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Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Her dy”
UNIGRANRIO
Carlos Eduardo Lopes Albuquerque
Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial de
pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Miser icórdia de Sobral-CE.
Duque de Caxias
2012
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Carlos Eduardo Lopes Albuquerque
Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo
maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital San ta Casa de
Misericórdia de Sobral-CE.
Duque de Caxias
2012
Dissertação apresentada à Universidade do
Grande Rio “Prof. José De Souza Herdy” como
parte dos requisitos para obtenção do grau de
mestre em Odontologia
Área de concentração: Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial
Orientadora: Profa.Dra.Cecília Luiz Pereira Stabile
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CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO
A345p Albuquerque, Carlos Eduardo Lopes.
Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo
maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral – CE / Carlos Eduardo Lopes Albuquerque. - 2012.
119 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado em Odontologia) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Ciências da Saúde, 2011. “Orientadora: Prof. Cecília Luiz Pereira Stabile”. Bibliografia: f. 94-110.
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DEDICATÓRIA
A minha esposa Renata, pela sua energia,
dedicação ao trabalho e amor família.
Aos meus filhos Rafael e Camila por não me darem sossego.
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AGRADECIMENTOS
Aos meus pais pela imensa gratidão que tenho a eles e por serem a razão do meu
esforço.
Aos meus irmãos pelo companheirismo e amizade em todos esses anos.
Sou grato ao Professor Roberto Prado, por ter me oferecido esta oportunidade, a
Professora Cecília Stabile, por sua indispensável ajuda, para quem o nome
Orientadora implica em verbo, e não apenas um substantivo, fazendo contribuições
fundamentais ao resultado final deste trabalho. Também agradeço a Professora
Martha Salim por acrescentar com o seu conhecimento técnico-científico nas
inúmeras aulas durante o curso e ao Professor Paulo César por sua contribuição
com a estatística do estudo.
Para evitar mencionar uns e esquecer outros, gostaria de mandar um agradecimento
geral a todos que me ajudaram a produzir este trabalho, especialmente, aos
pacientes do ambulatório e aos colegas de mestrado: Fernando, Rafael, Patrícia,
Ana Carolina e Alverne Filho (valeu a ajuda); e aos alunos do projeto de pesquisa da
Santa Casa de Misericórdia de Sobral: Marcelo, Samrrangeres e Adriana.
Por último, gostaria de agradecer a Peter Hall, professor de inglês, oficialmente
porque sua conversa inteligente, perspicaz e desafiadora, no que chamo de
“experiências de pensamento”, foi fonte de inspiração à concepção deste duro
trabalho, mas na verdade porque ele acha que agradecimentos e dedicatórias
costumam ser apenas autoelogios e bajulações, então isto aqui vai chateá-lo um
pouco.
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“A experiência não permite nunca atingir a certeza absoluta. Não devemos procurar obter mais que uma probabilidade.” (Bertrand Russell)
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RESUMO
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil epidemiológico e explorar potenciais
fatores de risco associados com a severidade do traumatismo maxilofacial, por meio
de uma escala de gravidade para o trauma facial (FISS), em pacientes atendidos no
ambulatório de um hospital de referência para o sistema de saúde pública no interior
do Estado do Ceará, Brasil.
O presente trabalho trata-se de um estudo prospectivo, onde os dados dos
pacientes com trauma maxilofacial foram coletados por meio de ficha clínica pré-
estabelecida, no período de junho de 2010 a junho de 2011. Informações sobre
gênero, idade, escolaridade, profissão, mecanismo do trauma, uso de álcool ou
drogas, época e localidade da ocorrência do trauma, cumprimento das legislações
de trânsito, lesões do tecido duros e moles e lesões associadas foram obtidas a
partir dos registros. A pontuação de gravidade da lesão facial (FISS) foi usada para
graduar e classificar as lesões faciais, e identificar os grupos que representaram
maior consumo de recursos do sistema de saúde.
Foi analisado um total de 464 pacientes. O grupo etário predominante foi de 19-44
anos; 83,0% dos pacientes acometidos foram do gênero masculino; 44,8% tinham
estudado até nove anos de educação formal; 67,4% eram economicamente ativos;
29,1% dos traumas ocorreram no domingo; 48,5% admitiram o consumo de álcool
ou drogas antes do trauma. Os grupos de pacientes que apresentaram lesões
maxilofaciais mais graves foram: os indivíduos que estavam sob efeito de álcool /
drogas (FISS=3,74, p=0,001), provenientes de outros municípios (FISS=3,33,
p=0,006), vítimas de acidentes de trânsito (FISS=3,44, p<0,0001), ocupantes que
não usavam cinto de segurança no automóvel (FISS=5,41, p=0,018), e motociclistas
sem capacete (FISS=3,66, p=0,05) ou com capacete aberto (FISS=3,42, p=0,05).
Em termos do consumo de recursos, os grupos com maior consumo foram: os
pacientes que consumiram álcool ou drogas antes do trauma (p=0,01), vítimas de
acidentes de trânsito (p=0,003), os condutores de veículos que consumiram álcool ou
drogas antes do acidente (p=0,0004), e os ocupantes de automóveis que não usavam cinto
de segurança (p=0,046).
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Neste estudo, fomos capazes de identificar os grupos em situação de risco para
lesões maxilo-faciais de acordo com o perfil epidemiológico. Além disso, temos de
reconhecer que a escala FISS foi uma ferramenta extremamente importante para
quantificar a gravidade dos ferimentos faciais, bem como, o consumo de recursos do
sistema de saúde.
Palavras-chaves: perfil epidemiológico; trauma facial; severidade; fatores de risco,
mecanismos de trauma.
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ABSTRACT
The objective of this study was to identify the epidemiological profile and explore potential
risk factors associated to the severity of maxillofacial trauma, by means of a Facial Injury
Severity Scale (FISS), with patients assisted at a day-care center of a hospital of reference for
the public health system of an inland region, Ceara State, Brazil.
This study was of prospective type, where data from patients with maxillofacial injury were
collected using a pre-established clinical record, in the June 2010 to June 2011 period.
Information on gender, age, schooling, and profession, mechanism of injury, alcohol and
drug use, fulfillment of traffic legislation, hard and soft tissue injuries, and associated injuries
were obtained from the records. FISS was used to score, grade and classify the severity of
facial injuries, identifying the groups that represent the largest consumption of public health
resources.
A total of 464 patients were analyzed. The predominant age range was 19-44 years; 83.0% of
the affected patients were male; 44.8% had up to 9 years of formal education; 67.4% were
economically active; 29.1% of the injuries occurred on Sundays; 48.5% admitted alcohol or
drug use before the trauma. The groups of patients that presented more severe maxillofacial
injuries were: individuals under the effects of alcohol / drugs (FISS=3.74, p=0.001), coming
from other municipalities (FISS=3.33, p=0.006), traffic-related accidents (FISS=3.44,
p<0.0001), passengers not wearing seat-belts (FISS=5.41, p=0.018), and motorcyclists not
wearing crash helmets (FISS 3.66, p=0.05), or wearing open-face helmets (FISS=3.42,
p=0.05). In terms of resource consumption, the groups with higher consumption were:
patients who consumed alcohol or drugs before the accident (p=0.01), drivers who
consumed alcohol or drugs before the accident (p=0.0004), and passengers not wearing
seat-belts (p=0.046).
In this study, we were able to identify the at-risk groups for maxillofacial injury according to
epidemiological profile. Additionally, we acknowledge that FISS was an extremely important
tool to quantify the severity of facial injuries, as well as the consumption of resources from
the public health system.
Keywords: Epidemiological profile; facial injury; injury severity; risk factors; injury
mechanism.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Mapa da região norte do Estado do Ceará .......................................................... 38
Figura 2. Mapa do município de Sobral .............................................................................. 39
Figura 3. Modelo explicativo do uso da escala FISS ........................................................... 47
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – A incidência das fraturas maxilofaciais por região do Brasil ............. 28
Tabela 2. Escala de gravidade de lesão facial (FISS - Facial Injury Severity Scale) ........ 46
Tabela 3. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais
de acordo com o gênero ..................................................................................... 52
Tabela 4 . Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais
quanto à idade .................................................................................................... 53
Tabela 5. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais
quanto à escolaridade ........................................................................................ 55
Tabela 6. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais
quanto à profissão ............................................................................................... 56
Tabela 7. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais
quanto ao uso de substâncias nocivas ................................................................. 57
Tabela 8. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais
de acordo com o município ................................................................................. 58
Tabela 9. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais
de acordo com o dia da semana ......................................................................... 59
Tabela 10. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos de
acordo com o mecanismo de trauma ................................................................... 61
12
Tabela 11. Distribuição quanto à habilitação, uso de substâncias nocivas,
uso de cinto de segurança e se era condutor do veículo ................................... 64
Tabela 12. A distribuição dos pacientes de acordo com o uso e o tipo
de capacete ......................................................................................................... 66
Tabela 13. Distribuição dos traumatismos faciais de acordo com a região
e osso fraturados ................................................................................................. 68
Tabela 14. Distribuição dos traumatismos de acordo com a região anatômica
do osso fraturado ................................................................................................. 69
Tabela 15. Distribuição das lesões de tecidos moles da face ............................. 71
Tabela 16. Distribuição dos traumatismos associados ....................................... 72
Tabela 17. Risco de sofrer lesões de crânio quanto ao uso do capacete
em acidentes motociclísticos ............................................................................. 73
13
SUMÁRIO
Resumo .......................................... ................................................. 6
Abstract ........................................ ................................................... 8
1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 15
2 OBJETIVOS ...................................... .............................................. 19
3 REVISÃO DE LITERATURA ......................... ................................ 20
3.1 A epidemiologia do trauma maxilofacial no mundo ........................................ 20
3.2 A epidemiologia do trauma maxilofacial no Brasil .......................................... 25
3.3 A epidemiologia do trauma maxilofacial nos acidentes de trânsito ................ 29
3.4 A epidemiologia e os fatores de risco no trauma maxilofacial ........................ 33
3.5 Gravidade, prognóstico e custos do trauma maxilofacial ............................... 35
3.6 Perfil do local do estudo ................................................................................. 38
4 METODOLOGIA ................................... ........................................ 41
4.1 Coleta dos dados ........................................................................................... 41
4.1.1 Dados Demográficos ................................................................................... 41
4.1.2 Dados sócio-econômicos ............................................................................ 42
4.1.3 Dados referentes ao cumprimento da legislação de trânsito vigente ......... 42
4.1.4 Dados relacionados à época do acidente e aspectos geográficos ............. 43
14
4.1.5 Dados da etiologia do trauma maxilofacial ................................................. 43
4.1.6 Dados da localização das lesões faciais e lesões associadas ................... 43
4.1.7 Dados referentes à severidade das injúrias faciais (FISS) ........................ 45
4.2 Critérios de inclusão ....................................................................................... 49
4.3 Critérios de exclusão ...................................................................................... 49
4.4 Análises estatística dos dados ....................................................................... 50
5 RESULTADOS .................................... ......................................... 51
5.1 Características demográficas dos pacientes ................................................. 52
5.2 Características sócio-econômicas dos pacientes ........................................ 54
5.3 Características geográficas e época do trauma ............................................ 57
5.4 Mecanismo do trauma facial .......................................................................... 60
5.5 Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito .............................. 63
5.6 Lesões de tecidos duros e moles .................................................................. 68
5.7 Traumatismos associados ............................................................................. 71
6 DISCUSSÃO ................................................................................ 74
7 CONCLUSÕES ............................................................................. 92
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................... ......................... 94
APÊNDICES .............................................................................................. 111
ANEXOS ................................................................................................... 116
15
1 INTRODUÇÃO
O trauma é reconhecido como epidemia global de saúde pública com quase
16 mil pessoas morrendo diariamente por algum tipo de trauma, representando 12%
da carga global de doenças. Em geral é a terceira causa de mortalidade e a causa
principal de morte na faixa etária até 40 anos (Peden, 2005).
A palavra trauma é oriunda do grego (tráuma), a qual significa ferida.
Segundo o Colégio Americano de Cirurgiões podemos definir o traumatismo (trauma
físico), como uma lesão orgânica produzida por transferência de energia proveniente
de agentes externos (ATLS, 2002).
Freire (2004) considera o trauma uma doença, que apresenta epidemiologia,
fisiopatologia, morbidade e mortalidade conhecidas. Seu tratamento é complexo e
requer uma assistência muito distinta, entretanto, é a doença com o maior potencial
de ser prevenida e tratada.
De acordo com o Departamento de Prevenção de Violência, Injúrias e
Deficiência da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2011), os traumas mais
freqüentes são produzidos pela violência interpessoal e traumas advindos do
trânsito, estando entre as principais causas de morte para pessoas entre 15-44
anos, respondendo por 14% das mortes entre homens e 7% das mortes entre as
mulheres nessa faixa etária.
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2011), para cada
pessoa que morre como resultado da violência, muitos mais ficam feridos e sofrem
uma série de problemas de saúde física, sexual, reprodutiva e mental. Além disso, a
violência impõe uma carga enorme nas economias nacionais, representando um
elevado gasto monetário em cuidados de saúde, custos legais e perda de
produtividade (Melione & Mello-Jorge, 2008).
Uma medida da carga global de doenças pode ser expressa em DALYs
(disability-adjusted life year) ou anos de vida ajustados ou vinculados aos problemas
de saúde mais impactantes, que mede o número de anos de vida saudáveis
perdidos por um indivíduo em virtude de apresentar um problema de saúde ou
16
deficiência. Em 2004, os acidentes de trânsito ocupavam o 9º lugar no ranking
mundial com 2,7% do número total de DALYs. Numa previsão para o ano 2030,
acidentes de trânsito ocuparão o 3º lugar no ranking com 4,9%, perdendo apenas
para distúrbios depressivos unipolares com 6,2% e cardiopatias isquêmicas com
5,5% (WHO, 2009).
Em pesquisas realizadas para medir o impacto da violência sobre a
economia, pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) e financiadas pelo Banco
Interamericano de Desenvolvimento (BID), chegou-se a informação de que a
violência tem um custo equivalente a 10% do Produto Interno Bruto (PIB) para o
Brasil (IPEA, 2010).
Embora não haja dúvida de que a violência e os acidentes constituam
problemas que afetam a saúde, ao longo do tempo, no Brasil, eles vêm sendo
tratados como objetivo exclusivo da segurança pública, e somente a partir de 1993 o
setor de saúde passou a assumi-los oficialmente. Desse modo, foi promulgada pelo
Ministério da Saúde, em 2001, a Política Nacional de Redução de Acidentes e
Violência, tendo em vista que o país possui grande extensão territorial e condições,
situações e estilos de vida de uma população com características regionais bastante
distintas (Minayo, 2007).
Sabe-se que o trauma esta relacionado a altas taxas de mortalidade.
Atualmente, está claramente definido que o índice de mortalidade é ajustado em
função do tempo após a lesão. Essa distribuição temporal é trimodal, ocorrendo em
3 picos distintos: o primeiro pico acontece na primeira hora, com lesões encefálicas
e do coração, causando as mortes imediatas; o segundo pico advém das mortes
precoces por lesões tratáveis, nas primeiras quatro horas e o terceiro pico
representa as mortes tardias que ocorrem dias ou semanas após o trauma. Portanto,
o tratamento do paciente politraumatizado exige intervenções pontuais por uma
equipe multidisciplinar de profissionais bem treinados (Douglas et al., 2010).
É reconhecido que a abordagem sistemática do pessoal de saúde na fase
inicial no manejo do paciente gravemente ferido é iniciada com a aplicação do
Suporte de Vida Avançado no Trauma (SVAT), curso originado em Lincoln,
Nebraska (1978) e introduzido nos Estados unidos em 1980, pelo Colégio
Americano de Cirurgiões (ATLS, 2004). Obviamente a abordagem é justificada, pois
17
cerca de 30% de todas as mortes por trauma ocorrem na primeira hora da lesão, e 3
em 4 mortes ocorrem dentro das primeiras 48 horas do trauma (Søreide, 2008).
As fraturas maxilofaciais são os tipos mais comuns de ferimentos tratados nos
grandes centros de traumas (Glynn, 2010). Como entidade distinta no espectro das
lesões, a injúria facial é digna de destaque, devido à sua alta frequência, afetando
desproporcionalmente as populações vulneráveis, envolvendo uma região
anatômica que define em grande parte a percepção da auto-imagem e identidade do
indivíduo e sendo frequentemente associada com dano persistente (Shetty e
Marshall, 2010). Portanto, o trauma maxilofacial, que freqüentemente está associado
a fatores de risco para o antecedente traumático como o uso de álcool ou drogas
ilícitas (Murphy, 2010), é sem dúvida uma das áreas mais desafiadoras da Cirurgia e
Traumatologia BucoMaxilofacial.
Em 1983, a Organização Mundial de Saúde definiu fator de risco sendo toda
característica ou circunstância determinável de uma pessoa ou um grupo de
pessoas que se sabe estarem associado a um risco anormal de aparecimento ou
evolução de um processo patológico. Neste âmbito, Chrcanovic (2011), em revisão
sistemática da literatura, descreve alguns fatores de risco que influenciam o trauma
facial como: gênero; idade; nível sócio-econômico; período do ano; conformidade
com legislação de trânsito; uso de álcool e drogas; etiologia da injúria maxilofacial e
violência.
A observação criteriosa e sistemática da distribuição dos traumatismos faciais
constitui-se em elemento fundamental para compreensão acerca dos fatores,
situações, condições e intervenções modificadoras do risco destas lesões. Sendo
assim, a análise da situação de saúde é fundamental para informar a tomada de
decisão dos gestores, nas diversas áreas do governo, na medida em que traz
evidências relevantes para elucidação de pontos essenciais à ação (Duarte, 2003).
Lesões maxilofaciais isoladas ou combinadas com outras injúrias são comuns
nas emergências de hospitais. Geralmente várias especialidades da área de saúde
estão envolvidas no atendimento de pacientes politraumatizados com lesões faciais.
Não é incomum que este atendimento seja realizado por profissionais não
18
especializados no tratamento de lesões faciais e, portanto, sem qualquer percepção
da gravidade destas lesões (Bagheri et al., 2006).
Foram desenvolvidos vários modelos estatísticos para prever a evolução dos
pacientes com trauma. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) e Novo Escore de
Severidade para Injúrias (NISS) são universalmente usados para avaliar a evolução
do trauma e provaram ser eficazes.
Uma ferramenta prática para o gerenciamento do trauma facial que auxilia
tanto clínicos como profissionais de saúde em geral é a escala de gravidade de
lesão facial (FISS- facial injury severity scale) que foi elaborada por Bagheri, em
2006, para mensurar precisamente a gravidade do trauma facial. Nela, o FISS é
representado como um valor numérico composto da soma das fraturas individuais e
padrões de fratura num paciente, sendo também um indicador da duração da
hospitalização e o custo do tratamento desta lesão facial.
O presente estudo buscou identificar o perfil epidemiológico e os fatores de
risco associados aos traumatismos maxilofaciais, em pacientes avaliados no
ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital da Santa
Casa de Misericórdia de Sobral, interior do Estado do Ceará. Em estudos anteriores,
revistos na literatura internacional, apenas discutiram os fatores de risco a partir da
maior incidência de injúrias na face, que nem sempre refletem os grupos de risco
que sofreram injúrias graves. Neste trabalho a escala de gravidade de lesão facial
(FISS) foi utilizada para identificar os grupos de risco a partir da gravidade das
lesões faciais sofridas, na premissa de que quanto mais grave for à lesão
maxilofacial maiores serão os custos para o tratamento e reabilitação dos pacientes.
Assim sendo, verificamos se os indivíduos mais vulneráveis aos fatores de risco,
também, apresentavam as lesões faciais mais severas. Posteriormente, os
resultados deste trabalho poderão contribuir para a elaboração de programas de
prevenção e educação a fim de reduzir morbidade, mortalidade e os altos custos
gerados ao sistema de saúde, nesta localidade que a apresenta índices alarmantes
de violência no trânsito e interpessoal.
19
2 OBJETIVOS
I. Investigar as características epidemiológicas dos traumatismos faciais
dos pacientes atendidos no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral no
período de 01 de junho de 2010 a 01 de julho de 2011;
II. Identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrer lesões
maxilofaciais;
III. Identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrer lesões
faciais mais severas, utilizando para este fim, a escala de gravidade de
lesão facial (FISS);
IV. Identificar os grupos de pacientes com lesões graves que representam
um maior custo de tratamento hospitalar para o sistema de saúde.
20
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A epidemiologia do trauma maxilofacial no mund o
O trauma é conhecido como a principal causa de morbidade e mortalidade em
homens até 40 anos, especialmente nos centros urbanos, manifestando-se em
diversas esferas da vida social (Gassner et al., 2003).
As injúrias do complexo maxilofacial provenientes do trauma se destacam por
uma alta incidência e diversidade de lesões faciais, sendo que as fraturas dos ossos
da face estão associadas com severas morbidades, perda de função,
desfiguramento e significante custo financeiro (Kieser et al., 2002).
Em uma tentativa de esclarecer as desordens psicológicas após seqüelas de
injúrias faciais, Glynn e Shetty (2010) descreverem que indivíduos que
apresentavam seqüelas de fraturas severas do esqueleto facial, estão mais
vulneráveis à desenvolverem desordens de estresse pós-traumático (post-traumatic
stress disorder) e depressão, pois o desfiguramento permanente poderia servir como
um lembrete contínuo do evento.
A característica do trauma facial varia com o tipo de injúria, com a severidade
e com a etiologia encontrada na população estudada. Entretanto, várias pesquisas
apontam que diferenças epidemiológicas parecem ser resultados da cultura,
características demográficas, área geográfica, nível sócio-econômico e estatus
educacional de cada população (Bamjee et al., 1996; Chemma e Amin, 2006;
Erdmann et al., 2008; Fasola, 2003; Gassner et al., 2003; Haug, Prather e
Indresano, 1990; Laski et al., 2004; Lee, Cho e Park, 2010). Também, o período do
estudo considerado, a mobilidade da população e a característica do centro médico
estudado podem evidenciar os mais variados padrões de fraturas faciais (Ellis, El-
Attar e Moss, 1985).
Portanto, os dados epidemiológicos de uma população devem ser
examinados tendo em vista uma série de variáveis relacionadas ao individuo e a
21
região investigada com a intenção de avaliar como o trauma facial afeta as práticas
médicas e de saúde públicas locais (Brasileiro e Passeri, 2006).
Estudos demonstram que os traumas maxilofaciais são comumente causados
por acidentes de trânsito, agressão física e quedas (Bataineh, 1998; Boole et al.,
2001; Iida et al., 2001; Lin et al., 2008); acidentes esportivos e acidentes de trabalho
(Telfer, Jones e Shepherd, 1989; Gassner et al., 2003); em algumas regiões do
mundo por ataques de animais (Ugboko et al., 2002; Tu ,Girotto, Singh et al., 2002).
De um modo geral, as fraturas faciais acometem principalmente a população
ativa, do setor produtivo, dentro da terceira década de vida e uma predominância do
gênero masculino em relação ao feminino, podendo haver uma diferença na média
de idade das amostras, e apresentando as mais diversificadas causas e padrões de
fraturas (Fasola et al., 2003; Lee e Chou, 2010; Matos et al., 2010; Olasoji, Tahir e
Arotiba, 2002; Rahman et al., 2007; Subhashraj, Nandakumar e Ravindran, 2007;
Zandi et al., 2011).
Nas últimas décadas, as alterações sócio-culturais permitiram a inserção da
mulher de forma mais ativa no mercado de trabalho, acarretando no crescente
aumento da exposição feminina à violência urbana, aos acidentes esportivos e de
trabalho (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Perciaccante, Ochs e Dodson, 1999;
Roccia et al., 2010; Shepherd et al., 1998).
Com o intuito de conhecer as tendências de lesões maxilofaciais em
mulheres, Gerber, Ahmad e Parmar (2009), realizaram estudo retrospectivo no
Reino Unido e relataram que a violência doméstica contra a mulher não aumentou
significantemente durante o período do estudo, de 2000 a 2004, em comparação
com a incidência de violência interpessoal, principalmente longe de casa, que obteve
rápido acréscimo. Não obstante no Irã, Hashemi e Beshkar (2011), observaram que
a prevalência da violência doméstica como causa de fratura maxilofacial é
relativamente alta entre as mulheres e, além disso, os cônjuges de um terço das
vítimas eram viciados em drogas.
Diversos estudos têm enfocado o acometimento de traumas maxilofaciais,
sobretudo em jovens e adultos, fato que pode ser explicado pela participação de
forma mais ativa economicamente dessa faixa etária, independência pessoal,
intensa locomoção, expondo-se mais a fatores de risco, com um perfil menos
22
prudente quanto aos hábitos de vida, e, muitas vezes inconseqüente, pela própria
idade (Bormann et al., 2009; Sawazaki et al., 2010; Wojciechowicz et al., 2010).
As idades extremas são menos acometidas, porém, a população idosa
apresenta constante acréscimo na prevalência de fraturas crânio-maxilofaciais,
(Chrcanovic, 2011), decorrente de quedas e acidentes de trânsito (Roccia et al.,
2010; Royan et al., 2008), devido condições patológicas sistêmicas e uso de drogas
psicotrópicas (Gerbino, Roccia e Berrone, 1999), somado com o aumento da
longevidade e estilo de vida mais ativo (Royan et al., 2008).
As crianças, amiúde, sofrem mais fraturas de mandíbula (Iida e Matsuya,
2002; Iatrou, Theologie-Lygidakis & Tzerbos, 2010), sendo o processo alveolar
(Lieger et al., 2009; Tanaka et al.,1993) e o côndilo mandibular (Oji, 1999;
Montamedi, 2003) as regiões mais afetadas, comumente devido à quedas (Wymann
et al., 2008), acidentes durante brincadeiras (Gassner et al., 2004) e acidentes de
trânsito (van As et al., 2006).
Yamamoto e Matsusue et al. (2011) realizaram uma pesquisa para analisar as
características de fraturas faciais em pacientes idosos, sendo mais comum em
homens, acima de 75 anos, onde observaram que as principais etiologias destas
fraturas eram devido a queda da própria altura, possivelmente pelas características
próprias do envelhecimento, como a diminuição da capacidade de equilíbrio. A
mandíbula foi o osso mais afetado, na região de côndilo e corpo, exclusivamente em
pacientes edêntulos. Não foram observadas muitas fraturas decorrentes de queda
de outras alturas. Entretanto, Iida et al. (2003) mostraram que as fraturas faciais
sofridas por queda da própria altura em idosos eram mais comuns em mulheres
sofrendo de osteoporose.
A distribuição dos traumas maxilofaciais geralmente é influenciada por fatores
sócio-econômicos, apresentando diferenças no perfil etiológico e severidade das
lesões (Erol, Tanrikulu e Gφrgün, 2004; Gassner et al., 2003). Países desenvolvidos,
geralmente apresentam como etiologia das fraturas faciais as agressões físicas e
acidentes por esportes (Emshoff et al., 1997; Hill et al., 1998; Lee et al., 2007;
Malara, Malara e Drugacz, 2006), enquanto que países em desenvolvimento
apresentam maior frequência de acidentes de trânsito, afetando particularmente
23
adultos e crianças (Al-Khateeb e Abdullah, 2007; Chandra Shekar e Reddy, 2008;
Elgehani e Orafi, 2009).
Em um estudo bem documentado sobre a violência nos Estados Unidos, Holt
(1992) identificou que na década de 70 os traumas na face, cabeça e pescoço eram
em maioria decorrentes dos acidentes de trânsito, trabalho e esportivos e em menor
número das agressões. O autor relata, entretanto, que na década de 90, com o
aumento da violência e maior rigor na fiscalização do cumprimento das leis de
trânsito, tem ocorrido uma inversão nesse quadro com as agressões assumindo a
posição de principal causa de trauma maxilofacial, devido à ascensão dos casos de
violência doméstica e violência interpessoal e que quase sempre estavam
associados ao uso de drogas e bebidas alcoólicas.
As alterações sociais de consumo de álcool e drogas, o crescimento urbano e
de suas formas de locomoção e as crises de desemprego nas diversas regiões de
estudos realizados, alteram os padrões de idade, gênero, etiologia e freqüência das
lesões faciais (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Macdade et al., 1982).
A relação entre o abuso de álcool ou drogas, a violência interpessoal e o
trauma maxilofacial estão bem documentados na literatura. Nela, encontramos uma
predominância de lesões faciais, frequentemente ocasionadas por agressões
durante assalto (Laverick, Patel e Jones, 2008; Lee et al., 2007).
De acordo com Shetty e Marshall (2010), o uso de substâncias (álcool e
drogas ilícitas) é o fator desencadeador mais comum das injúrias faciais em
populações sócio-economicamente desfavorecidas. Afirma ainda que, a redução
deste comportamento poderia minimizar a probabilidade de novas lesões.
O clima e os aspectos culturais também influenciam os padrões de etiologia e
freqüência das lesões faciais. Em países desenvolvidos de clima frio, como a
Áustria e Suíça, encontramos mais traumas faciais decorrentes de esportes de
inverno como esquí e snowboard, sendo a mandíbula a região mais afetada
(Emshoff et al., 1997; Exadaktylos et al., 2004). Durante o verão, em Freiburg,
acontecem mais fraturas mandibulares provenientes de acidentes com bicicletas e
mountainbikes (Bormann et al., 2009), o mesmo ocorrendo em Copenhagen e
Lublin, onde as fraturas faciais provêm, comumente, de acidentes ciclísticos e a
24
mandíbula também é a região mais afetada (Wojciechowicz et al., 2010). Já no
Reino Unido, pela prática preferida do rugby e futebol americano, há uma maior
incidência de fraturas do terço médio da face (Hill et al., 1998).
A participação em atividades desportivas tem crescido em todo o mundo e o
número de casos de lesões relacionadas com esportes também tem aumentado.
Elhammali, Bremerich e Rustemeyer (2010) pesquisando as lesões faciais e de base
de crânio decorrente de acidentes esportivos, relataram que as fraturas resultaram
principalmente de esportes com bola (74%), especialmente o futebol (59%) e o
handebol (8%), seguido de equitação (7 %) e patinação (7%) e esportes de combate
(6%). As fraturas do terço médio foram mais frequentes do que as do terço inferior,
67% e 29%, respectivamente. As fraturas do complexo zigoma-orbitário (47%), nasal
(26%), foram as mais comuns no terço médio e, o processo condilar (45%), corpo
(38%) e ângulo (21%) na mandíbula. As fraturas de base de crânio foram
encontradas em somente 4% dos pacientes pesquisados.
Em estudo sobre fraturas maxilofaciais decorrente de quedas da própria altura
e quedas de uma altura maior, Yamamoto et al. (2010), relataram incidência de
quedas em crianças, principalmente, de escadas e brinquedos altos, com
acometimento maior da mandíbula fraturada.
Em estudo na Turquia Erol, Tanrikulu e Görgün (2004) observaram uma alta
incidência de quedas (36,7%) como causa de trauma maxilofacial. Os autores dizem
que na região onde o estudo foi realizado, é comum para as pessoas dormirem
sobre os telhados planos (semelhante a uma laje) durante o verão e outono por
causa do calor extremo. As quedas de telhados durante a noite causaram uma série
de lesões, além de trauma facial, especialmente em crianças até 10 anos.
Embora em uma menor proporção, as quedas em pacientes adultos foram
bem observadas por Lee, Cho e Park (2010), na ilha de Jeju-Korea, particularmente
pelo consumo de álcool elevado dessa população em comparação com as regiões
vizinhas.
Acidentes de trabalho podem causar sérios danos físicos e podem ocorrer
como resultado da falta de atenção, falha de equipamento ou uso inadequado de
máquinas. Lee e Chou (2010) realizaram um estudo sobre fraturas faciais por
25
acidentes de trabalho por um período de 11 anos. Foram comumente acidentados
os trabalhadores da construção civil (31%), seguido por agricultores (27%), sendo
principalmente atingidos por queda de objetos (33%) e acidentes com máquinas
(33%). As regiões mais afetadas foram o terço-médio da face (64%), principalmente
o zigoma (28%) e a mandíbula (38%), distribuída, frequentemente, no ângulo (30%)
e o processo condilar (27%).
Na literatura internacional existem poucos estudos epidemiológicos de
traumatismos faciais de caráter longitudinal que comparam duas ou mais séries
sucessivas, como o apresentado por van Beek e Merkx, em 1999. Eles
apresentaram um trabalho realizado na Holanda, comparando os padrões de
apresentação dos traumatismos faciais entre os períodos de 1960 a 1974 (1.379
pacientes) e de 1975 a 1987 (1.324 pacientes). Os autores observaram uma
diminuição proporcional dos acidentes de trânsito, aumento dos acidentes por
agressão, esportes e acidentes ciclísticos, refletindo em aumento do número de
fraturas múltiplas da mandíbula e do número de fraturas do terço médio da face.
Os estudos retrospectivos são também importantes para avaliarem as
tendências na mudança das etiologias dos traumatismos faciais. Bataineh (1998),
em seu estudo retrospectivo para determinação das causas e incidência das fraturas
maxilofaciais na Jordânia, ressalta a mudança dos padrões destes traumas nas
últimas três décadas, reafirmando assim a importância desta forma de estudo.
3.2 A epidemiologia do trauma maxilofacial no Bras il
O Brasil é considerado um país em desenvolvimento ou emergente por
possuir um padrão de vida entre baixo e médio, uma base industrial em
desenvolvimento e um índice de Desenvolvimento Humano (IDH) variando entre
médio e elevado. Algumas organizações internacionais, como o Banco Mundial,
usam classificações estritamente numéricas. O Banco Mundial (2011) considera
todos os países com renda baixa e média como em desenvolvimento. Na
classificação mais recente, as economias foram divididas usando o produto nacional
26
bruto per capita de 2008. Em 2008, os países com PIB per capita acima
de US$ 11,905 e abaixo de US$ 900 foram classificados como em desenvolvimento.
De acordo com Banco Mundial (2011), três quartos dos pobres do mundo
vivem em áreas rurais, e a maioria deles se engaja na agricultura para seu sustento.
Dos estimados 569 milhões de habitantes que viviam na América Latina e no Caribe
no ano de 2010, 46% moravam em áreas rurais. Projeções para o ano de 2020
mostram que enquanto a tendência de urbanização vai continuar e a parcela da
população rural vai diminuir, o número absoluto de pessoas vivendo em áreas rurais
permanecerá praticamente o mesmo.
Segundo Raicheles (2006) a população pobre é identificada por mecanismos
cada vez mais sofisticados de focalização, sendo o critério dominante para esse
reconhecimento o da renda do indivíduo ou de sua família, claramente insuficiente,
já que a pobreza não se resume à ausência de renda, mas envolve um conjunto de
elementos que expressa sua complexidade e multidimensionalidade, entre os quais
a destituição de poder, trabalho e informação, a ausência nos espaços públicos, o
não acesso e usufruto dos serviços públicos básicos. A pobreza, mas do que medida
monetária é a relação social que define lugares sociais, sociabilidades e identidades.
Atualmente, a maioria dos pobres no Brasil vive no meio urbano, muitos em
áreas metropolitanas, entretanto, de forma relativa, o meio rural das regiões Norte e
Nordeste apresentam proporções mais elevadas de pobres que as demais áreas
(IBGE, 2011). Para Hoffman (2000) alguns atributos individuais, como ser de cor
preta ou parda e ter baixa escolaridade, e regionais, como viver no meio rural,
diminuíam a renda do indivíduo e aumentavam sua propensão à pobreza. Para o
autor a relação entre pobreza e violência se torna mais estreita não porque a
população mais pobre é mais violenta, mas porque sofre mais violência oriunda da
desigualdade social, desordem urbana e impunidade.
Segundo o Ministério da Saúde (2010) o número de mortes causadas por
traumas tem representado uma preocupação muito grande para as autoridades de
saúde brasileiras. Atualmente, esse índice varia entre 120 mil e 130 mil mortes ao
ano no Brasil, e, para cada morto, são três sequelados graves, o que resulta em um
número assustador de 450 mil sequelados por ano.
27
As principais causas do trauma são as ocorrências de trânsito e a violência.
Entre as ocorrências de trânsito, estão as colisões de automóveis, o atropelamento,
a queda de motocicleta e bicicleta. Em relação à violência, as agressões por arma
de fogo e arma branca são as principais. Uma das ocorrências mais comuns, tanto
no trânsito, quanto em agressões, é o abuso de álcool. E, em menor escala, o
trabalho, o suicídio e queimaduras também são fontes do trauma (MS, 2010).
No Brasil, a violência urbana vem promovendo um aumento significativo de
vítimas com traumatismos faciais (Costa e Silva, 1998). Esses pacientes, na grande
maioria, estão relacionados com fatores socioeconômicos e educacionais
desfavoráveis, desemprego, crescente intensificação de concentração de renda,
desigualdades sociais e abuso de álcool.
Para Falcão, Segundo e Silveira (2005) os perfis epidemiológicos dos traumas
faciais no Brasil correlacionam às mudanças sociais, urbanas e rurais como agentes
modificadores das relações interpessoais, gerando ações de violência física, tanto
de caráter pessoal como de grupo, sendo representada pelas agressões físicas,
violência no trânsito, violência doméstica e violência à mulher.
Em análise epidemiológica das fraturas maxilofaciais durante 5 anos, no
interior de São Paulo, Brasileiro e Passeri (2006), encontraram uma maior
prevalência das vítimas nos homens em relação as mulheres (4:1), na faixa etária de
21 a 30 anos, tendo como principal agente etiológico os acidentes de trânsito (45%),
seguidos por violência interpessoal (22,6%), quedas (17,9%), acidentes desportivos
(7,8%) e acidentes de trabalho (4,5%). As fraturas faciais ocorreram principalmente
na mandíbula (44,2%), seguido pelo complexo zigomático (32,5%) e osso nasal
(16,2%). As lesões associadas foram encontradas em 41,9% dos pacientes com
uma maior prevalência dos membros superiores (24,1%) e membros inferiores
(15,4%). Concluíram que investigação epidemiológica de fraturas maxilofaciais
permite identificar os indivíduos mais afetados e a natureza de suas lesões,
delineadas de acordo com a região avaliada.
Realizando uma pesquisa de trauma maxilofacial no interior do Estado de
Minas Gerais, sendo que essas vítimas eram além dessa cidade também oriundas
de mais 23 cidades pertencentes aquela microrregião, Batista e Ataíde (2008)
verificaram um crescente aumento da violência interpessoal e acidentes de trânsito
28
como causadores das fraturas faciais, atentando para o fato de que a violência
urbana não está mais restrita às grandes cidades e que esta constatação recebe o
apoio de inúmeros estudos, mostrando um processo de interiorização da violência
no Brasil.
A Tabela 1 apresenta um resumo de trabalhos realizados em diversas regiões
do Brasil, com o intuito de comparar a epidemiologia das fraturas faciais que
ocorrem em algumas Capitais e municípios brasileiros, na tentativa de mostrar o
processo de interiorização da violência no Brasil.
Tabela 1 – A incidência das fraturas maxilofaciais por região do Brasil
Região Cidade Autores / Ano
Amostra Período
Aspectos Demográficos
Etiologia Localização Anatômica
Centro-Oeste
Brasília* (DF)
Macedo et al., 2008
711 casos (2004)
M:F (3:1) idade média 24 anos
(38,8%) Agressão; (15,5%) ac. de trânsito
(36%) Complexo zigomático (24,7%) ossos nasais
Norte
Nordeste Caruaru (PE)
Segundo et al., 2005
263 casos (2000-2002)
M:F (5,05:1) idade média 20 anos
(34,9%) acidente de trânsito; (19,9%) agressão
(42,54%) ossos nasais; (29,5%) mandíbula
Recife* (PE)
Falcão, Segundo e Vieira, 2005
1.758 casos (1988-98)
M:F (5,3:1) Idade média 26 anos
(31,83%) acidente de trânsito; (22,21%) agressão
(55%) mandíbula; (17,5%) complexo zigomático
João Pessoa *(PB)
Cavalcante, Lima e Leite, 2009
437 casos (2005-08)
M:F (4,4:1) idade média 30,4 anos
(38,7%) Agressão; (25,2%) ac. de trânsito
(58,4%) ossos nasais; (25,7%) mandíbula
Campina Grande (PB)
Cavalcante et al., 2009
211 casos (2006-07)
M:F ( 4,2:1) Idade média 36,84 anos
(69,2%) acidente de trânsito; *(64,5%)acidente motociclístico (12,3%) agressão
(26,5%) complexo zigomático; (26,1%) mandíbula
Fortaleza* (CE)
Silva, Lima e Torres, 2007
105 casos (2004-05)
M:F (3,7:1) idade média 36 anos
(49,59%) acidente de trânsito; (28,5%) agressão
(29,3%) ossos nasais; (24,6%) mandíbula
Fortaleza* (CE)
Silva et al., 2011
194 casos (2005-09)
M:F (4,1:1) Idade média 30.35 anos
(60,31%) acidente de trânsito; *(44,8%)acidente motociclístico (18,6%) agressão
(30,49%) Mandíbula; (22,2%) ossos nasais
29 Sudeste Piracicaba
(SP) Brasileiro e Passeri, 2006
1.024 casos (1999-2004)
M:F (4:1) idade média 28 anos
(45%) acidente de trânsito; (22,6%) agressão
(44,2%) mandíbula; (32,5%) complexo zigomático
Uberlândia (MG)
Furtado et al., 2009
748 casos (2000-06)
M:F (5,9:1) Idade média 25 anos
(49,52%) acidente de trânsito (24,43%) agressão
(49,03%) mandíbula (28,05%) complexo zigomático
Sul Maringá (PR)
Camarini et al., 2004
1.945 casos (1997-2003)
M:F ( 6,6:3,3) Idade média 26 anos
(41,22%) acidente de trânsito (23,47%) agressão
(20,6%) ossos nasais; (20%) complexo zigomático
Blumenau (SC)
Martins Júnior, Keim e Helena 2010
222 casos (2004-09)
M:F (4:1) Idade média 29,6 anos
(35,58%) Agressão; (19%) acidente. de trânsito
(40,54%) mandíbula (20,99%) complexo zigomático
Nota: *Os hospitais das Capitais citadas são de referência para toda a região.•Veículo motor com incidência relevante. Não foram encontrados na literatura publicações sobre a incidência das fraturas faciais na região Norte do Brasil. Fonte: Do próprio autor.
3.3 A epidemiologia do trauma maxilofacial nos aci dentes de trânsito
Mais de 90% das mortes de trânsito no mundo ocorrem em países de baixa e
média renda, que têm apenas 48% de veículos registrados do mundo. Este fato
representa os dados do arquivo do Relatório de Situação Global de Segurança
Rodoviária (WHO, 2009). Esta é a primeira avaliação ampla da situação da
segurança rodoviária em 178 países. O fardo desproporcional de morbidade e
mortalidade em países de baixa e média renda, e entre os grupos sócio-econômicos
baixos nesses países, ilustra os problemas de desigualdades globais em saúde
(Nantulya et al., 2003).
Segundo Peden et al. (2000), nos países em desenvolvimento, traumas
oriundos do trânsito representam 85% da mortalidade global e 90% dos DAYLS
perdidos. Ressalta ainda que os acidentes de trânsito são responsáveis por 30 a 80
por cento das hospitalizações em países de baixa e média renda e, acarretam uma
perda anual de 65 a 100 bilhões de dólares.
Atualmente, o álcool e as drogas associados à condução de veículos
automotores estão cada vez mais presentes na etiologia do trauma facial (Fasola et
al., 2003).
30
Em 19 de junho de 2008, no Brasil, foi instituído no Código de Trânsito
Brasileiro nº 11.705, a chamada “lei seca”, que restringe a condução de veículos
automotores sob a influência máxima de 2 dg/l de álcool no sangue, o equivalente a
uma lata e meia de cerveja ou um cálice de vinho ou meia dose de uísque para uma
pessoa de 75 quilogramas (DENATRAN, 2008).
Sabe-se que o motorista alcoolizado representa um grande risco para todos,
no sentido de causar graves acidentes. A mudança psicológica à qual fica submetido
o ser humano sob efeito do álcool, da desatenção excessiva a autoconfiança,
associado a restrições físicas que diminuem a capacidade de audição, de visão e
perda de reflexo, subtraem a capacidade de uma condução veicular segura
(Willeman, 2003).
Vale ressaltar que, para um mesmo impacto físico em que todas as outras
variáveis são mantidas constantes, quanto mais o indivíduo estiver alcoolizado,
maior suas chances de apresentar lesões mais graves, porque a severidade das
lesões é diretamente proporcional a quantidade de álcool ingerido (Lima e Garcia,
2009; Watt et al., 2006).
Ugueto et al. (2010) investigando a influência da “lei seca” no padrão das
fraturas faciais decorrentes dos acidentes de trânsito, ressaltam que, no Brasil,
muitas medidas foram tomadas para conter o avanço dos danos causados por estes
acidentes, tanto no âmbito tecnológico, quanto no legislativo. Lembraram que o uso
do capacete e cinto de segurança já é obrigatório há mais de uma década e há 3
anos, instituiu-se a “lei seca”, que restringe o consumo de álcool pelo motorista.
Entretanto os resultados de seu estudo mostraram que a “lei seca” foi efetiva na
redução dos acidentes, apenas nos primeiros meses, mas com a provável redução
da fiscalização, houve o retorno dos índices anteriores.
No Brasil a lei 9.503 de 1997 instituiu o novo Código de Trânsito Brasileiro
que tornou obrigatório uso de capacete e cinto de segurança para todos os
condutores e passageiros de motocicletas e veículos automotores, respectivamente
(DENATRAN, 2008).
O uso de dispositivos de segurança, airbag, cinto de segurança e capacete
previne e até mesmo reduz o número de fraturas e lacerações faciais decorrentes de
31
acidentes de trânsito (Cox et al., 2004; Fonseca et al., 2007; Mouzakes et al., 2001;
Simoni, Ostendorf, Cox, 2003; Stacey, Doyle, e Gutowski, 2008).
Mcmullin et al. (2009) realizaram pesquisas acerca dos fatores de risco de
fraturas faciais em colisões de veículos motorizados. A incidência de fraturas faciais
encontrada decresceu proporcionalmente aos modelos de carros mais novos. Cintos
de segurança com o uso de airbag frontal foram associados com uma probabilidade
significativamente menor de fratura facial, porém o airbag por si só não foi associado
com uma probabilidade reduzida de lesão. Impactos laterais foram associados com
risco aumentado de fraturas faciais. Os autores concluíram que uma renovação da
frota de veículos poderia diminuir a incidência dos traumatismos faciais.
No Brasil, Pinot e Mello (1995) mostraram que 95% das vítimas de acidentes
de trânsito não utilizavam o cinto de segurança, enquanto Montovani et al. (2006)
em um estudo realizado após a obrigatoriedade da utilização de dispositivos de
segurança pelos ocupantes de veículos automotores observaram que 45% dos
pacientes com traumas faciais não utilizavam cinto de segurança no momento do
acidente.
Polli et al. (2010), avaliando o comportamento infrator do motorista,
focalizaram o nível de desenvolvimento moral como um dos fatores relacionados
com o comportamento inadequado no trânsito. Baseados na teoria de níveis de
desenvolvimento moral de Kohlberg (1981), formulada a partir do aprofundamento
dos estudos realizados em 1932, por Piaget, postulando a crença na universalidade
dos valores morais, verificaram que o estágio 1 do desenvolvimento moral
predominou em 75,51% das respostas dos motoristas infratores entrevistados. A
característica principal desse estágio é a preocupação em evitar a punição, pois o
indivíduo ainda não internalizou os princípios morais e a consequência adquire maior
importância, configurando motivação para o ato. Ou seja, se não houvesse
fiscalização e, em consequência, punição, não haveria motivo para não infringir a lei.
No estudo sobre o padrão de trauma de acidente de trânsito em áreas rurais,
Patil et al. (2008) atentaram para vários fatores de risco humanos e ambientais
como: idade, alcoolismo, ausência de habilitação do motorista, tipo de veículo e
aspectos geográficos estão associados na ocorrência de lesões de trânsito. Eles
identificaram que 29,5% dos motoristas dos diferentes veículos não possuíam
32
carteira de motorista e concluíram que a razão poderia ser a fácil acessibilidade aos
veículos e uma despreocupação em adquirir a carteira de habilitação. A falta de
consciência e fiscalização da legislação existente poderia ser outra razão.
Concluíram que se estes fatores fossem controlados apropriadamente, mortalidade
e morbidade poderiam ser prevenidas.
Menon et al. (2010), realizaram um estudo em 21 hospitais urbanos de
Bangalore, dois hospitais rurais em Tumkur e 12 hospitais com mais que 100 leitos
em Pune, na Índia. Com 32.188 casos de trauma por acidente de trânsito, relatam
que entre as categorias de trânsito os usuários de motocicletas são os mais
lesionados, representando 28,6% das vítimas de acidentes de trânsito. A maioria
deles (66%) pertenceu à faixa etária de 15 a 34 anos. As outras pessoas vulneráveis
a acidentes de trânsito eram os pedestres com 23%. Ciclistas constituíram 16,2%
dos acidentes. Entre as vítimas de transito 22,8% das lesões afetaram os membros
inferiores, 33,7% os membros superiores, 40% dos casos tiveram lesões de cabeça
e 27% dos casos apresentavam lesões faciais. As lesões de cabeça, membros
inferiores e superiores eram mais frequentes com usuários de duas rodas e, entre
estes, lesões de cabeça e face eram mais comuns com aqueles que não usavam
capacetes.
Thoren et al. (2010) buscando identificar a ocorrência, tipos e gravidade das
lesões associadas fora da região facial entre os pacientes com diagnóstico de fratura
facial, verificaram que as lesões associadas foram observadas em 101 pacientes
(25,2%), sendo o tipo mais comum de lesão, a dos membros (13,5% ), seguido pelo
cérebro (11%), tórax (5,5%), coluna vertebral (2,7%) e lesão abdominal (0,8%).
Múltiplas lesões associadas foram observadas em 10% e politraumatismo em 7,5%.
A ocorrência de lesão associada se correlaciona significativamente com mecanismo
de trauma e tipo de fratura. Acidentes com alta velocidade e fraturas faciais graves
(fraturas múltiplas de face) foram preditores significativos de lesão associada.
Um estudo da Administração Nacional de Segurança no Trânsito dos EUA
(Cook et al., 2009) refere que capacetes são 37% efetivos em prevenir lesões faciais
e 35% efetivos em prevenir lesões de cabeça. Em lesões moderadas a graves os
capacetes são 22% efetivos de prevenir estas lesões faciais e 27% de prevenir
trauma-crânio-encefálico (TCE). Concluíram que motociclistas com capacetes eram
33
menos suscetíveis a sofrer lesões faciais e de cabeça quando comparados a
motociclistas sem capacete; motociclistas com capacetes eram significantemente
menos suscetíveis a sofrer TCE e, finalmente, motociclistas envolvidos em colisões
relacionados a drogas ou álcool tem uma probabilidade maior de sofrer piores
resultados de tratamento.
Malara, Malara e Drugacz (2006), numa revisão de cinco anos, analisando
1.024 lesões de tecidos moles e duros da face, dos quais 198 casos de lesões
maxilofaciais (19,33%) eram resultantes de acidentes de trânsito, encontraram os
seguintes números: lesões de tecidos moles (22,21%); lesões alvéolo-dentárias
(20,72%); fraturas mandibulares (18,69%); fraturas do complexo zigomático
(12,63%); fraturas maxilares (12,12%); fraturas múltiplas da estrutura dos ossos
faciais (5,55%); fraturas nasais (5,55%); fraturas orbitais tipo blow-out (2,53%).
Num estudo retrospectivo, Mesgarzedh et al. (2011) relataram que de 170
pacientes com 210 fraturas maxilofaciais admitidos no departamento de emergência
num período de 5 anos, os acidentes de trânsito foram a causa mais comum e
concluiu que acidentes de trânsito continuam sendo a causa principal de fraturas
maxilofaciais havendo uma necessidade urgente de implementar leis e
monitoramento mais rigorosos no trânsito.
3.4 A epidemiologia e os fatores de risco no traum a maxilofacial
Para Almeida-Filho (1989) a moderna epidemiologia vai se estruturar em
torno do conceito de risco como sendo “a probabilidade de um membro da
população definida desenvolver uma dada doença em um período de tempo”,
instaurando-se, a partir da incorporação deste conceito, um novo modelo explicativo:
a Epidemiologia dos fatores de risco. É um entendimento fundamental, e a sua
incorporação possibilitou o estudo de doenças não transmissíveis, uma vez que o
modelo de determinação causal das doenças não procurará mais as causas e sim a
associação de determinados fatores (os fatores de risco) com a patologia.
34
Nos dias de hoje, a epidemiologia passa a prevenir as doenças combatendo
os fatores de risco a elas associados. Segundo Guilam (1996), o conceito de risco
foi tomado por diversas disciplinas, em diferentes áreas do conhecimento. As
Ciências Sociais vêm estudando o risco na forma ou maneira de como o indivíduo a
percebe. As Ciências Econômicas tratam de transformar as incertezas em
probabilidades, ou seja, tratam de quantificar os riscos para avaliar custos e
possíveis perdas. A área de Engenharia analisa o impacto da introdução de
modernas tecnologias na sociedade, através de gerenciamento de risco (Risk
Assessment).
De acordo com Leles et al. (2010), existem poucos relatos na literatura
internacional sobre análise epidemiológica dos fatores de risco que influenciam o
trauma facial na América do Sul. Em sua pesquisa, realizada em um hospital público
de emergência de Goiás, buscaram identificar o perfil epidemiológico e os fatores de
risco associados ao trauma maxilofacial em 530 pacientes. Dentre os fatores
destacou que homens, entre 21 e 30 anos de idade, envolvidos em acidente de
trânsito e sob efeito do álcool estão incluídos na faixa de maior vulnerabilidade de
sofrerem lesões faciais.
Conforme Yoffe et al. (2008) as diferenças entre as populações nas causas
das fraturas maxilofaciais podem ser o resultado dos fatores de risco individualizado
de cada região, todavia, os pacientes são mais propensos a serem influenciados
pela gravidade da lesão. Em seu estudo eles identificaram seis principais causas
destas lesões: acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho, acidentes
desportivos, quedas, agressões e ferimentos por arma de fogo.
Elledge et al. (2010) realizaram um estudo retrospectivo em dois centros
urbanos - Birmingham e Sidney - associando o uso de álcool e o trauma facial com
os dados demográficos da população, incluindo idade, gênero, estado civil e
situação de emprego. Seus resultados contradizem o estereótipo do paciente
lesionados: o jovem, do gênero masculino, desempregado, sob efeito de álcool e
envolvido em agressão física (Hutchison et al., 1998; Oakey et al., 2008).
Paradoxalmente, revelaram que a agressão não seria restrita a uma única faixa
etária ou gênero e existia uma forte propensão do trauma facial ocorrer devido a
brigas em locais de venda de bebidas, sugerindo que esta lesão poderia não ser
35
restrita a um único grupo demográfico. Curiosamente o emprego emergiu como um
fator de risco, em conjunto com o abuso de álcool, ao contrário dos resultados
previamente encontrados na literatura (Costa e Silva, 1998; Sheperd, 1989; van
Wersch e Walker, 2009).
Em revisão sistemática de artigos da literatura, Chrcanovic (2011), seleciona
10 fatores que podem influenciar significativamente na incidência das fraturas
faciais. Dentre eles destacam-se; a idade, o gênero, a região geográfica e aspectos
culturais, o nível sócio-econômico, a influência climática, época do estudo, o
cumprimento da legislação de trânsito vigente, a osteoporose, a violência doméstica
e a etiologia do trauma maxilofacial.
3.5 Traumas maxilofacial: gravidade e custos do tr atamento
A fim de avaliar a gravidade da lesão, o seu provável resultado e o custo do
tratamento, vários sistemas de pontuação do trauma (Abbreviated Injury Scale - AIS,
Trauma and Injury Severity Score - TRISS, New Injury Severity Score - NISS, Sever-
ity Characterization of Trauma - ASCOT) foram criados nas últimas décadas (Zhang
et al., 2006).
Todos estes sistemas de escores foram desenvolvidos para avaliar o trauma
em geral, principalmente predizendo as chances de sobrevivência ou morte do
indivíduo. Em 2006, Bagheri et al., estabeleceram um novo modelo de pontuação
especialmente destinado ao trauma maxilofacial, que chamaram de Escala de
Gravidade da Injúria Facial (Facial Injury Severity Scale – FISS). Utilizando um valor
numérico composto das somas das fraturas individuais e padrões de fraturas de
cada paciente. Chegaram à conclusão, depois da análise em 1.115 pacientes, que a
FISS era uma ferramenta prática para avaliação e gestão do trauma maxilofacial.
Oginni et al. (2009), na Nigéria, realizaram um estudo prospectivo e
multicêntrico, durante 12 meses, em 221 pacientes apresentando injúrias faciais,
para determinar a prevalência, severidade e fatores de risco envolvidos nos
acidentes motociclísticos. Observaram uma predominância significativa entre os
homens, com pico entre 21 a 30 anos, que pilotavam sob efeito de álcool ou com
36
sono em estradas mal conservadas. A diferença na pontuação média do FISS não
foi significativa para ambos os gêneros e tipos de estrada, porém foi significativa
para motocicletas que conduziam vários passageiros. Eles defenderam a adoção de
uma legislação imediata que proíba mais que um passageiro na motocicleta, que
torne obrigatório o uso de capacete fechado e fiscalize os limites de velocidade nas
estradas.
Roccia et al. (2010) desenvolveram banco de dados para avaliação
epidemiológica de trauma maxilofacial. Utilizaram 13 campos no banco de dados,
sendo eles: informações do paciente (idade; gênero; uso de álcool ou psicotrópicos;
endereço e telefone), causas das fraturas; mecanismos das fraturas, localização das
fraturas, escala de gravidade das fraturas (FISS), exame da cabeça e do pescoço,
injúrias associadas em outras partes do corpo, duração da cirurgia, tipo de cirurgia e
dias de hospitalização. Ainda, subdividiu as causas da fraturas em 6 categorias:
acidentes de trânsito (com o tipo de veículo e uso de sistemas de segurança);
queda, assalto, esporte, trabalho e outros. Seus resultados mostraram uma precisão
de 99,5% dos dados preenchidos corretamente e alguns erros foram registrados no
domínio “local da fratura” devido a diagnósticos errôneos.
Yamamoto et al. (2010) realizando um estudo retrospectivo entre 1981-2007,
aplicaram a FISS em 457 vítimas de fraturas maxilofaciais resultadas por quedas. As
quedas de altura maior apresentaram maiores índices de FISS do que as quedas da
própria altura e também os tipos de tratamento (redução e fixação aberta) foram
mais complexos. Mencionam que nas quedas simples o tratamento mais realizado
foi a fixação intermaxilar (29,4%), apresentando FISS médio de 2,2 e, nas quedas de
maior altura o tratamento mais realizado foi a redução e fixação aberta das fraturas
(28,7%) com FISS médio de 2,9. Além disso, aludiram que fraturas maxilofaciais
resultantes de quedas demonstram características comuns em aspectos
demográficos, em circunstâncias e localização da lesão e na gravidade da fratura.
Akhigibe (2010) estudou, durante 3 anos, em uma cidade semi-urbana, na
Nigéria, o padrão e as características das lesões maxilofaciais e lesões
concomitantes, a fim de determinar os fatores de risco relacionados, o tipo, a
gravidade (FISS) e os mecanismos de trauma envolvidos entre os 128 motociclistas
e passageiros. Relataram que os traumatismos de face e lesões concomitantes são
37
mais frequentes em condutores de moto, na faixa etária de 21 a 30 anos. Os dados
do estudo não conseguiram identificar qualquer fator de risco para a ocorrência das
lesões na população estudada. Defendeu a necessidade de um estudo prospectivo,
bem projetado a nível populacional para avaliar possíveis fatores de risco. Além
disso, também sugeriu um estudo qualitativo para avaliar o conhecimento, atitude e
prática do uso de capacetes nos pilotos.
Yamamoto et al. (2011) analisando os aspectos demográficos, causas das
injúrias, localização e severidade das fraturas maxilofaciais nos quedas de bicicleta
ou colisões de bicicletas com outros veículos, constataram que a maior incidência foi
de quedas simples de bicicleta, representando 55,05% dos casos com uma média
de FISS de 1,84, sendo o terceiro FISS mais baixo das categorias analisadas. A
segunda incidência mais alta foi de colisão de bicicleta com veículos
automobilísticos representando 18,24% dos casos e com o segundo FISS mais alto
de 1,91. A categoria com o FISS mais alto foi de queda de bicicleta de uma altura
maior com FISS de 2,39, mas com apenas 9,12% dos casos registrados.
Ressaltaram que essa categoria, apesar de possuir uma baixa incidência,
apresentava uma maior gravidade das fraturas faciais e exigia tratamentos mais
prolongados para recuperação dos pacientes.
Em outro estudo, Yamamoto e Matsusue et al. (2011) analisando as
características das fraturas faciais em pacientes acima de 65 anos verificaram que a
maior incidência foi de queda da própria altura com 51% dos casos e uma média de
FISS de 1,68, sendo o terceiro FISS mais baixo das categorias analisadas (assaltos,
acidentes de trabalho e desportivos). A segunda incidência mais alta foi de acidentes
automobilísticos com 34% dos casos e apresentando o FISS médio de 1,95, sendo
o mais alto das categorias, além de apresentarem a pontuação mais alta de lesões
associadas em outras partes do corpo. Mencionaram que, embora exista uma maior
incidência no número de quedas da própria altura, as fraturas faciais por acidentes
automobilísticos são mais graves e representam um custo mais elevado e pior
prognóstico de tratamento.
38
3.6 Perfil do local do estudo
Sobral é um município do nordeste brasileiro no estado do Ceará. Localiza-se
na zona do sertão centro-norte, com base territorial de 2.123 km², distando 238 km
da capital Fortaleza. As terras de Sobral fazem parte da Depressão Sertaneja (IBGE,
2011). O município é composto por 13 distritos com uma população de 188.271
habitantes é a segunda cidade mais povoada do interior, perdendo apenas para
Juazeiro do Norte (Figura 1).
Figura 1 Mapa do Estado do Ceará mostrando a região norte, especificamente Sobral e outros
municípios.
Fonte: Prefeitura Municipal de Sobral
A maior concentração populacional encontra-se na zona urbana. Seu PIB é
de R$ 1.527.504.000, sendo a quinta economia do estado. Apresenta Índice de
Desenvolvimento Humano-Médio (IDH-M) de 0,699, sendo a média do Brasil de
0,766. O pólo industrial consta de 153 indústrias. A economia local é baseada na
agricultura familiar, extrativismo vegetal, pecuária, artesanato, mineração, atividade
pesqueira e turismo (IBGE-2011).
39
A Santa Casa de Misericórdia de Sobral é um hospital que pertence à
irmandade da Santa Casa de Misericórdia e administrada pela diocese de Sobral. É
um hospital filantrópico de caráter regional, tem 92% de sua área dedicada ao
Sistema Único de Saúde (SUS). Tem atualmente 411 leitos e faz uma média atual
de 22 mil internações. Sua abrangência geográfica cobre a demanda de 75
municípios, com cerca de 1.750.000 habitantes, sendo um Centro de Referência em
saúde para toda região (SCMS, 2011).
A região norte do Estado do Ceará testemunhou uma rápida expansão sócio-
econômica e crescente aumento da população nas últimas 4 décadas (IBGE, 2011).
Ela é caracterizada por um misto de espaço urbano e rural (Figura 2).
Figura 2 Mapa do município de Sobral, mostrando a sede, os seus distritos e cidades periféricas.
Fonte: Prefeitura Municipal de Sobral
Para Veiga (2002) os critérios utilizados para distinção entre espaço urbano e
rural referem-se à densidade demográfica e atividade econômica desenvolvida. Por
conseguinte, a sede de Sobral é representada como espaço urbano, caracterizada
por uma maior densidade demográfica e atividade econômica distribuídas na
indústria e comércio, enquanto os distritos e cidades periféricas a Sobral
representam o espaço rural, caracterizado por uma menor densidade populacional e
40
tendo a agropecuária e pesca como a principal atividade econômica desenvolvida.
Vale ressaltar que, com o avanço do capitalismo e consequentemente do meio
técnico-científico-informacional, facilitado pelos meios de comunicação e transportes
fizeram que elementos urbanos cada vez mais fossem encontrados no meio rural
(Santos, 1997). Por conseguinte, a condição de vida urbana passa a ser imposta aos
poucos no espaço rural, passando o espaço rural a sofrer grande influência da
cidade, tornando a distinção entre o rural e urbano, uma complexa relação entre
estes dois espaços (Candiotto e Correa, 2008).
Caiaffa et al. (2008) analisando a influência da vida nas cidades consideram
que a transição da cidade comercial para a cidade industrial está associada à
consolidação do modo capitalista de produção e, que esta transição promoveu um
extenso esgarçamento do tecido urbano, periferização, agudização de problemas
sociais, violência, acidentes de trânsito, doenças emergentes e re-emergentes.
Estatísticas funestas envolvem os acidentes de trânsito no Ceará,
particularmente na zona Norte, decorrentes de atropelamentos, quedas e colisões
causadas por motocicletas. Atualmente os atendimentos de emergência contemplam
70% aos acidentes de motocicletas (SAMU, 2011). Segundo dados da Secretaria de
Saúde e da Coordenadoria de Trânsito e Transportes Urbanos de Sobral, em 2005,
a média de acidentes de trânsito no Município era cerca de 40 ocorrências por mês.
Cinco anos depois, e os números subiram de forma alarmante. Em 2010, esta média
elevou-se para 320 acidentes em 30 dias, o que corresponde a um aumento de
aproximadamente 800%. Entre os principais fatores para a composição das
estatísticas nefastas, inclui-se a facilidade de crédito para a aquisição de motos, a
negligência dos gestores municipais em coordenar e fiscalizar o trânsito, a
imprudência e falta de habilidade para condução da motocicleta, o consumo de
álcool e o não uso do capacete.
41
4 METODOLOGIA
O trabalho foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIGRANRIO, sendo considerado aprovado sob o protocolo n. 0033.0.317.000-10 (ANEXO 1).
O presente trabalho trata-se de um estudo prospectivo que foi realizado
através da análise de prontuários consecutivos dos pacientes com trauma facial
atendidos no ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilofacial
(CTBMF) do hospital da Santa Casa de Misericórdia, no município de Sobral, no
período de 1 de junho de 2010 a 1 de junho de 2011.
4.1 Coleta dos dados
Foi utilizada uma ficha de coleta de dados padronizada (ANEXO 2). Nela
constavam os dados pessoais do paciente, gênero, idade, profissão, escolaridade,
localidade onde ocorreu o trauma, mecanismo do trauma (etiologia), localização da
fratura facial, lesões dos tecidos moles, lesões associadas em outras partes do
corpo, se fazia uso de álcool ou drogas ilícitas, se usava dispositivos de segurança
no momento do trauma, em caso de acidente de trânsito se era o pedestre,
motorista ou passageiro e se caso fosse o motorista se tinha licença para dirigir.
Também foram verificados o diagnóstico, os exames de imagens solicitados de
rotina e o tipo de tratamento que foi indicado.
Assim, através do agrupamento dos dados foram analisados os seguintes
itens:
4.1.1 Dados Demográficos
Gênero – masculino e feminino.
42
Idade – os pacientes foram agrupados em escalas de 10 anos, seguindo a
sequência: 0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 71-80 e acima de 81 anos para
calcular a freqüência dos traumatismos e agrupados em todas as crianças (0-18
anos), adultos (19-44 anos), adultos de meia-idade (45-64 anos) e idosos (≥65 anos)
ou em todas as crianças (0-18 anos) e todos os adultos acima de 19 anos para
calcular a gravidade da lesão maxilofacial (PubMed, 2011).
4.1.2 Dados sócio-econômicos
Profissão – a classificação do indivíduo segundo a atividade econômica foi
feita seguindo-se a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO, 2002) oferecida
pelo Ministério do Trabalho (Ministério do Trabalho, 2003), divididas por códigos
segundo o ramo de atividade (ANEXO 3). Os indivíduos que não se enquadraram
nos grupos apresentados foram classificados em não economicamente ativos,
subdivididos em desempregados, aposentados, presidiários e dependentes. Estes
últimos incluíram as donas de casa, crianças, estudantes e deficientes físicos e/ou
mentais.
Escolaridade: sem estudos (analfabeto), até 9 anos de estudo (ensino
fundamental), até 11 anos de estudo (ensino médio) e acima de 11 anos de estudo
(ensino superior).
Uso de álcool ou drogas ilícitas – os pacientes foram questionados quanto ao
uso de substâncias nocivas à saúde. O consumo de álcool ou drogas ilícitas foi
avaliado subjetivamente.
4.1.3 Dados referentes ao cumprimento da legislaçã o de trânsito vigente
Licença de motorista – foi arguido se o condutor do veículo envolvido no
sinistro tinha a carteira de habilitação para dirigir o veículo.
43
Dispositivos de segurança - a análise do uso de dispositivos de segurança foi
realizada para quantificar a utilização de mecanismos de proteção para os acidentes
de trânsito, sendo questionado qual o tipo de capacete (aberto ou fechado) estava
em uso no momento do acidente motociclístico e se o paciente era o motorista ou
passageiro. Em caso de acidente automobilístico, se era motorista ou passageiro e
se usava cinto de segurança. Uso de substâncias nocivas pelo condutor também
foram incluídas.
4.1.4 Dados relacionados à época do acidente e asp ectos geográficos
Dias da semana – foram registrados os dias (domingo, segunda, terça,
quarta, quinta, sexta, sábado) em que ocorreram os acidentes.
Localidade – a cidade onde ocorreu o trauma, se no município de Sobral ou
cidades vizinhas.
4.1.5 Dados da etiologia do trauma maxilofacial
Mecanismo do trauma – acidentes de trânsito, acidentes de trabalho,
acidentes esportivos, quedas, agressão física e outros. Os acidentes de trânsito
foram subdivididos em: acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos,
acidentes ciclísticos e atropelamentos.
4.1.6 Dados da localização das lesões faciais e le sões associadas
Investigou-se epidemiologicamente as fraturas faciais, os traumas dento-
alveolares, as lesões de tecidos moles e os traumatismos associados.
44
Localização da fratura facial – de forma geral, a face foi dividida em três
regiões, categorizada em terço superior, terço médio e terço inferior, e avaliada
quanto à presença de fraturas ou não. Mais especificamente, as fraturas foram
analisadas quanto aos ossos acometidos, sendo subdivididas em fraturas do osso
frontal, do nariz, do complexo zigomático-maxilar, da maxila, do complexo naso-
órbito-etmoidal e da mandíbula.
As fraturas do osso frontal foram avaliadas quanto ao deslocamento da
parede anterior do seio frontal e do rebordo (teto) orbital (Bagheri et al., 2006).
As fraturas maxilares foram classificadas de acordo com o sistema descrito
por Le Fort (1901). Foram acrescidas à classificação ainda as fraturas do tipo
disjunção maxilar (sagital ou para-sagital) e fraturas dento-alveolares maxilares.
As fraturas designadas como fraturas do complexo zigomático-maxilar (CZM)
foram aquelas com envolvimento do terço lateral da face, ou seja, que
comprometeram o osso zigomático e os ossos adjacentes, subdividindo-as em
fraturas do corpo e fraturas isoladas do arco zigomático (Ellis III, 1997).
As fraturas dos ossos nasais e do osso frontal foram isoladamente descritas
com o nome dos ossos envolvidos (Pitcock e Bumsted, 1997; Graham e Hoffman,
1997). Porém, denominaram-se, particularmente, os casos de fraturas
concomitantes dos ossos nasais, componente orbitário e do osso etmoidal de
fraturas naso-órbito-etmoidais - NOE (Lew e Sinn, 1997).
As fraturas mandibulares seguiram a classificação descrita por Spina e
Marciani (2000) baseada no modelo original de Dingman e Natvig (1983).
Anatomicamente elas foram divididas em: a) fraturas condilares, limitadas à região
superior e posterior da incisura sigmóide; b) fraturas do processo coronóide,
situadas superior e anteriormente à incisura sigmóide; c) fraturas do ramo, da região
superior do ângulo mandibular e inferior à incisura sigmóide; d) fraturas de ângulo,
em uma região triangular limitada anteriormente pelo bordo anterior do músculo
masséter e posteriormente por uma linha oblíqua da região do terceiro molar à
inserção póstero-superior deste mesmo músculo; e) fraturas do corpo, da região do
bordo anterior do músculo masséter a uma linha vertical imediatamente distal ao
45
dente canino; f) fraturas de parassínfise / sínfise, compreendendo a região anterior
da mandíbula entre linhas verticais imediatamente na distal dos dentes caninos.
Fraturas dento-alveolares - se ocorreram na maxila ou mandíbula.
Lesões de tecidos moles - foram classificadas de acordo com a descrição de
Gassner et al. (2004), sendo reconhecidas como contusões, abrasões e lacerações.
As contusões foram reconhecidas como lesões não identificadas como abrasão ou
laceração, mas que poderiam apresentar hematoma, edema ou equimose. Foi
acrescentado o comprimento de todas as lacerações faciais, se maiores de 10 cm
ou não (Bagheri et al., 2006).
Traumatismos associados - Quando presentes, os traumatismos corporais
associados aos traumas faciais foram divididos por regiões em: cabeça, pescoço,
tórax, abdome, membros superiores e membros inferiores. A observação destes
dados permitiu avaliar o padrão clínico das lesões de acordo com um determinado
fator etiológico, a severidade dos traumatismos e a importância de uma avaliação
interdisciplinar nos pacientes vítimas de trauma de face.
4.1.7 Dados referentes à severidade das injúrias f aciais (FISS)
A escala de FISS foi elaborada por Bagheri et al. (2006) para facilmente e
confiavelmente calcular a gravidade das lesões maxilofaciais, prevendo o custo do
tratamento cirúrgico de cada paciente. A FISS representa um valor numérico
composto da soma das fraturas individuais e padrões de fraturas em um paciente.
Vale ressaltar que, nem todas as fraturas da face são pesadas igualmente na FISS
pelo fato que os padrões de fraturas não são todos iguais em gravidade. Os valores
das várias fraturas individuais dentro da escala eram otimizados para resultar na
correlação mais alta. O sistema de pontos divide a face em três terços horizontais
(mandíbula, terço médio facial, terço superior facial) para lesões ósseas. O
comprimento total combinado para todas as lacerações faciais também foi incluído
(Tabela 2).
46
A observação desses dados permitiu avaliar a severidade das fraturas de
acordo com o padrão clínico das lesões, os fatores etiológicos e os fatores sócio-
econômicos nos pacientes vítimas de trauma de face.
Tabela 2. Escala de gravidade de lesão facial (FISS - Facial Injury Severity Scale)
Mandíbula
Dento Alveolar 1 ponto
Cada fratura do corpo/ramo/sínfise 2 pontos
Cada fratura: côndilo/coronoide 1 ponto
Terço médio facial
Cada fratura do terço-médio é atribuído 1 ponto, ao menos que seja parte de um
complexo
Dento Alveolar 1 ponto
Le Fort I 2 pontos
Le Fort II 4 pontos
Le Fort III 6 pontos
(Fraturas Le Fort unilaterais são atribuídas metade do valor numérico)
Naso-Orbito Etmoidal (NOE) 3 pontos
Complexo Zigomático Maxilar (CZM) 1 ponto
Nasal 1 ponto
Terço superior facial
Teto/rebordo orbital 1 ponto
Deslocamento do seio frontal/fraturas ósseas 5 pontos
Fraturas sem deslocamento 1 ponto
Laceração facial
Acima de 10cm de comprimento 1 ponto Nota: A FISS é a soma dos pontos acima em um paciente individual. Fonte: Adaptado de Bagheri et al. (2006).
No exemplo abaixo (Figura 3), visto apenas como um modelo explicativo do
paciente (n°234) se observa como foi utilizada a es cala FISS. Foram acrescentadas
junto com o desenho esquemático do esqueleto facial contido na ficha de trauma, a
sua foto e exames tomográficos, para uma melhor compreensão da pontuação.
47
Figura 3. LEGENDA: a – fratura de sínfise mandibular (2 pontos); b – fratura de corpo mandibular (2 pontos); c – fratura
dento-alveolar inferior (1 ponto); d – fratura sagital de maxila (1 ponto); e – fratura do complexo zigomático-maxilar direito (1
ponto); f – fratura Le Fort II da maxila esquerda unilateral (2 pontos); g – fratura naso-órbito-etmoidal (3 pontos); h – fratura
do complexo zigomático-maxilar esquerdo (1 ponto); i – laceração facial maior que 10 cm (1 ponto).
48
O resultado do cálculo da FISS foi igual a 14, sendo a soma de todos os
pontos. Convém ressaltar, que a fratura blow-out do lado esquerdo foi considerada
como parte do complexo zigomático-maxilar e a fratura sagital da maxila não foi
incluída em nenhum complexo, por isso recebeu 1 ponto.
Cada prontuário foi analisado usando a tabela de FISS, que foi anexada para
reavaliação dos dados, e atribuído uma pontuação FISS. Todos os prontuários eram
examinados três vezes, em momentos diferentes, por dois profissionais experientes,
independentemente. Foram geradas três pontuações por prontuário de cada
profissional. Posteriormente, foi calculada a pontuação média de cada profissional e
depois calculada a média entre os dois profissionais para cada paciente. O FISS
final foi corrigido para o número inteiro mais próximo. Na fórmula abaixo (Profissional
1 = a, Profissional 2 = b):
FISS final = {[(a1+a2+a3) /3] + [(b1+b2+b3) /3]} /2
De acordo com trabalho de Bagheri et al. (2006), lesões na região facial
receberam pontuações numa escala em termos de gravidade. Esta escala
denominada FISS tem diferentes componentes no seu sistema de pontuação,
sendo uma ferramenta útil na previsão de custos hospitalares do tratamento.
Portanto, quanto mais alto a pontuação mais severas as lesões e maiores serão os
custos hospitalares de tratamento. Para categorizar as lesões em termos de
gravidade/custos de tratamento, o FISS foi agrupado em duas categorias: FISS<3
para lesões mais leves/menores custos e FISS≥3 para lesões mais graves/maiores
custos. Esta denominação foi baseada no cálculo da média de todos os FISS (3,08)
e inspirada no modelo de classificação de Oginni et al. (2009).
Os prontuários foram analisados de acordo com a cronologia de atendimento
no arquivo do ambulatório e transferidos periodicamente para uma base de dados
computadorizada. Após a seleção das informações de interesse para o estudo, os
dados foram registrados por meio do programa para computadores Microsoft Office
Excel for Windows® 2007 (Microsoft Corporation©, EUA), sendo dispostos em
tabelas para análise através de estatística descritiva.
49
Os dados coletados ficaram sob responsabilidade do pesquisador e bolsistas
do programa de pesquisa e extensão em CTBMF. Todos os responsáveis por esta
coleta de dados passaram por uma calibração, para que não houvesse uma
variação quanto à interpretação e registro desses dados.
Os pesquisadores assinaram um Termo de Compromisso para a utilização
dos dados, sendo solicitada à instituição acima referida a autorização ao acesso aos
prontuários dos pacientes atendidos pela mesma.
4.2 Critérios de inclusão
Todos os pacientes atendidos e tratados cirurgicamente ou não, vítimas de
traumatismos na face, no intervalo de tempo descrito, que compareceram no
ambulatório de CTBMF, foram incluídos na pesquisa. Portanto, estes pacientes ou
responsáveis foram orientados quanto à natureza do trabalho e, convidados a
participar no estudo com oficialização realizada através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 4).
Foram incluídos todos os pacientes que sofreram traumatismo facial, que
afetaram tanto os tecidos moles quanto os tecidos duros.
4.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo os casos que apresentassem indevido
preenchimento de prontuário em relação a todos os itens propostos para a análise.
50
4.4 Análise estatística dos dados
Após todos os prontuários serem incluídos no sistema software Microsoft
Excel® versão 2007, os resultados foram analisados por meio de estatística
descritiva (distribuição de freqüência) das características como: idade, gênero,
escolaridade, ocupação, uso de substâncias nocivas, mecanismo do trauma, uso do
capacete e cinto de segurança, habilitação do condutor do veículo, tipo de lesão
facial e lesões associadas.
Para identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrerem lesões
maxilofaciais foi utilizado o teste de hipótese para uma proporção. Para verificar as
associações estatísticas - fraturas faciais, mecanismo de trauma e uso de álcool ou
drogas - foi usado o teste não paramétrico qui-quadrado.
Calcularam-se as medidas estatísticas médias e desvio padrão com seus
respectivos intervalos de confiança de 95%. Antes de se comparar as médias,
verificou-se a normalidade dos dados e igualdade de variâncias pelos testes de
Kolmogorov-Smirnov e de Levene, respectivamente.
Para identificar os grupos de pacientes com maior risco de sofrerem lesões
faciais severas foram analisadas as médias de FISS pelo teste t de Student não
pareado para dados independentes e pelo teste ANOVA para análise de variância.
As associações entre gravidade/custos de tratamento e os grupos de risco foram
analisadas pelo teste de exato de Fisher bicaudal. Para todas as análises
considerou-se como estatisticamente significante se p<0,05. Os dados foram
processados no software SPSS, versão 17.0.
51
5 RESULTADOS
No período de 1 de junho de 2010 a 1 de junho de 2011 foram atendidos 464
pacientes apresentando traumatismos faciais no ambulatório do hospital Santa Casa
de Misericórdia de Sobral. Todos os registros estavam completos e foram obtidos
em conformidade com os critérios de inclusão.
A análise dos dados segundo a prevalência foi baseada em estudos
estatísticos e descritivos. Já a análise dos dados segundo a gravidade da lesão
facial foi fundamentada na pontuação média final do FISS e na prevalência de
lesões mais leves (FISS<3) comparadas com lesões mais graves (FISS≥3) da
população estudada.
Em cada tabela poderemos observar a variável, o número de ocorrências (n)
com a sua porcentagem e o valor do pa (referente à distribuição dos traumatismos), o
valor da pontuação média do FISS com o Desvio Padrão (DP), Intervalo de
Confiança (IC), o valor do pb para o nível de significância entre os valores de FISS
para subdivisões de cada variável (referente à gravidade das lesões), o número de
pacientes que sofreram lesões mais leves (FISS<3) e mais graves (FISS ≥3), e o
valor do pc para o nível de significância entre os grupos comparando a gravidade
das lesões (referente aos custos de tratamento).
Os resultados da pesquisa foram distribuídos na seguinte ordem:
1. Características demográficas dos pacientes;
2. Características sócio-econômicas dos pacientes;
3. Características geográficas e época do trauma;
4. Mecanismo do trauma facial;
5. Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito;
6. Lesões de tecidos duros;
7. Lesões de tecidos moles;
52
8. Traumatismos associados.
5.1 Características demográficas dos pacientes
A proporção de homens acometidos por traumatismos faciais foi
predominantemente maior nesta amostra, sendo representado por 83,0%, enquanto
que o gênero feminino foi representado por 17,0%, com o pa<0,0001(teste de
hipótese para uma proporção), revelando uma relação entre homens e mulheres de
4,9:1. A pontuação média do FISS foi de 3,07 para os homens e 3,19 para as
mulheres. Comparando os valores dos FISS individuais (pb=0,75) não foi encontrada
diferença estatística (teste t Student). Proporcionalmente, os homens (168) sofreram
lesões mais graves do que as mulheres (29). Entretanto, esta diferença (pc=0,37)
não foi estatisticamente significativa (teste exato de Fisher). A distribuição dos
pacientes de acordo com o gênero pode ser visto na Tabela 3.
Tabela 3. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o gênero.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor -
pc
Gênero
<0,0001
0,75
0,37
Masculino 385 (83,0) 3,07±3,05
(2,76-3,37)
217 168
Feminino 79 (17,0) 3,19±3,05
(2,51-3,86)
50 29
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; p
b teste t de Student não pareado; p
c teste exato de Fisher
bicaudal.
53
A média de idade foi de 38,1 anos, variando entre 2 a 84 anos de idade.
Quando verificada as idades em décadas os resultados na ordem decrescente foram
de 21 a 30 anos (34,1%), 31 a 40 anos (23,7%) e 11 a 20 anos (5,7%), acima de 61
anos (6,2%) e entre 2 a 10 anos (4,3%) com pd<0,001 (APÊNDICE I).
Utilizando a análise de variância ANOVA, os pacientes na idade adulta (19 a
44 anos) foram mais acometidos por traumatismos faciais com 68,1%, seguido por
todas as crianças (2 a 18 anos) com 16,0%, adultos de meia-idade (45 a 64 anos)
com 10,1% e idosos (≥65 anos) com 5,8%. A pontuação média do FISS para os
adultos foi de 3,26, seguido pelos idosos (3,15), adultos de meia idade (2,79) e todas
as crianças (2,54). Comparando os valores do FISS individual não houve diferença
estatística (pb=0,29).
Pelo teste exato de Fisher bicaudal, todas as crianças (25) sofreram lesões
mais leves do que todos os adultos (172), não havendo diferença estatisticamente
significante entre os grupos (pc=0,16). A distribuição dos pacientes de acordo com a
idade pode ser vista na Tabela 4.
Tabela 4 . Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à idade.
VARIÁVEL N(%) Valor-
Pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
Pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor - pc
Idade *
<0,0001
0,29
0 a 18 74 (15,9) 2,54±2,23
(1,85-3,24)
19 a 44 316 (68,1) 3,26±3,28
(2,92-3,59)
45 a 64 47 (10,1) 2,79±2,61
(1,92-3,66)
54
≥65 27 (5,8) 3,15±2,67
(2,00-4,30)
Idade** 0,092 0,160
0 a 18 74 (15,9) 2,54±2,23
(1,85-3,24)
49 25
≥19 390 (84,1) 3,19±3,17
(2,89-3,49)
218 172
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p
b teste ANOVA; ** p
b teste t de Student não
pareado, pc teste exato de Fisher bicaudal.
5.2 Características sócio-econômicas dos pacientes
Avaliando a escolaridade dos pacientes os maiores índices de traumatismos
ocorreram em pacientes com até 9 anos de estudo com 44,8% dos casos e de até
11 anos de estudo com 29,7% dos casos. Os pacientes sem estudos e com mais de
11 anos de estudo foram os menos atingidos, respectivamente com 17,0% e 8,2%
dos casos. O valor do pa foi de <0,0001. A pontuação média do FISS para quem
tinha mais de 11 anos de estudo foi de 3,49, seguido por até 11 anos (3,06), até 9
anos (3,05) e sem estudos (3,03). Não houve significância estatística pelo teste
ANOVA entre as médias de FISS (pa=0,87). Quanto à pontuação média do FISS
entre grupos, pacientes com estudos (3,10) atingiram uma média um pouco maior do
que os sem estudos (3,04), não havendo diferença estatística entre eles (pb=0,87).
Quanto à gravidade/custos das lesões entre grupos os pacientes com estudos
sofreram lesões mais graves (158) daqueles sem estudo (38), também não havendo
significância estatística entre eles (pc=0,37). A distribuição dos pacientes de acordo
com a escolaridade pode ser visto na Tabela 5.
55 Tabela 5. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à escolaridade.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor -
pc
Escolaridade
<0,0001
0,87
Sem estudos 81 (17,4) 3,03±2,93
(2,37-3,70)
Fundamental 208 (44,8) 3,05±3,33
(2,63-3,47)
Médio 138 (29,7) 3,06±2,76
(2,54-3,57)
Superior 37 (7,97) 3,49±2,73
(2,50-4,48)
Escolaridade
0,87
0,37
Sem estudos 81 (17,4) 3,04±2,93
(2,37-3,70)
42 39
Com estudos 383 (82,5) 3,10±3,07
(2,79-3,40)
225 158
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p
b teste ANOVA.
** pb
teste t de Student não pareado, pc teste exato de Fisher bicaudal.
A investigação da atividade econômica dos pacientes atendidos demonstrou
que a proporção dos trabalhadores ativos (67,4%) foi maior do que os não ativos
(32,6%), apresentando um pa<0,0001, sendo que os trabalhadores agropecuários,
de caça e pesca foram responsáveis por 29,7% (138/464) dos traumatizados,
56
seguidos pelos estudantes com 18,5% (86/464) e dos trabalhadores de serviços,
vendedores do comércio em lojas e mercados em terceiro lugar com 16,8% (78/464)
do total (APÊNDICEII). A pontuação média do FISS foi de 3,18 para os
economicamente ativos e 2,89 para os não ativos com o pb=0,33. Quanto à
gravidade/custos das lesões entre os grupos, os economicamente ativos sofreram
lesões mais graves (140) do que os não ativos (57), entretanto não apresentou
significância estatística (pc=0,225). A distribuição dos pacientes de acordo com a
profissão pode ser visto na Tabela 6.
Tabela 6. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto à profissão.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor-
pc
Profissão
<0,0001
0,33
0,225
Ativo 313 (67,4) 3,18±3,16
(2,84-3,52)
173 140
Não-ativo 151 (32,6) 2,89±2,80
(2,40-3,37)
94 57
. Nota: : pa teste de hipótese para uma proporção; p
b teste t de Student não pareado; p
c teste exato de
Fisher bicaudal.
Neste estudo, a proporção dos pacientes que relataram ter ingerido álcool ou
drogas (48,49%) antes do trauma foi ligeiramente menor do que os que relataram
não ter feito uso de substâncias nocivas (51,50%), com o valor de pa=0,359. Quando
associado o álcool com o mecanismo de trauma o valor de pe foi de 0,014 e os
valores do FISS aumentaram nos acidentes de carro, moto e atropelamentos de
3,36; 3,36 e 3,98 para 6,45; 4,05 e 4,73 respectivamente (APÊNDICEIII). A
pontuação média do FISS foi bem superior para os que consumiram substâncias
nocivas (3,74), em comparação com aqueles que não o fizeram (2,47), havendo uma
57
diferença estatística significante (pb=0,001). Quanto à gravidade/custos das lesões
entre os grupos, os pacientes que consumiram substâncias nocivas (110) sofreram
lesões mais graves do que aqueles que não consumiram (87), havendo, também,
uma diferença estatística significante (pc=0,01). A distribuição dos pacientes de
acordo com o consumo de substâncias nocivas pode ser visto na Tabela 7.
Tabela 7. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais quanto ao uso de
substâncias nocivas.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor –
pc
Álcool/drogas 0,359 0,001 0,01
Não 239 (51,50) 2,47±2,17
(2,09-2,85)
152 87
Sim 225 (48,49)
3,74±3,65
(3,35-4,13)
115 110
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; p
b teste t de Student não pareado; p
c teste exato de
Fisher bicaudal.
5.2 Características geográficas e época do trauma
Quanto aos aspectos geográficos, proporcionalmente, a maioria dos
pacientes que sofreram traumatismos maxilofaciais veio de fora do município de
Sobral, representando 71,7% dos casos, enquanto que os traumatismos ocorridos
no município de Sobral foram de apenas 28,3%, com pa<0,0001. Entretanto,
observamos que o município de Sobral, apresentou a maior quantidade de pacientes
quando comparado com outros municípios individualmente. A pontuação média do
FISS foi maior para as outras cidades (3,33) do que para o município de Sobral
(2,47), havendo uma diferença estatística significante entre elas (pb=0,0061). Quanto
à gravidade das lesões entre grupos, os pacientes do município de Sobral (48)
58
sofreram menos lesões graves do que os pacientes de outras cidades (149), porém
não havendo diferença estatisticamente significante (pc=0,163). A distribuição dos
pacientes de acordo com o município onde ocorreu o trauma facial pode ser visto na
Tabela 8.
Tabela 8. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o município.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor –
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor -
pc
Cidade <0,0001 0.0061 0,163
Sobral 131 (28,3)
2,47±2,18
(1,95-2,99)
83 48
Outras 333 (71,7) 3,33±3,30
(3,00-3,65)
184 149
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; p
b teste t de Student não pareado; p
c teste exato de Fisher
bicaudal.
Quanto à época do trauma, proporcionalmente, o domingo foi o dia da
semana com o maior número de traumatismos (29,09%), seguido da pelo sábado
(18,31%), segunda-feira (13,57%), sexta-feira (11,63%), terça-feira (10,34%), quarta-
feira (9,96%) e quinta-feira (7,32%). A pontuação média do FISS foi maior na
segunda-feira (3,65), seguida pelo domingo (3,30), sexta-feira (3,05), quarta-feira
(2,90), terça-feira (2,88), sábado (2,80) e quinta-feira (2,46). Foram encontradas
diferenças estatísticas significantes entre eles (pa<0,0001). Comparando os
traumatismos ocorridos durante o final da semana e durante a semana, o final de
semana apresentou um maior número dos traumatismos (59,05%) do que durante a
semana (40,95%). A pontuação média do FISS durante o final de semana (3,10) foi
59
um pouco maior do que durante a semana (3,07), entretanto sem significância
estatística (pb=0,91). Quanto à gravidade das lesões, no final de semana ocorreram
lesões mais graves (117) do que durante a semana (80), porém sem significância
estatística (pc=1,33). A distribuição dos pacientes de acordo com o dia da semana
quando ocorreu o trauma facial pode ser visto na Tabela 9.
Tabela 9. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos faciais de acordo com o dia da semana.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor-
pc
Dia da semana* <0,0001 0,49
Domingo 135 (29,09) 3,30±3,42
(2,79-3,82)
Segunda 63 (13,57) 3,65±3,57
(2,90-4,40)
Terça 48 (10,34) 2,88±2,73
(2,02-3,74)
Quarta 45 (9,69) 2,90±3,28
(2,01-3,80)
Quinta 34 (7,32) 2,46±1,63
(1,43-3,49)
Sexta 54 (11,63) 3,05±3,01
(2,23-3,86)
Sábado 85 (18,31) 2,80±2,43
(2,15-3,45)
60
Dia da semana (N=464)** 0,91 1,00
Semana 190 (40,95) 3,07±3,03
(2,63-3,50)
110 80
Fim de semana 274 (59,05) 3,10±3,06
(2,73-3,46)
157 117
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p
b teste ANOVA.
** pb
teste t de Student não pareado, pc teste exato de Fisher bicaudal.
5.4 Mecanismo do trauma facial
Os acidentes de trânsito lideraram o ranking dos fatores etiológicos
causadores de lesões faciais com 72,41% dos casos, seguido pela violência
interpessoal com 16,35%, revelando uma proporção entre acidentes de trânsito e as
outras etiologias de 2,6:1, com pa<0,0001. Acidente de motocicleta foi à causa mais
comum (54,52%), seguido por agressão física (16,37%), acidente de bicicleta (8,26),
acidente de carro (5,60%), quedas (5,37%), atropelamento (3,66), acidente
desportivo (3,44) e acidente de trabalho. A pontuação média do FISS foi maior para
atropelamento (3,98), seguido por carro e moto (ambos com 3,36), bicicleta (3,23),
queda de altura (3,00), queda da própria altura (2,27), agressão (2,21), acidente de
trabalho (1,81) e acidente desportivo (1,54). Estas diferenças foram estatisticamente
significantes (pb=0,0085). Quando comparada a pontuação média em grupos entre
dois grupos (acidente de trânsito e outros), a pontuação média do FISS foi de 3,44
(acidente de trânsito) e de 2,16 (outros), sendo esta diferença também
estatisticamente significante (pc=0,0001). Quanto à gravidade das lesões os
pacientes que sofreram acidentes de trânsito (160) sofreram lesões mais graves do
que do que os outros (37). Esta diferença foi estatisticamente significante (p=0,003).
A distribuição dos pacientes de acordo com o mecanismo de trauma pode ser visto
na Tabela 10.
61
Tabela 10. Distribuição dos pacientes que sofreram traumatismos de acordo com o mecanismo de trauma.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor-
pc
Mecanismo do trauma* <0,001 0,0085
Carro 26 (5,60) 3,36±3,39
(2,99-3,73)
Moto 253 (54,52) 3,36±3,39
(2,99-3,73)
Bicicleta 40 (8,62) 3,23±2,34
(2,30-4,17)
Atropelamento 17 (3,66) 3,98±4,34
(2,54-5,41)
Queda de altura 9 (1,93) 3,00±2,06
(1,03-4,96)
Queda PP.altura 16 (3,44) 2,27±1,36
(0,79-3,74)
Ac.desportivo 16 (3,44) 1,54±1,02
(6,53-3,07)
Ac. Trabalho 11 (2,37) 1,81±1,08
(3,82-3,59)
Agressão 76 (16,37) 2,21±2,04
(1,54-2,89)
62
Mecanismo de trauma**
<0,0001
0,0001
0,003
Ac. Trânsito 336 (72,41) 3,44±3,34
(3,12-3,76)
176 160
Outros 128 (27,58) 2,16±1,81
(1,64-2,68)
91 37
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p
b teste ANOVA; **p
b teste t de Student não pareado; p
c teste
exato de Fisher.
Os acidentes de carro foram mais comuns entre homens, ocorrendo na faixa
etária entre 11-60 anos, sendo que em 38,46% dos acidentes estavam associados
com o uso de álcool ou drogas. Os acidentes de moto foram mais comuns em
homens, na faixa etária de 2-70 anos, sendo que 59,28% dos acidentes estavam
associados com álcool ou drogas. Os acidentes ciclísticos mais prevalentes em
homens, ocorrendo em todas as faixas etárias até os 80 anos, sendo que 22,5% dos
casos estavam associados com álcool ou drogas. Os atropelamentos também foram
mais comuns em homens, ocorrendo em todas as faixas etárias, entretanto em
idosos foram mais comuns em mulheres, sendo em 29,41% dos casos estavam
associados ao uso de álcool ou drogas. As quedas de altura ocorreram apenas em
crianças do gênero feminino e em adultos de ambos os gêneros. As quedas da
própria altura foram mais comuns em idosos e crianças de ambos os gêneros, sendo
que em 25,0% dos casos estavam associados com o uso de álcool ou drogas. Os
acidentes esportivos ocorreram apenas em homens, entre 11-50 anos de idade. Os
acidentes de trabalho ocorreram mais em homens, na faixa etária de 9-40 anos. As
agressões foram mais prevalentes em homens, entre 21-40 anos, sendo que em
57,89% dos casos, estavam associados com o uso de álcool ou drogas (APÊNDICE
III e IV).
63
5.5 Acidente de trânsito e cumprimento das leis de trânsito
A proporção de condutores sem licença para dirigir (58,59%) foi maior do que
habilitados (41,41%), com o pa<0,0001. A pontuação média do FISS foi menor para
os condutores habilitados (3,35) do que os não habilitados (3,36). A ocorrência de
lesões graves foram maiores nos condutores não habilitados (56) do que nos
habilitados (40), porém em nenhum dos valores de pb e pc foram encontrados
significância estatística.
Os condutores de veículos que fizeram uso de álcool ou drogas ilícitas
sofreram, proporcionalmente, mais traumatismos faciais (63,0%) com o pa<0,003, e
obtiveram uma maior pontuação média do FISS (4,22), sendo este valor
estatisticamente significante (pb=0,001), e também, apresentaram lesões mais
graves (78) do que os condutores que não consumiram álcool ou drogas ilícitas
momentos antes do acidente, sendo este valor estatisticamente significante
(pc=0,0004).
Na análise entre condutores e passageiros, para saber quem sofre mais e
com maior severidade os traumatismos faciais, verificamos, proporcionalmente, que
os condutores sofreram mais traumatismos (81,36%) em relação aos passageiros
(18,63%) com pa<0,0001, obtiveram uma maior pontuação média do FISS (3,47) e
pb=0,72. Proporcionalmente os condutores sofreram lesões mais graves (103) do
que os passageiros (24), sendo esta diferença estatisticamente significante
(pc=0,0004).
Quanto ao uso de cinto de segurança para veículos automotores, os
pacientes que usavam cinto no momento do acidente, sofreram menos traumatismos
(38,46%) do que aqueles que não usavam (61,54%) com pa=0,108. A pontuação
média do FISS foi muito maior para aqueles sem cinto de segurança (5,41), em
comparação aos que usavam o cinto de segurança (2,20), sendo esta diferença
estatisticamente significante (pb=0,018). Os pacientes sem cinto de segurança
apresentaram lesões mais graves (12) do que os que o utilizaram (3), sendo esta
diferença estatisticamente significante (pc=0,046).
64
A distribuição dos pacientes de acordo com a habilitação para conduzir
veículos, o uso de álcool ou drogas ilícitas no momento do acidente, se era o
condutor do veículo ou passageiro e se usava cinto de segurança em caso de
acidente automobilístico pode ser visto na Tabela 11.
Tabela 11. Distribuição quanto à habilitação, uso de substâncias nocivas, uso de cinto de segurança
e se era condutor do veículo.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor-
pc
Habilitação
<0,0001
0,65
0,56
Não habilitado 133 (58,59) 3,56±3,78
(2,97-4,41)
76 57
Habilitado 94 (41,41) 3,35±2,92
(2,64-4,04)
48 46
Álcool/condutor 0,003 0,001 0,0004
Não 84 (37,0) 2,21±1,91
(1,49-2,91)
59 25
Sim 143 (63,0)
4,22±3,91
(3,67-4,76)
65 78
65
Condutor carro/moto <0,0001 0,72 0,0004
Passageiro 52 (18,63) 3,29±3,19
(2,36-4,21)
28 24
Condutor 227 (81,36) 3,47±3,45
(3,02-3,91)
124 103
Carro/cinto 0,108 0,018 0,046
Sem cinto 16 (61,54) 5,41±3,52
(3,79-7,02)
4 12
Com cinto 10 (38,46)
2,20±2,35
(0,15-4,24)
7 3
Nota : pa teste de hipótese para uma proporção; p
b teste t de Student não pareado; p
c teste exato de Fisher.
Quanto ao uso do capacete no momento do acidente motociclístico, os
pacientes que não usavam capacete sofreram mais lesões faciais (61,66%) do que
os pacientes que usavam capacete (38,34%) com pa<0,0001. A pontuação média do
FISS foi maior nos que não usavam capacete (3,66) em comparação com os que
usavam (2,88), porém esta diferença não foi estatisticamente significante (pb=0,074),
mas uma tendência a ser considerada (p<0,2). Os pacientes sem capacete sofreram
lesões mais graves (72) do que os com capacete (40) não sendo estatisticamente
significante (pc=0,70).
Quando analisados o tipo e o uso do capacete os resultados foram bem
interessantes. Os resultados dos valores para a pontuação média do FISS foram
bem próximos para os que não usavam capacete (3,66) com os que usavam
capacete do tipo aberto (3,42), sendo menor para os que usavam capacete do tipo
66
fechado (2,27). Ao contrário da análise anterior, verificamos uma diferença
estatisticamente significante (pa=0,05), levando-nos atentar para a seguinte questão.
Estaria o uso do capacete tipo aberto contaminado os resultados? A resposta foi
afirmativa como poderemos verificar nos resultados seguintes.
Analisando o uso do capacete do tipo aberto e capacete do tipo fechado,
observamos que a diferença da pontuação média do FISS foi estatisticamente
significante (pb=0,032), porém quando comparamos capacete do tipo aberto e sem
capacete, verificamos que a diferença encontrada não foi estatisticamente
significativa (pb=0,68). Analisando os pacientes que sofreram lesões mais graves
não encontramos diferença estatisticamente significativa entre os que estavam sem
capacete, com capacete fechado e com capacete aberto (pc=0,18), mas uma
tendência a ser considerada (p<0,2). A distribuição dos pacientes de acordo com o
uso e o tipo de capacete pode ser visto na Tabela 12.
Tabela 12. A distribuição dos pacientes de acordo com o uso e o tipo de capacete.
VARIÁVEL N(%) Valor-
pa
FISS±DP
(CI)
Valor-
pb
+Leve
FISS 0<3
+Grave
FISS ≥3
Valor-
pc
Moto/capacete** <0,0001
0,074
0,70
Sem capacete 156 (61,66) 3,66±3,76
(3,13-4,19)
84 72
Com capacete 97 (38,34) 2,88±2,64
(2,20-3,55)
57 40
Moto/capacete* 0,05
Sem capacete 156 (61,66)
3,66±3,76
(3,13-4,19)
67
Capacete fechado 46 (18,18) 2,27±1,87
(1,30-3,25)
Capacete aberto 51 (11,0)
3,42±3,10
(2,49-4,35)
Moto/capacete** 0,032 0,37
Capacete fechado 46 (47,42) 2,28±1,87
(1,52-3,03)
30 16
Capacete aberto 51 (52,58) 3,42±3,10
(2,70-4,14)
27 24
Moto/capacete** 0,68 1,00
Sem capacete 156 (61,66) 3,33±3,76
(3,12-4,20)
84 72
Capacete aberto 51 (52,58) 3,42±3,10
(2,70-4,14)
27 24
Moto/capacete** 0,017 0,18
Sem capacete 156 (61,66) 3,33±3,76
(3,12-4,20)
84 72
Capacete fechado 46 (18,18) 2,28±1,87
(1,28-3,27)
30 16
Nota: pa teste de hipótese para uma proporção; *p
b teste ANOVA. **p
b teste t de Student não pareado, p
c
teste exato de Fisher.
68
5.6 Lesões de tecidos duros e moles
A análise das freqüências das fraturas faciais evidenciou que a região do
terço médio foi prevalente em número de casos 87,7%, sendo o complexo
zigomático (CZM) isoladamente (39,7%) a região mais fraturada, seguido das
fraturas dos ossos próprios do nariz com 22,6%. A mandíbula foi o segundo osso
mais fraturado com 36,2% dos casos. As fraturas de teto e assoalho de órbita
isoladamente somaram um total de 17,2% estando à frente das fraturas de maxila
(16,4%) e naso-órbito-etmoidais (NOE) com 9,1% dos casos. A distribuição dos
traumatismos faciais de acordo com a região e osso fraturado pode ser visualizada
na Tabela 13.
Tabela 13. Distribuição dos traumatismos faciais de acordo com a região e osso fraturados.
Região da face
Fratura
N⁰ de pacientes
N=464
%
Terço superior 51
Frontal 51 10,9
Terço médio 487
Nasal 105 22,6
CZM 184 39,7
Maxila 76 16,4
NOE 42 9,1
Órbita 80 17,2
Terço inferior 168
Mandíbula 168 36,2
69
A distribuição dos traumatismos de acordo com a região anatômica do osso
fraturado pode ser visualizada na Tabela 14.
O lado direito do complexo zigomático foi o mais afetado, tanto em fraturas
de corpo (17,2%) como em fraturas de arco (3%). O lado direito também foi o mais
afetado em fraturas de côndilo mandibular (12,9%), enquanto as fraturas de corpo
(6,7%) e do ângulo mandibular (3,7%), o lado esquerdo foi o mais afetado. Na
maxila as Fraturas Le Fort II foram as mais prevalentes com 10,1% dos casos,
enquanto as fraturas sagitais e parassagitais tiveram o menor número com 2,8% dos
pacientes. As fraturas dento-alveolares na região superior foram mais prevalentes do
que as fraturas dento-alveolares na mandíbula, respectivamente com 8,8 e 7,8% dos
casos
.
Tabela 14. Distribuição dos traumatismos de acordo com a região anatômica do osso fraturado.
Região anatômica N⁰ de Fraturas %
Complexo zigomático
Corpo direito 80 17,2
esquerdo 62 13,4
Arco direito 14 3,0
esquerdo 9 1,9
Maxila
Le fort I 35 7,5
Le Fort II 47 10,1
Le Fort III 19 4,1
Para/sagital 13 2,8
70
Dento-alveolar 41 8,8
Mandíbula
Dento-alveolar 36 7,8
Côndilo direito 60 12,9
esquerdo 53 11,4
Coronóide direito 1 0,2
esquerdo 1 0,2
Ramo direito 4 0,9
esquerdo 3 0,6
Ângulo direito 13 2,8
esquerdo 17 3,7
Corpo direito 28 6,0
esquerdo 31 6,7
Sínfese/parassínfese 72 15,5
Os acidentes de trânsito foram os principais causadores das fraturas dos
ossos da face. Eles foram responsáveis por 84,31% das fraturas do osso frontal, por
65,61% das fraturas dos ossos nasais, por 73,91% das fraturas do complexo
zigomático, por 88,15% das fraturas da maxila, por 92,85% das fraturas NOE, por
73,08 das fraturas de mandíbula e por 76,38% das fraturas dento-alveolares. A
seguir vieram às agressões físicas sendo responsáveis por 7,84% das fraturas do
osso frontal, por 23,8% das fraturas dos ossos nasais, por 17,93% das fraturas do
complexo zigomático, por 10,52% das fraturas da maxila, por 4,76% das fraturas
71
NOE, por 11,9% das fraturas de mandíbula e por 15,27% das fraturas dento-
alveolares. As quedas e os acidentes de trabalho foram responsáveis principalmente
por fraturas de mandíbula e dento-alveolares, enquanto que, os acidentes esportivos
por fraturas dos ossos nasais e complexo zigomático (APÊNDICE V).
Em ordem decrescente de frequência, as lesões de tecidos moles por
contusão foram responsáveis por 80,4% dos casos, as lesões por abrasão com
55,3% e as lesões por laceração com 53,7% dos casos. A distribuição das lesões de
tecidos moles da face pode ser visualizada na Tabela 15.
Tabela 15. Distribuição das lesões de tecidos moles da face
Lesões faciais N⁰ de pacientes %
Abrasão 257 55,3
Contusão 373 80,4
Laceração 249 53,7
5.7 Traumatismos associados
A grande maioria dos traumatismos associados foi o trauma no crânio com
51,5% dos casos, seguido por trauma de extremidades. Quando correlacionado com
a pontuação média do FISS, verificamos que a lesão cervical foi associada com a
maior pontuação (6,63), seguido por membros superiores (4,18), abdômen (4,12)
crânio (4,10), membros inferiores (3,80) e tórax (3,77). Somente as lesões de tórax e
abdômen não tiveram significância estatística em relação ao FISS. A distribuição
segundo os traumatismos associados pode ser visualizada na Tabela 16.
72
Tabela 16. Distribuição dos traumatismos associados.
Traumas associados N (%) FISS±DP
(IC)
Valor-p
Crânio 239 (51,5) 4,10±3,76
(3,62-4,58)
<0,0001
Cervical 28 (6,0) 6,63±4,17
(5,01-8,25)
<0,0001
Tórax 36 (7,8) 3,77±2,98
(2,76-4,78)
0,16
Abdômen 11 (2,4) 4,12±4,31
(1,22-7,02)
0,252
MMSS 89 (19,2) 4,18±3,57
(3,43-4,93)
<0,0001
MMII 90 (19,3) 3,80±3,80
(3,00-4,61)
0,013
Nota: p teste t de Student não pareado Legenda: MMSS: Membros Superiores; MMII: membros Inferiores.
Resultados significativos foram revelados quando realizado o cruzamento
entre lesões de crânio e o uso do capacete em acidentes de motocicletas com o
teste não paramétrico qui-quadrado. As análises foram feitas em 3 categorias. O
risco de sofrer lesões de crânio quanto ao tipo e uso do capacete pode ser
visualizado na Tabela 17.
73
Tabela 17. Risco de sofrer lesões de crânio quanto ao uso do capacete em acidentes motociclísticos.
VARIÁVEL Crânio (TCE) Valor -p RC (IC)
Com (TCE)
N (%)
Sem (TCE)
N(%)
Moto/capacete 0,030
Sem capacete 108 (69,2) 48 (30,8)
Capacete fechado 24 (52,2) 22 (47,8)
Capacete aberto 39 (76,5) 12 (23,5)
Moto/capacete 0,323 0,692 (0,33-1,43)
Sem capacete 108 (69,2) 48 (30,8)
Capacete aberto 39 (76,5) 12 (23,5)
Moto/capacete 0,012 3,00 (1,25-7,09)
Capacete aberto 39 (76,5) 12 (23,5)
Capacete fechado 24 (52,2) 22 (47,8)
Nota: p teste qui-quadrado; Legenda: TCE Trauma Crânio-Encefálico; RC Razões de Chance; IC Intervalo de Confiança
Houve diferença nas proporções entre lesões de crânio (TCE), sem capacete,
capacete fechado e capacete aberto (p=0,03). Não houve diferença nas proporções
entre TCE, sem capacete e capacete aberto (p=0,32), ou seja, o risco para capacete
aberto e sem capacete foi o mesmo (RC<1). Houve diferença nas proporções entre
TCE, capacete aberto e capacete fechado, sendo que o risco de sofrer um TCE com
capacete aberto é 3 vezes maior (RC=3,0; p=0,012) do que com capacete fechado,
e em 95% das vezes este risco estará entre 1,3 e 7,1.
74
6 DISCUSSÃO
O nosso interesse neste estudo foi de verificar a ocorrência dos traumatismos
faciais e os fatores de risco associados não somente baseado no levantamento
epidemiológico, mas queríamos investigar a gravidade destas lesões e se os
indivíduos mais expostos aos fatores de risco apresentavam as lesões faciais mais
severas, tendo em vista que são estas lesões que acarretam em maior prejuízo tanto
para a saúde do paciente como para os custos com o sistema de saúde.
É importante salientar que a palavra custo foi utilizada no sentido de consumo
de recursos, gastos ou sobrecarga do sistema de saúde.
O uso da escala de gravidade de injúrias faciais (FISS) foi uma ferramenta
bastante útil para mensurar precisamente a gravidade do trauma maxilofacial. Com
ela conseguimos pontuar a gravidade das lesões faciais de cada paciente e
correlacioná-la aos fatores de risco identificados na pesquisa por meio do
levantamento epidemiológico,e ainda identificar os grupos que sofrem lesões faciais
mais graves, e consequentemente, são os grupos que irão representar os maiores
custos com a sua reabilitação, proporcionando um resultado mais fiel com a
realidade encontrada.
Por meio da escala FISS, foi possível estabelecer os grupos mais vulneráveis
a sofrerem lesões graves. Para determinar as lesões quanto à gravidade,
classificamos em mais leves (FISS<3) e mais graves (FISS≥3), segundo o cálculo do
valor médio de todos os FISS (igual a 3,08), diferentemente de Akhigbe (2010) que
classificou em lesões leves (0-2), moderadas (3-5) e graves (≥ 6) e Oginni et al.
(2009), que classificaram em lesões leves (0-3), moderadas (4-6) e graves (≥ 7). A
decisão de mantermos a nossa classificação foi encorajada segundo o artigo 129 do
Código Penal Brasileiro que em seus incisos estabelece como grave as lesões que
resultem em incapacidade para ocupações habituais, por mais de 30 dias (Boletim
jurídico, 2011). Se atentarmos para a escala de gravidade de lesões faciais (Tabela
2), observaremos que uma fratura do tipo NOE, com a qual certamente o paciente
ficaria impossibilitado de realizar suas atividades por mais de 30 dias, apresenta um
75
valor FISS de 3 pontos, considerado então, como valor mínimo estabelecido para
apresentar uma lesão grave.
Uma recente análise dos sistemas de pontuação comumente usados em
trauma foi realizada por Chawda et al.(2004). Concluíram que é preciso ter cuidado
quando usamos qualquer um dos sistemas de pontuação em trauma, sendo a
compreensão de suas limitações essenciais para aplicação destes escores.
É importante atentar que, a priori, o FISS não é um indicador de modalidade
de tratamento e não irá prever os resultados do procedimento cirúrgico planejado.
Ele é um avaliador da gravidade da lesão, sendo um potencial fator de previsão de
custo, independente da modalidade de tratamento utilizada. Recomenda-se que ele
deve ser aplicado ao paciente, pelo cirurgião maxilofacial, após avaliação clínica e
radiológica adequada, permitindo quantificar o grau das lesões faciais e facilitando a
comunicação entre médicos e profissionais da área de saúde para a gestão do
trauma crânio-maxilofacial. Além disso, se o FISS é aplicado extensivamente ele
pode servir como uma ferramenta de pesquisa para comparação e análise dos
diferentes grupos de pacientes com lesão facial (Bagheri et al., 2006).
A seguir discutiremos os diversos aspectos avaliados nesta população,
seguindo a ordem de distribuição dos tópicos apresentados nos resultados da
pesquisa.
O padrão demográfico neste estudo mostra semelhança com estudos
anteriores (Brasileiro e Passeri, 2006; Iribhogbe e Ōdai, 2009; Leles et al, 2010;
Oginni et al, 2009; Silva et al., 2011; Zandi et al., 2011). A grande maioria das
fraturas foram encontradas em homens, numa proporção de 4,9:1. Isto se deve
provavelmente devido a fato dos homens estarem mais constantemente envolvidos
em atividades ao ar livre, abuso de bebidas alcoólicas em bares e festas, obras
industriais e acidentes de trânsito (Adebayo, Ajike e Adekeye, 2003; Silva et al.,
2011). É interessante salientar que as mulheres apresentaram uma pontuação
média do FISS maior do que os homens, resultado pertinente a outros estudos que
comentam o crescente aumento de lesões maxilofaciais entre as mulheres, devido à
maior participação ativa da mulher e um aumento da exposição feminina à violência
urbana (Roccia et al., 2010; Hashemi e Beshkar, 2011). É possível perceber que
apesar dos homens estarem mais vulneráveis a sofrerem lesões faciais (pa<0,0001),
76
eles não representam, estatisticamente, um grupo de maior risco para apresentarem
lesões graves em relação às mulheres (pb=0,37), nem representam custos mais
elevados do que as mulheres (pc=0,37).
As incidências do pico da idade das lesões maxilofaciais ocorrem com
adultos entre a segunda e terceira década de vida, ou seja, de 21-30 anos. Os
pacientes neste grupo etário constituem a força produtiva da economia e são
descritos em se engajarem em comportamentos arriscados, como conduzir veículos
alcoolizados, desobedecer às regras de trânsito e evitar o uso do capacete em
motocicletas (Bormann et al., 2009; Sawazaki et al., 2010; Wojciechowicz et al.,
2010). Em nosso estudo, os pacientes no grupo etário entre 19-44 anos foram mais
vulneráveis a sofrerem traumatismos faciais (pa<0,0001), não significando que este
grupo apresentasse um maior risco de sofrer lesões mais graves (pb=0,09) ou
acarretasse em altos custos em relação aos demais grupos etários (pc=0,16).
A pontuação média do FISS foi alta em idosos (FISS=3,15) em comparação
aos achados de Yamamoto e Matsusue et al. (2011), onde a máxima pontuação
média do FISS encontrada entre os idosos foi de 1,95 para aqueles que sofreram
acidentes de trânsito. Estes resultados devem ser considerados, tendo em vista que,
o trauma facial em pacientes mais velhos vem aumentando nos últimos anos devido
ao avanço da expectativa de vida e o aumento da população idosa com estilo de
vida mais ativo (Chrcanovic et al., 2010; Royan et al., 2008).
O nível educacional representou um fator de risco que influencia as lesões
maxilofaciais (pa<0,0001), onde se conhece que pacientes com menores níveis de
escolaridade estão mais sujeitos a sofrerem traumatismos. Akhigbe (2010), em sua
pesquisa, relata uma maior ocorrência de lesões faciais em pacientes sem estudos
(57,8%) e com resultados iguais para quem possui o ensino médio e fundamental
(19,7%, 19,7%). Em nossa pesquisa, os pacientes com ensino fundamental ou até 9
anos de estudo obtiveram o maior número de lesões faciais (45,0%), seguido pelos
pacientes com ensino médio ou até 11 anos de estudo (29,7%), estando de acordo
com Martins Júnior, Keim e Helena (2010), respectivamente com 61,7% e 33,77%.
Entretanto o que observamos adicionalmente foi que a gravidade das lesões foi
maior nos pacientes com nível de escolaridade mais elevado (FISS=3,49),
decrescendo em direção aos níveis com menos escolaridade (FISS=3,03). Uma
77
possível especulação para explicar este fato seria de que o paciente com maior
escolaridade teria maiores recursos para adquirir um automóvel, se envolveria em
acidentes de trânsito por dirigir alcoolizado sem o cinto de segurança. Resultado
surpreendente nos leva a perceber que os programas educacionais e preventivos
contra o trauma facial nas suas diversas etiologias, devem ser voltados para todas
as pessoas não importando o seu grau de escolaridade, pois apesar de os
profissionais com maior escolaridade, e subtende-se aqui, maior acesso a
informações e conhecedores dos riscos envolvidos, ainda não se convenceram do
perigo. Isto demonstra, mais uma vez, que os programas de prevenção contra
acidentes e violência, devem ser realizados abrangendo todos os níveis
educacionais, do agricultor ao magistrado.
No presente estudo, pode ter contribuído para que um maior número de
jovens com até 9 anos de estudo, tendo cursado alguma série do ensino
fundamental, apresentassem um maior risco de sofrerem lesões faciais, o fato de
que, entre 2001 e 2007 o município de Sobral tornou-se modelo com o Programa de
Alfabetização Idade Série, difundido em todo o Estado do Ceará, e, em 2011, obteve
a primeira colocação dentre todas as escolas públicas do Nordeste, obtendo nota
6,6 pelo Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB, 2011), sendo o
índice 6,0 previsto para alcançar somente em 2021. Entretanto, observamos que
este grupo de risco não apresentou um maior risco de sofrer lesões faciais (pb=0,87)
e nem maiores custos (pc=0,37) em relação ao outros grupos de escolaridade.
Alguns estudos suportam que a maioria dos traumatismos faciais ocorre no
segmento produtivo da sociedade, ou seja, naqueles indivíduos que participam de
forma mais ativa economicamente (Chandra Shekar e Reddy, 2008; Chrcanovic,
2011; Kadkhodaie, 2006; Matos et al., 2010; Olasoji, Tahir e Arotiba, 2002). Isto foi
ao encontro do fato de que os pacientes que apresentaram o maior número de
injúrias faciais, a maior pontuação média FISS (3,18) e o maior número de lesões
graves, deste trabalho, pertenceram ao grupo dos economicamente ativos. Porém
não podemos concluir que representa um grupo com maiores riscos de sofrer lesões
graves (pb=0,33) e nem resultam em elevado gastos em relação aos pacientes que
pertencem ao grupo dos economicamente não ativos (pc=0,225).
78
Convém ressaltar que os pacientes que pertencem ao grupo dos
economicamente não ativos e apresentaram uma menor pontuação média dos FISS
(2,89), incluem os estudantes abaixo de 18 anos, donas de casa, aposentados e
desempregados, portanto, um grupo com envolvimento social menos ativo e maior
participação na vida doméstica (Roccia et al., 2010).
Os resultados da pesquisa mostraram que 59,3% das vítimas
economicamente ativas estavam distribuídas nas ocupações de trabalhadores de
indústria, comércio, agricultura, pesca e pecuária, sendo que 30% trabalhavam,
somente, com agropecuária e pesca.
Uma pequena digressão se faz necessária para entendermos o contexto
geoeconômico da região. O elevado número de pacientes lesionados com
ocupações de agropecuária e pesca (138/464), na região setentrional do Ceará,
pode ter 2 causas. A primeira foi que desde 1997, o Governo do estado implantou o
Programa de Combate a Pobreza Rural no Ceará – Projeto São José – que apóia
pequenos produtores e grupos comunitários, criando oportunidades de geração de
emprego e renda no meio rural, aumentando a atividade econômica local. Outra
causa bem presenciada, no atendimento ambulatorial destes pacientes, por motivo
de vergonha ou a fim de receber o auxílio-doença, os pacientes não informavam que
estavam desempregados e sim que trabalhavam na agricultura familiar, estando
registrado na Federação dos Trabalhadores e Trabalhadoras da Agricultura Familiar
do Estado do Ceará (FETRAF-CE), onde a associação é realizada, a partir da
comprovação por meio de um recibo de compra de qualquer material agrícola.
A respeito da distribuição das injúrias faciais quanto à região geográfica,
podemos observar que, uma maior ocorrência dos traumatismos e lesões faciais
graves ocorreram em cidades adjacentes ao município de Sobral (pa<0,0001 e
pb=0,0061), porém não representando em maiores custos para o sistema em relação
aos pacientes oriundos de Sobral (pc=0,163). Entretanto, isoladamente, o município
de Sobral foi a cidade onde ocorreu o maior número das lesões faciais (28,2%). Isto
é devido ao contínuo incremento da violência cotidiana nos grandes centros
urbanos, como um aspecto representativo e problemático da atual organização da
vida social, também referenciado em outros estudos (Adeyemo et al., 2005; Batista e
Ataíde 2008; Elledge et al. 2010; Furtado et al., 2009).
79
Chandra, Shekar e Reddy (2008) encontraram diferenças no segmento
produtivo quanto aos traumatismos faciais de acordo com a mudança na área
geográfica. Eles correlacionam às mudanças sociais urbanas e rurais como agentes
modificadores das relações interpessoais, gerando ações de violência física, tanto
de caráter pessoal como de grupo, sendo representada pelas agressões físicas,
violência do trânsito, violência doméstica e violência à mulher. Podemos observar
que a falta de vigilância e fiscalização dos gestores governamentais,
especificamente na zona rural, abastecem o ambulatório de cirurgia maxilofacial com
agricultores lesionados por traumatismos, provenientes, principalmente, dos
municípios vizinhos a Sobral.
Com relação ao dia da semana, é conhecido que o final de semana,
particularmente no sábado e domingo, é o período no qual a população está mais
susceptível às etiologias do trauma. Estes são os dias de grande atividade de lazer,
atividades esportivas, viagens, festas em clubes, aproveitando os dias de descanso
(Chrcanovic, 2010). Em Sobral e cidades vizinhas, ocorre grande quantidade de
festas no fim de semana, principalmente, as “vaquejadas”, havendo um intenso
deslocamento viário entre as cidades e, geralmente, um maior consumo de álcool e
drogas principalmente entre jovens. O sábado (18,31%) e principalmente o domingo
(29,09%) foram os dias em que os indivíduos apresentaram um maior risco de sofrer
lesões faciais (pa<0,0001). Resultados semelhantes foram obtidos por Subhashraj,
Nandakumar e Ravindran (2007), porém apresentando o sábado (23%) e não
domingo com (18%) como o dia de maior incidência. No nosso estudo, a segunda-
feira apresentou elevada freqüência de traumatismos com lesões graves quando
comparado com a sexta-feira. Resultado semelhante foi mostrado por Cavalcanti et
al. (2009), indagando como possível explicação, o fato do hospital também atender a
população de cidades próximas nas quais a disponibilidade imediata do transporte e
a distância se constituem em um agravante para o imediato atendimento. No nosso
caso, talvez, seja ainda resquícios da madrugada do domingo. Apesar dos finais de
semana mais violentos, os pacientes não apresentaram um maior risco de sofrerem
lesões faciais graves (pb=0,91) e nem de custos elevados em relação ao meio da
semana (pc=1,33).
O consumo de substâncias nocivas à saúde possui uma relação bem definida
na etiologia dos traumatismos faciais, estando o álcool implicado em 47 a 58%
80
destas lesões (Chandra Shekar e Reddy, 2008; Laverick, Patel e Jones et al., 2008;
Lee e Antoun, 2009; Lee e Snape, 2008). O consumo de álcool ou drogas ilícitas
está associado ao aumento da violência interpessoal, violência doméstica, quedas e
acidentes de trânsito. Apesar dos resultados mostrarem que, proporcionalmente, os
pacientes podem sofrer traumatismos faciais independentemente do consumo de
álcool ou drogas (pa=0,359), verifica-se que o uso destas substâncias está
diretamente associado com a severidade das lesões faciais (pb=0,001) e com o
grupo que sofre o maior risco de ter lesões graves, portanto maior custo para sua
reabilitação (pc=0,01), o que está de acordo com o que foi observado por outros
autores, que quanto mais o indivíduo estiver alcoolizado, maior suas chances de
apresentar lesões mais graves, devido à severidade das lesões ser diretamente
proporcional à quantidade de álcool ingerido (Lima e Garcia, 2003; O'Meara et al.,
2010; Watt et al., 2005).
O fato de que os pacientes que consumiram álcool ou drogas ilícitas neste
estudo, proporcionalmente, não apresentarem um maior risco de sofrerem lesões
faciais pode ser devido à avaliação subjetiva e a omissão por parte do paciente,
negando o seu uso temendo implicações legais, principalmente na condução de
veículos. Akhigbe (2010) e Oginni et al. (2009), também não encontraram
associação entre uso de álcool e o trauma maxilofacial em acidentes de
motocicletas. Argumentaram o fato, como possível falha em se detectar o nível de
álcool na corrente sanguínea por falta de testes específicos.
Watt et al. (2006), em estudo bem conduzido, medindo a concentração de
álcool no sangue e a sua relação com a severidade das lesões, utilizando um novo
escore para avaliar a severidade de lesões (NISS), concluíram que o consumo de
álcool agudo não foi significativamente associado com lesões menores ou
moderadas, entretanto, resultados significantes foram encontrados para álcool e
lesões severas. Para Lee e Snape (2008) o trauma facial relacionado com o álcool
continuou a ser um grande problema entre os jovens adultos masculinos e está mais
associado com violência do que com acidentes de trânsito. Por sua vez Shapiro et
al. (2001) encontrou associação significativa entre consumo de álcool e lesões
faciais associados à violência quando comparada aos acidentes de trânsito.
81
A partir desses estudos, quando analisamos a associação entre substâncias
nocivas e mecanismos que causaram o trauma, observamos uma maior relação com
acidentes de trânsito (51,78%) e com agressões (57,59%), sendo a diferença
estatisticamente significante (pe=0,014). Portanto, os pacientes envolvidos em
acidentes de trânsito e agressões que consumiram substâncias nocivas são mais
expostos a sofrerem lesões faciais. Certamente, a proibição de venda de bebidas
alcoólicas para menores de 18 anos, em todo o Brasil, e um maior controle e
fiscalização do consumo de bebidas alcoólicas em bares próximo a rodovias,
representaria um grande avanço para diminuir a ocorrência e severidade dos
traumas faciais.
Os mecanismos do trauma que provocam as injúrias maxilofaciais destacam-
se em todo estudo sobre epidemiologia do trauma. Neste estudo os fatores
etiológicos foram divididos em acidente de trânsito (incluindo acidentes de
automóveis, motocicletas, bicicletas e atropelamentos), quedas, acidentes
desportivos, acidentes de trabalho e agressões, como utilizado em outros trabalhos
encontrados na literatura (Lee, Cho e Park, 2010; Chalya et al., 2011; Leles et al.,
2010).
O trauma por acidentes de trânsito tem sido muito enfocado nos dias atuais
em virtude da sua alta prevalência. Os dados de diversos estudos mostram que os
programas de prevenção e controle de acidentes de trânsito ainda são insuficientes
(Menon et al., 2010; Mogaga et al., 2011; Patil et al., 2008), sendo a desobediência
no cumprimento das Leis do Trânsito a principal causa dos acidentes.
Os resultados estatísticos nefastos (pa<0,0001) revelaram que
proporcionalmente, os acidentes de trânsito foram responsáveis pelo maior número
de casos atendidos (72,4%), estando representado principalmente pelos acidentes
motociclísticos (54,52%), aproximando-se de alguns estudos que também possuem
estatísticas alarmantes (Ugboko et al., 2005; Fasola, Obiechina e Arotiba, 2002;
Ugboko, Odusanya e Fagade, 1998; OJI, 1999; Rahman et al., 2007).
Possíveis fatores contribuíram para estes trágicos indicadores, como:
expansão econômica da região e aumento no número de veículos registrados;
desrespeito com as leis de trânsito; péssimo estado de conservação da malha viária;
ausência de planejamento e regulação dos gestores de trânsito municipais; o
82
crescente índice do uso da motocicleta como veículo de trabalho e a facilidade de
crédito para aquisição de um maior número motocicletas.
Os veículos motorizados fizeram com que os traumatismos graves de face se
tornassem comuns. A desaceleração rápida e a transferência de energia no local do
impacto acarretam em importantes ferimentos para os tecidos faciais (Falcão et al.,
2005; Mcmullin et al., 2009). Por meio da pontuação média do FISS podemos
quantificar estes resultados. Acidentes de veículos motorizados foram responsáveis,
em média, por lesões maxiofaciais mais severas (FISS=3,44) do que qualquer outro
fator etiológico (FISS=2,16) com pb=0,0001. Um maior número de lesões graves foi
decorrente de acidentes com veículos motorizados (160 casos), entretanto não
representando em custos diferentes em relação às demais fatores causais
(pc=0,003).
Apesar da instituição legal de medidas preventivas como legislação para o
uso de equipamentos de proteção individual e “a lei seca”, a Organização Mundial
de Saúde (2009) cita que a utilização destes mecanismos ainda é muito baixa,
principalmente em países em desenvolvimento. Neste trabalho, os pacientes que
sofreram acidente de trânsito envolvendo carros em apenas 38% dos casos estavam
usando cinto de segurança e foi constatada uma redução da severidade das lesões
faciais com o FISS de 2,20 em relação aos pacientes que não usavam cinto de
segurança (61,54%) apresentando um FISS de 5,41. Nos resultados estatísticos o
uso do cinto de segurança não representou um maior risco para a ocorrência do
trauma facial (pa=0,108), entretanto, o não uso do cinto de segurança representou
um fator de risco para lesões severas, (p=0,018) e elevados gastos para o sistema
de saúde (p=0,046). Neste estudo, podemos afirmar que o uso do cinto de
segurança reduziu o número de traumatismos faciais severos. Este fato demonstra a
importância do uso de cinto de segurança, que associado ao airbag, protegeria
muito mais a ocorrência de lesões graves de face (Hitosugi et al., 2011; Mouzakes et
al. 2001).
No presente estudo o airbag não foi considerado como dispositivo de
segurança devido às características socioeconômicas da população estudada na
qual poucos carros apresentam esse dispositivo, sendo assim, foi considerado como
dispositivos de segurança apenas o cinto de segurança nos acidentes
83
automobilístico e o capacete nos acidentes motociclístico. Fica claro que um maior
rigor na fiscalização dos agentes de trânsito e uma conscientização da população
quanto a importância do uso do cinto de segurança são necessários.
A posição do ocupante do carro ou motocicleta influenciou no padrão das
fraturas faciais decorrentes de acidentes de trânsito. Fonseca et al. (2007)
afirmaram que na posição de motorista a incidência das fraturas faciais é mais
elevada, não oferecendo proteção efetiva mesmo com o uso do cinto de segurança,
que parece ter um maior efeito protetor contra a ocorrência de fraturas da face na
posição de passageiro dianteiro. O nosso estudo não apresentou diferença quanto a
severidade das lesões entre condutores e passageiros (pb=0,72), pois ambos
tiveram lesões graves, porém o grupo dos condutores apresentaram lesões que
resultaram em maiores custos de tratamento em comparação com os passageiros
(pc=0,0004).
Em relação à posição do ocupante na motocicleta o trabalho realizado por
Oginni et al., (2009) demonstraram que os passageiros apresentaram mais fraturas
do terço do médio enquanto os motoristas possuíam mais fraturas no terço inferior e
quando a motocicleta levava vários passageiros o FISS foi significante maior quando
comparados com motocicletas sem passageiros (p=0,02). Akhigbe (2010) observou
que os pilotos apresentaram uma maior pontuação média do FISS em relação aos
passageiros, porém esta diferença não foi significante (p=0,66). Em nosso estudo
também não encontramos resultados significativos (p=0,72).
Segundo a OMS (2009), o condutor do veículo é responsável direta ou
indiretamente por 93% dos acidentes de trânsito. Para Peden (2005),
estatisticamente, 75% dos acidentes são causados por falha humana, 12% por
problemas do veículo, 6% por deficiência das vias e 7% por causas diversas. Dentre
as causas responsáveis pela a falha humana está o uso de bebida alcoólica,
excesso de velocidade, não uso de equipamento de proteção individual e falta de
habilidade para conduzir veículos.
Na nossa amostra a falta de habilitação para dirigir representou um fator de
risco para lesões maxilofaciais (p<0,0001), porém não foi para lesões graves.
Akhigbe (2010) apresentou resultados semelhantes em que a falta de treinamento
84
para condução de motocicletas associadas à baixa escolaridade dos pacientes
foram fatores de risco estatisticamente significantes para lesão maxilofacial (p=0,01).
Devemos atentar para a existência de um elevado número de condutores de
veículos não habilitados para dirigir (57,82%), em nossa região. Segundo o estudo
de Patil et al. (2008), o motivo seria a fácil acessibilidade aos veículos e uma atitude
“despreocupada” de adquirir a carteira de habilitação. Outra razão seria a falta de
consciência e fiscalização da legislação existente.
Os dois fatores mais reconhecidos como causa dos acidentes de trânsito são
a velocidade e o álcool, não obstante, a desatenção, a fadiga e a sonolência são
atores considerados também como grandes contribuintes.
Quanto ao abuso de substâncias, o presente estudo apresentou um maior
risco de ocorrência de lesões faciais associado ao álcool (pa=0,003), e também, o
abuso de substâncias nocivas representou um maior de risco para lesões
maxilofaciais graves (pb=0,001) e um alto custo de tratamento (pc=0,0004). Akhigibe
(2010) e Oginni et al. (2009) não encontraram associação estatisticamente
significante entre o consumo de álcool e lesões maxilofaciais provenientes de
acidentes de trânsito, porém um FISS mais alto estava relacionado com os
pacientes que consumiram álcool. Segundo os autores, com já foi dito, a avaliação
subjetiva do uso de álcool pode ter mascarado os resultados. Resultados
semelhantes ao nosso foram encontrados por Leles et al. (2010), onde a associação
entre abuso de álcool e acidentes de trânsito foi significativa para o trauma facial
(p<0,05).
No estudo sobre o padrão de lesões maxilofaciais em motociclistas na
Malásia, Ramli (2008), identificou que os motociclistas não usuários de capacete
tinham 3 vezes mais chances de apresentarem fraturas faciais e traumatismos
cranianos do que os motociclistas usuários de capacete. Também identificou que o
não uso do capacete do tipo fechado aumentava a exposição às lesões
maxilofaciais. Posteriormente, Leles et al. (2010) relataram que 40% dos
motociclistas com lesões maxilofaciais estavam sem capacete e a maioria das
vítimas que usaram capacete, não estavam usando capacete do tipo fechado,
resultando em um consequente aumento à exposição de lesão maxilofacial. No
nosso estudo, um número ainda maior (61,7%) de motociclistas acidentados não
85
estava usando capacete, enquanto que, 20,1%, estavam usando capacete do tipo
aberto , e a minoria, 18,2%, estavam usando um capacete do tipo fechado. Os
resultados identificaram que o uso de capacete é um fator de proteção contra a
lesão maxilofacial (pa<0,0001), estando de acordo com o trabalho de Shapiro et al.
(2001), onde condutores sem capacete tinha 4 vezes mais risco de sofrerem lesões
faciais do que os que usavam capacete (p<0,001).
Não obstante, quando analisamos a gravidade das lesões por meio do FISS,
constatamos que os motoristas sem capacete (FISS=3,33) ou com capacete aberto
(FISS=3,42) apresentavam o mesmo risco para sofrerem lesões maxilofaciais graves
(pb=0,68) e os motoristas com capacete aberto apresentaram um maior risco de
sofrerem lesões maxilofaciais mais graves do que em motoristas com capacete do
tipo fechado (FISS=2,28; pb=0,032). Porém, para todas as análises não houve
diferença em relação aos custos de tratamento, apresentando apenas uma
tendência no cruzamento de motoristas com capacete do tipo fechado e sem
capacete (pc=0,18). Ratificamos que apenas o uso de capacete do tipo fechado
oferece algum tipo de proteção contra as lesões maxilofaciais mais severas. Esta
observação também foi reforçada por Oginni et al. (2009).
A resolução 203 do Conselho Nacional de Trânsito – CONTRAN informa que
quanto aos modelos dos capacetes, os capacetes do tipo aberto são permitidos
desde que seja utilizada uma queixeira fixada ao maxilar inferior e uma viseira ou
óculos de proteção. Baseados nos resultados encontrados enfatizamos a
necessidade urgente de haver uma alteração na legislação para tornar os capacetes
fechados mandatórios.
A relação entre fraturas faciais e lesão cerebral traumática ainda é
controversa. Alguns estudos mostram um aumento do risco de lesão cerebral com a
presença de fraturas faciais (Davidoff et al, 1998), enquanto outros estudos (Lee et
al., 1987) mostraram que as fraturas faciais protegem a cabeça contra lesões
cerebrais, como se a face fosse um airbag do crânio.
Keenan et al. (1999) realizaram um estudo em pacientes que sofreram
acidentes ciclísticos para determinar se havia indícios de que a face protegeria o
crânio de lesões. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística entre
quem fazia uso ou não de capacete para as lesões faciais e cerebrais e não havia
86
evidência de que fraturas faciais ajudavam a prevenir lesões cerebrais traumáticas.
Na verdade, relataram que o risco de hemorragia intracraniana em ciclistas com uma
lesão facial aumentou quase 10 vezes, e o risco de qualquer lesão cerebral
traumática, incluindo uma concussão, foi duplicado.
Em nosso estudo, encontramos diferença estatística significante entre a
correlação de lesão cerebral traumática com o uso ou não de capacete (p=0,03).
Quanto ao tipo de capacete, o uso de capacete do tipo fechado foi um maior fator
protetor do que uso do capacete aberto (p=0,01), e o uso de capacete aberto
protegeram igualmente contra lesões cerebrais em relação ao não uso de capacete
(p=0,32). Evidenciamos que o uso do capacete fechado protege o crânio contra
lesões cerebrais, porém o uso de capacete aberto não protege o crânio contra
lesões cerebrais, sendo que o risco de sofrer um lesão cerebral é 3 vezes maior com
o uso do capacete aberto do que com o capacete fechado. Estes resultados são
importantíssimos, pois segundo relatos de diversos autores não existem estudos
prospectivos que avaliem quantitativamente a correlação entre lesões cerebrais e
tipos de capacete para motociclistas (Akhigbe, 2010; Leles et al., 2010; Menon et al.,
2011; Oginni et al., 2009).
Ao comparar a frequência e o padrão dos traumas faciais em motociclistas
usuários ou não de capacete, Woo (2006), concluiu que os motociclistas não
usuários de capacetes tiveram uma alta percentagem de trauma facial, lacerações e
fraturas. A mortalidade também foi maior nos não usuário (6,6%) em relação aos
usuários (2,7%) de capacete. Entretanto, no grupo pacientes que foram a óbito as
fraturas faciais e o padrão das fraturas faciais foram semelhantes entre os usuários
e não usuários deste dispositivo de segurança.
Zani (2002), investigando lesões cerebrais em motociclistas, observou que
entre as vítimas com lesão cerebral, quase a metade das vítimas (46%) usavam
capacete no momento do acidente. Ou seja, com ou sem capacete de segurança a
partir de certos níveis de impacto é praticamente impossível evitar lesões cerebrais.
Uma verdade tão clara entre especialistas quanto subestimadas por leigos. No
entanto, vale ressaltar que o capacete de segurança protege e minimiza
consequências de acidentes e deve ser usado sempre. O que o estudo de Zani
(2002) sugere é que, nos impactos muito fortes, nem o capacete garante que o piloto
87
está livre de lesões cerebrais, ainda que em menores proporções. O capacete tem a
função de diminuir os riscos em caso de acidente, no entanto, ele não exclui a
possibilidade de lesões graves ou mortais.
A análise específica de acidentes de trânsito revelou que os acidentes de
bicicletas ocorreram na maioria das vezes em homens e na faixa etária de 31-40
anos, sendo responsáveis por apenas 8,62% das lesões, porém apresentaram
lesões mais graves (FISS=3,23±2,34) do que relatado no estudo de Yamamoto et al.
(2011), onde a maioria dos acidentes ocorreu em homens e na faixa etária de 10-19
anos, com lesões menos graves (FISS=2,39±1,37).
Os atropelamentos revelaram as lesões mais graves de todo os fatores
etiológicos (FISS=3,98) apesar da pouca frequência. Foram observados mais em
homens e as crianças, os adultos jovens e os idosos foram atingidos em iguais
proporções e em 29,41% dos atropelamentos estavam associados ao consumo de
álcool. Concomitantemente foi observado que os idosos também apresentaram as
lesões mais graves (FISS=3,15). Estes resultados chamam a atenção pelo fato de
que alguns estudos mostraram um aumento no número de atropelamentos na
população idosa (Fasola, Obiechina e Arotiba, 2003), contudo, mais análises seriam
necessárias para verificar esta associação.
As agressões físicas ocuparam a segunda posição dos casos atendidos
(16,3%), sendo a maioria homens, na faixa etária de 21-40 anos, estando de acordo
com a maioria das estatísticas encontradas nas cidades do interior brasileiro
(Segundo et al., 2005; Falcão, Segundo e Vieira, 2005; Cavalcante et al., 2009;
Camarini et al., 2004). Os resultados dos traumas faciais causados por violência
interpessoal podem estar subestimados, pois muitos casos de quedas poderiam ser
na verdade, agressão doméstica, não sendo relatado pelo paciente, principalmente
mulheres e crianças, devido a possíveis implicações legais decorrentes do ato
(Iatrou, Theologie-Lygidakis e Tzerbos, 2010). Apesar de solicitado perícia médico-
legal ou contato com o serviço social em casos suspeitos, dificilmente os pacientes
retornavam ao ambulatório, por motivo de constrangimento ou devido a pouca
gravidade de suas lesões. O uso de álcool ou droga ilícitas esteve presente em
57,89% dos casos de agressões e o complexo zigomático foi o osso mais afetado
com 32,03%, seguido pela mandíbula (19,41%). Resultados diferentes foram obtidos
88
por Lee e Autoun (2009), sendo a mandíbula o osso mais afetado (45,5%), seguido
do complexo zigomático (33,0%), estando o álcool presente em 87% dos casos.
As quedas e os acidentes esportivos e de trabalho foram às etiologias que
causaram um menor número de ocorrência e severidade de lesões maxilofaciais,
entretanto na revisão de diversos trabalhos é claramente percebido que as
diferenças epidemiológicas para mecanismos de trauma variam de acordo com
fatores locais (Bamjee et al., 1996; Chemma e Amin, 2006; Erdmann et al., 2008;
Fasola, 2003; Gassner et al., 2003; Haug et al., 1990; Laskin et al., 2004; Lee, Cho e
Park, 2010).
As quedas de altura foram mais comuns em adultos e crianças, sendo mais
elevadas em mulheres, enquanto as quedas da própria altura foram mais comuns
em crianças e idosos, tanto em homens quanto em mulheres. As lesões foram mais
graves em quedas de altura (FISS=3,00) do que em quedas da própria altura
(FISS=2,27). Resultados semelhantes foram relatados por Yamamoto et al. (2010),
encontrando lesões mais graves para quedas de altura (FISS=3,16) do que para
quedas da própria altura (FISS=2,13).
Nas quedas, as fraturas de mandíbula foram mais frequentemente
observadas (16 casos), do que as fraturas do terço médio de face (10 casos) e
fraturas dento-alveolares (3 casos). O álcool foi responsável por 25% das quedas da
própria altura. Resultados semelhantes foram observados por Yamamoto et al.
(2010), onde a mandíbula foi o principal osso fraturado e Lee, Cho e Park (2010),
onde o consumo de álcool elevado foi responsável pela maioria das quedas.
Os acidentes desportivos foram mais comuns em homens e na faixa etária de
21-40 anos, sendo responsáveis, em ordem decrescente, por fraturas do complexo
zigomático (7 casos), dos ossos nasais (5 casos) e da mandíbula (4 casos).
Maladière et al. (2001) encontraram resultados diferentes para os ossos faciais
fraturados: 33,4% de fraturas de mandíbula, 23,4% de fraturas do complexo
zigomático e 15,6% de fraturas dos ossos nasais. Segundo relatado, a grande
maioria das fraturas ocorreu durante jogos de futebol.
Os acidentes de trabalho foram mais comuns em homens e na faixa etária de
21-40 anos, sendo responsáveis principalmente por fraturas mandibulares (4 casos),
89
fraturas do complexo zigomático (3 casos) e fraturas dos ossos nasais (2 casos).
Lee e Chou (2010) também encontraram a mesma sequência de fraturas faciais:
fraturas de mandíbula (21 casos), fraturas de zigoma (18 casos) e fraturas dos ossos
nasais (5 casos). Relata também que os pacientes lesionados foram geralmente
atingidos por queda de objetos.
A investigação dos pacientes deste estudo evidenciou que as fraturas do
complexo zigomático foram prevalentes nesta população (39,7%), como também
ocorreu nos estudos de Cavalcante et al. (2009), Leles et al. (2010), ao contrário de
outros estudos que mostram a mandíbula como osso mais acometido (Brasileiro e
Passeri, 2006; Furtado et al., 2009; Silva et al., 2011; Thoren et al., 2010; Zandi et
al., 2011). A alta incidência das fraturas do complexo zigomático se deve,
provavelmente, à proeminência e exposição que o osso ocupa no esqueleto facial, o
que expõe frequentemente a forças traumáticas, desenvolvendo importantes índices
de incidência em regiões com alta taxa de incidência (Moreira, 2004).
O principal mecanismo etiológico das fraturas do complexo zigomático-maxilar
foram os acidentes de trânsito, responsáveis por 73,91% das fraturas, seguido das
agressões com 17,93% dos casos, contrastando com os achados de Ellis III, El-Attar
e Moss (1985) com 46,6% e Haug et al. (1990) com 44,9%, que citam que as
agressões são a principal causa destas fraturas.
Entre as fraturas mandibulares, as fraturas condilares foram prevalentes com
24,3% dos casos, seguidas pelas fraturas de sínfese/parassínfese (15,5%), corpo
(12,7%) e ângulo (6,5%), igual aos resultados obtidos por Rahman et al. (2007),
onde as fraturas condilares (33,2%), sínfese/parassínfese (28,9%), corpo (22,6%) e
ângulo (12%) eram as mais incidentes. Diferentemente Chalya et al. (2011),
encontraram que as fraturas de sínfese/parassínfese (31,6%), ângulo (26,3%),
côndilo (21,1%) e corpo (18,4%) E Subhashraj, Nandakumar e Ravindran (2007),
encontraram sínfese/parassínfese (42%), côndilo (19%), ângulo (12%) e corpo (8%)
entre as mais observadas. Assim, diversas apresentações podem ser encontradas
na literatura, influenciadas pelos fatores de risco de cada população estudada. Os
acidentes de trânsito foram os principais responsáveis por fraturas mandibulares
(73,08%), seguidos por agressões físicas (11,90%) dos casos, estando o álcool
associado em 51,78% dos acidentes.
90
Os ossos nasais encontram-se frequentemente envolvidos em traumatismos
faciais, devido a sua fragilidade e localização. Em nosso estudo foi o segundo osso
mais acometido do terço médio da face (22,6%), tendo como principal fator
etiológico os acidentes de trânsito. Alguns estudos apresentam as fraturas nasais
como o osso mais atingido nas fraturas (Zandi et al., 2011; Lee, Cho e Park, 2010),
sendo relacionados à agressão física associada ao consumo de álcool ou drogas.
Entre as fraturas dos maxilares, a fratura Le Fort II foi a mais comum
(30,32%) superando até mesmo as fraturas Le Fort I (22,58%) e fraturas dento-
alveolares maxilares (26,45%), estando similar aos resultados encontrados nos
estudos de Chalya et al. (2011) e discordando dos resultados encontrados por
Brasileiro e Passeri (2006), no qual apresentou a fratura Le Fort I como a mais
prevalente. As fraturas Le Fort III (12,25%) e sagital/parassagital (8,38%), apesar de
menos comuns apresentaram elevadas proporções, porque se sabe que é incomum
a ocorrência destas lesões puras. Em 88,15% dos casos as fraturas foram
decorrentes de acidentes de trânsito. A interpretação dos resultados indica que as
fraturas maxilares são decorrentes, principalmente, de traumatismos de alta energia,
capaz de desestruturar os pilares de sustentação do terço médio da face
(Monnanzi et al., 2002).
As fraturas com menores índices de ocorrência foram às fraturas NOE (9,1%)
e fraturas do osso frontal (10,9%). As fraturas NOE são descritas como lesões
incomuns, porém em nosso estudo verificamos que este tipo de fratura foi mais
prevalente do que as fraturas Le Fort III (4,1%), sagital/parassagital (2,1) e fraturas
Le Fort I (7,5%), indicando o elevado número de traumatismos com grande
transferência de energia cinética, confirmado pelos resultados que mostram que
92,85% das fraturas NOE foram devidas a acidentes de trânsito.
As lesões faciais de tecidos moles mais comuns foram às contusões (80,4%)
e as abrasões (55,3%). Apesar de Gassner et al. (2003) e Brasileiro e Passeri (2006)
relatarem resultados diferentes, sendo as lacerações (31,8%) e abrasões (28,6%),
esse resultado se deve, provavelmente, ao curto intervalo de tempo entre o dia do
trauma e o atendimento ambulatorial, sendo possível ainda a observação de edema,
equimose ou hematoma na face.
91
A severidade das fraturas faciais pode ser avaliada pela associação do
trauma facial a lesões de outros órgãos, tais como, crânio, coluna cervical, membros
superiores e inferiores, tórax e abdômen, que podem colocar em risco a vida do
paciente. Para Shahim, Cameron e McNeil (2006) a associação de lesões faciais e
sistêmicas ocorrem em 16% dos pacientes que apresentam trauma severos.
No estudo realizado por Brasileiro e Passeri (2006) os traumas mais
comumente associados ao trauma facial foram nos membros superiores (24,1%) e
membros inferiores (15,4%). A incidência dos traumas associados ao facial tem uma
variação de 15% a 34% (Lin et al., 2007). O trauma ortopédico em estudos
realizados por Klenk et al. (2003) e Ramli (2008) mostrou-se comum entre os
motociclistas.
Em nosso estudo, todos os traumatismos associados apresentaram uma
pontuação média do FISS superior a 3,7. Isto indica que lesões faciais graves
podem vir associadas de traumatismos. Podemos observar que lesões de crânio e
da coluna cervical e dos membros superiores e inferiores estão associadas com
lesões faciais severas (p<0,05). Jamal et al. (2009) encontraram uma frequência
elevada entre fraturas da coluna cervical com fraturas orbitárias e mandibulares
causadas principalmente por acidentes de trânsito e por quedas.
O presente estudo epidemiológico permitiu o conhecimento das
características gerais dos pacientes atendidos com traumas maxilofaciais. Para o
melhor entendimento de cada fator etiológico dos traumas faciais faz-se necessário
a realização de estudos individualizados somente para cada tipo de etiologia ou
fratura. Foi de suma importância a introdução da escala FISS na avaliação da
gravidade dos traumas faciais. Consideramos que conseguimos responder as
principais questões sobre fatores de risco envolvidos nas injúrias faciais e sua
gravidade. Destaca-se, entretanto, a necessidade de campanhas preventivas, maior
fiscalização no cumprimento das leis do trânsito, uma reavaliação da legislação
sobre os tipos de capacetes e principalmente informar a população e os gestores
municipais a respeito da diversidade de lesões faciais estando associadas com
severas morbidades, desfiguramento e elevados custos ao sistema de saúde.
92
7 CONCLUSÕES
Considerando a metodologia aplicada e a avaliação estatística realizada nos resultados deste trabalho, podemos concluir que:
I.
� Os pacientes mais frequentemente envolvidos no trauma de face foram
indivíduos do gênero masculino, na faixa etária de 21 a 30 anos, com até 9
anos de estudo, economicamente ativos e vindo de outros municípios.
� A época onde ocorreu um maior número de traumatismos foram os finais de
semana, principalmente aos domingos.
� Os acidentes de trânsito foram a principal causa dos traumatismos faciais,
sendo que, os acidentes motociclísticos ocorreram em maior freqüência que
os automobilísticos, envolvendo, comumente, pilotos não habilitados,
alcoolizados e sem capacete. As lesões faciais foram mais comuns em
motociclistas que usavam capacete do tipo aberto do que em motociclistas
que usavam capacete do tipo fechado e em condutores de veículos que não
usavam cinto de segurança.
� A maioria das fraturas estava localizada na região terço médio da face, com
maior acometimento do complexo zigomático. A principal lesão de tecido mole
da face observada foram as contusões.
� Para os pacientes com traumatismos sistêmicos associados às lesões
faciais, o crânio foi a região mais atingida. As lesões de crânio em
motociclistas sem capacete ou com capacete do tipo aberto foram mais
comuns em relação aos motociclistas que usavam capacete do tipo fechado.
II. Na análise de distribuição das lesões maxilofaciais, os grupos de pacientes
que apresentaram um maior risco foram: os pacientes do gênero masculino,
com idade entre 21 a 30 anos, com até 9 anos de estudo, economicamente
93
ativos, residindo fora do município de Sobral, que se acidentaram no
domingo, envolvidos em acidentes de trânsito, que fizeram uso de álcool ou
drogas ilícitas antes do trauma, conduzindo motocicleta sem habilitação, sem
capacete ou conduzindo automóvel sem habilitação.
III.
Na análise da gravidade das lesões maxilofaciais, os grupos de pacientes que
apresentaram um maior risco foram: os pacientes que fizeram uso de álcool
ou drogas ilícitas antes do trauma, oriundos de outros municípios, vítimas de
acidentes de trânsito, que não usavam cinto de segurança no automóvel ou
que estava sem capacete ou com capacete aberto na motocicleta.
IV.
� Na análise dos custos potenciais de tratamento das lesões maxilofaciais, os
grupos de pacientes que representaram custos potencialmente mais altos
foram: os pacientes que consumiram álcool ou drogas antes do trauma, os
condutores de veículos que consumiram álcool ou drogas antes do acidente,
os ocupantes de automóveis que não usavam cinto de segurança.
94
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114.
111
APÊNDICE I
DISTRIBUIÇÃO DAS IDADES EM DÉCADAS
Característica N (%) pd
Idade (anos) <0,001
2-10 20 (4,31)
11-20 73 (15,73)
21-30 158 (95,6)
31-40 108 (23,27)
41-50 56 (12,06))
51-60 20 (4,31)
61-70 19 (4,09)
71 - 84 10 (2,15)
Nota: p d teste de hipótese para uma proporção.
112
APÊNDICE II
DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A ATIVIDADE ECONÔMICA, DE ACORDO COM A CBO - MINISTÉRIO DO TRABALHO 2002*.
Atividade econômica (classe)
N⁰ de pacientes %
0 1 0,2
1 1 0,2
2 21 4,5
3 6 1,4
4 8 1,7
5 78 16,8
6 138 29,7
7 e 8 24 5,2
9 33 7,2
Ativos
Estudantes
Donas de casa
Desempregados
Aposentados
310
86
25
22
21
66,9
18,5
5,4
4,7
4,5
Não ativos 154 33,1
TOTAL 464 100,0
Legenda: Ver Anexo 2
113
APÊNDICE III
ASSOCIAÇÃO ENTRE CONSUMO DE ÁLCOOL OU DROGAS, MECANISMO DE TRAUMA E FISS (N=225)
Mecanismo de
trauma
Fizeram uso de
álcool e drogas
N(%)
FISS M±DP
(IC)
Carro 10 (38,46) 6,45 ±3,60
(4,21-8,69)
Moto 150 (59,28) 4,,05±3,88
(3,47-4,63)
Bicicleta 9 (22,50) 2,66±1,22
(0,30-5,02)
Atropelamento 5 (29,41) 4,73±6,19
(1,56-7,89)
Queda da própria
altura
4 (44,4) 2,58±1,95
(0,95-6,12)
Queda de altura 1 (6,25) Dados insuficientes para calcular
Acidente de
trabalho
1 (9,09) Dados insuficientes para calcular
Acidente
desportivo
1 (6,25) Dados insuficientes para calcular
Agressão 44 (57,89) 2,39±2,40
(1,32-3,45)
Nota: pe=0,014 (teste ANOVA)
Legenda: M Média DP Desvio Padrão IC Intervalo De Confiança
2
APÊNDICE IV
DISTRIBUIÇÃO DA ETIOLOGIA DO TRAUMA MAXILOFACIAL QUANTO À IDADE E O GÊNERO
Carro Moto Bicicleta Atropelamento Queda de altura
Queda da PP. altura
Acidente esportivo
Acidente de trabalho
Agressão TOTAL
idade M F M F M F M F M F M F M F M F M F
0-10 0 0 5 1 0 1 1 2 0 2 2 1 0 0 2 2 1 0 20
11-20 1 0 38 8 7 0 1 1 0 2 1 0 2 0 0 0 10 2 73
21-30 11 1 86 11 6 0 2 0 2 1 1 1 7 0 2 1 19 7 158
31-40 1 4 55 6 8 2 2 0 0 0 0 0 6 0 4 0 14 6 108
41-50 1 2 32 1 8 0 2 1 1 0 1 0 1 0 0 0 4 3 56
51-60 4 1 5 0 3 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 0 20
61-70 0 0 5 1 4 0 0 1 0 0 2 3 0 0 0 0 2 1 19
71-80 0 0 0 0 1 0 2 1 0 0 2 1 0 0 0 0 2 0 9
+81 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
114
2
APÊNDICE V
ASSOCIAÇÃO ENTRE FRATURAS FACIAIS E MECANISMOS DE TRAUMA
Fraturas
Mecanismo
Fro
ntal
Nas
al
Zig
omát
ico
Max
ila
Órb
ita
NO
E
Den
to-a
lveo
lar
Man
díbu
la
Carro/moto 35 57 118 57 59 32 43 100
Bicicleta 5 8 12 6 6 5 9 17
Atropelamento 3 4 6 4 4 2 3 6
Queda de altura 2 0 2 0 1 0 1 7
Queda da própria altura 0 4 3 0 1 1 2 9
Acidente desportivo 1 5 7 1 1 0 0 4
Acidente do trabalho 1 2 3 0 1 0 3 4
Agressão 4 25 33 8 7 2 11 20
Nota. Teste ANOVA p=0,115
115
3
ANEXO 1
Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da
UNIGRANRIO (2010), para a realização desta pesquisa.
116
4
ANEXO 2
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SOBRAL AMBULATÓRIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL
FICHA DE TRAUMA (MESTRADO)
Idade: _________ Gênero: ( ) M ( ) F Profissão_________________
Uso de Álcool/drogas: ( ) Sim ( ) Não Data do Acidente: ___/___/___
Habilitação: ( ) Sim ( ) Não Escolaridade : ( ) fundamental ( ) médio ( ) superior
MECANISMO DO TRAUMA
1. ( ) MOTO ( ) Capacete-fechado ( ) Capacete-aberto ( ) Condutor 2. ( ) CARRO ( ) Condutor ( ) Cinto de segurança 3. ( ) BICICLETA ( ) Capacete 4. ( ) ATROPELAMENTO 5. ( ) QUEDA DE ALTURA 6. ( ) QUEDA DA PP ALTURA 7. ( ) ACIDENTE DESPORTIVO 8. ( ) ACIDENTE DE TRABALHO 9. ( ) ATINGIDO POR OBJETO 10. ( ) AGRESSÃO
LESÕES DE TECIDOS MOLES: ( ) abrasão ( ) contusão ( ) laceração
FRATURAS ASSOCIADAS: ( ) TCE ( ) cervical ( ) tórax ( ) abdômen ( ) MS ( ) MI
LOCALIZAÇÃO DA FRATURA FACIAL 1. ( ) FRONTAL 2. ( ) NASAL 3. ( ) ZIGOMÁTICO ( )complexo ( )arco 4. ( ) MAXILA ( )Le Fot I ( )Le Fort II ( )Le Fort III ( )Sagital 5. ( ) ÓRBITA PAREDES ( )Lateral ( )Medial ( )Inferior ( )Teto 6. ( ) NOE 7. ( ) DENTO-ALVEOLAR ( ) superior ( ) inferior 8. ( ) MANDÍBULA
( )côndilo ( )sínfese ( )parasínfese ( )corpo ( )ângulo ( )ramo ( )coronóide
D E D E
Legenda: TCE traumatismo crânio-encefálico; MS membros superiores; MI membros inferiores
N° Pcte.
ETIQUETA COM IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DATA:___/___/___
117
5
ANEXO 3
CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES
CBO 2002*
Descrição de atividade econômica de acordo com o Ministério do Trabalho, segundo
a classificação brasileira de ocupações 2002 dos grandes grupos e seus respectivos
títulos.
_______________________________________________________________
0 Forças Armadas, Policiais e Bombeiros Militares.
1 Membros superiores do poder público, dirigentes de organizações de
interesse público e de empresas e gerentes.
2 Profissionais das ciências e das artes.
3 Técnicos de nível médio.
4 Trabalhadores de serviços administrativos.
5 Trabalhadores dos serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados.
6 Trabalhadores agropecuários, florestais, da caça e pesca.
7 e 8 Trabalhadores da produção de bens e serviços industriais.
9 Trabalhadores de manutenção e reparação.
Classificados em não economicamente ativos, subdivididos em desempregados,
aposentados, presidiários e dependentes. Estes últimos incluíram as donas de casa,
crianças, estudantes e deficientes físicos e/ou mentais.
10 estudantes
11 donas de casa
12 desempregados
13 aposentados
_______________________________________________________________ * http://www.mtecbo.gov.br/index.htm
118
6
ANEXO 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Informações ao participante
O Senhor(a) está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa sobre epidemiologia do trauma facial, cujo título é: “ Perfil epidemiológico e fatores de risco associados ao traumatismo maxilofacial de pacientes atendidos no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE”.
A seleção para participar desta pesquisa é aleatória e sua participação não é obrigatória. Esperamos que este estudo permita uma análise detalhada sobre as lesões faciais e proporcione um melhor entendimento e prevenção de traumatismos faciais. Sua participação na pesquisa será através da análise de seu prontuário do ambulatório de CTBMF do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral. Não haverá riscos a sua saúde, a sua dignidade ou relacionados à sua participação. Sua participação beneficiará o aprendizado e reflexão sobre o tema estudado.
Todas as informações obtidas no seu prontuário serão confidenciais, assegurando o sigilo sobre sua participação. Todos os resultados observados serão utilizados em pesquisa científica e, a qualquer momento, você pode desistir de participar. Tem a liberdade de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, não lhe acarretando nenhuma penalização ou prejuízo. A participação na pesquisa não acarretará custos para você e não será disponível nenhuma compensação financeira. Os nomes dos participantes não serão divulgados em nenhum momento, impossibilitando assim a identificação dos mesmos.
Uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com o (a) senhor(a), podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento com o pesquisador Carlos Eduardo Lopes Albuquerque no endereço: Rua Antônio Crisóstomo de Melo, 919, Centro, Sobral, CEP: 62010, telefone (88)36771930 ou no telefone (88)99617319.
Consentimento para utilização de dados em pesquisa
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.
O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNIGRANRIO, localizada na Rua Prof. José de Souza Herdy, 1160 – CEP 25071-202 TELEFONE (21).2672-7733 – ENDEREÇO ELETRÔNICO: [email protected]
Sobral, _____ de _________ de 20___.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa (paciente)
_________________________________________
Pai / Mãe ou Responsável Legal (Caso o sujeito seja menor de idade)
__________________________________________
Pesquisador
119