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Pedro Nuno Braga Ribeiro i

University Hospital Galway

Pedro Nuno Braga Ribeiro

2018-2019


Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante


Maio a Agosto de 2019


Orientador: Dr. Peter Kidd

Novembro de 2019

Pedro Nuno Braga Ribeiro ii

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou

unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias,

pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente

indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho

consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 13 de Agosto de 2019


Pedro Nuno Braga Ribeiro iii

Acknowledgements

I would like to thank all the pharmacy staff of the University Hospital Galway. They were

always there for me and they always took the time to answer my questions and my doubts. If

it was an amazing experience, it was mainly because of them. Not only because of what I

learned, but also for including me in all the activities and not leaving me aside. It was one of

the friendliest groups of people that I ever came across and I really felt that I was part of the

team.

I would also like to thank my brilliant colleagues from Portugal that made this journey

with me and made me feel like I was at home.

To the Faculty of Pharmacy of the University of Porto and all the staff for teaching me

what I know and for providing me with the opportunity to have this experience.

Last but not least, a special thanks to Mr. Peter Kidd that made this all happen. No

matter how busy he was, he always found the time to find new things for me to learn and really

made this experience worthwhile.

I wish that all the following graduates can have an experience like this one, it would

make them a better pharmacist, but most importantly, a better and more mature person.

Pedro Nuno Braga Ribeiro iv

Summary

I’ve always wanted to have different experiences abroad, not only to face new

challenges, but also to see and live in different realities. Being my second experience away

from Portugal, I was already familiarized with this feeling, but during this internship in

Galway, I got to see a completely different role that a hospital pharmacist can have.

I can only be grateful for having this opportunity to experience doing clinical

pharmacy, it really showed me how rewarding it can be to take care of others and to provide

valuable information and opinions for the well being of the surrounding community.

During these 12 weeks, I visited several wards of the hospital, risk scored patients,

analysed laboratory results, did some patients medication histories and checked prescribed

medication. Most importantly, I learned a lot about drugs, their interactions and I had the

opportunity to test and increase my knowledge.

Overall, I feel that I am now a better pharmacist, and I have a broader vision about the

role and the impact that a pharmacist can have in a patients’ life.

Pedro Nuno Braga Ribeiro v

Contents

Introduction ....................................................................................................................................................... 1

University Hospital Galway ................................................................................................................................ 2

The Pharmacy................................................................................................................................................... 2

Clinical pharmacy and ward management .......................................................................................................... 3

The Process ................................................................................................................................................. 3

Tools ............................................................................................................................................................ 4

H scoring ...................................................................................................................................................... 4

Pharmabot®...................................................................................................................................................... 5

Wards ............................................................................................................................................................... 5

Emergency ................................................................................................................................................... 5

Coronary Emergency .................................................................................................................................... 6

Renal and Endocrinal .................................................................................................................................... 6

Neurology and Stroke.................................................................................................................................... 7

Respiratory ................................................................................................................................................... 8

Infectious Diseases ....................................................................................................................................... 8

Intensive Care Units ...................................................................................................................................... 8

Medical Admission Wards ............................................................................................................................. 9

Oncology and Haematology .......................................................................................................................... 9

Production and Aseptic Unit (PASU) ................................................................................................................ 11

Microbiology Rounds ....................................................................................................................................... 11

Medication Recycling....................................................................................................................................... 12

Meetings ......................................................................................................................................................... 13

‘Clerking’ Project .................................................................................................. Error! Bookmark not defined.

Safety-Cross Project ....................................................................................................................................... 13

Value Stream Mapping Project ........................................................................................................................ 14

Conclusion ...................................................................................................................................................... 15

References ..................................................................................................................................................... 15

Appendix......................................................................................................................................................... 17

Appendix 1 – Schedule ............................................................................................................................... 17

Appendix 2 – Ward Handover Sheet ............................................................................................................ 18

Appendix 3 – Medication History Questions ................................................................................................. 18

Appendix 4 – H scoring (drug chart + tabela dos medicamentos) .................................................................. 19

Appendix 5 – Emetogenic Potential ............................................................................................................. 21

Appendix 6 – Antibiotics Traffic Light table ................................................................................................... 21

Appendix 7 – Clerking Chart ........................................................................................................................ 22

Appendix 8 – Clerking Results ..................................................................................................................... 22

Appendix 9 – Value Stream Mapping Table.................................................................................................. 23

Appendix 10 – Value Stream Mapping Results ............................................................................................. 23

Pedro Nuno Braga Ribeiro vi

List of abbreviations

A&E – Accidents and Emergency

ACE inhibitors – Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors

ALL – Acute Lymphocytic Leukemia

AMU – Acute Medical Unit

CCU – Coronary Care Unit

CKD – Chronic Kidney Disease

COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CPE – Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae

DAPT – Dual Anti-platelet Therapy

eGFR – Estimated Glomerular Filtration Rate

ESA – Erythropoietin Stimulating Agent

ESU – Emergency Surgical Unit

HDU – High Dependency Unit

ICU – Intensive Care Unit

INR – International Normalized Ratio

LDL – Low Density Lipoprotein

MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

MTX – Methotrexate

NCCP – National Cancer Control Programme

NSAID – Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug

NUIG – National University of Ireland Galway

PASU – Production and Aseptic Unit

SSW – Short Stay Ward

UHG – University Hospital Galway


Pedro Nuno Braga Ribeiro 1

CHAPTER I

Introduction

I’ve always had the idea of doing an internship outside of Portugal, to get out of my

comfort zone and to get a sense of a different reality. Once I had the opportunity to go to

University Hospital Galway, I took it, and it has proven to be one of the best and most rewarding

experiences of my life.

Thankfully, what I got to see, and be a part of, was a substantially different reality

regarding hospital pharmacy when compared to Portugal. In Ireland, as well as in the UK, the

role of the hospital pharmacist is different from the current role developed by the hospital

pharmacist in Portugal; this big difference consists in the clinical pharmacy role.

Clinical pharmacy, as the name states, is the act of providing patient care that optimizes

medication therapy and promotes health, wellness, and disease prevention by the pharmacist

[1].

This includes medicine reconciliation, checking medication histories, confirming doses

as well as checking for drug interactions, amongst others. Having this kind of impact in the life

of a patient made me realize how much a pharmacist can do for the well-being of the

community and it also showed me how far behind we are in Portugal, regarding clinical hospital

pharmacy. A pharmacist, being an expert in mechanisms and effects of medication, can and

should always have an important role during a patient’s stay in the hospital. It should always

be a coordinated and well balanced work between doctors, pharmacists and nurses, so that

the patient can be provided with the best healthcare service possible.

In fact, the pharmacist can have an important role to play when it comes to correcting

and identifying possible omissions, dosage errors or frequency issues of pre-admission

medication [2]. Besides that, the continuous follow up of patients’ medications as well as

laboratory analysis results is also important, since it can help to detect drug-drug interactions

of newly prescribed drugs or even not advised drugs regarding the patient health conditions

(ex.: kidney function, liver function) [3].

With that said, the clinical pharmacist activity is not only valuable for the patients’ stay

in the hospital, but also for the discharge prescription. If medication errors occur and pass by

undetected, a patient might leave the hospital with a non appropriate prescription, thus having

a possible negative impact in the patients’ health [4, 5].

During my internship I had the opportunity to do the clinical pharmacy activity, but I also

had the chance of being in the dispensary sending medication to wards, recycling medicines,

and I got the chance of attending many meetings relatable with various and diverse aspects of

the good functioning of hospital services (new prescribing program for chemotherapy patients;

improving medical services sessions) thanks to Dr. Peter Kidd.



Despite doing all those different activities, I feel that the clinical pharmacy one was the

most important because it made me realise of how much of an impact a pharmacist can have

in a patients’ life.


University Hospital Galway started as an infirmary, on 2nd March, 1842 [6]. In 1924,

after having major refurbishing and new buildings, Galway Central Hospital (as it was known

then) was completed [7].

Nowadays, UHG plays a leadership role in acute service delivery, providing regional

services for a wide range of specialities and is also a designated supra regional centre for

cancer and cardiac services serving a catchment area in the region of one million people [8].

Being a model 4 hospital, UHG has 24/7 EDs, acute surgery, acute medicine and critical

care plus specialist, supra-regional care [9].

UHG is one of two hospitals comprising Galway University Hospitals (together with

Merlin Park), and it is affiliated with the National University of Ireland Galway (NUIG), having

more than 700 beds.

The Pharmacy

University Hospital Galway pharmacy has the responsibility of providing and managing

medications to be sent to the different wards. It is open from Monday to Friday, from 8:30 to

17:00. It has 2 different areas, the dispensary and the pharmacy office, having pharmacists,

pharmacy technicians, auxiliary technicians and porters). The dispensary has a controlled

drugs area, plus a designated area for correct separation of medication for different wards.

There is also a small section of the dispensary destined to medication recycling.

The pharmacy has 3 offices and a break room area. The pharmacist, besides doing

some turns in the dispensary, also does clinical pharmacy, managing and accessing patients

on the designated wards (defined early in the morning). There is also a small section of the

dispensary destined to medication recycling.

When dispensing medication, the pharmacy has ward sheets where the current stock

is kept up to date, so that all the ward requests can be correctly accessed, in order to avoid

excessive stocks. Usually the ward re-stocking happens once a week, according to the usual

stock spending of the different wards. The medication is usually transported by the porters.

The pharmacy doesn’t have any activity related to outpatients service.



Clinical pharmacy and ward management

The Process

The pharmacists’ day usually starts at 8:30am, with a little briefing in order to know

which ward they were assigned to. The rounds around the wards usually start around 9am,

with the first task being the analysis of the ward board, which contains all the patients and

they’re distribution within the beds. In order to keep a record and to keep all the work organized,

the pharmacist has a paper sheet (see appendix 2) where the names of all patients are written

for each day of the week. This makes easier to know who is new to the ward and possibly who

hasn’t been seen yet. On that same paper sheet, the pharmacist can H score the patients.

The ward sheet is not only important to know which patients are new to the ward, but

also to help the other pharmacist that can possibly be on that ward later on. Thus, it makes a

continuous flow of information within the pharmaceutical services of the hospital.

Every patient should be interviewed. There is a series of systematic questions that

should be asked, in order to guarantee that no detail regarding the patient is forgotten. Past

prescribed medicines, over-the-counter products, injections, transdermal patches, hormonal

therapy or herbal medicines should always be checked (see appendix 3). All those questions

are stated on the drug chart, to help the reproducibility of the process of the interview, and also

to minimize flaws. Things like allergies or past adverse reactions to medication can have a

really big impact if forgotten; past medication that is not stated or referred on the past patient’s

notes can also play a big role regarding possible interactions with newly prescribed medication.

The interview should be value time where pharmacists can intervene and counsel

patients, accessing medication compliance, restating why a patient should be compliant and

explaining why they are taking a certain medication, thus empowering the patient regarding

medication knowledge, improving medication safety, by reducing medication errors, and

increasing therapeutic efficacy [10].

After the interview, the pharmacist should confirm the medication history of the patient.

It is very common to find mistakes on drug charts, regarding pre admission medication,

whether it is dosing, frequency, or the medication itself. Omission errors are frequent as well.

There are plenty of resources that can help doing this step of the process, being the

patient the most valuable source of information (attach part of the drug chart); when the patient

doesn’t seem capable of giving a correct and flawless medication record, the pharmacist can

go through all the patient’s notes, general practitioners’’ letters, ask to the career or even call

the local pharmacy from where the patient gets his prescribed medication.

If the medication history is not correctly done, it can imply lots of problems not only

during the stay of the patient in the hospital, but also on the discharge prescription. If an

omission error is not identified and corrected, a patient might not have a much needed

medication on the discharge prescription, possibly having a big impact on his health; or, if a



medication that has been stopped a few months ago is charted because the medication history

was not correctly done, a patient might be taking medication that is not effective or/and not

needed.

Having done the medication history, the next important step is to go through the

medication chart in order to confirm frequency and medication dosing. Drug-drug interactions

can also be present and are very common. It is possible to write on the chart in order to get

the medical team to review the medication, or alert them to switch to another different

alternative drug, or even to review dosing or frequency. The laboratory parameters are also

checked to see if the dosing is compliant with the kidney function, health function and full blood

count of the patient.

Tools

There are plenty of tools available to the pharmacist, such as Medinfo® (provides

valuable information regarding maximum dosing and dose adjustments for patients with renal

impairment or hepatic failure), UpToDate® (drug-drug interactions checker), GAPP app®

(antimicrobials dosing, such as gentamicin, according to a patients’ height, weight and kidney

function), among others.

H scoring

After drug charts are accessed and all the medication is verified, the pharmacists H

score the patient.

The H scoring of a patient is a systematic approach to a ward, based on medication

and co morbidities, implemented to organize and to prioritise the time that a pharmacist has.

Patients can a have a H score of 1, 2, 3, or 5, with the score meaning how many times per

week a patient should be seen (ex.: if a patient is risk scored as a H3, it should be seen at

least 3 times per week). Patients with a H score of 3 are usually seen on Mondays,

Wednesdays and Fridays, while the H2 scored patients are usually seen on Tuesdays and

Thursdays. A patient is only considered as an H5 when he’s on unfractionated heparin, being

necessary to review that patient every day (attach heparin chart).

There are many different factors that can contribute to H scoring a patient, such as

highly interactive drugs, co-morbidities and laboratory results (see appendix 4).

Despite having many criteria, the H scoring of a patient is subjective to each pharmacist,

and it is present not only on the ward sheet but also on the drug chart. Thus, it avoids work

overload on wards and helps time management, adding up on the quality of the service

provided because the pharmacist has more time to be with high priority patients.



After concluding this process, a pharmacist should continuously check the patient

(depending on the H score) in order to access newly prescribed medication and to keep up

with the most recent laboratory results.

Pharmabot®

The pharmacists in UHG have a tool that allows them to report and save errors found

in patients’ drug charts, called Pharmabot®. It works on every pharmacist’s smartphone, and

the process consists in taking a picture of the error and then adding a description, stating which

department was responsible, which ward was the patient on and also what kind of medication

error it was (frequency, dose, interaction…).

This tool allows having a bigger perspective about the total number of errors and doing

a report on those numbers. It can also be a very useful learning tool, since it is possible to read

and see all the medication errors found, hence providing great information about the most

common and serious medication errors.

Wards

During my stay in UHG, I’ve worked in the following areas:

Emergency – Accidents and Emergency (A&E), Emergency Surgical Unit (ESU)

Coronary Emergency - Coronary Care Unit (CCU)

Renal and Endocrinal – St. Teresa’s

Neurology and Stroke – St. Anne’s

Respiratory – St. Anthony’s

Infectious Diseases – Shannon

Intensive Care Units – High Dependency Unit (HDU) and Intensive Care Unit (ICU)

Medical Admission Wards - St. Enda’s, Acute Medical Unit (AMU), Short Stay Ward (SSW)

Oncology and Haematology – Corrib, Claddagh

Emergency

My very first experience as a clinical pharmacist was in the (A&E) department. It is a

really busy ward, where the pharmacist has to cover a lot of patients. One never knows what

to expect in this sort of ward, medication varies greatly. It was the first time I noticed how

important is the hospital pharmacist in this kind of environment, being one of the first contacts

that a patient has inside the hospital, it gives a chance of doing correct drug verification.

Related to the emergency area, I also worked in the ESU. This ward, despite being an

emergency department, is much calmer than A&E. Still, I got to work on this ward for a long



time, which provided me knowledge about diversified medication, as well as different diseases

and conditions.

Everyday there were about 10 to 12 new patients. There was a handover sheet of the

ward, which states the patient’s history and admission reason, making work much faster

because it allowed me to prioritize patients even before I had access to their drug charts.

Being an Emergency Surgical Ward, most of the patients were due to surgery (majority were

for appendectomy), so I got the chance to get to know more about prophylactic antibiotics and

their dosing, as well as prophylactic blood thinners.

It was the first ward where I had the chance of working alone on a ward.

Coronary Emergency

The Coronary Care Unit is a ward destined for patients who need continuous heart

monitoring and treatment. Myocardial infarctions, deep vein thrombosis, severe heart failure

and angina are the most common conditions, so the medication does not vary much.

Antiplatelets (to prevent clots), anticoagulants (blood thinners), ACE inhibitors (lower blood

pressure and heart stress), β-blockers (lower blood pressure) and statins (lower LDL) were

very common amongst this population.

I got to learn a lot about the risk assessment related to DAPT – dual antiplatelet therapy

– since the risk of having a clot in many of these patients would overcome the risk of bleeding.

DAPT has to be close monitored and the duration of the therapy is still a matter of discussion,

because on one hand a patient benefits with the prevention of a possible myocardial infarction

or a stent thrombosis; on the other hand, the risk of a major haemorrhage is greatly increased.

So it is a very sensible trade-off that largely varies from patient to patient [11].

Renal and Endocrinal

St. Teresa’s ward is specialized in renal and/or endocrinal malfunctions. With that said,

checking laboratory parameters, such as eGFR, creatinine, urea and potassium levels is a

must. There is also a need of knowing specific pharmacokinetics, since drugs metabolized and

eliminated by the kidneys may cause further damage. A lot of these patients were in dialysis,

either peritoneal dialysis or haemodialysis, so it was quite common to find really low eGFR

results.

Dialysis patients often are on trigger medications [12], such as Erythropoietin

Stimulating Agents (ESA), since Chronic Kidney Disease (CKD) patients can develop anaemia

for their lack of production of erythropoietin [13]; 1-alpha vitamin D, since the process of

metabolizing vitamin D into the active form is done by the kidneys, thus keeping calcium bone

incorporation balance, preventing osteomalacia and osteoporosis [14]; Iron supplementation,



to improve red blood cell production (alongside with ESA). Besides these trigger medications,

other medications such as blood thinners, blood pressure tablets, diuretics and phosphate

binders are very common. Due to kidney impairment, phosphates are not largely excreted,

thus increasing phosphate blood levels; to correct this deficit in excretion, phosphate binders

are usually given, to decrease intestinal absorption [15].

Working in such a specialized area made me realize that there are many details that a

pharmacist must attend when reviewing a patient with kidney impairment, and I got to learn a

lot about the management of chronic and acute kidney diseases.

Neurology and Stroke

St. Anne’s ward mostly deals with stroke patients. It provided me with the knowledge

about the different types of strokes as well as the medication usually prescribed either to

patients who are highly prone to have a stroke or to patients who had one or more strokes.

Medication in this ward in mainly used to prevent patients from having a second stroke, since

the chances of having a second stroke after the first one are very high [16]. The most common

ones are anticoagulants, such as warfarin, antiplatelet drugs, such as clopidogrel, and

cholesterol lowering medicines, such as atorvastatin. Blood pressure tablets like ACE

inhibitors, β-blockers and calcium channel blockers were also very common alongside with

diuretics, with the most common one being furosemide.

Having a large amount of patients on warfarin, gave me the chance to learn how

important the monitoring of this drug is. International Normalised Ratios (INR) should be

continuously checked as well as vitamin K levels. It is a highly interactive drug [17] so all the

possible interactions must be addressed and reviewed, but more importantly the patients’

medication history must be correctly done.

Last but not least, if the patient is supposed to continue with warfarin treatment at home

after staying in the hospital, there is a need to council about the possible side effects and risk

of bleeding related to the drug, importance of stating that he’s on a warfarin regimen, as well

as some important information to make sure that the drug is effective (the vitamin K level of

the patient’s diet must be monitored, so that warfarin can be effective [18]. This drug is so

relevant that the patients’ drug charts even have a dedicated page to the warfarin regimen, in

order to draw attention to it, and to make sure that it doesn’t go unnoticed (see appendix 5).

Besides that, there is also some really useful information in the drug chart concerning

anticoagulants and their use and posology, depending on different conditions and laboratory

results (see appendix 6)

Overall, I got to learn a lot about stroke prophylaxis medication and anticoagulants in

general, which proved to be useful when I was on other wards (many patients are in

anticoagulant prophylaxis while staying in the hospital).



Respiratory

Being St. Anthony’s ward a respiratory focused ward, many of the patients have chronic

obstructive pulmonary disease (COPD), pneumonia, asthma, or any other condition related to

the respiratory tract. The pharmacists’ role here is not only to review the patients’ medication

and past history, but also to do some counselling about how to use medical dispositives, such

as nebulizers and inhalers, if the patient is not familiar with it, as well as some very useful tips

such as to rinse the mouth with water if the inhaler contains steroids, thus avoiding a possible

fungal infection.

Steroids are very common in this ward; in fact, it is of major importance to alert about

the side effects related to them and also to make sure that (in case of being a long term

medication) the patient is getting calcium supplements and vitamin D to avoid osteoporosis.

It was a useful experience not only because of how much I learnt about respiratory

conditions, but also because of the patients’ counselling.

Infectious Diseases

While I was on Shannon ward, I had the opportunity to see a lot of different antibiotics

and learn about their dose and frequency. Being an infectious diseases ward, the ward only

has individual rooms, being two of them negative pressure rooms (usually used for tuberculosis

patients).

There, I could learn about the specific regimens for resistant bacteria (CPE+, MRSA),

and the adjustments made when patients are allergic to a certain antibiotic (Ex.: allergy to

tazobactam). I could also learn about reserve antibiotics, which proved to be useful later on

when doing the Microbiology Rounds.

The lab culture results are essential to know if the patient is getting the right treatment;

contact with microbiology and infectious diseases teams is of major importance to be sure that

the patient has been reviewed recently and is getting the proper antibiotic to fight the infection.

Intensive Care Units

I didn’t get to spend as much time in the Intensive Care Units as I did in all the other

wards; still, it is an area very different from all the others, not only because there are fewer

patients, but also because the prescription is electronic.

These are the only wards with electronic prescription, which really eases the process

of reviewing and prescribing medication. In these wards (HDU and ICU), the nurses are

assigned to fewer patients, in order to make sure that every need is attended, since the patients

are considered high risk.



The electronic prescription really makes it easier to see the complete drug regimen of

each patient, hence possibly reducing the amount of errors related to wrongly prescribed

medication (duplicates, interactions). It also makes everything clearer; it diminishes the

probability of occurring wrong administrations (either dose or frequency) by the nurses [19].

Still, there are some flaws; I didn’t spend much time there and I could see one of the

senior pharmacists correcting some of the drug regimens. Errors related to drug duplication or

frequency were quite common, which was later explained to being related to doctors ‘not

knowing how to work with the e-prescription system’.

There is definitely room to grow in this area, and some of the Meetings that I could

attend were about implementing this system in other areas of the hospital.

Medical Admission Wards

I spent quite a few time in these Medical Admission wards. The variety of people and

different conditions that I got to be in touch with was huge.

Enda’s mainly receives patients that were admitted in the A&E; it is normal for a patient

to stay there while there are no beds available in more specialized wards, so I could get a

sense of a lot of different medication. In this ward, the crucial work is doing or verifying the

patients’ medical history, to see if everything is correct regarding pre-admission medication. It

was the first time that I directly spoke with patients and felt comfortable doing it. I learnt that I

could spend a lot of time going through the patients’ notes and their general practitioner letters

and, in most of the cases, the patient would still be a better source of information. I learned

how to create empathy with these patients and how to address their problems correctly; it was

probably the most overwhelming feeling of this whole experience in Ireland.

The AMU and the SSW work together as a whole. The admission phase is done at the

AMU and then, the patients who need to stay in the hospital for more than one day generally

go to SSW till there are beds available in the long, specialized, staying wards.

The main thing about these two units was the addition of a pharmacist in the process

of doing patients’ medication histories (see Error! Reference source not found. project).

Oncology and Haematology

Corrib ward is responsible for managing the treatment of more severe cases of cancer

patients. There are a few patients that are waiting on chemotherapy or immunotherapy,

pending on their condition, having been admitted to the ward in order to resolve an infection

or any other condition (i.e. platelet count), before starting treatment.

. The pharmacist responsible for this ward usually starts by reviewing all the

chemotherapy schemes due for that particular day; they should be revised and confirmed until

around 11:30am, in order to be sent to PASU, where the chemotherapy is prepared; after that,



and since many of these patients are on regular medicines, the pharmacist does a round on

the ward just like in all the other wards.

Most of these patients often have medicines for reducing side effects related to cancer

treatment. On patients doing chemotherapy, a specific anti-emetic regimen is adopted

depending on the emetogenic potential of each regimen (see appendix 7). Antibacterials and

antifungals are also very common, as well as antivirals (for prophylaxis of post-chemotherapy

infections due to immunosuppression) [20].

Being this ward related to cancer, there are a lot of small details that should be taken

into account, particularly when a patient is due to start a new cycle or if he/she just started one.

I could learn a lot about specific precautions related to some regimens including the

methotrexate (MTX) regimen. Being able to surpass the blood-brain barrier, MTX can be

extremely toxic due to its low excretion rates; to help with that, folinic acid must be administered

the day after MTX administration, to decrease toxic effects such as myelosuppression; being

eliminated by the kidneys, with that reflecting a potential increase in potassium elimination, so

potassium hydrochloride is often given to these patients. It is also a highly interactive drug, so

possible interactions must be checked (proton pump inhibitors, NSAIDs…). Other than that,

and being considered as a “moderate emetogenic” by the NCCP (National Cancer Control

Programme), it’s often administered with Palonosetron and Dexamethasone.

Another important thing that I could learn is that cancer patients shouldn’t take

paracetamol, especially if they take it regularly, because it can mask a neutropenic sepsis

(neutrophil counts can really decrease due to immunosuppression related to these treatments),

since getting a high temperature is one of the most obvious signs.

I feel that this ward was one of the wards where I got to be in touch with medication that

was not very familiar to me, allowing me to learn a lot about a very important area regarding

UHG.

After being at Corrib, I got the opportunity to spend some time in the Claddagh ward.

The pharmacist routines are pretty much the same as in Corrib, despite the chemotherapy

regimens being different.

The full blood counts are of major importance as well, and most of the patients that I’ve

seen were admitted to the ward because of ALL (Acute Lymphocytic Leukemia) so I got to

learn a bit about the most specific regimens used to treat this disease, either new patients or

relapsing patients. The emetogenic potential is evaluated just as it is on Corrib ward.

I also got the chance to do the verification of the treatments, so I got very familiar with

which drugs were of a fixed dose and which ones were body surface dependent. The method

for calculating body surface area was the Du Bois method.



Overall, I think that doing these two wards really contributed a lot to my knowledge

because I had to do some research work in order to be able to keep up with the clinical

pharmacist rounds.

Production and Aseptic Unit (PASU)

After being in the two major wards of the Hospital concerning inpatients’ cancer service

and seeing the validation of chemotherapy by the clinical pharmacist in the ward, I got to spend

a day working and learning in PASU. There, every chemotherapy regimen is subject of dual

verification (by two pharmacists) and then is taken to the preparation rooms.

The Production and Aseptic Unit is located above the outpatients ward of the Hospital (where

most of the preparations go to) and it is responsible for the preparation and dispensation of all

chemotherapy and immunotherapy medicines for the inpatients as well as for the outpatients

service.

In order to keep up with all the preparations for the day, PASU staff often prepares the

less expensive medication scheduled for the day, before the final confirmation by the doctor.

Doses might be changed or treatments can be postponed (due to weight loss, full blood counts,

infectious diseases …), but it is the only way of making it possible to prepare every treatment

for the day. For more expensive medications, the preparation keeps on hold till the final

confirmation by the doctor, and then is prepared straight away.

After the preparation, the pharmacists double check every thing again, to make sure that the

medication is ready to go.

Having seen the first part of the process when I was with the clinical pharmacist in the

wards, I found very useful the time that I spent in PASU not only because I could learn about

the latter part regarding the preparation of chemotherapy and immunosuppression medication,

but also because I got a sense of how important it is to have such a complex checkpoint

system, being cancer medication a high risk medication. I also found very interesting the

amount of detail regarding the disinfection process of everything that goes into the clean

rooms.

Microbiology Rounds

As in many other countries, Ireland has a contingency program regarding antibiotic

prescription. Antimicrobial resistance has been growing due to the incorrect usage of

antimicrobials, leading to less effective treatments. Usually, narrow-spectrum antibiotics are

preferred over broad-spectrum, due to the fact of targeting more effectively and accurately the

infection, thus developing less resistance to the antibiotic, as well as possible side effects [21].



To try to regulate the use of antibiotics within the Hospital, a pharmacist frequently does

‘microbiology rounds’, where new patients in antibiotic therapy are seen and evaluated in

collaboration with the infectious diseases team. This activity tries to promote the correct and

rational use of antibiotics, leading to an increase in therapy efficacy as well as a possible

decrease regarding resistance development. In order to help the pharmacist, there is a ‘red

light’ antibiotics table (see appendix 8), which helps to evaluate if the antibiotic is of restricted

use or if it can be used without approval by the microbiology or infectious diseases department.

Nowadays, the major concern in Ireland is about Carbapenemase Producing

Enterobacteriaceae (CPE), so there is a strict plan to deal with patients infected with it, in order

to keep contagious risk to a minimum [22].

I found this activity very important because the bugs’ resistance development, the so

called superbugs, is a growing problem that can potentially affect millions of people worldwide,

and by doing this we are trying to delay as much as possible this process, thus having a big

impact in the health management of generations to come [23].

Medication Recycling

One of the most important areas that I came across during my internship was the

medication recycling area in the dispensary. This area is really important for the finance health

of the hospital, since it allows the hospital a lot of savings regarding medicines. The non-stock

medication of the wards is usually returned to the pharmacy in designated bins, and is then

separated and written into the system again. The system then shows how much money you’re

saving with each recycled drug, and it compiles a final report when you log out of your

pharmaceutic profile.

This allows reduced medication waste and it also reduces the overall money spending

of the hospital pharmacy.

The biggest impact I had related to this activity was when I saw the final report of one

of my multiple runs in this service, and I saw savings of over 2000 euros in just a couple of

minutes.

This process should be continuously improved, not only because of financial impact,

but also due to environmental impact [24].



Chapter II

Meetings

While I was in the University Hospital Galway, I also had the opportunity to attend many

meetings, all related to improvement of health services within the Hospital. Some of them were

related to implementing a electronic and simplified way for prescribing chemiotherapeutic

schemes, that would bring many improvements regarding time spent per prescription as well

as for ward management, due to the fact of helping the management and scheduling of time

that each patient would spend in the word, minimizing wasted time between patients.

The other meetings were about improvements in value time for the patients in the Acute

Medical Unit ward, so that the patient wouldn’t have to spend a long time waiting for the

providing of health care services within the ward. I ended up developing a project related to

this theme (see projects, value stream mapping).

Overall, I feel that these meetings were really important not only to learn about business

and people management, as well as systematic improvements related to healthcare services,

but these meetings also opened a broad spectrum of different activities and areas of interest

that I can pursuit during my following years.

Safety-Cross Project

The safety cross project was related to a ‘clerking’ project, once it was related to the

continuous following of the AMU ward admission process.

The ‘Clerking’ project was a project that was finished prior to my arrival at the UHG. It

consisted in a study that proved the value of a pharmacist in the admission of new patients to

the hospital. Their method consisted in introducing a pharmacist directly on the admission

process of patients, instead of reviewing patients admitted by doctors.

The safety-cross, when related to Medication Admission Mistakes and to the ‘clerking’

project, provided valuable information regarding the continuation and the continuous

improvement of the admission, reconciliation and patients’ history done by the pharmacist.

In this particular case, I’ve counted all the omissions or incorrect medications regarding

pre-admission of patients on AMU, distinguishing between patients admitted by the pharmacist

(Clerk Stream) and by doctors (AMU stream). This allowed me to analyse the trend of

pharmacist based admissions (see appendix 9) as well as to count all the mistakes (omissions

and incorrect prescriptions) of admitted patients in the AMU ward (see appendix 10).

Being this a pilot project, and due to lack of results, I couldn’t take any trustworthy

conclusions. What I did was perfecting the process of analysing the number of medical

admission anomalies committed by either the pharmacist or a doctor and I left a step-by-step



guide so that new interns can continue the project. So this is definitely a project to continue by

the next interns, to prove the introduction of a pharmacist on medical admissions.

Value Stream Mapping Project

On one of the meetings that I attended was about value stream mapping [25] and I was

invited to participate and help doing a value stream map of AMU.

Value stream mapping is a way of looking to a process and to see which of the time

spent is valuable and which is waste; in this case, the value time would be the time that a

patient spends with a health care provider, and the waste time would be the amount of time

that a patient spends waiting on the ward.

To do so, a time table was given to each and every ambulatory patient and every time

they received any type of health care service (time spent with nurses, doctors, exams..), the

provider of that service would write the time the patient got to them and the time that they’ve

finished with the patient, plus a description of the performed action (see appendix 11).

After I had all the results, I was able to reproduce all the timetables in a graph in order

to have a general perspective of the value time vs waste time (see appendix 12).

.Despite being just a pilot project and a first approach to a very complex theme and

system, this small project led to reflexion and to further development of value stream mapping

within the ward staff.



Conclusion

During the time that I spent in Ireland, I got to see a different reality regarding hospital

pharmacy, but most importantly I got to learn about a completely different culture. I feel that I

am now a more mature person, with a much broader vision about the pharmacist activity.

I finally saw how big of an impact a pharmacist can have in the community, not only

regarding health but also regarding counselling and empathy with the patients. It was really a

great time, everyone treated me as part of the team, always taking the time to teach me new

stuff and more importantly to notify me when there was a rarer, more exciting new case.

I would do it all over again as many times as I could, and I can’t even remotely express

my gratitude to all the pharmacy staff of UHG. I will remember this experience for years to

come, and I sincerely hope that more students can have an opportunity like I did.

References

1. UCDENVER: The Future of Pharmacy is Here -

http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/pharmacy/currentstudents/OnCampusPharmDS

tudents/StudentOrganizationsNew/OutsideOrganizations/Documents/ACCP_Information_slide

s.pdf, 17/07/2019

2. Galvin, M., Jago-Byrne, M. C., Fitzsimons, M., & Grimes, T. (2013). Clinical pharmacist’s

contribution to medication reconciliation on admission to hospital in Ireland. International

journal of clinical pharmacy, 35(1), 14-21

3. Kaboli, P. J., Hoth, A. B., McClimon, B. J., & Schnipper, J. L. (2006). Clinical pharmacists and

inpatient medical care: a systematic review. Archives of internal medicine, 166(9), 955-964.

4. Farley, T. M., Shelsky, C., Powell, S., Farris, K. B., & Carter, B. L. (2014). Effect of clinical

pharmacist intervention on medication discrepancies following hospital discharge.

International journal of clinical pharmacy, 36(2), 430-437.

5. Coleman, E. A., Smith, J. D., Raha, D., & Min, S. J. (2005). Posthospital medication

discrepancies: prevalence and contributing factors. Archives of internal medicine, 165(16),

1842-1847.

6. Saolta: History of Galway University Hospitals - https://www.saolta.ie/about/guh-history,

17/07/2019.

7. Galway Advertiser: The Central Hospital - https://www.advertiser.ie/galway/article/68809/the-

central-hospital, 17/07/2019

8. Saolta: University Hospital Galway - https://saolta.ie/hospital/university-hospital-galway,

17/07/2019

9. Irish Health: Major Shake-up of Hospital System -

http://www.irishhealth.com/article.html?id=22101, 17/07/2019

10. Galvin, M., Jago-Byrne, M. C., Fitzsimons, M., & Grimes, T. (2013). Clinical pharmacist’s contribution to medication reconciliation on admission to hospital in Ireland. International journal of clinical pharmacy, 35(1), 14-21.

11. Bittl, J. A., Baber, U., Bradley, S. M., & Wijeysundera, D. N. (2016). Duration of dual

antiplatelet therapy: a systematic review for the 2016 ACC/AHA guideline focused update on

duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice

Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 68(10), 1116-1139.

12. NHS: Common Medication for People Receiving Haemodialysis -

https://www.uhb.nhs.uk/Downloads/pdf/PiCommonMedsHaemodialysis.pdf, 18/07/2019

http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/pharmacy/currentstudents/OnCampusPharmDStudents/StudentOrganizationsNew/OutsideOrganizations/Documents/ACCP_Information_slides.pdf





13. Locatelli, F., & Del Vecchio, L. (2011). Erythropoiesis-stimulating agents in renal

medicine. The oncologist, 16(suppl 3), 19-24.

14. Carmeliet, G., Dermauw, V., & Bouillon, R. (2015). Vitamin D signaling in calcium and bone

homeostasis: a delicate balance. Best Practice & Research Clinical Endocrinology &

Metabolism, 29(4), 621-631.

15. Chan, S., Au, K., Francis, R. S., Mudge, D. W., Johnson, D. W., & Pillans, P. I. (2017).

Phosphate binders in patients with chronic kidney disease. Australian prescriber, 40(1), 10.

16. Burn, J., Dennis, M., Bamford, J., Sandercock, P., Wade, D., & Warlow, C. (1994). Long-term

risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire Community Stroke

Project. Stroke, 25(2), 333-337.

17. Ament, P. W., Bertolino, J. G., & Liszewski, J. L. (2000). Clinically significant drug interactions. American family physician, 61(6), 1745-1754.

18. HealthLinkBC: Warfarin and Vitamin K - https://www.healthlinkbc.ca/health-topics/abo1632,

18/07/2019.

19. Ammenwerth, E., Schnell-Inderst, P., Machan, C., & Siebert, U. (2008). The effect of

electronic prescribing on medication errors and adverse drug events: a systematic

review. Journal of the American Medical Informatics Association, 15(5), 585-600.

20. Alibek, K., Bekmurzayeva, A., Mussabekova, A., & Sultankulov, B. (2012). Using antimicrobial

adjuvant therapy in cancer treatment: a review. Infectious agents and cancer, 7(1), 33.

21. Gerber, J. S., Ross, R. K., Bryan, M., Localio, A. R., Szymczak, J. E., Wasserman, R., ... &

Zaoutis, T. E. (2017). Association of broad-vs narrow-spectrum antibiotics with treatment

failure, adverse events, and quality of life in children with acute respiratory tract infections.

Jama, 318(23), 2325-2336.

22. HSE: CPE General Information Background -

https://www.hse.ie/eng/about/who/healthwellbeing/our-priority-

programmes/hcai/resources/cpe/fact-sheet-2-cpe-general-information-and-background.pdf,

22/07/2019.

23. Aslam, B., Wang, W., Arshad, M. I., Khurshid, M., Muzammil, S., Rasool, M. H., ... & Salamat,

M. K. F. (2018). Antibiotic resistance: a rundown of a global crisis. Infection and drug

resistance, 11, 1645.

24. Boxall, A. B. (2004). The environmental side effects of medication. EMBO reports, 5(12),

1110-1116.

25. Rother, M., & Shook, J. (2003). Learning to see: value stream mapping to add value and

eliminate muda. Lean Enterprise Institute.



Appendix

Appendix 1 – Schedule

Weeks Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday

Week 1 A&E

Anne’s Anthony’s

A&E Anthony’s

Anne’s

A&E QI meeting

Anne’s

A&E Anne’s

ICU

Anne’s HDU ICU

Week 2 Neonates unit

ESU Anne’s

ESU Anne’s

Microbiology Round

ESU Anne’s

Psichiatry Anne’s

ESU Anne’s

Week 3 ESU

Anne’s ESU

Anne’s ICU HDU

ICU HDU

ICU HDU

Week 4

ESU Theresa’s

Microbiology Round

ESU Theresa’s

ESU Theresa’s Medication Recycling

ESU Theresa’s

Week 5 Enda’s

Theresa’s Enda’s

Theresa’s

ESU Theresa’s QI meeting

ESU Theresa’s

ESU Theresa’s

Week 6 ESU

Theresa’s AMU SSW

AMU SSW

AMU SSW

AMU SSW

Week 7 AMU SSW

AMU SSW

Shannon QI meeting

Week 8 Shannon Enda’s

Value Stream Mapping Shannon

Shannon Enda’s

Shannon Enda’s

Shannon Enda’s

Week 9 Corrib CCU

Corrib CCU

Corrib CCU

QI meeting

Week 10 Corrib CCU

Corrib CCU

PASU

SSW Anthony’s

SSW Anthony’s

SSW Anthony’s

Week 11 SSW

Anthony’s SSW

Anthony’s’

Claddagh ESU

QI meeting

Claddagh ESU

Claddagh ESU

Week 12 Claddagh

ESU Claddagh

ESU Claddagh

Safety Cross A&E AMU

A&E AMU

Week 13 Claddagh

ESU

Claddagh ESU

QI meeting

A&E AMU

A&E AMU



Appendix 2 – Ward Handover Sheet

Appendix 3 – Medication History Questions



Appendix 4 – H scoring Criteria



Appendix 5 - GUH Guidance for Therapeutic Anticoagulation



Appendix 6 – Anti-Emetogenic Regimens

Appendix 7 – ‘Red Light’ Antibiotics Table



Appendix 8 – Pharmacist Admissions Trend

Appendix 9 – Clerking Results

0

1

2

3

4

5

6

7

8

AMU

Clerk

0

1

2

3

4

5

6

Cle

rk

AM

U

AM

U

AM

U

Cle

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AM

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Cle

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AM

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AM

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12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838485868788899091929394959697

Sum of Day 1 MAA Score

Sum of Drug Missing

Sum of Rx error



Appendix 10 – Value Stream Mapping Table



Appendix 11 – Value Stream Mapping Results


Farmácia Peninsular


2018-2019


Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante


Agosto a Novembro de 2019


Orientador: Dra. Ana Loureiro

Novembro de 2019

Pedro Nuno Braga Ribeiro ii

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou

unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias,

pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente

indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho

consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 20 de Novembro de 2019


Pedro Nuno Braga Ribeiro iii

Agradecimentos

Gostaria de começar por agradecer a todos os funcionários que fazem parte dessa

grande família que é a Farmácia Peninsular.

À Dra. Ana Loureiro, pela compreensão em todos os momentos e pelas várias

oportunidades de aprendizagem que me facultou durante todo o estágio; à Dra. Rosário, por

tudo aquilo que me ensinou e pelo que me demonstrou no domínio da compreensão do utente;

à Dra. Luísa, não só por tudo aquilo que me ensinou mas também pela paciência que

demonstrou ter para me explicar tudo vezes sem conta; ao Ivo e ao João pelos bons

momentos passados e por todos os conselhos que me foram dando ao longo do estágio; à

Tiffany e à Sofia, por toda a confiança que me transmitiram e por terem contribuído para que

me sentisse realmente em casa; por ultimo, e como não poderia deixar e ser, à D. Maria, por

todas as gargalhadas dadas durante estes três meses e por todas as boas conversas que

formos tendo. Não poderia ter encontrado um local melhor para aprender e para amadurecer.

À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e a todos os que fazem parte

dessa grande instituição, por me terem disponibilizado condições sem igual para o meu

desenvolvimento enquanto futuro farmacêutico e enquanto pessoa.

Por fim, a todos aqueles que me acompanharam ao longo desta jornada, desde amigos

a família, que sempre estiveram presentes nos bons e nos maus momentos e que sempre me

ajudaram a ultrapassar toda e qualquer dificuldade.

Pedro Nuno Braga Ribeiro iv

Resumo

Estes cinco anos de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas proporcionaram-

me conhecimentos e faculdades que decerto me vão auxiliar ao longo de toda a vida. Este

ciclo de estudos culmina no estágio profissionalizante que é a etapa que realmente nos

prepara para os anos vindouros naquilo que diz respeito à vida profissional enquanto

farmacêutico.

Foi-me dada a oportunidade de estagiar na Farmácia Peninsular em Matosinhos

Neste relatório de estágio proponho relatar a minha experiência de estágio em

farmácia comunitária que se desenrolou de agosto a novembro de 2019.

Numa primeira parte deste documento, para além de relatar o espaço físico e o

funcionamento geral da farmácia Peninsular, proponho também descrever a minha

experiência de estágio nas diversas áreas da farmácia.

Na segunda parte, pretendo explanar os projetos realizados durante o tempo de

estágio, bem como os motivos que me moveram a realizar tais projetos.

Num primeiro projeto, com o objetivo de sensibilizar a população, decidi elaborar três

diferentes prospetos, relacionados com colesterol, pressão arterial e Diabetes Mellitus, com

a definição de alguns termos bem como com alguns conselhos no que toca a medidas não

farmacológicas.

Num segundo projeto, decidi realizar um rastreio relacionado com a hipertensão

arterial, por forma também de alertar todos os utentes para essa condição tão presente na

realidade dos portugueses, e que muitas consequências pode acarretar.

Pedro Nuno Braga Ribeiro v

Índice

A Farmácia .......................................................................................................................................1

Recursos Humanos ......................................................................................................................1

Espaço Físico da Farmácia .........................................................................................................1

Sistema Informático .....................................................................................................................3

Gestão da Farmácia ........................................................................................................................3

Gestão de Stocks .........................................................................................................................3

Encomendas .................................................................................................................................4

Receção de Encomendas ...........................................................................................................5

Armazenamento de Produtos .....................................................................................................6

Prazos de Validade ......................................................................................................................7

Devoluções ...................................................................................................................................7

Reservas .......................................................................................................................................8

Dispensa de Produtos Farmacêuticos ...........................................................................................8

Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)............................................8

Validação da Prescrição Médica .............................................................................................9

Dispensa de Medicamentos Manipulados ........................................................................... 10

Dispensa de Estupefacientes e Psicotrópicos ..................................................................... 11

Regimes de Comparticipação ............................................................................................... 11

Conferência de Receituário ................................................................................................... 12

Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) ............................... 13

Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal e Produtos de Puericultura ................................ 13

Medicamentos de Uso Veterinário ............................................................................................ 14

Suplementos Alimentares .......................................................................................................... 14

Dispositivos Médicos ................................................................................................................. 15

Serviços Adicionais ........................................................................................................................ 15

Determinação de Parâmetros Físicos e Bioquímicos ............................................................. 15

Medição da Pressão Arterial ................................................................................................. 15

Medição de Colesterol Total e Triglicerídeos....................................................................... 15

Medição da Glicemia Capilar ................................................................................................ 16

Aconselhamento Nutricional...................................................................................................... 16

Podologia .................................................................................................................................... 16

Administração de Vacinas e de Medicamentos Injetáveis ..................................................... 16

VALORMED® .............................................................................................................................. 17

Pedro Nuno Braga Ribeiro vi

Formações .................................................................................................................................. 17

Projeto 1 - Sensibilização Acerca do Colesterol, Diabetes e Pressão Arterial .................................... 18

Introdução .................................................................................................................................... 18

Colesterol Total .......................................................................................................................... 18

Diabetes Mellitus ........................................................................................................................ 19

Hipertensão Arterial ................................................................................................................... 19

Conclusão ................................................................................................................................... 20

Projeto 2 – Rastreio Cardiovascular ............................................................................................. 20

Introdução .................................................................................................................................... 20

Hipertensão Arterial ................................................................................................................... 21

Risco Cardiovascular ..................................................................................................................... 22

Arritmias Cardíacas .................................................................................................................... 23

Resultados .................................................................................................................................. 24

Conclusão ................................................................................................................................... 25

Conclusão Reflexiva ...................................................................................................................... 26

References ..................................................................................................................................... 27

Abreviaturas

FP – Farmácia Peninsular

CNP – Código Nacional de Produto

PVP – Preço de Venda a Público

PVF – Preço de Venda à Farmácia

DCI – Denominação Comum Internacional

MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

RM – Receita Médica

SNS – Serviço Nacional de Saúde

HTA – Hipertensão Arterial

PA – Pressão Arterial

DM – Diabetes Mellitus



Parte I

A Farmácia

A Farmácia Peninsular (FP) situa-se no concelho de Matosinhos, na Avenida da

República, uma das áreas mais desenvolvidas da cidade e que é atualmente uma das suas

principais zonas comerciais. Estando situada relativamente perto da praia e perto também de

várias estações do metro do Porto, a farmácia não se cinge apenas a habitantes da freguesia,

tendo também, diariamente, diversos utentes de outras partes do concelho.

A FP está aberta de segunda a sábado, das 9:00h às 20:00h, estando apenas

encerrada aos domingos e aos feriados. Esta farmácia, e derivado a estar integrada no

concelho de Matosinhos, a FP está também aberta durante a noite de 29 em 29 dias (Farmácia

de Serviço), por forma a poder suprir possíveis necessidades da população.

O horário que me foi atribuído foi variando ao longo das 12 semanas de estágio, sendo

que, por vezes e quando necessário, me disponibilizei para estagiar aos sábados.

Recursos Humanos

A FP é constituída por uma equipa vasta, multidisciplinar e consideravelmente jovem.

Cada elemento tem funções específicas atribuídas, por forma a que exista uma maior

organização e um melhor funcionamento de todas as atividades relacionadas com a farmácia.

A Diretoria Técnica é da responsabilidade da Dra. Ana Loureiro, sendo que o quadro

farmacêutico fica completo com a Dra. Luísa Brás e com a Dra. Rosário Pereira. Para além

dos três farmacêuticos, a equipa é também constituída por quatro técnicos de farmácia, sendo

eles Tiffany Cardoso, João Carmo, Ivo Moreira e Rafaela Rodrigues. A equipa fica completa

com a técnica auxiliar de farmácia, Sofia Costa, não esquecendo também a auxiliar de

limpeza, Maria Silva.

Espaço Físico da Farmácia

No exterior da FP está presente a cruz verde identificativa do espaço de farmácia, bem

como, afixado na porta, o horário de funcionamento, a Diretoria Técnica e as farmácias de

serviço no concelho de Matosinhos.

No interior, A FP tem um espaço físico aprazível, dado que é um espaço amplo e com

uma montra de loja considerável, permitindo assim muita iluminação natural do espaço,

facilitando também a visualização dos produtos disponíveis. Para além da zona estratégica

onde está situada, o seu espaço físico também contribui muito para a grande afluência de

utentes que regista; aliado à montra e da elevada luminosidade natural, o interior da FP tem

tons suaves e claros, fazendo com que seja um espaço realmente acolhedor.

O espaço interior da farmácia pode ser dividido em várias zonas, entre as quais:



• Gabinete de Podologia e Nutrição: a FP disponibiliza aos seus utentes um

serviço de podologia, com consultas semanais, serviço esse de muita utilidade

nomeadamente para prestação de consultas relacionadas com o pé diabético; este espaço é

também dedicado às consultas de nutrição, que se realizam de duas em duas semanas;

• Gabinete de suporte ao utente: espaço destinado aos utentes, nomeadamente

para a prestação de serviços tais como a medição de parâmetros bioquímicos (tensão arterial,

colesterol e glicemia). A administração de injetáveis (intramusculares) é também realizada

neste gabinete.

• Gabinete privado da direção técnica: gabinete onde geralmente são recebidos

os delegados comerciais e onde, por vezes, se realizam formações destinadas aos

profissionais da FP;

• Back office: espaço onde atua a responsável pelas encomendas e

aprovisionamento da farmácia, possuindo para isso 2 balcões para a confirmação das

encomendas entregues. Para além disso, são também lá arquivados e realizados os

exercícios de contabilidade da farmácia, bem como o registo do livro de ponto e onde são

geridas as marcações das consultas de nutrição e de podologia. No fundo, é o espaço

responsável pelo registo e pelo apoio aos profissionais que se encontram na área de

atendimento, nomeadamente na previsão de entrega de encomendas que possam ser

requisitadas por utentes da FP. É também neste espaço que se encontra o frigorífico

destinado ao armazenamento dos medicamentos de frio;

• Área de atendimento: é sem dúvida a maior área de funcionamento da FP; é

constituída por 6 balcões de atendimento, sendo que um dos balcões se encontra distante do

resto dos balcões, por forma a prestar um serviço mais personalizado a quem procura

produtos de dermocosmética e de higiene corporal para uma qualquer condição específica;

os restantes 5 balcões encontram-se em fila, no final da área de atendimento, e atrás dos

mesmos é onde se encontram os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), que

são geridos e que vão sendo preteridos de acordo com a sua sazonalidade. Para além das 3

paredes recobertas com prateleiras destinadas a produtos de dermocosmética, higiene

corporal e puericultura, a área de atendimento da FP conta ainda com 3 gôndolas centrais,

onde são geralmente expostos produtos com promoção ou produtos que necessitam de

escoamento de stock. Também estes são geridos de acordo com a sua sazonalidade;

• Dispensário: área situada entre o back office e a área de atendimento, onde

estão armazenados todos os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM), bem como

os respetivos excedentes (quer de MSRM ou de MNSRM);

• Laboratório: área anexada ao armazém. Muito embora este espaço tenha as

condições para a preparação de manipulados, este é geralmente utilizado apenas para a

reconstituição de suspensões orais, mais concretamente de antibióticos;



• Instalações sanitárias: espaço partilhado por funcionários e utentes, com

chuveiro para alguma eventualidade;

• Escritório: local onde está armazenada grande parte da documentação da

farmácia, relacionados com a gestão financeira e não só, bem como documentação antiga

que já não faça sentido manter no back office.

• Sala de convívio: local destinado aos funcionários para lazer ou até mesmo

para as refeições;

• Armazém: local onde são armazenados cartazes ou publicidade alusivas a

campanhas promocionais passadas bem como materiais excedentes destinados ao bom

funcionamento e organização da farmácia. É também neste espaço que se encontram os

cacifos dos funcionários.

Sistema Informático

Tal como acontece em diversas farmácias, o sistema informático utilizado pela FP é o

SIFARMA®. Para além de ser um sistema intuitivo e que permite a consulta de informação

relativamente aos medicamentos a dispensar de forma rápida, é também um sistema que

permite a gestão de prazos de validade bem como de stocks presentes na farmácia, facilitando

o atendimento ao balcão.

No que diz respeito às encomendas de stock inexistente na farmácia, são utilizados os

gadgets das distribuidoras farmacêuticas, devido à sua facilidade de utilização e por

disponibilizarem o dia e hora concreta em que os artigos serão distribuídos, facilitando a

informação ao utente relativamente à chegada da sua encomenda.

Para além destes sistemas, a FP possui também um cartão de fidelização associado

aos dados dos clientes que assim o desejem, e funciona por acumulação de saldo a cada

compra que o utente faz, independentemente do artigo que adquirir. Este saldo pode mais

tarde ser descontado em futuras compras, mas apenas em produtos sujeitos a 23% de IVA.

Permite também consultar a lista de medicação habitualmente adquirida pelo utente,

facilitando e agilizando assim a dispensa de medicamentos no que diz respeito à distinção de

laboratórios de medicamentos genéricos.

Gestão da Farmácia

Gestão de Stocks

A gestão de stocks é peça fulcral da boa saúde financeira de uma farmácia. Cada vez

mais é necessário racionalizar as encomendas em função das vendas e requisições dos

utentes mais habituais. Uma má gestão de stocks pode compreender certos produtos que por



não terem escoamento e serem habitualmente encomendados se encontrem claramente em

excesso e por vezes fora do prazo de validade; por outro lado, se a gestão de stocks não tiver

em conta a imensa variedade de produtos existente e a possível necessidade de outrem em

adquirir um artigo específico, a farmácia pode também acabar por não prestar um serviço de

qualidade, aliado intimamente à variedade, aos seus utentes. É por isso essencial que se

encontre um equilíbrio entre vendas e compras de forma a que se encontre a estabilidade

financeira e, se possível, o crescimento da farmácia.

O SIFARMA® é essencial para a correta gestão de stocks, uma vez que possui

ferramentas que permitem consultar as vendas em determinado período do ano, facilitando

assim a definição das encomendas de stock em função das vendas realizadas.

Sendo que a FP é uma farmácia pertencente a um grupo de farmácias, certos produtos

eram adquiridos de uma plataforma própria do grupo, apresentando por isso custos mais

baixos relativamente aos praticados pelos habituais distribuidores farmacêuticos, logicamente

beneficiando a saúde financeira da farmácia.

É uma área de extremo interesse para a gestão de uma farmácia e acredito que deve

ser explorada ao máximo nos tempos que correm, sendo essencial ter profissionais

responsáveis e com muito conhecimento, por forma a que o negócio possa prosperar.

Encomendas

As encomendas são maioritariamente feitas através de quatro distribuidores

grossistas, sendo eles OCP Portugal, Cooprofar, Magium Pharma e Alliance Healthcare.

Por norma, a aquisição de MSRM ou medicamentos em que o preço de venda ao

público (PVP) é feita através da OCP Portugal, sendo que os produtos de venda livre são

requisitados à Cooprofar. Só no caso de estes dois distribuidores não terem stock disponível

dos produtos requisitados, ou no caso de se encontrarem com boas campanhas

promocionais, é que a FP realiza encomendas à Magium Pharma e Alliance Healthcare.

A OCP Portugal disponibiliza a plataforma para a encomenda de medicação adquirida

pelo grupo de farmácias ao qual a FP pertence, disponibilizando por isso, na maioria das

vezes, preços mais favoráveis relativamente a outros distribuidores.

Durante o meu estágio, tive a oportunidade de realizar encomendas de quatro tipos

distintos: encomendas diárias, encomendas instantâneas, encomendas de esgotados e

encomendas diretas aos laboratórios.

As encomendas diárias são realizadas duas vezes por dia (às 13:00h e às 20:00h) e

dizem respeito sobretudo a medicação com grande escoamento de stock. Consiste por isso

numa lista já pré criada no SIFARMA®, que tem em conta os stocks mínimos e máximos pré-

definidos para cada produto e que é posteriormente comparada com o stock ainda existente

em farmácia;



As encomendas instantâneas, por outro lado, são feitas diretamente em função das

necessidades dos utentes, sendo exclusivas de produtos que normalmente não se encontram

em stock. Para a realização destas encomendas, é utilizado o gadget disponibilizado pelos

distribuidores grossistas.

As encomendas de esgotados, são feitas geralmente após a entrega da encomenda

diária das 14:00h, e são feitas por telefone. É por isso necessário aceder à lista de produtos

esgotados presente no SIFARMA®, e telefonar de seguida para os distribuidores grossistas,

por forma a saber se algum produto se encontra disponível no armazém se que apareça na

plataforma digital.

Por último, as encomendas diretas aos laboratórios. Visto se tratar geralmente de

produtos com elevada rotatividade na farmácia, a FP procura adquirir produtos em grandes

quantidades negociando diretamente com os delegados comerciais, possibilitando assim a

aquisição de artigos com um certo desconto comercial.

Receção de Encomendas

Na receção de encomendas, a primeira ação a realizar é a de verificar se algum dos

novos produtos é de armazenamento em frigorífico. Estes produtos geralmente vêm

devidamente identificados pelos distribuidores grossistas. De seguida, é necessário examinar

as faturas relativas a essa mesma encomenda e conferir no SIFARMA® se a encomenda é

diária (ou, por outras palavras, se já está criada), ou se é necessário criar nova encomenda

com os produtos rececionados. Deverá também ser analisada a nota de encomenda, por

forma a saber se os artigos rececionados correspondem aos que foram pedidos e se vieram

nas quantidades requisitadas.

Depois da verificação inicial, é necessário dar entrada dos produtos no SIFARMA®,

sendo que é possível dar entrada dos mesmo quer por leitura ótica, quer pela introdução no

sistema do seu Código Nacional de Produto (CNP). Durante este passo, é necessário ir

verificando os prazos de validade da nova encomenda, sejam eles artigos novos que não se

encontrem em stock ou artigos para os quais já exista stock, isto porque raramente as

distribuidoras grossistas ou os laboratórios enviam certos produtos com um prazo de validade

mais curto relativamente aos mesmos produtos das encomendas anteriores. A integridade

das embalagens é naturalmente verificada à medida que se vai dando entrada da encomenda.

Após a conclusão deste passo, é necessário conferir o preço de venda à farmácia

(PVF), pois geralmente os valores costumam flutuar. Posteriormente, e apenas considerando

produtos de venda livre, é necessário comparar o PVF com o preço de venda ao público

(PVP), por forma a garantir que as margens de lucro da farmácia são asseguradas. No caso

de existirem descontos comerciais, os mesmos devem ser registados no sistema, por forma

a que os valores finais da fatura e da receção de encomenda do SIFARMA® coincidam.



Depois de concluídos e verificados todos estes passos, pode dar-se a receção de

encomenda como finalizada e comunicar à Autoridade Nacional de Medicamento e Produtos

de Saúde, I.P. (INFARMED) os produtos que foram dados como esgotados pelo distribuidor.

No caso de a encomenda conter benzodiazepinas ou psicotrópicos, é necessário

introduzir no sistema informático os códigos específicos que se encontram geralmente no final

de cada fatura das distribuidoras. A nota de encomenda original é arquivada em conjunto com

a respetiva fatura, sendo que o duplicado é assinado e carimbado pelo farmacêutico e

posteriormente enviado para a distribuidora.

Armazenamento de Produtos

O armazenamento de produtos na FP é feito na área entre o back office e o

atendimento ao público. Permite, por isso, que todos os funcionários da farmácia tenham um

acesso relativamente rápido ao mesmo por forma a agilizar o processo quer de atendimento,

quer de armazenamento de novas encomendas. Neste espaço, os produtos são armazenados

por ordem alfabética, sendo que existem diversas secções, entre elas comprimidos/ cápsulas;

pomadas/ cremes; suspensões/ soluções/ sistemas transdérmicos; colírios; pílulas;

psicotrópicos (gaveta não identificada); produtos veterinários; luvas/ pensos higiénicos/

máscaras; seringas; produtos para diabéticos; supositórios/ enemas/ óvulos; ampolas;

injetáveis; reservas pagas/ não pagas. Todos os medicamentos estão organizados por ordem

alfabética do nome comercial, no caso dos medicamentos de marca, e da denominação

comum internacional (DCI), no caso dos genéricos.

A forma como este espaço está organizado permite que, passado muito pouco tempo,

seja relativamente fácil encontrar produtos com alguma celeridade, sendo para isso

necessário também que as gavetas sejam constantemente repostas. Aliado à reposição das

gavetas, está também a verificação dos prazos de validade, sendo que os produtos com prazo

de validade mais curto se devem encontrar na linha da frente.

Existe ainda um outro espaço, este inserido no back office, que contém prateleiras com

excedentes de puericultura e onde se encontra também o frigorífico, que por sua vez contém

a medicação de frio.

Por forma a controlar as condições de armazenamento de produtos em todas as

diferentes áreas, a FP dispõe de termohigrómetros, que vão guardando um registo das

condições (temperatura e humidade) em cada uma das diferentes secções de

armazenamento. No final de cada mês, é necessário verificar os registos dos

termohigrómetros por forma a garantir que os requisitos de armazenamento dos produtos

estão a ser devidamente cumpridos. A calibração destes aparelhos deve ser assegurada

anualmente.



Prazos de Validade

Todos os meses é necessário verificar as listagens de produtos com prazo de validade

a expirar. Geralmente, é impressa uma lista com produtos que expiram a sua validade nos

três meses seguintes à verificação. Desta forma, é possível colocar artigos, cuja validade

expire brevemente mas que ainda possuam um prazo suficientemente alargado para poderem

ser utilizados com segurança, na lista de produtos da quinzena, lista essa que também inclui

artigos com poucas saídas. Assim, os funcionários da FP têm conhecimento de produtos com

maior interesse de venda para a FP, facilitando o seu escoamento.

Ao verificar o prazo de validade, é necessário inspecionar todas as embalagens

correspondentes ao mesmo artigo; no caso de o prazo não estar atualizado, a pessoa

responsável atualiza imediatamente essa informação; no caso de o(s) artigo(s) já não se

encontrar dentro do prazo de validade, é colocado numa prateleira específica de produtos

para devolução.

A gestão de prazos de validade é um trabalho que deve ser realizado de forma

constante por forma a garantir e aumentar a segurança de todos os utentes.

Devoluções

As devoluções de produtos a fornecedores podem ocorrer por diversos motivos, tais

como embalagens danificadas, erros de pedido, prazo de validade a expirar, entre outros. É

necessário que as devoluções, nomeadamente as relacionadas com prazos de validade,

sejam feitas respeitando os prazos dados pelos fornecedores, por forma a que a devolução

não seja rejeitada e não se tenha que proceder a uma quebra de stock, que implica sempre

prejuízo para a farmácia.

Para proceder à devolução, é necessário reportar quer o documento original da

encomenda defeituosa, quer o fornecedor ao qual se vai reclamar a devolução. É depois

necessário imprimir a nota de devolução, que depois de devidamente carimbada e assinada

pelo responsável, deve acompanhar os produtos sujeitos à devolução.

Caso a devolução seja aceite, ou o fornecedor repõe os produtos defeituosos ou com

prazo a expirar, ou então é emitida uma nota de crédito.

As devoluções aceites ou não aceites devem ser imediatamente atualizadas

informaticamente para que o stock de produtos presente no SIFARMA® esteja sempre

correto.



Reservas

As reservas de produto na FP podem ser feitas quer num dos balcões de atendimento

geral ou, por vezes, feitas através de um telefonema. No ato da reserva, o produto desejado

é encomendado através do gadget dos fornecedores ou então através de chamada telefónica.

Os utentes podem optar por pagar o produto no ato da reserva ou então pagar apenas no ato

do levantamento da reserva. No final do atendimento, é dado ao utente um recibo com as

indicações da reserva, e uma cópia exatamente igual é guardada no back office e

posteriormente anexada à reserva.

Quando o utente procede à recolha da sua reserva, entrega o recibo e este, depois de

lido oticamente para verificar se o produto já se encontra em stock, é comparado com a cópia

que ficou na farmácia, por forma a que exista maior controlo e gestão sobre estas reservas.

É muito importante ir verificando as reservas não pagas, uma vez por vezes os utentes

que realizam este tipo de reserva não procedem à sua recolha, podendo por isso constituir

um prejuízo para a farmácia.

Dispensa de Produtos Farmacêuticos

O ato da dispensa de produtos farmacêuticos, no que a farmácia comunitária diz

respeito, será talvez o ponto chave da profissão; não só pela oportunidade de aconselhamento

ao utente, mas também porque é da responsabilidade do farmacêutico o discernimento e a

responsabilidade de saber o que aconselhar. Para tal, é necessário não só ter um enorme

conhecimento dos produtos que estão disponíveis para venda na farmácia, como também é

necessário um enorme sentido de responsabilidade para saber quando encaminhar ou não

qualquer utente a uma consulta médica

Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)

Os MSRM são medicamentos que se devem obrigatoriamente em pelo menos uma

das seguintes categorias: “Possam constituir, direta ou indiretamente, um risco, mesmo

quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;

sejam com frequência utilizados em quantidade considerável para fins diferentes daquele a

que se destinam, se daí puder resultar qualquer risco, direto ou indireto, para a saúde;

contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade e ou

efeitos secundários seja indispensável aprofundar; sejam prescritos pelo médico para serem

administrados por via parentérica.” [1]

Tendo em conta a sua classificação, estes medicamentos, embora sempre

acompanhados de receita médica com a adequada posologia para o paciente, não dispensam

um bom aconselhamento por parte do farmacêutico bem como uma extensa e, se for o caso,



repetida explicação e esquematização quer do esquema posológico, quer de possíveis efeitos

secundários subjacentes à medicação em questão.

Validação da Prescrição Médica

A requisição de MSRM tem que se fazer acompanhar, obrigatoriamente, de uma

Receita Médica (RM). As RM são “documento através do qual são prescritos, por um médico

ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um

odontologista, um ou mais medicamentos determinados” [1], e deverão ser prescritas de

acordo com a DCI (“com vista a centrar a prescrição médica na escolha farmacológica, e

assim contribuir para uma utilização mais racional dos medicamentos”), dosagem, forma

farmacêutica, apresentação, tamanho da embalagem e, por último, posologia [2].

Atualmente, existem três tipos de RM, sendo eles a receita eletrónica sem papel (ou

desmaterializada), receita eletrónica em papel e receita manual [3].

A validação de RM eletrónicas, sejam elas materializadas ou desmaterializadas, é

relativamente simples, uma vez que o sistema informático alerta para situações de

incongruência, seja ela relativa à excedência do prazo de validade ou relativa a uma anterior

dispensa dos MSRM presentes na receita.

A validação de RM em papel, por outro lado, quer um pouco mais de atenção e de

examinação. Estas só devem ser prescritas no caso de falência do sistema informático,

inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio ou prescrição máxima de 40 receitas

médicas por mês. O modelo das RM em papel deve obedecer ao do Despacho n.º 8809/2018,

da Secretaria de Estado da Saúde, que visa as celebrações dos quarenta anos de existência

do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Para além de verificar o modelo da receita, o

farmacêutico deve ainda verificar se a mesma não se encontra rasurada, se está dentro do

prazo de validade (um mês), se o médico prescritor está devidamente identificado e se não

existem caligrafias distintas na prescrição.

Durante os meus primeiros tempos de atendimento ao público fui necessitando de

rever as RM em papel com um dos outros farmacêuticos, por forma a ter a certeza que

efetuava bem o processo da validação das prescrições médicas em papel.

O processo de informatização das RM sem dúvida que facilitou o processo da

prescrição e da validação aos profissionais de saúde. Para além disso, contribui ainda para a

segurança e controlo de fraudes que pudessem estar relacionados com este processo. No

entanto, e visando principalmente a população idosa, a informatização do processo requer um

processo de aprendizagem. Não tanto em RM eletrónicas materializadas, mas mais nas RM

eletrónicas desmaterializadas. Estas últimas, por não possuírem suporte em papel, são

propícias a gerar alguma confusão; não só por não revelarem qual o conteúdo da prescrição

(muitos utentes não sabiam o que tinha sido prescrito e em que quantidades tinha sido



prescrito), mas também porque muitas vezes os utentes apagavam as receitas por mera

distração. Para facilitar todo este processo, o SIFARMA possibilita que se imprima um

documento com o conteúdo da receita bem como com o seu prazo de validade. Esta

ferramenta facilitou este processo de transição entre RM manuais e RM eletrónicas a muitos

utentes durante o meu período de estágio.

Uma área particularmente interessante da validação das RM, consiste na escolha da

medicação, por parte do utente, entre todas as alternativas existentes bioequivalentes no que

toca à sua biodisponibilidade e dosagem. Quer isto dizer que muitas vezes os utentes da FP

não se demonstravam muito resolvidos quanto aos medicamentos genéricos, nomeadamente

alegando a sua falta de eficácia ou preterindo um laboratório, que muitas vezes podia até nem

se encontrar disponível em stock, em relação a outros. Este dado revela um pouco de falta de

conhecimento quanto aos medicamentos genéricos, área que tentei explorar quanto dispunha

de mais tempo para um atendimento mais personalizado. Em certas situações, um certo

medicamento pode ser prescrito pelo seu nome comercial, mas apenas no caso de serem

medicamentos com margem terapêutica estreita ou até mesmo quando o medicamento é

destinado a um tratamento com uma duração superior a 28 dias. Para além destas condições,

se o utente for intolerante ou desenvolver uma reação adversa, posteriormente reportada ao

INFARMED, a prescrição médica pode também ser feita mencionando o nome comercial do

medicamento mais adequado [1].

Dispensa de Medicamentos Manipulados

Os medicamentos manipulados podem ser classificados tanto como Fórmulas

Magistrais, quando são preparados segundo uma RM que especifica o indivíduo a quem o

medicamento manipulado se destina, ou como Preparados Oficinais, quando o medicamento

é preparado apenas segundo indicações compendiais, que poderão ser de umas

Farmacopeia ou Formulário.

A responsabilidade da verificação da segurança e do cumprimento dos procedimentos

na preparação dos manipulados é inteiramente do farmacêutico, devendo este também

verificar possíveis interações medicamentosas que possam colocar em causa quer a ação do

medicamento quer a segurança do utente.

No caso de existir qualquer dúvida acerca da prescrição, formulação ou interpretação

da Fórmula Magistral, o médico prescritor deverá ser contactado.

A FP não prepara Medicamentos Manipulados. Tal preparação é requisitada a uma

outra farmácia da área do Grande Porto, pelo que a responsabilidade dos farmacêuticos recai

principalmente na dispensa da tal preparação [4].



Dispensa de Estupefacientes e Psicotrópicos

Os psicotrópicos e estupefacientes estão sujeitos a um maior controlo na sua dispensa,

isto porque, apesar das suas propriedades benéficas em certos casos, apresentam algum

risco, podendo induzir habituação e até mesmo dependência, quer psíquica quer química [5].

Durante a dispensa destes medicamentos, é necessário que se proceda ao registo e

diversos dados, independentemente de se tratar de uma receita manual ou eletrónica. É,

portanto, necessário que se identifique o doente ou o seu representante (nome, data de

nascimento, número e data do cartão de cidadão ou número de passaporte no caso de

cidadãos estrangeiros); o número da prescrição médica; nome da farmácia; medicamento

(CNP e quantidade dispensada); data de dispensa.

Posteriormente à dispensa, é necessário que as receitas, manuais ou eletrónicas,

sejam arquivadas na farmácia durante pelo menos três anos [2].

Para efeitos de controlo da dispensa deste tipo de substâncias, o farmacêutico

responsável deve ainda enviar mensalmente ao INFARMED o registo completo das vendas

de psicotrópicos e estupefacientes, juntamente com os documentos comprovativos das

vendas.

Regimes de Comparticipação

O SNS prevê a existência de quatro diferentes escalões relativos à comparticipação

de medicamentos, sendo eles o Escalão A (90% de comparticipação), Escalão B (69% de

comparticipação), Escalão C (37% de comparticipação) e Escalão D (15% de

comparticipação).

As divisões de medicamentos entre os diversos escalões de comparticipação variam

de acordo com as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, as entidades

que o prescrevem e ainda com o consumo acrescido para doentes que sofram de

determinadas patologias.

Para além dos diferentes escalões, existe ainda o regime especial de comparticipação.

Este, por sua vez, prevê dois tipos de comparticipação: em função dos beneficiários e em

função das patologias ou de grupos especiais de utentes. Com efeito, a comparticipação do

Estado no caso de medicamentos de Escalão A é acrescida de 5% e nos Escalões B, C e D

é acrescida de 15%.

No que toca a regime de comparticipação especial em função de patologias, o SNS

prevê que certas e determinadas patologias especiais, tais como Paramiloidose, Lupus ou até

mesmo Doença de Alzheimer beneficiem de uma comparticipação acrescida, previamente

definida em despachos de Portaria emitidos pela Secretaria do Estado [6].



Durante o meu período de estágio na FP, pude reparar que os dispositivos médicos

destinados ao controlo da Diabetes Mellitus são objeto de uma comparticipação especial por

parte do Estado [7].

À parte do SNS (Serviço Nacional de Saúde), existem ainda outras entidades privadas

que podem ou não comparticipar medicação de certos utentes. Entre muitos, o Serviço de

Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), Administração dos Portos do

Douro, Leixões e Viana do Castelo, S.A., Multicare e EDP-SaVida eram os mais frequentes.

No caso destas comparticipações especiais, os utentes devem apresentar o seu cartão

de membro ou sócio, por forma a comprovar que são abrangidos por tal programa. No caso

de RM eletrónicas, o SIFARMA disponibiliza um campo próprio para a inserção no número

correspondente ao número de membro, sendo que posteriormente o utente deve assinar um

termo que não só comprova a aquisição da medicação mas também que é realmente

abrangido por determinado programa de comparticipação; no caso de RM manuais, é

necessário tirar uma cópia do referido cartão e de seguida anexar a mesma à RM..

Conferência de Receituário

O receituário deve ser conferido mensalmente, até ao dia 5 do mês seguinte, por forma

a que as receitas dispensadas possam ser enviadas para o Centro de Conferência de Faturas

(CCF).

No caso das RM eletrónicas, o processo é relativamente simples; é apenas necessário

retirar o extrato final das receitas dispensadas através do SIFARMA, e confirmar se o número

corresponde ao número total de comprovativos de dispensa presentes na farmácia. No caso

das RM manuais, o processo de conferência de receituário é um pouco mais demorado e deve

ser minucioso; as RM manuais podem conter erros tais como rasuras ou podem até mesmo

ter sido dispensadas já fora do seu período de validade. É por isso estritamente necessário

que no ato de dispensa se conheçam bem os contornos da validação das prescrições

médicas, uma vez que se a RM for dispensada e não estiver em conformidade com as regras

previstas, o SNS não comparticipa a receita e a diferença dessa mesma comparticipação

acaba por ser prejuízo para a farmácia.

Depois da verificação dos verbetes relativos ao receituário, deve então ser emitido o

resumo de lotes, bem como a respetiva fatura, documentos que devem ser prontamente

rubricados e carimbados pelo farmacêutico responsável. No final, devem-se dividir as receitas

somente com comparticipação por parte do SNS das receitas comparticipadas por organismos

privados. As primeiras são enviadas para o CCF, enquanto que as últimas são enviadas para

a Associação Nacional de Farmácias (ANF), organismo do qual a FP faz parte, agilizando

assim a devolução da comparticipação relativa a organismos privados.



Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)

Os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), tal como o próprio nome

indica, são medicamentos que podem ser dispensados sem a apresentação de uma RM. São,

por isso, medicamentos que não preenchem nenhuma das definições que caracterizam os

MSRM.

Talvez seja esta a área onde o aconselhamento por parte do farmacêutico é mais

importante. Não só devido à elevada variedade de produtos existente para a mesma condição,

mas também devido à empatia que é necessária com o utente para que seja dispensado o

produto mais adequado a cada situação. Para além disso, é também uma importante área de

cross-selling, sobre a qual aprendi bastante durante o meu estágio na FP.

É uma área que exige um enorme conhecimento e na qual é importante ouvir o

feedback dos utentes. As formações que fui tendo ao longo do meu estágio revelaram-se

essenciais para os aconselhamentos que tive a oportunidade de facultar.

Visto que o meu estágio se debruçou sobre o final do verão e se alongou até finais de

outono, as vendas de MNSRM foram maioritariamente relativas a anti-inflamatórios (tais como

Voltaren®, ReumonGel®, …) e também de produtos alusivos a estados gripais (tais como

Griponal®, Ilvico®, …). Aliado a estas vendas, usualmente procurava também aconselhar um

anti-histamínico ou então, em casos de congestão nasal mais exacerbada, um spray nasal

descongestionante.

Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal e Produtos de Puericultura

Os produtos cosméticos são substâncias ou misturas de substâncias destinadas a

partes externas do corpo Humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos

genitais externos) ou dentes e mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente,

limpá-los, perfumá-los, modificar o seu aspeto, protegê-los, mantê-los em bom estado ou

corrigir os odores corporais. Os cosméticos englobam ainda produtos de higiene corporal tal

como sabonetes, geles de banho, champôs, desodorizantes, pastas dentífricas, e os produtos

de beleza, como tintas capilares, vernizes e maquilhagem [8].

Esta área foi sem sombra de dúvida a área em que senti mais dificuldade aquando do

aconselhamento ao utente; a variedade de produtos e de marcas existente, bem como as

diferentes condições que o utente pode apresentar, fazem com que esta seja uma área que

requer muitos anos de experiência por forma a que o farmacêutico consiga obter um vasto

leque de conhecimento em relação à panóplia de produtos que se encontra disponível. Apesar

de ter dificuldades, principalmente no que toca a cremes faciais destinados a tipos específicos

de pele ou produtos relacionados com maquilhagem, procurei sempre aconselhar-me com um

dos farmacêuticos disponíveis, pelo que sempre me foi dada a ajuda necessária, o que me

fez aprender mais a cada dia de estágio que passava.



Visto que existem vários consultórios de médicos dentistas em redor da FP, muitas das

vendas deste tipo de produtos eram alusivas à higiene bucal, pelo que pude aprender bastante

sobre a área e sobre as principais marcas que dominam este mercado em Portugal.

Para além dos Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal, a FP tem também um

grande linear de produtos de Puericultura. Este linear compreende fraldas, chupetas,

biberons, leites, entre outros.

Foi também uma área de elevado interesse, uma vez que estes produtos eram muito

requisitados, o que me fez desenvolver conhecimento na área.

Medicamentos de Uso Veterinário

Um medicamento de uso veterinário pode ser estabelecido como “toda a substância

ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus

sintomas, destinando-se aos animais, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a

restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas” [9].

Durante o meu estágio fui dispensando alguns destes produtos, mas, uma vez que não

possuía muito conhecimento acerca da área, procurava sempre aconselhar-me com um

farmacêutico.

Uma pequena particularidade acerca da dispensa deste tipo de produtos consiste na

prescrição emitida por médicos veterinários. Dado que não se trata de uma prescrição

habitual, o procedimento na FP era o de guardar o documento original, por forma a que exista

um comprovativo da dispensa do produto e também do médico veterinário prescritor.

Suplementos Alimentares

Os suplementos alimentares “são considerados géneros alimentícios, ainda que

apresentem algumas especificidades, como o facto de se apresentarem com formas

doseadas. Constituem fontes concentradas de nutrientes ou outras substâncias com efeito

nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas. Destinam-se a complementar e/ou

suplementar o regime alimentar normal, não devendo ser utilizados como substitutos de uma

dieta variada” [10].

Com o crescendo de quotidianos com cada vez mais responsabilidades e menos tempo

dedicado ao lazer, muitas pessoas procuram aconselhamento no que toca a suplementos

alimentares. Desde produtos dedicados ao emagrecimento, à destoxificação do organismo ou

até mesmo suplementos multivitamínicos, foram muitas as oportunidades que tive para

aconselhar utentes relativamente a estes produtos. O mais importante, no entanto, é referir

que estes são suplementos que devem ser apenas adjuvantes à finalidade para a qual são

adquiridos, devendo ser acompanhados com hábitos saudáveis, dieta equilibrada e, se

possível, aconselhamento médico.



Dispositivos Médicos

Os dispositivos médicos são destinados a serem utilizados para fins comuns aos dos

medicamentos, tais como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. No entanto,

as suas ações não se podem traduzir em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas

[11].

A FP dispõe de uma grande diversidade de dispositivos médicos, entre eles

termómetros, pensos oculares, pulsos e joelheiras elásticas, canadianas, seringas,

preservativos, entre outros. Uma particularidade com a qual me deparei, foi a de aprender a

realizar as medições para a encomenda de meias de compressão pós-operatórias, que por

terem medidas muito específicas, têm que ser encomendadas diretamente ao fornecedor.

Serviços Adicionais

Determinação de Parâmetros Físicos e Bioquímicos

Devido à elevada afluência de utentes para a determinação destes parâmetros, esta

foi uma área na qual passei uma grande parte do meu estágio na FP. Por conseguinte, foi a

primeira área em que tive contacto direto com o utente e também a área que me deu as

primeiras oportunidades de aconselhamento personalizado.

Medição da Pressão Arterial

Muitos são utentes que semanalmente (alguns diariamente), se deslocam à FP com o

objetivo de medir a sua Pressão Arterial. Dado que este foi o meu primeiro contacto direto

com os utentes, e visto que verifiquei que estes nem sempre estavam completamente

resolvidos acerca daquilo que é a Pressão Arterial e dos seus valores padrão, decidi elaborar

um panfleto informativo, que contém também um quadro para que seja possível apontar os

valores de todas as medições bem como a data em que estas foram realizadas.

Embora no início do meu estágio na FP este fosse um serviço gratuito, a partir de

outubro começou a ser um serviço taxado, isto porque, em alturas de elevada afluência de

utentes na farmácia, seria algo impraticável despender de tempo de atendimento para realizar

este serviço. Por isso, por forma de compensação, a FP começou a cobrar cinquenta cêntimos

por cada medição.

Medição de Colesterol Total e Triglicerídeos

Esta medição é realizada através de uma punção com uma lanceta, procedendo-se

depois à leitura da tira específica (colesterol total ou triglicerídeos) num aparelho designado

para o efeito.

Provavelmente, terá sido esta a medição que realizei menos vezes. No entanto, decidi

também realizar um panfleto simples em que os conceitos de LDL e HDL, bem como o de

triglicerídeos fossem explicados aos utentes de forma sucinta. Para além disso, o panfleto

contém também um quadro para o registo das diversas medições.



A medição quer de colesterol total quer de triglicerídeos constitui também uma

excelente oportunidade para um aconselhamento personalizado ao utente, reforçando a

importância da prática de exercício físico e da prática de uma dieta equilibrada, diminuindo o

intake de gorduras saturadas e aumentando a ingestão de frutas, vegetais e leguminosas.

Medição da Glicemia Capilar

A medição de glicemia capilar é realizada através de uma punção com lanceta, sendo

que a tira adequada é depois colocada no aparelho designado para o efeito com uma pequena

quantidade de amostra de sangue capilar.

Esta medição foi-me também muito requisitada ao longo do estágio, e permitiu-me

investifar um pouco acerca da doença de Diabetes Mellitus por forma a poder dar um correto

aconselhamento a todos os utentes. Com efeito, e por forma a reforçar a importância da auto-

vigilância, elaborei também um pequeno panfleto com check-ups de rotina que o diabético

deve fazer. Para além disso, o panfleto contém também um quadro onde é possível apontar

as medições de glicemia capilar quer em jejum quer pós-prandial, por forma a controlar os

valores de forma rotineira.

Aconselhamento Nutricional

A FP dispõe de consultas de nutrição, que se realizam de duas em duas semanas com

um nutricionista profissional, por forma a disponibilizar mais um serviço de qualidade a todos

os utentes que assim o desejem. Fiquei responsável durante um dia por efetuar as marcações

com o nutricionista, pelo que cada consulta tem a duração de 30 minutos, sendo que as

primeiras consultas têm a duração de 45 minutos.

Podologia

Para além de todos estes serviços, a FP disponibiliza ainda aos seus utentes um

serviço de podologia. Durante o meu estágio, e principalmente durante as medições de

glicemia capilar, aproveitei para tentar aconselhar consultas com a pedologista

nomeadamente em situações de pé diabético.

Este serviço é também ele disponibilizado de duas em duas semanas, sendo que cada

consulta usualmente tem a duração de uma hora.

Administração de Vacinas e de Medicamentos Injetáveis

A administração de vacinas e medicamentos injetáveis é um serviço disponível em

farmácias que possuam farmacêuticos com o curso de administração de injetáveis. Apenas

injeções intramusculares são administradas na FP. Durante o meu estágio, eram 4 as pessoas

com faculdades para prestar este serviço.



VALORMED®

A VALORMED® é “uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade da

gestão de embalagens vazias e medicamentos fora de uso” [12].

A VALORMED® tem já bastante expressão nos utentes da FP, dado que por diversas

vezes se dirigiam ao balcão apenas para entregar caixas de medicamentos para reciclagem.

Esta é de facto uma iniciativa fundamental não só no plano social, mas também no plano

ambiental. Por média, cerca de uma caixa completa de medicamentos para reciclagem é

enviada para a VALORMED® por parte da FP.

Formações

A Dra. Ana Loureiro, diretora técnica da FP, fez sempre questão que eu fosse a todas

as formações disponíveis durante o meu período de estágio. Tive a oportunidade de participar

em diversas formações, quer no espaço da farmácia quer no exterior, que me transmitiram

imenso conhecimento não só acerca de medicação e dispositivos médicos, mas também

acerca de algumas doenças. Só posso agradecer por ter tido tantas oportunidades para

adquirir e reforçar conhecimentos e conceitos.



Parte II

Projeto 1 - Sensibilização Acerca do Colesterol, Diabetes e Pressão

Arterial

Introdução Durante o meu estágio profissionalizante na FP, tive a oportunidade de contactar com

utentes que se dirigiam à farmácia para a medição de parâmetros tais como o Colesterol Total,

Glicemia capilar e Pressão Arterial (PA). Além de uma possível oportunidade para um bom

aconselhamento do utente, senti também que poderia ser uma oportunidade para tentar

contactar de alguma forma com o utente quando este se encontra no seu domicílio (visto que

muitos utentes também realizam a medição de glicemia capilar e pressão arterial

autonomamente) e também, possivelmente, com familiares e/ou conhecidos.

Com efeito, decidi realizar três panfletos distintos que não só alertam para possíveis

consequências de parâmetros não controlados como também procuram informar acerca de

alguns conceitos, de forma singela, mas percetível a todos.

No final de cada panfleto encontra-se um quadro para que o utente possa registar

futuras medições, possibilitando assim que este, a cada medição que faça, possa adquirir

mais conhecimento se decidir ler novamente o panfleto [Anexos 1, 2 e 3].

Colesterol Total

O Colesterol elevado pode, ao longo dos anos, condicionar o aparecimento de

aterosclerose, obstruindo assim a circulação sanguínea e, por conseguinte, contribuir para

doenças cérebro-cardiovasculares: angina de peito, enfarte do miocárdio, acidentes

vasculares cerebrais, entre outras. Embora os níveis de colesterol total possam subir

gradualmente com o avançar da idade, quer devido a fatores genéticos ou estilo de vida, é

necessário intervir por forma a controlar e se possível reduzir os seus níveis, para que o risco

cardiovascular seja menor [13].

Devido à grande afluência de utentes que se encontravam num regime terapêutico com

estatinas, conclui que poderia ser do interesse do público geral saber um pouco mais acerca

do colesterol e de medidas não farmacológicas que possam contribuir para a diminuição dos

seus valores.

Assim, procurei transmitir aos utentes a distinção entre dois tipos de colesterol: High-

Density Lipoprotein (HDL) e Low-Density Lipoprotein (LDL). O HDL, considerado a principal

fração anti aterogénica [14] pode representar uma relação proporcional entre o seu aumento

e a diminuição de possíveis eventos cardiovasculares [15], sendo que um aumento de 0,03

mmol/L de HDL se pode associar a uma diminuição de 2-3% no risco de uma possível doença

coronária futura [16].



Os valores elevados de LDL, por sua vez, são associados a um aumento do risco de

um possível evento vascular oclusivo [17].

Apesar de não ser aplicável a todos os utentes, procurei sensibilizá-los para a prática

de exercício físico e de uma dieta adequada à diminuição de colesterol (nomeadamente de

LDL). O exercício físico, particularmente em idosos, deve ser ajustado às condições físicas

do indivíduo, por forma a que a intensidade do esforço possa ser bem gerido. Se possível,

deverá ter uma longa duração e ser de baixa intensidade, realizado em movimentos cíclicos

e sem grandes esforços [18].

A dieta, se possível, deverá ser considerada como o primeiro passo no tratamento de

hipercolesterolemia, sendo que é eficaz na diminuição dos níveis de colesterol [19].

Diabetes Mellitus

A Diabetes Mellitus é uma doença com elevada expressão na população portuguesa.

Estima-se que mais de 1 milhão de portugueses (cerca de 13% da população portuguesa) a

tenha e que cerca de metade da população afetada não saiba que sofre desta condição. Ao

não ser diagnosticada e convenientemente tratada, a diabetes pode causar muitas

complicações [20].

Como pude constatar durante o meu período de estágio, foram muitos os utentes a

quem pude realizar o teste da glicemia capilar. Durante essas pequenas consultas, fui

recolhendo informação acerca do nível de informação dos utentes quanto à diabetes,

concluindo que estavam bem informados quanto à doença e aos cuidados a ter, mas um

pouco menos informados quanto aos valores referência de glicemia sanguínea, seja ela

mensurada em jejum ou duas horas após a refeição. Decidi, por isso, realizar um panfleto que

para além de conter os valores de referência para o diagnóstico de pré-diabetes e um quadro

para a anotação das medições [21], contém também medidas relacionadas com a

autovigilância do diabético, sendo elas o controlo do peso, a medição periódica da pressão

arterial e a autoanálise, que se reflete na realização da medição da glicemia capilar e na

compreensão dos valores obtidos. Para além destas medidas, e por forma a conciliar o serviço

de podologia que a FP disponibiliza aos seus utentes com este projeto, procurei aconselhar

também os utentes com esta patologia à realização de uma consulta de pé diabético.

Hipertensão Arterial

Durante o atendimento ao público que realizei nos últimos meses de estágio, deparei-

me com uma elevada percentagem de utentes que tomavam medicação para o controlo e

tratamento da HTA (Hipertensão Arterial). Para além disso, e durante as medições de pressão

arterial que fui realizando, fui tentando obter uma perceção do nível do conhecimento dos

utentes em relação à HTA, por forma a avaliar possível informação de relevância a transmitir.



O panfleto procura por isso transmitir conceitos de pressão arterial, pressão diastólica

e sistólica, bem como possíveis consequências de HTA. Possui ainda algumas medidas não

farmacológicas que podem ajudar no controlo da HTA bem como um quadro para o registo

de valores e o respetivo quadro de valores estipulados pela DGS para o estado normal, o

estado de pré-hipertensão, hipertensão estadio 1 e hipertensão estadio 2 [22].

A HTA foi um tópico tão presente durante todo o meu estágio que no final decidi ainda

realizar um rastreio, que passarei a explicar mais à frente neste relatório.

Conclusão

De uma forma geral, penso que os panfletos tiveram um impacto positivo na população

de utentes a quem tive a oportunidade de os facultar. Para além de se demonstrarem

interessados e de, por vezes, levarem até mais do que um para poder dar a família ou amigos,

senti que todos ficaram mais esclarecidos em relação aos temas abordados.

Dar conhecimento ao utente é, sem sombra de dúvida, garantir que compreendem o

seu estado de saúde e que ganham uma maior consciencialização das benesses quer do

correto cumprimento da posologia quer da prática de medidas não farmacológicas adjuvantes.

Projeto 2 – Rastreio Cardiovascular

Introdução Durante o meu estágio na FP, pude-me ir apercebendo que eram muitos os utentes

que lá se dirigiam para a medição da sua pressão arterial. A acrescentar a isso, e durante o

tempo em que pude realizar atendimento ao público, pude constatar que grande parte dos

utentes eram medicados para o controlo da sua HTA.

Decidi então, em conjunto com a Dra. Ana Loureiro, realizar um rastreio cardiovascular

com o objetivo de sensibilizar e consciencializar os utentes para os perigos associados à HTA.

Procurei também informar acerca da importância do cumprimento da posologia, tal como a

prática, quando possível, de medidas não farmacológicas adjuvantes.

O rastreio foi realizado no dia 20 de novembro de 2019, das 10:00 às 17:00. Dois dias

antes da realização do rastreio, foi possível alertar todos os utentes da base de dados da FP

através de SMS, por forma a que pudesse existir uma maior afluência.

Tive também a felicidade de poder contar com um aparelho mais avançado (Rossmax

PARR®) que para além da medição da pressão arterial, indica também se a medição foi feita

de forma correta (devido à posição da braçadeira) e identifica possíveis arritmias que os



utilizadores possam ter. Por último, o aparelho possui ainda uma escala de risco

cardiovascular associado a cada medição.

No final de cada rastreio, os utentes eram aconselhados consoante os seus resultados

e também consoante o seu estilo de vida e patologias associadas (como é o caso da DM e da

hipercolesterolemia). Pude ainda distribuir mais alguns panfletos do meu projeto anterior com

os resultados do rastreio a cada utente, para que para além do aconselhamento feito no final

do rastreio, pudessem ainda obter mais informação acerca da pressão arterial [Anexo 1].

No início de cada rastreio, fiz questão de questionar o utente se não existiria qualquer

problema na utilização dos seus dados para este relatório, ao que todos me deram o seu

consentimento.

Hipertensão Arterial

A pressão arterial é a pressão que o sangue que circula no nosso corpo exerce na

parede das artérias. Esta pressão, apesar de natural e essencial à circulação sanguínea, pode

ser afetada por fatores de ordem genética ou ambiental, fazendo com que esta aumente

exageradamente, constituindo um possível perigo para a saúde [23].

A pressão arterial tem duas medidas distintas: pressão sistólica, que corresponde ao

momento em que o coração contrai; pressão diastólica, que ocorre quando o coração relaxa

[24].

O diagnóstico de HTA ocorre quando existe uma elevação persistente, em diferentes

medições e ocasiões, da pressão arterial sistólica (igual ou superior a 140 mmHg) e/ou da

pressão arterial diastólica (igual ou superior a 90 mmHg) [25]. A medição deve ser realizada

num local tranquilo, com temperatura amena, existindo um repouso do utente de cerca de 15

minutos antes da medição. Não devem ser utilizadas roupas apertadas e estimulantes como

café ou tabaco devem ser evitados. A medição deverá ser efetuada no braço, que se deve

encontrar preferencialmente à altura do coração. No final de 2 ou 3 medições, deve ser

calculada a média das mesmas [23]. A HTA pode ser dividida em três diferentes graus,

correspondendo o grau 1 a HTA ligeira, o grau dois a HTA moderada e o grau 3 a HTA grave

[25].

É uma condição bem presente na realidade portuguesa, visto que afeta cerca de 35%

da população portuguesa entre os 24 e os 75 anos de idade [26], realçando por isso a

importância não só do diagnóstico precoce como também da sensibilização da população.

Sendo uma condição crónica, necessita de terapêutica e vigilância continuada no tempo,

sendo importante alertar o utente que a interrupção da terapêutica, de forma absoluta ou

intermitente, pode refletir-se num agravamento da situação clínica [25].



São vários os fatores que podem contribuir para um agravamento da HTA, tais como

uma alimentação rica em sal e gorduras saturadas, ausência de exercício físico, tabagismo,

alcoolismo e possíveis alterações do foro psicológico [27].

Existem atualmente duas grandes variantes para o tratamento de HTA, sendo eles

medidas não farmacológicas e medidas farmacológicas. Mudanças no estilo de vida de

indivíduos com HTA podem sem dúvida diminuir de alguma forma o seu risco de um evento

cardiovascular, no entanto na maioria das vezes é necessário associar às medidas não

farmacológicas terapia medicamentosa. A diminuição da pressão arterial no caso de

indivíduos hipertensos pode também desempenhar um papel preponderante na possível

prevenção de Doença Renal Crónica [28].

As guidelines que concernem a terapêutica medicamentosa, indicam que o seu

objetivo a curto prazo é o da redução da pressão arterial para valores inferiores a 140/90

mmHg. A escolha da terapêutica farmacológica anti-hipertensora deve ter em conta fatores

tais como a idade, possíveis lesões coexistentes nos órgãos-alvo, fatores de risco

cardiovascular concomitantes, contraindicações e ainda possíveis efeitos adversos dos

fármacos prescritos [29].

A aliar às medidas farmacológicas, deve também ser cumprido um regime de medidas

não farmacológicas, nomeadamente a prática de uma dieta variada, rica em legumes e

leguminosas; a prática de exercício físico regular, de forma regular e continuada; o controlo e

manutenção do peso normal e do perímetro da cintura inferior; a restrição do consumo

excessivo (máximo de duas bebidas por dia) de álcool; a diminuição do consumo de sal; a

cessação do consumo de tabaco [29].

Risco Cardiovascular

Na Europa, o risco cardiovascular é avaliado com auxílio de tabelas SCORE

(Systematic Coronary Risk Evaluation). As tabelas SCORE foram elaboradas por diversos

organismos europeus (tais como a European Society of Hypertension, European Society of

Cardiology, entre outras), e tem o objetivo de uniformizar o cálculo do risco cardiovascular

num período de 10 anos em várias regiões da Europa.

O SCORE é constituído por duas tabelas (cada qual relativa ao sexo masculino ou

feminino), subsequentemente divididas em duas outras: fumadores e não fumadores. As

idades estão organizadas por escalões, tal como os valores de pressão arterial diastólica e

de colesterol [30].

As faixas etárias dos 50 aos 65 anos são mais visadas, uma vez que é neste período

de vida em que ocorrem mais rapidamente possíveis mudanças de risco. A faixa etária dos

30 anos não consta na tabela, uma vez que a ocorrência de um acontecimento cardiovascular



fatal é muito reduzida, evitando assim que se transmita uma ideia errada acerca da gestão do

risco a longo prazo em jovens que possuam fatores de risco elevados [31].

Para facilitar a utilização destas tabelas SCORE, o risco CV pode ser dividido em

quatro diferentes níveis de risco:

“a) Risco CV muito alto:

- Utente com avaliação SCORE igual ou superior a 10%;

- Utente portador de doença CV aterosclerótica documentada, independentemente do

território vascular afetado, como sejam, enfarte do miocárdio, síndrome coronário agudo,

revascularização coronária ou outro procedimento de revascularização arterial, acidente

vascular cerebral isquémico, doença arterial periférica;

- Utente com diabetes tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de risco CV e/ou lesão

dos órgãos-alvo (tal como microalbuminúria: 30-300 mg/24 horas);

- Utente com doença renal crónica grave [taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a

30 ml/min/1.73 m2 ].

b) Risco CV alto:

- Utente com avaliação SCORE igual ou superior a 5% mas inferior a 10%;

- Utente com fatores de risco vascular isolados, muito elevados, tais como, hipertensão

arterial grave (de grau 3) ou dislipidemia familiar;

- Utente com diabetes tipo 2 ou tipo 1, mas sem outros fatores de risco CV ou lesão

de órgão-alvo;

- Utente com doença renal crónica moderada (TFG entre 30-59 ml/min/1.73 m2 ).

c) Risco CV moderado:

- Utente com avaliação SCORE igual ou superior a 1% mas inferior a 5%.

d) Risco CV baixo:

- Utente com avaliação de SCORE inferior a 1%.” [32]

Arritmias Cardíacas

O coração, sendo um órgão muscular, é composto por quatro diferentes câmaras que

se contraem e distendem numa sequência regular, sendo que por vezes esse movimento

pode alterar-se quer de forma definitiva quer numa situação pontual [33].

Como referido neste relatório, o dispositivo que me foi disponibilizado para a

realização do rastreio cardiovascular possui a capacidade de detetar possíveis arritmias

cardíacas que um indivíduo possa eventualmente ter.

As arritmias podem ter várias causas, entre elas doença da artéria coronária,

valvulopatias ou insuficiência cardíaca. Com o avançar da idade, é mais provável o

aparecimento de arritmias por alterações na condução dos impulsos elétricos que controlam

os batimentos cardíacos [33].



O equipamento que utilizei tem a capacidade de deteção de taquicardia, bradicardia,

contração prematura e fibrilação auricular. Quando detetava uma arritmia, mas não a

conseguia enquadrar em nenhuma das arritmias pré-definidas no sistema, o aparelho indicava

a existência de uma arritmia não especificada.

A taquicardia é caracterizada por um batimento acelerado (acima dos 100 batimentos

por minuto em repouso) do coração, enquanto que a bradicardia é caracterizada por um

batimento mais lento (inferior a 40/50 batimentos por minuto). A contração prematura é

usualmente assintomática e geralmente não acarreta grandes implicações ao nível da saúde.

Por outro lado, a fibrilação auricular é uma condição séria que pode ter um grande impacto. É

caracterizada por um batimento irregular ao nível das aurículas, que pode desencadear um

fluxo de sangue descontínuo, originando coágulos que podem mais tarde desencadear

situações de Acidentes Vasculares Cerebrais ou até mesmo Enfartes do Miocárdio [34].

Apesar do aparelho supostamente conseguir detetar estas arritmias, a sua fiabilidade

não é total. Por isso, e quando algum utente apresentava alguma arritmia denunciada pelo

aparelho, apenas pude aconselhar, no caso do mesmo não ter ainda conhecimento de tal

arritmia, a realizar um Eletrocardiograma ou até mesmo um exame Holter de 24 horas.

Resultados

Durante o rastreio, tive a oportunidade de avaliar e aconselhar cinquenta e cinco (55)

utentes, sendo que vinte e dois (22) eram do sexo masculino e trinta e três (33) do sexo

feminino. A média de idades obtida foi de sessenta e cinco (65) anos, sendo que a utente

mais nova tinha quarenta e dois (42) anos e a utente mais velha tinha oitenta e cinco (85)

anos.

Muitos utentes eram já conhecidos e eram regulares no que toca à medição da PA.

Apesar de já se encontrarem, de uma forma geral, informados acerca da importância do

controlo da PA, foi ainda possível reforçar um pouco essa ideia.

Dos cinquenta e cinco (55) entrevistados, trinta e quatro (34) demonstraram estar

informados acerca dos seus valores habituais de PA. Trinta e um (31) utentes afirmaram ser

hipertensos e todos eles tomavam medicação anti hipertensora, podendo-se verificar uma

predominância do sexo feminino (20 utentes) em relação ao sexo masculino (11 utentes). Tal

predominância pode também dever-se à amostra que se demonstrou disponível para realizar

este rastreio.

Ao longo deste rastreio diversos utentes afirmaram também ter outras condições tais

como DM (18) utentes), dislipidemia (30 utentes), depressão (2 utentes), problemas de tiróide

(4 utentes), gota (2 utentes), problemas de próstata (1 utente). Apenas dois (2) utentes



afirmaram não tomar qualquer medicamento de forma regular enquanto que quinze (15)

afirmaram ser polimedicados (num regime posológico com 5 ou mais medicamentos).

Quanto às arritmias, o aparelho detetou duas (2) taquicardias, uma (1) bradicardia,

quatro (4) contrações prematuras e duas (2) fibrilações auriculares. Todas as pessoas, com

exceção de um caso de fibrilação auricular e os casos de contração prematura, estavam já

devidamente informadas acerca da sua arritmia cardíaca. No caso da utente que poderia

apresentar fibrilação auricular, aconselhei a realização de um eletrocardiograma para possível

confirmação ou então da realização de um exame Holter 24 horas.

No Anexo 4 deste relatório encontra-se o gráfico com a distribuição por idade e por

sexo, de todos os utentes que afirmaram ser hipertensos.

Conclusão

No final deste projeto, sinto que pude realmente contribuir para que os utentes f icassem

mais informados, não só para aqueles que já padeciam de HTA (e que, certamente, ficaram

um pouco mais habilitados no que toca à doença e também a medidas não farmacológicas

adjuvantes), mas também para todos aqueles que desconheciam esta condição e que não

sabiam, de todo, as complicações que a ela podem estar associadas.

Pude ainda alertar para o impacto que a DM e o Colesterol elevado podem ter na

saúde, principalmente quando aliados à HTA.

A sensibilização e o aumento do conhecimento do cidadão comum quanto à sua saúde

contribui para uma sociedade mais consciente quanto à prática de bons hábitos, como

também ajuda a garantir que os esquemas posológicos estabelecidos pelos profissionais de

saúde sejam cumpridos.



Conclusão Reflexiva No final do meu estágio profissionalizante, posso afirmar com toda a certeza que este

período foi fulcral quer para o meu desenvolvimento enquanto pessoa e futuro farmacêutico,

quer para o desenvolvimento do meu conhecimento e das minhas faculdades no que toca a

relações interpessoais. Não poderia estar mais grato por todo o tempo que pude desfrutar

enquanto estudante e por todas as pessoas com quem tive o prazer de me cruzar.

É uma tarefa impossível a de colocar em palavras todas as emoções e sentimentos

que pude sentir durante o meu curso nessa grande instituição que é a Faculdade de Farmácia

da Universidade do Porto.

Por último, resta-me apenas encarar o fecho desta etapa como o início de muitas

outras. O meu mais sincero agradecimento a todos os que contribuíram para o meu percurso.



Referências

1. Direção Geral de Saúde: Decreto-Lei n.º 209/94, de 6 de Agosto.

2. INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde.

3. INFARMED: Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde.

4. INFARMED: Medicamentos de Uso Humano – consultado em:

https://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/medicamentos-uso-humano/inspecao-

medicamentos/medicamentos-manipulados consultado a 19/10/2019.

5. INFARMED: Psicotrópicos e Estupefacientes – consultado em:

https://www.infarmed.pt/documents/15786/1228470/22_Psicotropicos_Estupefacientes.pdf consultado

a 20/10/2019.

6. SNS: Medicamentos – consultado em: https://www.sns.gov.pt/sns-saude-mais/medicamentos-

2/ consultado a 22/10/2019.

7. INFARMED: Comparticipação de Dispositivos Médicos consultado em:

https://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/dispositivos-medicos/avaliacao-de-tecnologias-de-

saude/comparticipacao-de-dispositivos-medicos consultado em 22/10/2019.

8. INFARMED: Cosméticos – consultado em:

https://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/cosmeticos consultado a 22/10/2019.

9. Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho: Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário

farmacológicos.

10. INFARMED: Boletim de Farmaco-Vigilância Volume 21 Número 3 Março 2017.

11. INFARMED: Dispositivos Médicos – consultado em:

https://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/dispositivos-medicos consultado a 22/10/2019.

12. VALORMED: Quem somos – consultado em: http://www.valormed.pt/paginas/2/quem-somos/

consultado a 22/10/2019)

13. INCP: Sobre o Colesterol – consultado em: http://www.incp.pt/conselhos/sobre-o-colesterol

consultado a 22/10/2019)

14. Bachorik, P. S. (1995). COLESTEROL LDL DIRETO. Chemistry, 41(10), 1414.

15. Barter, P., Gotto, A. M., LaRosa, J. C., Maroni, J., Szarek, M., Grundy, S. M., ... & Fruchart, J.

C. (2007). HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. New

England Journal of Medicine, 357(13), 1301-1310.

16. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, et al. High-density lipoprotein cholesterol and

cardiovascular disease: four prospective American studies. Circulation 1989;79:8-15.

17. Trialists, C. T. (2010). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a

meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. The Lancet, 376(9753), 1670-

1681.

18. Sunami Y, Motoyama M, Kinoshita F, et al. Effects of low-intensity aerobic training on the

high-density lipoprotein cholesterol concentration in healthy elderly subjects. Metabolism 1999; 48:

984-8.

19. Denke, M. A., & Frantz Jr, I. D. (1993). Response to a cholesterol-lowering diet: efficacy is

greater in hypercholesterolemic subjects even after adjustment for regression to the mean. The

American journal of medicine, 94(6), 626-631.



20. MSD: Diabetes – consultado em: https://msd.pt/diabetes/ consultado a 22/10/2019.

21. APDP: ABC da Diabetes – consultado em: https://apdp.pt/diabetes/abc-da-diabetes/

consultado a 22/10/2019.

22. DGS: Norma nº 020/2011 de 28/09/2011 atualizada a 19/03/2013.

23. FPCardiologia: Hipertensão – consultado em: http://www.fpcardiologia.pt/saude-do-

coracao/factores-de-risco/hipertensao/ consultado a 22/10/2019.

24. SPHTA: Hipertensão Arterial – consultado em: https://www.sphta.org.pt/pt/base8_detail/24/89



26. Rodrigues, A. P., Gaio, V., Kislaya, I., Graff-Iversen, S., Cordeiro, E., Silva, A. C., ... & Santos,

A. (2017). Prevalência de hipertensão arterial em Portugal: resultados do Primeiro Inquérito Nacional

com Exame Físico (INSEF 2015). Boletim Epidemiológico Observações, 6(Supl 9), 11-14.

27. Lopes, H. F., Barreto-Filho, J. A. S., & Riccio, G. M. G. (2003). Tratamento não-

medicamentoso da hipertensão arterial. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, 13(1), 148-55.

28. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M., ... & Kahan, T.

(2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European heart

journal, 39(33), 3021-3104.)

29. DGS: Norma nº 026/2011 de 29/09/2011.

30. Mafra, F., & Oliveira, H. (2008). Avaliação do risco cardiovascular-metodologias e suas

implicações na prática clínica. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 24(3), 391-400.

31. Conroy, R. M., Pyörälä, K., Fitzgerald, A. E., Sans, S., Menotti, A., De Backer, G., ... &

Njølstad, I. (2003). Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE

project. European heart journal, 24(11), 987-1003.


33. MSD: Arritmias Cardíacas – consultado em: https://www.msdmanuals.com/pt-

pt/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/arritmias-

card%C3%ADacas/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-arritmias-card%C3%ADacas


34. Fundação Portuguesa de Cardiologia: Tudo o que deve saber sobre arritmias – consultado

em: http://www.fpcardiologia.pt/wp-content/uploads/2013/08/Brochura-n%C2%BA11-Arritmias.pdf




Anexos

Anexo 1 – Panfleto acerca da Hipertensão Arterial



Anexo 2 – Panfleto acerca do Colesterol



Anexo 3 – Panfleto acerca da Auto Vigilância no Diabético

Anexo 4 – Representação Gráfica da Distribuição de Utentes Hipertensos

por Idade e por Sexo

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

41-50 51-60 61-70 71-80 80-90

Soma de Homens

Soma de Mulheres