transtorno psicoticos

Síndromes Psicopatológicas: Transtornos Psicóticos Breves, Transtorno

Esquizoafetivo e Transtorno DelirantePaulo Clemente SalletFabiele Maidel Fritzen

Lívia Emy Fukuda

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Transtorno psicótico breve (TPB – DSM-IV) e Transtorno psicótico agudo transitório (TPAT – CID-10)

O DSM-IV traz sob a rubrica “Outros Transtornos Psicóticos” o transtorno esquizofreniforme, o transtorno psicótico breve e o transtorno esquizoafetivo. Esses dis-túrbios são pouco estudados quando comparados à es-

quizofrenia e aos transtornos de humor e seu diagnósti-co, frequentemente, é aplicado de forma equivocada.

Em razão da precariedade de evidências que possam documentar suficientemente o transtorno psicótico breve (TPB – DSM-IV) e o transtorno psicótico agudo transitó-rio (TPAT – CID-10) como entidades nosologicamente distintas, o agrupamento dos diversos transtornos sob es-sas designações, como se fossem categorias diagnósticas delimitadas, é um construto em grande medida artificial e arbitrário. Portanto, sua descrição tampouco pode ser fei-ta nos moldes dos transtornos psíquicos mais delimitados. O registro dos quadros psicóticos agudos com remissão completa tem uma longa história1. Uma das primeiras des-crições de quadros psicóticos com curso favorável foi fei-ta por Meynert (1856-1926) na sua denominada amentia. Diversos outros psiquiatras europeus descreveram quadros semelhantes sob diferentes designações (Quadro I).

SuMárIo

Transtorno psicótico breve (TPB – DSM-IV) e transtorno psicótico agudo transitório (TPAT – CID-10)Transtorno psicótico agudo transitório da CID-10 (TPAT)Transtorno psicótico breve do DSM-IV-TR (TPB)Transtorno esquizofreniformeEtiopatogeniaFatores de validação nosológicaRelação entre TPAT e bouffée délirante (BD)Relação entre TPAT e psicoses cicloides

Transtorno esquizoafetivoHistóriaEpidemiologiaEtiopatogeniaCaracterísticas clínicas e diagnósticoDiagnóstico diferencialCurso e prognósticoTratamento

Transtorno delirante persistente (TD)EpidemiologiaEtiopatogeniaDiagnóstico e características clínicasDiagnóstico diferencialCurso e prognósticoTratamento

QuestõesReferências bibliográficas

PonToS-ChAVE

Ao final deste capítulo, você estará apto a:

1. Conhecer os critérios diagnósticos e identificar os diferentes transtornos psicóticos agudos transitórios descritos na CID-10.

2. Conhecer os critérios diagnósticos e identificar o transtorno psicótico breve e o transtorno esquizofreniforme descritos no DSM-IV-TR.

3. Conhecer e identificar variáveis epidemiológicas e clínicas no diagnóstico diferencial entre os transtornos psicóticos transitórios a as síndromes esquizofrênicas.

4. Conhecer a evolução dos critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial e manejo terapêutico dos trantornos esquizoafetivos.

5. Conhecer a evolução dos critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial e manejo terapêutico dos trantornos delirantes persistentes.

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CLínICA PSIQuIáTRICA g SEção 5 AS gRAnDES SínDRoMES PSICoPAToLógICAS2

O TPAT, definido na CID-10 como uma condição psi-cótica com início em 2 semanas e remissão completa em 1 a 3 meses, não tem lugar definido na classificação do DSM-IV-TR. Muitos casos de TPAT seriam classificados no DSM-IV como transtorno esquizofreniforme, transtorno psicó-tico breve ou transtorno psicótico sem outra especificação (SOE). As razões para colocar esses distúrbios sob a mes-ma rubrica diagnóstica são mais de natureza histórica do que baseadas nas evidências disponíveis.

Transtorno psicótico agudo transitório da CID-10 (TPAT)

A CID-10 procura acomodar diversos quadros psi-cóticos agudos, em sua maioria descritos na Europa e em países em desenvolvimento, sob a categoria Transtornos psicóticos agudos transitórios (TPAT). O TPAT é arran-jado de acordo com algumas características básicas:

1. Início agudo, em menos de 2 semanas, com a tran-sição de um estado sem sintomas psicóticos para um es-tado francamente psicótico;

2. Presença de síndromes características, incluindo-se: (a) estados polimórficos (sintomas variáveis que se modificam rapidamente) característicos de psicoses agu-das descritas em diversos países e (b) sintomas caracte-rísticos da esquizofrenia;

3. Presença ou ausência de estresse agudo durante as 2 semanas que antecedem o início dos sintomas psi-cóticos;

4. Recuperação completa após 1 a 3 meses de evo-lução.

Critérios da CID-10 para transtorno psicótico agudo transitório

Grupo heterogêneo de transtornos caracterizados por início agudo de sintomas psicóticos tais como delí-

Quadro I Antecedentes descritivos dos transtornos psicóticos agudos transitórios

Amentia (Meynert, 1889): transtorno psicótico de início agudo caracterizado por confusão, perplexidade, agitação, mudanças rápidas na sintomatologia, alucinações e delírios vívidos, equívocos na identificação de pessoas, ansiedade e apreensão. Primeiramente introduzido por Theodore Meynert (1833-1898), que observou associação com doenças clínicas e exaustão em alguns pacientes. ocorre remissão completa em poucas semanas ou meses. Embora tenha tido alguma relevância na época, a amentia não teve muita influência na literatura.

Psicose cicloide2-4: transtorno psicótico caracterizado por início agudo e bom prognóstico, embora com frequentes reagudizações. Caracterizado por confusão, delírios incongruentes com o humor, alucinações, ansiedade extrema, sentimento extremo de felicidade ou êxtase, alterações motoras de tipo acinético ou hipercinético, preocupações exageradas com a morte, oscilações do humor e mudanças rápidas no padrão de sintomas durante o episódio. Karl Kleist (1879-1960) descreveu inicialmente duas variantes: (1) psicose confusional, caracterizada por fases contrastantes de excitação confusa e estupor; e (2) psicose da motilidade, caracterizada também pelo contraste entre fases hipercinéticas e acinéticas. uma terceira variante foi introduzida mais tarde por Karl Leonhard (1904-1988), a (3) psicose de angústia/felicidade. o diagnóstico de psicose cicloide ainda é utilizado na Alemanha, países escandinavos e outros países europeus, tendo influenciado a formulação dos critérios para TPAT da CID-10. Perris e Brockington4 propuseram um conjunto de critérios diagnósticos para as psicoses cicloides.

Bouffée délirante5,6: transtorno psicótico de início agudo seguido de remissão completa em pacientes sem história psiquiátrica prévia. os episódios se caracterizam por delírios, alucinações, despersonalização e desrealização, confusão, alterações de humor e oscilação de sintomas durante o curso do evento. não estão associados com transtornos orgânicos ou com abuso de substâncias. Introduzida por Valentin Magnan (1835-1916) e Paul-Maurice Legrain (1860-1939) em 1895, a síndrome teria como causa a degeneração, conceito do séc. XIX (Morel) em que os transtornos mentais eram atribuídos ao impacto da civilização moderna e à vida urbana. o diagnóstico de bouffée délirante ainda é utilizado em países francófonos da Europa, oeste da áfrica e Caribe. o conceito de bouffée délirante influenciou os critérios para TPAT da CID-10. Em razão da ocorrência comum dessa síndrome na áfrica e no Caribe, o DSM-IV-TR categoriza-a como uma síndrome associada à cultura (culture-bound). Em 1983, Charles Pull et al. propuseram uma sistematização diagnóstica do bouffée délirante.

Psicose reativa ou psicogênica7: transtorno psicótico de início agudo associado com estresse ambiental. Em comparação com a esquizofrenia, o início tende a ser mais agudo e mais tardio e o funcionamento pré-mórbido tende a ser melhor. Sintomas afetivos e confusionais costumam ser mais pronunciados, sintomas bizarros são menos frequentes e a história familiar de esquizofrenia também é menos frequente. Ao longo do séc. XX, o diagnóstico de psicose reativa ou psicogênica foi bastante difundido entre psiquiatras escandinavos (noruega, Suécia, Dinamarca e Finlândia), embora tenha tido pouca repercussão em outros países.

Psicose ou transtorno esquizofreniforme8 (DSM-III, 1980): o conceito de transtorno esquizofreniforme foi introduzido pelo psiquiatra norueguês gabriel Langfeldt (1895-1983), designando uma psicose de início súbito, com fator precipitante identificável, em pessoas com personalidade pré-mórbida preservada e com boa evolução. os pacientes com frequência apresentam alterações de humor e obnubilação da consciência. o termo (embora não a totalidade do conceito) foi adotado pelo DSM-III como uma síndrome psicótica não afetiva com sintomas esquizofrênicos, distinguida da esquizofrenia apenas por uma duração menor do que 6 meses. nesse sentido, o conceito esquizofreniforme foi mantido no DSM-IV.

onirofrenia9: foi descrita por Ladislas von Meduna (1896-1964) em 1939 como uma síndrome caracterizada pelo início agudo de confusão, alterações perceptivas semelhantes a pesadelos ou sonhos (daí o nome), medo e ansiedade extremas, delírios e alucinações visuais. o prognóstico geralmente é bom, com plena remissão de sintomas. Meduna propôs uma etiologia endócrina para a síndrome.

Psicose histérica10: embora a expressão psicose histérica tenha sido usada desde o início do séc. XX, a primeira descrição formal da síndrome foi apresentada por Marc Hollander e Steven Hirsch em 1964, caracterizada por episódio psicótico dramático de início súbito, associado com evento causador de profundo estresse no contexto de uma personalidade “histérica”. os sintomas incluem alucinações, delírios, despersonalização e comportamento desorganizado. o episódio raramente dura mais do que 1 a 3 semanas.


54 SínDRoMES PSICoPAToLógICAS: TRAnSToRnoS PSICóTICoS BREVES, TRAnSToRno ESQuIzoAFETIVo E TRAnSToRno DELIRAnTE 3

rios, alucinações e alterações perceptivas e grave altera-ção do comportamento. O início agudo é definido como desenvolvimento progressivo de um quadro clínico cla-ramente anormal em cerca de 2 semanas ou menos. Não há evidência de causa orgânica. Perplexidade e confusão estão frequentemente presentes, embora desorientação para tempo, lugar e pessoa não seja suficientemente per-sistente ou grave para justificar o diagnóstico de delirium orgânico (F05.-). A recuperação completa ocorre normal-mente dentro de alguns meses, com frequência em algu-mas semanas ou mesmo dias. Caso o transtorno persista, será necessária mudança no diagnóstico. O transtorno pode ou não estar associado com estresse agudo (dentro de 1 a 2 semanas do início do quadro).

Critérios de pesquisa:G1: Início agudo de delírio, alucinações, fala incoe-

rente ou incompreensível, ou qualquer combinação des-ses sintomas. O intervalo de tempo entre o primeiro aparecimento de quaisquer sintomas psicóticos e a apre-sentação da doença totalmente desenvolvida não deve ex-ceder 2 semanas.

G2: Se estados transitórios de perplexidade, erros de identificação ou deficiência de atenção e concentração es-tão presentes, eles não preenchem os critérios para obnu-bilação da consciência de causa orgânica, conforme espe-cificado em F05.- (critério A).

G3: O transtorno não satisfaz os critérios sintomáti-cos para episódio maníaco (F30.-), episódio depressivo (F32.-) ou transtorno depressivo recorrente (F33.-).

G4: Não há evidências suficientes de uso recente de substâncias psicoativas para preencher critérios de intoxi-cação (F1x.0), uso nocivo (F1x.1), dependência (F1x.2) ou estados de abstinência (F1x.3 e F1x.4). O uso contínuo e moderado de álcool ou drogas em quantidades ou com a frequência que o indivíduo está habituado não necessaria-mente exclui F23, que deve ser decidido por julgamento clínico e exigências do projeto de pesquisa em questão.

G5: Cláusula de exclusão mais comumente utilizada: não deve haver transtorno mental orgânico (F00-F09) ou distúrbios metabólicos graves que afetam o sistema ner-voso central (não incluindo o parto). Um quinto caracte-re deve ser usado para especificar se o início agudo do dis-túrbio está associado com o estresse agudo (ocorrendo duas semanas ou menos antes dos primeiros sintomas psi-cóticos): F23.x0 sem estresse agudo associado; F23.x1com estresse agudo associado. Para fins de investigação, reco-menda-se que a mudança do transtorno de um estado não psicótico para um estado psicótico seja claramente espe-cificada como de início abrupto (em 48 horas) ou agudo (mais de 48 horas, mas menos de 2 semanas).

Transtorno psicótico polimórfico agudo sem sintomas de esquizofrenia

Transtorno psicótico agudo em que alucinações, ideias delirantes ou alterações perceptivas são evidentes, mas

muito variáveis, mudando diariamente ou mesmo a cada hora. Frequentemente ocorre agitação emocional com sen-timentos intensos e transitórios de felicidade ou êxtase, ansiedade e irritabilidade. O quadro clínico se caracteriza pelo polimorfismo e a instabilidade, embora as caracterís-ticas psicóticas não justifiquem um diagnóstico de esqui-zofrenia (F20.-). Esses distúrbios frequentemente têm um início abrupto, desenvolvendo-se rapidamente dentro de poucos dias e muitas vezes mostram uma rápida resolu-ção dos sintomas sem recorrências. Se persistirem os si-nais, o diagnóstico deve ser modificado para transtorno delirante persistente (F22.-).

g Bouffée délirante sem sintomas de esquizofrenia ou indeterminado.

g Psicose cicloide sem sintomas de esquizofrenia ou indeterminado.

Critérios de pesquisa:A. Os critérios gerais para transtorno psicótico agu-

do transitório (F23) devem ser preenchidos.B. Os sintomas mudam em qualidade e intensidade

de dia para dia ou ao longo do mesmo dia.C. Ocorrem alucinações ou delírios, de quaisquer

modalidades, por pelo menos algumas horas, em qual-quer momento desde o início do transtorno.

D. Sintomas de pelo menos duas das seguintes cate-gorias ocorrem ao mesmo tempo:

1. agitação emocional, caracterizada por sentimen-tos intensos de felicidade ou êxtase, ou ansiedade extre-ma ou irritabilidade acentuada;

2. perplexidade ou identificação equivocada de pes-soas ou lugares;

3. aumento ou redução da motricidade em níveis acentuados.

E. Se algum dos sintomas listados para esquizofrenia (F20.0-F20.3, critérios G1 e G2) estiverem presentes, ocor-rem apenas durante um pequeno período (ou seja, o cri-tério B de F23.1 não é preenchido).

F. A duração total do transtorno não excede 3 me-ses.

Transtorno psicótico polimórfico agudo com sintomas de esquizofrenia

Um transtorno psicótico agudo no qual o quadro clí-nico polimórfico e instável está presente, como descrito em F23.0; contudo, apesar dessa instabilidade, alguns sin-tomas típicos de esquizofrenia também estão em evidên-cia durante a maior parte do tempo. Se os sintomas es-quizofrênicos persistirem, o diagnóstico deve ser mudado para esquizofrenia (F20.-).

g Bouffée délirante com sintomas de esquizofrenia.g Psicose cicloide com sintomas de esquizofrenia.Critérios de pesquisa:A. Os critérios A, B, C e D para transtorno psicótico

polimórfico agudo (F23.0) devem ser satisfeitos.



B. Alguns dos sintomas da esquizofrenia (F20.0-F20.3) devem ter estado presentes durante a maior parte do tempo decorrido desde o início do transtorno, embo-ra os critérios completos não necessitem ser preenchidos (ou seja, pelo menos um dos sintomas nos critérios de G1[1a] a G1[2g]). Ver a seguir Critérios CID-10 para es-quizofrenia (F20).

C. Os sintomas de esquizofrenia no critério B acima não persistem por mais de um mês.

Transtorno psicótico esquizofreniforme agudoTranstorno psicótico agudo no qual os sintomas psi-

cóticos são comparativamente estáveis e justificam um diagnóstico de esquizofrenia, mas têm duração menor do que cerca de 1 mês; as características polimórficas instá-veis, como descritas em F23.0, estão ausentes. Se os sin-tomas esquizofrênicos persistirem, o diagnóstico deve ser mudado para esquizofrenia (F20.-).

g Esquizofrenia aguda (indiferenciada).g Transtorno esquizofreniforme breve.g Onirofrenia.g Reação esquizofrênica.

Exclui: transtorno delirante orgânico (esquizofreni-forme) (F06.2) e transtorno esquizofreniforme SOE (F20.8).

Critérios de pesquisa:A. Os critérios gerais para distúrbios psicóticos tran-

sitórios e agudos (F23) devem ser preenchidos.B. Os critérios para esquizofrenia (F20.0 – F20.3) são

preenchidos, com exceção do critério de duração.

C. O transtorno não preenche os critérios B, C e D para transtorno psicótico polimórfico agudo (F23.0).

D. A duração total do transtorno não excede um mês.

outros transtornos psicóticos agudos predominantemente delirantes

Transtornos psicóticos agudos nos quais delírios ou alucinações comparativamente estáveis são as caracterís-ticas clínicas principais, mas não justificam um diagnós-tico de esquizofrenia (F20.-). Se os delírios persistem, o diagnóstico deve ser mudado para transtorno delirante persistente (F22.-).

g Reação paranoide.g Psicose paranoide psicogênica.

Critérios de pesquisa:A. Os critérios gerais para transtornos psicóticos agu-

dos e transitórios (F23) devem ser satisfeitos.B. Delírios e/ou alucinações relativamente estáveis

estão presentes, mas não preenchem critérios sintomáti-cos para esquizofrenia (F20.0-F20.3).

C. O transtorno não preenche os critérios para trans-torno psicótico polimórfico agudo (F23.0).

D. A duração total do transtorno não excede 3 me-ses.

outros transtornos psicóticos agudos e transitóriosQuaisquer outros transtornos psicóticos agudos para

os quais não haja evidência de causa orgânica e que não justifiquem ser classificados de F23.0 a F23.3.

Quadro II Critérios CID-10 para esquizofrenia

g1: Pelo menos um dos sintomas e sinais das síndromes listados a seguir no item (1) ou pelo menos dois dos sintomas e sinais listados no item (2) devem estar presentes durante a maior parte do tempo de um episódio de doença psicótica, durando pelo menos um mês (ou pelo menos algum tempo durante grande parte do dia).

(1) Pelo menos um dos seguintes:a) eco de pensamento, inserção, bloqueio ou irradiação de pensamento;b) delírios de controle, influência ou passividade, claramente relacionados a movimentos do corpo ou membros ou pensamentos, ações ou sensações

específicos; percepção delirante;c) vozes alucinatórias comentando continuamente o comportamento do paciente ou discutindo entre si ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas

de alguma parte do corpo;d) delírios persistentes de outros tipos, culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade religiosa ou política, poderes

e habilidades sobre-humanos (p. ex., ser capaz de controlar o tempo ou entrar em comunicação com seres alienígenas).

(2) ou pelo menos dois dos seguintes:e) alucinações persistentes de qualquer modalidade, que ocorram cotidianamente durante pelo menos um mês, quando acompanhadas por delírios

(que podem ser fugazes ou pouco estruturados) sem conteúdo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias supervalorizadas persistentes.f) neologismos, quebras ou interpolação no curso do pensamento, resultando em incoerência ou fala irrelevante.g) comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor.h) sintomas “negativos” como apatia marcante, escassez de fala e embotamento ou incongruência de respostas emocionais (deve estar claro que elas

não são devidas a depressão ou medicação neuroléptica).

g2: Critérios de exclusão mais comumente usados: se o paciente também preenche critérios para episódio maníaco (F30) ou episódio depressivo (F32), os critérios listados sob g1.1 e g1.2 devem ser preenchidos antes do desenvolvimento do distúrbio de humor.

g3: o distúrbio não deve ser atribuído a doença cerebral orgânica ou a álcool ou intoxicação relacionada a drogas, dependência ou abstinência.

Traduzido de World Health organization, 199311.



Transtorno psicótico agudo e transitório, não especificado

g Psicose reativa breve SOE.g Psicose reativa.

Transtorno psicótico breve do DSM-IV-TR (TPB)O transtorno psicótico breve é definido pelo DSM-

IV-TR como um estado psicótico caracterizado por sin-tomas de início súbito, com duração compreendida entre 1 dia e 1 mês. Ocorre remissão completa, com pleno re-torno ao nível de funcionamento pré-mórbido. Assim, in-divíduos diagnosticados como portadores de transtorno psicótico breve (DSM-IV-TR) em sua maioria são tam-bém classificados como portadores de transtorno psicó-tico agudo transitório na CID-10. Os critérios para trans-torno psicótico breve estão dispostos a seguir.

Critérios para o diagnóstico de transtorno psicótico breve DSM-IV

A. Presença de um (ou mais) dos seguintes sinto-mas:

1. ideias delirantes;2. alucinações;3. fala desorganizada (p. ex., incoerência ou descar-

rilamento frequentes);4. comportamento catatônico ou gravemente desor-

ganizado.Obs.: Não incluir sintoma que represente padrão de

resposta culturalmente sancionado.B. A duração de um episódio é de pelo menos 1 dia,

mas inferior a 1 mês, com completo retorno ao nível de funcionamento pré-mórbido.

C. O distúrbio não é melhor atribuível a um trans-torno de humor com características psicóticas, transtor-no esquizoafetivo ou esquizofrenia e não se deve ao efei-to fisiológico direto de uma substância (p. ex., droga ou medicamento) ou de condição médica geral.

Especificar se:g Com estressor grave (psicose reativa breve): se os

sintomas ocorrem logo após e aparentemente em respos-ta a eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam altamente estressantes para quase qualquer pessoa em cir-cunstâncias similares na cultura da pessoa.

g Sem estressor(s) grave(s): se os sintomas psicóti-cos não ocorrem logo após ou aparentemente não ocor-rem em resposta a eventos que, isoladamente ou em con-junto, seriam estressantes graves para quase qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura da pes-soa.

g Com início pós-parto: se o início ocorre em 4 se-manas após o parto.

Traduzido de American Psychiatric Association, 200012.

Transtorno esquizofreniforme

De acordo com o DSM-IV, o distúrbio designado como transtorno esquizofreniforme apresenta os sinto-mas característicos da esquizofrenia (critério A para es-quizofrenia), mas se diferencia em dois aspectos:

1. A duração total do distúrbio (incluindo-se as fa-ses prodrômica, ativa e residual) é de pelo menos 1 mês, mas inferior a 6 meses (critério C para esquizofrenia)

2. Não é necessário que ocorra deterioro da ativida-de social ou laboral durante o período (critério B, embo-ra possa ocorrer).

Critérios A e B para esquizofrenia (DSM-IV)A. Sintomas característicos: dois ou mais dos seguin-

tes, cada um deles presentes de modo significativo por período de 1 mês (ou menos se tratados de modo bem-sucedido).

1. delírios;2. alucinações;3. desorganização da linguagem (p. ex., frequentes

descarrilamentos ou incoerência);4. comportamento catatônico ou gravemente desor-

ganizado;5. sintomas negativos (p. ex., embotamento afetivo,

alogia ou abulia [avolição]).Obs.: Só se requer um sintoma do critério A se o de-

lírio for bizarro ou se as alucinações consistem em uma voz que comenta continuamente os pensamentos ou o comportamento do paciente, ou se duas ou mais vozes conversam entre si.

B. Disfunção social/laboral: durante parte significa-tiva do tempo desde o início da alteração, uma ou mais áreas importantes da atividade cotidiana, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado estão claramente abaixo do nível prévio ao início do transtorno (ou, quan-do o início ocorre na infância ou adolescência, há falha em obter um nível esperado de funcionamento interpes-soal, acadêmico ou laboral).

C. Duração: sinais contínuos da doença durante pelo menos 6 meses (incluindo-se pelo menos 1 mês de sin-tomas do critério A (ou menos se tratado com êxito) e pode incluir o período com sintomas prodrômicos e re-siduais. Durante os períodos prodrômico ou residual é possível que os sintomas se manifestem apenas por sin-toma tologia negativa ou por dois ou mais sintomas da lis-ta do critério A, presentes de forma atenuada (p. ex., cren-ças estranhas, experiências perceptivas incomuns, entre outros).

Etiopatogenia

Sabe-se muito pouco a respeito da etiologia dos TPATs (CID-10) e do TPB (DSM-IV). As escassas evidências dis-



poníveis apontam para fatores biológicos e socioculturais. Há estudos que demonstram incidência aumentada de fe-bre antes do início dos quadros psicóticos agudos, espe-cialmente nos países em desenvolvimento, o que leva à hi-pótese de que a maior frequência desses transtornos nesses países se deve à prevalência de doenças infecciosas1. A ele-vada incidência de TPAT em países subdesenvolvidos tam-bém levou a especulações sobre o papel dos fatores socio-culturais na etiologia dessas síndromes. Tem sido sugerido que a rápida mudança cultural e o processo de moderni-zação desses países expõem os indivíduos a mudanças no estamento/status-quo e estresse decorrente, aumentando a vulnerabilidade para reações psicóticas. Nesse sentido, o “estresse agudo” (dentro de aproximadamente 2 semanas do início da psicose) é considerado pela CID-10 como ca-racterística de alguns indivíduos com TPAT. Contudo, a proporção de pacientes que sofrem estresse agudo nesse período varia consideravelmente entre os estudos (10 a 60%). A avaliação do estresse agudo também é complica-da pela falta de uma definição clara de estresse, pelo pro-vável impacto de vieses na sua análise e variabilidade ao longo de diferentes contextos socioculturais.

Fatores de validação nosológica

Castagnini e Berrios13 apresentaram as evidências re-lativas à definição do TPAT com base no esquema suge-rido por Kendler14, envolvendo três diferentes níveis de “validadores” nosológicos potenciais: (1) antecedentes: as-pectos demográficos, agregação familiar, personalidade pré-mórbida e fatores desencadeantes; (2) fatores conco-mitantes: biológicos e psicológicos, avaliação sintomato-lógica; (3) fatores prognósticos: estabilidade diagnóstica, resposta ao tratamento, curso e evolução.

AntecedentesAspectos demográficos

Com relação à incidência do TPAT, no Reino Unido Singh et al.15 encontraram uma taxa anual de 3,9 casos por 100 mil habitantes, com ligeira predominância do sexo masculino (razão de 1,87). Na Dinamarca, dados do registro nacional de 1996 demonstraram uma incidência anual de 9,6 casos por 100 mil habitantes16. Tanto no es-tudo britânico quanto no dinamarquês, a maioria dos ca-sos teve seu diagnóstico mudado ao longo da evolução. Na Alemanha, Jäger et al.17 descreveram uma frequência de 7,9% dentre primeiras admissões de psicoses não afe-tivas.

No que se refere aos subtipos de TPAT, Castagnini et al.16 observaram que os casos com características es-quizofrênicas (transtorno psicótico polimórfico agudo com sintomas de esquizofrenia [F23.1] e transtorno psi-cótico esquizofreniforme agudo [F23.2]) se mostraram prevalentes em indivíduos do sexo masculino e apresen-taram início precoce com relação à média da idade de iní-cio nos demais subtipos. Esses aspectos são sugestivos de uma relação de continuidade com a esquizofrenia (início precoce e maior gravidade no sexo masculino). Contudo, à medida que a idade de início avança, o TPAT passa a prevalecer no sexo feminino16.

Alguns estudos sobre a incidência de infecções ges-tacionais e complicações obstétricas em pacientes com psicose cicloide (PC) revelaram que as mães desses pa-cientes mais frequentemente apresentaram doenças infecciosas, particularmente influenza e gripe comum, predominantemente durante o primeiro trimestre de ges-tação18. O aumento na incidência de complicações infec-ciosas na gestação de pacientes com PC contrasta com a ausência dessa característica em psicoses com elevada herdabilidade, como no transtorno de humor bipolar e nas esquizofrenias não sistemáticas.

Herdabilidade (agregação familiar)Na Índia, Das et al.19 investigaram a prevalência de

transtornos psiquiátricos familiares em 40 probandos diag-nosticados com TPAT, comparando-os a um grupo-con-trole de 40 probandos com esquizofrenia. Familiares de pacientes com TPAT apresentaram maior prevalência de TPAT do que familiares de pacientes com esquizofrenia, que por sua vez apresentaram maior prevalência de esqui-zofrenia comparativamente aos familiares de probandos TPAT. Por outro lado, os subtipos de TPAT com sintoma-tologia esquizofrênica (F23.1 e F23.2) referiam mais co-mumente história familiar de esquizofrenia do que os ou-tros subtipos de TPAT. Os autores interpretaram esses resultados como sugestivos de que o TPAT constitui um grupo heterogêneo, com alguns subtipos apresentando ris-co genético diferente da esquizofrenia e outros subtipos (com sintomas psicóticos semelhantes à esquizofrenia) com risco genético similar ao observado em pacientes es-

Figura 1 Limites temporais dos transtornos psicóticos agudos transitó-rios, de acordo com DSM-IV-TR e CID-10.TPAT: transtorno psicótico agudo transitório (F23). TPPASSE: transtorno psicótico polimórfico agudo sem sintomas de esquizofrenia (F23.0). TPPACSE: transtorno psicótico polimórfico agudo com sintomas de esquizofrenia (F23.1). TPEA: transtorno psicótico esquizofreniforme agudo (F23.2). TPAPDel: outros transtornos psicóticos agudos predominantemente delirantes (F23.3). TEf: transtorno esquizofreniforme (295.40). TPBreve: transtorno psicótico breve (298.8).

Sem -3

TPAT (F23)

TPPASSE (F23.0)

TPPACSE (F23.1)

TPEA (F23.2)

TPAPDel (F23.3)

TEf (295.4)

TPBreve (298.8)

Sem -2

Sem -1Mês 1

Sem 0Mês 4

Mês 3Mês 2

Mês 5Mês 6

Mês 7



quizofrênicos. Em estudo subsequente, o mesmo grupo constatou que pacientes com TPAT sem história familiar de psicose apresentavam um número significativamente maior de estresses vitais do que os pacientes com TPAT com história familiar, um achado que corrobora a noção de que estresse ambiental e vulnerabilidade genética têm papel determinante na etiologia do TPAT20.

Com relação às psicoses cicloides (PC), Leonhard21 propunha que os fatores somáticos exercem um papel etiológico proeminente. Nas séries originalmente descri-tas, as PCs apresentaram taxas de morbidade entre irmãos de 15,4% (quando pais também afetados) a 3,1% (pais não afetados), constituindo evidência de caráter poligê-nico com possível efeito limiar, em que fatores etiológi-cos ambientais provavelmente exercem um efeito subs-tancial. Achados similares foram relatados por Franzek e Beckmann22 em estudo com 47 pares de gêmeos do mes-mo sexo. Em pares com um probando apresentando PC, os autores encontraram aproximadamente a mesma taxa de concordância entre pares monozigóticos (39%) e di-zigóticos (31%). Com exceção das psicoses da motilida-de, em que se presume haver maior suscetibilidade here-ditária, os dados sugerem que a hereditariedade é pouco pronunciada na etiologia das PCs23.

A baixa hereditariedade nos pacientes com PC foi replicada pelo estudo de Pfuhlmann et al. com famílias de probandos com psicoses endógenas. A morbidade em parentes de primeiro grau de indivíduos afetados foi in-vestigada em 45 casos com PC, 32 com doença maníaco-depressiva e 27 controles saudáveis. A incidência de psi-coses endógenas em parentes de primeiro grau foi de 24,4% na PC, 62,5% no transtorno bipolar e de 14,8% no grupo-controle. Esses dados contradizem a tese de um espectro afetivo bipolar e corroboram a independência nosológica das PCs24.

Antecedentes de personalidade (personalidade pré-mórbida)

Pillmann et al.25 investigaram traços de personalida-de em pacientes com TPAT, esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo, comparando-os com controles saudáveis. Não houve diferenças significativas entre controles e pa-cientes TPAT, enquanto pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo apresentaram índices elevados de neuroticismo e escores reduzidos de extroversão e cons-cienciosidade (conscientiousness).

Jørgensen et al.26 observaram que quase dois terços dos pacientes com TPAT apresentavam diagnóstico con-comitante de transtorno de personalidade, embora essa tendência tenha desaparecido no ano subsequente. É pos-sível que as alterações de personalidade observadas te-nham tido origem na descompensação psicótica ou no tratamento farmacológico, posto que outros estudos tam-bém não revelaram alterações de personalidade pré-mór-bida em pacientes que desenvolveram TPAT15,27.

Fatores desencadeantesHá estudos que indicam que aproximadamente dois

terços dos casos de TPAT estão associados com algum tipo de estresse ambiental, sobretudo nos casos de início abrupto (menos de 48 h)28,29. Embora estudos realizados em países em desenvolvimento demonstrem que o TPAT está associado com fatores sociais e culturais, nos estudos europeus somente uma minoria de casos TPAT parece ser antecedida de estresse agudo. A CID-10 define como estresse agudo eventos que provocariam impacto signifi-cativo à maioria das pessoas em circunstâncias semelhan-tes (luto, perda inesperada de familiar, do emprego etc.).

Os estudos sobre as psicoses reativas (PR) em países escandinavos sugerem que elas constituem condições dis-tintas dos TPATs, provavelmente mais associadas com os subtipos “predominantemente delirantes” do TPAT. As PRs receberam relativamente pouca atenção na CID-10, sendo em geral classificadas como síndromes emocionais associadas aos transtornos de humor ou estados confu-sionais descritos como transtornos dissociativos ou trans-torno mental orgânico13.

Pfuhlmann et al.30 investigaram 39 casos de psicoses pós-parto ao longo de aproximadamente doze anos de evolução. Encontraram diagnóstico de PC em 54% dos casos (maioria com psicose da motilidade), 8% de psico-ses depressivas unipolares, 13% de psicoses bipolares e 10% de esquizofrenias não sistemáticas.

Outro fator que possivelmente implica a participa-ção de fatores hormonais nos casos de PC vem do estu-do de Althaus et al.31. Nesse estudo os autores avaliaram a fase menstrual de 155 mulheres no momento da admis-são por doenças psiquiátricas não orgânicas e relataram que as mulheres com PC em sua maioria se encontravam na fase luteal do ciclo menstrual, achado interpretado como indicativo de que fatores endocrinológicos tenham papel importante na deflagração de crises nas PCs31.

Fatores concomitantes (biológicos, psicológicos e avaliação sintomatológica)Marcadores biológicos

Há muito poucos estudos que investigam marcado-res neurobiológicos nos TPATs. Pepplinkhuizen et al.32 sugeriram que os transtornos polimórficos agudos, à se-melhança das alterações metabólicas observadas em con-dições induzidas por substâncias psicodélicas, pudessem ser desencadeados por alterações envolvendo o metabo-lismo do aminoácido serina. O estudo não foi replicado. Na Alemanha, diversos estudos investigaram as PCs em seus aspectos eletrofisiológicos e de neuroimagem.

Estudos com potenciais evento-relacionados P300 mostraram que pacientes com PC apresentam amplitudes significativamente maior do que controles saudáveis. Am-bos apresentaram deslocamento da média do P300 para o hemisfério cerebral esquerdo, diferente do deslocamento



para o hemisfério direito observado em pacientes esquizo-frênicos. Além disso, as amplitudes registradas em pacien-tes esquizofrênicos foram significativamente menores do que as registradas em pacientes PC e controles saudáveis. Portanto, os achados com potencial evocado acústico P300 parecem apontar para diferentes mecanismos neurofisio-lógicos em subgrupos de psicoses endógenas: hiperexcita-ção em PC e um possível déficit funcional no hemisfério esquerdo das esquizofrenias nucleares. Do ponto de vista clínico, elevadas amplitudes de P300 estão relacionadas com PC e, portanto, com melhor prognóstico. Por outro lado, baixas amplitudes e desvio à direita no mapa topo-gráfico sugerem mau prognóstico e são características das esquizofrenias que levam a um quadro de defeito33.

Com relação aos achados de neuroimagem estru-tural, alguns estudos com CT e MRI evidenciaram pre-domínio de anormalidades cerebrais não específicas em pacientes com PC, achado interpretado como evidência de alteração nos estágios iniciais do neurodesenvolvi-mento34.

Jabs et al.35 realizaram estudo ultrassonográfico para estudar a associação entre ecogenicidade da substância nigra (SN) e suscetibilidade para sintomas extrapirami-dais neuroléptico-induzidos em 79 pacientes classifica-dos de acordo com Leonhard. As PCs apresentaram eco-genicidade de SN significativamente maior do que a observada nos grupos de pacientes esquizofrênicos e de controles saudáveis. Houve correlação significativa entre ecogenicidade de SN e gravidade de parkinsonismo in-duzido por antipsicóticos, achado interpretado como evi-dência da base neurobiológica para a maior gravidade de efeitos colaterais induzidos por neurolépticos ou para os graves estados acinéticos observados nas PCs35.

Alguns estudos com neuroimagem funcional estuda-ram a perfusão cerebral regional e global de pacientes com PC. Warkentin et al.36 investigaram o fluxo sanguíneo he-misférico e sua distribuição regional na fase aguda, após uma semana de tratamento e depois da alta hospitalar de pacientes com PC. Encontraram hiperatividade global du-rante a fase aguda, particularmente em hemisfério direi-to. Em geral, a hiperperfusão da fase aguda reduziu-se em cerca de 10% após uma semana de tratamento (em sete de oito pacientes com PC) e mostrou-se semelhante à perfu-são de controles saudáveis após a alta hospitalar. Estudos posteriores mostraram que, em comparação com casos de esquizofrenia hebefrênica, pacientes PC em fase aguda apresentaram pronunciada perfusão no córtex pré-fron-tal dorsolateral (dlPFC) e região do cíngulo anterior37. Por-tanto, com relação às PCs, os estudos morfométricos su-gerem o predomínio de alargamento ventricular, enquanto os estudos funcionais apontam para hiperativi-dade frontocingular seguida de normalização após a fase aguda, o que as diferencia da “hipofrontocingularidade” comumente descrita nas esquizofrenias nucleares34.

Padrões sintomatológicosSob o ponto de vista psicopatológico, pacientes com

TPAT mais comumente apresentam sintomas psicóticos de caráter polimórfico e flutuante, como variações de hu-mor e temas delirantes diversos, com menos sintomas ne-gativos do que em pacientes esquizofrênicos e esquizoa-fetivos.

Embora os sintomas psicóticos de primeira ordem de Schneider (alucinações auditivas em terceira pessoa, irradiação do pensamento, delírios de controle e percep-ção delirante) sejam mais frequentes nos quadros esqui-zofrênicos, comumente ocorrem também em pacientes com TPAT; portanto, tampouco se mostram úteis no diag-nóstico diferencial de esquizofrenias (que mais se distin-guem pela presença de sintomas negativos)17.

Relação entre TPAT e bouffée délirante (BD)

Magnan38 separou os transtornos delirantes de iní-cio agudo e bom prognóstico dos quadros com evolução mais uniforme e deterioro progressivo das funções psí-quicas (délire chronique à évolution sistematique). Mais tarde, Ey39 descreveu esses quadros delirantes agudos como transtornos com nível de desestruturação psíquica inter-mediário entre as psicoses maníaco-depressivas e os es-tados confusionais oniroides. Pull et al.40 tentaram defi-nir critérios mais confiáveis no diagnóstico de BD: (a) idade de início entre 20 e 40 anos; (b) início agudo; (c) ausência de outros diagnósticos psiquiátricos (pregressos ou atuais); (d) remissão completa em semanas ou meses; (e) delírios polimórficos e/ou alucinações transitórios, despersonalização, desrealização, humor expansivo ou de-primido e estados confusionais; e (f) ausência de causa-lidade orgânica ou abuso de álcool ou drogas.

Estudos subsequentes sobre o BD encontraram um padrão de evolução mais variável do que se supunha an-teriormente: 30 a 40% apresentaram curso episódico com recuperação completa, 20% tenderam a recorrências e os demais, de 40 a 50%, desenvolveram outros diagnósticos (principalmente esquizofrenia e transtorno bipolar)41,42.

Estudos comparativos entre TPAT e BDPillmann et al.53 encontraram que apenas 29% dos

pacientes com diagnóstico de TPAT preencheram os cri-térios de Pull et al.40 para BD, uma discrepância atribuí-da à heterogeneidade dos TPATs ou aos critérios restri-tos do BD.

Relação entre TPAT e psicoses cicloides

A expressão zykloide Psychosen foi cunhada por Kleist (1879-1960) para designar transtornos psicóticos “endó-genos” atípicos, variantes das psicoses maníaco-depressi-vas2.



Mais tarde, Leonhard, em 1957, agrupou síndromes psicóticas já descritas por Wernicke (1848-1905) (Gun-driss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen, 1900) e Kleist2 no âmbito das psicoses cicloides (PC)2.21,43.

Leonhard21 descreveu uma terceira forma de PC, a “psicose de angústia-felicidade”, que combinava a psico-se de angústia de Wernicke com a psicose de revelação de Kleist. Ele propunha que a psicose de angústia-felicidade se caracteriza por comprometimento do afeto, a psicose confusional apresenta comprometimento do pensamen-to e a psicose da motilidade demonstra comprometimen-to da atividade psicomotora.

O principal aspecto que distingue as PCs das formas esquizofrênicas é sua completa remissão após cada fase. Embora haja distinção prognóstica clara, as PCs guardam certa semelhança com as denominadas esquizofrenias não sistemáticas, tanto pela sintomatologia quanto pelo caráter bipolar, mas são diferenciadas pelos quadros de estado e evolução.

Psicose de angústia-felicidade (Angst-glück-psychosen)A psicose de angústia-felicidade apresenta-se como

uma perturbação básica do afeto. Assim como as demais psicoses cicloides, as esquizofrenias não sistemáticas e o transtorno maníaco-depressivo, caracteriza-se por apre-sentar quadros de estado dentro de um espectro bipolar. No polo caracterizado por angústia-ansiedade, a angús-tia é acompanhada de desconfiança, ideias autorreferen-tes, hipocondríacas e de desvalia. Também costumam ocorrer alterações sensoperceptivas, às vezes acompanha-das de vivências de influência. No seu polo oposto, en-contra-se uma alteração de humor extático e ideias de fe-licidade, com as quais costumam estar associadas ideias de referência e alterações sensoperceptivas. No entanto, esses sintomas básicos não necessariamente aparecem em primeiro plano. Podem surgir quadros com traços mais ou menos nítidos do transtorno maníaco-depressivo, da psicose confusional ou da psicose da motilidade. O as-pecto sintomatológico multiforme é tão típico da psico-se de angústia-felicidade quanto das demais psicoses ci-cloides. As fases de angústia são mais frequentes do que as extáticas, podendo ocorrer isoladamente, ao passo que raramente são encontrados quadros isolados de psicose de felicidade. Podem ocorrer quadros mistos, com uma rápida ciclagem entre humor angustioso e extático em uma mesma fase. A duração dos estados sintomáticos é semelhante à do transtorno maníaco-depressivo.

Psicose confusional excitada-inibidaA psicose confusional foi apresentada por Wernicke

como “alopsicose maníaca periódica” ou também como “confusão agitada”. A psicose confusional inibida é reco-nhecida no seu conceito de “acinesia intrapsíquica”. Kleist falava nesse caso de um “estupor perplexo”. O conceito de confusionalidade (verwirrtheit) provém de Meynert (1833-

1892). Kleist, por sua vez, definiu a psicose da motili dade e a psicose confusional como “psicoses marginais cicloides”. A alteração central da psicose confusional envolve a per-turbação do pensamento: na fase excitada ocorre incoe-rência; na fase inibida, inibição de pensamentos. Nos ca-sos mais leves de excitação do pensamento ocorre o que Leonhard chama uma “incoerência na eleição do tema”. A incoerência na escolha do tema caracteriza-se por uma série de pensamentos alheios às circunstâncias (vividas pelo paciente ou sugeridas pelo entrevistador) e entre si desconexos. Difere da fuga de ideias por não apresentar a típica distratibilidade com eventos circunstanciais, ca-racterística dos quadros maníacos. A excitação do pen-samento costuma estar associada a uma pressão da fala. Como alterações do conteúdo, na excitação sobrevêm principalmente equívocos no reconhecimento das pesso-as, aos quais frequentemente estão associadas ideias de referência e alterações sensoperceptivas, sobretudo de na-tureza acústica. Na fase inibida, a inibição do pensamen-to associa-se a um empobrecimento da fala, que pode chegar ao mutismo. Também se agregam à perplexidade (ou reação catastrófica) ideias de referência e de signifi-cação. Podem ocorrer alucinações, embora mais raras na fase inibida. Entretanto, é comum que o quadro de esta-do não se apresente de forma pura, mas demonstre seu caráter multiforme com traços característicos das outras psicoses cicloides e do transtorno de humor bipolar. O curso é variável, algumas vezes com predomínio de ape-nas um dos polos, embora seja mais frequente a ciclagem entre ambos.

Psicose da motilidade hipercinética-acinéticaO conceito de psicose da motilidade, cunhado por

Wernicke, abrangia as psicoses posteriormente classifica-das por Leonhard como catatonia periódica (formas es-quizofrênicas não sistemáticas). Wernicke compreendeu ambos os polos da doença com a designação psicose da motilidade cíclica. Como o nome sugere, a psicose da mo-tilidade está diretamente relacionada aos sintomas mo-tores. Na fase caracterizada por hipercinese, ocorre uma inquietação motora que afeta principalmente os movi-mentos expressivos e reativos (involuntários). Na fase aci-nética, também os movimentos expressivos e reativos estão comprometidos. Em casos mais leves, ainda com movimentos voluntários preservados, pode-se reconhe-cer o quadro a partir da rigidez na postura e na mímica. O quadro pode evoluir para uma acinese, na qual os mo-vimentos voluntários também estarão comprometidos. Contudo, é relativamente frequente em uma mesma fase ocorrer oscilação circular para ambos os polos. As acine-ses costumam ser mais raras e de duração mais longa, po-dendo se prolongar por meses. Em contrapartida, as hi-percineses em geral são mais frequentes e apresentam duração restrita a poucas semanas. A acinese da psicose da motilidade pode ser distinguida do estupor da psico-



se confusional, o que requer uma investigação acerca de qual dentre os sistemas motores está mais comprometi-do, se os movimentos voluntários (psicose confusional) ou involuntários (psicose da motilidade). O diagnóstico diferencial com a psicose confusional também pode ser complicado na fase excitada: uma forma discursiva inco-erente e com interrupções é característica da psicose da motilidade. Quando a isso vem se somar uma pressão da fala incoerente, relativamente comum na hipercinese, há sobreposição com as psicoses confusionais, tornando di-fícil o diagnóstico diferencial.

Psicoses cicloides – aspectos diagnósticosO caráter polimorfo e as manifestações clínicas com

frequentes sobreposições de sintomas pertencentes aos diferentes subtipos de PC levou à constatação de que a distinção dos subgrupos de PC proposta por Leonhard é clinicamente problemática44. Embora haja evidências de que as PCs tenham características clínicas e prognósticas distintas da esquizofrenia e das psicoses afetivas, não há evidência similar com relação à separação das PCs em subgrupos distintos45-48. Perris49 propôs uma definição operacional das psicoses cicloides a partir dos seguintes critérios:

1. Estado psicótico de início agudo.2. Remissão completa: em estudo conduzido por Cut-

ting et al. (1978), de 73 pacientes, somente sete não haviam remitido plenamente dentro de um ano, três deles após dois anos e os demais quatro não tiveram seguimento.

3. Oscilações de humor durante o estado psicótico: ocorrem flutuações do humor rápidas e frequentes. No curso de 24 horas o paciente pode apresentar uma ou mais fases de elação, depressão ou ansiedade extrema. No cur-so de um mês, pode haver dezenas de diferentes fases de humor, intercaladas por períodos de melhora clínica (há casos em que o paciente tem alta após uma semana de humor estável para retornar em seguida com um quadro psicótico completamente diferente). Embora alterações dessa natureza sejam vistas algumas vezes na depressão e muitas vezes na mania (estados mistos), tais oscilações rápidas raramente ocorrem nas psicoses afetivas típicas.

4. No mínimo duas das seguintes características:a) Sintomas paranoides: delírios ou ideações deliran-

tes ou experiências perceptivas (alucinações) incongruen-tes com o humor;

b) Distúrbio do movimento: diferente dos movimen-tos catatônicos (qualitativamente anormais), o movimen-to na PC tem sua velocidade aumentada ou diminuída, comparado aos movimentos normais (diferença quanti-tativa).

c) Confusão: varia de uma leve perplexidade até con-fusão grosseira (alteração formal do pensamento). Os es-tados confusionais são quase tão frequentes quanto os sintomas paranoides.

d) Ansiedade generalizada: medo de que algo funes-to esteja para acontecer, frequentemente relacionado à morte iminente de si ou de outras pessoas.

e) Êxtase: distinto da simples elação pelo fato de que o paciente quer trazer salvação e júbilo à humanidade.

Esses critérios não se ajustam às categorias descritivas dos sistemas diagnósticos internacionais. No caso do DSM-IV, o transtorno psicótico breve (298.8) compreende dura-ção máxima de um mês, o transtorno esquizofreniforme de seis meses e o transtorno esquizoafetivo pressupõe sinto-mas residuais. No caso da CID-10, o transtorno psicótico polimorfo agudo com sintomas de esquizofrenia (F23.1) tem como critério uma duração máxima de um mês. Em-bora do ponto de vista descritivo as PCs se assemelhem ao transtorno afetivo bipolar (com sintomas psicóticos, humor incongruente e episódio misto), estudos retrospectivos de casos revelam que esses pacientes em sua maioria são diag-nosticados como esquizofrênicos. Cutting et al. (1978) re-visaram retrospectivamente pacientes psicóticos interna-dos no Instituto de Psiquiatria de Londres. Seguindo os critérios operacionais de Perris49, 73 pacientes foram diag-nosticados com PC, embora os diagnósticos constantes nos prontuários fossem esquizofrenia (45%), transtorno esqui-zoafetivo (27%), psicose afetiva (15%) e psicose atípica (12%). Na Alemanha, Beckmann et al.48 aplicaram os critérios do DSM-III-R em 26 pacientes com PC e encontraram trans-torno esquizoafetivo (50%), esquizofrenia (27%), transtor-no esquizofreniforme (15%) e mania (8%).

Estudos comparativos entre TPAT e PC demonstra-ram que apenas cerca de 55% dos casos apresentaram so-breposição de ambos os diagnósticos50. Ocorre maior so-breposição quando a correlação é feita com os subtipos polimórficos dos TPATs ou quando o início agudo é es-tendido para 2 semanas51,52.

Comparação entre CID-10 e DSM-IVNo DSM-IV, o transtorno psicótico breve (TPB) ca-

racteriza-se por (a) início súbito, (b) duração menor do que 1 mês e (c) pelo menos um dos seguintes sintomas: delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento desorganizado ou catatônico. O transtorno esquizofreni-forme (TEF) foi introduzido no DSM-III com o objetivo de acomodar transtornos psicóticos de bom prognóstico com (a) preenchimento dos critérios para esquizofrenia e que (b) apresentassem duração maior do que um mês, mas menor do que seis meses. Embora o termo tenha origem nos estados esquizofreniformes descritos por Langfeldt8, o conceito de transtorno esquizofreniforme é bastante dis-tinto do significado originalmente pretendido por ele. Lang feldt estabeleceu as psicoses esquizofreniformes como uma categoria diagnóstica heterogênea, com sintomas se-melhantes aos da esquizofrenia, porém com bom prog-nóstico, descrevendo cinco diferentes subtipos: (1) formas predominantemente endógenas (constitucionais); (2) ca-



sos mais compreensíveis sob o ponto de vista psicogêni-co; (3) psicoses precipitadas por fatores predominante-mente exógenos (infecções, trauma); (4) casos per tencentes ao grupo das psicoses maníaco-depressivas; e (5) esquizo-frenias atípicas54.

Algumas análises comparativas revelam que o TPAT não corresponde a nenhuma categoria do DSM-IV. Apro-ximadamente um terço dos casos corresponde ao trans-torno psicótico breve, 45% ao transtorno esquizofrenifor-me e 25% a transtornos psicóticos inespecíficos. Dentre os subtipos de TPAT, o transtorno psicótico polimórfico agudo sem sintomas esquizofrênicos (F23.0) apresenta sobreposição apenas parcial com o transtorno psicótico breve (DSM-IV). O mesmo ocorre com relação ao trans-torno psicótico semelhante à esquizofrenia (F23.2) e o transtorno esquizofreniforme (DSM-IV)55.

Fatores prognósticosEstabilidade diagnóstica

Castagnini e Berrios13 revisaram 13 artigos envol-vendo 884 pacientes com diagnóstico de TPAT em inter-valos de seguimento entre 1 e 15 anos. Verificaram que os estudos realizados nos países em desenvolvimento (p. ex., Egito, Índia e Irã) apresentaram estabilidade diagnóstica relativamente elevada (54-73%) e taxas de recaída relati-vamente baixas28,29,56. O estudo indiano28 referiu que pa-cientes de primeira admissão com transtorno psicótico polimórfico agudo sem sintomas esquizofrênicos, de iní-cio abrupto (< 48 h) e duração breve (< 1 mês) apresen-taram maior estabilidade diagnóstica em três anos.

Com exceção do estudo de Jørgensen57, nos estudos europeus, mais de 50% dos casos diagnosticados como TPAT tiveram seu diagnóstico mudado para esquizofre-nia ou outros transtornos psicóticos ou para transtornos afetivos. Houve também maior taxa de recorrência com-parativamente aos estudos de países em desenvolvimen-to15,16,54,58.

Curso e evoluçãoO estudo de Marneros e Pillmann58demonstrou que

aproximadamente 75% dos pacientes com TPAT apresen-taram recorrência de episódios afetivos ou psicóticos, 30% desenvolveram transtornos afetivos, ao passo que um nú-mero relativamente reduzido evoluiu para transtorno es-quizoafetivo ou esquizofrenia. Comparado a controles com esquizofrenia, os pacientes com TPAT apresentaram melhores funcionamento global e capacidade de adapta-ção. Contudo, apenas um terço deles apresentou remis-são estável com descontinuação da medicação após sete anos de evolução59. Na Alemanha, em seguimento de 73 pacientes com TPAT de primeira admissão ao longo de três a sete anos, Jäger et al.60 verificaram que apenas 42% dos casos apresentaram um único episódio, enquanto 58% da amostra apresentou recorrências e prejuízo funcional contínuo. A persistência de sintomas negativos e/ou de-

pressivos mostrou associação com pior evolução funcio-nal. Na Inglaterra, um estudo com psicoses de primeiro episódio conduzido em Nottingham mostrou que de fato pacientes com TPAT apresentam evolução mais favorá-vel do que pacientes com esquizofrenia, mesmo com apro-ximadamente 70% dos casos tendo seu diagnóstico mu-dado ao longo de três anos15,61. Sexo feminino e bom funcionamento pré-mórbido foram preditores de evolu-ção favorável. O estudo também demonstrou que ambos os subtipos “psicótico polimórfico” e “predominantemen-te delirante” apresentam baixa estabilidade diagnóstica.

De modo geral, a revisão de Castagnini e Berrios13 mostra que a maioria dos pacientes com sintomas psicó-ticos polimórficos tende a desenvolver principalmente transtornos afetivos, ao passo que aqueles com subtipos “predominantemente delirante” ou “semelhante à esqui-zofrenia” tendem a desenvolver diagnósticos dentro do espectro esquizofrênico (F2x).

TratamentoO tratamento dos estados psicóticos agudos transi-

tórios segue os parâmetros utilizados no tratamento das psicoses em geral, com papel preponderante dos antipsi-cóticos convencionais e atípicos.

Seguindo o sistema classificatório de Wernicke-Kleist-Leonhard (WKL), alguns autores argumentam que no âmbito das PCs o diagnóstico diferencial entre seus sub-tipos traz consequências terapêuticas importantes. A psi-cose de angústia/felicidade requer uso de antipsicóticos, mas também o acréscimo de ansiolíticos, que via de re-gra melhoram sintomas como a ideação paranoide asso-ciada à ansiedade. Na psicose da motilidade, os movimen-tos hipercinéticos expressivos e reativos podem ser na maioria dos casos controlados com antipsicóticos. Con-tudo, os estados acinéticos podem ser agravados pelo uso de neurolépticos, podendo levar a condições semelhan-tes à síndrome neuroléptica maligna. Dessa forma, o ade-quado manejo da psicose da motilidade em fase acinéti-ca exige cuidado clínico especial e o uso de medicações benzodiazepínicas62. A eltroconvulsoterapia (ECT) pode ser necessária nos casos complicados ou refratários. Na era pré-neuroléptica foram identificados diversos casos de catatonia letal (descrita por Stauder em 193463) entre pa-cientes com PC apresentando quadros acinéticos e hiper-cinéticos extenuantes, todos com boa resposta ao ECT.

Alguns autores filiados à escola WKL argumentam que, em razão do caráter fásico com posterior remissão completa, pacientes com PC não requerem continuação no uso de antipsicóticos durante os períodos de estabili-dade clínica. Em estado de remissão clínica, o uso conco-mitante de antipsicóticos pode provocar efeitos colaterais nocivos à reabilitação dos pacientes64. Contudo, não há es-tudos sistemáticos sobre o uso profilático de medicação nas PCs e, portanto, a possibilidade de descontinuar an-tipsicóticos na fase de estabilidade clínica deve ser vista



com cautela (p. ex., há estudos demonstrando que a inter-rupção abrupta de antipsicóticos em pacientes com PC clinicamente estáveis está associada com aumento na in-cidência de recaídas). Por outro lado, Perris65 observou que os antipsicóticos são menos efetivos do que o lítio no tra-tamento profilático das PCs. Entretanto, visto que não há estudos controlados sobre o tratamento farmacológico da fase aguda e o tratamento profilático de longo prazo com as PCs, tais assunções precisam ser vistas com cuidado.

Transtorno esquizoafetivo

O transtorno esquizoafetivo caracteriza uma condi-ção de fronteira entre as categorias nosológicas da esqui-zofrenia e dos transtornos de humor; justamente por essa razão, exemplifica os problemas dos atuais sistemas diag-nósticos baseados em categorias nosológicas.

História

A primeira descrição de uma condição mais consis-tente com o que atualmente é conhecido como transtor-no esquizoafetivo deve-se ao psiquiatra alemão Karl Kahl-baum (1828-1899). Com base em observações transversais e longitudinais, Kahlbaum apresentou a vesania típica cir-cular como entidade nosológica distinta das demais66. Na 6ª edição do seu Lehrbuch der Psychiatrie67, Kraepelin (1856-1925) propôs um agrupamento bipartido das psi-coses com ênfase no seu aspecto prognóstico. De um lado concebeu como dementia praecox as psicoses endógenas progressivas e com estado final de defeito (agregando a catatonia de Kahlbaum (1874), as dementiae paranoides (de Hipócrates e Laségue) e a hebefrenia de Hecker (1871)); de outro, os transtornos maníaco-depressivos, caracteri-zados por formas de curso fásico e completa remissão en-tre os episódios. Contudo, mais tarde o próprio Kraepe-lin viria a reconhecer diversos casos com características de ambos os grupos de psicoses que desafiavam a dico-tomia esquizofrenia ou transtornos de humor68.

Bleuler (1857-1939) cunhou o termo grupo das es-quizofrenias em substituição a demência precoce, con-ceito que trouxe consigo uma maior abrangência, arro-lando sob o diagnóstico de esquizofrenia outras psicoses que seriam vistas originalmente por Kraepelin como no âmbito dos transtornos maníaco-depressivos. Bleuler69 descreveu casos com sobreposição de sintomas psicóti-cos e afetivos, designando-os Mischpsychosen (psicoses mistas) e alocando-os como subtipos de esquizofrenia em vista de apresentarem predomínio dos seus chamados sintomas fundamentais. Esses “casos intermediários” (zwis-chen-Fälle) entre transtornos de humor e esquizofrenia foram também reconhecidos por Kurt Schneider (1887-1967), que os distinguiu entre os subtipos com sintoma-tologias psicóticas e de humor concomitantes ou sequen-ciais70.

A designação psicoses esquizoafetivas foi introduzi-da em 1933 pelo psiquiatra Jacob S. Kasanin (1897-1946). No artigo intitulado The schizoaffective psychoses, Kasanin descreveu nove casos de jovens com bom funcionamen-to sócio-ocupacional que subitamente desenvolveram qua-dros psicóticos com características esquizofrênicas e sin-tomas afetivos. A maior parte desses casos apresentava história de evento vital crítico recente, com um período psicótico relativamente breve e evolução favorável. Kasa-nin, que nasceu na Rússia e emigrou para os EUA aos 18 anos, foi influenciado pelos ensinamentos psicanalíticos de Adolf Meyer (1866-1950), postulando que a psicose es-quizoafetiva fosse causada por conflitos emocionais de na-tureza sexual e que a psicanálise ajudaria a prevenir a re-corrência de tais ataques71. Os casos descritos por Kasanin guardam mais semelhança com os transtornos psicóticos agudos transitórios da CID-10 (especialmente os quadros polimorfos – F23.1) do que com o TEA72.

O transtorno esquizoafetivo (TEA) teve reconheci-mento clínico estabelecido com a sua inclusão como sub-tipo de esquizofrenia nas duas primeiras edições do DSM (DSM-I [1952] e DSM-II [1968]). No DSM-III (1980), o TEA ganhou o estatuto de categoria diagnóstica separa-da da esquizofrenia, sendo redefinido com critérios que permitiam as especificações dos subtipos predominante-mente esquizofrênico ou predominantemente afetivo. A revisão do DSM-III (DSM-III-R [1987]) redefiniu o TEA adotando sua dimensão “predominantemente esquizofrê-nica” e realocando a dimensão “predominantemente afe-tiva” entre os transtornos de humor, sob a designação de transtorno de humor com características psicóticas in-congruentes com o humor. Malhi et al.73 argumentam que essa mudança no fluxograma diagnóstico do TEA preju-dicou a investigação de curso, prognóstico e tratamento dos estados esquizoafetivos, de tal forma que ainda hoje permanece o debate quanto ao TEA constituir (1) uma forma de esquizofrenia74, (2) uma forma de transtorno afetivo75, (3) uma categoria diagnóstica separada76 ou (4) o ponto-médio de um continuum entre esquizofrenia e transtorno bipolar77.

Atualmente o DSM-IV (1994) define o TEA como categoria diagnóstica distinta da esquizofrenia e do trans-torno de humor, embora assuma que os transtornos men-tais não constituam categorias diagnósticas com limites absolutamente distintos entre si.

As inconsistências relativas à classificação do TEA apontam para a necessidade de estudos em que as carac-terísticas clínicas dos transtornos afetivos e dos transtor-nos psicóticos sejam investigadas à luz de evidências que envolvam epidemiologia, genética, neurofisiologia, neu-roimagem e neuropsicologia. Somente por meio dessas âncoras neurobiológicas é possível endereçar de modo consistente o estatuto diagnóstico do TEA, se imiscuído às demais psicoses em um continuum ou se separado em uma categoria específica73,78. Atualmente há cinco mode-



los de abordagem do transtorno esquizoafetivo (TEA): (1) como subtipo de esquizofrenia; (2) como subtipo de transtorno afetivo; (3) resultante de comorbidade de es-quizofrenia e transtorno afetivo; (4) como forma inter-mediária do modelo unitário de psicose (continuum); e (5) como um terceiro tipo de psicose endógena.

Epidemiologia

Em parte decorrente do emprego de diferentes defi-nições diagnósticas nos estudos sobre o TEA, o conheci-mento de seus fatores demográficos resulta pouco con-sistente. A prevalência do TEA tem sido estimada em 0,5 a 0,8% na população geral. Costuma-se admitir que o TEA seja menos comum do que a esquizofrenia73.

Com relação ao gênero sexual, o TEA parece ser mais comum em mulheres, que por sua vez costumam apre-sentar início da doença mais tardio e predomínio do sub-tipo depressivo. O subtipo depressivo parece ocorrer mais comumente em pacientes com maior idade, enquanto o subtipo bipolar é mais comum em jovens79,80.

Com relação ao estado marital, a revisão de Cheniaux et al.81 observou que a proporção de pacientes com TEA que se casaram foi igual (cinco estudos) ou superior (seis estudos) aos pacientes com esquizofrenia. Com relação aos transtornos de humor, a proporção de pacientes com TEA que se casaram foi igual (nove estudos) ou inferior (três estudos). A taxa de desemprego entre essas três con-dições seguiu padrão semelhante: maior na esquizofre-nia, intermediária no transtorno esquizoafetivo e menor nos pacientes com transtornos de humor.

Etiopatogenia

genéticaEmbora não haja dados conclusivos no TEA, a her-

dabilidade estimada para esquizofrenia (ESQ) é de 60 a 85%82 e para o THB é de 40 a 70%83. A prevalência do TEA (0,5-0,8%) mostra-se inferior às prevalências de ESQ e THB, ambas estimadas em torno de 1%. É possível que a prevalência relativamente baixa do TEA represente ape-nas uma menor proporção de casos com sobreposição de sintomas psicóticos e afetivos. O padrão de herdabilidade para condições específicas é uma importante fonte de in-formação sobre a natureza da sobreposição clínica. Nesse sentido, estudos com familiares de indivíduos portadores de THB ou ESQ revelam uma predisposição genética em grande medida compartilhada. Recentemente, pesquisa-dores suecos investigaram aproximadamente 2 milhões de famílias (9 milhões de indivíduos) quanto ao risco de esquizofrenia (36 mil probandos) e transtorno bipolar (40 mil probandos). Trata-se do maior estudo familiar envol-vendo ESQ e THB já realizado. Os principais resultados do estudo: (1) indistintamente, ESQ e THB foram encon-trados em iguais proporções em familiares de indivíduos

afetados e (2) as herdabilidades estimadas para ESQ (64%) e THB (59%) mostraram-se igualmente elevadas. Tais achados demonstram que ESQ e THB compartilham de causas genéticas comuns, o que vai de enc ontro à tradi-cional dicotomia kraepeliniana na classificação das psico-ses endógenas. Nas últimas décadas, inúmeras evidências convergem para a ideia de que as psicoses endógenas cons-tituem um modelo unitário em que participam diversos genes com efeitos parciais que, quando somados, superam um limiar além do qual tem-se então a manifestação clí-nica da psicose. Embora em menor escala, o estudo de-monstrou que os efeitos ambientais também se fazem sen-tir, seja em ESQ (4,5%) ou THB (3,4%).

A hipótese de um continuum psicótico entre as psi-coses endógenas tem origem em estudos que envolvem herdabilidade. Em estudo com 1.254 parentes de pacien-tes afetados, Gershon et al.84 relataram prevalências de transtorno afetivo em familiares de probandos com TEA (37%), transtorno bipolar tipo I (TB-I) (24%), TB-II (25%), depressão unipolar (20%) e controles (7%).

Em estudo familiar realizado na Irlanda (Roscom-mon Family Study), Kendler et al.85 verificaram que o sub-tipo depressivo do TEA é mais comum em parentes de probandos ESQ. Tais achados sugerem que o tipo depres-sivo do TEA seja uma versão menos grave de esquizofre-nia e que o subtipo bipolar do TEA represente uma di-mensão mais grave do TB86.

Revisões atuais dos estudos epidemiológicos e gené-ticos moleculares sobre TB e ESQ sugerem que a coexis-tência de sintomas psicóticos e afetivos esteja associada com o compartilhamento de genes de suscetibilidade87,88, o que argumenta em favor da comunhão de substratos neurobiológicos entre ESQ e TB e infirma a dicotomia kraepeliniana89.

Estudos de linkage sugerem a existência de pelo me-nos quatro regiões cromossômicas que podem conter ge-nes de suscetibilidade compartilhados entre ESQ e TB90-

92. Exemplos são o DAOA, gene que codifica o ativador d-aminoácido oxidase, localizado no cromossomo 13q; o DISC1 (gene Disrupted in Schizophrenia 1), com evidên-cias de polimorfismo associado com ESQ, TEA e TB93. Há também evidências de suscetibilidade genética compar-tilhada entre ESQ, TEA e TB envolvendo genes relacio-nados com as vias de sinalização do glutamato94.

Recentemente, Lencz et al.95 pesquisaram a variação alélica do gene codificador do fator neurotrófico cerebral (BDNF) para verificar sua associação com transtornos afetivos. Observaram que indivíduos com TEA e outros transtornos afetivos mais frequentemente apresentaram duas cópias do haplótipo mais comum do BDNF (con-tendo o alelo valina do polimorfismo Val66Met) em com-paração com voluntários saudáveis. Quando comparados com pacientes com ESQ, pacientes com TEA também mais frequentemente apresentaram as duas cópias do ha-plótipo comum. O estudo demonstra que a variação do



gene BDNF parece estar associada não com ESQ em si, mas com o fenótipo clínico de alteração afetiva em dife-rentes categorias diagnósticas do DSM-IV.

Endofenótipos neurocognitivosUma área de crescente interesse na investigação dos

mecanismos biológicos associados com os transtornos psíquicos é o estudo do funcionamento neurocognitivo, em grande medida em razão do fato de que, dentre diver-sas outras variáveis clínicas, o desempenho cognitivo for-nece dados quantitativos objetivos e mais consistentes com diversos achados neurobiológicos. Em revisão de es-tudos neurocognitivos, Krabbendam et al.96 concluíram que os pacientes ESQ, apesar de terem deficiências seme-lhantes em alguns domínios cognitivos (p. ex., função exe-cutiva e memória visual), apresentam prejuízos cogniti-vos mais graves e estáveis; ao passo que pacientes com TB apresentam melhor desempenho global e os déficits de atenção aparentemente são as únicas alterações que per-manecem estáveis nesses pacientes97.

A metanálise de Bora et al.98, investigando o funciona-mento cognitivo em ESQ, TEA e psicoses afetivas, também demonstrou que em seis de doze domínios cognitivos os pacientes com ESQ têm desempenho pior do que pacien-tes com TEA ou psicoses afetivas. Contudo, a diferença en-tre os grupos é pequena e a distribuição dos effect-size mos-tra grande heterogeneidade. A diferença entre os grupos em grande medida deveu-se à maior porcentagem de ho-mens, à gravidade de sintomas negativos e à menor idade de início da doença no grupo de pacientes ESQ. Os autores concluíram que os dados neuropsicológicos não fornecem evidência de distinção categorial entre ESQ e os outros gru-pos, embora um subgrupo de pacientes ESQ com sintoma-tologia negativa grave apresente maior prejuízo cognitivo do que pacientes com TEA e psicoses afetivas.

Os déficits cognitivos observados em ESQ parecem ocorrer tanto em indivíduos afetados quanto, embora em menor proporção, em parentes em primeiro grau não afetados99,100. Especificamente, o prejuízo no desempenho cognitivo verbal concomitante e pré-mórbido associado à ESQ (indivíduos afetados e familiares) não é observado em pacientes com TB ou seus parentes em primeiro grau99. Por outro lado, há evidências de que as alterações da me-mória estão associadas tanto com ESQ como com TB, su-gerindo que os déficits de memória podem estar relacio-nados à predisposição para psicoses em geral99,101.

Contudo, há pesquisas que sugerem que o funciona-mento executivo (working memory), o aprendizado ver-bal e a memória declarativa constituem marcadores en-dofenotípicos mais consistentes em TB. Déficits nesses domínios cognitivos parecem ser hereditários, cossegre-gam nas famílias, estão relacionados à doença e perma-necem após a remissão dos sintomas (traço)102.

Frangou et al.103 observaram que prejuízos na respos-ta de inibição (função predominantemente associada ao

córtex pré-frontal, PFC, ventral) refletem de maneira mais consistente a predisposição familiar para o TB do que os déficits executivos associados com o PFC dorsolateral (p. ex., rule attainment). Em estudo subsequente, os autores observaram que uma tarefa de fluência verbal, associada com integridade funcional das regiões frontais e tempo-rais, é capaz de distinguir pacientes com TB de pacientes com ESQ104.

Há indícios de que funções cognitivas mais depen-dentes de funcionamento temporal (p. ex., memória tar-dia) estejam mais comprometidas em pacientes com ESQ do que em pacientes com TEA105. Algumas outras fun-ções cognitivas comumente comprometidas em ESQ, como memória de trabalho verbal, podem estar preser-vadas no TEA106.

Endofenótipos neurofisiológicosPacientes com ESQ apresentam prejuízo no desem-

penho de tarefas que envolvem movimentos oculares an-tissacádicos, que sao movimentos voluntários executados na direção oposta à ação reflexa de olhar para o estímulo apresentado. Há evidências de determinação genética des-sa disfunção em indivíduos com ESQ e seus familiares107,108, de modo que quanto mais próximo o parentesco tanto mais expressa é a alteração109. Alguns estudos demonstram alterações do movimento antissacádico também em indi-víduos com TB, embora a alteração comporte-se aqui mais como marcador do estado do que como traço (manifes-ta-se durante a crise e extingue-se após remissão clínica), diferentemente do que se observa na ESQ110.

Os déficits no desempenho antissacádico parecem estar associados com a presença de características psicó-ticas tanto nos transtornos do espectro esquizofrênico quanto nos transtornos afetivos. O córtex pré-frontal (PFC) é o substrato anatomofisiológico mais intimamen-te relacionado com o desempenho das tarefas antissacá-dicas, especialmente o PFC dorsolateral (dlPFC), respon-sável pela supressão do reflexo sacádico e implementação voluntária do movimento antissacádico111.

Outra variável neurofisiológica utilizada na investi-gação de endofenótipos das psicoses é a chamada inibi-ção pré-pulso (IPP), fenômeno neurológico em que um estímulo mais fraco (pré-pulso – geralmente acústico) aplicado anteriormente inibe a reação do organismo a um estímulo mais forte aplicado posteriormente (pulso). A redução da amplitude do sobressalto reflete a capacidade adaptativa do SNC modular a resposta de sobressalto (startle) com base no “aviso” propiciado pelo estímulo prévio mais fraco. Déficits na IPP revelam comprometi-mento na capacidade de filtrar informações, o que reme-te a alterações na sensibilidade sensomotora. Prejuízos na IPP parecem estar associados com endofenótipos em ESQ e transtorno de personalidade esquizotípica, embo-ra não haja estudos que investiguem esse marcador nas psicoses afetivas112.



neuroimagemEmbora nas últimas décadas tenha havido progres-

so significativo na detecção de alterações estruturais e funcionais no cérebro de indivíduos com ESQ e TB, há relativamente poucos estudos de neuroimagem especifi-camente dirigidos ao TEA.

As evidências mais consistentes de alteração na es-trutura cerebral em esquizofrenia (ESQ) referem-se ao alargamento dos ventrículos laterais e terceiro, redução volumétrica de lobos temporais e estruturas límbicas, e re-dução no volume de estruturas subcorticais, como tálamo e caudado, em pacientes de primeiro episódio não medi-cados113,114. Com referência ao período em que ocorrem essas alterações, sabe-se que o aumento ventricular e a re-dução de volume cortical já estão presentes em pacientes de primeiro episódio115. Mais controversa é a questão de se essas alterações são (1) estáticas116, (2) progressivas117,118, se (3) resultam de uma combinação de ambas119 ou se (4) refletem a existência de processos etiopatogênicos distin-tos em diferentes subtipos de esquizofrenias120.

Em revisão de estudos funcionais na ESQ, Berman121 enumera os seguintes achados:

1. Quando a atividade cerebral ou metabolismo são analisados no cérebro inteiro (global function), os pacien-tes apresentam valores relativamente normais.

2. Análises em condições de repouso têm se revela-do inconsistentes (alguns estudos relataram alterações na lateralização de funções cerebrais).

3. Durante a ativação cognitiva, os pacientes tendem a apresentar padrões diferentes dos controles saudáveis (atividade pré-frontal anormal em testes que envolvem memória de trabalho; e déficits no córtex cingulado, al-terações que envolvem relações funcionais entre frontal e temporal e outras regiões corticais).

Nos últimos 15 anos, a grande maioria dos estudos funcionais com ESQ tem detectado alterações na respos-ta pré-frontal diante de uma variedade de atividades cog-nitivas que envolvem a circuitaria frontal, especialmente memória de trabalho. A região mais comumente impli-cada é o córtex pré-frontal dorsolateral (dlPFC) e a anor-malidade mais comumente relatada é a hipoativação des-sa região. Entretanto, alguns estudos com fMRI têm demonstrado hiperatividade pré-frontal, originando a hi-pótese de que as alterações possam se manifestar como recrutamento excessivo da circuitaria pré-frontal duran-te tarefas cognitivas breves, com falha subsequente em manter esse recrutamento durante períodos de tempo maiores121.

Embora haja relativo consenso quanto aos déficits cognitivos em ESQ, há controvérsias em torno do que causa o mau desempenho: se é devido ao não engajamen-to nas atividades cognitivas propostas durante o escane-amento (portanto, as regiões implicadas não são ativadas) ou se é devido à fisiopatologia da doença em si. Revisões mais recentes convergem para a hipótese de que haja al-

teração na fisiologia do córtex cingulado anterior, que se mostra consistentemente hipoativo em tarefas cognitivas que envolvem conflito e erro (p. ex., stroop test). Confor-me essa hipótese, a grande maioria dos estudos conclui pela reduzida ativação do dlPFC nos déficits de proces-samento cognitivo122.

De modo geral, as alterações na ativação cerebral ob-servadas nos estudos funcionais com pacientes ESQ e seus parentes biológicos corresponde ao grau de comprome-timento cognitivo e emocional verificado nos estudos neuropsicológicos e às alterações estruturais descritas na literatura, achados sugestivos de que a vulnerabilidade ge-nética da esquizofrenia esteja associada com alteração na circuitaria fronto-talâmico-cerebelar123.

Com relação ao transtorno bipolar (TB), as altera-ções mais especificamente relacionadas são redução de substância cinzenta (SC) em região frontal e córtex pré-frontal subgenual124,125 e aumento no volume de córtex cingulado anterior à direita126, além de alterações no pa-drão de giros cerebrais127. Adolescentes com TB parecem apresentar aumento volumétrico de amígdalas em com-paração com pacientes adultos com TB128.

Algumas alterações estruturais são comuns a ambas as condições, ESQ e TB: alargamento ventricular129, redu-ção de substância branca (SB)130,131, assimetria do com-plexo amígdala-hipocampo132 e aumento na densidade de receptores D2 (Pearlson et al., 1996).

Em estudo volumétrico quantitativo comparando pacientes com TEA a pacientes com TB e controles sau-dáveis, Getz et al.133 observaram que TEA e TB apresen-tam semelhantes alterações regionais de striatum133.

Sob o ponto de vista funcional, os estudos com TB em geral demonstram hiperatividade na rede fronto-tála-mo-estriatal134,135 e hipoatividade da região anterior do giro do cíngulo durante tarefas que envolvem função exe-cutiva (working memmory)136. Pacientes com TB eutími-cos apresentam hiperativação do PFC ventrolateral (vl-PFC) e de regiões límbicas e paralímbicas durante tarefas que envolvem memória de retenção. Outro estudo com paradigma de inibição cognitiva (stroop test) em pacien-tes com TB eutímicos demonstrou alteração na ativação do vlPFC e hipoativação de cíngulo anterior e córtex tem-poral137. Esses achados são corroborados pelos resultados de estudos funcionais mais recentes sugerindo que pa-cientes TB eutímicos têm dificuldade em recrutar a rede neural pré-frontal no processamento cognitivo de estí-mulos emocionais138-140.

De modo geral, os achados em ESQ e TB remetem a alterações na ativação de diferentes redes neurais relacio-nadas com sintomas específicos das respectivas condi-ções, embora haja também alterações comuns a ambas. Não há estudos que comparem ESQ com TEA, mas é pos-sível que as alterações em pacientes com TEA sejam me-nos pronunciadas do que as observadas em ESQ73.



Em nível de citoarquitetura, o cérebro de pacientes com ESQ e TEA apresenta neuropil reduzido no PFC e hipocampo, além de diminuição da densidade neuronal na região anterior do cíngulo78.

Características clínicas e diagnóstico

O diagnóstico clínico de TEA caracteriza-se pela apresentação simultânea de sintomas psicóticos e afeti-vos. Os critérios do DSM-IV-TR e da CID-10 incluem um período ininterrupto da doença durante o qual ocorre um episódio de transtorno de humor (depressivo maior, ma-níaco ou misto) concomitante com sintomas que preen-chem o critério A para esquizofrenia.

nosologia comparativaTranstorno esquizoafetivo (F25), de acordo com a

CID-10:Obs.: Esse diagnóstico depende de um equilíbrio

aproximado entre número, gravidade e duração dos sin-tomas afetivos e esquizofrênicos.

G1. O transtorno preenche critérios para um trans-torno afetivo (F30.[episódio maníaco], F31.[transtorno bipolar], F32.[episódio depressivo]), com intensidade mo-derada a grave, como especificado por suas respectivas categorias.

G2. Sintomas de pelo menos um dos grupos listados a seguir devem estar claramente presentes na maior par-te do tempo durante um período de pelo menos 2 sema-nas (esses grupos são quase os mesmos listados para es-quizofrenia (F20.0 – F20.3):

1. Eco de pensamento, inserção, bloqueio ou irradia-ção de pensamento (F20 G1.1a).

2. Delírios de controle, influência ou passividade, cla-ramente relacionados a movimentos do corpo ou mem-bros ou pensamentos, ações ou sensações específicos; per-cepção delirante (F20 G1.1b).

3. Vozes alucinatórias comentando continuamente o comportamento do paciente ou discutindo entre si, ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de alguma par-te do corpo (F20 G1.1c).

4. Delírios persistentes de outros tipos, culturalmen-te inapropriados e completamente impossíveis, mas não meramente grandiosos ou persecutórios (F20 G1.1d) (p. ex., ter visitado outros mundos, poder controlar as nu-vens com a respiração, comunicar-se com plantas ou ani-mais sem falar etc.).

5. Fala grosseiramente irrelevante ou incoerente, ou uso frequente de neologismos (uma forma evidente de F20 G1.2f).

6. Aparecimento frequente embora intermitente de algumas formas de comportamento catatônico, como pos-tura inadequada, flexibilidade cérea e negativismo (F20 G1.2g).

G3. Critérios G1 e G2 devem estar presentes dentro do mesmo episódio do transtorno e simultaneamente por pelo menos algum tempo durante o episódio. Sintomas de ambos os critérios G1 e G2 devem ser proeminentes no quadro clínico.

G4. Critério de exclusão mais comumente utilizado: o transtorno não é atribuível a doença cerebral orgânica (no sentido de F0x) ou a intoxicação por substância psi-coativa, dependência ou abstinência. (F1x).

F25.0 Transtorno esquizoafetivo, tipo maníacoA. Os critérios gerais para transtorno esquizoafetivo

(F25) devem ser preenchidos.B. Critérios para transtorno maníaco devem ser pre-

enchidos (F30.1 ou F31.1).

F25.1 Transtorno esquizoafetivo, tipo depressivoA. Os critérios gerais para transtorno esquizoafetivo

(F25) devem ser preenchidos.B. Critérios para transtorno depressivo, pelo menos

de moderada gravidade, devem ser preenchidos (F32.1, F32.2, F31.3 ou F31.4).

F25.2 Transtorno esquizoafetivo, tipo mistoA. Os critérios gerais para transtorno esquizoafetivo

(F25) devem ser preenchidos.B. Critérios para transtorno afetivo bipolar misto de-

vem ser preenchidos (F31.6).F25.8 Outros transtornos esquizoafetivos.F25.9 Transtorno esquizoafetivo não especificado.Comentário: Se desejado, outros subtipos de trans-

torno esquizoafetivo podem ser especificados de acordo com o curso longitudinal do transtorno, como segue: F25.x0 – Apenas sintomas esquizofrênicos e afetivos conco-mitantes (como definido em G2). F25.x1 – Sintomas es-quizofrênicos e afetivos concomitantes, mas persistência dos sintomas esquizofrênicos além da duração dos sinto-mas afetivos.

Critérios diagnósticos para o transtorno esquizoafetivo (295.70) (DSM-IV)

A. Um período contínuo de doença durante o qual, em algum momento, ocorre um episódio depressivo maior, um episódio maníaco ou um episódio misto concomitan-temente com sintomas que preenchem o critério A para esquizofrenia. Obs.: o episódio depressivo maior deve in-cluir o critério A1 (estado de humor depressivo).

B. Durante o mesmo período da doença ocorrem de-lírios ou alucinações por pelo menos 2 semanas na ausên-cia de sintomas de humor proeminentes.

C. Os sintomas que preenchem critérios para um epi-sódio de humor estão presentes por uma porção signifi-cativa da duração total dos períodos residual e ativo da doença.



D. O transtorno não é devido a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso ou me-dicação) ou condição médica geral.

Tipo específico: (.0) Tipo bipolar: se o distúrbio in-clui um episódio maníaco ou misto; (.1) Tipo depressi-vo: se o distúrbio inclui apenas episódios depressivos maiores.

A confiabilidade entre avaliadores no diagnóstico do TEA não é muito boa, possivelmente por causa das par-ticularidades nos critérios que envolvem simultaneidade e sequenciamento temporal dos sintomas73,141 (Tabela I).

Diagnóstico diferencial

A distinção entre TEA, esquizofrenia e transtorno de humor com características psicóticas não é uma tarefa sim-ples. No TEA deve haver um episódio de humor concomi-tante com os sintomas da fase ativa da esquizofrenia, com os sintomas de humor presentes por uma substancial por-ção do total de duração da doença, e os delírios ou alucina-ções devem perdurar por pelo menos 2 semanas na ausên-cia de sintomas de humor proeminentes Compara tivamente, sintomas de humor na esquizofrenia têm uma duração bre-ve relativa à duração total do transtorno, ocorrem durante as fases prodrômica ou residual ou não preenchem com-pletamente critérios para transtorno de humor. Se os sinto-mas psicóticos ocorrerem exclusivamente durante perío-dos de alteração do humor, o diagnóstico deve ser de “transtorno de humor com características psicóticas”.

No TEA os sintomas não devem ser considerados como episódio de humor se resultarem claramente de sin-tomas da esquizofrenia (p. ex., perda de peso porque a co-mida é considerada envenenada, dificuldade para dormir por causa de alucinações auditivas e dificuldade de con-centração decorrente da desorganização psicótica). Per-da de interesse ou prazer é comum em transtornos psi-

cóticos não afetivos e, portanto, para satisfazer os critérios para TEA, o episódio depressivo maior deve incluir de-pressão global do humor.

Curso e prognóstico

ESQ e TB apresentam semelhantes idades de início, prevalências, cursos fásicos, distribuição demográfica, ris-co de suicídio e predisposições genéticas142,143.

Embora a ESQ tenha sido tradicionalmente diferen-ciada do TB pelo seu curso de deterioro progressivo, es-tudos longitudinais mais recentes sugerem que casos gra-ves de TB podem ser refratários ao tratamento e ter uma evolução contínua e com deterioro progressivo144. As ta-xas de recuperação no TEA são bastante variáveis (29-83%) e cerca de 20 a 30% dos pacientes apresenta curso deteriorante e persistência de sintomas psicóticos73. O TEA costuma apresentar prognóstico intermediário en-tre a ESQ e o TB.

Os fatores de mau prognóstico no TEA são nível de funcionamento pré-mórbido precário, início insidioso, au-sência de fatores psicossociais precipitantes, início precoce, predomínio de sintomas psicóticos, precária recuperação entre os episódios e história familiar de ESQ. Portanto, ex-ceto por predomínio de sintomas psicóticos, os fatores de mau prognóstico são semelhantes aos da ESQ (em que o mau prognóstico está mais associado com sintomas defici-tários). Contudo, em geral os pacientes com TEA apresen-tam um curso não deteriorante e respondem melhor ao lí-tio do que os pacientes com ESQ, embora a resposta não seja tão efetiva quanto a observada em pacientes com TB.

Tratamento

Como de praxe, o lítio mostra-se eficaz nos transtor-nos afetivos e os antipsicóticos na ESQ, o que segue a di-cotomia diagnóstica das psicoses endógenas. Contudo,

Tabela I Critérios diagnósticos para o TEA

Sintomas afetivos Sintomas esquizofrênicos Critério de duração Critério de simultaneidade

Critérios adicionais

DSM-IV Episódio depressivo maior, maníaco ou misto

Critério A para esquizofrenia (2 ou +: delírios, alucinações, fala desorganizada, alterações comportamentais ou sintomas negativos). um sintoma se vozes comentando (em terceira pessoa) ou delírios bizarros.

Episódio depressivo (≥ 2 semanas); Episódio misto ou maníaco (≥ 1 semana).Sintomas psicóticos (≥ 1 mês – critério A para esquizofrenia).

Durante o mesmo período

Delírios ou alucinações por + de 2 semanas sem sintomas de humor proeminentes.Sintomas de humor durante grande parte da duração da doença.

CID-10 Sintomas proeminentes de mania, depressão ou mistos

um, preferivelmente dois, sintomas de (a) a (d) para esquizofrenia (não inclui sintomas da fala).

Duração do episódio afetivo (maníaco ≥ 1 semana; depressivo ≥ 2 semanas).

Preferivelmente simultâneos, pelo menos dentro de poucos dias um do outro.

Adaptada de Malhi et al., 200873.



juntamente a anticonvulsivantes como o ácido valproico, ambas as classes de medicações são empregadas no tra-tamento da ESQ e do TB145.

A literatura que envolve especificamente o tratamen-to do TEA tem evidência precária146. Alguns estudos aber-tos com pacientes com TEA demonstraram eficácia de risperidona, olanzapina e clozapina. A revisão de Baeth-ge147 sobre o tratamento farmacológico das psicoses es-quizoafetivas aconselha o uso de lítio e carbamazepina nas alterações primariamente afetivas e de clozapina nos quadros com predomínio de sintomas ESQ.

Pacientes com TEA frequentemente recebem regi-mes farmacológicos complexos no intuito de controlar sintomas afetivos e psicóticos, porém não há evidência de que alguma estratégia farmacológica seja mais eficaz do que outras, tanto na fase aguda quanto na de manuten-ção. Via de regra são empregados antipsicóticos, estabili-zadores de humor (lítio, carbamazepina, valproato), an-tidepressivos ou uma combinação entre eles73.

O tratamento da fase aguda normalmente requer o uso de antipsicóticos. Não obstante a precariedade das evidências, a escolha da estratégia terapêutica na fase de manutenção depende do subtipo diagnóstico do TEA. Es-tabilizadores de humor podem ser utilizados em pacien-tes com o subtipo bipolar, antidepressivos no subtipo de-pressivo e antipsicóticos em pacientes que persistem com sintomas psicóticos. Na prática, a combinação de estabi-lizador de humor e antipsicótico pode ser preferível no subtipo bipolar, ao passo que a combinação de um antip-sicótico com um antidepressivo pode ser preferível no subtipo depressivo. Tanto quanto preconizado no TB, a utilização de antidepressivos no TEA pode estar associa-da com indução de mania ou ciclagem rápida148. O sub-tipo bipolar com resposta terapêutica limitada pode se beneficiar do emprego de ECT. Em razão de sua alegada propriedade estabilizadora de humor, os antipsicóticos atípicos podem ser particularmente úteis como monote-rapia nos TEAs149. Casos refratários podem se beneficiar do uso de clozapina.

Em revisão dos estudos farmacológicos publicados até 2008, Jäger et al.146 corroboram as premissas anterio-res, sugerindo que a falta de recomendações conclusivas sobre o tratamento do TEA se deve a dificuldades com o estado nosológico, com a pluralidade de critérios e a va-lidade do conceito de TEA. Dentre as recomendações, su-gerem que as futuras classificações CID-11 e o DSM-V unifiquem a divergência de conceitos utilizados para diag-nosticar transtornos com combinação de sintomas psi-cóticos e afetivos, com o intuito de identificar amostras mais homogêneas.

Transtorno delirante persistente (TD)

A designação transtorno delirante (TD) remete a um grupo de transtornos cuja característica principal é a pre-

sença de delírio não bizarro, em geral com relativa ausên-cia de outras alterações psicopatológicas. Embora limita-das, as evidências empíricas relativas ao TD justificam sua distinção da esquizofrenia e dos trasntornos de humor. Via de regra, pessoas acometidas por esse distúrbios não admitem ter um problema psíquico e se opõem ativamen-te ao tratamento psiquiátrico. Até por se apresentarem cognitivamente preservados, esses pacientes costumam ser vistos na comunidade como reclusos, excêntricos ou estranhos, e em geral só têm contato com profissionais de saúde quando obrigados por familiares ou força de segu-rança pública.

A palavra paranoia tem origem grega a partir de pa-ranoos (para [ao lado, além de] + noos [mente]), designan-do loucura, insanidade. Hipócrates já aplicara essa desig-nação para quadros de delirium associados com febre. Mas foi Kahlbaum66, ele de novo, que classificou a paranoia como doença mental específica, fazendo prevalecer a evo-lução natural da doença caracterizada pela persistência do quadro delirante ao longo da evolução. Kraepelin (1913) manteve o termo paranoia restrito à definição de casos re-lativamente raros (ele teria visto dezenove deles), de iní-cio insidioso, de caráter crônico, caracterizados por delí-rio sistematizado (persecutório, grandioso, celotípico ou hipocondríaco), ausência de alucinações e ausência de de-terioro da personalidade. Diferenciou a paranoia das pa-rafrenias, que surgiam mais tarde do que a dementia pra-ecox e apresentavam alucinações, e da dementia paranoides, com início precoce e curso deteriorante150.

De acordo com Kendler14, o conceito moderno do termo paranoia estabelecido por Kraepelin é objeto de renovadas discussões que evoluíram ao longo de três ten-dências:

1. A paranoia como forma branda de esquizofre-nia59,70,151,152, tendência expressa no DSM-II (1968), em que os estados paranoides eram vistos como possíveis va-riantes da esquizofrenia.

2. A paranoia como uma forma de doença maníaco-depressiva153.

3. A paranoia como uma terceira forma de psicose, distinta da esquizofrenia e dos trantornos do humor.

Essa última posição corresponde às ideias originais de Kraepelin e foi assumida por Gaupp154, Kretschmer155 e pela escola escandinávia156. Um fator adicional de con-fusão refere-se à ambiguidade do termo paranoia, que pode designar (1) suspicácia, desconfiança, (2) um tipo específico de delírio (ou seja, delírio persecutório) ou (3) uma síndrome psiquiátrica cuja característica principal é a presença de delírios, não necessariamente paranoides ou persecutórios.

Com o DSM-III (1980), o TD passa a ser visto como entidade nosológica separada da esquizofrenia e assume uma posição mais próxima do conceito de paranoia es-tabelecido por Kraepelin. O DSM-III-R (1987) trouxe cri-



térios diagnósticos mais confiáveis na identificação de ca-sos e obtenção de dados mais homogêneos para pesquisa. Com o objetivo de evitar a tendência para inclusão ape-nas de casos com delírios persecutórios ou celotípicos, a expressão “paranoide” (paranoid) foi substituída por “de-lirante” (delusional).

Epidemiologia

O TD é relativamente raro e estima-se que corres-ponda a cerca de 1 a 2% das internações psiquiátricas. Embora não haja informações precisas, em grande medi-da por causa do comportamento esquivo dos pacientes, estima-se uma prevalência ao longo da vida em torno de 0,05 a 0,1%. A idade de início varia entre 18 e 80 anos, mas a maioria dos casos começa entre 34 e 45 anos. O iní-cio pode ser agudo ou gradual e parece haver uma ligei-ra preponderância do gênero feminino. Segundo o estu-do demográfico de Kendler157, os casos de início agudo e precoce tendem a apresentar melhor prognóstico. Outras características associadas são imigração e condição celi-batária entre homens ou de viuvez entre as mulheres.

Etiopatogenia

Como nos demais quadros psicóticos endógenos (não orgânicos), as causas do TD são desconhecidas. Os estudos epidemiológicos identificaram diversos fatores de risco, como idade avançada, déficit sensorial, isolamen-to social, história familiar, características de personalida-de (acentuada sensibilidade interpessoal) e história de imigração recente. Contudo, esses achados não são cons-tantes nem implicam relação causal. O fator de risco mais bem documentado é história familiar de doença psiqui-átrica, incluindo o TD.

Em revisão da literatura, Gardno e McGuffin158 ob-servam que a maioria os estudos genéticos sobre o TD é composta por amostras pequenas e apresenta diversas ou-tras limitações metodológicas, o que não esclarece se de fato há uma contribuição genética na origem do trans-torno. Da mesma forma, é pouco provável que o TD te-nha uma relação genética mais forte com os transtornos afetivos ou a esquizofrenia, embora os dados atuais tam-bém não excluam associações mais sutis. Os estudos de linkage são limitados pela raridade de famílias multipla-mente afetadas. Os estudos de associação, embora com amostras pequenas, trazem algumas evidências que im-plicam polimorfismos de genes codificadores de recepto-res dopaminérgicos (DA). Diversos estudos de associa-ção com pequenas casuísticas examinaram polimorfismos de genes codificadores de receptores DA. Estudos com re-ceptores DRD2 e DRD3 resultaram negativos. Já o gene codificador do DRD4 apresentou uma variante de poli-morfismo associada com maior suscetibilidade para o TD, em comparação com pacientes ESQ e controles saudá-

veis159. Contudo, esses resultados são preliminares e in-conclusivos, visto que além de limitados pelo pequeno poder amostral necessitam ser replicados.

Manschreck160 argumenta que a discussão da etiolo-gia do TD implica (1) determinar a pertinência do TD como categoria diagnóstica diferente das demais psico-ses e (2) examinar as teorias explicativas propostas na pa-togênese da formação dos delírios em geral. O terceiro passo é integrar as evidências disponíveis em hipóteses empiricamente testáveis.

g 1. Pertinência diagnóstica do TD (categoria noso-lógica distinta ou forma atípica de TB ou ESQ). Os estu-dos epidemiológicos sugerem se tratar de uma condição distinta das demais, por ser menos prevalente, começar mais tarde do que ocorre na ESQ (embora em homens comece mais cedo do que em mulheres) e não ter o pre-domínio do sexo feminino como observado nos trans-tornos de humor (TH). Sob o ponto de vista genético, se o TD constituísse subtipo de TH ou de ESQ apresentaria incidência familiar mais elevada do que na população em geral, o que não corresponde aos achados disponíveis. Al-guns estudos demonstram que probandos com TD mais frequentemente têm familiares com traços acentuados de suspicácia, ciúmes e ideação paranoide do que familiares de controles saudáveis. Outros estudos sugerem que trans-torno de personalidade paranoide e transtorno de evita-ção são mais comuns em familiares de pacientes com TD do que em ESQ e controles saudáveis.

A história natural do TD também é sugestiva de en-tidade diagnóstica distinta: idade de início tardia e evolu-ção com funções psíquicas mais preservadas do que em ESQ. Em geral, o deterioro funcional dos pacientes com TD se deve mais às consequências da crença delirante em si do que a algum déficit cognitivo. Além disso, o padrão comportamental pré-mórbido tende a ser mais extrover-tido, assertivo e hipersensível do que o observado em pa-cientes com ESQ. O fator imigração parece estar mais as-sociado com o TD do que na ESQ, o que parece favorecer o componente etiológico ambiental. Estudos de seguimen-to também demonstram a estabilidade diagnóstica do TD: apenas 3 a 22% dos casos recebem diagnóstico posterior de ESQ e cerca de 6% de transtornos de humor.

g 2. Teorias explicativas. Há três categorias de hipó-teses explicativas na formação do delírio:

2.1. Os delírios surgem a partir de alteração no inte-resse motivacional (envolvendo mecanismos psicodinâ-micos ou teoria de atribuição social), com sistema cogni-tivo de outra maneira preservado. O paradigma dessa abordagem encontra-se na análise de Freud sobre os es-critos do juiz Schreber, envolvendo mecanismos de ne-gação e projeção.

2.2. Os delírios resultam de alteração cognitiva que compromete a capacidade de o paciente formular con-clusões válidas a partir das evidências vividas (alteração



do raciocínio). A noção de que os delírios resultem de al-teração formal do processo lógico-racional tornou-se po-pular nos anos 1950, em grande medida por influência de von Domarus, que tentou vincular a linguagem e gra-mática da esquizofrenia a alterações neurofisiológicas. Elementos mais atuais dessa concepção podem ser veri-ficados nas proposições de que os pacientes delirantes apresentam déficit na lógica bayesiana (ou seja, tendem a formular e aceitar conclusões com base em um nível de evidência demasiado baixo). Outra concepção dessa ten-dência sugere que os delírios resultam da tendência da pessoa em atribuir significados a partir de julgamentos tendenciosos, com base na teoria de atribuição social.

2.3. Os delírios têm origem a partir de processos cog-nitivos normais dirigidos para explicar experiências per-ceptivas anormais (mecanismo psicobiológico, hipótese da experiência anômala). Um dos modelos teóricos pro-postos sugere que a transmissão dopaminérgica, impli-cada na atribuição de novidade e saliência emocional diante de objetos e associações, encontra-se alterada e empresta uma relevância indevida a fenômenos que, em-bora destituídos de maior relevância, são então interpre-tados em uma perspectiva cognitiva compatível com essa “saliência”, o que leva à quebra do teste de realidade. O fato de que as medicações antipsicóticas atuam bloque-ando a transmissão dopaminérgica é compatível com a hipótese de que a hiperatividade desse sistema resulta nos sintomas psicóticos, especialmente o delírio, cuja regula-rização leva à melhora clínica161.

Diagnóstico e características clínicas

A característica essencial para o diagnóstico de trans-torno delirante, segundo o DSM-IV, é a presença de uma ou mais ideias delirantes por pelo menos um mês, sem que seja cumprido o critério A para esquizofrenia. Se houver alucinações visuais ou auditivas, elas não são importantes para o quadro, mas pode haver alucinações táteis ou olfa-tivas, geralmente relacionadas ao tema delirante (p. ex., sensação tátil de estar infestado por insetos associada a delírios de infestação). No TD, o comportamento não é estranho e não há grande deterioro da atividade psicosso-cial, exceto por consequência direta dos delírios (p. ex., al-guém que não sai de casa para evitar ser perseguido e aca-ba por isso tendo prejuízos no trabalho e nas relações sociais). Em geral, pacientes com transtorno delirante apre-sentam aspecto e comportamento adequados enquanto suas ideias não são questionadas. É importante ressaltar que, quando há deterioro, ele não é devido a sintomas ne-gativos (como na esquizofrenia), mas a limitações decor-rentes das próprias crenças delirantes. Via de regra o de-terioro social predomina sobre o intelectual ou laboral.

Os episódios afetivos, se simultâneos às ideias deli-rantes, são breves quando comparados à duração total do quadro. A ideação delirante também não é consequência

direta do uso de substâncias (p. ex., cocaína) ou de algu-ma condição clínica (p. ex., doença de Alzheimer, lúpus eritematoso sistêmico).

O transtorno delirante também difere da esquizofre-nia pela ausência de delírios bizarros. Entretanto, o con-ceito do que seja “bizarro” é difícil de ser estabelecido, so-bretudo por causa das diferenças culturais. Considera-se bizarra a ideia delirante cujo conteúdo é bastante impro-vável e incompreensível, não derivado das experiências da vida cotidiana. Nesse transtorno, as ideias são compre-ensíveis e poderiam de fato acontecer no cotidiano (p. ex., ser perseguido, envenenado, amado secretamente, traí-do), embora sejam infundadas ou exageradas.

O transtorno delirante é classificado de acordo com o tema central do delírio em subtipos:

g Erotomaníaco: o indivíduo acredita estar sendo se-cretamente amado por outra pessoa e atua no sentido de retribuir esse sentimento, seja por meio de presentes, car-tas, chamadas telefônicas ou até perseguindo o objeto de seu delírio. Em amostras clínicas, esse subtipo é mais fre-quente em mulheres, enquanto em amostras forenses é mais comum em homens.

g Grandioso: o indivíduo está convicto de ter feito algum descobrimento importante à humanidade, de ter algum dom extraordinário ou de ter recebido alguma mensagem especial de uma divindade. Também pode acreditar que tem relações sociais com alguém importan-te ou mesmo ser aquela pessoa importante (nesse caso, a pessoa real pode ser vista como impostor).

g Celotípico: o indivíduo acredita que o cônjuge ou amante é infiel com base em inferências errôneas e pe-quenas “provas”, usadas para justificar a ideia delirante. Esse quadro costuma levar a litígios conjugais e a atitu-des tomadas por parte de quem se sente traído a fim de evitar possíveis traições (restringir a liberdade do cônju-ge, perseguir, agredir).

g Somático: a ideia delirante está relacionada a su-postas alterações no corpo do indivíduo, sejam defor-midades, sensações ou alteração de funções corpóreas. Nesse caso, não é raro que também estejam presentes alu-cinações olfativas ou táteis (p. ex., a pessoa sente um chei-ro insuportável saindo de seu corpo, sente vermes embai-xo da pele, etc.).

g Misto: não há tema predominante.g Não especificado: quando não se consegue deter-

minar claramente a ideia delirante ou quando ela não está descrita nos tipos específicos (p. ex., quando há ideias de autorreferência sem associação significativa com compo-nentes de persecutoriedade ou grandiosidade).

Relação entre CID-10 e DSM IV-TR para os critérios diagnósticos para transtorno delirante: os critérios diag-nósticos de investigação da CID-10 estabelecem uma du-ração mínima de sintomas de três meses (diferentemente do DSM-IV, que requer duração de somente um mês).



Critérios para o diagnóstico de transtorno delirante no DSM-IV (297.1)

A. Ideias delirantes não estranhas (p. ex., que impli-cam situações que ocorrem na vida real, como ser segui-do, envenenado, infectado, amado à distância ou engana-do pelo cônjuge ou amante ou ter uma doença) com duração de pelo menos um mês.

B. Nunca foi cumprido o critério A para esquizofre-nia. No transtorno delirante, pode haver alucinações tá-teis ou olfatórias se estiverem relacionadas ao tema deli-rante.

C. Exceto pelo impacto direto das ideias delirantes ou de suas ramificações, a atividade psicossocial não está significativamente deteriorada e o comportamento não é estranho.

D. Se ocorrerem episódios afetivos simultaneamen-te com as ideias delirantes, a duração total deles é breve em comparação com a duração total dos períodos deli-rantes.

E. A alteração não é decorrente de efeitos fisiológi-cos diretos de alguma substância (p. ex., droga ou medi-camento) ou de uma enfermidade médica.

Especificar tipo (atribuem-se os seguintes tipos de acordo com o tema delirante que predomine):

g Tipo erotomaníaco: ideias delirantes de que outra pessoa, em geral de um status superior, está apaixonada pelo indivíduo.

g Tipo de grandiosidade: ideias delirantes de exage-rado valor, poder, conhecimentos, identidade ou relação especial com alguma divindade ou com alguma pessoa famosa.

g Tipo celotípico: ideias delirantes de que o compa-nheiro sexual é infiel.

g Tipo persecutório: ideias delirantes de que a pes-soa (ou alguém próximo a ela) está sendo prejudicada de alguma forma.

g Tipo somático: ideias delirantes de que a pessoa tem algum defeito físico ou doença clínica.

g Tipo misto: ideias delirantes características de mais de um dos tipos anteriores, mas sem tema predominan-te.

g Tipo não especificado.Critérios para o diagnóstico de transtorno delirante

persistente na CID10 (F22)F22.0 Transtorno deliranteA. Presença de delírio ou conjunto de delírios dife-

rentes daqueles listados como típicos da esquizofrenia sob F20 G1.1b (que não sejam completamente impossí-veis ou culturalmente inapropriados). Os exemplos mais comuns são os delírios de tipo persecutório, grandioso, hipocondríaco, celotípico ou erótico.

B. O delírio em A deve estar presente por pelo me-nos três meses.

C. Os critérios gerais para esquizofrenia (F20.0 – F20.3) não são preenchidos.

D. Alucinações persistentes em quaisquer modalida-des não estão presentes (embora possam ocorrer aluci-nações auditivas ocasionais ou transitórias, mas não em terceira pessoa ou comentando entre si sobre o pacien-te).

E. Sintomas depressivos (ou mesmo um episódio de-pressivo [F32.-] podem ocorrer de modo intermitente, desde que o delírio persista além do período de duração da alteração de humor.

F. Critérios de exclusão mais comumente utilizados: não pode haver evidências de doenças cerebrais primá-rias ou secundárias, como listado sob F0, ou de transtor-no psicótico decorrente do uso de substância psicoativa [F1x.5].

Especificação de subtipos: persecutório, litigioso, au-torreferente, grandioso, hipocondríaco (somático), celo-típico e erotomaníaco.

F22.8. Outros transtornos delirantes persistentes. Ca-tegoria residual que não preenche critérios para F22.0. Trantornos em que os delírios são acompanhados por vo-zes alucinatórias persistentes ou por sintomas esquizofrê-nicos insuficientes para firmar diagnóstico de esquizofre-nia (F20.-). Transtornos delirantes com duração menor do que três meses devem ser codificados como F23.-.

F22.9 Transtornos delirantes persistentes, SOE.

Diagnóstico diferencial

Ideias delirantes simples, como encontradas no trans-torno delirante, podem apresentar etiopatogenia clínica ou serem desencadeadas pelo efeito de alguma substân-cia, devendo portanto serem diferenciadas do transtorno delirante. Por exemplo, a doença de Alzheimer pode cur-sar com ideias persecutórias simples (“alguém entrou em meu quarto e roubou a minha roupa”). O abuso de dro-gas, como a cocaína ou anfetamínicos, também pode se apresentar com ideias delirantes idênticas às comumen-te encontradas no transtorno delirante, porém se diferen-cia dele pela clara correlação temporal com o uso da subs-tância.

O transtorno delirante difere da esquizofrenia por não apresentar as outras manifestações, como delírios bi-zarros, alucinações visuais ou auditivas significativas, desorganização de discurso ou de comportamento, ca ta-tonia ou sintomas negativos. Em comparação com a esquizofrenia, esse transtorno costuma produzir um me-nor deterioro da capacidade laborativa e social.

Por vezes, é difícil distingui-lo dos transtornos de humor com sintomas psicóticos, porque nestes as ideias delirantes não costumam ser bizarras e as alucinações não são claras. Além disso, o transtorno delirante costuma apresentar também alguns sintomas afetivos no decorrer do quadro. Nesse caso, o diagnóstico diferencial leva em conta a relação temporal entre as ideias delirantes e os sintomas afetivos, bem como a sua gravidade. No trans-



torno de humor com sintomas psicóticos, as ideias deli-rantes ocorrem somente durante os episódios afetivos e estão fortemente correlacionadas com a gravidade do qua-dro afetivo. Já no transtorno delirante, há ideias deliran-tes presentes mesmo na ausência de sintomas afetivos, como quando há remissão de um quadro depressivo com permanência de sintomas delirantes.

Se existirem sintomas afetivos que cumpram total-mente os critérios para um episódio afetivo ocorrendo si-multaneamente às alterações delirantes, é necessário que a duração dos episódios afetivos seja breve quando com-parada à duração do delírio. Se as alterações afetivas es-tiverem presentes durante um período substancial do qua-dro delirante, o diagnóstico mais apropriado passa a ser transtorno psicótico não especificado acompanhado por transtorno depressivo não especificado ou por transtor-no bipolar não especificado.

Os indivíduos com transtorno psicótico comparti-lhado (ou folie à deux) podem apresentar sintomas pare-cidos com o transtorno delirante, porém com a particu-laridade de que as ideias delirantes aparecem no con texto de uma relação estreita com outra pessoa, são formal-mente idênticas e atenuam ou desaparecem quando o in-divíduo com o transtorno psicótico compartilhado é afas-tado do indivíduo com o transtorno psicótico primário.

A diferença entre o transtorno psicótico breve e o transtorno delirante é dada pela duração dos sintomas delirantes inferior a um mês no transtorno psicótico bre-ve. Pode ser difícil diferenciar a hipocondria do transtor-no delirante. Contudo, na hipocondria, o temor de ter ou contrair certa enfermidade costuma apresentar intensi-dade menor que as ideias delirantes presentes no trans-torno delirante (p. ex., o indivíduo pode admitir a pos-sibilidade de não ter a doença temida). No transtorno dismórfico corporal há uma preocupação com algum de-feito imaginário no aspecto físico do indivíduo. Muitos indivíduos mantêm essa crença com intensidade menor que no transtorno delirante e podem contemplar a pos-sibilidade de que sua percepção esteja distorcida. Porém, alguns indivíduos com transtorno dismórfico sustentam suas crenças com intensidade delirante. Quando são cum-pridos critérios para ambos os transtornos, pode-se diag-nosticar tanto um transtorno dismórfico quanto um trans-torno delirante tipo somático.

No caso do transtorno obsessivo-compulsivo, a ca-pacidade do indivíduo de reconhecer que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais se dá ao longo de um continuum. O juízo de realidade pode se perder e a obsessão pode alcançar proporções delirantes (p. ex., acreditar que causou a morte de alguém por havê-la de-sejado). Se as obsessões evoluem para crenças delirantes persistentes que representam parte substancial do qua-dro clínico, pode ser adequado realizar um diagnóstico adicional de transtorno delirante.

No transtorno de personalidade paranoide não há crenças delirantes persistentes ou bem definidas. Se um indivíduo com transtorno delirante apresentar história prévia de transtorno de personalidade paranoide, ela deve ser registrada no eixo II como pré-mórbida.

Curso e prognóstico

O transtorno delirante costuma ter início na vida adulta, aproximadamente 49 anos nos homens e 45 anos nas mulheres160, porém pode aparecer em pessoas mais jovens. O transtorno costuma ser crônico, com algumas oscilações na intensidade das crenças delirantes, especial-mente no subtipo persecutório. Também pode haver lon-gos períodos de remissão seguidos por recaídas ou mesmo remissão definitiva. Alguns dados sugerem que o subti-po celotípico pode ter um prognóstico melhor do que o persecutório. Não há consenso sobre o transtorno ser mais frequente em familiares de indivíduos com esquizofre-nia, porém alguns dados mostram que os transtornos de personalidade paranoide e evitadora podem ser mais fre-quentes em familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno delirante.

Tratamento

O transtorno delirante é reconhecidamente pouco responsivo ao tratamento medicamentoso. Contudo, a re-visão de 131 casos realizada por Manschreck e Khan162 mostrou que cerca de 50% dos pacientes têm uma respos-ta positiva ao tratamento com antipsicóticos. No entan-to, esse valor pode ser mais modesto, considerando-se que casos com resposta negativa costumam ser menos relata-dos e há relativa escassez de estudos randomizados du-plos-cegos que avaliem a resposta do transtorno deliran-te ao tratamento medicamentoso.

Nessa revisão, nenhum tratamento medicamentoso se mostrou superior e os pacientes apresentaram desfe-cho favorável independentemente de qual medicação foi utilizada. A clozapina foi usada em apenas cinco pacien-tes, reservada para casos com efeitos colaterais intratáveis e delírios resistentes ao tratamento. Apesar de não ter mos-trado efeito significativo sobre o tema delirante central, houve melhora da qualidade de vida dos pacientes pela redução dos sintomas associados aos delírios.

O subtipo somático, quando medicado com pimo-zida, mostrou melhor desfecho que outros subtipos tra-tados com a mesma medicação e, de forma geral, também mostrou melhor desfecho que os outros subtipos. Isso le-vanta questões sobre a singularidade dessa intervenção e também sobre a conexão existente entre o subtipo somá-tico e os outros subtipos de transtorno delirante.

Ao longo do tratamento é frequente a associação de antipsicóticos com antidepressivos, já que a depressão é uma comorbidade frequente (ocorreu em 23% dos casos



analisados pela revisão). Além disso, o uso de mais de um tipo de medicação antipsicótica em associação é bastante frequente, o que sugere que a monoterapia é insuficiente em muitos casos. Com frequência, o tratamento medica-mentoso é associado com outras abordagens terapêuticas, como terapia cognitivo-comportamental e eletroconvul-soterapia. Contudo, há poucas evidências de eficácia na associação dessas modalidades terapêuticas.

Questões

1. Com relação à classificação dos transtornos psicóticos agudos, qual dentre as seguintes informações é incorreta?

a) De acordo com a CID-10, os transtornos psicóticos agudos transitórios têm início dos sintomas em menos de 2 semanas e apresentam remissão completa em 1 a 3 meses.

b) O transtorno psicótico polimórfico agudo sem sintomas de es-quizofrenia (F23.0) geralmente apresenta início abrupto de sin-tomas alucinatórios e/ou delirantes de caráter polimórfico e flutuante, ocorrendo remissão completa em no máximo 3 me-ses.

c) No transtorno psicótico polimorfo agudo com sintomas de es-quizofrenia, observa-se surgimento de quadro clínico agudo polimórfico e instável, no qual também ocorrem sintomas ca-racterísticos de esquizofrenia (p. ex., irradiação do pensamen-to ou vozes em terceira pessoa) durante a maior parte do tem-po, porém com duração menor do que 3 meses.

d) De acordo com a CID-10, o transtorno psicótico esquizofreni-forme agudo se caracteriza pela presença de sintomas psicó-ticos estáveis (sem o caráter polimórfico e flutuante dos ou-tros trantornos) que justifica um diagnóstico de esquizofrenia, embora com duração menor de 1 mês.

e) De acordo com o DSM-IV, o transtorno psicótico breve carac-teriza-se pelo início súbito de sintomas psicóticos, com dura-ção compreendida entre 1 dia e 1 mês, com completa remis-são posterior.

2. Com relação ao transtorno esquizoafetivo, as evidências atual-mente disponíveis permitem afirmar que:

a) Trata-se de um subtipo de esquizofrenia.b) Trata-se de um subtipo de transtorno de humor.c) Trata-se de uma forma intermediária ao longo de um conti-

nuum psicótico entre esquizofrenia e transtorno do humor.d) Trata-se de um terceiro tipo de psicose endógena indepen-

dente das demais.e) Todas as alternativas anteriores são possíveis.

3. A lista, a seguir, constitui fatores de mau prognóstico no trans-torno esquizoafetivo, exceto:

a) Nível de funcionamento pré-mórbido precário.b) Ausência de fatores psicossociais precipitantes.c) Início precoce e insidioso.d) Predomínio de sintomas afetivos sobre os sintomas psicóti-

cos.e) História familiar de esquizofrenia.

4. Com relação ao transtorno delirante persistente, é incorreto afir-mar que:

a) Trata-se de um grupo de transtornos cuja característica prin-cipal é a presença de delírio não bizarro com relativa ausência de outras alterações psicopatológicas.

b) É um transtorno relativamente raro, com uma prevalência ao longo da vida em torno de 0,05 a 0,1%.

c) Em geral, os pacientes com transtorno delirante apresentam-se cognitivamente preservados e procuram ativamente trata-mento psiquiátrico para seu problema.

d) Uma das hipóteses etiológicas do delírio consiste em altera-ção da saliência emocional e atribuição de novidade propicia-da por hiperatividade dopaminérgica.

e) No transtorno delirante podem ocorrer alucinações visuais ou auditivas, mas elas não são importantes para o quadro e ge-ralmente se relacionam com o tema delirante.

5. O aspecto mais relevante no diagnóstico diferencial entre trans-torno delirante e esquizofrenia consiste em:

a) Presença de delírios mais estruturados no transtorno deliran-te.

b) Ausência de alucinações no transtorno delirante.c) Tendência de que o paciente com esquizofrenia atue mais fre-

quentemente sob o delírio do que o paciente com transtorno delirante.

d) Menor deterioro cognitivo e melhor funcionamento sócio-ocu-pacional nos pacientes com transtorno delirante.

e) Transtorno delirante com início mais tardio do que a esquizo-frenia.

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