perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de
referência em urgências e emergências
Oddone Freitas Melro Braghiroli
Salvador (Bahia)
Fevereiro, 2014
II
FICHA CATALOGRÁFICA
UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Braghiroli, Oddone Freitas Melro B813 Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de referência em urgências e emergências /
Oddone Freitas Melro Braghiroli. Salvador: OFM, Braghiroli, 2014.
VIII; 43 fls. : il. [fig.].
Inclui anexos.
Orientador: Prof. Dr. Leonardo Fernandes Canedo. Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da
Bahia, Salvador, 2013.
1. Emergências. 2. Trauma. 3. Epidemiologia. I. Canedo, Leonardo Fernandes. II. Universidade
Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
CDU : 616.-083.98
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de
referência em urgências e emergências
Oddone Freitas Melro Braghiroli
Professor orientador: Leonardo Fernandes Canedo
Coorientador: André Gusmão Cunha
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2013.2, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Fevereiro, 2014
IV
Monografia: Perfil dos pacientes cirúrgicos em um novo hospital de referência em urgências e emergências, de Oddone Freitas Melro Braghiroli.
Professor orientador: Leonardo Fernandes Canedo
Coorientador: André Gusmão Cunha
COMISSÃO REVISORA: Leonardo Fernandes Canedo, Professor Adjunto I do Departamento de Anestesiologia e
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Lorene Louise Silva Pinto, Professora Adjunto III do Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Zuinara Pereira Gusmão Maia, Doutoranda do Curso de Doutorada do Programa de Pós
graduação em Medicina e Saúde (PPgMS) da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada
pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VI
Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA,
com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de
Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em
24 de janeiro de 2014.
V
EQUIPE Oddone Freitas Melro Braghiroli, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Endereço para
contato: Rua São Paulo, 219 - Pituba – 41830-180 Salvador, Bahia, Brasil. E-mail:
Dr. Leonardo Fernandes Canedo, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Dr. André Gusmão Cunha, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;
Leonardo de Souza Barbosa, Estudante de Medicina (FMB-UFBA), da LAEME – UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
HOSPITAL DO SUBÚRBIO
Setor de Cirurgia Geral
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Recursos próprios do autor e equipe.
VI
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Doutor Leonardo Canedo, pela atenção e pelos ensinamentos
para medicina e para a vida.
Ao Doutor André Gusmão Cunha, meu Coorientador, por todo incentivo e inspiração na
busca por conhecimentos e transformações.
Aos meus colegas Leonardo de Souza Barbosa e Ricardo Zantieff Topolski Chaves pela
colaboração constante.
Aos colegas da Liga Acadêmica de Trauma e Emergências Médicas (LAEME – UFBA)
pelo ambiente crítico e construtivo, tão fértil para brotar ciência e amizades.
1
SUMÁRIO
Índice de tabelas e gráficos ................................................................................................... 3
Resumo .................................................................................................................................. 4
Objetivos ................................................................................................................................ 5
Principal ............................................................................................................................. 5
Secundários........................................................................................................................ 5
Fundamentação teórica ......................................................................................................... 6
Descentralização e papel da gestão estadual ................................................................... 6
Urgências e emergências .................................................................................................. 7
Estatísticas em Saúde ........................................................................................................ 8
Metodologia ......................................................................................................................... 10
Desenho do estudo .......................................................................................................... 10
População e local do estudo ........................................................................................... 10
Critérios de inclusão ....................................................................................................... 10
Coleta de dados ............................................................................................................... 11
Metodologia da análise estatística.................................................................................. 11
Comitê de ética em pesquisa .......................................................................................... 11
Resultados ............................................................................................................................ 13
Discussão ............................................................................................................................. 17
Limitações do estudo ...................................................................................................... 19
Conclusões ........................................................................................................................... 21
2
Conflitos de interesse .......................................................................................................... 22
Abstract ................................................................................................................................ 23
Referências bibliográficas .................................................................................................. 24
Anexos ................................................................................................................................. 27
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa....................................................................... 27
Carta de anuência ............................................................................................................ 34
Termo de compromisso do uso do banco de dados ...................................................... 36
3
ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1 - Características básicas da amostra. .................................................................. 13
Tabela 2 - Comparação entre pacientes procedentes do entorno do HS e demais
bairros/municípios. .............................................................................................................. 14
Tabela 3 - Número de pacientes atendidos procedentes do entorno do HS por bairro. .. 16
Tabela 4 - Correlação entre mortalidade e variáveis demográficas. ................................ 16
Figura 1 - Mapa com número de atendimentos por bairro no entorno do HS. ................ 15
4
RESUMO
A política de saúde brasileira vem passando por mudanças profundas nas últimas
décadas, com alterações importantes na estrutura e papel do Estado e a implementação
do Sistema Único de Saúde (SUS). As modalidades de efetivar a ação em saúde são
inúmeras, tanto do nível de complexidade como em seu aspecto gerencial. Definir
especialidades ou regiões prioritárias também é uma tarefa árdua diante de tantas
carências. A qualidade do atendimento de Saúde no Brasil vem melhorando, mas ainda
carece de avanços para assegurar padrões elevados. Avaliar constantemente os
indicadores de atendimento (quantitativos e qualitativos) é etapa indispensável para
manter um alto padrão de qualidade e buscar melhorias contínuas. Metodologia: estudo
de corte transversal, avaliando pacientes submetidos a alguma intervenção cirúrgica em
hospital de esfera pública e natureza administrativa público-privada, referência local em
urgência e emergência. Resultados: foram avaliados 1129 pacientes, com mediana de
idade de 35 anos (IIQ 21-53), 720 pacientes do sexo masculino (63,8%) e mediana do
tempo de internamento de 84 horas (IIQ 41-181). Causas externas estiveram
relacionadas ao internamento de 595 pacientes. Foram constatados 78 óbitos intra-
hospitalares (6,9%) sendo 06 deles intraoperatórios. Os bairros no entorno do hospital
responderam por 45,4% dos pacientes avaliados. Idade avançada e classificação de risco
vermelha foram fatores associados a maior mortalidade. Discussão: o perfil dos
pacientes cirúrgicos do hospital é compatível com o esperado para serviços similares
descritos na literatura. A análise crítica (bem como a comparação com outros serviços
da região) dos indicadores de qualidade, incluindo a taxa de mortalidade, é importante
para contribuir na evolução da capacidade dos gestores políticos e técnicos em usar os
dados estatísticos para efetivamente melhorar a qualidade do atendimento. Conclusão:
o perfil dos pacientes cirúrgicos é similar ao descrito na literatura, com predominância
de jovens do sexo masculino, hospitalizados devido a lesões por causas externas e não
se altera em função da procedência do paciente. A taxa de mortalidade é compatível
com séries descritas na literatura para pacientes cirúrgicos em serviços de emergência.
Palavras chave: emergências; trauma; epidemiologia.
5
OBJETIVOS
PRINCIPAL
Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes cirúrgicos em um centro hospitalar de
referência em urgências e emergências na cidade do Salvador (Bahia).
SECUNDÁRIOS
1. Analisar o perfil demográfico e a procedência dos pacientes admitidos no
serviço de emergência e submetidos a procedimentos cirúrgicos;
2. Correlacionar perfis epidemiológicos com dados de mortalidade.
6
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
DESCENTRALIZAÇÃO E PAPEL DA GESTÃO ESTADUAL
A política de saúde brasileira vem passando por mudanças profundas nas últimas
décadas, com profundas alterações na estrutura e papel do Estado e a implementação do
Sistema Único de Saúde (SUS). Na década de noventa, a descentralização teve destaque
na agenda nacional da saúde, sendo o setor frequentemente citado por seus avanços no
âmbito da descentralização, associada ao esforço de constituição de um novo arranjo
federativo (1,2). Este processo, entretanto, não se deu de forma plenamente harmoniosa
(3). Além das dificuldades inerentes à implantação de um projeto grandioso como o
SUS, a Norma Operacional de Assistência à Saúde 01/2001 causou um significativo
impacto no processo de descentralização da gestão de saúde. Apesar de ter como
objetivo ampliar as responsabilidades dos municípios, a NOAS/SUS/01, efetivamente,
aumentou as responsabilidades das Secretarias Estaduais de Saúde (4), uma vez que
cabe a estas a elaboração do Plano Diretor de Regionalização. Este plano visa garantir
ao cidadão um conjunto mínimo de ações e serviços e pactuar atendimentos de
referência intermunicipais.
Na configuração primordial e ideal do SUS, a responsabilidade pelos cuidados
primários à saúde da população sob responsabilidade do município. Porém, pessoas e
suas necessidades de saúde não se circunscrevem a uma das esferas de governo, seja ela
qual for. Para melhoria do sistema, além de mudanças na condução da política, existe a
necessidade de se reconfigurar o papel da esfera estadual, que foi limitado pela ênfase
na municipalização nos vinte primeiros anos do SUS (1). Para concretizar a atuação em
rede e aperfeiçoar seu funcionamento, não só a assistência, mas também as estatísticas
de saúde precisam ser integradas (5).
7
É neste contexto de uma legislação complexa, subfinanciamento e uma alta demanda
mal definida pelas informações demográficas e estatísticas de saúde que o Estado deve
programar seus investimentos. As modalidades de efetivar a ação em saúde são
inúmeras, tanto do nível de complexidade como em seu aspecto gerencial. Definir
especialidades ou regiões prioritárias também é uma tarefa árdua diante de tantas
carências.
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
As unidades de emergências hospitalares e pronto-atendimentos são serviços
direcionados para o atendimento de pacientes acometidos sobretudo por agravos
agudos, das mais variadas complexidades. Os serviços de acolhimento às emergências
apresentam diferentes níveis de complexidade, mas todos os níveis de atenção devem
estar preparados para acolher estes pacientes e encaminhar para os demais componentes
da rede quando esgotarem-se os recursos diagnósticos e terapêuticos do serviço
necessários para a conduta do caso (6).
A qualidade do atendimento de Saúde no Brasil vem melhorando mas ainda precisa de
muitos avanços para assegurar padrões elevados (2). Nos serviços de emergência, um
problema recorrente, é a superlotação. Definida como uma situação na qual a demanda
supera a capacidade do serviço em fornecer um atendimento de qualidade em uma
janela de tempo aceitável (7), a superlotação está presente principalmente nos grandes
centros médicos direcionados para emergências, sendo notório o descompasso estrutural
entre oferta de recursos e demanda. Entre as causas pode-se identificar a baixa
resolutividade da atenção básica e a precariedade das redes hospitalares (8). Analisando
a demanda dos serviços de emergências hospitalares no Brasil, nota-se uma utilização
indevida, sendo 65% dos pacientes com indicação de atendimento ambulatorial.
8
Adicionalmente, 36% destes pacientes não dão prosseguimento em ambulatórios à
patologia que motivou sua ida ao serviço de emergência (9).
A superlotação dos serviços de urgência e emergência não é uma exclusividade dos
serviços públicos, nem ocorre somente no Brasil (10,11). Entre os problemas
enfrentados estão: a falta de leitos, com pacientes espalhados pelos corredores;
profissionais em número insuficiente, sobrecarregando a equipe; falta de capacitação
específica, pouca ou nenhuma reciclagem e vínculo precário, levando à busca por
diversos vínculos, acúmulo de plantões e horas consecutivas de trabalho; escassez e
gerenciamento inadequado dos recursos; pouca integração com restante da rede de
atendimento; e ausência de planejamento ordenado (12).
As consequências decorrentes da superlotação incluem o risco à saúde pública,
insatisfação e prolongamento de dor e sofrimento dos pacientes, movimentação errática
de ambulâncias, redução da produtividade da equipe médica, violência, comunicação
deficiente e dificuldades para concretizar objetivos acadêmicos nos centros vinculados a
instituições de ensino (13). Apesar destes efeitos perturbadores, pouca pesquisa é feita
para identificar, quantificar e compreender estes desfechos e atuar sobre suas causas.
Há ainda um déficit importante de estrutura e organização da rede assistencial (8).
Como solução para alguns destes problemas, outras áreas de grande demanda apelam
para relações com o setor privado para suprir a demanda de atendimento (14). A
redução de custos e a melhoria de gestão permitidas pela gestão privada tem um papel
importante nestas escolhas.
ESTATÍSTICAS EM SAÚDE
A obtenção dos dados do perfil dos pacientes e dos atendimentos realizados após a
implantação de um novo hospital é fundamental tanto pela justificativa da gestão
9
pública diante da população, evidenciando efetivamente a presença de demanda que
justificasse o investimento, bem como para avaliação dos indicadores do padrão de
atendimento.
Infelizmente o Brasil tem poucos dados disponíveis na literatura sobre a área de saúde
de forma geral. Mais especificamente sobre o funcionamento dos serviços, estes dados
são ainda mais raros. Conhecer a população é fundamental não só para definir as
estratégias e planos de saúde bem como para adequar protocolos e tratamentos de
acordo com grupos e perfis populacionais específicos. Ademais, avaliar constantemente
os indicadores de atendimento (quantitativos e qualitativos) é etapa indispensável para
manter um alto padrão de qualidade e buscar melhorias contínua (15,16).
Obter dados e análises estatísticas sobre a população atendida e indicadores de
qualidade visa, portanto, entender melhor a demanda pelos serviços de saúde, avaliar a
adequação da estrutura disponível e manter o processo de vigilância e aprimoramento
dos serviços prestados à população.
Desta forma, fica evidente a importância de se avaliar a implementação do Hospital do
Subúrbio (HS) na região do Subúrbio Rodoviário em Salvador – BA. Concebido como
uma parceria público-privada, modelo que apresenta um perfil diferenciado dentre as
tradicionais medidas adotadas na área da saúde no Brasil mas que já foi empregado com
sucesso em outras áreas e países (17–20), o hospital se insere em uma região de baixo
nível socioeconômico, carência social e grande densidade populacional.
10
METODOLOGIA
DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo do tipo corte transversal.
POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO
Foram selecionados, através de prontuário eletrônico, pacientes admitidos no período de
novembro de 2011 a março de 2012, na emergência do HS – hospital este com perfil de
urgência e emergência, da esfera pública e natureza administrativa público-privada,
localizado no Subúrbio Ferroviário da cidade de Salvador (Bahia). No período do
estudo o HS apresentava uma capacidade total de 268 leitos, sendo 208 leitos de
enfermarias distribuídas entre 64 de internação pediátrica e 144 de internação para
adultos. Na terapia intensiva eram disponibilizados 10 leitos de UTI pediátrica e 50
leitos de UTI para adultos. Realizava em média 523 procedimentos cirúrgicos por mês.
Os pacientes chegaram através do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU192) ou por civis/ meios próprios, não havendo admissão por transferência.
Os bairros considerados como situados no entorno do HS, tomando como base os
bairros do Subúrbio Ferroviário da cidade do Salvador (Bahia) e demais bairros
geograficamente localizados no entorno do hospital, foram: Águas Claras, Alto do
Cabrito, Boa Vista do Lobato, Cajazeiras, Coutos, Fazenda Coutos, Ilha Amarela,
Itacaranha, Lobato, Marechal Rondon, Nova Brasília de Valéria, Paripe, Periperi, Pirajá,
Plataforma, Praia Grande, Rio Sena, São Tome de Paripe e Valeria.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes admitidos na emergência do HS, submetidos a intervenção cirúrgica de
qualquer natureza.
11
COLETA DE DADOS
Este projeto se baseia na análise de um banco de dados já coletado por membros deste
grupo de pesquisa, com autorização prévia do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina da Bahia, através de acesso ao registro eletrônico dos
atendimentos realizados pela equipe médica do HS.
METODOLOGIA DA ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise descritiva calculou as médias e desvios-padrão para as variáveis contínuas
com distribuição normal e medianas e intervalos interquartis (IIQ) para as não-normais.
As proporções das variáveis categóricas entre os grupos foram comparadas através dos
Testes Exato de Fisher ou Chi-quadrado de Pearson com correção de continuidade de
Yates, conforme apropriado. As médias / medianas das variáveis contínuas foram
comparadas através do Teste T de Student, quando a variável analisada possuir padrão
de distribuição normal, e do teste não paramétrico de Mann-Whitney, quando o padrão
de distribuição não seguiu uma curva normal. Todos os testes foram bicaudados e
considerados estatisticamente significantes resultados com p < 0,05.
A análise univariada foi realizada com base nas variáveis de interesse: idade, gênero,
cidade de origem, estado civil, classificação de risco à admissão, grau de contaminação,
horário e turno de admissão, dia de admissão e desfecho intra-hospitalar / mortalidade.
Pacientes com classificação de risco azul tiveram este dado considerado como perda
devido a falha na classificação de risco pelo serviço. Dados analisados através do
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows V. 18.0.
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Este estudo é um subprojeto da pesquisa “Avaliação de desfechos em pacientes
estratificados por turno de atendimento em emergência de hospital público de referência
na cidade de Salvador – BA”, cujo protocolo foi aceito em 02/04/2013, pelo CEP da
12
Faculdade de Medicina da Bahia, pelo parecer 234.541 (Anexo I). Teve consentimento
da instituição (HS), através da carta de anuência da mesma (Anexo II). A equipe
pesquisadora se comprometeu a utilizar os dados coletados eletronicamente,
preservando o sigilo médico, para fins exclusivamente científico (Anexo III).
13
RESULTADOS
Foram avaliados 1129 pacientes, cujas características estão apresentadas na Tabela 1. A
mediana da idade foi de 35 anos (intervalo interquartil [IIQ] 21-53), com 720 pacientes
do sexo masculino (63,8%) e mediana do tempo de internamento de 84 horas (IIQ 41-
181). Analisando os códigos de CID-10 descritos para internamento, alta, pré-operatório
e pós-operatório, 595 pacientes tiveram seus atendimentos relacionados a lesões por
causas externas. Foram constatados 78 óbitos intra-hospitalares (6,9%) sendo seis deles
intraoperatórios.
Tabela 1 - Características básicas da amostra.
Característica Frequência (%)
Idade (mediana e IIQ) 35 anos (21 - 53)
Tempo de internamento (mediana e IIQ) 84 horas (41 - 181)
Gênero Masculino 720 (63,8)
Feminino 409 (36,2) Classificação de risco Verde 488 (54,8)
Amarelo 273 (30,6)
Vermelho 130 (14,6)
Cidade de origem Salvador 884 (78,3)
Simões Filho 61(5,4)
Lauro de Freitas 28 (2,5)
Bairro de Origem Periperi 88 (7,8)
Paripe 56 (5,0)
Fazenda Coutos 50 (4,4)
Plataforma 50 (4,4)
Cajazeiras 35 (3,1)
Outros 850 (75,3)
Causa externa associada 595 (52,7)
Óbito intraoperatório 6 (0,53)
Óbito intra-hospitalar 78 (6,9)
IIQ: intervalo interquartil
Salvador foi a cidade de origem de 884 pacientes (78,3%). Entre os demais municípios
de origem, destacam-se Simões Filho (5,4%) e Lauro de Freitas (2,5%), municípios
vizinhos à capital e partes da região metropolitana. Em Salvador, os bairros com maior
14
número de atendimentos foram: Periperi (7,8%); Paripe (5%), Fazenda Coutos (4,4%),
Plataforma (4,4%), Coutos (2,8%), todos eles no entorno do HS.
Tabela 2 - Comparação entre pacientes procedentes do entorno do HS e demais bairros/municípios.
Pacientes
procedentes do
entorno do HS
N (%)
Pacientes procedentes
de demais
bairros/municípios
N (%)
p
Idade (mediana e IIQ) 35 (20 – 53) 36 (22 – 53) 0,360
Tempo de internamento (mediana e IIQ) 84 (41 – 182) 85 (40 – 181) 0,626
Gênero 0,031
Masculino 345 (67,3) 375 (60,9)
Feminino 168 (32,7) 241 (39,1)
Classificação de risco 0,665
Verde 226 (50,8) 275 (53,5)
Amarelo 148 (33,3) 158 (30,7)
Vermelho 71 (16,0) 81 (15,8)
Óbito intraoperatório 5 (1,0) 1 (0,2) 0,098
Óbito intra-hospitalar 39 (7,6) 39 (6,3) 0,471
IIQ: intervalo interquartil; Idade em anos; Tempo de internamento em horas
Analisando separadamente os pacientes provenientes do entorno do HS e os procedentes
de demais bairros da cidade de Salvador ou outros municípios (Tabela 2), pode-se
perceber, além de um número importante de pacientes do entorno (45,4%), um perfil
similar, sem diferenças estatisticamente significantes em relação a idade, tempo de
internamento, perfil de classificação de risco e mortalidade intraoperatória ou intra-
hospitalar. Houve somente predominância de pacientes do sexo masculino entre aqueles
procedentes do entorno do HS (67,3% VS 60,9%).
15
Figura 1 - Mapa com número de atendimentos por bairro no entorno do HS.
A mortalidade intra-hospitalar foi comparada para diversos subgrupos (Tabela 4). Para
pacientes do sexo masculino, a taxa de mortalidade foi de 6,0% enquanto a feminina foi
de 8,6% (p=0,127) OR=1,573 (IC=0,927-2,343). A taxa de mortalidade de pacientes da
capital foi de 7,1% enquanto a dos pacientes do interior foi de 6,1% (p=0,685) OR=
1,177 (IC= 0,658-2,105). A mortalidade no primeiro quartil foi 2%, a interquartil foi de
5% e no quarto quartil foi de 15% (p< 0,001). Quando comparado o último quartil com
os outros três, a taxa de mortalidade para os mais velhos foi de 15% enquanto para o
mais novos foi de 4% (p<0.001) OR= 4,257 (IC=2,66-6,81). Mediana de 41 anos
(Intervalo Interquartil [IIQ] 22-60,5) para mulheres e mediana de 33 anos (IIQ 20-
16
48,75) para homens (p<0,001). Mediana de 36 anos (IIQ 21-53) para pacientes da
capital e mediana de 33 anos (IIQ 19-50) para pacientes do interior (p= 0,112).
Tabela 3 - Número de pacientes atendidos procedentes do entorno do HS por bairro.
Bairro Pacientes atendidos
Periperi 88
Fazenda Coutos e Coutos 82
Paripe e São Tome De Paripe 66
Plataforma 50
Lobato, Boa Vista do Lobato e Ilha Amarela 41
Rio Sena e Praia Grande 37
Valeria 36
Cajazeiras 35
Águas Claras 27
Pirajá 22
Itacaranha 17
Alto do Cabrito e Marechal Rondon 12
Tabela 4 - Correlação entre mortalidade e variáveis demográficas.
Taxa de
Mortalidade
(%)
p OR
Sexo
Homens Mulheres
6,0 8,6
0,127 1,47
(IC= 0,93 – 2,34) Procedência
Capital Interior
7,1 6,1
0,685 1,18
(IC= 0,66 – 2,11) Bairro de origem
Entorno do HS Demais
7,6 6,3
0,471 1,22
(IC= 0,77 – 1,93) Classificação de risco
Vermelho Demais
14,5 5,7
0,001 2,80
(IC= 1,63 – 4,81) Idade
1º Quartil 2º Quartil
3º Quartil 4º Quartil
1,8 3,6
6,6 15,2
0,001 -----------
1º - 3º quartis 4º Quartil
4 15,2
0,001 4,26
(IC=2,66-6,81) IIQ: intervalo interquartil; OR: Odds Ratio
17
DISCUSSÃO
A predominância de indivíduos jovens (mediana de 35 anos) e do sexo masculino
(63,8%) é compatível com o perfil do hospital, bastante voltado para pacientes vítimas
de lesão por causas externas (responsáveis por mais da metade dos atendimentos do
período analisado), e similar ao encontrado na literatura (21–25).
Esta predominância de homens jovens está associada a diversos fatores a depender da
causa externa associada. Aspectos socioeconômicos são de fundamental importância
sobretudo nos pacientes vítimas de lesões por arma branca ou arma de fogo e nos casos
de violência doméstica (25), mas não se deve desconsiderar aspectos jurídicos e o papel
da segurança pública. Para outros mecanismos, como, por exemplo, os acidentes
envolvendo motocicletas, pode-se elencar desde aspectos culturais, como aprender
precocemente a dirigir e a simbologia de sucesso e felicidade atribuída ao jovem que
guia (mesmo que ilegalmente) uma motocicleta, até fatores bem reconhecidos como uso
de álcool e outras drogas, falta de experiência, ausência de equipamentos de proteção,
entre outros (22). A presença de uma triagem específica para os pacientes com lesões
com causas externas, incluindo descrição das lesões através de um escore de trauma,
seria um recurso importante para auxiliar na compreensão dos mecanismos e,
principalmente, nos aspectos preventivos.
Conhecer o perfil destes pacientes é fundamental para quantificar o problema, sobretudo
da violência, e identificar quais medidas devem ser adotadas (ou continuadas) no âmbito
político-educacional (25). Contudo, são necessárias também pesquisas que forneçam
mais informações sobre os mecanismos de trauma envolvidos (23), o padrão das lesões
encontrados e tipo de tratamentos indicados (24,26), ajudando inclusive a formular
modelos para aliviar a superlotação dos serviços de emergência (8,13,27).
18
A avaliação do serviço também é um aspecto importante e foi possível observar uma
taxa de mortalidade aceitável (6,9%). Estudos multicêntricos visando avaliar o
desempenho de diferentes serviços encontram uma série de fatores associados a
diferentes taxas de mortalidade (28). A seleção de procedimentos específicos para
algumas análises, visando selecionar pacientes com maior risco cirúrgico, leva alguns
centros a publicarem taxas elevadas, acima de 15% (29), mesmo em locais com bons
indicadores de saúde. As análises visando avaliar o desempenho do serviço se ressentem
da dificuldade em avaliar objetivamente a presença de complicações, fator fundamental
na compreensão da mortalidade cirúrgica. Entretanto, o perfil do paciente é também
fundamental nesta análise, levando inclusive à adoção do conceito de “falência de
resgate” (30), visando ressaltar a importância do paciente como fator prognóstico
independente, eventualmente mais importante do que o hospital,após análises de risco
ajustadas.
No Brasil ainda temos poucos estudos que expõem publicamente no meio científicos os
indicadores dos serviços e a comparação de dados é extremamente difícil tanto pela
ausência de informatização em grande parte dos hospitais como pela segregação dos
registros, mesmos nas instituições públicas que compõe o SUS. Compreender as razões
para variações em nas taxas de mortalidade deve contribuir para a evolução na
capacidade dos gestores políticos e técnicos em usar os dados estatísticos para
efetivamente melhorar a qualidade do atendimento (8,30).
No período do estudo o hospital ainda não estava com sua funcionalidade plenamente
utilizada, como pôde ser observado nos meses seguintes pelas revisões dos parâmetros
de atendimento. Todavia, o volume de cirurgias foi significativo e com uma parcela
importante proveniente do entorno do hospital, uma região carente do ponto de vista
socioeconômico – o que já constitui um grande fator de risco para diversos
19
acometimentos à saúde (25,31). A demanda da região se mostrou tamanha e evidenciou,
inclusive, que houveram equívocos quantitativos e qualitativos em sua estimativa
inicial, sobretudo pela quantidade significativa de pacientes com necessidade de
cuidados básicos (32,33). Os atendimentos complexos a pacientes graves foram
gradualmente aumentando, inclusive pela necessidade de adequação às metas impostas
na parceria com o poder público.
A demanda por serviços de alta complexidade, como os procedimentos cirúrgicos
avaliados neste trabalho, contribuem para justificar a instalação de um serviço hospitalar
em detrimento de unidades de pronto-atendimento. A localização de uma unidade
hospitalar é particularmente importante em populações mais carentes, para as quais a
distância causa maior impacto no comparecimento aos serviços de saúde (34). A
população do entorno também exerce influência sobre o tipo de serviço demandado e é
fundamental que o hospital esteja preparado para responder às demandas em termos de
equipamentos, equipe e referência para outras unidades da rede (35). É notável no SUS
ainda uma grande dificuldade na articulação de referência – contra-referência, sobretudo
quando se observa os serviços de emergência. Nesta perspectiva, a informatização da
rede através de sistema único seria de grande importância, não só para facilitar a
articulação entre atenção primária, serviços de urgência e emergência e demais
unidades, mas também para obter informações mais completas sobre a utilização dos
serviços.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Como estudo um estudo inicial, podem ser elencadas uma série de limitações
metodológicas e em relação aos dados utilizados. Inicialmente, foram obtidos somente
dados de um período curto, limitando a amostra a possíveis vieses sazonais do perfil de
vítimas. Um período de pelo menos um ano seria mais adequado e está entre os
20
objetivos futuros no seguimento deste trabalho. A limitação a pacientes cirúrgicos
restringe também a extrapolação dos dados para o serviço como um todo, dificultando a
compreensão mais adequada da demanda dos serviços da unidade. Ademais, estudos
semelhantes usualmente adotam uma amostra maior e preferencialmente multicêntrica,
visando a comparação do atendimento entre os diferentes serviços (16,28).
A classificação de risco utilizada pelo serviço não contempla plenamente a avaliação da
gravidade dos pacientes, de forma que podem haver discrepâncias entre as taxas de
mortalidade que seriam melhor explicadas por outros escore de gravidade mais
apropriados (36), como o Injury Severity Score (37) ou o Revised Trauma Score (38).
Houve também uma limitação importante na definição da etiologia. O único meio
disponível para tal foi preenchimento do CID referente ao internamento, alta e pré/pós
operatório. Este preenchimento, contudo, se mostra bastante deficiente e incompleto,
dificultando a comparação entre diferentes etiologias / mecanismos envolvidos nos
atendimentos. A melhoria do preenchimento deste dado ou mesmo a inclusão de
campos específicos objetivos, no atendimento ou na triagem, referente a síndromes
gerais, seria um avanço importante para obter um painel geral do perfil de pacientes
atendidos.
21
CONCLUSÕES
1. O HS, hospital de referência para urgência e emergências, tem um perfil de
pacientes cirúrgicos similar ao descrito na literatura, com predominância de
jovens do sexo masculino, hospitalizados devido a lesões por causas externas.
2. Um percentual significativo dos pacientes cirúrgicos é oriundo de bairros
próximos ao hospital, demonstrando a demanda significativa e a importância da
expansão da rede de atendimento de urgências e emergências nesta região da
cidade de Salvador – Bahia.
3. Não há diferenças marcantes entre o perfil de pacientes oriundos do entorno do
hospital e os provenientes de outras regiões, nem diferença significativa entre a
mortalidade destes grupos.
4. A taxa de mortalidade é compatível com séries descritas na literatura para
pacientes cirúrgicos em serviços de emergência.
5. Há melhorias nos registros do hospital que podem ser feitas visando caracterizar
melhor os pacientes e os serviços prestados e permitindo a obtenção de
indicadores e dados úteis para aprimorar a qualidade do atendimento e as
políticas públicas.
22
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declararam inexistência de conflito de interesses.
23
ABSTRACT
The Brazilian health policy has undergone profound changes in recent decades,
concerning its structure and role of the state and the implementation of the Unified
Health System (SUS). The modalities for effecting health action are numerous, both in
level of complexity as in its management aspects. Set priority specialties or regions is
also an arduous task in face of so many needs. The level of healthcare in Brazil is
improving but it still far from high standards. To constantly evaluate the quantitative
and qualitative indicators of service is essential to achieve a high quality service and
seek continuous improvements. Methods: retrospective descriptive cross sectional
study assessing patients undergoing any surgical intervention in a public hospital, local
reference for emergency services. Results: 1129 patients were evaluated, with a median
age of 35 years (IQR 21-53), 720 males (63.8 %) and median hospital stay of 84 hours
(IQR 41-181). External causes were related to hospitalization of 595 patients. Inhospital
mortality rate was 6.9%, with 06 intraoperative deaths. The neighborhoods surrounding
the hospital accounted for 45.4 % of the patients. Advanced age and red risk
classification were associated with increased mortality. Discussion: the profile of
surgical patients is consistent with that expected for similar services in the literature. A
critical analysis (as well as a comparison with other services in the region) of quality
indicators, including mortality rates, is important to contribute to the ability of
politicians and technical managers to use statistical data to effectively improve the
quality of care. Conclusion: the profile of surgical patients is similar to that described in
the literature, with a predominance of young males, hospitalized with injuries from
external causes and does not change depending on the patient's origin. The mortality
rate is compatible with the series described in the literature for surgical patients in
emergency departments.
Keywords: emergencies; trauma; epidemiology.
24
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27
ANEXOS
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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29
30
31
32
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34
CARTA DE ANUÊNCIA
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TERMO DE COMPROMISSO DO USO DO BANCO DE DADOS
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