O impacto da depressão• Estimativas de prevalência na população em 12

meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.• Afeta 340 milhões de pessoas em todo o

mundo.• mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início

na adolescência).• Início em qualquer idade, mas o período de

maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.

• 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes.

Kessler et al., 2003

2004 2030Infecções respiratórias baixas 1 Depressão

Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmicaDepressão 3 Acidentes de trânsito

Doença cardíaca isquêmica 4 Doenças cerebrovascularesHIV/AIDS 5 DPOCDoenças cerebrovasculares 6 Infecções respiratórias baixasPrematuridade e baixo peso ao nascer 7 Perda auditiva iniciada no

adultoAsfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração

Acidentes de trânsito 9 HIV/AIDSInfecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus

OMS, 2004

Prejuízo global acentuado

Impacto econômico

• No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos.

• Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego).

(Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)

Atenção primária

• Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes.

• Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão.

(Simon e Katzelnick, 1997)

Gravidade da depressãoDuração mínima de duas semanas.

1. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante.

2. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial.

3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.

Classificação CID-10Classificação CID-10

Transtornos do Humor

• F30 Episódio Maníaco

• F31 Transtorno Afetivo Bipolar

• F 32 Episódio Depressivo

• F 33 Transtorno Depressivo Recorrente

• F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e

distimia)

• F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo

misto)

Depressão x tristeza normal

DepressãoMais intensaMais duradouraNão reage aos estímulos positivosPrejuízo funcionalPiora com o tempoSem fator causal necessariamenteLentificação psicomotora

Tristeza normalMenos intensaMenos duradouraReage a estímulos positivosPrejuízo funcional limitadoMelhora com o tempoTem fator causalSem lentificação psicomotora

Avaliação inicial

Depressão

PrimáriaSem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante

Secundária ou Transtorno de ajustamento- Diretamente ligado a fator estressante- Doença física- Medicamentos

Depressão Unipolar Bipolar

DEPRESSÃO

Fobia simples24%

TEPT20%

TAG17%

Agorafobia16%

Pânico10%

Fobia Social 27%

Qualquer transtorno de ansiedade(ao longo da vida)60% de comorbidade

Kessler et al., 2003

ComorbidadesComorbidades

ComorbidadesComorbidades

“Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”

(Edgar Allan Poe, 1848)

DEPRESSÃO

Dependência de drogas13%

Dependência de álcool24%

Abuso de drogas (sem dependência)

7%

Fatores agravantes na depressão

• Presença de psicose• Ideação suicida• Gravidade dos sintomas• Cronicidade dos sintomas• Presença de comorbidades• Ausência de resposta a tratamentos prévios

Melhor encaminhar ao psiquiatra!

Tratamentos

• Biológicos – Antidepressivos– ECT– Light therapy– Deep Brain Stimulation

• Tratamentos psicossociais

Evolução de tratamentos antidepressivos

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s

Maprotilina Amoxapina

Imipramina (1957)

Agentes de amplo espectro(ações múltiplas)

2000+

Agentes mais seletivos(ação única)

Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos

Nefazodona

Mirtazapina

Venlafaxina

FluoxetinaSertralinaParoxetinaFluvoxamina Citalopram

BupropionFenelzinaIsocarboxazidaTranilcipramina

DesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptyiina

Escitalopram

Duloxetina

Desvenlafaxina

Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.

NeuroquímicaNeuroquímica Hipótese monoaminérgica

Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT)

(Shildkraut, 1965, Coopen 1967).

NeuroquímicaHipótese Monoaminérgica • Baseava-se no mecanismo de ação das drogasLimitações:

– Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois.

– Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente

– Tentativas de definir subgrupos falharam– Não é possível predizer com certeza a resposta ao

tratamento

Segundos mensageiros e expressão gênica

(Belmaker e Agam, 2008)

CREB = fator de transcrição

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal

(Belmaker e Agam, 2008)

Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal.

Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico

Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico).

Antideprssivos aumentam DNF

HCR = Hormônio liberador da corticotropina

STRESS

HCR

ACTH

CORTISOL

Antidepressivos - eficácia

• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado

• Razões para falta de eficácia:– Dosagem muito baixa– Duração muito curta– Falta de aderência– Efeitos colaterais intoleráveis

Antidepressivos – qual escolher?

• Eficácia Evidência clínica Resolução de sintomas emocionais e somáticos

• Mecanismo de ação• Tolerabilidade• Segurança• Facilidade de admnistração• Custo (direto e indireto)• História pessoal e familiar de tratamento• Comorbidades

Antidepressivos – dose e efeitos colaterais