PÉ DIABÉTICO

Diagnóstico, Prevenção e Tratamento

Manuel ParreiraAssistente Graduado de Cirurgia Geral

Hospital de Faro, E.P.E.

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Epidemiologia 380 milhões de diabéticos em 2025 2-5% desenvolvem úlcera do pé anualmente Prevalência da ulceração de 4 a 25% 50% das amputações dos membros inferiores

não traumáticas são em diabéticos 85% destas são precedidas de úlcera do pé Risco de amputação é 15 vezes maior no

diabético

International Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF, IDF, 1999

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Definição de Pé Diabético O que é o Pé Diabético?

“ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também a destruição de tecidos profundos dos pés, associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia) e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.”

*DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE

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Mundo Ocidental e Pé Diabético

Mal perfurante plantar

Infecção

Neuroartropatia de Charcot

Doença arterial periférica

Gangrena

Aumento dos internamentos hospitalares dos diabéticos

Aumento da demora média de internamento hospitalar

Amputações

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Mundo Ocidental e Pé Diabético

Consulta Multidisciplinar

Prevenção

Redução amputações major

+

Reabilitação

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Organização - Níveis de Cuidados do Pé

Nível 1 Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista Objectivos: - reforço da educação dos doentes e familiares

- cuidados lesões não ulceradas

- tratamento úlceras superficiais

- seguimento de úlceras já referenciadas

Nível 2 Diabetologista ou Internista, Cirurgião ou Ortopedista Enfermeiro Especializado, Podologista Objectivos: - avaliação doentes com patologia ulcerosa, isquémica

ou com infecção e ou necrose

- necessidade de desbridamento ou internamento

Nível 3 Centro especializado , Cirurgião Vascular, Fisiatra, Técnico de

ortóteses Objectivos: tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular

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Objectivos da Consulta de Prevenção

Criação da equipa multiprofissional e multidisciplinar Educação dos pacientes quanto ao risco Sensibilizar os profissionais de saúde Identificação precoce das lesões de risco, isquémicas

ou neuropáticas Tratamento eminentemente preventivo Evitar complicações Classificar o paciente quanto ao grau de risco Propiciar melhores condições para reintegração do

doente no ambiente familiar e social Contribuir para a optimização do leito hospitalar Redução das amputações em 50%

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Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPE

Nível 2:Cirurgião GeralDiabetologista (Internista)Enfermeiro Especialista

Outros:○ Fisiatra (apoio imediato)○ Ortopedista ○ Ortésico○ Dermatologista○ Cirurgia Plástica

PODOLOGISTA

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Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPE

Recente: de Agosto 2009 a Fevereiro 2010 Primeiras: 56 doentes Segundas: 78 doentes Total: 134 consultas Horário:

4ª feira das 14-17 h, quinzenal 6ª feira das 9-12 h, semanal

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Material da Consulta de Pé Diabético

Monofilamento Semmes-Weinstein Diapasão 128 Hz Esfingmomanómetros Doppler portátil Marquesa adaptada Carro de pensos Material cirúrgico

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Diagnóstico do Pé diabético Como se faz o diagnóstico de pé diabético?

Avaliação clínica○ História clínica○ Exame físico direccionado

Estado dos Pés, FanerasMúsculo-esquelético

- Deformações, flexibilidade articular

Testes de avaliação neurológicos e vasculares○ Sensitivo, Vibratório e Tendinoso

Monofilamento Semmes-Weinstein e diapasão de 128 HzReflexos tendinosos profundos (patelar e aquiliano)

○ VascularPulsos, IPTB, Doppler arterialPreenchimento capilar( <1;1-3;>3 s)

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Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar

História clínica - Características do doente○ Idade do doente, duração e tipo de diabetes○ Glicemia e Hemoglobina glicada○ Dislipidemia e HTA○ Retino e nefropatia diabética○ Doença cardio e cerebrovascular○ Estado nutricional, Peso, Altura (IMC)○ Hábitos tabágicos, toxicofilias○ Alergias○ Medicação corrente para diabetes e comorbilidades○ Internamentos ou cirurgias anteriores○ Escolaridade○ Autonomia motora e acuidade visual○ Antecedentes de lesão prévia nos pés

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Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar

História Clínica – Sinais○ Hiperqueratoses, calos, fissuras○ Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose○ Dermatomicose○ Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso○ Cuidados ungueais○ Hidratação da pele○ Alterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux

valgus, rigidus,…), flexibilidade articular○ Calçado adequado ou inadequado○ Amputação major ou minor

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Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar

História Clínica – Patologia○ Neuropatia

Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes - Weinstein)

Sensibilidade Vibratória (profunda)(diapasão 128 Hz)Discriminatória (picada)Parestesia/DisestesiaEdema

○ ArteriopatiaClaudicação intermitente, dor em repousoPerda de pêlosRubor Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)IPTB

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Testes de Avaliação Neurológicos

1. Pesquisa da sensibilidade protectora com o monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07(10 g), para despiste de neuropatia periférica

2. Diapasão de 128 Hz para avaliação da sensibilidade profunda

3. Discriminatória (alfinete rombo) entre 2 pontos

4. Táctil (algodão)

5. Dolorosa

6. Térmica

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Testes e Exame dos Pulsos para Avaliação Vascular na Consulta

1. Avaliação dos Pulsos periféricos

2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço

3. Doppler arterial portátil

4. Pressão Sistólica no Tornozelo

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Avaliação Vascular

IPTB*< 0,9 = Isquemia (o IPTB pode ser elevado e haver

isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo) se

IPTB< 0,7 = Isquemia grave e <0,5 é Isquemia crítica

TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico

Pressão digital <40 mm hg = pé isquémico

Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular

Eco-doppler arterial dos membros inferiores

Avaliar potencial de revascularização:○ Arteriografia○ MRI/Angiografia○ TAC/Angiografia

* IPTB = Índice Pressão Tornozelo Braço (PS tornozelo/PS braço)

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Via de Ulceração e de Amputação do Pé Diabético – Consenso

InternacionalDiabetes Mellitus

Neuropatia Angiopatia

MotoraSensitiva Autonómica

Limitação mobilidade articular

Desvio coordenação e

postura Diminuição da sensação dolorosa

e proprioceptiva

Micro-angiopatia

Doença Vascular Periférica

Diminuição sudorese

Alteração da regulação do fluxo sanguíneo,

Pele seca, Fissuras

Deformidade, stress, pressão de

acomodação

calos

Calçado inadequado, não adesão tratamento,

negligência, inadvertência, educação terapêutica

precária (pacientes/profissionais)

Isquemia

Gangrena

Trauma

Úlcera

AmputaçãoInfecção

Trauma

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Entidades Clínicas do Pé Diabético

QuenteFrio

Pé Neuropático

60%

Pé Neuroisquémico

40%

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Pé Neuropático Pé Neuroisquémico

Etiologia Degenerescência axonal terminal e bilateral

Oclusão, estenose arterial

Pulsos (T.P. e Pedioso)

1 ou 2 pulsos palpáveis

Ausentes

Pele Seca (anidrose) e descamativa (paralisia SNS)

Fina, violácea, palidez, rosáceas cianóticas

Sensibilidade:- Pressão- Vibratória

Ausência no halluxAusência no maléolo externo

Presente ou ausente

Presente ou ausenteComplicação Úlcera

neuropática, indolor, zonas de hiperpressão sobre o pé

Úlcera necrótica, dolorosa; dorso do hallux, joanete Sastre, calcanhar

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Fisiopatologia - Factores de Risco Neuropatia periférica Doença vascular periférica

Microangiopatia (atinge a túnica média) Macroangiopatia

Deformação do pé Trauma Infecção Hiperglicemia Idade do doente e duração da diabetes

“2 ou mais factores de risco levam ao aparecimento da

lesão, é multifactorial”

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Factores de Risco Sistémicos

Duração da Diabetes Mellitus superior a 10 anos

Hiperglicemia

Doença arterial periférica, mais frequente no diabético e quando presente deve ser tratada precocemente

Amaurose ou diminuição da acuidade visual

Nefropatia diabética

Idade superior a 60 anos

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Factores de Risco Locais Neuropatia periférica - ausência de dor ao trauma

Deformação estrutural do pé congénita ou adquirida (neuropatia motora e atrofia

da musculatura intrínseca, alteração da biomecânica do pé com dedos em garra e

em martelo e aumento da pressão na cabeça dos MT, falanges, tornozelo equino)

Trauma e sapatos inadequados: factor desencadeante

Calosidades resultantes da sobrecarga

Antecedentes de úlcera ou amputação

Mecanismo de pressão plantar exagerada levam a deslocação das

almofadas plantares, pressão áreas ósseas

Limitação da mobilidade articular por glicolização do colagénio (encurtamento

dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares assim como a fascia plantar

espessada)

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Prevenção1. Inspecção e exame frequente do pé em consulta

multidisciplinar

2. Avaliação do grau de risco

3. Educação do doente e familiares e dos profissionais de saúde

4. Utilização de calçado apropriado

5. Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco

“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés

dos diabéticos”

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Prevenção Inspecção e exame frequente do pé

Avaliação de pulsos/IPTBDetecção de zonas de pressãoHiperqueratosesMicoses, onicogrifoses, onicocriptoseAvaliação da sensibilidade

○ Monofilamento Semmes-Weinstein○ Vibratória (diapasão 128 Hz)○ Discriminação (picada de alfinete)○ Táctil (algodão, pincel)○ Reflexos (martelo)

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Prevenção Avaliação do grau de risco

Categoria da lesão de acordo com a tabela do Working Group on the Diabetic Foot, 2007

Progressão do Risco de Ulceração de acordo com as directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010

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Categorização do Risco de Ulceração

Categoria Perfil de Risco Frequência de exame

1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual

2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral

3Presença de neuropatia sensitiva Com doença arterial periférica e/ou

deformações do péTrimestral

4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses

International Working Group on the Diabetic Foot, 2007

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Progressão do Risco de Ulceração

Directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010

Com neuropatia sensitiva e/ouDoença arterial periférica e/ouDeformações do pé e/ouUlceração ou amputação prévia

Alto Risco

Com neuropatia sensitiva Médio Risco

Sem neuropatia sensitiva Baixo Risco

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Encaminhamento do Doente de Acordo com o Risco de Ulceração

Categoria Consulta Frequência de exame

1 Nível 1 Anual

2 Nível 1 Semestral

3 Nível 2 Trimestral

4 Nível 2 ou 3 Mensal ou

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Prevenção Educação do doente, familiares e profissionais

de saúde Inspecção diária dos pés e espaços interdigitaisAjuda de outra pessoa se o doente não consegueLavagem diária dos pés e cuidadosamente secos,

especialmente entre os dedosTemperatura da água inferior a 37ºCEvitar andar descalço, usar sapatos adequados e

meias sem costurasNão usar calicidas ou adesivos para os calos Inspeccionar o interior dos sapatos diariamenteCuidados ungueais

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Prevenção Utilização de calçado apropriado

O sapato é a causa mais frequente do trauma contínuo que leva à ulceração

Não pode ser apertado nem demasiado largo (edemas). Escolher ao fim do dia

Comprar o sapato um número acimaBase alta, largura igual à largura da região

metatarso-falângicaCalçado especial, palmilhas e ortóteses

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Prevenção Tratamento da patologia não ulcerativa no

doente de riscoCalosidadesAnidroseOnicomicoses, onicogrifose, oniconiquiaDermatomicosesDeformações ósseas

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Úlcera Diabética Neuropática Neuroisquémica Descrever a úlcera, referir a coloração, a

profundidade, a localização, a classificação (P.E.D.I.S.) Infecção

SuperficialProfunda

Etiologia ou factor desencadeanteMecânica (traumática)TérmicaQuímica

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Sistemas de Classificação da Úlcera Diabética

Sistema de Classificação de WagnerSistema de Classificação Universidade do TexasP.E.D.I.S.

PerfusãoExtensão (cm2)Depth (Profundidade)InfecçãoSensibilidade

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Classificação de WagnerGrau Lesão

0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite

1 Úlcera superficial

2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular

3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular

4 Gangrena localizada

5 Gangrena de todo o pé

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Classificação da Universidade do Texas

Estadio

A

B

C

D

Grau

0 1 2 3

Lesões completamente epitelizadas pré

ou pós-ulcerativas

Ferida superficial não envolve

tendão, cápsula ou osso

Ferida profunda, envolve o tendão ou

cápsula

Ferida envolve o osso ou articulação

Infectada Infectada Infectada Infectada

Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica

Infectada e Isquémica

Infectada e Isquémica

Infectada e Isquémica

Infectada e Isquémica

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Classificação P.E.D.I.SCLASSIFICAÇÃO

PEDIS

Perfusão

Extensão (Área cm2)

Depth (Profundidade)

Infecção

Sensibilidade

Grau

1 2 3 4Sem DAPPulsos periféricos palpáveis, ITB= 0,9-1,1TcpO2>60 mm Hg

Com DAPSem Isquemia crítica; ITB<0,9 ;TAS tornozelo>50 mm HgTcpO2 =30-60 mm Hg

Isquemia crítica; TAS tornozelo < 50 mm Hg; TcpO2<30 mm Hg

Medição em 2 cm

Superficial se atingimento para além da derme

Profunda. Atinge estruturas subcutâneas: fascia, músculo ou tendão

Atingimento ósseo ou articular

Sem infecção

Sinais infecção local subcutânea com eritema < 2cm ; sem sinais sistémicos

Sinais de infecção subcutânea local eritema > 2 cm ou com atingimento profundo

Sinais de infecção 2 ou + : Temp. >38ºC ou <36 ºC; FC>90bpm; FR>20 cpmLeucócitos>12.000 ou < 4.000/ul

Sem perda da sensibilidade à Pressão ou Vibração

Com perda de sensibilidade à Pressão ou Vibração

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Tratamento da Úlcera Gold Standard: encerramento da úlcera

Controlo da diabetes e co-morbilidades

Avaliação do estado arterial

Deixar de fumar, controlo do peso, álcool e outras toxicofilias.

Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado e com protecção

Remoção e alívio da pressão (carga)

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Tratamento da Úlcera Isquémica Tratar primeiro a causa (aterosclerose)

Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a

placa de necrose e não macerar por risco de infecção

Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes

plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)

Cirurgia Vascular: By-pass (veia autóloga ou PTFE) Endovascular/stents Simpaticectomia lombar Amputações minor ou major

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Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática

Desbridamento (excepção à úlcera isquémica) Cirúrgico (pedra angular)

Hidrocirurgia (Versajet)

Enzimático (colagenase ou papaverina)

Autolítico (hidrogel)

Larvas (Lucilia sericata)

Penso em ambiente húmido

Tratamento Avançado Factores de crescimento

DNA plaquetário recombinado(peclaplermim)

Endotélio Vascular

Fibroblastos

Plasma autólogo rico em plaquetas

Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)

Matrizes extracelulares de derme acelular

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Pensos Locais

PensosHidrofibrasPelículasHidrocolóidesEspumasAlginatosHidrogel

Agentes IodoPrataÁcido hialurónicoInibidor da metalo-

proteinase Colagénio liofilizado

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Pensos Locais Películas semioclusivas de poliuretano ou co-

polímeros○ feridas superficiais em fase epitelização

Poliuretanos, carboximetilcelulose (espumas e hidrofibras)

○ úlceras em fase de granulação com maior ou menor quantidade de exsudado

Alginatos (algas)○ Grande capacidade de absorção, feridas muito exsudativas

Hidrocolóides (absorvente)○ Opaco, oclusivo, risco infecção, EVITAR

Hidrogel (autolítico) e colagenase (enzimático)○ Remoção de tecidos necróticos (maceração excessiva pode

aumentar o risco de infecção)

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Agentes Farmacológicos Iodo

feridas infectadas

Prataferidas infectadas, largo espectro antimicrobiano

Ácido hialurónico úlceras não infectadas, crónicas, estimulante da

cicatrização

Inibidor da metaloproteinase (Promogram)

Colagénio liofilizado (Septocol) gentamicina (uso controverso)

Carvão activado ou associado à prataadsorvente do odor, antimicrobiano (prata)

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Tratamento Adjuvante da Úlcera

Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4) Ultra-som: MIST (spray salino e ultra-som par

não romper os capilares; desbrida e estimula a cicatrização)

Pressão Negativa (Aparelho de vácuo: VAC) Estimuladores Eléctricos Infra-vermelhos

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Risco de Infecção no Diabético Comum e mais severa do que no paciente não

diabético Maior risco de osteomielite Muito frequente Maior responsável pelo internamento hospitalar

destes doentes Factores predisponentes: diminuição da

resposta imunológica, neuropatia e doença arterial periférica

Disseminação pelas fascia, infecções e abcessos profundos

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Factores de Impedimento da Cicatrização

Locais

Pressão ou carga

Vascularização

Infecção

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A Infecção no Pé Diabético Diagnóstico

Sinais sistémicos

Presença de secreções purulentas

Sinais clássicos de inflamaçãoCalorTumorRuborDor

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A Infecção no Pé DiabéticoDiagnóstico

Falência de cicatrização Tecido de granulação anormal Tecido friável Cheiro fétido Produção prolongada de exsudado Aumento da dimensão da úlcera Presença de dor

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Gravidade Clínica da InfecçãoClassificação IDSA- PEDISEvidência Clínica de Infecção

Severidade da

InfecçãoPEDIS

Ferida sem sinais de infecção Não infectada Grau 1

Presença de 2 sinais inflamatórios, eritema >2 cm, limitada ao tecido celular subcutâneo

Infecção ligeira Grau 2

Eritema > 2 cm, linfangite ou progressão pela fáscias, gangrena ou abcesso profundo, atinge o músculo, tendão, cápsula articular ou osso

Infecção moderada Grau 3

Sinais sistémicos de infecção Infecção grave Grau 4

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Infecção Aguda

○ Tecidos moles

○ Osteoarticular (artrite séptica)

- Via hematogénea (mais crianças), directa (mais frequente) e por contiguidade (rara)

Crónica

○ Tecidos moles (mecanismo de hiperpressão, é essencial aliviar a carga)

○ Osteoarticular

○ Pé de Charcot

○ Osteomilelite crónica

“Os sintomas e sinais típicos da infecção como: dor, tensão local, edema, rubor, calor podem não estar presentes no doente diabético, mesmo a infecção sistémica é muitas vezes sub-clínica”

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A Infecção no Pé Diabético - Diagnóstico Microbiológico

Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsia

Prova probe to bone (estilete) Evitar zaragatoas das superfícies

ulceradas Efectuar hemoculturas se houver sinais

sistémicos Proceder ao transporte rápido em meio

apropriado para o laboratório

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Meios Complementares Diagnóstico

Exames Laboratoriais

Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepática

urina II

hemoculturas

cultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia

Imagiologia

Cintigrafia óssea:

○ Tc-99 MDP

○ Indium 111

○ Tc-99MDP-Indium 111

○ Tc-99 HMPAO

TAC

RMN com gedolinium

PET Scan

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Tratamento da Infecção

Desbridamento cirúrgico Repouso Antibioterapia Pensos locais Controlo glicémico apertado (insulina) Controlo de co-morbilidades

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Antibioterapia

Espectro de acção estreito

Menor duração do tratamento

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Factores que influenciam a escolha da antibioterapia

Gravidade clínica da infecção Agentes etiológicos presumíveis Terapêutica antibiótica prévia Alergias Dados susceptibilidade antibiótica local Insuficiência renal ou insuficiência hepática Absorção gastrointestinal prejudicada Potenciais interacções medicamentosas Custo

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Agentes Etiológicos Presumíveis

Úlcera com infecção ligeiraEstafilococos aureus, Estreptococos beta- hemolítico

Úlcera com tratamento prévio Idem + Enterobacteriaceae

Úlcera maceradaPseudomonas aeruginosa

Úlcera crónica com tratamento prévio de largo espectro

Todos anteriores + Bacilos Gram -, Estirpes multirresistentes

Gangrena e necrose extensa com odor fétidoCocos Gram +, Enterobact., Bacilos Gram -, Anaeróbios

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Fármacos com Eficácia Clínica Comprovada

Cefalexina (po) Cefoxitina (ev) Ceftriaxone (ev) Amoxicilina/ác. Clavulânico (po, ev) Piparacilina/Tazobactam Cipro e Levofloxacina (po,ev) Ertapenem, Imipenem/cilastatina; Meropenem (ev) Clindamicina (po, ev) Linezolide (po, ev) Vancomicina (ev)

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Selecção do Esquema de Antibioterapia

Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes

• Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram +

• Antibioterapia préviaAmoxicilina/ácido

clavulânicoCocos Gram + Bacilos Gram -

• AlergiasClindamicina

ouFluorquinolona

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Selecção do Esquema de Antibioterapia

Infecção moderada a

graveAntibioterapia Agentes

• Sem CCAmoxicilina

Ácido Clavulânico

Cocos Gram +, Bacilos Gram -

• Antibioterapia prévia ou necrose

Fluorquinolona + Clindamicina

Ertapenem, Imipenem ou Meropenem

Cocos Gram +, Bacilos Gram –

Anaeróbios

• Suspeita de MRSA Vancomicina, LinezolideCotrimoxazol

Idem,MRSA?

• OsteomieliteFluorquinolona

+Clindamicina

Flora mista

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Duração do Tratamento

Infecção Ligeira 1 a 2 semanas

• Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas

• Osteomielite 6 ou mais semanas

TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE