas faciais não utilizavam cinto de segurança no momento do

acidente.

Polli et al. (2010), avaliando o comportamento infrator do motorista,

focalizaram o nível de desenvolvimento moral como um dos fatores relacionados

com o comportamento inadequado no trânsito. Baseados na teoria de níveis de

desenvolvimento moral de Kohlberg (1981), formulada a partir do aprofundamento

dos estudos realizados em 1932, por Piaget, postulando a crença na universalidade

dos valores morais, verificaram que o estágio 1 do desenvolvimento moral

predominou em 75,51% das respostas dos motoristas infratores entrevistados. A

característica principal desse estágio é a preocupação em evitar a punição, pois o

indivíduo ainda não internalizou os princípios morais e a consequência adquire maior

importância, configurando motivação para o ato. Ou seja, se não houvesse

fiscalização e, em consequência, punição, não haveria motivo para não infringir a lei.

No estudo sobre o padrão de trauma de acidente de trânsito em áreas rurais,

Patil et al. (2008) atentaram para vários fatores de risco humanos e ambientais

como: idade, alcoolismo, ausência de habilitação do motorista, tipo de veículo e

aspectos geográficos estão associados na ocorrência de lesões de trânsito. Eles

identificaram que 29,5% dos motoristas dos diferentes veículos não possuíam

32

carteira de motorista e concluíram que a razão poderia ser a fácil acessibilidade aos

veículos e uma despreocupação em adquirir a carteira de habilitação. A falta de

consciência e fiscalização da legislação existente poderia ser outra razão.

Concluíram que se estes fatores fossem controlados apropriadamente, mortalidade

e morbidade poderiam ser prevenidas.

Menon et al. (2010), realizaram um estudo em 21 hospitais urbanos de

Bangalore, dois hospitais rurais em Tumkur e 12 hospitais com mais que 100 leitos

em Pune, na Índia. Com 32.188 casos de trauma por acidente de trânsito, relatam

que entre as categorias de trânsito os usuários de motocicletas são os mais

lesionados, representando 28,6% das vítimas de acidentes de trânsito. A maioria

deles (66%) pertenceu à faixa etária de 15 a 34 anos. As outras pessoas vulneráveis

a acidentes de trânsito eram os pedestres com 23%. Ciclistas constituíram 16,2%

dos acidentes. Entre as vítimas de transito 22,8% das lesões afetaram os membros

inferiores, 33,7% os membros superiores, 40% dos casos tiveram lesões de cabeça

e 27% dos casos apresentavam lesões faciais. As lesões de cabeça, membros

inferiores e superiores eram mais frequentes com usuários de duas rodas e, entre

estes, lesões de cabeça e face eram mais comuns com aqueles que não usavam

capacetes.

Thoren et al. (2010) buscando identificar a ocorrência, tipos e gravidade das

lesões associadas fora da região facial entre os pacientes com diagnóstico de fratura

facial, verificaram que as lesões associadas foram observadas em 101 pacientes

(25,2%), sendo o tipo mais comum de lesão, a dos membros (13,5% ), seguido pelo

cérebro (11%), tórax (5,5%), coluna vertebral (2,7%) e lesão abdominal (0,8%).

Múltiplas lesões associadas foram observadas em 10% e politraumatismo em 7,5%.

A ocorrência de lesão associada se correlaciona significativamente com mecanismo

de trauma e tipo de fratura. Acidentes com alta velocidade e fraturas faciais graves

(fraturas múltiplas de face) foram preditores significativos de lesão associada.

Um estudo da Administração Nacional de Segurança no Trânsito dos EUA

(Cook et al., 2009) refere que capacetes são 37% efetivos em prevenir lesões faciais

e 35% efetivos em prevenir lesões de cabeça. Em lesões moderadas a graves os

capacetes são 22% efetivos de prevenir estas lesões faciais e 27% de prevenir

trauma-crânio-encefálico (TCE). Concluíram que motociclistas com capacetes eram

33

menos suscetíveis a sofrer lesões faciais e de cabeça quando comparados a

motociclistas sem capacete; motociclistas com capacetes eram significantemente

menos suscetíveis a sofrer TCE e, finalmente, motociclistas envolvidos em colisões

relacionados a drogas ou álcool tem uma probabilidade maior de sofrer piores

resultados de tratamento.

Malara, Malara e Drugacz (2006), numa revisão de cinco anos, analisando

1.024 lesões de tecidos moles e duros da face, dos quais 198 casos de lesões

maxilofaciais (19,33%) eram resultantes de acidentes de trânsito, encontraram os

seguintes números: lesões de tecidos moles (22,21%); lesões alvéolo-dentárias

(20,72%); fraturas mandibulares (18,69%); fraturas do complexo zigomático

(12,63%); fraturas maxilares (12,12%); fraturas múltiplas da estrutura dos ossos

faciais (5,55%); fraturas nasais (5,55%); fraturas orbitais tipo blow-out (2,53%).

Num estudo retrospectivo, Mesgarzedh et al. (2011) relataram que de 170

pacientes com 210 fraturas maxilofaciais admitidos no departamento de emergência

num período de 5 anos, os acidentes de trânsito foram a causa mais comum e

concluiu que acidentes de trânsito continuam sendo a causa principal de fraturas

maxilofaciais havendo uma necessidade urgente de implementar leis e

monitoramento mais rigorosos no trânsito.

3.4 A epidemiologia e os fatores de risco no traum a maxilofacial

Para Almeida-Filho (1989) a moderna epidemiologia vai se estruturar em

torno do conceito de risco como sendo “a probabilidade de um membro da

população definida desenvolver uma dada doença em um período de tempo”,

instaurando-se, a partir da incorporação deste conceito, um novo modelo explicativo:

a Epidemiologia dos fatores de risco. É um entendimento fundamental, e a sua

incorporação possibilitou o estudo de doenças não transmissíveis, uma vez que o

modelo de determinação causal das doenças não procurará mais as causas e sim a

associação de determinados fatores (os fatores de risco) com a patologia.

34

Nos dias de hoje, a epidemiologia passa a prevenir as doenças combatendo

os fatores de risco a elas associados. Segundo Guilam (1996), o conceito de risco

foi tomado por diversas disciplinas, em diferentes áreas do conhecimento. As

Ciências Sociais vêm estudando o risco na forma ou maneira de como o indivíduo a

percebe. As Ciências Econômicas tratam de transformar as incertezas em

probabilidades, ou seja, tratam de quantificar os riscos para avaliar custos e

possíveis perdas. A área de Engenharia analisa o impacto da introdução de

modernas tecnologias na sociedade, através de gerenciamento de risco (Risk

Assessment).

De acordo com Leles et al. (2010), existem poucos relatos na literatura

internacional sobre análise epidemiológica dos fatores de risco que influenciam o

trauma facial na América do Sul. Em sua pesquisa, realizada em um hospital público

de emergência de Goiás, buscaram identificar o perfil epidemiológico e os fatores de

risco associados ao trauma maxilofacial em 530 pacientes. Dentre os fatores

destacou que homens, entre 21 e 30 anos de idade, envolvidos em acidente de

trânsito e sob efeito do álcool estão incluídos na faixa de maior vulnerabilidade de

sofrerem lesões faciais.

Conforme Yoffe et al. (2008) as diferenças entre as populações nas causas

das fraturas maxilofaciais podem ser o resultado dos fatores de risco individualizado

de cada região, todavia, os pacientes são mais propensos a serem influenciados

pela gravidade da lesão. Em seu estudo eles identificaram seis principais causas

destas lesões: acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho, acidentes

desportivos, quedas, agressões e ferimentos por arma de fogo.

Elledge et al. (2010) realizaram um estudo retrospectivo em dois centros

urbanos - Birmingham e Sidney - associando o uso de álcool e o trauma facial com

os dados demográficos da população, incluindo idade, gênero, estado civil e

situação de emprego. Seus resultados contradizem o estereótipo do paciente

lesionados: o jovem, do gênero masculino, desempregado, sob efeito de álcool e

envolvido em agressão física (Hutchison et al., 1998; Oakey et al., 2008).

Paradoxalmente, revelaram que a agressão não seria restrita a uma única faixa

etária ou gênero e existia uma forte propensão do trauma facial ocorrer devido a

brigas em locais de venda de bebidas, sugerindo que esta lesão poderia não ser

35

restrita a um único grupo demográfico. Curiosamente o emprego emergiu como um

fator de risco, em conjunto com o abuso de álcool, ao contrário dos resultados

previamente encontrados na literatura (Costa e Silva, 1998; Sheperd, 1989; van

Wersch e Walker, 2009).

Em revisão sistemática de artigos da literatura, Chrcanovic (2011), seleciona

10 fatores que podem influenciar significativamente na incidência das fraturas

faciais. Dentre eles destacam-se; a idade, o gênero, a região geográfica e aspectos

culturais, o nível sócio-econômico, a influência climática, época do estudo, o

cumprimento da legislação de trânsito vigente, a osteoporose, a violência doméstica

e a etiologia do trauma maxilofacial.

3.5 Traumas maxilofacial: gravidade e custos do tr atamento

A fim de avaliar a gravidade da lesão, o seu provável resultado e o custo do

tratamento, vários sistemas de pontuação do trauma (Abbreviated Injury Scale - AIS,

Trauma and Injury Severity Score - TRISS, New Injury Severity Score - NISS, Sever-

ity Characterization of Trauma - ASCOT) foram criados nas últimas décadas (Zhang

et al., 2006).

Todos estes sistemas de escores foram desenvolvidos para avaliar o trauma

em geral, principalmente predizendo as chances de sobrevivência ou morte do

indivíduo. Em 2006, Bagheri et al., estabeleceram um novo modelo de pontuação

especialmente destinado ao trauma maxilofacial, que chamaram de Escala de

Gravidade da Injúria Facial (Facial Injury Severity Scale – FISS). Utilizando um valor

numérico composto das somas das fraturas individuais e padrões de fraturas de

cada paciente. Chegaram à conclusão, depois da análise em 1.115 pacientes, que a

FISS era uma ferramenta prática para avaliação e gestão do trauma maxilofacial.

Oginni et al. (2009), na Nigéria, realizaram um estudo prospectivo e

multicêntrico, durante 12 meses, em 221 pacientes apresentando injúrias faciais,

para determinar a prevalência, severidade e fatores de risco envolvidos nos

acidentes motociclísticos. Observaram uma predominância significativa entre os

homens, com pico entre 21 a 30 anos, que pilotavam sob efeito de álcool ou com

36

sono em estradas mal conservadas. A diferença na pontuação média do FISS não

foi significativa para ambos os gêneros e tipos de estrada, porém foi significativa

para motocicletas que conduziam vários passageiros. Eles defenderam a adoção de

uma legislação imediata que proíba mais que um passageiro na motocicleta, que

torne obrigatório o uso de capacete fechado e fiscalize os limites de velocidade nas

estradas.

Roccia et al. (2010) desenvolveram banco de dados para avaliação

epidemiológica de trauma maxilofacial. Utilizaram 13 campos no banco de dados,

sendo eles: informações do paciente (idade; gênero; uso de álcool ou psicotrópicos;

endereço e telefone), causas das fraturas; mecanismos das fraturas, localização das

fraturas, escala de gravidade das fraturas (FISS), exame da cabeça e do pescoço,

injúrias associadas em outras partes do corpo, duração da cirurgia, tipo de cirurgia e

dias de hospitalização. Ainda, subdividiu as causas da fraturas em 6 categorias:

acidentes de trânsito (com o tipo de veículo e uso de sistemas de segurança);

queda, assalto, esporte, trabalho e outros. Seus resultados mostraram uma precisão

de 99,5% dos dados preenchidos corretamente e alguns erros foram registrados no

domínio “local da fratura” devido a diagnósticos errôneos.

Yamamoto et al. (2010) realizando um estudo retrospectivo entre 1981-2007,

aplicaram a FISS em 457 vítimas de fraturas maxilofaciais resultadas por quedas. As

quedas de altura maior apresentaram maiores índices de FISS do que as quedas da

própria altura e também os tipos de tratamento (redução e fixação aberta) foram

mais complexos. Mencionam que nas quedas simples o tratamento mais realizado

foi a fixação intermaxilar (29,4%), apresentando FISS médio de 2,2 e, nas quedas de

maior altura o tratamento mais realizado foi a redução e fixação aberta das fraturas

(28,7%) com FISS médio de 2,9. Além disso, aludiram que fraturas maxilofaciais

resultantes de quedas demonstram características comuns em aspectos

demográficos, em circunstâncias e localização da lesão e na gravidade da fratura.

Akhigibe (2010) estudou, durante 3 anos, em uma cidade semi-urbana, na

Nigéria, o padrão e as características das lesões maxilofaciais e lesões

concomitantes, a fim de determinar os fatores de risco relacionados, o tipo, a

gravidade (FISS) e os mecanismos de trauma envolvidos entre os 128 motociclistas

e passageiros. Relataram que os traumatismos de face e lesões concomitantes são

37

mais frequentes em condutores de moto, na faixa etária de 21 a 30 anos. Os dados

do estudo não conseguiram identificar qualquer fator de risco para a ocorrência das

lesões na população estudada. Defendeu a necessidade de um estudo prospectivo,

bem projetado a nível populacional para avaliar possíveis fatores de risco. Além

disso, também sugeriu um estudo qualitativo para avaliar o conhecimento, atitude e

prática do uso de capacetes nos pilotos.

Yamamoto et al. (2011) analisando os aspectos demográficos, causas das

injúrias, localização e severidade das fraturas maxilofaciais nos quedas de bicicleta

ou colisões de bicicletas com outros veículos, constataram que a maior incidência foi

de quedas simples de bicicleta, representando 55,05% dos casos com uma média

de FISS de 1,84, sendo o terceiro FISS mais baixo das categorias analisadas. A

segunda incidência mais alta foi de colisão de bicicleta com veículos

automobilísticos representando 18,24% dos casos e com o segundo FISS mais alto

de 1,91. A categoria com o FISS mais alto foi de queda de bicicleta de uma altura

maior com FISS de 2,39, mas com apenas 9,12% dos casos registrados.

Ressaltaram que essa categoria, apesar de possuir uma baixa incidência,

apresentava uma maior gravidade das fraturas faciais e exigia tratamentos mais

prolongados para recuperação dos pacientes.

Em outro estudo, Yamamoto e Matsusue et al. (2011) analisando as

características das fraturas faciais em pacientes acima de 65 anos verificaram que a

maior incidência foi de queda da própria altura com 51% dos casos e uma média de

FISS de 1,68, sendo o terceiro FISS mais baixo das categorias analisadas (assaltos,

acidentes de trabalho e desportivos). A segunda incidência mais alta foi de acidentes

automobilísticos com 34% dos casos e apresentando o FISS médio de 1,95, sendo

o mais alto das categorias, além de apresentarem a pontuação mais alta de lesões

associadas em outras partes do corpo. Mencionaram que, embora exista uma maior

incidência no número de quedas da própria altura, as fraturas faciais por acidentes

automobilísticos são mais graves e representam um custo mais elevado e pior

prognóstico de tratamento.

38

3.6 Perfil do local do estudo

Sobral é um município do nordeste brasileiro no estado do Ceará. Localiza-se

na zona do sertão centro-norte, com base territorial de 2.123 km², distando 238 km

da capital Fortaleza. As terras de Sobral fazem parte da Depressão Sertaneja (IBGE,

2011). O município é composto por 13 distritos com uma população de 188.271

habitantes é a segunda cidade mais povoada do interior, perdendo apenas para

Juazeiro do Norte (Figura 1).

Figura 1 Mapa do Estado do Ceará mostrando a região norte, especificamente Sobral e outros

municípios.

Fonte: Prefeitura Municipal de Sobral

A maior concentração populacional encontra-se na zona urbana. Seu PIB é

de R$ 1.527.504.000, sendo a quinta economia do estado. Apresenta Índice de

Desenvolvimento Humano-Médio (IDH-M) de 0,699, sendo a média do Brasil de

0,766. O pólo industrial consta de 153 indústrias. A economia local é baseada na

agricultura familiar, extrativismo vegetal, pecuária, artesanato, mineração, atividade

pesqueira e turismo (IBGE-2011).

39

A Santa Casa de Misericórdia de Sobral é um hospital que pertence à

irmandade da Santa Casa de Misericórdia e administrada pela diocese de Sobral. É

um hospital filantrópico de caráter regional, tem 92% de sua área dedicada ao

Sistema Único de Saúde (SUS). Tem atualmente 411 leitos e faz uma média atual

de 22 mil internações. Sua abrangência geográfica cobre a demanda de 75

municípios, com cerca de 1.750.000 habitantes, sendo um Centro de Referência em

saúde para toda região (SCMS, 2011).

A região norte do Estado do Ceará testemunhou uma rápida expansão sócio-

econômica e crescente aumento da população nas últimas 4 décadas (IBGE, 2011).

Ela é caracterizada por um misto de espaço urbano e rural (Figura 2).

Figura 2 Mapa do município de Sobral, mostrando a sede, os seus distritos e cidades periféricas.

Fonte: Prefeitura Municipal de Sobral

Para Veiga (2002) os critérios utilizados para distinção entre espaço urbano e

rural referem-se à densidade demográfica e atividade econômica desenvolvida. Por

conseguinte, a sede de Sobral é representada como espaço urbano, caracterizada

por uma maior densidade demográfica e atividade econômica distribuídas na

indústria e comércio, enquanto os distritos e cidades periféricas a Sobral

representam o espaço rural, caracterizado por uma menor densidade populacional e

40

tendo a agropecuária e pesca como a principal atividade econômica desenvolvida.

Vale ressaltar que, com o avanço do capitalismo e consequentemente do meio

técnico-científico-informacional, facilitado pelos meios de comunicação e transportes

fizeram que elementos urbanos cada vez mais fossem encontrados no meio rural

(Santos, 1997). Por conseguinte, a condição de vida urbana passa a ser imposta aos

poucos no espaço rural, passando o espaço rural a sofrer grande influência da

cidade, tornando a distinção entre o rural e urbano, uma complexa relação entre

estes dois espaços (Candiotto e Correa, 2008).

Caiaffa et al. (2008) analisando a influência da vida nas cidades consideram

que a transição da cidade comercial para a cidade industrial está associada à

consolidação do modo capitalista de produção e, que esta transição promoveu um

extenso esgarçamento do tecido urbano, periferização, agudização de problemas

sociais, violência, acidentes de trânsito, doenças emergentes e re-emergentes.

Estatísticas funestas envolvem os acidentes de trânsito no Ceará,

particularmente na zona Norte, decorrentes de atropelamentos, quedas e colisões

causadas por motocicletas. Atualmente os atendimentos de emergência contemplam

70% aos acidentes de motocicletas (SAMU, 2011). Segundo dados da Secretaria de

Saúde e da Coordenadoria de Trânsito e Transportes Urbanos de Sobral, em 2005,

a média de acidentes de trânsito no Município era cerca de 40 ocorrências por mês.

Cinco anos depois, e os números subiram de forma alarmante. Em 2010, esta média

elevou-se para 320 acidentes em 30 dias, o que corresponde a um aumento de

aproximadamente 800%. Entre os principais fatores para a composição das

estatísticas nefastas, inclui-se a facilidade de crédito para a aquisição de motos, a

negligência dos gestores municipais em coordenar e fiscalizar o trânsito, a

imprudência e falta de habilidade para condução da motocicleta, o consumo de

álcool e o não uso do capacete.

41

4 METODOLOGIA

O trabalho foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIGRANRIO, sendo considerado aprovado sob o protocolo n. 0033.0.317.000-10 (ANEXO 1).

O presente trabalho trata-se de um estudo prospectivo que foi realizado

através da análise de prontuários consecutivos dos pacientes com trauma facial

atendidos no ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial

(CTBMF) do hospital da Santa Casa de Misericórdia, no município de Sobral, no

período de 1 de junho de 2010 a 1 de junho de 2011.

4.1 Coleta dos dados

Foi utilizada uma ficha de coleta de dados padronizada (ANEXO 2). Nela

constavam os dados pessoais do paciente, gênero, idade, profissão, escolaridade,

localidade onde ocorreu o trauma, mecanismo do trauma (etiologia), localização da

fratura facial, lesões dos tecidos moles, lesões associadas em outras partes do

corpo, se fazia uso de álcool ou drogas ilícitas, se usava dispositivos de segurança

no momento do trauma, em caso de acidente de trânsito se era o pedestre,

motorista ou passageiro e se caso fosse o motorista se tinha licença para dirigir.

Também foram verificados o diagnóstico, os exames de imagens solicitados de

rotina e o tipo de tratamento que foi indicado.

Assim, através do agrupamento dos dados foram analisados os seguintes

itens:

4.1.1 Dados Demográficos

Gênero – masculino e feminino.

42

Idade – os pacientes foram agrupados em escalas de 10 anos, seguindo a

sequência: 0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 71-80 e acima de 81 anos para

calcular a freqüência dos traumatismos e agrupados em todas as crianças (0-18

anos), adultos (19-44 anos), adultos de meia-idade (45-64 anos) e idosos (≥65 anos)

ou em todas as crianças (0-18 anos) e todos os adultos acima de 19 anos para

calcular a gravidade da lesão maxilofacial (PubMed, 2011).

4.1.2 Dados sócio-econômicos

Profissão – a classificação do indivíduo segundo a atividade econômica foi

feita seguindo-se a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO, 2002) oferecida

pelo Ministério do Trabalho (Ministério do Trabalho, 2003), divididas por códigos

segundo o ramo de atividade (ANEXO 3). Os indivíduos que não se enquadraram

nos grupos apresentados foram classificados em não economicamente ativos,

subdivididos em desempregados, aposentados, presidiários e dependentes. Estes

últimos incluíram as donas de casa, crianças, estudantes e deficientes físicos e/ou

mentais.

Escolaridade: sem estudos (analfabeto), até 9 anos de estudo (ensino

fundamental), até 11 anos de estudo (ensino médio) e acima de 11 anos de estudo

(ensino superior).

Uso de álcool ou drogas ilícitas – os pacientes foram questionados quanto ao

uso de substâncias nocivas à saúde. O consumo de álcool ou drogas ilícitas foi

avaliado subjetivamente.

4.1.3 Dados referentes ao cumprimento da legislaçã o de trânsito vigente

Licença de motorista – foi arguido se o condutor do veículo envolvido no

sinistro tinha a carteira de habilitação para dirigir o veículo.

43

Dispositivos de segurança - a análise do uso de dispositivos de segurança foi

realizada para quantificar a utilização de mecanismos de proteção para os acidentes

de trânsito, sendo questionado qual o tipo de capacete (aberto ou fechado) estava

em uso no momento do acidente motociclístico e se o paciente era o motorista ou

passageiro. Em caso de acidente automobilístico, se era motorista ou passageiro e

se usava cinto de segurança. Uso de substâncias nocivas pelo condutor também

foram incluídas.

4.1.4 Dados relacionados à época do acidente e asp ectos geográficos

Dias da semana – foram registrados os dias (domingo, segunda, terça,

quarta, quinta, sexta, sábado) em que ocorreram os acidentes.

Localidade – a cidade onde ocorreu o trauma, se no município de Sobral ou

cidades vizinhas.

4.1.5 Dados da etiologia do trauma maxilofacial

Mecanismo do trauma – acidentes de trânsito, acidentes de trabalho,

acidentes esportivos, quedas, agressão física e outros. Os acidentes de trânsito

foram subdivididos em: acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos,

acidentes ciclísticos e atropelamentos.

4.1.6 Dados da localização das lesões faciais e le sões associadas

Investigou-se epidemiologicamente as fraturas faciais, os traumas dento-

alveolares, as lesões de tecidos moles e os traumatismos associados.

44

Localização da fratura facial – de forma geral, a face foi dividida em três

regiões, categorizada em terço superior, terço médio e terço inferior, e avaliada

quanto à presença de fraturas ou não. Mais especificamente, as fraturas foram

analisadas quanto aos ossos acometidos, sendo subdivididas em fraturas do osso

frontal, do nariz, do complexo zigomático-maxilar, da maxila, do complexo naso-

órbito-etmoidal e da mandíbula.

As fraturas do osso frontal foram avaliadas quanto ao deslocamento da

parede anterior do seio frontal e do rebordo (teto) orbital (Bagheri et al., 2006).

As fraturas maxilares foram classificadas de acordo com o sistema descrito

por Le Fort (1901). Foram acrescidas à classificação ainda as fraturas do tipo

disjunção maxilar (sagital ou para-sagital) e fraturas dento-alveolares maxilares.

As fraturas designadas como fraturas do complexo zigomático-maxilar (CZM)

foram aquelas com envolvimento do terço lateral da face, ou seja, que

comprometeram o osso zigomático e os ossos adjacentes, subdividindo-as em

fraturas do corpo e fraturas isoladas do arco zigomático (Ellis III, 1997).

As fraturas dos ossos nasais e do osso frontal foram isoladamente descritas

com o nome dos ossos envolvidos (Pitcock e Bumsted, 1997; Graham e Hoffman,

1997). Porém, denominaram-se, particularmente, os casos de fraturas

concomitantes dos ossos nasais, componente orbitário e do osso etmoidal de

fraturas naso-órbito-etmoidais - NOE (Lew e Sinn, 1997).

As fraturas mandibulares seguiram a classificação descrita por Spina e

Marciani (2000) baseada no modelo original de Dingman e Natvig (1983).

Anatomicamente elas foram divididas em: a) fraturas condilares, limitadas à região

superior e posterior da incisura sigmóide; b) fraturas do processo coronóide,

situadas superior e anteriormente à incisura sigmóide; c) fraturas do ramo, da região

superior do ângulo mandibular e inferior à incisura sigmóide; d) fraturas de ângulo,

em uma região triangular limitada anteriormente pelo bordo anterior do músculo

masséter e posteriormente por uma linha oblíqua da região do terceiro molar à

inserção póstero-superior deste mesmo músculo; e) fraturas do corpo, da região do

bordo anterior do músculo masséter a uma linha vertical imediatamente distal ao

45

dente canino; f) fraturas de parassínfise / sínfise, compreendendo a região anterior

da mandíbula entre linhas verticais imediatamente na distal dos dentes caninos.

Fraturas dento-alveolares - se ocorreram na maxila ou mandíbula.

Lesões de tecidos moles - foram classificadas de acordo com a descrição de

Gassner et al. (2004), sendo reconhecidas como contusões, abrasões e lacerações.

As contusões foram reconhecidas como lesões não identificadas como abrasão ou

laceração, mas que poderiam apresentar hematoma, edema ou equimose. Foi

acrescentado o comprimento de todas as lacerações faciais, se maiores de 10 cm

ou não (Bagheri et al., 2006).

Traumatismos associados - Quando presentes, os traumatismos corporais

associados aos traumas faciais foram divididos por regiões em: cabeça, pescoço,

tórax, abdome, membros superiores e membros inferiores. A observação destes

dados permitiu avaliar o padrão clínico das lesões de acordo com um determinado

fator etiológico, a severidade dos traumatismos e a importância de uma avaliação

interdisciplinar nos pacientes vítimas de trauma de face.

4.1.7 Dados referentes à severidade das injúrias f aciais (FISS)

A escala de FISS foi elaborada por Bagheri et al. (2006) para facilmente e

confiavelmente calcular a gravidade das lesões maxilofaciais, prevendo o custo do

tratamento cirúrgico de cada paciente. A FISS representa um valor numérico

composto da soma das fraturas individuais e padrões de fraturas em um paciente.

Vale ressaltar que, nem todas as fraturas da face são pesadas igualmente na FISS

pelo fato que os padrões de fraturas não são todos iguais em gravidade. Os valores

das várias fraturas individuais dentro da escala eram otimizados para resultar na

correlação mais alta. O sistema de pontos divide a face em três terços horizontais

(mandíbula, terço médio facial, terço superior facial) para lesões ósseas. O

comprimento total combinado para todas as lacerações faciais também foi incluído

(Tabela 2).

46

A observação desses dados permitiu avaliar a severidade das fraturas de

acordo com o padrão clínico das lesões, os fatores etiológicos e os fatores sócio-

econômicos nos pacientes vítimas de trauma de face.

Tabela 2. Escala de gravidade de lesão facial (FISS - Facial Injury Severity Scale)

Mandíbula

Dento Alveolar 1 ponto

Cada fratura do corpo/ramo/sínfise 2 pontos

Cada fratura: côndilo/coronoide 1 ponto

Terço médio facial

Cada fratura do terço-médio é atribuído 1 ponto, ao menos que seja parte de um

complexo

Dento Alveolar 1 ponto

Le Fort I 2 pontos

Le Fort II 4 pontos

Le Fort III 6 pontos

(Fraturas Le Fort unilaterais são atribuídas metade do valor numérico)

Naso-Orbito Etmoidal (NOE) 3 pontos

Complexo Zigomático Maxilar (CZM) 1 ponto

Nasal 1 ponto

Terço superior facial

Teto/rebordo orbital 1 ponto

Deslocamento do seio frontal/fraturas ósseas 5 pontos

Fraturas sem deslocamento 1 ponto

Laceração facial

Acima de 10cm de comprimento 1 ponto Nota: A FISS é a soma dos pontos acima em um paciente individual. Fonte: Adaptado de Bagheri et al. (2006).

No exemplo abaixo (Figura 3), visto apenas como um modelo explicativo do

paciente (n°234) se observa como foi utilizada a es cala FISS. Foram acrescentadas

junto com o desenho esquemático do esqueleto facial contido na ficha de trauma, a

sua foto e exames tomográficos, para uma melhor compreensão da pontuação.

47

Figura 3. LEGENDA: a – fratura de sínfise mandibular (2 pontos); b – fratura de corpo mandibular (2 pontos); c – fratura

dento-alveolar inferior (1 ponto); d – fratura sagital de maxila (1 ponto); e – fratura do complexo zigomático-maxilar direito (1

ponto); f – fratura Le Fort II da maxila esquerda unilateral (2 pontos); g – fratura naso-órbito-etmoidal (3 pontos); h – fratura

do complexo zigomático-maxilar esquerdo (1 ponto); i – laceração facial maior que 10 cm (1 ponto).

48

O resultado do cálculo da FISS foi igual a 14, sendo a soma de todos os

pontos. Convém ressaltar, que a fratura blow-out do lado esquerdo foi considerada

como parte do complexo zigomático-maxilar e a fratura sagital da maxila não foi

incluída em nenhum complexo, por isso recebeu 1 ponto.

Cada prontuário foi analisado usando a tabela de FISS, que foi anexada para

reavaliação dos dados, e atribuído uma pontuação FISS. Todos os prontuários eram

examinados três vezes, em momentos diferentes, por dois profissionais experientes,

independentemente. Foram geradas três pontuações por prontuário de cada

profissional. Posteriormente, foi calculada a pontuação média de cada profissional e

depois calculada a média entre os dois profissionais para cada paciente. O FISS

final foi corrigido para o número inteiro mais próximo. Na fórmula abaixo (Profissional

1 = a, Profissional 2 = b):

FISS final = {[(a1+a2+a3) /3] + [(b1+b2+b3) /3]} /2

De acordo com trabalho de Bagheri et al. (2006), lesões na região facial

receberam pontuações numa escala em termos de gravidade. Esta escala

denominada FISS tem diferentes componentes no seu sistema de pontuação,

sendo uma ferramenta útil na previsão de custos hospitalares do tratamento.

Portanto, quanto mais alto a pontuação mais severas as lesões e maiores serão os

custos hospitalares de tratamento. Para categorizar as lesões em termos de

gravidade/custos de tratamento, o FISS foi agrupado em duas categorias: FISS<3

para lesões mais leves/menores custos e FISS≥3 para lesões mais graves/maiores

custos. Esta denominação foi baseada no cálculo da média de todos os FISS (3,08)

e inspirada no modelo de classificação de Oginni et al. (2009).

Os prontuários foram analisados de acordo com a cronologia de atendimento

no arquivo do ambulatório e transferidos periodicamente para uma base de dados

computadorizada. Após a seleção das informações de interesse para o estudo, os

dados foram registrados por meio do programa para computadores Microsoft Office

Excel for Windows® 2007 (Microsoft Corporation©, EUA), sendo dispostos em

tabelas para análise através de estatística descritiva.

49

Os dados coletados ficaram sob responsabilidade do pesquisador e bolsistas

do programa de pesquisa e extensão em CTBMF. Todos os responsáveis por esta

coleta de dados passaram por uma calibração, para que não houvesse uma

variação quanto à interpretação e registro desses dados.

Os pesquisadores assinaram um Termo de Compromisso para a utilização

dos dados, sendo solicitada à instituição acima referida a autorização ao acesso aos

prontuários dos pacientes atendidos pela mesma.

4.2 Critérios de inclusão

Todos os pacientes atendidos e tratados cirurgicamente ou não, vítimas de

traumatismos na face, no intervalo de tempo descrito, que compareceram no

ambulatório de CTBMF, foram incluídos na pesquisa. Portanto, estes pacientes ou

responsáveis foram orientados quanto à natureza do trabalho e, convidados a

participar no estudo com oficialização realizada através da assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 4).

Foram incluídos todos os pacientes que sofreram traumatismo facial, que

afetaram tanto os tecidos moles quanto os tecidos duros.

4.3 Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo os casos que apresentassem indevido

preenchimento de prontuário em relação a todos os itens propostos para a análise.

50

4.4 Análise estatística dos dados

Após todos os prontuários serem incluídos no sistema software Microsoft

Excel® versão 2007, os resultados foram analisados por meio de estatística

descritiva (distribuição de freqüência) das características como: idade, gênero,

escolaridade, ocupação, uso de substâncias nocivas, mecanismo do trauma, uso do

capacete e cinto de segurança, habilitação do condutor do veículo, tipo de lesão

facial e lesões associadas.

Para identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrerem lesões

maxilofaciais foi utilizado o teste de hipótese para uma proporção. Para verificar as

associações estatísticas - fraturas faciais, mecanismo de trauma e uso de álcool ou

drogas - foi usado o teste não paramétrico qui-quadrado.

Calcularam-se as medidas estatísticas médias e desvio padrão com seus

respectivos intervalos de confiança de 95%. Antes de se comparar as médias,

verificou-se a normalidade dos dados e igualdade de variâncias pelos testes de

Kolmogorov-Smirnov e de Levene, respectivamente.

Para identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrerem lesões

faciais severas foram analisadas as médias de FISS pelo teste t de Student não

pareado para dados independentes e pelo teste ANOVA para análise de variância.

As associações entre gravidade/custos de tratamento e os grupos de risco foram

analisadas pelo teste de exato de Fisher bicaudal. Para todas as análises

considerou-se como estatisticamente significante se p<0,05. Os dados foram

processados no software SPSS, versão 17.0.

51

5 RESULTADOS

No período de 1 de junho de 2010 a 1 de junho de 2011 foram atendidos 464

pacientes apresentando traumatismos faciais no ambulatório do hospital Santa Casa

de Misericórdia de Sobral. Todos os registros estavam completos e foram obtidos

em conformidade com os critérios de inclusão.

A análise dos dados segundo a prevalência foi baseada em estudos

estatísticos e descritivos. Já a análise dos dados segundo a gravidade da lesão

facial foi fundamentada na pontuação média final do FISS e na prevalência de

lesões mais leves (FISS<3) comparadas com lesões mais graves (FISS≥3) da

população estudada.

Em cada tabela poderemos observar a variável, o número de ocorrências (n)

com a sua porcentagem e o valor do pa (referente à distribuição dos traumatismos), o

valor da pontuação média do FISS com o Desvio Padrão (DP), Intervalo de

Confiança (IC), o valor do pb para o nível de significância entre os valores de FISS

para subdivisões de cada variável (referente à gravidade das lesões), o número de

pacientes que sofreram lesões mais leves (FISS<3) e mais graves (FISS ≥3), e o

valor do pc para o nível de significância entre os grupos comparando a gravidade

das lesões (referente aos custos de tratamento).

Os resultados da pesquisa foram distribuídos na seguinte ordem:

1. Características demográficas dos pacientes;

2. Características sócio-econômicas dos pacientes;

3. Características geográficas e época do trauma;

4. Mecanismo do trauma facial;

5. Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito;

6. Lesões de tecidos duros;

7. Lesões de tecidos moles;

52

8. Traumatismos associados.

5.1 Características demográficas dos pacientes

A proporção de homens acometidos por traumatismos faciais foi

predominantemente maior nesta amostra, sendo representado por 83,0%, enquanto

que o gênero feminino foi representado por 17,0%, com o pa<0,0001(teste de

hipótese para uma proporção), revelando uma relação entre homens e mulheres de

4,9:1. A pontuação média do FISS foi de 3,07 para os homens e 3,19 para as

mulheres. Comparando os valores dos FISS individuais (pb=0,75) não foi encontrada

diferença estatística (teste t Student). Proporcionalmente, os homens (168) sofreram

lesões mais graves do que as mulheres (29). Entretanto, esta diferença (pc=0,37)

não foi estatisticamente significativa (teste exato de Fisher). A distribuição dos

pacientes de acordo com o gênero pode ser visto na Tabela 3.

Tabela 3. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o gênero.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor -

pc

Gênero

<0,0001

0,75

0,37

Masculino 385 (83,0) 3,07±3,05

(2,76-3,37)

217 168

Feminino 79 (17,0) 3,19±3,05

(2,51-3,86)

50 29

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; p

b teste t de Student não pareado; p

c teste exato de Fisher

bicaudal.

53

A média de idade foi de 38,1 anos, variando entre 2 a 84 anos de idade.

Quando verificada as idades em décadas os resultados na ordem decrescente foram

de 21 a 30 anos (34,1%), 31 a 40 anos (23,7%) e 11 a 20 anos (5,7%), acima de 61

anos (6,2%) e entre 2 a 10 anos (4,3%) com pd<0,001 (APÊNDICE I).

Utilizando a análise de variância ANOVA, os pacientes na idade adulta (19 a

44 anos) foram mais acometidos por traumatismos faciais com 68,1%, seguido por

todas as crianças (2 a 18 anos) com 16,0%, adultos de meia-idade (45 a 64 anos)

com 10,1% e idosos (≥65 anos) com 5,8%. A pontuação média do FISS para os

adultos foi de 3,26, seguido pelos idosos (3,15), adultos de meia idade (2,79) e todas

as crianças (2,54). Comparando os valores do FISS individual não houve diferença

estatística (pb=0,29).

Pelo teste exato de Fisher bicaudal, todas as crianças (25) sofreram lesões

mais leves do que todos os adultos (172), não havendo diferença estatisticamente

significante entre os grupos (pc=0,16). A distribuição dos pacientes de acordo com a

idade pode ser vista na Tabela 4.

Tabela 4 . Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à idade.

VARIÁVEL N(%) Valor-

Pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

Pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor - pc

Idade *

<0,0001

0,29

0 a 18 74 (15,9) 2,54±2,23

(1,85-3,24)

19 a 44 316 (68,1) 3,26±3,28

(2,92-3,59)

45 a 64 47 (10,1) 2,79±2,61

(1,92-3,66)

54

≥65 27 (5,8) 3,15±2,67

(2,00-4,30)

Idade** 0,092 0,160

0 a 18 74 (15,9) 2,54±2,23

(1,85-3,24)

49 25

≥19 390 (84,1) 3,19±3,17

(2,89-3,49)

218 172

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p

b teste ANOVA; ** p

b teste t de Student não

pareado, pc teste exato de Fisher bicaudal.

5.2 Características sócio-econômicas dos pacientes

Avaliando a escolaridade dos pacientes os maiores índices de traumatismos

ocorreram em pacientes com até 9 anos de estudo com 44,8% dos casos e de até

11 anos de estudo com 29,7% dos casos. Os pacientes sem estudos e com mais de

11 anos de estudo foram os menos atingidos, respectivamente com 17,0% e 8,2%

dos casos. O valor do pa foi de <0,0001. A pontuação média do FISS para quem

tinha mais de 11 anos de estudo foi de 3,49, seguido por até 11 anos (3,06), até 9

anos (3,05) e sem estudos (3,03). Não houve significância estatística pelo teste

ANOVA entre as médias de FISS (pa=0,87). Quanto à pontuação média do FISS

entre grupos, pacientes com estudos (3,10) atingiram uma média um pouco maior do

que os sem estudos (3,04), não havendo diferença estatística entre eles (pb=0,87).

Quanto à gravidade/custos das lesões entre grupos os pacientes com estudos

sofreram lesões mais graves (158) daqueles sem estudo (38), também não havendo

significância estatística entre eles (pc=0,37). A distribuição dos pacientes de acordo

com a escolaridade pode ser visto na Tabela 5.

55 Tabela 5. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à escolaridade.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor -

pc

Escolaridade

<0,0001

0,87

Sem estudos 81 (17,4) 3,03±2,93

(2,37-3,70)

Fundamental 208 (44,8) 3,05±3,33

(2,63-3,47)

Médio 138 (29,7) 3,06±2,76

(2,54-3,57)

Superior 37 (7,97) 3,49±2,73

(2,50-4,48)

Escolaridade

0,87

0,37

Sem estudos 81 (17,4) 3,04±2,93

(2,37-3,70)

42 39

Com estudos 383 (82,5) 3,10±3,07

(2,79-3,40)

225 158

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p

b teste ANOVA.

** pb

teste t de Student não pareado, pc teste exato de Fisher bicaudal.

A investigação da atividade econômica dos pacientes atendidos demonstrou

que a proporção dos trabalhadores ativos (67,4%) foi maior do que os não ativos

(32,6%), apresentando um pa<0,0001, sendo que os trabalhadores agropecuários,

de caça e pesca foram responsáveis por 29,7% (138/464) dos traumatizados,

56

seguidos pelos estudantes com 18,5% (86/464) e dos trabalhadores de serviços,

vendedores do comércio em lojas e mercados em terceiro lugar com 16,8% (78/464)

do total (APÊNDICEII). A pontuação média do FISS foi de 3,18 para os

economicamente ativos e 2,89 para os não ativos com o pb=0,33. Quanto à

gravidade/custos das lesões entre os grupos, os economicamente ativos sofreram

lesões mais graves (140) do que os não ativos (57), entretanto não apresentou

significância estatística (pc=0,225). A distribuição dos pacientes de acordo com a

profissão pode ser visto na Tabela 6.

Tabela 6. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à profissão.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor-

pc

Profissão

<0,0001

0,33

0,225

Ativo 313 (67,4) 3,18±3,16

(2,84-3,52)

173 140

Não-ativo 151 (32,6) 2,89±2,80

(2,40-3,37)

94 57

. Nota: : pa teste de hipótese para uma proporção; p

b teste t de Student não pareado; p

c teste exato de

Fisher bicaudal.

Neste estudo, a proporção dos pacientes que relataram ter ingerido álcool ou

drogas (48,49%) antes do trauma foi ligeiramente menor do que os que relataram

não ter feito uso de substâncias nocivas (51,50%), com o valor de pa=0,359. Quando

associado o álcool com o mecanismo de trauma o valor de pe foi de 0,014 e os

valores do FISS aumentaram nos acidentes de carro, moto e atropelamentos de

3,36; 3,36 e 3,98 para 6,45; 4,05 e 4,73 respectivamente (APÊNDICEIII). A

pontuação média do FISS foi bem superior para os que consumiram substâncias

nocivas (3,74), em comparação com aqueles que não o fizeram (2,47), havendo uma

57

diferença estatística significante (pb=0,001). Quanto à gravidade/custos das lesões

entre os grupos, os pacientes que consumiram substâncias nocivas (110) sofreram

lesões mais graves do que aqueles que não consumiram (87), havendo, também,

uma diferença estatística significante (pc=0,01). A distribuição dos pacientes de

acordo com o consumo de substâncias nocivas pode ser visto na Tabela 7.

Tabela 7. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto ao uso de

substâncias nocivas.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor –

pc

Álcool/drogas 0,359 0,001 0,01

Não 239 (51,50) 2,47±2,17

(2,09-2,85)

152 87

Sim 225 (48,49)

3,74±3,65

(3,35-4,13)

115 110

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; p

b teste t de Student não pareado; p

c teste exato de

Fisher bicaudal.

5.2 Características geográficas e época do trauma

Quanto aos aspectos geográficos, proporcionalmente, a maioria dos

pacientes que sofreram traumatismos maxilofaciais veio de fora do município de

Sobral, representando 71,7% dos casos, enquanto que os traumatismos ocorridos

no município de Sobral foram de apenas 28,3%, com pa<0,0001. Entretanto,

observamos que o município de Sobral, apresentou a maior quantidade de pacientes

quando comparado com outros municípios individualmente. A pontuação média do

FISS foi maior para as outras cidades (3,33) do que para o município de Sobral

(2,47), havendo uma diferença estatística significante entre elas (pb=0,0061). Quanto

à gravidade das lesões entre grupos, os pacientes do município de Sobral (48)

58

sofreram menos lesões graves do que os pacientes de outras cidades (149), porém

não havendo diferença estatisticamente significante (pc=0,163). A distribuição dos

pacientes de acordo com o município onde ocorreu o trauma facial pode ser visto na

Tabela 8.

Tabela 8. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o município.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor –

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor -

pc

Cidade <0,0001 0.0061 0,163

Sobral 131 (28,3)

2,47±2,18

(1,95-2,99)

83 48

Outras 333 (71,7) 3,33±3,30

(3,00-3,65)

184 149

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; p

b teste t de Student não pareado; p

c teste exato de Fisher

bicaudal.

Quanto à época do trauma, proporcionalmente, o domingo foi o dia da

semana com o maior número de traumatismos (29,09%), seguido da pelo sábado

(18,31%), segunda-feira (13,57%), sexta-feira (11,63%), terça-feira (10,34%), quarta-

feira (9,96%) e quinta-feira (7,32%). A pontuação média do FISS foi maior na

segunda-feira (3,65), seguida pelo domingo (3,30), sexta-feira (3,05), quarta-feira

(2,90), terça-feira (2,88), sábado (2,80) e quinta-feira (2,46). Foram encontradas

diferenças estatísticas significantes entre eles (pa<0,0001). Comparando os

traumatismos ocorridos durante o final da semana e durante a semana, o final de

semana apresentou um maior número dos traumatismos (59,05%) do que durante a

semana (40,95%). A pontuação média do FISS durante o final de semana (3,10) foi

59

um pouco maior do que durante a semana (3,07), entretanto sem significância

estatística (pb=0,91). Quanto à gravidade das lesões, no final de semana ocorreram

lesões mais graves (117) do que durante a semana (80), porém sem significância

estatística (pc=1,33). A distribuição dos pacientes de acordo com o dia da semana

quando ocorreu o trauma facial pode ser visto na Tabela 9.

Tabela 9. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o dia da semana.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor-

pc

Dia da semana* <0,0001 0,49

Domingo 135 (29,09) 3,30±3,42

(2,79-3,82)

Segunda 63 (13,57) 3,65±3,57

(2,90-4,40)

Terça 48 (10,34) 2,88±2,73

(2,02-3,74)

Quarta 45 (9,69) 2,90±3,28

(2,01-3,80)

Quinta 34 (7,32) 2,46±1,63

(1,43-3,49)

Sexta 54 (11,63) 3,05±3,01

(2,23-3,86)

Sábado 85 (18,31) 2,80±2,43

(2,15-3,45)

60

Dia da semana (N=464)** 0,91 1,00

Semana 190 (40,95) 3,07±3,03

(2,63-3,50)

110 80

Fim de semana 274 (59,05) 3,10±3,06

(2,73-3,46)

157 117

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p

b teste ANOVA.

** pb

teste t de Student não pareado, pc teste exato de Fisher bicaudal.

5.4 Mecanismo do trauma facial

Os acidentes de trânsito lideraram o ranking dos fatores etiológicos

causadores de lesões faciais com 72,41% dos casos, seguido pela violência

interpessoal com 16,35%, revelando uma proporção entre acidentes de trânsito e as

outras etiologias de 2,6:1, com pa<0,0001. Acidente de motocicleta foi à causa mais

comum (54,52%), seguido por agressão física (16,37%), acidente de bicicleta (8,26),

acidente de carro (5,60%), quedas (5,37%), atropelamento (3,66), acidente

desportivo (3,44) e acidente de trabalho. A pontuação média do FISS foi maior para

atropelamento (3,98), seguido por carro e moto (ambos com 3,36), bicicleta (3,23),

queda de altura (3,00), queda da própria altura (2,27), agressão (2,21), acidente de

trabalho (1,81) e acidente desportivo (1,54). Estas diferenças foram estatisticamente

significantes (pb=0,0085). Quando comparada a pontuação média em grupos entre

dois grupos (acidente de trânsito e outros), a pontuação média do FISS foi de 3,44

(acidente de trânsito) e de 2,16 (outros), sendo esta diferença também

estatisticamente significante (pc=0,0001). Quanto à gravidade das lesões os

pacientes que sofreram acidentes de trânsito (160) sofreram lesões mais graves do

que do que os outros (37). Esta diferença foi estatisticamente significante (p=0,003).

A distribuição dos pacientes de acordo com o mecanismo de trauma pode ser visto

na Tabela 10.

61

Tabela 10. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos de acordo com o mecanismo de trauma.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor-

pc

Mecanismo do trauma* <0,001 0,0085

Carro 26 (5,60) 3,36±3,39

(2,99-3,73)

Moto 253 (54,52) 3,36±3,39

(2,99-3,73)

Bicicleta 40 (8,62) 3,23±2,34

(2,30-4,17)

Atropelamento 17 (3,66) 3,98±4,34

(2,54-5,41)

Queda de altura 9 (1,93) 3,00±2,06

(1,03-4,96)

Queda PP.altura 16 (3,44) 2,27±1,36

(0,79-3,74)

Ac.desportivo 16 (3,44) 1,54±1,02

(6,53-3,07)

Ac. Trabalho 11 (2,37) 1,81±1,08

(3,82-3,59)

Agressão 76 (16,37) 2,21±2,04

(1,54-2,89)

62

Mecanismo de trauma**

<0,0001

0,0001

0,003

Ac. Trânsito 336 (72,41) 3,44±3,34

(3,12-3,76)

176 160

Outros 128 (27,58) 2,16±1,81

(1,64-2,68)

91 37

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p

b teste ANOVA; **p

b teste t de Student não pareado; p

c teste

exato de Fisher.

Os acidentes de carro foram mais comuns entre homens, ocorrendo na faixa

etária entre 11-60 anos, sendo que em 38,46% dos acidentes estavam associados

com o uso de álcool ou drogas. Os acidentes de moto foram mais comuns em

homens, na faixa etária de 2-70 anos, sendo que 59,28% dos acidentes estavam

associados com álcool ou drogas. Os acidentes ciclísticos mais prevalentes em

homens, ocorrendo em todas as faixas etárias até os 80 anos, sendo que 22,5% dos

casos estavam associados com álcool ou drogas. Os atropelamentos também foram

mais comuns em homens, ocorrendo em todas as faixas etárias, entretanto em

idosos foram mais comuns em mulheres, sendo em 29,41% dos casos estavam

associados ao uso de álcool ou drogas. As quedas de altura ocorreram apenas em

crianças do gênero feminino e em adultos de ambos os gêneros. As quedas da

própria altura foram mais comuns em idosos e crianças de ambos os gêneros, sendo

que em 25,0% dos casos estavam associados com o uso de álcool ou drogas. Os

acidentes esportivos ocorreram apenas em homens, entre 11-50 anos de idade. Os

acidentes de trabalho ocorreram mais em homens, na faixa etária de 9-40 anos. As

agressões foram mais prevalentes em homens, entre 21-40 anos, sendo que em

57,89% dos casos, estavam associados com o uso de álcool ou drogas (APÊNDICE

III e IV).

63

5.5 Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito

A proporção de condutores sem licença para dirigir (58,59%) foi maior do que

habilitados (41,41%), com o pa<0,0001. A pontuação média do FISS foi menor para

os condutores habilitados (3,35) do que os não habilitados (3,36). A ocorrência de

lesões graves foram maiores nos condutores não habilitados (56) do que nos

habilitados (40), porém em nenhum dos valores de pb e pc foram encontrados

significância estatística.

Os condutores de veículos que fizeram uso de álcool ou drogas ilícitas

sofreram, proporcionalmente, mais traumatismos faciais (63,0%) com o pa<0,003, e

obtiveram uma maior pontuação média do FISS (4,22), sendo este valor

estatisticamente significante (pb=0,001), e também, apresentaram lesões mais

graves (78) do que os condutores que não consumiram álcool ou drogas ilícitas

momentos antes do acidente, sendo este valor estatisticamente significante

(pc=0,0004).

Na análise entre condutores e passageiros, para saber quem sofre mais e

com maior severidade os traumatismos faciais, verificamos, proporcionalmente, que

os condutores sofreram mais traumatismos (81,36%) em relação aos passageiros

(18,63%) com pa<0,0001, obtiveram uma maior pontuação média do FISS (3,47) e

pb=0,72. Proporcionalmente os condutores sofreram lesões mais graves (103) do

que os passageiros (24), sendo esta diferença estatisticamente significante

(pc=0,0004).

Quanto ao uso de cinto de segurança para veículos automotores, os

pacientes que usavam cinto no momento do acidente, sofreram menos traumatismos

(38,46%) do que aqueles que não usavam (61,54%) com pa=0,108. A pontuação

média do FISS foi muito maior para aqueles sem cinto de segurança (5,41), em

comparação aos que usavam o cinto de segurança (2,20), sendo esta diferença

estatisticamente significante (pb=0,018). Os pacientes sem cinto de segurança

apresentaram lesões mais graves (12) do que os que o utilizaram (3), sendo esta

diferença estatisticamente significante (pc=0,046).

64

A distribuição dos pacientes de acordo com a habilitação para conduzir

veículos, o uso de álcool ou drogas ilícitas no momento do acidente, se era o

condutor do veículo ou passageiro e se usava cinto de segurança em caso de

acidente automobilístico pode ser visto na Tabela 11.

Tabela 11. Distribuição quanto à habilitação, uso de substâncias nocivas, uso de cinto de segurança

e se era condutor do veículo.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor-

pc

Habilitação

<0,0001

0,65

0,56

Não habilitado 133 (58,59) 3,56±3,78

(2,97-4,41)

76 57

Habilitado 94 (41,41) 3,35±2,92

(2,64-4,04)

48 46

Álcool/condutor 0,003 0,001 0,0004

Não 84 (37,0) 2,21±1,91

(1,49-2,91)

59 25

Sim 143 (63,0)

4,22±3,91

(3,67-4,76)

65 78

65

Condutor carro/moto <0,0001 0,72 0,0004

Passageiro 52 (18,63) 3,29±3,19

(2,36-4,21)

28 24

Condutor 227 (81,36) 3,47±3,45

(3,02-3,91)

124 103

Carro/cinto 0,108 0,018 0,046

Sem cinto 16 (61,54) 5,41±3,52

(3,79-7,02)

4 12

Com cinto 10 (38,46)

2,20±2,35

(0,15-4,24)

7 3

Nota : pa teste de hipótese para uma proporção; p

b teste t de Student não pareado; p

c teste exato de Fisher.

Quanto ao uso do capacete no momento do acidente motociclístico, os

pacientes que não usavam capacete sofreram mais lesões faciais (61,66%) do que

os pacientes que usavam capacete (38,34%) com pa<0,0001. A pontuação média do

FISS foi maior nos que não usavam capacete (3,66) em comparação com os que

usavam (2,88), porém esta diferença não foi estatisticamente significante (pb=0,074),

mas uma tendência a ser considerada (p<0,2). Os pacientes sem capacete sofreram

lesões mais graves (72) do que os com capacete (40) não sendo estatisticamente

significante (pc=0,70).

Quando analisados o tipo e o uso do capacete os resultados foram bem

interessantes. Os resultados dos valores para a pontuação média do FISS foram

bem próximos para os que não usavam capacete (3,66) com os que usavam

capacete do tipo aberto (3,42), sendo menor para os que usavam capacete do tipo

66

fechado (2,27). Ao contrário da análise anterior, verificamos uma diferença

estatisticamente significante (pa=0,05), levando-nos atentar para a seguinte questão.

Estaria o uso do capacete tipo aberto contaminado os resultados? A resposta foi

afirmativa como poderemos verificar nos resultados seguintes.

Analisando o uso do capacete do tipo aberto e capacete do tipo fechado,

observamos que a diferença da pontuação média do FISS foi estatisticamente

significante (pb=0,032), porém quando comparamos capacete do tipo aberto e sem

capacete, verificamos que a diferença encontrada não foi estatisticamente

significativa (pb=0,68). Analisando os pacientes que sofreram lesões mais graves

não encontramos diferença estatisticamente significativa entre os que estavam sem

capacete, com capacete fechado e com capacete aberto (pc=0,18), mas uma

tendência a ser considerada (p<0,2). A distribuição dos pacientes de acordo com o

uso e o tipo de capacete pode ser visto na Tabela 12.

Tabela 12. A distribuição dos pacientes de acordo com o uso e o tipo de capacete.

VARIÁVEL N(%) Valor-

pa

FISS±DP

(CI)

Valor-

pb

+Leve

FISS 0<3

+Grave

FISS ≥3

Valor-

pc

Moto/capacete** <0,0001

0,074

0,70

Sem capacete 156 (61,66) 3,66±3,76

(3,13-4,19)

84 72

Com capacete 97 (38,34) 2,88±2,64

(2,20-3,55)

57 40

Moto/capacete* 0,05

Sem capacete 156 (61,66)

3,66±3,76

(3,13-4,19)

67

Capacete fechado 46 (18,18) 2,27±1,87

(1,30-3,25)

Capacete aberto 51 (11,0)

3,42±3,10

(2,49-4,35)

Moto/capacete** 0,032 0,37

Capacete fechado 46 (47,42) 2,28±1,87

(1,52-3,03)

30 16

Capacete aberto 51 (52,58) 3,42±3,10

(2,70-4,14)

27 24

Moto/capacete** 0,68 1,00

Sem capacete 156 (61,66) 3,33±3,76

(3,12-4,20)

84 72

Capacete aberto 51 (52,58) 3,42±3,10

(2,70-4,14)

27 24

Moto/capacete** 0,017 0,18

Sem capacete 156 (61,66) 3,33±3,76

(3,12-4,20)

84 72

Capacete fechado 46 (18,18) 2,28±1,87

(1,28-3,27)

30 16

Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p

b teste ANOVA. **p

b teste t de Student não pareado, p

c

teste exato de Fisher.

68

5.6 Lesões de tecidos duros e moles

A análise das freqüências das fraturas faciais evidenciou que a região do

terço médio foi prevalente em número de casos 87,7%, sendo o complexo

zigomático (CZM) isoladamente (39,7%) a região mais fraturada, seguido das

fraturas dos ossos próprios do nariz com 22,6%. A mandíbula foi o segundo osso

mais fraturado com 36,2% dos casos. As fraturas de teto e assoalho de órbita

isoladamente somaram um total de 17,2% estando à frente das fraturas de maxila

(16,4%) e naso-órbito-etmoidais (NOE) com 9,1% dos casos. A distribuição dos

traumatismos faciais de acordo com a região e osso fraturado pode ser visualizada

na Tabela 13.

Tabela 13. Distribuição dos traumatismos faciais de acordo com a região e osso fraturados.

Região da face

Fratura

N⁰ de pacientes

N=464

%

Terço superior 51

Frontal 51 10,9

Terço médio 487

Nasal 105 22,6

CZM 184 39,7

Maxila 76 16,4

NOE 42 9,1

Órbita 80 17,2

Terço inferior 168

Mandíbula 168 36,2

69

A distribuição dos traumatismos de acordo com a região anatômica do osso

fraturado pode ser visualizada na Tabela 14.

O lado direito do complexo zigomático foi o mais afetado, tanto em fraturas

de corpo (17,2%) como em fraturas de arco (3%). O lado direito também foi o mais

afetado em fraturas de côndilo mandibular (12,9%), enquanto as fraturas de corpo

(6,7%) e do ângulo mandibular (3,7%), o lado esquerdo foi o mais afetado. Na

maxila as Fraturas Le Fort II foram as mais prevalentes com 10,1% dos casos,

enquanto as fraturas sagitais e parassagitais tiveram o menor número com 2,8% dos

pacientes. As fraturas dento-alveolares na região superior foram mais prevalentes do

que as fraturas dento-alveolares na mandíbula, respectivamente com 8,8 e 7,8% dos

casos

.

Tabela 14. Distribuição dos traumatismos de acordo com a região anatômica do osso fraturado.

Região anatômica N⁰ de Fraturas %

Complexo zigomático

Corpo direito 80 17,2

esquerdo 62 13,4

Arco direito 14 3,0

esquerdo 9 1,9

Maxila

Le fort I 35 7,5

Le Fort II 47 10,1

Le Fort III 19 4,1

Para/sagital 13 2,8

70

Dento-alveolar 41 8,8

Mandíbula

Dento-alveolar 36 7,8

Côndilo direito 60 12,9

esquerdo 53 11,4

Coronóide direito 1 0,2

esquerdo 1 0,2

Ramo direito 4 0,9

esquerdo 3 0,6

Ângulo direito 13 2,8

esquerdo 17 3,7

Corpo direito 28 6,0

esquerdo 31 6,7

Sínfese/parassínfese 72 15,5

Os acidentes de trânsito foram os principais causadores das fraturas dos

ossos da face. Eles foram responsáveis por 84,31% das fraturas do osso frontal, por

65,61% das fraturas dos ossos nasais, por 73,91% das fraturas do complexo

zigomático, por 88,15% das fraturas da maxila, por 92,85% das fraturas NOE, por

73,08 das fraturas de mandíbula e por 76,38% das fraturas dento-alveolares. A

seguir vieram às agressões físicas sendo responsáveis por 7,84% das fraturas do

osso frontal, por 23,8% das fraturas dos ossos nasais, por 17,93% das fraturas do

complexo zigomático, por 10,52% das fraturas da maxila, por 4,76% das fraturas

71

NOE, por 11,9% das fraturas de mandíbula e por 15,27% das fraturas dento-

alveolares. As quedas e os acidentes de trabalho foram responsáveis principalmente

por fraturas de mandíbula e dento-alveolares, enquanto que, os acidentes esportivos

por fraturas dos ossos nasais e complexo zigomático (APÊNDICE V).

Em ordem decrescente de frequência, as lesões de tecidos moles por

contusão foram responsáveis por 80,4% dos casos, as lesões por abrasão com

55,3% e as lesões por laceração com 53,7% dos casos. A distribuição das lesões de

tecidos moles da face pode ser visualizada na Tabela 15.

Tabela 15. Distribuição das lesões de tecidos moles da face

Lesões faciais N⁰ de pacientes %

Abrasão 257 55,3

Contusão 373 80,4

Laceração 249 53,7

5.7 Traumatismos associados

A grande maioria dos traumatismos associados foi o trauma no crânio com

51,5% dos casos, seguido por trauma de extremidades. Quando correlacionado com

a pontuação média do FISS, verificamos que a lesão cervical foi associada com a

maior pontuação (6,63), seguido por membros superiores (4,18), abdômen (4,12)

crânio (4,10), membros inferiores (3,80) e tórax (3,77). Somente as lesões de tórax e

abdômen não tiveram significância estatística em relação ao FISS. A distribuição

segundo os traumatismos associados pode ser visualizada na Tabela 16.

72

Tabela 16. Distribuição dos traumatismos associados.

Traumas associados N (%) FISS±DP

(IC)

Valor-p

Crânio 239 (51,5) 4,10±3,76

(3,62-4,58)

<0,0001

Cervical 28 (6,0) 6,63±4,17

(5,01-8,25)

<0,0001

Tórax 36 (7,8) 3,77±2,98

(2,76-4,78)

0,16

Abdômen 11 (2,4) 4,12±4,31

(1,22-7,02)

0,252

MMSS 89 (19,2) 4,18±3,57

(3,43-4,93)

<0,0001

MMII 90 (19,3) 3,80±3,80

(3,00-4,61)

0,013

Nota: p teste t de Student não pareado Legenda: MMSS: Membros Superiores; MMII: membros Inferiores.

Resultados significativos foram revelados quando realizado o cruzamento

entre lesões de crânio e o uso do capacete em acidentes de motocicletas com o

teste não paramétrico qui-quadrado. As análises foram feitas em 3 categorias. O

risco de sofrer lesões de crânio quanto ao tipo e uso do capacete pode ser

visualizado na Tabela 17.

73

Tabela 17. Risco de sofrer lesões de crânio quanto ao uso do capacete em acidentes motociclísticos.

VARIÁVEL Crânio (TCE) Valor -p RC (IC)

Com (TCE)

N (%)

Sem (TCE)

N(%)

Moto/capacete 0,030

Sem capacete 108 (69,2) 48 (30,8)

Capacete fechado 24 (52,2) 22 (47,8)

Capacete aberto 39 (76,5) 12 (23,5)

Moto/capacete 0,323 0,692 (0,33-1,43)

Sem capacete 108 (69,2) 48 (30,8)

Capacete aberto 39 (76,5) 12 (23,5)

Moto/capacete 0,012 3,00 (1,25-7,09)

Capacete aberto 39 (76,5) 12 (23,5)

Capacete fechado 24 (52,2) 22 (47,8)

Nota: p teste qui-quadrado; Legenda: TCE Trauma Crânio-Encefálico; RC Razões de Chance; IC Intervalo de Confiança

Houve diferença nas proporções entre lesões de crânio (TCE), sem capacete,

capacete fechado e capacete aberto (p=0,03). Não houve diferença nas proporções

entre TCE, sem capacete e capacete aberto (p=0,32), ou seja, o risco para capacete

aberto e sem capacete foi o mesmo (RC<1). Houve diferença nas proporções entre

TCE, capacete aberto e capacete fechado, sendo que o risco de sofrer um TCE com

capacete aberto é 3 vezes maior (RC=3,0; p=0,012) do que com capacete fechado,

e em 95% das vezes este risco estará entre 1,3 e 7,1.

74

6 DISCUSSÃO

O nosso interesse neste estudo foi de verificar a ocorrência dos traumatismos

faciais e os fatores de risco associados não somente baseado no levantamento

epidemiológico, mas queríamos investigar a gravidade destas lesões e se os

indivíduos mais expostos aos fatores de risco apresentavam as lesões faciais mais

severas, tendo em vista que são estas lesões que acarretam em maior prejuízo tanto

para a saúde do paciente como para os custos com o sistema de saúde.

É importante salientar que a palavra custo foi utilizada no sentido de consumo

de recursos, gastos ou sobrecarga do sistema de saúde.

O uso da escala de gravidade de injúrias faciais (FISS) foi uma ferramenta

bastante útil para mensurar precisamente a gravidade do trauma maxilofacial. Com

ela conseguimos pontuar a gravidade das lesões faciais de cada paciente e

correlacioná-la aos fatores de risco identificados na pesquisa por meio do

levantamento epidemiológico,e ainda identificar os grupos que sofrem lesões faciais

mais graves, e consequentemente, são os grupos que irão representar os maiores

custos com a sua reabilitação, proporcionando um resultado mais fiel com a

realidade encontrada.

Por meio da escala FISS, foi possível estabelecer os grupos mais vulneráveis

a sofrerem lesões graves. Para determinar as lesões quanto à gravidade,

classificamos em mais leves (FISS<3) e mais graves (FISS≥3), segundo o cálculo do

valor médio de todos os FISS (igual a 3,08), diferentemente de Akhigbe (2010) que

classificou em lesões leves (0-2), moderadas (3-5) e graves (≥ 6) e Oginni et al.

(2009), que classificaram em lesões leves (0-3), moderadas (4-6) e graves (≥ 7). A

decisão de mantermos a nossa classificação foi encorajada segundo o artigo 129 do

Código Penal Brasileiro que em seus incisos estabelece como grave as lesões que

resultem em incapacidade para ocupações habituais, por mais de 30 dias (Boletim

jurídico, 2011). Se atentarmos para a escala de gravidade de lesões faciais (Tabela

2), observaremos que uma fratura do tipo NOE, com a qual certamente o paciente

ficaria impossibilitado de realizar suas atividades por mais de 30 dias, apresenta um

75

valor FISS de 3 pontos, considerado então, como valor mínimo estabelecido para

apresentar uma lesão grave.

Uma recente análise dos sistemas de pontuação comumente usados em

trauma foi realizada por Chawda et al.(2004). Concluíram que é preciso ter cuidado

quando usamos qualquer um dos sistemas de pontuação em trauma, sendo a

compreensão de suas limitações essenciais para aplicação destes escores.

É importante atentar que, a priori, o FISS não é um indicador de modalidade

de tratamento e não irá prever os resultados do procedimento cirúrgico planejado.

Ele é um avaliador da gravidade da lesão, sendo um potencial fator de previsão de

custo, independente da modalidade de tratamento utilizada. Recomenda-se que ele

deve ser aplicado ao paciente, pelo cirurgião maxilofacial, após avaliação clínica e

radiológica adequada, permitindo quantificar o grau das lesões faciais e facilitando a

comunicação entre médicos e profissionais da área de saúde para a gestão do

trauma crânio-maxilofacial. Além disso, se o FISS é aplicado extensivamente ele

pode servir como uma ferramenta de pesquisa para comparação e análise dos

diferentes grupos de pacientes com lesão facial (Bagheri et al., 2006).

A seguir discutiremos os diversos aspectos avaliados nesta população,

seguindo a ordem de distribuição dos tópicos apresentados nos resultados da

pesquisa.

O padrão demográfico neste estudo mostra semelhança com estudos

anteriores (Brasileiro e Passeri, 2006; Iribhogbe e Ōdai, 2009; Leles et al, 2010;

Oginni et al, 2009; Silva et al., 2011; Zandi et al., 2011). A grande maioria das

fraturas foram encontradas em homens, numa proporção de 4,9:1. Isto se deve

provavelmente devido a fato dos homens estarem mais constantemente envolvidos

em atividades ao ar livre, abuso de bebidas alcoólicas em bares e festas, obras

industriais e acidentes de trânsito (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Silva et al.,

2011). É interessante salientar que as mulheres apresentaram uma pontuação

média do FISS maior do que os homens, resultado pertinente a outros estudos que

comentam o crescente aumento de lesões maxilofaciais entre as mulheres, devido à

maior participação ativa da mulher e um aumento da exposição feminina à violência

urbana (Roccia et al., 2010; Hashemi e Beshkar, 2011). É possível perceber que

apesar dos homens estarem mais vulneráveis a sofrerem lesões faciais (pa<0,0001),

76

eles não representam, estatisticamente, um grupo de maior risco para apresentarem

lesões graves em relação às mulheres (pb=0,37), nem representam custos mais

elevados do que as mulheres (pc=0,37).

As incidências do pico da idade das lesões maxilofaciais ocorrem com

adultos entre a segunda e terceira década de vida, ou seja, de 21-30 anos. Os

pacientes neste grupo etário constituem a força produtiva da economia e são

descritos em se engajarem em comportamentos arriscados, como conduzir veículos

alcoolizados, desobedecer às regras de trânsito e evitar o uso do capacete em

motocicletas (Bormann et al., 2009; Sawazaki et al., 2010; Wojciechowicz et al.,

2010). Em nosso estudo, os pacientes no grupo etário entre 19-44 anos foram mais

vulneráveis a sofrerem traumatismos faciais (pa<0,0001), não significando que este

grupo apresentasse um maior risco de sofrer lesões mais graves (pb=0,09) ou

acarretasse em altos custos em relação aos demais grupos etários (pc=0,16).

A pontuação média do FISS foi alta em idosos (FISS=3,15) em comparação

aos achados de Yamamoto e Matsusue et al. (2011), onde a máxima pontuação

média do FISS encontrada entre os idosos foi de 1,95 para aqueles que sofreram

acidentes de trânsito. Estes resultados devem ser considerados, tendo em vista que,

o trauma facial em pacientes mais velhos vem aumentando nos últimos anos devido

ao avanço da expectativa de vida e o aumento da população idosa com estilo de

vida mais ativo (Chrcanovic et al., 2010; Royan et al., 2008).

O nível educacional representou um fator de risco que influencia as lesões

maxilofaciais (pa<0,0001), onde se conhece que pacientes com menores níveis de

escolaridade estão mais sujeitos a sofrerem traumatismos. Akhigbe (2010), em sua

pesquisa, relata uma maior ocorrência de lesões faciais em pacientes sem estudos

(57,8%) e com resultados iguais para quem possui o ensino médio e fundamental

(19,7%, 19,7%). Em nossa pesquisa, os pacientes com ensino fundamental ou até 9

anos de estudo obtiveram o maior número de lesões faciais (45,0%), seguido pelos

pacientes com ensino médio ou até 11 anos de estudo (29,7%), estando de acordo

com Martins Júnior, Keim e Helena (2010), respectivamente com 61,7% e 33,77%.

Entretanto o que observamos adicionalmente foi que a gravidade das lesões foi

maior nos pacientes com nível de escolaridade mais elevado (FISS=3,49),

decrescendo em direção aos níveis com menos escolaridade (FISS=3,03). Uma

77

possível especulação para explicar este fato seria de que o paciente com maior

escolaridade teria maiores recursos para adquirir um automóvel, se envolveria em

acidentes de trânsito por dirigir alcoolizado sem o cinto de segurança. Resultado

surpreendente nos leva a perceber que os programas educacionais e preventivos

contra o trauma facial nas suas diversas etiologias, devem ser voltados para todas

as pessoas não importando o seu grau de escolaridade, pois apesar de os

profissionais com maior escolaridade, e subtende-se aqui, maior acesso a

informações e conhecedores dos riscos envolvidos, ainda não se convenceram do

perigo. Isto demonstra, mais uma vez, que os programas de prevenção contra

acidentes e violência, devem ser realizados abrangendo todos os níveis

educacionais, do agricultor ao magistrado.

No presente estudo, pode ter contribuído para que um maior número de

jovens com até 9 anos de estudo, tendo cursado alguma série do ensino

fundamental, apresentassem um maior risco de sofrerem lesões faciais, o fato de

que, entre 2001 e 2007 o município de Sobral tornou-se modelo com o Programa de

Alfabetização Idade Série, difundido em todo o Estado do Ceará, e, em 2011, obteve

a primeira colocação dentre todas as escolas públicas do Nordeste, obtendo nota

6,6 pelo Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB, 2011), sendo o

índice 6,0 previsto para alcançar somente em 2021. Entretanto, observamos que

este grupo de risco não apresentou um maior risco de sofrer lesões faciais (pb=0,87)

e nem maiores custos (pc=0,37) em relação ao outros grupos de escolaridade.

Alguns estudos suportam que a maioria dos traumatismos faciais ocorre no

segmento produtivo da sociedade, ou seja, naqueles indivíduos que participam de

forma mais ativa economicamente (Chandra Shekar e Reddy, 2008; Chrcanovic,

2011; Kadkhodaie, 2006; Matos et al., 2010; Olasoji, Tahir e Arotiba, 2002). Isto foi

ao encontro do fato de que os pacientes que apresentaram o maior número de

injúrias faciais, a maior pontuação média FISS (3,18) e o maior número de lesões

graves, deste trabalho, pertenceram ao grupo dos economicamente ativos. Porém

não podemos concluir que representa um grupo com maiores riscos de sofrer lesões

graves (pb=0,33) e nem resultam em elevado gastos em relação aos pacientes que

pertencem ao grupo dos economicamente não ativos (pc=0,225).

78

Convém ressaltar que os pacientes que pertencem ao grupo dos

economicamente não ativos e apresentaram uma menor pontuação média dos FISS

(2,89), incluem os estudantes abaixo de 18 anos, donas de casa, aposentados e

desempregados, portanto, um grupo com envolvimento social menos ativo e maior

participação na vida doméstica (Roccia et al., 2010).

Os resultados da pesquisa mostraram que 59,3% das vítimas

economicamente ativas estavam distribuídas nas ocupações de trabalhadores de

indústria, comércio, agricultura, pesca e pecuária, sendo que 30% trabalhavam,

somente, com agropecuária e pesca.

Uma pequena digressão se faz necessária para entendermos o contexto

geoeconômico da região. O elevado número de pacientes lesionados com

ocupações de agropecuária e pesca (138/464), na região setentrional do Ceará,

pode ter 2 causas. A primeira foi que desde 1997, o Governo do estado implantou o

Programa de Combate a Pobreza Rural no Ceará – Projeto São José – que apóia

pequenos produtores e grupos comunitários, criando oportunidades de geração de

emprego e renda no meio rural, aumentando a atividade econômica local. Outra

causa bem presenciada, no atendimento ambulatorial destes pacientes, por motivo

de vergonha ou a fim de receber o auxílio-doença, os pacientes não informavam que

estavam desempregados e sim que trabalhavam na agricultura familiar, estando

registrado na Federação dos Trabalhadores e Trabalhadoras da Agricultura Familiar

do Estado do Ceará (FETRAF-CE), onde a associação é realizada, a partir da

comprovação por meio de um recibo de compra de qualquer material agrícola.

A respeito da distribuição das injúrias faciais quanto à região geográfica,

podemos observar que, uma maior ocorrência dos traumatismos e lesões faciais

graves ocorreram em cidades adjacentes ao município de Sobral (pa<0,0001 e

pb=0,0061), porém não representando em maiores custos para o sistema em relação

aos pacientes oriundos de Sobral (pc=0,163). Entretanto, isoladamente, o município

de Sobral foi a cidade onde ocorreu o maior número das lesões faciais (28,2%). Isto

é devido ao contínuo incremento da violência cotidiana nos grandes centros

urbanos, como um aspecto representativo e problemático da atual organização da

vida social, também referenciado em outros estudos (Adeyemo et al., 2005; Batista e

Ataíde 2008; Elledge et al. 2010; Furtado et al., 2009).

79

Chandra, Shekar e Reddy (2008) encontraram diferenças no segmento

produtivo quanto aos traumatismos faciais de acordo com a mudança na área

geográfica. Eles correlacionam às mudanças sociais urbanas e rurais como agentes

modificadores das relações interpessoais, gerando ações de violência física, tanto

de caráter pessoal como de grupo, sendo representada pelas agressões físicas,

violência do trânsito, violência doméstica e violência à mulher. Podemos observar

que a falta de vigilância e fiscalização dos gestores governamentais,

especificamente na zona rural, abastecem o ambulatório de cirurgia maxilofacial com

agricultores lesionados por traumatismos, provenientes, principalmente, dos

municípios vizinhos a Sobral.

Com relação ao dia da semana, é conhecido que o final de semana,

particularmente no sábado e domingo, é o período no qual a população está mais

susceptível às etiologias do trauma. Estes são os dias de grande atividade de lazer,

atividades esportivas, viagens, festas em clubes, aproveitando os dias de descanso

(Chrcanovic, 2010). Em Sobral e cidades vizinhas, ocorre grande quantidade de

festas no fim de semana, principalmente, as “vaquejadas”, havendo um intenso

deslocamento viário entre as cidades e, geralmente, um maior consumo de álcool e

drogas principalmente entre jovens. O sábado (18,31%) e principalmente o domingo

(29,09%) foram os dias em que os indivíduos apresentaram um maior risco de sofrer

lesões faciais (pa<0,0001). Resultados semelhantes foram obtidos por Subhashraj,

Nandakumar e Ravindran (2007), porém apresentando o sábado (23%) e não

domingo com (18%) como o dia de maior incidência. No nosso estudo, a segunda-

feira apresentou elevada freqüência de traumatismos com lesões graves quando

comparado com a sexta-feira. Resultado semelhante foi mostrado por Cavalcanti et

al. (2009), indagando como possível explicação, o fato do hospital também atender a

população de cidades próximas nas quais a disponibilidade imediata do transporte e

a distância se constituem em um agravante para o imediato atendimento. No nosso

caso, talvez, seja ainda resquícios da madrugada do domingo. Apesar dos finais de

semana mais violentos, os pacientes não apresentaram um maior risco de sofrerem

lesões faciais graves (pb=0,91) e nem de custos elevados em relação ao meio da

semana (pc=1,33).

O consumo de substâncias nocivas à saúde possui uma relação bem definida

na etiologia dos traumatismos faciais, estando o álcool implicado em 47 a 58%

80

destas lesões (Chandra Shekar e Reddy, 2008; Laverick, Patel e Jones et al., 2008;

Lee e Antoun, 2009; Lee e Snape, 2008). O consumo de álcool ou drogas ilícitas

está associado ao aumento da violência interpessoal, violência doméstica, quedas e

acidentes de trânsito. Apesar dos resultados mostrarem que, proporcionalmente, os

pacientes podem sofrer traumatismos faciais independentemente do consumo de

álcool ou drogas (pa=0,359), verifica-se que o uso destas substâncias está

diretamente associado com a severidade das lesões faciais (pb=0,001) e com o

grupo que sofre o maior risco de ter lesões graves, portanto maior custo para sua

reabilitação (pc=0,01), o que está de acordo com o que foi observado por outros

autores, que quanto mais o indivíduo estiver alcoolizado, maior suas chances de

apresentar lesões mais graves, devido à severidade das lesões ser diretamente

proporcional à quantidade de álcool ingerido (Lima e Garcia, 2003; O'Meara et al.,

2010; Watt et al., 2005).

O fato de que os pacientes que consumiram álcool ou drogas ilícitas neste

estudo, proporcionalmente, não apresentarem um maior risco de sofrerem lesões

faciais pode ser devido à avaliação subjetiva e a omissão por parte do paciente,

negando o seu uso temendo implicações legais, principalmente na condução de

veículos. Akhigbe (2010) e Oginni et al. (2009), também não encontraram

associação entre uso de álcool e o trauma maxilofacial em acidentes de

motocicletas. Argumentaram o fato, como possível falha em se detectar o nível de

álcool na corrente sanguínea por falta de testes específicos.

Watt et al. (2006), em estudo bem conduzido, medindo a concentração de

álcool no sangue e a sua relação com a severidade das lesões, utilizando um novo

escore para avaliar a severidade de lesões (NISS), concluíram que o consumo de

álcool agudo não foi significativamente associado com lesões menores ou

moderadas, entretanto, resultados significantes foram encontrados para álcool e

lesões severas. Para Lee e Snape (2008) o trauma facial relacionado com o álcool

continuou a ser um grande problema entre os jovens adultos masculinos e está mais

associado com violência do que com acidentes de trânsito. Por sua vez Shapiro et

al. (2001) encontrou associação significativa entre consumo de álcool e lesões

faciais associados à violência quando comparada aos acidentes de trânsito.

81

A partir desses estudos, quando analisamos a associação entre substâncias

nocivas e mecanismos que causaram o trauma, observamos uma maior relação com

acidentes de trânsito (51,78%) e com agressões (57,59%), sendo a diferença

estatisticamente significante (pe=0,014). Portanto, os pacientes envolvidos em

acidentes de trânsito e agressões que consumiram substâncias nocivas são mais

expostos a sofrerem lesões faciais. Certamente, a proibição de venda de bebidas

alcoólicas para menores de 18 anos, em todo o Brasil, e um maior controle e

fiscalização do consumo de bebidas alcoólicas em bares próximo a rodovias,

representaria um grande avanço para diminuir a ocorrência e severidade dos

traumas faciais.

Os mecanismos do trauma que provocam as injúrias maxilofaciais destacam-

se em todo estudo sobre epidemiologia do trauma. Neste estudo os fatores

etiológicos foram divididos em acidente de trânsito (incluindo acidentes de

automóveis, motocicletas, bicicletas e atropelamentos), quedas, acidentes

desportivos, acidentes de trabalho e agressões, como utilizado em outros trabalhos

encontrados na literatura (Lee, Cho e Park, 2010; Chalya et al., 2011; Leles et al.,

2010).

O trauma por acidentes de trânsito tem sido muito enfocado nos dias atuais

em virtude da sua alta prevalência. Os dados de diversos estudos mostram que os

programas de prevenção e controle de acidentes de trânsito ainda são insuficientes

(Menon et al., 2010; Mogaga et al., 2011; Patil et al., 2008), sendo a desobediência

no cumprimento das Leis do Trânsito a principal causa dos acidentes.

Os resultados estatísticos nefastos (pa<0,0001) revelaram que

proporcionalmente, os acidentes de trânsito foram responsáveis pelo maior número

de casos atendidos (72,4%), estando representado principalmente pelos acidentes

motociclísticos (54,52%), aproximando-se de alguns estudos que também possuem

estatísticas alarmantes (Ugboko et al., 2005; Fasola, Obiechina e Arotiba, 2002;

Ugboko, Odusanya e Fagade, 1998; OJI, 1999; Rahman et al., 2007).

Possíveis fatores contribuíram para estes trágicos indicadores, como:

expansão econômica da região e aumento no número de veículos registrados;

desrespeito com as leis de trânsito; péssimo estado de conservação da malha viária;

ausência de planejamento e regulação dos gestores de trânsito municipais; o

82

crescente índice do uso da motocicleta como veículo de trabalho e a facilidade de

crédito para aquisição de um maior número motocicletas.

Os veículos motorizados fizeram com que os traumatismos graves de face se

tornassem comuns. A desaceleração rápida e a transferência de energia no local do

impacto acarretam em importantes ferimentos para os tecidos faciais (Falcão et al.,

2005; Mcmullin et al., 2009). Por meio da pontuação média do FISS podemos

quantificar estes resultados. Acidentes de veículos motorizados foram responsáveis,

em média, por lesões maxiofaciais mais severas (FISS=3,44) do que qualquer outro

fator etiológico (FISS=2,16) com pb=0,0001. Um maior número de lesões graves foi

decorrente de acidentes com veículos motorizados (160 casos), entretanto não

representando em custos diferentes em relação às demais fatores causais

(pc=0,003).

Apesar da instituição legal de medidas preventivas como legislação para o

uso de equipamentos de proteção individual e “a lei seca”, a Organização Mundial

de Saúde (2009) cita que a utilização destes mecanismos ainda é muito baixa,

principalmente em países em desenvolvimento. Neste trabalho, os pacientes que

sofreram acidente de trânsito envolvendo carros em apenas 38% dos casos estavam

usando cinto de segurança e foi constatada uma redução da severidade das lesões

faciais com o FISS de 2,20 em relação aos pacientes que não usavam cinto de

segurança (61,54%) apresentando um FISS de 5,41. Nos resultados estatísticos o

uso do cinto de segurança não representou um maior risco para a ocorrência do

trauma facial (pa=0,108), entretanto, o não uso do cinto de segurança representou

um fator de risco para lesões severas, (p=0,018) e elevados gastos para o sistema

de saúde (p=0,046). Neste estudo, podemos afirmar que o uso do cinto de

segurança reduziu o número de traumatismos faciais severos. Este fato demonstra a

importância do uso de cinto de segurança, que associado ao airbag, protegeria

muito mais a ocorrência de lesões graves de face (Hitosugi et al., 2011; Mouzakes et

al. 2001).

No presente estudo o airbag não foi considerado como dispositivo de

segurança devido às características socioeconômicas da população estudada na

qual poucos carros apresentam esse dispositivo, sendo assim, foi considerado como

dispositivos de segurança apenas o cinto de segurança nos acidentes

83

automobilístico e o capacete nos acidentes motociclístico. Fica claro que um maior

rigor na fiscalização dos agentes de trânsito e uma conscientização da população

quanto a importância do uso do cinto de segurança são necessários.

A posição do ocupante do carro ou motocicleta influenciou no padrão das

fraturas faciais decorrentes de acidentes de trânsito. Fonseca et al. (2007)

afirmaram que na posição de motorista a incidência das fraturas faciais é mais

elevada, não oferecendo proteção efetiva mesmo com o uso do cinto de segurança,

que parece ter um maior efeito protetor contra a ocorrência de fraturas da face na

posição de passageiro dianteiro. O nosso estudo não apresentou diferença quanto a

severidade das lesões entre condutores e passageiros (pb=0,72), pois ambos

tiveram lesões graves, porém o grupo dos condutores apresentaram lesões que

resultaram em maiores custos de tratamento em comparação com os passageiros

(pc=0,0004).

Em relação à posição do ocupante na motocicleta o trabalho realizado por

Oginni et al., (2009) demonstraram que os passageiros apresentaram mais fraturas

do terço do médio enquanto os motoristas possuíam mais fraturas no terço inferior e

quando a motocicleta levava vários passageiros o FISS foi significante maior quando

comparados com motocicletas sem passageiros (p=0,02). Akhigbe (2010) observou

que os pilotos apresentaram uma maior pontuação média do FISS em relação aos

passageiros, porém esta diferença não foi significante (p=0,66). Em nosso estudo

também não encontramos resultados significativos (p=0,72).

Segundo a OMS (2009), o condutor do veículo é responsável direta ou

indiretamente por 93% dos acidentes de trânsito. Para Peden (2005),

estatisticamente, 75% dos acidentes são causados por falha humana, 12% por

problemas do veículo, 6% por deficiência das vias e 7% por causas diversas. Dentre

as causas responsáveis pela a falha humana está o uso de bebida alcoólica,

excesso de velocidade, não uso de equipamento de proteção individual e falta de

habilidade para conduzir veículos.

Na nossa amostra a falta de habilitação para dirigir representou um fator de

risco para lesões maxilofaciais (p<0,0001), porém não foi para lesões graves.

Akhigbe (2010) apresentou resultados semelhantes em que a falta de treinamento

84

para condução de motocicletas associadas à baixa escolaridade dos pacientes

foram fatores de risco estatisticamente significantes para lesão maxilofacial (p=0,01).

Devemos atentar para a existência de um elevado número de condutores de

veículos não habilitados para dirigir (57,82%), em nossa região. Segundo o estudo

de Patil et al. (2008), o motivo seria a fácil acessibilidade aos veículos e uma atitude

“despreocupada” de adquirir a carteira de habilitação. Outra razão seria a falta de

consciência e fiscalização da legislação existente.

Os dois fatores mais reconhecidos como causa dos acidentes de trânsito são

a velocidade e o álcool, não obstante, a desatenção, a fadiga e a sonolência são

atores considerados também como grandes contribuintes.

Quanto ao abuso de substâncias, o presente estudo apresentou um maior

risco de ocorrência de lesões faciais associado ao álcool (pa=0,003), e também, o

abuso de substâncias nocivas representou um maior de risco para lesões

maxilofaciais graves (pb=0,001) e um alto custo de tratamento (pc=0,0004). Akhigibe

(2010) e Oginni et al. (2009) não encontraram associação estatisticamente

significante entre o consumo de álcool e lesões maxilofaciais provenientes de

acidentes de trânsito, porém um FISS mais alto estava relacionado com os

pacientes que consumiram álcool. Segundo os autores, com já foi dito, a avaliação

subjetiva do uso de álcool pode ter mascarado os resultados. Resultados

semelhantes ao nosso foram encontrados por Leles et al. (2010), onde a associação

entre abuso de álcool e acidentes de trânsito foi significativa para o trauma facial

(p<0,05).

No estudo sobre o padrão de lesões maxilofaciais em motociclistas na

Malásia, Ramli (2008), identificou que os motociclistas não usuários de capacete

tinham 3 vezes mais chances de apresentarem fraturas faciais e traumatismos

cranianos do que os motociclistas usuários de capacete. Também identificou que o

não uso do capacete do tipo fechado aumentava a exposição às lesões

maxilofaciais. Posteriormente, Leles et al. (2010) relataram que 40% dos

motociclistas com lesões maxilofaciais estavam sem capacete e a maioria das

vítimas que usaram capacete, não estavam usando capacete do tipo fechado,

resultando em um consequente aumento à exposição de lesão maxilofacial. No

nosso estudo, um número ainda maior (61,7%) de motociclistas acidentados não

85

estava usando capacete, enquanto que, 20,1%, estavam usando capacete do tipo

aberto , e a minoria, 18,2%, estavam usando um capacete do tipo fechado. Os

resultados identificaram que o uso de capacete é um fator de proteção contra a

lesão maxilofacial (pa<0,0001), estando de acordo com o trabalho de Shapiro et al.

(2001), onde condutores sem capacete tinha 4 vezes mais risco de sofrerem lesões

faciais do que os que usavam capacete (p<0,001).

Não obstante, quando analisamos a gravidade das lesões por meio do FISS,

constatamos que os motoristas sem capacete (FISS=3,33) ou com capacete aberto

(FISS=3,42) apresentavam o mesmo risco para sofrerem lesões maxilofaciais graves

(pb=0,68) e os motoristas com capacete aberto apresentaram um maior risco de

sofrerem lesões maxilofaciais mais graves do que em motoristas com capacete do

tipo fechado (FISS=2,28; pb=0,032). Porém, para todas as análises não houve

diferença em relação aos custos de tratamento, apresentando apenas uma

tendência no cruzamento de motoristas com capacete do tipo fechado e sem

capacete (pc=0,18). Ratificamos que apenas o uso de capacete do tipo fechado

oferece algum tipo de proteção contra as lesões maxilofaciais mais severas. Esta

observação também foi reforçada por Oginni et al. (2009).

A resolução 203 do Conselho Nacional de Trânsito – CONTRAN informa que

quanto aos modelos dos capacetes, os capacetes do tipo aberto são permitidos

desde que seja utilizada uma queixeira fixada ao maxilar inferior e uma viseira ou

óculos de proteção. Baseados nos resultados encontrados enfatizamos a

necessidade urgente de haver uma alteração na legislação para tornar os capacetes

fechados mandatórios.

A relação entre fraturas faciais e lesão cerebral traumática ainda é

controversa. Alguns estudos mostram um aumento do risco de lesão cerebral com a

presença de fraturas faciais (Davidoff et al, 1998), enquanto outros estudos (Lee et

al., 1987) mostraram que as fraturas faciais protegem a cabeça contra lesões

cerebrais, como se a face fosse um airbag do crânio.

Keenan et al. (1999) realizaram um estudo em pacientes que sofreram

acidentes ciclísticos para determinar se havia indícios de que a face protegeria o

crânio de lesões. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística entre

quem fazia uso ou não de capacete para as lesões faciais e cerebrais e não havia

86

evidência de que fraturas faciais ajudavam a prevenir lesões cerebrais traumáticas.

Na verdade, relataram que o risco de hemorragia intracraniana em ciclistas com uma

lesão facial aumentou quase 10 vezes, e o risco de qualquer lesão cerebral

traumática, incluindo uma concussão, foi duplicado.

Em nosso estudo, encontramos diferença estatística significante entre a

correlação de lesão cerebral traumática com o uso ou não de capacete (p=0,03).

Quanto ao tipo de capacete, o uso de capacete do tipo fechado foi um maior fator

protetor do que uso do capacete aberto (p=0,01), e o uso de capacete aberto

protegeram igualmente contra lesões cerebrais em relação ao não uso de capacete

(p=0,32). Evidenciamos que o uso do capacete fechado protege o crânio contra

lesões cerebrais, porém o uso de capacete aberto não protege o crânio contra

lesões cerebrais, sendo que o risco de sofrer um lesão cerebral é 3 vezes maior com

o uso do capacete aberto do que com o capacete fechado. Estes resultados são

importantíssimos, pois segundo relatos de diversos autores não existem estudos

prospectivos que avaliem quantitativamente a correlação entre lesões cerebrais e

tipos de capacete para motociclistas (Akhigbe, 2010; Leles et al., 2010; Menon et al.,

2011; Oginni et al., 2009).

Ao comparar a frequência e o padrão dos traumas faciais em motociclistas

usuários ou não de capacete, Woo (2006), concluiu que os motociclistas não

usuários de capacetes tiveram uma alta percentagem de trauma facial, lacerações e

fraturas. A mortalidade também foi maior nos não usuário (6,6%) em relação aos

usuários (2,7%) de capacete. Entretanto, no grupo pacientes que foram a óbito as

fraturas faciais e o padrão das fraturas faciais foram semelhantes entre os usuários

e não usuários deste dispositivo de segurança.

Zani (2002), investigando lesões cerebrais em motociclistas, observou que

entre as vítimas com lesão cerebral, quase a metade das vítimas (46%) usavam

capacete no momento do acidente. Ou seja, com ou sem capacete de segurança a

partir de certos níveis de impacto é praticamente impossível evitar lesões cerebrais.

Uma verdade tão clara entre especialistas quanto subestimadas por leigos. No

entanto, vale ressaltar que o capacete de segurança protege e minimiza

consequências de acidentes e deve ser usado sempre. O que o estudo de Zani

(2002) sugere é que, nos impactos muito fortes, nem o capacete garante que o piloto

87

está livre de lesões cerebrais, ainda que em menores proporções. O capacete tem a

função de diminuir os riscos em caso de acidente, no entanto, ele não exclui a

possibilidade de lesões graves ou mortais.

A análise específica de acidentes de trânsito revelou que os acidentes de

bicicletas ocorreram na maioria das vezes em homens e na faixa etária de 31-40

anos, sendo responsáveis por apenas 8,62% das lesões, porém apresentaram

lesões mais graves (FISS=3,23±2,34) do que relatado no estudo de Yamamoto et al.

(2011), onde a maioria dos acidentes ocorreu em homens e na faixa etária de 10-19

anos, com lesões menos graves (FISS=2,39±1,37).

Os atropelamentos revelaram as lesões mais graves de todo os fatores

etiológicos (FISS=3,98) apesar da pouca frequência. Foram observados mais em

homens e as crianças, os adultos jovens e os idosos foram atingidos em iguais

proporções e em 29,41% dos atropelamentos estavam associados ao consumo de

álcool. Concomitantemente foi observado que os idosos também apresentaram as

lesões mais graves (FISS=3,15). Estes resultados chamam a atenção pelo fato de

que alguns estudos mostraram um aumento no número de atropelamentos na

população idosa (Fasola, Obiechina e Arotiba, 2003), contudo, mais análises seriam

necessárias para verificar esta associação.

As agressões físicas ocuparam a segunda posição dos casos atendidos

(16,3%), sendo a maioria homens, na faixa etária de 21-40 anos, estando de acordo

com a maioria das estatísticas encontradas nas cidades do interior brasileiro

(Segundo et al., 2005; Falcão, Segundo e Vieira, 2005; Cavalcante et al., 2009;

Camarini et al., 2004). Os resultados dos traumas faciais causados por violência

interpessoal podem estar subestimados, pois muitos casos de quedas poderiam ser

na verdade, agressão doméstica, não sendo relatado pelo paciente, principalmente

mulheres e crianças, devido a possíveis implicações legais decorrentes do ato

(Iatrou, Theologie-Lygidakis e Tzerbos, 2010). Apesar de solicitado perícia médico-

legal ou contato com o serviço social em casos suspeitos, dificilmente os pacientes

retornavam ao ambulatório, por motivo de constrangimento ou devido a pouca

gravidade de suas lesões. O uso de álcool ou droga ilícitas esteve presente em

57,89% dos casos de agressões e o complexo zigomático foi o osso mais afetado

com 32,03%, seguido pela mandíbula (19,41%). Resultados diferentes foram obtidos

88

por Lee e Autoun (2009), sendo a mandíbula o osso mais afetado (45,5%), seguido

do complexo zigomático (33,0%), estando o álcool presente em 87% dos casos.

As quedas e os acidentes esportivos e de trabalho foram às etiologias que

causaram um menor número de ocorrência e severidade de lesões maxilofaciais,

entretanto na revisão de diversos trabalhos é claramente percebido que as

diferenças epidemiológicas para mecanismos de trauma variam de acordo com

fatores locais (Bamjee et al., 1996; Chemma e Amin, 2006; Erdmann et al., 2008;

Fasola, 2003; Gassner et al., 2003; Haug et al., 1990; Laskin et al., 2004; Lee, Cho e

Park, 2010).

As quedas de altura foram mais comuns em adultos e crianças, sendo mais

elevadas em mulheres, enquanto as quedas da própria altura foram mais comuns

em crianças e idosos, tanto em homens quanto em mulheres. As lesões foram mais

graves em quedas de altura (FISS=3,00) do que em quedas da própria altura

(FISS=2,27). Resultados semelhantes foram relatados por Yamamoto et al. (2010),

encontrando lesões mais graves para quedas de altura (FISS=3,16) do que para

quedas da própria altura (FISS=2,13).

Nas quedas, as fraturas de mandíbula foram mais frequentemente

observadas (16 casos), do que as fraturas do terço médio de face (10 casos) e

fraturas dento-alveolares (3 casos). O álcool foi responsável por 25% das quedas da

própria altura. Resultados semelhantes foram observados por Yamamoto et al.

(2010), onde a mandíbula foi o principal osso fraturado e Lee, Cho e Park (2010),

onde o consumo de álcool elevado foi responsável pela maioria das quedas.

Os acidentes desportivos foram mais comuns em homens e na faixa etária de

21-40 anos, sendo responsáveis, em ordem decrescente, por fraturas do complexo

zigomático (7 casos), dos ossos nasais (5 casos) e da mandíbula (4 casos).

Maladière et al. (2001) encontraram resultados diferentes para os ossos faciais

fraturados: 33,4% de fraturas de mandíbula, 23,4% de fraturas do complexo

zigomático e 15,6% de fraturas dos ossos nasais. Segundo relatado, a grande

maioria das fraturas ocorreu durante jogos de futebol.

Os acidentes de trabalho foram mais comuns em homens e na faixa etária de

21-40 anos, sendo responsáveis principalmente por fraturas mandibulares (4 casos),

89

fraturas do complexo zigomático (3 casos) e fraturas dos ossos nasais (2 casos).

Lee e Chou (2010) também encontraram a mesma sequência de fraturas faciais:

fraturas de mandíbula (21 casos), fraturas de zigoma (18 casos) e fraturas dos ossos

nasais (5 casos). Relata também que os pacientes lesionados foram geralmente

atingidos por queda de objetos.

A investigação dos pacientes deste estudo evidenciou que as fraturas do

complexo zigomático foram prevalentes nesta população (39,7%), como também

ocorreu nos estudos de Cavalcante et al. (2009), Leles et al. (2010), ao contrário de

outros estudos que mostram a mandíbula como osso mais acometido (Brasileiro e

Passeri, 2006; Furtado et al., 2009; Silva et al., 2011; Thoren et al., 2010; Zandi et

al., 2011). A alta incidência das fraturas do complexo zigomático se deve,

provavelmente, à proeminência e exposição que o osso ocupa no esqueleto facial, o

que expõe frequentemente a forças traumáticas, desenvolvendo importantes índices

de incidência em regiões com alta taxa de incidência (Moreira, 2004).

O principal mecanismo etiológico das fraturas do complexo zigomático-maxilar

foram os acidentes de trânsito, responsáveis por 73,91% das fraturas, seguido das

agressões com 17,93% dos casos, contrastando com os achados de Ellis III, El-Attar

e Moss (1985) com 46,6% e Haug et al. (1990) com 44,9%, que citam que as

agressões são a principal causa destas fraturas.

Entre as fraturas mandibulares, as fraturas condilares foram prevalentes com

24,3% dos casos, seguidas pelas fraturas de sínfese/parassínfese (15,5%), corpo

(12,7%) e ângulo (6,5%), igual aos resultados obtidos por Rahman et al. (2007),

onde as fraturas condilares (33,2%), sínfese/parassínfese (28,9%), corpo (22,6%) e

ângulo (12%) eram as mais incidentes. Diferentemente Chalya et al. (2011),

encontraram que as fraturas de sínfese/parassínfese (31,6%), ângulo (26,3%),

côndilo (21,1%) e corpo (18,4%) E Subhashraj, Nandakumar e Ravindran (2007),

encontraram sínfese/parassínfese (42%), côndilo (19%), ângulo (12%) e corpo (8%)

entre as mais observadas. Assim, diversas apresentações podem ser encontradas

na literatura, influenciadas pelos fatores de risco de cada população estudada. Os

acidentes de trânsito foram os principais responsáveis por fraturas mandibulares

(73,08%), seguidos por agressões físicas (11,90%) dos casos, estando o álcool

associado em 51,78% dos acidentes.

90

Os ossos nasais encontram-se frequentemente envolvidos em traumatismos

faciais, devido a sua fragilidade e localização. Em nosso estudo foi o segundo osso

mais acometido do terço médio da face (22,6%), tendo como principal fator

etiológico os acidentes de trânsito. Alguns estudos apresentam as fraturas nasais

como o osso mais atingido nas fraturas (Zandi et al., 2011; Lee, Cho e Park, 2010),

sendo relacionados à agressão física associada ao consumo de álcool ou drogas.

Entre as fraturas dos maxilares, a fratura Le Fort II foi a mais comum

(30,32%) superando até mesmo as fraturas Le Fort I (22,58%) e fraturas dento-

alveolares maxilares (26,45%), estando similar aos resultados encontrados nos

estudos de Chalya et al. (2011) e discordando dos resultados encontrados por

Brasileiro e Passeri (2006), no qual apresentou a fratura Le Fort I como a mais

prevalente. As fraturas Le Fort III (12,25%) e sagital/parassagital (8,38%), apesar de

menos comuns apresentaram elevadas proporções, porque se sabe que é incomum

a ocorrência destas lesões puras. Em 88,15% dos casos as fraturas foram

decorrentes de acidentes de trânsito. A interpretação dos resultados indica que as

fraturas maxilares são decorrentes, principalmente, de traumatismos de alta energia,

capaz de desestruturar os pilares de sustentação do terço médio da face

(Monnanzi et al., 2002).

As fraturas com menores índices de ocorrência foram às fraturas NOE (9,1%)

e fraturas do osso frontal (10,9%). As fraturas NOE são descritas como lesões

incomuns, porém em nosso estudo verificamos que este tipo de fratura foi mais

prevalente do que as fraturas Le Fort III (4,1%), sagital/parassagital (2,1) e fraturas

Le Fort I (7,5%), indicando o elevado número de traumatismos com grande

transferência de energia cinética, confirmado pelos resultados que mostram que

92,85% das fraturas NOE foram devidas a acidentes de trânsito.

As lesões faciais de tecidos moles mais comuns foram às contusões (80,4%)

e as abrasões (55,3%). Apesar de Gassner et al. (2003) e Brasileiro e Passeri (2006)

relatarem resultados diferentes, sendo as lacerações (31,8%) e abrasões (28,6%),

esse resultado se deve, provavelmente, ao curto intervalo de tempo entre o dia do

trauma e o atendimento ambulatorial, sendo possível ainda a observação de edema,

equimose ou hematoma na face.

91

A severidade das fraturas faciais pode ser avaliada pela associação do

trauma facial a lesões de outros órgãos, tais como, crânio, coluna cervical, membros

superiores e inferiores, tórax e abdômen, que podem colocar em risco a vida do

paciente. Para Shahim, Cameron e McNeil (2006) a associação de lesões faciais e

sistêmicas ocorrem em 16% dos pacientes que apresentam trauma severos.

No estudo realizado por Brasileiro e Passeri (2006) os traumas mais

comumente associados ao trauma facial foram nos membros superiores (24,1%) e

membros inferiores (15,4%). A incidência dos traumas associados ao facial tem uma

variação de 15% a 34% (Lin et al., 2007). O trauma ortopédico em estudos

realizados por Klenk et al. (2003) e Ramli (2008) mostrou-se comum entre os

motociclistas.

Em nosso estudo, todos os traumatismos associados apresentaram uma

pontuação média do FISS superior a 3,7. Isto indica que lesões faciais graves

podem vir associadas de traumatismos. Podemos observar que lesões de crânio e

da coluna cervical e dos membros superiores e inferiores estão associadas com

lesões faciais severas (p<0,05). Jamal et al. (2009) encontraram uma frequência

elevada entre fraturas da coluna cervical com fraturas orbitárias e mandibulares

causadas principalmente por acidentes de trânsito e por quedas.

O presente estudo epidemiológico permitiu o conhecimento das

características gerais dos pacientes atendidos com traumas maxilofaciais. Para o

melhor entendimento de cada fator etiológico dos traumas faciais faz-se necessário

a realização de estudos individualizados somente para cada tipo de etiologia ou

fratura. Foi de suma importância a introdução da escala FISS na avaliação da

gravidade dos traumas faciais. Consideramos que conseguimos responder as

principais questões sobre fatores de risco envolvidos nas injúrias faciais e sua

gravidade. Destaca-se, entretanto, a necessidade de campanhas preventivas, maior

fiscalização no cumprimento das leis do trânsito, uma reavaliação da legislação

sobre os tipos de capacetes e principalmente informar a população e os gestores

municipais a respeito da diversidade de lesões faciais estando associadas com

severas morbidades, desfiguramento e elevados custos ao sistema de saúde.

92

7 CONCLUSÕES

Considerando a metodologia aplicada e a avaliação estatística realizada nos resultados deste trabalho, podemos concluir que:

I.

� Os pacientes mais frequentemente envolvidos no trauma de face foram

indivíduos do gênero masculino, na faixa etária de 21 a 30 anos, com até 9

anos de estudo, economicamente ativos e vindo de outros municípios.

� A época onde ocorreu um maior número de traumatismos foram os finais de

semana, principalmente aos domingos.

� Os acidentes de trânsito foram a principal causa dos traumatismos faciais,

sendo que, os acidentes motociclísticos ocorreram em maior freqüência que

os automobilísticos, envolvendo, comumente, pilotos não habilitados,

alcoolizados e sem capacete. As lesões faciais foram mais comuns em

motociclistas que usavam capacete do tipo aberto do que em motociclistas

que usavam capacete do tipo fechado e em condutores de veículos que não

usavam cinto de segurança.

� A maioria das fraturas estava localizada na região terço médio da face, com

maior acometimento do complexo zigomático. A principal lesão de tecido mole

da face observada foram as contusões.

� Para os pacientes com traumatismos sistêmicos associados às lesões

faciais, o crânio foi a região mais atingida. As lesões de crânio em

motociclistas sem capacete ou com capacete do tipo aberto foram mais

comuns em relação aos motociclistas que usavam capacete do tipo fechado.

II. Na análise de distribuição das lesões maxilofaciais, os grupos de pacientes

que apresentaram um maior risco foram: os pacientes do gênero masculino,

com idade entre 21 a 30 anos, com até 9 anos de estudo, economicamente

93

ativos, residindo fora do município de Sobral, que se acidentaram no

domingo, envolvidos em acidentes de trânsito, que fizeram uso de álcool ou

drogas ilícitas antes do trauma, conduzindo motocicleta sem habilitação, sem

capacete ou conduzindo automóvel sem habilitação.

III.

Na análise da gravidade das lesões maxilofaciais, os grupos de pacientes que

apresentaram um maior risco foram: os pacientes que fizeram uso de álcool

ou drogas ilícitas antes do trauma, oriundos de outros municípios, vítimas de

acidentes de trânsito, que não usavam cinto de segurança no automóvel ou

que estava sem capacete ou com capacete aberto na motocicleta.

IV.

� Na análise dos custos potenciais de tratamento das lesões maxilofaciais, os

grupos de pacientes que representaram custos potencialmente mais altos

foram: os pacientes que consumiram álcool ou drogas antes do trauma, os

condutores de veículos que consumiram álcool ou drogas antes do acidente,

os ocupantes de automóveis que não usavam cinto de segurança.

94

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114.

111

APÊNDICE I

DISTRIBUIÇÃO DAS IDADES EM DÉCADAS

Característica N (%) pd

Idade (anos) <0,001

2-10 20 (4,31)

11-20 73 (15,73)

21-30 158 (95,6)

31-40 108 (23,27)

41-50 56 (12,06))

51-60 20 (4,31)

61-70 19 (4,09)

71 - 84 10 (2,15)

Nota: p d teste de hipótese para uma proporção.

112

APÊNDICE II

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A ATIVIDADE ECONÔMICA, DE ACORDO COM A CBO - MINISTÉRIO DO TRABALHO 2002*.

Atividade econômica (classe)

N⁰ de pacientes %

0 1 0,2

1 1 0,2

2 21 4,5

3 6 1,4

4 8 1,7

5 78 16,8

6 138 29,7

7 e 8 24 5,2

9 33 7,2

Ativos

Estudantes

Donas de casa

Desempregados

Aposentados

310

86

25

22

21

66,9

18,5

5,4

4,7

4,5

Não ativos 154 33,1

TOTAL 464 100,0

Legenda: Ver Anexo 2

113

APÊNDICE III

ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSUMO DE ÁLCOOL OU DROGAS, MECANISMO DE TRAUMA E FISS (N=225)

Mecanismo de

trauma

Fizeram uso de

álcool e drogas

N(%)

FISS M±DP

(IC)

Carro 10 (38,46) 6,45 ±3,60

(4,21-8,69)

Moto 150 (59,28) 4,,05±3,88

(3,47-4,63)

Bicicleta 9 (22,50) 2,66±1,22

(0,30-5,02)

Atropelamento 5 (29,41) 4,73±6,19

(1,56-7,89)

Queda da própria

altura

4 (44,4) 2,58±1,95

(0,95-6,12)

Queda de altura 1 (6,25) Dados insuficientes para calcular

Acidente de

trabalho

1 (9,09) Dados insuficientes para calcular

Acidente

desportivo

1 (6,25) Dados insuficientes para calcular

Agressão 44 (57,89) 2,39±2,40

(1,32-3,45)

Nota: pe=0,014 (teste ANOVA)

Legenda: M Média DP Desvio Padrão IC Intervalo De Confiança

2

APÊNDICE IV

DISTRIBUIÇÃO DA ETIOLOGIA DO TRAUMA MAXILOFACIAL QUANTO À IDADE E O GÊNERO

Carro Moto Bicicleta Atropelamento Queda de altura

Queda da PP. altura

Acidente esportivo

Acidente de trabalho

Agressão TOTAL

idade M F M F M F M F M F M F M F M F M F

0-10 0 0 5 1 0 1 1 2 0 2 2 1 0 0 2 2 1 0 20

11-20 1 0 38 8 7 0 1 1 0 2 1 0 2 0 0 0 10 2 73

21-30 11 1 86 11 6 0 2 0 2 1 1 1 7 0 2 1 19 7 158

31-40 1 4 55 6 8 2 2 0 0 0 0 0 6 0 4 0 14 6 108

41-50 1 2 32 1 8 0 2 1 1 0 1 0 1 0 0 0 4 3 56

51-60 4 1 5 0 3 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 0 20

61-70 0 0 5 1 4 0 0 1 0 0 2 3 0 0 0 0 2 1 19

71-80 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0 2 0 9

+81 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2

114

2

APÊNDICE V

ASSOCIAÇÃO ENTRE FRATURAS FACIAIS E MECANISMOS DE TRAUMA

Fraturas

Mecanismo

Fro

ntal

Nas

al

Zig

omát

ico

Max

ila

Órb

ita

NO

E

Den

to-a

lveo

lar

Man

díbu

la

Carro/moto 35 57 118 57 59 32 43 100

Bicicleta 5 8 12 6 6 5 9 17

Atropelamento 3 4 6 4 4 2 3 6

Queda de altura 2 0 2 0 1 0 1 7

Queda da própria altura 0 4 3 0 1 1 2 9

Acidente desportivo 1 5 7 1 1 0 0 4

Acidente do trabalho 1 2 3 0 1 0 3 4

Agressão 4 25 33 8 7 2 11 20

Nota. Teste ANOVA p=0,115

115

3

ANEXO 1

Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da

UNIGRANRIO (2010), para a realização desta pesquisa.

116

4

ANEXO 2

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL AMBULATÓRIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL

FICHA DE TRAUMA (MESTRADO)

Idade: _________ Gênero: ( ) M ( ) F Profissão_________________

Uso de Álcool/drogas: ( ) Sim ( ) Não Data do Acidente: ___/___/___

Habilitação: ( ) Sim ( ) Não Escolaridade : ( ) fundamental ( ) médio ( ) superior

MECANISMO DO TRAUMA

1. ( ) MOTO ( ) Capacete-fechado ( ) Capacete-aberto ( ) Condutor 2. ( ) CARRO ( ) Condutor ( ) Cinto de segurança 3. ( ) BICICLETA ( ) Capacete 4. ( ) ATROPELAMENTO 5. ( ) QUEDA DE ALTURA 6. ( ) QUEDA DA PP ALTURA 7. ( ) ACIDENTE DESPORTIVO 8. ( ) ACIDENTE DE TRABALHO 9. ( ) ATINGIDO POR OBJETO 10. ( ) AGRESSÃO

LESÕES DE TECIDOS MOLES: ( ) abrasão ( ) contusão ( ) laceração

FRATURAS ASSOCIADAS: ( ) TCE ( ) cervical ( ) tórax ( ) abdômen ( ) MS ( ) MI

LOCALIZAÇÃO DA FRATURA FACIAL 1. ( ) FRONTAL 2. ( ) NASAL 3. ( ) ZIGOMÁTICO ( )complexo ( )arco 4. ( ) MAXILA ( )Le Fot I ( )Le Fort II ( )Le Fort III ( )Sagital 5. ( ) ÓRBITA PAREDES ( )Lateral ( )Medial ( )Inferior ( )Teto 6. ( ) NOE 7. ( ) DENTO-ALVEOLAR ( ) superior ( ) inferior 8. ( ) MANDÍBULA

( )côndilo ( )sínfese ( )parasínfese ( )corpo ( )ângulo ( )ramo ( )coronóide

D E D E

Legenda: TCE traumatismo crânio-encefálico; MS membros superiores; MI membros inferiores

N° Pcte.

ETIQUETA COM IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DATA:___/___/___

117

5

ANEXO 3

CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES

CBO 2002*

Descrição de atividade econômica de acordo com o Ministério do Trabalho, segundo

a classificação brasileira de ocupações 2002 dos grandes grupos e seus respectivos

títulos.

_______________________________________________________________

0 Forças Armadas, Policiais e Bombeiros Militares.

1 Membros superiores do poder público, dirigentes de organizações de

interesse público e de empresas e gerentes.

2 Profissionais das ciências e das artes.

3 Técnicos de nível médio.

4 Trabalhadores de serviços administrativos.

5 Trabalhadores dos serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados.

6 Trabalhadores agropecuários, florestais, da caça e pesca.

7 e 8 Trabalhadores da produção de bens e serviços industriais.

9 Trabalhadores de manutenção e reparação.

Classificados em não economicamente ativos, subdivididos em desempregados,

aposentados, presidiários e dependentes. Estes últimos incluíram as donas de casa,

crianças, estudantes e deficientes físicos e/ou mentais.

10 estudantes

11 donas de casa

12 desempregados

13 aposentados

_______________________________________________________________ * http://www.mtecbo.gov.br/index.htm

118

6

ANEXO 4

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Informações ao participante

O Senhor(a) está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa sobre epidemiologia do trauma facial, cujo título é: “ Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE”.

A seleção para participar desta pesquisa é aleatória e sua participação não é obrigatória. Esperamos que este estudo permita uma análise detalhada sobre as lesões faciais e proporcione um melhor entendimento e prevenção de traumatismos faciais. Sua participação na pesquisa será através da análise de seu prontuário do ambulatório de CTBMF do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral. Não haverá riscos a sua saúde, a sua dignidade ou relacionados à sua participação. Sua participação beneficiará o aprendizado e reflexão sobre o tema estudado.

Todas as informações obtidas no seu prontuário serão confidenciais, assegurando o sigilo sobre sua participação. Todos os resultados observados serão utilizados em pesquisa científica e, a qualquer momento, você pode desistir de participar. Tem a liberdade de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, não lhe acarretando nenhuma penalização ou prejuízo. A participação na pesquisa não acarretará custos para você e não será disponível nenhuma compensação financeira. Os nomes dos participantes não serão divulgados em nenhum momento, impossibilitando assim a identificação dos mesmos.

Uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com o (a) senhor(a), podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento com o pesquisador Carlos Eduardo Lopes Albuquerque no endereço: Rua Antônio Crisóstomo de Melo, 919, Centro, Sobral, CEP: 62010, telefone (88)36771930 ou no telefone (88)99617319.

Consentimento para utilização de dados em pesquisa

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.

O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNIGRANRIO, localizada na Rua Prof. José de Souza Herdy, 1160 – CEP 25071-202 TELEFONE (21).2672-7733 – ENDEREÇO ELETRÔNICO: cep@unigranrio.com.br

Sobral, _____ de _________ de 20___.

_________________________________________

Sujeito da pesquisa (paciente)

_________________________________________

Pai / Mãe ou Responsável Legal (Caso o sujeito seja menor de idade)

__________________________________________

Pesquisador

119