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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Nuno Barros

Janeiro de 2015 a Abril de 2015

Ana Isabel Mendes Soares Amaro

Orientador: Dr. Nuno Barros

_____________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo

____________________________________

Novembro de 2015

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Declaração de Integridade

Eu, Ana Isabel Mendes Soares Amaro, abaixo assinado, nº 060601170, aluno do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na

elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou

partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores

pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas

palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______

Assinatura: ______________________________________

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Agradecimentos

Gostaria de agradecer ao Dr. Nuno Barros pela disponibilidade e apoio demonstrado desde o início do meu estágio até ao fim na Farmácia Nuno Barros.

A toda a equipa da Farmácia Nuno Barros o meu agradecimento pela paciência, transmissão de conhecimentos e todo o encorajamento que me deram neste período. Todos contribuíram para a minha formação profissional assim como para o meu crescimento pessoal.

À minha família que me apoia incondicionalmente e com quem posso sempre contar para todos os momentos.

A todos os meus queridos amigos que fizeram de mim uma pessoa mais rica e que me acompanham sempre nos momentos bons e menos bons.

Aos Professores do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas com os quais contactei mais ou menos durante o Mestrado, pela transmissão de saberes e pela dedicação aos alunos.

À Comissão de Estágios pelo seu empenho, ajuda, acompanhamento e compreensão para com os alunos nesta última fase do curso. Os meus sinceros agradecimentos a todos, Ana Amaro

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Resumo O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto contempla um período de Estágio de 6 meses. Neste período, optei por fazer quatro meses de Farmácia Comunitária seguidos por dois meses em Farmácia Hospitalar. O Estágio permite ao estudante do Mestrado ter uma perceção realista aplicando conhecimentos adquiridos no curso e aplicá-los perante casos reais que surgem no dia a dia, seguindo sempre uma correta postura pessoal, técnica e deontológica. Neste período, verifiquei a importância da Farmácia Comunitária com acessibilidade à população em geral, sendo a primeira instância a recorrer pelos utentes para esclarecimento de dúvidas, prevenção de patologias e acompanhamento dos utentes. Na Farmácia cede-se medicamentos que são sujeitos ou não a receita médica obedecendo sempre a trâmites legais e devendo ser acompanhada sempre de aconselhamento farmacêutico para promover o ideal uso dos medicamentos e tentando obter a terapêutica ideal. Em termos gerais, o Farmacêutico intervém em todas as fases do circuito do medicamento e de outros produtos de saúde, assegurando a sua qualidade, num espaço de intervenção próprio e autónomo. Faz parte das suas competências, assegurar a aquisição, receção e armazenamento de medicamentos e produtos de saúde, aplicar as técnicas necessárias à produção de medicamentos manipulados, proceder à sua correta dispensa com base na interpretação da prescrição terapêutica, avaliar a dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica através de aconselhamento técnico e científico e prestar aconselhamento ao utente sobre o uso racional do medicamento. Este deve tentar prevenir a doença e promover a saúde do individuo e da comunidade, promover um sistema de segurança associado ao uso do medicamento em articulação com o Sistema Nacional de Farmacovigilância e controlar a qualidade dos medicamentos, produtos farmacêuticos, instalações e equipamentos segundo as Boas Práticas inerentes. A Farmácia Comunitária pode funcionar como um local de “triagem” dos utentes que apresentam problemas que podem ser resolvidos pela equipa Farmacêutica, assim como controlar as patologias fazendo um acompanhamento dos utentes, permitindo a menor afluência a Hospitais e Centros de Saúde e contribuindo assim para uma melhoria e rapidez dos cuidados de saúde do SNS. Ao longo do presente relatório, pretendo relatar o que vivenciei e aprendi ao longo do meu estágio na Farmácia Nuno Barros, em Braga, sob a orientação do Dr. Nuno Barros. Assim, numa primeira parte descrevo as atividades principais que desempenhei na Farmácia, nomeadamente, a criação e receção de encomendas, o seu armazenamento, o controlo de stocks e validades, a dispensa de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos, a preparação de medicamentos manipulados, a prestação de serviços farmacêuticos, o processamento de receituário, entre outros. E numa segunda parte do relatório, apresento temas de pesquisa de práticas desenvolvidas durante o estágio. Todos os temas desenvolvidos foram de encontro com os problemas e questões realizadas pelos utentes.

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Índice de Tabelas Tabela 1: Conteúdo das Fichas de Produto.

Tabela 2: Medicamentos e Produtos de Saúde possíveis de dispensar na Farmácia

Comunitária.

Tabela 3: RM classificadas segundo a Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho.

Tabela 4: Campos de preenchimento obrigatório de uma Receita Médica.

Tabela 5: Justificações técnicas contempladas em Prescrições Médicas através de

denominação comercial.

Tabela 6: Modelos de Receitas Médicas.

Tabela 7: Prazos de Validade de Medicamentos Manipulados.

Tabela 8: Regime Geral de comparticipações do Estado.

Tabela 9: Diagnóstico da Diabetes Mellitus, segundo a DGS.

Tabela 10: Diagnóstico de Hiperglicemia Intermédia, segundo a DGS.

Tabela 11: Classificação de SA segundo a sua composição e/ou finalidade.

Tabela 12: Classificação de Dispositivos Médicos segundo o INFARMED.

Tabela 13: Documentos a enviar ao Centro de Conferência de Faturas.

Tabela 14: Parâmetros avaliados pelo Combur-Test.

Tabela 15: Terapêutica de 1ª linha no tratamento de Cistite Não Complicada na

Mulher.

Tabela 16: Medidas Farmacológicas em caso de Gripe e /ou Constipação.

Tabela 17: Indicações para recomendar o doente a consultar o médico.

Tabela 18: Fitoterapia adjuvante no tratamento de Gripe ou Constipação

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Lista de Abreviaturas AF – Aconselhamento Farmacêutico AIM -Autorização de Introdução no Mercado AINES – Anti-Inflamatórios Não Esteróides ARS – Administração Regional de Saúde ANF – Associação Nacional de Farmácias CF – Cuidados Farmacêuticos CNP – Código Nacional de Produto CNPEM - Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos DCI - Denominação Comum Internacional DGS - Direção Geral de Saúde Dim- Dimensão da embalagem DM- Diabetes Mellitus DM1- Diabetes Mellitus tipo 1 DM2- Diabetes Mellitus tipo 2 DT - Diretor Técnico Dos - Dosagem FC- Farmacêutico Comunitário FEFO – First Expire First Out FF - Forma Farmacêutica FGP - Formulário Galénico Português FNB – Farmácia Nuno Barros GH - Grupo Homogéneo GI – Gastrointestinal HIV - Human Immunodeficiency Virus HTA - Hipertensão Arterial IMAO – Inibidor da Monoaminoxidase. IMC – Índice de Massa Corporal. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA - Imposto sobre o valor Acrescentado MICF – Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MG - Medicamento Genérico MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM -Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS – Organização Mundial de Saúde PD – Produtos Dietéticos PIC - Preço Inscrito na Cartonagem PRM - Problema Relacionado com o Medicamento PS – Profissional de Saúde PV - Prazos de Validade PVA - Preço de Venda Autorizado PVF - Preço de Venda à Farmácia PVP - Preço de Venda ao Público RAM - Reação Adversa Medicamentosa RM – Receita Médica SNC - Sistema Nervoso Central SNS – Serviço Nacional de Saúde SP – Saúde Pública VALORMED – Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos

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Índice Agradecimentos IV Resumo V Índice de Tabelas VI Lista de Abreviaturas VII Parte 1 – Descrição das Atividades Desenvolvidas na Farmácia Comunitária

1. Introdução 1 2. Apresentação da Farmácia Nuno Barros 1

2.1 Localização e Horário de Funcionamento 1 2.2 Recursos Humanos 2 2.3 Perfil dos Utentes 2 2.4 Espaço Físico 2 2.4.1 Espaço Físico Exterior 2 2.4.2 Espaço Físico Interior 2 2.5 Sistema Informático 3 3. Gestão na Farmácia 4 3.1 Gestão de Stocks 4 3.2 Fornecedores 4 3.3 Encomendas 5 3.3.1 Processamento de Encomendas 5 3.3.2 Receção e Verificação de Encomendas 6 3.4 Marcação de preços 6 3.5 Prazos de Validade 7 3.6 Devoluções 7 3.7 Ficha do Produto 8 3.8 Armazenamento 8 4. Dispensa de Especialidades Farmacêuticas 9 5. Prescrição Médica 10 6. Interpretação da prescrição pelo Profissional de Farmácia 12 7. Seleção do medicamento 12 8. O ato da dispensa 13 9. Posologia e Modo de Administração 13 10. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica 14 11. Medicamentos Genéricos 14 12. Medicamento Manipulado 14 13. Medicamentos Psicotrópicos e/ou Estupefacientes 15 14. Regimes de Comparticipação 16 15. Protocolo para Controlo da Diabetes Mellitus 17 16. Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário 18 17. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica 18 18. Outros Produtos Farmacêuticos 19 18.1 Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) 19 18.2 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial 20 18.3 Produtos Fitoterapêuticos 20 18.4 Dispositivos Médicos 21 18.5 Medicamentos Homeopáticos 22 18.6 Produtos de Puericultura 22

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19. Automedicação 22 20. Farmacovigilância 23 21. Vendas Associadas à Dispensa de Medicamentos 24 22. Dispensa de Medicamentos 24 23. Serviços Essenciais e Diferenciados 24 23.1 Serviços Essenciais 25 23.1.1 Check Saúde 25 23.1.2 Campanhas de Informação e Promoção de Saúde 28 23.1.3 Recolha e Troca de Seringas 28 23.1.4 Valormed 28 23.2 Serviços diferenciados 29 23.2.1 Administração de Vacinas não Pertencentes ao Plano de Vacinação e de Injetáveis 29 23.2.2 Programa de Cuidados Farmacêuticos 29 24. Processamento do Receituário 30 25. Considerações Finais 31 Parte 2 – Temas Desenvolvidos 1. Aconselhamento Farmacêutico 32

1.1 Infeções Trato urinário – Cistite não complicada na mulher 32 1.2 Gripe e Constipação 35

2. Gestão Farmacêutica 37 Referências Bibliográficas 39 Anexos 46

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1. Introdução O Farmacêutico deve desempenhar as suas funções, através do seu conhecimento científico, promovendo o bem-estar do utente. É da sua responsabilidade proporcionar um tratamento com qualidade, eficácia e segurança devendo sempre apelar pelo uso racional dos medicamentos. [1] Na reunião da OMS, em 1994, nasce o conceito “Cuidados Farmacêuticos” que veio definir o papel do Farmacêutico na provisão da terapia farmacológica com o propósito de alcançar resultados que melhorem a qualidade de vida dos doentes. [2] Hoje, os Cuidados Farmacêuticos, englobam um conjunto de processos como a cedência de medicamentos, a indicação e revisão terapêutica, a educação para a saúde, a farmacovigilância, o seguimento farmacoterapêutico e, no âmbito geral, o uso racional do medicamento. [1] Dada a sua acessibilidade à população em geral, a Farmácia Comunitária é uma das portas de entrada no SNS, que presta cuidados com principal objetivo de atender as necessidades do utente podendo muitas vezes resolver a sua dificuldade. [1] O aconselhamento e acompanhamento do utente permitem um controlo da saúde do utente, diminuindo comorbilidades ou mortalidade associadas, garantindo a saúde da população e diminuindo os encargos na saúde. No estágio na Farmácia Nuno Barros, aprendi a aplicar os princípios subjacentes à profissão, a desenvolver e avaliar planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar e a responder aos desafios profissionais. É bastante relevante a relação farmacêutico-utente na criação de laços de confiança pois trazem vantagens ao nível da comunicação e dos serviços prestados sendo uma das minhas preocupações ao integrar-me na equipa da Farmácia. A Farmácia tem vindo a sofrer inúmeras alterações no seu enquadramento legislativo e no que diz respeito ao preço dos medicamentos verificando-se uma importância acrescida nas competências de Gestão Farmacêutica para além das suas funções essenciais. A nível de Gestão Farmacêutica, o Dr. Nuno Barros, desde o primeiro mês, foi frequentemente discutindo sobre noções básicas de gestão.

2. Apresentação da Farmácia Nuno Barros

2.1 Localização e Horário de Funcionamento A Farmácia Nuno Barros encontra-se na Calçada de Real nº 4-6, Real, em Braga. Situa-se perto do estação de comboios de Braga, junto à Estrada Nacional que liga Braga a Ponte de Lima, numa zona residencial, com várias clínicas nas redondezas, uma parafarmácia e uma escola. Apresenta ótimos acessos e tem estacionamento. A Farmácia está aberta das 9h às 20h de segunda a sexta sem horário de almoço, das 9h às 13h aos sábados e encerrada aos domingos. Em dias de serviço permanente, encontra-se aberta durante 24 horas de acordo com a legislação. Durante o meu estágio, foi acordado com o Dr. Nuno Barros o meu horário das 9h às 13h, seguidas por duas horas de descanso e retomando das 14h às 18h. Ao perceber o funcionamento e ritmo da Farmácia, considerei importante ter uma hora de almoço e sair um pouco mais tarde visto que, ao fim da tarde, se verificava uma maior afluência de utentes à Farmácia.

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2.2 Recursos Humanos A equipa é constituída pelo Dr. Nuno Barros proprietário e Diretor Técnico, pelo Dr. Domingos Rodrigues que desempenha o cargo de Farmacêutico Substituto, pelos Farmacêuticos Dr. Luís Peixoto e Dra. Carina Martins e pelos Técnicos de Farmácia Sr. Fernando Oliveira, Sr. José António Palha e Sr. José Manuel Barros. A equipa de Profissionais que integram a FNB é, na verdade, o pilar do seu bom funcionamento, facto que se revela no sucesso desta Farmácia e que se denotou durante o dia a dia do meu estágio. Com esta equipa que se complementa, suporta e que tem uma boa comunicação interna, aliada a uma boa gestão, conseguem-se ótimos resultados.

2.3 Perfil dos Utentes A população idosa, com doenças crónicas e polimedicada, é cada vez mais prevalente. Esta realidade também é visível no perfil de utentes da FNB. Os utentes que frequentam a FNB são na maioria pessoas conhecidas e que fazem o seu seguimento nesta Farmácia, tendo um acompanhamento da sua terapêutica medicamentosa assim como o controlo dos seus parâmetros bioquímicos. Apesar de se notar uma grande afluência de utentes idosos, a população com maior afluência compreende mulheres com idades entre os 45 e os 55 anos. Este fenómeno pode ser devido à escola e à população residente na zona abrangente.

2.4 Espaço Físico

2.4.1 Espaço Físico Exterior A FNB fica no início da rua e apresenta vários locais de estacionamento na sua envolvência, o que permite um acesso facilitado dos utentes à Farmácia. A vista do exterior exibe uma fachada em vidro em toda a sua extensão, com duas portas de entrada, estando uma provida de uma rampa para acesso facilitado. Na porta principal, está afixada a informação relativa à Farmácia no que diz respeito à Direção Técnica, o Nome do seu Proprietário, o horário de funcionamento, as Farmácias de Serviço Permanente de cada dia e ainda a informação da existência do livro de reclamações. A porta principal contém ainda um postigo que possibilita o contacto com o utente em dias de serviço permanente. Por ter bastante superfície em vidro, esta consegue ter bastante espaço para ser exibida publicidade e permite uma visão alargada do que se passa dentro da Farmácia. No exterior da Farmácia, existe o símbolo das Farmácias Portuguesas.

2.4.2 Espaço Físico Interior A FNB está dividida em diversas áreas de acordo com o Despacho n.º 18/90, de 27 de dezembro, e com as áreas mínimas exigidas de 85 m2 de área útil total. Estas fornecem segurança e conservação adequadas dos medicamentos e permitem a

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acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes, cumprindo os requisitos impostos pelo Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto. [3] [4] A Farmácia está provida de equipamentos que permitem a medição, controlo e registo das temperatura e humidades, sendo providos de alarme. O ar condicionado admite manter as temperaturas controladas entre os 15ºC e os 25°C. Área de Atendimento ao Público Esta área encontra-se equipada por cinco balcões com distância entre eles que permitem um atendimento com privacidade e dispondo de cadeiras para que os utentes possam desfrutar de algum conforto e descanso durante o atendimento e permitam uma comunicação calma e clara entre o utente e o profissional. Cada balcão tem associado um computador com o sistema informático Sifarma 2000, ligado a uma impressora e a um leitor ótico de código de barras e com o dispositivo de leitura de cartões únicos. Existem ainda dois terminais de pagamento com cartão multibanco. Em cada balcão tem um ecrã que fornece ao utente informações relativos a patologias ou condições clínicas frequentes. Encontram-se expostos em prateleiras produtos de venda livre os quais não se encontram ao alcance direto do utente. Os produtos expostos incluem linhas de dermofarmácia e cosmética, produtos materno-infantis, de higiene oral, de uso sazonal, dietéticos e suplementos vitamínicos, de podologia, entre outros. Cada produto existente encontra-se localizado num sítio específico parametrizado na ficha de produto do Sifarma 2000. Existem ainda gavetas que permitem o armazenamento de mais produtos abrangendo os de higiene íntima, higiene capilar, material de penso e antisséticos, de protocolo da Diabetes Mellitus ou antiparasitários. Os expositores que ficam ao alcance da população encontram-se também divididos consoante o tipo de produtos ou promoções em vigor na Farmácia. Existe ainda uma balança à disposição dos utentes. Gabinete de atendimento personalizado Este gabinete permite um tipo de atendimento mais individualizado ao utente. Neste local podem fazer-se determinações de parâmetros bioquímicos estando provida de material e equipamento necessários, bem como de contentores de recolha de resíduos. Pode-se ainda avaliar a pressão arterial, determinar o peso corporal, realizar consultas de nutrição ou administrar vacinas não pertencentes ao Plano Nacional de Vacinação (PNV) ou injetáveis. Laboratório O laboratório destina-se à preparação de Fórmulas Magistrais estando devidamente equipado com material, instrumentos analíticos e apoio literário exigidos por lei, segundo a Deliberação n.º 1500/2004, 7 de dezembro, e respeitando todos os requisitos legais de higiene e segurança. [5] Está munido de todos os registos das fichas de produto, fichas de segurança e fichas de preparação executadas. Aqui concretizam-se ainda o Combur-test ou o teste de gravidez. Área de receção de encomendas Esta área está equipada por uma secretária com um computador associado a um leitor ótico de código de barras e a duas impressoras. Nesta área, realizam-se

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encomendas assim como a sua receção e verificação, marcação de preços, e ainda uma seleção dos produtos recebidos para futuro armazenamento. Área de armazenamento Área constituída por armários com gavetas e armários com prateleiras. Os armários providos de gavetas estão divididos, dentro dos MSRM, em várias secções consoante as formas farmacêuticas ou vias de administração. Cada área está ordenada por ordem alfabética do nome comercial ou DCI, no caso dos MG, e por dosagem. Todos eles são armazenados por prazo de validade (PV) seguindo-se a regra first expire – first out (FEFO). Os psicotrópicos e estupefacientes são guardados separadamente dos demais medicamentos. Os armários com prateleiras armazenam formas semissólidas, formulações orais em saquetas, produtos de ortopedia, produtos de higiene oral, material de penso, medicamentos em excesso e MSRM como a Aspirina GR®, Tromalyt®. Verifica-se a existência de um frigorífico para o armazenamento de medicamentos de frio (2 – 8°C). A área de armazenamento de stocks é muito movimentada, havendo Profissionais a arrumar medicamentos e a procurar medicação para dispensar. Assim, para minimizar erros associados à dispensa de medicamentos, deve haver a máxima atenção dos envolvidos, certificando-se que o produto a receber é o pedido, que o arrumam no local correto e que o produto é aquele que pretende dispensar. Gabinete de Direção Técnica O Gabinete funciona como local de arquivo de documentação, como de biblioteca e onde ocorrem reuniões com a equipa da Farmácia, com Delegados de Informação Médica, ou com outros colaboradores. Podem decorrer também, formações complementares de novos produtos farmacêuticos ou mesmo para aperfeiçoar técnicas aplicadas na Farmácia, com vista a aumentar a eficiência dos serviços. Zona Multifuncional É uma zona equipada com computador associado a impressoras onde se desempenham todo o tipo de funções relativas à gestão, administração e contabilidade da Farmácia assim como, procedimentos relativos a encomendas, processamento de Receituário, entre outros. Neste espaço, existe um armário com arquivo de documentos assim como um armário para uso da equipa Farmacêutica. Instalações sanitárias As Instalações sanitárias destinam-se a ser usadas pelos funcionários da farmácia e, em casos excecionais, pelos utentes para recolha de urina para a realização de testes de gravidez ou testes à urina.

2.5 Sistema Informático Na FNB, o sistema informático utilizado é o Sifarma 2000, estando este instalado em todos os computadores presentes na Farmácia. Este software garante o suporte de informação aos profissionais, permite um atendimento personalizado através de suporte científico, de perfis farmacoterapêuticos gerados e de parâmetros determinados e registados, permitindo o controlo da adesão à terapêutica.

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É desenvolvido para auxiliar na gestão da Farmácia por permitir visualizar os movimentos dos medicamentos e produtos farmacêuticos e em que condições, os prazos de validade, entre outros parâmetros, auxiliando o estudo da rotatividade. Permite ainda o acesso a inventários, à faturação e a documentos a emitir. Nem todas as funções podem ser acedidas pelos utilizadores, sendo que algumas estão reservadas apenas para o administrador do sistema, que neste caso, é o DT. O Sifarma 2000 facilita as tarefas que envolvem o processamento rápido de uma grande quantidade de informação, permitindo uma visão alargada e detalhada de vários parâmetros e minimizando a margem de erros no seu processamento.

3. Gestão na Farmácia Além de Profissional de Saúde, o FC deve desempenhar o papel de gestor, sendo responsável pela gestão financeira, de stocks e de recursos. Tal pode ser concretizado através de um estudo que envolva vários critérios, como a análise de produtos existentes de mercado, dos diferentes fornecedores disponíveis, do perfil dos utentes, da sua localização, dos hábitos de prescrição médica e da rotatividade dos produtos. Depois, consoante parâmetros como a sazonalidade pode optar-se por realizar ações que beneficiam tanto o utente como a Farmácia. [6]

3.1 Gestão de Stocks Para o bom funcionamento da Farmácia, é necessária uma correta gestão de produtos a comercializar, de forma a corresponder à procura exigida. [1] Com uma rigorosa gestão de stocks, percebe-se como e qual o produto a comprar de modo a obter uma quantidade de embalagens ao melhor preço e que consiga satisfazer a necessidade da procura. Assim, na altura da compra deve ter-se em consideração diversos aspectos como o histórico de vendas, a altura em que há maior rotatividade do produto, o stock existente e o stock que se pretende obter, o prazo de validade, as condições de pagamento, promoções, bonificações e preço, o espaço de armazenamento disponível, entre outros. Para auxiliar este processo deve definir-se um stock mínimo e máximo no Sifarma 2000, através da ficha de produto, consoante as informações existentes. Não se deve desprezar nenhum produto ou medicamento disponível na Farmácia devendo recordar sempre que uma rutura de stock, resulta na diminuição das vendas podendo por em causa a fidelização do utente e, por outro lado, uma estagnação de um produto ocupa o lugar de produtos de interesse.

3.2 Fornecedores Os fornecedores, creditados pelo INFARMED, têm um papel-chave ao garantirem o fornecimento da Farmácia permitindo que a Farmácia responda de forma eficaz às necessidades dos utentes. [1] A eleição dos fornecedores depende do funcionamento e dos critérios definidos por cada Farmácia devendo estes incluir as condições e facilidade de pagamento (preços, bonificações, descontos, opções de crédito, capacidade de devolução), a

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diversidade de medicamentos e produtos, as condições de transporte (pontualidade e frequência de entrega), o armazenamento e a rapidez de entrega. As encomendas podem ser efetuadas de duas formas distintas, diretamente aos laboratórios ou através de distribuidores/grossistas. [7] Se determinado fornecedor não tiver o produto encomendado (por estar esgotado, descontinuado, retirado ou substituído), a Farmácia envia a encomenda a outro fornecedor ou, por vezes, pode recorrer ainda a empréstimos de outras farmácias. Apesar da compra a Laboratórios poder ser mais vantajosa a nível financeiro, permitindo beneficiar de preços mais baixos, bonificações ou descontos, estes podem exigir quantidades mínimas ou valor mínimo de compra e o tempo de espera para a entrega é mais alargado. Os intermediários grossistas, têm a vantagem de não exigirem quantidades mínimas de um produto ou de valor de compra e o tempo de espera para entrega é bastante mais reduzido, podendo efetuar e receber a encomenda diariamente ou várias vezes ao dia, respondendo às necessidades mais urgentes dos utentes. Os distribuidores habituais da FNB são a Alliance Healthcare, o A. Sousa, e o Botelho. As farmácias têm ainda a opção de fazer compras diretas através de Delegados de Informação Médica quando apresentam campanhas na compra de produtos em determinadas quantidades mas tem a desvantagem destes profissionais apenas se apresentarem periodicamente na Farmácia, podendo ocorrer ruturas de stock.

3.3 Encomendas

3.3.1 Processamento de Encomendas Existem essencialmente três tipos de encomendas: diárias, manuais e instantâneas. As encomendas diárias garantem a dispensa diária dos medicamentos e produtos farmacêuticos. Uma vez dispensado um medicamento, o programa Sifarma 2000, atualiza imediatamente o seu stock e, quando atinge o mínimo pré-definido, é feita automaticamente uma proposta de encomenda para um distribuidor previamente estabelecido. O responsável pela verificação das encomendas analisa a proposta gerada pelo sistema, podendo retirar ou acrescentar produtos, modificar quantidades e fornecedores e, de seguida, aprova e envia o pedido via internet. [1] Na FNB são efetuadas duas encomendas diárias por dia. A primeira encomenda é efetuada até as 13h, para ser entregue às 15h, e pretende repor o stock que se encontra abaixo do estabelecido e para satisfazer pedidos solicitados pelos utentes. A outra encomenda diária é efetuada no final do dia e visa repor a quantidade máxima do stock estabelecido e os pedidos requeridos da parte da tarde, sendo esta encomenda recebida no dia seguinte de manhã. As encomendas manuais são concebidas via telefónica diretamente ao fornecedor ou ao Delegado de Informação Médica sendo necessário criá-la no Sifarma 2000 antes da sua receção. Estas são realizadas, normalmente, com um caráter urgente. Recorre-se a encomendas instantâneas quando, durante a dispensa, não exista o produto em stock e realizando a sua encomenda através da ficha de produto, permitindo saber imediatamente se o produto existe e quando será entregue. Se um medicamento se encontra indisponível ou a sua entrega é muito demorada pode pedir-se um empréstimo a outra Farmácia, sendo a devolução feita com um medicamento igual ou com o mesmo princípio ativo e de valor aproximado.

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3.3.2 Receção e Verificação de Encomendas Quando a encomenda chega à farmácia verifica-se se os contentores se encontram devidamente identificados com o nome da Farmácia. Os medicamentos de frio têm prioridade para não quebrar a cadeia de frio devendo ser os primeiros a serem rececionados e rapidamente armazenados. [8] Todos os contentores estão associados a uma fatura ou guia de remessa, normalmente, em duplicado. Nestes documentos devem constar os dados do fornecedor e da Farmácia, os produtos pedidos, entregues ou esgotados e respetivos códigos e designações, as quantidades pedidas e enviadas, as bonificações e os valores de PVP, PVF e IVA e o valor integral da encomenda. Os psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas, são acompanhados por uma requisição específica, de acordo com o Decreto- Lei nº 15/93 de 22 de janeiro, com retificação através da Declaração n.º 20/93, de 20 de fevereiro. Esta requisição, no final da receção, é datada, carimbada e assinado pelo DT para que o duplicado seja devolvido ao distribuidor e o original fique arquivado na Farmácia. [9] [10] Através do Sifarma 2000, acedendo à “Receção de Encomendas” pode, facilmente localizar-se a encomenda a receber de cada fornecedor e proceder-se à sua receção, preenchendo os parâmetros pedidos pelo sistema como o número da fatura e o valor total e, posteriormente, introduzindo todos os medicamentos ou produtos através da leitura ótica dos códigos de barra ou através dos CNPs. Ao introduzir os produtos deve conferir-se sempre o PV, verificando-se se não expira nos próximos 3 meses e conferindo se este é inferior ao PV inserido no sistema de forma a mantê-lo atualizado e minimizando o risco do produto não vir a ter condições de ser dispensado. É também importante verificar a integridade da embalagem avaliando se apresentam sinais de desgaste ou deterioração. Depois de introduzidos os produtos no sistema, coloca-se a lista de produtos por ordem alfabética e corrige-se o número de embalagens de cada produto assim como, o seu PVF segundo a fatura existente e os PVPs. Se houver alteração dos PVF de produtos sem Preço Inscrito na Cartonagem (PIC), atualiza-se o PVP, tendo em conta a margem de lucro da Farmácia e o IVA a que está sujeito. Se o valor do total for igual ao valor faturado, não haverá problemas com a receção da encomenda podendo assim finalizar o processo. Ao finalizar devemos assinalar os produtos em falta, esgotados e descontinuados/substituídos, transferindo-os para outro fornecedor. A fatura ou guia de remessa é assinada e datada por quem a rececionou e é guardada num local específico consoante o fornecedor de onde provém. No caso receber produtos pedidos via telefónica, é necessário gerar sempre uma encomenda, em “Gestão de Encomendas – Manual”, no qual se deve colocar o fornecedor, os produtos encomendados e as respetivas quantidades. Depois esta encomenda é enviada “em papel” diretamente para o sistema informático para posteriormente, se dar entrada através do processo explicado anteriormente.

3.4 Marcação de preços Relativamente aos preços dos medicamentos, compete ao INFARMED definir os preços e as comparticipações. Deste modo, é esta entidade que autoriza o PVP que é composto pelo PVA, a margem de comercialização do distribuidor, margem de

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comercialização do retalhista, a taxa sobre a comercialização de medicamentos e o IVA. O preço indicado pelo INFARMED é o preço máximo que a Farmácia pode comercializar. [6] Os MNSRM não possuem preço fixo, sendo a Farmácia quem determina o PVP através de um cálculo com uma margem, que vai depender do preço de custo dos produtos e do IVA (6% ou 23%). Os produtos de venda livre têm de ser etiquetados, devendo constar tanto o PVP como IVA a que está sujeito. A etiqueta deve ser colocada de forma a não cobrir informações importantes como a substância ativa, a dosagem, o lote, o PV ou as instruções de utilização.

3.5 Prazos de Validade O Prazo de Validade (PV) é o período durante o qual as características físicas, químicas, microbiológicas, galénicas, terapêuticas e toxicológicas não se alteram ou sofrem modificações dentro de limites aceitáveis e bem definidos. É um parâmetro essencial que deve ser controlado, de forma a garantir que dispensamos ao utente medicamentos e produtos farmacêuticos com qualidade, segurança e eficácia. [11] Quando iniciei o meu estágio na FNB, fiz uma vistoria de todos os produtos existentes na FNB e verifiquei todos os PV e assinalei numa listagem aqueles cuja validade acabava até março de 2016 e retirava de circulação aqueles cujo PV estivesse prestes a terminar (em 3 meses). Posteriormente, o colega responsável pelos PV fazia uma listagem de todos os produtos assinalados para todos os meses saber quais teria de retirar de circulação. Na fase de receção de encomenda, era importante estar atento aos PV de todos os produtos assinalando no Sifarma 2000 os PV se estes fossem inferiores aos existentes no sistema, permitindo a atualização do sistema e colocando na listagem aqueles com um PV compreendido até à data definida na lista (março de 2016). O controlo dos PV é de extrema importância para que os produtos disponíveis estejam em condições para serem dispensados ou para que não haja baixa de stock e que haja possibilidade de não poderem ser devolvidos. Os produtos em circunstância de serem retirados de circulação são devolvidos, acompanhados de uma nota de devolução podendo ser aceite ou recusada.

3.6 Devoluções As devoluções são realizadas não só no caso de o PV estar a vencer mas também quando se verifica algum problema na receção de encomendas com produtos cujas embalagens faturadas se encontram danificadas, quando o preço não está devidamente faturado, se os PV dos produtos enviados são muito curtos, quando os produtos recebidos não são os faturados, se existirem produtos pedidos por engano ou ainda se o produto for retirado do mercado pelo INFARMED. [12] Para se fazer uma devolução, deve saber-se qual o fornecedor desse mesmo produto consultando as fichas de produto ou consultando as faturas. Depois, deve-se contactar o fornecedor para o alertar e perceber como solucionar o problema. Para realizar a devolução deve registar-se a mesma no sistema, imprimir a nota de devolução em triplicado, assinar e carimbar, ficando uma via na Farmácia e as outras duas são enviadas anexadas aos produtos para o fornecedor.

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As notas de devolução são efetuadas através do Sifarma 2000 acedendo à ‘Gestão de devoluções’ e criando uma nova nota, introduzindo os dados do fornecedor, o nome do produto e a quantidade e o motivo da devolução. Existem várias hipóteses de resolução de uma devolução, sendo elas a troca por outros produtos, a emissão de uma nota de crédito ou ainda a hipótese desta não ser aceite. Se a última hipótese se verificar, envia-se uma lista às finanças com os produtos de quebra de três meses e guardam-se os produtos durante um mês para o caso das finanças quererem verificar a baixa dos mesmos. No final do mês, devem ser colocados no contentor da VALORMED para receberem o devido tratamento. Posto isto, o valor entra para as quebras da contabilidade anual da Farmácia. Se a devolução for aceite, deve-se regularizar no sistema a devolução expondo como foi regularizada a situação, se por nota de crédito ou se por troca por produto e, consequentemente, havendo acerto do stock informaticamente. Durante todo o meu estágio na FNB, participei ativamente no controlo de PV de todos os medicamentos e produtos que rececionei e processei devoluções.

3.7 Ficha do Produto A ficha do produto é exclusiva para cada medicamento ou produto de saúde e, a partir desta, podemos obter várias informações sobre a sua rotatividade, sobre as suas propriedades terapêuticas, entre outras relatadas na Tabela 1.

Tabela 1: Conteúdo das Fichas de Produto Informação para a Farmácia Identificação do fornecedor preferencial, stock atual, mínimo ou máximo, grupo homogéneo, entre outros; Possível forçar a encomenda do produto adicionando-o à encomenda diária.

Informação do Sifarma 2000 Forma farmacêutica, família e subfamília e tipo de conservação. Informações de compra e venda Stock anual, histórico de vendas, compras, encomendas e devoluções. Informações de preço PVP, PVF e Margem.

Informação científica Reações adversas, posologia, indicações terapêuticas, composição.

No caso de produto novo, é necessário criar uma ficha de produto preenchendo-a com o código e nome do medicamento ou produto farmacêutico, a conservação requerida, a família (alopatia, homeopatia, parafarmácia) e subfamília (MNSRM, MSRM, produtos cosméticos, puericultura, veterinária, produtos de higiene, entre outros), a margem, o fornecedor preferido, o PVP e o IVA a que está sujeito.

3.8 Armazenamento Os medicamentos e produtos farmacêuticos são armazenados consoante as condições que permitem garantir as suas características, considerando as suas

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especificações relativas à temperatura, humidade e luminosidade. [1] Medicamentos termolábeis são guardados no frigorífico como é o caso das vacinas ou insulinas enquanto os fotossensíveis são armazenados ao abrigo da luz. Na FNB, ao admitir a encomenda, o Profissional vai colocando os medicamentos e produtos em contentores consoante as suas características, para facilitar a sua posterior arrumação. De acordo com algumas particularidades, estes são separados em MSRM sendo que os comprimidos ou cápsulas ficam num contentor e as outras formas farmacêuticas noutro; dermocosméticos, produtos de higiene, naturais e MNSRM; e medicamentos com rotatividade elevada. Este tipo de seleção demonstra minimizar erros no armazenamento e para que, em caso de aparente falha de stock de algum produto no seu local de armazenamento, o Profissional localize rapidamente e com maior clareza se o produto está a ser recebido. Após a receção da encomenda procede-se à arrumação nos devidos locais. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são guardados em local exclusivo e fechado imediatamente após a sua receção. Os produtos são guardados de modo que o Profissional pegue nas existências com o PV mais curto de acordo com a regra “first expire/ first out” (FEFO). Os MGs encontram-se armazenados em gavetas, organizados por ordem alfabética tendo em conta a DCI, nome do laboratório e dosagem. Os medicamentos de marca são armazenados noutro bloco de forma idêntica segundo a marca e dose. Existem ainda gavetas para xaropes, produtos oftálmicos, produtos de uso externo, ampolas, supositórios, injetáveis e colírios ou géis oftálmicos. Os MSRMs na forma de pomadas, cremes ou géis, encontram-se armazenados em prateleiras e os pós ou grânulos para suspensões noutro conjunto de prateleiras. Existe ainda uma zona destinada ao armazenamento de medicamentos destinados ao uso nasal e de soluções orais de menor volume. MSRM com bastante rotatividade exibem ainda um espaço de arrumação própria. Produtos de penso, ortopedia e higiene oral também têm uma estante específica. Como já foi referido, expostos em prateleiras ou guardados em gavetas na área de atendimento encontram-se vários MNSRM e outros produtos de venda livre. Um parâmetro a cuidar na arrumação é no preço dos produtos pela possível mudança de preço, mesmo em medicamentos. Assim, sempre que exista uma mudança de algum MSRM e, se ainda for legal, deve-se dispensar primeiro o medicamento com o preço antigo ou, no caso de MNSRM, deve proceder-se à alteração de preço de todos os produtos iguais existentes na Farmácia.

4. Dispensa de Especialidades Farmacêuticas A dispensa é o ato em que o Farmacêutico, após avaliação da situação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos utentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos. Na dispensa o farmacêutico avalia a finalidade farmacoterapêutica, e informa o utente sobre a terapêutica e precauções necessárias [1]. As Farmácias podem dispensar medicamento e produtos incluídos no artigo 33º do Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto, demonstrados na Tabela 2. [13]

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Tabela 2: Medicamentos e Produtos de Saúde possíveis de dispensar na Farmácia Comunitária

Medicamentos; Substâncias medicamentosas;

Medicamentos e produtos veterinários; Medicamentos e produtos homeopáticos;

Produtos naturais; Dispositivos médicos;

Suplementos alimentares e produtos de alimentação especial;

Produtos fitofarmacêuticos; Produtos cosméticos e de higiene corporal;

Artigos de puericultura; Produtos de conforto.

A dispensa só é efetuada quando a prescrição médica se encontra devidamente preenchida, assinada e dentro do prazo. Excecionalmente, pode haver dispensa fora de prazo de medicamentos se estes estivam esgotados e desde que devidamente justificado pelo Diretor Técnico da Farmácia. [14]

5. Prescrição Médica A Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho, estabelece as regras de prescrição médica e os seus modelos. Refere-se aos MSRM de uso humano e, com as necessárias adaptações, a outros produtos comparticipados pelo Estado. Deve ser feita usando a via eletrónica ou, se justificável, manualmente. A Tabela 3 classifica as Receitas Médicas (RM) segundo a Portaria anteriormente referida. [15]

Tabela 3: Classificação das Receitas Médicas

Renovável Validade de 6 meses; Composta por 3 vias; Destina-se a tratamentos prolongados; Não emitida via manual.

Não renovável Validade de 30 dias; Composta por 1 via;

Especial Destina-se a estupefacientes e psicotrópicos; Validade de 30 dias; Composta por 1 via.

Quando o FC recebe uma RM, este deve verificar se todos os campos obrigatórios estão preenchidos corretamente, de acordo com a Tabela 4, para a poder validar e dispensar a medicação. [15]

Tabela 4: Campos de preenchimento obrigatório de uma Receita Médica

Número da RM e código de barras;

Local da Prescrição e/ou código de barras; Vinheta identificativa;

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Identificação do médico prescritor, incluindo o número de cédula profissional;

Identificação do utente incluindo o nome

Identificação da entidade responsável e número de beneficiário; Referência ao regime especial de comparticipação, se aplicável;

Denominação comum internacional (DCI) relativo ao medicamento;

Dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens; Designação comercial do medicamento com respetiva justificação, se aplicável;

Código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) ou outro código oficial identificador do produto, se aplicável;

Identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; Data de prescrição;

Assinatura do prescritor. A partir de 1 de junho de 2012, segundo a lei nº 11/2012, de 8 de março, a prescrição começou a incluir obrigatoriamente a DCI, forma farmacêutica, dosagem, apresentação e posologia mas, em certas ocasiões, poderá ser feita incluindo a denominação comercial (por marca ou nome do titular de AIM). [16] Assim, o prescritor poderá, através de justificações técnicas, prescrever pelo nome comercial como descrito na Tabela 5. Tabela 5: Justificações técnicas contempladas em Prescrições Médicas através de denominação comercial

a) Prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; b) Fundada suspeita, previamente reportada ao INFARMED, I. P., de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; c) Prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. A prescrição por DCI permitiu que o utente possa optar por qualquer medicamento com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem. [17] Isto apenas não acontece quando na receita estão indicadas exceções tais como as alíneas a) e b) da Tabela 4 onde o utente não tem direito de opção, enquanto a alínea c) permite ao utente optar por um medicamento do mesmo GH desde que apresente preço inferior ao prescrito. As receitas são identificadas por uma sigla e aplicam-se à prescrição de medicamentos e outros produtos de saúde de acordo com a Tabela 6. [17] Tabela 6: Modelos de Receitas Médicas

RN Receita de normal de prescrição de medicamentos; RE Receita especial para prescrição de estupefacientes e psicotrópicos;

MM Receita para prescrição de medicamentos manipulados; MDB Receita para prescrição de produtos protocolares da Diabetes Mellitus: OUT Receita para prescrição de para outros produtos. Segundo o artigo n.º 8 da Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho, é permitida a prescrição manual em casos como a falência do sistema informático, a inadaptação

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fundamentada do prescritor, a prescrição ao domicílio ou outras situações, com um máximo de 40 RM manuais prescritas por mês. [15] Relativamente aos medicamentos manipulados, medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, produtos para determinação da glicemia e produtos de ostomia, a sua prescrição deve ser realizada em receita individual. No caso de dimensão de embalagem não ser comercializada só se dispensa uma embalagem em que o número de unidades nunca ultrapasse os 50% das unidades prescritas, sendo necessário justificar. Se a dosagem e/ou dimensão não for especificada devemos dispensar a dosagem e/ou dimensão inferior. Após a validação da receita, procede-se a uma avaliação baseada no cruzamento dos dados da prescrição médica com a situação do doente. [1] Os medicamentos devem ser confirmados juntamente com o doente, prestando toda o esclarecimento de forma simples, clara e complementando com informação escrita. Ao finalizar a venda, é impresso o verso da RM e solicita-se a rubrica do utente. Esta é posteriormente carimbada, datada e rubricada pelo responsável da venda.

6. Interpretação da prescrição pelo profissional de farmácia O Farmacêutico, ao receber uma RM, deve saber interpretá-la para associar a prescrição à situação do utente e conseguir esclarecer todas as suas dúvidas. Antes de efetuar a seleção de cada medicamento, o Profissional deve verificar a quem se destinam os medicamentos, a sintomatologia, bem como os aspetos terapêuticos. O FC deve verificar quais os efeitos adversos, contraindicações, interações e precauções especiais a tomar com os medicamentos prescritos. [1] Deve ainda perceber se o utente tem alguma condição ou patologia que poderá ser afetada pela nova medicação e se faz alguma terapêutica que poderá ser comprometida. A interpretação de uma RM manual requer uma leitura mais rigorosa, pois alguns prescritores têm uma caligrafia difícil de decifrar podendo originar erros na interpretação. Quando surgem dúvidas, o Profissional deve recorrer ao Dicionário o Sifarma 2000, ao Índice Nacional Terapêutico, aos restantes Profissionais da Farmácia, ao Utente ou ao Médico prescritor.

7. Seleção do medicamento Após a interpretação da RM, o FC deve selecionar os medicamentos que poderão ser opção de escolha do utente tendo em conta a DCI ou nome comercial, dosagem, forma farmacêutica, número de unidades da embalagem e o preço. Sempre que surge uma RM, deve-se perceber se é uma medicação nova ou habitual para o utente. Se for habitual, podemos ter acesso ao histórico e perceber qual a marca ou genérico que o utente costuma levar. Através do Sifarma 2000, é possível ler os códigos de barras presentes nas receitas, e ter acesso ao conjunto de medicamentos possíveis de ser dispensados do mesmo GH. Como já foi referido, o utente pode escolher o medicamento que prefere entre MG ou de marca, salvo se o médico assinalar uma das exceções a) e b) na prescrição. As Farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que

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correspondam aos cinco preços mais baixos de cada GH e devem dispensar o medicamento de menor preço, salvo opção do utente. [16] [18] Quando não existe MG, o FC informa o utente sobre o medicamento comercializado mais barato. O medicamento mais barato do mercado tem de lhe ser disponibilizado no prazo de 12 horas, sem acréscimo de custos. [16] [19]

8. O ato da dispensa A dispensa é uma atividade central do FC na qual após avaliar e selecionar os medicamentos, deve esclarecer o utente em relação ao medicamento e à terapêutica e promover o seu uso racional. Após a avaliação da prescrição e a seleção dos medicamentos com o utente, o registo informático deve continuar com a inserção do plano de comparticipação e, se aplicável, do despacho/portaria. Em casos de regimes de complementaridade adicional, o utente deve fornecer os dados comprovativos dos mesmos. Alguns requerem a cópia da receita com a impressão do cartão no verso e fatura anexada. Antes de finalizar o processo, deve-se verificar o PVP da embalagem com os do sistema e verificar se os medicamentos dispensados são os prescritos na RM. A fase final da dispensa, compreende a impressão no verso da RM da informação referente à operação (identificação da Farmácia, código, número e lote da RM, plano de comparticipação, número de venda, código do funcionário, data, medicamentos comparticipados identificados pelo CNP e pelo nome, PVP e valor de comparticipação e valor total a pagar). Deve ainda constar um espaço destinado a declarações relativas à dispensa dos medicamentos, à exerção ou não do direito de opção, ou à opção no caso de prescrição no caso de justificação técnica da alínea c) relativa ao tratamento superior a 28 dias. [20] O utente assina, obrigatoriamente, o verso da receita de forma a comprovar a dispensa e, da mesma forma, o funcionário assina, data e carimba. Finaliza-se a venda com a emissão de fatura para efeitos de IRS. Em relação à dispensa de MNSRM ou outros produtos, o FC deve adequar a situação exposta pelo utente com as opções existentes de forma a apropriar o tratamento às condições de saúde, minimizando erros relativos à automedicação. Em todos os atendimentos, deve-se fornecer toda a informação relativa ao medicamento e à terapêutica de forma a não deixar dúvidas no utente ou nos cuidadores e aconselhar medidas não farmacológicas adjuvantes. Podem ser utilizar as embalagens secundárias para anotar informação necessária e deve-se devolver a guia de tratamento. Se necessário, deve-se fazer um cartão explicando toda a medicação do utente, para que não haja erro na medicação, podendo inclusive colar parte das embalagens secundárias na tabela. (Anexo A). O Farmacêutico promove a adesão à terapêutica podendo fazer o seguimento farmacoterapêutico, havendo ganhos na qualidade de vida e na saúde do doente.

9. Posologia e Modo de Administração Durante a dispensa de um medicamento, o FC deve informar o utente da posologia e do método de administração, ou seja, a dose de um medicamento que deve ser feita, através de determinada via e frequência de administração e durante o

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período de tempo necessário para aliviar sintomas ou com o intuito de tratar a condição de saúde. Poderá ser necessário fornecer informações adicionais sobre à administração de medicamentos, produtos de saúde ou dispositivos médicos.

10. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) De acordo com o artigo nº 114 do Decreto-Lei nº 128/2013, de 5 de setembro, os MSRM, são “medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam e sejam utilizados sem vigilância médica, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; que contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; ou ainda se destinem a ser administrados por via parentérica”. [20] Estes medicamentos só podem ser vendidos nas Farmácias, mediante a apresentação de RM e apresenta um PVP não modificável pela Farmácia. [22] A sua dispensa requer uma atitude crítica por parte do FC, no sentido da sua correta interpretação e avaliação farmacoterapêutica, para que o utente obtenha o máximo benefício da terapêutica.

11. Medicamentos Genéricos Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto, o Medicamento Genérico (MG) é um ” medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”. Têm a mesma qualidade, eficácia e segurança e estão sujeitos às mesmas disposições legais dos outros medicamentos. Podem dispensar a apresentação de ensaios pré-clínicos e clínicos, se demonstrada previamente a sua bioequivalência através de estudos de biodisponibilidade ou de equivalência terapêutica por estudos solicitados pelo INFARMED. [22] O MG deve ser identificado pelo seu nome, seguido da dosagem, da forma farmacêutica e da sigla "MG" no acondicionamento secundário. [21]

12. Medicamento Manipulado Segundo o Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril, designa-se por Medicamento Manipulado (MM) qualquer Fórmula Magistral ou Preparado Oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um Farmacêutico. Define ainda que uma Fórmula Magistral é um medicamento preparado segundo uma RM e que um Preparado Oficinal é preparado segundo as indicações compendiais, de uma Farmacopeia ou de um formulário destinado. [23] Os MM colmatam inadaptabilidades dos medicamentos comercializados tornando-se evidente a sua relevância em áreas como a pediatria, dermatologia ou geriatria. As Farmácias devem ter as instalações adequadas e material necessário para a preparação de MM. Deverá ser convenientemente iluminado e ventilado, com

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temperatura e humidade controladas e apropriadas. As matérias-primas e reagentes devem possuir boletins analíticos e fichas de dados de segurança. [1] A preparação de MM deve basear-se na prescrição, nos formulários galénicos, Farmacopeias, ou noutras fontes bibliográficas adequadas e o seu procedimento deve ser adequadamente descrito e registado na ficha de preparação. Tal como descrito nas Boas Práticas, no final, deve proceder-se às verificações do MM com a confirmação dos caracteres organoléticos e do pH, se aplicável. A Farmácia deve arquivar as fichas de preparação como registo das preparações efetuadas, permitindo a sua rastreabilidade. [25] Esta ficha descreve o número de lote do MM, as substâncias utilizadas e respetivo lote, o procedimento, os dados do utente e do prescritor, o controlo de qualidade, os prazos de utilização, as condições de conservação e o cálculo do PVP, de acordo com a legislação em vigor. Por fim, deve-se acondicionar adequadamente a preparação e rotular o MM identificando a sua composição, lote, PV, condições de conservação e posologia. A Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, estabelece os PV a estabelecer consoante o MM e encontra-se relatado na Tabela 7. [25]

Tabela 7: Prazos de Validade de Medicamentos Manipulados Líquidos não aquosos e formulações sólidas: o PV representa 25% do tempo restante para expirar o PV da matéria-prima com validade mais curta, caso o PV resultante seja superior a 6 meses, considera-se o PV de 6 meses; Formulações contendo água: PV no máximo de 14 dias e armazenados no frio; Outras: PV compreende o período de aplicação ou o máximo de 30 dias.

Na FNB tive oportunidade de observar e ajudar na preparação de MM, verificando que a preparação mais frequente é a solução de ácido bórico a 2% e a 3%.

13. Medicamentos Psicotrópicos e/ou Estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes (compreendidos nas tabelas I a II anexas ao Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no nº 1 do artigo 86º do Decreto-Regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro) integram substâncias que exercem a sua ação ao nível do SNC, provocando a alteração das suas funções e conduzindo facilmente a tolerância, dependência física e ou psíquica e sintomas de privação. [9] [26] Estão agrupados em seis tabelas segundo a sua natureza, tipo de uso e perigosidade. As substâncias abrangidas pelas tabelas I-A, II-B, II-C e IV só podem ser dispensadas mediante a apresentação de uma receita médica especial. [9] [26] Em cada Receita Especial, podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, não podendo o número total de embalagens prescritas, em caso algum, ultrapassar o limite de duas por medicamento, nem o total de quarto embalagens. A encomenda destes medicamentos é acompanhada por uma Guia de Requisição, em duplicado, a qual deve ser assinada pelo Farmacêutico e carimbado. O original deve permanecer arquivado na Farmácia por um período nunca inferior a três anos, ordenados por data de aviamento, enquanto o duplicado é reenviado para o fornecedor como prova de transação. No momento da dispensa, o sistema identifica os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes e obriga ao registo de algumas informações do médico prescritor,

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do doente e do adquirente. Depois de todos os campos preenchidos, a venda é terminada e é gerado informaticamente um número sequencial de registo. Para além da fatura, são impressos dois recibos comprovativos, ficando um arquivado na Farmácia anexado à RM e à cópia da fatura durante três anos e o outro enviado para a entidade competente. O envio ao INFARMED dos registos é obrigatório e são enviados os registos de entrada (trimestralmente até ao dia 15), registos de saída (mensalmente até ao dia 8) e o mapa de balanço (anualmente). Apesar de não fazerem parte deste grupo, as benzodiazepinas também requerem um envio dos registos de entrada e o mapa de balanço, anualmente, ao INFARMED.

14. Regimes de Comparticipação O sistema de comparticipação foi criado no sentido de ajustar o preço dos medicamentos obtendo maior equidade no valor pago pelos cidadãos. O Decreto-Lei nº 103/2013, de 26 de junho, procede da alteração ao Decreto-Lei nº 48-A/2010, de 13 de maio, e aprova o sistema de comparticipação de medicamentos através de um regime geral e de um regime especial. [27] [28] O regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos prescritos aos utentes do SNS, está fixada de acordo com os escalões da Tabela 8.

Tabela 8: Regime Geral de comparticipações do Estado

Escalão A: Comparticipado em 90%; Engloba doença endócrina, afeções oculares, antineoplásicos e imunomodeladores, entre outros.

Escalão B: Comparticipado em 69%; Aplicado a medicamentos anti-infeciosos, medicamentos do foro do SNC e aparelho cardiovascular, entre outros.

Escalão C: Comparticipado em 37%; Abrange medicamentos antialérgicos, do aparelho génito-urinário e locomotor, entre outros. Escalão D: Comparticipado em 15%; Compreende medicamentos cuja percentagem de comparticipação está numa fase transitória.

O Regime Especial de comparticipação abrange os utentes pensionistas do SNS cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes o salário mínimo nacional. Deste modo, a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15%. No caso das diferentes patologias, a comparticipação especial só é válida na presença dos diplomas/ portarias correspondentes na prescrição médica (Anexo B). Os MM são comparticipados em 30%, se corresponderem às substâncias da lista estabelecida em Diário da República 2ª série, nº 242, de 16 de dezembro, de 2010 no Despacho nº 18694/2010. [29] A Portaria nº 222/2014, de 4 de novembro, estabelece o regime de preços e comparticipações dos reagentes e dispositivos para a determinação dos níveis de glicemia. O Estado pode comparticipar as tiras-teste até 85% do preço de aquisição e no caso de agulhas, lancetas e seringas a comparticipação é de 100%. [30] O sistema principal que nos abrange é o SNS, podendo estes estar acompanhado por subsistemas, companhias de seguros ou até mesmo laboratórios.

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15. Protocolo para Controlo da Diabetes Mellitus Segundo as Normas da DGS, a Diabetes Mellitus é a consequência do excesso de glucose na corrente sanguínea, podendo apresentar-se através de duas formas principais, a Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) e a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). A DM1 resulta da destruição das células ß dos ilhéus de Langerhans do pâncreas, com insulinopenia absoluta e sendo a insulinoterapia inevitável. Corresponde a 5‐10% dos casos e é, em regra, mais comum na infância e adolescência. [31] A DM2 é a forma mais frequente, resultando da existência de insulinopenia relativa, com maior ou menor grau de insulinorresistência. Corresponde a cerca de 90% dos casos e está associada à obesidade, sobretudo abdominal, à hipertensão arterial e à dislipidemia. É clinicamente silenciosa e muitas vezes diagnosticada em exames de rotina. O paciente com DM apresenta sinais e sintomas decorrentes da diminuição da ação da insulina, tais com polidipsia, poliúria, polifagia, emagrecimento, fraqueza, parestesias, turvação e diminuição da acuidade visual. A evolução da patologia sem tratamento ou controlo glicémico pode acarretar complicações agudas e crónicas, tanto microvasculares e macrovasculares. [32] O diagnóstico da Diabetes realiza-se através da deteção de um dos parâmetros ou valores para plasma venoso descritos na Tabela 9.

Tabela 9: Diagnóstico da Diabetes Mellitus, segundo a DGS.

a) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l); b) Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l);

c) Glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g de glicose;

d) Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%. Pode ainda surgir a situação de hiperglicemia intermédia e a identificação destas situações de risco aumentado, faz‐se com base parâmetros da Tabela 10.

Tabela 10: Diagnóstico de Hiperglicemia Intermédia, segundo a DGS. Anomalia da Glicemia de Jejum (AGJ)

Glicemia de jejum ≥ 110 e <126 mg/dl (ou ≥ 6,1 e <7,0 mmol/l);

Tolerância Diminuída à Glicose (TDG)

Glicemia às 2 horas na PTGO ≥ 140 e <200 mg/dl (ou ≥7,8 e <11,1 mmol/l).

A prevenção significa mudanças no estilo de vida, reduzir o peso em 5 a 10% ou manter peso normal, aumentar a ingestão de fibras e restringir as gorduras saturadas, realizar atividade física e abandonar o consumo de álcool e tabaco. [33] Durante o tratamento da Diabetes recomenda-se beber bastante água, verificar o nível glicémico regularmente e fazer refeições frequentes. [34] É importante a intervenção do FC na deteção de sinais ou sintomas da DM, no acesso ao tratamento, na elucidação dos doentes, no controlo dos índices glicémicos evitando complicações ou progressões da doença e na promoção e acompanhamento das mudanças de hábitos de vida. A cedência de tiras-teste, agulhas ou lancetas só é realizada perante a apresentação de RM, na qual apenas podem constar produtos abrangidos pelo protocolo, sendo o

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organismo o DS. Cada receita poderá incluir quatro embalagens no total da receita e, no máximo, duas embalagens iguais.

16. Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário Segundo o Decreto-lei nº 148/2008, de 29 de julho, o Medicamento Veterinário é “toda a substância, ou associação de substâncias que possui propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”. [35] A encomenda destes medicamentos pela Farmácia, é realizada da mesma forma dos medicamentos destinados a uso humano. O armazenamento faz-se em local próprio, devidamente identificado e separado dos outros medicamentos. Embora este tipo de medicamentos não seja comparticipado pelo Estado, é necessária a apresentação de uma receita médico-veterinária no qual esteja identificado o médico veterinário e prescritos os medicamentos. Os medicamentos veterinários de venda mais comum da FNB são os Antiparasitários, Anticoncecionais e Antibióticos.

17. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) Estabelecido pelo Decreto-Lei nº176/2006, de 30 de agosto, este tipo de medicamentos abrange todos aqueles que não preencham qualquer uma das condições referidas para os MSRM. Contudo, estes medicamentos têm de conter indicações terapêuticas que se incluam na lista de situações passíveis de automedicação incluídas no Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho. [22] [36] Os MNSRM não comparticipados são dispensados nas Farmácias e nos Locais de Venda autorizados, sendo o seu PVP sujeito ao regime de preços livres. A dispensa dos MNSRM comparticipados pelo SNS pode ser efetuada nas Farmácias ou nos Locais de Venda de MNSRM, sendo o seu PVP fixo e apenas podendo ser comparticipados nas Farmácias. [22] São “substâncias ou associações de substâncias utilizadas na prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças, bem como outros produtos que, não sendo utilizados para aqueles fins, sejam tecnicamente considerados medicamentos, devendo relativamente a todos eles encontrar-se demonstrada uma relação risco/benefício, claramente favorável à sua utilização e cujo perfil de segurança se encontre bem estudado e seja aceitável no contexto da automedicação”, segundo a Portaria nº 1100/2000, de 17 de novembro. Estes podem constar numa RM sobretudo para a prevenção de algumas patologias ou para o alívio de alguns sintomas, não tendo como objetivo tratar uma patologia grave. [37] O FC recorre a MNSRM para aliviar, prevenir e tratar doenças com pouca gravidade e a venda deste tipo de medicamentos tem aumentado significativamente devido à facilidade de compra, à publicidade e ao elevado nível de informação disponível. Posto isto, o utente solicita muitas vezes MNSRM e, perante esta situação, o FC deve inquirir o utente acerca da sua finalidade, entre outros pormenores, para adequar o MNSRM ao caso e aconselhar o utente para uma escolha mais indicada.

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O diálogo com o utente deve ser bem claro no sentido de receber as informações corretas do utente que incluem sinais e sintomas, local, intensidade, duração e frequência da sintomatologia, a sua idade, se já tomou ou se já está a medicar-se com este MNSRM, se apresenta alguma outra patologia ou condição pertinente (gravidez ou amamentação) e se faz alguma medicação concomitante. O aconselhamento deverá incluir a indicação terapêutica, precauções, posologia e duração do tratamento e alertar para possíveis efeitos adversos. É fundamental alertar para os riscos do uso indiscriminado destes medicamentos, pois o seu uso continuado poderá mascarar um problema de saúde grave. O FC deve distinguir uma situação clínica que requer observação médica, daquela que pode ser aliviada com recurso a MNSRM. As situações de venda de MNSRM que se revelaram mais frequentes na FNB, tendo em conta que o meu estágio ocorreu no inverno/primavera, englobaram Antipiréticos, Analgésicos e Expetorantes.

18. Outros Produtos Farmacêuticos

18.1 Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) Perante o Decreto-Lei n.º 296/98, de 25 de setembro, entende-se por produto cosmético e de higiene corporal, “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais”. [38] O Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro, estabelece as exigências para garantir os direitos dos consumidores e a proteção da saúde pública. [39] Como exemplos deste tipo de produtos podemos apresentar os cremes, sabonetes, produtos de maquilhagem, perfumes, desodorizantes, champôs, pastas de dentes, produtos de higiene íntima, protetores solares, entre outros. O responsável pela sua colocação no mercado elabora uma tabela com o PVP recomendado de cada produto para que não sejam verificadas disparidades nos preços praticados. Quando esta tabela não é fornecida, PVP resulta da multiplicação do preço de custo (sem IVA) pelo fator 1,71. O preço dos produtos cosméticos está sujeito a uma taxa de IVA de 23%. A FNB apresenta gamas com preços variados, havendo uma aposta forte no Aconselhamento Farmacêutico. Quando o utente pretende um produto, o FC dá a conhecer as diversas possibilidades adequadas dentro de diferentes gamas de produtos, podendo recorrer a amostras disponíveis dos produtos para que o utente possa fazer a sua escolha. Os PCHC encontram-se expostos de forma bem visível, em locais estratégicos e, sempre que possível, tendo um tester para que o utente possa experimentar o produto em questão. Normalmente, quando é concretizada uma venda, oferecem-se amostras de outros produtos relacionados ou pelos quais foi manifestado algum interesse por parte do cliente, procurando fidelizá-lo e fazê-lo voltar à Farmácia.

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18.2 Suplementos Alimentares e Produtos de Alimentação Especial O regime alimentar do indivíduo pode ser condicionado por fatores externos, como o estilo de vida ou limitações socioeconómicas. [41] Assim, pode recorrer-se a SA para colmatar desequilíbrios e utilizando-os como auxiliares na prevenção e no tratamento de condições de saúde. De acordo com o Decreto-Lei nº 136/2003, de 28 de junho, SA são “géneros alimentícios que complementam e/ou suplementam o regime alimentar considerado normal e que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias e nutrientes, ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas, comercializadas em forma doseada, tais como cápsulas, pastilhas, comprimidos, pílulas e outras formas semelhantes, saquetas de pó, ampolas de líquido, frascos com conta-gotas e outras formas similares de líquidos ou pós que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade reduzida”. [41] São compostos por micro, macronutrientes ou extratos de plantas e podem ser classificados segundo a sua composição e finalidade conforme a Tabela 11.

Tabela 11: Classificação de SA segundo a sua composição e/ou finalidade.

Antioxidantes Memória e concentração Emagrecimento e controlo do peso Multivitamínicos Energéticos Prevenção da osteoporose Melhoria de patologias específicas Proteção cardiovascular Melhoria do desempenho muscular Redução de sintomas da menopausa Melhoria do estado da pele, unhas e cabelo Reforço do sistema imunitário

Apesar das vantagens do seu consumo, não podem ser esquecidas as interações com medicamentos, a possibilidade do indivíduo ser portador de uma condição que contraindique o seu uso ou compita na absorção de nutrientes. Os produtos de Alimentação Especial podem apresentam maiores concentrações de proteínas ou de hidratos de carbono, aplicados a diferentes patologias. Um destes produtos é o Fortimel®, produto hiperproteico aconselhado em situações de perda de peso, pós-operatório, geriatria, tratamentos oncológicos, entre outros. A nutrição infantil enquadra-se também na Alimentação Especial, devendo ser o mais semelhante possível ao leite materno, de forma a garantir um correto desenvolvimento da criança.

18.3 Produtos Fitoterapêuticos Para entender como funciona a Fitoterapia atual e para combiná-la com uma terapêutica é indispensável considerar-se que, apesar destes fármacos serem à base de plantas, de terem uma maior margem terapêutica e de apresentarem efeitos secundário diminuídos comparativamente aos sintéticos, eles não são inócuos. A contínua procura deste tipo de produtos deve-se ao facto de ser “natural”, de ter um preço acessível e uma grande acessibilidade, permitindo a automedicação. De acordo com o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto, entende-se por Medicamento à base de plantas, qualquer medicamento que tenha exclusivamente

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como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas, ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas. [22] Em Portugal, os produtos fitoterapêuticos não estão sujeitos à intervenção do INFARMED. Porém, alguns produtos existentes no mercado encontraram regulamentação, como os SA, pelo Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. [41] Na FNB, estes produtos podem ser encontrados de diversas formas tais como, infusões, cápsulas, comprimidos, xaropes, entre outras. São maioritariamente procurados para emagrecimento (laranja amarga e alcachofra), para combater a insónia e a ansiedade (Valeriana) e para casos de obstipação (Sene). Em Anexo C, estão representados exemplos destes produtos na terapêutica convencional. A utilização destes produtos Fitoterapêuticos não apresenta muitas complicações e podem ser uma alternativa bastante favorável aos medicamentos sintéticos. Apesar disso, não se encontram totalmente desprovidos de reações adversas ou de contraindicações, devendo o seu uso ser feito com precaução.

18.4 Dispositivos Médicos A Diretiva dos Dispositivos Médicos 93/42/CEE, transposta para o Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho, descreve o Dispositivo Médico como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser usado em humanos”. [42] É possível classificar os dispositivos de acordo com os potenciais riscos intrínsecos à sua utilização, com os incidentes relativos às características ou funcionamento do dispositivo, com a duração do contacto entre dispositivo e corpo humano, com o grau de invasão no corpo humano, ou ainda com a anatomia que pode afectar. Assim, o INFARMED apresenta a sua classificação segundo a tabela 12. [43]

Tabela 12: Classificação de Dispositivos Médicos segundo o INFARMED.

Classe I: Dispositivos de baixo risco; Classe IIa e IIb: Dispositivos de médio risco

(classe IIa baixo médio risco e classe IIb alto médio risco); Classe III: Dispositivos de alto risco; Dispositivos de diagnóstico in vitro.

A distinção entre Dispositivos Médicos e Medicamentos é confusa em alguns casos. O limiar entre eles é determinado atendendo à finalidade prevista pelo fabricante e ao mecanismo através do qual é atingido o principal efeito no corpo. Assim, apresentando um produto com finalidades diferentes como a vaselina, pode ser considerado Dispositivo Médico se usado como lubrificante de sondas ou Medicamento se usado como laxante.

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18.5 Medicamentos Homeopáticos Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, o Medicamento Homeopático é obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, na farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios. [22] Esta terapêutica é fundada no princípio da diluição, considerando que, a essas concentrações, irão surgir sintomas semelhantes aos que se pretende tratar. Considera-se que quanto mais diluído for o medicamento, mais poderoso será, pois este método de diluição e dinamização cria um espécie de “memória” através da resposta do sistema imunológico. A procura deste tipo de medicamentos na FNB é pouco frequente. Apesar disso, encontram-se produtos destinados ao tratamento de estados gripais (Oscillococinum), tosse (Stodal) e estados ansiosos/emotivos ligeiros (Sedatif PC).

18.6 Produtos de Puericultura Puericultura é definida como o conjunto de técnicas que proporcionam um desenvolvimento físico e mental ajustado à criança, iniciando-se na gestação e culminando na puberdade. Esta definição subentende que todos os aspetos biológicos, sociais, psicológicos e preventivos de doenças sejam considerados, resultando num indivíduo saudável e com melhor qualidade de vida. Esta direciona-se para a grávida, disponibilizando produtos indicados para cuidado do corpo desde as primeiras semanas de gravidez e para o bebé. A FNB possui uma gama variada de produtos para a mãe que inclui produtos para cuidados preventivos como cremes antiestrias, cremes de antifadiga das pernas, cintas de sustentação, entre outros; e para o bebé com biberões e chupetas, papas e leites em pó com diferentes características, fraldas, artigos de higiene, dermofarmácia, entre outros. Apesar destes produtos se encontrarem noutros locais, os pais continuam a preferir a Farmácia, para um aconselhamento mais indicado para esta população com necessidades mais específicas.

19. Automedicação Segundo a OMS, o autocuidado pode ser definido pelas medidas executadas por cada individuo no sentido de melhorar a sua saúde e bem-estar, para prevenir e lidar com a doença e para restaurar a saúde após uma doença ou lesão. Este é um conceito vasto que inclui, entre outros aspetos, o estilo de vida e a automedicação. Segundo as Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, a automedicação “é a instauração de um tratamento medicamentoso por iniciativa própria”. “É a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade (Anexo D), com assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde”. [1] De acordo com o Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho, certos subgrupos populacionais, como grávidas, crianças, idosos ou doentes crónicos, deverão ter restrições relativamente à automedicação. [36] Além disso, a automedicação não

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deverão exceder sete dias de duração, e em casos febris, três dias. A automedicação advém de diversos fatores como a publicidade, por se apresentar como a solução mais económica dispensando consulta, por aconselhamento de familiares ou amigos, ou por experiência prévia com esse medicamento. Os medicamentos podem ser adquiridos através de prescrição médica, indicação farmacêutica ou automedicação. [1] No que respeita à indicação farmacêutica esta corresponde “ao ato profissional pelo qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um MNSRM e/ou indicação de medidas não farmacológicas, com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou sintoma menor, entendido como problema de saúde de carácter não grave, autolimitante, de curta duração, que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente”. [1] Em caso de indicação ou automedicação, deve-se entrevistar o doente para que o FC entenda a situação e indique a melhor opção, tanto farmacológica como não farmacológica, para o seu tratamento. As indicações devem reger-se pelas Normas de orientação Farmacêuticas (NOF), guias clínicos e farmacoterapêuticos.[1] O FC não só deve dispensar a medicação, como deve fornecer todas as informações necessárias relativas ao modo de administração, posologia, duração do tratamento, efeito esperado e contraindicações. O Profissional deve ter uma conduta ética, não devendo promover a aquisição de medicamentos desnecessários. [1] Em situações de indicação farmacêutica procurei aconselhar medicamentos contendo apenas um princípio ativo evitando associações, sugeri embalagens de dimensões reduzidas evitando a automedicação descontrolada e apresentei soluções compatíveis com as condições económicas do utente. Quando o utente não utiliza devidamente os medicamentos, está propenso a reações adversas, dependência, habituação e interações medicamentosas, colocando a sua saúde em risco.

20. Farmacovigilância Segundo a OMS, a Farmacovigilância é “o conjunto de atividades de deteção, registo e avaliação das reações adversas, com o objetivo de determinar a incidência, gravidade e nexo de causalidade com os medicamentos, baseadas no estudo sistemático e multidisciplinar dos efeitos dos medicamentos”. Vigente desde 1992, o Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), segundo o Decreto-Lei nº176/2006, de 30 de agosto, é coordenado, acompanhado e aplicado pelo INFARMED e apresenta quatro Unidades Regionais de Farmacovigilância (URF). Estas URFs têm como finalidade a formação dos notificadores de Reações Adversas Medicamentosas (RAM) assim como a sua avaliação. [22] Assim, o SNF monitoriza a segurança dos medicamentos com AIM no nosso mercado, através de avaliações de RAM e implementação de medidas de segurança. A Farmacovigilância propõe-se a monitorizar a segurança dos medicamentos, a identificar previamente acidentes, a diminuir o risco e a aumentar os benefícios, a analisar as interferências na Saúde Pública e a avaliar a relação benefício-risco. Perante uma suspeita de RAM, o FC deve comunicar imediatamente esta reação às autoridades de saúde através do preenchimento de um formulário, revelando o medicamento em questão, a forma de administração, o lote e indicação terapêutica.

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[1] O FC deve detalhar os sinais e sintomas do utente, a duração, gravidade e evolução. Estes devem ser relacionados com a toma do medicamento através de datas de início de toma e de suspensão, de forma a despistar outras causas.

21. Vendas Associadas à Dispensa de Medicamentos A venda de medicamentos, pode ser realizada através de uma venda normal, com o aviamento de uma receita médica ou dispensa de um MNSRM. Contudo, há casos em que é efetuada uma venda suspensa ou uma venda a crédito. A venda suspensa ocorre, geralmente, quando um MSRM é dispensado sem uma RM. O utente leva o medicamento pagando-o na totalidade e, é-lhe cedido um comprovativo de venda suspensa. Quando o utente se apresentar na Farmácia com a RM e o comprovativo referido, a diferença relativa ao valor da comparticipação é-lhe devolvido e é emitida uma fatura. Este tipo de situação deve ser resolvida no prazo máximo de 30 dias e é aplicada, exclusivamente, a utentes habituais que sofram de doença crónica ou cujo tratamento não deve ser descontinuado. No caso da venda a crédito, a venda realiza-se como é habitual mas, no momento de pagamento, o valor é adicionado à conta pessoal do utente (sendo este um utente habitual e com ficha ativa). Ao finalizar a venda, são emitidos dois documentos comprovativos da venda a crédito sendo um entregue ao utente, e o outro guardado na Farmácia. Para o utente liquidar a conta, basta pesquisar no seu histórico ou introduzir o número da venda a crédito. Após regularizada a situação é emitida uma fatura e os comprovativos de venda a crédito são destruídos.

22. Dispensa de Medicamentos A dispensa medicamentosa é o “ato profissional no qual o farmacêutico avalia a medicação, cedendo posteriormente, medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes de acordo com a prescrição médica, regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos”. [1] O FC deve avaliar a prescrição tendo em consideração a adequação do medicamento ao utente, verificando a existência ou não de contraindicações, interações, alergias ou intolerâncias. Deve ainda, assegurar que a posologia é adequada e que o doente tem capacidade de o administrar. [1] Apesar de o utente ter a oportunidade de escolher o medicamento do mesmo GH a comprar, o FC tende a aconselhar que o utente use sempre o mesmo laboratório do medicamento com que iniciou a terapêutica, pela falta de informação sobre a inocuidade na troca de laboratórios e pelo facto de haver uma minimização do risco nos erros na toma da medicação pela constante apresentação visual. Atendendo às características do doente, deve fornecer-se toda a informação para que este o use corretamente mantendo a segurança e eficácia dos medicamentos.

23. Serviços Essenciais e Diferenciados As Farmácias são o local de eleição para os utentes obterem informações,

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realizarem testes e serem acompanhados relativamente ao seu estado de saúde. O FC, para além da dispensa de medicamentos, executa atividades que pretendem estimular a promoção da saúde, um processo que envolve os indivíduos e que tem como objetivo aumentar o controlo sobre os determinantes da saúde. A prestação de serviços farmacêuticos pela Farmácia Comunitária encontra-se de acordo com a Portaria nº1429/2007, de 2 de novembro, que define os serviços que as Farmácias podem prestar aos utentes. [44] Estes podem incluir o apoio domiciliário, a administração de primeiros socorros, a administração de medicamentos, a utilização de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV), integrar programas de cuidados farmacêuticos, realizar campanhas de informação e colaborar em programas de educação para a saúde. O utente pode usufruir de serviços essenciais ou diferenciados. Os serviços essenciais são prestados por qualquer elemento da equipa e englobam a dispensa de MSRM, MNSRM ou outros produtos, o ensino da técnica de utilização, a realização do check saúde, a promoção de campanhas de informação e promoção de saúde, a prática de troca de seringas ou ainda o trabalho com a Valormed. Os serviços diferenciados são prestados somente por profissionais certificados, com formação específica obrigatória, podendo englobar a administração de vacinas não pertencentes ao PNV ou a realização de programas de cuidados farmacêuticos.

23.1 Serviços Essenciais

23.1.1 Check Saúde

A Farmácia é um espaço de saúde que oferece serviços de determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos dos utentes. No mesmo espaço pode ser feito o seguimento farmacoterapêutico, averiguando a evolução dos valores medidos e parâmetros determinados e percebendo a efetividade e seguridade das alterações não farmacológicas ou farmacológicas na terapêutica. São utilizados aparelhos validados e calibrados e seguidos protocolos nas determinações. [1]

Medição da Pressão Arterial Segundo a Sociedade Portuguesa de Cardiologia, o controlo de Pressão Arterial (PA) revela-se fulcral para a prevenção, deteção e controlo de Hipertensão Arterial (HTA). Esta medição regista dois valores, a pressão sistólica (PAS) e a diastólica (PAD) em mmHg, sendo os valores normais de 120 mmHg e de 70 mmHg, respetivamente. O diagnóstico revela-se através da elevação perseverante da PAS (≥140 mmHg) e da PAD (≥ 90 mmHg). [45] A HTA pode ser classificada, de acordo com o Anexo E, em grau 1 ou HTA ligeira, grau 2 ou HTA moderado e grau 3 ou HTA grave. No caso de suspeita ou risco de HTA, o FC deve aconselhar o utente a fazer um controlo assíduo da PA e a fazer mudanças no estilo de vida no que diz respeito à sua dieta e à prática de exercício físico aeróbio, no controlo ou manutenção do peso e do perímetro abdominal e na restrição do consumo de álcool e tabaco. [46] Se não houver progressos, o utente deverá ser encaminhado para uma consulta médica, pois deverá ser necessária a instituição de terapêutica farmacológica. [47] Antes de qualquer medição da PA deve-se perceber se o utente realizou alguma

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atividade física na última hora, bem como se fumou ou ingeriu bebidas energéticas. Há que ter cuidados para prevenir erros de medição no que diz respeito ao local onde é feita a medição; à posição do utente ou à quantidade de medições a realizar. É sempre feito um cartão para anotar as medições realizadas ao utente o qual deve acompanhar sempre o utente, para que o acompanhamento seja mais minucioso. Pode-se ainda anotar na ficha do utente no Sifarma 2000 as medições efetuadas. Assim, o FC avalia se o doente está a aderir à terapêutica e aos estilos de vida saudáveis, percebendo se terapêutica se demonstra eficaz para o utente. [48] Medição de Glicémia Capilar A Diabetes Mellitus caracteriza-se, normalmente, pelo aumento das concentrações da glicose sanguínea, associada a anomalias dos metabolismos de hidratos de carbono, lípidos e proteínas, e a complicações macro e microvasculares. [49] A DM1, através de hiperglicemia continua, pode criar alterações vasculares e causar danos irreversíveis cardiovasculares, nefropáticos, retinopáticos, neuropáticos, levando a cetoacidose diabética (CAD) e ao coma. [51] O paciente que sofre de DM1 é impreterivelmente dependente de insulina, administrando-a exogenamente, havendo propensão para a hipoglicemia. [52] [53] A DM2 é normalmente diagnosticada através da manifestação de complicações ou através de análises sanguíneas/urina. [54] O defeito associado caracteriza-se pela resistência periférica à insulina, pelo aumento da produção de glicose pelo fígado e a alteração da secreção de insulina. [55] A produção insuficiente ou ausente de insulina resulta em níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia). [56] A hiperglicemia estimula o aumento na produção de insulina pelo pâncreas e influencia a excreção urinária, com perda significativa de água, resultando em situações de desidratação, desequilíbrio electrolítico e acidose. [33] A obesidade é a causa mais comum para o desencadear da resistência à insulina. A acumulação de gordura nos adipócitos conduz hipertrofia, tornando-as menos recetivas a armazenar lípidos, passando a ser armazenados no músculo, fígado e células pancreáticas, contribuindo para a resistência à insulina nesses tecidos. [57] O exercício físico regular é um dos conselhos mais referidos na prevenção primária, pela diminuição do risco de complicações cardiovasculares, o controlo metabólico, o aumento da sensibilidade à insulina e à massa muscular, a redução da massa gorda, dos valores da PA, dos índices de inflamação e de rigidez arterial e a melhoria da função endotelial de vasodilatação e da disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. [32] A determinação da glicemia é fundamental para o diagnóstico precoce e controlo da DM. A determinação da glicemia realiza-se através de um aparelho e tiras-teste próprias e com sangue retirado através da picada de lanceta. O teste é realizado em jejum ou duas horas após a refeição sendo os valores de referência da glicemia em jejum 70-109 mg/dL e da glicemia ocasional <140 mg/dL, segundo a DGS. Medição dos níveis de Colesterol Total e Triglicerídeos Segundo a Fundação Portuguesa de Cardiologia, o colesterol é um componente essencial do organismo produzido através do fígado e fundamental no metabolismo mas, em excesso, pode ter consequência como a aterosclerose. Os triglicerídeos são componentes das gorduras alimentares e, em excesso, são associados ao incremento do risco cardiovascular.

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Níveis elevados de colesterol e de triglicerídeos são assintomáticas, tornando o desenvolvimento de dislipidemias silencioso, sendo da maior importância na prevenção de doenças cardiovasculares de natureza aterosclerótica o seu controlo. As determinações de colesterol total e triglicerídeos devem ser feitas em jejum para que a ingestão de alimentos não influencie os níveis de triglicerídeos. Inclusive, as gorduras das mãos podem alterar os valores sendo necessário recorrer ao desengorduramento do dedo antes de se efetuar a punção. Os resultados, para serem considerados normais, devem ser <200 mg/dL para o colesterol total e <150 mg/dL para os triglicerídeos. Em grupos de risco, os valores referência para o Colesterol total devem ser inferiores a 175 mg/dL necessitando de ser mais controlados para minimizar fatores de risco. [58] O FC intervém na recomendação de um estilo de vida saudável, adotando uma alimentação saudável (reduzindo a ingestão de gorduras e o consumo de álcool, aumentando o consumo de ómega-3 e de fibras solúveis), normalizando o peso e atingindo um IMC normal e controlando os parâmetros lipídicos regularmente. Determinação do Peso Corporal O controlo do peso corporal tornou-se um costume no seio da sociedade por razões de saúde, de bem-estar ou de estética. A sua determinação é feita, na FNB, numa balança eletrónica que exprime, para além do peso, a percentagem de massa muscular, de massa gorda, de gordura visceral, de acordo com a idade, sexo e altura. Associado a esta determinação, realiza-se a medição do perímetro abdominal (Anexo F) por ser diretamente implicada no risco de desenvolvimento de doenças (Anexo G). Em Anexo H, apresento ainda uma tabela relativa do risco de comorbilidades associadas ao IMC, de acordo com a DGS. Denoto uma crescente afluência do acompanhamento do peso corporal por motivos motivacionais de pessoas que, para além de estarem a perder peso, queiram aumentar a sua massa muscular ou melhorar a sua condição física. Estas pessoas apresentam necessidades específicas e necessitam de aconselhamento e acompanhamento personalizado. A FNB realiza ainda consultas de Nutrição direcionadas para quem quer perder peso e ter uma alimentação equilibrada e adaptada, prevenindo ou melhorando patologias como a Diabetes, Colesterol, Hipertensão, Obesidade, entre outras. Realização de Testes de Gravidez O teste de gravidez é um teste particular e sensível que se deve conduzir com isenção de opinião. Baseia-se na deteção da hormona gonodotrofina coriónica humana (hCG) produzida na placenta. Esta hormona mantém o corpo lúteo do ovário intacto durante o início da gestação e promove a produção da progesterona. Este teste necessita de uma amostra de urina, preferencialmente a primeira da manhã, pois é a que apresenta maior concentração desta hormona. [59] O teste realiza-se introduzindo a extremidade do dispositivo na amostra e observando a formação de linhas de cor. As amostras positivas reagem com o conjugado de cor do anticorpo específico anti-hCG para formar uma linha. A ausência desta linha sugere um resultado negativo. O teste só é válido se aparecer uma linha de cor na região na linha de controlo. O teste deve ser realizado com alguns dias de atraso de menstruação ou após 2 semanas do ato sexual com possível fecundação. O resultado é transmitido ao utente de forma confidencial e com discrição. O

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aconselhamento é importante quer o resultado tenha sido positivo ou negativo. Se o resultado for positivo, deve-se sensibilizar o utente a consultar o médico e a adotar um estilo de vida saudável. Se o resultado for negativo, deve-se fazer um aconselhamento a nível de planeamento familiar.

23.1.2 Campanhas de informação e promoção de saúde No que diz respeito à educação para a saúde, trata-se de um processo ativo que deve criar conhecimento, capacidade e postura dos indivíduos da comunidade para conseguir prevenir e lidar com complicações ou doenças, e possibilitando a sua participação ativa na tomada de decisões acerca da sua saúde. Para um esclarecimento claro, o FC necessita de comunicar com o indivíduo ou população da forma mais indicada, adotando estratégias educativas. Podem ainda associar-se a outros Profissionais de modo a conseguir maior credibilidade devido ao conhecimento mais direcionado destes especialistas. As campanhas e promoções de saúde conduzem a população na adoção de estilos de vida saudáveis, prevenindo patologias e complicações e atrasando a progressão da doença e alcançando os objetivos terapêuticos. Os rastreios permitem ao FC reconhecer indivíduos em risco e a oferecer os seus serviços de seguimento farmacoterapêutico. [1]

23.1.3 Recolha e Troca de Seringas O programa de troca de seringas nas Farmácias tem como finalidade a prevenção da transmissão do Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) entre os usuários de drogas injetáveis, através da distribuição de material esterilizado e da recolha e correta destruição do material utilizado. A alteração de comportamentos de risco como a utilização de drogas por via endovenosa ou a prática de relações sexuais desprotegidas, são promovidas por este programa. O programa, propõe-se a prevenir a transmissão endovenosa e sexual do VIH na população utilizadora de drogas injetáveis, a evitar a partilha de seringas facilitando o acesso a seringas estéreis, a evitar o abandono e reutilização de seringas recolhendo-as para destruição, a promover o uso de preservativos e a divulgar informação personalizada sobre a Sida. [60] O utilizador deverá entregar duas seringas utilizadas à Farmácia e esta dispensará um kit gratuito que inclui duas seringas estéreis, dois toalhetes embebidos em álcool a 70º, um preservativo, duas ampolas de água bidestilada, um filtro, duas caricas, duas carteiras de ácido cítrico e um saco de plástico.

23.1.4 VALORMED® A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos, composta pelos interventores da cadeia do medicamento, designadamente a Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica, a Associação Nacional de Farmácias (ANF) e a Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos, tutelada pela Agência Portuguesa do Ambiente e licenciada pelos Ministérios do Ambiente e da

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Economia. Tem como intuito recolher e tratar em segurança resíduos de embalagens e de medicamentos não usados entregues em Farmácias Comunitárias, provenientes de Farmácia Hospitalar ou de proveniência veterinária. [61] As Farmácias Comunitárias devem divulgar as campanhas promovidas por esta instituição e devem sensibilizar os utentes para que melhorem as suas práticas ambientais e entreguem os medicamentos e produtos nas Farmácias. A Farmácia recebe os medicamentos que o utente não usa, aqueles fora do PV, assim como os acondicionamentos e acessórios de administração dos fármacos. Quando o contentor da VALORMED atinge a sua capacidade este é selado e é preenchida uma ficha de 3 vias. Uma cópia é guardada na Farmácia, outra deve seguir para o armazenista e a última cópia destina-se à VALORMED. A ficha preenchida inclui a identificação da Farmácia e o número, o peso do contentor, a rubrica do responsável pelo fecho do contentor, o armazenista e o seu número, a data de recolha e rubrica do responsável pela recolha do contentor. Os contentores deverão ser transportados para o Centro de Triagem, por um operador de gestão de resíduos, onde serão separados e classificados para reciclagem, incineração ou valorização energética.

23.2 Serviços Diferenciados

23.2.1 Administração de Vacinas não Pertencentes ao Plano Nacional de Vacinação (PNV) e de Injetáveis

O FC poderá intervir na administração de algumas vacinas não pertencentes ao PNV e de injetáveis, quando legalmente apto para a realização destes serviços. A FNB dispõe de um elemento na equipa especializado para a administração de vacinas e injetáveis, o Dr. Domingos. Esta necessidade surgiu do aumento da procura pelos utentes devido ao elevado tempo de espera nos Centros de Saúde, à menor distância e ao atendimento personalizado na Farmácia. O utente pode obter e ser-lhe administrada a medicação de forma segura, no mesmo local. Todos os processos relativos a administração de vacinas e injetáveis devem ser registados e guardados nos registos da Farmácia.

23.2.2 Programa de Cuidados Farmacêuticos O FC é um especialista no acompanhamento farmacoterapêutico, detetando necessidades e Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) e resolvendo Resultados Negativos associados ao Medicamento (RNM). Este compromisso de seguimento contínuo e documentado é realizado com a total colaboração do utente e dos restantes Profissionais, para alcançar os resultados pretendidos, melhorando a condição do utente e a sua qualidade de vida. [1] O FC pode traçar, de acordo com a colaboração do utente, um plano de cuidados farmacêuticos personalizado, demonstrando intervenções a concretizar para atingir um determinado objetivo, da forma mais segura e efetiva possível. O seguimento farmacoterapêutico, da evolução terapêutica e da adoção de medidas não farmacológicas terá repercussões na melhora do utente. O FC pode realizar

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medições e determinações controlando minuciosamente a condição do utente.

24. Processamento do Receituário No ato de dispensa de um MSRM, o programa informático tem a capacidade de agrupar as RM do mesmo organismo por lotes, atribuindo um número sequencial a cada lote e receita. Cada organismo pode ter vários lotes e cada lote é composto por 30 receitas, no máximo, sendo que o último lote pode ter um número inferior. O organismo e o número de lote da RM são impressos no verso da própria receita sendo facilmente identificada e ordenada pelos Profissionais da Farmácia. Os Profissionais revêm e organizam as RM e vão organizando-as para que, no final de cada mês, estas sejam enviadas às entidades comparticipantes. As RM são verificadas com base nos critérios de validação, conferindo o organismo da RM com o faturado, a data de validade com a de aviamento, a assinatura do utente e do responsável pelo aviamento, o carimbo da Farmácia, a medicação dispensada com a prescrita, os PVPs dos medicamentos e a declaração da dispensa dos medicamentos. Após conferidas e separadas nos respetivos lotes são emitidos, através do fecho dos lotes no Sifarma 2000, os documentos descritos na Tabela 13. [62]

Tabela 13: Documentos a enviar ao Centro de Conferência de Faturas.

Verbete de Identificação do Lote

Apresenta os dados do organismo comparticipante, a Farmácia, o número do lote, o valor total do PVP (discriminando a quantia paga pelo utente e o valor da comparticipação), o mês e o ano. Deve ser carimbado e rubricado pelo Farmacêutico Adjunto e anexado ao respetivo lote.

Relação de Resumo de Lote

Enumera todos os lotes emitidos para determinado organismo.

Fatura Global Relativa a cada organismo e revela o valor de comparticipação a pagar à Farmácia. Deve ser carimbado e rubricado pelo Farmacêutico Adjunto.

A Farmácia envia os documentos ao Centro de Conferência de Faturas através dos CTT, até ao dia 10 do seguinte mês, juntamente com dois exemplares da fatura mensal, o resumo dos lotes (três resumos de cada lote) e o verbete de identificação de cada lote, organizados por entidade e acondicionados corretamente. Caso não haja inconformidades, o Centro de Conferência de Faturas valida as RM relativas ao SNS e a Finanfarma reembolsa a Farmácia com o valor relativo às comparticipações. As RM não pertencentes ao SNS, são enviadas à ANF e, após validação, as Farmácias são reembolsadas pela Finanfarma A deteção de não conformidades envolve a devolução das RM para serem regularizadas e poderem ser refaturadas no mês seguinte. Para tal efeito, deve-se colar no verso da RM a nova informação, escrever “refaturação do receituário devolvido” e devendo ser assinado pelo DT. A portaria nº 193/2011, de 13 de maio, obriga o não reenvio às Farmácias de RM não conformes se o erro for inferior a 0.50 euros. [63]

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25. Considerações Finais O estágio em Farmácia Comunitária, permitiu-me aplicar os conhecimentos adquiridos na prática, e a ter uma noção mais alargada e realista da Profissão Farmacêutica. No meu estágio, tive a oportunidade de, numa primeira fase, me ambientar ao contexto da Farmácia e à sua rotina diária, tendo noção da estrutura da farmácia, da equipa e da localização dos medicamentos, de como eram armazenados e controlados a nível de stocks e de prazos de validade. Numa segunda fase, rececionei encomendas e, a partir da segunda semana, comecei a acompanhar a equipa no desempenho dos serviços prestados pela FNB. No decorrer da terceira semana, comecei a acompanhar os colegas no atendimento aprendendo a aviar receitas manualmente com o Sifarma 2000 e a partir desta altura, estudava as receitas manuais já aviadas treinando o meu próprio aconselhamento e explicação do uso de cada medicamento. Estudava ainda situações previsíveis e recorrentes próprias da época do ano. Ao fim de um mês na FNB, comecei a fazer o atendimento de utentes com o supervisionamento dos colegas e, pouco tempo depois, a fazer o atendimento mais autonomamente. Durante todo o estágio, determinei parâmetros bioquímicos e fiz medições de peso e da PA. A partir da segunda semana de estágio, participei na preparação de Medicamentos Manipulados, de acordo com Boas Práticas de Preparação de Manipulados. O Processamento do Receituário começou a ser efetuado no final do primeiro mês, com a revisão das receitas de todos os lotes, o seu fecho e armazenamento para o seu envio mensal. Durante o meu estágio, foi-me permitido fazer uma formação sobre o excesso de peso e obesidade em Portugal, uma intervenção muito pertinente feita mesmo antes da época balnear, quando se sente uma maior preocupação da população com o seu corpo. A nível de gestão contribui para a fiscalização de Prazos de Validade de todos os produtos existentes na FNB, pude ainda conferir os stocks de todos os MSRM existentes na Farmácia e pude reorganizar os MSRM. Ao longo do estágio tive a oportunidade de fazer montras, campanhas de promoção de produtos de venda livre, campanhas de controlo de peso corporal e escrever artigos de esclarecimento no Facebook e no blog da FNB (farmacianunobarros.wordpress.com).

PARTE 2 – Temas Desenvolvidos

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1. Aconselhamento Farmacêutico

Durante o meu estágio, pude verificar que existem alguns casos mais recorrentes no dia a dia da Farmácia. Por esse motivo, resolvi expor os casos mais prevalentes e para os quais fui aperfeiçoando o aconselhamento farmacêutico para uma melhor orientação dos utentes.

1.1 Infeções Trato urinário (ITU) – Cistite não complicada na mulher

A infeção das vias urinárias resulta da presença e multiplicação de micro-organismos no aparelho urinário, com possível invasão e reação das estruturas tubulares ou parenquimatosas do aparelho ou dos órgãos anexos. Podem ser divididas em ITU inferior, onde a presença de bactérias se limita à bexiga (cistite) ou do trato superior (pielonefrite), afetando a pélvis e o parênquima renal. [64]

As cistites constituem a segunda causa de infeções extra-hospitalares e são razão frequente da procura de aconselhamento na Farmácia Comunitária. Este tipo de infeções afeta mais o sexo feminino, uma vez que, a uretra é mais curta e a passagem bacteriana para a bexiga se encontra facilitada, a proximidade do ânus à uretra é menor com maior probabilidade de contaminação fecal e há ausência de proteção devido às características antibacterianas dos fluídos prostáticos. [65]

Os agentes etiológicos das ITUs são, geralmente, provenientes da flora intestinal, sendo a Escherichia coli o agente mais frequente (Anexo I) e sabendo que mais de 95% das infeções são produzidas por uma única espécie.

O diagnóstico é feito através de urocultura e os sintomas incluem ardor e urgência miccional, polaquiúria, entre outros. [65] As uroculturas não são realizadas na Farmácia Comunitária, no entanto, o despiste pode ser feito recorrendo à análise dos sinais e sintomas manifestados pelo utente associando a uma análise da urina através do Combur-Test, desvendando a necessidade de referenciação ao médico. As tiras do Combur-Test são multiparamétricas e acoplam reagentes específicos que permitem a determinação dos parâmetros representados na Tabela 14.

Tabela 14: Parâmetros avaliados pelo Combur-Test.

• Densidade ou Gravidade Específica (SG);

• pH; • Leucócitos (LEU);

• Nitritos (NIT); • Proteínas (PRO); • Glucose (GLU); • Cetonas (KET); • Urobilinogénio (UBG); • Bilirrubina (BIL); • Eritrócitos (ERY).

A Densidade revela a concentração urinária em eletrólitos, refletindo a ação do rim na manutenção da homeostasia dos fluidos corporais e da concentração de eletrólitos. Normalmente, os valores variam entre 1.001 e 1.035. Urinas com baixa SG podem ser indicativas de patologias renais.

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No que diz respeito ao pH normal da urina, este é ligeiramente ácido estando compreendido entre 5,0 e 6,0, não constituindo isoladamente um critério de avaliação da saúde renal. Apesar disso, a urina alcalina pode revelar uma ITU pela metabolização de ureia em amónia por bactérias enquanto a urina ácida pode resultar de condições como cálculos renais, cetoacidose metabólica, entre outras.

A pesquisa de Leucócitos é feita através da esterase leucocitária, uma enzima presente nos grânulos primários ou azurófilos dos neutrófilos, monócitos, eosinófilos e basófilos. A presença de leucócitos na urina em número significativo está relacionada, mais frequentemente, com ITU (cistite ou pielonefrite). [66] [67]

A urina, normalmente, não contém nitritos mas, na presença de bactérias, os nitratos podem ser reduzidos a nitritos. Quando a pesquisa é positiva, deve ser considerada a realização de uma urocultura, sendo positiva para E. coli em 93% dos casos. Esta pesquisa revela ser um parâmetro bastante útil no diagnóstico de ITU juntamente com a pesquisa de esterases de leucócitos. [75]

As proteínas excretadas na urina são resultantes da mistura de proteínas de elevado peso molecular com as de baixo peso molecular. A excreção normal de proteínas de indivíduos saudáveis abrange os 15 mg/dL. A proteinúria é, provavelmente, o achado isolado mais sugestivo de doença renal mas, pode derivar também de um estado febril, de exercício físico vigoroso, entre outras causas. [76]

Normalmente, a glicose é livremente filtrada pelos glomérulos e reabsorvida pelos túbulos renais mas, quando a sua concentração sanguínea alcança valores entre 180 e 200 mg/dL, a capacidade máxima de reabsorção dos túbulos é ultrapassada, e a glicose aparecerá na urina. No entanto, a glicosúria nem sempre é sinónimo de hiperglicemia, podendo ocorrer como consequência de um distúrbio na reabsorção tubular da glicose.

O ácido acetoacético e a acetona são produtos da metabolização não completa dos lípidos sendo a sua presença na urina relacionada com condições metabólicas. Este parâmetro não tem muito interesse na deteção de ITUs.

O parâmetro do Combur-Test relativo ao Urobilinogénio e à Bilirrubina não revelam muito interesse na deteção de ITUs.

A pesquisa de eritrócitos íntegros na urina pode dar lugar à hematúria (>5 ERY/ml) resultando de alguma hemorragia num ponto do trato urinário desde o glomérulo à uretra, podendo ser devido a doenças renais, ITUs, distúrbios hemorrágicos, ou ainda resultar da menstruação ou de exercício físico intenso. [73]

Realizado o Combur-Test e analisados todos os parâmetros anteriormente relatados, pode-se verificar se há indícios de ITU e poderá aconselhar-se o utente a consultar o médico. Os dados relativos ao teste são entregues ao utente.

Podem-se aconselhar medidas não farmacológicas para atenuar e não agravar a condição da utente, incluindo fazer uma higiene adequada com movimentos de limpeza ou secagem sempre da frente para trás, usando produtos de higiene íntima específicos, usar roupa interior de algodão que absorva a transpiração, beber muita água e urinar sempre que necessário para que não haja maior acumulação de bactérias. É também importante uma correta lubrificação e hidratação vaginal

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de forma a não proporcionar o crescimento de bactérias nesta região. Poderá ainda ser aconselhado, em caso de ITU recorrentes, suplementos como o Prevecist ®.

Verifiquei que a maior parte das cistites na mulher eram farmacologicamente tratadas através da terapêutica de 1ª linha, segundo a tabela 15. [75]

Tabela 15: Terapêutica de 1ª linha no tratamento de Cistite Não Complicada na Mulher. Fosfomicina Mulheres jovens, etiologia maioritariamente devida à E. coli;

Alta sensibilidade em Portugal; Dose única de 3g: favorece o cumprimento terapêutico, evitando abandonos e recidivas com estirpes resistentes.

Nitrofurantoína Tratamento de 1ª escolha pela alta sensibilidade da E. coli. Apresenta relativa toxicidade. 100mg-2 x/dia durante 7 dias: difícil cumprimento terapêutico.

A Sociedade Portuguesa de Urologia, considera que a aplicação vaginal de Pró-bióticos (Lactobacilos) pode ser vantajoso em infeções recorrentes e durante o tratamento com antibiótico, pela reposição bacteriana no trato urogenital. [67]

O uso de estrogénios por via vaginal em mulheres em pós-menopausa também contribui para a menor incidência de ITUs, sabendo que a deficiência em estrogénio altera a colonização vaginal pelos lactobacilos alterando o pH e o crescimento de uropatogéneos. [67]

Da propagação de resistência a antibióticos resulta a necessidade de novas abordagens terapêuticas, que podem incluir a Fitoterapia como uma alternativa. [69] São inúmeras as plantas que podem ser usadas com fins terapêuticos no âmbito das ITUs por apresentarem componentes que contribuem para essa ação.

O Arando americano, Vaccinium macrocarpon L., apresenta taninos condensados do tipo A, com capacidade de impedir a aderência das fímbrias no trato urinário. Pode ser usado como coadjuvante na terapêutica com a vantagem de não ocasionar resistências, e sendo eficaz contra estirpes resistentes a antibióticos. [69] [70]

A Uva-ursina, Arctostaphylos uva-ursi L., possui a arbutina, um composto com ação antimicrobiana que é metabolizada em hidroquinona com propriedades antisséticas. Os taninos e flavonóides constituintes possuem ainda ação anti-inflamatória e diurética. [71]

A Urtiga, Urtica dioica L. ou Urtica urens L, é constituída por flavonóides responsáveis pela sua atividade diurética, antioxidante e antiradicalar no sistema urinário. O extrato tem efeito diurético devido aos sais minerais e flavonóides. [72]

A Vara-de-ouro, Solidago virgaurea L., possui ação anti-inflamatória e diurética devido à sua constituição em flavonóides e saponinas. As primeiras têm atividade associada ao efeito inibidor da lipoxigenase, enquanto as últimas causam irritação sobre as mucosas e possuem atividade antifúngica.

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A Cavalinha, Equisetum arvense L., apresenta flavonóides e sais de potássio na sua constituição que possuem ação diurética. O óleo essencial é provido de atividade antimicrobiana sobre os principais agentes infeciosos. [73]

O Chá-de-Java, Orthosiphon aristatus L., possui função diurética devido à presença de sais de potássio, saponinas e flavonóides, que favorecem a expulsão urinária dos agentes infeciosos, ureia, ácido úrico e cloretos. [74]

1.2 Gripe e Constipação

Segundo a Fundação Portuguesa do Pulmão, a constipação é uma infeção do trato respiratório superior de evolução gradual, com picos de 2 a 3 dias, apresentando sintomas localizados como rinorreia, cefaleias, congestão nasal, espirros e mal-estar, tratando-se de uma doença afebril ou com febre baixa. Este estado resulta da entrada e replicação vírica que desencadeia mecanismos inflamatórios com produção de mediadores pró-inflamatórios (cininas e interleucinas). [78]

Podem ser adotadas medidas não-farmacológicas para controlar sinais e sintomas incluindo a ingestão água, evitar álcool, cafeína e tabaco, humidificar o ambiente, chupar rebuçados emolientes, tomar banho com água tépida e repousar.

A gripe trata-se também de uma infeção vírica do trato respiratório superior mas apresenta sintomas súbitos e sistémicos, com febre geralmente alta (> 38,5ºC), arrepios, mialgia, tosse, garganta inflamada e fadiga extrema, causados pelo vírus Influenza. As crianças podem apresentar sintomas, que no adulto são raros, sendo estes náuseas, vómitos e diarreia. Possíveis complicações manifestam-se a nível renal, respiratório, cardíaco, hematológico ou agravar doenças pré-existentes. [79]

Normalmente, o estado febril reverte-se em poucos dias e apresenta um baixo risco, sendo importante controlá-lo para assim melhorar o estado do doente e evitar complicações. A utilização de MNSRM só deve perdurar até 3 dias. Caso a febre se mantenha, o doente tem indicação para avaliação clínica e deve dirigir-se ao médico. As complicações da febre estão diretamente relacionadas com o valor da temperatura corporal revelando desidratação, delírio, convulsões e, mais raramente, lesões neurológicas e musculares e coma. As convulsões são mais frequentes em crianças até aos 5 anos. O doente tem indicação para a avaliação clínica sempre que se cumpra uma das seguintes situações da Tabela 17. [79]

Tabela 17: Indicações para recomendar o doente a consultar o médico.

Crianças até 2 anos de idade; Gravidez;

Manifestação de reações adversas aos antipiréticos de dispensa sem receita médica Temperaturas superiores a 39ªC;

Contraindicação para toma de antipiréticos de dispensa sem receita médica; Associada a sinais ou queixas nomeadamente vómitos e diarreia;

Febre há mais de 3 dias; Ineficácia dos antipiréticos de dispensa sem RM e usados corretamente;

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As medidas farmacológicas para tratamento destas condições englobam medicamentos que atenuem os sintomas estando entre eles os antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios para atenuar a febre e dores musculares; descongestionantes, mucolíticos, expetorantes e antitússicos para a diminuição de sintomas de congestão nasal e tosse; e anti-histamínicos para tratar sintomas como a rinorreia e espirros. Na gripe, poderá ser necessário o uso de antiretrovirais. [79] O FC poderá aconselhar medidas farmacológicas incluídas na Tabela 16. [80]

Tabela 16: Medidas Farmacológicas em caso de Gripe e /ou Constipação. Analgésicos e antipiréticos

Ácido Acetilsalicílico, Paracetamol. Associações: Ácido Ascórbico Cafeína Anti-histamínicos.

Anti-inflamatórios não Esteroides (AINEs)

Ibuprofeno.

Antitússicos e Expetorante

- Tosse com secreções: Mucolíticos Acetilcisteína, Ambroxol, Bromexina, Carbocisteína ou Guaifeneisina - Tosse seca e irritativa: supressores da tosse Bromidrato de dextrometorfano.

Descongestionantes Cloreto de Benzalcónio, Oximetazolina. Associações: Paracetamol Clorofenamina Fenilefrina.

Anti-histamínicos Associações de 1ª Geração: Bromofeniramina, Paracetamol, Ascorbato de cálcio dihidrato e Cafeína. 2ª Geração: Cetirizina

Antisséticos Tópicos Hexetidina Clorohexidina Álcool diclorobenzílico.

Anestésicos tópicos Associações com Benzocaína: Benzidamina Tetracaína.

Complexos vitamínicos podem auxiliar o processo de recuperação estando provado que a Vitamina C previne e alivia sintomas de constipações e gripes.

A nível de homeopatia, o OSCILLOCOCCINUM é utilizado no alívio de estados gripais e o CORYZALIA como atenuante de sintomas relativos à constipação.

A fitoterapia pode adjuvar o tratamento de sinais e sintomas, segundo a tabela 18.

Tabela 18: Fitoterapia adjuvante no tratamento de Gripe ou Constipação.

Febre: infusões de tília, sabugueiro ou tomilho

Tosse: infusões de tomilho ou flor de malva

Rouquidão e afonia: infusão de alcaçuz

Descongestionante nasal: nebulizar com essência de pinho ou eucalipto

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2. Gestão Farmacêutica

Durante o meu estágio, o Dr. Nuno Barros confrontou-me com alguns exercícios direcionados para a Gestão Farmacêutica para que tivesse uma noção mais abrangente do que implica ter e gerir uma Farmácia e no que diz respeito às dificuldades relacionadas com obtenção e manutenção de uma Farmácia de acordo com a conjuntura atual.

Tive a oportunidade de fazer um trabalho de pesquisa sobre a Importância da Distribuição Geográfica das Farmácias na Saúde da População Portuguesa (Anexo J) e um relatório (Anexo K) relativo às minhas duas primeiras semanas de estágio para que o Dr. Nuno Barros soubesse avaliar o meu nível de entendimento acerca do funcionamento básico da FNB. Executei ainda um exercício para que, virtualmente, percebesse as despesas, custos e possíveis rendimentos da Farmácia (Anexo L). O meu estágio e as pesquisas revelaram, cada vez mais, a importância do FC como gestor. As recorrentes transformações nas margens de lucro e as modificações verificadas no Memorando de Entendimento, o aumento de obrigações fixas, a permanente introdução de moléculas no mercado e o aumento da parcela de MG no mercado, afetaram profundamente a situação da Farmácia a nível da sua rentabilidade e exigiu que o FC adotasse estratégias para aumentar as receitas.

Assim, o FC tem de considerar e controlar todas as áreas fundamentais que englobam a gestão financeira, os recursos humanos e materiais e o mercado envolvente. A equipa da Farmácia deve estar envolvida em todo o processo, ajudando o gestor em âmbitos como os fornecedores, stocks ou clientes e utilizando o marketing para alcançar os objetivos previamente delineados.

As Farmácias possuem montras, expositores e merchandising que têm como função a apresentação apelativa de produtos aos clientes, de forma organizada e de fácil acesso. Pode-se usar este tipo de conteúdos em diferentes espaços e com diferentes produtos consoante a estratégia da Farmácia. Podem ser úteis na demonstração de campanhas ou em ações de marketing para atrair clientes.

O sucesso de qualquer empresa está associado a técnicas de vendas e marketing. A imagem e a marca da Farmácia são importantes, mas o modo como são comunicadas aos consumidores poderá dar-lhe projeção. A comunicação através de vias gratuitas, como a internet ou redes sociais, pode projetar a Farmácia se todo esse processo for realizado com habilidade, não bastando apenas publicitar ou divulgar mas comunicar assertivamente sobre temas de interesse para a população, de forma a ganhar confiança e valor pelos clientes, conquistando-os. No meu estágio escrevi artigos de esclarecimento na página de Facebook e no blog da FNB sobre temas que iam sendo relevantes consoante a altura do ano, como a pediculose, a saúde oral na criança, pernas pesadas e varizes, entre outros.

Em matéria de gestão de stocks, o gestor deve reconhecer todos os produtos e medicamentos existentes na Farmácia, analisando cada um deles a nível de rotatividade, de valor associado e ainda fazer uma análise ABC destes. Desta análise deve-se verificar a existência de produtos com diferentes margens de lucro, produtos sazonais para necessidades especiais e também os que apresentam uma pequena fatia da faturação. Existem três principais tipos de despesa com stocks

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incluindo gastos com a sua posse, com a rutura de stock e com o processamento de encomendas, devoluções e baixas; e o equilíbrio entre estes pode maximizar a gestão de stocks na Farmácia.

Para rentabilizar e melhorar a realidade das quebras nas vendas e dos resultados, deve-se considerar o estudo de vários setores. Deve-se tentar otimizar as vendas de MNSRM e de produtos de venda livre visto terem maior margem de lucro. A crescente prática de automedicação constitui uma oportunidade para o FC criar uma ligação de confiança com o utente através do aconselhamento e adequação do medicamento neste tipo de ocasião, constituindo uma mais-valia para ambas as partes.

A realização de campanhas ou rastreios pode também contribuir para angariar clientes, bem como fidelizá-los, sobretudo se forem abrangidos temas ou produtos de interesse para a população. O utente aceita o FC como conselheiro de saúde e, em contrapartida, a Farmácia fideliza o cliente maximizando os serviços prestados. No mês de abril, participei no Acompanhamento de Controlo Peso e da Composição Corporal, campanha desenvolvida devido à preocupação crescente com o peso corporal.

A otimização e gestão de stocks intervém ainda na rentabilidade da farmácia. A minha intervenção passou pelo controlo dos Prazos de Validade de todos os produtos existentes na FNB, e anotar todos aqueles que tinham até um ano de validade e retirar aqueles que tinham o Prazo de Validade a acabar em 3 meses. Além disso, reorganizei os MSRM de marca ou genéricos armazenados no armário principal. Esta reorganização teve como objetivo verificar o stock de todos os medicamentos, assim como, de acordo com os dados na ficha de produtos, verificar a rotatividade e volume médio de embalagens existentes em stock e conseguir o espaço necessário no armário. Verifiquei também os stocks reais e os informáticos. Como resultado desta nova arrumação, tive de fazer uma nova etiquetagem relativa aos nomes existentes nas gavetas. Intervim na conferência de stocks de produtos de venda livre da área de atendimento, aproveitando para reorganizar os produtos consoante as suas gamas ou finalidade. Atualizei ainda o local de armazenamento na ficha de cada produto.

A estimulação da utilização do cartão das Farmácias Portuguesas poderá ser uma forma de fidelizar os utentes. Este programa pertence à Associação Nacional de Farmácias e tem por base a acumulação de pontos com compras realizadas, podendo ser rebatidos e trocados por serviços farmacêuticos e/ou produtos identificados num catálogo específico. Assim, a formação e informação da equipa sobre o funcionamento do programa poderá gerar ganhos para a Farmácia.

Por último, deve-se fazer uma boa comunicação externa da Farmácia, com base no merchandising e marketing e envolvendo a participação de distribuidores e laboratórios. A seleção de produtos a promover, assim como a sua ordenação e posição em lineares ou montras deve ser feita pela equipa e poderá inclui os próprios promotores das marcas. Durante o meu estágio, pude intervir na reorganização espacial de vários tipos de produtos na área de atendimento de acordo com campanhas em vigor ou pela sazonalidade. Todas as campanhas ou promoções, devem ter um plano de ação definido com os resultados pretendidos.

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Referências Bibliográficas

[1] Conselho Nacional da Qualidade (2009). Boas Pra ticas Farmace uticas para a

Farma cia Comunita ria. 3ª Ediça o. Ordem dos Farmace uticos, Lisboa.

[2] Organizaça o Mundial de Sau de (1994), The role of the pharmacist in the health

care system. Geneva: OMS. 1994. 24. (Repor of the WHO Meeting).

[3]Despacho n.º 18/90, de 27 de dezembro. A reas mí nimas das farma cias.

[4] Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto. Procede à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina. [5] Deliberação n.º 1500/2004, 7 de dezembro. Aprova a lista de equipamento mínimo de existência obrigatória para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados, que consta do anexo à presente deliberação e dela faz parte integrante. [6] [Gregório João, Lapão Luís Velez. Uso de cenários estratégicos para planeamento de recursos humanos em saúde: o caso dos farmacêuticos comunitários em Portugal 2010-2020. Rev. Port. Sau. Pub. [periódico na Internet]. 2012 Jul [citado 2015 Set 24]; 30(2): 125-142. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0870-90252012000200004&lng=pt. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2012.12.003.] [7] INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I. Aquisição Direta de Medicamentos [Internet]. Infarmed.pt. 2015 [citado 2015 Set 24].Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LICENCIAMENTO_DE_ENTIDADES/SERVICOS_FARMACEUTICOS_PUBLICOS_E_PRIVADOS [8] Orientações para o armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. [Internet]. ACSS e Rede Nacional dos Cuidados Continuados Integrados; 2009 [citado 2015 Set 24]. Disponível em: http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Orienta%C3%A7%C3%B5es%20para%20o%20armazenamento%20no%20%C3%A2mbito%20da%20RNCCI.pdf [9] Decreto- Lei nº 15/93 de 22 de janeiro. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos. [10] Declaração n.º 20/93, de 20 de fevereiro. De ter sido rectificado o Decreto-Lei n.º 15/93, do Ministério da Justiça, que revê a legislação do combate à droga, publicado no Diário da República, n.º 18, de 22 de Janeiro de 1993. [11] Veiga F. Estabilidade de Medicamentos. Apresentado em; 2005. [12] Portaria n.º 348/98, de 15 de junho. Boas práticas de distribuição de medicamentos de uso humano e medicamentos veterinários.

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[13] Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto. Procede à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina. [14] Normas Relativas à Prescrição de Medicamentos e aos Locais de Prescrição, [Internet]. 1º ed. Farmácias e Administrações Regionais de Saúde Ministério da Saúde; 2003 [citado 2015 Set 24]. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/normas_prescricao_9_5_03.pdf [15] Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho. Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. [16] Decreto- Lei nº 11/2012, de 8 de março. Estabelece as novas regras de prescrição e dispensa de medicamentos, procedendo à sexta alteração ao regime jurídico dos medicamentos de uso humano, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, e à segunda alteração à Lei n.º 14/2000, de 8 de agosto. [17] Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde v. 3.0 13/02/2014 Entrada em vigor a 01/03/2014 de acordo com data da dispensa da receita médica [Internet]. 2014 [citado 2015 Set 24]. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/Normas_dispensa.pdf [18] Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar aos utentes. [19] Relatório de Operações: Verificação do cumprimento das disposições regulamentares de prescrição e de dispensa de medicamentos [Internet]. INFARMED; 2013. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Relatorio_Inspeccao_30_10_2013.pdf [20] Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Facturas do SNS. 1ª ed. ACSS; 2010. [21] Decreto-Lei nº 128/2013, de 5 de setembro. Procede à oitava alteração ao Decreto-Lei n. 176/2006, de 30 de agosto, que estabelece o regime jurídico dos medicamentos de uso humano, à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina, e à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 20/2013, de 14 de fevereiro, transpondo as

42

Diretivas n.os 2009/35/CE, de 23 de abril de 2009,2011/62/UE, de 8 de junho de 2011, e 2012/26/UE, de 25 de outubro de 2012 [22] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Estatuto do Medicamento. [23] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. [24] Medicamentos Maniulados [Internet]. 1ª ed. INFARMED; 2005 [citado 2015 Set 24]. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/MEDICAMENTOS_MANIPULADOS/manipulados.pdf [25] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. [26] Decreto-Regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro. Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. [27] Decreto-Lei nº 103/2013, de 26 de junho. Procede à terceira alteração ao Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, que aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, alterando o processo de aprovação e os prazos de definição dos preços de referência. [28] Decreto-Lei nº 48-A/2010, de 13 de maio. Aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, altera as regras a que obedece a avaliação prévia de medicamentos para aquisição pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, procedendo à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 195/2006, de 3 de Outubro, e modifica o regime de formação do preço dos medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos não sujeitos a receita médica comparticipados, procedendo à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 65/2007, de 14 de Março. [29] Despacho nº 18694/2010, de 16 de dezembro. Estabelece as condições de comparticipação de medicamentos manipulados e aprova a respetiva lista. [30] Portaria nº 222/2014, de 4 de novembro. Define o regime de preços e comparticipações a que ficam sujeitos os reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes. [31] National Diabetes Data Group (NDDG). Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucose Intolerance. Diabetes 28. 1979; 1039 – 1057. [32] Morran MP, Omenn GS, Pietropaolo M. Immunology and genetics of type 1 Diabetes, 2008.

43

[33] Lim J, Kang H, Stewart K. Type 2 diabetes in Singapore: the role of exercise training for its prevention and management. Singapore Med J, 2004. 45(2), 62-68.] [34] Blasberg B, Greenberg MS. Orofacial Pain. In: Greenberg MS, Glick M, eds. Burket’s Oral Medicine Diagnosis and Treatment. 10th ed. Hamilton: BC Decker Inc., 2003. [35] Decreto-lei nº 148/2008, de 29 de julho. Estatuto do Medicamento Veterinário. [36] Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho. Revoga o anexo ao despacho n.º 2245/2003, de 16 de Janeiro - lista das situações de automedicação. [37] Portaria n.º 236/2004, de 3 de março. Revoga a Portaria n.º 1100/2000, de 17 de Novembro, que estabelece normas relativas aos medicamentos que devem ser considerados medicamentos não sujeitos a receita médica. [38] Decreto de Lei n.º 296/98, de 25 de setembro. Regras que disciplinam o mercado de produtos cosméticos e de higiene corporal. [39] Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro. Estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal, transpondo para a ordem jurídica nacional as Directivas n.os 2007/53/CE, da Comissão, de 29 de Agosto, 2007/54/CE, da Comissão, de 29 de Agosto, 2007/67/CE, da Comissão, de 22 de Novembro, 2008/14/CE, da Comissão, de 15 de Fevereiro, e 2008/42/CE, da Comissão, de 3 de abril, que alteram a Directiva n.º 76/768/CEE, do Conselho, relativa aos produtos cosméticos, a fim de adaptar os seus anexos II, III e VI ao progresso técnico. [40] Sichieri Rosely, Coitinho Denise C., Monteiro Josefina B., Coutinho Walmir F.. Recomendações de alimentação e nutrição saudável para a população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab [Internet]. 2000 junho [citado 2015 Set 24]; 44 (3): 227-232. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302000000300007&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302000000300007. [41] Decreto-Lei nº 136/2003, de 28 de junho. Transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2002/46/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 10 de Junho, relativa à aproximação das legislações dos Estados membros respeitantes aos suplementos alimentares. [42] Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de junho. Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respetivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro.

44

[43] Decreto-Lei n.º 189/2000, de 12 de agosto. Transpõe para o ordenamento jurídico interno a Directiva n.º 98/79/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de Outubro, que visa harmonizar as disposições nacionais dos Estados membros relativas à concepção, ao fabrico e à colocação no mercado dos dispositivos médicos para diagnóstico in vitro. [44] Portaria nº1429/2007, de 2 de novembro. Define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias, [45] 1ªs Jornadas Lusófonas DE CARDIOLOGIA [Internet]. 1st ed. Praia, Santiago, Cabo Verde: Sociedade Portuguesa de Cardiologia; 2009 [citado 2015 Set 24]. Disponível em : http://www.spc.pt/DL/home/listdestaques/JORNADAS_CABOVERDE.PDF [46] DGS. Norma nº 026/2011 atualizada a 19/03/2013, Abordagem Terapêutica da Hipertensão Arterial. Lisboa; 2009. [47] European Heart Journal. Orientações de 2008 da ESC para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica. [Internet]. 2008 [citado 2015 set 24]. Disponível em: http://www.spc.pt/dl/rpc/artigos/1192.pdf [48] Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial [Internet]. 1st ed. Sociedade Portuguesa de Hipertensão; 2014 [citado 2015 set 24]. Disponível em: http://www.sphta.org.pt/pdf/guidelines_31Janeiro2014-FINAL.pdf [49] 16. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications [Internet]. 1st ed. Geneva: World Health Organization; 2009 [citado 2015 set 24]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66040/1/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf [50] Sbd D. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2009;67 [51] American Diabetes Association - ADA. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. - Position Statement. Diabetes Care 2003; 26:(1): s33-s50 [52] Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P, Al-Kaarawi ZM, Porter SR. Update on diabetes mellitus and related oral diseases. Oral Dis. 2004; 10(4):187-200 [53] DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific review. JAMA.2003:289 (17), 2254-2264. [54] DGS, Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB). Lisboa: Ministério da Saúde, 2009. [55] Carranza FA, Newman MG, Takey HH. Periodontia Clínica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2004.

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[72] European Medicines Agency Evaluation of Medicines for Human Use London, 4 september 2008 Doc. Ref. EMEA/HMPC/168380/2006 ASSESSMENT REPORT ON URTICA DIOICA L., AND URTICA URENS L., HERBA

[73] Sanduh, N. Kaur, S. Chopra, D. EQUIETUM ARVENSE: PHARMACOLOGY AND PHYTOCHEMISTRY.

[74] Basheer, M. Abdul, A. Medicinal Potentials Of Orthosiphon Stamineus. 2011.

[75] DGS. Norma nº 015/2011, Terapêutica de infecções do aparelho urinário; 2011. [76] Heilberg Ita Pfeferman, Schor Nestor. Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário: ITU. Rev. Assoc. Med. Bras. [Internet]. 2003 Jan [citado 2015 set 24]; 49 (1): 109-116. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302003000100043&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000100043 [77] INDICAÇÃO FARMACÊUTICA NO USO RACIONAL DOS MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA - PROTOCOLO DA FEBRE [Internet]. 1st ed. Lisboa: INDICAÇÃO FARMACÊUTICA NO USO RACIONAL DOS MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA - PROTOCOLO DA FEBRE; 2006[citado 2015 set 24]. Disponível em: http://ofporto.org/upload/documentos/100441-Protocolo_ferbre.pdf [78] Fundacaoportuguesadopulmao.org. Gripe [Internet]. 2015 [citado 2015 set 24]. Disponível em: http://www.fundacaoportuguesadopulmao.org/gripe.html. [79] Portaldasaude.pt. Portal da Saúde - Gripe: perguntas e respostas [Internet]. 2015 [citado 2015 set 24]. Disponível em: http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/doencas/doencas+face/perguntas+respostas.htm. [80] Prontuário Terapêutico [Internet]. 1st ed. INFARMED; 2013 [citado 2015 set 24]. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=8944263.PDF.

47

ANEXOS

Anexo A: Cartão individual para introdução dos dados da terapêutica do utente.

Anexo B: Regime Especial de comparticipação de medicamentos destinados a

determinadas patologias, adaptada da legislação.

48

ANEXO C: Produtos Fitoterapêuticos usados na terapêutica convencional

49

Anexo D: Situações passíveis de automedicação, tabela adaptada do Despacho

nº17690/2007, de 23 de Julho.

Anexo E: Classificação da HTA, tabela adaptada da Norma da DGS nº 020 /2011 de 28 de Setembro, de 2011, atualizada a 19 de março, de 2013.

50

Anexo F: Perímetro abdominal e o Risco de complicações metabólicas, segundo a OMS em 2000.

Anexo G: Risco relativo de Doenças associadas à obesidade, segundo a OMS em

2000.

Anexo H: Relação entre IMC o Risco de Comorbilidades, segundo a OMS em 2000.

51

ANEXO I: Tabela adaptada do estudo realizado em Portugal em 2008 sobre a ITU

não complicada em mulheres.

ANEXO J Trabalho de pesquisa sobre Importa ncia da Distribuiça o Geogra fica das Farma cias na Sau de da Populaça o Portuguesa

52

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55

56

Anexo K: Relatório das Primeiras duas Semanas de Estágio na FNB.

57

ANEXO L: Exercício proposto pelo Dr. Nuno Barros na FNB.

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i

ii

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Hospital Santa Maria Maior, E.P.E., Barcelos

Maio de 2015 a Junho de 2015

Ana Isabel Mendes Soares Amaro

Orientador: Dra. Maria João Peixoto _____________________________________

Outubro de 2015

iii

Declaração de Integridade

Eu, Ana Isabel Mendes Soares Amaro, abaixo assinado, nº 060601170, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________

iv

Agradecimentos

Gostaria de agradecer à Dra. Maria João Peixoto pela disponibilidade e apoio demonstrado desde o início do meu estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Barcelos.

À Dra. Alexandra que me acompanhou de perto também durante o meu estágio e que me auxiliou, ensinou e apoiou sempre.

A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos o meu agradecimento pela paciência, transmissão de conhecimentos e todo o encorajamento que me deram neste período. Todos contribuíram para a minha formação profissional assim como para o meu crescimento pessoal.

À minha família que me apoia incondicionalmente e com quem posso sempre contar para todos os momentos.

A todos os meus queridos amigos que fazem de mim uma pessoa mais rica e que me acompanham sempre nos momentos bons e menos bons.

Aos Professores do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas com os quais contactei mais ou menos durante o Mestrado, pela transmissão de saberes e pela dedicação aos alunos. Os meus sinceros agradecimentos a todos, Ana Amaro

v

Resumo

Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares constituem uma importante estrutura dos cuidados de saúde dispensados pelas instituições do Sistema Nacional de Saúde, desempenhando atividades farmacêuticas e colaborando com os serviços e equipas hospitalares.

O presente relatório é desenvolvido perante o Estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Santa Maria Maior, em Barcelos, integrado no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Neste documento abordo os conceitos básicos da Farmácia Hospitalar e, posteriormente, descrevo as práticas interventivas deste serviço demonstrando a sua relevância na atuação do hospital.

O Serviço da Farmácia Hospitalar intervém desde a aquisição de todos os medicamentos e outros produtos de saúde, passando pelo seu armazenamento, controlo de stocks e pela distribuição perante os diferentes serviços e as suas necessidades.

Interfere ainda na validação das prescrições médicas medicamentos de utentes em regime de internamento, na dispensa de toda a medicação inclusive de utentes em regime de ambulatório com patologias específicas e presta assistência a prescritores ou outros profissionais de saúde em relação ao medicamento. Deve ainda promover o uso seguro e racional do medicamento.

vi

Lista de Abreviaturas

AIM Autorização de Introdução no Mercado AINES Anti-Inflamatórios Não Esteroides ARS Administrações Regionais de Saúde AUE Autorização de Utilização Especial CE Comissão de Ética CCIRA Comissão de Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CNFT Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica CSQD Comissão de Qualidade e Segurança do Doente DCI Denominação Comum Internacional EGR Equipa de Gestão de Risco FGP Formulário Galénico Português FH Farmacêutico Hospitalar FHNM Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento HSMM Hospital Santa Maria Maior, E.P.E. INCM Impressa Nacional da Casa da Moeda INFARMED Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento MM Medicamentos Manipulados PV Prazos de Validade RCM Resumo das Características do Medicamento SF Serviços Farmacêuticos SNF Sistema Nacional de Farmacovigilância SNS Sistema Nacional de Saúde SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde

vii

Índice Declaração de Integridade iii Agradecimentos iv Resumo v Lista de Abreviaturas vi 1. Introdução 1 2. Caracterização do Hospital 2 3. Farmácia Hospitalar 3

3.1 Localização e Descrição da Farmácia Hospitalar 4 3.1.1 Recursos Humanos 5 3.1.2 Farmacêutico Hospitalar 5

3.2 Comissões 6 3.3 Formulário Hospitalar 8

4. Gestão de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos 9 5. Atividade dos Serviços Farmacêuticos 9

5.1 Seleção e aquisição de medicamentos e produtos de saúde 10 5.2 Receção de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos 11 5.3 Laboratório: Preparação de não estéreis e Reembalagem 12 5.4 Armazenamento geral e especial 14 5.5 Distribuição de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos 16

5.5.1 Distribuição Tradicional 16 5.5.2 Reposição de stocks nivelados 18 5.5.3 Distribuição para Doentes em regime de internamento através do Sistema de

Distribuição individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) 19 5.5.4 Distribuição para Doentes em regime de Ambulatório 21

5.5.5 Distribuição Especial 22 6 Informação sobre o Medicamento 23 7 Farmacovigilância, Farmacocinética, Farmácia Clínica 24 8 Análise e Reflexão Crítica 25 9 Conclusão 26 10 Bibliografia 27 11 Anexos 30

1

1. Introdução

Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares, regulamentados pelo Regulamento Geral da Farmácia Hospitalar através do Decreto-Lei n.º 44204, de 2 de fevereiro de 1962, constituem uma estrutura fundamental dos cuidados de saúde dispensados neste meio. [1]

Sem o controlo racional de medicamentos ou de outros produtos farmacêuticos e a sua devida dispensa, não haveria assistência de saúde com qualidade e eficácia seja qual fosse o Hospital em questão. Assim, os Serviços Farmacêuticos (SF) devem estudar e ajustar o stock a adquirir e dispensar os medicamentos e outros produtos de saúde, de forma a equilibrar os gastos efetuados com os ganhos em saúde dos tratamentos definidos para os doentes. [2]

Segundo o Conselho Executivo do Plano de Reestruturação da Farmácia Hospitalar, em 2005, para assegurar tanto a qualidade quanto a quantidade dos medicamentos e, por conseguinte dos tratamentos, não descurando a segurança ou a eficácia, os Serviços deverão apresentar uma organização bem estruturada e com objetivos definidos. [3]

Perante o correto planeamento, organização e racionalização dos recursos disponíveis alcançam-se os objetivos dos Serviços e da Instituição, contribuindo para a qualidade dos serviços e cuidados prestados.

O presente relatório relata a minha aprendizagem e as atividades desenvolvidas durante a minha estadia nos SF do Hospital de Santa Maria Maior, E.P.E. na cidade de Barcelos, durante os meses de maio e junho, que me permitiram entender todo o processo envolvido nas diversas fases do circuito do medicamento e de outros produtos a nível hospitalar. Este processo engloba a sua encomenda, receção, armazenamento, distribuição ou dispensa segundo pedidos ou prescrições médicas previamente analisadas.

Durante este estágio, assisti a diversas situações em que o aconselhamento farmacêutico se demonstrou essencial para o doente e para o seguimento do seu tratamento, assim como, situações de esclarecimento de outros profissionais de saúde.

Deparei-me ainda com casos de prescrições ou pedidos de serviços para a preparação de medicamentos manipulados.

O meu relatório apresenta o Hospital e os respetivos serviços, mais especificamente os Serviços Farmacêuticos e, consequentemente, a descrição de todas as suas actividades e funções que demonstram a importância para a terapêutica dos utentes e ainda a sua contribuição para a gestão e controlo de custos do Hospital.

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2. Caracterização do Hospital

O Hospital Santa Maria Maior, E.P.E., apresenta-se como uma instituição que presta cuidados de saúde e que pretende assegurar e proporcionar a assistência devida à população da área de influência designada. Este fica situado no centro da cidade, junto ao Campo da República e serve a população dos concelhos de Barcelos e Esposende, essencialmente.

O Hospital de Santa Maria Maior, E.P.E., (HSMM) de Barcelos, é visto legalmente como uma empresa de direito público de natureza empresarial (E.P.E.), criada através do Decreto-Lei nº 233/2005, de 29 de dezembro. [4]

Este é dotado de autonomia administrativa, financeira, patrimonial e técnica regendo-se através do Decreto-Lei anteriormente mencionado e pelos Estatutos que nele constam, posteriormente alterado e republicado pelo Decreto-Lei nº 244/2012, de 9 de novembro e pelo Decreto-Lei nº 558/99, de 17 de novembro, alterado pelo Decreto-Lei nº300/2007, de 23 de agosto e pelas Leis nº 64-A/2008 e º 55-A/2010, de 31 de dezembro e revogado pelo Decreto-Lei nº 133/2013, de 3 de outubro. [5]

O HSMM é constituído por três edifícios principais. No primeiro edifício, composto por três pisos, encontra-se o Serviço de Admissão para Consulta Externa, o Serviço de Urgência, o Serviço de Imagiologia, o Serviço Social, o Hospital de Dia, a Administração, a Esterilização e ainda os serviços de apoio como a Informática.

No segundo edifício, com seis pisos, apresenta-se a Receção, o Laboratório, uma parte do serviço de Pediatria e o refeitório no piso térreo, seguidos do Serviço de Pediatria, o Bloco Operatório, o Serviço de Anestesia e a Cirurgia de Ambulatório no segundo piso, o internamento de especialidades cirúrgicas no terceiro piso, o Serviço de Medicina Interna no quarto piso e o Internamento das Especialidades Cirúrgicas no quinto piso. No último piso, encontra-se o bar do hospital e a central telefónica.

É no último edifício que funcionam os Serviços Farmacêuticos e o Aprovisionamento no piso térreo e os Serviços Administrativos no piso superior.

Relativamente à sua organização, segundo o organograma disponível na página oficial do Hospital de Santa Maria Maior, este está organizado em Serviços de Gestão, de Prestação de Cuidados e de Suporte à Prestação de Cuidados, e dispõe ainda de Órgãos de Apoio Técnico. Relativamente aos Serviços de Prestação de Cuidados, de acordo com a mesma fonte, nele estão integrados os Serviços de Ginecologia e Obstetrícia, de Pediatria, de Medicina Interna e Especialidades Médicas, de Cirurgia, de Ortopedia, de Anestesiologia, de Urgência, o Bloco Operatório, a Consulta Externa, a Cirurgia de Ambulatório e a VMER. [6]

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3. Farmácia Hospitalar

O HSMM organiza-se através de três segmentos que são sustentadas por serviços e unidades funcionais, que incluem o serviço de prestação de cuidados, o serviço de suporte à prestação de cuidados e ainda o Serviço de Gestão e Logística. [7] Os SF fazem parte dos serviços e unidades de suporte à prestação de cuidados e são dirigidos por um Farmacêutico Hospitalar. [5] Este Serviço apresenta o dever de promover a utilização racional do medicamento e de outros produtos farmacêutico, de gerir os seus recursos de forma a satisfazer as necessidades existentes e prevenindo agravamentos dos estados de saúde, de colaborar com outros serviços e profissionais informando, promovendo e desenvolvendo ações de formação e de colaborar com outras equipas do hospital.

A Farmácia Hospitalar apresenta uma equipa com competência técnica e científica, que fornece a este serviço autonomia apesar de se sujeitar à orientação geral da Administração do Hospital e perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. Este serviço permite a comunicação entre a administração do hospital e aos diferentes Serviços e tem obrigatoriamente como Diretor de Serviço um Farmacêutico Hospitalar (FH).

Consoante o tipo de hospital, a sua lotação, a sua assistência prevista ou funções solicitadas, a existência de distribuição de medicamentos em regime de ambulatório, assim como os recursos financeiros disponibilizados e os recursos humanos, materiais e financeiros, o SF é organizado e estruturado. Assim, poderá ser assegurada a terapêutica medicamentosa, através dos medicamentos por estes disponibilizados, através da sua integração nas equipas e serviços e da promoção e participação em ações de investigação científica e de ensino. [8]

Os SF devem ser localizados de forma a haver acesso facilitado tanto interna como externamente, deve ter todas as suas áreas subjacentes no mesmo piso, deve estar bem localizado de forma a proporcionar o acesso de medicamentos em regime de ambulatório e deve ainda ser próxima de sistemas de circulação vertical. [3]

É do encargo dos SF a gestão do medicamento ou de outros produtos farmacêuticos que incluem a sua seleção, encomenda, armazenamento e distribuição; a produção de medicamentos, certificando-se da validade das matérias-primas utilizadas ou dos produtos acabados; a implementação e supervisão da política de uso do medicamento baseando-se nos medicamentos mencionados no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e nas suas adendas concretizadas pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT); e o controlo dos medicamentos e dispositivos usados em estudos experimentais usados para administração em pacientes. [3] [9] É ainda da sua responsabilidade integrar Comissões técnicas do próprio hospital como a CFT, a Comissão de Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (CCIRA), entre outras e intervir ativamente na Farmacocinética, Farmacovigilância e Farmácia Clínica assegurando o tratamento individual dos utentes. [3]

A gestão revela ainda uma grande fatia da atividade dos SF do hospital sendo que os gastos em medicamentos e outros produtos farmacêuticos revelam ser uma enorme fatia do

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orçamento do hospital. Assim, o FH revela-se fulcral no controlo de todos os gastos nos medicamentos e outros produtos usados no dia a dia do hospital. [3]

3.1 Localização e Descrição da Farmácia Hospitalar

Os SF do Hospital Santa Maria Maior, EPE, encontram-se no piso térreo no edifício anexo ao edifício principal. Este local é de fácil acesso, externa ou internamente, permitindo assim uma fácil localização deste pelos outros profissionais de saúde ou pelos utentes em regime de ambulatório e permitindo ainda a distribuição dos medicamentos e produtos farmacêuticos para todos os serviços do hospital. Permite também o fácil acesso de todos as encomendas aos serviços para que estes sejam agilmente recebidas e armazenadas.

Na área inicial das instalações dos SF, existem os vestiários da equipe assim como um gabinete destinado a ensaios clínicos desenvolvidos no hospital. Os SF apresentam ainda uma área de atendimento ao utente, onde os utentes são atendidos para lhes ser fornecida toda a medicação em regime de ambulatório.

De seguida encontram-se as áreas restritas apenas aos funcionários do serviço. Aqui encontram-se dois gabinetes, sendo um destinado à Diretora dos SF e o segundo à Farmacêutica Adjunta e restantes farmacêuticos, todos eles equipados com computadores com os sistemas informático devidos. Nestes espaços, desempenham-se as funções relativas à gestão, validação de prescrições relativa à dose unitária e a ações relativas à distribuição tradicional e em regime de ambulatório.

Sucessivamente, depara-se com uma área de trabalho dos técnicos de farmácia, anexado a uma área de armazenamento de medicação de utentes em regime de ambulatório e de preparação de medicação relativa ao Hospital de Dia.

Existe ainda uma área de preparação de medicação unidose para utentes em regime de internamento e um laboratório de preparações não estéreis associado a uma zona de reembalagem, devidamente equipado.

Agregado existe ainda o armazém principal dos SF onde são rececionados todos os medicamentos e produtos farmacêuticos e posteriormente armazenados quer a temperatura normal quer em frio (câmaras frigoríficas) ou ainda em cofres (estupefacientes e psicotrópicos). É pertinente referir que todas as áreas de armazenamento e preparação de medicação se encontram controladas a nível de temperatura e de humidade.

O horário de funcionamento dos SF em dias uteis é das 9h até as 17h, havendo sempre um farmacêutico em regime de prevenção em caso de urgência.

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3.1.1 Recursos Humanos

Todos os serviços têm como base essencial a sua equipa a qual deve ser adequada tanto a nível numérico como em qualidade. Um serviço como o de Farmácia Hospitalar deve ser constituído por uma equipa bem organizada e que desempenhe todas as tarefas relativas a este serviço com qualidade e que esteja de acordo com a dimensão do hospital, do número de utentes, do tipo de distribuição de medicamentos realizado e da existência ou não de equipamentos semiautomáticos de reembalagem.

Assim, este serviço está assegurado por uma equipa constituída por farmacêuticos, técnicos de farmácia e auxiliares de farmácia que, em conjunto e com uma boa comunicação, conseguem desempenhar as suas funções de acordo com os objetivos e dimensões do Hospital.

Assim, o quadro dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Santa Maria Maior tem como Diretora de Serviço a Dra. Maria João Peixoto, como Farmacêutica Adjunta A Dra. Alexandra Menezes, como Técnicos de Farmácia o Sr. Paulo e a Sr. Carla e como Auxiliar de Farmácia a Sra. Marlene.

3.1.2 Farmacêutico Hospitalar

O Farmacêutico Hospitalar revela-se fundamental na atividade e funcionamento equilibrado dos SF intervindo em inúmeros setores que derivam do medicamento.

Principiando pela aquisição de medicamentos, este profissional é responsável por garantir aos utentes em regime de internamento e ambulatório os medicamentos e outros produtos com a maior qualidade, necessitando sempre de se justificar e pedir permissão à Administração para a realização de encomendas. O profissional deverá apresentar conhecimentos de gestão para estudar devidamente todas as necessidades do hospital abrangendo a rotatividade dos medicamentos e os fornecedores disponíveis que facultam melhores condições e permitem o menor custo possível ao hospital. [10]

Para realizar as encomendas, os SF necessitam de ligação à Internet para ter acesso ao “Catálogo do Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde” e outros catálogos de consulta de medicamentos legalmente disponíveis para compra pelos hospitais. [3] A aquisição por Denominação Comum Internacional (DCI) demonstrou ter bastante relevância nos gastos dos SF permitindo uma redução de custos.

O FH pode ainda obter os medicamentos através de empréstimo entre hospitais em casos muito urgentes de falha, se existir autorização de compra. [11]

Outro setor onde o FH desempenha as suas funções é na preparação de medicamentos. No caso do HSMM, o FH revê a prescrição de citotóxicos e prepara a medicação devida para

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cada utente para ser administrada no Hospital de Dia. [3] A revisão pretende analisar as doses e confirmar a sua indicação terapêutica para minimizar os riscos e com o intuito dos utentes receberem um tratamento seguro, eficaz e personalizado. [2]

Pode ainda preparar medicamentos manipulados utilizando as devidas matérias-primas e reagentes, seguindo procedimentos apropriados, controlando os produtos finais e arquivando toda a informação relativa aos medicamentos manipulados preparados no laboratório corretamente equipado. [3]

São ainda parte ativa na validação de todas as prescrições informáticas realizadas aos utentes internados no hospital para que analisem os fármacos utilizados assim como as dosagens e frequência de administração e para que esclareçam dúvidas dos prescritores minimizando os erros da prática clínica. [2] [3]

Os FH são responsáveis pelo controlo e manutenção de armazéns nivelados com stock específico para cada serviço para uma rápida resposta a casos mais emergentes. [3]

A nível de medicação de ambulatório, a qual representa uma fatia bastante grande financeira dos gastos dos serviços, o FH para além de controlar e fazer a gestão destes stocks, dispensa a medicação diretamente aos utentes neste regime devendo esclarecer o utente sobre o uso do medicamento assim como as suas condições de armazenamento ou outra duvida restante do utente. [3] [12] O esclarecimento de dúvidas relativas ao medicamento, à sua indicação terapêutica, o modo de utilização, interferências e contraindicações faz parte dos deveres do FH para aprimorar a prática clínica e a eficácia da terapêutica.

A nível de preparação de citotóxicos, são os farmacêuticos do SF quem analisa as prescrições, a sua adequação e calcula as doses necessárias de administração para fornecer os fármacos necessários ao tratamento individual do utente. [13]

Em relação a ensaios clínicos a decorrer no hospital, o FH para além de membro da Comissão de Ética do Hospital, é o responsável pelo armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais de acordo com a Lei nº 46/2004, de 19 de agosto (que transpõe para a Diretiva europeia sobe ensaios clínicos Diretiva nº 2001/20/CE). [14] O papel deste profissional envolve assim participar na avaliação protocolar inicial antes do início do processo e, posteriormente à autorização, compete-lhe controlar e gerir os medicamentos em todo o seu circuito, analisar protocolos e prescrições médicas e verificar qualquer efeito adverso ou problema relativo ao ensaio. [15]

3.2 Comissões

O HSMM apresenta comissões e órgãos de apoio técnico que têm como função a especialização em matérias de interesse, entre as quais o FH deverá intervir nomeadamente

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a Comissão de Ética (CE), a Comissão de Qualidade e Segurança do Doente (CSQD), a Comissão de Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (CCIRA) ou ainda a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e a integração na Equipa de Gestão de Risco (EGR). [16]

A CE é um órgão multidisciplinar, da qual faz parte a Adjunta dos SF, que apoia o Conselho de Administração, os profissionais de saúde e os doentes através da responsabilidade bioética incutida em planos de assistência ou ensino. [5]

A CCIRA funciona como um órgão que previne, identifica e propõe medidas de controlo de infeção e de uso de antimicrobianos. Este órgão funciona em conformidade com os vários serviços e unidades de cuidados do hospital de forma a supervisionar as práticas de prevenção e controlo, garantir o cumprimento de normas programadas em planos elaborados, implementar o plano de isolamento e de gestão de risco, garantir a vigilância epidemiológica, colaborar no processo de notificação de doenças de declaração obrigatória, promover e corrigir práticas de prevenção e controlo de infeção e de uso de antibióticos, dinamizar ações tendo como interlocutores privilegiados os Directores e os Enfermeiro chefes de cada serviço, integrar as suas atividades no plano e relatório anual de atividades da Comissão de Qualidade e Segurança e no Plano de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos, colaborar na formação dos profissionais no Controlo de Infeções Hospitalares e apresentar ao Conselho de Administração os resultados da vigilância epidemiológica, os inquéritos de prevalência efetuados, o plano de acção anual bem como o relatório de atividades do ano anterior. [5]

Esta comissão rege-se pelas disposições estabelecidas nas Despachos do Gabinete do Secretário de estado Adjunto do Ministério da Saúde nº 15423/2013, de 26 de novembro, e nº 2902/2013, de 22 de fevereiro, na Circular Normativa da DGS nº18/DSQC/DSC, de 15 de outubro de 2007 e pelo regulamento próprio. [17] [18] A eleição de medicamentos é concebida pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), um órgão obrigatório nos hospitais, tendo por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital.

A CFT, constituída em igual número por Médicos e Farmacêuticos nomeados pelo Diretor Clínico do Hospital e sendo presidida por este último, funciona como o orgão de consulta entre os serviços de prestação de cuidados e os SF. [5][19] Este orgão permite a interligação entre os serviços e os SF, elaborando e zelando pelo cumprimento do FHNM e suas adendas e deve ainda intervir sobre a correção de terapêuticas prescritas se solicitada pelo Diretor Clínico. [20][21] Esta comissão deve ainda informar acerca do plano de obtenção de medicamentos assim como o seu consumo pelos diversos serviços do hospital, avaliando o seu consumo mensal e as existências nos stocks no armazém principal ou noutros armazéns. Deste modo, elabora um parecer de custos que devem ser enviados periodicamente à administração. Trimestralmente, este órgão terá de enviar ao INFARMED pareceres ou relatórios elaborados sobre a inclusão ou exclusão de medicamentos do FHNM usados pelo hospital na terapêutica. [22]

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Ao adquirir algum novo medicamento, este órgão deve dar o seu parecer assim como deve elaborar adendas ao FHNM. Deve ainda por em prática uma política de informação sobre medicamentos. [9]

É da competência desta comissão pesquisar quais os medicamentos e outros produtos considerados de emergência de cada serviço e quantidades necessárias de cada um, para a formação dos stocks avançados de cada piso.

3.3 Formulário Hospitalar

Segundo o artigo nº21 do Despacho nº13885/2004, de 25 de junho, todos os Serviços de Farmácia Hospitalar integrados no SNS são obrigados, em regra, a usar os medicamentos do Formulário Nacional de Medicamentos de uso Hospitalar. [23] Este FHNM, é elaborado e atualizado pela Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT). Deste modo, esta Comissão atende à apresentação de protocolos de utilização de cada medicamento, identifica áreas de análise e atualização, monitoriza o cumprimento de utilização deste Formulário assim como a utilização de medicamentos que não se incluem neste guia, assegura a partilha de informações entre CFT dos hospitais do SNS e Administrações Regionais de Saúde (ARS) e elabora estratégias do uso racional do medicamento. [21]

O FHNM está estruturado segundo parâmetros terapêuticos, e dentro de cada setor, os medicamentos encontram-se por ordem alfabética de DCI. Para cada medicamento está indicada a sua indicação terapêutica, dosagem, entre outras informações que podem ajudar o prescritor. [3]

Segundo o Despacho n.º 1083/2004, de 1 de dezembro, podem ser realizadas adendas ao FHNM pelas CFT de cada Hospital, podendo utilizar medicamentos que não constem neste guia. [19] Sempre que o prescritor necessite de usar medicamentos que não constam no FHNM, este profissional necessita de se justificar obrigatoriamente. Este pedido de medicamentos que apresentam caraterísticas terapêuticas particulares ou com um preço mais elevado, devem ser autorizados pelo Diretor de Serviço e só depois os SF poderão emitir um parecer.

Os prescritores podem ainda necessitar de prescrever em casos muito particulares medicamentos cuja autorização de introdução no mercado (AIM) ainda não exista nacionalmente, necessitando de se fazer um pedido de autorização de utilização especial (AUE) à CFT do hospital e, se autorizada, será encaminhado o pedido à CNFT que aprovará ou não o pedido.

Existe ainda o caso de medicamentos que são utilizados em regime off-label, cuja utilização só deverá ser realizada após realizado e autorizado o pedido pela CE do Hospital.

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4. Gestão de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos

A gestão torna-se uma ferramenta fundamental no desempenho das funções do Diretor dos SF para que este garanta a satisfação das necessidades terapêuticas a menor custo possível mas mantendo toda a qualidade. Assim, toda a gestão de stocks do medicamento e de outros produtos deverá ser informatizada para que haja uma análise mais detalhada dos seus stocks e de toda a sua envolvência.

A gestão de stocks impede a rutura de stock que impediria ou atrasaria a distribuição de medicação aos utentes, podendo comprometer o seu tratamento ou inclusive agravando o estado de saúde.

O sistema informático utilizado no HSMM permite visualizar os movimentos de cada medicamento ou produto, no que diz respeito às suas entradas e circulações no hospital, assim como actualizar os stocks de armazéns do hospital sendo que o armazém dos SF é o armazém principal e os outros armazéns se apresentam como armazéns específicos de cada piso. O controlo dos stocks e movimentos entre armazéns é controlado pelos farmacêuticos do SF e são inclusivamente feitas contagens mensais para a conferência de stocks.

5. Atividade dos Serviços Farmacêuticos

Durante o meu estágio no HSMM, foram-me explicadas as funções deste serviço que facilitam a gestão do circuito do medicamento sendo fornecidas noções sobre a encomenda, armazenamento, distribuição e dispensa de medicamentos nas condições que garantem a qualidade, segurança e eficácia do seu uso pelos doentes do Hospital. [3] Assim, pude intervir nos seguintes âmbitos relativos aos SF:

Seleção e aquisição de medicamentos e produtos de saúde; Receção de medicamentos e produtos farmacêuticos e dispositivos médicos:

desempacotamento, conferência e registo; Laboratório de controlo de matérias-primas e produtos acabados; Preparação de não estéreis e reembalagem; Armazenagem: geral (grande rotação, frigorifico, soluções grande volume); especial

(psicotrópicos e Estupefacientes); Distribuição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos: dose

unitária/individual, reposição stocks avançados, tradicional, ambulatório; Informação sobre o medicamento; Farmacovigilância, farmacocinética, farmácia clinica; Qualidade.

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5.1 Seleção e aquisição de medicamentos e produtos de saúde

A seleção de medicamentos de uso hospitalar é um procedimento contínuo, que envolve a CFT, os medicamentos mencionados no FHNM e nas suas adendas.

Segundo o Decreto-Lei n.º 288/2001, de 10 de novembro, será o Diretor dos SF do Hospital a selecionar os medicamentos em falta para resolver as necessidades terapêuticas dos doentes, os quais devem constar no FHNM ou na respetiva adenda. Assim, é da responsabilidade do Director Farmacêutico a aquisição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos pelo Hospital. [24] A adenda ao FHNM inclui medicamentos ou outros produtos farmacêuticos que a CFT considera necessários para necessidades terapêuticas não contempladas no FHNM e que permitem ao doente melhorias na sua qualidade de vida, e que apresentem garantias fármaco-económicas. [23]

Assim, o FH através da ligação via internet ao Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde da SPMS e a outros catálogos eletrónicos de consulta, poderá visualizar as hipóteses de compra a diferentes fornecedores, preços e condições. [3] Todos os anos são realizados concursos aos diversos laboratórios e, aqueles que oferecem as melhores condições, são escolhidos para fornecer o Hospital durante o ano sendo o preço contratado dos medicamentos o mesmo ao longo do ano.

Antes da aquisição de medicamentos é analisada a movimentação de cada medicamento e considerado um stock mínimo para que haja um pedido de encomenda aos armazenistas. Assim que haja um alerta informático ou se verifica alguma necessidade pelos profissionais dos SF, é elaborada uma nota de encomenda.

Todo o processo de aquisição, suportado pelo Sistema de Gestão dos Serviços Farmacêuticos, regista a data e número de pedido, o fornecedor e enumera e identifica os produtos e respetivas quantidades. [3]

O pedido de aquisição deverá ser encaminhado para a Administração para haver a permissão para enviar uma nota de encomenda ao fornecedor ou laboratório contratado. Na nota de encomenda deverá constar o número de unidades por medicamento e o preço contratado.

Quando se realiza a nota de encomenda de medicamentos estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas, também é preenchido o Anexo VII segundo a Portaria nº 981/98, de 8 de junho, e posteriormente assinado pela FH responsável, carimbado e enviado o original para o laboratório, ficando uma cópia nos serviços. [25]

Em algumas circunstâncias excecionais, como por exemplo, quando há uma situação de emergência ou quando o medicamento se encontra temporariamente indisponível pode ser feito um pedido de empréstimo a outro hospital, emitindo um documento que comprova o pedido de empréstimo, sendo devolvidos posteriormente. Excecionalmente, os

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medicamentos poderão ainda ser adquiridos através da farmácia comunitária, sendo posteriormente pagos.

5.2 Receção de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos

O processo de receção de medicamentos e de outros produtos de dispositivos requerem estrutura física e organização dos recursos humanos. [3]

Os fornecedores devem ter acesso direto e fácil ao armazém mas este deve ser devidamente protegido para que as condições climatéricas se mantenham no armazém para a devida conservação dos medicamentos e produtos. A área de armazenamento deve ainda possuir estrutura para arrumação de medicamentos quer a temperatura ambiente ideal quer no frio e ainda ter áreas de armazenamento de produtos de grandes volumes. O armazém deve ter uma área de receção e conferência separada por um balcão do armazém e ainda uma área administrativa associada. [3]

A receção de encomendas aos SF pelos fornecedores deve estar associada a uma Guia de Remessa ou Fatura duplicada. Para dar início à sua admissão, os Profissionais devem seguir com rigor procedimentos pré-estabelecidos e devem ocorrer numa área anexada à área de armazenamento.

A receção de medicamentos e produtos de saúde é organizada de modo a conferir a Guia de Remessa ou a Fatura com a Nota de Encomenda, assim como verificar quer qualitativamente como quantitativamente os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos a rececionar. Nesta fase deve-se ainda conferir as condições de armazenamento dos medicamentos e produtos, devendo dar prioridade aos medicamentos e produtos farmacêuticos que necessitam de refrigeração. [26]

O controlo inclui a conferência do nome do medicamento genérico, da sua forma farmacêutica, dosagem e quantidade de produto entregue com a nota de encomenda. Todos os lotes e prazos de validade (PV) dos medicamentos e dos produtos recebidos são registados para possibilidade de ser facilmente rastreados.

No caso dos prazos de validade serem inferiores a seis meses, estes devem devolvidos ou deve garantir-se que o fornecedor se compromete a receber a quantidade de stock não consumida mediante emissão de Nota de Crédito ou trocando por outros produtos semelhantes.

Depois de conferida a encomenda entregue, a Guia de Remessa ou a Fatura com número associado e preço de custo deve ser assinado e arquivado. Em caso do preço de custo registado na documentação ser superior ao ajustado no concurso, é efetuada uma reclamação ao laboratório com o objetivo de corrigir o erro.

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No caso de receção de hemoderivados ou de medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes, associada à Guia de Remessa ou Fatura, deve estar anexados os Boletins de Análise e os Certificados aprovação emitidos pelo INFARMED, apresentando um número que permite assegurar a sua rápida localização. Em relação as matérias-primas, estas devem também apresentar documentação técnica a qual se deve conferir, assinar e arquivar. [28]

A nota de encomenda é entregue em duplicado para que seja assinada e entregue o original aos Serviços Administrativos e devolvido o duplicado ao transportador.

Todos os produtos recebidos precisam de ter a sua entrada registada informaticamente para que a sua entrada no stock seja automática. Assim, a partir da nota de encomenda gravada no sistema, registam-se as quantidades, preços, prazos de validade e os números de lote dos produtos recebidos assim como o número de fatura.

Depois de conferidas as encomendas e de registados todos os parâmetros informaticamente, envia-se aos serviços administrativos as notas de encomenda anexadas às respetivas Faturas e Guias de Remessa para posterior pagamento aos fornecedores e arquivo da documentação.

Além da receção das encomendas, neste departamento criam-se ainda notas de encomenda segundo as necessidades verificadas pelos profissionais dos serviços, verificam-se os PV, entre outras funcionalidades.

A averiguação de PV dos medicamentos permite a verificação de todos os medicamentos e produtos farmacêuticos existentes no SF, e processa-se confirmando quais os produtos que apresentam um PV que expire dentro de três meses. Os itens assinalados poderão ser ainda usados na terapêutica ou terão de ser devolvidos aos fornecedores por medicamentos ou produtos semelhantes ou trocando por nota de crédito ou, se os fornecedores não aceitarem a devolução, serão postos em quarentena e entrarão para as quebras.

No caso de se fazer uma devolução, deve-se emitir uma Guia de Devolução que identifique o produto assim como a quantidade respetiva e o motivo da requerida devolução.

Neste setor, pode separar-se ainda medicamentos que necessitem de ser rotulados devida à falta de identificação após individualizado do blister. Assim, para cada tipo de medicamento a rotular, criam-se rótulos onde se indica o nome do medicamento, a dosagem, o prazo de validade e o lote de onde provém. Após a rotulagem de todos os medicamentos de uma embalagem de medicamentos é que se procederá ao seu armazenamento. [3]

5.3 Laboratório: Preparação de não estéreis e Reembalagem

No interior dos SF do HSMM, localiza-se o laboratório, onde se podem executar uma série de procedimentos. Pode recorrer-se a este local para se proceder à manipulação e preparação

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de formas farmacêuticas, envolvendo procedimentos não estéreis e controlando a segurança, qualidade e eficácia destas. As operações de manipulação assim como o processo de conservação, rotulagem e controlo de qualidade obedecem a protocolos e normas pré-estabelecidas que garantem padrões de qualidade exigidos.

A preparação de medicamentos manipulados (MM) encontra-se legislada através dos Decretos-Lei n.º 90/2004, de 20 de abril, e nº 95/2004, de 22 de abril e pela Portaria n.º 594/2004 de 2 de junho, que aprova as “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”. [28] [29] [30]

A preparação de medicamentos manipulados começa após a validação da prescrição médica ou a requisição de algum serviço hospitalar. Para desempenhar esta função, o FH poderá guiar-se através de protocolos previamente parametrizados e poderá consultar o Formulário Galénico Português (FGP) ou outros manuais legalmente aceites. [31] Deverá ter ao seu alcance todo o material, as matérias-primas e a ficha de preparação com o procedimento e outras informações já descritas assim como precisará de estar devidamente equipado.

Qualquer preparação tem de ser registada e arquivada para ser possível a sua detecção futura, devendo conter informações sobre todos os seus constituintes desde o seu nome, quantidades, lotes, prazos de validade, entre outros; sobre o material utilizado; todo o procedimento realizado incluindo as provas de qualidade (organolépticas, pH se for aplicável) e devidamente assinadas e datadas pelo manipulador e pelo revisor. [31]

Cada preparação vai ter um número novo associado de lote de manipulado que deriva do número de preparação do dia, do mês e do ano. Depois de preparado, o manipulado deverá ser devidamente acondicionado para manter as suas características químicas e físicas e imediatamente rotulado. [31]

Os rótulos devem compreender o nome do hospital, a identificação dos SF, a substância ativa, a dosagem, a forma farmacêutica, a via de administração, o nome do doente ou do serviço, a data de preparação, o prazo de validade e as condições especiais de conservação. Os manipulados para uso externo devem ser identificados com essa indicação inscrita em fundo vermelho, de acordo com a legislação.

O laboratório deve apresentar uma estrutura física que permita a preparação deste tipo de preparações, a lavagem de material utilizado, o acondicionamento e controlo destes, a iluminação e ventilação adequados e temperatura e humidade controlada. [31]

Esta área necessita de equipamento básico de medição, determinação, aquecimento, lavagem, entre outros assim como material de laboratório, computador e impressora, local de armazenamento e lavatório.

Todas as matérias-primas deverão estar acompanhadas do seu boletim de análise, devendo esta informação ser previamente validada para poder utilizada e posteriormente arquivada para poder ser rastreada facilmente.

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Outro processo que se desenrola nesta área de trabalho dos SF é a reembalagem e rotulagem de medicamentos em forma unitária de modo seguro e com a devida qualidade inerente ao medicamento para posterior distribuição no hospital. [3]

O medicamento reembalado em dose unitária, está preparado para ser administrado ao doente sem qualquer manipulação acrescida, permitindo ainda a redução de tempo de preparação de medicação de utentes internados pelos SF e pela redução do tempo exigido à equipa de enfermagem no momento de administração assim como o menor risco de erro derivado a este procedimento. [3]

A preparação de medicação individualizada e reembalada, permite que todos estes sejam facilmente identificados através da sua embalagem pela impressão do seu nome genérico, a dosagem, o lote de onde advém assim como o PV. Permite ainda que o medicamento esteja devidamente protegido para chegar com toda a integridade ao utente. [9]

Todo este processo de reembalagem tem como responsável o FH, sendo este responsável ainda pela gestão deste tipo de medicamentos, não devendo a quantidade destes ser superior a um uso estimado de 6 meses (período de vida máximo estipulado pelo INFARMED) e devendo a quantidade de cada tipo ser influenciada pela sua rotatividade assim como pelo seu PV inicial do medicamento. Para se obter o PV de um medicamento reembalado deve-se dividir o prazo original por quatro sendo que se o resultado for superior a seis meses, este terá um prazo de validade de seis meses. [3]

Todo o processo é desenvolvido respeitando as Boas Praticas Farmacêuticas, uma vez que pode ser necessária não só retirar o medicamento do blister como partir os comprimidos para obter determinadas dosagens e posteriormente reembalá-los.

Pode ser executado através de uma máquina semiautomática que possibilita reembala as formas farmacêuticas sólidas fracionadas e/ou fotossensíveis.

5.4 Armazenamento geral e especial

O armazenamento dos SF é muito bem planeado e organizado para permitir uma eficiente e rápida assistência farmacêutica hospitalar. Um armazenamento pode permitir que este serviço possa reduzir os custos associados ao medicamento e permite o que o doente o obtenha com toda a qualidade, eficácia e segurança pretendida.

O armazém apresenta várias áreas de arrumação dos medicamentos e produtos consoante a forma farmacêutica, a funcionalidade e o volume de preparações. Assim é racionalizado o espaço para ordenar todos os artigos mantendo sempre as suas características através de condições de temperatura, humidade, luminosidade e segurança apropriados para cada um.

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Os SF têm a obrigação de manter as condições do armazém com uma temperatura inferior a 25ºC, protegido da luz solar direta e com humidade inferior a 60%. Existem contudo câmaras frigoríficas para medicamentos que necessitam de temperaturas inferiores (2º a 8ºC) para a sua ideal conservação. [26]

No momento do armazenamento, alguns produtos têm prioridade incluindo os medicamentos termolábeis que devem ir para as câmaras frigoríficas para não quebrar a cadeia de frio; os estupefacientes e psicotrópicos por uma questão de segurança e de controlo devem ser prontamente armazenados no cofre pelo FH; e os medicamentos citotóxicos pelo perigo de manuseio e pelas suas condições de temperatura. [26]

Os medicamentos termolábeis dizem respeito a vacinas, insulinas, alguns citotóxicos, corticosteróides, hemoderivados, entre outros e estão ordenados nas câmaras frigoríficas por ordem alfabética e segundo a sua funcionalidade terapêutica. Estes locais encontram-se com dispositivos que controlam e registam permanentemente a temperatura.

Todos os outros medicamentos e produtos que não impõem condições de armazenamento especiais são ordenados no Armazém Geral, na ala de Distribuição Tradicional ou na ala da Dose Unitária.

No Armazém Geral são armazenados, por ordem alfabética e por volume, paletes de preparações para irrigação (soros). Em prateleira são ainda ordenados os medicamentos através da DCI por ordem alfabética, assim como por crescente dosagem. Existem ainda arrumados por ordem alfabética materiais de penso, meios de cultura, desinfetantes, dietas e suplementos nas prateleiras deste armazém.

Os restantes medicamentos que incluem os medicamentos citotóxicos, medicamentos que suplementam este tipo de terapêutica oncológica e ainda medicamentos relativos ao tratamento de patológicas como a hepatite ou medicamentos de imunohemoterapia são armazenados num armário próprio para que, a preparação da medicação do hospital de dia ou a dispensa de medicação a doentes em regime de ambulatório seja mais organizada.

A área relativa à Dose Unitária apresenta um armário com gavetas ordenadas por ordem alfabética de DCI e por dosagem crescente com medicamentos já individualizados e etiquetados; tem ainda outro armário dividido por gavetas onde se encontram alguns da ampolas e injetáveis mais utilizados na terapêutica dos doentes internados no hospital; e existem prateleiras com antibióticos e antirretrovirais.

Qualquer que seja a área de armazenamento, todos os medicamentos, produtos e dispositivo encontram-se armazenados por FEFO – First Expire First Out de forma a utilizar sempre aquele com PV mais curto. Sempre que alguma embalagem de algum artigo seja aberta para reposição do armário da área da unidose ou por reposição de carrinhos de serviços, entre outras razões, estas embalagens são sinalizadas e escreve-se no exterior a quantidade restante. Estes métodos permitem que todos os medicamentos ou produtos sejam devidamente utilizados, havendo menos produtos com prazos de validade a acabar que teriam de ser devolvidos ou que poderiam inclusive ter de ser rejeitados.

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5.5 Distribuição de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos

A distribuição é uma função fulcral dos SF concretizando as prescrições médicas validadas, garantindo a terapêutica e administração a cada doente através da racionalização dos medicamentos e produtos farmacêuticos existentes. [10] Deste modo, há uma diminuição de erros relacionados com a medicação que dizem respeito a dosagens, via de administração, entre outros; e permite ainda monitorizar a terapêutica dos utentes.

Esta distribuição, efetuada pelos SF, permite ainda um ganho no tempo dos Enfermeiros no que diz respeito à preparação e administração da medicação, racionalizando ainda os custos relacionados com a terapêutica. [3]

A distribuição de medicamentos implica controlar todos os medicamentos utilizados na terapêutica, estudando a sua rotatividade e necessidade em quantidades de medicamentos em doses individuais e implica ainda a reposição de stocks e ao controlo de medicamentos sujeitos a distribuição especial. [9]

No HSMM, a distribuição é adequada às características desta instituição, de acordo com o número de serviços, o número de camas, recurso humanos disponíveis, as patologias prevalentes e abrangidas, entre outras particularidades.

5.5.1 Distribuição Tradicional

Cada serviço ou unidade de internamento do HSMM, pode solicitar medicação através de requisições manuais ou informatizadas onde estão descritas as DCI, dosagens, frequências de administração, via de administração e quantidades. [3]

Após o envio da requisição aos SF, os FH devem analisar o pedido e autorizar esta reposição de stock. Os medicamentos e outros produtos farmacêuticos são colocados nas quantidades pedidas ou nas quantidades autorizadas em carrinhos que posteriormente serão enviados para os serviços requerentes. Os medicamentos ou produtos termolábeis são separados e colocados na câmara frigorífica bem identificados para serem retirados apenas no momento de serem levados para o serviço.

Antes de todos os artigos separados serem enviados para os serviços, devem ser sempre conferidos pelo FH e deve ser registado informaticamente o seu débito para poder atualizar os stocks dos armazéns. No HSMM, este tipo de pedidos de serviço são efeituado num dia específico e previamente estabelecido entre os Serviços e os SF.

Produtos como soluções injetáveis de grande volume, desinfetantes, meios de cultura, material de penso ou dietas alimentares são também requeridos e enviados por este tipo de distribuição.

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Este método de distribuição implica um stock nos serviços desse tipo de medicamentos e pode haver tendência em manter quantidades excessivas de stock, sendo necessário um controlo apertado deste tipo de distribuição.

Cirurgia de Ambulatório

Os SF devem dispensar fármacos para utentes que tenham realizado cirurgia de ambulatório, reduzindo os custos para os próprios doentes. Assim, a Comissão Nacional para o desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório, através do Decreto-Lei n.º 13/2009, de 12 de janeiro, recomenda a dispensa de fármacos consoante o tipo de intervenção e devem incluir medicamentos administrados por via oral, tópica, retal (incluindo formulações orais sólidas ou líquidas, supositórios ou colírios). [32]

Os fármacos então podem abranger os seguintes grupos:

- Analgésicos, excluindo estupefacientes e psicotrópicos;

- Anti-inflamatórios não esteroides;

- Anti eméticos;

- Protetores da mucosa gástrica;

- Inibidores da bomba de protões.

Em casos específicos, em que possa haver dor não controlável pelos anti-inflamatórios não esteroides (AINES) no pós-operatório, podem ser dispensados analgésicos estupefacientes como é o caso do tramadol.

Toda a medicação cedida na alta médica, deve ser em quantidade apropriada para sete dias de tratamento após a cirurgia. Assim, no HSMM são preparados packs de medicamentos previamente definidos pelos SF e pelos Serviços de Cirurgia de Ambulatório, com diferentes tipos de combinações medicamentosas que são distribuídos aos serviços quando requisitados. Os medicamentos podem incluir paracetamol, ibuprofeno, metoclopramida, omeprazol e tramadol.

Hospital de dia – Oncologia

No HSMM, existem de acompanhamento oncológico de utentes residentes em Barcelos e fazem o seu tratamento no hospital de dia. A condição e terapêutica destes utentes são analisados, semanalmente, no Hospital de Braga mas o seu tratamento é feito no HSMM.

Assim, todos os dias são preparadas as medicações dos utentes nos serviços farmacêuticos. Cada utente apresentava uma prescrição com os vários citostáticos e adjuvantes da terapêutica relativa à sua indicação terapêutica e à gravidade de cada situação.

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O FH analisa a prescrição e determinava as quantidades requeridas de cada fármaco para o utente para posteriormente separar a medicação correspondente e enviar para o Hospital de dia onde irá ser preparada e administrada. A análise dos fármacos a serem utilizados por dia por cada doente e feito com a devida antecipação para garantir a existência destes e concretizar o tratamento a tempo.

Todo o processo que envolve o armazenamento quer em armários ou em arcas frigoríficas e no manuseamento de citostáticos deve envolver bastante precaução devida à sua toxicidade.

Quando cada utente tem a sua medicação separada, esta é rapidamente enviada para o Hospital de Dia para que seja preparada e administrada. Toda a medicação que o utente não faça, devido aos resultados das suas análises clínicas ou por outra razão, é devolvida aos SF e estes devem ser verificados e armazenados. Nesta altura, deverá ser feito o registo de toda a medicação que cada utente efetuou para que na sua ficha conste o tratamento realizado, dando ao mesmo tempo baixa informatizada dos medicamentos do stock dos SF.

5.5.2 Reposição de stocks nivelados

Estes stocks derivam de necessidades verificadas pelos serviços e pelos SF em poder fornecer medicamentos e outros produtos farmacêuticos nos diversos serviços sendo estes específicos, com elevada rotatividade e necessários para uma rápida intervenção na prática clinica. Estes existem para apoiar a dose unitária de cada serviço e encontram-se em armazéns periféricos traduzindo-se por medicamentos específicos e em quantidades previamente estudadas por Farmacêuticos, Enfermeiros e Médicos de cada serviço e cujos stocks se encontram informatizados. Os Enfermeiros chefes de cada serviço poderão pedir a reposição de stocks aos SF através de via eletrónica, sendo o pedido verificado, validado e preparado pelo FH. [3]

Periodicamente, os stocks avançados são verificados pelos SF para poder comparar os stocks existentes com os verificados no sistema informático, para averiguar a organização de todos os medicamentos e outros produtos, as suas quantidades, assim como apurar os PV. Muitas vezes os stocks reais não correspondem aos stocks informáticos devido à falha no registo informático de consumo de medicamentos pelos utentes ou pelo serviço ou devido a outro tipo de situações.

Estes stocks avançados permitem a existência de medicamentos úteis em específico para cada serviço e permite o seu uso imediato diminuindo os pedidos recorrentes aos SF. Permite ainda um controlo mais rigoroso do uso dos medicamentos relativamente à distribuição tradicional mas, pode apresentar erros relativos a trocas de medicação ou administração, uso indevido ou desvio de medicação.

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Pode ainda ser o caso de serem devolvidos medicamentos aos Serviços, podendo de ser feita posteriormente no sistema informático em que introduzimos a devolução do armazém avançado de um serviço em questão ao armazém principal dos serviços farmacêuticos.

5.5.3 Distribuição para Doentes em regime de internamento através do Sistema de Distribuição individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)

Este tipo de sistema de distribuição em unidose, engloba as funções de interpretação de prescrições médicas, elaboração do perfil farmacoterapêutico, a reembalagem, e a distribuição propriamente dita.

Todas as prescrições realizadas diariamente aos utentes internados são integradas no sistema de informação e gestão dos SF através de um registo informático individualizado. Estas são validadas pelos FH dos SF, devendo conferir os medicamentos, as dosagens, vias de administração, possíveis interações ou contraindicações e duplicações terapêuticas. [33]

A verificação requer o estudo da concordância dos medicamentos intervenientes na terapêutica, a via de administração, a forma farmacêutica, dosagem, frequência, horário e quantidade a dispensar pelos SF; averiguar possíveis incompatibilidades; criticar, se necessário, a duração do tratamento assim como a respetiva calendarização; e averiguar a justificação do uso de fármacos, como é o caso de antibióticos.

Tive oportunidade de acompanhar este processo e avaliar e investigar vários medicamentos para averiguar a validade das prescrições através da consulta de diversas fontes de informação, como o resumo das características do medicamento (RCM), o prontuário terapêutico e outros livros de farmacologia e terapêutica disponíveis.

Se o medicamento requerido não for pertencente ao FHNM, deverá ser preenchida uma justificação clínica que deverá ser autorizada pela Direção Clínica do Hospital para que possa ser autorizada e dispensada pelos SF.

Depois de revistas e validadas as prescrições relativas a todas os doentes internados de cada serviço, os FH devem imprimir os mapas de medicação de cada cama de cada serviço (perfis farmacoterapêuticos) para que os Técnicos de Farmácia possam preparar a medicação sabendo que cada cassete apresenta um número que será correspondente a um número de cama impresso no mapa.

Esta distribuição medicamentosa deve garantir um período de 24 de medicação sendo que às sextas feiras ser preparada a medicação que garanta a terapêutica durante todo o fim de semana, sendo planeada em triplicado.

O sistema em unidose permite a racionalização da dispensa de medicamentos, reduz os erros associados à administração de medicamentos e reduz o tempo gosto pelos

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Enfermeiros na preparação e administração de medicamentos. Permite ainda monitorizar a terapêutica de cada doente, aumentando a sua segurança, diminuindo os custos associados ao doente e controlando os stocks dos medicamentos e produtos.

Todo este processo é possibilitado através da existência de infraestrutura, materiais e equipamentos específicos, pelos recursos humanos adaptados ao número de serviços e doentes.

Para realizar este tipo de distribuição, devem existir para cada serviço carrinhos que possam transportar com segurança cassetes de dose unitária. Estas cassetes são numeradas e devem apresentar espaço suficiente para armazenar toda a medicação relativa a cada utente. Estas cassetes apresentam divisórias que permitem a separação de medicação em três espaços: medicação a administrar até as 13h, após as 13h e em SOS.

No HSMM, a preparação de medicação unidose é feita manualmente numa área relativa dos SF devidamente equipada com balcões e armários com medicação em unidose.

Podem existir modificações nas prescrições dos utentes e, por isso, até as 13h de cada dia útil, são novamente validadas e fechados os mapas e imprimidos para que possam ser efetuadas as alterações na medicação de cada doente nos malotes. Estas alterações podem ser verificadas retirando ou adicionando medicamentos como consequência de alteração da terapêutica, por mudança de serviço ou ainda por alta ou falecimento.

Existem ainda gavetas relativas a cada serviço com medicamentos que se revelam importantes e que são de grande rotatividade para aquele serviço e que deve ser conferido e reestabelecido o stock. Esta reposição deverá ser registada posteriormente no sistema informático.

Todo o processo de distribuição é realizada por Profissionais devidamente preparados para minimizar os erros associados a essas funções e deve ainda ser validado pelo FH.

Os carros e cassetes de medicação devem ser limpos e desinfetados periodicamente para garantir a segurança dos utentes e dos profissionais, diminuindo ainda contaminações.

Este processo demonstra ser vantajoso tanto no aumento de segurança no uso do medicamento e na sua racionalização, na diminuição do risco de interações ou de efeitos adversos.

Depois de entregues aos serviços os carrinhos com a medicação individual, os carrinhos do dia anterior voltam para os SF. Neste momento, são revistas todas as cassetes, anotados todos os medicamentos devolvidos ao Serviço por doente, assim como deve ser imediatamente feito o armazenamento dos medicamentos devolvidos se se encontrarem em condições.

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Assim, consoante as devoluções, podem ser efetuadas posteriormente a nível informático as devoluções ao serviço das medicações relativas a cada utente ou, se se verificar que o utente não tinha a medicação em questão no seu perfil, deve ser realizada a devolução pelo Serviço.

Pude intervir na distribuição em unidose preparando medicações para diversas camas de diversos serviços, sendo vigiada pelo FH, e conferindo as devoluções efetuadas pelos doentes, registando-as no sistema e devolvendo por utente ou por serviço consoante as condições.

5.5.4 Distribuição para Doentes em regime de Ambulatório

É possível dispensar medicamentos em regime de ambulatório pelos SF permitindo a vigilância e controlo de determinadas patologias crónicas e das suas terapêuticas. Assim, alguns doentes, com certas patologias, têm a possibilidade de receber a sua medicação em regime de ambulatório permitindo ao doente realizar o tratamento em casa, diminuindo contaminações hospitalares e reduzindo os custos inerentes ao internamento. [3]

No HSMM, este sistema é efetuado através de prescrição eletrónica onde o FH tem acesso ao perfil farmacoterapêutico e permitindo saber quais os medicamentos a dispensar e em que quantidade total, devendo ser o FH a decidir a quantidade a dar aos utentes para garantir o seu tratamento durante um espaço de tempo definido. Os SF apresentam instalações para receber os utentes e para rapidamente prepararem a sua medicação e dispensa-la com toda a informação apropriada, incluindo o modo de administração, de acondicionamento, possíveis reações adversas, entre outras. Existem folhetos com informações técnicas relativas que devem ser dispensados aos utentes.

Os FH devem promover a adesão da terapêutica para maximizar a terapêutica do utente, maximizando os ganhos em saúde e diminuído o desperdício de recursos sendo que estes medicamentos são comparticipados a 100%. Este método de distribuição permite ainda um controlo e vigilância de efeitos secundários e devem promover a adesão terapêutica do utente.

O utente deve apresentar identificação ou, se for um familiar ou cuidador a levantar os medicamentos, deverá apresentar quer a sua identificação quer a do doente. Assim, o FH poderá verificar a prescrição em formato manual (através de uma receita médica do SNS com identificação do doente, da medicação devidamente assinado e datada) ou informatizada.

Se todos os parâmetros da prescrição estiverem em conformidade e com a ajuda do histórico do doente no sistema informático, deverá ser dispensada a medicação consoante o esquema da terapêutica, da data da próxima consulta e do tipo de fármaco. Cada vez que é dispensada medicação, deve ser registada informaticamente no perfil do utente, para atualizar a sua terapêutica e o stock principal dos serviços farmacêuticos. Deve ser fornecida

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toda a informação ao doente relativamente à administração, conservação e armazenamento da medicação, assim como se devem comunicar todas os efeitos adversos mais comuns e esclarecidas todas as dúvidas que englobem o medicamento. Os doentes abrangidos por regime de ambulatório do HSMM são aqueles que padecem de patologias como a Artrite Reumatoide, Hepatite e Doenças Oncológicas. Se os fármacos são de conservação no frio, os SF disponibilizam apenas 1 embalagem, enquanto a restante medicação poderá ser suficiente para o tratamento de 3 meses a não ser que os custos sejam demasiado elevados ou se a disponibilidade do fármaco for baixa.

Neste departamento, pude conferir o receituário mensal, participar na contagem de stock, auxiliar no atendimento e dispensa de medicamentos e assistir à prestação de aconselhamentos farmacêuticos.

5.5.5 Distribuição especial

Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos

Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos que podem ser requisitados aos SF e que apresentam legislação específica sujeitando-se ao Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, alterado pela Lei nº 45/96, de 22 de janeiro, e regulado pelo Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 3 de setembro e à Portaria n.º 981/98, de 8 de junho. [25] [34] [35] [36]

Este tipo de fármacos encontram-se guardados no cofre dos SF que devem ter prateleiras para permitir o seu armazenamento organizado e apenas os FH têm acesso a estes. [26]

Existe a necessidade de haver pequenos stocks deste tipo de medicamentos em certos serviços mas para tal, devem ser preenchidos pedidos de empréstimo deste tipo de fármacos aos SF através do Modelo nº 1509 da Impressa Nacional da Casa da Moeda (INCM), devidamente preenchidos. [37]

Estes pedidos são solicitados preenchendo separadamente os pedidos de psicotrópicos dos estupefacientes. Cada requisição deve ser devidamente preenchida com a DCI, a sua dosagem e quantidade, o nome do doente e a data de administração, deve ainda ser assinada pelo Chefe do Serviço requisitantes e ainda pelo FH dos SF e pelo Enfermeiro responsável e datados aquando da dispensa.

Os Enfermeiros devem entregar os medicamentos dispensados no devido Serviço e devem ainda arquivar o duplicado da requisição assinada para poder ser arquivada. Os SF devem arquivar no devido dossiê as fichas de requisição específicas.

Estes medicamentos podem ser requisitados para reposição do stock do seu serviço ou para poder devolver o medicamento para resolução de uma situação de empréstimo entre serviços.

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No momento de retirar os medicamentos requeridos do cofre, deve ser preenchida ainda uma ficha que controla as entradas e saídas deste tipo de medicamentos, descrevendo a data, o lote, a quantidade retirada e a quantidade que resta no cofre.

Os SF são ainda obrigados a enviar um relatório trimestralmente ao INFARMED com o registo das movimentações destes fármacos e devem ainda referir os serviços implicados nestes movimentos. [36]

Hemoderivados

Sendo os hemoderivados medicamentos que derivam de sangue ou plasma humano, estes o seu controlo é realizado através do Despacho nº1051/2000, de 14 de setembro e pelo Despacho n.º 28356/2008, de 13 de outubro, regulando o processo de aquisição, distribuição e administração destes, prevenindo a transmissão de doenças infeciosas. Este Despacho regula o seu registo obrigatório através do registo do lote, do PV, entre outros parâmetros. [38] [39]

A dispensa de medicamentos hemoderivados é realizada mediante prescrição médica em impresso próprio para o efeito, a qual deverá ser validada pelo FH em termos de identificação do doente e do médico e da justificação clínica. Se os dados estiverem corretos, o FH pode validar a prescrição e preencher o registo de distribuição. Este registo compreende o número sequencial de distribuição, o fármaco, a dose, a quantidade, o lote e o número do certificado de aprovação de lote emitido pelo INFARMED. [38]

A via referente à Farmácia é arquivado nos próprios Serviços e a via relativa aos serviços é enviado para o serviço requisitante anexado aos medicamentos cedidos, apresentando-se individualmente etiquetados referindo a identificação do doente para não haver erros na sua administração e distribuição.

Durante o estágio tive oportunidade de acompanhar a validação deste tipo de pedido, a verificação do número de embalagens necessárias para o tratamento, no preenchimento do formulário e na sua dispensa.

Medicamentos Extra Formulário

Perante o facto de o FHNM não contemplar situações especiais, de patologias mais específicas, a CFT pode requerer o uso de fármacos que não constem no mesmo. Se validada, podem elaborar orientações e protocolos de uso desses medicamentos.

Quando é necessário a dispensa de um medicamento Extra Formulário, é obrigatória a justificação do pedido, preenchendo pelo clínico o devido formulário. Esta requisição é feita aos SF que a analisam e no caso de a validarem, devem enviar à CFT ou Direção Clinica para ser aceite.

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Medicamentos de Autorização de Utilização Especial (AUE)

O Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, relativa ao Estatuto do Medicamento refere que o INFARMED pode autorizar a utilização de medicamentos não possuidores de AIM, sendo denominados estes pedidos de AUE, regulamentada pela Deliberação n.º 105/CA/2007, de 1 de março. [40] [41]

O médico pode solicitar a aquisição do medicamento e após aprovação do Diretor de Serviço deverá ser aprovada pela CFT. O Diretor de Serviço requisitante deverá preencher o formulário de justificação clínica assinalando a indicação terapêutica pretendida, estratégia terapêutica, listagem de terapêuticas alternativas no mercado e motivos da sua inadequação, bem como fundamentação científica da utilização do medicamento. Se o pedido for validado pela Comissão, deverá ser encaminhado o requerimento ao INFARMED a solicitar aprovação para a aquisição.

Medicamentos usados em ensaios clínicos.

O FH, além das funções inerentes a membro da CE do hospital, é o responsável pelo armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais, de acordo com a Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, e a nível comunitário, a Direciva Europeia sobre Ensaios Clínicos, Diretiva n.º 2001/20/CE. [42] [43]

Para a realização de ensaios clínicos, os SF possuem uma área onde se realiza o atendimento dos participantes nos ensaios, onde se localiza o suporte informático que auxilia este sector e onde se encontram armários destinados ao armazenamento de medicação devolvida pelos participantes que aguarda a sua recolha por parte do promotor do ensaio e o arquivo de documentação relativa aos ensaios. A documentação relativa a este tem de ser conservada durante 15 anos.

Os SF devem ainda possuir um outro armário onde se armazenam os medicamentos destinados aos ensaios clínicos. Este armário é de acesso limitado e possui condições controladas de temperatura e humidade registadas semanalmente, no mínimo.

Na ocasião da dispensa, o FH deve comunicar ao participante sobre a adesão à terapêutica para promover a seriedade no seguimento do protocolo. Neste momento, o participante poderá ainda devolver medicação anterior e o FH deverá avaliar e calcular a compliance e o seu registo desta.

6. Informação sobre o Medicamento

Sendo o doente o centro fulcral dos objetivos dos processos de cuidados de saúde, os Profissionais de Saúde devem trabalhar em conjunto para promover e melhorar os cuidados de saúde. Do mesmo modo, os doentes devem ser responsáveis pelos seus atos uma vez que

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têm toda informação disponibilizada pelos Profissionais. Assim, é indispensável disponibilizar informação e inteirar sobre os cuidados de saúde.

O FH deve informar quer os doentes quer as equipas do Hospital sobre a toma segura do medicamento de modo a atingir o seu objetivo terapêutico tendo em conta o seu efeito, a seu empo de toma, a dose, o intervalo entre doses, cuidados relativos à toma, a duração de tratamento, interações medicamentosas ou mesmo alimentares e ainda reações adversas. Devem ainda informar sobre condições que possam restringir ou alterar a medicação utilizada na terapêutica devido à idade, patologias associadas, estados de gravidez ou amamentação e da toma concomitante de outros medicamentos.

Através do registo informático da dispensa ao doente da medicação, o FH tem acesso ao perfil farmacoterapêutico e histórico dos doentes e poderá atentar a problemas ou situações adjacentes aos tratamentos.

7. Farmacovigilância, Farmacocinética, Farmácia Clínica

Os SF desempenham ainda outras funções que visam o complemento da prática clinica e dos resultados terapêuticos nomeadamente a nível do controlo farmacocinético e da prática de Farmácia Clínica e intervém ainda na Farmacovigilância. [3]

Farmacovigilância

Desde 1992, foi instituído um Sistema Nacional de Famacovigilância (SNF), sendo atualmente regulamentado pelo Decreto-Lei n.º 242/2002, de 5 de novembro. Este sistema é acompanhado, coordenado e aplicado pelo INFARMED e o seu funcionamento deve-se à participação de Profissionais de Saúde como os Farmacêuticos, nomeadamente os FH. [44]

Os Profissionais têm o dever e obrigação de, ao ter conhecimento ou detetarem reações adversas que derivem do uso de medicamentos, informar prontamente o SNF tendo anteriormente excluído outras possíveis causas ou interferências.

A nível hospitalar, torna-se fulcral uma sólida organização de deteção e divulgação deste tipo de situações pelo facto de ser uma instituição que abrange um elevado número de doentes e cujas terapêuticas envolvem bastastes medicamentos. Para uma ideal atuação deve haver uma clara comunicação entre todos os Profissionais de Saúde.

Farmacocinética

A Farmacocinética é um ramo da Farmácia Hospitalar, cujo objetivo primordial é a correta administração de fármacos resultante da medição dos seus níveis séricos obtendo uma terapêutica individual mais precisa. [3]

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Segundo o Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos, a monitorização de fármacos, incluindo a determinação de parâmetros farmacocinéticos e o estabelecimento de esquemas posológicos individualizados são funções que devem ser desempenhadas pelos FH e que permitem a qualidade do tratamento assim como a otimização dos custos associados a este. [46] A revisão e validação das prescrições médicas pelos FH, mostra ser eficaz na prevenção de erros de terapêutica assim como a nível da revisão das alterações terapêuticas.

Deste modo, é permitido o controlo e possíveis ajustes de doses de fármacos a administrar de modo a não haver subdosagem e, portanto, não haver efeito farmacológico, ou sobredosagem com possíveis efeitos tóxicos associados e agravamento do estado de saúde do paciente. [3] [10]

Farmácia Clínica

A Farmácia Clinica é um conceito que visa promover terapêuticas eficazes e seguras, com resultados concretos, que visem o menor custo para o Sistema Nacional de Saúde (SNS) através da integração farmacêutica nos serviços, conseguindo que a terapêutica centrada no doente seja ainda mais atenta. [47]

Esta prática envolve todas as atividades que precedem a prescrição, englobando os ensaios clínicos, todas as recomendações e Guidelines a seguir e ainda as informações sobre o medicamento.

Intervém ainda durante a prescrição médica no aconselhamento de Profissionais prescritores e ainda após a prescrição, no aconselhamento a doentes ou a preparação de medicamentos.

8. Análise e Reflexão Crítica

Durante o meu estágio no HSMM tive a oportunidade de participar nas diversas atividades desempenhadas pelos SF. Logo no primeiro dia, tive uma formação realizada pela CCIRA para alertar e promover as boas práticas no Hospital com o intuito de diminuir o risco de propagação de infecções e, de seguida, foi-me apresentado todo o Hospital.

Nos primeiros dias, tive acesso a toda a informação relativa ao funcionamento dos SF, consultei os Guias de Boas Práticas, legislação associada aos SF e às funções do FH.

Pude acompanhar a Dra. Maria João, Diretora dos SF, no processo de gestão dos SF no que diz respeito ao seu circuito. Tive oportunidade de conhecer bem o armazém principal dos Serviços pois desempenhei o papel de verificar as existências de todos os medicamentos existentes assim como as suas validades e a sua ordem de arrumação.

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Noutra fase, pude acompanhar a Dra. Alexandra, Farmacêutica Adjunta, no desempenho das suas funções mais especificamente a nível da distribuição Tradicional e no regime de Ambulatório. Neste momento, participei na distribuição de medicamentos de ambulatório assim como promovi a devida utilização dos medicamentos e pude informar os doentes sobre o medicamento e a sua utilização e possíveis cuidados.

Pude ainda participar na análise das prescrições de oncologia assim como nos cálculos e preparação da medicação para enviar par ao Hospital de dia, assim como dos medicamentos necessários para as cirurgias de ambulatório, de hemoderivados e de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos.

Tive ainda oportunidade de acompanhar a Dra. Maria João e Dra. Fabiana no distribuição por unidose, participando na verificação das prescrições, na preparação de medicação para enviar posteriormente para os serviços e na receção dos malotes com medicação devolvida. Foi-me ainda possível participar no controlo de armazéns de serviços controlando as quantidades, prazos de validade e arrumação destes.

Durante o meu estágio pude desenvolver um trabalho para ser utilizado a nível da CCIRA sobre a Klebsiella pneumoniae Multirresistente que se apresenta como um possível agressor para os cuidados Hospitalares (ANEXO 1); um trabalho sobre o papel dos SF nos cuidados de saúde em alturas de vagas de calor (ANEXO 2); e ainda um trabalho sobre interações farmacêuticas e contraindicações de medicamentos mais usados no HSMM com o objetivo de introdução posterior de alertas no sistema Informático (ANEXO 3).

9. Conclusão

Concretizado o meu estágio, encaro esta experiência imprescindível para a compreensão global do funcionamento e importância dos SF para a prestação de cuidados de saúde do hospital e para os doentes.

A responsabilidade inerente à profissão Farmacêutica é retratada pelas funções desempenhadas por estes Profissionais, tendo um papel importante na investigação, no esclarecimento de outros profissionais de saúde e do utente no que se refere ao medicamentos, na gestão do próprio serviço que inclui todo o circuito do medicamento, na obrigação de assegurar a terapêutica necessária dos doentes com toda a eficácia, segurança e qualidade assim como a sua possível intervenção em Farmácia Clínica.

A gestão exercida por estes Serviços demonstram ser fulcrais para o funcionamento do hospital com menos desperdícios e gastos controlados e justificadas pelos Serviços Farmacêuticos.

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10. Bibliografia

1. Decreto-Lei n.º 44 204, de 2 de Fevereiro. 1962 Regulamento geral da Farmácia hospitalar.

2. Conselho Nacional da Qualidade da Ordem dos Farmacêuticos, Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária. 2009.

3. Conselho executivo da Farmácia Hospitalar, Manual Farmácia Hospitalar. 2005. 4. HSMM. Plano de Gestão de Riscos de Corrupção e Infracções Conexas (2013),

Barcelos. 5. Circular informativa HSMM número 56/2014-CA, de 19 de dezembro. 2014.

Regulamento interno do Hospital Santa Maria Maior, EPE. 6. http://www.hbarcelos.min-saude.pt/Hospital/Organizacao_HSMM/?sm=0_1,

acedido em 1 de setembro de 2015. 7. HSMM. Princípios de Bom Governo, Regulamentos internos e externos a que a

empresa está sujeita (2014), Barcelos. 8. PEREIRA, Leonardo Régis Leira and FREITAS, Osvaldo de. A evolução da Atenção

Farmacêutica e a perspectiva para o Brasil. Rev. Bras. Cienc. Farm. [online]. 2008, vol.44, n.4, pp. 601-612. ISSN 1516-9332. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-93322008000400006.

9. Ministério da Saúde, Programa do Medicamento Hospitalar. 2007. 10. Ministério da Saúde, Relatório do 1º Questionário Nacional do Programa do

Medicamento Hospitalar. 2008. 11. Barros P, Nunes L, 10 (2011) Anos de Política do Medicamento em Portugal, Lisboa 12. Auditoria do Tribunal de Contas Processo n.º 30/2011 Relatório n.º 28/2012.

Auditoria de resultados ao aprovisionamento das unidades hospitalares do SNS. 13. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. 2006. Estatuto do Medicamento. 14. http://www.ensp.unl.pt/dispositivos-de-apoio/cdi/cdi/sector-de-

publicacoes/revista/2000-2008/pdfs/2-09-2004.pdf, acedido em 1 de setembro de 2015.

15. Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro. 2013. Procede à oitava do regime jurídico dos medicamentos de uso humano, à quarta alteração do regime jurídico das farmácias de oficina, e à primeira alteração ao Decreto-Lei n.º 20/2013, de 14 de fevereiro.

16. HSMM. Relatório Anual de Acesso a Cuidados de Saúde (2014), Barcelos. 17. Despacho n.° 2902/2013, de 22 de fevereiro. 2007. Determna a criação de

Comissões de Controlo de Infeção (CCI) nas unidades públicas de prestação de cuidados de saúde integradas na rede nacional de cuidados de saúde hospitalar, de cuidados continuados de saúde primários e nas unidades privadas.

18. Circular normativa DGS número 18/DSQC/DSC, de 15 de outubro. 2007. Comissões de Controlo de Infecção.

19. Despacho n.º 1083/2004, de 1 de dezembro. 2003. Regulamenta as comissões de farmácia e de terapêutica dos hospitais do sector público administrativo (SPA) integrados na rede de prestação de cuidados de saúde.

20. Despacho n.º 2061-C/2013, de 1 de fevereiro. 2013. Cria a Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica e estabelece as suas competências e composição

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21. DGS. Plano Nacional de Saúde 2011-2016: Política do Medicamento, Dispositivos Médicos e Avaliação de Tecnologias em Saúde (2010), Lisboa.

22. Decreto-Lei n.º 195/2006, de 3 de outubro. 2006. Estabelece as regras a que obedece a avaliação prévia, para efeitos da sua aquisição pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, de medicamentos que devam ser reservados exclusivamente a tratamentos em meio hospitalar, bem como de outros medicamentos sujeitos a receita médica restrita, quando apenas comercializados ao nível hospitalar

23. Despacho nº13885/2004, de 25 de junho. 2004. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos - Obrigatoriedade de utilização

24. Decreto-Lei n.º 288/2001, de 10 de novembro. 2001. Aprova o novo Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos.

25. Portaria n.º 981/98, de 8 de junho. 1998. Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos.

26. Rede Nacional de Cuidados Continuados, Orientações para o armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. 2009.

27. OMS, Boas práticas da OMS para laboratórios de controle de qualidade de produtos farmacêuticos. 2010.

28. Decreto-Lei n.º 90/2004, de 20 de abril. 2004. Regula a autorização de introdução no mercado, o fabrico, a comercialização e a comparticipação de medicamentos de uso humano.

29. Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. 2004. Prescrição e a preparação de medicamentos manipulados.

30. Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. 2004. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar

31. INFARMED, Medicamento Manipulados. 2005. 32. Decreto-Lei n.º 13/2009, de 12 de janeiro. 2009. Estabelece as condições e os

requisitos para que os estabelecimentos e serviços prestadores de cuidados de saúde, públicos e privados, independentemente da sua natureza jurídica, dispensem medicamentos para tratamento no período pós-operatório de situações de cirurgia de ambulatório

33. Ministério da Saúde, Informatização da gestão de Stocks e Aprovisionamento, Farmácia e Prescrição Electrónica para Hospitais do SNS – Linhas Básicas de Orientação. 2005.

34. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. 1993. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos.

35. Lei n.º 45/96, de 3 de setembro. 1996. Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes.

36. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro. 1994. Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro.

37. ARS Norte, Formulário Regional Medicamentos e Dispositivos Médicos. 2011. 38. Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. 2000. Registo de

medicamentos derivados de plasma. 39. Despacho n.º 28356/2008, de 13 de outubro. 2008. Aquisição dos produtos

derivados do plasma humano. 40. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. 2006. Estatuto do Medicamento. 41. Deliberação n.º 105/CA/2007, de 1 de março. 2007. Regulamento sobre

Autorizações de Utilização Especial e Excepcional de Medicamentos

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42. Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto. 2004. Aprova o regime jurídico aplicável à realização de ensaios clínicos com medicamentos de uso humano.

43. Directiva Europeia n.º 2001/20/CE, de 4 de abril. 2001. Aproximação das disposições legislativas, regulamentares e administrativas dos Estados-Membros respeitantes à aplicação de boas práticas clínicas na condução de ensaios clínicos de medicamentos de uso humano.

44. Decreto-Lei n.º 242/2002, de 5 de novembro. 2002. Regras respeitantes ao Sistema Nacional de Farmacovigilância de Medicamentos de Uso Humano.

45. Ordem dos Farmacêuticos, Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. 1998.

46. http://www.acss.min-saude.pt/Projetos/ProgdoMedicamentoHospitalar/Projecto1/tabid/172/language/pt-PT/Default.aspx, acedido em 1 de Setembro de 2015.

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11. ANEXOS

ANEXO 1: Trabalho de pesquisa sobre Klebsiella pneumoniae Multirresistente para a CCIRA.

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ANEXO 2: Medidas a tomar pelos SF do HSMM em termos do Plano de Contingência no caso de Temperaturas Extremas.

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ANEXO 3: Trabalho de pesquisa sobre interações medicamentosas e contraindicações.

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