SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SEVIDORES ESTADUAIS – PLANSERV

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS

- MANUAL DO USUÁRIO –

CONTATO: 3116-4789/ 3116-4741

AGOSTO/2007

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SUMÁRIO

1. Apresentação p. 3

2. Orientações Gerais p. 4

3. Dados complementares com utilização obrigatória do uso do Fax p. 5

4. Solicitação de Autorização Pelo Prestador p. 6 Como Acessar o Sistema p. 6 Inclusão de Pedido p. 7 Pesquisa de Situação dos Pedidos p. 11 Reanálise de Pedidos p. 13 Retorno para Cumprimento de Exigência p. 14

5. Anexo – Modelo de Carta solicitando troca de prestador p. 16

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1. APRESENTAÇÃO O presente manual é dirigido ao PRESTADOR DE SERVIÇOS MÉDICOS do Planserv e traz orientações, definições e critérios para o processo de solicitação de autorização de procedimentos no ambiente do prestador e de modo eletrônico. A nova sistemática trará benefícios ao prestador, ao Planserv e aos beneficiários, considerando que a entrada dos dados realizada pelo prestador reduzirá o índice de erros, já que será realizada por operadores que conhecem a realidade de cada instituição de saúde; a nitidez do processo de fax nem sempre é eficiente; permitirá ao Planserv a agilização de seus processos internos e redução do número de exigências. Tudo isso resultará em maior celeridade no atendimento ao beneficiário. O Pedido de Autorização é um módulo do Sistema Top Saúde que tem como finalidade receber as solicitações de autorização de procedimentos médicos dos prestadores para um beneficiário de acordo com as regras e critérios do Planserv, das especificidades de cada beneficiário e eletronicamente retornar ao solicitante a autorização, exigências ou negativas. Para possibilitar a análise desses critérios, que inclusive, em alguns casos há necessidade de uma análise mais complexa, a autorização não será disponibilizada em tempo real, devendo o prestador voltar ao sistema para pesquisa de resultados das solicitações em análise. O presente manual sistematiza os passos para alimentação dos dados referentes ao processo de efetivação da solicitação de “AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO – AP”, pelo prestador. No entanto, é importante enfatizar que o sistema é auto-explicativo, o que significa que os campos já mostram de modo direcionador o que é necessário alimentar. Este manual é um instrumento elaborado para orientar detalhadamente cada passo da solicitação de “Autorização de Procedimento”. Em caso de dúvidas, o operador (prestador) deve entrar em contato com o Planserv, através da Coordenação de Autorização – FONES: 3116 – 4789/ 3116-4741, à qual estará à disposição de todo o corpo de prestadores para os devidos esclarecimentos.

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2. ORIENTAÇÕES GERAIS

1. A sistemática aqui apresentada é dirigida àqueles prestadores com acesso via web e será obrigatória para qualquer atendimento referente aos beneficiários do Planserv, incluindo consultas, exames laboratoriais, procedimentos ambulatoriais e hospitalares, procedimentos de imagem, ou quaisquer outros.

2. Os comprovantes em papel devem ser encaminhados ao Planserv para comprovação

e posterior pagamento das faturas. Desse modo, somente serão consideradas regulares as faturas que estiverem completas, ou seja, procedimento eletrônico e documentos comprobatórios.

3. A equipe técnica do Planserv acompanhará a implantação dando o suporte

necessário e realizando os ajustes que se fizerem necessários. O contato deve ser através do telefone: 3116-4789/ 3116-4741 – Contatos: Samuel ou André.

4. O acesso do operador/ prestador ao sistema é através da web/internet.

5. As autorizações obedecerão a critérios, aos quais estão submetidos todos os

prestadores credenciados ao Planserv e às especificidades de cada beneficiário.

6. As autorizações serão liberadas após análise, devendo, portanto o operador (prestador) retornar ao sistema, posteriormente, para consulta do resultado das solicitações realizadas. O processo de consulta desse resultado contemplará os pedidos PENDENTES E ANALISADOS.

7. Ícones orientadores: São recursos que facilitam a visualização e conseqüentemente

a operacionalização. Os ícones podem estar habilitados (cor da letra escura) ou desabilitados (cor da letra clara), conforme cada situação.

• Continuar: Permite dar continuidade a operação desejada.

• Impressora: Permite a impressão do pedido, desde que o mesmo não esteja cancelado ou negado.

• Folha simples – Histórico do pedido: Exibe as informações sobre um

determinado pedido de autorização de procedimentos médicos.

• Reanálise: Confirma a inclusão de pedido de reanálise.

• Executar: Registra o Pedido de Reanálise.

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3. DADOS COMPLEMENTARES COM UTILIZAÇÃO OBRIGATÓRIA

DO FAX

Para conclusão da análise de alguns processos há necessidade de documentos e dados complementares, os quais devem ser encaminhados através do fax: 0800 56 5005. NESTES CASOS HÁ A OBRIGATORIEDADE DE CONSTAR DO PROCESSO: • Identificação do Beneficiário • Matrícula do Beneficiário • Nº. do Pedido de Autorização do Procedimento Médico • A informação de que se trata de processo oriundo do ‘AUTORIZADOR’ SITUAÇÕES: A) SUBSTITUIÇÃO DE PRESTADOR – Beneficiário teve a solicitação de autorização de procedimento encaminhada por determinado prestador, posteriormente, encaminha-se a outro prestador, o qual solicita autorização para o mesmo tipo de procedimento. Nessa situação, o beneficiário ou responsável deve através do prestador escolhido encaminhar correspondência ao Planserv, de próprio punho, conforme modelo anexo, comunicando o desejo da substituição. A solicitação será analisada pelo Planserv. B) RECORRÊNCIA – Situação em que se solicita a repetição de Procedimento Médico e o mesmo ainda não cumpriu o limite de prazo determinado pelo CFM – Conselho Federal de Medicina. O prestador deverá encaminhar justificativa médica para a realização do procedimento. C) LAUDO MÉDICO – Apresentação de laudo médico comprobatório da patologia referida na solicitação.

D) REANÁLISE DO AGENDAMENTO – Ocorrência em que se exige relatório médico justificando a necessidade de antecipação do procedimento médico. O Planserv analisará o pleito.

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4. SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PELO PRESTADOR:

4.1. COMO ACESSAR O SISTEMA O processo de entrada dos dados da solicitação de autorização se inicia com o acesso web (internet) através do endereço eletrônico: saúde.planserv.ba.gov.br, quando então será exibida a tela de login, conforme modelo a seguir:

Informe o usuário e senha. O Planserv atribuirá usuário e senha e encaminhará a cada prestador. Clique [ENTRAR] e será exibida a tela seguinte:

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4.2. INCLUSÃO DE PEDIDO

Clique na opção “PEDIDO AUTORIZAÇÃO”, no menu à esquerda da tela e será aberta a janela a seguir, a qual complementa a tela anterior:

Para a ação INCLUSÃO DE PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO, clique em ‘INCLUSÃO’ e será exibida a tela a seguir:

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Preencha o campo BENEFICIÁRIO com o código identificador do beneficiário, clique no

ícone e será exibida a tela a seguir, com os dados complementares preenchidos:

Informe o ‘TIPO DE ATENDIMENTO’, rolando a seta ao lado direito dessa informação.

Clique no ícone e será exibida a tela a seguir:

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Preencha os campos ‘CID PRINCIPAL’, ‘DATA SOLICITAÇÃO MÉDICA’, ‘NÚMERO CRM DO MÉDICO’ e ‘CARÁTER’. Posicione o cursor no campo ‘PROCEDIMENTO/ SERVIÇO’, clique e será exibida a tela a seguir:

Informe o código de cada procedimento e a quantidade. Se houver necessidade de mais de 10 (dez) campos para outros procedimentos, clique em ‘ADICIONAR’.

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Para incluir a justificativa médica, utilize o campo de observações, clicando no campo ‘OBSERVAÇÃO’. A tela a seguir será exibida:

Após concluir a inclusão dos dados, com o clique nesse ícone será exibida a tela a seguir, informando o número do pedido e abrindo para novos pedidos de autorização.

O número informado deverá ser preservado para consultas posteriores quanto ao resultado do pedido. Nesta mesma tela poderá recomeçar o processo de inclusão de outro pedido de autorização.

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Para acompanhar o resultado dos pedidos efetivados, a escolha na tela inicial deverá ser da opção ‘SITUAÇÃO’. 4.3. PESQUISA DE SITUAÇÃO DE PEDIDOS

Se a pesquisa for direcionada aos pedidos já analisados ela deverá ser realizada: ٠Clicando na alternativa ‘NEGADOS’ serão exibidos os pedidos nesta condição. ٠Clicando na alternativa ‘AUTORIZADOS’ serão exibidos os pedidos nesta condição. ٠Clicando na alternativa ‘CANCELADOS’ serão exibidos os pedidos nesta condição. DEFINIÇÃO DOS CAMPOS: PENDENTES: “NÃO ANALISADOS” – são aqueles pedidos de autorização submetidos à análise, mas ainda não verificados pelo Planserv. “EM PERÍCIA” – são os pedidos de autorização com indicação de perícia médica pela Coordenação de Análise. “COM EXIGÊNCIA” – são aqueles pedidos que necessitam de dados adicionais e o prestador deve cumprir tais exigências e aguardar análise. “EM ANÁLISE” – pedidos de autorização em processo de análise.

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ANALISADOS: “NEGADOS” – pedidos analisados, mas não autorizados; “AUTORIZADOS” – pedidos de autorização de procedimentos médicos, autorizados integralmente ou parcialmente; “CANCELADOS” – pedidos de autorização cancelados pelo prestador e/ou beneficiário. Para se obter quaisquer das informações anteriores, informe o período referente aos dados pretendidos no campo adequado da tela. Se a pesquisa se referir a uma única data, esta deve ser repetida em ‘de’ e a mesma em ‘até’. Após clicar na seta posicionada na parte

superior, à esquerda da tela , será exibida a tela a seguir: Se não houve registro para os critérios escolhidos, a tela será exibida com a mensagem, como no exemplo a seguir:

Se, no entanto, a pesquisa for por beneficiário, informe o código do beneficiário, no campo adequado.

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4.4. REANÁLISE DE PEDIDO

Após pesquisar o resultado do pedido de autorização, para aqueles que se encontram na condição de ‘AUTORIZADOS’, ‘NEGADOS’ ou ‘COM EXIGÊNCIA’ há a possibilidade de solicitação de reanálise desses pedidos. Para exemplificar, algumas situações para as quais o pedido de reanálise se justifica: → Acréscimo ou redução da quantidade de procedimentos autorizados; → Justificativa não satisfaz as condições para o procedimento solicitado; → Revalidação do prazo da autorização; → Justificativa mais completa para pedidos negados; → Cumprimento de exigência; Para os pedidos na condição de ‘ AUTORIZADOS’ e ‘NEGADOS’, simplesmente clicando no ícone e será exibida a tela a seguir:

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Entre com os dados referentes à justificativa para o pedido de reanálise e clique no ícone

para executar a nova solicitação. 4.5. RETORNO PARA CUMPRIMENTO DE EXIGÊNCIA Para os pedidos na condição ‘COM EXIGÊNCIA’ ao acessar a tela de pesquisa da ‘SITUAÇÃO’, conforme modelo a seguir:

Ao escolher a alternativa ‘COM EXIGÊNCIA’, clicando no campo adequado será exibida uma sugestão de período, caso as datas informadas atendam a necessidade do operador,

posicione o cursor no ícone e clique para dar continuidade à solicitação de reanálise. Se o período exibido for diferente daquele exibido na tela, informe o período correto,

posicione o cursor no ícone , clique e será exibida a seguinte tela:

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Para a solicitação de reanálise da solicitação que gerou a necessidade de exigência, posicione o cursor no ícone de reanálise , clique e será exibida a tela a seguir:

Informe no campo de ‘JUSTIFICATIVA’ a determinação necessária ao cumprimento da

exigência. Clique no ícone e será exibida a tela a seguir:

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5. ANEXO

MODELO DE CARTA DO BENEFICIÁRIO OU RESPONSÁVEL PARA TROCA DE PRESTADOR

AO PLANSERV GRUPO DE ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS Eu, __________nome do beneficiário___________________ , matrícula de nº. _____código do beneficiário_____, solicito a substituição do prestador _______identificação do

prestador__________pelo _____ prestador ______________identificação do novo prestador _______, na autorização de nº._________________ pelas razões a seguir: Em, ____, de _____________ de 200__. Assinatura Beneficiário: