Diana do Rosário Carneiro Leão

Endereço de correio eletrónico:dianaleao81@hotmail.com

Mestrado Integrado em Medicina

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar,

Universidade do Porto

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Orientadores:

Professor Dr. António Guilherme de Almeida Gonçalves

Professor Associado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel

Salazar, Universidade do Porto

Laboratório de Saúde Comunitária e UMIB

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Coorientadores:

Professora Drª Paula Maria Façanha Cruz Fresco

Professora Associada da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto

Departamento de Ciências do Medicamento

Laboratório de Farmacologia

Mestre Luís Miguel Ribeiro Nogueira Soares da Silva

Docente Voluntário do Departamento de Medicina da

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Membro Júnior do Centro de Investigação em Tecnologias e

Serviços de Saúde da Universidade do Porto (CINTESIS)

Maio de 2018

Aos meus queridos filhos,

Teresa e Vicente,

pelo seu amor incondicional.

i

Agradecimentos

O meu primeiro agradecimento é para o Dr. José Marques, diretor técnico da farmácia que autorizou a realização deste estudo, e que confiou no meu trabalho e profissionalismo.

À minha família- irmãs, sogros, filhos- que foram seguindo o meu percurso e me deram o auxílio e o alento para que conseguisse atingir os meus objetivos. À minha mãe, porque sempre me deu exemplo de que as adversidades são passíveis de se ultrapassar, passo a passo e sem medos.

Igualmente merecedor de destaque é o apoio do meu orientador, Professor Dr. António Guilherme Gonçalves que, desde o primeiro contacto, entusiasticamente valorizou o tema da adesão terapêutica e gentilmente ofereceu a sua orientação. Aos coorientadores deste artigo original deixo aqui uma palavra de agradecimento: a Professora Dra. Paula Fresco, com a amizade que já lhe reconhecia do tempo das ciências farmacêuticas, sempre disponível, sempre com uma crítica construtiva; e o Mestre Luís Silva que foi uma ajuda preciosa a todos os níveis e de um apoio incondicional, raro nos tempos que correm. Escolhi esta equipa e senti que eles me escolheram a mim e isso tornou o trabalho mais compensador.

Penso também ser o local para uma palavra de reconhecimento ao docente responsável por esta unidade curricular, Professor Doutor José Barros, que assumiu a orientação de forma irrepreensível, sugerindo formas de proceder e alterações sempre no melhor interesse dos alunos.

Aos amigos de sempre e aos novos, que este curso trouxe, também deixo aqui o meu reconhecimento, porque não é fácil manter a amizade, quando o tempo não chega para todas as solicitações.

Agradeço também a todos, que num momento ou outro, quando eu já sentia que não ia conseguir, que atingira o limite da gestão de tempo e de recursos, me deram aquela palavra de incentivo e de ânimo que me permitiu prosseguir.

Uma palavra especial ao João, marido e companheiro de luta, porque sem ele ao meu lado não seria possível trilhar este caminho.

ii

Resumo

Introdução: A hipertensão arterial é um fator de risco para o desenvolvimento de doença

cardiovascular. Em Portugal, a sua prevalência nos adultos é de aproximadamente 42%.

Oito por cento dos hipertensos portugueses têm hipertensão resistente. No entanto, a

hipertensão resistente pode refletir apenas uma fraca adesão à terapêutica prescrita. São

necessários estudos de avaliação de adesão.

Para avaliar a adesão existem métodos diretos e indiretos. Os primeiros são mais fiáveis,

mas menos acessíveis e mais dispendiosos, enquanto os segundos são mais simples,

mas menos válidos, não existindo um gold-standard.

Objetivos: O objetivo deste estudo foi avaliar a adesão à terapêutica na hipertensão

arterial nos utentes hipertensos de uma farmácia comunitária e identificar variáveis que

influenciem essa adesão.

Metodologia: Numa farmácia comunitária, entre janeiro e março de 2018, foram

convidados a participar no estudo todos os utentes que cumprissem os critérios de

inclusão. Para avaliar a adesão terapêutica foram utilizados dois questionários: o

Questionário de Adesão de Hill-Bone e a Medida de Adesão à Terapêutica, aplicados sob

a forma de entrevista e realizado um questionário estruturado para a caracterização

sociodemográfica da amostra e do perfil farmacológico do tratamento da pressão arterial.

Resultados: Foram recrutados 41 participantes e os resultados obtidos apontam para que

os níveis de adesão à terapêutica sejam elevados, o que não é consistente com a

literatura. Não se encontrou relação significativa com nenhum dos potenciais preditores

de adesão à terapêutica avaliados.

Discussão e Conclusão: Os achados do estudo não podem ser ignorados mas devem ser

interpretados com prudência. Os dois questionários utilizados parecem ser maus

métodos para avaliação da adesão à terapêutica. O facto de a amostra ser reduzida e de

circunstância, limita o seu poder estatístico e a sua representatividade. É necessário

utilizar métodos mais válidos de avaliação da adesão à terapêutica. Os estudos de

adesão são necessários para fundamentar estratégias de promoção adequadas aos

motivos da não adesão identificados, resultando em benefícios económicos e de ganhos

em saúde.

iii

Palavras-chave

Hipertensão Arterial, Medicamentos Anti-hipertensores, Auto-Avaliação, Adesão

Terapêutica e Questionários.

iv

Abstract

Introduction: Arterial hypertension is recognized as a risk factor for the development of

cardiovascular disease. In Portugal, there is a prevalence of hypertension of 42% in

adults. Of the hypertensive Portuguese patients, eight percent showed apparent resistant

hypertension. However this resistant hypertension may reflect just a poor drug adherence.

To assess drug adherence there are direct and indirect methods. Direct methods are

more reliable, but less accessible and more expensive, while indirect methods are

simpler, but not so valid, and there is no gold-standard.

Objectives: The aim of this study is to assess the medication adherence in arterial

hypertension in the patients of a community pharmacy and identify predicitive factors of

drug adherence.

Methods: In a community pharmacy, between January and March 2018, all the individuals

who fulfilled the inclusion were invited to participate. Two questionnaires were used to

assess the therapeutic adherence: Questionário de Adesão de Hill-Bone and Medida de

Adesão à Terapêutica, applied as an interview to all participants and a structured

questionnaire for the socio-demographic characterization of the sample and of their

pharmacological and blood pressure profiles.

Results: 41 participants were recruited and the results indicate that the levels of

medication adherence are high, which is not consistent with the literature. No significant

relationship was found in any of the predictive factors of adherence assessed.

Discussion and Conclusions: Results cannot be ignored but must be interpreted with

caution. The two questionnaires used were poor methods to evaluate medication

adherence. It is necessary to use more valid methods to assess adherence. Adhesion

studies are necessary to support apropriate strategies to improve adherence. That could

result in health gains and positive economical results.

Keywords

Hypertension, Antihypertensive Agents, Self-Management, Medication Adherence and

Questionnaires

v

Lista de siglas e abreviaturas

ARA-Antagonista dos Recetores da Angiotensina

BB- Beta-Bloqueador

BCC- Bloqueador dos Canais de Cálcio

CETI- Comissão de Ética do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

DBS-Dried Blood Spot

HTA- Hipertensão Arterial

IECA-Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina II

MAT- Medida de Adesão aos Tratamentos

TOD- Toma de Observação Direta

vi

Índice

Agradecimentos .................................................................................................................. i

Resumo ............................................................................................................................. ii

Abstract ............................................................................................................................ iv

Lista de siglas e abreviaturas ............................................................................................. v

Índice ................................................................................................................................ vi

Introdução .......................................................................................................................... 1

Metodologia ....................................................................................................................... 5

Resultados ......................................................................................................................... 8

Discussão e Conclusões .................................................................................................. 10

Apêndice .......................................................................................................................... 19

Bibliografia ....................................................................................................................... 22

1

Introdução

A hipertensão arterial (HTA) é reconhecidamente um fator de risco major para o

desenvolvimento de doença cardiovascular1. O seu tratamento reduz o risco de eventos

cardiovasculares, nomeadamente doença coronária, insuficiência cardíaca, acidente

vascular cerebral e doença renal crónica2.

O mais recente estudo de base populacional levado a cabo em Portugal (PHYSA),

realizado entre 2011 e 2012, descreveu uma prevalência de HTA nos adultos de

aproximadamente 42%. Entre os doentes hipertensos sob tratamento farmacológico,

cerca de 8% têm hipertensão arterial aparentemente resistente3.

A HTA diz-se resistente aos fármacos quando não está controlada, apesar da instituição

de medidas de estilo de vida apropriadas, em conjunto com terapêutica farmacológica

que inclua um diurético e dois outros fármacos anti-hipertensores, de duas classes

terapêuticas diferentes e em doses adequadas. Esta definição assenta na presunção de

que o doente adere à terapêutica prescrita; contudo, o grau de adesão à terapêutica é um

dado habitualmente desconhecido, o que leva aos conceitos de hipertensão

aparentemente resistente ou de difícil controlo4.

Como na maioria das doenças crónicas, a adesão à terapêutica na HTA é baixa5.

Diversas publicações recentes, utilizando metodologias como a observação direta da

toma dos medicamentos6 ou o doseamento de fármacos em fluidos biológicos7–9,

documentaram uma elevada percentagem de má adesão à terapêutica em doentes com

HTA aparentemente resistente.

Em consonância com estes resultados, tem-se assistido a um interesse crescente na

investigação da adesão à terapêutica nas últimas duas décadas. Esse interesse parece

resultar de uma maior consciencialização da dimensão do problema, pela sua

contribuição para a variabilidade na resposta aos fármacos e percentagem significativa

de doentes com HTA não controlada10.

Vrijens e colaboradores propuseram uma nova taxonomia para descrever e definir a

adesão à terapêutica, segundo a qual esta consiste no processo pelo qual o doente toma

a sua medicação conforme prescrito. A adesão tem três componentes: iniciação,

implementação e descontinuação. O processo começa com a iniciação do tratamento,

quando o doente toma a primeira dose da medicação prescrita. Segue-se com a

implementação do regime posológico escolhido, definido como a forma como o doente

segue o esquema posológico prescrito. A descontinuação marca o fim da terapêutica,

2

quando a próxima dose a tomar é omitida e não são realizadas mais tomas a partir desse

momento. A persistência corresponde ao período de tempo desde a iniciação até à última

dose, que precede imediatamente a descontinuação10.

As diferentes abordagens para avaliar a adesão à terapêutica podem ser divididas em

duas grandes categorias: métodos indiretos e métodos diretos11. Os métodos indiretos

incluem a avaliação pelo médico (designada avaliação intuitiva), a autoavaliação pelo

doente (entrevistas e questionários), medição de parâmetros farmacodinâmicos (por

exemplo frequência cardíaca nos beta-bloqueadores e pressão arterial nos anti-

hipertensores), contagem de comprimidos e controlo da dispensa das receitas. Os

métodos diretos incluem a toma observada dos medicamentos, dispositivos eletrónicos

de monitorização de toma de fármacos e doseamento dos fármacos/metabolitos em

fluidos biológicos como o sangue ou a urina12.

Os métodos indiretos são mais simples, menos dispendiosos e habitualmente requerem

menos recursos humanos. No entanto, estes métodos estão sujeitos a vieses de memória

e de comunicação, influenciados pela expetativa social, o que condiciona uma baixa

sensibilidade. A correlação com os métodos diretos é má12. No caso da avaliação intuitiva

pelo clínico, é reconhecida uma boa especificidade, mas baixa sensibilidade13.

Relativamente ao controlo da dispensa das prescrições médicas, o facto de o doente

adquirir os medicamentos não é garantia de que seja aderente à terapêutica e que os

tome efetivamente, conforme o que foi prescrito pelo clínico. Quanto aos métodos de

autoavaliação pelo doente, que correspondem aos questionários e entrevistas, têm como

potenciais limitações o facto da capacidade de entender as perguntas e a vontade de

ocultar informação poder afetar a fiabilidade das respostas e, por conseguinte, a validade

do questionário14. Na entrevista, o entrevistador lê as questões aos doentes e assinala as

respostas, assegurando que o questionário é completamente respondido. Porém, o custo

de administração dos questionários aumenta e o entrevistador pode influenciar

involuntariamente as respostas. Os questionários de autopreenchimento, no qual as

respostas são dadas pelo doente na forma escrita, têm menos probabilidade de serem

influenciados pela pressão social e têm aplicação mais simples e económica. No entanto,

este método pode resultar num maior número de perguntas por responder e é

extremamente dependente do grau de literacia da amostra15.

Os métodos diretos são mais exatos e confiáveis do que os métodos indiretos, todavia

são mais dispendiosos e mais exigentes em termos de recursos humanos16. No caso da

Toma de Observação Direta (TOD), levantam-se questões éticas. O seu uso é justificável

no caso de patologias contagiosas e potencialmente fatais, como é o caso da

3

tuberculose, mas menos na HTA6. Também os dispositivos eletrónicos, que fornecem

informação detalhada sobre o timing das doses e a falha de tomas, têm uma limitação

importante: não detetam os doentes que abrem deliberadamente a caixa do

medicamento, mas não o ingerem. A medição dos fármacos/metabolitos nos fluidos

biológicos, apesar de avaliar com exatidão a adesão pontual, não consegue aferir se o

tratamento foi cumprido de forma rigorosa entre consultas médicas e é sensível ao

chamado “efeito da bata branca”, isto é, o doente adere ao tratamento no período

imediatamente anterior à visita ao médico17.

Um instrumento de avaliação da adesão à terapêutica deveria ser de baixo custo, fácil de

executar, altamente fiável, flexível e prático18. No entanto não existe atualmente nenhum

método capaz de cumprir os requisitos para se tornar o gold standard nesta matéria.

Todos os métodos apresentam limitações e, idealmente, uma avaliação precisa da

adesão deve envolver a combinação de diversas abordagens19.

A adesão vai além da toma dos fármacos e é o reflexo da adoção de um estilo de vida

saudável20. No encontro da OMS sobre adesão à terapêutica que teve lugar em Junho de

2001, considerou-se que a adesão é um conceito que abrange a procura do conselho

médico, a dispensa das receitas médicas, a toma apropriada dos fármacos, a

comparência nas consultas de seguimento e a realização das modificações

comportamentais necessárias para controlo das suas patologias21. É importante realizar

intervenções dirigidas aos não aderentes que sejam adequadas às razões individuais de

não adesão e à vertente da adesão terapêutica que possa não estar a ser cumprida.

Foram identificadas duas categorias de não-adesão: a não adesão intencional e a não

adesão não intencional20. No que diz respeito à primeira, as razões para a não adesão

incluem a ausência de sintomas (como no caso da HTA), a crença de que a redução do

stress pode permitir o controlo da pressão arterial sem o recurso a fármacos, o receio da

habituação, da tolerância, dos efeitos secundários e a preferência por medicinas

alternativas. Por outro lado, a má adesão não intencional pode ser devida a lapsos de

memória, problemas de organização, custo dos medicamentos e das consultas médicas e

difícil acesso aos sistemas de saúde22.

A adesão à terapêutica é considerada a chave para o sucesso terapêutico, porém trata-

se de um conceito multidimensional determinado pela interação de cinco dimensões, a

saber: fatores socioeconómicos, relacionados com o doente, com a equipa e sistema de

saúde, com a doença/doenças e com a própria terapêutica21.

4

Os preditores descritos de má adesão terapêutica na HTA são as idades mais jovens23,24,

o género masculino23, a existência de comorbilidades, o número de fármacos, um

elevado número de tomas diárias25, a presença de efeitos secundários26, o baixo nível

socioeconómico27 e uma má relação clínico-doente27. Ainda existem outros fatores

descritos como a depressão29, a diminuição da capacidade cognitiva, os custos dos

medicamentos, a pouca confiança do doente no benefício do tratamento21 e a pouca

literacia relativamente à sua doença5.

Para intervir na adesão à terapêutica é necessário haver capacidade para a medir. Como

foi referido acima, em geral os métodos diretos são dispendiosos e não estão disponíveis

na prática clínica diária. Dos métodos indiretos, os questionários são instrumentos de fácil

utilização e difusão. No decorrer deste estudo, iremos proceder à utilização de

questionários com a finalidade de avaliar a adesão à terapêutica na HTA, descrevendo as

dificuldades na sua aplicação. Serão apresentadas sugestões sobre a metodologia para

avaliação da adesão à terapêutica.

5

Metodologia

Participantes

Os critérios de inclusão dos participantes deste estudo foram: utentes com diagnóstico de

hipertensão arterial, cujo tratamento fosse medicamentoso na forma de comprimidos e

decorresse há mais de um ano. Além disso, deveriam ter idade superior a 18 anos,

possuir autonomia cognitiva e motora na toma dos comprimidos e apresentarem a

prescrição médica de medicamentos anti-hipertensores no momento do seu

recrutamento. Não foram definidos critérios de exclusão.

Material

Para a realização deste estudo foram usados dois questionários: a Medida de Adesão ao

Tratamento (MAT)17 e o Questionário de Hill-Bone na Hipertensão Arterial30. Um dos

critérios utilizados para a escolha destes dois questionários foi o facto de ambos estarem

disponíveis em português de Portugal. Analisando os vários questionários descritos na

literatura para avaliação da adesão à terapêutica, concluímos que o mais conhecido e

utilizado neste âmbito é o Questionário de Adesão à Medicação de Morisky31. Optámos

pela MAT, que se baseia no questionário de Morisky (cuja versão portuguesa não é de

uso gratuito sem autorização do autor). Esta ferramenta/questionário utiliza as primeiras

quatro questões do questionário de Morisky et al., acrescentando mais três questões com

base noutros autores32 e coloca as respostas sob a forma de uma escala de Likert, e não

numa escala dicotómica como no original. Relativamente ao Questionário de Hill-Bone na

Hipertensão Arterial, este é específico para a avaliação da adesão à terapêutica nesta

patologia e, na sua versão original33, apresenta características psicométricas com boa

consistência interna14.

A MAT17, instrumento de medida de adesão validado em Portugal em 2001, apresenta as

questões construídas pela negativa, em que a resposta “não” significa adesão. Esta

estratégia pretende evitar os enviesamentos de alguma propensão para a aquiescência.

Para obter o nível de adesão através deste questionário e à semelhança de outro artigo

que usou este instrumento, calculou-se a média das pontuações, transformando-a

posteriormente em uma escala dicotómica (aderentes e não aderentes), obedecendo aos

seguintes critérios: os doentes considerados como aderentes foram os que obtiveram as

pontuações médias maiores do que cinco e os não aderentes são os que têm pontuações

médias menores ou iguais a cinco34.

6

O Questionário de Hill-Bone na Hipertensão Arterial utilizado neste estudo é uma versão

traduzida para português mas não validada30. Neste questionário, na maioria das

questões, a resposta negativa corresponde a adesão. As respostas que correspondem a

maior adesão são pontuadas com 4, enquanto as respostas de não adesão pontuam com

1, existindo valores intermédios. Utilizando o paralelismo com artigos que utilizaram este

questionário (versão americana) para avaliar a adesão terapêutica, podemos aferir que

pontuações de 56 (pontuação máxima) correspondem a adesão perfeita; valores

inferiores a 56 correspondem a adesão imperfeita35.

Posteriormente, foi também avaliada a adesão à terapêutica como uma variável contínua

nos dois questionários, a fim de testar possíveis relações entre o nível de adesão e as

características demográficas, económicas, dados do controlo tensional e outros da

amostra em estudo, e assim caracterizar possíveis preditores de adesão à terapêutica.

Além da utilização da MAT e do Questionário de Hill-Bone na Hipertensão Arterial

(doravante referido como Questionário de Hill-Bone), foi utilizado um questionário

estruturado elaborado pelos investigadores, de acordo com instrumentos propostos em

estudos semelhantes. Este questionário contém perguntas sobre os fatores diretamente

relacionados com o doente que poderão influenciar a adesão terapêutica tais como:

características socioeconómicas, quantidade de fármacos que toma diariamente e custos

associados, além de inquirir sobre os medicamentos que o paciente toma diariamente

para o controlo da pressão arterial e valores médios de pressão arterial sistólica e

diastólica dos últimos seis meses.

Procedimento

Antes de iniciar o estudo foi obtida aprovação pela Comissão de Ética do Instituto de

Ciências Biomédicas Abel Salazar (CETI), tendo sido atribuído a este projeto o parecer

favorável com o nº 247/2018. Os questionários deste estudo foram aplicados entre

janeiro e março de 2018 por uma farmacêutica numa farmácia comunitária do concelho

de Gondomar, distrito do Porto.

No decorrer do normal funcionamento da farmácia comunitária, todos os utentes que

apresentassem uma prescrição de medicamentos anti-hipertensores e cumprissem os

critérios de inclusão, eram convidados a participar neste estudo. Eram informados de que

se tratava de um projeto destinado a analisar alguns comportamentos e ideias sobre a

sua hipertensão arterial, sendo referido que o seu anonimato iria ser preservado. A cada

participante era entregue um folheto informativo sobre o estudo. Caso estes anuíssem,

dirigiam-se de seguida a um local reservado da farmácia para o preenchimento de um

7

questionário através de entrevista. Foram abordados 50 utentes da farmácia, tendo 41

aceite participar, sendo que os restantes nove utentes (18%) declinaram por falta de

disponibilidade de tempo ou por não se sentirem com disposição para responderem ao

questionário. Depois de preenchido, o questionário era depositado, na presença do

participante, numa caixa opaca, fechada, apenas com uma ranhura, de forma a garantir o

anonimato.

Inicialmente realizou-se um estudo piloto para testar a exequibilidade do estudo no

contexto de uma farmácia comunitária. Recrutaram-se oito participantes que

responderam ao questionário sob a forma de autopreenchimento. Deste estudo piloto

foram claras as dificuldades que os participantes reportaram no preenchimento, a

existência de obstáculos na compreensão das perguntas e em completar os

questionários. Tendo em conta este estudo piloto inicial, optou-se pelo método de

administração dos questionários por entrevistador, em alternativa ao autopreenchimento.

Análise estatística

A informação foi agregada numa base de dados. As variáveis contínuas foram descritas

como mediana (percentis 25 e 75) por terem distribuição assimétrica; as variáveis

categóricas foram descritas como contagem (proporção). Foram testadas associações

entre as pontuações nos questionários de adesão e diversas variáveis vistas como

possíveis determinantes de adesão. Para este fim, planeou-se utilizar os resultados dos

questionários como variável dicotómica (adesão/não-adesão, segundo os critérios

definidos acima), utilizando testes não paramétricos (Mann-Whitney e Krukal-Wallis) ou

2, mas também como variável contínua (pontuação total nos questionários), utilizando os

mesmos testes não paramétricos e o teste de correlação de Spearman. De igual forma,

foram testados modelos multivariados de regressão logística e linear. Considerou-se 0,05

como o nível de significância estatística. Foi utilizado o software SPSS (IBM SPSS

Statistics for Mac, Version 24.0. Armonk, NY).

8

Resultados

Foram recrutados 41 participantes com idades compreendidas entre os 19 e os 92 anos,

sendo que da amostra tem idade superior a 58,5 anos, e os géneros têm proporção

semelhante. Globalmente os participantes têm um nível de escolaridade baixo e, na sua

maioria, estão reformados.

No que diz respeito à terapêutica anti-hipertensora, cerca de dos participantes toma

um comprimido por dia, assim como cerca de dos participantes toma medicamentos

de uma ou duas classes farmacológicas. Relativamente à globalidade da terapêutica

farmacológica, metade da amostra toma diariamente cinco ou mais comprimidos. O valor

mediano de gastos mensais com medicação (para a HTA e para outras patologias

crónicas) é de aproximadamente vinte e cinco euros. Cerca de metade da amostra

reporta valores sugestivos de ter a sua HTA controlada. A descrição da amostra está

detalhada na Tabela I.

As classes farmacológicas utilizadas estão detalhadas na Figura 1. A maior percentagem

da amostra (31.7%) utiliza como fármaco anti-hipertensor um Inibidor da Enzima de

Conversão da Angiotensina (IECA) ou um Antagonista dos Recetores da Angiontensina II

(ARA).

Ao avaliar as respostas à MAT e ao Questionário de Hill-Bone, verificou-se que, por

lapso, três questionários tinham preenchimento incompleto, pelo que foram excluídos da

restante análise. A distribuição da amostra é muito assimétrica no sentido de

classificações superiores, que correspondem a maior adesão à terapêutica (Figura 2).

Aplicando os critérios de classificação da adesão descritos na metodologia, verifica-se

que na MAT todos os participantes são aderentes, enquanto no Questionário de Hill-Bone

todos os participantes são aderentes imperfeitos. Face a esta discordância absoluta,

decidiu-se analisar as respostas aos questionários apenas como variável contínua.

Para compreender o comportamento dos questionários, descrevem-se as respostas a

todas as perguntas na

9

Tabela II e na Figura 3 e Figura 4 do Apêndice.

A análise de associações entre as pontuações nos questionários e possíveis

determinantes de adesão à terapêutica está parcialmente descrita na Tabela III. Não se

encontrou nenhuma associação estatisticamente significativa, exceto entre o número total

de comprimidos prescritos e a pontuação no Questionário de Hill-Bone, embora não se

observe o expectável crescimento progressivo da pontuação mediana ao longo das

categorias de quantidade de comprimidos prescritos. Quanto às variáveis contínuas,

também não se encontraram associações estatisticamente significativas quer no que diz

respeito quer à idade (p = 0,536 para a MAT e p = 0,411 para o Questionário de Hill-

Bone) quer aos gastos com medicação (p = 0.606 para a MAT e p = 0.698 para o

Questionário de Hill-Bone).

Foi realizada uma análise multivariada que não permitiu identificar nenhum modelo

multivariado com significado estatístico.

10

Discussão e Conclusões

Ainda que se disponha atualmente de um bom arsenal terapêutico para o tratamento da

HTA, o controlo insuficiente desta patologia constitui um grande desafio, em grande

parte, devido à má adesão à terapêutica. Diferentes estudos têm sido realizados com a

finalidade de caracterizar essa adesão. No entanto, os dados de prevalência sobre

adesão à terapêutica anti-hipertensora não são concordantes e esse facto pode estar

relacionado com diferenças na população estudada e nos métodos utilizados para avaliar

a adesão36. Este trabalho demonstra bem as limitações da utilização de questionários na

avaliação da adesão à terapêutica.

Aparentemente os participantes deste estudo têm um nível de adesão muito alto. Este

achado não é concordante com o descrito na literatura, seja por métodos diretos ou por

questionários37. É portanto pouco credível que este resultado corresponda à realidade.

Pode dever-se a um viés de memória ou de desejo social (os participantes respondem

aquilo que entendem ser a expetativa do entrevistador)15.

Na análise detalhada de ambos os questionários, verifica-se que a esmagadora maioria

dos participantes dão sempre respostas correspondentes à pontuação máxima ou

próxima da máxima. Na MAT, todas as questões têm uma formulação semelhante e seis

opções de resposta, o que pareceu ao entrevistador diminuir o grau de atenção do

participante e poder justificar a homogeneidade nas respostas obtidas, tornando as

perguntas pouco discriminativas do grau de adesão. Por outro lado, todas as perguntas

avaliam o mesmo domínio da adesão à terapêutica, sendo possivelmente redundantes.

Já o Questionário de Hill-Bone, avalia mais dimensões da adesão, embora também se

verifique que em várias perguntas todos os participantes dão a resposta máxima,

tornando as perguntas pouco discriminativas.

Na MAT, as exceções são as questões 1 e 2 que se referem, respetivamente, ao

esquecimento pontual de tomas e ao não cumprimento do horário da toma. É plausível

que a justificação para estes resultados esteja relacionada com a maior facilidade dos

participantes em admitir falhas no horário da toma do que nos restantes parâmetros

avaliados no questionário.

No Questionário de Hill-Bone, a pergunta 5 “Como pão, enchidos, queijo ou fast food

(pizzas, hambúrgueres,...)” apresentou maior dispersão dos resultados. Esta foi uma das

questões alteradas no decurso da adaptação cultural ao português, a partir da versão

original, tendo em conta que em Portugal a ingestão de sódio provem maioritariamente

11

dos alimentos identificados. Tal como acima, podemos admitir que as pessoas

respondem de forma verdadeira por não considerarem que a ingestão de pão seja

prejudicial ao controlo da HTA ou socialmente inaceitável. Na pergunta 6, “No final da

consulta marcam-me a consulta seguinte”, verificamos que também há maior dispersão

na pontuação das respostas. Possivelmente os participantes dão respostas mais

genuínas, já que a marcação das consultas médicas está fora da sua responsabilidade.

Por seu lado, na pergunta 10 “Antes de ir ao médico tomo os comprimidos da

hipertensão” do Questionário de Hill-Bone, trinta e cinco participantes deram a resposta

com pontuação mínima, o que para a investigadora parece estar relacionado com

dificuldades na interpretação da questão.

Ao utilizar a forma de classificação na MAT, preconizada no estudo de Bezerra e

colaboradores, a nossa amostra seria classificada como 100% aderente, enquanto estes

autores obtiveram na sua amostra uma adesão à terapêutica de 87%34 – ambos os

resultados são muito mais elevados do que a adesão descrita quando avaliada por outros

métodos(9). Por outro lado, no caso do Questionário de Hill-Bone, utilizando os critérios

de cut-off descritos nos métodos, a nossa amostra teria de ser classificada como 100%

aderente imperfeita. Porém, o trabalho que define este cut-off descreve uma adesão

perfeita em 40% da amostra35. É de salientar a total ausência de concordância entre os

questionários usados neste trabalho, na definição de adesão à terapêutica, o que põe em

causa a adequação destes cut-offs.

Confrontados com os problemas acima descritos, a avaliação de determinantes de

adesão foi realizada tomando os resultados dos questionários como variáveis contínuas.

Na análise univariada, não se encontraram associações estatisticamente significativas, à

exceção da associação do número total de comprimidos prescritos e a pontuação do

Questionário de Hill-Bone. Ainda assim, é provável que esta associação se deva ao

acaso, uma vez que é difícil justificar por que pertencer à categoria intermédia

correspondente à toma de 4 ou 5 comprimidos diários se associa a uma pior adesão à

terapêutica, do que tanto um maior ou como um menor pill burden. De igual forma, a

análise multivariada não permitiu encontrar um modelo com significado estatístico.

Na literatura, são identificados vários determinantes de adesão à terapêutica. A idade

mais jovem parece associar-se a menor adesão, possivelmente por falta de autonomia ou

supervisão ou por influências sociais36,38. Este determinante pode não ter sido identificado

neste trabalho dado que a amostra inclui poucos indivíduos com idade inferior a 58 anos.

Os fatores socioeconómicos têm sido associados à adesão à terapêutica. Parece

prevalecer uma opinião que descreve que pessoas com maior capacidade financeira se

12

preocupam mais com a sua saúde e, consequentemente, apresentam melhor adesão à

terapêutica27. De forma diametralmente oposta, fatores como baixo nível de escolaridade,

desemprego ou situação profissional precária e custos elevados na aquisição dos

medicamentos podem constituir dificuldades significativas na adesão à terapêutica39. Na

nossa amostra, apesar de termos uma percentagem substancial de participantes com

baixa escolaridade, essa variável não pareceu influenciar o nível de adesão.

O pill burden (a toma concomitante de múltiplas classes farmacológicas, com várias

tomas diárias, tanto de anti-hipertensores como de outros medicamentos) pode contribuir

para um menor cumprimento do tratamento devido à sua complexidade25. No nosso

estudo não foi possível encontrar diferenças na adesão, consoante o perfil de terapêutica

farmacológica dos doentes. A utilização de anti-hipertensores na nossa amostra parece

ser racional e de acordo com as recomendações nacionais40 e internacionais4,

correspondendo aos fármacos com melhor tolerabilidade. A proporção de doentes que

neste estudo diz ter HTA controlada é semelhante à descrita no estudo PHYSA3. Seria

expectável encontrar uma associação entre adesão à terapêutica e controlo da pressão

arterial, embora isso não se tenha verificado.

A principal limitação deste estudo é o método de avaliação da adesão à terapêutica

utilizado. Os questionários não serão o método mais válido de avaliar essa adesão.

Além disso a amostra é pequena o que limita o seu poder estatístico. É uma amostra de

conveniência o que diminui a sua validade externa. Também não foram representados

neste estudo os doentes hipertensos que nem sequer iniciam a adesão à terapêutica, não

se dirigindo à farmácia para dispensar a prescrição inicial dos medicamentos anti-

hipertensores.

As entrevistas foram conduzidas por uma farmacêutica que é a autora deste estudo.

Idealmente as entrevistas deveriam ser realizadas por pessoal treinado e externo ao

estudo. No entanto, é nossa convicção que não seria este fator que iria acrescentar

validade a este trabalho.

Quanto aos pontos fortes deste estudo, é de notar que são diminutos os estudos para

avaliação da adesão à terapêutica realizados em Portugal, apesar de ser uma

problemática muito relevante. A realização de trabalhos de investigação sobre a adesão à

terapêutica contribui para uma consciencialização dos profissionais de saúde, dos

doentes, da população em geral e das entidades governamentais competentes sobre a

importância desta temática.

13

Destaca-se também que, apesar de termos uma amostra pequena, de conveniência, tem

características sociodemográficas sobreponíveis com a população portuguesa

hipertensa41. O facto de utilizar um questionário recentemente traduzido para português

(Questionário de Hill-Bone para a Hipertensão Arterial30), permite identificar dificuldades

na sua aplicação no contexto clínico e sugerir alterações que possam melhorar esta

ferramenta.

Recomendamos que, principalmente nos casos identificados de hipertensão arterial

resistente, a utilização de métodos diretos de avaliação da adesão à terapêutica deverá

tornar-se uma prática rotineira, antes de considerarmos procedimentos dispendiosos ou

complexos, intensificação da terapêutica ou o uso de tratamentos não farmacológicos

invasivos e onerosos. A tecnologia emergente de amostragem por "dried blood spot"

(DBS) oferece novas possibilidades. Através de uma amostra de sangue capilar, obtida

pelo próprio doente, por um método semelhante ao vulgarmente usado para avaliar a

glicemia capilar nos doentes diabéticos, já é possível realizar a monitorização,

nomeadamente de fármacos como o bisoprolol e o ramipril42,43.

Outra recomendação será, mais do que quantificar a adesão, no caso de cada doente,

identificar as dificuldades que possam prejudicar a adesão à terapêutica e, a partir

desses dados, escolher a intervenção mais adequada e, consequentemente, mais eficaz

na melhoria da adesão à terapêutica desse doente. O desafio de melhorar a adesão à

terapêutica não é exclusivo dos clínicos. Como vimos, as farmácias comunitárias são

também locais onde esta questão pode e deve ser abordada, com uma atitude de

cooperação dos profissionais de saúde, visando o empoderamento do doente no

reconhecimento da doença, bem como no entendimento da necessidade e importância

da adesão à terapêutica.

Em conclusão, neste estudo, a utilização de questionários como método de avaliação da

adesão à terapêutica pareceu ser um mau método. A adesão à terapêutica da amostra

apresentou valores sobrestimados relativamente aos valores obtidos noutros estudos por

métodos diretos. Os valores de cut-off para a classificação em aderentes e não aderentes

carecem de validação. Além destas questões, os questionários apresentam perguntas

que não são discriminativas e outras onde se obtiveram resultados muito díspares, quer

por dificuldades na interpretação, quer por não estarem adaptadas aos hábitos da

população portuguesa. Consideramos ser urgente a adoção de melhores métodos para

avaliar a adesão à terapêutica, especialmente numa patologia tão prevalente como a

HTA.

14

Tabela I - Descrição da amostra obtida neste estudo (N=41)

Variável

Valor Nº (%)*

Idade 68,0 (58,5-73,5)

Género

Feminino 23 (56,1%)

Masculino 18 (43,9%)

Grau de escolaridade

Ensino primário 20 (48,8%)

9º ano de escolaridade 6 (14,6%)

12º ano de escolaridade 9 (22,0%)

Ensino superior 6 (14,6%)

Estado civil

Solteiro 4 (9,8%)

Casado 29 (70,7%)

Divorciado 2 (4,9%)

Viúvo 6 (14,6%)

Situação profissional

Desempregado 2 (4,9%)

Empregado 12 (29,3%)

Reformado 26 (63,4%)

Estudante 1 (2,4%)

Nº de classes farmacológicas para a HTA

2,0 (1,0-3,0)

Nº de comprimidos para a HTA 1,0 (1,0-2,0)

Nº total de comprimidos prescritos/dia

5,0 (3,0-7,0)

Gastos médios com medicamentos/mês

25,0 (12,0-40,0)

Controlo da HTA

HTA sistólica e diastólica 6 (14,6%)

HTA diastólica isolada 2 (4,9%)

HTA sistólica isolada 12 (29,3%)

Controlada 21 (51,2%)

[Escreva uma citação do

documento ou o resumo de um

ponto interessante. Pode

posicionar a caixa de texto em

qualquer ponto do documento.

Utilize o separador Ferramentas

da Caixa de Texto para alterar a

formatação da caixa de texto do

excerto.]

*Variáveis contínuas são expressas por mediana (P25-P75) e variáveis

categóricas são expressas por frequência (%).

15

Tabela II - Número de participantes que assinalou cada hipótese para cada questão respeitante

aos dois questionários utilizados para avaliar a adesão à terapêutica da amostra (N=38).

MAT

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7

Sempre - - - - - - -

Quase sempre - - -

Com frequência - 3 - - - -

Por vezes 3 10 - - - 1 -

Raramente 18 9 1 - 1 4 -

Nunca 17 16 37 38 37 33 38

Questionário de Hill-Bone

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14

Sempre - - - - 6 20 - - - 3 - - - -

A maior parte das vezes

- - 1 - 13 6 1 - - - - - - -

Algumas vezes

12 - 22 1 17 7 3 5 6 - 1 - - 14

Nunca 26 38 15 37 2 4 34 33 32 35 37 38 38 24

16

Tabela III - Distribuição dos doentes no Questionário de Hill-Bone e no Questionário MAT

conforme o nível de adesão e relação com variáveis em estudo (N=38).

MAT total Hill-Bone total

Variável Valor Mediana

(P25-P75) p

Mediana (P25-P75)

p

Género Feminino 40 (39-41)

0,820 49 (47-50)

0,906 Masculino 40 (40-42) 48 (47-50)

Grau de Escolaridade

Ensino primário 40 (39-41)

0,243

48 (47-50)

0,261 9º ano 40 (38-42) 48 (48-49)

12º ano 41,5 (40-42) 50,5 (48,5-53,5)

Ensino superior 40 (40-40) 48,5 (46-50)

Grau de Escolaridade (agrupado)

Ensino primário 40 (39-41) 0,312

48 (47-50) 0,268

Superior ao ensino primário 40 (40-42) 49 (48-51)

Estado civil

Solteiro 39,5 (38.5-41)

0,711

49,5 (49-50,5)

0,295 Casado 40 (39-42) 49 (47-51)

Viúvo 41 (40-41) 47 (47-50)

Divorciado 41 (40-42) 47 (46-48)

Estado civil (agrupado)

olteiro di orciado /viúvo 40 (39-42) 0,752

49 (47-50) 0,569

Casado 40 (39-42) 49 (47-51)

Situação profissional

Desempregado 41,5 (41-42)

0,181

52,5 (50-55)

0,398 Empregado 40 (40-42) 48 (46-51)

Reformado 40 (39-41) 48,5 (47-50)

Estudante 38 (38-38) 49 (49-49)

Situação profissional (agrupada)

Sem rendimentos 41 (38-42) 0,758

50 (49-55) 0,14

Com rendimentos 40 (39-42) 48 (47-50)

Nº de classes farmacológicas para o tratamento da HTA

1 40,5 (39-42)

0,464

48,5 (47-50)

0,879 2 40 (39-40) 48 (48-50)

3 40 (40-42) 50 (47-51)

4 39 (36-42) 48,5 (47-50)

Nº de comprimidos para a HTA

1 40 (39-41) 0,688

48 (47-50) 0,774

2 ou 3 40 (39-42) 49 (47-50)

Nº total de comprimidos prescritos/dia

1 a 3 39,5 (39-41)

0,314

49 (47-52)

0,023 4 ou 5 40 (40-41) 47,5 (46-48)

6 ou mais 41 (40-42) 50 (48-50)

HTA controlada (agrupada)

Sim 40 (40-42) 0,124

48,5 (48-50,5) 0,344

Não 40 (39-41) 49 (47-50)

Caracterização da HTA não controlada

HTA sistólica e diastólica 39 (39-41)

0,121

46 (46-49)

0,08 HTA diastólica isolada 37,5 (36-39) 47 (47-47))

HTA sistólica isolada 40 (38-42) 50 (48-51)

17

Figura 1- Distribuição da utilização das classes farmacológicas de anti-hipertensores utilizadas (ARA - Antagonistas dos Recetores da Angiotensina II, BB - Beta-Bloqueadores, BCC - Bloqueadores dos Canais de Cálcio, IECA - Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina II) na amostra.

IECA/ARA+ BB +

Diurético

IECA/ARA+ BCC+ BB+

Diurético

IECA/ARA+ BB +

Diurético + Inibidor

direto renina

18

Figura 2 - Distribuição das pontuações da amostra no questionário MAT e no Questionário de Hill-Bone (N=38).

19

Apêndice

Figura 3 - Distribuição detalhada por questão das pontuações obtidas pela amostra na MAT (a pontuação correspondente a menor adesão é 1 e a correspondente a maior adesão é 6).

MAT

20

Ques

tioná

riode

Hill

-Bon

e

21

Ques

tioná

riode

Hill-

Bone

(con

t.)

Figura 4 - Distribuição detalhada por questão das pontuações obtidas pela amostra no Questionário de Hill-Bone (a pontuação correspondente a menor adesão é 1 e a correspondente a maior adesão é 4).

22

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