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Hermes R. Higashino DMIP/HCFMUSP
30 de abril de 2016
Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo – Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Infecção que ocorre no período pós-
operatório envolvendo os planos teciduais abertos e manipulados no ato cirúrgico
37% das infecções em pacientes cirúrgicos
250.000 a 1 milhão de ISC anualmente (EUA)
Taxas de ISC:
Tipo de cirurgia Taxa de infecção
Limpa 2 – 5%
Limpa-contaminada 3 – 11%
Contaminada 10 – 17%
Infectada 27%
Infect Control Hospital Epidemiol, 2008;29:551.
7 a 10 dias de internação adicionais
Custo adicional de U$3.000 a U$29.000 por infecção
Potencialmente evitável em 70% das vezes
2 a 11 vezes mais risco de óbito
Desafio: emergência de MDR
Infect Control Hospital Epidemiol, 2008;29:551.
WHO guidelines for safe surgery : 2009 : safe surgery saves lives.
ANVISA. Medidas de Prevenção de IRAS; 2013.
AGENT
E
PROCEDIMEN
TO
PACIENT
E
Fontes (flora endógena do paciente, equipe, material)
Virulência do microrganismo
Número de unidades formadoras de colônias1,2
Colonização por S. aureus3
1. Kaiser AB, Kernodle DS, Parker RA. J Infect Dis 1992; 166:393-399. 2. Miles AA, Miles EM, Burke J: Br J Exp Pathol 1957; 38:79-96.
3. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. N Engl J Med 2002; 346:1871-1877.
Idade 1
Diabetes mellitus2
Desnutrição3
Obesidade4
Radioterapia prévia no local5
Tabagismo6
Uso de imunossupressores7
1. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, et al. J Infect Dis 2005; 191:1056-1062. 2. Talbot TR. Am J Infect Control 2005; 33:353-359. 3. Arch Surg 1999; 134:36-42. 4. Bamgbade OA, Rutter TW, Nafiu OO, et al.World J Surg 2007; 31:556-560. 5. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Ann Surg 2006; 244:758-763. 6. Myles PS, Iacono GA, Hunt JO, et al. Anesthesiology 2002; 97:842-847. 7. Busti AJ, Hooper JS, Amaya CJ, et al. Pharmacotherapy 2005; 25:1566-1591.
Avaliação de risco
Tipo de cirurgia
Técnica cirúrgica
Duração do procedimento
Circulação de ar na sala cirúrgica
Esterilização dos equipamentos
Tráfico de pessoas na sala cirúrgica
Remoção de pelos
Escovação da equipe
Antissepsia da pele
Antibioticoprofilaxia
Conjunto de medidas visando:
Melhorar a resposta do paciente
Diminuir o inóculo bacteriano
Pré-operatório - Melhorar estado nutricional (não deve atrasar
procedimento) - Cessação do tabagismo - Controle glicêmico Intra-operatório - Minimizar espaço morto, tecidos desvitalizados e
hematomas - Uso de oxigênio suplementar (?) - Normotermia perioperatória - Hidratação e nutrição adequados - Identificar e minimizar hiperglicemia até 48h pós
procedimento
Pré-operatório - Evitar uso prévio de ATB - Minimizar hospitalização
pré-operatória - Tratar outros focos de
infecção - Tricotomia adequada - Administração correta de
ATB profilático - Descolonização de pacientes
com MRSA(?)
Intra-operatório - Preparo adequado da pele - Isolar campos limpos de
contaminados - Técnica asséptica - Ar filtrado/alto fluxo - Fluxo laminar - Readministração de ATB
profilático - Minimizar tráfego de
pessoas - Minimizar o uso de drenos - Usar drenos em incisão
diferente
Descolonização total é impossível! evitar que se torne infecção
Sabiston DC, ed. Davis-Christopher Textbook of Surgery. 12th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1981:322.)
Conceito: administrar antimicrobianos ao paciente antes da contaminação ou infecção terem ocorrido
Objetivo: administração de antibióticos ao paciente para diminuir o risco de infecção cirúrgica
Não substitui as demais medidas!
Curso BREVE de antibióticos iniciado previamente à cirurgia (limpas/potencialmente contaminadas)
Administração apropriada se associa a redução das taxas de ISC1
1. J Hosp Infect. 1991;19:181-189
QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
Espectro adequado Penetração tecidual
Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
Menor tempo de uso possível
Princípios:
Prevenir ISC
Morbidade e mortalidade
Duração e custo
Efeitos adversos
Mudança de flora
Espectro adequado Penetração tecidual
Menor tempo de uso possível
Tipo de cirurgia
Sítio a ser abordado (flora colonizante) ◦ Considerar descolonização S.aureus em cirurgia cardíaca e
ortopédica
◦ Preparo mecânico + atb vo (eritromicina/metronidazol e neomicina) em cólon
◦ Pacientes já em uso de antibiótico para tratamento de outro foco - verificar espectro de cobertura (considerar dose adicional/associar antibiótico se necessário)
-Mais estudadas -Espectro e duração - Segurança - Custo
Cefalosporinas drogas de escolha
LIMITAÇÕES Espectro estreito
Velocidade de infusão Risco de VRE(?)
CONSIDERAR:
Locais de alta prevalência de MRSA
Pacientes sabidamente colonizados
NÃO USAR ROTINEIRAMENTE!
Forse et al, 19891
◦ Obesos: níveis ATB
◦ Administração de 2g : ISC (16,5%5,6%; p<0,03)
Cefazolina: ◦ 2g se >80kg; 3g se >120 kg2
1. Surgery 1989 Oct;106(4):750-6 2. Clin Infect Dis 2013;70:195-283
CASO A CASO! Considerar: • Sítio de colonização • Tipo de procedimento • Possíveis complicações
QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
3,8
0,6
3,3
1708 pacientes
Classen et al. N Engl J Med. 1992;326:281-286
Soriano et al, 20081
Recomendações2: ◦ 1h antes da incisão (2h para quinolonas/vancomicina)
◦ Readministração após período correspondente a 2 meias-vidas ou sangramento>1500 ml
Queimaduras, IRC
1. Clin Infect Dis. 2008;46(7):1009-1014 2. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:195-283
Evento
Cefuroxima 10 min antes do
torniquete (n = 466)
Cefuroxima 10-30 min antes do
torniquete (n = 442)
p valor
ISC 1,9% 3,4% 0,21
Níveis tissulares máximos no momento da incisão
QUAL ANTIMICROBIANO? QUANDO INICIAR?
ATÉ QUANDO MANTER?
RECOMENDAÇÕES Duração até 24h (exceto cirurgia cardíaca)
Não estender até retirada de drenos e cateteres!
McDonald et al, 19981
◦ Revisão sistemática: 28 ECR;
◦ Sem diferença 1 dose vs múltiplas doses (OR 1,04 IC95% 0,86-1,25)
Uso >48h: ↑Resistência2
Sem benefício da extensão até retirada de cateter3
Aumento da incidência de C. difficile4
1. Aust N Z J Surg 1998; 68:388-396. 2. Circulation 2000; 101:2916-2921.
3. J Antimicrob Chemother 2003; 52:877-879. 4. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:431-455
Objetivo é a prevencao: usar na ausência de infeccao.
Eficacia limitada, portanto nao substitui outras medidas e nem diminui risco em caso de quebra de tecnica operatoria.
Duracao >48h = ineficaz Uso no pos-operatorio deve ser
desencorajado. Se houver infecção – TRATAR!
Até 30 dias do procedimento (ou 1 ano na profunda/órgão-espaço se prótese/implante)
Drenagem purulenta da incisão
Deiscência espontânea da incisão
Cultura positiva de fluido/tecido
Pelo menos um sinal inflamatório
Abscesso ou outra evidência de infecção, visualizado durante o exame direto, reoperação, exame histopatológico ou diagnóstico por imagem
Diagnóstico de infecção feito pelo médico
Incisional superficial
Incisional profunda
Relacionada a orgãos e espaços
Tipo Definição Risco de Infecção
Limpa Sem sinais de inflamação, sem manipulação do TGI, TGU, TResp.
1,5-2%
Limpa-contaminada TGI, TResp., TGU, orofaringe em condições controladas
2-7%
Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, secreção de TGI, quebras de técnica
7-15%
Infectada Infecção estabelecida 10-40%
Procedimento Microrganismos
Cutâneo S. aureus,
S. epidermidis
Torácico/Cardíaco S. aureus,
S. epidermidis
Abdominal
Gastroduodenal
Colorretal
Biliar
CG+, BGN
BGN, anaeróbio
BGN
Ginecológico/
obstétrico
BGN, Streptococcus grupo B, anaeróbio
Ortopédico S. aureus,
S. epidermidis
• S. aureus 17 % 20 %
• SCN 12 % 14 %
• Enterococcus spp. 13 % 12 %
• E. coli 10 % 08 %
• P. aeruginosa 08 % 08 %
• Enterobacter spp. 08 % 07 %
• P. mirabilis 04 % 03 %
• K. pneumoniae 03 % 03 %
• C. albicans 02 % 03 %
1986-89 1990-96
NISS – EUA
Gravidade da infecção
Agentes etiológicos mais prováveis
Escolha de antibiótico conforme: ◦ Espectro de ação
◦ Penetração em sítio/Gravidade – via de administração
◦ Histórico prévio de uso de antimicrobianos
Identificar agente quando possível (esp. ISC profunda/órgão-espaço)
Controle de foco – drenagem/debridamento
2-11x risco de óbito - PREVENÇÃO
