Pediatria do

Desenvolvimento e do Comportamento

Faculdade de Ciências Médicas

Prof. Orlando A. Pereira

Unifenas

A combinação de fatores ambientais e genéticos é

que determina o produto final.

Genética e Ambiente

Genética e Ambiente

O desenvolvimento global de uma criança é uma

dança delicada entre a genética e o meio

ambiente.

O desenvolvimento é único e próprio de cada

criança, tanto que em irmãos temos respostas

diferentes aos estímulos externos, embora com

carga genética semelhante.

Genética e Ambiente

A grande chave para o diagnóstico de problemas

e situações patológicas

é o conhecimento da normalidade.

firmar a cabeça aos três meses

sentar aos seis meses

engatinhar aos nove meses

andar com um ano

balbuciar e apontar aos doze meses

palavras únicas aos dezesseis meses frases espontâneas de duas palavras aos 24 meses.

Marcos do desenvolvimento

“O pediatra precisa conhecer, de forma bastante

profunda, as etapas de desenvolvimento normal

das várias áreas – pessoal, social, aspectos

psicológicos, motricidade fina,

a linguagem – que é a menos estudada, mas o

marcador mais importante.”

Marcos do desenvolvimento

“Não existe essa história de que cada um tem o seu tempo.

Se a criança até os 16 meses não diz nenhuma palavra

tem que investigar”

Marcos do desenvolvimento

A maior parte do desenvolvimento do cérebro

acontece antes que a criança atinja três anos

de idade.

Em um curto período de 36 meses,

as crianças desenvolvem suas habilidades

de pensar e falar, aprender e raciocinar,

e lançam os alicerces para seus valores

e comportamentos sociais quando adultos.

O desenvolvimento infantil pode ser

intensificado por meio de programas

adequados, oportunos e de qualidade, que

ofereçam experiências positivas para as

crianças

e apoio para os pais.

É preciso ter um olhar para a criança como um

todo, avaliar a família, as características

individuais, a escola, o entorno, e orientar os pais

sobre as dificuldades.

A identificação precoce é crucial para que estas

crianças comecem uma terapêutica adequada

desde cedo, antes que os pais fiquem idealizando

uma criança normal e perfeita, evitando

frustrações e longas jornadas a vários

profissionais.

“O pediatra que conhecer bem as fases do

desenvolvimento pode ser o orientador da mãe.

Há intervenções simples, que podem ser feitas em

casa e, nos casos em que a criança não evoluir,

encaminhar para a reabilitação ou para serviços

especializados e sociedades dedicadas a cada

dificuldade a resolver.

Transtornos Mentais

diagnosticados na infância ou

adolescência

Transtornos Mentais diagnosticados

na infância ou adolescência • DSM-IV

Retardo mental

Transtornos da aprendizagem

Transtorno das habilidades motoras

Transtorno da comunicação

Transtornos invasivos do desenvolvimento

Transtornos de déficit de atenção/hiperatividade

Transtornos de alimentação da 1ª infância

Transtorno de tique (Tourette)

Transtorno da excreção

Outros transtornos da infância ou adolescência

Interação Social

Comunicação

Comportamento

Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

Transtorno Autista

Transtorno de Rett

Transtorno Desintegrativo da Infância

Transtorno de Asperger

Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outra especificação (Autismo Atípico)

Transtornos Invasivos do Desenvolvimento

O Autismo Infantil

O Autismo Infantil

Início antes dos três anos

Interação Social

Comunicação

Comportamento

Interação social: Não aponta as coisas.

Não olha você nos olhos. Não responde o seu nome. Age como

surdo.

Dificuldade de entender as emoções

dos outros.

Desinteresse em contato visual ou físico.

Não interessa brincar “faz de conta”.

Às vezes é agressivo e destrutivo.

O Autismo Infantil

Comunicação:

Balbuciar e apontar = 12 meses.

Palavras únicas = 16 meses.

Frases espontâneas de duas palavras = 24 meses.

Não fala. Quando fala, não consegue iniciar

ou manter uma conversação.

Repete sons sem sentidos ou frases dos

outros.

Incompreensão da parte emocional da

linguagem (ironia, humor, etc.)

O Autismo Infantil

Comportamento:

Possível incidência de gestos repetitivos Abanar as mãos

Pular no mesmo lugar

Balanço incessante

Possível intolerância com mudanças de rotina

Interesse exagerado e persistente por alguma

coisa

O Autismo Infantil

O Autismo Infantil

Ferramentas para o diagnóstico:

1.- Critérios do DSM-IV para o diagnóstico

do autismo infantil

2.- Childhood Autism Rating Scale (CARS) www.orlandopereira.com.br - clipping

Espectro do Autismo

O Autismo não é uma doença com manifestação

uniforme

Cabe dentro desse espectro uma variedade enorme de

condições, que vão do retardo mental severo e incapacidade

quase completa de se comunicar (baixo rendimento)

a casos de pessoas com inteligência e fala normais (alto

rendimento) - as quais, no entanto, não conseguem decifrar

as emoções dos outros nem se relacionar normalmente.

Espectro do autismo

Entre esses casos mais leves estão as pessoas com a

chamada síndrome de Asperger, que já estão deixando

de ser classificadas dentro do espectro do autismo.

Espectro do autismo

Deficiência Mental

Epilepsia (Síndrome de West)

Síndrome do X-Frágil

Esclerose Tuberosa

Síndrome Fetal alcoólica

Síndrome de Down

Síndrome de Angelman

Fenilcetonúria ...

Condições clínicas associadas :

Espectro do autismo

No mundo: mais de 70 milhões (estimativa da ONU)

No Brasil: 2 milhões

Incidência população geral 4 a 20 : 10.000

Relação meninos : meninas 2 : 1 a 5.7 : 1

Crianças autistas 70% a 85% (retardo mental)

Crianças com retardo mental

20% (distúrbios autísticos)

Deficiências motoras e/ou retardo mental

11,3% (distúrbios autísticos)

Dados Epidemiológicos:

Espectro do autismo

Espectro do autismo

Espectro do autismo

A identificação precoce do Autismo Infantil é crucial para que estas

crianças comecem uma terapêutica adequada desde cedo e tenha uma

qualidade melhor de vida.

O diagnóstico dever ser feito entre seis meses até 2 anos de idade,

antes que os pais fiquem idealizando uma criança normal e perfeita,

evitando frustrações e longas jornadas a vários profissionais.

Espectro do autismo

O diagnóstico diferencial do autismo

na criança pré-escolar se faz com a

deficiência auditiva, deficiência mental

e distúrbios de linguagem.

Na criança mais velha, adolescente e no

adulto jovem, além da deficiência mental,

com a esquizofrenia e os distúrbios esquizóides.

Espectro do autismo

F i m “Os autistas são estrangeiros onde quer que estejam.

Nosso mundo para eles é assustador.

Mas nós podemos acolhê-los e ajudá-los.”

Transtorno de déficit de Atenção/Hiperatividade

A. ou (1) ou (2)

(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção

persistindo por pelo menos seis meses em grau mal

adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento;

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade

persistindo por pelo menos seis meses, em grau mal

adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento;

B. alguns sintomas de hiperatividade – impulsividade ou

desatenção que causam prejuízo devem estar presentes antes

dos sete anos de idade;

C. algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois

ou mais contextos (escola, trabalho e em casa, por exemplo);

D. deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente

significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional;

E. os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de

um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou

outro transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro

transtorno mental."

desatenção

a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou

comete erros por descuido em atividades escolares, de

trabalho ou outras;

b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em

tarefas ou atividades lúdicas;

c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a

palavra;

d) com freqüência não segue instruções e não termina seus

deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais;

e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e

atividades;

f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em

tarefas que exigem esforço mental constante;

g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou

atividades;

h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa;

i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias."

hiperatividade

a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe

na cadeira;

b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou

em outras situações nas quais se espera que permaneça

sentado;

c) freqüentemente corre ou escala em demasia em situações

nas quais isto é inapropriado;

d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver

silenciosamente em atividades de lazer;

e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age com se

estivesse "a todo vapor";

f) freqüentemente “fala em demasia."

impulsividade

g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as

perguntas terem sido completadas;

h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez;

i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros."

Critérios Diagnósticos para Retardo Mental

A. Funcionamento intelectual significativamente inferior média:

um QI de aproximadamente 70 ou abaixo, em um teste de QI

individualmente administrado (para bebês, um julgamento

clinico de funcionamento intelectual significativamente inferior

à média).

B. Déficits ou prejuízos concomitantes no funcionamento

adaptativo atual (isto é, a efetividade da pessoa em atender aos

padrões esperados para sua idade por seu grupo cultural) em

pelo menos duas das seguintes áreas: comunicação, cuidados

pessoais, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais,

uso de recursos comunitários, independência, habilidades

acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança.

C. Inicio anterior aos 18 anos.

Codificar com base no nível de gravidade refletindo nível de

prejuízo intelectual:

Retardo Mental Leve Nível de QI de 50-55 a 70

Retardo Mental Moderado Nível de QI de 35-40 a 50-55

Retardo Mental Severo Nível de QI de 20-25 a 35-40

Retardo Mental Profundo Nível de QI abaixo de 20 ou 25

Retardo Mental, Gravidade Inespecificada: quando existe

forte suposição de Retardo Mental, mas a

inteligência da pessoa não pode ser testada

por instrumentos padronizados.

Transtornos da Aprendizagem

315.00 Transtorno da Leitura

315.1 Transtorno da Matemática

315.2 Transtorno da Expressão Escrita

315.9 Transtorno da Aprendizagem SOE

Transtorno das habilidades motoras

315.4 Transtorno do Desenvolvimento da

Coordenação

Transtornos da comunicação

315.31 Transtorno da Linguagem Expressiva

315.31 Transtorno Misto da Linguagem

Receptivo-Expressiva

315.39 Transtorno Fonológico

307.0 Tartamudez (Gagueira)

307.9 Transtorno da Comunicação SOE

Transtornos de alimentação da

primeira infância

307.52 Pica

307.53 Transtorno de Ruminação

307.59 Transtorno de Alimentação da

Primeira Infância

Transtorno de tique

307.23 Transtorno de Tourette

307.22 Transtorno do tique motor ou

vocal crônico

307.21 Transtorno de tique transitório

Transtorno da excreção

---.—Encoprese

787.6 Com Obstipação e Incontinência

por Hiperfluxo

307.7 Sem Obstipação e Incontinência

por Hiperfluxo

307.6 Enurese (Não Devido a uma Condição

Médica Geral)

Especificar tipo: Apenas Noturna

Apenas Diurna / Noturna e Diurna

Outros transtornos da infância ou adolescência

309.21 Transtorno de Ansiedade de Separação

Especificar se: Início Precoce

313.23 Mutismo Seletivo

313.89 Transtorno de Apego Reativo na Infância

Especificar tipo: Tipo Inibido/ Tipo Desinibido

307.3 Transtorno de Movimento Estereotipado

Especificar se: Com comportamento Autodestrutivo.

313.9 Transtorno da Infância ou Adolescência SOE

Transtorno Autista

DSM-IV Critérios Diagnósticos Para 299.00 Transtorno Autista

A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo

menos dois de (1), um de (2) e um de (3): (1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos

seguintes aspectos:

(2) prejuízos qualitativos da comunicação, manifestados por pelo menos um dos

seguintes aspectos:

(3) padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses, e atividades,

manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das

seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade;

l) interação social,

2) linguagem para fins de comunicação social, ou

3) jogos imaginativos ou símbolos.

C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett

ou Transtorno Desintegrativo da Infância.

(1)prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois

dos seguintes aspectos:

(a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais

tais como contato visual direto, expressão fácil, postura corporais e

gestos para regular a interação social.

(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados

ao nível do desenvolvimento

(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou

realizações com outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar

objetos de interesse) falta de reciprocidade social ou emocional

Transtorno Autista

Transtorno Autista

(2) prejuízos qualitativos da comunicação, manifestados por pelo menos um

dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada

(não acompanhando por uma tentativa de compensar através de modos

a alternativos de comunicação tais como gestos ou mímica)

(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade

de iniciar ou desenvolver uma conversação

(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática,

falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos

apropriados ao nível do desenvolvimento

Transtorno Autista

3) padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses, e atividades,

manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e

restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco

(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e

não-funcionais

(c) maneiras motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer

mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)

(d) preocupação persistente com partes de objetos