EFICIÊNCIA OPERACIONAL NOS CENTROS

CIRÚRGICOS DO HOSPITAL ALBERT EINSTEIN

André Luís de Castro Moura Duarte

Flávio Romero Macau

Guilherme Silveira Martins

Pontualmente às 7h da manhã de uma quarta-feira, o Sr. Dalmo Pereira,1 gerente de

operações dos Centros Cirúrgicos (CC) do Hospital Albert Einstein, chegou ao hospital. O

movimento era frenético, prenúncio de um dia agitado, como vinham sendo todos nesse

abril de 2010. O volume de cirurgias batia recorde atrás de recorde, e os atrasos também.

1 Todos os personagens do caso têm nome fictício.

2

Andando pelo corredor, era possível ver indícios: um paciente esperando a chegada do

médico aqui, um médico esperando o anestesista ali, um anestesista sem paciente acolá,

paciente, médico e anestesista juntos, mais adiante, aguardando a complementação de um

carrinho de medicamentos e instrumentação ao lado. O dia mal começava, e pelo menos

quatro das 15 salas já exibiam potencial para atrasos significativos no início da cirurgia,

assim como havia sido na terça-feira e como seria na quinta (Anexos 1, 2 e 3).

Antes contidas entre as paredes do CC, as queixas dos médicos começavam a subir

rapidamente pelos elevadores do prédio. Algumas reclamações chegavam ao próprio

diretor-

-superintendente do Hospital, Dr. Lauro Ferraz, pois muitos dos cirurgiões eram seus

amigos próximos. A pressão surtia efeito: várias conversas com consultorias de peso estavam

marcadas para a semana, oferecendo serviços de diagnóstico, análise e implantação.

Para boa parte da diretoria, os atrasos se deviam ao descompasso entre oferta e demanda:

os CC não tinham capacidade para atender o crescente volume de cirurgias. Mesmo com as

recentes ampliações, o hospital vivia um rápido aumento da procura, e os CC sofriam com a

insuficiência de salas. Conversava-se muito sobre a necessidade de novos investimentos para

ampliar o setor. O diagnóstico de uma equipe independente esclareceria a situação.

No entanto, bastava permanecer no andar mais algumas horas, para verificar uma

inversão do quadro. No meio da tarde, a ociosidade começava a rondar algumas salas. Mais

e mais médicos que não conseguiam marcar suas cirurgias no dia pretendido reclamavam ao

se deparar com salas vazias no horário que haviam solicitado. Na visão do Dr. Lauro Ferraz,

o problema podia ser mais complexo do que se imaginara inicialmente.

Qual seria o real problema? Faltavam salas? Ou as salas não estavam sendo bem

utilizadas? Nesse caso, onde atuar? Nos horários definidos por médicos e pacientes? Nas

áreas responsáveis pela preparação e pelo transporte para as cirurgias? Como chegar a uma

conclusão consistente e por onde começar?

Disposto a examinar a fundo a questão, Pereira estava decidido a estudar todos os

processos envolvidos na utilização dos CC. O que ele via lembrava um paciente com trauma

severo: eram tantos os pontos de atenção, que ele mal sabia por onde começar...

Breve histórico do Hospital Albert Einstein

A ideia do Hospital Albert Einstein surgiu na década de 1950, com o compromisso de

oferecer a São Paulo uma referência em qualidade da prática médica. Desde sua

inauguração, em 1971, o local foi referência em tratamentos humanizados e de tecnologia

avançada. Por exemplo, o hospital conta com um Instituto de Ensino e Pesquisa, um motor

de inovação que não se restringe aos pacientes, mas engloba cursos técnicos, de graduação e

pós-graduação, com treinamentos sofisticados e pesquisas clínica e experimental.

3

A missão do hospital é oferecer excelência no âmbito da saúde, geração de conhecimento

e responsabilidade social, como forma de evidenciar a contribuição da comunidade judaica à

sociedade brasileira. Sua visão envolve ser líder e inovador na assistência médico-hospitalar,

uma referência na gestão do conhecimento e reconhecido pelo compromisso com a

responsabilidade social. Os valores estão enraizados nos princípios judaicos de Mitzvá (boas

ações), Refuá (saúde), Chinuch (educação) e Tsedaká (solidariedade). Em sua trajetória,

agregou ainda como valores organizacionais a honestidade, a verdade, a integridade, a

diligência, a justiça, o altruísmo, a autonomia, o profissionalismo e o trabalho em equipe.

Em 2006, o Albert Einstein iniciou um plano ambicioso de expansão, com o objetivo de em

seis anos dobrar o tamanho das instalações da Unidade Morumbi. Essa iniciativa respondia

ao aumento do número de pacientes, bem como à necessidade de adaptar sua infraestrutura

às exigências das modernas tecnologias, trazendo consigo uma nova realidade da prática

médica, com rigorosos requisitos de qualidade no atendimento. As certificações recebidas

eram uma verdadeira sala de troféus.

A expansão não poderia comprometer as principais diretrizes estratégicas da Sociedade,

que representava o hospital como empresa:

Incorporar nos colaboradores o sentido de pertencimento, ligado aos valores e

à cultura da Sociedade.

Mapear e desenvolver profissionais da carreira técnica e de gestão, com foco

no crescimento da Sociedade e no planejamento de sucessão.

Ampliar os incentivos vinculados a metas e resultado como forma de

reconhecimento de desempenhos diferenciados.

Desenvolver estratégias para dimensionar e contratar profissionais para

atender às necessidades da Sociedade.

Desenvolver políticas e procedimentos que incluam a Sociedade entre uma

das melhores empresas para trabalhar no país.

Desenvolver mais ações de aproximação do médico com o hospital.

Um pilar importante da estratégia do hospital é a busca continuada da excelência

operacional, com altos investimentos em novas tecnologias, treinamentos e melhoria de

processos. Um desafio e tanto para uma empresa com cerca de 10 mil colaboradores, mais de

6 mil médicos cadastrados, atendendo a mais de 160 mil pacientes por dia. O hospital dispõe

das mais variadas especialidades médicas, respondendo desde a atendimentos mais simples

até aos mais complexos transplantes, com um faturamento que pulou de cerca de R$ 650

milhões em 2005 para cerca de R$ 1,3 bilhão em 2011.

O hospital tem dois Centros Cirúrgicos (CC), localizados em áreas distintas, com um total

de 26 salas: 12 no CCI4 e 14 no CC5. Esses Centros têm características próprias:

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CCI4: para diversos tipos de cirurgia, sendo seis salas para procedimentos

minimamente invasivos e seis para procedimentos convencionais. O paciente pode até

receber alta no mesmo dia. Nessa área, atendem as especialidades de dermatologia,

oftalmologia, ortopedia, cirurgia geral, otorrinolaringologia, cirurgia pediátrica e

cirurgias urológicas e plásticas. Há outras oito salas disponíveis, mas não estão em

operação.

CC5: para procedimentos de alta complexidade como transplantes, cirurgias

cardíacas, ortopédicas e neurológicas. São 14 salas equipadas que atendem a todas as

especialidades 24 horas por dia, disponibilizando equipes cirúrgicas e profissionais

habilitados em engenharia clínica, central de materiais e esterilização, farmácia e

enfermagem.

Os processos chave de responsabilidade dos CC são o agendamento, a própria cirurgia, a

recuperação pós-anestésica, a limpeza e a preparação da sala para a intervenção seguinte. Há

processos dos quais os CC são clientes, tais como internação, preparação e transporte do

paciente. Os processos são encadeados, com alta interdependência. Muitos profissionais

diferentes são envolvidos (enfermeiras, médicos, anestesistas), todos com potencial para

afetar consideravelmente o horário de início da cirurgia.

Processos chave para os CC

1. Agendamento

O setor de Agendamento é sediado no Centro Cirúrgico do 5º andar (CC5). Os atendentes

incluem e modificam os dados das cirurgias num sistema semelhante à agenda do Microsoft

Outlook, contendo salas, datas e horários. Tais modificações decorrem de solicitações

telefônicas dos médicos, que também informam detalhes de cadastro do paciente,

características da cirurgia e tempo estimado de uso da sala do CC. Os atendentes registram

os equipamentos e materiais que serão usados na cirurgia, e o médico deve especificar cada

um desses itens. Se a cirurgia fizer uso de material consignado, o médico precisa enviar e-

mail ou fax com as especificações. Um ponto de insatisfação é a necessidade de preencher a

ficha de materiais para a cirurgia.

“É chato ter que ficar lembrando todos os materiais na hora de agendar; o atendente parece

despreparado do outro lado. Além disso, esse é um processo muito demorado.” (médico)

Às vezes, é necessário esperar alguns minutos a mais por um item não listado

inicialmente. Os médicos preferem marcar suas cirurgias às 7h da manhã (Anexo 4), e essa

preferência chega a ser levadas às últimas consequências:

5

“Os médicos fazem a reserva de sala considerando somente seu bem-estar [...] fazendo uma

série de reservas para as quais nem existe paciente, só para guardar a sala. Quando identificam

um paciente, trocam o nome do fantasma pelo do paciente real e, quando não tem paciente 24

horas antes do procedimento, simplesmente cancelam, liberando um horário em que não é mais

possível fazer outro agendamento.” (Agendamento)

Os cancelamentos são comuns e não geram medida administrativa para o médico. Para o

CC, os cancelamentos têm mais impacto quando ocorrem na tarde do dia anterior à cirurgia

– a essa altura, a central de materiais e a farmácia já começaram a preparar os itens para as

cirurgias do dia seguinte. Outra consequência dos cancelamentos é que algumas das salas

ficam vazias (Anexo 5) mesmo em horários nobres, gerando mais descontentamento:

“Eu opero quase todos os dias e vejo lá um monte de salas vazias em horário de que me

disseram que não haveria sala disponível. É comum eu solicitar um dia e horário, mesmo com

muita antecedência, e é raro conseguir um lugar. Normalmente, acabo indo para outros

hospitais, com maior disponibilidade de salas.” (médico)

Ao tempo estimado de uso da sala do CC, o setor de Agendamento normalmente

acrescenta uma folga, para que não se atrase a cirurgia seguinte. Isso porque:

“Os médicos subestimam o tempo de uso da sala. Como eles não fica lá o tempo todo,

esquecem que seus auxiliares permanecem para finalizar a cirurgia. Quando um médico diz que

vai levar uma hora, acrescentamos mais 30 a 60 minutos, de acordo com nossa experiência de

agendamento com ele.” (Agendamento)

Já segundo alguns médicos, o Agendamento nem tem se preocupado muito em perguntar

o tempo de duração do procedimento, deduzindo por conta própria o tempo estimado para

o uso da sala. O Anexo 6 traz o tempo total de duração das cirurgias de acordo com seu

porte, numa escala de 1 (mais simples) a 8 (mais complexas).

2. Internação

O processo de internação começa 72 horas antes da cirurgia, com um telefonema da área

de internação para o paciente, confirmando o pré-cadastro e recolhendo informações

adicionais. O Hospital orienta o paciente a chegar duas horas antes do horário marcado.

Quando não há pré-cadastro, o procedimento, que normalmente leva 30 minutos, chega a

durar mais de uma hora. Nos últimos meses, o setor de Internação tem recebido em torno de

50 pacientes por dia, dos quais menos de 15 com pré-cadastro.

“O pré-cadastramento poderia ser maior, se tivéssemos a agenda de cirurgias em tempo real.

Só recebemos um relatório estático 72 horas antes do procedimento e, até o dia seguinte, não

sabemos quais foram canceladas ou adiadas.” (Internações)

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Como as cirurgias se concentram às 7h da manhã, o maior volume de internações ocorre

perto desse horário. Mas a alta dos pacientes já internados se concentra às 11h da manhã,

quando os médicos fazem sua “ronda” após ter realizado as cirurgias. Após a alta médica,

desocupa-se o leito, e a higienização do quarto leva em torno de uma hora. Assim, há uma

concentração de pacientes sem leito no início da manhã:

“O médico começa pelas cirurgias, depois visita os pacientes ainda doentes ou recém-

-operados e termina com a visita aos que vão ter alta. É da cultura deles.” (Internações)

Sem leitos disponíveis, muitos pacientes não podem ser internados e depois

encaminhados ao CC. Quando chega a seu leito, o paciente deve ser preparado e pode ainda

precisar de uma última análise do anestesista, que, por sua vez, nem sempre sabe onde está o

paciente.

“Muitas vezes, o anestesista não tem acesso fácil à informação do leito em que o paciente está

internado. Ele pergunta ao CC, que liga para a Internação, que geralmente está com o ramal

ocupado. Em outros casos, o CC chama o paciente para a cirurgia, a enfermeira da ala liga para

a Central do Transporte, mas o anestesista está ocupado avaliando outro paciente.”

(Internações)

3. Transporte

O processo de transporte tem um nível de serviço que visa garantir que 80% dos pacientes

sejam transportados do leito ao CC em até 20 minutos após a abertura do chamado (Anexo

7). A transferência é solicitada por telefone para o ramal do Transportes, que localiza a maca

e o transportador mais próximos e os informa via rádio da nova tarefa. Uma reclamação

recorrente do CC é que a centralização do serviço de transporte gera atrasos, mais

especificamente por haver um único ramal para acionamento do serviço. Embora, na maior

parte das vezes, o tempo de atendimento do transporte esteja dentro do SLA, demora-se para

conseguir acioná-lo, o que faz com que o tempo entre a necessidade e a prestação do serviço

seja superior ao estabelecido pela Central.

Como o CC deve receber o paciente 30 minutos antes do início da cirurgia e dado que o

transporte leva 20 minutos, o chamado deveria ser aberto com 50 minutos de antecedência.

No entanto, em 65% dos casos, faz-se o chamado menos de 40 minutos antes do início da

cirurgia (Anexo 8). Além disso, há um intervalo entre o chamado do CC e a liberação do

transporte – em média, foram necessários mais de 20 minutos para que se acionasse o

Transporte (Anexo 9).

Outra questão é que, apesar de o SLA ser de 17 minutos em média, mais da metade dos

atrasos ocorre no período da manhã, especialmente nos horários de pico das cirurgias, o que

afeta diretamente seu início (Anexo 10). Segundo o setor de Transportes, a principal causa

desses atrasos é o excesso de demanda (Anexo 11).

7

4. Preparação da sala do CC

Considerando uma das características do hospital que é a de comportar uma série de tipos

de cirurgia (Anexo 12 e 13), a preparação da sala é complexa e exige flexibilidade,

concorrendo muitas vezes para atrasos na liberação. A preparação da sala cirúrgica consiste

em:

Separação de material: o material é separado por cirurgia e por paciente,

aguardando no corredor, ao lado da sala. Como os carrinhos ficam desassistidos até o

início da cirurgia, às vezes outras equipes pegam materiais de que precisam naquele

momento em outros carrinhos que não os designados para sua sala.

Preparação do kit farmácia: os kits são preparados para a especialidade da

cirurgia. Vez por outra, falta algum produto, rapidamente reposto, normalmente sem

atrasar os procedimentos.

Recebimento e separação do material consignado: pouco utilizados nas

cirurgias, específicos para o paciente e com alto custo (ex: prótese), vêm de

fornecedores predefinidos pela área de compras ou pelo próprio médico que fará a

cirurgia. Quando o fornecedor precisa entregar fora do horário comercial, pode haver

problema no trânsito interno do hospital, principalmente na primeira cirurgia do dia.

Montagem e preparação de equipamento: a área de Engenharia Clínica é a

responsável por disponibilizar o equipamento para a cirurgia. O ponto de maior

complicação para essa área são as constantes chamadas técnicas de médicos com

dúvidas sobre como usar certos equipamentos.

De modo geral, a preparação não gera grandes atrasos, mas cerca de 10% das cirurgias são

canceladas na última hora, ou seja, quando os kits de materiais e farmácia já estão montados.

Esta alta taxa de cancelamento, além de ser trabalho perdido, acaba gerando retrabalho para

desmontar ou reorganizar o kit para alguma outra cirurgia.

5. Execução da cirurgia

São realizadas aproximadamente 74 cirurgias por dia de semana, 40 aos sábados e 15 aos

domingos. Apenas 1,6% são emergências (não programadas). Os médicos preferem cirurgias

no primeiro horário por ser o momento em que podem ter uma melhor estimativa do início

efetivo do procedimento. A estimativa do tempo do procedimento nem sempre é correta

(Anexo 14), o que leva a área de Agendamento a superestimar os horários de reserva de sala

para acomodar eventuais atrasos.

O CC5 tem o maior volume de cirurgias – em média, 48 procedimentos por dia em dias

úteis –, com distribuição homogênea ao longo da semana (Anexo 15). Já o CCI4 tem mais

8

cirurgias às segundas-feiras; nos outros dias, úteis a média fica entre 24 e 26 procedimentos,

com pequena queda às sextas-feiras (Anexo 16).

6. Recuperação pós-anestésica

Na recuperação pós-anestésica, o paciente fica numa sala no interior do CC, em

observação, logo após a cirurgia. Existem 27 leitos na recuperação pós-anestésica (12 no CCI4

e 15 no CC5), onde os pacientes permanecem aproximadamente 30 minutos, sendo então

encaminhados ao leito. Uma pequena parte (5%) recebe alta diretamente do Centro de

Recuperação, por escassez de leitos disponíveis e dada a baixa severidade da intervenção.

7. Limpeza da sala

A limpeza da sala (giro do CC) leva o tempo necessário para que a sala cirúrgica seja

limpa e liberada para o paciente seguinte. É adequado que leve até 30 minutos, e a média

atual é de 27 minutos, calculada a partir de uma base de dados limitada, pois não se mede o

tempo quando não há cirurgias consecutivas na mesma sala. Além disso, não há informações

disponíveis sobre o desvio padrão. Há relatos de que se leva até uma hora e meia para

limpar a sala:

“O tempo de giro de sala não é cumprido em muitos momentos. Na média, fica em 30

minutos, porque há procedimentos que, com 5 minutos, a sala está pronta. Em outros, o CC leva

uma hora e meia para disponibilizar a sala. Há médicos fazendo ‘agrados’ (caixinha) para que a

faxineira seja mais ágil.” (médico)

Em resumo, das 6h às 18h, mais de 70% dos procedimentos começam com um atraso, que

segue distribuído ao longo de todo o dia. Em 52% dos casos, o atraso é superior a 30 minutos

(Anexo 17), implicando insatisfação tanto de médicos quanto de pacientes. Esses atrasos

afetam diretamente o uso das salas dos CC, já que, como as cirurgias se concentram entre 6h

e 8h da manhã, um atraso na primeira se propaga ao longo do dia, tornando incerto o

horário de início das demais cirurgias.

9

Dilema: como atender à crescente demanda de cirurgias? No início da noite, o Sr. Dalmo Pereira deu sua ronda por encerrada. Por um lado, era

fantástico ver como as coisas funcionavam. Organizar tamanho volume de cirurgias, de tão

diferentes especialidades, com os mais diversos perfis de médicos, era digno de premiação.

Por outro, era possível melhorar os processos, dando mais satisfação a médicos, pacientes e

colaboradores do hospital. Seriam essas melhorias suficientes para atender a demanda ou era

o caso de investir rapidamente em novas salas de cirurgia? Quais eram as maiores

oportunidades para um atendimento melhor? Em que parte do processo era preciso atuar

primeiro? Por quem começar: colaboradores, médicos ou pacientes?

Seu parecer sobre a situação dos CC estava claro, bem como os passos seguintes. O

primeiro era tão simples quanto evidente...

10

Anexo 1 – Percentual de cirurgias que começam com atraso (por horário)

Anexo 2 – Distribuição dos atrasos por dia da semana

Anexo 3 – Distribuição dos atrasos por horário

11

Anexo 4 – Média diária de cirurgias agendadas em cada horário

Anexo 5 – Grau de utilização dos Centros Cirúrgicos

CCI4

12

CC5

Anexo 6 – Duração média da cirurgia quanto ao porte

Anexo 7 – Percentual de transportes de pacientes com leadtime menor que 20

minutos entre chamada e entrega

13

14

Anexo 8 – Antecedência da chamada do paciente pelo CC em relação ao início da

cirurgia

Anexo 9 – Intervalo entre a chamada do paciente pelo CC e o acionamento do

Transporte

Anexo 10 – Horários em que o Transporte demora mais de 20 minutos para

prestar o serviço

15

Anexo 11 – Justificativas dos atrasos do Transporte

Anexo 12 – Especialidades médicas analisadas

N

º Especialidade

N

º Especialidade

1 Anestesiologia 1

7 Dermatologia

2 Cancerologia cirúrgica 1

8 Geriatria e gerontologia

3 Cancerologia clínica 1

9 Ginecologia e obstetrícia

4 Cardiologia 2

0 Hematologia e hemoterapia

Demanda 29%

Enfermagem 18%

Prontuário 13%

Maca 12%

Elevador 11%

Toalete 4%

Equipamento 4%

Medico 4%

CC 2%

Pré 1% Destino 1%

Pulseira 1% Bagageiro 0% Segurança 0%

16

5 Cirurgia cardiovascular 2

1

Infectologia (moléstias

infecciosas)

6 Cirurgia crânio-maxilo-facial 2

2 Mastologia

7 Cirurgia de cabeça e pescoço 2

3 Não informado

8 Cirurgia de mão 2

4 Neurocirurgia

9 Cirurgia do aparelho digestivo 2

5 Neurologia

1

0 Cirurgia geral

2

6 Oftalmologia

1

1 Cirurgia pediátrica

2

7 Ortopedia e traumatologia

1

2 Cirurgia plástica

2

8 Otorrinolaringologia

1

3 Cirurgia torácica

2

9 Pediatria

1

4 Cirurgia vascular

3

0 Pneumologia

1

5 Clínica médica

3

1 Reumatologia

1

6 Coloproctologia

3

2 Urologia

17

Anexo 13 – Frequência de cirurgia por especialidade do médico principal

Anexo 14 – Duração média e desvio padrão das principais especialidades

cirúrgicas

18

Anexo 15 – Mínimo, máximo e média de cirurgias por dia da semana no CC5

Anexo 16 – Mínimo, máximo e média de cirurgias por dia da semana no CCI4

Anexo 17 – Distribuição dos atrasos nas cirurgias

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