pediatria a4 sp 10 e 11-04-2015 dr. benito
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Aula pediatria desidrataçãoTRANSCRIPT
Acompanhamento de Aula Pediatria - Aula 04 Dr. Benito Lourenço R1 Pleno: São Paulo, 10 e 11 de Abril de 2015
RESIDÊNCIAMÉDICA 2015
R1R3R3
TECTEMITEGO
Extensivo (presencial ou on-line)
Intensivo (presencial ou on-line)
Clínica Médica (presencial ou on-line)
Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)
Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT
Cursos Extras
Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line
EECMPresencial ou on-line
Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line
Prático SJT
RevisãoPresencial ou on-line
Ventilação MecânicaPresencial ou on-line
Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line
AntibioticoterapiaPresencial ou on-line
EletrocardiografiaPresencial ou on-line
Inteligência MédicaPresencial ou on-line
Dr. Benito Lourenço
Quantidade variável durante o crescimento:
80 % ao nascimento
Água Corporal Total
55 a 60 % no adulto
Água Corporal Total
RNPT RNT 1 ano 3 anos 9 anos Adulto
Peso corpóreo (Kg) 1,5 3 10 15 30 70
Área corpórea (m²) 0,15 0,2 0,5 0,6 1 1,7
% de água do peso 80 78 65 60
Crescimento e Fluidos Orgânicos
% de água do peso 80 78 65 60
LEC (% do peso) 50 45 25 20
LIC (% do peso) 30 33 40 40
Prática
Maior vulnerabilidade da criança pequena aos processos de perda hídrica:
Composição corporalMorbidade infantil
Contração do volume extracelular, secundária à perdas hídricas e/ou eletrolíticas
Desidratação
à perdas hídricas e/ou eletrolíticas
1
Quanto à intensidade das perdasà
Classificação da Desidratação
Quanto à composição das perdas
Leve(1º. grau)
Moderada (2º. grau)
Grave (3º. grau)
Estado geral Alerta, com sede Agitada, muita sede Deprimida, comatosa
Boca e língua Seca, com língua seca e saburrosa
Muito seca, lábios às vezes cianóticos
Lábios cianóticos
Olhos Normais ou pouco fundos
Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida
Classificação da Desidratação
Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida
Pele Quente, seca, elasticidade normal
Extremidades frias, elasticidade diminuída
Fria, elasticidade muito diminuída
Enchimento capilar
Normal (até 3s) Lentificado (3-5s) Muito lentificado (>5s)
Perda de peso
Até 5% 5 a 10% Acima de 10%
Déficit estimado
Até 50mL/kg 50 a 100 mL/kg > 100 mL/kg
Desidratação isonatrêmica
Desidratação hipernatrêmica
Classificação da Desidratação
Desidratação hipernatrêmica
Desidratação hiponatrêmica
Na+ sérico : 130 – 150 mEq/LPerda proporcional de Na e águaá ó
Desidratação Isonatrêmica
Não há gradiente osmótico entre o extra e o intracelular
Na+ sérico : < 130 mEq/LPerda proporcional excessiva de Na Geração
de gradiente osmótico l l l l
Desidratação Hiponatrêmica
extracelular intracelular
Sinais de desidratação acentuadosFator predisponente: desnutrição
Na+ sérico : > 150 mEq/LPerda proporcional maior de água Geração de
gradiente osmótico extracelular intracelular
Desidratação Hipernatrêmica
Sinais de desidratação atenuadosSede e oligúria
Baixa idade, baixa ingesta, excesso de sal, pneumopatias, sudorese, febre
2
Desidratação hipernatrêmica
Desidratação hiponatrêmica
Fatores predisponentes
Baixa idadeFebre elevada
TaquipneiaExcesso de sal
Desnutriçãograve
Diagnóstico Diferencial
Sinais de desidrataçãoExtracelular
Escassos Intensos
Sede Intensa AusenteDiurese Diminuída Normal
Temperatura Elevada IncaracterísticaExcitabilidade Aumentada Não aumentada
Tratamento - Fluidoterapia
Líquidos via enteralLíquidos via parenteral
Tratamento de escolha para os pacientes com desidratação
Terapia de Reidratação Oral - TRO
pacientes com desidratação
Base fisiológica 1:
Terapia de Reidratação Oral
Existência de mecanismo de absorção de Na acoplado (facilitado) pela glicose, que mantém-se intacto
nos processos diarréicos
Glicose:Concentração: 56 a 150 mmol/LRelação equimolar com o sódioOsmolaridade total ~ Plasma
Terapia de Reidratação Oral
Não são todos os líquidos que servem para uma adequada TRO !!!
Terapia de Reidratação Oral
Base fisiológica 2:
Durante o processo diarreico persistem áreasde absorção de água e eletrólitos mesmode absorção de água e eletrólitos, mesmocom regiões focais de descamação e lesãoepitelial
3
“Preconizado” pela OMSDistribuído pelo MS
Na+ = 90 mEq/L
Soro de Reidratação Oral
Na 90 mEq/LK+ = 20 mEq/LCl- = 80 mEq/LBicarbonato (ou citrato)= 30 mEq/L Glicose = 20 g/L (111 mmol/L)Osmolaridade = 331 mOsm/L
Não é qualquer líquido que serve para TRO
Carboidratog/L
Na+
mEq/LK+
mEq/LHCO3-
mEq/LOsm.
2013.5
9075
2020
3030
310245
OMS - 1975OMS – 2002
25 45 20 30 250
100-150
0
45
100-150
3
250
20
2
20
5
3
0.1
0
0
3
13
700
450
330
550
Pedialyte 45
Suco maçã
Caldo frango
Gatorade
Colas
Não é qualquer líquido que serve para TRO
Carboidratog/L
Na+
mEq/LK+
mEq/LHCO3-
mEq/LOsm.
2013.5
9075
2020
3030
310245
OMS - 1975OMS – 2002
25 45 20 30 250
100-150
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100-150
3
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700
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330
550
Pedialyte 45
Suco maçã
Caldo frango
Gatorade
Colas
Bicarbonato ou Citrato ?Sal alcalino x Sal “alcalinizante”
Soro de Reidratação Oral
Bicarbonato de Na:Na+ + CO3 + HCl = NaCl + H2O + CO2
Elevação do ph gástrico e produção de gás, o que não ocorre com o citrato, que metaboliza-se após a absorção
Locais sem assistênciaFalhas no preparo
Soro “Caseiro”
Falhas no preparo
Fase de reparação
Fase de manutenção
Reidratação Parenteral
Fase de manutenção
Fase de reposição
4
Restabelecimento rápido da perfusão normal dos órgãos vitais
Fase de expansão/reparação (rápida)
SF 0 9% SG 5% ( 1 1)SF 0,9% + SG 5% ( 1:1)início: 50 mL/kg/hora
SF 0,9% - 20mL/kg
Término:Desaparecimento dos sinais de
desidratação
Fase de expansão/reparação (rápida)
desidratação+
Duas micções com urina clara(du < 1010)
Reposição das perdas fisiológicas
Fase de manutenção (lenta)
(insensíveis, renais e fecais normais)
Cálculo das necessidades “basais”varia em função da atividade metabólica
Fase de Manutenção
Regra de Holliday & Segar (1957)
Regra de Holliday & Segar
Peso Dispêndio calórico
Até 10 kg 100 kcal/kg/dia
1000 + 50 kcal/kg/dia10 a 20 kg
1000 + 50 kcal/kg/dia(para cada kg que exceda 10kg)
> 20 kg1500 + 20 kcal/kg/dia
(para cada kg que exceda 20kg)
Água : 100 mL para cada 100 Kcal metabolizadasNa+ : 3 mEq para cada 100 Kcal metabolizadasK+: 2,5 mEq para cada 100 Kcal metabolizadas Glicose: 8 g para cada 100 kcal metabolizadas
Necessidade Basais
Cuidado:Necessidades dependem do gasto energético
(e não do peso diretamente !!!)
5
SF 0,9% = 0,15 mEq/ mlNaCl 3% = 0,5 mEq/mlNaCl 30 % = 5 mEq/ ml
KCl 19,1% = 2,5 mEq/ml
Montando o Soro...
SG 5% = 5 g / 100 mlSG 10% = 10 g/ 100 ml
G 50% = 50 g/100ml
Água destilada (AD)
Reposição das perdas anormais
Fase de reposição (lenta)
Reposição das perdas anormais continuadas de água e eletrólitos
SF 0,9% + SG 5% (1:1)“adicionados” ao soro de manutenção
Fase de Reposição
30 a 60 ml/kgreavaliações constantes
Hipopotassemia: perdas diarreicas, vômitos e perdas renais (hiperaldosteronismo)
Reposição de Potássio
Déficit: 2,5 mEq/kg de K+
dobrar o K no soro de manutenção
Abordagem prática em crianças com
ãDesidratação
Classificação Quanto à Hidratação
Sem desidrataçãoC l d d id t ãCom algum grau de desidratação
Com desidratação grave
6
Dados clínicos Sem desidratação
Algum grau de desidratação
Desidratação grave
Aspecto Alerta Irritada com sede Deprimida, comatosa
Circulação (rubor) < 3s 3-5s >5s
l d d d
Classificação Quanto à Hidratação
Elasticidade da pele Normal Diminuída Diminuída
Olhos Normais Fundos FundosFontanela Normal Deprimida DeprimidaMucosas Úmidas Secas Secas
Manter a hidratação através de ações profiláticas e educativas para a família
A alimentação não deve ser suspensa ou difi d
Sem Desidratação
modificada
Oferecer o SRO após cada evacuação amolecida, alternando, com outros líquidos
habituais
TRO, exceto:
vômitos incoercíveis
Com Algum Grau de Desidratação
vômitos incoercíveisíleo paralíticosinais de irritação peritoneal
Não suspender aleitamento materno;suspensão da dieta apenas na expansão
Pesar a criança no início de cada hora
Técnica da TRO
ç
TRO ad libitum, preferencialmente em colher,sem limitação rígida do volume(25 - 30 ml/kg/hora)
Tempo máximo: 4 a 6 horas
Cálculo da retenção a cada hora, baseado noganho ponderal e no volume ingerido
Técnica da TRO
ganho ponderal e no volume ingeridoRetenção > 20% ( na 2o.h) = sucesso
Opção por oferta do SRO em SNGno insucesso da TRO
Vômitos incoercíveis
Crise convulsiva(provável distúrbio eletrolítico)
Suspensão da TRO
(provável distúrbio eletrolítico)
Distensão abdominal
Índices de retenção persistentemente baixos (2h)
7
Suspensão temporária (15 min) da TRO com retorno ao oferecimento fracionado
Manejo do Vômito
Vômitos tendem à melhora com a evolução da hidratação
Desaparecimento dos sinais de desidratação
Realimentação
Término da TRO (expansão)
Seguem orientações como as fornecidas à criança sem desidratação
Classificação Quanto à Hidratação
Sem desidrataçãoCom algum grau de desidrataçãoCom algum grau de desidratação
Com desidratação grave
Pulso fino ou impalpável com sinais de hipotensão (choque)
fluxo periférico > 5 segundos
Desidratação Grave
fluxo periférico > 5 segundos
alteração de consciência
oligúria ou anúria prolongada
Casos com desidratação grave
Indicações de Hidratação Parenteral
Casos com contraindicações à TRO
Casos em que houve falha da TRO
Fase de reparação
Reidratação Parenteral
Fase de manutenção
Fase de reposição
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Condição frequente na doença diarreica comcomprometimento da hidratação:
superprodução de ácidos orgânicos(hipóxia e hipoperfusão)
Acidose Metabólica
( p p p )
diminuição da capacidade renal de secretar íons H+
(hipoperfusão, diminuição de precursores paraeliminação de NH4)
produção de ácidos orgânicos na luz intestinal, comretenção dos íons H+
Comprometimento do trabalho celular
Expressão clínica: “ fome de ar” (Kussmaul)
Acidose Metabólica
Necessidade de correção nos casos de desidrataçãograve (a correção da acidose “leve” ocorreespontaneamente ao término da hidratação dacriança)
Indicação de correção:ph < 7,1 ou bicarbonato < 8
mEq (Bic) = (15 – Bic inicial) x 0,3 x peso
Acidose Metabólica
Bic Na+ 3% (1mL = 0,36 mEq)diluído ao meio com água destilada
ou Bic Na+ 1,4% (isotônico)
Concomitante à diminuição das perdas e t d i t l d i
Retirada da Reposição e Manutenção
aumento da ingesta oral da criança
Na+ sérico < 130 mEq/LManifestações clínicas com Na+ < 120 mEq/L
Hipovolemia (< osmolaridade)
Hiponatremia
Hipovolemia (< osmolaridade)e edema intracelular
Correção da natremia: Na+ < 120 mEq/L(emergência metabólica)
Correção da natremia: Na+ < 120 mEq/L( emergência metabólica )
em 3-4 horas
Correção da Natremia
em 3-4 horas
Na+ (mEq) = (125 – Na+ atual) x 0,6 x pesoNaCl 3% ( 1mL = 0,5 mEq de Na+)
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