5 pé diabético papel da cirurgia

PÉ DIABÉTICOPapel da Cirurgia

Sofia Jardim Neves | Serviço de Cirurgia do CHCB

PÉ DIABÉTICO Papel da Cirurgia

Quando?

• Infecção

• Úlcera e feridas crónicas

• Isquémia


Infecção

• Aguda

• Crónica

• Superficial

- Celulite, erisipela

• Profunda

- Fasceíte necrotizante, necrose muscular, abcesso fáscia profunda,

artrite e osteomielite


Infecção

Tratamento cirúrgico precoce

• Identificar porta de entrada (úlceras, lesão traumática aguda)

- (+) plantar, espaços interdigitais

• Drenagem

• Desbridamento cirúrgico

- imperativo e urgente em caso de síndrome de compartimento agudo

- anestesia local (troncular) caso necessário

• Biópsia + cultura para microbiologia e antibiograma


Infecção

Tratamento cirúrgico tardio

• Na fase da necrose irreversível

- Drenagem de infecção profunda não realizada a tempo; destruíção

tecidular maciça com destruíção de todas as estruturas plantares

- Amputação

IMPORTANTE:

Em qualquer doente, mesmo no não diabético, a amputação significa

uma sobrecarga mecânica global, particularmente no membro restante.

Eliminação da amputação desnecessária no pé neuropático (Declaração

de St. Vicent, Itália, 1998)

• Na fase das sequelas


Úlcera/Feridas crónicas

• Prioritário controlar a infecção

• Desbridamento cirúrgico, com drenagem de pus

- Risco de encerramento falso, apenas à superfície

- Remoção periódica dos bordos

- Pensos, com possibilidade de novos desbridamentos

• Programar o encerramento da úlcera

- Primário

- Enxerto de pele


Isquémia distal - Revascularização ou Amputação primária?

Objectivo 1º: aliviar a dor, se presente, cicatrização das úlceras, prevenir a perda

do membro, melhorar a mobilidade e a qualidade de vida do doente e, aumentar

sobrevida, sem recorrer à amputação

• O controlo dos factores de risco cardiovasculares é essencial em todos os

doentes diabéticos e com doença arterial periférica obstructiva

• A revascularização deve ser realizada sempre que possível e exequível

• Alguns doentes, particularmente os com várias co-morbilidades

associadas, por vezes beneficiam mais com uma amputação primária


Revascularização

• A revascularização, por cirurgia convencional ou por procedimentos

endovasculares, nos doentes com isquemia crítica dos membros inferiores, tem

um papel importante na prevenção da perda do membro e na melhoria da

qualidade de vida e sobrevida destes doentes

• Até 15% das revascularizações de úlceras isquémicas do pé, apesar do

sucesso técnico, podem falhar a cicatrização e conduzir a uma amputação

major

• Conceito de angiossoma do pé e tornozelo (“The angiosome concept”, Jan

Taylor, 1978 e Christopher Attinger, 2006) → melhor planeamento, adequação

dos meios terapêuticos e tratamento da isquemia dos membros inferiores


Revascularização

• Conceito de angiossoma

- Definido como uma unidade anatómica de tecido (pele, tecido celular

subcutâneo, fáscia, músculo e osso) nutrido por uma artéria (Taylor and Palmer, “The

vascular territories (angiossomes) of the body: Experimental studies andclinical applications”. Br J Plast. Surg.)

- Descreveu 40 angiossomas no corpo humano, em 3D, dos quais 6 estão

localizados no pé e tornozelo, distribuídos por 3 artérias da perna: artéria tibial

posterior, artéria tibial anterior e artéria peroneal

Planear incisões, exposição adequada, fluxo sanguíneo adequado em ambos os lados da

incisão e preservação dos nervos sensitivos e motores


Revascularização

TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)

Norgren et al., “Inter-Society Concensus for the management of Pheripheral Arterial disease (TASC II), Eur J Endovasc Surg. 2007

• Dados epidemiológicos, diagnósticos e de seguimento

• Classifica as lesões ateroscleróticas em 4 tipos (A a D)

• Tratamento endovascular para as lesões tipo A

• Cirurgia para as lesões tipo D

• Lesões intermédias dependentes de vários factores associados


Revascularização

Cirurgia Convencional/Clássica – Bypass arterial

• Artéria in-flow (sem doença arterial hemodinamicamente

significativa proximal) - artéria femoral comum, superficial ou

poplítea

• Run-off (artéria distal receptora da pontagem com

continuidade até ao pé)

• Conduto (veia homóloga) - (+) grande veia safena homolateral;

alternativas: grande veia safena contralateral, veia safena

externa, veias do membro superior, próteses sintéticas de

politetrafluoretileno (PTFE)

• A angiografia identifica a artéria dadora, receptora e

o conduto ideal


Revascularização


Revascularização



Revascularização


• ↑ número de complicações relacionadas com a

anestesia

• ↑ morbimortalidade

• Convalescença mais prolongada

• No entanto, a sua patência médio-longo prazo é

superior aos procedimentos endovasculares


Revascularização

Cirurgia Endovascular

• Baseia-se no tratamento de estenoses e/ou oclusões

arteriais através da punção percutânea de um vaso,

geralmente a artéria femoral

• Usados fios-guias e cateteres para ultrapassar as

estenoses ou oclusões, que depois se dilatam com balões

de angioplastia

• Colocação de stents, se necessário

• Resultados favoráveis em artérias proximais, em lesões

únicas no mesmo segmento e em estenoses curtas


Revascularização

Cirurgia endovascular

• Procedimento com menor risco mas com menor patência a médio/longo prazo

• A sua opção tem de ser integrada no caso clínico em causa

• Limitações: tipo de lesões e a reestenose precoce, o que leva a uma menor

durabilidade do procedimento

• Futuro: melhoria da tecnologia e do material utilizado na cirurgia

endovascular, como o uso de stents impregnados com substâncias

imunomodeladoras, que inibem a hiperplasia neointimal responsável pela

estenose


Revascularização

Simpatectomia lombar

Leva a um ↑ do fluxo nutritivo cutâneo por vasodilatação periférica

Indicação relativa na arteriopatia periférica grau 3 ou grau 4 com lesões

circunscritas e superficiais

no entanto, não tem indicação no doentes diabéticos


Cirurgia

• A cirurgia do pé diabético, na ausência de isquémia crítica do membro, baseia-

se em 3 variáveis:

- Presença ou não de neuropatia, presença ou não de ferida e presença ou não

de infecção/sépsis

• Classificação:

- Classe I: Electiva

- Classe II: Profilática

- Classe III: Curativa

- Classe IV: Emergente


Amputação

Factores de risco:

Frykberg et al., “Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline”. The Journal of foot andankle surgery. 2006

Indicações gerais:

• Curativa ou Emergente

• Remoção de todo o tecido infectado e gangrenado

• Controlar ou impedir a progressão da infecção

• Excisão de partes do pé que frequentemente ulceram

• Lesões por queimadura profunda

• Criar uma unidade funcional, que possa acomodar sapatos normais ou modificados


Amputação

Amputações minor/ “económicas”

• Amputações de dedo

- Total ou parcial

o pele nunca deve ser totalmente encerrada se infecção

o local cirúrgico deve permitir ampla drenagem

- Amputação de raio central

- Amputação do 1º raio


Amputação

Amputações minor /“económicas”

Amputações pelo pé

- Amputação transmetatársica

- Amputação de Chopart

- Amputação de Lisfranc

- Amputação de Syme

o último nível que permite o apoio directo no solo

durante a marcha


Amputação

Amputações major

- Amputação acima do joelho

- Amputação abaixo do joelho

- Desarticulação da anca

- Desarticulação do joelho

Coto mioplástico

- Retalho posterior

Burns M., Wheeless’ Textbook of Orthopaedics


Amputação

Amputações major

Complicações

- Infecção do local cirúrgico

- Hematoma

- Deiscência da ferida operatória

- Dor fantasma

- Contractura

- Tromboembolismo pulmonar


Amputação

Amputações major

Pós-operatório

- Fisioterapia

- Protização


Conclusões

• Desbridamento cirúrgico sempre indicado em feridas a partir do grau 3 da

classificação PEDIS.

• Na presença de abcesso plantar profundo preconiza-se desbridamento

cirúrgico agressivo com drenagem obrigatória e, culturas do fundo da ferida

para microbiologia e antibiograma adequado.

• Se osteomielite, ressecção do máximo de tecido ósseo afectado e

drenagem, tendo sempre em atenção a funcionalidade do pé.

• A tendência ao encerramento/cura da úlcera plantar do pé neuropático é

persistente. Atenção ao risco de encerramento “em falso”, que posteriormente

levará à infecção profunda.


Conclusões

• A revascularização é o tratamento ideal para o pé isquémico com úlcera.

Deve ser tentada sempre que possível.

• Os objectivos da revascularização são aliviar a dor isquémica, cicatrização

de úlceras, prevenir a perda do membro e melhorar a qualidade de vida.

• Os procedimentos endovasculares são preferíveis.

• Eliminar a amputação desnecessária no pé neuropático.

• No pós-operatório é importante o apoio da unidade de Fisiatria.

Necessidade de protização associada à qualidade de vida do doente.


PÉ DIABÉTICOPapel da Cirurgia

5 pé diabético papel da cirurgia

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