patologías más prevalentes en reumatología · 2015-06-08 · dr. josé rosas gómez de salazar...

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Dr. Javier Calvo CataláDra. Cristina Campos Fernández

Reumatología y metabolismo Óseo

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Patologíasmás prevalentes en

Reumatología

Javier Calvo Catalá

Cristina Campos Fernández

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

REUMATOLOGÍA Y METABOLISMO ÓSEO

Diseño portada: MENTA (www.mentagrafica.com)

I.S.B.N.: XXXXXXXXXXXXXDepósito legal: XXXXXXXXXX

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Siempre hay una primera vez en la vida y en esta ocasión he tenido la satis-facción de ser invitado para realizar el prólogo del libro titulado “Patologías másprevalentes en Reumatología” que se expondrá para su debate y discusión ennuestro XXI Simposium de Reumatología que se celebrará, como ya viene sien-do costumbre, en el mes de noviembre en nuestro hospital y digo nuestro dosveces porque el Simposium/Curso de Reumatología nació en el año 1989, prác-ticamente en las mismas fechas en las que comencé a prestar mis servicios en elHospital General Universitario, por lo que hemos llevado vidas paralelas, obser-vando cómo, año tras año, el poder de convocatoria de los organizadores delSimposium ha ido creciendo, con un elevado número de asistentes, aún limita-do por el aforo del centro. Todo ello reflejo de la capacidad docente de los direc-tores y ponentes, hasta el punto de que actualmente este Simposium es refe-rente para el personal sanitario de nuestra Comunidad.

El presente libro nos aproxima a la realidad cotidiana de esta especialidad ynos refiere patologías tan prevalentes como la artrosis, abordándola desde losdiversos aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se realiza una puesta aldía de la osteoporosis, así como de la patología axial en su doble vertiente, el sín-drome cervical y la lumbalgia, como procesos con gran repercusión laboral porel elevado índice de absentismo.

Dentro de la patología de partes blandas, existe un interesante capítulo dedi-cado al complejo proceso de la Fibromialgia, con sus diversas posibilidadesterapéuticas y una novedosa referencia al trabajo rehabilitador de ondas dechoque en reumatología.

Sin duda alguna, especial mención a los capítulos dedicados a la Artritis Reu-matoide, en donde se realiza una pormenorizada exposición de sus manifesta-ciones clínicas, analíticas y radiológicas, haciendo hincapié en la exploraciónecográfica y sus interesantes posibilidades terapéuticas.

PRÓLOGO DIRECTOR MÉDICOCONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO

VALENCIA

Para finalizar esta obra, se hace una revisión de las Vasculitis, concretamen-te de la Polimialgia Reumática, la Arteritis del Temporal para concluir con elLupus Eritematoso Sistémico, tanto en lo referente a sus manifestaciones cutá-neas como al diagnóstico y tratamiento actual.

Convencido del interés que va a suscitar en el lector este libro, solamente mequeda felicitar al Dr. Javier Calvo Catalá y a su equipo de colaboradores y auto-res por su trabajo y su dedicación durante las últimas décadas, siempre en bene-ficio de los pacientes afectados por procesos reumáticos, animándoles a conti-nuar con esta obra que prestigia tanto a la Reumatología como a nuestra Insti-tución.

Dr. Juan José Soler RosDirector Médico

Consorcio Hospital General UniversitarioValencia

Dr. Juan José Alegre SanchoUnidad de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Dr. Miguel Angel Belmonte SerranoHospital General Universitario. Castellón.

Dra. Emma Beltrán CatalánUnidad de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Dr. Javier Calvo CataláReumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universi-tario. Valencia.

Dra. Cristina Campos FernándezReumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universi-tario. Valencia.

D. Juan Antonio Castellano CuestaHospital Universitario Arnau de Vilanova. Valencia.

Dr. Juan Ramón Corts GinerHospital Clínico Universitario. Valencia.

Dr. Ximo Esteve VivesHospital General Universitario. Alicante.

Dr. Juan José García-BorrásHospital Universitario La Fe. Valencia.

Dr. Ramón Gómez-Ferrer SapiñaConsorcio Hospital General Universitario. Valencia.

Dra. Rosa Hortal AlonsoReumatología. Hospital San Francisco de Borja. Gandía. Valencia

Dr. José Ivorra CortésUnidad de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Dra. Vega Jovaní CasanoReumatología. Hospital General de Elda. Alicante.

íNDICE DE AUTORES

Dr. Juan José Lerma GarridoReumatología. Hospital General. Castellón.

Dr. Mauricio Mínguez VegaReumatología. Hospital San juan. Alicante.

Dra. Marisa Muñoz GuillémHospital Universitario La Fe. Valencia.

Dr. Francisco Pérez TorresReumatología. Hospital de Requena. Valencia.

Dr. José Román IvorraHospital Universitario La Fé. Valencia

Dr. José Rosas Gómez de SalazarReumatología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

Dra. Amalia Rueda CidReumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universi-tario. Valencia.

Dr. Ricardo Ruiz de la TorreHospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante

Dr. José Sánchez CarazoConsorcio Hospital General Universitario. Valencia.

Dr. Pilar Trenor LarrazHospital La Ribera. Alzira. Valencia.

Dra. Paloma Vela CasasempereHospital General Universitario. Alicante.

Capítulo 1Artrosis. Manifestaciones clínicas y diagnóstico.Dr. Ignacio A. Pedro Salazar, Dra. Pilar Trénor Larraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Capítulo 2Artrosis. Tratamiento.Dr. Francisco Pérez Torres, Dra. Paula Pérez Caballero, Dr. Antonio Pérez Torres,Dra. Amparo Ybáñez García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Capítulo 3Fibromialgia. Concepto y tratamiento.Dr. Joaquim J. Esteve i Vives, Dra. Cintia Romera López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Capítulo 4Ondas de choque en Reumatología.Dr. Ramón Gómez-Ferrer Sapiña, Dr. Jorge Juste Díaz, Dr. Francesco Romano . . . . . . . . . . 57

Capítulo 5Artritis Reumatoide. Concepto y manifestaciones clínicas.Dr. Miguel Angel Belmonte Serrano, Dr. Juan José Lerma Garrido,Dr. Juan Beltrán Fabregat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Capítulo 6Artritis Reumatoide. Analítica y Técnicas Radiológicas.Dra. Vega Jovaní, Dra. Cristina Fernández-Carballido, Dra. Raquel Martín,Dra. Isabel Ibero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Capítulo 7Artritis Reumatoide. Ecografía, una técnica indispensable.Dr. Juan José Alegre Sancho, Dra. Emma Beltrán Catalán, Dr. José Ivorra Cortés,Dra. Concepción Chalmeta Verdejo, Dra. Nagore Fernández-Llanio Comella,Dra. Elia Valls Pascual, Dra. Meritxell Fernández Matilla, Dra. Isabel Martínez Cordellat,Dr. José A. Román Ivorra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Capítulo 8Artritis reumatoide. Tratamiento clásico.Dra. I. Martínez Cordellat, J. Ivorra, Dr. J.J. Román, Dr. J.J. Alegre, Dra. E. Beltrán,Dra. I. Chalmeta, Dra. N. Fernández-Llanio, Dra. M. Martínez, Dra. E. Valls . . . . . . . . . . . . . 125

íNDICE DE CAPíTULOS

Capítulo 9Artritis reumatoide. Tratamiento biológico.Dr. Paloma Vela Casasempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Capítulo 10Osteoporosis. Concepto y factores de riesgo.Dra. R. Hortal Alonso, Dr. R. Martín Domenech, Dra. N. Fernández-Llanio . . . . . . . . . . . . . . 147

Capítulo 11Osteoporosis. ¿Cómo se diagnostica y cómo se trata?Dr. Juan José Lerma Garrido, Dr. Miguel Ángel Belmonte Serrano,Dr. Juan Beltrán Fabregat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Capítulo 12Osteoporosis.Efectos adversos de los bifosfonatos y de los osteodormadores.Dra. Amalia Rueda Cid, Dra. Cristina Campos Fernández, Dr. Javier Calvo Catalá,Dra. M.ª Dolores Pastor Cubillo, Dra. M.ª Isabel González-Cruz Cervellera,Dr. Carlos Fenollosa Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Capítulo 13Síndrome Cervical.Dr. Mauricio Mínguez Vega, Dra. Pilar Bernabeu Gonzálvez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Capítulo 14Lumbalgia.Dr. R. Ruiz de la Torre, Dra. M.ªJ. Ibáñez Juliá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Capítulo 15Polimialgia Reumática y arteritis de la temporal.Dra. Cristina Campos Fernández, Dra. Amalia Rueda Cid, Dr. Javier Calvo Catalá,Dra. M.ª Dolores Pastor Cubillo, Dra. M.ª Isabel González-Cruz Cervellera,Dr. A. Baixauli Rubio, Dr. Carlos Fenollosa Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Capítulo 16Lupus Eritematoso Sistémico. Diagnóstico y tratamiento.Dra. Emma Beltrán Catalán, Dr. Juan José Alegre Sancho, Dr. José Ivorra Cortés,Dra. Inmaculada Chalmeta Verdejo, Dra. Nagore Fernández-Llanio Comella,Dra. Elia Valls Pascual, Dra. Isabel Martínez Cordellat, Dra. Meritxell Fernández Matilla, Dr. José A. Román Ivorra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Capítulo 17Lupus Eritematoso Sistémico. Manifestaciones cutáneas.Dr. Jose L. Sánchez Carazo, Dra. Ana Agustí Mejías, Dr. Álvaro Sánchez Vicens . . . . . . . . . . 247

Capítulo 1

Artrosis.Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Ignacio A. Pedro Salazar 1

Pilar Trénor Larraz 2

1 Médico Residente de Medicina de Familia y Comunitaria Hospital La Ribera 2 Jefe de Servicio Reumatología Hospital La Ribera (Alzira) Valencia

INTRODUCCIÓN

La artrosis (ó enfermedad articular degenerativa), es la segunda causa deincapacidad permanente, después de la enfermedad cardiovascular. Se trata másbien de un síndrome en el que un grupo heterogéneo de procesos con variadosmecanismos etiopatogénicos, terminan afectando al cartílago hialino de las arti-culaciones produciendo su degeneración, y secundariamente al hueso yuxtaarti-cular y a los tejidos blandos articulares y periarticulares.

El diagnóstico se basa en dos pilares fundamentales: la sintomatología y laexploración. Las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen sirven paraapoyar el diagnóstico y evaluar la progresión o la gravedad de la artrosis.

MANIFESTACIONES CLíNICAS

Generalmente, son pacientes de más de 40 años, con un ligero predominio enlas mujeres. Las articulaciones que con más frecuencia se afectan son las rodi-llas, caderas, columna vertebral, interfalángicas distales de los dedos, trapecio-metacarpianas (también conocida como rizartrosis), y la primera metatarsofa-lángica. En caso de afectación de articulaciones atípicas (codos, muñecas, tobi-llos) debe iniciarse una búsqueda de antecedente de traumatismo o anomalíacongénita y descartar enfermedades sistémicas o cristalinopatías (cómo la pseu-dogota o artropatía por depósito de cristales de Pirofosfato Cálcico dihidratado)Aunque hay formas poliarticulares, en general es pauciarticular. El comienzo estípicamente insidioso y no hay síntomas ni signos de afección sistémica.

Los síntomas locales son:

- Dolor:� Es el síntoma inicial y la principal manifestación clínica.

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� Es de tipo mecánico, empeora con la actividad y mejora con elreposo. Inicialmente puede mejorar después de un tiempo de ejer-cicio (dolor de puesta en marcha) pero más tarde aumenta cuandose utiliza la articulación. En los casos de artrosis avanzada puedeser nocturno y en reposo.

� El dolor puede ser referido, como por ejemplo en la artrosis decadera en la que se puede referir a la cara anterior de la rodilla y ala cara posterior o externa del muslo. Debido entre otras causas ala atrofia muscular de cuadriceps que produce la propia alteraciónde la articulación. Recordad que la patología de cadera clásicamen-te provoca dolor a nivel interno de la ingle, y no en el glúteo dóndeel dolor será debido a otras causas como a la afectación de sacroi-licas o a procesos de partes blandas de raquis lumbosacro.

� Es difuso, es decir, mal localizado, pero siempre relacionado con lainterlínea articular, es decir, en las región articular donde el cartí-lago se ve dañado.

� Intermitente. La evolución es poco previsible con episodios dedolor y otros asintomáticos.

- Rigidez de menos de 30 minutos que aparece tras periodos de inacti-vidad prolongada y que remite con la movilización. Característica-mente en procesos inflamatorios articulares como la Artritis Reuma-toide esta rigidez suele prolongarse durante varias horas, mientrasque en la artrosis suele ser de escasa cuantía (unos 10 minutos).

- Limitación de la movilidad y pérdida de función. Con el tiempo se pier-den los últimos grados del arco articular y en raras ocasiones se puedellegar a la anquilosis total.

- Deformidad. El aumento de volumen de algunas articulaciones puededeberse a los osteofitos y al engrosamiento de la cápsula, a un derra-me sinovial o a quistes mucoides en el dorso de las interfalángicas delos dedos.

En ocasiones, las articulaciones pueden presentar signos inflamatorios queson la expresión clínica de una sinovitis reactiva a la fagocitosis de fragmentosde cartílago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales deapatita o pirofosfato cálcico. Es clásico en la practica diaria del reumatólogoencontrarnos con el diagnóstico diferencial entre una artrosis en fase inflamato-ria y otros procesos articulares.

Pueden aparecer complicaciones como contracturas, tendinitis o desgarrostendinosos, derrame sinovial (característicamente pauciarticular, con escasorecuento de células inflamatorias, mecánico y viscoso), quistes de Baker a niveldel hueco poplíteo, así como compresiones nerviosas y medulares.

1. ARTROSIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

IA. Pedro Salazar - P. Trénor Larraz

PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES EN REUMATOLOGÍA

EXPLORACIÓN

Las bases de la exploración son la inspección y la palpación de la articulación,tanto en reposo como en movimiento, para valorar puntos dolorosos, movi-mientos desencadenantes del dolor y el rango de movilidad.

- Dolor a la presión que se localiza en la interlínea articular.- Dolor a la movilización en los movimientos extremos.- Limitación de la movilidad activa y pasiva.- Crepitación audible o palpable al movilizar la articulación. Se debe a la

pérdida de la regularidad de la superficie del cartílago artrósico. Muytípica en la exploración de rodilla cuando existe artrosis del comparti-mento femoropatelar y de trapeciometacarpiana o rizartrosis (en labase del primer dedo de la mano) Figura 5.

- Deformidad articular en la que se pueden palpar osteofitos marginales.- Derrame.- Atrofia muscular en los casos muy avanzados secundaria a la inmovi-

lidad antiálgica.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico lo más importante es la clínica y diferenciar si estamosante una artrosis idiopática o secundaria.

La clínica inespecífica, la falta de indicadores de laboratorio y la discrepanciaentre los síntomas y los resultados de las pruebas de imagen, son factores quepueden contribuir a que el diagnóstico de artrosis, en algunos casos, llegue a sercomplicado.

Una queja inespecífica de dolor en las articulaciones puede deberse a unaamplia gama de trastornos. Por ello, a estos pacientes se les debe realizar unaanamnesis y exploración clínica completa y si está clínicamente indicado un exa-men radiográfico de las articulaciones afectadas en combinación de las pruebasde laboratorio adecuadas.

En la artrosis son negativas las determinaciones analíticas habituales en lasenfermedades musculoesqueléticas, pero su realización es necesaria en ciertoscasos para el diagnóstico etiológico o diferencial. El examen de laboratorio debecomprender: velocidad de sedimentación globular, títulos de factor reumatoidey en determinados casos evaluación del líquido sinovial (para corroborar suscaracterísticas mecánicas y examinar la presencia de cristales), sobre todo cuan-do la afectación es de rodilla, dónde la artrocentesis es sencilla.

La radiografía simple es el método de elección en el diagnóstico radiológicode la artrosis, de forma que el resto de técnicas radiológicas (TC, RM y medicinanuclear) desempeñan un papel secundario.

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La radiografía simple es útil para evaluar la presencia y severidad de la oste-oartrosis. Hay que tener en cuenta que la correlación clínico-radiológica espobre, de modo que pueden existir grandes cambios en la radiografía en perso-nas completamente asintomáticas, mientras que personas con marcadas mani-festaciones clínicas pueden presentar radiografías normales.

En resumen, hay que considerar la petición de radiología simple de la articu-lación afectada y de la contra lateral en los siguientes casos:

a. Si no tenemos radiología previa:• Imposibilidad de controlar el dolor en 4-6 semanas.• Deterioro importante de la calidad de vida del paciente (indepen-

diente del tiempo de evolución)• Duda diagnóstica.• Cumplidos 3 meses de evolución.

b. Si tenemos una radiología previa debemos considerar la petición deuna nueva si:• Sospechamos patología diferente de la inicial en la que la radiolo-

gía pueda ser útil en el diagnóstico o toma de decisiones.• Hay deterioro progresivo de la calidad de vida, para derivar y valo-

rar la indicación de medidas de ortopedia, rehabilitación o quirúr-gicas.

Las posiciones iniciales básicas a solicitar son:• Para la articulación de la rodilla:

“Rodillas antero posterior y lateral; en bipedestación para valorarbien la disminución del espacio articular. Figs. 1 y 2.

• Para la articulación de la cadera:“Pelvis, antero posterior” (si deseamos ver otras estructuras óseasde la pelvis)“Caderas, antero posterior” (si no deseamos ver otras estructurasóseas de la pelvis)

Los hallazgos radiológicos característicos son:� Disminución de la interlínea articular. Estrechamiento asimétrico

del espacio articular.� Esclerosis del hueso subcondral bajo el área de pérdida del cartíla-

go.� Osteofitos en los márgenes articulares y remodelación ósea: excre-

cencias óseas.� Quistes próximos al platillo óseo subcondral: zonas radiolúcidas.� Subluxaciones y luxaciones articulares en los casos avanzados.� Cuerpos libres intrarticulares por fragmentación de la superficie

articular.

Figura 1. Proyección anteroposterior y en bipedestación de rodilla derecha.Se observa disminución interlínea del compartimento medial y formación de osteofitos.


� Calcificación del cartílago. Se observa con frecuencia en articula-ciones artrósicas, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y sesuele asociar a un curso evolutivo más rápido.

Actualmente, desde el punto de vista clínico no está justificado realizar unaecografía o una RMN para el diagnóstico de osteoartrosis, sin embargo, estas dostécnicas pueden ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas comopueden ser las bursitis o meniscopatías. Figura 3.

Con el objetivo de disponer de unos criterios para poder clasificar la artrosis,el American Collage of Rheumatology (ACR) ha establecido los criterios para laclasificación de la artrosis de rodilla, cadera y manos basándose en aspectos clí-nicos, radiológicos y de laboratorio. Hay que tener en cuenta que los criterios declasificación, si bien son útiles para fines de investigación, no han sido validadospara el diagnóstico clínico, por lo que tienen muchas limitaciones para usarsecon tal fin.

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Figura 2. Proyección lateral de rodilla.Se observa formación ostefitaria incipiente de la patela con disminución del espacio femoropatelar.

Figura 4. Manos artrósicas con Nódulosde Heberden y Bouchard.


Figura 3. RMN corte coronal de rodilla donde se observa meniscopatía degenerativa secundaria ala artrosis.

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Figura 5. Rx AP de mano donde observamos esclerosis y disminución del espacio articular en laarticulación trapeciometacarpiana.

CONCLUSIONES

1. La patología articular de carácter degenerativo es una de las causasmás prevalentes de dolor crónico no curativo, sobre todo en las loca-lizaciones clásicas como manos, rodillas, caderas y columna.

2. Es probable que a partir de los 40 años encontremos signos degene-rativos en las pruebas de imagen realizadas tanto en patología perifé-rica como axial incluso en pacientes asintomáticos.

3. El manejo en primer lugar se debe realizar desde Atención Primaria,debiéndose remitir a Especialista en caso de sospechar alguna causasecundaria de artrosis, artrosis en localizaciones atípicas o surjandudas diagnósticas. También en los casos en los que el paciente sepueda beneficiar de algún tratamiento específico tanto médico como



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quirúrgico (infiltraciones intralesionales o raquídeas, cirugía protési-ca o de raquis). En todo caso siempre se deben iniciar medidas tera-péuticas e higiénico-posturales desde Atención Primaria, antes detomar ninguna iniciativa más cruenta.

4. La artrosis de manos debe ser fácilmente detectada desde Atención Pri-maria, sobre todo en mujeres con afectación de interfalángicas proxi-males y distales (clásicamente denominados nódulos de Heberden yBouchard). Figura 4. Es frecuente su asociación a la artrosis de rodilla.

5. Es difícil establecer que la patología dolorosa de raquis se justifiquesolamente por los cambios artrósicos radiográficos. Se trata de undolor multifactorial, y que daría lugar a capítulos específicos sobrecausas de lumbalgia y cervicalgia. Sigue en debate la interpretación dedichos hallazgos.

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Figura 6. Coxartrosis Bilateral.


BIBLIOGRAFíA

1. Diagnosis and classification of osteoarthritis. Uptodate.

2. Artrosis. Capítulo 21. Enfermedades Reumáticas. Actualización SociedadValenciana Reumatología pag. 369-386.

3. Altman, R.; Alarcón, G.; Appelrug, D.; Bloch, D. et al. The ACR criteria for theclassification and reporting of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arth-ritis and Rheum 1990;33 1601-10. 1991;34:505-14. 1986; 29:1039-49.

4. Guía de la SEMFYC para el manejo de la patología artrósica en Atención Pri-maria.



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Francisco Pérez Torres*Paula Pérez Caballero**Antonio Pérez Torres***

Amparo Ybañez García***Hospital General de Requena

**Hospital Universitario La Fé. Valencia***Hospital Arnau de Villanova. Valencia

Artrosis.Tratamiento

Capítulo 2

La artrosis se define como una artropatía degenerativa que se produce alalterarse las propiedades del cartílago y secundariamente la membrana sinovialy el hueso subcondral, que a su vez es expresión de un grupo heterogéneo depatologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológi-cas y clínicas similares. Se trata de una enfermedad prevalente asociada a dolor,discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida.

El tratamiento de la artrosis no debe basarse solamente en el empleo de lasdiferentes opciones farmacológicas, sino que debemos realizar un tratamientointegral e intentar modificar o que repercutan lo menos posible los factores deriesgo asociados con esta patología. Estos factores de riesgo modificables son:

Obesidad

Ocupación y actividad laboral

Práctica de deporte profesional

Alteraciones en la alineación de miembros

Traumatismos

Fuerza muscular

Osteoporosis

Menopausia

La primera sociedad científica que publicó recomendaciones para el trata-miento de la artrosis de rodilla fue el American Collage of Rheumatology en elaño 1995, actualizándose con otras recomendaciones para la artrosis de cadera.Posteriormente la European League Against Rheumatism (EULAR) reunió a unpanel de expertos en el año 2000 y publicó las recomendaciones terapéuticassobre la artrosis de rodilla que se actualizaron en el año 2003. Estas recomen-

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2. ARTROSIS. TRATAMIENTO

F. Pérez Torres - P. Pérez Caballero - A. Pérez Torres - A. Ybáñez García

daciones están basadas en la evidencia científica de las diferentes modalidadesterapéuticas de la artrosis de rodilla, con recomendaciones complementariasbasadas también en la opinión de expertos.

Cuando realizamos un tratamiento para la artrosis debemos buscar unosobjetivos a conseguir con el mismo, estos objetivos son 4:

1. Aliviar el dolor.2. Reducir la rigidez articular.3. Evitar la progresión del daño estructural.4. Aumentar la calidad de vida de los pacientes.

Para ello debemos basarnos en las guías clínicas que a su vez están basadasen la evidencia científica, de tal forma que nos ayuden a tomar la decisión masadecuada a cada paciente y que sincronice a los diferentes profesionales que sehallan involucrados en el proceso asistencial.

Las recomendaciones de la EULAR /Europen League Against Rheumatism)en el manejo de la artrosis de rodilla y de cadera, son las siguientes:

1. El manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de medidasno farmacológicas y modalidades terapéuticas farmacológicas.

2. El tratamiento debe ser individualizado acorde a:a. Factores de riesgo articular:

i. Obesidad.ii. Actividad física.iii. Factores mecánicos adversos.iv. Displasias.

b. Factores de riesgo generales.i. Edad.ii. Sexo.iii. Comorbilidad.iv. Medicación concomitante.

c. Intensidad del dolor y discapacidad.d. Localización y grado de daño estructural.e. Expectativas del paciente.

3. Medidas no farmacológicas incluyen:a. Educación del paciente y familia.b. Ejercicio físico.c. Protección articular. Uso de ortesis.d. Control y reducción del peso.

4. El paracetamol es el tratamiento de primera elección por su eficacia yseguridad.


5. Aine a la menos dosis eficaz deben ser añadidos o sustituir al parace-tamol en los pacientes que no responden a este fármaco. En pacientescon riesgo gastrointestinal asociar un gastroprotector o utilizar uncoxib.

6. Opioides con o sin paracetamol están indicados en pacientes en quelos aines o los coxib están contraindicados, no son eficaces o no sonbien tolerados.

7. SYSADOA tienen un efecto sintomático y baja toxicidad, su uso no estátodavía bien establecido.

8. Corticoides intraarticulares pueden ser considerados en pacientes queno responden a aines o analgésicos.

9. Osteotomía y cirugía conservadora de la articulación será consideradaen adultos jóvenes sintomáticos, sobre todo en presencia de displasiao deformidad varo/valgo.

10.Recambio articular se empleará en pacientes con evidencia radiográ-fica de artrosis, dolor refractario y discapacidad.

Cuando hablamos del tratamiento de la artrosis debemos saber que no setrata de un tratamiento curativo con el que vamos a conseguir que desaparezcael proceso mórbido, pero sí que podemos conseguir que los pacientes lleven unavida activa casi normal o con un nivel aceptable; en los casos extremos podemosofrecer a nuestros pacientes un tratamiento sustitutivo de reemplazo articularque solucionaría el problema en esa articulación.

También debemos mencionar que las recomendaciones que se mencionan enlas guías para el tratamiento de la artrosis se refieren a las articulaciones peri-féricas, en concreto a las grandes articulaciones de carga, fundamentalmentecadera y rodilla. El porqué no se incluye la artrosis vertebral en estas recomen-daciones es debido a que el problema en raquis es diferente y bastante mas com-plejo, lleva connotaciones diferentes tanto en lo referente a la propia enferme-dad como al propio paciente.

El tratamiento de la artrosis debe basarse en cuatro pilares fundamentales:

1. Tratamiento no farmacológico.2. Medidas físicas.3. Tratamiento farmacológico.4. Tratamiento quirúrgico.

1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Este tratamiento no farmacológico esta basado en cuatro aspectos.

a. Educación del paciente y de la familia.

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b. Ejercicio físico.c. Protección articular. Ortesis.d. Control y reducción de peso.

La importancia que tiene cada una de estas medidas son las siguientes:

a. Educación del paciente y de la familia.

La adquisición de hábitos posturales y actitudes correctas para realizar lasdiferentes actividades de la vida diaria deben inculcarse desde la infancia, puessu cumplimiento permite prevenir la aparición de dolor muscular y articular enpacientes sanos; constituyendo una importante medida preventiva para el desa-rrollo de artrosis, retrasar la progresión y mejorar los síntomas.

En la relación medico-enfermo la información al paciente es uno de los pri-meros pasos que debe dar el profesional, debemos explicar al paciente qué lepasa, cual es el pronóstico del proceso y cuales son medidas preventivas y tera-péuticas que se pueden realizar. La educación sanitaria de los pacientes es consi-derada en todas las guías de práctica clínica como parte integral del tratamientode los pacientes con artrosis. Se aconsejan con un Grado de Recomendación A.

En las revisiones sistemáticas de los estudios se demuestran las ventajas dediversas técnicas educativas, con mejoría del dolor y aumento de las habilidadesadquiridas, pero con poco impacto en la capacidad funcional.

Las técnicas educativas incluyen.Educación individualizadaEducación grupalLlamadas telefónicasEntrenamiento en la adquisición de habilidadesAsistencia por el acompañante

Se aconsejan con un Grado de Recomendación A.

b. Ejercicio físico.

La población con artrosis de cadera y de rodilla muestra una baja tasa de acti-vidad física (estudio Artrocad), pues tan solo el 24% de los pacientes manifiestahacer ejercicio para mejorar los síntomas, a pesar que más del 50% de los mis-mos creía que el ejercicio podría mejorar su enfermedad. Alrededor del 50% delos pacientes manifiesta que su medico de cabecera les había recomendadoalgún tipo de ejercicio para mejorar su condición física.

En la artrosis de cadera y rodilla es necesario limitar en lo posible el abusode las articulaciones lesionadas, el paciente debe conocer sus limitaciones y



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aprender a usar otras articulaciones; simultáneamente a la restricción de lamovilidad debe mantenerse en buenas condiciones la masa muscular para evi-tar la inestabilidad articular.

En revisiones sistemáticas realizadas se recomienda la prescripción de ejer-cicio físico como tratamiento para la artrosis de rodilla, pues se demuestra unareducción del dolor, mejoría en la movilidad articular y de la limitación funcio-nal, con un Grado de Recomendación B. Aunque no existe evidencia suficientepara recomendar el tipo de ejercicios a realizar y la intensidad de los mismos,pues no existe una superioridad de un tipo de ejercicios sobre otros.

La dosis óptima individual depende de muchos factores que deben valorarse,unos factores propios de la artrosis como el dolor, deterioro articular, movilidady estabilidad articular; otros factores individuales, tales como edad y comorbili-dad del paciente. Por lo tanto, en la prescripción de ejercicio debe considerarseel objetivo y la adaptación a las posibilidades y características del paciente.Grado de Recomendación B.

Se considera que el ejercicio moderado realizado de forma regular es el másapropiado y con el que consiguen mejores objetivos terapéuticos. Los ejerciciosde suelo demuestran una reducción del dolor y mejoría de la función física en laartrosis de rodilla, deben realizarse de forma progresiva según tolerancia delpaciente, aconsejándose realizarlos 3 veces a la semana con una duración de 20-30 minutos (Grado de Recomendación D). Los ejercicios aeróbicos como andary ciclismo también demuestran su efectividad en la artrosis de rodilla de leve amoderada, los pacientes obtienen un gran beneficio en su valoración global; conun grado de recomendación B.

En los pacientes mayores de 65 años el ejercicio aeróbico de baja intensida-des (30-45% de la reserva de ritmo cardiaco) es igual de efectivo que el de altaintensidad (60-75% reserva del ritmo cardiaco) cuando se realizan de formaprolongada. Grado de Recomendación B.

Los ejercicios de flexibilización y fortalecimiento demuestran una reduccióndel dolor y mejoría de la capacidad funcional en paciente con artrosis de rodilla.Se recomienda su realización para preservar la movilidad y mejorar el entrena-miento con isométricos e isotónicos, deben ser seleccionados según las caracte-rísticas del paciente. Los estudios no son concluyentes en cuanto a frecuencia,duración e intensidad de los mismos. Grado de Recomendación B.

Los programas domiciliarios se muestran menos efectivos que las clasessupervisadas aunque sin diferencias significativas. Un ensayo clínico aporta evi-dencia con mejoría en los resultados al realizar ejercicios en casa cuando pre-viamente se han realizado sesiones en grupo supervisadas. Grado de Recomen-dación B.

Es muy importante la adherencia al tratamiento cuando se prescribe ejerci-cio, pues esta se relaciona con mejoras en la función física y en la autoevaluación


de la discapacidad. Los estudios que evalúan esta adherencia estiman que la tasade abandonos es frecuente y está relacionada con la intensidad del ejercicio,siendo estos mas frecuentes en los ejercicios de alta intensidad y existiendomenos abandonos en los de baja intensidad, tal como caminar. Grado de Reco-mendación B.

Existen estrategias encaminadas a reforzar la conducta positiva e incremen-tar la adherencia a los ejercicios, tales como el contacto personal, revisionesperiódicas, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias, etc. Grado de Recomenda-ción B.

c. Protección articular. Ortesis.

Todas las medidas adoptadas para disminuir la sobrecarga articular ayudanen el tratamiento de la artrosis de rodilla, tales como bastones, ortesis de des-carga y plantillas.

Respecto al calzado se recomienda con suela blanda de goma por su capaci-dad para absorber la energía del choque contra el suelo al apoyar el pié. El tacóndebe ser medio de unos 2-3 cm. Grado de Recomendación D. No se deben utili-zar zapatos de tacón ni de puntera estrecha para evitar lesiones en los pies. Tam-poco es conveniente el utilizar zapatillas abiertas al caminar o practicar depor-te, porque no proporciona una sujeción adecuada al pié.

La utilización de plantillas en el calzado para contrarrestar las deformidadesde los pies o las alineaciones de las rodillas, puede reducir el dolor y mejorar lacapacidad de marcha del paciente sin añadir riesgos. Grado de Recomendación B.

Los dispositivos de apoyo como los bastones proporcionan ayuda en la artro-sis porque reduce la carga de la articulación y mejora la funcionalidad y el dolor.Se aconseja su uso en el dolor moderado o intenso y cuando existe una limita-ción de la marcha. Grado de Recomendación C.

Los pacientes con artrosis pueden tener limitaciones para realizar tareascotidianas como ir al baño, aseo, tareas domésticas, etc. determinadas ayudastécnicas como incorporación de dispositivos de asistencia para la realización deestas tareas no está claramente definida. Los elevadores de asiento en el retrete,asas de baño, pasamanos en escaleras o rampas, pueden ayudar a incrementarla función e independencia funcional.

d. Control y reducción de peso.

La obesidad está presente en el 45% de los pacientes con artrosis de caderao de rodilla según el estudio Artrocad. Este es un factor de riesgo conocido parala artrosis y que se asocia con una peor evolución. Una tercera parte de los



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pacientes ha realizado algún tipo de dieta para perder peso, aunque 2/3 de losmismos considera que si perdiera peso mejoraría de la sintomatología.

Los mecanismos por los cuales la obesidad favorece la artrosis no están total-mente aclarados, existen 3 teorías que intentan explicarlo:

1. El sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una articulación yesto favorece la ruptura cartilaginosa.

2. La obesidad actúa indirectamente induciendo cambios metabólicos,tales como intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, etc. que condicio-nan o favorecen la degeneración del cartílago.

3. Determinados elementos de la dieta que favorecen la obesidad produ-cen daño en el cartílago, en hueso o en otras estructuras articulares.De estas teorías la más aceptada es la primera, pero ésta no es capazde explicar la parición de todo tipo de artrosis, por ejemplo la artrosisde manos.

Debe corregirse la obesidad, pues se ha demostrado que las personas que tie-nen sobrepeso presentan una alta prevalencia de artrosis de rodilla, posible-mente relacionado con la inmovilidad y discapacidad que produce. Puede asi-mismo condicionar un desgaste más rápido y un mayor deterioro articular en lasarticulaciones de carga, lo que se confirma por la progresión radiográfica,demostrándose mayor progresión en mujeres que en hombres. Las personasque tienen un sobrepeso de un 20% tienen entre 7 y 10 veces más riesgo depadecer artrosis de rodilla.

En las personas con sobrepeso, la pérdida de peso reduce el riesgo de artro-sis. Un estudio observacional de Framingham reporta que el perder 7 kilos depeso disminuye un 50% los síntomas de la artrosis de rodilla. Por otra parte estarelación no está claramente demostrada con la artrosis de cadera, al menos en loscasos unilaterales. Por lo tanto la pérdida de peso puede por una parte prevenirla artrosis, por otra aliviar los síntomas cuando la enfermedad ya está presente.

Algunos estudios con escaso número de pacientes sugieren una asociación enartrosis y obesidad, aunque ésta estaría determinada por alteraciones metabóli-cas tales como diabetes o alteración del metabolismo lipídico, este intermedia-rio no está determinado.

Podemos concluir que desde el momento del diagnostico debemos asesoraral paciente sobre las actividades que originan una sobrecarga articular e indi-carle los métodos para reducir el estrés articular. A los pacientes obesos se lesdebe ofrecer participar en un programa de reducción de peso, que incluya con-sejo dietético y ejercicio aeróbico, ya que la reducción de peso junto con el ejer-cicio ha demostrado reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. Grado de Reco-mendación B.


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2. MEDIDAS FíSICAS

Existen diversas modalidades terapéuticas para el tratamiento de la artrosisde rodilla que pueden mejorar los síntomas clínicos y funcionales. Dentro deestas modalidades destacamos:

a. Termoterapia.

La efectividad en la termoterapia esta influenciada por el tipo de terapia apli-cada, esquema de tratamiento y duración del mismo.

Masajes con hielo: Durante 20 minutos por sesión, 5 veces a la semanadurante 2 semanas aumenta la fuerza del cuadriceps y se consigue una mayoramplitud de movimiento respecto del grupo control, estadísticamente significa-tivo aunque no clínicamente relevante. Grado de recomendación B.

Bolsas de hidrocoloide: las bolsas calientes no son efectivas ni existen dife-rencias estadísticamente significativas respecto del control. Las bolsas fríasreducen el edema aunque no existen diferencias en el dolor respecto del grupocontrol. Grado de recomendación B.

El calor se aconseja cuando existe un dolor moderado y persistente, previo ala realización de ejercicios de flexibilización y para reducir el dolor y la rigidez.Grado de recomendación C.

b. Ultrasonidos.

Consisten en vibraciones de alta frecuencia de forma continua o en pulsos,con la finalidad de incrementar la elasticidad de las fibras colágenas en esta-dios tempranos.

En comparación con el placebo no hubo diferencias significativas respecto deldolor, rango de movimiento o velocidad de marcha. Respecto de la corriente gal-vánica se observó un alivio del dolor significativamente mayor con el ultrasoni-do. Respecto de la onda corta no se observaron diferencias en el alivio del dolor.

El grado de recomendación de la terapia con ultrasonido en la artrosis derodilla es de grado C.

c. Campos electromagnéticos.

Los campos electromagnéticos tienen interés terapéutico porque los huesosgeneran corrientes piezoeléctricas que actúan promoviendo la formación ósea,de esta forma se favorecería la acción. Asimismo existe un mecanismo similar alnivel del cartílago que estimula a los condrocitos a sintetizar proteoglicanos, elmayor componente de la matriz cartilaginosa.


Todos los estudios realizados en artrosis de rodilla demuestran mejoras sig-nificativas en los grupos de tratamiento respecto del dolor y de la funcionalidad.

El grado de recomendación de los campos electromagnéticos en la artrosisde rodilla es de grado C.

d. Electroterapia.

Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): Se trata de un método de trata-miento no invasivo y con pocos efectos adversos y que puede producir un aliviodel dolor en la artrosis de rodilla (Grado de recomendación B). El tiempo deexposición es de 40 minutos y durante más de 4 semanas, aunque los estudiosno son concluyentes. Grado de recomendación D.

Estimulación eléctrica muscular (EEM): Existen estudios que demuestranque aplicado sobre el cuadriceps tiene un efecto beneficioso e incrementa lafuerza muscular. No existen diferencias en la reducción del dolor respecto delgrupo control, pero si existen si medidos el dolor antes y después del trata-miento. Aunque la EEM puede mejorar la fuerza del cuadriceps, los estudios nopermiten establecer conclusiones ni recomendaciones sobre su beneficio. Gradode recomendación C.

e. Fitoterapia.

Capsaicina tópica: En los estudios se observa una mejoría del dolor, sensibi-lidad y funcionalidad articular.

Terapia vía oral: Existen distintos preparados de hierbas que se utilizan en laartrosis de rodilla; los estudios que se realizan para ver su efectividad son hete-rogéneos, de baja calidad metodológica y bajo número de participantes, por loque hoy día es difícil estandarizar su eficacia y su seguridad.

f. Acupuntura.

La seguridad de la acupuntura está bien documentada, pero la eficacia en laartrosis de rodilla es incierta, los estudios realizados tienen regular calidadmetodológica, son a corto plazo y con poco número de participantes.

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Basado en el primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reu-matología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla, el panelde expertos intenta responder a 2 preguntas respecto a cada fármaco utilizadoen la artrosis. Estas preguntas son:

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1. ¿Es el fármaco de primera elección para el control del dolor en laartrosis de rodilla?

2. ¿Hay evidencia de que el fármaco destruya el cartílago articular o ace-lere la progresión de la enfermedad?

Paracetamol:Fármaco de primera elección en la artrosis de rodilla. La prescripción debe

ser individualizada dependiendo de la intensidad del dolor, seguridad del fár-maco, preferencias del paciente, coste económico, etc. Basado en las guías depráctica clínica y opiniones de expertos. Grado de recomendación A.

No existen suficientes datos que permitan identificar al paracetamol comoagente lesivo o condroprotector del cartílago articular.

Aine:Los Aine son superiores al paracetamol para reducir el dolor en la artrosis de

rodilla y los pacientes muestran una preferencia en su elección. Grado de reco-mendación A. Esta diferencia es modesta y a corto plazo, disminuyendo las dife-rencias en pacientes de edad avanzada.

A pesar de su mayor efecto analgésico, es recomendable probar primero conparacetamol, pues muchos pacientes responderán a este tratamiento y ofrecemás seguridad y una mejor relación beneficio-coste.

No existe evidencia que los aine (excepto indometacina), favorezcan la pro-gresión de la artrosis. Grado de recomendación B.

Coxibs:Estos son más eficaces que el paracetamol en el control del dolor en la artro-

sis de rodilla y tiene una eficacia similar a la de los otros Aine, no existiendo dife-rencias significativas. Grado de recomendación A.

No se conoce si los coxibs favorecen la progresión de la artrosis. Grado derecomendación D.

Aine tópico:Son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en la artrosis de

rodilla, careciendo de los efectos adversos que presentan por vía oral. Grado derecomendación A.

No existe evidencia de su eficacia a largo plazo ni superioridad de uno res-pecto a otro.

Analgésicos opiáceos:El tramadol solo o en combinación con paracetamol y/o Aine ha demostrado

su eficacia en el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla cuando no res-ponden al tratamiento de base. Grado de recomendación A.



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Tramadol 50 mg/6h o Tramadol/paracetamol son eficaces solos o añadidosa los Aine.

Tramadol 200 mg/d perite reducción de Aine.Morfina 30 mg/d es eficaz para el alivio del dolor. Nivel de evidencia 1b.

Fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA):Dentro de este grupo terapéutico existen varios fármacos que exponemos a

continuación. Los expertos realizan 4 preguntas a la que intentan responder decada uno de estos fármacos. Las preguntas que realizan son:

1. ¿Es eficaz en el control de los síntomas?2. ¿Reduce las necesidades de analgésicos o Aine?3. ¿Es eficaz en el control de la progresión radiológica?4. ¿Es eficaz en el control de la progresión hacia la prótesis de rodilla?

Sulfato de glucosamina (SG)1. El SG es un fármaco eficaz para el control del dolor y la mejoría de la fun-

ción articular en la artrosis de rodilla. Grado de recomendación A.2. El SG no disminuyen la necesidad de analgésicos de rescate. Grado de reco-

mendación A.3. El SG si puede retardar la pérdida del espacio articular femorotibial en la

artrosis de rodilla. Grado de recomendación A.4. No hay evidencia de que el SG sea capaz de reducir el número de artro-

plastias en pacientes con artrosis de rodilla.

Condroitin sulfato (CS)1. El CS es un fármaco eficaz para el control del dolor y en la mejoría funcio-

nal de pacientes con artrosis de rodilla. Grado de recomendación A.2. El CS ha demostrado reducir las necesidades de analgésicos o de Aine.

Grado de recomendación A.3. El CS puede retardar la pérdida del espacio articular femorotibial en la

artrosis de rodilla. Grado de recomendación A.4. No hay evidencia de que el CS sea capaz de reducir el número de pacientes

que precisan una artroplastia.

Diacereina1. Con la información actual no es eficaz en el control de los síntomas de la

artrosis de rodilla. Grado de recomendación A. No obstante se recomienda suutilización por su frecuente utilización en otros países y el respaldo de los exper-tos. Grado de recomendación D.

Su eficacia es mayor que placebo en los estudios de corta duración,pero este efecto no se demostró en el estudio principal (ECHODIAH)de 3 años de duración.

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2. Actualmente no se conoce su eficacia en la disminución en el consumo deanalgésicos o aine, por lo que no se puede establecer una recomendación.

En el estudio de Lequesne es significativo el consumo de Aine entre el2º y el 8º mes, pero no es significativo entre el 2º y el 6º, por lo que ladiferencia significativa podría no ser clínicamente relevante.

3. Existen datos que indican la eficacia de la diacereina en la prevención de laprogresión radiológica en la artrosis de cadera, no existen datos en la artrosis derodilla.

4. No existen estudios que analicen esta posibilidad.

Tratamientos combinados (Acido hialurónico-Aine)La combinación de estos fármacos resulta más eficaz que cuando se utilizan

por separado. Grado de recomendación A.Respecto a la progresión radiológica de la artrosis, no existen estudios que lo

analicen.

Acido hialurónico (AH)Los estudios demuestran que los tratamientos con AH intraarticular son efi-

caces en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla. Grado de recomenda-ción A.

Sin embargo no hay evidencia de que el peso molecular influya en la res-puesta terapéutica.

Los diferentes preparados son bien tolerados y ofrecen el mismo grado deseguridad. Grado de recomendación A.

Corticoides intraarticularesLa inyección intraarticular de una suspensión de corticoide es efectiva a

corto plazo para el control del dolor en la artrosis de rodilla, especialmente enlos brotes de agudización. Grado de recomendación A.

Los corticoides intraarticulares no son perjudiciales para el cartílago y por lotanto para la progresión radiológica o la necesidad de prótesis de rodilla. Gradode recomendación A.

No existe un perfil determinado de pacientes que puedan obtener un mayorbeneficio con el uso de corticoides al no existir factores predictivos de respuesta.

4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cuando el tratamiento conservador fracasa y el paciente presenta un fracasofuncional de la articulación, esta indicada la realización de un tratamiento qui-rúrgico. El objetivo de éste tratamiento es el alivio del dolor y la mejora de la fun-ción articular.



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Las diferentes modalidades terapéuticas quirúrgicas son:

1. Cirugía artroscópica: Artroscopia, lavado articular y desbridamiento.

Permite al cirujano ver el interior de la rodilla y planificar en un futuro más omenos lejano la necesidad de una sustitución protésica. Con esta técnica se proce-de a:

• Lavado intraarticular.• Reparación de menisco (porción rota o inestable)• Limpieza de sinovial, de osteofitos, excrescencias óseas o cuerpos

libres.• Limpiar la superficie del cartílago lesionado (desbridamiento)

Es efectiva para aliviar los síntomas de la artrosis, pero ésta sigue su evolu-ción natural.

2. Osteotomía de rodilla.

Cuando existe una alteración en los ejes de los MMII en varo o en valgo, exis-te un exceso de carga bien en la parte medial o externa de la rodilla, lo que con-diciona un aumento de los síntomas, en concreto del dolor, así como una pro-gresión más rápida de la artrosis. En estos casos se indica la osteotomía valgui-zante o varizante de adicción o de sustracción. Esta consiste en seccionar elhueso en la zona próxima a la rodilla y corregir la deformidad de la extremidad,mediante la apertura o cierre de la zona seccionada.

Es un proceso viable para:• Pacientes jóvenes y activos.• No obesos.• Función articular conservada.• Alteración en la alineación de los MMII.• Artrosis unicompartimental.• Estabilidad ligamentosa.• Normalidad en los meniscos.

3. Transplante de cartílago.

Consiste en transportar cartílago sano a las zonas con cartílago lesionado,éste puede ser autólogo o heterólogo. Se trata de un tratamiento en fase de ini-ciación y no sabemos resultados a largo plazo.


4. Sustitución protésica.

En las prótesis la superficie del cartílago se sustituye por materiales hechoscon aleaciones de metal (titanio) y de plástico (polietileno de alta densidad).Estos componentes están diseñados de manera que el metal se articula contra elplástico, lo que proporciona un movimiento uniforme y con mínimo desgaste.

La indicación principal de la prótesis es el dolor intenso y crónico que no haremitido a tratamientos conservadores, y que se acompaña de un fracaso articu-lar que condiciona una importante impotencia funcional. Está basada por tantoen criterios subjetivos del paciente, es éste paciente el que debe decidir en quémomento debe realizarse el reemplazamiento articular. Los cambios radiográfi-cos quedan relegados a un segundo plano, pues por muy deteriorada que apa-rezca una articulación en una radiografía, si el paciente tolera el dolor y la limi-tación de la movilidad no es invalidante, la intervención puede esperar.

Para evaluar el dolor, tanto por parte del médico como por parte del pacien-te, éste puede responder a las siguientes preguntas:

¿Le impide dormir por las noches?¿Ha intentado otros tratamientos para controlar el dolor?¿Cuánto tiempo puede caminar?

Debemos tener en cuenta unas variables a la hora de decidir esta sustituciónprotésica, estas son:

• Edad• Expectativa de vida• Calidad de masa ósea

También existen casos en los que estaría contraindicada la sustitución pro-tésica.

• Casos unilaterales en los cuales el paciente puede realizar un trabajoproductivo sin incapacidad.

• No es preciso tratamiento médico ni alivio de carga para el control deldolor o de la incapacidad.

• Pacientes que desean intervenirse para realizar actividades deporti-vas.

• Obesidad mórbida sin posibilidad de reducción de peso.• Osteomielitis.• En los paciente jóvenes pensar que es probable la necesidad de un

recambio protésico en el futuro.

Aunque presenta un coste elevado, se obtienen resultados excelentes encuanto a la remisión del dolor y mejora en la calidad de vida.



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BIBLIOGRAFíA

1. EPISER. Prevalencia de las Enfermedades Reumáticas en la población espa-ñola. Sociedad Española de Reumatología.

2. Batle, E. y García EI. ARTROCAD. Evaluación de la utilización de los recursossanitarios y de la repercusión socioeconómica en la artrosis de cadera y rodi-lla. Sociedad Española Reumatología y SEMERGEN.

3. Artrosis. Guía Enfermedad Paciente. Sociedad Española Reumatología.

4. Guía del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria.Agencia Laín Entralgo. Área de investigación y estudios sanitarios. Unidad deevaluación de tecnologías sanitarias (UETS).

5. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteo-arthritis: report for a Task Force of the EULAR Standing committee for Inter-national Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).

6. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the manage-ment of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standingcommittee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).

7. Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatologíasobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Panel expertosde la Sociedad Española de Reumatología. Reumatol Clin. 2005; 1(1):38-48.

8. Dougados, M. et al. ECHODIAH. Evaluation of the structure-modifying effectsof diacerein in hip osteoartritis. Artritis Rheum 2001; 44(11);2539-2547 (3).

9. Lequesne, M. et al. Efficacité et tolerance de la diacerheine dans le traitamentde la gonarthrose et de la coxarthrosis. Rev-Prat (paris) 1998; 48:S31-S35 (4).


Dr. Joaquim J. Esteve i Vives*Cintia Romera López

*Reumatólogo y Psicoterapeuta GestaltSección de Reumatología. Hospital General Universitari d’Alacant

Fibromialgia.Concepto y tratamiento

Capítulo 3

Durante los últimos años la fibromialgia (FM) ha llegado a convertirse en unproblema de salud pública de primer orden por diversos motivos: (1) la alta pre-valencia de la FM en la población general adulta, que se aproxima al millón de per-sonas en toda España;1 (2) el insuficiente conocimiento de las causas y los meca-nismos que la producen; (3) la ausencia de tratamiento curativo y (4) la insatis-facción de pacientes y profesionales en el abordaje actual de esta enfermedad.

DEFINICIÓN

La FM es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza pordolor crónico generalizado que el paciente localiza en el aparato locomotor. Ade-más del dolor, los pacientes suelen presentar fatiga, alteraciones del sueño,ansiedad y otros síntomas que deterioran su calidad de vida provocando unaconsiderable sensación de sufrimiento. Los pacientes con FM presentan tambiénuna hipersensibilidad al dolor que se manifiesta por la aparición de una sensa-ción dolorosa a la presión en múltiples sitios del aparato locomotor, que no seobserva en los sujetos sanos.

Desde 1992, la Organización Mundial de la Salud considera a la FM como undiagnóstico diferenciado, la clasifica dentro de los reumatismos de partes blandassiendo la causa más común de dolor músculo esquelético generalizado.2 No obs-tante, conocimientos científicos posteriores sugieren que la FM rebasa las fronterasde los reumatismos de partes blandas como se expone en el siguiente apartado.

ETIOLOGíA Y MECANISMOS PATOGÉNICOS

La etiología de la FM es desconocida, sin embargo, numerosos estudios estánaportando considerable información sobre la patogenia de esta enfermedad. Deuna manera esquemática dividiremos toda esta información en dos grandes etapas.

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OBSERVACIONES PRELIMINARES

Entre los familiares de pacientes con FM se ha podido comprobar que existeuna agregación familiar habiéndose comprobado que el riesgo de padecer laenfermedad entre los familiares de pacientes con FM es 8,5 veces mayor que enotras poblaciones. En el seno de estas familias, tanto los factores psicológicoscomo el estado de salud son similares en los sujetos con y sin FM sugiriendo quepuede haber una base genética que contribuya a la aparición de la enfermedad.

En muchos pacientes el cuadro clínico de la FM aparece de forma brusca des-pués de algunos acontecimientos estresantes ya sea de tipo físico como acciden-tes de tráfico, infecciones y cirugías mayores; o de tipo psíquico como una sepa-ración, una situación de estrés mantenida, el fallecimiento de un familiar o unasituación de estrés postraumático. Estos factores se consideran como desenca-denantes del cuadro clínico que actúan en personas predispuestas. En el mismosentido, algunos estudios muestran como el estrés laboral puede contribuir a laaparición de la FM.

Se han encontrado algunas alteraciones morfológicas y funcionales en biop-sias de músculo y de tejidos blandos en estos pacientes. Sin embargo, los hallaz-gos encontrados son inespecíficos y se consideran más bien secundarios a lapobre forma física frecuente en muchos tipos de pacientes.

La disfunción del sistema nervioso autónomo, puesta de manifiesto median-te las alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardiaca y el test de la cami-lla basculante suele mostrar hiperactividad del sistema simpático incluso ensituaciones como el descanso nocturno, en las que lo habitual es que predominela función del parasimpático.3 Esta alteración explicaría satisfactoriamente algu-nas de las manifestaciones clínicas como el sueño no reparador, fatiga, trastor-nos del ritmo intestinal, sudoración, taquicardia, alteraciones digestivas, etc.

LíNEAS DE INVESTIGACIÓN ACTUALES

Durante la última década los estudios de FM se han ido extendiendo hastaabarcar un considerable abanico de materias, de las cuales merece la pena resal-tar dos: (a) el estudio del SNC y las vías y mecanismos de trasmisión del dolor y(b) el estudio de los factores predisponentes, ya sean genéticos, traumas infan-tiles o trastornos de conducta en la infancia o adolescencia.

Estudios de neuroimagen, mediante las técnicas de SPECT, PET y, sobre todoResonancia Magnética Funcional (RMf) muestran una disminución de flujo san-guíneo en algunas áreas cerebrales y un aumento de dicho flujo en otras. La RMfpermite estudiar el cerebro del paciente en condiciones basales y tras la aplicaciónde un estímulo doloroso, comprobándose que la sensación de dolor manifestadapor el paciente se corresponde con alteraciones en la imagen cerebral que se ase-mejan a las de personas sanas cuando reciben un estímulo mucho más intenso queles provoca dolor.4 Algunos estudios sugieren que no solo están alteradas las áreas

3. FIBROMIALGIA. CONCEPTO Y TRATAMIENTO

J.J. Esteve i Vives - C. Romera López

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responsables de la percepción del dolor sino varias zonas del sistema límbico, quees el sustrato cerebral de las emociones. Esto último explicaría el gran componen-te emocional que acompaña a la vivencia del dolor en estos pacientes.

En esa misma línea, ya se había constatado previamente un incremento de lasustancia P en líquido cefalorraquídeo. La presencia de este péptido favorece latransmisión de los estímulos dolorosos.

Estudios, podríamos decir, psicológicos han demostrado historia de traumasinfantiles5 y trastornos de conducta6 en la infancia o adolescencia. Estos trastor-nos provocarían alteraciones en la respuesta al estrés que serían las respon-sables del desencadenamiento de la FM en la edad adulta tras diversas situacio-nes vitales complicadas, como las que se han señalado en el apartado anterior.

A modo de conclusión, podemos inferir que la FM es, en realidad, un trastor-no del Sistema Nervioso Central que se caracteriza por un anormal procesamien-to del dolor y una anormal vivencia de ese dolor. La enfermedad se suele desen-cadenar en la edad adulta tras diversas situaciones estresantes. Pero ello solopuede ocurrir en personas predispuestas genéticamente y/o por haber sufridodiversos traumas o trastornos conductuales durante su infancia o adolescencia.

CARACTERíSTICAS CLíNICAS

Los síntomas cardinales de la FM son el dolor, la fatiga y el trastorno delsueño. El dolor se extiende por múltiples regiones corporales o, en algunoscasos, por absolutamente todo el cuerpo. Con frecuencia el dolor empieza en unao pocas regiones corporales y, con el tiempo, se va extendiendo hasta generali-zarse. El paciente suele definir el dolor como continuo, especialmente en lasáreas raquídeas y proximales, con oscilaciones a lo largo del tiempo, empeoran-do por la mañana a la hora de levantarse; suele presentar una mejoría parcialdurante el día y un nuevo empeoramiento por la tarde o por la noche.

Los factores más frecuentes que empeoran el dolor son las posiciones man-tenidas, las cargas físicas, la activación emocional y los cambios climáticos. Elpaciente explica con frecuencia que el dolor es insoportable y utiliza para des-cribirlo, tanto descriptores sensoriales (tirantez, agarrotamiento, punzadas,finas agujas,…) como afectivos (deprimente, agotador).

La fatiga es el segundo síntoma en orden de frecuencia e importancia para elpaciente, se hallaba presente en el 95% de los pacientes de un reciente estudioen nuestro país.7 Puede aparecer en forma de crisis de agotamiento de 1 o 2 díasde duración o, más frecuentemente, de una forma continuada mejorando algocon el reposo. Algunos pacientes presentan una fatiga profunda que no mejoraen ningún momento y predomina por encima del dolor, cumpliendo con los cri-terios diagnósticos de un síndrome de fatiga crónica.8

El trastorno del sueño es el tercer síntoma más frecuente, se correlaciona conla severidad de la enfermedad y puede preceder al inicio del dolor. El más carac-


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terístico es el llamado sueño no reparador que, en ocasiones, puede llegar a sermuy limitante.

Con frecuencia aparecen otros síntomas que se podrían clasificar en: (1) Sen-soriales: parestesias en manos o piernas, hipersensibilidad sensorial (auditiva,etc.); (2) Motores: rigidez generalizada o localizada al levantarse, contracturasen diversos grupos musculares; (3) Vegetativos: sensación de tumefacción enmanos y otras áreas corporales, mareo o inestabilidad, hipersudoración, dister-mias, sequedad de mucosas, palpitaciones; (4) Cognitivos: dificultad de concen-tración, pérdida de memoria reciente; (5) Afectivos: ansiedad, ánimo deprimido.

La exploración física puede mostrar hallazgos inespecíficos como hiperto-nía muscular, contractura palpable en ciertos grupos musculares (trapecios,cuadrado lumbar), estiramiento doloroso de las regiones afectadas, presencia denumerosos puntos de dolor a la presión en diversas áreas corporales. Las explo-raciones complementarias son característicamente normales en los pacientescon FM.

COMORBILIDAD MÉDICA Y PSICOPATOLOGíA

Es frecuente encontrar asociados a la FM varios complejos sindrómicos comoel síndrome de fatiga crónica, el síndrome del intestino irritable, la disfuncióntemporo-mandibular, la urgencia miccional, la cefalea crónica (migraña, cefaleade tensión o mixta), etc. Pudiéndose diagnosticar varios de estos procesos en unmismo paciente.

Los síntomas psicopatológicos constituyen un elemento sustancial tanto enel origen como en su curso, aunque no se ha identificado con claridad el nexo deunión entre variables psicológicas y la génesis de la FM. Desde un punto de vistapsicológico, las alteraciones que presentan los enfermos con FM no deben serconsideradas como un diagnóstico homogéneo.

Entre los principales trastornos psicopatológicos presentes cabe destacar:depresión, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastornopor estrés postraumático y trastorno límite de personalidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es exclusivamente clínico. Se establece la sospecha diagnósticaante un paciente que acude por dolor crónico musculo-esquelético generalizado,junto a la presencia de otros síntomas físicos que le provocan un considerable sufri-miento. Y todo ello sin que exista una razón médica aparente que los justifique.

El Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció en 1990 unos crite-rios de clasificación basados en la presencia de dolor generalizado, de más detres meses de duración y, al menos, 11 puntos dolorosos a la presión de una listade 18. Se considera dolor generalizado el que aparece en ambos lados del cuer-po, por encima y por debajo de la cintura, y en el esqueleto axial.9

El ACR, nuevamente, en 2010 acaba de publicar unos nuevos criterios con lafinalidad de permitir el diagnóstico sin necesidad de explorar los puntos dolo-rosos, lo cual puede resultar especialmente interesante para los Médicos deAtención Primaria. Los nuevos criterios se basan en determinar (a) un índice dedolor generalizado, basado en determinar el número de áreas, de una lista de 19,en donde el paciente refiere dolor; y (b) una escala de severidad sintomática quepregunta sobre fatiga, sueño no reparador, alteraciones cognitivas y número desíntomas físicos de una larga lista. Esta última escala se puntúa de 0 a 12, corres-pondiendo 12 a los pacientes con mayor grado de afectación. Para una informa-ción más detallada es recomendable consultar la publicación original.10

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen numerosos cuadros clínicos que pueden manifestarse con dolorgeneralizado, fatiga y otros síntomas que pueden llegar a confundirse con la FM.Entre los más comunes destacan algunas enfermedades reumáticas inflamato-rias como la Artritis Reumatoide, sobre todo en fases iniciales en aquellos casosen los que los signos físicos o de laboratorio no son muy prominentes. Tambiéncuadros como espondiloartropatías, la patología mecánica del aparato locomo-tor pueden simular cuadros similares a la FM, sobre todo cuando su presenta-ción es politópica. Menos frecuente es que otras enfermedades sistémicas comoel Lupus Eritematoso Sistémico, enfermedades malignas con metástasis óseas oenfermedades neurológicas como la Esclerosis Múltiple se manifiesten inicial-mente como cuadros sugestivos de Fibromialgia. También la Osteoporosis cuan-do se acompaña de aplastamientos vertebrales múltiples puede simular un cua-dro de fibromialgia, que suele mejorar con tratamiento adecuado de su enfer-medad de base.

No obstante, la presencia de cualquiera de estas enfermedades no descarta laexistencia de una FM concomitante, siendo importante distinguir la sintomato-logía de cada una de ellas con objeto de evitar el exceso de exploraciones com-plementarias y de iatrogenia medicamentosa.

CLASIFICACIÓN

Un reumatólogo valenciano ha propuesto una clasificación de la fibromialgiaque puede resultar de gran ayuda para entender la enfermedad.11

Fibromialgia tipo I o primaria, aquella en la que la fibromialgia no es secun-daria a ningún otro tipo de proceso.

Fibromialgia tipo II. Secundaria a enfermedades del aparato locomotor.Esta, a su vez, se puede subdividir en tipo IIa: secundaria a enfermedades reu-máticas inflamatorias como la Artritis reumatoide; y la tipo IIb, secundaria apatología mecánica crónica del aparato locomotor.

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Fibromialgia tipo III. Secundaria a alteraciones psicológicas o enfermedadpsiquiátrica. La FM, en este caso, se considera una manifestación somática de unproceso psicopatológico subyacente.

Fibromialgia tipo IV. Simuladores, normalmente buscadores de pensionesde incapacidad u otro tipo de compensaciones, generalmente económicas.

EVOLUCIÓN

La FM es una afección crónica en la que el dolor persiste, generalmente singrandes cambios, a lo largo de muchos años. No obstante, la evolución del cua-dro clínico depende en gran medida del grado de afectación del paciente ya quese ha podido comprobar que los pacientes con manifestaciones clínicas másseveras, atendidos en servicios hospitalarios o en clínicas especializadas dedolor, tienen un pronóstico menos favorable, mientras que los casos de FM másleves seguidos en atención primaria evolucionan mejor.12-13

Un mayor nivel educacional, la existencia de una profesión remunerada, y laausencia de trastornos psiquiátricos, son variables predictoras que auguran unmejor pronóstico de la FM.14

IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA

La presencia de FM produce con frecuencia una serie de consecuencias en lavida de los pacientes, las personas de su entorno y el medio en el que viven quehan sido estudiadas con detalle.

Calidad de vida: La FM es una de las enfermedades reumáticas que produceun mayor impacto sobre la calidad de vida. Los pacientes refieren una granrepercusión sobre sus vidas en lo que respecta a capacidad física, actividad inte-lectual, estado emocional, relaciones personales, carrera profesional y saludmental. Un factor beneficioso parece ser el trabajo externo remunerado.

Impacto familiar: La FM ejerce una influencia negativa sobre la vida fami-liar, incluyendo la vida en pareja. Los padres, hermanos y cónyuges de los enfer-mos tienen una calidad de vida peor que los parientes de enfermos sin FM.

Discapacidad laboral: Los síntomas de la FM producen en los pacientesuna pérdida de capacidad funcional que dificulta la realización de su actividadlaboral en condiciones normales. Con frecuencia el grado de dificultad es tangrande que el paciente se ve obligado a dejar de trabajar, a veces solicitandopensión de incapacidad, pero muchas veces sin solicitar ningún tipo de com-pensación económica. La evaluación del verdadero grado de discapacidad eneste tipo de paciente, especialmente de los que solicitan algún grado de com-pensación económica o mejoras laborales, es un tema altamente controvertido,no resuelto actualmente por la falta de instrumentos objetivos que permitanevidenciar el grado de deterioro funcional.

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Costes socio-sanitarios. Un reciente estudio en nuestro país realizado sobreuna muestra de pacientes atendidos en Consultas Externas de Reumatologíaencuentra un coste medio de 10.000 € por persona y año, siendo los costes indi-rectos, es decir los relacionados con las bajas laborales, los responsables de losdos tercios del coste total.15

TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA

El tratamiento de la fibromialgia se basa en primer lugar en informar alpaciente de la naturaleza de su enfermedad y de que la evolución de la misma vaa depender más del tipo de vida que realice que del tratamiento específico queprescriba su médico. En segundo lugar pueden recomendarse las tres principa-les armas terapéuticas que son el Ejercicio Físico, la Medicación y la Atención alos Aspectos Psicológicos.

INFORMACIÓN

En la mayoría de enfermedades, el paciente suele adoptar un papel pasivoante el médico: expone sus síntomas y espera de éste un diagnóstico, un pro-nóstico y un tratamiento más o menos eficaz. Ante esto el paciente decide seguiro no el tratamiento prescrito.

Esta estrategia no sirve en la fibromialgia, ya que el paciente debe adoptarun papel activo, hasta el punto de convertirse en el verdadero responsable delcurso de su enfermedad. Pero para ello el paciente precisa información. Losmensajes a trasmitir al paciente son: (1) Es una enfermedad crónica, de la queno se ha de esperar curación a medio ni a largo plazo; (2) El grado de mejoría oempeoramiento van a depender más de que el paciente sea capaz de cuidarsefísica y emocionalmente, que del tratamiento farmacológico que el médico lepueda dispensar; (3) El ejercicio físico es una herramienta fundamental; (4) Elpapel del médico se centra sobre todo en descartar otras enfermedades o pato-logías que puedan ser susceptibles de tratamiento específico.

EJERCICIO FíSICO

Para muchos reumatólogos, el ejercicio físico es el remedio terapéutico fun-damental en pacientes con FM. El ejercicio aeróbico ha sido el más estudiado,mostrando en repetidas ocasiones su eficacia que se manifiesta fundamental-mente en las siguientes áreas: mejora de la capacidad aeróbica, mejoría leve deldolor y de los puntos dolorosos y, sobre todo, de la sensación de bienestar. Sedispone de estudios a largo plazo que demuestran la persistencia de parte de suefecto beneficioso16 El paciente debe elegir el más acorde a sus características,preferencias y disponibilidad. La natación y los ejercicios dentro del agua pue-den ser una buena opción cuando se prefiera la realización de ejercicios de muybajo impacto. Para los demás casos son también útiles la bicicleta, gimnasia de

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mantenimiento, baile, marcha rápida, remo. Los deportes de contacto como elfútbol o el baloncesto no son recomendables por el elevado riesgo de lesionescon el consiguiente agravamiento de la enfermedad.

Los ejercicios de musculación pueden ser un interesante complemento delejercicio aeróbico, lo mismo que los estiramientos. Por el contrario, Los de flexi-bilización por sí solos tienen una eficacia muy limitada.

Estudios más recientes apuntan a un efecto beneficioso del Qi-gong o Chi-kung, el Tai Chi y el uso de plataformas vibratorias.

En todo caso, para que resulte beneficioso, el ejercicio físico ha de hacerse agusto. El paciente ha de estar concentrado en el ejercicio que está haciendo y notomarlo como una obligación onerosa que le obliga a ir más deprisa en sus res-tantes actividades diarias. Ha de respetar sus propias limitaciones y empezarpoco a poco, aumentando el ritmo y la intensidad del ejercicio a medida que seva encontrando mejor. Los pacientes que no siguen estas recomendaciones sue-len ser los que manifiestan un empeoramiento sintomático con el ejercicio y,muchas veces, echan la culpa al médico de ese empeoramiento. No es infrecuen-te oir frases como esta: ese ejercicio que usted me ha recomendado me va fatal!

FÁRMACOS

Los fármacos no son más que una ayuda para el paciente y nunca deberíanser la única arma terapéutica a emplear.

Podemos distinguir fármacos para ayudar a controlar síntomas concretos dela enfermedad o bien para mejorar la enfermedad en su conjunto. Ni en uno nien otro caso se dispone de estudios que demuestren su eficacia a largo plazo(más de 6 meses), por lo que las recomendaciones sobre su uso en periodos másprolongados de tiempo deben tomarse con cautela. Cuando un fármaco resultaefectivo a corto plazo, es frecuente observar en la clínica una especie de fenó-meno de taquifilaxia, consistente en una pérdida progresiva del dicho efectobeneficioso a lo largo de los meses siguientes.

Durante los últimos años han visto su aparición tres nuevos fármacos quehan demostrado su eficacia en Fibromialgia y han sido aprobados por la Foodand Drug Association (FDA) americana. Se trata de la Pregabalina, Duloxetina yMilnacipram. (No hay fármacos aprobados en la Unión Europea con indicaciónespecífica para fibromialgia).

La Pregabalina es un fármaco inicialmente desarrollado como antiepiléptico,posteriormente para el dolor neuropático y el trastorno de ansiedad generalizada.

La Duloxetina y el Milnacipram son antidepresivos llamados “duales”, por serinhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. El Milnacipram sehalla actualmente en trámites para su aprobación por la Agencia Europea delMedicamento (EMEA).

Los tres fármacos han demostrado repetidamente su eficacia en ensayos clí-nicos. Esta mejoría se manifiesta habitualmente en las variables principales



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estudiadas: dolor, fatiga, trastorno del sueño, depresión y calidad de vida rela-cionada con la salud. Dicho de otra manera, el paciente que mejora, suele hacer-lo de la mayoría de síntomas de su enfermedad.

En un reciente metanálisis se encuentran diferencias cuantitativas diferen-ciales en los tres fármacos de la manera siguiente: Duloxetina y Pregabalina fue-ron superiores a Milnacipram en la reducción del dolor y trastorno del sueño,Duloxetina fue superior a Milnacipram y Pregabalina en la reducción de ladepresión y Milnacipram y Pregabalina fueron superiores a Duloxetina en lareducción de la fatiga.17

Los efectos secundarios más frecuentes de los antidepresivos duales inclu-yen náuseas, dolor de cabeza, hipersudoración y estreñimiento; los efectossecundarios más graves aparecen en raras ocasiones, incluyendo casos de hiper-tensión incontrolada, hepatotoxicidad y suicidio. Los efectos secundarios másfrecuentes de la Pregabalina incluyen mareos, somnolencia, aumento de peso yedema periférico, mientras que el efecto secundario más grave observado en elmetaanálisis, fue fallo cardiaco.

Los Antidepresivos Tricíclicos son fármacos muy antiguos que han ido cayen-do en desuso progresivamente durante los últimos 20 años. Utilizados a dosissubantidepresivas han sido y continúan siendo una alternativa muy interesantey barata para algunos pacientes, especialmente en los que existe un trastornodel sueño. El fármaco más utilizado es la Amitriptilina en dosis de 10 a 25 (quepuede ser aumentada a 50 mg/ día) en dosis única por la noche o antes de lacena. La somnolencia diurna, efectos anticolinérgicos, ligero aumento del riesgode caídas cuando se usan en personas de edad avanzada y su potencial cardio-toxicidad son sus principales efectos secundarios. Una alternativa es el uso de laCiclobenzaprina (Yurelaxâ) emparentada con los antidepresivos tricíclicos ycomercializada como relajante muscular.18

Para el manejo del dolor, trastorno del sueño, ansiedad, depresión, migrañas yotros síntomas de la FM, sobre todo cuando son especialmente prominentes, pue-den usarse diferentes tipos de analgésicos, antiinflamatorios, hipnóticos, relajan-tes musculares, ansiolíticos, antidepresivos, antimigrañosos, etc. Generalmente seusan por periodos limitados de tiempo, salvo el Tramadol que, en los casos en queresulta eficaz, puede mantenerse durante periodos de tiempo más largos.

ATENCIÓN A LOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS

En los pacientes con FM, distintas situaciones estresantes pueden expresar-se directamente en forma de un empeoramiento de los síntomas físicos de laenfermedad. Es como si los síntomas físicos fueran una especie de barómetro delsufrimiento psicológico del paciente. Situaciones de sobrecarga física, estrés y/omal ambiente laboral, situaciones familiares estresantes, rabia contenida res-pecto a familiares cercanos o compañeros de trabajo, etc. pueden manifestarsecomo exacerbaciones de la enfermedad.


El médico puede ayudar al paciente a que entienda esta particular manera dereaccionar su organismo y, de esta manera, favorecer que busque solucionesalternativas a acudir al médico o a Urgencias cada vez que presenta un recrude-cimiento de su enfermedad.

Algunos pacientes pueden requerir un tratamiento psicológico específico. Suobjetivo es controlar los aspectos emocionales de ansiedad y depresión, cogniti-vos, comportamentales y sociales que agravan el cuadro clínico de los pacientescon FM.

El tratamiento cognitivo-conductual es la intervención psicológica que hasido más estudiada y la que ha demostrado más claramente su eficacia. Este tra-tamiento combina técnicas de condicionamiento clásico y operante (extinción,refuerzo positivo, etc.), aprendizaje observacional, estrategias de solución deproblemas y habilidades de afrontamiento (relajación y técnicas de autocontrolemocional). Incluye una fase educacional que informa al paciente sobre la natu-raleza del trastorno y su modo de afrontarlo, una fase de adquisición de habili-dades (aumento de actividades, relajación, solución de problemas, higiene delsueño, etc.) y una fase de puesta en práctica donde el paciente comprueba y opti-miza los recursos para controlar la sintomatología de la FM. El número de sesio-nes de tratamiento puede variar de 6 a 24 y puede aplicarse de forma adecuadaen grupo, con lo que mejora su eficiencia.

El tratamiento cognitivo-conductual produce modestas mejorías en los sín-tomas principales de la FM: dolor, fatiga, actividad física y estado de ánimo. Estasmejoras se ven, en parte, relacionadas con la práctica de ejercicio físico y produ-cen también una mejoría en la percepción de autoeficacia de los pacientes.

MEDICINAS COMPLEMENTARIAS

No existe suficiente información como para recomendar medicinas alternati-vas como la Homeopatía o la Acupuntura. Lo cual no significa que algún pacien-te aislado pueda beneficiarse de este tipo de prácticas. En el caso de las terapiasmanuales como el masaje, la quiropraxia u osteopatía, algunos pacientes puedenobtener mejorías transitorias que se suelen perder cuando el paciente deja deacudir a las mismas.

PAPEL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Lo más importante en el manejo de la fibromialgia es que el paciente conoz-ca la verdadera naturaleza de su enfermedad y lo que puede esperar del sistemasanitario.

La tarea del Médico de Atención Primaria es inicialmente diagnosticar alpaciente. Este hecho es de gran importancia y por sí mismo ya tiene un efectobeneficioso19 por lo que, habitualmente, es conveniente remitir el paciente alreumatólogo para que establezca el diagnóstico o diagnósticos pertinentes.



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El médico ha de evitar agredir al paciente con frases como que la fibromialgia esuna enfermedad psicológica o “todo está en su mente” y explicarle en qué lepuede ayudar, generalmente atendiéndole en casos de empeoramiento para des-cartar otros procesos, recomendarle que haga ejercicio, prescribir algún fárma-co y, si es el caso, remitirlo a Salud Mental.


BIBLIOGRAFíA

1. Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en lapoblación adulta española. Sociedad Española de Reumatología (editora).Madrid 2001.

2. Anónimo. Fibromyalgia: the Copenhagen declaration. Lancet 1992; 340: 663-4.

3. Martínez-Lavín, M. y Hermosillo, AG. Autonomic nervous system dysfunctionmay explain the multisystem features of fibromyalgia. Semin ArthritisRheum 2000; 29: 197-9.

4. Gracely, RH.; Petzke, F.; Wolf, JM. & Clauw, DJ. Functional magnetic resonan-ce imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. ArthritisRheum 2002; 46: 1333-43.

5. Imbierowicz, K. & Egle, UT. Childhood adversities in patients with fibromyal-gia and somatoform pain disorder. Eur J Pain 2003; 7: 113-9.

6. Pang, D.; Jones, GT.; Power, C.; Gary, J. & Macfarlane, GJ. Influence of childho-od behaviour on the reporting of chronic widespread pain in adulthood:results from the 1958 British Birth Cohort Study. Rheumatology (Advanceaccess:http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/early/2010/03/09/rheumatology.keq052.full).

7. Rivera, J.; Esteve-Vives, J.; Vallejo, MA. y Grupo ICAF. Assessment of clinicalmanifestations and comorbidities in patients with fibromyalgia. Ann RheumDis 2009; 68 (Supp. 3): 759.

8. Fukuda, K.; Strauss, SE.; Hickie, I.; Sharpe, MC.; Dobbins, JG. & Komarofff, A.For the Chronic Fatigue Syndrome Group. Chronic Fatigue syndrome: a com-prehensive approach to its definition and study. Ann Int Med 1994; 121: 953-959.

9. Wolfe, F.; Smythe, HA.; Yunus, MB.; Bennett, RM.; Bombardier, C.; Goldenberg,DL. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classi-fication of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.

10.Wolfe, F.; Clauw, DJ.; Fitzcharles, MA.; Goldenberg, DL.; Katz, RS.; Mease, P. etal. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria forfibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res(Hoboken) 2010 May; 62(5): 600-10.

11.Clasificación de la fibromialgia. Revisión sistemática de la literatura Belen-guer, R.; Ramos-Casals, M.; Siso, A. y Rivera, J. Reumatol Clin 2009; 05: 55-62.

12.Wolfe, F.; Anderson, J.; Harkness, D.; Bennett, RM.; Caro, XJ.; Goldenberg, DL.;Russell, IJ. & Yunus, MB. Health status and disease severity in fibromyalgia:results of a six-center longitudinal study. Arthritis Rheum 1997 Sep; 40(9):1571-9.



54

55

13.Granges, G.; Zilko, P. & Littlejohn, GO. Fibromyalgia syndrome: assessment ofthe severity of the condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol 1994 Mar;21(3): 523-9.

14.Goldenberg, DL.; Mossey, CJ. & Schmid, CH. A model to assess severity andimpact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995 Dec; 22(12): 2313-8.

15.Rivera, J.; Rejas, J.; Esteve-Vives, J.; Vallejo, MA. y ICAF Group. Resource utili-sation and health care costs in patients diagnosed with fibromyalgia in Spain.Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (sup. 56): S39-S45.

16.Rivera Redondo, J.; Moratalla Justo, C.; Valdepeñas Moraleda, F.; García Vela-yos, Y.; Osés Puche, JJ.; Ruiz Zubero, J. et al. Long-term efficacy of therapy inpatients with fibromyalgia: a physical exercise-based program and a cogniti-ve-behavioral approach. Arthritis Rheum 2004; 51: 184-92.

17.Häuser, W.; Petzke, F. & Sommer, C. Comparative efficacy and harms of dulo-xetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome. J Pain 2010;11: 505–521.

18.Arnold, LM.; Keck, PE Jr. & Welge, JA. Antidepressant treatment of fibromyal-gia. A meta-analisis and review. Psychosomatics 2000; 41: 104-13.

19.Annemans, L.; Wessely, S.; Spaepen, E.; Caekelbergh, K.; Caubère, JP.; Le Lay,K. & Taïeb, C. Health economic consequences related to the diagnosis offibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008 Mar; 58 (3): 895-902.


Capítulo 4

Ondas de choque en Reumatología

Ramón Gómez-Ferrer SapiñaJorge Juste Díaz

Francesco Romano

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INTRODUCCIÓN

Las ondas de choque (ESWT: extracorporeal shock wave therapy) siguensiendo un método terapéutico relativamente nuevo. En los últimos años el desa-rrollo de esta terapia ha sido muy rápido y satisfactorio. Poco a poco va ganan-do adeptos entre los diferentes profesionales que dedican su actividad al trata-miento de las patologías del aparato locomotor, sin embargo, todavía no es bienconocido el mecanismo exacto de curación de este tratamiento en las indicacio-nes bien establecidas. Las ventajas de este tratamiento son entre otras el ser unaalternativa a la cirugía en dolencias tan frecuentes como las tendinitis, su segu-ridad con mínimos efectos secundarios y su eficacia demostrada en los numero-sos estudios publicados. Otra ventaja añadida a este tratamiento es que los cos-tes en relación a la cirugía son muy razonables.

Las ondas de choque son ondas acústicas que se encuentran habitualmenteen la naturaleza, el sonido de las tormentas, la rotura de la barrera del sonido delos aviones o incluso una multitud aplaudiendo son ejemplos típicos de ellas. Pormedio de las ondas de choque se puede emitir energías a distancia, como ocurrecon la rotura de un cristal al producirse la rotura de la barrera del sonido por unreactor. La onda de choque ha trasmitido energía desde el avión al cristal.

RECUERDO HISTÓRICO

La primera vez que se observaron los efectos de las ondas de choque fuedurante la Segunda Guerra Mundial, cuando al producirse una explosión de unabomba dentro del agua, aparecían lesiones en los pulmones de los soldados que seencontraban sumergidos en ella, sin evidenciar lesiones externas en los mismos.

El primer uso de las Ondas de Choque en medicina fue realizada por F. Rie-ber en 1947 para el tratamiento de un tumor cerebral.

En 1966 el interés por el estudio de las ondas de choque fue estimulado acci-dentalmente en la compañía Dornier, durante un experimento con proyectilesde alta velocidad un empleado toco accidentalmente una placa metálica en elmismo instante en que un proyectil la golpeaba, experimentando una descargaeléctrica en su cuerpo a pesar de que ninguna corriente eléctrica pasaba por lamisma en las mediciones. La onda de choque generada en el impacto viajó desdela placa a la mano del experimentador.

Desde 1968 a 1971 se investigó en Alemania, financiado por el ministerio dedefensa, la interacción entre las ondas de choque y el tejido biológico de los ani-males de experimentación. Llegaron a la conclusión que el mejor medio de tran-sición para la onda de choque fue el agua y la gelatina debido a la similitud en laimpedancia acústica al tejido.

En 1971 Haeusler y Kiefer informaron sobre la primera desintegración in vitrode un cálculo renal con ondas de choque sin contacto directo con el cálculo.

En 1980 se trata el primer paciente con un cálculo renal, mediante el uso dela litotricia extracorpórea mínimamente invasiva, en el GroBhdem Hospital deMunich, con una máquina de prototipo llamada Dornier Lithotripter HM1, evi-tando así la necesidad de una intervención quirúrgica.

Motivado por el éxito de dicho tratamiento, se extendió el uso de las ondas dechoque a otras patologías como los cálculos ureterales, vesicales, pancreáticos ysalivares. En 1985 se realiza el primer tratamiento clínico de un cálculo de lavesícula biliar con ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) en Munich. Unaño más tarde, fue probado en Maguncia, un prototipo de litotriptor sin bañera.

A mediados de los años ochenta se comienza a experimentar con el uso de lasOndas de Choque en la pseudoartrosis, ya que son capaces de provocar el creci-miento óseo en puntos con estructura ósea alterada al provocar un hematomaen los extremos de la fractura, destruyendo las células conjuntivas obstructivasde la fractura y estimular el periostio. La razón de esta investigación fue el temorde que las ondas de choque podrían dañar la cadera durante el tratamiento delos cálculos ureterales inferiores. El resultado de estos experimentos fue que enel hueso intacto no se producían alteraciones considerables. Otros experimentoscon animales mostraron que las ondas de choque tienen potencial osteogénico yestimulan la cicatrización de las fracturas por activación de los osteoblastos.

En 1988 se realizó con éxito el primer tratamiento de una pseudoartrosis conondas de choque en humanos en Bochum, Alemania. Al mismo tiempo, Valcha-now et al en 1991 publica en la International Orthopaedics el éxito de este nove-doso tratamiento.

En siguientes ensayos se evaluó la posible aportación de las Ondas de Cho-que en la consolidación de fracturas normales, obteniéndose un resultado nega-tivo. Las Ondas de Choque son efectivas solo en casos de osteogénesis anormal.

4. ONDAS DE CHOQUE EN REUMATOLOGÍA

R. Gómez-Ferrer Sapiña - J. Juste Díaz - F. Romano

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A principio de los noventa el Dr. Dahmen descubre que las Ondas de Choquede baja energía tienen un efecto analgésico en el sistema locomotor. Las prime-ras aplicaciones las realizó en las tendinitis de hombro y epicondilitis.

En la Universidad de Heidelberg (1992) se desarrolla la terapia con Ondas deChoque de alta energía. No niegan el efecto analgésico de las de baja energíapero defienden que para conseguir el efecto duradero a largo plazo son necesa-rios los cambios a nivel histológico.

Es a partir de 1997 cuando se comienza a aceptar que a pesar de que la tera-pia del dolor (baja energía) resulta eficaz para suprimir el dolor y la inflamación,el tratamiento con alta energía en pocas sesiones en la mayoría de los casos esun camino seguro a la hora de obtener resultados a largo tiempo. Actualmentelos equipos disponibles en el mercado permiten aplicar el nivel de energía ade-cuado a cada patología.

Los generadores de ondas sónicas utilizados durante la litotricia extracorpó-rea renal y en el sistema musculoesquelético, son muy similares, lo cual no essorprendente, ya que la mayoría de los trabajos iniciales de investigación enortopedia se realizaron con litotriptores renales. Es lógico pensar que si lasOndas de Choque son capaces de romper cálculos renales, de manera similarpodrían hacerlo sobre los depósitos cálcicos de las tendinitis.

PRINCIPIOS FíSICOS

Un punto importante es definir con exactitud qué son las ondas de choque:

Una onda de choque se define como una onda acústica o sónica, en la que lapresión atmosférica se eleva del nivel ambiente a una presión máxima en pocosnanosegundos (109 nseg.). En la actualidad, para uso terapéutico, se empleanamplitudes de presión con un rango de poder entre 10 y 100 Megapascales(MPa).

Existen claras diferencias entre las ondas empleadas en el ultrasonido con-vencional y las de choque. Las ondas de choque se caracterizan por una presiónpositiva muy elevada, que llega hasta 80 MPa, seguida por un descenso cercanoa los 5-10 MPa. Cuentan con un corto período de elevación, entre 30 a 120 ns. ybreve duración pulsátil, del orden de 5 milisegundos.

En contraste con el ultrasonido convencional, las ondas de choque tienen fre-cuencias muy bajas, lo que también significa menor absorción de energía por lostejidos. Además, se aplican con una menor frecuencia de repeticiones que elultrasonido convencional, lo que se traduce en baja intensidad promedio. Lasondas de choque no causan calor tisular, y ninguno de sus efectos clínicos se haasociado a modificación térmica de los tejidos. Asimismo, no se afecta por la pre-sencia de materiales metálicos en el área de aplicación.

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FIGURA 1: Una onda de choque en el foco de un generador de litotricia consiste en un pulso único depresión positiva, seguido por una baja de presión exponencial al nivel atmosférico en 1 a 5 nanose-gundos, tras lo cual se finaliza con una fase de presión negativa de algunos microsegundos. Despuésdel paso de la onda, la presión atmosférica prevalece, hasta que la siguiente onda es emitida.

Las ondas de choque se someten a todas las propiedades físicas del sonido.Cualquier forma de sonido puede ser reflejado, absorbido, transmitido, refracta-do o difractado de acuerdo a la magnitud de la energía que lo origine, las carac-terísticas de la impedancia del objeto y del tipo de medio que lo transmite.

Los componentes de un sistema de aplicación de ondas de choque son:• Generador de Ondas de Choque con circuito de conducción eléctri-

ca y una almohadilla de acoplamiento (circuito de agua).

Existen tres tipos de fuentes productoras de ondas de choque:- Electrohidráulica: utilizan una bujía eléctrica contenida en un medio

acuoso, por la cual al pasar una corriente eléctrica de alto voltaje,genera una burbuja de plasma que se expande de manera esférica.Posteriormente a esta expansión se genera la onda de choque.

- Electromagnética: utiliza una bobina eléctrica para generar dos cam-pos magnéticos de distinta polaridad. Junto a la membrana se acoplauna membrana que mediante el movimiento generado por la bobina,crea un pulso de sobrepresión que es focalizado mediante una lenteacústica.

- Piezoeléctrica: la conversión de la energía eléctrica en energía mecá-nica se lleva a cabo por placas cerámicas de zirconato de titanio lascuales se expanden o contraen por la corriente eléctrica.

• Almohadilla de acoplamiento: se pone en contacto con el pacien-te mediante un gel conductor. Es una almohadilla de agua colocada



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entre el generador de ondas y el paciente. La presión de aguapuede ser regulada para el acoplamiento y mediante ella podemosmodificar la profundidad del tratamiento.

• Localizador de la zona a tratar: puede ser mediante un brazoemisor de RX isocéntrico con respecto al aparato emisor de ondasde sonido, o bien mediante un localizador ecográfico con sistema inline (cuando están en el centro de la fuente emisora de ondas) uoutline (isocéntricos con repecto a la fuente emisora de ondas). Ladesventaja de los sistemas inline radica en que interfieren unaparte de las ondas terapéuticas y se pueden originar difraccionesde las ondas. La imagen obtenida no es de buena calidad debido aque la sonda ecográfica debe percibir la imagen a través de unamembrana de goma llena de agua. En los sistemas outline la ima-gen es de mejor calidad al ir la sonda ecográfica por fuera de lafuente emisora. Como inconveniente tiene que el eje de aplicacióndel tratamiento es distinto del eje de localización ecográfica.

Las ondas se generan en agua y las características acústicas de las mismasson muy similares a los tejidos vivos. Por ello, estas ondas pueden atravesardeterminados tejidos del organismo sin alterarlos. Esta característica permiteutilizarlas en el tratamiento de alteraciones que se encuentran por debajo de lasuperficie de la piel.

Según las diferentes indicaciones se administrarán distintos niveles de energía:- Baja energía: 0.03 – 0.28 mJ/mm2. Efecto analgésico.- Media energía: 0.28 – 0.60 mJ/mm2. Efecto por estimulación de las

reacciones metabólicas.- Alta energía: A partir de 0.6 mJ/mm2. Efecto por formación de bur-

bujas de cavitación.

ACCIONES DE LAS ONDAS DE CHOQUE

- Efectos a corto plazo:� Efecto analgésico: Existen distintas hipótesis para explicar este

efecto:� Por destrucción de la membrana celular en las terminaciones

nerviosas, lo cual hace imposible la transmisión de las señalesde dolor.

� La hiperestimulación genera un mecanismo de bloqueo a nivelmedular (Gate Control).

� Alteración del entorno químico de las proximidades de las célu-las con producción de sustancias analgésicas (endorfinas) queinhiben las terminaciones nerviosas.

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� Degradación de los mediadores de la inflamación por la hipere-mia inducida.

- Efectos a largo plazo: son debidos al incremento de la vascularizaciónlocal que existe en la zona tratada, cambios locales del metabolismocon reducción de la inflamación, fragmentación de depósitos cálcicosy neosteogénesis en procesos de pseudoartrosis y retardo de la con-solidación.� Efecto antiinflamatorio: Degradación de los mediadores de la

inflamación por la hiperemia inducida.� Aumento temporal de la vascularización: por parálisis simpáti-

ca inducida por las ondas.� Activación de la angiogénesis: Rotura endotelial de los capilares

y migración de células endoteliales al espacio intersticial y activa-ción del factor angiogénico. Aumento de la vascularidad en áreashipovasculares. Las tendinosis y los retardos de unión ósea mejo-ran su vascularidad y diferenciación celular resultado de una re-lesión controlada que estimula la cicatrización en forma natural.

� Fragmentación de depósitos calcáreos: por el fenómeno de cavi-tación y por el aumento de presiones.

� Neosteogénesis: por la formación de hematomas y pequeñas frac-turas que estimulan la formación ósea.

� Efectos de tensión: Interfiere en las reacciones metabólicas de lostejidos favoreciendo el desarrollo de fibras de estrés y/o cambiosen la permeabilidad de las membranas. También ha sido demos-trada la afectación de los lisosomas, mitocondrias y osteoblastos.

La acción de las Ondas de Choque son por tanto, Tiempo Dependiente

ONDAS DE CHOQUE FOCALIZADAS (ESWT) VS RADIALES (RSWT):

ESWT: Dispositivos con onda de choque dirigida (o focalizada). La máximaenergía se alcanza en un punto focal específico del cuerpo. Estos dispositivosproducen un nivel de energía de medio a máximo (FSWT). Es posible “desfocali-zar” estas ondas de choque para aplicación en terapia de piel, en cuyo casohablamos de Terapia por Onda de Choque Plana (PSWT).

RSWT: Dispositivos con ondas de choque radiales. La energía se extiendesobre una gran superficie. Estos dispositivos producen un nivel de energía bajoa medio. Las ondas de choque son generadas neumáticamente por un compre-sor de aire comprimido, se aplican por medio de una pieza manual que se puedemover libremente. Estos pulsos cubren toda el área dolorosa. El pistón situadoen el interior del aplicador se acelera a gran velocidad mediante un pulso neu-mático, chocando con el transmisor generándose la onda de choque.

ONDAS DE CHOQUE FOCALIZADA RADIAL

Presión: 100 – 1.000 bar 1- 10 bar

Duración: 300 ns 1 – 5 ms

Campo de acción: Foco preciso Radial

Profundidad: Superficial y Profunda Superficial


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DECLARACIÓN DE CONSENSO PARA EL USO DE LAS ONDAS DE CHOQUEEXTRACORPÓREAS. INDICACIONES MÉDICAS:

Basándose en la experiencia adquirida en los últimos 15 años, el consejocientífico de la ISMST (International Society for Medical Shockwave Treatment)y expertos de sociedades nacionales de ondas de choque de todo el mundo, hanreunido un conjunto de recomendaciones para el uso de esta terapia.

Indicaciones estándar aprobadas:• Fascitis plantar con o sin espolón calcáneo• Tendinitis aquilea• Epicondilitis lateral (codo de tenista)• Tendinitis del manguito de los rotadores con o sin calcificación• Tendinitis rotuliana• Bursitis trocanterea

Patología ósea:• Retardos de la consolidación y pseudoartrosis• Fracturas de estrés• Etapas iniciales de la necrosis avascular• Etapas iniciales de la Osteocondritis disecante tras la maduración ósea

Urología:• Litiasis renal y ureteral

Usos clínicos comunes, aprobados empíricamente:• Epicondilitis medial o Epitrocleitis (codo de golfista)• Síndrome del aductor• Síndrome de la pata de ganso• Síndrome del tendón peroneo

• Patología muscular: • Síndrome miofascial (radiales)• Lesiones sin discontinuidad (radiales)• Hombro congelado• Cadera en resorte• Exostosis de Haglund • Neuroma de Morton (radiales)• Pie diabético (radiales)• Alteración de la cicatrización de heridas (radiales) (estimulación de la

cicatrización de piel en heridas hipovasculares, donde los trabajos deSchaden y Thiele han demostrado impresionantes avances en el cierrede heridas complejas sin cirugías de cubrimiento dérmico)

• Lesiones por quemaduras (radiales)• Cálculos salivares• Indicaciones excepcionales / Indicaciones de expertos:• Espasticidad• Fase inicial osteocondritis disecante previo a la madurez esquelética• Apofisitis (Osgood Schlatter)• La enfermedad de Peyronie

En experimentación:• Isquemia miocárdica (extracorpórea / endocorporeal) (estimulación

de áreas miocárdicas infartadas, donde las ondas extracorpóreas handemostrado un efecto positivo en el manejo de anginas estables. Elfuturo cercano nos traerá probablemente unidades de ondas de cho-que intracorpóreas para la estimulación directa de las áreas infartadasdurante las cirugías de revascularización cardiaca)

• Lesiones de los nervios periféricos• Prostatitis no bacteriana• Enfermedad periodontal• Osteoartritis• Tumores 20 (Combinación de ondas de choque con drogas antitumo-

rales para valorar si existen efectos antitumorales sinérgicos que pue-dan ser aplicados en clínica)

• Revisión de Artroplastias cementadas de cadera: El efecto de frag-mentación que produce la aplicación de ondas de choque sobre elcemento ortopédico aun no ha sido cuantificado, al igual que los resul-tados de aplicar ultrasonido de alta energía focalizado en la interfasecemento-hueso. Un estudio experimental realizado utilizando huesode cerdos, trata de describir estos efectos, y determinar su posible uti-lidad clínica en revisiones de artroplastias no cementadas de cadera.



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Teóricamente, una sesión de ondas de choque antes del procedimien-to puede debilitar las interfases y fragmentar el cemento, simplifican-do y haciendo más breve el abordaje quirúrgico.

• Osteointegración de prótesis no cementadas de cadera: Las ondas dechoque pueden tener un impacto positivo en la generación de huesoperiprotésico en los casos de aflojamiento precoz de las prótesis nocementadas de cadera. A pesar de realizarse sobre áreas de hueso cor-tical, su estímulo celular sobre un área vascularizada e inflamada dehueso pueden redundar en un crecimiento óseo que evite la progre-sión de los aflojamientos.

• Epifisiodesis Selectiva21,22: El ultrasonido focalizado de alta energíaaplicado sobre el cartílago de crecimiento destruye las capas germina-tivas del mismo. La utilidad potencial de este sistema, que tiene unfoco controlable, consiste en su empleo en los casos en que se requie-ra una detención fisiaria selectiva y definitiva.

• Crecimiento óseo: Basándose en el principio de estimulación del cre-cimiento óseo que se observa en los pacientes pediátricos con fractu-ras diafisiarias, es posible emplear microfracturas a distancia y gene-rar la respuesta celular y humoral necesaria para lograr un sobrecre-cimiento controlado.

• Enfermedades neuromusculares23: Se busca la posibilidad de regene-rar miocitos mediante la aplicación tanto in vitro como in vivo deondas de choque sobre músculo. Los artículos preliminares demues-tran algunos resultados positivos en cuanto a mejoría de la contrac-ción muscular y tamaño de fibras, aunque se carece de estudios seriosque aporten posibles utilidades que sustenten posteriores análisis.

CONTRAINDICACIONES

• Las Ondas de choque son reflejadas por los tejidos que contiene gas ensu interior, pudiendo provocar el estallido de órganos como el pulmóny el intestino. Por tanto se debe evitar la aplicación de las Ondas de Cho-que sobre ellos debiendo mantener una distancia de seguridad, queestará marcada por las características de la fuente emisora de las ondas.

• Marcapasos: No se deben utilizar aparatos generadores de ondas elec-tromagnéticas en pacientes portadores de marcapasos, debido a quese pueden provocar interferencias por el campo magnético generado.

• Anticoagulados: La frecuencia de hematomas se puede ver incremen-tada en los pacientes anticoagulados, así como en los pacientes quepresenten trastornos de la coagulación. Se trata de una contraindica-ción relativa, pues se pueden aplicar si se retira la antiagregación o serevierte la anticoagulación.


• Embarazo: No está demasiado estudiado este tratamiento en pacien-tes embarazadas por lo que se debe evitar su uso en estas situaciones.

• Infecciones o Tumores (primarios o metastásicos) en la zona a aplicarlas Ondas de Choque por el riesgo de diseminación.

• No se pueden aplicar ondas de choque sobre osteofitos o calcificacio-nes pararticulares porque producen estimulación de la osificación.

• No se recomienda el tratamiento en huesos del cráneo ni en cuerposvertebrales, por desconocerse el efecto de las Ondas de Choque sobreel SNC. Si se utiliza en caso de tratamiento de la articulación temporo-mandibular.

REACCIONES ADVERSAS

Los pacientes pueden experimentar dolor durante o como resultado del tra-tamiento; por lo general, el dolor disminuye o desaparece al terminar la sesióny puede aparecer uno o dos días después, precisando en algunos casos, la tomade algún analgésico.

Para disminuir el dolor provocado por el tratamiento se puede anestesiar lazona bien mediante Cloruro de etilo o bien mediante infiltración de un anestési-co local de potencia intermedia como la Mepivacaína al 2%, que tiene un tiempode latencia corto y una duración y toxicidad intermedia.

Las fases tras la aplicación del tratamiento son las siguientes:- Fase 1: Alivio inmediato del dolor hasta 6 horas después del trata-

miento.- Fase 2: Aumento notable del dolor en comparación al estado inicial,

durante 1 – 4 días. Es lo que se conoce como dolor de resorción y quedura solo un corto periodo de tiempo. No se han descrito empeora-mientos a larga evolución. Esta fase no se presenta en todos lospacientes.

- Fase 3: El 50 – 60% de mejoría gradual durante el 4º o 5º día hastaque el tratamiento finaliza.

- Fase 4: Efecto completo de la mejoría en la 4ª - 6ª semana después deltratamiento.



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Ocasionalmente puede producirse un eritema (enrojecimiento de la piel) enel área donde se aplican las ondas de choque. Solo en casos excepcionales seobservan hematomas subcutáneos que se controlan con la aplicación de hielolocal los primeros días.

Se han descrito casos de parestesias transitorias del nervio cutáneo antebra-quial, crisis vaso – vagales y migrañas.19 Si se aplican en abdomen o tórax, pleu-ritis, rotura pulmonar o intestinal.

En Julio del 2002 salió publicado en la revista J Bone Joint Surg Br un artícu-lo de Durts HB presentando un caso de Osteonecrosis de cabeza humeral tras laaplicación de Ondas de Choque. En realidad se trataba de una mujer de 59 añosa la que se la había aplicado tres años antes Ondas de choque para el tratamien-to de sus litiasis renales. Concluye el artículo que esta Osteonecrosis obedecíamás a las alteraciones hematológicas de esta paciente con nefropatía que a laaplicación de las Ondas de Choque.

No se han documentado otros efectos secundarios. No hay parámetros físicosque expliquen definitivamente la causa de estos efectos secundarios.2

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Los criterios de inclusión y exclusión en las patologías más frecuentementetratadas con Ondas de Choque son:

Tendinitis calcifica de hombro

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:• Dolor en hombro con calcificación del manguito de los rotadores.• Calcificación con diámetro mayor de 1 centímetro.• Tratamiento conservador no satisfactorio durante al menos tres meses.• Calcificaciones tipo I (Estructura homogénea, contorno definido) y

tipo II (estructura no homogénea, contorno definido y estructurahomogénea, contorno no definido) de Gärtner.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:• Roturas del manguito de los rotadores diagnosticada por Ecografía /

RM (en algún caso se pueden aplicar varias sesiones a baja energíapara el tratamiento del dolor).

• Artrosis Acromioclavicular.• Patología neurológica o vascular.• Embarazo.• Infección local.• Coagulopatías.• Post-cirugía de reconstrucción del manguito de los rotadores.


Fascitis plantar

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:• Dolor provocado a la presión local y a la carga.• Espolón visible o no en estudio radiológico.• Tratamiento conservador no satisfactorio durante más de tres meses

(AINES, Infiltraciones, Ortesis, RHB, etc.)• Engrosamiento de >5 mm de la Fascia plantar en ecografía y edema

que rodea la zona de inserción de la Fascia plantar en el tubérculo deinserción.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:• Dolor de características atípicas no localizado o no reproducible.• Dolor adicional irradiado en tobillo y/o rodilla.• Enfermedades reumatológicas.• Síndromes de compresión nerviosa (Canal tarsiano).• Contraindicaciones generales.

Epicondilitis / Epitrocleitis

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:• Dolor en epicóndilo que persiste más de tres meses y no cede con tra-

tamiento conservador.• Al menos dos test de provocación positivos:

� Thomson, test de la silla y dolor a la palpación para la epicondilitis.� Cozen invertido y dolor a la palpación para la epitrocleitis.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:• Atrapamientos nerviosos.• Degeneración articular humerorradial.• Patología vascular.• Contraindicaciones generales.

Tendinitis Aquilea

El tratamiento con Ondas de Choque facilita el fenómeno de neovasculariza-ción del tendón y la unión hueso – tendón.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:• Dolor a la palpación.



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• Dolor en tendón que persiste más de tres meses y no cede con trata-miento conservador.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:• Rotura tendinosa parcial.• Contraindicaciones generales.

Tendinitis rotuliana

Son los mismos criterios que en la tendinitis Aquilea.

Pseudoartrosis y Retardos de la Consolidación

- Requiere anestesia epidural en MMII y sedación más anestesia local enMMSS.

- Baja eficacia en MMSS, mejor en MMII.- Energías 0.3 – 1.9 mJ/mm2

- No existen problemas en su aplicación en varios puntos en la cercanía de laosteosíntesis, evitando aplicar directamente sobre placas, osteosíntesis con torni-llos. Luego hay que inmovilizar la zona y / o estabilizarlo. No se aconseja su uso enpseudoartrosis atrófica ni en inestables, en las que se recomienda la cirugía.

La efectividad de las ondas en las pseudoartrosis hipertróficas es más altaque en las atróficas. La estabilización de la fractura después de la terapia de laonda de choque parece ser una condición esencial para el éxito de la terapia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:• Fracturas con fallo en el proceso de consolidación, después de 6 meses

de haberse iniciado un tratamiento conservador o quirúrgico (Pseu-doartrosis hipertrófica)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:• Fracturas patológicas.• Fracturas epifisarias.• Separación de los extremos de más de 5 mm.• Infección activa.• Fracturas en huesos en crecimiento.• Fracturas cercanas a estructuras neurovasculares y pulmonares, tales

como la médula espinal, cráneo, tórax.• Tromboflebitis e insuficiencia vascular arterial.• Contraindicaciones generales.


VENTAJAS ECONÓMICAS DE LA TERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE

El tratamiento con Ondas de Choque es una alternativa a la cirugía, siendo suprincipal ventaja su carácter no cruento y el hacer innecesarias las bajas pro-longadas, ya que el tratamiento permite al enfermo llevar una vida normal y rea-lizar sus actividades rutinarias.

Se disminuyen los tiempos de rehabilitación:3 – 4 sesiones de media, con una duración aproximada de 20 – 25 minutos

cada una, liberando al paciente de los tratamientos diarios durante meses.

Disminución de los costos del tratamiento:Ya que se trata de un tratamiento que se realiza de manera ambulatoria, no

invasiva, poco traumático y aparentemente con mínima incidencia de complica-ciones al aplicarlos en tejidos músculo esquelético. Rápida reintegración delpaciente a sus actividades, incluso durante el tratamiento, lo cual evita un tiem-po prolongado de incapacidad laboral (a las 2 semanas con ondas de choque y alas 9 semanas tras intervención quirúrgica de media18)

Se puede evitar en muchos casos la intervención quirúrgica, evitando susriesgos y la posterior Rehabilitación e instauración de secuelas.

Se han realizado estudios económicos, en Estados Unidos, comparando eltratamiento de las Tendinitis calcárea mediante Ondas de Choque frente a ciru-gía, objetivándose un coste superior de la cirugía de 12.000 dólares frente a lasOndas de Choque, calculándose los gastos hasta la reintegración laboral delpaciente.

En un estudio publicado por Haake en 2001 (Assessment of the tretment costsof extracorporeal shock therapy versus surgical treatment for shoulder diseases)determina el coste de las Ondas de Choque en 2.700 - 4.300 EUR por paciente. lacirugía: 13.400 – 23.450 EUR. Aproximadamente el 65% del costo por pacientese debe al lugar donde se realiza el tratamiento. En el primero ambulatorio. Enel segundo hospitalizado. El estudio concluye que el costo de las IQ es 5 – 7 vecesmayor que el ESWT. El gran trauma causado por una intervención provoca queel paciente no trabaje durante un periodo largo de tiempo con una gran cargaeconómica y social.

Pocos efectos secundarios:Siendo el más frecuente pequeños hematomas que no precisan más trata-

miento que la aplicación local de crioterapia.

Buenos resultados terapéuticos:Desde un 50% hasta un 80% según estudios publicados, y dependiendo de la

técnica utilizada y de la localización de la patología.



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NECESIDAD DE PROTOCOLIZACIÓN Y HOMOGENIZACIÓN DETRATAMIENTOS Y EQUIPOS

En los trabajos analizados se utilizan distintos niveles de energía, distintaspautas de tratamientos, distintos tiempos de descanso entre una sesión y lasiguiente, lo cual dificulta la comparación entre los distintos trabajos y los resul-tados que se evidencian muestran resultados discrepantes.

Además se utilizan aparatos distintos, en los cuales la localización puede serpor Rx (útil para calcificaciones), ecográfica e incluso aparatos que no disponende localizador, aplicando el tratamiento en la zona de máximo dolor.

Así por ejemplo en el 2002 se realizó una revisión (Cochrane)17 de la terapiade la Epicondilitis mediante Ondas de Choque. Tan solo 2 estudios pasaron loscriterios establecidos (Rompe 1996 y Haake 2001) de calidad. Los 2 estudiosincluidos admiten resultados discrepantes y conflictivos.

Todo esto condiciona la necesidad de protocolización y homogenización detratamientos y equipos.

IMPORTANCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL APARATO LOCO-MOTOR

En conclusión, el tratamiento con Ondas de Choque, es un tratamiento útil,eficaz y rentable. Los tratamientos son de gran aceptación por parte del pacien-te que solicita métodos modernos y eficientes, poco traumáticos y que mejorensu calidad de vida.


BIBLIOGRAFíA

1. Krause, H. Physik und Technik medizinischer Stoßwellemsysteme, Extrakor-porale Stoßwellentherapie, Chapman & Hall GmbH, 1997, ISBN: 3-8261-0138-3, p. 15-34.

2. Delius, M. Medical applications and bioeffects of extracorporeal shock waves,Shock waves, (1994), 4: 55 - 72.

3. Coleman, A.J. & Saunders, J.E. A survey of acoustical output of commercialextracorporeal shock wave lithotripters, Ultrasound Med. Biol., 15, 213 (1980).

4. Müller, M. Experimental investigations on focusing of weak spherical shockwaves in water by shallow ellipsoidal reflectors, Acustica 64:85 (1987).

5. Hepp, W.; Grünewald, M. & Brendel, W. Die extrakorporale Stoßwellenlitho-tripsie, Spektrum der Wissenschaft, Juli 1991, p. 44-53.

6. Haupt, G. Use of extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis,tendopathy and other orthopedic diseases, J. of Urology, Vol. 158, 1997, p. 4-11.

7. Valchanow, V. & Michailow, P. High energy shock waves in the treatment ofdelayed and non-union fractures, Int. Orthopaed. 15: 181, 1991.

8. Wang, C.J.; Pai, C.H. & Huang, S.Y. Shock wave enhanced neovascularization atthe tendon bone junction, an experiment in dog model, 3rd Congress of theInternational Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy (ISMST),Naples, June 1–3, 2000, Abstracts, p. 96.

9. Wang, C.J.; Chen, C.Y.C. & Huang, H.Y. Pathomechanism of shock wave indu-ced injuries on femoral artery, vein and nerve, 3rd Congress of the Interna-tional Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy (ISMST), Naples, June1–3, 2000, Abstracts, p. 95.

10.Wang, F.S.; Keunder, K.D.; Wang, Y. & Wang, C.J. Shock wave enhanced growthfactor TGF-B, 3rd Congress of the International Society for MusculoskeletalShockwave Therapy (ISMST), Naples, June 1–3, 2000, Abstracts, p. 99.

11.Wess, O.; Ueberle, F.; Dührßen, R.-N.; Hilcken, D.; Krauß, W.; Reuner, Th.;Schultheiß, R.; Staudenraus, I.; Rattner, M.; Haaks, W. & Granz, B. WorkingGroup Technical Developments - Consensus Report, High Energy ShockWaves in Medicine, ed. Ch. Chaussy et. al., Georg Thieme Verlag, ISBN 3-13-104831-X, 1997, p. 59 – 71.

12.Folberth, W.; Köhler, G.; Rohwedder, A. & Matura, E. Pressure distributionand energy flow in the focal region of two different electromagnetic shockwave sources, Journal of Stone Disease, Vol 4, No. 1, 1992, p. 1.

13.Steiger, E. Modellierung der Ausbreitung in extrakorporalen Therapien ein-gesetzter Ultraschallimpulse hoher Intensität, Dissertation am Institut fürHöchstfrequenztechnik und Elektronik der Univsersität Karlsruhe, 1998.



74

75

14.Buchbinder, R. et al. Systematic review of the efficacy and safety of shockwave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol. 2006 Jul;33(7): 1351-63.

15. Ludwig, J.; Lauber, S.; Lauber, H.J.; Dreisilker, U.; Raedel, R. & Hötzinger, H. 1year-results of high-energy shock wave treated femoral head necrosis inadults, accepted for publication in Clinical Orthopedics and Related Research.

16.Heidersdorf, S.; Lauber, S.; Lauber, H.J.; Hötzinger, H.; Ludwig, J.; Dreisilker, U.& Rädel, R. Osteochondritis dissecans in Musculoskeletal Shockwave The-rapy, Greenwich Medical Ltd., ISBN 1-84110-058-7, 2000, p. 255

17.Buchbinder, R.; Green, S.; White, M.; Barnsley, L. & Smidt, N. Assendelft WJ.Shok wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst rev2002;(1):CD003524.

18.Rioja Toro, Juan. Aplicaciones clínicas de las Ondas de Choque Extracorpo-reas. Pag. 35.

19.Haake, M.; Boddeker, Ir.; Decker, T.; Buch, M.; Vogel, M.; Labek, G.; Maier, M.;Loew, M.; Maier–Boerries, O.; Fischer, J.; Betthauser, A.; Rehack, HC.;Kanovsky, W.; Muller, I.; Gerdesmeyer, L. & Rompe, JD. Side – effects of extra-corporeal shoke wave therapy (ESWT) in the treatment of tennis elbow. ArchOrthop Trauma Surg 2002 May;122(4):222-8.

20.Dellian, M. & Walenta, S. High energy shock waves enhance hyperthermicresponse of tumors. J Nat Cancer Inst 1996; 86, No 4, febrero 16.

21.Leslie, D.; Christopher, P. & McCollough, D. Effects of shock wave therapy onthe structure and growth of the immature rat epiphysis. The J Urology. 1989;141:670-674.

22.Keith, N. et al. Effect of Lithotripsy on immature rabbit bone and Kidneydevelopment. The J Urology. 1991; 146:213-216.

23.Delius, M. & Hosfschneider, P. Extracorporal shock waves for gene therapy?Lancet 345, No 8961, página 1377.

24.Rodríguez de Oya, R. et al. Aplicación de las ondas de choque en Cirugía Orto-pédica y Traumatología (I). Avances Trauma 2001;1:23-25.

25.Mouzopoulos, G. et al. Extracorporeal shock wave treatment for shoulder cal-cific tendonitis: a ystematic review. Skeletal Radiol (2007) 36:803-811.

26.Stasinopoulos, D. et al. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapyfor tennis elbow (lateral epicondylitis). Br J Sports Med 2005;39: 132-136.

27.van Leeewn, MT. et al. Extracorporeal shockwave therapy for tendinopathy:a review of the literature. Br J Sports Med 2009;43: 163-168.

28.Machado Alves, Eneida et al. The use of extracorporeal shock waves in thetreatment os osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. CinRheumatol (2009) 28: 1247-1251.


29.Chuckpaiwong, Bavornrit et al. Extracorporeal shockwave therapy for Chro-nic Proximal Plantar Fasciitis: 225 Patients whit results and Outcome Pre-dictors. Journal Of Foot & Ankle Surgery 2009; 48(2): 148-155.

30.Zelle, BA. et al. Extracorporeal shockwave therapy: current evidence. J OrthopTrauma. 2010 Mar;24 Suppl 1:S66-70.



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Capítulo 5

Artritis Reumatoide.Concepto y manifestaciones clínicas

Miguel Angel Belmonte SerranoJuan José Lerma Garrido

Juan Beltrán FabregatSección de Reumatología, Hospital General de Castellón.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizadapor inflamación articular crónica, habitualmente poliarticular, que característi-camente afecta a manos y pies, pero puede involucrar cualquier articulación. Esel prototipo de enfermedad reumática inflamatoria y la mas frecuente en suclase. No afecta sólo las articulaciones sino que también puede ocasionar mani-festaciones extraarticulares características pero no patognomónicas. Esta enfer-medad presenta facetas clínicas, etiopatogénicas, anatomopatológicas, terapéu-ticas, laborales y socioeconómicas, de tal magnitud que por sí sola justifica laexistencia de la Reumatología como especialidad.

ETIOPATOGENIA

La etiología de la AR es desconocida. Existen suficientes pruebas epidemio-lógicas clínicas y experimentales para poder afirmar que la autoinmunidad juegaun papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo no seconoce el agente causal o el desencadenante de la enfermedad.

Hace algo más de medio siglo que se intentada encontrar posibles agentesinfecciosos bacterianos o virales como causantes de la artritis reumatoide. Delos virus, el más estudiado ha sido el de Epstein-Barr (VEB) sin que exista certe-za respecto a su participación ya que también se encuentra frecuentemente ensujetos normales (70% en AR vs. 30% en normales, aprox).

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenómenos: Uno quelleva a la inflamación articular, probablemente mediado por linfocitos T y otroque lleva a la destrucción articular, donde vasos de neoformación, células sino-viales, células tipo fibroblastos, osteoclastos y macrófagos, constituyen el tejidode granulación (pannus) que destruirá al cartílago y al hueso.

El primer hecho patológico en la AR es la generación de nuevos vasos sanguí-neos sinoviales. Esto se acompaña de trasudación de líquido y migración de lin-

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5. ARTRITIS REUMATOIDE. CONCEPTO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MA. Belmonte Serrano - JJ. Lerma Garrido - J. Beltrán Fabregat

focitos y de polimorfonucleares a la membrana y al líquido sinovial, fenómenosmediados por la expresión de moléculas de adhesión específicas. Esto producemúltiples efectos que lleva a la organización de la sinovial en un tejido invasor,llamado pannus, que puede degradar cartílago y hueso. La sinovial reumatoidetiene muchas características biológicas propias de un tumor localmente invasivo.

En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados por unantígeno o antígenos actualmente desconocidos. Se supone que en esta etapa seinicia la acción que llevará a la amplificación de la respuesta inmune inflamato-ria, la cual incluye el reclutamiento de mononucleares, la activación y transfor-mación de linfocitos B en células productoras de anticuerpos, liberación dediversos tipos de citoquinas, quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares, libera-ción de enzimas lisosomales y de radicales libres, y formación de complejosinmunes con activación del complemento, todo lo cual contribuye a la génesisdel proceso inflamatorio.

Un aspecto primordial en la inflamación de la AR es la activación de macró-fagos que conlleva la liberación de potentes citoquinas proinflamatorias, comola interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). Estas citoqui-nas estimulan la respuesta inmune antígeno-dependiente mediada por linfocitosT helper (respuesta Th1) e inducen la expresión de moléculas de adhesión en elendotelio y la activación de metaloproteinasas, las cuales favorecen el recluta-miento de células proinflamatorias y la destrucción tisular, respectivamente.

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avaladopor la relación entre los antígenos de histocompatibilidad de clase II y la enfer-medad. Se sabe que el antígeno HLA-DR4 confiere una susceptibilidad al menoscuatro veces mayor de padecer AR a los sujetos que lo presentan. Las moléculasHLA son utilizadas por los macrófagos y otras células presentadoras de antíge-no (APC) para interaccionar con los receptores de las células T (TCR) y activar larespuesta de los linfocitos T CD4. Se ha descrito una secuencia de 4 aminoácidosen la cadena de estas moléculas HLA-DR que se repite con frecuencia en losdistintos alelos que se asocian con la AR. Esta secuencia se conoce como “el epí-topo compartido”, ya que se ubica en la zona de reconocimiento antigénico deestas moléculas y por tanto asume que reconocen al hipotético antígeno queprovoca la enfermedad. Este antígeno desencadenante, sin embargo, no ha sidoidentificado. Los sujetos que presentan esta secuencia de “epítopo compartido”presentan formas clínicas de mayor gravedad de la AR. Son varios los alelosgenéticos de DRB1 (relacionado con HLA-DR) los que portan el epitope compar-tido: DRB1*04 (0401; 0404/08; 0405), DRB1*01 y DRB1*10. En pacientes conAR, de origen Caucásico del Norte de Europa, la asociación de la AR con el EC esfuerte (AR 83% versus Sanos 46%).

La destrucción tisular lleva a la aparición de neoantígenos, como el colágenotipo II, constituyente principal del cartílago articular, lo que contribuye a la cro-


nicidad de la inflamación. La enorme infiltración de linfocitos de la sinovial,podría corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparición denuevos antígenos, lo que explicaría las dificultades en encontrar expansión oli-goclonal de los linfocitos T, ya que habría muchos antígenos estimulando la pro-liferación de ellos.

Los linfocitos B también juegan un papel importante en el desarrollo y man-tenimiento de la inflamación reumatoide. Esto se demuestra tanto por la pro-ducción de anticuerpos (véase mas abajo) como por la efectividad de los trata-mientos dirigidos específicamente contra los linfocitos B (rituximab). La infil-tración linfocitaria y la formación de centros germinales que hacen de la sinovialcasi un órgano linfoide secundario, apoyan la idea de la naturaleza autoinmunede esta enfermedad.

El PANNUS es un tejido de granulación vascular compuesto por células sino-viales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, proteínas estructurales, proteo-glicanos y células inflamatorias. El pannus causa destrucción (erosión) del tejidoarticular situado en la zona de unión entre la membrana sinovial y el cartílago.Los cambios patológicos descritos pueden conducir, a largo plazo, a adherenciasy cicatrización de las superficies articulares y organización fibrosa que traduceanquilosis. Además, los trastornos anatómicos y funcionales articulares y regio-nales comprenden cápsula articular, ligamentos, tendones y estructuras simila-res comprometiendo así la función y favoreciendo el desarrollo de las deformi-dades tan características de la AR.

Uno de los autoanticuerpos más característicos, aunque no exclusivo de laAR, es el factor reumatoide (FR). Se trata de anticuerpos habitualmente del tipode la inmunoglobulina M (IgM), dirigidos contra el fragmento Fc de la inmuno-globulina G (IgG), y que se presenta en un 70% de los sujetos con AR pero tam-bién en otras enfermedades autoinmunes y en infecciones crónicas. Los inmu-nocomplejos así formados son activadores de la cascada del complemento y con-tribuyen a la actividad biológica proinflamatoria característica de los FR. En oca-siones los FR no son de tipo IgM sino IgA o IgG anti-IgG, que no se detectan conlos exámenes habituales de laboratorio.

Mas recientemente se han encontrado otro tipo de autoanticuerpos, conmayor especificidad que los FR y al parecer con mayor implicación etipatogéni-ca en esta enfermedad. Se trata de anticuerpos contra la proteína vimentina, ymas concretamente contra aminoácidos citrulinados, especialmente en su formacíclica. Estos anticuerpos contra proteínas cíclicas citrulinadas (aPCC) han pro-porcionado al clínico una prueba de gran ayuda para el diagnóstico precoz. Se hademostrado que pueden preceder en años al comienzo de la enfermedad y sonútiles para el diagnóstico y el pronóstico, debido a su buena sensibilidad (70-80%) y especificidad (>90%) y su relación con el daño estructural. La respuestainmunológica frente a antígenos citrulinados define un subtipo de artritis reu-

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matoide inmunogenéticamente característico, en el que se ha podido estableceruna relación entre factores ambientales y genéticos, y en el que la reaccióninmunológica es una parte fundamental de la patogenia de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGíA

La artritis reumatoídea (AR) tiene distribución mundial. La prevalencia varíade 0,2% a 1%. El estudio EPISER en España estableció su prevalencia en el 0,5%de la población general. La concordancia en gemelos univitelinos varía entre10% a 30%. Su incidencia varía en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por milpersonas por año y tiende a aumentar con la edad. Es más frecuente en mujeresque en hombres, con una relación de 3 mujeres por 1 hombre en la mayoría depaíses. La edad de inicio mas frecuente es sobre los 40 años (25-50 años, aunquepuede comenzar a cualquier edad).

No se han identificado factores ambientales ni alimentarios relacionados conel desarrollo ni con el pronóstico o severidad de la AR.

MANIFESTACIONES CLíNICAS

Es una enfermedad sistémica aunque las alteraciones mas significativas yconstantes se dan en el sistema musculoesquelético (articulaciones y estructu-ras relacionadas). La AR es el prototipo de las enfermedades reumáticas articu-lares inflamatorias: es una poliartritis crónica generalmente simétrica, con cier-ta predilección (al menos inicial) por las interfalángicas proximales de lasmanos, las metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y pequeñas articulaciones delos pies, aunque puede afectar cualquier articulación que posea sinovial. Con fre-cuencia hay pródromos imprecisos como fatigabilidad, anorexia, pérdida depeso y es aunque es frecuente que la sintomatología inicial sea insidiosa y sigaun curso gradual progresivo también puede iniciarse en forma aguda, al menosen la quinta parte de los pacientes (en estos casos aparecen síntomas como fie-bre y ataque al estado general).

MANIFESTACIONES ARTICULARES

El patrón de afección articular habitual es poliarticular con afectación de 4 omas articulaciones, aunque se dan casos de artritis oligoarticular y permanezcaasí durante meses e incluso años. Conforme la enfermedad progresa, puedenafectarse más articulaciones, incluyendo caderas, temporomandibulares, colum-na cervical (con subluxación atloidoaxoidea) y las cricoaritenoideas (provocan-do disfonía).

Un síntoma típico de la AR, pero que también puede darse en otras artritisinflamatorias, es la rigidez articular matutina, particularmente evidente en lasmanos pero que puede referirse a cualquier segmento articular e incluso sergeneralizada. El paciente refiere despertar con sensación de “rigidez” y dificul-


tad para hacer movimientos (los de prensión, por ejemplo) durante al menosuna hora, a diferencia de otras enfermedades como la artrosis, donde la rigidezdura 10-15 minutos.

La presentación puede variar de episodios intermitentes insidiosos de infla-mación articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser decomienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares seacompañan de postración y fiebre. Ocasionalmente comienza con crisis de artri-tis intermitente que duran pocos días, denominado reumatismo palindrómico,para terminar desarrollando poliartritis persistente meses o años después. Supresentación proteiforme puede hacer difícil el diagnóstico en las etapas inicia-les de la enfermedad.

En las manos es muy frecuente, casi constante, la artritis de las articulacionesmetacarpofalángicas (MCF), de forma bilateral y frecuentemente simétrica. Lainflamación de las interfalángicas proximales (IFP) da inicialmente un aspectofusiforme muy típico de la AR. Las interfalángicas distales (IFD) permanecenindemnes siendo este un dato diferencial con la artrosis. A medida que evolucio-na la enfermedad, aparecen signos de atrofia muscular interósea y deformidadescaracterísticas. Las más típicas son la desviación cubital de los dedos en ráfaga,los pulgares en zeta y deformidades de los dedos en cuello de cisne (hiperexten-sión de IFP con flexión de IFD) y en ojal o butonniere (hiperextensión de IFD conflexión fija de IFP). Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y en laquinta parte puede desarrollarse un síndrome del túnel carpiano por compresióndel nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo por hipertrofiasinovial local. En la AR puede afectarse cualquier articulación, incluyendo espe-cialmente las grandes como rodillas, codos, hombros y tobillos.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Existen evidencias de que la AR es una enfermedad sistémica más que unaenfermedad articular inflamatoria localizada; la frecuencia con que se observansíntomas generales como fatiga, febrícula, linfadenopatía y nódulos subcutáneosasí lo sugieren. En ese sentido se emplea el término “enfermedad reumatoide”cuando existe afección no sólo articular sino de otros órganos tales como pul-mones, ojos, nervios periféricos, vasos y corazón, además de alteraciones hemá-ticas y serológicas y elevación de reactantes de fase aguda e hiperreactividadinmunológica (aparición de anticuerpos como los factores reumatoides y losanticuerpos antinucleares).

Las manifestaciones extraarticulares más comunes son:• Los nódulos reumatoides, presentes en el 20% de los casos y que, en

general se relacionan con la presencia de factor reumatoide positivo yartritis grave. Son granulomas que se producen en los tejidos subcutá-neos y en los tendones; rara vez en vísceras como el corazón o pulmón.En la histología hay un área central de necrosis rodeada por células

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mononucleares, los macrófagos se alinean en empalizada y hay unacapa externa de tejido fibroso.

• Las manifestaciones hematológicas como anemia de trastornos cróni-cos (con VCM y sideremia normal), leucocitosis, trombocitosis. Rara-mente es necesario realizar transfusiones por este motivo.

• Las alteraciones pleuropulmonares como pleuritis con y sin derrame,fibrosis pulmonar intersticial difusa, la enfermedad pulmonar nodu-lar, la neumoconiosis reumatoide o Síndrome de Caplan, la arteritispulmonar y la enfermedad obstructiva de las vías aéreas. En general laenfermedad reumatoídea pleural es asintomática. A veces se ven gran-des derrames los que son exudados, con baja concentración de gluco-sa (20 mg/dl o menos).

• La afección cardíaca en forma de pericarditis (en 30-40% de los casosde autopsia), la miocarditis (10-20%), lesiones valvulares y arteritiscoronaria.

• En el área oftalmológica es frecuente la queratoconjuntivitis sicca delsíndrome de Sjögren, y ocasionalmente epiescleritis, escleritis, opaci-dad corneana periférica, y muy raramente diplopia por tenovaginitisdel m. oblicuo superior (el raro síndrome de Brown).

• La mononeuritis múltiple (MM) con frecuencia se asocia con vasculitisreumatoide con cambios sensitivos y motores como son la flacidez dela mano o del pie.

• Las lesiones vasculares inflamatorias frecuentemente son de tipomicrovascular, aunque en casos de enfermedad agresiva puede obser-varse un tipo específico de vasculitis reumatoide con característicasque recuerdan a la poliarteritis nudosa, incluyendo exantema y úlce-ras cutáneas, MM o polineuropatía, gangrena digital, isquemia viscerale incluso infarto intestinal.

• La amiloidosis secundaria tipo AA se presenta en hasta un 5% de suje-tos, habitualmente con actividad intensa y prolongada de la enferme-dad. Suele manifestarse como proteinuria y hepatosplenomegalia, contendencia a insuficiencia cardíaca.

• Sindrome de Felty: se trata de la presencia de leucopenia severa yesplenomegalia en el contexto de una AR. Suele cursar con FR elevado,nódulos, y úlceras en miembros inferiores. Son frecuentes las infec-ciones recurrentes. En ocasiones precisa esplenectomía, que resultacurativa.

DIAGNÓSTICO

Lo esencial para diagnosticar AR es valorar el conjunto de datos clínicos yanalíticos. Por definición, no es posible diagnosticar una AR si no se objetiva la



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presencia de inflamación articular, sea por exploración clínica o por técnicas deimagen (ecografía o resonancia magnética), aunque excepcionalmente puedenverse casos de afectación exclusiva extraarticular. La citología hemática muestraanemia normocítica hipocrómica leve a moderada y paralela a la actividad de laenfermedad. No hay cambios típicos en los leucocitos excepto ocasionalmenteeosinofilia en sujetos con AR y afección extraarticular. Los reactantes de faseaguda como la velocidad de sedimentación (VSG) y la proteína C reactiva (PCR)se encuentran elevados y son de utilidad para evaluar la actividad de la inflama-ción. El factor reumatoide es positivo en 70-80% de los casos pero no es total-mente específico de la AR ni permite el diagnóstico en ausencia de otros datos,como inflamación articular clínicamente evidente. Otros estudios ofrecen datosde menos constancia y significado. Así por ejemplo, el estudio del líquido sino-vial (LS) suele ser el típico de un proceso inflamatorio (LS turbio, amarillento,con celularidad abundante y predominio de polimorfonucleares) que si bien noes exclusivo de la AR permite el diagnóstico diferencial con otros procesos comola artrosis, que da un LS transparente y mecánico.

Los anti-CCP tienen una sensibilidad para el diagnóstico de la AR similar a ladel FR pero mayor especificidad (95%) y sólo aparecen en el 1-3% de las perso-nas sanas, por lo que su utilidad es superior a la del FR. El hecho de que alrede-dor del 40% de los pacientes con AR y FR negativo tengan los anti-CCP positivosaumenta su valor diagnóstico. Al igual que el FR, los anti-CCP pueden preceder ala aparición de la enfermedad durante varios años y su presencia se relacionacon la gravedad. También aparece en el 50% de los casos de reumatismo palin-drómico, y al igual que el FR, constituyen un factor pronóstico de evolución haciala AR.

Los cambios radiográficos son habitualmente tardíos. En los primeros mesessolo se observa osteoporosis regional en las articulaciones afectas. En los mesesy años siguientes se van desarrollando erosiones articulares, marginales y cen-trales, así como pinzamiento del espacio articular y quistes subcondrales. Lasluxaciones articulares y anquilosis se producen de forma tardía y son de tipoirreversible.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DEARTRITIS REUMATOIDE

Debido a las diversas formas de presentación de la artritis reumatoide y losposibles diagnósticos diferenciales con otras enfermedades que cursan conpoliartritis, se han establecido unos criterios de clasificación que permitenhomogeneizar el diagnóstico de esta enfermedad.

Hasta ahora, los criterios vigentes han sido los del Colegio Americano de Reu-matología (ACR) de 1987, que se exponen en la tabla siguiente:


Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoide de la ACR 1987

1.- Rigidez matutina Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora.

2.- Artritis de 3 o más gru-pos articulares

Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultánea-mente y ser objetivados por un médico. Los 14 grupos articularesvalorados son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas,muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas.

3.- Artritis de articulacio-nes de las manos

Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada (carpo,metacarpofalángicas, interfalángicas proximales)

4.- Artritis simétricaAfectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el crite-rio 2) en ambos lados del cuerpo.

5.- Nódulos reumatoidesNódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensióno en zonas yuxta-articulares observados por un médico.

6.- Factor reumatoide ensuero

Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquiermétodo con un resultado en controles inferior al 5%.

7.- Alteracionesradiológicas

Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en radiografí-as posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u osteoporo-sis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas.

Nota: La presencia de inflamación articular debe ser objetivada por un médico y debe durar almenos 6 semanas.

Los criterios ACR de 1987 se desarrollaron sobre una cohorte de sujetos conAR evolucionada, y se comportan peor en la enfermedad de reciente comienzo.En esta etapa los criterios clínicos (1 a 4) son sensibles pero poco específicos deAR, mientras que el resto son poco sensibles aunque muy específicos. Los crite-rios de la ACR de 1987 se siguen utilizando para el diagnóstico pero hay quetener en cuenta que esos criterios se desarrollaron en una población de pacien-tes seleccionada según la presencia o no de la enfermedad, con la intención de“clasificarlos”, no de “diagnosticarlos”. Por consiguiente, su rendimiento en lasfases iniciales de la enfermedad está limitado porque: el diagnóstico no fue elobjetivo primario para el desarrollo de los criterios, la mayoría de los pacientestenían una enfermedad de larga evolución, no se evaluó el valor predictivo decada criterio debido a que el número de pacientes y controles estaba definido deantemano, y los controles tenían enfermedades, en ocasiones claramente dife-rentes a la AR.

En el año 2010 un comité mixto de la ACR y de la EULAR (European LeagueAgainst Rheumatism), las dos mayores entidades de expertos en Reumatología,



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Población objetivo (¿Quién debe ser valorado?): Pacientes que:

1) tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva (edema). Los criterios tienen porobjeto la clasificación de nuevos pacientes. Además, los pacientes con enfermedad erosiva típica deartritis reumatoide (AR) con una historia compatible con cumplimiento previo de los criterios de2010 se deben clasificar como AR. Los pacientes con enfermedad de larga duración, incluidos aque-llos cuya enfermedad está inactiva (con o sin tratamiento) que, basados en datos disponibles enforma retrospectiva, y que cumplan los criterios 2010 deben ser clasificados como AR.

2) con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad. Los diagnósticos diferenciales varían entrelos pacientes con diferentes presentaciones, pero pueden incluir condiciones tales como lupus eri-tematoso sistémico, artritis psoriásica, y gota. Si no está claro sobre el diagnóstico diferencial rele-vante a considerar, un reumatólogo experto debe ser consultado.

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han desarrollado unos nuevos criterios de clasificación mas apropiados paraartritis de reciente comienzo y que incluyen los nuevos marcadores serológicos.1

Estos nuevos criterios se detallan en la Ilustración 1.

Ilustración 1 . NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ARTRITIS REUMATOIDE

DE LA ACR/EULAR 2010


Dominio afectación articular: incluye articulaciones dolorosas o inflamadas al momento delexamen.- Pequeñas articulaciones: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de la mano, 2-5ta metatarsofalángicas, 1ra interfalángica proximal del pie y carpos.- Medianas y grandes articulacionies: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

• 1 articulación grande-mediana (O puntos).• 2-10 articulaciones grandes-medianas (1 punto).• 1-3 articulaciones pequeñas (2 puntos).• 4-10 articulaciones pequeñas (3 puntos).• >10 articulaciones pequeñas (5 puntos).

Dominio de serología: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.

• Factor Reumatoideo y anti-CCP negativos (O puntos).• Al menos uno de las pruebas positivas en bajos títulos, no superando tres veces el lími-

te normal (2 puntos).• Al menos uno de las pruebas positivas en altos títulos, definido como más de tres veces

el límite normal (3 puntos).

Dominio de duración de sinovitis: reportada por el paciente desde el comienzo de los sín-tomas en la articulación afectada en el momento del examen.

• Menos de 6 semanas (O puntos).• 6 semanas o más (1 punto).

Dominio de reactantes de fase aguda: el rango normal aplicado es el informado por el labo-ratorio.

• Proteína C reactiva y eritrosedimentación normales (O puntos).• Proteína C reactiva y/o eritrosedimentación elevados (1 punto).

Se toma en cuenta la puntuación más alta de cada dominio. El resultado final es la suma direc-ta de los dominios. Pacientes con ≥6 puntos presentan diagnóstico de AR definitiva.

Hay que tener presente que algunos casos atípicos pueden no encajar bien enesta tabla, por lo que se ha desarrollado un algoritmo de clasificación comple-mentario, de utilidad y precisión mayor pero mas complejo de utilizar.

Cabe recordar, finalmente, que el propósito de estos criterios es clasificar alos pacientes para estudios y ensayos clínicos. No son pues criterios diagnósti-cos y por tanto el juicio clínico es fundamental para diagnosticar a los pacientesque se presentan en la clínica diaria.

CURSO Y PRONÓSTICO

Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que sólo un 10% de losenfermos alcanza una remisión prolongada de la enfermedad. La mayoría de losenfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza por exacer-baciones y mejorías.

La predicción del curso clínico de la AR inicial es un problema difícil. Son fac-tores de mal pronósticos entre otros la presencia de FR positivo y especialmen-te antiCCP positivo, así como tener nódulos reumatoides, forma de inicio agresi-va o cursar con una poliartritis persistente, presencia de problemas psicosocia-les, tener manifestaciones extraarticulares, tener una artritis erosiva y tenermarcadores genéticos como el HLA-DRB1 con epitopo compartido (EC).

La función articular se compromete de forma muy variable, dependiendo delnúmero de articulaciones afectas y de la agresividad de la enfermedad (en rela-ción a presencia de FR y aCCP y respuesta al tratamiento). Se estima que un 80%de sujetos con hospitalizaciones y un 20% de población general de AR sufre limi-taciones funcionales de severidad.

La AR también parece acortar la esperanza de vida, hasta en 10 años en elcaso de AR con actividad inflamatoria sostenida. En este sentido, se ha sugeridoque la mortalidad asociada a AR en pacientes con enfermedad grave es similar ala del linfoma de Hodgin o de cardiopatía isquémica avanzada.2 Esto parecedeberse mayormente a un aumento del riesgo cardiovascular, como también seha observado en otras enfermedades que cursan con inflamación crónica.



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BIBLIOGRAFíA

1. Arnett, FC.; Edworthy, SM.; Bloch, DA. et al. The American Rheumatism Asso-ciation 1987. Revised criteria for the classification of Rheumatoid Arthritis.Arthritis Rheum 1988, vol 31: 315-323.

2. Aletaha, D.; Neogi, T.; Silman, AJ.; Funovits, J.; Felson, DT.; Bingham, CO. III etal. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College ofRheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiati-ve. Ann Rheum Dis 2010; 69(9):1580-8.

3. Pincus, T.; Callahan, LF.; Sale, WG.; Brooks, AL.; Payne, LE. and Vaughn, WK.Severe functional declines, work disability, and increased mortality inseventy-five rheumatoid arthritis patients studied over nine years. ArthritisRheum. 1984 Aug; 27(8): 864–872.


Capítulo 6

Artritis Reumatoide.Analítica y Técnicas Radiológicas

Vega JovaníCristina Fernández-Carballido

Raquel MartínIsabel Ibero

Sección Reumatología. Hospital de Elda (Alicante)

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ANALíTICA

Las determinaciones analíticas en la Artritis Reumatoide (AR) nos permitenvalorar el grado de actividad de la enfermedad y nos ayudan en el diagnóstico yen el pronóstico.

Los análisis que se realizan habitualmente en el diagnóstico y seguimiento deestos pacientes son los reactantes de fase aguda, el hemograma y los marcado-res de autoinmunidad.

REACTANTES DE FASE AGUDA

La respuesta de fase aguda aparece tras estímulos inflamatorios o infecciososy sirve de ayuda junto con la respuesta inflamatoria local para eliminar los agen-tes nocivos y reparar los tejidos afectados. Son mecanismos de defensa precocesy se pueden considerar como participantes en la respuesta inmunitaria innata.

Tras la lesión, se altera la síntesis de proteínas plasmáticas por parte delhepatocito. La proteína C reactiva (PCR) y la amiloide sérica (SAA) alcanzan con-centraciones muy altas especialmente en infecciones y procesos inflamatoriosgraves. Se elevan también la ceruloplasmina, los factores del complemento, lahaptoglobina y el fibrinógeno. Disminuyen la albumina y la transferrina.

El principal estímulo para la síntesis de proteínas de fase aguda en los hepa-tocitos son las citoquinas que intervienen en el proceso inflamatorio local y queson secretadas por los monocitos, los macrófagos las células endoteliales y otrascélulas activadas. La principal es la interleucina-6 y en menor medida la inter-leucina-1 y el factor de necrosis tumoral.

La medición de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la PCR per-mite evaluar la extensión y la gravedad de la inflamación, vigilar los cambios quesufre la actividad de la enfermedad y formular un pronóstico. Son pruebas ines-

6. ARTRITIS REUMATOIDE. ANALÍTICA Y TÉCNICAS RADIOLÓGICAS

V. Jovaní - C. Fernández-Carballido - R. Martín - I. Ibero

pecíficas por lo que no sirven para confirmar o excluir de manera exclusiva unaenfermedad concreta.

PROTEÍNA C REACTIVA

Es una proteína de fase aguda y refleja el nivel de inflamación de forma direc-ta. Los valores normales oscilan entre 0 y 1 mg/dl. Entre 1 y 10 mg/dl se consi-deran aumento moderado y a partir de 10 mg/dl aumento muy elevado. Tras unestímulo inflamatorio la concentración se eleva rápidamente durante 2 o 3 días.Cuando cesa el estímulo los valores séricos de PCR descienden con rapidez. Porello, la PCR refleja una imagen inmediata del nivel de inflamación.

La PCR aumenta de forma notable en la infección bacteriana, traumatismosgraves y vasculitis sistémica. Aumenta de forma moderada en infarto de mio-cardio, tumores malignos, pancreatitis, infección de mucosas, la mayoría deenfermedades del tejido conectivo y artritis reumatoide. Permanece normal ocon ligeros aumentos en ejercicio intenso, resfriado, embarazo, gingivitis, con-vulsiones, depresión, resistencia a la insulina y diabetes, diversos polimorfismosgenéticos y obesidad. Durante el envejecimiento se ha observado un aumentomínimo pero significativo de la concentración de PCR que podría estar en rela-ción con procesos inflamatorios de baja intensidad.

La PCR no se altera por la anemia, forma de los hematíes, función renal oniveles de inmunoglobulinas por lo que tiene menos falso positivos que la VSG.

En la artritis reumatoide es un parámetro muy útil para valorar la actividadde la enfermedad. Hay correlación entre los niveles de IL-6 en líquido sinovialy los de PCR en plasma. Con el tratamiento de la artritis reumatoide se produ-ce un descenso de la PCR que se correlaciona con la mejoría clínica. La eleva-ción de VSG y PCR se ha relacionado con sinovitis y erosiones precoces detec-tadas por RMN y ambas predicen la progresión radiológica.1 También se corre-laciona con la incapacidad laboral a largo plazo.2 La PCR tiene poca utilidadpara el diagnóstico diferencial de AR. La mayoría de pacientes con artritis reu-matoide presenta valores de PCR entre 2 y 3 mg/dl aunque hay pacientes conPCR normal.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR

La velocidad de sedimentación globular (VSG) se define como la velocidada la cual los eritrocitos suspendidos en el plasma (de sangre anticoagulada) sedepositan cuando se colocan en un tubo vertical. La VSG es un método indi-recto para detectar el aumento de la concentración plasmática de las proteínasde fase aguda, principalmente el fibrinógeno, que dan lugar a la agregación dehematíes (formación de pilas de monedas) y hacen que estos desciendan conmayor rapidez.

Hay factores que influyen en este mecanismo como los cambios de concen-tración de proteínas plasmáticas y el número, tamaño y forma de los hematíes

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(anemia y policitemia). La presencia de proteínas asimétricas, especialmente elfibrinógeno, y las gammaglobulinas permiten la formación de pilas de monedasprovocando una sedimentación más rápida. En la obesidad esta elevada la VSGprobablemente en relación con la secreción de IL-6 por los adipocitos.

Los límites normales según el método de Westergren son 15 mm/hora paralos varones y 20 mm/hora para las mujeres.

La VSG aumenta con la edad y hay diferencias raciales. Hay una fórmula correctora de la VSG por edad y sexo:3

- varones: edad en años /2.- mujeres: edad en años + 10/2.

El aumento de VSG se produce ante inflamación, infección, aumento de glo-bulinas (mieloma), pérdida de albumina (síndrome nefrótico), necrosis tisularextensa (infarto de miocardio, traumatismos, tumores), anemia, embarazo, edady sangre heparinizada.

El descenso se produce lentamente con la mejoría de la enfermedad.En la artritis reumatoide esta elevada en las fases activas de la enfermedad y

es útil como predictora del pronóstico y como marcadora de la eficacia del tra-tamiento.

OTRAS PROTEÍNAS DE FASE AGUDA Y CITOCINAS

La amiloide A sérica alcanza niveles superiores a 1000 veces los valores nor-males ante estímulos inflamatorios. Algunos estudios han demostrado correla-ción entre los valores de SAA y la actividad inflamatoria en diversas enfermeda-des inflamatorias y en infarto de miocardio. No se dispone de una técnica fiablepara la determinación de la SSA de fase aguda y por esta razón se utiliza menosque la PCR.

Otras proteínas de fase aguda responden más lentamente al estímulo infla-matorio y con menor aumento por lo que son menos útiles.

Las citocinas podría llegar a tener utilidad clínica pero su determinaciónsupone un coste elevado, hay escasa disponibilidad y falta de estandarizaciónpor lo que actualmente no se aconseja su determinación en el ámbito clínico.

HEMOGRAMA

Un 30% de los pacientes presentan una anemia moderada de trastorno cró-nico. En ocasiones se detecta anemia ferropénica secundaria a pérdidas hemáti-cas gastrointestinales.

Los leucocitos suelen ser normales aunque puede haber leucopenia en el sín-drome de Felty y tras toxicidad por algún fármaco.

La serie plaquetaria suele ser normal aunque puede aumentar en brotesinflamatorios de la enfermedad.


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INMUNOLOGíA

FACTOR REUMATOIDE

El factor reumatoide (FR) es un anticuerpo dirigido contra el fragmento Fc dela IgG.

Se asoció inicialmente a la artritis reumatoide pero no es patognomónico yaque se puede dar en otras patologías.

En personas sanas menores de 60 años aparece hasta en un 4% y en mayo-res de 60 años se detecta entre un 5 y un 10%.

En la artritis reumatoide aparece en un 80% de los pacientes con una espe-cificidad del 90%.

En otras patologías autoinmunes como el síndrome de Sjogren, lupus erite-matoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo y polimiositis puedeaparecer con diversas frecuencias.

En infecciones bacterianas crónicas (TBC, brucelosis, lepra, endocarditis bac-teriana subaguda), infecciones virales (VIH, mononucleosis, hepatitis B y C,gripe, estado post-vacunal), infecciones parasitarias (malaria, kala-azar), neo-plasias (leucemias y carcinoma de colón), enfermedades pulmonares crónicas(sarcoidosis, fibrosis intersticial, silicosis, asbestosis) y en otros estados dehiperglobulinemia (púrpura hipegammaglobulinémica, crioglobulinemia, enfer-medad hepática crónica) se puede detectar el FR a títulos menores y de formatransitoria.

La determinación del factor reumatoide tiene poco valor como despistajepara diagnosticar o excluir enfermedad reumática en población sana o conartralgia.

El valor predictivo positivo mejora si la prueba se realiza en pacientes conrigidez matutina, poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones, xerostomía oxeroftalmia o síndrome del túnel del carpo. Títulos altos de FR tienen valor posi-tivo predictivo más alto para artritis reumatoide.

El valor de un factor reumatoide negativo es limitado por la incidencia deartritis reumatoide seronegativa y por la baja prevalencia de enfermedades reu-máticas asociadas a factor reumatoide entre todos los pacientes con artralgia.

El factor reumatoide tiene algún valor pronóstico en cuanto a las manifesta-ciones de la enfermedad y a la severidad. Los pacientes seropositivos (FR posi-tivo) tienen más erosiones, nódulos reumatoideos, discapacidad funcional y acti-vidad de la enfermedad que los pacientes seronegativos (FR negativo).4

ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDO CITRULINADO

La determinación de estos anticuerpos se ha hecho frecuente en la evalua-ción de pacientes con artritis reumatoide. La sensibilidad es del 67% y la espe-cificidad es del 96%.5 Estos anticuerpos están dirigidos frente a componentes decélulas epiteliales como el factor perinuclear o los anticuerpos antiqueratina.


Pueden aparecer antes del debut de la enfermedad.Esta determinación es útil en el diagnóstico diferencial de la poliartritis de

inicio debido a la alta especificidad de estos anticuerpos para artritis reuma-toide.

No obstante pueden ser positivos en otras enfermedades como la TBC y algu-nas enfermedades reumáticas como síndrome de Sjogren, LES, escleroderma,polimiositis aunque a títulos más bajos que en AR.6

Los pacientes con artritis reumatoide precoz y anticuerpos antipéptido citru-linado positivos tiene mayor riesgo de progresión radiológica. Estos anticuerpospredicen mejor la enfermedad erosiva que el FR.

Los anticuerpos antipéptido citrulinado pueden usarse junto al factor reu-matoide para incrementar la capacidad diagnóstica en la artritis reumatoide.

LíQUIDO SINOVIAL

El estudio del líquido sinovial es útil para diferenciar distintos tipos de derra-mes articulares. La apariencia macroscópica de una muestra de líquido sinovialpermite valorar si es de tipo inflamatorio y por tanto, si el derrame sinovial esde causa inflamatoria o no inflamatoria. El líquido normal tiene muy pocas célu-las, es viscoso y transparente. Los líquidos inflamatorios presentan aparienciamacroscópica turbia y amarilla y son filantes.

El estudio del líquido es indispensable para el diagnóstico de la artritis sép-tica, mediante su cultivo, y de las artropatías microcristalinas mediante la visiónal microscopio óptico con luz polarizada de los cristales.

El recuento celular refleja el grado de inflamación presente en la articula-ción.7 Por encima de 2000 leucos/mm3 se considera un líquido inflamatorio ypor encima de 50000 leucos/mm3 hay que hacer diagnostico diferencial entrecausa séptica e inflamatoria. No obstante puede haber infecciones como latuberculosa, gonocócica, brucellar o fúngica con recuentos menores de 50000leucos/mm3.

En la artritis reumatoide el líquido sinovial es de tipo inflamatorio conrecuentos superiores a 2000 leucos/mm3, con glucosa algo disminuida y proteí-nas aumentadas.

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS

En este tema se desarrolla la radiología simple, la resonancia magnéticanuclear, la tomografía computarizada y la gammagrafía ósea. La ecografía seresume en otro tema de este libro.

RADIOLOGíA SIMPLE EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

A pesar de los avances en las técnicas de imagen, la radiología convencionalsigue siendo una técnica básica para la valoración de las artropatías. En la artri-

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tis reumatoide la radiografía postero-anterior de mano y carpo y la antero-pos-terior de pie es útil no solo para el diagnóstico sino también para la valoración dela gravedad y para el seguimiento de la progresión de la enfermedad.8 Las radio-grafías repetidas a intervalos son un indicador de la progresión de la enfermedad.

Los hallazgos radiográficos típicos de artritis reumatoide (erosiones u osteo-penia yuxtarticular) forman parte de los criterios de clasificación de artritis reu-matoide del American College of Rheumatology9 publicados en el año 1988. Peroestos criterios no son útiles para la detección precoz de artritis reumatoide yaque se establecieron utilizando datos de pacientes con enfermedad establecida.La mayoría de las lesiones aparecen durante los primeros dos años. No se debeesperar a diagnosticar una artritis reumatoide hasta reconocer las erosiones.

Los nuevos criterios de clasificación del American College Rheumatology(ACR) / European League against Rheumatology (EULAR) del año 201010 noincluyen la lesión radiográfica. En la definición de articulación tumefacta seadmite tanto el diagnóstico clínico como por ecografía o RMN. Las técnicas deimagen como resonancia y ecografía son capaces de detectar, con mayor sensi-bilidad que la exploración clínica, la sinovitis, las erosiones y los hallazgos pato-lógicos en vainas tendinosas y entesis. En un futuro, es posible que estas técni-cas puedan identificar en las artritis precoces algún patrón de afectación articu-lar que pronostique o descarte la progresión a artritis reumatoide.

Las erosiones óseas precoces junto a otros factores clínicos y analíticos sonfactores predictivos de desarrollar una artritis persistente y se correlacionancon mal pronóstico radiográfico y funcional a largo plazo.

Los métodos de medida de progresión radiológica en artritis reumatoide seiniciaron en el año 1949 con la valoración de ciertas alteraciones radiológicas:osteopenia, erosiones, espacio articular, alineación y anquilosis. Posteriormentese han simplificado los métodos y actualmente lo más frecuente es utilizar losmétodos como la versión más sencilla del método de van der Heijde en donde sevalora la presencia (=1) o ausencia (=0) de erosiones o disminución del espacioarticular en manos y pies.11 Hoy en día, para valorar la respuesta terapéutica enlos ensayos clínicos es indispensable la valoración de la progresión radiológica.12

Las ventajas de la radiología convencional son su bajo coste, su disponibili-dad, la posibilidad de estandarización y de lectura ciega centralizada, su razona-ble reproducibilidad y la existencia de métodos de evaluación validados.13

Las desventajas son la superposición proyeccional debida la representaciónen dos dimensiones de una imagen tridimensional, el uso de radiación ionizan-te, la relativa insensibilidad para visualizar lesiones óseas precoces (tejido sino-vial inflamado, cartílago articular, edema de médula ósea) y la incapacidad paravalorar cambios en los tejidos blandos (ligamentos y tendones periarticulares).

Varios estudios han demostrado que la RMN y la ecografía son capaces dedetectar de forma más precoz erosiones comparadas con la radiología conven-



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99

cional. No obstante, se recomienda realizar radiografías de manos y pies confines pronósticos y diagnósticos y su repetición cada 6-12 meses durante los pri-meros años tras el diagnóstico con el fin de monitorizar la eficacia de los trata-mientos modificadores de la enfermedad tanto biológicos como no biológicos.14

La primera técnica de imagen a realizar en la artritis reumatoide es la radio-grafía simple ya que ofrece información sobre la anatomía y la patología ósea yarticular. En ella se puede valorar:

• Osteopenia yuxtarticular de las pequeñas articulaciones periféricas.• Aumento de las partes blandas de las articulaciones afectadas debido

al derrame articular, la proliferación sinovial y el edema de partesblandas periarticulares. Los nódulos reumatoides se visualizan comomasas subcutáneas lobuladas, excéntricas y no calcificadas. Son másfrecuentes en olécranon, talón, región del tendón de Aquiles, de latuberosidad isquiática y del trocánter femoral.

• Erosiones óseas. Las erosiones marginales aparecen primero en laszonas sin cartílago de las articulaciones y se evidencia la interrupciónde la cortical. Es típico en la cara radial de la cabeza de los metacar-pianos bajo los ligamentos colaterales. Otro tipo de erosiones son lasque se erosiona la superficie debido a la inflamación de la vaina tendi-nosa adyacente como en la apófisis estiloides cubital secundario atenosinovitis del extensor del carpo radial.

• Estrechamiento del espacio articular que suele ser difuso a diferenciadel asimétrico de la artrosis. Si avanza puede ocasionar una anquilosis.

• Quistes óseos subcondrales que se forman por la extensión intraóseadel pannus sinovial, lesión ósea o nódulo reumatoide intraóseo.

• Subluxación articular, mala alineación y anquilosis en casos graves.

En las manos se afectan las metacarpofalángicas y las interfalángicas proxima-les. La afectación suele ser simétrica y bilateral. Se observa aumento fusiforme departes blandas, osteopenia yuxtaarticular, estrechamiento del espacio articular yerosiones marginales. Las erosiones iniciales son más frecuentes en la cara radialde las falanges y cabezas de metacarpianos de la 2ª y 3ª articulaciones metacar-pianas y en la cara radial y cubital de la falange de la 3ª articulación interfalángicaproximal. La afectación de las articulaciones interfalángicas distales es menos fre-cuente y severa. En los dedos aparecen deformidades como el dedo en cuello decisne y en ojal y la desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas.

La afectación de la muñeca es un hecho característico de la AR. La inflama-ción sinovial continuada en la muñeca conlleva afectación de todos los compar-timentos y se caracteriza por la pérdida progresiva del espacio articular, erosio-nes óseas y anquilosis.


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En la muñeca se afectan todos los espacios especialmente el extremo distaldel cúbito en el que aparecen erosiones tempranas secundarias a la tenosinovi-tis del musculo extensor del carpo y a la sinovitis de la estiloides cubital. Tam-bién son típicas las erosiones en estiloides radial, escafoides, piramidal y pisi-forme. Posteriormente se producen deformidades de la alineación radiocarpia-na, intercarpiana y radiocubital.

En el hombro se observa precozmente la disminución del cartílago articularglenohumeral con pérdida del espacio articular, quistes subcondrales, osteofitosy esclerosis. Las erosiones son características en la cara superolateral de la cabe-za del húmero junto a la gran tuberosidad. Si hay rotura del manguito de losrotadores se observa migración superior de la cabeza del húmero, esclerosis yquistes en la superficie inferior del acromion y de la cabeza humeral.

El pie se afecta tan frecuentemente como la mano. Las alteraciones másprecoces aparecen en las metatarsofalángicas especialmente en la 5ª. Apare-cen precozmente erosiones en la cara lateral del 5º metatarsiano y la caramedial de la cabeza del primer metatarsiano. Con la evolución se producendeformaciones como el hallux valgus, dedos en martillo y desviación peronealde los dedos y subluxación plantar de las cabezas de los metacarpianos. En laartritis reumatoide de larga evolución hay anquilosis ósea del mediopie. En elretropie se pueden observar erosiones en el calcáneo y alteraciones de partesblandas secundarias a sinovitis, edema asociado a la bursitis retrocalcánea ytendinitis del Aquiles. También se pueden ver espolones calcáneos idénticos alos de personas sanas.

La rodilla se afecta con frecuencia y en la radiología simple se observa dis-tensión del fondo de saco suprarrotuliano debido al derrame articular o a lahipertrofia sinovial. La disminución del cartílago afecta a las articulacionesfemoropatelar y femorotibial (lateral y medial) y ocasiona pérdida del espacioarticular entre el fémur y la tibia y quistes subcondrales. Las erosiones se for-man en la periferia de los bordes articulares.

La cadera se afecta con menos frecuencia que la rodilla. La afectación sueleser bilateral y simétrica. Aparece una disminución del espacio articular conmigración de la cabeza del fémur que puede producir protrusión acetabular.

Otras articulaciones periféricas que pueden afectarse son codo, tobillo, tem-poromandibular y esternoclavicular.

En la columna cervical aparecen cambios radiológicos con frecuencia. Laradiografía debe incluir una proyección frontal con la boca abierta (para visua-lizar la odontoides) y una lateral con el cuello en flexión (para visualizar C1 yC2). Las anormalidades en AR incluyen subluxación atloaxoidea, erosión en laodontoides, erosión, esclerosis y fusión de las articulaciones apofisarias, estre-chamiento del espacio intervertebral, erosiones y esclerosis de los cuerpos ver-tebrales, erosiones en espinosas y osteoporosis.


Radiografías de AR en mano y pie con osteopenia yuxtarticular, estrechamiento del espacio articular y erosiones.

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RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

La resonancia magnética nuclear permite visualizar la membrana sinovial,derrames intra y extraarticulares, cartílago, hueso, ligamentos, tendones y vai-nas tendinosas. Todo esto la hace superior a la radiología convencional pero conun mayor coste.

La RMN es capaz de demostrar una sinovitis inflamatoria y la erosión ósea enla artritis reumatoide precoz antes que aparezca en la radiografía. El edema demédula ósea se considera precursor de la erosión y representa el nexo entreinflamación articular y la destrucción ósea.

Asimismo se ha demostrado que los signos patológicos de la RMN de lamuñeca y metacarpofalángicas al comienzo de la artritis reumatoide predi-cen la aparición de erosiones radiográficas. En un estudio reciente15 en elque se valora el valor predictivo de diversos posibles marcadores pronósti-cos de imagen (RMN y RX convencional), inmunológicos (anticuerpos anti-péptido citrulinado, factor reumatoide), ambientales (tabaquismo, nivel edu-cativo), genéticos (epítopos compartidos) y de actividad de la enfermedad seencontró que el edema de médula ósea en RMN en la presentación inicial dela enfermedad fue el factor predictivo independiente más fuerte de progre-sión radiológica en manos, muñecas y pies dos años después en pacientescon artritis reumatoide precoz. El mismo estudio tras la extensión a 5 años16

concluye que el edema óseo, el índice radiológico de Sharp/van der Heijde demano, muñecas y pies y los anticuerpos péptido-citrulinado predicen la pro-gresión radiológica.

En los ensayos clínicos se utiliza un sistema de puntuación en el que se eva-lúa la sinovitis, las erosiones óseas y el edema óseo en manos y muñecas depacientes con artritis reumatoide. La RMN ha demostrado ser sensible a los cam-bios de la sinovitis a las pocas semanas de tratamiento con agentes biológicos enensayos clínicos.

Actualmente, hay estudios para la valoración con técnicas de imagen de laremisión clínica.

Por otro lado, la RMN es la técnica de elección para el estudio de las compli-caciones osteomusculares de la artritis reumatoide como las roturas de tendo-nes (en muñeca, hombro, pie y rodilla más frecuentemente), las osteonecrosis,las fracturas patológicas y las compresiones de médula espinal cervical.

Por tanto, la RMN es útil en el diagnóstico, en la predicción del pronóstico yen la valoración de la eficacia de los tratamientos en los ensayos clínicos.

Las desventajas de la RMN son además del elevado coste y la escasa dis-ponibilidad, el tiempo prolongado para su realización y las contraindicacio-nes en pacientes con marcapasos cardíacos, determinados tipos de grapaspara aneurismas, implantes cocleares y cuerpos metálicos intraocularesentre otros.

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103

TOMOGRAFíA AXIAL COMPUTARIZADA

La tomografía computarizada (TC) permite visualizar las erosiones óseas dela AR pero es insuficiente para visualizar los cambios en los tejidos blandos. Seutiliza poco en la práctica clínica para diagnóstico, pronóstico y seguimiento dela AR.

GAMMAGRAFíA ÓSEA

La gammagrafía ósea (GO) es una técnica de imagen diagnóstica utilizadapara evaluar la distribución de la formación activa de hueso en el organismo.

Las ventajas de esta técnica son su sensibilidad en la inflamación precoz, sualto valor predictivo negativo y la evaluación de todo el esqueleto de forma bara-ta y bien tolerada. Sus desventajas son la pérdida de sensibilidad en artropatíasdegenerativas y fases tardías de artropatías inflamatorias, su baja resoluciónespacial y la radiación ionizante.

Los radiotrazadores utilizados habitualmente han sido los bifosfonatos mar-cados con Tecnecio-99. Actualmente se están investigando otros radiotrazado-res en artritis reumatoide (leucocitos radiomarcados e inmunogammagrafía,anticuerpos monoclonales anti-TNFα, antagonistas del receptor de la interleuci-na-1 radiomarcados).

En la artritis reumatoide es útil para el diagnóstico diferencial ya que puederevelar el patrón de afectación articular. No está indicada para el seguimiento.

La gammagrafía ósea se considera una técnica complementaria útil capaz deincrementar la sensibilidad diagnóstica de los hallazgos de la radiología conven-cional.


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BIBLIOGRAFíA

1. Combe, B. et al. Prognostic factors for radiographic damage in early rheuma-toid arthritis: a multiparameter prospective study. Arthritis Rheum 2001,44:1736-1743.

2. Wolf, F. et al. The longterm outcomes of rheumatoid arthritis: work disabi-lity: a prospective 18 year study of 823 patients. J Rheumatol 1998, 25:2108-2117.

3. Miller, A. et al. Simple rule for calculating normal erythrocyte sedimentaciónrate. Br Med J (Clin Res Ed) 1983, 286:266.

4. Lindqvist, E. et al. Prognostic laboratory markers of joint damage in rheuma-toid arthritis. Ann Rheum Dis 2005, 64:196-201.

5. Whiting, PF. et al. Systematic review: accuracy of anti-citrullinated peptideantibodies for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2010;152:456-564.

6. Fabien, N. et al. Prevalence of Autoantibodies to Cyclic Citrullinated Peptidein Patients with Rheumatic Diseases other than Rheumatoid Arthritis: AFrench Multicenter Study. Clin Rev Allergy Immunol. 2008, 34:40-44.

7. Pascual, E. et al. Synovial fluid analysis. Best Prac Res Clin Rheumatol 2005,19:371-386.

8. Brower, AC. Use of the radiograph to measure the course of rheumatoid arth-ritis. The gold standard versus fool´s gold. Arthritis Rheum 1990, 33:316-324.

9. Arnett, FC. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised crite-ria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988,31:315-324.

10.Alehata, D. 2010 Rheumatoid Arthritis classification criteria. Arthritis Rheum2010, 62: 2569–2581.

11.Dias, EM. et al. Reliability and sensitivity to change of the simple erosionnarrowing score compared with the Sharp-van der Heijde method for sco-ring radiographs in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008, 67:375-379.

12. Ivorra, J. y Batlle-Gualda E. Medida de la progresión radiográfica en la artri-tis reumatoide. Seminarios de la fundación española de reumatología 2001,2:21-32.

13.Ostergaard, M. Imaging in rheumatoid arthritis—status and recent advancesfor magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomographyand conventional radiography Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22:1019-1044.

14.De Leonardis, F. et al. The role of conventional radiography and scintigraphyin the third millennium. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008, 22:961-979.


15.Hetland, ML. MRI bone oedema is the strongest predictor of subsequentradiographic progression in early rheumatoid arthritis. Results from a 2-yearrandomised controlled trial (CIMESTRA). Ann Rheum Dis 2009, 68, 384-390.

16.Hetland, ML. Radiographic progression and remission rates in early rheuma-toid arthritis - MRI bone oedema and anti-CCP predicted radiographic pro-gression in the 5-year extension of the double-blind randomised CIMESTRAtrial. Ann Rheum Dis 2010, may 5(Epub ahead of print).

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Capítulo 7

Artritis Reumatoide.Ecografía, una técnica indispensable

Juan José Alegre SanchoEmma Beltrán Catalán

José Ivorra CortésConcepción Chalmeta Verdejo

Nagore Fernández-Llanio ComellaElia Valls Pascual

Meritxell Fernández MatillaIsabel Martínez Cordellat

José A. Román IvorraServicio de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

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INTRODUCCIÓN

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad cuyo pronóstico funcionaldepende, a corto plazo, de la inflamación articular y, a largo plazo, del dañoestructural. Se sabe que el daño articular acontece de forma temprana y que latasa de progresión del daño radiológico es máxima en los tres primeros años.1

Durante años, el objetivo del tratamiento era la mejora de nuestros pacientes,tanto clínica como funcional, así como prevenir el desarrollo de complicacionesde la enfermedad. En su monitorización se utilizaba la radiología simple comotécnica de imagen de elección, para poder evaluar la evolución del daño estruc-tural. Sin embargo, en los últimos años este concepto ha evolucionado hacia labúsqueda de la remisión como último objetivo terapéutico, ya que actualmentedisponemos de terapias que, iniciadas oportuna y precozmente, son capaces deinducir la remisión y frenar el daño estructural inducido por la enfermedad. Latécnica de imagen ideal para la evaluación y monitorización de los pacientes conAR debería, pues, y en estos momentos, ser sensible y precoz en la detección delas erosiones y de la actividad inflamatoria de la sinovial, permitiendo así opti-mizar el uso y el beneficio obtenido con los distintos tratamientos. A diferenciade la radiología simple, que muestra tardíamente el daño óseo residual,2 tanto laResonancia Magnética (RM) como la ecografía o ultrasonografía musculoesque-lética de alta frecuencia (US) reúnen ambas cualidades (Tabla 1). La RM sigueconsiderándose el “patrón oro” y ha demostrado tener un valor predictivo en eldesarrollo de erosiones,3 pero es una técnica cara, lenta, no siempre accesible,estática y que precisa de la utilización de medios de contraste para el estudio dela sinovitis. Frente a la RM, la US aporta la posibilidad de realizar estudios mul-tiplanares dinámicos, junto a rapidez, inocuidad, bajo coste, portabilidad, repro-ducibilidad, y accesibilidad, facilitando la toma de decisiones inmediatas (diag-nósticas y/o terapéuticas).4 Además, el uso del Doppler permite la evaluación de

Tabla 1: Actividad y daño estructural en la AR. Diagnóstico por técnicas de imagen

Actividad y daño estructural en la AR

Diagnóstico por técnicas de imagen

Actividad Erosiones

Rx + (TARDIO)

RMN +++ ++++ (PRECOZ)

Ecografía de alta resolución ++++ +++ (PRECOZ)

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7. ARTRITIS REUMATOIDE. ECOGRAFÍA, UNA TÉCNICA INDISPENSABLE

J.J. Alegre - E. Beltrán - J. Ivorra - C. Chalmeta - N. Fernández-Llanio - E. Valls - M. Fernández - I. Martínez - J.A. Román

la actividad inflamatoria sinovial sin necesidad de contraste. Por ello, ha pasadoa ser una técnica indispensable en el manejo de los pacientes con AR que nospermite obtener información inmediata acerca de la existencia o no de sinovitisactiva (de forma más objetiva y fiable que la simple exploración física), así comode la existencia o no de erosiones. Resulta, así, fundamental en el abordaje deformas de reciente diagnóstico, sin erosiones radiográficas, en las que el hallaz-go de erosiones por US determina su posterior abordaje terapéutico. Sin embar-go, se trata de una técnica de imagen operador-dependiente, en la que la forma-ción y experiencia del mismo van a determinar en gran medida el resultado dela exploración.5

FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA

La mayoría de las exploraciones ecográficas del aparato locomotor se reali-zan en “escala de grises”. Se denomina de esta manera a la representación enpantalla de las estructuras anatómicas a estudio en gamas de blanco, negro ygris, de forma que cada punto blanco de la misma corresponde a una onda sono-ra reflejada. Las ondas sonoras se transmiten por los diferentes tejidos en fun-ción de su densidad, de la cual depende, asimismo, su reflectividad. Así, cuantomás denso es un tejido más refleja las ondas sonoras y más “blanco” (hiperecoi-co) puede verse en pantalla, llegando al extremo de la cortical ósea, que reflejaen su totalidad las ondas que le llegan en superficie. El agua es el material menosreflectivo y va a verse de color negro en la pantalla (anecoico). El resto de teji-dos y materiales se muestran en diferentes escalas de grises en función de sucomposición, densidad y contenido de agua.

El efecto Doppler se debe al cambio de frecuencia de los ecos al reflejarsesobre estructuras en movimiento, como las células sanguíneas. La ecografíaDoppler, por tanto, permite el estudio vascular en tiempo real. En el estudio de


vasos de mayor calibre se utiliza el Doppler color y el Doppler pulsado, que refle-jan en la pantalla los cambios de la frecuencia de los ecos en una escala de color.Sin embargo, estas técnicas son ángulo-dependientes y poco sensibles paradetectar el flujo de vasos de pequeño calibre, como los de la sinovial. La intro-ducción del Power-Doppler (PD), técnica no ángulo-dependiente que refleja enpantalla la amplitud de esta señal Doppler, ha permitido el estudio de la vascu-larización sinovial, reflejo en última instancia de la actividad inflamatoria de lamisma.6

UTILIDAD DE LA US EN LA AR ESTABLECIDA

1. DIAGNÓSTICO VÁLIDO DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA (SINOVITIS YDERRAME)

La US permite distinguir la presencia de derrame7 y/o sinovitis8 en las arti-culaciones inflamadas, habiéndose demostrado que guarda una buena correla-ción con los índices clínicos de actividad en la AR.9 La diferencia entre derramey sinovitis ha sido definido por el OMERACT Group for Musculoskeletal Ultra-sound:10

• Derrame: presencia de material anecoico o hipoecoico intraarticular,en los recesos sinoviales, desplazable y compresible con la presión dela sonda y sin señal de Doppler, objetivado en 2 planos perpendicula-res.

• Sinovitis: presencia de material ecogénico intraarticular, en los rece-sos sinoviales, no desplazable ni compresible con la presión de lasonda y que puede mostrar o no señal de Doppler, objetivado en 2 pla-nos perpendiculares.

La US permite, además, cuantificar el grado de derrame y de proliferación dela sinovial, así como su morfología y localización. Frente a la evaluación clínicade la actividad inflamatoria articular, la US aporta la ventaja de ser más sensibley reproducible11 y de poseer una fiabilidad intra e interobservador superior.12 Seha demostrado, de hecho, el hallazgo de sinovitis subclínica por US, no eviden-ciable en la exploración física, en un porcentaje importante de pacientes conartritis reumatoide en teórica remisión.13 Esto ha hecho cuestionar los resulta-dos de estudios previos en los que se demostró una progresión del daño estruc-tural a pesar de la ausencia de actividad clínicamente detectable por la explora-ción física.14 Se ha descrito en diversos trabajos que la sensibilidad y fiabilidadde la técnica es comparable en muchos casos a la RM15 (Tabla 2) e, incluso, supe-rior a la RM, cuando en esta última técnica no se utiliza contraste.16

Ante el hallazgo de proliferación sinovial en el estudio en “escala de grises”,el uso del PD permite objetivar si esa sinovial se encuentra inflamada y, en sucaso, poder ajustar inmediatamente el tratamiento.17 La hipertrofia sinovial con

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Diagnóstico de la actividad inflamatoria.

Ecografía vs Recuento articular.

Recuento articular Ecografía

Sensibilidad ++ +++

Reproducibilidad ++ +++

Fiabilidad(intra- interobservador)

++ +++

Tabla 2: Diagnóstico de la actividad inflamatoria. Ecografía vs Recuento articular.

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actividad inflamatoria muestra señal Doppler, mientras que esta señal estáausente cuando no existe actividad en la sinovial o cuando ésta es residual ofibrótica. Se ha evidenciado la existencia de una correlación entre la señal PD ylos hallazgos anatomopatológicos en muestras de sinovial de cadera y rodilla.Aunque no disponemos de datos similares en pequeñas articulaciones, en estasúltimas se ha demostrado una fuerte concordancia entre US y RM.

Así, la capacidad demostrada de la US para definir la localización, morfología,espesor y actividad inflamatoria de la proliferación sinovial ha llevado a consi-derar esta técnica como un método válido, objetivo y reproducible en el estudiode sinovitis en pacientes con AR y otras artropatía inflamatorias crónicas.18 Ade-más, la US permite el estudio dinámico “en tiempo real”, así como el registro per-manente de las imágenes obtenidas en la exploración articular (Figuras 1-3).

2. DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL DAñO ESTRUCTURAL

La posibilidad de realizar estudios dinámicos en diferentes planos y la exce-lente resolución que ofrece la US de las superficies óseas permite detectar enellas cualquier pequeña anomalía o lesión, bien sea destructiva o reparativa,antes de que pueda ser evidente en estudios radiológicos (Figura 4). La US hademostrado una sensibilidad superior a la radiología simple en la detección deerosiones corticales, permitiendo el diagnóstico precoz de éstas.19 Se define ero-sión cortical como un defecto o solución de continuidad de la línea hiperreflecti-va de la cortical ósea con morfología de depresión redondeada, en ocasiones conartefacto de reverberación, y visible siempre en dos planos perpendiculares. Enmuchas ocasiones, en su interior se puede observar la presencia de proliferaciónsinovial y señal PD.

Se ha comunicado una buena fiabilidad interobservador en la detección yvaloración de erosiones óseas incluso entre observadores con diferentes niveles

Figura 1. Sinovitis 3ª metacarpofalángica. Ecografía longitudinal dorsal.

Figura 2. Derrame y proliferación sinovial del carpo. Ecografía longitudinal palmar.


113

Figura 3. Sinovitis receso posterior articulación glenohumeral. Ecografía transversal.

Figura 4. Sinovitis, derrame articular y erosiones corticales en 2ª metacarpofalángica.Ecografía longitudinal dorsal.

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de formación en US.20 En general, puede afirmarse que la sensibilidad de la USpara la detección de erosiones está condicionada por la experiencia del obser-vador y por la localización de las mismas. Así, en regiones accesibles, la sensibi-lidad de la US puede llegar a ser incluso superior a la RM en la detección de ero-siones en AR establecida.21 En otras localizaciones, como el carpo, la RM semuestra claramente superior a la US, debido a sus limitaciones intrínsecas.

Monitorización objetiva de progresión y de respuesta terapéutica

Las cualidades de la US la han convertido en una técnica fundamental en lamonitorización de la evolución y de la respuesta al tratamiento en pacientes conartritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias. Aunque la US en escala degrises permite objetivar los cambios que acontecen en la sinovial bajo trata-miento,22 el estudio con PD aporta muchas más ventajas en la monitorización dela respuesta terapéutica. Se ha demostrado una mejoría de diferentes variables,tanto en el estudio en escala de grises como con el uso del PD, tras el uso de dife-rentes fármacos y/o tras sinovectomía artroscópica. En pacientes en tratamien-to con diferentes terapias biológicas se ha comprobado una reducción del espe-sor de la sinovial y de la señal PD que se correlaciona con diferentes variablesclínicas de respuesta.23 En este sentido, se ha publicado un trabajo de un ampliogrupo de trabajo español en el que se demuestra una elevada correlación entrevariable clínicas y ecográficas en el seguimiento de pacientes con AR tratadoscon diferentes terapias anti-TNF, principalmente adalimumab24 (Figuras 5 y 6).La US puede llegar a tener, incluso, un valor pronóstico. Se ha descrito que unmayor espesor basal de la sinovial25 y una mayor señal PD26 son predictores deuna progresión radiológica superior.

Para poder monitorizar los cambios en la sinovial, se recomienda una eva-luación semicuantitativa del derrame y/o la sinovitis y de la señal PD de 0 a 3según su grado (0: ausente, 1: leve, 2: moderada, 3: intensa).27 Sin embargo, exis-te controversia sobre qué articulaciones deberían monitorizarse para evitarrecuentos exhaustivos, tediosos y con escasa aplicabilidad en la práctica diaria.Así, se han propuesto recuentos reducidos que van desde las 6 a las 12 articula-ciones. Naredo et al., han propuesto y demostrado la validez de un recuento de12 articulaciones (muñecas, 2ª-3ª MCF, 2ª-3ª IFP y rodillas bilateralmente).28

Scheel et al propusieron un recuento reducido de las manos en el que se valora-ría sólo la “suma de 3 dedos” (MCF e IFP de 2º a 4º dedos de la mano más afec-ta).29 Recientemente, un grupo alemán ha propuesto la evaluación (proliferaciónsinovial, señal PD, tenosinovitis y erosiones) únicamente de 7 territorios articu-lares: 2ª y 3ª MCF e IFP, carpo, y 2ª y 5ª MTF de manos y pies dominantes.30

Las evidencias en cuanto a la monitorización del daño estructural medianteUS son más limitadas. Los estudios disponibles han demostrado su utilidad, aun-que sigue siendo inferior a la RM dadas las limitaciones de la técnica ya señala-das.


Figura 5. Monitorización ecográfica de la respuesta a terapias biológicas.Receso anterior de codo. Se evidencia desaparición de la proliferación sinovial y de la señal

Power-Doppler (A. Visita basal; B. Visita Final)

A

B



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Figura 6. Monitorización ecográfica de la respuesta a terapias biológicas.Aspecto dorsal del carpo. Mejoría evidente de la proliferación sinovial y de la señal Power-Doppler

(A. Visita basal; B. Visita Final)

A

B

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Figura 7. Tenosinovitis de tibial posterior. Ecografía longitudinal.

3. GUíA PARA ARTROCENTESIS E INFILTRACIONES

En manos expertas, la US es una herramienta extremadamente útil como guíade diferentes procedimientos diagnósticos (punciones, artrocentesis) y terapéu-ticos (infiltraciones, biopsias, sinoviortesis isotópicas), especialmente en articu-laciones profundas y/o complejas con riesgo de lesión de otras estructuras (vas-culares, neurológicas,…).31 Se ha demostrado que la rentabilidad de las artro-centesis, calidad y fiabilidad de las muestras obtenidas, y el éxito terapéutico delas infiltraciones aumentan considerablemente cuando se realizan bajo guía eco-gráfica.32

4. DIAGNÓSTICO DE PATOLOGíA TENDINOSA Y PERIARTICULAR

La US se considera actualmente la técnica de elección en patología tendino-sa. En la AR permite una visualización rápida de los tendones y sus vainas, faci-litando el diagnóstico de sinovitis, derrame, roturas tendinosas, calcificaciones,etc.33 (Figura 7). En la tenosinovitis se evidencia la existencia de proliferaciónsinovial y derrame sinovial alrededor del tendón, en la vaina sinovial. Al igualque sucede en la sinovial articular, la existencia de señal PD nos define la exis-tencia de actividad inflamatoria. En un principio, esta señal se localiza en la sino-vial de la vaina pero, cuando la afección es crónica, la señal se desplaza tambiénal tendón, con lesión y desestructuración del mismo.



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Por otro lado, la US es útil en la identificación de nódulos reumatoides (Figu-ra 8) y en su diferenciación de otras lesiones nodulares (tofos, lipomas, quistessinoviales,…).34


Figura 8. Nódulos reumatoides sobre olécranon, en localización subcutánea.

La US ha demostrado también su utilidad en el diagnóstico del síndrome deltúnel carpiano, la neuropatía por atrapamiento más frecuente en pacientes conAR y un motivo habitual de consulta. El nervio mediano se puede identificarcomo una estructura hiperecoica con un patrón fascicular en longitudinal ymoteado en transversal, pero sin anisotropía, a diferencia de los tendones. Encaso de atrapamiento, se objetiva un aumento del área del nervio afecto respec-to a la normalidad y/o al contralateral sano. Se han descrito diferentes medidasque han mostrado una buena correlación con los estudios de conducción ner-viosa,35 pero no existe todavía un criterio US estandarizado y validado para eldiagnóstico de síndrome del túnel carpiano.36 La US aporta, además y comovalor añadido, información sobre la causa de la compresión (tenosinovitis deflexores, gangliones,…).37

UTILIDAD DE LA US EN LA AR DE INICIO

En artritis de inicio, el estudio US ha demostrado ser capaz de confirmar laexistencia de sinovitis en pacientes con artralgias inflamatorias y exploraciónfísica no concluyente pero con hallazgos analíticos sugestivos de la existencia de

una artropatía inflamatoria.38 El estudio US puede permitir cambiar el patrón deafección articular y, con ello, el diagnóstico diferencial y el posible tratamiento.Igualmente, la US puede resultar determinante en la optimización del trata-miento si, por ejemplo, podemos demostrar la existencia de erosiones en formasde poliartritis de reciente comienzo a pesar de la ausencia de erosiones en elestudio radiológico. No obstante, cabe señalar que, en este sentido, la RM hademostrado ser la técnica de imagen más sensible en la detección precoz de ero-siones en AR de inicio.39

CONCLUSIONES

La US se ha transformado en una herramienta de inestimable valor en elabordaje diagnóstico y terapéutico de pacientes con AR, especialmente en aque-llas formas de inicio en las que puede tener un valor pronóstico. La US puede serusada en la práctica clínica diaria como una extensión de la exploración física, yaporta otras muchas ventajas que la hacen especialmente atractiva y útil frentea otras técnicas de imagen. Es necesario, sin embargo, una mayor estandariza-ción de la técnica que permita reducir aún más su variabilidad interindividual.



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BIBLIOGRAFíA

1. Van de Heijde, DM.; van Leeuwen, MA.; van Riel, PL. et al. Radiographic pro-gresión on radiographs of hands and feet during the first three years of rheu-matoid artritis measured according to Sharp’s method (van der Heijde modi-fication). J Rheumatol 1995; 22: 1792-1796.

2. Poleksic, L.; Zdravkovic, D.; Jablanovic, D.; Watt, I. & Bacic, G. Magnetic reso-nance imaging of bone destruction in rheumatoid arthritis- comparison withradiography. Skeletal Radiol 1993; 22: 577-80.

3. Klarlund, M.; Ostergaard, M.; Jensen, KE.; Lysgard Madsen, J.; Skjodt, H.;Lorenzen, I. and the TIRA group. Magnetic resonance imaging, radiography,and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with earlyarthritis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 521-528.

4. Bianchi S, Martinoli. Ultrasound of the musculoskeletal system. Springer;2007.

5. Grassi, W. and Filipucci, E. Ultrasonography and the rheumatologist. CurrOpin Rheumatol 2007; 19: 55-60.

6. Joshua, F.; Edmonds, J. and Lassere, M. Power Doppler ultrasound in musculos-keletal disease: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: 99-108.

7. Jacobson, JA.; Andresen, R.; Jaovisidha, S.; De Maeseneer, M.; Foldes, K.; Tru-dell, DR. et al. Detection of ankle effusion: comparison study in cadaversusing radiography, sonography and MR imaging. AJR 1998; 170: 1231-1238.

8. Lund, PJ.; Heikal, A.; Maricic, MJ.; Krupinski, EA. and Williams, CS. Ultrasono-graphic imaging of the hand and wrist in rheumatoid arthritis. SkeletalRadiol 1995; 24: 591-596.

9. Conaghan, PG.; Wakefield, RJ.; O’Connor, P. et al. MCPJ assessment in earlyRA: a comparison between x-ray, MRI, high-resolution ultrasound and clini-cal examination. Arthritis Rheum 1998; 41: S246.

10.Wakefield, RJ.; Balint, PV.; Szkudlarek, M. et al. Musculoskeletal ultrasoundincluding definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 2005; 32:2485-2487.

11.Kane, D.; Balint, PV. and Sturrock, RD. Ultrasonography is Superior to ClinicalExamination in the Detection and Localization of Knee Joint Effusion in Rheu-matoid Arthritis. J Rheumatol 2003; 30:966-971.

12.Karim, Z.; Wakefield, RJ.; Quinn, M. et al. Validation and reproducibility ofultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparison witharthroscopy and clinical examination. Arthritis Rheum 2004; 50: 387-394.

13.Brown, AK.; Quinn, MA.; Karim, Z.; Conaghan, PG.; Peterfy, C.; Henson, E. et al.Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patients with disea-


se-modifying antirheumatic drug-induced clinical remission: evidence froman imaging study may explain structural progression. Arthritis Rheum 2006;54: 3761-73.

14.Brown, AK.; Conaghan, PG.; Karim, Z.; Quinn, MA.; Ikeda, K.; Peterfy, CG. et al.An explanation for the apparent dissociation between clinical remission andcontinued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum2008; 58: 2958-67.

15.Conaghan, PG.; Wakefield, RJ.; O’Connor, P. et al. MCPJ assessment in earlyRA: a comparison between x-ray, MRI, high-resolution ultrasound and clini-cal examination. Arthritis Rheum 1998; 41: S246.

16.Freeston, JE.; Brown, AK.; Hensor, EMA.; Emery, P. and Conaghan, PG. Extre-mity magnetic resonance imaging assessment of synovitis (without contrast)in rheumatoid arthritis may be less accurate than Power Doppler ultrasound.Ann Rhem Dis 2008; 67: 1351.

17.Brown, AK.; Wakefield, RJ.; Conaghan, PG.; Karim, Z.; O’Connor, PJ. andEmery, P. New approaches to imaging early inflammatory arthritis. Clin ExpRheumatol 2004; 22 (Suppl 35): S18-25.

18.Backhaus, M.; Kamradt, T.; Sandrock, D.; Loreck, D.; Fritz, J.; Wolf, KJ. et al.Arthritis of the finger joints. A comprehensive approach comparing conven-tional radiography, Scintigraphy, Ultrasound and Contrast-Enhanced Magne-tic Resonance Imaging. Arthritis Rheum 1999; 42: 1232-1245.

19.Lopez-Ben, R.; Bernreuter, Wk.; Moreland, L. et al. Ultrasound detection ofbone erosions in rheumatoid arthritis: a comparison to routine radiographsof the hands and feet. Skeletal Radiol 2004; 33: 80-84.

20.Szkudlarek, M.; Court-Payen, M.; Jacobsen, S.; Klarlund, M.; Thomsen, HS. andOstergaard, M. Interobserver Agreement in Ultrasonography of the Fingerand Toe Joints in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48:955-962.

21.Szkudlarek, M.; Narvestad, E.; Klarlund, M. et al. Ultrasonography of themetatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with mag-netic resonance imaging, conventional radiography and clinical examination.Arthritis Rheum 2004; 50: 2103-2112.

22.Scheel, AK. et al. Prospective seven year follow-up imaging study comparingradiography, ultrasonography and magnetic resonance imaging in rheuma-toid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 595-600.

23.Ribbens, C.; André, B.; Marcelis, S.; Kaye, O.; Mathy, L.; Bonnet, V. et al. Rheu-matoid Hand Joint Synovitis: Gray-Scale and Power Doppler US Quantifica-tions Following Anti-Tumor Necrosis Factor-a Treatment: Pilot Study. Radio-logy 2003; 229:562-569.



122

123

24.Naredo, E.; Möller, I.; Cruz, A.; Carmona, L. y Garrido, J. Power Doppler ultra-sonographic monitoring of response to anti-tumor necrosis factor therapy inpatientes with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 58: 2248-56.

25.Taylor, PC.; Steuer, A.; Gruber, J. et al. Comparison of ultrasonographicassessment of synovitis and joint vascularity with radiographic evaluation ina randomized, placebo-controlled study of infliximab therapy in early rheu-matoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 1107-1116.

26.Naredo, E.; Collado, P.; Cruz, A.; Palop, MJ.; Cabero, F.; Richi, P. et al. Longitu-dinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatoryactivity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity andradiologic progression. Arthritis Rheum 2007; 57: 116-124.

27.Weidekamm, C.; Koller, M.; Weber, M. et al. Diagnostic value of high-resolu-tion B-mode and doppler sonography for imaging of hand and finger joints inrheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 325-333.

28.Naredo, E.; Rodríguez, M.; Campos, C.; Rodríguez-Heredia, JM.; Medina, JA.;Giner, E. et al. Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-jointsimplified power-doppler ultrasonographic assessment of joint inflamma-tion in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 59: 515-22.

29.Scheel, AK.; Hermann, KG.; Kahler, E. et al. A novel ultrasonographic synovi-tis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheu-matoid arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52: 733-43.

30.Backhaus, M.; Ohrndorf, S.; Kellner, H.; Strunk, J.; Backhaus, TM.; Hartung, W.;et al. Evaluation of a novel 7-joint ultrasound score in daily rheumatologicpractice: a pilot project. Arthritis Care & Research 2009; 61: 1194-1201.

31.Koski, JM.; Hermanen, HS.; Kilponen, VM.; Saarakkala, SJ. et al. Verification ofpalpation-guided intra-articular injections using glucocorticoid-air-salinemixture and ultrasound imaging (GAS-graphy). Clin Exp Rheumatol 2006;24: 247-52.

32.D’Agostino, MA.; Ayral, X.; Baron, G. et al. Impact of ultrasound imaging onlocal corticosteroid injections of symptomatic ankle, hind-, and mid-foot inchronic inflammatory diseases. Arthritis Rheum 2005; 53: 284-292.

33.Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, Pirani O, Cervini C. Finger Tendon Involve-ment in Rheumatoid Arthritis. Evaluation with High-Frequency Sonography.Arthritis Rheum 1995; 38:786-794.

34.Nalbant, S.; Corominas, H.; Hsu, B. et al. Ultrasonography for assessment ofsubcutaneous nodules. J Rheumatol 2003; 30: 1191-1195.

35.Hammer, HB.; Hovden, IAH.; Haavardsholm, EA. et al. Ultrasonographyshows increased cross-sectional area of the median nerve in patients witharthritis and carpal tunnel syndrome. Rheumatology 2006; 45: 584-588.


36.El Miedany, YM.; Aty, SA. and Ashour, S. Ultrasonography versus nerve con-duction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or com-plementary test?. Rheumatology 2004; 43: 887-895.

37.Kane, D.; Grassi, W.; Sturrock, R. et al. Musculoskeletal ultrasound- a state ofthe art review in rheumatology. Part 2: Clinical indications for musculoskele-tal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004; 43: 829-838.

38.Van de Stadt, LA.; Bos, WH.; Reynders, MM.; Wieringam, H.; Turkstra, F.; Vander Laken, CJ.; et al. The value of ultrasonography in predicting arthritis inauto-antibody positive arthralgia patients: a prospective cohort study. Arth-ritis Research & Therapy 2010; 12: R98.

39.Hoving, JL.; Buchbinder, R.; Hall, S. et al. A comparison of magnetic resonan-ce imaging, sonography and radiography of the hand in patients with earlyrheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31: 663-675.



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Capítulo 8

Artritis reumatoide.Tratamiento clásico

I. Martínez CordellatJ. Ivorra

JJ. Román*JJ. AlegreE. Beltrán

I. ChalmetaN. Ferández-Llanio

M. MartínezE. Valls

Hospital Universitario Dr. Peset* Hospital Universitario La Fe

INTRODUCCIÓN

Muchas de las enfermedades reumáticas inflamatorias se caracterizan poruna activación del sistema inmune, constituyendo la utilización de fármacosinmunosupresores o inmunomoduladores la base del tratamiento. No existe unaclara clasificación de la mayoría de fármacos utilizados en enfermedades reu-máticas inflamatorias crónicas, ni una clara distinción entre los fármacos incluí-dos como modificadores de enfermedad o como inmunosupresores. Todos ellosinhiben la hiperactividad del sistema inmune y/o inflamatorio, y por tanto, tie-nen un efecto modificador del curso de la enfermedad en la artritis reumatoide(AR) y otras enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente.

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sonun grupo de medicamentos utilizados, en el tratamiento de enfermedades arti-culares inflamatorias como la AR, artritis psoriásica o espondiloartropatías,siendo capaces de retrasar la destrucción articular.

La mayoría de FAME no fueron desarrollados específicamente para el trata-miento de enfermedades reumáticas, siendo su utilización empírica. Por ello,aunque el mecanismo de acción de la mayoría no es bien conocido, se sabe quecasi todos ellos modulan la respuesta inmune, aunque no la corrigen, por lo quela enfermedad recurre típicamente tras su suspensión. El inicio de acción no esinmediato. Existe una gran variabilidad en la respuesta a los diferentes FAME deunos pacientes a otros siendo ésta impredecible. Los efectos secundarios y elintervalo de tiempo en el que pueden aparecer son específicos para cada unos deestos fármacos y requieren monitorización individualizada.

Los fármacos incluidos clásicamente en este grupo son: sales de oro, D-peni-cilamina, sulfasalacina, metotrexato, ciclosporina y leflunomida. Los inmunosu-presores con más efectos secundarios, como ciclofosfamida, micofenolato y aza-tioprina, se reservan para complicaciones graves de la AR o enfermedades con

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daño orgánico importante. Los fármacos más tóxicos o menos eficaces (sales deoro orales, D-penicilamina, clorambucil) han pasado a segundo plano, utilizán-dose en pacientes que no responden a otras terapias.

Todos los pacientes con AR deben ser tratados con un FAME tan pronto comose establezca el diagnóstico de la enfermedad. El objetivo del tratamiento de laAR es inducir la remisión completa de la enfermedad o en su defecto, conseguirla mejor respuesta posible. Algunos pacientes no responden adecuadamente aun solo FAME, siendo óptimo en ocasiones la combinación de los mismos. Aun-que todos los FAME han demostrado eficacia, se consideran más relevantes,atendiendo a su rapidez de acción, respuesta clínica, tolerancia e influenciasobre las lesiones radiológicas, el metotrexato, la sulfasalacina y la leflunomida.

1. METOTREXATO (METOJECT*, METOTREXATO*)

El metotrexato (MTX) es un antimetabolito de estructura similar a la delácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Se utilizó inicialmenteen dosis altas en el tratamiento del cáncer por sus efectos antiproliferativos. Endosis mucho más bajas, logra una mejoría significativa de las manifestaciones dela AR y de otras enfermedades reumáticas, probablemente a través de su acciónen diferentes procesos de la inflamación.

- Presentaciones utilizadas en reumatología:

Metotrexato 2,5 mg (50 comp); metotrexato jeringas precargadas con 7,5, 10,15, 20 ó 25 mg; metotrexato 50 mg (vial 2ml);

- Farmacocinética:

Administración vía oral, subcutánea o intramuscular. Interacciona mínima-mente con otros fármacos (unión a proteínas plasmáticas en un 50-60%), peroel riesgo de efectos secundarios aumenta si se asocia con tratamientos que pro-ducen depleción de folatos como trimetoprim o probenecid. El 80-90% se elimi-na por vía renal (deberá reducirse la dosis cuando el aclaramiento de creatininasea menos de 60 ml/min).

- Eficacia y uso terapéutico:

Es el FAME de elección en la mayoría de los casos con AR activa, por su efi-cacia, mayor rapidez en inicio de acción (a las 4-6 semanas ya se obtiene mejo-rías clínicas), perfil de seguridad conocido y mayor adherencia al tratamientopor parte de los pacientes.

Su utilización debe evitarse en enfermedades hepáticas o exposición a hepa-totóxicos, como el alcohol.

La dosis inicial suele ser 10 mg-15 mg/semanales y se incrementa cada meshasta la obtención de respuesta clínica, siendo 25 mg/semana la dosis máximautilizada vía oral. La vía subcutánea es más eficaz pero presenta mayor toxicidad

8. ARTRITIS REUMATOIDE. TRATAMIENTO CLÁSICO

I. Martínez Cordellat - J. Ivorra - JJ. Román - JJ. Alegre - E. Beltrán - I. Chalmeta - N. Fernández-Llanio - M. Martínez - E. Valls


y se utiliza si la vía oral no es eficaz. Para disminuir los efectos secundarios serecomienda administrar, entre 8h y 24 h tras la dosis de metotrexate, al menos5 mg de ácido fólico ó ácido folínico a una dosis máxima de 5 mg.

- Efectos secundarios:

Un 60% de pacientes presenta toxicidad gastrointestinal (estomatitis, náuse-as, vómitos, dispepsia…). Estos efectos son leves y reversibles al reducir la dosisde fármaco o cambiar la vía de administración oral a parenteral. Se pueden pre-venir y tratar con suplementos de ácido fólico.

La toxicidad hematológica (5-25%) consiste en leucopenia, trombopenia,anemia megaloblástica y pancitopenias. Suelen ser leves o moderadas y remitenal reducir la dosis. La pancitopenia responde al ácido folínico si se administraantes de las 24 horas de la última administración de metotrexate, pero es unacomplicación grave que pone en grave riesgo la vida del paciente. Suele apare-cer en casos de deterioro de la función renal sin ajuste de dosis concomitante demetotrexate.

Se han comunicado algunos casos de linfomas de células B que regresan alsuspender el fármaco.

El MTX también puede ser hepatotóxico e inducir fibrosis. No obstante, mien-tras el aumento de transaminasas es frecuente (disminuye con suplemento deácido fólico o folínico), la progresión de fibrosis a cirrosis es rara. Ocurren pocasalteraciones en las biopsias hepáticas seriadas si la dosis de MTX se disminuyecuando se modifican los valores de transaminasas o albúmina séricas. Existe mayorriesgo en pacientes con artritis psoriásica que en pacientes con artritis reumatoide.

La neumonitis intersticial aguda o neumonitis por hipersensibilidad es unacomplicación grave (20% de mortalidad). La mayoría de los casos ocurren en losdos primeros años de tratamiento. Los pacientes con enfermedad pulmonar pre-via tienen más riesgo. El tratamiento consiste en la retirada de MTX, adminis-tración de corticoides y manejo de la insuficiencia respiratoria.

Otros efectos secundarios: rash macular, alopecia, fiebre y alteraciones delSNC tales como cefalea, cansancio y dificultad de concentración.

- Embarazo y lactancia:

Categoría X de la FDA. El MTX está contraindicado en el embarazo por susefectos teratógenos. Tampoco debe utilizarse durante la lactancia. Tanto muje-res como hombres deben interrumpir el tratamiento 3-4 meses antes de inten-tar la concepción.

- Monitorización y recomendaciones especiales:

Al inicio, solicitar analítica con hemograma completo, bioquímica hepato-renal y albúmina. Posteriormente estos controles se repiten al mes durante 6meses y luego cada 1-3 meses.

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Se solicita de forma basal radiografía de tórax (valorando controles periódi-cos frecuentes y/o gasometría ante la sospecha de neumonitis).

Se recomienda vacunación antigripal anual.

2. LEFLUNOMIDA (ARAVA*)

La leflunomida (LEF) es un derivado isoxazol que interfiere con la síntesis depirimidinas. El mecanismo de acción no es bien conocido, pero el efecto princi-pal resulta en una reducción del número de linfocitos T activados.

- PRESENTACIÓN:

Comp. 10, 20 y 100 mg.

- Farmacocinética:

Rápida absorción vía oral. Prodroga que se transforma en su metabolito acti-vo y cuya vida media es de unos 15 días, consecuencia de la elevada unión a pro-teínas plasmáticas y recirculación enterohepática. Eliminación renal y fecal en lamisma proporción (utilizar con precaución en insuficiencia renal y evitar enhepatopatía o exposición a hepatotóxicos). Si se precisa eliminar el fármaco seadministrará colestiramina.

Eficacia y uso terapéutico:

La LEF es eficaz en AR y en artritis psoriásica.En la práctica clínica la LEF representa una alternativa terapéutica en los

pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia al MTX.La dosis más efectiva es de 20 mg/día. Se puede acortar el tiempo de inicio

de acción comenzando con una dosis de carga de 100 mg/día durante 3 días (seasocia a mayor toxicidad). Dosis de 10 mg/día pueden ser eficaces como mante-nimiento en algunos casos de riesgo de toxicidad.


La frecuencia de efectos adversos gastrointestinales ha disminuido al no uti-lizarse en la práctica clínica las 3 dosis iniciales de 100 mg.

En un 10-15% aparece alopecia y manifestaciones cutáneas leves. La eleva-ción de enzimas hepáticas es más frecuente en los primeros 6 meses de trata-miento y es reversible con la reducción o suspensión del fármaco. En algunospacientes se observan signos de neuropatía, típicamente polineuropatía axonal,que suele mejorar al suspender el tratamiento. Un pequeño porcentaje desarro-lla HTA. Se ha observado en algunos pacientes una pérdida de pérdida de pesoconsiderable de causa desconocida, recomendándose en estos casos suspenderel tratamiento. A nivel hematológico, los efectos adversos son poco frecuentescuando se administra en monoterapia. Combinada con MTX aumenta la toxici-dad medular. Puede potenciar el efecto anticoagulante de la warfarina.





Categoría X de la FDA. La LEF es teratogénica y está contraindicada en emba-razo y lactancia. Las mujeres en edad fértil deben utilizar medidas anticoncepti-vas eficaces durante el tratamiento y hasta 2 años después del mismo. Su elimi-nación puede acelerarse administrando colestiramina (8 g/8 h durante 11 días,por vía oral), después se deben medir los niveles de leflunomida en dos ocasio-nes separadas 15 días, si se demuestran niveles indetectables, se puede plante-ar el embarazo tres meses después.

- Monitorización y recomendaciones:

Hemograma completo, bioquímica general y control de TA al inicio. Una veziniciado el tratamiento, hemograma completo, pruebas de función hepática, albú-mina y creatinina cada mes, durante 6 meses, y posteriormente cada 1-3 meses.

Si hay elevaciones de ALT 2-3 veces el límite superior de la normalidad, redu-cir la dosis de 20 a 10 mg y realizar controles analíticos semanales.

Si persisten o se producen reacciones hematológicas graves hay que suspen-der el tratamiento e iniciar el período de lavado.

Evitar consumo de alcohol y la combinación con otros fármacos hepatotóxicos.Debe advertirse a los varones acerca de la posible toxicidad fetal y garanti-

zarse contracepción eficaz. Los hombres que deseen tener descendencia debensuspender la LEF y hacer un lavado con 8 g colestiramina, 3 veces al día, duran-te 11 días, o 50 g de carbón activo en polvo, 4 veces al día, durante 11 días.

No se disponen de datos sobre la eficacia y seguridad de las vacunacionesdurante el tratamiento con LEF, por lo que no se recomienda la vacunación convacunas vivas atenuadas.

3. SULFASALACINA (SALAZOPYRINA*)

Constituida por la unión de ácido salicílico y sulfapiridina. Los mecanismos deacción no se conocen con exactitud, aunque se sabe que inhibe la migración celu-lar polimorfonuclear, reduce la respuesta linfocitaria e inhibe la angiogénesis.

- Presentación:

Salazopyrina 500 mg comp.

- Farmacocinética:

La absorción oral de sulfasalazina (SZS) es sólo de un 10-20%. La mayoría delfármaco llega al colon, donde es reducido por las bacterias en sulfapiridina y 5-aminosalicílico. La sulfapiridina es absorbida en su mayor parte y se metabolizaen el hígado, existiendo variaciones genéticas en su metabolización que puedenjustificar la aparición de efectos secundarios. El ácido 5-aminosalicílico se elimi-na mayoritariamente en las heces, lo que explica su utilidad en el tratamiento delas enfermedades inflamatorias intestinales.

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Eficacia clínica demostrada, retrasando además la evolución radiológica, par-ticularmente en estadíos iniciales de AR.

No interacciona con otros fármacos, es bien tolerado y tiene un inicio deacción más rápido que otros FAME (al mes de tratamiento).

Debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática orenal, y está contraindicada en caso de ileostomía, y probablemente, en alérgicosa sulfamidas.

La dosis de inicio es de 500 mg/día la 1ª semana, añadiéndose 500 mg cadasemana hasta alcanzar 2g/día (en dosis divididas). Si no es eficaz y es bien tole-rado puede aumentarse hasta 3g (dosis máxima 40 mg/Kg/día)


Son frecuentes, aunque leves y en su mayoría dosis dependientes (leucope-nia, pérdida de apetito, mareo, cefalea, alteración del gusto, tinnitus, dolor abdo-minal, náuseas, prurito….). En los varones produce oligospermia e infertilidad,reversible tras la suspensión del fármaco (se aconseja suspender la SZS 3 mesesantes de intentar la concepción). En hepatitis crónica por virus B y C es más fre-cuente la hipertransaminasemia, así como en el tratamiento con isoniazida. Enpacientes con deficiencia de la enzima glucosa- 6-fosfato-deshidrogenasa puedecausar hemólisis.


No hay evidencia de un aumento en la incidencia de complicaciones en elembarazo (categoría B/D), aunque se recomienda que la dosis no exceda los 2gy la suplementación con ácido fólico. La cantidad de fármaco excretada en laleche es mínima, pudiéndose utilizar durante la lactancia.

- Monitorización:

Se recomienda realizar hemograma completo pruebas de función hepática ydeterminación de G6PDH al inicio del tratamiento. Controles periódicos con hemo-grama y perfil hepático mensual durante 3 meses y posteriormente trimestrales.

4. ANTIPALÚDICOS

Los antipalúdicos cloroquina (Resochín*) e hidroxicloroquina (Dolquine*)tienen una eficacia algo menor que otros FAME, pero también son menos tóxi-cos. La hidroxicloroquina es mejor tolerada y menos tóxica.

Presentan efecto antiinflamatorio y depresor de la respuesta inmune. Blo-quean la absorción cutánea de la luz ultravioleta, con efecto protector de lesio-nes cutáneas en el lupus. Afectan favorablemente el perfil lipídico. La hidroxi-cloroquina tiene un moderado efecto anticoagulante e inhibe la acetil colineste-rasa (puede aumentar el flujo salivar en el síndrome de Sjögren).




- Presentación:

Cloroquina comp. 250 mg, Hidroxicloroquina 200 mg comp.

- Farmacocinética:

La absorción oral es de un 70%, con una vida media de 1-2 meses. La elimi-nación es mayoritariamente renal (ajustar dosis en caso de insuficiencia renal).


Su comienzo de acción es lento (1-6 meses). Eficacia limitada en monotera-pia. Mejoran los síntomas de AR de inicio reciente, pero no han demostrado dis-minuir la progresión radiológica. Son muy eficaces en las manifestaciones cutá-neas, articulares y constitucionales del lupus sistémico y discoide. La mejoría delperfil lipídico y la inhibición de la agregación plaquetaria disminuyen la fre-cuencia de complicaciones trombóticas en pacientes con anticuerpos antifosfo-lípidos.


La hidroxicloroquina es mejor tolerada y menos tóxica. Lo más frecuente esla toxicidad gastrointestinal, que puede reducirse disminuyendo la dosis de clo-roquina a la mitad, cambiando a hidroxicloroquina o administrando el fármacocon alimentos y por la noche. Puede producirse toxicidad cutánea que puedepresentarse en forma de alopecia, rash encanecimiento del cabello….Puede pro-ducirse una pigmentación amarilla de piel y mucosas tras largos períodos de tra-tamiento. Si no se superan las dosis recomendadas, es infrecuente la apariciónde retinopatía. Otros efectos secundarios infrecuentes: manifestaciones del SNC(cefalea, insomnio, nerviosismo, tinnitus, convulsiones o psicosis), neuropatías(con afectación de musculatura proximal y puede asociar neuropatía periférica),reversibles en unos meses tras la suspensión del tratamiento. También puedeaparecer toxicidad cardiaca en forma de trastornos de conducción y miocardio-patía. En pacientes con déficit de G6PDH pueden inducir anemia hemolítica.


La cloroquina es infrecuentemente teratogénica, y con la hidroxicloroquina(categoría C FDA) no se han encontrado efectos teratogénicos y también es segu-ra en la lactancia.

- Monitorización:

Se realizará examen oftalmológico basal a mayores de 40 años y/o con histo-ria familiar de enfermedad ocular y a todos los pacientes, cada 6-12 meses, unexamen oftalmológico periódico (fondo de ojo y campimetría).

En caso de insuficiencia renal o tratamiento prolongado, se precisa monito-rización más frecuente.

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5. CICLOSPORINA (SANDIMMUN*)

Inhibe selectivamente la transcripción de IL-2 y otras citocinas, principal-mente en los linfocitos T helper. Estos fármacos han mejorado la supervivenciaen los transplantes. También es eficaz en AR y otras enfermedades autoinmunes,aunque tienen utilidad limitada por sus efectos secundarios. No es citotóxica, adiferencia de otros inmunodepresores.

- Presentaciones:

Sandimmun neoral cáps. de 25, 50 y 100 mg.

- Farmacocinética:

Es parcialmente absorbida por vía oral, con gran variabilidad individual. Seabsorbe en intestino delgado alcanzándose un pico en la concentración sérica en1-8 horas. Su biotransformación es mediada por citocromos a nivel hepático y seelimina por vía biliar.


La ciclospororina (CSA) es eficaz en el tratamiento de AR, psoriasis, esclero-dermia, miositis, uveítis y otras enfermedades autoinmunes. La eficacia de CSAen el tratamiento de la AR aumenta combinado con MTX o LEF.

En AR la dosis inicial de CSA durante las 6 primeras semanas es de3mg/Kg/día vo repartida en 2 dosis. Si el efecto no es suficiente, puede aumen-tarse gradualmente la dosis diaria hasta que la tolerancia lo permita no supe-rando los 5 mg/Kg/día. En el mantenimiento la dosis debe ajustarse de formaindividual según la tolerancia.

En la uveítis la dosis inicial es de 5mg/Kg/día en dos dosis hasta conseguir laremisión y la mejoría e la agudeza visual. Aumentar la dosis hasta 7 mg/Kg/díaen casos refractarios durante un tiempo limitado y reducir a la dosis mínima efi-caz de mantenimiento que no exceda los 5mg/Kg/día.


La disminución de la función renal y la HTA pueden ser reversibles con lainterrupción del tratamiento. La enfermedad renal irreversible es rara y seasocia a niveles séricos de CSA elevados y asociación de factores tales comonefropatía previa, tratamiento con nefrotóxicos, edad avanzada o diabetes. Porello este fármaco se reserva para tratamientos refractarios a otros FAME.Puede producir alteraciones gastrointestinales, hipertricosis, hipertrofia gin-gival, parestesias y temblor, así como elevación de bilirrubina y transamina-sas, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia… Suelen ser dosis-dependientes.





La CSA (categoría C FDA) no parece tener efectos teratógenos, aunque se haregistrado mayor incidencia de recién nacidos de bajo peso. Puede utilizarsedurante el embarazo, si se requiere una inmunosupresión, a las dosis mínimasposibles y con estricta monitorización de función renal y tensión arterial. No serecomienda su uso en lactancia.

- Monitorización y recomendaciones:

Solicitar hemograma, bioquímica con perfil hepatorrenal, orina emental ydeterminar la tensión arterial. Posteriormente monitorizar esta última, funciónrenal, K y Mg cada 2 semanas durante el primer trimestre y mensualmente des-pués. En caso de HTA se puede instaurar tratamiento con Calcio antagonistas(nifedipino).

Contraindicado en insuficiencia renal, HTA no controlada o cáncer.Se recomienda vacunación antigripal anual.

6. OTROS FAMES

Otros fármacos considerados FAMEs como las sales de oro y D-Pencilaminaya no se utilizan actualmente en el tratamiento de la AR por sus graves efectossecundarios.

CONTROL ESTRICTO DEL PACIENTE CON ARTRITIS REUMA-TOIDE ¿QUÉ SIGNIFICA CONTROL ESTRICTO?

Vigilar de forma estrecha o intensiva el curso de la enfermedad, con estrate-gias terapéuticas efectivas con un manejo y tratamiento individualizados.

Esto se consigue con visitas frecuentes, objetivos terapéuticos predefinidos yambiciosos para lograr remisión de la enfermedad o mínima actividad de lamisma en un mínimo período de tiempo, medidas objetivas de respuesta al tra-tamiento adoptando una actitud terapéutica activa y cambiando de estrategia sino se consiguen los objetivos.

Actualmente existen diversos estudios plantean diferentes estrategias y ana-lizan la eficacia del tratamiento con control estricto en pacientes con AR, talescomo el estudio Ticora, Best, Fin-Raco, o Camera.

El estudio TICORA es el que mejor se aproxima al concepto de control estric-to en la AR. En este estudio ciego y aleatorizado, de 18 meses de duración, seincluyeron 110 pacientes con AR activa y características basales similares, sien-do distribuidos para recibir terapia intensiva con evaluaciones mensuales (encada una de ellas los pacientes con un DAS>2,4 recibían una escalada en sus tra-tamientos frente al tratamiento rutinario con controles a los 3 meses).

Los resultados en el grupo de terapia intensiva evidenciaron un descenso enla actividad de la enfermedad desde el inicio del tratamiento, mejor respuesta

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EULAR (82% vs 44%, p<0.0001), alcanzándose la remisión en un 65% depacientes frente a un 16% del grupo de rutina (p<0.0001). Además, se objetivóuna mejoría significativa de la progresión radiográfica.

BENEFICIOS DEL CONTROL ESTRICTO EN AR. RESULTADO DE LOS ESTU-DIOS

Mejores respuestas terapéuticas, mejor control de la actividad de la enfer-medad y mayores tasas de remisión. Además existe un beneficio en la progre-sión radiológica y no se evidencia un aumento de efectos secundarios, conlle-vando todo ello, menor discapacidad a largo plazo.

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BIBLIOGRAFíA

1. Smolen, JS., Landewé, R., Breedveld, FC., Dougados, M., Emery, P., Gaujoux-Viala, C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoidarthritis with synthetic and biological disease-modifying anti-rheumaticdrugs. Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-975.

2. Catrina Grigor, Hilary Capell, Anne Stirling, Alex D McMahon, Peter Lock,Ramsay Vallance, Wilma Kincaid, Duncan Porter. Effect of a treatment of tightcontrol for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomi-zed controlled trial. Lancet 2004; 364: 263-69.

3. Bakker, MF., Jacobs, JWG., Verstappen, SMM. et al. Tight control in the treat-ment of rheumatoid arthritis: efficacy and feasibility. Ann Rheum Dis 2007;66:55-60.

4. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Ed Médica Panamericana.Madrid 2008, 5ª Edición. Págs. 140-151

5. Juan A. Castellano, José A. Román, José Rosas. En: Enfermedades Reumáticas.Actualización SVR, 2008. Ibáñez y Plaza asociados SL 2008, Págs. 477-489.

6. Edward D. Harris, Jr, Ralph C. Budd, Gary S. Firestein. Mark C. Genovese, JohnS. Sergent, Shaun Ruddy, Clemente B. Sledge. En: Kelley’s textbook of Rhreu-matology. Ed Elsevier Saunders, 2005, 7ª Edición. Vol II, Pág 1089-1106.


Capítulo 9

Artritis reumatoide.Tratamiento biológico

Paloma Vela CasasempereHospital General Universitario. Alicante

El objetivo terapéutico en la artritis reumatoide (AR) es obtener un rápidocontrol de la inflamación, prevenir el daño estructural, mejorar la calidad devida y, de forma ideal, obtener la remisión prolongada de la enfermedad. Lasdenominadas terapias biológicas han revolucionado en los últimos años el tra-tamiento de la AR gracias a su eficacia, tolerabilidad y rapidez de acción. Sebasan en el uso de moléculas, generalmente de naturaleza peptídica, obtenidasmediante variados métodos de biotecnología a partir de células cultivadas debancos celulares, y que actúan de manera específica sobre células o mediadoressolubles considerados clave en el proceso patogénico de la enfermedad.

Aunque la etiología de la AR sigue siendo desconocida, se postula que unantígeno, endógeno o exógeno, desencadena una respuesta inmune anómala enun sujeto genéticamente predispuesto. Las células Th 1 activadas por las célulaspresentadoras de antígeno (CPA) y las vías coestimuladoras, infiltran la mem-brana sinovial y estimulan la producción de citokinas proinflamatorias y protei-nasas. Los mediadores claves de la inflamación serán el factor de necrosis tumo-ral (TNFa), la interleukina 1 (IL1) y la interleukina 6 (IL6). Por el contrario, lascitokinas IL4 e IL10 juegan un papel protector, antiinflamatorio. El papel exactode los linfocitos B en la patogénesis de la AR no está totalmente aclarado, perose han propuesto diversos mecanismos, como la pérdida de tolerancia y pro-ducción de autoanticuerpos patogénicos (como el factor reumatoide), o la acti-vación de los linfocitos T.

Las terapias biológicas actualmente en uso, pueden clasificarse en dos gran-des grupos: fármacos anti-citokinas (anti-TNF, anti-IL1 y anti-IL6), y terapiasanti-celulares (anti-linfocitos B y anti-linfocitos T).

Infliximab (IFX) es un anticuerpo monoclonal quimérico (humano-murino),dirigido contra el TNFa. Se administra por vía intravenosa, a una dosis de3mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y posteriormente cada 8 semanas. En caso de

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falta de respuesta, se puede incrementar la dosis hasta 10 mg/kg, o la frecuen-cia a cada 4-6 semanas. Infliximab fue el primer agente anti-TNFa autorizado.Está actualmente aprobado para el tratamiento de pacientes con AR activa quehayan fracasado al tratamiento previo con fármacos modificadores de la enfer-medad (FAME), y para AR progresiva y severa que no ha recibido FAME previa-mente. Su eficacia ha sido demostrada en numerosos ensayos clínicos. Dado queen monoterapia puede dar lugar a la formación de anticuerpos antiquiméricos,con pérdida de eficacia del fármaco, se recomienda su uso en combinación conmetotrexato (MTX).

Etanercept (ETN) es una proteína de fusión formada por dos moléculas delreceptor soluble del TNF unidas a una molécula IgG humana, y que se une alTNFa soluble. Se administra por vía subcutánea, 50 mg/ semana. Aunque puedeser administrado en monoterapia, su eficacia en combinación con MTX es supe-rior, por lo que se recomienda administrar combinado.

Adalimumab (ADA) es un anticuerpo monoclonal totalmente humano, quese administra a una dosis de 40 mg por vía subcutánea y con una periodicidadquincenal, si bien, en caso de no obtenerse la respuesta deseada, puede aumen-tarse a una dosis semanal. Puede administrarse en monoterapia, pero, al igualque etanercept, es superior en eficacia cuando se asocia a MTX.

Certolizumab pegol es un nuevo anti-TNFa, que consiste en un fragmentoFab humanizado unido a una molécula de 40 Kd de polietilen-glicol (PEG). Estaestructura presenta una serie de ventajas: evita los potenciales efectos media-dos por el fragmento Fc, como la citotoxicidad o apoptosis mediadas por el com-plemento, incrementa la vida media del fármaco, y facilita la distribución prefe-rente del fármaco a los tejidos inflamados. Presenta además una baja tasa dereacciones locales, en el punto de inyección. Su administración, en monoterapiao asociado a MTX, ha demostrado controlar los signos y síntomas de la AR. Ladosis de inicio es de 400 mg las semanas 0, 2 y 4, y posteriormente 200 mg cadados semanas.

Golimumab es el primer anticuerpo anti-TNF que puede ser administradopor via subcutánea una vez al mes. Es eficaz en el control de la artritis reuma-toide, estando su uso recomendado en combinación con MTX.

No hay datos que avalen la superioridad de un anti-TNF sobre otro; cabe des-tacar que, debido a su diferente estructura y mecanismo de acción, pacientes norespondedores a uno de ellos, pueden presentar respuesta a otro.

Tampoco existen estudios controlados que demuestren que la combinaciónde un FAME distinto de MTX y anti-TNF mejore la eficacia de éstos. No obstante,en la práctica clínica habitual se emplean otros FAME, como la Leflunomida,cuando existe intolerancia al MTX.

Anakinra es una proteína recombinante que actúa como antagonista delreceptor de la IL-1. En ensayos clínicos controlados ha mostrado eficacia frente

9. ARTRITIS REUMATOIDE. TRATAMIENTO BIOLÓGICO

P. Vela Casasempere


a placebo, tanto en la mejoría de los síntomas como en la progresión radiográfi-ca. Si bien no existen estudios comparándolo con otros biológicos, existe la per-cepción de que su eficacia es inferior a la de los fármacos anti-TNF en el trata-miento de la AR. La dosis empleada es de 100 mg administrado por via subcutá-nea cada día, en combinación con MTX, si bien puede usarse en monoterapia conmenor eficacia.

Tocilizumab (TCZ) es un anticuerpo monoclonal humanizado contra elreceptor de la IL-6. Se administra por via intravenosa, mensualmente, a unadosis de 8 mg/Kg de peso. Ha demostrado su utilidad en diferentes perfiles depacientes: en pacientes con fracaso a FAME, en pacientes que no habían reci-bido ningún FAME previo, y en aquellos sin respuesta al tratamiento conantiTNF.

Rituximab (RTX) es un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murinoespecífico contra el CD20, molécula expresada selectivamente en la superficie delas células B, que produce una depleción selectiva y prolongada de estas células.

Inicialmente aprobado para el tratamiento del linfoma no-Hodgkin de célu-las B, ensayos posteriores han mostrado su eficacia y seguridad en el tratamien-to de la AR. La dosis recomendada es de 1000 mg administrados por vía endo-venosa, dos dosis separadas por 2 semanas, y con posibilidad de repetir lamisma pauta a los 6 meses en caso de recidiva o persistencia de la actividad dela enfermedad.

Ha demostrado ser eficaz tanto en pacientes con fracaso a FAME (aunque noestá aprobada la indicación como agente biológico de primera línea), como enpacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF. Debido a la frecuencia dereacciones infusionales, especialmente en la primera dosis, se recomienda admi-nistrar premedicación con glucocorticoides.

Abatacept (ABA) es una proteína de fusión formada por el dominio extrace-lular del antígeno 4 (CTLA-4) asociado al linfocito-T citotóxico humano unido aun fragmento modificado Fc de la inmunoglobulina humana G1 (IgG1). Se clasi-fica como un inhibidor de la co-estimulación, ya que impide la unión del B7 conel CD80 e interfiere así con la llamada segunda señal necesaria para la activaciónde los linfocitos T. La dosis recomendada es 10 mg/Kg en perfusión intravenosaen las semanas 0,2,4 y posteriormente mensual. Abatacept, en combinación conmetotrexato, está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide activade moderada a grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada a un trata-miento previo con uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de laenfermedad (FAMEs) incluyendo metotrexato (MTX) o un inhibidor del TNF-alfa. Se ha demostrado una reducción en la progresión del daño articular y unamejoría de la función física durante el tratamiento con abatacept en combina-ción con metotrexato.

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P. Vela Casasempere

SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS BIOLÓGICOS

Debido a la aparición de un elevado número de casos de tuberculosis entrelos pacientes tratados con fármacos anti-TNF, actualmente es condición indis-pensable previo a instaurar el tratamiento con un fármaco biológico el despista-je de tuberculosis latente y su tratamiento. Datos recientes procedentes delregistro de la Sociedad Británica de Reumatología muestran el mismo riesgo deinfecciones graves en pacientes tratados con fármacos biológicos que en los tra-tados con FAMEs clásicos, si bien sí se registró un mayor número de infeccionesoportunistas, y más infecciones cutáneas y de partes blandas.

Otras posibles complicaciones asociadas al uso de anti-TNF son la exacerba-ción de insuficiencia cardíaca congestiva, de enfermedades desmielinizantes yde procesos linfoproliferativos. No está claro que aumenten el riesgo de neopla-sias sólidas. Si bien pueden desencadenar el desarrollo de anticuerpos antinu-cleares, el desarrollo de un cuadro de lupus-like es muy infrecuente.

Abatacept y Rituximab no parecen incrementar el riesgo de tuberculosis. Elprincipal problema asociado a Rituximab es la aparición de reacciones infusio-nales, por lo que se recomienda administrar premedicación con corticoides.

Anakinra tiene como principar efecto adverso la reacción en el punto deinyección. Su uso asociado a fármacos anti-TNF está desaconsejado, por asociar-se a una elevada incidencia de infecciones graves.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO

Uno de los retos actuales es decidir qué terapia biológica es más adecuadapara cada paciente concreto, lo que podríamos llamar “tratamiento a la medi-da del paciente”. El Documento de Consenso de la SER recomienda elegir el fár-maco biológico en función de: a) la indicación por ficha técnica; b) la situaciónclí́nica y las condiciones generales del paciente, y c) la experiencia clínica delmédico prescriptor. Si bien es importante el coste del fármaco, la decisión nodebe nunca ser tomada por criterios exclusivamente economicistas. Los cincoanti-TNF, anakinra y TCZ tienen la indicación en España de uso como primerbiológico en pacientes con fracaso de FAME, y ABA ha recibido recientementetambién esa indicación, mientras que RTX está aprobado para pacientes trasfracaso de anti-TNF.

Si bien es cierto que todos ellos se han mostrado más eficaces que MTX en ARprecoz, de momento no es razonable su uso como terapia de primera línea,dados sus potenciales efectos adversos y su elevado costo. EL tratamiento conFAME permite el adecuado control de la enfermedad en un porcentaje impor-tante de pacientes. Quizás en aquellos pacientes con enfermedad rápidamenteprogresiva y alta probabilidad de respuesta, podría tener cabida esta indicación,pero faltan estudios que determinen exactamente a quien y cuando tratar.

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Finalmente, existen diversas moléculas en desarrollo, dirigidas contra dianasespecíficas, que en los próximos años supondrán nuevas armas en el tratamien-to de la AR, ofreciendo quizás mayor eficacia y seguridad.


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P. Vela Casasempere

BIBLIOGRAFíA

1. J. Tornero, R. Sanmartí, V. Rodríguez-Valverde, E. Martín Mola, JL. Marenco dela Fuente, I. González et al. Actualización del Documento de Consenso de laSociedad Españ̃ola de Reumatologı́a sobre el uso de terapias bioló́gicas en laartritis reumatoide. Reumatol Clin. 2010; 6(1):23–36.

2. HU. Scherer, T. Dö̈rner, GR. Burmester. Patient-tailored therapy in rheuma-toid arthritis: an editorial review. Current Opinion in Rheumatology 2010,22:237 – 245.

3. A. Kuek, BL. Hazleman, AJK. Östör. Immune-mediated inflammatory diseases(IMIDs) and biologic therapy: a medical revolution. Postgrad. Med. J. 2007;83;251-260 doi:10.1136/pgmj.2006.052688.

Capítulo 10

Osteoporosis.Concepto y factores de riesgo

R. Hortal Alonso*R. Martín Domenech**

N. Fernández-Llánio***.*Hospital Francesc de Borja. Gandía.

** H. General de Elda.*** S. de Reumatología de H. Peset,Valencia

CONCEPTO DE OSTEOPOROSIS

El concepto de osteoporosis ha ido variando a lo largo de los años, la defini-ción actual de osteoporosis se estableció en un consenso de expertos de la NIH(National Institute of Health) americana en el año 2000. Es una enfermedad sis-témica esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia ósea quepredispone a un aumento del riesgo de fracturas.1 La resistencia ósea integradensidad y calidad ósea. La densidad ósea está determinada por el valor máxi-mo de masa ósea (medido en gramos de sustancia mineral por cm2) y la magni-tud de su pérdida. La calidad ósea engloba todos aquellos factores ajenos a lamasa ósea que condicionan la fragilidad del hueso, e incluye la microarquitectu-ra, el grado de recambio, el acumulo de microlesiones o microfracturas y elgrado de mineralización.

Definición densitométrica: En 1994, la Organización Mundial de la salud(OMS) definió la osteoporosis según criterios densitométricos. Estableció los cri-terios diagnósticos de osteoporosis en función de los valores de densidad mine-ral ósea (DMO) medidos por densitometría radiológica de doble haz (DEXA, dualenergy X-ray absorciometry). Se establecieron unos valores de normalidad enmujeres caucásicas y se crearon 2 escalas, denominadas T-score y Z-score. La Trepresenta el número de desviaciones estándar (DS) que se aparta la DMO delsujeto estudiado con respecto al valor promedio de la DMO de un grupo pobla-cional de mujeres jóvenes sanas, y la Z con referencia a mujeres de la mismaedad. Hay 4 categorías según los resultados de la T en la densitometría:2

• Normal: DMO > -1 DE del T score.• Osteopenia: DMO < -1 y > – 2,5 DE del T csore.• Osteoporosis: DMO ≤ -2,5 DE del T score.• Osteoporosis establecida: a lo anterior se añade la existencia de

fractura por fragilidad.

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Aunque estos puntos de corte se establecieron para mujeres posmenopáusi-cas, se utilizan habitualmente también para varones y mujeres premenopáusi-cas. Esta es una clasificación epidemiológica, si bien se usa actualmente comodiagnóstico y muchas veces (algunas de manera errónea) como indicación tera-peútica. Esta clasificación facilitó la unificación de criterios para la investigación,permitiendo seleccionar de forma más consensuada los individuos que partici-pan en ensayos clínicos, y permite identificar a los pacientes que presentan unalto riesgo de fractura. Sin embargo, tiene sus inconvenientes:

• Las categorías en los valores de DMO pueden no coincidir en distintasregiones.

• No considera los casos de osteopenia con fractura.• Cómo unicamente contempla los valores de DMO, pueden diagnosti-

carse osteoporosis u osteopenia en casos de otras enfermedades quetienen baja masa ósea (osteomalacia, hiperparatiroidismo, etc) perocon unas características anatomopatológicas específicas y que real-mente no son osteoporosis.

La densidad mineral ósea es un factor de riesgo de fractura, de manera quepor cada disminución de una DE de la DMO se duplica el riesgo de fractura, deforma que la población con T ≤ 2,5 es considerada con un alto riesgo de fractu-ra. No obstante la baja masa ósea solo determina una pequeña parte del riesgode fractura, hay otros factores independientes de la DMO que también contribu-yen de manera importante en el mismo. Los estudios epidemiológicos y la expe-riencia clínica ponen de manifiesto que un 40% de mujeres con fracturas tienenosteopenia o incluso DMO normal. Un amplio estudio observacional indica quelas mujeres con osteopenia tienen un índice de fracturas 1,8 veces más alto quelas mujeres con DMO normal. En los últimos años, se admite que una prueba deDMO por si sola no es suficiente para identificar a personas con riesgo elevadode fractura osteoporótica ni para determinar quienes deben recibir tratamientoantiosteoporótico.

FRACTURA OSTEOPORÓTICA

La consecuencia principal de la osteoporosis es la fractura. Se considera frac-tura osteoporótica o por fragilidad aquella ocasionada por un traumatismo debaja energía (caída estando de pie a nivel del suelo desde la propia altura o ensedestación, excluyendo prácticas deportivas o accidentes), que sucede princi-palmente en mayores de 50 años,3 excluídas otras afecciones del esqueleto queprovoquen fragilidad ósea. Las fracturas típicamente asociadas con la osteopo-rosis son las de cadera, vertebrales y tercio distal del radio, aunque casi todos lostipos de fracturas aumentan en pacientes con baja masa ósea. En la posmeno-pausia inmediata predominan las fracturas de antebrazo distal, mientras que lasvertebrales y sobre todo las de cadera en población de mayor edad.

10. OSTEOPOROSIS. CONCEPTO Y FACTORES DE RIESGO

R. Hortal Alonso - R. Martín Domenech - N. Fernández-Llánio

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La presencia de una fractura por fragilidad es definitoria de osteoporosisindependientemente de la DMO medida en la densitometría, y además indicado-ra de tratamiento antiosteoporótico.

Las fracturas por fragilidad se asocian a un mayor riesgo de presentar nue-vas fracturas osteoporóticas, así una fractura vertebral previa aumenta en 5veces la probabilidad de sufrir una nueva fractura vertebral y en 2 la de una novertebral.4 Del mismo modo una fractura de cadera incrementa la posibilidad defractura vertebral y de otras periféricas.

Las fracturas osteoporóticas representan un grave problema de salud porsus consecuencias sobre la morbimortalidad de los pacientes y por los costeseconómicos que generan.

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA

Se ha comprobado en estudios epidemiológicos que además de la DMO, otrosfactores se asocian a riesgo elevado de fractura. Algunos de estos factores sondependientes de la masa ósea y otros son independientes (los segundos influyenfundamentalmente a través de un riesgo aumentado de caídas), y unos sonmodificables y otros no.

FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE LA DMO• Edad > 65 años.• Fractura osteoporótica previa.• Fractura osteoporótica de cadera en progenitores.• Bajo peso (< 40 kg ó IMC < 19).• Tabaquismo (>20 cigarrillos/ día).• Consumo excesivo de alcohol.• Recambio óseo elevado.• Tratamiento con corticoides orales (5 mg/día durante 3 ó más meses

de prednisona o equivalente).• Riesgo aumentado de caídas:

� Trastornos neuromusculares.� Trastorno de la marcha, del equilibrio, y de la movilidad.� Déficit cognitivo.� Déficit visual.� Uso de ayudas técnicas.� Obstáculos ambientales: iluminación, escaleras o desniveles,

cables, etc.

FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DE LA DMO• Sexo femenino.• Raza caucásica o asiática.

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• Menopausia precoz fisiológica o quirúrgica (<45 años).• Amenorrea 1ª o 2ª superior al año (anorexia, deportistas).• Hipogonadismo primario (s de Tuner por ejemplo) o secundario.• Baja ingesta de calcio (<500-850 mg/día en periodos prolongados).• Deficiencia de vitamina D.• Inmovilización prolongada.• Enfermedades osteopenizantes:

� Gastrointestinales (malabsorsión, celiaquía, resección intestinal,enfermedad inflamatoria intestinal, gastrectomía).

� Endocrinas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, DM-I.� Hematológicas: linfoma, mieloma.� Hepatopatía crónica.� Trasplante.� Artritis reumatoide.� Insuficiencia renal crónica.� EPOC.

• Fármacos: � Litio.� Anticonvulsivantes (difenilhidantoínas y fenobarbital).� Tiroxina a altas dosis.� Heparina.� Inmunosupresores (ciclosporina).� Bloqueo hormonal (inhibidores de la aromatasa y de las gonado-

tropinas, terapia de deprivación androgénica).� Quimioterapia.� TARGA.� Otros.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA

El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es la reducción delriesgo de fractura. Debemos estimar el riesgo de que un paciente se fractureen los próximos años antes de indicar el inicio de un tratamiento antiosteopo-rótico, y para ello es necesario valorar conjuntamente el riesgo que supone laDMO y los factores de riesgo de fractura clínicos. Es decir, estimaremos elriesgo absoluto de fractura, o la probabilidad de sufrir una fractura de unpaciente, y así poder decidir a qué pacientes tratar, integrando la DMO y losFRC. La decisión de iniciar un tratamiento basada unicamente en la densito-metría es errónea y conlleva la instauración de tratamientos muchas vecesinnecesarios. No está demostrada la eficacia de los tratamientos en osteope-nia si no hay otros FR.



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La acumulación de factores de riesgo incrementa el riesgo de fractura y enestos casos el hecho de que la DMO sea normal no es una garantía de que unapersona no vaya a sufrir una fractura. La edad influye de modo determinante enel riesgo absoluto de fractura, éste aumentará progresivamente por encima delos 65-70 años. Por todo ello, es interesante disponer de un algoritmo capaz deintegrar la contribución independiente al riesgo de fractura de la DMO (si dis-ponemos de ella) con otros factores de riesgo clínicos que nos permitan estimarel riesgo absoluto de fractura. Desde 2008 disponemos del índice FRAX, que yaha empezado a incluirse en los algoritmos de decisión terapeútica.

FRAX

Es una herramienta que permite calcular el riesgo absoluto de fractura en lospróximos 10 años, a partir de una serie de factores de riesgo clínicos y de la den-sidad mineral ósea si se dispone de ella. Ha sido desarrollada por Kanis et al. enla Universidad de Sheffield con el patrocinio de la la OMS y publicada en el año2008. Es de acceso libre y gratuito on line.

Los modelos matemáticos se han desarrollado a partir del estudio de cohor-tes poblacionales prospectivas de Europa, Norteamérica, Asia y Australia. Es uninstrumento de valoración del riesgo de fractura en varones y mujeres posme-nopáusicas de 40 a 90 años utilizando los factores de riesgo clínicos de fracturasy utilizando o no la DMO del cuello femoral. Los factores de riesgo de fractura clí-nicos incluidos como variables en el FRAX son:

• Edad.• Sexo.• Índice de masa corporal, se introduce el peso (kg) y la talla (cm).• Antecedentes de fractura por fragilidad en la edad adulta (incluye

fractura vertebral radiográfica)• Antecedente de fractura de cadera en alguno de los progenitores.• Antecedente de ingesta de glucocorticoides orales durante más de 3

meses en total en una dosis de 5mg/día o superior.• Antecedente de artritis reumatoide.• Antecedente de osteoporosis secundaria (que incluye cualquiera de

las siguientes):� Hipogonadismo no tratado.� Osteogénesis imperfecta.� Enfermedad inflamatoria intestinal.� Inmovilidad prolongada.� Trasplante de órgano.� Diabetes tipo I.� Hipertiroidismo no tratado.

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Si se dispone de la DMO, hay que seleccionar el tipo de densitómetro utiliza-do e introducir la DMO del cuello femoral en valor absoluto (g/cm2).

Calcula el riesgo absoluto de fractura de cadera y de una fractura osteoporó-tica importante (vertebrales clínicas, antebrazo y porción proximal del húmero)en los próximos 10 años, en varones y mujeres. El riesgo de fractura aumentacuando se van sumando factores de riesgo.

El FRAX es para pacientes que no hayan iniciado ningún tratamiento antios-teoporótico, si ya han sido tratados debe corregirse pues el tratamiento dismi-nuye el riesgo de fractura.

Ventajas

- La calidad de los datos a partir de los que se ha calculado y el rigor enla metodología utilizada.

- Cuantifica el riesgo de fractura absoluto y simplifica la toma de deci-siones.



• Tabaquismo activo.• Consumo excesivo de alcohol, de 3 ó más unidades al día (1 unidad:

una caña de cerveza, una copa de licor, una copa de vino o una copa deaperitivo).

Se encuentra disponible en Internet (www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm),5 yfiguran los modelos matemáticos para distintos países, incluída España.

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- Permite identificar a las personas con un elevado riesgo de fracturatributarias de tratamiento y por otra parte permite reconocer las oste-openias densitométricas con bajo riesgo de fractura en las que el tra-tamiento no estaría indicado.

- Familiariza a médicos no expertos en osteoporosis con los factores deriesgo. Es fácilmente comprensible por los profesionales y por lospacientes.

- Integra la osteoporosis posmenopaúsica, la osteoporosis del varón yosteoporosis secundarias.

- Gratuito, accesible, rápido y fácil de utilizar en la práctica clínica.

Limitaciones

- El FRAX funciona mejor si se conoce la DMO. La densitometría óseapodría evitarse en pacientes con riesgo de fractura muy bajo o muyalto, pero en pacientes con riesgos intermedios, la DMO mejora sensi-blemente la predicción del riesgo de fractura. Sin DMO, el riesgo defractura estimado es en general mayor.6

- No incluye la DMO de columna lumbar, por lo tanto en los casos de dis-crepancia entre DMO en ambas localizaciones el FRAX podría infraes-timar el riesgo de fractura (por ejemplo en mujeres posmenopaúsicajóvenes con osteoporosis densitométrica lumbar y cadera normal). Sinembargo, ya disponemos de datos que indican que el FRAX puede pre-decir correctamente las fracturas vertebrales radiográficas. Tampocoincluye la DMO medida por densitómetros periféricos o ultrasonidos.

- No valora suficientemente la presencia de fracturas previas, ya que noconsidera el nº, ni grado, ni tiempo desde la fractura vertebral. Ademásno considera fracturas en otras localizaciones como costillas, pelvis,esternón, metatarsiano, etc. El riesgo de fractura vertebral aumentaprogresivamente cuanto mayor es el número y grado de fracturas ver-tebrales previas, y lo mismo ocurre con las fracturas no vertebrales.7

- No considera la dosis ni el tiempo del tratamiento corticoideo. El riesgode fractura es mayor en dosis altas y durante tratamientos prolongados.

- En el FRAX no están incluidos todos los factores de riesgo conocidosde fractura por ausencia de datos adecuados en las bases de datos.Algunos de estos factores son:• Los marcadores de remodelado óseo. No están incluidos, y por

tanto no considera la tasa de pérdida ósea. Sabemos que las pacien-tes con marcadores de remodelado óseo acelerado tienen más ries-go de fractura.

• Las caídas y los factores de riesgo relacionados con ellas. El nº decaídas influye en el riesgo de fractura, sobre todo en las no verte-brales y es de gran importancia en la práctica clínica.


156

• Deficiencia de vitamina D. • Nivel de actividad física.• Tratamientos previos para la osteoporosis.• Fármacos osteopenizantes

El IMC bajo, un factor de riesgo conocido de fractura, no se considera si seintroduce la DMO en el algoritmo de cálculo. Además el IMC puede estar altera-do por la disminución de la altura en los pacientes con fracturas vertebrales; enestos pacientes el riesgo podría infraestimarse. Para obviar este sesgo se hasugerido calcular el índice de masa corporal no con la altura actual, sino con laaltura máxima a la que se llegó en la juventud.6

El algoritmo no considera combinaciones de osteoporosis secundarias (porejemplo diabetes tipo I e hipertiroidismo mal controlado solo contará como unfactor de riesgo).

Situaciones en las que el FRAX infravalora el riesgo8

Hay algunas situaciones clínicas en las que el tratamiento está claramenteindicado y el FRAX subestima el riesgo de fractura, hecho derivado de algunas delas limitaciones antes referidas. Así, en las siguientes situaciones no deberíausarse el FRAX:

1. Tratamiento corticoideo con dosis altas.2. Fracturas típicas osteoporóticas (vertebrales, de cadera o Colles) o

fracturas múltiples. Por ejemplo los casos de osteopenia densitomé-trica o incluso DMO normal con fractura podrían no recibir, según elFRAX, un tratamiento sin embargo necesario.

3. Pacientes con DMO lumbar muy baja y con una DMO normal o enrango de osteopenia en cadera. El FRAX valora solo la DMO en caderay por tanto estos pacientes se quedarían sin tratamiento a pesar delriesgo elevado de fractura vertebral y la necesidad de tratamiento.

Por el contrario, en otras situaciones, el FRAX puede ser de gran utilidad enla práctica clínica sobre todo en Atención Primaria. Su mayor beneficio se obten-dría en la valoración de mujeres de 50-65 años con baja masa ósea sin factoresde riesgo relevantes y por tanto con poco riesgo absoluto de fractura en las queno estaría indicado el tratamiento; en estas situaciones puede evitar tratamien-tos innecesarios. De igual forma, puede indicar tratamientos de osteopenias quesin valorar los factores de riesgo no se realizarían.

Queda pendiente definir el punto de corte de riesgo a partir del cual pautarun tratamiento o solicitar una densitometría (umbral de intervención). La Natio-nal Osteoporosis Foundation (NOF) ha establecido en población americana, elpunto de corte en 20% en fracturas mayores y 3% en cadera.9 Actualmente seestán determinando estos umbrales en análisis de coste-efectividad. En ReinoUnido el tratamiento se ha estimado coste/efectivo cuando el riesgo de fracturaosteoporótica global a 10 años es superior a 7%. Esta cuestión debe ser analiza-



157

da desde el punto de vista socioeconómico país por país teniendo en cuenta laincidencia de fractura en cada país y sus recursos sanitarios.

En 2008 la NOF actualizó sus recomendaciones de tratamiento incluyendo elFRAX:10

Indicaciones de tratamiento según guías NOF

(National Osteoporosis Foundation) 2008 en USA:

- Fractura osteoporótica vertebral o de cadera.- DMO con Tscore < -2,5 en columna lumbar o cuello femoral.- Osteopenia (T < -1 a -2,5) y probabilidad a 10 años de fractura

de cadera ≤ 3% ó una probabilidad a 10 años de fractura mayorosteoporótica ≥ 20% en el FRAX.

La aplicación de estas nuevas recomendaciones basadas en el FRAX, han dis-mimuído ligeramente el número de tratamientos globales y sustancialmente elnúmero de tratamientos en las mujeres más jóvenes.

El FRAX en la actualidad es una herramienta en perfeccionamiento, que vaincorporando datos cada vez más fiables, y que permite una mejor valoracióndel riesgo de fractura del paciente al integrar factores de riesgo clínicos solos oen combinación con la DMO, pero no puede sustituir el juicio clínico del médicoy por el momento no debemos tomar decisiones terapeúticas basándonos uni-camente en él. En casos con indicación clara de tratamiento como la presenciade fracturas osteoporóticas no es preciso calcular el FRAX, pero en otras situa-ciones como mujeres posmenopaúsicas de 50-65 años con baja masa ósea y bajoriesgo de fractura, el FRAX es muy útil para evitar la instauración de tratamien-tos innecesarios y explicar a las pacientes que no necesitan tratamiento farma-cológico. Otra utilidad del FRAX sería su aplicación para decidir a que pacientessolicitar una densitometría ósea.6

Como conclusión, insistir en que para decidir a quien tratar hay que estimarel riesgo absoluto de fractura e individualizar, que en algunos casos como es lapresencia de fractura por fragilidad la decisión terapeútica es clara (indepen-dientemente de la DMO), y que en la mayoría deberemos hacer una valoraciónconjunta de densitometría (si disponemos de ella), de factores de riesgo de frac-tura, de la edad del paciente, previsible cumplimiento terapeútico o no y espe-ranza y calidad de vida.


BIBLIOGRAFíA

1. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH Consensus Statement2000; 17:1-45.

2. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its implication to scree-ning for potmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843.Ginebra 1994.

3. Kanis, JA.; Johnell, O.; Oden, A. et al. Ten year probabilities of osteoporoticfractures accordingto BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12:989-95.

4. Lindsay, R.; Pack, S. and Li Z. Longitudinal progression of fracture prevalen-ce through a population of postmenopausal women with osteoporosis. Oste-oporos Int 2005, 16:306-12.

5. Kanis, JA.; Johnell, O.; Oden, A.; Johansson, H. and McCloskey, E. FRAX and theassessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteopo-rosis Int (2008), 19:385-397.

6. Gómez Vaquero, C. y Roig Vilaseca, D. ¿Qué ES El FRAX?: pros y contras.Semin Fund Esp reumatol 20101(3): 100-106.

7. Donaldson, MG.; Palermo, L.; Schousboe, JT.; Ensrud, KE.; Hochberg, MC. andCummings, SR. FRAX and risk of vertebral fractures: The fracture interven-tion trial. J Bone Miner Res 2009; 24:1793-9.

8. Roux, C. and Thomas, T. Optimal use of FRAX. Editorial Joint Bone Spine 76(2009) 1-3.

9. Tosteson, AN.; Melton, LJ.; Dawson-Hughes, B. et al. Cost-effective osteoporo-sis treatment thresholds: the United States perspective Osteoposis It 2008;19:437-47.

10.National Osteoporosis Fondation. Physician’s guide for prevention and treat-ment of osteoporosis 2008 (www.nof.org/physquide/).

158



Capítulo 11

Osteoporosis.¿Cómo se diagnostica y cómo se trata?

Juan José Lerma GarridoMiguel Ángel Belmonte Serrano

Juan Beltrán Fabregat.Sección de Reumatología. Hospital General Castellón

1. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

En un paciente con sospecha clínica de osteoporosis, se debe practicar unaadecuada anamnesis clínica, una exploración física y una serie de pruebas deimagen diagnosticas complementarias encaminadas a la detección lo más precozposible de esta patología.

Durante la anamnesis clínica, nos centraremos en valorar los múltiples yvariados factores que aumentan la probabilidad de desarrollar la enfermedad ysobre todo una fractura ósea y que se conocen como factores de riesgo clínico.Los más importantes son:

• Sexo femenino

• Raza caucásica

• Menopausia precoz (antes de los 45 años)

• Antecedentes personales de fractura osteoporótica

• Antecedentes familiares de osteoporosis o fractura osteoporótica

• Delgadez (< 58 Kg)

• Tabaco

• Consumo habitual de alcohol

• Vida sedentaria

• Dieta pobre en calcio

• Antecedentes de tratamiento crónico con corticoides

• Menopausia > 10 años de evolución

• Antecedentes de amenorrea > 1 año

• Tendencia a las caídas (alteraciones de la función visual, alteracionescognitivas…)

161

11. OSTEOPOROSIS. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA Y CÓMO SE TRATA?

J.J. Lerma Garrido - M.A. Belmonte Serrano - J. Beltrán Fabregat

162

La mujer es más susceptible de padecer la enfermedad que el hombre, esta-bleciéndose una prevalencia de alrededor de 20:1.

La etapa posmenopausia es la de mayor riesgo debido al declive estrogénicoque ocasiona un desequilibrio entre el balance de formación y destrucción delhueso (osteoblastos y osteoclastos).

Hay estudios que determinan que hasta un 15-20% de su masa ósea puedellegar a perder una mujer en los siguientes 7-10 años tras la menopausia y queel descenso de la densidad mineral ósea depende en mayor medida del númerode años de posmenopausia y no tanto de la edad cronológica, de ahí el riesgo detener una menopausia antes de los 45 años (menopausia precoz).

Por eso y de forma general, en este capítulo nos vamos a centrar como refe-rencia en la osteoporosis posmenopáusica.

En cuanto a la exploración física, nos centramos en la valoración de la estáti-ca global del raquis, de las extremidades y de la evaluación de la marcha.

También es aconsejable medir y pesar al paciente para obtener su índice demasa corporal.

Respecto a las exploraciones complementarias a realizar, nos basamos en laradiología convencional y en la densitometría ósea.

El estudio radiográfico debe realizarse fundamentalmente para la determi-nación de posibles fracturas vertebrales que hallan pasado desapercibidas clíni-camente.

Su presencia permite realizar el diagnóstico de osteoporosis una vez descar-tadas otras causas de las mismas y adicionalmente se convierten en un factor deriesgo para el desarrollo de nuevas fracturas óseas /refracturas óseas)

Habitualmente, se suele solicitar una radiografía lateral de columna dorsalcentrada en D-7 y una lateral de columna lumbar centrada en L-2.

Las radiografías no deben utilizarse como método de medición de la masaósea con fines de diagnóstico.

Por otra parte, la densitometría ósea (DMO) se presenta como la prueba deimagen imprescindible actualmente para el diagnóstico de la enfermedad.

Existen diversos métodos de medición de la DMO, tales como ultrasonidoscuantitativos o la absorciometría radiográfica, pero que no deben ser utilizadoscomo procedimientos diagnósticos.

El método radiológico considerado como de referencia es la densitometríaósea medida mediante absorciometría radiológica de doble energía (DXA).

La medición de la DMO mediante esta prueba se realiza en la columna lum-bar y en el fémur proximal.

Los resultados de las medidas de la DMO DXA son expresados en términos deíndice T-score, que hace referencia al número de desviaciones estándar que lamedida de la DMO difiere de la densidad ósea medida en la población joven.

Valor de la DMO

índice T-score

Categoría diagnóstica

Puntuación T >-1 DE Normal

Puntuación T entre -1 y -2,49 Osteopenia

Puntuación T < -2,5 Osteoporosis

Puntuación T < -2,5 y fractura ósea Osteoporosis grave

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la OMS para mujeres posmenopáusicas caucásicas.

La determinación sistemática de los marcadores óseos no está recomendadaen la mayoría de pacientes con osteoporosis, aunque puede ser de utilidad en losensayos clínicos, como evaluador de la respuesta terapéutica y del riesgo defractura ósea.

2. ¿CÓMO SE TRATA?

Cómo algoritmo de decisión clínica en relación al tratamiento que podemosutilizar en un paciente diagnosticado de osteoporosis, vamos a basarnos en elpresentado y publicado por la Sociedad Española de Investigación Ósea y delMetabolismo Mineral (SEIOMM) en la Revista Clínica Española (Vol. 28; extraor-dinario 1;) con fecha Mayo 2008.

A) Así, inicialmente para una mujer posmenopáusica con una osteoporosissin riesgo elevado de fractura, los bifosfonatos y en concreto el alendronato y elrisedronato, son los fármacos de primera elección.

163

Otra opción de medida la constituye el Z-score que es el resultado de compa-rar la medida de la DMO con los valores de referencia de las personas de igualsexo y edad.

La Organización Mundial de la Salud establece el diagnóstico de osteoporosissegún el método DXA cuando la paciente presenta un valor de índice T en fémurproximal o columna lumbar inferior a -2,5 desviaciones estándar. (Tabla 1)

Hay algunas guías de práctica clínica que aconsejan utilizar el valor del Z-score en la valoración de la DMO de mujeres premenopáusicas.

Es la variable aislada que más adecuadamente predice el riesgo de una frac-tura osteoporótica en una mujer posmenopáusica.

Aproximadamente, por cada desviación estándar de disminución de la densi-tometría tipo DEXA, el riesgo de fractura aumenta el doble.




164

Esta decisión se basa en los siguientes criterios consensuados por el panel deexpertos:

• Disminuyen la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y decadera.

• Su administración es relativamente sencilla (dosificación semanal).

• Son fármacos bien tolerados y sus efectos adversos son escasos si seprescriben correctamente (contraindicados en pacientes con reflujogastroesofágico).

B) Si la paciente tiene un riesgo de fractura de cadera bajo, presenta factoresde riesgo cardiovascular y/o creemos que puede beneficiarse de un efecto pro-tector frente al cáncer de mama invasivo, el tratamiento con raloxifeno puedeser la opción más acertada.

C) Finalmente, si la paciente presenta un riesgo elevado de fractura ósea, porejemplo ya ha presentado 2 fracturas osteoporóticas previas, se recomienda ini-ciar el tratamiento con un fármaco osteoformador como es la teriparatida.

El inicio de la terapéutica farmacológica con un osteoformador antes que conun antirresortivo parece fisiopatológicamente más razonable en caso de unapaciente con el riesgo elevado de una fractura o refractura osteoporótica.

Posteriormente a los 24 meses de uso de la teriparatida, se debe continuarcon un antirresortivo, valorándose el gasto farmacéutico de forma global duran-te el tiempo en que se utilizen ambos tipos de tratamiento y no sólo durante elperiodo de uso del fármaco anabólico.

D) Adicionalmente, y teniendo en consideración las limitaciones que siempresuponen la simplificación de una decisión clínica a través de un algoritmo, yaque cada paciente supone un problema clínico individual y personal, la guíarecoge también otras propuestas.

Así, si se considera que el tratamiento estándar con bifosfonatos no producelos efectos clínicos deseados, se puede utilizar la teriparatida.

Adicionalmente, si el tratamiento con antirresortivos no puede utilizarsecomo primara opción terapéutica (contraindicaciones, efectos adversos digesti-vos o simplemente preferencias personales), las opciones del ranelato deestroncio, ibandronato o raloxifeno también son válidas.

Toda paciente que se encuentre en tratamiento con fármacos osteoformado-res o antirresortivos, deben llevar suplementos de calcio y vitamina D, entre1000-1500 mg de calcio y entre 400-800 UI de vitamina D respectivamente.

Finalmente comentar que un aspecto fundamental del concepto global deltratamiento de la osteoporosis, son las acciones médicas de prevención de laenfermedad.

De forma específica y respecto a la prevención, diversos autores considerannecesaria su intervención en relación a 3 niveles:

165

Prevención primaria: Control de los factores de riesgo con el objetivo deaumentar la masa ósea y evitar la aparición de las fracturas mediante un ejerci-cio físico adecuado a la condición física del paciente, una nutrición equilibrada yrica en suplementos de calcio, evitando el tabaco y el alcohol.

Prevención secundaria: Dirigida a evitar la aparición de una nueva fracturaen los pacientes que ya presentan dicho antecedente. Se incide sobre los facto-res de riego y el aumento de la densidad mineral ósea.

Prevención terciaria: Se incide sobre los aspectos de la prevención secunda-ria añadiendo la rehabilitación del paciente fracturado con el objetivo de inten-tar mejorar su calidad de vida (rehabilitación funcional, corsés terapéuticos, téc-nicas quirúrgicas,...).

MenopausiaEn la mujer posmenopáusica, el descenso de los niveles de estrógenos endó-

genos en la mujer constituye un factor determinante en el posible desarrollo deuna posterior osteoporosis.

Este hipoestrogenismo produce múltiples efectos negativos sobre el metabo-lismo óseo de la mujer posmenopáusica, siendo el responsable de que dichasmujeres presenten una disminución de la absorción intestinal del calcio, de losniveles plasmáticos de la 1,25 dihidroxivitamina D 3 total y de que el riñón desa-rrolle una mayor tendencia a perder calcio.

Diversos autores han demostrado que una ingesta de calcio alrededor de1200 mg en mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años, ocasiona una menorpérdida de masa ósea que su no administración, por lo que se recomienda dichapráctica.

En las mujeres que presentan unos hábitos de vida normales, no se reco-mienda de entrada la administración de vitamina D.

En cuanto al aumento del ejercicio físico su utilidad y recomendación se basaen el hecho de evitar el reposo y la inmovilización como factores de riesgo, yaque no está plenamente demostrada su capacidad de mejoría respecto a unaactividad física normal

Es conveniente asimismo el control de las enfermedades (hipertiroidismo,hiperparatiroidismo primario, diabetes mellitus, artritis reumatoide,…) y trata-mientos (glucocorticoides, anticonvulsionantes, inhibidores de la aromatasas)que favorecen la aparición de la osteoporosis.

3. NOVEDADES TERAPÉUTICAS

Finalmente comentar como novedades terapéuticas la aparición reciente-mente de un nuevo fármaco, el bazedoxifeno, que es un modulador selectivo delos receptores estrogénicos que actúa como agonista a nivel del tejido óseo dis-minuyendo la resorción ósea y los marcadores bioquímicos del recambio óseo ycomo antagonista a nivel de los tejidos mamarios y uterinos.


En sus ensayos clínicos a demostrado su capacidad para aumentar la densi-dad mineral ósea y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales.

Otro fármaco altamente prometedor y cuya comercialización está prevista enEspaña para principios del año 2011, es el denosumab que inicia la nueva erade los tratamientos biológicos en el paciente con osteoporosis.

El ligando del RANK (RANKL), el RANK y la osteoprotegerina (OPG) consti-tuyen la vía RANKL/RANK/OPG, que regula la resorción ósea. El RANKL y la OPGactúan de manera antagonista para mantener el equilibrio óseo.

El RANKL forma parte de la superfamilia del TNF (factor de necrosis tumo-ral) y su función es estimular la formación, activación y supervivencia de lososteoclastos.

El RANK en forma de receptor se encuentra en los osteoclastos y sus precur-sores y se activa por el ligando del RANK.

La OPG contrarresta las acciones del RANKL, por lo que inhibe la formación,activación y supervivencia de los osteoclastos, reduciendo de forma reversiblesu número y frena la resorción ósea.

En las mujeres premenopáusicas, existe un remodelado óseo equilibrado, ya quelos estrógenos limitan la expresión del RANKL y estimulan la producción de la OPG.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano frente alligando del receptor del activador del factor nuclear kappa-B (RANKL), una cito-quina esencial para la formación, función y supervivencia de los osteoclastos.

En la mujer posmenopáusica la pérdida de estrógenos aumenta la expresión delligando del RANK, provocando una resorción ósea excesiva en relación al aumentode los osteoclastos, su actividad y la reducción de la apoptosis de los mismos.

Este desequilibrio entre formación y resorción provoca una reducción acele-rada de la masa ósea.

El denosumab como inhibidor del RANKL, evita la interacción del RANKL consu receptor RANK en los osteoclastos y sus precursores, inhibiendo de estaforma la resorción ósea mediada por los osteoclastos.

En su estudio pivotal denominado FREEDOM (Fracture Reduction Evaluationof Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months), el tratamiento con denosumabdurante un periodo de 3 años aumentó de forma significativa la densidad mine-ral ósea en columna lumbar, cadera total, tercio distal del radio y el cuerpo com-pleto en comparación con placebo y redujo de manera significativamente esta-dística el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeresposmenopáusicas con osteoporosis.

La ventaja del denosumab radica en su administración, una inyección subcu-tánea de 60 mg cada 6 meses, y que debe permitir una buena y alta cumplimen-tación terapéutica.

Su efecto antirresortivo es rápido y potente, pero reversible ya que no sedeposita en el hueso.

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167

4. CONCLUSIONES

1. Es fundamental un diagnóstico lo más precoz de la osteoporosis. 2. La calidad de vida en la mujer posmenopáusica y en la edad madura es

un objetivo primordial en alcanzar y la presencia de una fractura óseapor una osteoporosis no diagnosticada adecuadamente, puede limitarmucho dicha situación.

3. Una adecuada anamnesis clínica valorando los factores de riesgo y siprocede en función de ello, la realización de una densitometría óseatipo DXA son recomendables a tal efecto.

4. El arsenal terapéutico que se dispone en la actualidad es amplio, varia-do y eficaz, incluyendo fármacos osteoformadores o anabolizantes yfármacos antirresortivos (incluyendo la nueva era de los tratamientosbiológicos, como el denosumab) que tienen la capacidad de aumentarla densidad mineral ósea y de evitar la aparición de una fractura óseaosteoporótica.


BIBLIOGRAFíA

1. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Meta-bolismo Mineral. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusi-ca, glucocorticoidea y del varón. Rev Clin Esp. 2008;208 Supl 1:1-24.

2. Kanterewicz Binstock, E. Anamnesis, exploración física y estudio analítico.En: Manual de Enfermedades Óseas. Sociedad Española de Reumatología. 2ªEdición. Editorial Médica Panamericana. 2010.

3. del Rio Barquero, LM. Densitometría ósea. En: Manual de EnfermedadesÓseas. Sociedad Española de Reumatología. 2ª Edición. Editorial MédicaPanamericana. 2010.

4. Nolla Solé, JM. Fármacos en investigación y nuevas dianas terapéuticas. En:Manual de Enfermedades Óseas. Sociedad Española de Reumatología. 2ª Edi-ción. Editorial Médica Panamericana. 2010.

5. Cummings, S.R. et al. Denosumab para la prevención de fracturas en mujeresposmenopáusicas con osteoporosis. N Engl J Med. 2009. Vol 361;8: 756-766.

6. Kendler, DL. et al. Efecto de denosumab sobre la densidad mineral ósea y elremodelado óseo en mujeres posmenopáusicas previamente tratadas conalendronato. Journal of Bone Mineral Research 2010; 25(1): 72-81.

7. Wolf, AD. and Akesson, K. Management of osteoporosis. En: Rheumatology.Volume two. Hochberg, MC.; Silman, AJ.; Smolen, JS.; Weinblatt, ME. andWeisman, MH. Mosby. 2003. 2093-2108.

8. Delaney, MF. and LeBoff, MS. Enfermedades metabólicas óseas. En: Reuma-tología Kelley´s. Tomo 3. Ruddy, S.; Harris Jr, ED.; Sledge, C.; Budd, RC. andSergent, JS. Madrid. Marban Ediciones. 2003. 1635-1652.

9. Riancho Moral, JA. y González Macías, J. Manual práctico de osteoporosis yenfermedades del metabolismo mineral. Madrid, Jarpyo Editores. 2004.

10.Roig Escofet, D. Osteoporosis. En: Tratado de Reumatología. Pascual Gómez,E.; Rodríguez Valverde, V.; Carbonell Abello, J. y Gómez-Reino, JJ. Madrid.Aran Ediciones. 1998. 19291951.

11.Bris Orche, J.M. Factores de riesgo. En: Osteoporosis y menopausia. Castelo-Branco, C. y Haya Palazuelos, J. Madrid. Editorial Médica Panamericana.2004. 115-164.

12.Pérez de Castro, A. y Torrijos Eslava, A. Menopausia y osteoporosis. En: Oste-oporosis y menopausia. Castelo-Branco, C. y Haya Palazuelos, J. Madrid. Edi-torial Médica Panamericana. 2004. 164-174.

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Capítulo 12

Osteoporosis.Efectos adversos de los bifosfonatos

y de los osteoformadores

Amalia Rueda CidCristina Campos Fernández

Javier Calvo CataláMª Dolores Pastor Cubillo

Mª Isabel González-Cruz CervelleraCarlos Fenollosa Costa

Servicio de Reumatología y Metabolismo ÓseoConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

INTRODUCCIÓN

La estrategia terapéutica en la osteoporosis (OP) comprenderá tanto medi-das no farmacológicas como medidas farmacológicas.

Para el tratamiento farmacológico de la OP, además del calcio y la vitamina D,disponemos en el momento actual de tres grupos de fármacos con distinto meca-nismo de acción: antirresortivo (anticatabólico), que actúan frenando la resor-ción ósea; osteoformador (anabólico) cuya acción principal se produce estimu-lando la osteoformación y de acción dual, con propiedades antirresortivas yosteoformadoras (Tabla 1). El principal objetivo del tratamiento farmacológicode la OP es evitar la aparición de fracturas.1, 2, 3

Tabla 1. Fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis

BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos (BP) son análogos sintéticos del pirofosfato inorgánico conpotente acción inhibidora de la resorción ósea. Su acción fundamental se produ-ce sobre los osteoclastos.

Antirresortivos o anticatabólicos

1. Bifosfonatos: etidronato, alendronato, risedronato, ibandronato, acido zoledrónico o zole-dronato.

2. Calcitoninas.3. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos: raloxifeno y bazedoxifeno.

Preparados con efecto dual (antirresortivo y osteoformador): Ranelato de estroncio

Osteoformadores o anabólicos

Preparados de paratohormona humana recombinante: Teriparatida (PTHr 1-34), PTHr 1-84

171

Su estructura química contiene dos grupos fosforados unidos a un átomo decarbono (estructura “P-C-P”), en vez de a oxigeno como ocurre con el pirofosfa-to. Dicha modificación les confiere la propiedad de evitar ser descompuestos porla acción de las fosfatasas alcalinas circulantes y tisulares.

Los BP pueden clasificarse en función de su estructura, dependiendo de sicontienen un grupo amino en R2 de la cadena lateral (aminobifosfonatos), entrelos que se encuentra alendronato, pamidronato, risedronato, ibandronato, zole-dronato y los que no contienen un grupo amino (BP no nitrogenados), como clo-dronato, etidronato y tiludronato.1, 5

El dominio P-C-P les confiere la capacidad de unión del compuesto al mine-ral óseo, la cadena lateral R1 determina la unión a la hidroxiapatita y la cadenaR2 en los BP aminados se relaciona con la capacidad antirresortiva de cada unode ellos (afinidad o capacidad de unión del BP a la hidroxiapatita y el grado deinhibición de la farnesil difosfato) y puede influir en las diferentes propiedades,como la potencia, la especificidad y la duración del efecto de cada BF. Los ami-nobifosfonatos son actualmente los más empleados en la clínica.

Su absorción oral es muy baja (1-5%) y disminuye con los alimentos, por loque deben administrarse en ayunas (ayuno prolongado, en general de toda lanoche), con un vaso de agua, no masticar el comprimido, no tomar ningún ali-mento y permanecer erguido (para evitar el reflujo gastroesojagico) durante 30minutos después de su ingesta (1 hora para ibandronato). Pasan a la circulaciónintactos, donde el 50% se incorpora al esqueleto para permanecer inalteradodurante años y el resto se elimina rápidamente por vía renal.

EFECTOS SECUNDARIOS Y PRECAUCIONES

En general, los bifosfonatos son fármacos bien tolerados cuando se adminis-tran correctamente, y los efectos secundarios que ocasionan son similares paratodos los componentes del grupo. Los efectos adversos más comunes son lasmanifestaciones gastrointestinales como nauseas, dispepsia y dolor abdomi-nal. Pueden incrementar la frecuencia de erosiones y ulceras gástricas, y se handescrito casos de esofagitis y estenosis esofágica, en relación con el posible efec-to directo del fármaco sobre la mucosa. En los ensayos se han notificado altera-ciones esofágicas con todos excepto con zoledronato.6, 7 Si aparecen síntomasdispépticos relacionados con la toma es recomendable suspenderlos y reiniciarmas adelante cuando cedan, bien con el mismo fármaco o con otro. Hay quetener en cuenta las condiciones de administración y las contraindicaciones deestos fármacos para evitar estos efectos adversos. (Tabla 2)

No se han visto diferencias en la incidencia de episodios gastrointestinalesaltos leves de ninguno de los BF frente a placebo (excepto de etidronato). Laadministración de una pauta semanal (con alendronato o risedronato) no pare-ce asociarse a un aumento de efectos secundarios digestivos, tampoco con iban-dronato mensual.1, 5, 6

172

12. OSTEOPOROSIS. EFECTOS ADVERSOS DE LOS BIFOSFONATOS Y DE LOS OSTEOFORMADORES

A. Rueda Cid - C. Campos Fernández - J. Calvo Catalá - Mª D. Pastor Cubillo - Mª I. González-Cruz Cervellera - C. Fenollosa Costa

173

Se han descrito aislados (conjuntivitis, escleritis, uveítis, dolor ocular), prin-cipalmente relacionados con pamidronato, zoledronato y alendronato.8 Se harelacionado con la liberación de IL 6 e IL 1. Ante la aparición de sintomatologíaocular, debe suspenderse el fármaco e instaurar tratamiento adecuado.

Tras la infusión de preparados intravenosos de amino-BP se puede produ-cir un cuadro “pseudogripal” o “reacción de fase aguda” (10-30%), de pre-dominio en la primera infusión y más infrecuente en las sucesivas dosis. Sueleconsistir en la aparición de fiebre, mialgias, malestar general, linfopenia, etc,que dura entre uno y tres días (ocasionalmente hasta 7-14 días) y respondena paracetamol, antihistaminicos o corticoides. Rara vez se ha descrito en BForales.1, 5

La relación entre el uso de BF en la osteoporosis y riesgo de fibrilación auri-cular (FA) y flutter es objeto de debate, ya que los resultados de los diferentesestudios han sido contradictorios, aunque recientes evidencias científicas des-vincula a los bifosfonatos orales de un incremento del riesgo de FA. Se ha vistoasociado a alendronato9 y zoledronato.10 En el estudio HORIZON se describe unamayor incidencia de episodios de FA grave en el grupo tratado con zoledronato,que se ha intentado relacionar con la liberación de citoquinas proinflamatoriaso con la hipocalcemia transitorias tras la infusión, aunque los casos de FA se hanproducido meses después de la infusión y estos cuadros se producen los prime-ros días después del tratamiento. Actualmente no hay evidencias suficientes querelaciones a los BF con arritmias auriculares, pero ante la posibilidad es aconse-jable un control del pulso radial antes de prescribir el BP y en las sucesivas visi-tas, y si hay alteraciones realizar un ECG.1, 11

Se han descrito casos de hipocalcemia con todos los BF, aunque de predo-minio con la administración parenteral. Suele ser transitoria y en los primerosdías tras la infusión por lo que se aconseja informar al paciente de los síntomasy realizar analítica de control a los 10 días. Se recomienda la asociación con cal-cio y vitamina D. Están contraindicados en hipocalcemia y hay que tener pre-caución en individuos con niveles séricos bajos de 25-hidroxivitamina D.

La única vía de eliminación de los BF es la excreción renal. Están contraindi-cados según ficha técnica en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento decreatinina 30-35 ml/min), no existen estudios en pacientes con insuficienciarenal y no se dispone de posología en estos casos por lo que la decisión de tra-tamiento deberá basarse en el análisis pormenorizado del riesgo y beneficio. Sehan descrito casos aislados de necrosis tubular aguda y glomerulonefritis focaltras tratamiento con BP IV, en pacientes con comorbilidad asociada. Son muyraros en pacientes con función renal normal. En el caso del zoledronato intrave-noso se deberá realizar una determinación de creatinina sérica y una hidrata-ción adecuada previa al tratamiento y el tiempo de infusiones no deberá ser infe-rior a 15 minutos.1, 7




174

No existe suficiente información de la acción y seguridad de los BF en muje-res en edad fértil. Se desconoce si afecta a la fertilidad o si existe paso transpla-centario. Por ahora no se ha observado teratogenia en humanos ni en modelosanimales. No parece que pasen la leche materna y no se han descrito efectosadversos en este periodo. La FDA clasifica a los BP dentro del grupo C, mientrasque EULAR recomienda su retirada seis meses antes de la gestación.1

No se ha demostrado su seguridad y eficacia en niños y adolescentes.La aparición de dolor musculoesquelético con los BF es poco frecuente,

puede aparecer en cualquier momento, en ocasiones es severo e invalidante, seresuelve con la retirada del fármaco, aunque en algunos casos persiste duranteun periodo largo. No debe confundirse con el cuadro de “respuesta de faseaguda”, que desaparece en 2-3 días.1, 12

Una de las preocupaciones del tratamiento con bifosfonatos a largo plazo hasido la posibilidad de frenar excesivamente el remodelado óseo, dando lugar alllamado “hueso congelado”13, 14 y por tanto a una mayor de fragilidad ósea. Enun modelo experimental animal y a dosis superiores a lo habitual se ha visto unaumento de “microgrietas óseas”, desconociéndose su importancia en el serhumano. No se dispone de pruebas de que este fenómeno se produzca con lasdosis usadas clínicamente.

Se han descrito casos aislados de fracturas atípicas1, 5, 15, 16 en general en elfémur de localización subtrocantérea o diafisarias, tras tratamiento prolongadocon BF (mas de 5 años) y por un trauma de bajo impacto o sin trauma previo. Enun 75% de los casos había antecedentes previos de dolor, disconfort o debilidaden el muslo afectado. Aunque son raras y no se ha podido demostrar su relacióncon la supresión del remodelado óseo debemos estar alerta.

Esto ha hecho que algunos autores hayan planteado la posibilidad de hacerinterrupciones del tratamiento.

No se disponen de estudios en humanos que hayan abordado la acción deestos fármacos sobre la curación de las fracturas. Según los estudios en animalespodrían afectar al remodelado del callo mineralizado. En principio no parece serun problema y parece seguro iniciar tratamiento en pacientes no tratados trasuna fractura. Se aconseja suspenderlo en pacientes que lleven más de 3 años detratamiento, hasta que se haya producido la curación de la fractura. En el caso dezoledronato se aconseja esperar un tiempo antes de poner el tratamiento paraevitar la disminución de su eficacia (el fármaco se acumula en la zona de remo-delado activo de la fractura y reduce su biodisponibilidad en otras zonas).1, 18

La ostenecrosis de mandíbula (ONM) es una complicación emergente y congran repercusión mediática, que ha creado gran confusión tanto en profesiona-les de la salud como en pacientes en tratamiento con bifosfonatos. La ONM hasido descrita por un grupo de expertos como “hueso necrótico expuesto en man-díbula, maxilar superior o ambos, que persiste mas de 8 semanas, en ausencia de

metástasis o radiación de la zona”.1 Diversos autores han confirmado la asocia-ción de ONM al tratamiento con bifosfonatos, describiéndose generalmente enpacientes que recibían bifosfonatos nitrogenados (mayor potencia), por víaintravenosa (zoledrónico y pamidronato)19, 20 y como tratamiento de procesosneoplásicos. No obstante se han descrito también algunos casos en pacientes conosteoporosis tratados con BF orales, la mayoría con alendronato.21, 22, 23 La inci-dencia de esta complicación en pacientes oncológicos oscila entre 3 y 11%,mientras que en pacientes con osteoporosis se estima un riesgo muy bajo, entre1/10.000 y 1/100.000 casos/año. Por este motivo es indispensable realizar unaclara diferenciación entre los pacientes con osteoporosis o enfermedad de Pagety los pacientes oncológicos, que son tratados generalmente con bifosfonatosintravenosos, a dosis superiores a las utilizadas en la osteoporosis y teniendopresente además el carácter maligno de su enfermedad de base.5, 6, 23

Así se han publicado recomendaciones de grupos de trabajo multidisciplina-res: American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR),24 EuropeanSociety for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis y Foundation forResearch on Osteoporosis and other Bone Diseases,25 Consenso Canadiense,26

Sociedad Maxilofacial Americana,27 con amplias coincidencias y que tras incidiren la rareza de la ONM en pacientes con OP tratados con BF, recomiendan que eldentista o estomatólogo debe orientar a los pacientes que expresen su preocu-pación en este aspecto, siendo recomendable que el paciente mantenga unahigiene dental adecuada y acuda a los controles habituales. Si existen lesionesorales importantes o va a precisar alguna actuación estomatológica agresiva,puede ser favorable que el paciente solucione su patología oral antes de iniciartratamiento con bifosfonatos. Esta información, será más necesaria en pacientescon OP tratados con ácido zoledrónico o con ibandronato intravenoso.23

Recientemente se ha publicado un documento de consenso de varias socie-dades científicas españolas, donde se recogen las recomendaciones para la valo-ración del riesgo de desarrollar una ONM en los pacientes con osteoporosis tra-tados con BF.28

Algunas de estos consensos recomiendan interrumpir el tratamiento enpacientes con OP que requieran un procedimiento invasivo dental no urgentedurante varios meses antes y durante el periodo de curación posterior,1, 28 noestando de acuerdo con esta medida otros autores.23

Además el Ministerio de Salud y Consumo publicó en septiembre del 2009una nota informativa con algunas recomendaciones, insistiendo en la importan-cia de mantener una buena higiene bucal.

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Tabla 2. “Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis del maxilarasociada al tratamiento con bisfosfonatos”.

(Ministerio Sanidad. Ref: 2009/03. 25 de septiembre de 2009).

I. Recomendaciones para profesionales sanitarios

A. Medidas preventivas para pacientes que reciben bifosfonatos en indicaciones no oncológicas.

- Antes de comenzar el tratamiento:• Se debe realizar una valoración en todos los pacientes de su estado de salud buco-den-

tal.• En caso de que se compruebe que el paciente tiene una mala salud buco-dental, debe

ser examinado por el odontólogo.• En general, en caso de indicarse tratamiento odontológico, éste deberá completarse

antes de iniciar el bifosfonato.

- Durante el tratamiento con bisfosfonatos:• Se recomiendan revisiones regulares por un odontólogo. Además, deberá acudir a con-

sulta odontológica tan pronto como presente problemas dentales.• Cuando sean necesarias intervenciones dentales, éstas, deberán ser tan conservadoras

como sea posible (mantenimiento de la pieza).

B. Medidas generales

• Debe instruirse al paciente sobre las medidas preventivas correspondientes, en par-ticular sobre el mantenimiento de una adecuada higiene buco-dental, y sobre lanecesidad de revisiones odontológicas periódicas. Además, se le deben dar indicacio-nes sobre como proceder ante la aparición de problemas dentales.

• Para la aplicación efectiva de estas recomendaciones, es fundamental el desarrollo deGuías y Protocolos locales, compartidos por los diferentes medios y niveles asisten-ciales implicados en el seguimiento del paciente

• Los profesionales del ámbito de la odontología, deben conocer si los pacientes a losque realizan intervenciones dentales, tienen factores de riesgo de ONM, y en particu-lar si están o han estado recibiendo BF.

II. Recomendaciones para pacientes con osteoporosis y otras indicaciones de bifosfonatos

• Antes de comenzar el tratamiento, deben tener un buen estado de salud buco dental,por lo que tiene que ser examinado por su médico o dentista y recibir el tratamientodental necesario.

• Deben conocer las medidas generales de higiene buco dental y llevarlas a cabo duran-te todo el tratamiento.

• Mientras están en tratamiento, deberán pasar revisiones regulares por un dentista yacudir a consulta odontológica tan pronto como presenten problemas dentales.

• Ante cualquier intervención dental, deben comunicar al dentista que están recibiendoBF, se recomienda que cuando sean necesarias intervenciones dentales, éstas, deberánser tan conservadoras como sea posible (mantenimiento de la pieza)



176


PARATOHORMONA

La paratohormona pautada de forma intermitente tiene un efecto osteofor-mador al actuar sobre los osteoblastos.

En la actualidad se han comercializado 2 tipos de paratohormona (PTH) parael tratamiento de la osteoporosis, la teriparatida o PTH 1-34 y la forma comple-ta de PTH 1-84. La teriparatida es la porción amino terminal de la PTH (prime-ros 34 aminoácidos) y se administra por vía subcutánea diariamente a dosis de20ug. La PTH 1-84 esta compuesta por un polipéctido de cadena única (84 ami-noácidos) cuya secuencia es idéntica a la PTH humana natural, se administra adosis de 100 ug, también diariamente y de forma subcutánea. El tiempo de tra-tamiento de ambas en la actualidad es de 2 años. No esta demostrada su eficaciaen asociación con un antirresortivo, se debe prescribir sólo en combinación concalcio y vitamina D. Para mantener sus beneficios una vez finalizado el trata-miento es necesario pautar fármacos antirresortivos.29, 30

Esta indicada en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas portener una baja masa ósea con o sin fracturas previas, además la teriparatidatiene indicación en la osteoporosis del varón y corticoidea.31, 32


En general ambas formas de PTH son bien toleradas, los efectos secundariosmás frecuentemente observados han sido: nauseas, cefalea, vértigo, calam-bres y enrojecimiento e irritación en la zona de inyección. Estos efectos sue-len ser leves y precoces.

En algunos pacientes se ha observado una discreta hipercalcemia y leveaumento de la calciuria algo superior con PTH 1-84, suele aparecer en los pri-meros 3 meses del tratamiento. Se recomienda control de calcio sérico y/o uri-nario en los meses 1,3 y 6 meses (se debe realizar la extracción de sangre pasa-das 16-20 horas), si se observa hipercalcemia lo primero es valorar si se ha rea-lizado correctamente la extracción y no hay patología adyacente. Cuando se hadescartado lo anterior se aconseja retirar los suplementos de calcio y vitamina

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Tabla 3. Contraindicaciones de los bifosfonatos

• Anormalidades esofágicas que retrasan el vaciamiento esofágico, como la estenosis o laaplasia.

• Imposibilidad de permanecer en posición erguida o en bipedestación durante al menos30 minutos.

• Hipersensibiladad a cualquier componente del producto.• Hipocalcemia.• En pacientes con aclaramiento de creatinina <35 ml/min.

D, si persiste pasar a administrar PTH a dosis alternas. Si a pesar de todo se man-tiene la hipercalcemia se aconseja retirar el fármaco (ficha técnica PTH 1-84).

También se ha detectado hiperuricemia (mas frecuente con PTH 1-34).En los estudios con PTH 1-34 realizados en modelos animales se observo la

aparición de osteosarcomas en ratas, sin embargo al analizar los datos se con-cluyó que era muy improbable que este hecho ocurriera en humanos.33

Debe evitarse su uso en pacientes con antecedentes de litiasis renal y en tra-tamiento con digoxina. (Tabla 4)

RANELATO DE ESTRONCIO

El ranelato de estroncio esta formado por una partícula orgánica (ácido rané-lico) y dos átomos de estroncio. Se absorbe por vía oral con una biodisponibili-dad baja (25%) y lentamente con lo que los alimentos pueden disminuir suabsorción. Se administra en forma de polvo que se disuelve en agua, diario(2g/día) y separado de las comidas un mínimo de 2 horas (generalmente al acos-tarse). No es necesario ajustar dosis en ancianos y en caso de insuficiencia renalleve o moderada, no hay datos farmacinéticos en insuficiencia renal grave por lotanto no se recomienda. Su acción principal es antirresortiva aunque tambiénejercería una acción osteoformadora observada en cultivos, incrementando lareplicación de los precursores de los osteoblastos y aumentar la síntesis de colá-geno y las proteínas no colágenas.30, 34, 35


Es un fármaco con una buena tolerancia general y, en particular, sobre eltracto gastrointestinal superior. Los acontecimientos adversos mas frecuentesobservados en los ensayos clínicos fueron nauseas y diarrea, que por lo gene-ral aparecieron al comienzo del tratamiento, sin que luego se apreciara una dife-rencia significativa entre los grupos. Otras reacciones adversas notificadas son:cefalea, trastorno de conciencia, perdida de memoria y crisis convulsiva.34, 35

Tabla 4. Contraindicaciones del tratamiento con PTH

• Niños y adolescentes.• Pacientes con antecedentes de radioterapia externa o localizada sobre el esqueleto.• Enfermedades óseas diferentes a la osteoporosis primaria (hiperparatiroidismo,

enfermedad ósea de Paget).• Antecedentes de mieloma, metástasis óseas o tumores óseos.• Hipercalcemia.• Aumento no inexplicado de la fosfatasa alcalina.• Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30ml/min).• Insuficiencia hepática severa.• Embarazo y lactancia.• Hipersensibilidad al principio activo o algunos de los excipientes.

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Se ha observado un incremento del riesgo relativo de trombosis venosa y deembolia pulmonar de aproximadamente el 50%, que aparece durante el primeraño y se mantiene después, por tanto debe utilizarse con precaución en pacien-tes con un riesgo elevado o antecedentes de trombosis y suspenderlo en losperiodos de decúbito prolongado.

Se han notificado 16 casos de síndrome de DRESS36 (Drug Rash with Eosi-nofilia and Systemic Symptoms) en Europa (2 de ellos mortales), sobre unaexposición de 570.000 pacientes en 3 años desde su comercialización (septiem-bre 2004). Un caso en España con recuperación de la paciente. El síndrome deDRESS es un síndrome raro de hipersensibilidad, se piensa que esta relacionadocon una hipersensibilización de los linfocitos T pero por un mecanismo que esaún desconocido. Se ha descrito en numerosos fármacos (Tabla 5). Suele apare-cer entre las primeras 3-6 semanas tras el inicio del tratamiento y se caracteri-za por reacción cutánea morbiliforme purpurita maculopapular, fiebre, eosino-filia, edema facial, adenopatía, malestar general y afectación sistémica comohepatitis, nefropatía intersticial, enfermedad pulmonar intersticial, miocarditisy artralgias. Es impredecible, no hay factores de riesgo predictivos y es inde-pendiente de otras alergias. La mayoría de los casos se han resuelto tras sus-pender el tratamiento e iniciar corticoterapia, sin embargo la recuperación sueleser lenta y se han observado recaídas al suspender el tratamiento corticoideo.

Se recomienda la retirada permanente del fármaco si aparecen lesiones cutá-neas.

En algunos pacientes se han visto incrementos pasajeros de creatininkinasa(CK) y de fosfato sérico, y disminución de calcio, sin repercusión clínica.

No existen datos clínicos de seguridad y eficacia en mujeres embarazadas,niños ni adolescentes, además el estroncio se excreta con la leche materna porlo que no se recomienda su utilidad en ninguna de estas situaciones.

Hay que tener en cuenta que el estroncio interfiere con los métodos colorí-metros para la determinación del calcio sérico y urinario, por lo que se requie-ren otros métodos en estos pacientes. La administración de compuestos dehidróxidos de aluminio y magnesio interfiere en la absorción de fármaco dismi-nuyéndola levemente, por lo que hay que separarlos al menos 2 horas. Tambiénpuede formar complejos con tetraciclinas y quinolonas por vía oral, se aconsejala suspensión del ranelato de estroncio mientras se tomen estos fármacos.


Tabla 5. Principales fármacos asociados al síndrome de DRESS

• ALOPURINOL FENITOINA• BUPROPION PIPERACILINA• CARBAMAZEPINA QUININA• CEFTRIAXONA ESPIRONOLACTONA• DAPSONA ESTREPTOMICINA• IBUPROFENO SULFADIACINA• IMATINIB SULFASALACINA• NAPROXENO TERBINAFINA• NELFINAVIR TIAMINA• NEVIRAPINA ACIDO VALPROICO• OXAZEPAM VANCOMICINA• OXCARBAZEPINA• OMEPRAZOL• FENOBARBITAL

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BIBLIOGRAFíA

1. Arboleda, L. y Pérez, L. Manual de Enfermedades Óseas de la SER 2ª Edición.Capitulo 46: 319-329.

2. Documente consenso 2006 de la SER. Reumatol Clin. 2007; 3 Supl 1:26-32.

3. Gonzalez, J. et al. Guías de práctica clínica en osteoporosis postmenopausica.Rev Clin Esp. 2008; Supl 1: 1-24.

4. Kanis, J.A. et al. Guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteo-porosis en mujeres posmenopausicas. Osteoporosis Int 2008, 19: 399-428.

5. Moro-Álvarez, M.J. y Díaz-Curiel, M. Tratamiento de la osteoporosis con bifos-fonatos. Diferencias por mecanismo de acción. Datos de eficacia y seguridada largo plazo. Medicine. 2010; 10 (60): 4135-43.

6. Calvo, J. et al. Ácido Zoledrónico: un bifosfonato seguro. Reumatol Clin Supl.2009: 4(3):27-31.

7. Recker, R.R. et al. Safety of biphosphonates in the treatment of osteoporosis.Am J Med. 2009: 122: S22-32.

8. Fraufelder, FW. et al. Biphosphonates and ocular inflammation. NEJM. 2003;348:1187-08.

9. Heckbert, SR. et al. Use of alendronate and risk of imcident atrial fibrillationin woman. Arch Intern Med. 2008; 168(8):826-31.

10.Black, DM. et al. HORIZON pivotal Fracture Trial. Once-early zoledronic acidfor treatment of postmenopausal osteoporosis. NEJM 2007; 356:1809-22.

11.Kin, SI. et al. Biphosphonates and risk of atrial fibrillation a meta-analysis.ACR/ARHP Scientific Meeting 2009 (November).

12.Severe pain with osteoporosis drugs US FDA (Accessed Sept 2009).

13.Burr, DB. Tissue mineralization is increased following 1-year treatment withhigh doses of bisophosphonates in dogs. Bone 2003; 33: 960-969.

14.Murray, J. and Favus, M.D. Primer on the metabolic bone diseases and disor-ders of mineral metabolism. Sixth Edition Capitulo 50: 335-342.

15.Lenart, B. et al. Atypical fractures of the femoral diaphysis in postmenopau-sal women taking alendronate. NEJM 2008: 358;12:1304-5.

16.Odvida, CV. et al. Severly suppressed bone turnover. Apotencial complicacionof alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90 (3): 1294-301.

17.Breglia, MD. et al. Atypical fracture of the tibia associated wiht long-term bip-hosphonate therapy. J Clin Rheumatol. 2010.

18.McDonald, M. et al. Bisphosphonate treatment and fractures repair. IBMSBone-Key 2007; 4:236-51.


19.Pharma N. Zometa – fachinformation des Arzneimittelkompendium Sch-weiz. In: Pharma N, editor. Arzneimittelkompendium Schweiz. Basel: Docu-med AG; 2005.

20.Pharma N. Aredia – fachinformation des Arzneimittelkompendiums Schweiz.In: Ag D, editor. Arzneimittel Kompendium. Basel: Documed AG; 2005.

21.Bagan, JV.; Poveda, R.; Murillo, J.; Díaz Fernández, JM.; Carbonell, E.; Sanchis,JM.; Jiménez, Y. y Gavaldá, C. Bifosfonatos y osteonecrosis de los maxilares.En: Calvo Catalá J. Eds. Aguilar, Valencia 2008, pág 203-213.

22.Ruggiero, SL.; Mehrotra, B.; Rosenberg, TJ.; Engroff, SL. Osteonecrosis of thejaws associated with the use of bisphosfonates: a review of 63 cases. J OralMaxillofac Surg 2004; 62: 527-534.

23. Calvo Catalá, J. et al. Riesgo de osteonecrosis mandibular en pacientes con oste-oporosis tratados con bifosfonatos. Rev. Sociedad Val. Reuma. 2009;3:5-11.

24.Khosla, S.; Burr, D.; Cauley, J.; Dempster, DW.; Ebeling, PR.; Felsenberg, D. etal. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task forceof the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res.2007 Oct;22(10):1479-1491.

25.Rizzoli, R.; Burlet, N.; Cahall, D.; Delmas, PD.; Eriksen, EF.; Felsenberg, D.;Grbic, J.; Jontell, M.; Landesberg, R.; Laslop, A.; Wollenhaupt, M.; Papapoulos,S.; Sezer, O.; Sprafka, M.; Reginster, JY. Osteonecrosis of the jaw and bisp-hosphonate treatment for osteoporosis. Bone 2008; 42: 841-847.

26.Khan, AA.; Sándor, GKB.; Dore, E.; Morrison, AD.; Alsahli, M.; Amin, F. et al.Canadian Consensus Practice Guidelines for Bisphosfonate Associated Oste-onecrosis of thr Jaw. J Rheumatol 2009, 36: 478-490.

27.Ruggiero, S.; Dodson, T.; Assael, LA.; Landesberg, R.; Marx, RE. and Mehrota,B. American Association of Oral and Maxillofacial Suergeons Position Paperon Bisphosphonate-Related Osteobecrosis of the Jaws. 2009 Update. J OralMaxillofac Surg. 2009 Supple 1. 67: 2-12.

28.Sosa Henriquez, M. et al. Osteoposis de los maxilares: Documento de consen-so. Rev Osteoporosis Metab Miner. 2009; 1:41-51.

29.Arboleda, L. y Pérez, L. Manual de Enfermedades Óseas de la SER 2ª Edición.Capitulo 50: 349-354.

30.Nogues Solan, X. et al. Tratamiento de la osteoporosis con fármacos osteo-formadores y otros. Mecanismo de acción de la PTH 1-34, PTH intacta, deno-sumab, ranelato de estroncio, calcitonina y nuevos fármacos en perspectiva.Medicine. 2010; 10 (60):4144-8.

31.Orwoll, ES. et al. The effect of teriparatide (human parathyroid hormone 1-28) therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone MinerRes.2003;18:9-17.

182



183

32.Saa, et al. Teriparatide or alendronate inglucocorticoid-induced osteoposis.NEJM. 2007;357:2028-39.

33.Rosas, JC. et al. Parathormona. Capitulo 11. En: Calvo Catalá J. Eds. Aguilar,Valencia 2008, pág :151-169.

34.Arboleda, L. y Pérez, L. Manual de Enfermedades Óseas de la SER 2ª Edición.Capitulo 49: 343-347.

35.Beltran Catalán, E. et al. Ranelato de estroncio. Capitulo 12. En: Calvo CataláJ. Eds. Aguilar, Valencia 2008, pág 203-213.

36. Jonville-Berá, et al. Strontium ranelate-induced DRESS síndrome: firs twocase reports. Allegy 2009; 64:658-659.


Dr. Mauricio Mínguez VegaPilar Bernabéu Gonzálvez

Unidad de ReumatologíaHospital Clínico Universitario San Juan de Alicante

Síndrome Cervical

Capítulo 13

187

INTRODUCCIÓN

La región cervical sirve de unión del tronco con la cabeza, proporcionándolea ésta última movilidad y funcionando como conducto del tejido neural y vascu-lar que conecta el cerebro al resto del cuerpo.

Aproximadamente un 10% de la población adulta sufre de dolor cervical enalguna ocasión.1 Estos dolores cervicales se pueden clasificar en puros o locali-zados -cuando se perciben exclusivamente en cuello-, y en irradiados - con irra-diación a extremidades y/o disfunción neurológica-. También resulta muy útildiferenciar entre dolores de origen propiamente cervical de dolores referidos encuello, cuyo origen se encuentra en otras estructuras tales como la articulaciónesternoclavicular, pulmón, corazón o aorta.

La mayoría de dolores cervicales son agudos y autolimitados, pero una ter-cera parte de los pacientes presentan dolores cervicales de duración superior a6 meses o recidivantes.

La etiología de los dolores puede ser múltiple, lo que puede llegar a compli-car el diagnóstico si bien, desde un punto de vista práctico, resulta muy útil laclasificación de las cervicalgias según las características del cuadro álgido endolor mecánico o inflamatorio.

Por último, hay que resaltar que una buena anamnesis y exploración puedepermitir llegar a un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos y, por ende,aplicar el tratamiento más adecuado.

RECUERDO ANATÓMICO

La columna cervical está compuesta de siete vértebras: la articulación atlan-tooccipital (occipucio y primera vértebra) permite movimientos de flexo-exten-sión y lateralización. La articulación atlantoaxoidea (primera y segunda vérte-

raiz doloralteración

sensitivadebilidad reflejo alterado

C 5 Hombro,escápula ybase del cuello

Cara lateralhombro.

Abducciónhombro

Bíceps yestiloradial

C6

Cara radial debrazo, antebrazoy dos primerosdedos.

Lado radial deantebrazo, dedopulgar e índice.

Abducción hom-bro, flexión codoy pronosupina-ción antebrazo.

Bíceps yestiloradial

C7

Parte media debrazo, antebrazoy mano.

Parte media debrazo, antebrazoy 3º y 4º dedos.

Extensión decodo, carpo ydedos.

T ipital

C8

Cara cubital debrazo, antebrazoy mano

Cara cubital debrazo, antebrazoy 4º y 5º dedos

Musculaturaintrínseca de lamano.

Ninguno

bra) permite movimientos de rotación. Las articulaciones entre la segunda y laséptima vértebra cervical permiten movimientos de flexo-extensión, rotación ylateralización.

Las lesiones más frecuentes ocurren entre la 4ª y la 7ª vértebras cervicales.Las articulaciones uncovertebrales o de Luschka que se encuentran entre C3-C7se pueden hipertrofiar, causar degeneración discal y producir estrechamientodel agujero intervertebral, siendo causa frecuente de radiculopatía.

Los músculos cervicales y trapecios tienen dos funciones fundamentales: porun lado, servir de soporte y proporcionar movimiento a la cabeza y cuello y, porotro lado, proteger estructuras vitales del cuello de situaciones de peligro.

Existen ocho nervios cervicales: los siete primeros salen por encima de suvértebra y C8 sale entre la vértebra C7 y D1. Las raíces más frecuentemente afec-tas son C6 y C7. Conviene recordar que el diafragma está inervado por los ner-vios espinales de C3 a C5 y que las parálisis respiratorias pueden ocurrir enlesiones por encima de C5.

Los signos y síntomas en las lesiones solitarias típicas de una raíz cervicalquedan reflejados en la siguiente tabla:

13. SÍNDROME CERVICAL

M. Mínguez Vega - P. Bernabéu Gonzálvez

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CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CERVICAL

Desde un punto de vista práctico resulta útil diferenciar entre:

I. Dolor Mecánico: se caracteriza por empeorar con el movimiento ymejorar con el reposo funcional. Suele permitir el descanso nocturno.En muchas ocasiones permite identificar la causa desencadenantecomo, por ejemplo, una mala postura durmiendo o delante del orde-nador. En general es intermitente y tiende a recidivar.

II. Dolor Inflamatorio o no mecánico: es mucho menos frecuente. Aquí eldolor es continuo, no cede en reposo y, por tanto, altera el descansonocturno. Ante un dolor de estas características debe descartarse fun-damentalmente causas inflamatorias, tumorales o infecciosas. Otraforma útil de clasificar los dolores cervicales se basa en el origen espi-nal o extraespinal (dolor referido). Los dolores espinales a su vez sesubclasifican en irradiados o radiculares y en no irradiados.

DOLOR CERVICAL NO IRRADIADO

Son la mayoría de los dolores cervicales. El dolor cervical no radicular puedetener un origen múltiple, de ahí que llegar a un diagnostico anatomopatológicopreciso que explique el dolor resulta muy complicado, por lo que se suele hablarde dolor inespecífico. Debemos valorar la posibilidad de enfermedades sistémi-cas reumáticas, como la artritis reumatoide, las espondiloartropatías o la poli-mialgia reumática, y de enfermedades oncológicas o infecciosas. En pacientes sinevidencia de ninguna ellas se deben considerar otros diagnósticos:

• Esguince cervical: es un diagnostico inespecífico. Clásicamente se usapara describir el dolor de los músculos y ligamentos paraespinalesasociado a contractura cervical y trapecios, una vez excluido el déficitneurológico. Suele deberse al estrés o malos hábitos posturales.

• Espondilosis cervical y dolor discogénico: La correlación entre loscambios radiográficos degenerativos y el grado de dolor es bastantepobre. Existe una elevada prevalencia de anomalías radiográficas enpacientes asintomáticos. En la mayoría de los casos la pérdida delrango normal de movimiento el único signo detectable. El diagnósticoes difícil, pues muchas veces los cambios degenerativos se añaden aotros estados patológicos.

• Síndrome facetario: el dolor tiene su origen en articulaciones intera-pofisarias, generalmente por un movimiento brusco de flexo-exten-sión o por posiciones mantenidas del cuello en extensión. El dolor sesuele localizar en el centro del cuello. No hay una prueba de imagen o


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examen clínico específico para confirmar el diagnóstico. Se consideratest diagnóstico el conseguir el alivio mediante la administración deun anestésico intraarticular.

• Síndrome de latigazo cervical: suele producirse por movimientos dedesaceleración que provocan una flexo-extensión brusca. Es una pato-logía poco entendida y que en algunos pacientes se puede prolongarmeses o años, muchas veces sin que se identifiquen anomalías signifi-cativas en las pruebas diagnósticas de imagen. Se caracteriza por dolorsevero, con contractura y perdida movilidad cervical y en ocasionesdolor occipital.

• Dolor miofascial: Se caracteriza por ser dolor muscular localizado,que se reproduce o acentúa a la palpación. Se suele asociar a otras con-diciones tales como disfunción temporomandibular, depresión ofibromialgia.

DOLOR CERVICAL IRRADIADO A EXTREMIDADES Y/O CONDÉFICIT NEUROLÓGICO

• Mielopatía cervical: viene definida por el estrechamiento del canalespinal por cambios degenerativos. Los pacientes pueden presentardebilidad, problemas de la marcha, retención o incontinencia urinariay rectal y disfunción sexual.

• Radiculopatía cervical: se refiere a la disfunción de una raíz nervio-sa, lo cual se manifiesta por dolor, debilidad, alteraciones sensitivas ode los reflejos. Puede deberse a múltiples causas entre las que seincluyen la estenosis foraminal, hernias discales, herpes zoster, etc,aunque la patología degenerativa de columna es la causa más fre-cuente (70-90% de casos)

DOLOR CERVICAL NO ESPINAL O REFERIDO

En el diagnostico diferencial de la cervicalgia debemos tener presentes otrascausas, muchas de ellas evidentes por los síntomas acompañantes (fiebre, dolorarticular difuso, síndrome constitucional, etc.). Entre estas causas podemosmencionar los abscesos faringeos, el tumor de Pancoast, los infartos de miocar-dio o el síndrome del desfiladero torácico.

SíNTOMAS DE ALERTA DE LA CERVICALGIA (“RED FLAGS”)

• Cervicalgia acompañada de cefalea/dolor en hombros o caderas/alte-raciones visuales.

• Cervicalgia e historia de fiebre/escalofrío/pérdida de peso/cáncer/in-munosupresión/consumo de drogas.


• Cervicalgia con signos o síntomas neurológicos (debilidad en brazos,alteraciones marcha, disfunción intestinal o vejiga, signo de Babinski)

• Signo de L´hermitte (descarga eléctrica al flexionar el cuello)• Dolor cervical anterior: sugiere patología no relacionada con la columna.• Traumatismo mayor o caída.

EVALUACIÓN

En la evaluación del paciente con dolor de cuello es importante seguir lossiguientes pasos:

• Historia detallada sobre localización del dolor, características, radia-ción y factores agravantes. Preguntar sobre síntomas de alerta.

• Observar la postura y los movimientos generales de la cabeza y cuello.• Determinar el grado de movilidad (rotación, flexo-extensión y latera-

lización)• Palpación de musculatura paraespinal y trapecio en busca de dolor o

contracción.• Determinar la existencia de radiculopatía o signos de motoneurona

superior.• Realizar maniobras de provocación de dolor radicular. La maniobra

más utilizada es la de Spurling: con ambas manos sobre la cabeza delpaciente, se inclina la cabeza hacia el lado afecto y se aplica una fuer-za de compresión axial. La irradiación del dolo más allá del hombro esconsiderada positiva, siendo muy específico de compresión radicular,aunque la sensibilidad es baja.2

La edad del paciente puede ser de gran ayuda para orientar el cuadro de cer-vicalgia. En personas jóvenes la mayoría de dolores localizados en la columna sedeben a contracturas musculares y suelen tener una evolución aguda. Su persis-tencia más de 6 semanas nos debe hacer pensar en la posibilidad de alguna pato-logía más grave. De la misma manera, la aparición de dolor cervical persistenteen una persona mayor, sin historia previa de dolores similares, nos puede indi-car enfermedad inflamatoria o tumoral.

Conocer la actividad laboral del paciente nos puede explicar el porqué la cer-vicalgia ha aparecido o recidiva.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Rx simple: estaría indicada en los siguientes casos:

� Pacientes con antecedente de traumatismo.� > 50 años con aparición de síntomas nuevos o síndrome constitu-

cional.

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� Pacientes sin mejoría tras mes y medio de tratamiento conserva-dor y pacientes con signos y síntomas de radiculopatía.

• TAC o RMN: la TAC es la prueba de imagen preferida cuando se sos-pecha artrosis facetaria o cualquier otro cambio óseo, mientras que laRMN detecta mejor las alteraciones de partes blandas. Estarían indi-cadas en:

� Presencia de alteraciones neurológicas.� Persistencia de síntomas pese al tratamiento conservador. � Sospecha de tumor o infección.� Si se plantea tratamiento quirúrgico.

Es importante correlacionar los hallazgos de RMN con la clínica, ya que exis-te un porcentaje superior al 30% de pacientes asintomáticos que presentananormalidades anatómicas como protrusiones o herniaciones.3, 4

• Estudios electrofisiológicos: Sólo estarían indicados ante sospecha deradiculopatía5 y consideraremos también su realización cuando sos-pechemos que el atropamiento de un nervio periférico, por ejemplodel nervio mediano, es la causa potencial de los síntomas en una extre-midad, simulando el dolor radicular cervical.

• Análisis de sangre: no hay que realizarlos rutinariamente, pero pue-den ser útiles cuando la historia del paciente o el examen físico orien-tan hacia un dolor de origen no espinal, como una polimialgia reumá-tica o un proceso infeccioso.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CERVICAL AGUDO

Los objetivos del tratamiento son: reducir el dolor, la irritabilidad musculary la contractura; restablecer la lordosis cervical normal y recuperar la función.

La mayoría de los dolores cervicales leves-moderados se resuelven en las doso tres primeras semanas con tratamiento conservador. Los pacientes con cervi-calgia severa y en particular los que han sufrido un latigazo cervical, puedencontinuar con síntomas, incluyendo cefalea, durante largos períodos de tiempo.Los factores psicosociales son significativos a la hora de predecir la duración yla severidad de los síntomas tras un latigazo cervical. En un estudio canadienseque incluyó 2486 pacientes con latigazo cervical, se observó una recuperaciónmás lenta en los pacientes que tenían más de dos visitas al médico general o seisvisitas al quiropráctico en el primer mes tras el latigazo cervical. Los autoreshipotetizaron que cuanto más agresivo es el tratamiento, mayores comporta-mientos de enfermedad condiciona.6

El tratamiento de los síndromes de dolor cervical agudo incluye: informacióny educación, modificación postural, medidas farmacológicas, terapia física y“laserterapia de baja intensidad” (low level laser therapy). La aplicación de calor



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y frío en la base del cuello y la parte superior de la espalda, puede proporcionartemporalmente una mejoría del dolor y la contractura muscular. Hay poca evi-dencia de ensayos controlados, por lo que las recomendaciones se basan en laexperiencia clínica en el manejo de estos trastornos.

• Modificación postural: sencillas modificaciones posturales son unaparte importante del tratamiento. Esto incluye sentarse recto, con loshombros hacia detrás, conducir con los brazos ligeramente flexiona-dos o evitar cargar bolsas con correas sobre los hombros.La posición para dormir es importante. La cabeza y el cuello debenestar alineados con el cuerpo, por ejemplo con una almohada pequeñabajo el cuello y la cabeza. Una buena posición para dormir es en decú-bito supino con las pantorrillas elevadas, encima de una almohada; deeste modo se relaja la musculatura espinal.Evitar una postura mantenida en sedestación es muy útil. Los pacien-tes deben limitar el tiempo que pasan sentados delante del ordenador,el uso prolongado del teléfono o la realización de trabajos manualesfinos. Los pacientes con molestias cervicales y trabajos sedentariosdeben hacer un esfuerzo en cambiar de postura, levantarse y caminarcon frecuencia así como realizar una serie de ejercicios cervicales ymantener una postura neutra siempre que sea posible.7

• Medidas farmacológicas: El Paracetamol y los AINEs son fármacosefectivos en el dolor leve a moderado. Ocasionalmente, los pacientescon dolor severo requieren analgésicos opioides o tramadol; estos fár-macos son razonables en la fase aguda.Se pueden usar relajantes musculares especialmente por la noche,incluyendo Ciclobenzaprina y Benzodiazepinas.8

• Ejercicios: los ejercicios en casa mantienen el rango de movilidad yayudan al paciente a participar más activamente en su cuidado. Ejer-cicios sencillos, que incluyan giros de hombros y estiramientos cervi-cales, deben ser una rutina diaria, una vez que el dolor agudo esté con-trolado.� Rotaciones cervicales: girar lentamente la cabeza hacia la dere-

cha, tirando de la barbilla con los dedos. Mantener unos segundosy volver al centro. Repetir este movimiento hacia la izquierda.

� Inflexiones laterales: inclinar la cabeza a la derecha, intentandollevar la oreja al hombro. Aguantar unos segundos y volver a laposición central. Repetir inclinando la cabeza hacia la izquierda.

� Flexiones cervicales: intentar llevar la barbilla al pecho. Mante-ner unos segundos y recuperar la posición inicial. Respirar gra-dualmente y espirar en cada ejercicio. Relajar la musculatura cer-vical tras cada ejercicio de flexión.


� Giros de hombros: sentado o en bipedestación, llevar los brazoshacia detrás, haciendo movimientos de aspa con ambos hombrosrítmicamente.

Previamente el paciente debe calentar el cuello y la parte superior dela espalda con agua caliente en la ducha, o una manta eléctrica o simi-lar. Los músculos deben ser suavemente estirados y los ejerciciosdeben hacerse en tandas de 10 a 15 repeticiones, manteniendo la posi-ción al menos 5 segundos. Es mejor realizar los ejercicios en la maña-na o antes de acostarse. Tras la resolución del dolor agudo, los ejercicios de estiramientodeben realizarse al menos 3 veces por semana para mantener la flexi-bilidad cervical.

• Collarín cervical: el uso rutinario de collarín cervical no es aconseja-ble, ya que retrasa la mejoría. Sin embargo, un collarín blando, es segu-ro, barato y puede ser útil en períodos de aumento del dolor, especial-mente para facilitar el sueño, cuando éste se ve interrumpido por eldolor. Es importante insistir en el uso de collarín durante cortos perí-odos de tiempo (no más de tres horas) durante el día, 2 ó 3 semanasmáximo, para evitar la atrofia de la musculatura cervical.

• Laserterapia de baja intensidad: consiste en una fuente de luz notérmica, con una única longitud de onda, aplicada directamente en elárea de dolor o molestia. Aunque el mecanismo de acción no es total-mente conocido, se piensa que ayuda a la reparación tisular, al aliviodel dolor y/o a estimular los puntos de acupuntura.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CERVICAL CRÓNICO

A los pacientes con cervicalgia persistente que se prolonga más de 6 sema-nas, se les debe hacer algún estudio radiológico para definir la etiología de sudolor cervical.

Se han propuesto numerosas opciones de tratamiento para el dolor cervicalcrónico. Los ejercicios, combinados con otras terapias, han demostrado beneficios.

• Terapia física: es fundamental en el tratamiento y en la prevencióndel dolor cervical recurrente. Se debe educar al paciente en cuanto alos ejercicios descritos en el apartado anterior. Además se puedenaplicar las modalidades de uso de calor, frío, estimulación eléctrica,tracción, relajación muscular y técnicas de movilización. El objetivo esconseguir la independencia del paciente con sus ejercicios para evitarla dependencia de los tratamientos.

Las tracciones cervicales no han demostrado beneficio.• Manipulación espinal y terapia manual: La manipulación incluye

movimientos bruscos y rápidos de una ó más articulaciones cervicales.



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Esto contrasta con la movilización a la que nos referimos cuandohablamos de terapia manual, que no incluye movimientos rápidos.Revisiones sistemáticas concluyen que la manipulación y /o moviliza-ción no es beneficiosa como único tratamiento único, además es unatécnica no exenta de riesgos y con potenciales efectos adversos.

• Medicación: los fármacos para el dolor neuropático, como los antide-presivos tricíclicos (por ejemplo Amitriptlina y Nortriptilina) puedenayudar a disminuir el dolor y a recuperar el sueño. Los nuevos antide-presivos inhibidores duales de la recaptación de Serotonina y Noadre-nalina, (Duloxetina y Venlaxafina), han sido utilizados para mejorar eldolor especialmente en los pacientes en que coexiste depresión, ansie-dad o Fibromialgia.

• Infiltración de “puntos gatillo”: no hay clara evidencia en el uso deinyecciones en los “puntos gatillo” o “trigger points”, sin embargo unarevisión sistemática9 encontró que la infiltración de estos puntos conlidocaína, fue superior a la inyección de placebo en pacientes con cer-vicalgia crónica sin síntomas radiculares. Esta intervención de bajoriesgo puede resultar útil en pacientes con contractura y tensión mus-cular. El uso rutinario y repetido de corticosteroides debe evitarse porel riesgo de necrosis muscular local.

• Toxina botulínica: Una revisión sistemática10 de cinco estudiosencontró que las infiltraciones con Botox A no son más efectivas quelas inyecciones de suero salino en la mejoría del dolor.

• TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation): El TENS pare-ce resultar beneficioso en algunos estudios de pacientes con cervical-gia crónica, sin embargo, las revisiones sistemáticas de la literatura nopueden extraer conclusiones definitivas debido a la pobre calidad delos estudios.11

• Terapia electromagnética: La eletromagnetoterapia pulsada de bajaenergía, un tratamiento que puede ser utilizado en casa, ha mostradoalguna eficacia en pequeños estudios de pacientes con cervicalgia per-sistente. Se han visto mejorías en pacientes con síndrome de latigazocervical, aunque la evidencia es limitada.

• Bloqueo de ramas cervicales mediales: El bloqueo anestésico de lainervación de las articulaciones cigoapofisarias o facetarías se utilizatanto para el diagnóstico como para el tratamiento del dolor cervicalde origen facetario.

• Neurotomía percutánea por radiofrecuencia: esta técnica muestradiscretas mejorías. Disponemos de 6 ensayos aleatorizados evaluadosen una revisión sistemática. La evidencia de su eficacia es mayor enpacientes con latigazo cervical y cefaleas cervicogénicas.12


• Acupuntura: La calidad de los estudios es insuficiente para extraerconclusiones, sin embargo se describen mejorías en pacientes condolor cervical y disconfort crónico asociado a dolor radicular.

• Cirugía: No tiene papel en el manejo de la cervicalgia.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CERVICAL IRRADIADO A EXTRE-MIDADES O CON DÉFICIT NEUROLÓGICO

En contraste con los pacientes que únicamente padecen dolor cervical, en loscasos de con radiculopatía cervical o mielopatía, la cirugía es útil si no obtene-mos respuesta a los tratamientos conservadores, como los descritos en el apar-tado anterior.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

La cervicalgia puede ser el resultado de tensión muscular, dolor discogénico,o de traumatismo sobre las articulaciones facetarias, como ocurre en el latigazocervical. El tratamiento de los pacientes con cervicalgia difiere de aquellos condolor irradiado a extremidades.

La mayoría de pacientes con dolor leve a moderado, mejoran en 2 ó 3 sema-nas y su tratamiento debe incluir corrección postural y ejercicios cervicales.

Respecto al tratamiento farmacológico, recomendamos el uso de Paraceta-mol, Antiinflamatorios no estreoideos y opioides menores (tramadol) para eldolor agudo severo. Sugerimos el uso de relajantes musculares y antidepresivostricíclicos en aquellos pacientes en que el sueño se ve interferido por el dolor.Estos fármacos también se pueden combinar entre sí.

Desaconsejamos el uso prolongado de collarín cervical. Este puede ser útilpara aliviar el dolor severo pero no debe usarse más de 3 horas durante 1 ó 2semanas.

Recomendamos no prescribir tracción cervical ni manipulación espinal, perose puede valorar infiltración de puntos gatillo, el TENS, el bloqueo neurológico ola neurotomía por radiofrecuencia en pacientes seleccionados, que no hayanrespondido a las medidas anteriormente revisadas.13

La cirugía únicamente puede ser de utilidad en casos de radiculopatía o mie-lopatía cervical.



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BIBLIOGRAFíA

1. Hadler, NM. Illness in the workplace: the challenge of muculoskeletal symp-toms. J Hand Surg Am 1985; 10:451-6.

2. Viikari-juntura, E., Porras, M., Laasonen, E. Validity of clinical tests in thediagnosis of root compression in cervical disc disease. Spine 1989;14:253-7

3. Teresi, LM., Lufkin, RB., Reicher, MA., et al. Asyntomatic degenerative discdisease and spondylosis of cervical spine: MR imaging. Radiology 1987;164:83-8.

4. Boden, SD., McCowin, PR., Davis, DO., Jl. Abnormal magnetic-resonance scansof the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. JBone Joint Surg Am 1990; 72: 1178-84.

5. Guzman, J., Haldeman, S., Carroll, LJ., et al. Clinical practice implications of theBone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associa-ted Disorders: from concepts and findings to recommendations. Spine 2008;33: S199-213.

6. Cote, P., Hogg-Johnson, S, Cassidy, JD. LL. Initial patterns of clinical care andrecovery from whiplash injuries: a population based cohort study. ArchIntern Med 2005; 165: 225-63.

7. Driesen, M., Proper, K., van Tulder, M. et al. The effectiveness of physical andorganisational ergonomic interventions on low back and neck pain: a syste-matic review. Occup Environ Med 2010, 67:277-285.

8. Deyo, RA. Drug therapy for back pain. Which drugs helps wich patients?Spine 1996; 21: 2840-9.

9. Alvarez, DJ., Rockwell, PG. trigger points: diagnosis and management. AmFam Physician 2002; 65: 653- 60.

10.Peloso, P., Gross, A., Haines, T. et al. Medicinal and inyection therapies formechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD00319.

11.Chiu, TT., Hui-Chan, CW., Chein, G. A randomized clinical trial of TENS andexercise for patients with chronic neck pain. Clin Rehabil 2005; 19:850-60.

12.Niemisto, L., Kalso, E., Malmivaara, A et al. Radiofrequency denervation forneck and back pain. A systematic review of randomized controlled trials.Cochrane Database syst Rev 2003; CD 004058.

13.Van Eerd, M., Patijn, J., Lataster, A. et al. Evidence-based Medicine. 5. CervicalFacet Pain. Pain Practice, volume 10, Issue 2, 2010:113-123.


Capítulo 14

Lumbalgia

R. Ruiz de la TorreMª J. Ibáñez Juliá

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia o dolor lumbar es la sensación desagradable en la región infe-rior de la espalda, localizada por debajo de los últimos arcos costales y por enci-ma de la región glútea.

La lumbalgia es un síntoma que se asocia a múltiples situaciones clínicas, condiferentes repercusiones y gravedad.

Frecuentemente se acompaña de dolor irradiado o referido.Por la forma de presentarse la lumbalgia puede ser aguda, subaguda, cróni-

ca, crónica con fases de reagudización y recidivante.La aguda es de inicio súbito y dura menos de 3 semanas. La subaguda es de

comienzo insidioso y tiene una duración de 3 semanas a 3 meses. La crónicadura más de 3 meses. La crónica con fases de agudización tiene una duraciónsuperior a 3 meses con persistencia del dolor y fases de reagudización. Lalumbalgia recidivante es la que alternan fases dolorosas con períodos asinto-máticos.

EPIDEMIOLOGíA

Es una de las causas más frecuentes de solicitud de atención médica y afectaa ambos sexos y a todas las edades.

El 80% de la población presenta por lo menos una vez en la vida un episodiode lumbalgia de los cuales los procesos agudos son autolimitados y se resuelvenen el plazo de unas semanas y tan solo el 10% se cronificará y requerirá asis-tencia médica continuada.

Los cuadros crónicos son más frecuentes en edades comprendidas entre los45-65 años y en el sexo femenino con una razón de masculinidad de 0.43.1

La prevalencia de la lumbalgia puntual en la población adulta española es de

201

LUMBALGIA MECÁNICA

- Por alteraciones estructurales:

* Discal

* Facetario

* Estenosis de canal

* Espondilolisis y espondilolistesis

* Escoliosis

* Síndrome de la Cauda Equina

- Por sobrecarga funcional y postural.

LUMBALGIA NO MECÁNICA

- Inflamatoria

* Espondiloartropatías

- Infecciosa

- Tumoral

* Tumores óseos benignos

* Tumores óseos malignos

* Metástasis vertebrales

* Tumores intrarraquídeos

- Otras causas

* Enfermedades endocrinas y metabólicas

* Enfermedades hematológicas

* Miscelánea

Enf. de Paget, Sarcoidosis vertebral, Enf. de Charcot

Enf. hereditarias

14. LUMBALGIA

R. Ruiz de la Torre - MªJ. Ibáñez Juliá

14.8%, siendo la probabilidad de padecer un episodio en 6 meses del 44.8%; laprevalencia de la lumbalgia crónica es del 7.7%.2

ETIOPATOGENIA

Existen múltiples procesos que pueden producir lumbalgia El origen de lalumbalgia es multifactorial en la mayoría de los casos.

En el 90% se debe a causas vertebrales y paravertebrales siendo difícil iden-tificar la causa originaria. El 10% de ellos se cronifican produciendo importan-tes repercusiones laborales, sociales y económicas.3

Las lumbalgias se clasifican según la etiopatogenia en mecánicas o no mecá-nicas. (Tabla 1)

Tabla 1: Clasificación etiopatogénica

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RAIZ POTENCIA MUSCULAR REFLEJO ALTERADO SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

L4 Dorsiflexión de tobillo Rotuliano Area anteromedial de la pierna.

L5 Dorsiflexión 1º dedo Ninguno Lateral de pierna y dorso 1º dedo

S1 Eversión del pie Aquíleo Posterior de pierna y lateral de pie

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CLíNICA

La anamnesis y la exploración física deben realizarse minuciosamente, dadala inespecificidad de los síntomas y así podremos clasificar al paciente en cuatrogrupos sindrómicos que nos orientarán hacia la etiopatogenia de la lumbalgia.

1. Dolor mecánico.Es el más frecuente con más del 90% de los casos y se define como el dolor a

la carga y al movimiento, que se exacerba con los esfuerzos y con determinadasposturas y disminuye con la descarga y el reposo. Es inespecífico en la mayorparte de los casos porque no existe correlación clínico-radiológica y el diagnós-tico etiológico no se puede realizar.

En algunos casos el dolor se localiza en nalgas, ingles y cara posterior demuslos sin acompañarse de afectación neurológica siendo secundario a la afec-tación de las facetas o al nervio sinuvertebral de Luschka.

La aparición de una lumbalgia mecánica aguda, incapacitante o la reagudiza-ción de una lumbalgia crónica tras un pequeño traumatismo o una discretasobrecarga mecánica en una paciente postmenopáusica con factores de riesgode osteoporosis, será tributaria de sospecha de fractura vertebral. En varonescon un cuadro similar, también hay que sospechar la fractura osteoporótica,sobre todo en los consumidores de corticoides y en los grandes fumadores.

2. Dolor irradiado.Habitualmente el comienzo es agudo y suelen existir antecedentes de lum-

balgia que aumenta con los movimientos y con las maniobras de Valsalva.El dolor irradiado presenta trastornos sensitivos (parestesias, disestesias,

acorchamiento) y en ocasiones trastornos motores.Los trastornos sensitivos siguen el dermatoma de la raíz comprimida y los

trastornos motores varían según la raíz afecta. (Tabla 2). Estos cuadros sonsecundarios a patología discal (hernia, protrusión...) por lo que se puede realizarel diagnóstico etiológico.

Tabla 2: Semiología de las radiculopatías


204

También es dolor irradiado el de la Estenosis de Canal Lumbar. En estos eldolor es crónico y de características mecánicas que empeora con el decúbitoprono, con la marcha y con la hiperextensión lumbar y mejora con los decúbitossupino y lateral y con todos los movimientos que reduzcan la lordosis lumbarporque aumentan el calibre del canal vertebral, como la flexión ligera de troncoy la sedestación. Presentan irradiación uni o bilateral a miembros inferiores, deforma difusa con parestesias sin seguir un dermatoma definido. En su evoluciónpresentan una claudicación intermitente con debilidad y flojedad, que llega aobligar al paciente a detenerse y a sentarse para que desaparezcan los síntomas.La exploración de estos pacientes no aporta datos, tan solo en casos evoluciona-dos pueden existir perdidas de reflejos y debilidad en pie.

En los pacientes con compromiso discal masivo se puede presentar el Sín-drome de la Cauda Equina, con dolor lumbar e irradiación a miembros pero quese acompaña de acorchamiento en periné y trastornos de esfínteres, constitu-yendo una urgencia quirúrgica.

3. Dolor no mecánico.La clínica común es un dolor diurno y nocturno, persistente e incrementándo-

se a lo largo de la noche llegando a despertarle y dificultándole para conciliar elsueño. Pero según la etiología, se manifiestan diferentes características clínicas.

a) En la lumbalgia inflamatoria existe un síndrome sacroilíaco que seacompaña de rigidez matutina, en ocasiones de artritis periférica yotras manifestaciones extra articulares.

b) En los cuadros infecciosos suele existir fiebre y afectación del estadogeneral.

c) En los cuadros tumorales es importante el antecedente de una neo-plasia o debemos sospecharla en episodios agudos e intensos enmayores de 50 años.

d) En los cuadro viscerales presentan los pacientes un dolor lumbar refe-rido y siempre se acompañará de síntomas de la víscera afectada sien-do además la exploración vertebral normal. En estos grupos el diag-nóstico etiológico es posible.

Para la valoración del paciente deberemos tener en cuenta los signos de alar-ma que indican gravedad del dolor lumbar4 (Tabla 3)

4. Dolor miofascial lumbar.Es de comienzo progresivo y es más intenso tras el reposo, refiriendo sensa-

ción de cansancio con rigidez, limitación del movimiento y tirantez en la espal-da. Empeora con el frío y mejora con el calor y el movimiento. Puede presentarirradiación bilateral a miembros sin afectación de tejidos blandos y sacroilíacas.

14. LUMBALGIA


Para fractura vertebral * Edad mayor de 70 años.* Factores de riesgo de osteoporosis.* Antecedente traumático.

Para cáncer * Antecedente personal de cáncer.* Síndrome constitucional.

Para infección * Dolor lumbar y fiebre en paciente mayor de 50 años.* Infección en otro lugar, como vías urinarias.* Uso de drogas intravenosas.* Inmunosupresión por fármacos o enf. concomitantes.

Para Sínd. de Cauda Equina * Disfunción vesical (retención urinaria, incontinencia porrebosamiento)* Disfunción intestinal (pérdida de tono del esfínter anal,incontinencia fecal).* Anestesia en “silla de montar”* Debilidad motora de MM.II.

Tabla 3: Signos de alarma en las lumbalgias


EXPLORACIÓN

Una buena exploración física es fundamental para el correcto diagnóstico delas lumbalgias y para ello debemos realizarla de una forma sistemática.

Empezaremos por la INSPECCIÓN, valorando tanto la estática en bipedesta-ción como en sedestación, observando las curvaturas lumbares (hiperlordosis,rectificación de la lordosis, escoliosis), las masas musculares (contracturas, pun-tos dolorosos).

Seguiremos explorando la movilidad en los tres ejes (flexoextensión, rotacio-nes e inflexiones) siendo el test de Schöber el más objetivo para valorar la fle-xión lumbar.

En el caso de lumbalgia con dolor irradiado a miembros inferiores, se debenrealizar diferentes maniobras que indiquen la existencia de una radiculopatía(Lasegue, Lasegue contralateral, Bragard y Turyn, Neri, etc.), exploración de lasensibilidad, de la fuerza motora y de los reflejos (Tabla 2).

Es importante valorar bien la maniobra de Goldthwait en la que, con el pacien-te en decúbito supino, colocamos la mano izquierda debajo de la ensilladura lum-bar y elevamos el miembro inferior con la rodilla extendida: si el dolor aparece almovilizar la columna lumbar podremos descartar la existencia de radiculopatía.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Las principales son la Radiología convencional, la Tomografía Axial Compu-tarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM).

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14. LUMBALGIA


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En las lumbalgias agudas los estudios de imagen no son necesarios porquelos hallazgos encontrados no se correlacionan, en la mayoría de los casos, con lasintomatología. Pero si hay que solicitarlos, se harán tras una correcta anamne-sis y exploración física.5

Los estudios de imagen permiten realizar el diagnóstico etiológico en un bajonúmero de casos de las lumbalgias crónicas. Sólo en el 24% de mielografías, enel 36% de TAC6 y en el 28% de las RM7 se encontraron hernias discales o este-nosis de canal en un grupo de voluntarios sanos, lo que significa que los hallaz-gos no se corresponden siempre con la clínica del paciente, siendo tanto laanamnesis como la exploración física lo que debe orientarnos al diagnóstico.

1. RADIOLOGíA SIMPLE

La radiología es la primera prueba de imagen que debemos solicitar en elestudio de la columna lumbar y siempre en las dos proyecciones, antero poste-rior y lateral.

Es útil en el estudio de los siguientes procesos:

- Alteraciones de la estática: hiperlordosis, escoliosis.- Procesos degenerativos: Articulaciones interapofisarias, discopatías, etc.- Espondilolisis y espondilolistesis.- Alteraciones metabólicas óseas: fracturas osteoporóticas, Paget óseo.Menos importancia tiene, porque las alteraciones son tardías, en:- Infecciones.- Tumores primitivos o metastásicos.

2. TOMOGRAFíA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

El estudio de las partes blandas de la región lumbar por medio de la TAC hasido superado por la Resonancia Magnética, aunque es más precisa que la RMpara valorar las hernias calcificadas.8

Solicitaremos una TAC ante la sospecha de hernia discal o de estenosis decanal, en cambio en las espondilolistesis no se puede valorar correctamente eldesplazamiento, pero sí las lesiones de pedículos.

Puede ayudarnos a hacer un diagnóstico precoz cuando se sospeche la exis-tencia de un proceso infeccioso, valorando abscesos de las partes blandas.

La TAC también es útil para confirmar la existencia de tumores y valorar suextensión.

3. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

Es el mejor medio para el estudio de la columna por no ser cruento y pre-sentar una alta resolución espacial, pudiendo valorarla en los tres planos.

Es más sensible que la TAC para valorar el disco intervertebral y la estructu-ra del cuerpo vertebral.

207

En cuanto a la hernia discal, además de su localización en el canal vertebral oen los agujeros de conjunción, se puede valorar con gran precisión su extensión,sus características y posible migración caudal o craneal, lo que va a facilitar sen-tar la indicación quirúrgica.

La RM es el mejor método para valorar la estenosis del canal determinandola afectación de las articulaciones interapofisarias, la hipertrofia del ligamentoamarillo y el estado de los agujeros de conjunción, etc. o si está originada por eldesplazamiento vertebral secundario a espondilolistesis o espondilolisis.

Es más eficaz que la TAC y que la gammagrafía para el diagnóstico de los pro-cesos infecciosos porque da información del tejido óseo y de las partes blandasadyacentes.

También es útil para el diagnóstico de los tumores, aportando informaciónmás precoz y exacta que las otras pruebas diagnósticas.

Finalmente es importante el estudio de las fracturas vertebrales osteoporó-ticas con RM con vistas a la posible realización de vertebroplastia, porque nos vaa indicar la existencia de edema óseo y si la fractura es reciente o antigua

4. OTRAS PRUEBAS

Brevemente mencionaremos otras pruebas que se puede utilizar en el estu-dio de la patología que afecta a la región lumbar:

- Gammagrafía ósea es útil para el estudio de las infecciones y de lostumores.

- Mielografia, prueba cruenta superada por TAC y RM en el estudio delas hernias discales.

- Discografía, también cruenta. Se utiliza para realizar quimionucleoli-sis, para vertebroplastias, etc.

- Punción biopsia, a veces es necesaria en el estudio de los tumores parael diagnóstico anatomopatológico o de las infecciones para el diagnós-tico bacteriológico, imprescindible para indicar el tratamiento anti-biótico correcto.


En el informe de la Quebec Task Force on Spinal Disorders9 se reconoce quela mayoría de los pacientes con lumbalgia no sufren una lesión estructural, eldolor es limitado en el tiempo, resolviéndose generalmente en pocos días y porúltimo que las exploraciones para determinar el diagnóstico, tienen un beneficiolimitado en la mayoría de los casos.

Concluyen que es fundamental la descripción que hacen los pacientes de sudolor y de su localización.

Para hacer el Diagnóstico Diferencial nos basaremos en la clasificación de laslumbalgias de origen extraespinal y lumbalgias de origen vertebral.10


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1. LUMBALGIAS EXTRAESPINALES

Son lumbalgias NO mecánicas y de origen visceral por dolor referido a lazona lumbar, procedente de otros órganos.

1.1. ORIGEN GASTROINTESTINAL

La perforación de la úlcera duodenal, las pancreatitis o la neoplasia decolon que afecten las estructuras de la zona posterior de la cavidad abdominalson las patologías que con mayor frecuencia pueden producir dolor lumbar.Suele ser un dolor acompañado de epigastralgia y pirosis en el ulcus, con ritmoregular asociado a la ingesta principalmente de alcohol en la pancreatitis.

1.2. ORIGEN GENITOURINARIO

Es frecuente tener que hacer el diagnóstico diferencial entre la lumbalgia y elcólico nefrítico. En el cólico nefrítico hay sintomatología urinaria e irradiaciónhacia genitales.

Hacer también el D.D. con prostatitis, pielonefritis, anexitis, endometriosis,etc. Se debe tener en cuenta la posibilidad de tumores renales y ginecológicos.

1.3. ORIGEN CARDIOLÓGICO-VASCULAR

Puede ocurrir en pericarditis o en cardiopatías isquémicas, que se diagnosti-can por la clínica, ECG, etc.

El aneurisma disecante de aorta abdominal puede además de producir dolorlumbar, erosionar la parte anterior de la vértebra. El dolor es pulsátil.

Se deben explorar los pulsos periféricos de los miembros inferiores a todo elpaciente que se sospeche una estenosis de canal lumbar para diferenciarla deuna posible claudicación intermitente.

1.4. ORIGEN PLEUROPULMONAR

Como son los dolores ocasionados por tromboembolismos, neumotórax,pleuritis o neumonías.

2. LUMBALGIAS DE ORIGEN VERTEBRAL

2.1. LUMBALGIAS MECÁNICAS

2.1.1. ORIGEN INESPECÍFICOEl 90% de las lumbalgias agudas son de causa mecánica, siendo la mayoría

inespecíficas.11 Son dolores “normales” debidos a esguinces o distensiones mus-culares tras un esfuerzo y ceden espontáneamente o con calor, analgésicos yrelajantes musculares en menos de 4 – 6 semanas.

A lo largo del siglo XX ha aparecido, en las sociedades occidentales, un fenó-meno desconocido hasta ahora: la incapacidad asociada a dolor lumbar, que seha convertido en un problema que trasciende lo puramente médico.12

14. LUMBALGIA


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2.1.2. ORIGEN DISCALLa degeneración discal, secundaria a la edad, es causa frecuente de dolor

lumbar bajo agravado por esfuerzos o movimientos de flexión, con las manio-bras de Valsalva y mejora en reposo con las piernas en flexión y al andar.

La hernia discal sintomática, aparece en edades más tempranas (30 a 50años), y su prevalencia es muy pequeña en el dolor lumbar. Es dolor agudo conirradiación según la raíz afectada. Empeora con las maniobras de Valsalva. Lossíntomas de afectación radicular son muy variables, dependiendo del nivel,tamaño, lateralización y del grado de inflamación resultante, llegando incluso aproducir parálisis de esfínteres.

2.1.3. POR ESPONDILOLISTESISEl desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior se debe a múl-

tiples procesos. El más frecuente es la lisis del arco posterior o su fractura.Cuando el desplazamiento se debe a patología degenerativa de las articulacio-nes interapofisarias, la denominamos pseudoespondilolistesis. El diagnósticoes radiológico.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor mecánico irradiado a nalgas, conepisodios de agudización. Puede por el desplazamiento, producirse un estre-chamiento del canal lumbar con claudicación neurógena.

La Espondilolistesis es una causa frecuente de dolor lumbar crónico y afectamayoritariamente al sexo femenino y en las últimas décadas de la vida, noteniendo relación con la actividad laboral.13

2.1.4. ARTROSIS DE LAS ARTICULACIONES VERTEBRALESEl síndrome facetario, por artrosis de las articulaciones interapofisarias, es

más frecuente en mujeres obesas. Se trata de un dolor lumbar bajo irradiado analgas y parte posterior de muslos hasta hueco poplíteo, uni o bilateralmente.Empeora con la extensión del tronco y al levantarse de la silla, mejorando con lamovilización y la marcha.

El síndrome de Baastrup o seudoartrosis de las apófisis espinosas aparecesobre todo en mujeres de edad avanzada, con hiperlordosis. El dolor se localizaen la línea media lumbar baja y aumenta con la hiperextensión de la columna.

2.1.5. POR ALTERACIONES DE LA ESTÁTICALa escoliosis puede ser estructural, por alteración morfológica de las vérte-

bras o no estructural, secundaria a otros procesos, principalmente degenerativos.No hay evidencia de su relación con el dolor lumbar, pero se acepta que

pueda ser causa de dolor por degeneración discal, artrosis interapofisaria ysobrecarga músculo-ligamentosa.

2.1.6. POR SOBRECARGA POSTURAL Y/O FUNCIONALLas alteraciones biomecánicas pueden ser causa de lumbalgia, sin haber

lesión. Las principales son originadas por:


- Alteraciones de la estática: Dismetrías con basculación de la pelvis,hiperlordosis lumbar, inestabilidad lumbosacra.

- Desequilibrios musculares por sobrecarga ponderal,14 embarazo,hipotonía de la musculatura abdominal.

- Sobrecargas mecánicas por esfuerzos laborales o deportivos.

2.1.7. LUMBALGIA CRÓNICA CON INCAPACIDAD ASOCIADAEs una lumbalgia mecánica a la que se asocia una incapacidad superior a la

esperada, alto nivel de estrés psicológico y trastornos del sueño.15

2.2. LUMBALGIAS NO MECÁNICAS

2.2.1. DE ETIOLOGÍA INFLAMATORIA O ESPONDILOARTROPATÍAS- ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA) tiene una prevalencia de 2-4 ‰

habitantes, predomina en varones jóvenes, afectando principalmente alas articulaciones sacroilíacas y región lumbar. El dolor es tipo inflama-torio, nocturno, despertando al paciente de madrugada y con rigidez ver-tebral matinal. El 90% presentan positividad para el antígeno HLA-B27.

- ARTROPATÍA PSORIÁSICA se presenta en el 7% de los pacientes conpsoriasis. Se caracteriza por afectación de Sacroiliacas, IFDs e hiperu-ricemia. De los pacientes con Artropatía Psoriásica sólo el 20% pre-sentan afectación raquídea.

- ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL (EII), tiene mayor incidencia lalumbalgia en la Enfermedad de Crohn que en la Colitis Ulcerosa. Laafectación raquídea progresa de forma insidiosa e independientemen-te de la digestiva.

- SÍNDROME DE REITER. Es una artritis reactiva que se caracteriza porla triada artritis, conjuntivitis y uretritis. La afectación de sacroilíacases indistinguible a la que se produce en la E.A. o en las EII.

2.2.2. DE ETIOLOGÍA INFECCIOSALas ESPONDILITIS o ESPONDILODISCITIS piógenas son muy infrecuentes,

principalmente de origen bacteriano. El retraso medio del diagnóstico es de 2meses. Se manifiesta con dolor muy intenso de características inflamatorias,afectación del estado general y antecedentes de cirugía discal o del tracto urina-rio previos, pacientes inmunodeprimidos o drogadictos. Puede presentar tam-bién importante rigidez lumbar. Analíticamente muestra VSG elevada, hacerhemocultivos si hay picos febriles y en caso negativo punción con control RXpara identificar el germen. Tiene gran valor la Gammagrafía con Tc-99m y la RM.

2.2.3. DE ETIOLOGÍA TUMORALLos tumores vertebrales primarios o metástasis vertebrales causan dolor de

características inflamatorias, con dolor nocturno. El dolor suele ser crónico peroen algunos casos se manifiesta de forma aguda. El dolor lumbar por metástasises ocasionado por la propia infiltración tumoral o por fractura patológica.

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Las metástasis vertebrales son mucho más frecuentes que los tumores pri-mitivos. Se considera que hasta un 60% de los carcinomas metastatizan enhueso, sobre todo los carcinomas de mama y próstata.

Los tumores intrarraquídeos pueden ser causa de lumbalgia y se acompañande sintomatología neurológica de una o varias raíces e incluso del síndrome dela cola de caballo.

Enfermedades hemáticas como leucemia, linfomas y mieloma, pueden oca-sionar dolor lumbar por infiltración en el cuerpo vertebral.

2.2.4. DE ETIOLOGÍA METABÓLICA ÓSEALas enfermedades metabólicas óseas afectan a todo el esqueleto y no sólo a

la región lumbar.OSTEOPOROSIS: La osteoporosis vertebral es asintomática, aunque a veces

puede ser causa de un dolor dorsolumbar moderado, irradiado a los flancos yque aumenta con la movilidad.

En caso de haber una fractura, ésta sólo afecta al cuerpo vertebral. El dolor esmuy agudo e invalidante, nocturno, impidiendo que el paciente pueda acostarse.

OSTEOMALACIA. Es rara en nuestro ambiente y se caracteriza por doloresdifusos que se presentan en el 90% de los casos y dificultad para la movilidad yla marcha. Son características las fracturas de Milkmann-Looser.

La ENFERMEDAD DE PAGET se presenta en región lumbar y pelvis en el 60%de los casos, pero la mayoría de las veces es asintomática. El diagnóstico es radio-lógico y analíticamente hay importante elevación de las fosfatasas alcalinas.

PRONÓSTICO

El pronóstico del dolor lumbar es muy variado, dependiendo naturalmentede la causa que lo produce.

Podemos encontrarnos con todos los grados posibles, desde el pronósticobanal de la lumbalgia mecánica aguda que cede espontáneamente en 1 ó 2 díassin dejar ninguna secuela, al pronóstico más grave si la causa es una hernia dis-cal con afectación radicular o si es por una espondilodiscitis piógena que puedendejar secuelas graves, hasta el dolor lumbar secundario a procesos neoplásicosmalignos o metástasis, que puede ser la antesala de la muerte. Así por tantodebemos diagnosticar correctamente y lo más precozmente posible la causa dela lumbalgia porque así quizá podamos modificar su curso y hacer que el pro-nóstico sea lo más favorable posible.

PREVENCIÓN

Como ocurre con el pronóstico, sucede con la prevención del dolor lumbar.Depende de la causa de la lumbalgia para hacer la prevención adecuada.

Los dolores referidos de la úlcera gastroduodenal y de la pancreatitis se pre-vienen con tratamientos antiulcerosos y dieta, evitando grasas y alcohol.


En cuanto a las lumbalgias de origen inflamatorio es recomendable el trata-miento de base junto con AINEs para intentar compensar la E.A. Cuidados dieté-ticos e incluso corticoides para evitar los brotes de la E.I.I.

Es muy importante hacer la prevención precoz de la O.P. recomendandodieta rica en calcio, hacer ejercicio suave (caminar), evitar los factores tóxicos(café, alcohol y tabaco), añadiendo en caso necesario tratamiento con antirre-sortivos, osteoformadores o duales, calcio y vit. D.

La prevención que, por su frecuencia, más nos debe ocupar es la de las lum-balgias mecánicas, ya que su repercusión ocasiona importantes costes económi-cos por las incapacidades laborales producidas por esta causa.

Vigilancia de las alteraciones de la estática (dismetrías, basculaciones de pel-vis, cifoescoliosis, alteraciones axiales de MM.II.) que condicionan un mal apoyoy secundariamente una insuficiencia o inestabilidad lumbar, para intentar corre-girlas en lo posible con medidas ortopédicas y/o rehabilitación, potenciando lamusculatura abdominal con ejercicios físicos y natación.

Una consideración fundamental en la prevención de la lumbalgia son los cui-dados posturales tanto en bipedestación como en sedestación o en el descansoen la cama, que debe ser dura para no favorecer la formación de procesos dege-nerativos de las articulaciones interapofisarias lumbares y evitar las distensio-nes músculo-ligamentosas en región lumbar.

Debemos prestar especial interés en cuidar las contracturas muscularessecundarias a situaciones de estrés, utilizando medios físicos, calor y miorrela-jantes, y si es necesario facilitar el apoyo psicológico que necesite el paciente.

Finalmente a nivel laboral deben evitarse esfuerzos violentos y movimientosrepetitivos, y en caso de estar obligados a realizarlos se deben tomar las medi-das oportunas para evitarlas lesiones tanto musculares y de ligamentos como lasvertebrales y discales.

Los soportes lumbares son usados frecuentemente en la atención del dolorlumbar y también son una intervención común en la industria para prevenir laslesiones de la espalda.16 En el año 1987 Nachemson17 expuso las diferentes fun-ciones que se esperan de un soporte lumbar: 1) Corregir la deformidad; 2) limi-tar el movimiento de la columna vertebral; 3) estabilizar la columna y 4) redu-cir la sobrecarga mecánica.

El Grupo Cochrane de Revisiones de Espalda (Cochrane Collaboration BackReview Group) hizo una revisión sistemática18 para valorar la utilidad de lossoportes lumbares referenciada en la literatura hasta septiembre de 1999. Elnúmero de artículos fue de 125 identificados en las bases de datos Medline,Embase, Cinahl y Current Contents. Los objetivos de la revisión fueron determi-nar si los soportes lumbares son efectivos para la prevención y tratamiento de lalumbalgia mecánica no específica. Los resultados concluyeron que no hay unafuerte certeza a favor o en contra de la efectividad tanto en la prevención comoen el tratamiento, no ofreciendo pruebas de su utilidad en la industria. Por otra

14. LUMBALGIA


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213

parte los resultados mostraron pruebas contradictorias de su efectividad en eltratamiento.

Por tanto se concluye que no hay evidencia que los soportes lumbares debanser recomendados ni para la prevención primaria ni para el tratamiento deldolor de la región inferior de la espalda.

TRATAMIENTO

1. INFORMACIÓN AL PACIENTE

Es muy importante que el paciente sea consciente del alcance de su procesoy de su probable evolución, siendo por tanto imprescindible realizar el diagnós-tico diferencial correcto, que nos permita darle la información precisa, tan varia-ble según las diferentes causas de lumbalgia.

Cuando la lumbalgia no es grave debemos recomendarle que desarrolle suactividad de la forma más normal posible, siempre dentro de los límites que lepermita el dolor. En las lumbalgias agudas, el mantener la actividad permite unarecuperación más rápida que si se mantiene en reposo.

Se le debe informar de las normas posturales correctas, evitar las sobrecargasfísicas y ponderales, como debe ser la cama, cuales son los ejercicios correctos, etc.

2. FÁRMACOS

Para iniciar el tratamiento, el paracetamol es el fármaco más recomendadopor su seguridad, aunque quizá no sea lo suficiente intenso para aliviar el dolor.Cada vez es más frecuente su uso asociado al tramadol.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o inhibidores selectivos de laciclooxigenasa tipo 2 (COXIBs), mejoran el dolor en fases agudas de las lumbal-gias no graves, aunque no modifican el tiempo de baja laboral, ni la tendencia ala cronicidad.

Cuando el tratamiento con AINEs/COXIBs solos o asociados al paracetamolno es suficiente para controlar el dolor, se da un paso más utilizando analgésicosopioídes como tramadol, fentanilo, y buprenorfina.

Los miorrelajantes son eficaces en las lumbalgias con contractura de lasmasas musculares paravertebrales.

Los corticoides son útiles para aliviar más rápidamente el dolor en la fase ini-cial las radiculopatías, hernias o protrusiones discales porque solucionan deforma inmediata el componente inflamatorio que les acompaña.

Finalmente cuando la lumbalgia se acompaña de dolor de tipo neuropático,las parestesias y las disestesias pueden ser controladas por fármacos anticon-vulsivantes como la gabapentina o la pregabalina.


2. TERAPIA FISICA

- Ortesis: No deben utilizarse durante todo el día ni durante largos periodosya que pueden originar atrofia de las musculaturas abdominal y paravertebral.Se deben usar en los casos de lumbalgia mecánica crónica cuando vayan a reali-zar actividades físicas que sobrecarguen la región lumbar y empeoren el dolor.

En las lumbalgias por fractura vertebral osteoporótica están indicadas en lafase aguda las ortesis semirrígidas, durante 4 – 6 semanas.

- Otras terapias: No hay evidencia que la electroterapia, los ultrasonidos, laTENS, la diatermia, los masajes, etc. sean efectivos en el tratamiento de la lum-balgia crónica, aunque en ciertos casos el dolor se puede aliviar.

- Terapias alternativas: La acupuntura y otras terapias actualmente muy demoda, no tienen ninguna evidencia científica.

4. INFILTRACIONES

- Locales: con corticoides y anestésicos a nivel de las articulaciones interapo-fisarias y de los puntos dolorosos lumbares tienen muy discreta eficacia, produ-ciendo el alivio de forma transitoria.

- Epidurales: Hay evidencia científica que indica su uso en las roturas dedisco, hernias discales y estenosis de canal consiguiendo una mejoría transito-ria. Su indicación es cuando el paciente no responde al tratamiento conservadory está contraindicado el tratamiento quirúrgico.

5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las técnicas quirúrgicas más usadas son la laminectomía, la discectomía y laartrodesis. Recientemente se están realizando recambios de los discos, que tie-nen una mejor recuperación postoperatoria.

En los casos de lumbalgia por fracturas osteoporóticas se puede realizar lavertebroplastia.

La indicación del tratamiento quirúrgico se debe valorar en los siguientescasos:

- Lumbalgia crónica intensa e incapacitante, refractaria al tratamientoconservador.

- Lumbalgia con irradiación ciática, secundaria a hernia discal que noresponde tras 8 semanas de tratamiento conservador.

- Lumbalgia intensa, incapacitante secundaria a estenosis del canallumbar.

- El tratamiento quirúrgico debe ser urgente en los casos de de lumbal-gia con radiculopatía que se acompañe de signos motores como pará-lisis o paresia.

- Es también urgencia quirúrgica la existencia de un cuadro de caudaequina.

14. LUMBALGIA


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BIBLIOGRAFíA

1. Pérez Torres, F.; Suárez-Varela, MM.; Pérez Caballero, P. y Llopis González, A.Descripción de pacientes con dolor lumbar crónico en relación con el diag-nóstico y actividad laboral. Variaciones respecto a la población general. RevEsp Reumatol 1999; 26:255-261.

2. Estudio Episer. Prevalencia de las enfermedades reumáticas en la poblaciónadulta española. Sociedad Española de Reumatología 2001.

3. Pérez Torres, F.; Morales Suárez-Varela, M.; Pérez Caballero, P.; Ybáñez Gar-cía, D. y Llópis González, A. Historia clínica y exploración física en pacientescon dolor lumbar crónico. Clasificación de pacientes con un árbol de decisión.An Med Interna Vol. 17, Nº 3, pp. 127-136, 2000.

4. Bigos, S.; Bowyer, G. et al. Acute low back pain problems in adults. Clinicalpractice Guidline, quick reference guide number 14, US. Department ofHealth and Human Services, Public Health Services, Agency for Health CarePolicy and Research.

5. Kendrich, D.; Fielding, K.; Bentley, E. et al. Radiography of the lumbar spine inprimary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMHJ2001; 322-400.

6. Wiesel, SW.; Tsoumas, N.; Feffer, HL.; Citrin, CM. and Patronas, N. A study ofCAT. Incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients.Spine 1984:549-555.

7. Jensen, MC.; Brant-Zawadki, MN. and Obuchowski, N. Magnetic resonanceimaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994;331:69-73.

8. Sanderson, PL. and Wood, PL. Surgery for lumbar spinal stenosis in old peo-ple. J Bone Joint Surg 1993; 75B:393-397.

9. Spitzer, WO. et al. (Quebec Task Force on Spinal Disorders). Scientific appro-ach to the assessment and management of activity spinals related disorders.A monograph for clinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disor-ders. Spine 1987; 12:S-1-S59.

10.Braunwald, E. Dolor lumbar. En Harrison: Principios de Medicina Interna 15ed. McGraw-Hill Interamericana España Eds 2001.

11.Carey, TS.; Garret, J.; Jackson, A.; McLaughlin, C.; Fryer, J. and Smucker, DR.The outcomes and costs of care for acuta back pain among patients seen byprimary care practitioners, chiropractors and orthopaedic surgeons. N. Engl.J. Med. 1995;333:913-7.

12.Humbría, A. y Ortiz, A. Lumbalgia en la población adulta española. EstudioEPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la pobla-


216

14. LUMBALGIA


ción adulta española. Proyecto del Fondo de Investigaciones de la SeguridadSocial. FIS 99/0251. MONOGRAFÍA. Madrid, marzo de 2001. Cap. III; 33-49.

13.Pérez Torres, F.; Cervera Pérez, I.; Ybáñez García, O.; Pérez Caballero, P.; GilPacheco y Pardo Esteban P. Epidemiología de la espondilolistesis como causade lumbalgia crónica. XXIV Congreso Nacional de la SER. Cádiz. Junio 1998.

14.Bener, A.; Alwash, R.; Gaber, T. and Lovasz, G. Obesity and low back pain. CollAntropol. 2003 Jun;27(1):95-104.

15.Moyá Ferrer, F. Lumbalgia en Manual SER de la Enfermedades Reumáticas.Ed. Médica Panamericana 3ª edición, Cap. 19; 96-103. Madrid 2000.

16.Dillingham TR. Lumbar supports for prevention of low back pain in the work-place. JAMA 1998; 279 (22): 1826-1828

17.Nachemson, AL. Orthotic treatment for injuries and diseases of the spinalcolumn. Physical Medicine and Rehabilitation: state of the art reviews 1987;1 (1):11-24.

18.Van Tulder, MW.; Jellema, P.; van Poppel, MNM.; Nachemson, AL. and BouterLM. Soportes lumbares para la prevención y el tratamiento del dolor de laregión inferior de la espalda. En: La Cochrane Library plus en español.Oxford: Update Software.

C. Campos FernándezA. Rueda Cid

J. Calvo CataláA. Pastor Cubillo

MI. González - Cruz CervelleraA. Baixauli RubioC. Fenollosa Costa

Consorcio Hospital General Universitario de ValenciaReumatología y Metabolismo Óseo

www. reuma-osteoporosis.com

Polimialgia Reumáticay Arteritis de la Temporal

Capítulo 15

219

INTRODUCCIÓN

La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis sistémica que afecta avasos de mediano y gran calibre con predilección por las ramas extracranealesde la carótida. La polimialgia reumática (PMR) es un síndrome clínico caracteri-zado por dolor que afecta a las articulaciones de cintura escapular y pelviana. Lacoincidencia frecuente en un mismo paciente de ambos cuadros clínicos sugiereuna estrecha relación entre ambos, pero todavía existen controversias sobre sise trata de dos síndromes diferentes o ambos forman parte de un mismo espec-tro clínico.

Ambas entidades se dan casi exclusivamente en pacientes de raza blanca, porencima de 50 años, con un predominio en mujeres y a menudo coexisten en unmismo paciente.

En prácticamente todas las series publicadas existen pacientes con PMR queno desarrollan síntomas de ACG y cuyas biopsias de la arteria temporal sonnegativas, pero también pacientes que comienzan como PMR y después desa-rrollan síntomas de ACG, de ahí la controversia sobre si se trata de una mismaentidad con dos expresiones clínicas diferentes o dos cuadros clínicos diferen-tes, que por algún motivo tienden a asociarse en un mismo paciente. Sin embar-go, los estudios etiopatogénicos más recientes apoyan que ambas forman partede un mismo espectro.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (ACG)

La arteritis de células gigantes (ACG) o arteritis de la temporal es una vascu-litis sistémica granulomatosa que afecta de forma predominante a vasos demediano y gran calibre. Es más frecuente en la mujer y es propia de individuosancianos, siendo en la mayoría de las series la edad media superior a los 70 años,


aumentando su incidencia con la edad. Es más frecuente en la raza caucásica yespecialmente en poblaciones de ascendencia escandinava.

ANATOMíA PATOLÓGICA

La ACG presenta un tropismo especial por las ramas superficiales de la caró-tida externa. Los hallazgos histopatológicos e inmunohistoquímicos sugieren lapresencia de una reacción inmune celular. El infiltrado inflamatorio se encuen-tra distribuido de forma focal y segmentaria alrededor de la lámina elástica, ypuede constituir infiltrados difusos o formar granulomas, pudiendo alternarfocos inflamatorios con otros libres de enfermedad. Las lesiones vascularesestán compuestas fundamentalmente por células T, macrófagos y células gigan-tes multinucleadas. El 70-90% de las células T son linfocitos CD4+.

ETIOPATOGENIA

Su etiología es desconocida, aunque diversos datos clínicos, epidemiológicosy algunos trabajos de investigación sugieren que tanto la ACG como la polimial-gia reumática pueden ser consecuencia de un proceso infeccioso. El predominioen la raza blanca y la descripción de casos de agregación familiar, sugieren tam-bién una predisposición genética.

El mecanismo patogénico de la ACG es una vasculitis mediada por linfocitosT, especialmente CD4+. Los linfocitos T CD4+ constituyen, junto con los macró-fagos, la población celular más importante en el infiltrado inflamatorio.

CLíNICA

Las manifestaciones clínicas son variadas:A. Síndrome constitucional. El síntoma más frecuente es el adelgaza-

miento, que se observa en más del 50% de los enfermos. También sepuede observar fiebre que suele ser moderada. Ocasionalmente la fie-bre es la única manifestación de la enfermedad, por lo que la ACG esuna de las posibilidades a tener en cuenta como diagnóstico diferen-cial del síndrome febril de causa no filiada.

B. Manifestaciones focales1. Manifestaciones craneales. La más frecuente es la cefalea (60-80%

de los enfermos). Lo más característico es que se trate de una cefa-lea de inicio reciente, y si los pacientes tienen historia previa decefalea, que sus características sean diferentes. Generalmente esbitemporal o parietotemporal, de carácter continuo o pulsátil.Puede acompañarse de hiperestesia en cuero cabelludo. A la pal-pación, las ramas superficiales de la arteria temporal (AT) sonanormales en más de la mitad de los casos y pueden notarse indu-radas y dolorosas. En otras ocasiones se observa ausencia o dismi-nución de pulso en las AT. La claudicación mandibular es también

15. POLIMIALGIA REUMÁTICA Y ARTERITIS DE LA TEMPORAL

C. Campos Fernández - A. Rueda Cid - J. Calvo Catalá - A. Pastor Cubillo - MI. González - Cruz Cervellera - A. Baixauli Rubio - C. Fenollosa Costa

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221

un síntoma muy característico, aunque solo se observa entre el 10al 50% de los pacientes. Consiste en la aparición de dolor de natu-raleza isquémica en los músculos mandibulares con la masticacióny que cede con el reposo. Excepcionalmente se han descrito casosde necrosis del cuero cabelludo e incluso necrosis lingual. Tambiénpueden presentar tos u odinofagia relacionados con isquemia delas arterias faríngeas.

2. Manifestaciones oculares. La más benigna es la diplopia, que puedeser resultado de afectación muscular o neuropática. La pérdidatransitoria de visión o amaurosis fugaz se ha observado con unafrecuencia media del 12%. La ceguera permanente, cuya frecuenciaactual es de un 10-14%, suele ser consecuencia de una neuritisóptica anterior (lesión isquémica del nervio óptico), aunque másraramente puede ser por oclusión de la arteria central de la retina,o secundaria a un infarto cortical. La ceguera es precedida en alre-dedor de la mitad de los casos por episodios de pérdida de visióntransitoria durante unos segundos o pocos minutos. La existenciade amaurosis fugaz es el factor predictivo más importante para eldesarrollo de una pérdida de visión permanente. El riesgo deceguera también aumenta en pacientes con claudicación mandibu-lar. La pérdida de visión permanente puede ser parcial o total, uni-lateral o bilateral.

3. Accidentes cerebrovasculares (ACVA). La prevalencia de AVCA en laACG se estima en un 3%. Los ACVA son más frecuentes en los enfer-mos que han desarrollado previamente otras manifestaciones isqué-micas. A diferencia de los ACVA de los pacientes ancianos, en la ACGparece existir una preferencia por el sistema vértebrobasilar.

4. Afección aórtica. Se localiza fundamentalmente en el cayado aórti-co y aorta torácica y más raramente en la aorta abdominal. Puedemanifestarse por insuficiencia aórtica, disnea de esfuerzo, dolortorácico secundario a disección aórtica o cardiopatía isquémica, omuerte súbita. Generalmente se trata de una manifestación tardía,presentándose varios años después del diagnóstico (mediana 7años). En otros enfermos, la afectación aórtica o de sus ramas prin-cipales puede manifestarse como síndrome del arco aórtico, carac-terizado por claudicación en brazos, soplos arteriales, disminuciónde pulsos y alteraciones en la medición de la presión arterial.

5. Polimialgia reumática (PMR). Es un síndrome que se caracterizapor dolor incapacitante y rigidez simétrica en la musculatura pro-ximal de las cinturas escapular y pelviana. Aunque la PMR puedeser la única manifestación de la ACG, cuando la PMR se presenta en


la ACG, en la mayoría de los casos se acompaña de sintomatologíacraneal típica. Aproximadamente el 50% de los pacientes con ACGtienen síntomas de PMR, pudiendo aparecer antes, después osimultáneamente a los síntomas arteríticos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

El dato analítico más característico es la elevación de la velocidad de sedi-mentación globular (VSG). Suele tratarse de elevaciones superiores incluso a100 mm /hora, aunque el rango es muy variable. Tradicionalmente se ha utili-zado tanto en el diagnóstico como en el seguimiento del tratamiento. Sin embar-go, existen algunas limitaciones. Se han publicado casos aislados y pequeñasseries de pacientes con VSG normal, aunque se trata de una situación excepcio-nal. Una VSG superior a 50 mm es uno de los criterios de clasificación para laACG propuestos por el American Collage of Rheumatology (ACR).

Es frecuente que existan elevaciones de la VSG durante el seguimiento enausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad. No existe justificaciónpara considerar estos casos como una recidiva de la enfermedad en ausencia demanifestaciones clínicas, ya que en muchos casos se debe a procesos intercu-rrentes. Por lo tanto, la VSG debe ser considerada como un parámetro útil en eldiagnóstico de la enfermedad que sin embargo tiene un papel más relativo en elseguimiento clínico de estos pacientes.

En la mitad de los casos existe una anemia con características de procesoinflamatorio crónico, generalmente moderada. Un número importante de enfer-mos (25-40%) presentan alteraciones en las pruebas de función hepática, nor-malmente una elevación discreta de la fosfatasa alcalina y, con menor frecuen-cia, de las transaminasas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la demostración de las lesiones vasculíticas carac-terísticas en la biopsia de la arteria temporal (AT). El examen físico con la explo-ración de las arterias temporales es fundamental para la realización de la biop-sia. La biopsia debe realizarse siempre que exista algún dato, clínico o explora-torio, que haga sospechar una ACG. Estas lesiones son focales, existiendo zonasde arterias sin alteraciones. Por ello, se debe realizar la biopsia de un segmentoamplio de la AT (de 3 a 5 cm) y elegir la que parezca más anormal a la explora-ción, ya que aumentará su rentabilidad diagnóstica. Si la biopsia es negativa y semantiene una alto índice de sospecha de ACG, habrá que realizar biopsia de la ATcontralateral. Si la clínica es típica de arteritis, una biopsia negativa no excluyeel diagnóstico y se debería realizar un tratamiento de prueba a la misma dosisque si se hubiera confirmado la sospecha.

Actualmente no existe un criterio generalmente aceptado sobre cuando rea-lizar biopsia de pacientes con PMR. Se ha demostrado que en los pacientes poli-



222

miálgicos clásicos de edad menos avanzada (menores de 70 años) y sin sínto-mas craneales sugestivos de ACG, las posibilidades de padecer una arteritis sonmuy bajas, por lo que no sería necesario realizar la biopsia de la AT.

Recientemente se ha publicado estudios sobre la utilidad de la ecografía enel diagnóstico de ACG. Las alteraciones ecográficas que se describen son altera-ciones en el flujo arterial, estenosis, oclusiones y un halo rodeando la luz delvaso.

La ACR estableció unos criterios de clasificación, que tienen una sensibilidadde un 93,5% y una especificidad de 91,2% y que se exponen en la siguientetabla:

Criterios de clasificación del American Collage of Rheumatology (ACR)

para la arteritis de células gigantes (ACG)

223


Modificada de Hunter y colaboradores.Para la clasificación de un paciente como ACG, debe reunir al menos 3 de los 5 criterios.


El diagnóstico diferencial con la poliarteritis nodosa y la granulomatosis deWegener suele ser sencillo. Se fundamenta en la diferencia de órganos afecta-dos, marcadores serológicos (ANCA) y la distinta histopatología. Aunque histo-lógicamente la ACG y la arteritis de Takayasu pueden ser indistinguibles, exis-ten una serie de datos diferenciales, como la edad de comienzo, la raza (caucá-sica) o la distribución de la afectación arterial, que pueden ser de utilidad.

PRONÓSTICO

El pronóstico de la ACG viene dado por las complicaciones vasculares. Acorto plazo durante el curso de la enfermedad, la afectación de arterias que

Edad ≥ de 50 años Desarrollo de síntomas o signos después de la edad de 50 años.

Cefalea de recientecomienzo.

Dolor de cabeza de reciente comienzo o de características nuevas.

Alteraciones de la arte-ria temporal.

Dolor a la palpación, descenso del pulso de las arterias temporales norelacionado con arterioesclerosis de las arterias carotídeas.

VSG ≥ 50 mm /1ª hora. Determinada por el método de Westergren.

Biopsia de la arteriatemporal.

Mostrando vasculitis caracterizada por un predominio de células mono-nucleares o inflamación granulomatosa, generalmente con células gigan-tes multinucleadas.

suministran el aporte sanguíneo a las estructuras oculares desencadena enmuchos casos una pérdida permanente de visión debido a la alteración en elflujo sanguíneo al nervio óptico o a la retina.

La presencia de episodios previos de pérdida de visión transitoria constituyeel factor de riesgo más importante para el desarrollo de pérdida definitiva devisión. Otro factor a tener en cuenta es la rapidez con la cual se instaura el tra-tamiento con corticoides una vez que ocurre la pérdida de visión. En pacientescon ACG tratados con dosis de prednisona de al menos 40 mg/ día durante másde 48 horas el riesgo posterior de desarrollar ceguera es muy bajo. Por lo tanto,el tratamiento con corticoides a dosis adecuadas puede prevenir el desarrollo decomplicaciones visuales isquémicas irreversibles.

Otra complicación que condiciona un aumento de la mortalidad es el desa-rrollo de accidentes cerebrovasculares. En estos pacientes se ha observado queel desarrollo de infartos cerebrales, especialmente en territorio vertebrobasilaren las primeras semanas después del diagnóstico, aumenta el riesgo de mortali-dad precoz derivada de esta vasculitis.

A largo plazo, la rotura de aneurismas aórticos torácicos o abdominales enpacientes que estaban aparentemente en remisión clínica ha sido la causa demuerte en algunos de estos pacientes.

Sin embargo, a pesar de estas complicaciones, la supervivencia de estospacientes no resulta muy diferente de la observada en la población de su mismaedad y sexo.

TRATAMIENTO

El objetivo inicial del tratamiento es la supresión rápida de la actividad de laenfermedad.

La ACG responde muy bien al tratamiento con corticoides, generalmente 1mg/kg/día en dosis única diaria. La mayor parte de los enfermos precisa trata-miento durante 1 o 2 años, aunque en algunos casos es necesario prolongarlo.Ante la sospecha de ACG, y sobre todo si el paciente presenta amaurosis fugaz,debe comenzarse el tratamiento con corticoides de forma inmediata, sin esperarlos resultados de la biopsia. Se ha demostrado que los resultados de la biopsiade la AT no se modifican sensiblemente incluso después de 2 semanas de trata-miento esteroideo. La amaurosis se puede prevenir con tratamiento esteroideo,pero una vez instaurada la pérdida de visión las posibilidades de mejoría clínicasignificativa son escasas. El factor fundamental en la respuesta al tratamiento esla precocidad del tratamiento, que debe iniciarse dentro de las primeras 24horas, para tener alguna posibilidad de recuperación.

En casi todos los casos la ceguera permanente se ha producido antes de ini-ciar el tratamiento y así, una vez empezado, si el paciente no tenía síntomasvisuales, el riego de ceguera solo será del 1%, mientras que si tenía ya compro-miso de un ojo, el riesgo de que se afecte el otro puede aumentar hasta el 10%.



224

Sólo en un 15% de los casos en que ya se ha producido pérdida de visión es posi-ble mejorar ésta con los corticoides; de hecho puede producirse una pérdida devisión adicional en un 13% de los pacientes.

El ritmo de reducción de los corticoides es muy variable en diferentes series.Hay que mantener un equilibrio entre la posibilidad de recidiva de la enferme-dad y el desarrollo de efectos secundarios. Una reducción muy rápida en la dosisde corticoides puede favorecer la incidencia de recidivas que precisen de unnuevo aumento de la dosis, mientras que una reducción excesivamente lentalleva a periodos largos de medicación. El efecto final en ambos casos es unaduración excesiva del tratamiento y altas dosis acumuladas de corticoides quecomplican el manejo de estos pacientes. El ritmo de reducción debe dependerfundamentalmente de la valoración clínica de la actividad de la enfermedad, elriesgo de recidiva y la aparición de efectos secundarios.

La incidencia de recidivas de la enfermedad después de una adecuada res-puesta al tratamiento inicial varía entre el 4 y el 70% según las series. Son másfrecuentes durante el primer año de tratamiento y en los primeros seis mesestras la suspensión de la medicación. En el caso de recidiva clínicamente objeti-vada, debe aumentarse la dosis de prednisona a la mínima capaz de controlarlos síntomas. Solo debe volverse a dosis altas en el caso de que aparezca sinto-matología grave (síntomas oculares o neurológicos).

En un porcentaje pequeño de pacientes, no es posible disminuir la dosis deprednisona; en estos pacientes, se produce una mejoría inicial de la enfermedadpero son necesarias dosis excesivamente altas de mantenimiento para mante-ner la enfermedad controlada con el riesgo de efectos secundarios. Existe tam-bién un grupo de pacientes en los que no existe una respuesta adecuada al tra-tamiento inicial con corticoides aun a dosis altas. En estos casos pueden aso-ciarse otros fármacos como dapsona, ciclofosfamida, azatioprina, trimetropin-sulfametoxazol o bolos de metilprednisolona aunque la experiencia es escasa yaque no se han utilizado en grupos de pacientes amplios ni en estudios prospec-tivos. El metotrexato ha sido considerado como una posible alternativa tera-péutica para ahorrar corticoides. Sin embargo, estudios recientes muestranresultados contradictorios en cuanto a su utilidad para reducir el número derecidivas y/o la dosis acumulada de esteroides.

En un número limitado de pacientes con ACG refractaria al tratamiento conesteroides, la terapia con agentes anti- TNFa ha demostrado su posible utilidad.

La incidencia de recidivas varía de unas series a otras (del 5 al 70%) y enraras ocasiones se acompaña de manifestaciones isquémicas graves.

POLIMIALGIA REUMÁTICA (PMR)

La PMR es un síndrome relativamente frecuente que se caracteriza por dolorincapacitante y rigidez simétrica en la musculatura proximal de las cinturas

225


escapular y pelviana. En cuanto a sus características demográficas existe un granparalelismo con la ACG. Existe una mayor incidencia en sujetos de raza blanca yse han descrito casos en miembros de una misma familia, lo que apoya una basegenética para esta enfermedad.

Algunos autores han considerado que la presencia de una sinovitis y, sobretodo, una bursitis, confirmada mediante estudios de resonancia, puede justificaren parte el cuadro clínico. La bursitis afectaría a las regiones subdeltoidea ysubacromial, mientras que la sinovitis subclínica implicaría a las estructurasarticulares proximales.

Al igual que la ACG, su incidencia es mayor en países escandinavos.

ANATOMíA PATOLÓGICA

Los estudios histológicos de las biopsias sinoviales de las articulaciones afec-tadas han demostrado la existencia de una sinovitis inespecífica. El substrato ana-tomopatológico responsable de este síndrome se ha demostrado también por dis-tintas técnicas de imagen como la gammagrafía ósea o la resonancia magnética(RM) y consiste en una sinovitis, tendinitis y bursitis de hombros y caderas.

CUADRO CLíNICO

Se caracteriza por dolor y rigidez matinal de predominio proximal en cuello,cintura escapular y pelviana. La afectación suele ser simétrica y el inicio puede serbrusco o insidioso. No existe alteración de la fuerza muscular. El dolor, de carácterinflamatorio, suele ser intenso y con frecuencia resulta invalidante, interfiriendocon las actividades habituales del individuo (asearse, peinarse, vestirse).

A la exploración física presentan una disminución de la movilización activade los hombros, cuello y caderas debido al dolor. Los músculos de estas zonaspueden estar dolorosos a la palpación. Sin embargo, la movilidad pasiva y lafuerza muscular son normales. La presencia de artritis periférica en la PMR esrara. La existencia de fiebre y adelgazamiento es algo menos frecuente que en laACG.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Entre un 75 y un 80% de los pacientes presenta una elevación significativade la VSG. Los niveles de proteína C reactiva también están elevados, y su deter-minación puede ser útil en aquellos enfermos que no presentan un aumentoimportante de la VSG. Con menor frecuencia los pacientes presentan anemia(20-25%) y alteración en los enzimas hepáticos (15-20%).

Se ha descrito un síndrome idéntico al de la PMR clásica, pero con una VSGnormal o al menos inferior al valor generalmente aceptado de 40 mm/1h. La fre-cuencia de la PMR con VSG normal es de aproximadamente un 20%. Estospacientes se caracterizan por ser más jóvenes que aquellos con PMR clásica,existiendo un predominio de hombres. En estos casos son menos frecuentes



226

Dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a 30 minutos de más de 1 mes de duraciónen al menos dos de las siguientes tres áreas: cuello, cintura escapular y pelviana.

Edad al inicio de la enfermedad igual o mayor de 50 años.

Velocidad de sedimentación globular superior a 40 mm/1h.

Resolución rápida de los síntomas con dosis bajas de corticoides.

La respuesta al tratamiento esteroideo (dosis bajas de prednisona o equiva-lente) se utiliza en la práctica clínica como una prueba diagnóstica para confir-mar la sospecha clínica de PMR. Para que la respuesta diagnóstica tenga validez,el enfermo debe experimentar una resolución completa de los síntomas en unplazo breve (menos de 1 semana).

Se considera que la biopsia de la arteria temporal debe ser realizada enpacientes con PMR cuando existe algún dato, clínico o exploratorio, que hagasospechar una ACG o bien existe algún impedimento que limite la administra-ción de esteroides a dosis altas. En caso contrario, es aconsejable el tratamien-to de la PMR como tal. Sólo si la respuesta clínica no es adecuada se debe reali-zar la biopsia.


La PMR se puede presentar como manifestación de un proceso subyacente ocomo entidad aislada. En la PMR puede observarse artritis, generalmente oligo-articular, aunque es poco frecuente. Por lo tanto, la presencia de artritis depequeñas articulaciones debe hace pensar en la posibilidad de una artritis reu-matoide (AR).

En ancianos se ha descrito un síndrome caracterizado por artritis y edemacon fóvea, denominado síndrome RS3-PE y a su vez, en una pequeña proporciónde pacientes con PMR se ha descrito la existencia de edema con fóvea de extre-

227

otras alteraciones analíticas como anemia o elevación de enzimas hepáticos, asícomo las manifestaciones sistémicas como fiebre y/o adelgazamiento. El pro-nóstico es similar al de la PMR clásica.

DIAGNÓSTICO

No existen criterios universalmente aceptados para su diagnóstico, aunque,por su sencillez y utilidad práctica, los más aceptados son los criterios propues-tos por Chuang y colaboradores, que se exponen en la siguiente tabla:

Criterios diagnósticos de polimialgia reumática (modificada de Chuang y colaboradores)


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midades superiores e inferiores, por lo que también ambas entidades puedenconfundirse.

También se ha descrito un síndrome polimiálgico como manifestación inicialde una neoplasia. Otras entidades que deben ser diferenciadas de la PMR inclu-yen la polimiositis, lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa, hipotiroi-dismo, Parkinson, endocarditis y fibromialgia.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

El tratamiento se basa en la utilización de corticoides. No existe una pautaunánimemente aceptada, pero se considera que se debe administrar una dosisdiaria de 10 mg de prednisona o equivalente. Posteriormente la dosis de corti-coides se reduce gradualmente, aunque la mayor parte de los pacientes requie-ren tratamiento durante una media de 2 años.

También se ha planteado el uso de antiinflamatorios como alternativa o com-plemento a los corticoides. Como alternativa a los corticoides pueden controlarla enfermedad en una tercera parte de los casos. Se trataría de las formas menosgraves de la enfermedad y serían suficientes 8 meses de tratamiento. Aunque laresolución de los síntomas es más lenta que con los corticoides, no parecen exis-tir diferencias en los síntomas o en la VSG a los 3 meses de tratamiento y las reci-divas son poco frecuentes. No se ha demostrado que la elevación de la VSG dis-crimine entre los respondedores y los no respondedores. No obstante, la elec-ción entre antiinflamatorios o corticoides es controvertida. La mayoría de los clí-nicos prefieren los corticoides, pero los antiinflamatorios pueden ser una opciónen casos poco graves o con riesgo de toxicidad por corticoides. También se pue-den utilizar como complemento del tratamiento con corticoides igual que losanalgésicos, para ahorrar dosis de corticoides, una vez que ha pasado la faseaguda de la enfermedad.

La mayoría de los pacientes tiene una evolución favorable con la terapia con-vencional. Aunque durante el seguimiento pueden desarrollar una ACG o unaAR, esto es poco frecuente. Por otra parte, la incidencia de recidivas varía del 20al 70%. Entre los factores que influyen se considera la velocidad de reducción dela pauta de esteroides. En aquellos pacientes con recidivas, o en los que presen-tan un síndrome clínico típico con una respuesta parcial al tratamiento esteroi-deo, debe investigarse la presencia de una arteritis subyacente y realizar unabiopsia de AT.

Estudios en diferentes poblaciones han confirmado que la supervivencia enpacientes con PMR no es menor de la esperada entre personas de su misma edad.

RELACIÓN ENTRE LA ACG Y LA PMR

El 50% de los pacientes con ACG tienen PMR. Por otra parte, en la PMR clíni-camente pura, sin síntomas ni datos exploratorios sugestivos de arteritis, tienenACG un 15% cuando se hacen biopsias de arteria temporal rutinarias.

229

En la PMR clínicamente pura, solo un 1-10% de los pacientes desarrollanACG clínica entre 2 meses y 10 años tras el diagnóstico y las complicaciones gra-ves como la ceguera son raras en este grupo. No existe evidencia de que lospacientes con PMR pura con biopsia de arteria positiva para ACG y tratados conlas dosis e corticoides habituales en la PMR tengan más riesgo de desarrollarACG clínica con el tiempo que los pacientes con biopsia negativa.

La relación entre la ACG y la PMG es controvertida y en el momento actual sedesconoce si se trata de 2 enfermedades diferentes que frecuentemente se aso-cian o si son síndromes que forman parte del espectro de la ACG. Sin embargo,la alteración histopatológica presente en la PMR esta más relacionada con sino-vitis de articulaciones proximales que con una vasculitis.

En términos generales existen 2 concepciones diferentes: hay autores queconsideran que la PMR es un síndrome que puede presentarse aislado o comomanifestación de otros procesos y entre ellos están fundamentalmente la ACG yla artritis reumatoide (AR). Según este concepto en los pacientes con PMR seríanecesario plantearse la posibilidad de una ACG subyacente. Por el contrario, hayautores que consideran la PMR como una variedad de ACG independientementede los resultados de la biopsia de AT y por tanto todos los pacientes deberían sertratados como enfermos de arteritis.


BIBLIOGRAFíA

1. Martínez-Taboada, V. M. Arteritis de células gigantes, polimialgia reumáticay enfermedad de Takayasu. Manual S.E.R de las Enfermedades Reumáticas.Panamericana. Madrid. 2004; 237-243.

2. González-Gay, M.A. Arteritis de células gigantes. Polimialgia reumática. Arte-ritis de Takayasu. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5ª edición.Madrid. 2008; 285- 293.

3. Campos Fdez.,C.; Calvo Catalá, J.; Baixauli Rubio, A. et al. Diagnóstico y trata-miento de la polimialgia reumática y arteritis temporal. En Diagnóstico y tra-tamiento en las enfermedades reumáticas. Ed. Aguilar 2007. ISBN 978-84-690-8989-7. Dep. legal V-4571-2007.

4. González-Gay, M.A.; García Porrúa, C. y Amor Dorado, J.C. Arteritis de célulasgigantes y polimialgia reumática. Enfermedades autoinmunes sistémicas yreumatológicas. Barcelona. 2005; 197-209.

5. Martín Santos, JM. Protocolo de actuación en arteritis de células gigantes ypolimialgia reumática. Protocolos de actuación en reumatología. EGRAF,S.A.1999; 33-52.

6. Hellmann, D.B. and Hunder, G.G. Giant Cell Arteritis and Polymyalgia Rheu-matica. Kelley´s. Textbook of Rheumatology. Seventh edition. Saunders. Phi-ladelfia. 2005.

7. Langford, C.A. Arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes y polimial-gia reumática. Kelley´s. Tratamientos en reumatología. Marbán. 2003; 353-363.

8. Jover, J.A. Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática. Tratado deReumatología. Aran Ed. Madrid. 1998; 707-718.



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Capítulo 16

Lupus eritematoso sistémico.Diagnóstico y tratamiento

Emma Beltrán Catalán1

Juan José Alegre Sancho1

José Ivorra Cortés1

Inmaculada Chalmeta Verdejo1

Nagore Fernandez-Llanio Comella1

Elia Valls Pascual1Isabel Martínez Cordellat1

Meritxell Fernández Matilla1

José A. Román Ivorra2

1 Servicios de Reumatología Hospital Dr. Peset2 Hospital La Fe

1. INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) se considera el prototipo de lasenfermedades autoinmunes. Se trata de una enfermedad multisistémicacaracterizada por una respuesta inmunológica alterada con producción deautoanticuerpos frente a antígenos celulares. Puede debutar a cualquier edadpero afecta principalmente a mujeres en edad fértil. Existen varios factoresconocidos que tienen influencia en la expresión de la enfermedad como son,la edad, el sexo y la raza. En la mayoría de los pacientes la enfermedad apare-ce entre los 15 y los 40 años, pero, hasta en un 15% puede aparecer antes dela pubertad o tras la menopausia. Cuanto más precoz es la enfermedad másprobable es la afectación sistémica y de órgano interno especialmente renal,neurológica y hematológica. Sin embargo, cuando el LES empieza a edadesmás tardías de la habitual, la evolución suele ser más benigna. En relación conel sexo al igual que en otras enfermedades autoinmunes el LES predomina enmujeres pero puede presentar una evolución más severa en varones. Existendeterminados grupos étnicos como las poblaciones negra y asiática donde laenfermedad parece tener una mayor prevalencia, además de poder ser tam-bién más grave, con mayor frecuencia de nefropatía lúpica. Estos datos pue-den estar influenciados por algunos factores como la situación socio-econó-mica que en determinados países condiciona el tiempo hasta el diagnóstico yel acceso a una asistencia sanitaria adecuada.

En la etiopatogenia del LES intervienen factores genéticos, inmunológicosy ambientales que contribuyen al desarrollo de la enfermedad y al de sus dife-rentes manifestaciones clínicas.

233

234

16. LUPUS ERITEMATOSO SITÉMICO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

E. Beltrán - JJ. Alegre - J. Ivorra - I. Chalmeta - N. Fernández-Llanio - E. Valls - I. Martínez - M. Fernández - JA. Román

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Debido a la gran variedad de signos y síntomas que puede producir el LES elColegio Americano de Reumatología (ACR) estableció en 1982 unos criterios declasificación que presentaron un avance en la sensibilidad y especificidad diag-nóstica de esta enfermedad. Estos criterios se vieron modificados en 1997 aña-diendo a los criterios inmunológicos la presencia de anticuerpos antifosfolipídi-cos sin concretar títulos ni número de determinaciones positivas. Un pacientedebe cumplir a lo largo de la evolución de su enfermedad al menos 4 de los 11criterios para ser clasificado como LES. Estos criterios tienen una sensibilidad yuna especificidad del 96%. Es importante remarcar que se trata de unos crite-rios de clasificación y no de diagnóstico, por tanto debemos valorar siempre alenfermo en su conjunto y realizar un buen diagnóstico diferencial.

A continuación pasamos a detallar en una tabla los criterios de la ACR para laclasificación del LES.

3. MANIFESTACIONES CLíNICAS Y TRATAMIENTO

El LES es una enfermedad autoinmune sistémica que puede afectar a cual-quier órgano, presenta un espectro de manifestaciones clínicas muy amplio y uncurso caracterizado por la alternancia de episodios de intensa actividad conotros de actividad más ligera e incluso remisión.

Pasaremos a describir detalladamente las manifestaciones clínicas más sig-nificativas de esta enfermedad y su tratamiento.

3.1. SíNTOMAS GENERALES

Dado que nos encontramos ante una enfermedad sistémica es frecuente laaparición de síntomas generales que engloban la fatiga, astenia, anorexia, pérdi-da de peso, mal estado general y fiebre. Se trata de síntomas subjetivos e ines-pecíficos, de difícil cuantificación para el médico y que no orientan hacia ningúnórgano ni área anatómica concreta, pero que son frecuentes como forma de pre-sentación de la enfermedad.

La fatiga y la astenia son síntomas de frecuente aparición en los pacientes conLES y con frecuencia un motivo de consulta médica. No siempre se relacionan conactividad de la enfermedad, son difícilmente medibles, con mucho componentesubjetivo y por tanto con gran variabilidad entre pacientes. No se encuentranentra los criterios de clasificación y diagnóstico del LES y tampoco se consideraque tengan valor como indicadores de la situación clínica de la enfermedad.

La anorexia y pérdida de peso generalmente si que se ven asociadas a unestado de actividad de la enfermedad y normalmente se presentan asociadas aotras manifestaciones clínicas.

La fiebre es un signo clínico frecuente en el LES activo y hasta un 90% de lospacientes lo pueden presentar en algún momento de la enfermedad. A diferen-

Criterio Definición

Eritema malarEritema fijo, plano o sobreelevado, localizado en las eminencias mala-

res con tendencia a respetar el surco nasolabial.

Lupus discoide

Placas eritematosas sobreelevadas con descamación queratósica y

folicular.

Pueden observarse cambios atróficos en las lesiones evolucionadas.

FotosensibilidadExantema cutáneo causado por una reacción inusual a la exposición

solar, según historia clínica o examen físico.

Úlceras oralesUlceraciones orales o nasofaríngeas habitualmente indoloras objeti-

vadas por un médico.

Artritis Artritis no erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas.

Serositis

Pleuritis: Historia de dolor de características pleuríticas, roce pleuralevidenciado por el médico o evidencia de derrame pleural.Pericarditis: Documentada por alteraciones en el ECG, roce pericárdi-co o derrame pericárdico.

RenalProteinuria persistente < 500 mg/24h o más de 3 cruces.Cilindros celulares: hematíes, hemoglobina, de tipo granular, tubular omixto.

NeurológicoConvulsiones en ausencia de fármacos convulsivantes, alteracionesmetabólicas o electrolíticas.Psicosis que no pueda ser justificada por otras causas.

Hematológico

Anemia hemolítica con reticulocitosis o,Leucopenia < 4000/mm3 en al menos 2 ocasiones o,Linfopenia <1500/mm3 en al menos 2 ocasiones o,Plaquetopenia < 100000/mm3 en ausencia de fármacos.

Inmunológico

Anti- DNA + a títulos elevados o,Anti-Sm positivos o,Anticuerpos antifosfolopídicos positivos:

- Niveles anormales de Ac anticardiolipina IgG o IgM.- Resultado + de la prueba de Anticoagulante Lúpico usando

una metodología estándar.- Una serología luética falsamente + durante al menos 6m

confirmada mediante pruebas específicas.

ANAs

Título anormal de anticuerpos antinucleares mediante técnica deinmunofluorescencia o ensayo equivalente en cualquier momento dela evolución, en ausencia de fármacos asociados con el desarrollo delupus inducido.

* Hochberg MC. Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725.Updating the American College of Rheuma-tology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.

Tabla 1. Criterios clasificatorios para el LES propuestos por

el American College of Rheumatology (ACR) en 1982 y revisados en 1997*

235


cia de las manifestaciones anteriores la fiebre es fácilmente objetivable y medi-ble. No existe un patrón de fiebre característico asociado a LES y siempre debe-mos descartar la infección como causa de la misma.

3.2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Las manifestaciones cutáneas del LES son unas de las más visibles y frecuen-tes. Se dividen habitualmente en lesiones cutáneas específicas y no específicas.Las lesiones denominadas específicas son aquellas que presentan un aspecto clí-nico, histopatológico e inmunopatológico característico y se agrupan bajo ladenominación de lupus eritematoso cutáneo (LEC) que a su vez se subdivide en:1. LEC crónico, son lesiones cutáneas de carácter crónico que dejan cicatriz trasla curación, dentro de este grupo la variante más común es el lupus eritematosodiscoide (LED) del que se diferencian dos tipos según su extensión cutánea, LEDlocalizado cuando las lesiones se limitan a cara y cuello y LED generalizadocuando desarrollan a demás lesiones en otras localizaciones. Dentro de estegrupo se clasifica también a la paniculitis lúpica. 2. LEC subagudo, son lesionesmaculo-paulosas y eritematosas que curan sin dejar cicatriz. Pueden afectar atórax, cuello, escote, antebrazos, dorso de manos y raramente a la cara. Son deaparición recurrente, pueden cursar a brotes y habitualmente se desencadenanpor la exposición solar. LEC agudo, corresponde al conocido eritema malar enalas de mariposa, maculo-pápulas confluentes en ocasiones acompañadas deedema. Son lesiones de aparición aguda, inducidas por la exposición solar y quehabitualmente se resuelven sin dejar cicatriz.

Dentro de las lesiones cutáneas no específicas se engloban las lesiones devasculitis, la livedo reticularis, las úlceras orales, las lesiones ampollares, la per-niosis lúpica y la alopecia.

El tratamiento depende como en otros casos del tipo de afectación cutánea,de la severidad, extensión y asociación con clínica sistémica. Como medidasgenerales se debería evitar la exposición solar, se pueden administrar para laslesiones cutáneas agudas esteroides tópicos durante cortos períodos de tiempo.Como terapia sistémica se utiliza la Hidroxicloroquina a dosis entre 200-400 mgal día asociada a bajas dosis de esteroides por vía oral e inmunosupresores comoel metotrexate a dosis entre 7.5 y 20 mg semanales. En caso de afección cutáneamás severa o vasculitis se valorará el aumento de dosis de esteroides y otrosinmunosupresores.

3.3. MANIFESTACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR

La sintomatología musculoesquelética es una de las más frecuentes en el LESy habitualmente está presente desde el inicio de la enfermedad siendo uno delos motivos de consulta habitual. Su frecuencia oscila entre el 65% y el 75% alinicio de la enfermedad y puede alcanzar hasta el 90% a lo largo de la evolución



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Tabla 2: manifestaciones articulares del LES*

Artropatía lúpica

Tipo I Ausencia de artralgias/artritis.

Tipo II Artralgias.

Tipo IIIArtritis no deformante no erosiva.Tipo IIa: Artritis intermitente no erosiva.Tipo IIb Artritis crónica no erosiva .

Tipo IVArtropatía deformante.Tipo IVa Artropatía de Jaccoud.Tipo IVb Artritis crónica erosiva (Rhupus).

Tipo V Artropatía mutilante.

* Adaptado de manifestaciones del aparato locomotor en el LES,3ª edición Antonio C. Zea Mendoza, Ana Rodríguez García y Mónica Vázquez Díaz.

La artritis intermitente es la forma más habitual de afección articular en elLES y consiste en la aparición de signos inflamatorios sobre varias articulacio-nes a la vez con tumefacción, dolor, aumento de temperatura local y enrojeci-miento. En muchas ocasiones el dolor articular puede ser desproporcionado alos signos inflamatorios que se observan a la exploración física. Estros síntomasduran entre 12 y 48 horas, se suelen acompañar de rigidez matutina y habitual-mente se repiten de manera intermitente afectando preferentemente a articula-ciones de las manos, carpos rodillas y codos de manera simétrica y respetandolas articulaciones interfalángicas distales. En el LES se han descrito dos tipos deartropatía deformante, la artropatía de Jaccoud que consiste en una luxaciónde las articulaciones metacarpofalángicas con desviación cubital en ráfaga,hiperextensión de las interfalángicas proximales e hiperextensión de la interfa-lángica del pulgar, todo ello reductible y, una artritis erosiva con característicassolapadas con la AR a la que se denomina Rhupus.

Otras manifestaciones del aparato locomotor incluyen la afectación de par-tes blandas en forma de tendinitis y roturas tendinosas, la miopatía inflamato-

237

de la misma. Las manifestaciones sobre el aparato locomotor son de las másamplias y engloban articulaciones, partes blandas, músculo y hueso.

Las manifestaciones articulares van desde las artralgias inespecíficas hastauna artritis deformante que normalmente no es erosiva. (Tabla 2)


ria o en ocasiones tóxica por fármacos, la osteoporosis multifactorial y por últi-mo la osteonecrosis aséptica.

El tratamiento de las manifestaciones articulares depende también de laseveridad de las mismas e incluye como primera línea los antiinflamatorios noesteroideos siempre que no existan contraindicaciones sistémicas para el uso delos mismos. La hidroxicloroquina a dosis de 200-400 mg/día suele mejorar lasartralgias/itis. En ocasiones se pueden añadir bajas dosis de corticoides y si noes suficiente se pasa al uso de FAMES (fármacos modificadores de la enferme-dad) y tratamientos biológicos empleados para la Artritis Reumatoide. El másutilizado ha sido el metotrexate a dosis entre 7.5 y 20 mg semanales y tambiénla leflunomida a dosis de 20 mg/día.

4. MANIFESTACIONES RENALES

La nefropatía lúpica constituye actualmente la mayor causa de mortalidad enel LES. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la proteinuria, la micro-hematuria, los cilindros renales, la insuficiencia renal y la hipertensión arterial.La detección de la afectación renal se basa en la aparición de proteinuria, eledema periférico palpebral o de miembros inferiores y la hipertensión arterialnos debe hacer sospechar siempre en afectación renal.

Al inicio de la enfermedad lúpica el riñón puede afectarse de forma muy levey pasar inadvertido, por ello, es importante en la valoración inicial y durante elseguimiento de los pacientes con LES, incluso en aquellos que estén estables ocon la enfermedad en remisión, la realización de un análisis del sedimento uri-nario, la función renal, medidas de filtrado glomerular y proteinuria en orina de24 horas o el cociente albúmina/creatinina. Las alteraciones en el sedimentourinario se presentan aproximadamente en el 75-80% de los pacientes con LES.La nefritis lúpica suele desarrollarse en los primeros cinco años de enfermedady en general se asocia a otros datos de actividad sistémica como positivizaciónde los anti-DNA y descenso de los niveles de las fracciones del sistema del com-plemento.

La realización de la biopsia renal tiene como objetivos diagnosticar de formaprecoz la afectación renal en el LES, determinar su extensión y el grado de acti-vidad o cronicidad, establecer el pronóstico y adecuar el tratamiento a cada tipohistológico.

La biopsia renal debe considerarse cuando aparezca un sedimento patológi-co, proteinuria, creatinina anormal o hipertensión arterial en ausencia de otrosfactores que puedan producirla.

La nefropatía lúpica fue clasificada desde un punto de vista histológico en elaño 1982 y revisada posteriormente en el año 1995. Esta clasificación ha sido denuevo revisada y modificada en el año 2003 por el grupo de trabajo de clasifica-ción de la nefropatía lúpica de la International Society of Nephrology (ISN) y dela Renal Pathology Society (RPS) norteamericanas:



238

Tabla 3. Clasificación de la nefropatía lúpica (NL)de la International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2004

Tipo Descripción

Tipo I

Nefropatía

Lúpica Mesangial Mínima Glomérulo normal por microscopía óptica, pero con depósitos mensagiales porinmunofluorescencia.

Tipo II

Nefropatía Lúpica Mesangial Proliferativa Afectación mesangial con hipercelularidad o con algún grado de expansión de lamatriz extracelular por microscopía óptica. Depósitos inmunes mesangiales en lainmunofluorescencia.Pueden existir depósitos subepiteliales o subendoteliales aislados, visibles porinmunofluorescencia o microscopía electrónica pero no por microscopía óptica.

Tipo III

Nefropatía Lúpica FocalGlomerulonefritis focal activa o inactiva, segmentaria o global, endo o extracapilar,que afecta a menos del 50% de todos los glomérulos, con depósitos inmunessubendoteliales focales, con o sin alteraciones mesangiales.

A Lesiones activas: nefropatía lúpica proliferativa focal.

A/C Lesiones activas y crónicas: nefropatía lúpica proliferativa y esclerosante focal.

CLesiones crónicas inactivas con cicatrices glomerulares: nefropatía lúpicaesclerosante focal.

Tipo IV

Nefropatía Lúpica Difusa.Glomerulonefritis difusa activa o inactiva, segmentaria o global, endo o extracapi-lar, que afecta a más del 50% de los glomérulos, con depósitos inmunes subendo-teliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales.Se puede dividir en NL segmentaria difusa (IV-S) cuando = 50% de los glomérulospresentan lesiones segmentarias, y NL global difusa (IV-G) cuando = 50% de losglomérulos tienen lesiones globales.La lesión segmentaria se define como aquella que afecta a menos de la mitad del glo-mérulo y global como aquella que afecta a más de la mitad del glomérulo.

IV-S (A) Lesiones activas: proliferación segmentaria.

IV-G (A) Lesiones activas: proliferación global.

IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: proliferación segmentaria y esclerosis.

IV-G (A/C) Lesiones activas y crónicas: proliferación global y esclerosis.

IV-S (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatrices: esclerosis segmentaria.

IV-G (C) Lesiones crónicas inactivas con cicatrices: esclerosis global.

Tipo V

Nefropatía Lúpica MembranosaDepósitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfoló-gicas con o sin alteraciones mesangiales relevantes por microscopía óptica, inmu-nofluorescencia o microscopía electrónica.El tipo V puede coexistir en combinación con los tipos III o IV.

Tipo VINefropatía Lúpica EsclerosanteEsclerosis global superior al 90% de los glomérulos con o sin actividad residual

239


índice de Actividad(límites 0-24)

índice de Cronicidad(límites 0-12)

Lesiones glomerulares

Proliferación celularNecrosis fibrinoide / cariorrexisTrombos hialinosSemilunas celularesInfiltración por leucocitos

Glomérulos esclerosadosSemilunas fibrosas

Lesiones túbulo-intersticiales

Infiltración de célulasmononucleadas

Atrofia tubularFibrosis intersticial

El tipo de tratamiento inmunodepresor depende del tipo de lesión anatomo-patológica y de la gravedad de la afección renal. Es importante realizar un diag-nóstico y tratamiento precoces de la NL.

El tratamiento se puede dividir a grandes rasgos en 2 fases: tratamiento deinducción a la remisión y tratamiento de mantenimiento de la remisión, la pri-mera tiene como objetivo la remisión precoz del brote evitando la evolución a lacronicidad y la segunda evitar nuevos brotes tras la remisión.

Se conocen factores predictores de mal pronóstico en la NL entre los que seincluyen, la proteinuria elevada, el aumento de la creatinina en el momento del

*Weening, JJ.; D’Agati, VD.; Schwartz, MM.; Seshan, SV.; Alpers, CE.; Appel, GB.; Balow, JE.; Bruijn, JA.;Cook, T.; Ferrario, F.; Fogo, AB.; Ginzler, EM.; Hebert, L.; Hill, G.; Hill, P.; Jennette, JC.; Kong, NC.; Lesav-re, P.; Lockshin, M.; Looi, LM.; Makino, H.; Moura, LA. and Nagata, M. The classification of glomerulo-

nephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004 Feb; 15(2): 241-5.*Weening, JJ.; D’Agati, VD.; Schwartz, MM.; Seshan, SV.; Alpers, CE.; Appel, GB.; Balow, JE.; Bruijn,

JA.; Cook, T.; Ferrario, F.; Fogo, AB.; Ginzler, EM.; Hebert, L.; Hill, G.; Hill, P.; Jennette, JC.; Kong, NC.;Lesavre, P.; Lockshin, M.; Looi, LM.; Makino, H.; Moura, LA. and Nagata, M. International Society ofNephrology Working Group on the Classification of Lupus Nephritis; Renal Pathology Society Wor-king Group on the Classification of Lupus Nephritis. The classification of glomerulonephritis in sys-

temic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004 Feb; 65(2): 521-30. Review.

Los índices de actividad y cronicidad de las lesiones anatomo-patológicas rena-les son de utilidad terapéutica. Un índice de actividad elevado sugiere un procesoinflamatorio activo que debe ser tratado de forma agresiva con esteroides e inmu-nosupresores. Sin embargo, un índice de cronicidad elevado sugiere más dañoresidual que enfermedad activa y el tratamiento puede ser más conservador odirigido a controlar factores como la hipertensión arterial que puede deterioraraún más la función renal. La ausencia de cambios crónicos tiene buen pronóstico.Entre los componentes del índice de cronicidad tienen especial interés pronósticola esclerosis glomerular y las lesiones túbulo-intersticiales. (tabla 4)

Tabla 4: índices de actividad-cronicidad de las lesiones anatomo-patológicas renales.



240

241

diagnóstico, la hipoalbuminemia, la HTA, la positividad de los AC anti-DNA y Acantifosfolopídicos, también los niveles bajos de C3 y C4.

El tratamiento de la NL mesangial se basa en el uso de prednisona, en la TipoI 0.5 mg/Kg día y en la Tipo II 1 mg/Kg día durante 4 semanas con reducciónprogresiva si existe buena respuesta. En ambos casos se pueden administrar 3bolus de 500 mg/día intravenosos y posteriormente dejar una dosis de mante-nimiento de 0.5 mg/Kg día.

El tratamiento de la NL proliferativa es más complejo e individualizado, sedivide como hemos señalado previamente en tratamiento de inducción y demantenimiento de la remisión. En el tratamiento de inducción se utilizan este-roides orales y/o intravenosos, prednisona a dosis de 1 mg/kg día y/o metil-prednisolona 1gr intravenoso/día durante 3 días. La combinación de azatiopri-na y corticoides no ha demostrado en ensayos clínicos ser superior a los corti-coides solos. La ciclofosfamida tanto administrada por vía oral como en forma depulsos intravenosos asociada a corticoides se ha mostrado superior a los corti-coides solos en el tratamiento de inducción. En la actualidad no se aconseja eluso de ciclofosfamida oral para inducir la remisión, dado que existen otras alter-nativas terapéuticas igual o más eficaces con menos efectos secundarios. Elmicofenolato de mofetilo y micofenolato sódico es un agente inmunodepresorutilizado en el transplante de órganos sólidos todavía no aprobado para el tra-tamiento del LES. Su papel en el tratamiento de la NL ha sido estudiado en variosensayos clínicos y en dos recientes metaanálisis con resultados alentadoresdemostrándose igual de eficaz que la ciclofosfamida y con menos efectos secun-darios. De momento no existe suficiente evidencia para que el micofenolatosubstituya a la combinación de ciclofosfamida intravenosa y metiprednisolonacomo tratamiento de primera elección para la NL grave.

Existen algunos estudios de pocos pacientes, no controlados y de corto perio-do de seguimiento que sugieren que el anticuerpo monoclonal dirigido contralos linfocitos B llamado Rituximab podría ser efectivo en pacientes refractariosa ciclofosfamida.

En el tratamiento de mantenimiento de la remisión tradicionalmente se hanutilizado la azatioprina y la ciclosporina A, sin embargo en los últimos años hanaparecido varios datos sobre el uso de micofenolato como tratamiento de man-tenimiento de la remisión con buenos resultados.

5. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

Las manifestaciones derivadas de la lesión del sistema nervioso pueden ser muyvariadas e inespecíficas además de muy amplias, incluyen la afectación del sistemanervioso central y periférico además de los trastornos psiquiátricos. El LES neu-ropsiquiátrico constituye un reto diagnóstico y terapéutico dada la difícil confir-mación histológica del diagnóstico en algunos casos y la poca especificidad de lasexploraciones complementarias para la evaluación de estas manifestaciones.


Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Periférico

Cefalea Mononeuropatía

Deterioro cognitivo Miastenia gravis

Enfermedad cerebrovascular Neuropatía craneal

Meningitis aséptica Síndrome de Guillain-Barré

Mielopatía Plexopatía

Psicosis Polineuropatía

Síndrome confusional agudo

Síndrome desmielinizante

Trastornos afectivos

Trastorno de ansiedad

Trastorno del movimiento

Trastorno epiléptico

* Arthritis Rheum. 1999 Apr;42(4):599-608. The American College of Rheumatology nomenclatureand case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes.

La cefalea es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes con LES aligual que en la población general. Actualmente no existe evidencia científicasuficiente para a firmar que el LES se asocie con algún tipo de cefalea distinto alos descritos para otros pacientes, y su relación con mecanismos inmunológicoses muy discutida.

La mononeuritis múltiple es la neuropatía que con más frecuencia se asociaa las enfermedades autoinmunes sistémicas y es secundaria a una afectaciónvasculítica. La neuropatía periférica difusa más frecuente en el LES es una poli-neuropatía sensitivomotora distal y simétrica de características axonales ycurso subagudo. En el tratamiento de este tipo de manifestaciones que son debi-das a inflamación vascular antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor ycon corticoides deberíamos obtener una muestra histológica que nos confirmela vasculitis.

6. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Las manifestaciones Hematológicas del LES son bastante frecuentes en laevolución de la enfermedad y pueden afectar a las 3 series celulares, al sistema

En 1999 un comité de expertos de la ACR propusieron definiciones y criteriosdiagnósticos para 19 síndromes observados en el LES (Tabla 5).

Tabla 5: Síndromes neuropsiquiátricos del LES



242

243

de coagulación y al fibrinolítico. Las alteraciones más frecuentes y que formanparte de los criterios clasificatorios del LES son la anemia, la leucopenia, la lin-fopenia y la trombocitopenia.

La anemia es la alteración hematológica más frecuente y puede ser de origenmultifactorial, debida a insuficiencia renal, ferropenia, asociada a enfermedadcrónica inflamatoria, farmacológica, por aplasia pura de la serie roja, hemolíticaautoinmune, perniciosa y microangiopática. El tratamiento en este caso depen-de de la etiología de la anemia. La anemia hemolítica autoinmune coombs + seasocia con relativa frecuencia al LES, suele ser normo o macrocítica y normo-crómica, asocia aumento del número de reticulocitos, de la bilirrubina no conju-gada y de la LDH, con disminución o ausencia de haptoglobina. Algunos estudiosla han asociado con la presencia de Ac antifosfolipídicos. El tratamiento consis-te en altas dosis de esteroides con o sin inmunosupresores como la azatioprinao ciclofosfamida según la respuesta clínica. La anemia microangiopática sueleser normocítica normocrómica con la presencia característica de esquistocitosen sangre periférica y LDH elevada, puede asociar trombocitopenia, fiebre,manifestaciones neurológicas y renales. En estos casos el tratamiento se basa endosis altas de glucocorticoides y plasmaféresis según la gravedad.

La leucopenia es frecuente en el LES y puede reflejar actividad de la enfer-medad. La neutropenia puede ser debida a varias causas: a un aumento de des-trucción periférica mediado por anticuerpos, a fármacos inmunosupresores uti-lizados para el tratamiento sistémico de la enfermedad, por supresión de lamédula ósea e hiperesplenismo. El tratamiento se inicia en pacientes con < de1000 neutrófilos si presentan infección activa y en pacientes con menos de 500neutrófilos, no obstante estos fármacos en ocasiones pueden aumentar el riesgode infecciones. El tratamiento se inicia con corticoides sistémicos y en algunoscasos son necesarios los inmunosupresores y los factores de crecimiento. La lin-fopenia es casi más frecuente que la neutropenia en el LES y se observa enpacientes con enfermedad activa. No precisa tratamiento y suele mejorar cuan-do mejora la enfermedad sistémica.

La trombocitopenia en el LES puede ser secundaria a autoanticuerpos, aso-ciada a anemia hemolítica microangiopática, a síndrome antifosfolipídico y atoxicidad por fármacos. El tratamiento de la trombocitopenia debe plantearsecuando esta sea sintomática, habitualmente con plaquetas por debajo de 20.000.El tratamiento consta de esteroides e inmunosupresores como la azatioprina oel micofenolato.

7. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

El LES puede afectar al corazón y a las arterias coronarias produciendo unagran variedad de manifestaciones clínicas como se refleja en la siguiente tabla.


Afección cardíaca primaria Afección cardíaca secundaria

Pericarditis Hipertensión arterial sistémica

Miocarditis Hipertensión arterial pulmonar

Endocarditis Arterioesclerosis coronaria

Valvulopatía Toxicidad farmacológica

Arritmias: bloqueo A-V Endocarditis infecciosa

Vasculitis y trombosis coronaria

Tabla 6: Manifestaciones cardiacas del LES

*Adaptado de manifestaciones cardiacas del LES3ª edición Josep Ordi Ros, Segundo Bujan Ribas y Miguel Vilardell Tarrés.

La pericarditis es una de las manifestaciones más frecuentes y mejor conoci-das, además de formar parte de los criterios de clasificación del LES. Alrededordel 70% de los enfermos con pericarditis tienen una pleuropericarditis, puedeser la primera manifestación de la enfermedad en forma monosintomática. Eltratamiento consiste en antiinflamatorios no esteroideos y dosis bajas de corti-coides cuando no hay respuesta a los primeros, si la pericarditis es recurrente sepuede asociar tratamiento inmunosupresor.

La miocarditis es una complicación grave del LES, las manifestaciones clínicascomprenden, arritmias, taquicardia, disnea. La lesión puede progresar a disfun-ción ventricular, miocardiopatía dilatada y fallo cardiaco. Las técnicas diagnósticasincluyen el ecocardiograma y la resonancia nuclear magnética cardiaca, sinembargo la prueba diagnóstica de confirmación es la biopsia endomiocárdica. Eltratamiento consiste en la administración de dosis altas de esteroides vía oral o enpulsos intravenosos asociados o no a fármacos inmunosupresores clásicos.

8. MANIFESTACIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

Las manifestaciones pulmonares incluyen pleuritis con o sin derrame pleu-ral, neumotórax y hemotórax, neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar,enfermedad intersticial crónica difusa, obstrucción de la vía aérea, hipertensiónpulmonar, tromboembolismo pulmonar, hipoxemia aguda reversible y el sín-drome del pulmón encogido. Es importante señalar llegados a este punto que elpulmón es uno de los órganos que más frecuentemente se afecta por las infec-ciones y por tóxicos, por tanto y dado que se trata de pacientes casi siempreinmunodeprimidos y con varios fármacos, deberemos descartar siempre estasposibilidades.



244

245

La pleuritis es una de las manifestaciones más frecuentes en el LES, cursa condisnea, dolor torácico de características pleuríticas y puede asociar o no derra-me pleural y cambios radiológicos. Habitualmente responde a AINES y si no lohace se puede asociar prednisona a dosis de entre 0.5 y 1 mg/kg, si la pleuritises recurrente o precisa dosis elevadas de corticoides para su control se puedenasociar fármacos inmunosupresores clásicos.

La hemorragia alveolar difusa es una manifestación poco frecuente pero delas más severas del LES que suele aparecer en pacientes con enfermedad activa.La clínica de inicio es aguda con fiebre, disnea, hemoptisis con disminución delhematocrito e infiltrados pulmonares en las pruebas de imagen. La ausencia desangrado macroscópico no excluye el diagnóstico. El diagnóstico se confirma conla presencia de hematíes en el lavado broncoalveolar. Es un cuadro grave con unpronóstico bastante malo y una elevada mortalidad que suele requerir ingresoen cuidados intensivos y ventilación mecánica, el tratamiento farmacológicoconsiste en la administración de pulsos intravenosos de metilprednisolonadurante 3 días seguidos de dosis altas de mantenimiento y pulsos de ciclofosfa-mida intravenosa, algunos autores recomiendan también la plasmaféresis.


BIBLIOGRAFíA

1. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythema-tosus. Tan, EM.; Cohen, AS.; Fries, JF.; Masi, AT.; Mcshane, DJ.; Rothfeld, NF. etal. Arthritis Rheum. 1982; 25:1271-7.

2. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the clas-sification of systemic lupus erythematosus. Hochberg, MC. Arthritis Rheum.1997; 40:1725.

3. Renal involvement in systemic lupus erythematosus. A study of 180 patientsfrom a single center. Huong, D.; Papo, T.; Beaufils, H.; Wechrsler, B.; Bletry, O.;Baumelou, A. et al. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 148-66.

4. Lupus nephritis. Cameron, JS. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 413-24.

5. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus.Weening, JJ.; D’Agati, V.; Schwartz, MM.; Seshan, SV.; Alpers, CE.; Appel, GB. etal. J Am Soc Nephrol 2004: 15: 241-250.

6. Mycophenolate mofetil in induction and maintenance therapy of severelupus nephritis: a meta- analysis of randomised controlled trials. Zhu, B.;Chen, N.; Li, Y.; Ren, H.; Zwang, W.; Wang, W. et al. Nephrol Dial Transplant2007; 22:1933-42.

7. Systematic review and meta-analysis of randomised trials and cohort studiesof Mycophenolate mofetil in lupus nephritis. Moore, RA. and Derry, S. Arthri-tis Research Therapy 2006; 8: 182.

8. EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erytematosus(SLE). Report of a Task Force of the European Standing Committee for Interna-tional Clinical Studies Including Therapeutics. Bertsias, GK.; Ioannidis, JPA.; Bole-tis, J.; Bombardieri, S.; Cervera, R.; Dostal, C.; Font, J. et al. Ann Rheum Dis 2007.

9. Anemia in systemic lupus erythematosus: from pathophisiology to clinicalassessment. Gionnouli, S.; Voulgarelis, M.; Ziakas, PD. and Tioufas, AG. AnnRheum Dis 2006; 65:144-148.

10. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. Doria, A.; Iaccarino, L.;Sarzi-Puttini, P.; Atzeni, F.; Turriel, M. and Petri, M. Lupus. 2005; 14: 683-6.

11.Systemic lupus erythematosus: modern startegies for mangement—movingtarget. King, JK. and Hahn, BH. Best Pract Res 2007; 21: 971-987.

12.BIOGEAS STUDY Group. A systematic review of the off-label use of biologicaltherapies in systemic autoinmmunes diseases. Ramos-Casals, M.; Brito-Zerón, P.; Muñoz, S. y Soto, MJ. Medicine (Baltimore). 2008; 87:345-64.

13.Lupus eritematoso sistémico 3ª edición. Khamashta, M. and Vilardell, M.mayo 2009, Cauceo Multimedia S.L.

14.Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades autoinmu-nes sistemicas 4ª edición 2010 Servicio de Enfermedades Autoinmunes Hos-pital Clínic, Barcelona .



246

José Luis Sánchez Carazo*Ana Agustí Mejías*

Álvaro Sánchez Vicens ***Servicio Dermatología Hospital General de Valencia

** Universidad Autónoma de Barcelona (UDIMAS)

Lupus Eritematoso Sistémico.Manifestaciones cutáneas

Capítulo 17

249

El Lupus eritematoso (LES) es un conjunto heterogéneo de patologías rela-cionadas entre si, que afectan a diferentes órganos, es por lo tanto una enferme-dad multisistémica que se caracteriza por el desarrollo de una autoinmunidadcon producción de inmunoglobulinas (auto anticuerpos) que se unen a epítoposde moléculas de ácido desoxirribonucleico (DNA) y ácido ribonucleico (RNA), delocalización nuclear, nucleolar y/o citoplasmática.

El rango de manifestaciones clínicas en el LES, es muy variado, encontrandopacientes con únicamente afectación cutánea generalmente sin compromisovital, hasta pacientes con alto riesgo vital por afectación de órganos “diana” o demúltiples órganos y sistemas; riñón, piel, pulmones, Sistema nervioso central ySistema cardiovascular, principalmente.

El LES cursa por periodos de expresividad clínica o “brotes” que alternan conperiodos silentes en los que no se producen ningún tipo de manifestaciones clí-nicas, los diferentes brotes puede presentar una clínica con amplia variedad desíntomas, no siempre similar. Aunque la expresión de algunos autoanticuerpospuede señalar el tipo de afectación que puede aparecer, esto no siempre es así ydiferentes brotes pueden dar diferente expresión clínica.

Debido a las múltiples expresiones clínicas, se han elegido una serie demanifestaciones de diferentes órganos que están asociadas típicamente al LESy que forman parte de los criterios para la clasificación del LES, pero no sonnecesariamente los síntomas mas frecuentes y en su momento, fueron selec-cionadas por su utilidad en el diagnostico diferencial con otras enfermedadesreumáticas.

Esta clasificación ha sido definida por la American Rheumatism Associationen base a 11 criterios, requiriéndose la presencia secuencial o simultánea de,como mínimo, cuatro de ellos, durante cualquiera de los periodos de observa-ción. para realizar el diagnóstico de L.E.S., estos son:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

1. RASH MALAR. Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malarcon tendencia a respetar los pliegues naso labiales.

2. RASH DISCOIDE. Placas eritematosas elevadas con escamas queratósi-cas adherentes y tapones foliculares; a veces retracción en las lesionesantiguas.

3. FOTOSENSIBILIDAD. Rash cutáneo como resultado de reacción anor-mal a la luz solar, según historia clínica o examen físico.

4. ULCERAS ORALES. Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmenteindolora, observada por un médico.

5. ARTRITIS. No erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas. Caracteri-zada por:• hipersensibilidad al tacto dolor a la presión• hinchazón• derrame articular.

6. SEROSITIS.1. Pleuritis:

• Historia de dolor pleurítico, o• roce pleural, o• derrame pleural.

2. Pericarditis:• Documentada por EKG, o• roce pericárdico, o• derrame pericárdico.

7. TRASTORNOS RENALES.0. Proteinuria persistente. Mayor de 0,5 grs/día o mayor de 3 + si no

se cuantifica, o1. Cilindros celulares: Eritrocitos, Hb, granulares, tubulares o mixtos.

8. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS.0. Convulsiones. En ausencia de toxicidad medicamentosa y altera-

ciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y altera-ciones electrolíticas, o

1. Psicosis. En ausencia de todos los factores descritos en párrafoanterior.

9. TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS.0. Anemia hemolítica con reticulocitosis, o1. Leucopenia menor de 4000 en 2 ó más ocasiones, o2. Linfopenia menor de 1500 en 2 ó más ocasiones, o3. Trombocitopenia menor de 100.000 en ausencia de toxicidad

medicamentosa.

17. LUPUS ERITEMATOSO SITÉMICO. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

J.L. Sánchez Carazo - A. Agustí Mejías - Á. Sánchez Vicens

250

1. RASH MALAR.

2. RASH DISCOIDE.

3. FOTOSENSIBILIDAD.

4. ULCERAS ORALES.

5. ARTRITIS.

6. SEROSITIS.

7. TRASTORNOS RENALES.

8. TRASTORNOS NEUROLOGICOS.

9. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS.-

10. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS.

11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES.

251

10.TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS.0. Células LE positivas, o1. Anticuerpos anti DNA nativo, o2. Anticuerpos anti Sm, o3. Pruebas serológicas falsas positivas para sífilis:

• por lo menos 6 meses consecutivos.• confirmadas por: inmovilización Treponema; FTA abs.

11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. Un título anormal de Acs. Antinu-

cleares por inmunofluorescencia o por una prueba equivalente en cualquier

momento y en ausencia de medicamentos implicados en Síndrome Lupus

inducido.

Fuente: Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277). Publicado en la pagina de la S.E.R.

Estos criterios se pueden resumir de forma breve, en la siguiente tabla (tabla 1):

TABLA 1


252



En el LES, la piel es el segundo órgano mas frecuentemente afectado, traslas articulaciones, y las lesiones cutáneas son la segunda manifestación masfrecuente de presentación de la enfermedad.1 Las lesiones cutáneo-mucosaspueden estar presentes en mas del 80% de los pacientes produciendo una con-siderable morbilidad.2 Además las lesiones cutáneas preceden el inicio de lossíntomas sistémicos en el 25% de los pacientes.3 La afectación cutánea contri-buye de una forma desproporcionada a la afectación del paciente en términosde bienestar personal y psicosocial, y por lo tanto repercute en los costesmédicos y sociales.4

Las manifestaciones cutáneas son pues una ayuda importante para el diag-nostico, pues representan 4 de los 11 criterios propuestos por la ARA de la cla-sificación de LES, siendo suficiente solo la existencia de esas manifestacionespara establecer un diagnostico de certeza. Pero algunos, posiblemente muchosde estos pacientes con solo afectación cutánea no presentarán nunca una enfer-medad sistémica. Es lo que se denomina Lupus Eritematoso cutáneo (LEC).

Además de las lesiones cutáneas especificas diagnosticas que aparecen en ellupus y que sirven de clave diagnostica, existen una serie de lesiones cutáneasconsideradas no especificas que también son clínicamente muy frecuentes, peroque igualmente aparecen en otras patologías, no siendo por lo tanto patogno-mónicas. Algunas de estas lesiones se asocian generalmente con enfermedadmuy activa, son casos en los que se requiere un tratamiento y monitorizaciónmas intensa.

Desde el punto de vista clínico, hay que distinguir entre las manifestacionescutáneas de LES y manifestaciones de Lupus eritematoso cutáneo (LEC). En lamayoría de los casos se trata de una enfermedad con similar sintomatología clí-nica, pero autolimitada a la piel, con escasa o nula mortalidad salvo en los casosen los que existe una progresión a LES. La progresión a LES desde LEC esta biendocumentada existiendo datos a favor y en contra de que ambos cuadros seanvariantes de una misma enfermedad.

Datos a favor:1. Las lesiones cutáneas e histológicas de LEC y LES pueden ser indistin-

guibles.2. Alguna sintomatología clínica puede encontrarse en ambas enferme-

dades: artralgias, perniosis, Raynaud, etc.3. Alteraciones hematológicas, bioquímicas e inmunológicas similares,

aunque su incidencia es baja en el LEC.4. Pacientes con LEC ocasionalmente desarrollan LES.5. Pacientes con LES en fases de remisión desarrollan lesiones de LEC.6. El Lupus paniculitis puede observarse en ambas afecciones.

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Datos en contra:1. El riesgo de que un LEC desarrolle un LES es pequeño.2. La presencia de anomalías en el laboratorio en el LEC no parece pre-

disponer a desarrollar un LES, aunque esto es más frecuente en el LECdiseminado.

3. Inmunoglobulinas y complemento se encuentran en la piel sana depacientes con LES, pero no en los pacientes con LEC.

4. Muchos pacientes con LEC expuestos a luz, traumas, etc. no desarro-llan LES.

5. La edad y distribución del sexo es notablemente diferente para ambasenfermedades.

En la actualidad se tiende a creer que se trata de un mismo cuadro, con unamplio espectro en el que las manifestaciones de LEC serian la variante leve y elLES serian la variante grave, existiendo en muchos casos una amplia imbricaciónentre ambos polos con casos intermedios y mixtos. Una aproximación esquemá-tica visual de esta interrelación puede observarse en la figura 1.5

FIGURA1

Adaptado de: Walling H.W. Am J Cim Dermatol 2009. 10 (6): 365-81

Básicamente tres formas diferentes de LEC podemos distinguir: - Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA) frecuentemente asociado a LES,

de hecho suele aparecer en el contexto de una exacerbación de LES, se caracte-riza por el desarrollo de rash malar o en alas de mariposa, consistente en placaseritematosas, edematosas, mal delimitadas afectando a ambas mejillas y dorsode nariz, con preservación del pliegue nasolabial y región subnasal. Los pacien-tes con LE agudo muestran marcada fotosensibilizad y ocasionalmente el debut

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de la enfermedad se desarrolla con una quemadura solar intensa con desarrollode ampollas. Un 75% de los pacientes con esta forma de lupus van a cumplir cri-terios de afectación sistémica.

Lupus eritematoso crónico: Clásicamente denominado crónico discoide(LECD) La forma más frecuente es la forma discoide o localizada, con placasredondas (discoides) u ovales, eritematosas, bien delimitadas, en áreas expues-tas de la cara y frente, observándose en su superficie la presencia de telangiec-tasias y escamas finas y adherentes. Existen formas en las que predomina lahiperqueratosis denominándose LE hipertrófico o verrucoso. Solo un 5% depacientes con lupus eritematoso cutáneo crónico cumple criterios de lupus sis-témico. Siendo las formas diseminadas las mas relacionadas.

Lupus eritematoso subagudo: Que ocupa una posición intermedia entre losanteriores. El LE cutáneo subagudo es otra forma de lupus cutáneo relativamen-te frecuente que se observa en pacientes que refieren marcada fotosensibilidad,es mas frecuente en mujeres y las lesiones clínicas se desarrollan preferente-mente en la “V” del escote y áreas expuestas de extremidades. Las lesiones clíni-cas son similares a las de LE crónico, pero en su evolución no tienen tendencia adejar cicatriz. Existen dos variedades importantes, la forma anular y la formapsoriasiforme. La forma anular se caracteriza por el desarrollo de placas anula-res eritematosa con tendencia a la curación central. La forma psoriasiforme secaracteriza por el desarrollo de placas eritematosas con formación de escamasen su superficie. Un 50% de los pacientes con lupus cutáneo subagudo van acumplir criterios de lupus sistémico, pero en general estos pacientes van a teneruna enfermedad poco grave, con marcada afectación articular y fotosensibilidad,pero sin compromiso vital.

EPIDEMIOLOGíA

El LES es una patología poco frecuente estimándose su incidencia entre el 1-12/100000 por año.6

El factor mas importante de riesgo para tener lupus es el sexo, la proporciónmujer: hombre es de 6:1, siendo la mayor edad de incidencia los años fertiles porlo debe de existir una influencia de los factores hormonales, siendo el pico demayor incidencia en los 38 años.7 En el caso de presentación exclusiva de mani-festaciones cutáneas el ratio es menor 3:1. Existe una mayor prevalencia en laraza negra en la que la mortalidad es mayor.

En una larga serie de pacientes seguidos durante mas de 40 años, la inciden-cia de LEC se ha estimado en el 4.30, superior a la del LES 2.8. La progresióndesde LEC a LES fue del 12.2% y el tiempo medio de progresión 6.3 años. Duran-te este periodo se objetivo un aumento en el diagnostico de LES debido a la exis-tencia de criterios definitorios.8



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MANIFESTACIONES CLíNICAS CUTÁNEAS DE LES

1. RASH MALAR

Es el síntoma clínico cutáneo mas frecuente, localizándose sobre todo enáreas fotoexpuestas. La presentación típica es la de un eritema difuso, discreta-mente edematoso y mal delimitado, localizado en ambas mejillas y dorso nasal,respetando el pliegue nasolabial y el labio superior, y se define clásicamentecomo rash en “alas de mariposa”.

Aunque la presentación de las lesiones suele ser bilateral, no necesariamen-te es simétrica y en algunos casos puede ser unilateral, en algunos casos existeun marcado edema facial.

Otras localizaciones son posibles, y las lesiones edematosas periorbitales sonmas prevalentes en pacientes con nefritis lúpica de inicio y tienden a reaparecersi recurre la hematuria.

Suele ser la primera manifestación cutánea y precede en semanas, o inclusomeses, a la aparición de síntomas sistémicos. Aparece frecuentemente tras laexposición solar o se agrava en la mayoría de los pacientes tras la misma y seresuelve sin dejar cicatriz. Otras fuentes lumínicas artificiales también puedendesencadenar o agravar el cuadro.9

La intensidad de las lesiones varia desde un discreto eritema a un edemaintenso y la duración es variable desde unas horas hasta semanas.

Excepcionalmente puede aparecer un cuadro agudo diseminado, similar a lanecrolisis epidérmica tóxica denominándose síndrome de Rowell.10

El diagnóstico diferencial se debe de realizar con: Eczema seborreico, rosá-cea, erisipela facial, dermatomiositis, dermatitis de contacto, fotodermatitis. Lainfección por Parvo-B19 puede presentarse como un lupus-like con rash malary fotosensibilidad.

El eczema seborreico, afecta también la zona centro facial e inclusive ambasmejillas, pero no respeta los pliegues y específicamente suelen estar afectadoslos surcos nasogenianos y zona del entrecejo, además de un eritema puede exis-tir una fina descamación, como síntoma suele existir prurito. Las lesiones tien-den a mejorar con la exposición solar. La rosácea sobre todo la forma telangiec-tasica es mas difícil de diagnosticar, pues clínicamente es similar, solo la estabi-lidad de las lesiones a lo largo del tiempo orienta el diagnostico así como la pre-sencia esporádica de lesiones pustulosas.

2. RASH DISCOIDE

Es la presentación de lupus cutáneo más frecuente, la localización de laslesiones, cara, orejas, cuero cabelludo e incluso mucosas, es decir generalmenteen áreas fotoexpuestas hace pensar que la exposición solar juega un papelimportante en el desarrollo de las mismas, por lo tanto en general se trata de

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cuadros relativamente limitados. Si bien, también existen cuadros extensos conafectación de grandes áreas no fotoexpuestas incluyendo, brazos, espalda ytórax, etc. Estas formas extensas son las más propensas a asociarse a LES.

Las lesiones comienzan siendo unas máculas de color rojo intenso de peque-ño tamaño, que rápidamente se transforman en placas eritematosas bien deli-mitadas, redondeadas, en forma de moneda (“discoides”), cubiertas por unaescama adherente con unos tapones córneos que han dado nombre al signo dela “chincheta”, en la superficie que observan los agujeros foliculares dilatadoscorrespondientes a los tapones queratósicos removidos. Las lesiones tienen ten-dencia al crecimiento con eritema y discreta hiperpigmentación en la periferia yun centro deprimido cicatricial hipocrómico permanente.

Cuando las lesiones se sitúan en cuero cabelludo, se produce una alopeciacicatricial. El paso a LES es infrecuente aproximadamente solo el 5-10% de lospacientes, el riesgo es mayor en aquellos pacientes que presentan lesiones dise-minadas.

El diagnostico diferencial se realiza con: Tiña facial, queratosis actínicas,liquen plano hipertrófico, etc.

Una variedad de lesiones discoides es la denominada Lupus eritematososubagudo (LESA), no mas del 15% de estos pacientes desarrollan lesiones deLES incluyendo nefritis. Son pacientes con una gran fotosensibilidad, con lesio-nes localizadas únicamente en zonas fotoexpuestas, en la parte alta de la espal-da, “V” del escote y en zonas fotoexpuestas de las extremidades, las lesiones tien-den a ser placas anulares diseminadas, con borde elevado y tendencia al aclara-miento central en algunos casos hay una apariencia psoriasiforme con escamassuperficiales, al ser escasamente inflamatorias no dejan cicatriz, si bien puedendejar una hipopigmentación tipo vitíligo. Esta variante se asocia con la presen-cia de anticuerpos circulantes contra la partícula de la ribonucleoproteinaRo/SS-A en un 70-100% de los pacientes.11

3. FOTOSENSIBILIDAD

Se define como una respuesta anormal a la radiación ultravioleta, estandopresente en el 50-93% de los pacientes con LES.

Es la segunda manifestación más frecuente aunque es un término mal defini-do. Se trata de una intolerancia al sol o bien de una exacerbación de las lesioneso aparición de manifestaciones clínicas tras la exposición solar. Se caracterizapor un rash maculo-papular, similar a una erupción por fármacos, que se locali-za generalmente en la parte superior del tronco. Con frecuencia aparecen lesio-nes maculosas puntiformes en las palmas y los dedos. Suelen curar sin cicatriza-ción, pero las lesiones que persisten durante tiempo pueden dejar una cicatrizatrófica residual.

El diagnostico diferencial se realiza con la quemadura solar, dematomiositisy el edema facial producido a veces recuerda a la dermatitis de contacto.

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4. ULCERAS ORALES

La presencia de lesiones ulceradas en mucosas de da en aproximadamente el25% de los pacientes con LES en algún momento de la evolución de la enferme-dad y en fases activas de la misma.

La mayoría de las lesiones aparecen en el paladar (82%), mucosa bucal yencías. Comienzan como pequeñas áreas eritemato-purpúricas que se ulceranrápidamente, dando lugar a unas ulceraciones de fondo amarillento y con unhalo periférico rojizo, siendo intensamente dolorosas. En algunos pacientespuede existir afectación de los labios, con una queilitis descamativa fisurada.

Otras mucosas pueden también afectarse, la ulceración de la mucosa nasal yseptum ocurre hasta en el 5% de los pacientes, siendo una complicación grave laperforación del septo nasal.12

La afectación genital con ulceras vulvares, es posible pero muy infrecuente.El diagnostico diferencial, debe de realizarse con: Herpes labial, aftosis reci-

divante, Candidiasis oral, ulceras traumáticas, efectos adversos de fármacos, car-cinoma espinocelular, liquen plano e infección por VIH. Pese a que las ulcerasorales forman parte de los criterios diagnósticos del ARA su significado diag-nostico es cuestionable dada la alta frecuencia de ulceras orales en la poblacióngeneral (5%) así como la dificultad de confirmar histológicamente los hallazgos.

OTRAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Existe un gran número de lesiones en la piel que aun no siendo específica-mente diagnosticas de la enfermedad y estando presentes en otras patologías, seencuentran asociadas significativamente con el LES, pudiendo ser un marcadorde actividad de enfermedad o una ayuda clave al diagnostico de la misma, lasmas frecuentes son:

ALTERACIONES VASCULARES

Son los hallazgos clínicos mas comunes y su conocimiento es importante,porque con frecuencia pueden ser un marcador de patología vascular sistémicasubyacente, los mas frecuentes son:

- Lesiones de manos y pies

Las más típicas se localizan en las palmas, cara palmar de los dedos, plantaso cara plantar de los dedos, ocasionalmente en dorso de articulaciones de losdedos. Son manchas eritematosas con asociadas frecuentemente a un reticuladotelangiectasico. El eritema puede ser difuso invadiendo la eminencia tenar ehipotenar, pueden desbordar las región palmar y hacerse queratósicas recor-dando a las lesiones del LEC.


Puede existir afectación del aparato ungueal, con cutículas hiperqueratosicas,hemorragias periungueales, otras subungueales en astilla y dilatación de los capi-lares subungueales.

Una forma especial de lesiones que se ha denominado “lupus pernio” apare-ce en pacientes predominantemente mujeres, fumadoras, en algunos casosdesencadenados por un embarazo. Son lesiones similares a la perniosis (“saba-ñones”) localizándose en nudillos, dedos de manos y pies, también en rodillas,orejas nariz, codos, etc. Estos pacientes suelen presentar anticuerpos anti-Ropositivos y también pueden tener crioaglutininas o criofibrinogenemia. Aproxi-madamente un 15% desarrollan LES.

- Vasculitis y urticaria

La vasculitis no es una clínica rara en pacientes con LES, afectando entre el10-20%. Generalmente representa un aumento de la actividad de la enfermedady se asocia con niveles bajos de complemento y inmunocomplejos circulantes. Lavasculitis afecta generalmente a pequeños vasos principalmente venulas post-capilares como en la vasculitis leucocitoclastica y la urticaria vasculitis.

La vasculitis leucocitoclastica aparece como pápulas purpúricas palpables,de pequeño tamaño distribuidas sobre todo en extremidades inferiores y contendencia a la progresión centrípeta. Si bien, es una patología relativamente fre-cuente y primero debe de excluirse otras causas mas comunes como la toma defármacos o la existencia de infecciones.

La afectación de vasos de mayor calibre situados en la dermis profunda osubcutis, da lugar a la presencia de placas primero purpuricas, apareciendolesiones de panarteritis nodosa-like con nódulos que se necrosan dando lugar alesiones ulceradas de aspecto geográfico, situadas sobre todo en miembros infe-riores a nivel maleolar.

En los casos de LES que cursan con una trombocitopenia importante, puedenaparecer lesiones purpúricas extensas sobre todo en áreas declives.

La uricaria vasculitis, clínicamente aparece una urticaria con presencia dehabones,pero estos son de larga evolución con duración superior a las 24 horas,al contrario que en la urticaria común. Son hallazgos que se dan con frecuenciaen pacientes con LES (un 7%), se asocian con frecuencia a deficit de C1q y res-ponden bien a sulfona. Histológicamente hay signos de vasculitis leucocitoclas-tica. La urticaria vasculitis también aparece en otras enfermedades del tejidoconectivo y Hepatitis B.

- Fenómeno de Raynaud

Es la reacción vascular mas frecuente en los pacientes con LES estando pre-sente hasta en casi el 45% de lo pacientes y su existencia se asocia a cuadros masgraves y con peor pronostico. Se caracteriza por la presencia de cambios vascu-lares vasomotores que afectan distalmente a los miembros superiores e inferio-



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res. Se caracteriza por un blanqueamiento acral intermitente, seguido de ciano-sis y eritrodermia. Estos cambios de color secuenciales se deben a vasoespas-mos de las arterias digitales (fase blanca) seguidos de una hiperemia reactiva(fase roja). La fase azulada transitoria es secundaria a la disminución del flujosanguineo en los capilares y venulas dilatados con el consecuente incremento dehemoglobina desaturada. Las tres fases pueden coexistir.13

El fenómeno de Raynaud asociado al LES se considera secundario, a diferen-cia del primario, no asociado a ninguna enfermedad subyacente y ambos pre-sentan una clínica diferente que permite orientar el diagnostico. Así en el Ray-naud asociado al LES, la edad de presentación es tardía, la palidez asimétrica,hemorragias en astilla en pliegues ungueales, necrosis o cicatrices en pulpejos,también es frecuente la existencia de esclerosis digital y calcificaciones.

El fenómeno de Raynaud se asocia en el LES a anticuerpos anti-RNP. Tambiénse ha observado en este grupo de pacientes un aumento del riesgo de trombosistanto arterial como venosa.14

- Livedo reticularis

Es un hallazgo relativamente frecuente, dándose es el 22-35% de los pacien-tes con LES especialmente común en las extremidades inferiores, en muslos y glú-teos, y es más visible cuando la piel está caliente. La livedo reticularis de las extre-midades superiores y del tronco se debe a una vasculitis, una inflamación de losvasos de medio tamaño y un vasoespasmo de las arteriolas dérmicas, que condu-ce a un enlentecimiento del flujo sanguíneo a nivel del plexo venoso superficial.

Y se observa en pacientes con enfermedad grave, asociándose a veces conanticuerpos antifosfolipido y/o anticoagulante lúpico. Infrecuentemente puedepreceder a una severa cianosis y gangrena.

La livedo reticularis se caracteriza por la existencia de una pigmentaciónreticular rojo- azulada siguiendo un patrón retiforme aparece en múltiples pato-logías del tejido conectivo como enfermedades obstructivas arteriales, trastor-nos endocrinos, enfermedades neurológicas, estados de hiperviscosidad, linfo-mas o reacciones a drogas (amantadita).

La asociación de livedo reticularis con lesiones cerebrovasculares, trombosisrecurrente arterial y/o venosas profundas, tromboflebitis, ulceras cutáneas y abor-tos de repetición, se conoce con el nombre de síndrome de Sneddon o síndromeantifosfolípido (con presencia de ac. anticardiolipina y /o anticoagulante lúpico).

LESIONES NO VASCULARES

- Paniculitis

Es una variedad de lupus en la que el infiltrado inflamatorio aparece en lasporciones profundas de la dermis y tejido subcutáneo, clínicamente se traducepor la presencia de nódulos subcutáneos de 1 a 3 cm. de diámetro, de consisten-


cia gomosa, firmes, bien definidos y persistentes. La localización más frecuentees en las mejillas, pero pueden aparecer en otras localizaciones como tronco,nalgas, brazos o piernas. La curación suele dejar una zona deprimida o áreas deanetodermia, en la cara puede simular una lipoatrofia y con frecuencia se pro-duce una calcificación de las lesiones antiguas.

- Alopecia

La perdida de pelo es un hallazgo común en el LES, puede ser permanentecomo fenómeno cicatricial final en las placas de lupus discoide o no permanen-te. La alopecia temporal, se puede encontrar hasta en el 80% de pacientes conLES15 causada durante los periodos agudos de la enfermedad, el retraso en elcrecimiento del pelo, produce un pelo corto irregular a nivel frontal, de aspectoralo además de una alopecia difusa que es reversible con el tratamiento. Enmuchos casos la alopecia es la primera manifestación clínica de un brote y puedeser empleada como criterio de actividad. En un 5% de los casos las lesiones sonsimilares a las del LECD provocando cicatriz y alopecia definitiva.

FORMAS ESPECIALES

- Lupus neonatal

Es un síndrome raro causado por el paso placentario de anticuerpos anti-Ro/SS-A o Anti LA/SS-B maternos, que reaccionan con los antígenos fetales. Trasel nacimiento y la exposición a solar, el recién nacido desarrolla un cuadro deLupus subagudo con un rash eritematoso con maculas y pápulas. A diferencia delos adultos los recién nacidos presentan una afectación centro facial y periocu-lar (muy típica), también pueden tener anemia hemolítica, trombocitopenia yafectación hepática.

La complicación mas peligrosa aparece entre la semana 18/20 de la gestaciónpor la posibilidad de bloqueo cardiaco e incluso de fallo cardiaco congestivo, conuna alta mortalidad (20-30%) y requiriendo el 5% de los recién nacidos un mar-capasos. Todas las secuelas desaparecen a los 6-8 meses sin secuelas tras el acla-ramiento de los anticuerpos maternos. La incidencia de Lupus neonatal es del17% en mujeres con anticuerpos anti SSA/Ro y/o anti-SSB que han tenido un niñocon bloqueo cardiaco previamente, el riesgo de bloqueo cardiaco es solo del 2%.16

- Lupus inducido por fármacos

Es conocido que algunos fármacos son capaces de exacerbar el LES o inducirla enfermedad en pacientes sin historia previa de lupus, es el denominado Lupuseritematoso inducido por drogas (LEID), es un cuadro que se resuelve tras lasuspensión del fármaco, Hasta el momento actual han sido descritos mas de 80fármacos capaces de desarrollar la enfermedad La incidencia de LEID se estimaen el 10% de los casos de LES.17



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Los mecanismos patológicos no están totalmente aclarados, es una patologíasin preferencia de sexo a diferencia del LES clásico y afecta a población mayor,lo que probablemente solo refleja el mayor consumo de fármacos en este seg-mento poblacional.

Los fármacos más frecuentemente relacionados con LEID son: hidralazina,procainamida, isoniacida, dopamina, clorpromacina y minociclina.

Clínicamente el LEID puede clasificarse en formas, subagudas o crónicas, si bienestas son mas raras y relacionadas generalmente con fluoracilo o fármacos biológi-cos. Los fármacos relacionados con las formas subagudas son: antihipertensivos,bloqueadores del canal del calcio, Inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina, tiazidas, terbinafina, bupropion, lansoprazol, anti-TNF alfa, etc.18

Las manifestaciones cutáneas mas frecuentes incluyen, púrpura, eritemanodoso, urticaria, urticaria-vasculitis y fotosensibilidad, siendo las manifestacio-nes clásicas de LES menos típicas en esta variedad. Las manifestaciones sistémi-cas como artralgias están presentes en el 90% de los casos.19

Una importante ayuda al diagnostico dermatológico son las técnicas derma-patologicas. La histología y la inmunopatolología. La histología del LES dependede la forma clínica de presentación, Pero en rasgos generales los hallazgos his-topatológicos son mas o menos similares y contribuyen al diagnostico aunqueno determinan el subtipo clínico.

Los hallazgos histológicos, muestran una dermatitis de interfase en la unióndermo-epidérmica con un infiltrado de células mononucleares, degeneración dela capa basal, inflamación peri vascular y perianexial, depósitos de mucina ehiperqueratosis. El LESC presenta un edema dérmico y cierto grado de atrofiaepidérmica. En el LECD hay un taponamiento folicular y la inflamación alcanzala dermis. Los hallazgos en el LECA son menos llamativos que en las variedadesanteriores.20

La Inmunofluorescencia directa (IFD) es una técnica inmunohistoquímicaque demuestra la presencia de complejos antígenos-anticuerpos depositados enlos tejidos basándose en una reacción antígeno anticuerpo, la cual se hace visi-ble por la incorporación de un colorante fluorescente. Esta técnica (IFD) permi-te observar el depósito de inmunoglobulinas y complemento en la unión dermo-epidérmica.

Los depósitos se encuentran en general, en piel lesionada entre 50 y 100%,en piel no lesionada expuesta al sol entre 73 y 90% y en piel no lesionada noexpuesta al sol entre 26 y 92% de los casos diagnosticados de lupus eritemato-so sistémico.

Dichos depósitos inmunes predominantes son IgG e IgM aún cuando comple-mento C3 es también frecuente. Hay que destacar que los depósitos inmunesestán presentes en piel sana en un 25-60% de pacientes con LES, esta técnica hasido denominada “test de banda lúpica.


En general se acepta a la IFD como una prueba sensible diagnóstico de LE,especialmente cuando se aplica a lesiones cutáneas, y de la misma manera se laconsidera como bastante específica, si bien conviene tener en cuenta que eldepósito de Inmunoglobulinas en la unión dermoepidermica con patrón granu-lar es característico pero de ninguna manera patognomónico de LE.

Para el correcto diagnostico clínico de LES es imprescindible además deldiagnostico clínico dermatológico una exploración sistemática y exhaustiva detodas las manifestaciones de los órganos mas frecuentemente afectados.



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BIBLIOGRAFíA

1. Cervera, R.; Khamashta, MA.; Font, J.; Sebastiani, GD.; Gil, A.; Lavilla, P. et al.Systemic lupus erythematosus: Clinical and immunologic pattern of diseaseexpression in a cohort of 1000 patients. Medicine. 1993; 72:113–24.

2. McCauliffe, DP. Cutaneous lupus erythematosus. Semin Cutan Med Surg.2001; 20:14–26.

3. Albrecht, J.; Berlin, JA.; Braverman, IM. et al. Dermatology position paper onthe revision of the 1982 ACR criteria for systemic lupus erythematosus.Lupus 2004; 13: 839–849.

4. Moghadam-Kia, S.; Chilek, K.; Gaines, E. et al. Cross-sectional analysis of acollaborative Web-based database for lupus erythematosusassociated skinlesions: prospective enrollment of 114 patients. Arch Dermatol 2009; 145:255–260.

5. Wallin, HW. & Sontheimer, RD. Cutaneous Lupus Erythematosus. Issues inDiagnosis and Treatment. Am J Cin Dermatol (2009). 10 (6): 365-Ml.

6. Siegal, M. & Lees, SL. The epidemiology of systemic lupus erythematosus inEngland and Wales, 1981-2- Ann Rheum Dis (1987); 46: 664-666.

7. Hochberg, MC. The incidence of systemic lupus erythematosus in Baltimore,Maryland, 1970-77. Arthitis Rheum (1985) 28:80-86.

8. Durosaro, O.; Davis, MDPs. MD.; Reed, K. & Rohlinger, AL. Incidence of Cutane-ous Lupus Erythematosus, 1965-2005. Arch Dermatol 145 (3) 2009; 249-253.

9. Martin, L. & Chalmers, IM. Photosensitivity to fluorescent light in a patientwith lupus erythematosus. J Rheumatol(1983) 10:811-12.

10.Fitzgerald, EA.; Purcell, SM.; Kenton, GR. & Goldman, HM. Rowell’s syndromereport of a case. J Am Acad Dermatol (1996) 35:801-803.

11.Lee, LA.; Roberts, CM.; Frank, MB. et al. The autoantibody response to Ro/SSAin cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol (1994) 130:1262-68.

12.Synder, GG.; McCarthy, RE.; Toomey, JM. et al. Nasal septal perforation in sys-temic lupus erythematosus. Arch Otolaryngol (1974) 99: 456-7.

13.Block, JA. & Sequeira, W. Raynaud’s phenomenon. Lancet 2001; 357:2042–2048.

14.Choojitarom, K.; Verasertniyom, O.; Totemchokchyakarn, K.; Nantiruj, K.;Sumethkul, V. & Janwityanujit, S. Lupus nephritis and Raynaud’s phenome-non are significant risk factors for vascular thrombosis in SLE patients withpositive antiphospholipid antibodies. Clin Rheumatol 2008; 27: 345–351.

15.Cardinali, C.; Caproni, M.; Bernacchi, E.; Amato, L. & Fabbri, P. The spectrumof cutaneous manifestations in lupus erythematosus – the Italian experience.Lupus 2000; 9: 417–423.


16.Obermoser, G.; Sontheimer, RD. & Zelger, B. Overview of common, rare andatypical manifestations of cutaneous lupus erythematosus and histopatholo-gical correlates. Lupus (2010) 19, 1050–1070.

17.Marzano, AV.; Vezzoli, P. & Crosti, C. Drug-induced lupus: an update on itsdermatologic aspects. Lupus (2009) 18, 935–940.

18.Costa, MF.; Said, NR. & Zimmermann, B. Drug-induced lupus due to anti-tumor necrosis factor alfa agents. Semin Arthritis Rheum 2008; 37: 381–387.

19.Antonov, D.; Kazandjieva, J.; Etugov, D.; Gospodinov, D. & Tsankov, N. Drug-induced lupus erythematosus. Clin Dermatol 2004; 22: 157–166.

20. Rothfield, N.; Sontheimer, RD. & Bernstein, M. Lupus erythematosus: systemicand cutaneous manifestations. Clin Derniatol 2006 Sep-Oct; 24 (5): 348-62.



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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Tracleer 62,5 mg comprimidos recubiertos con película · Tracleer 125 mg comprimidos recubiertos con película. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película contiene 62,5 mg de bosentan (monohidrato) · Cada comprimido recubierto con película contiene 125 mg de bosentan (monohidrato) · Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película: · De forma redondo, biconvexo, de color naranja-blanco recubierto con película y con «62,5» grabado en una cara · De forma ovalada, biconvexo, de color naranja-blanco recubierto con película y con «125» grabado en una cara. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio en pacientes de clase funcional III de la OMS. Se ha demostrado eficacia en: • HAP primaria (idiopática y familiar) • HAP secundaria a la esclerodermia sin enfermedad pulmonar intersticial significativa • HAP asociada a cortocircuitos sistémico-pulmo-nares congénitos y fisiología de Eisenmenger. También se han observado mejorías en pacientes de clase funcional II de la OMS Tracleer también está indicado para la reducción del número de nuevas úlceras digitales en pacientes con esclerosis sistémica con alteración digital ulcerosa activa. Posología y forma de administración. Hipertensión Arterial Pulmonar. El tratamiento sólo debe ser iniciado y controlado por un médico experimentado en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. El tratamiento con Tracleer se iniciará a dosis de 62,5 mg dos veces al día durante 4 semanas, aumentando entonces la dosis a 125 mg, dos veces al día (dosis de mantenimiento). Los comprimidos se administrarán por vía oral por la mañana y por la noche, con o sin alimentos. En el caso de deterioro clínico (p.ej. reducción de al menos un 10 % en la distancia re-corrida en la prueba de la marcha de 6 minutos en comparación con la determinación previa al tratamiento) pese al tratamiento con Tracleer durante al menos 8 semanas (por lo menos cuatro semanas con dosis de mantenimiento), deben considerarse el empleo de tratamientos alternativos. No obstante, algunos pacientes que no respondan al tratamiento con Tracleer después de 8 semanas, pueden responder de manera favorable después de 4 a 8 semanas adicionales de tratamiento. Si se decide retirar el tratamiento con Tracleer, deberá hacerse de manera paulatina mientras se introduce un tratamiento alternativo. En el caso de empeoramiento clínico tardío pese al tratamiento con Tracleer (es decir, después de varios meses de tratamiento), este tratamiento deberá ser evaluado de nuevo. Ciertos pacientes que no responden bien a 125 mg de Tracleer dos veces al día pueden mejorar ligeramente su capacidad de ejercicio cuando la dosis se aumenta a 250 mg dos veces al día. Deberá realizarse una cuidadosa evaluación del balance riesgo/beneficio, teniendo en cuenta que la toxicidad hepática es dosis-dependiente (ver secciones Advertencias y pre-cauciones especiales de empleo). Interrupción del tratamiento. La experiencia en relación con la interrupción brusca de Tracleer es limitada. No se ha observado evidencia de efecto rebote. Sin embargo, para evitar la aparición de un posible deterioro clínico contraproducente debido a un po-tencial efecto rebote, debe considerarse la reducción paulatina de la dosis (reduciendo esta a la mitad durante 3 a 7 días). Se recomienda intensificar la vigilancia durante el periodo de interrupción. Esclerosis Sistémica con afectación digital ulcerosa activa. El tratamiento sólo debe ser iniciado y controlado por un médico experimentado en el tratamiento de la esclerosis sistémica. El tratamiento con Tracleer se iniciará a dosis de 62,5 mg dos veces al día durante 4 semanas, aumentando entonces la dosis a 125 mg, dos veces al día. Los comprimidos se administrarán por vía oral por la mañana y por la noche, con o sin alimentos. La experiencia en ensayos clínicos controlados para esta indicación se limita a 6 meses. La respuesta al tratamiento y la necesidad de terapia continuada deberá ser re-evaluada regularmente. Deberá realizarse una adecuada evaluación de la relación beneficio/riesgo, teniendo en cuenta la toxicidad hepática de Bosentan (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas). Poblaciones especiales. Pauta de dosificación en insuficiencia hepática. No es necesario ajustar la dosis en pa-cientes con insuficiencia hepática leve (es decir, Child-Pugh clase A). Tracleer está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática de moderada a severa (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo).Pauta de dosificación en insuficiencia renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No se requiere ajustar la dosis en pacientes sometidos a diálisis. Pauta de dosificación en ancianos. No es necesario ajustar la dosis en pacientes mayores de 65 años. Niños · Hipertensión Arterial Pulmonar: La seguridad y eficacia en pacientes menores de 12 años no está plenamente documentada. La siguiente pauta de tratamiento se empleó en el estudio AC-052-356 (BREATHE-3): Este ensayo fue dise-ñado principalmente para estudiar la farmacocinética en niños. El número de pacientes estudiado en cada grupo de dosis fue insuficiente para establecer la pauta de tratamiento óptima en pacientes menores de 12 años. Los datos farmacocinéticos obtenidos mostraron que la exposición sistémica era menor que la observada en pacientes adultos con hipertensión pulmonar por lo que el efecto sobre el árbol vascular pulmonar puede ser insuficiente. Sin embargo, no se ha establecido la seguridad de dosis más elevadas en niños. No hay experiencia en niños menores de 3 años. · Esclerosis sistémica con afectación digital ulcerosa activa: No se disponen de datos de seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años. Pacientes con bajo peso corporal . La experiencia en pacientes con peso corporal inferior a 40 kg es limitada.Contraindicaciones. • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes • Child-Pugh Clase B o C, es decir, insuficiencia hepática de moderada a grave • Valores basales de aminotransferasas hepáticas, es decir, aspartato aminotransferasa (AST) y/o alanina aminotransferasa (ALT), superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo) • Empleo concomitante de ciclosporina A (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción) • Embarazo • Mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo fiable (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo, Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción y Embarazo y lactancia) Advertencias y precauciones especiales de empleo. La eficacia de Tracleer no ha sido establecida en pacientes con hipertensión arterial pulmonar grave. Deberá considerarse el cambio a un tratamiento que esté recomendado en la fase grave de la enfermedad (ej., epoprostenol) si empeora la condición clínica (ver sección Posología y forma de administración). No se ha esta-blecido el balance riesgo/beneficio de bosentan en pacientes en clase funcional I de la OMS para la hipertensión arterial pulmonar. El tratamiento con Tracleer sólo deberá iniciarse si la presión arterial sistólica sistémica es superior a 85 mmHg. No se ha observado que Tracleer posea un efecto beneficioso en la curación de las úlceras digitales existentes. Función hepática. La elevación de los valores de aminotransferasas hepáticas, es decir, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa (AST y/o ALT), asociada con bosentan, es dosis-dependiente. Los cambios en los enzimas hepáticos se producen generalmente durante las primeras 26 primeras semanas del tratamiento (ver sección Reacciones adversas) aunque también podrían presentarse mas tarde. Dicha elevación puede deberse en parte a la inhibición competitiva de la eliminación de las sales biliares de los hepatocitos, aunque otros mecanismos, que no han sido claramente establecidos, estén probablemente también involucrados en la aparición de esta alteración de la función hepática. No se descartan la acumulación de bosentan en los hepatocitos, con la consiguiente citólisis que puede provocar daño hepático grave, o un mecanismo inmunológico. Aunque los datos son limitados, el riesgo de alteraciones de la función hepática también puede aumentar cuando se administran simultáneamente medicamentos que inhiban la bomba exportadora de sales biliares (BSEP), p.

ej., rifampicina, glibenclamida y ciclosporina A (ver secciones Contraindi-caciones y Interacción con otros medicamentos y otras formas de interac-ción). Concentración de hemoglobina. El tratamiento con bosentan se ha asociado a una reducción dosis dependiente en la concentración de he-moglobina (ver sección Reacciones adversas). En los estudios controlados con placebo, los descensos en la concentración de hemoglobina relacio-nados con bosentan no fueron progresivos, y se estabilizaron después de las primeras 4–12 semanas de tratamiento. Se recomienda determinar la concentración de hemoglobina antes de iniciar el tratamiento, mensual-mente durante los primeros 4 meses, y trimestralmente a partir de enton-ces. Si se observase un descenso clínicamente significativo en la concen-tración de hemoglobina, se deben realizar una evaluación e investigación adicionales para determinar la causa y necesidad de tratamiento específi-co. En el periodo post comercialización, se han notificado casos de anemia que han requerido transfusión de glóbulos rojos (ver sección Reacciones adversas). Uso en mujeres en edad fértil . El tratamiento con Tracleer no debe ser iniciado en mujeres en edad fértil a menos que utilicen un méto-do anticonceptivo fiable (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción) y que el resultado de la prueba de embara-zo previa al tratamiento sea negativo (ver sección embarazo y lactancia). Antes de iniciar el tratamiento con Tracleer en mujeres en edad fértil se debe descartar el embarazo, se les debe aconsejar adecuadamente sobre métodos anticonceptivos fiables y se debe haber comenzado a utilizar un

método anticonceptivo seguro. Los pacientes y los médicos prescriptores deben tener en cuenta que, debido a las potenciales interacciones farmacocinéticas, Tracleer puede hacer que los tratamientos anticonceptivos hormonales sean ineficaces (ver sección Interacción con otros medicamen-tos y otras formas de interacción). Por consiguiente, las mujeres en edad fértil no deben usar métodos anticonceptivos hormonales (incluidas las formas orales, inyectables, transdérmicas, e implantables) como único método anticonceptivo, sino que deberán utilizar otro método adicional o un método anticonceptivo alternativo que sea fiable. Si existe alguna duda sobre los consejos que se le deben dar a un paciente concreto, se recomienda consultar con un ginecólogo. Debido al posible fallo de los tratamientos anticonceptivos hormonales durante el tratamiento con Tracleer, y teniendo en cuenta el riesgo de que la hipertensión pulmonar empeore gravemente con el embarazo, se recomienda realizar pruebas de embarazo mensuales durante el tratamiento con Tracleer para permitir una detección precoz del mismo. Enfermedad pulmonar veno-oclusiva. Se han comunicado casos de edema pulmonar asociados al uso de vasodilatadores (principalmente prostaciclinas) en pacientes con enfermedad venooclusiva pulmonar. Por lo tanto, se deberá valorar la posibilidad de que exista enfermedad venooclusiva pulmonar asociada en aquellos pacientes con HAP que presenten signos de edema pulmonar durante el tratamiento con Tracleer. Durante el período post-comercialización se han notificado, de forma infrecuente, algunos casos de edema pulmonar en pacientes tratados con Tracleer en los que se sospechó la existencia de enfermedad venooclusiva pulmonar. Uso en pacientes con hipertensión arterial pulmonar y fallo ventricular izquierdo concomitante. No se ha realizado ningún ensayo específico en pacientes con hipertensión pulmonar y disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, en un ensayo clínico controlado con placebo (estudio AC 052 301/302 [ENABLE 1 & 2]), se trató a 1.611 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) grave (804 con Tracleer y 807 con placebo) durante una media de 1,5 años. En este ensayo se observó un aumento de la incidencia de hospitalización, debida a ICC, durante las primeras 4–8 semanas de tratamiento con Tracleer, que pudo deberse a retención de líquidos. En este ensayo, la retención de líquidos se manifestó en un aumento precoz de peso, así como en un descenso de la concentración de hemoglobina y una elevada incidencia de edema en las extremidades inferiores. Al final del ensayo, no se observó ninguna diferencia en el total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, ni en cuanto a mortalidad, entre los pacientes tratados con Tracleer y los tratados con placebo. Por lo tanto, se recomienda vigilar la aparición de signos de retención de líquidos (ej. aumento de peso), en especial en aquellos pacientes con disfunción sistólica severa. Si esto ocurriera, se recomienda iniciar el tratamiento con diuréticos, o aumentar la dosis de éstos. Se recomienda el tratamiento con diuréticos en aquellos pacientes que, con ante-rioridad al inicio del tratamiento con Tracleer, presenten evidencia de retención de líquidos. Hipertensión arterial pulmonar asociada a infección por VIH. La experiencia de ensayos clínicos con Tracleer en pacientes con HAP asociada a infección por el VIH que recibían tratamiento con fármacos antirretrovirales es limitada (ver sección Propiedades farmacodinámicas). No se han realizado estudios específicos acerca de interacciones entre bosentan y fármacos antiretrovirales. Debido a la potencial aparición de estas interacciones, especialmente las relacionadas con el efecto inductor de Bosentan sobre el CYP450 (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción), que podrían afectar a la eficacia del tratamiento antirretroviral, deberá monitorizarse cuidadosamente el control de la infección por VIH en estos pacientes. No se puede excluir un aumento del riesgo de toxicidad hepática y de reacciones adversas hematológicas cuando se usa Bosentan en combinación con fármacos antirretrovirales. Uso concomitante con otros medicamentos. Glibenclamida: Tracleer no debe administrarse de manera concomitante con glibenclamida debido a que existe un mayor riesgo de aumento de las aminotransferasas hepáticas (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Debe utilizarse un tratamiento antidiabético alternativo en pacientes en los que esté indicado un tratamiento antidiabético. Fluconazol: no se recomienda el empleo concomitante de Tracleer con fluconazol (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Aunque no se ha estudiado, esta combinación puede producir una importante elevación de las concentraciones de bosentan en plasma. Rifampicina: no se recomienda la administración concomitante de Tracleer con rifampicina (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Deberá evitarse la administración concomitante de inhibidores del CYP3A4 y CYP2C9 (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Bosentan es un inductor de los isoenzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450 (CYP). Los datos in vitro también sugieren una inducción del CYP2C19. Por consiguiente, las concentraciones en plasma de sustancias metabolizadas por estas dos isoenzimas disminuirán cuando se administre Tracleer simultáneamente. Debe considerarse la posibilidad de que se produzca una alteración de la eficacia de medicamentos que sean metabolizados por estos isoenzimas. Puede ser necesario ajustar la pauta de dosificación de estos productos tras el inicio, cambio de dosis o interrupción del tratamiento concomitante con Tracleer. Bosentan es metabolizado por el CYP2C9 y CYP3A4. La inhibición de estos isoenzimas puede provocar un aumen-to de la concentración plasmática de bosentan (ver ketoconazol). No se ha estudiado la influencia de los inhibidores del CYP2C9 sobre la concentración de bosentan. La combinación debe emplearse con precaución. La administración concomitante con fluconazol, que inhibe principalmente el CYP2C9, pero en cierta medida también el CYP3A4, podría resultar en una importante elevación de las concentraciones plasmáticas de bosentan. No se recomienda esta combinación (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por las mismas razones, no se recomien-da la administración concomitante de inhibidores potentes del CYP3A4 (tales como el ketoconazol, itraconazol y ritonavir) y de un inhibidor del CYP2C9 (tal como el voriconazol) junto con Tracleer (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Los estudios específicos de interacciones han demostrado lo siguiente: Anticonceptivos hormonales: La administración concomitante de Tracleer, a dosis de125 mg dos veces al día durante 7 días, con una dosis única de un anticonceptivo oral que contenía 1 mg de noretisterona y 35 mcg de etinilestradiol provocó una disminución en el AUC de noretisterona y de etinilestradiol en un 14% y 31%, respectivamente. Sin embargo, la disminución en la exposición fue de incluso un 56% y 66%, respectivamente, en algunos sujetos. Por ello, los tratamientos anticonceptivos hormonales solos, con independencia de la vía de administración (esto es, formas orales, inyectables, transdérmicas e implantables), no se consideran métodos anticonceptivos seguros (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Embarazo y lactancia). Ciclosporina A: la administración simultánea de Tracleer y ciclosporina A (un inhibidor de la calcineurina) está contraindicada (ver sección Contraindicaciones). De hecho, cuando se administraron simultáneamente, las concentraciones mínimas iniciales de bosentan fueron aproximadamente unas 30 veces más elevadas que las determinadas después de administrar bosentan solo. En el estado estacionario, las concentraciones de bosentan en plasma fueron de 3 a 4 veces más elevadas que con bosentan solo. Se desconoce el mecanismo de esta interacción. Las concentraciones plasmáticas de ciclosporina A (un substrato del CYP3A4) disminuyeron en aproximadamente un 50%. Tacrolimus, sirolimus: la administración concomitante de tacrolimus, o sirolimus, y Tracleer no ha sido estudiada en el hombre. Sin embargo, la administración concomitante de tacrolimus, o sirolimus, y Tracleer puede producir un incremento de las concentraciones plasmáticas de bosentan, tal como se ha visto con la administración concomitante con ciclosporina A. La administración concomitante de Tracleer puede producir una reducción en las concentraciones plasmáticas de tacrolimus y sirolimus. Por lo tanto, no se recomienda el uso concomitante de Tracleer y tacrolimus o sirolimus. En aquellos pacientes en los que sea necesario administrar la combinación se controlará la posible aparición de reacciones adversas relacionadas con Tracleer, así como los niveles de tacrolimus y sirolimus en sangre. Glibenclamida: la administración simultánea de 125 mg de Tracleer dos veces al día durante 5 días, disminuyó las concentraciones plasmáticas de glibenclamida (un substrato del CYP3A4) en un 40%, con una posible disminución significativa del efecto hipoglucemiante. Las concentraciones plasmáticas de bosentan también disminuyeron en un 29%. Además, se observó un mayor riesgo de aumento de las aminotransferasas en pacientes tratados con este tratamiento concomitante. Tanto la glibenclamida como el bosentan inhiben la bomba exportadora de de sales biliares, lo cual podría ex-plicar la elevación de las aminotransferasas. En relación con esto, no debe emplearse esta combinación (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). No se dispone de datos de interacción farmacológica con otras sulfonilureas. Warfarina: la administración simultánea de bosentan a dosis de 500 mg dos veces al día durante 6 días, redujo las concentraciones plasmáticas de S-warfarina (un sustrato del CYP2C9) y de R-warfarina (un sustrato del CYP3A4) en un 29% y 38%, respectivamente. La experiencia clínica de administración concomitante de bosentan con warfarina en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, no produjo cambios clínicos relevantes en el INR (Cociente Normalizado Internacional) o en las dosis de warfarina (valores basales versus finales en los estudios clínicos). Asimismo, la frecuencia de cambios en la dosis de warfa-rina durante los ensayos debidos a cambios en el INR, o a consecuencia de reacciones adversas fue similar entre los pacientes tratados con bosentan y placebo. No es necesario ajustar la dosis de warfarina u otros anticoagulantes orales similares cuando se inicia el tratamiento con bosentan, si bien se recomienda intensificar el control de los valores del INR, especialmente durante la introducción de bosentan y el periodo de incremento de dosis. Simvastatina: la administración simultánea de 125 mg de Tracleer, dos veces al día, durante 5 días redujo las concentraciones plasmáticas de simvastatina (un sustrato del CYP3A4), y de su metabolito activo, el β hidroxiácido, en un 34% y 46%, respectivamente. Las concentraciones plasmáticas de bosentan no se vieron afectadas por la administración concomitante de simvastatina. Debe valorarse realizar un control de los ni-veles de colesterol con el consiguiente ajuste de la dosis. Ketoconazol: la administración simultánea de 62,5 mg de Tracleer, dos veces al día, y ketoconazol, un potente inhibidor del CYP3A4, durante 6 días, produjo en un aumento de aproximadamente dos veces en las concentraciones plas-máticas de bosentan. No es necesario ajustar la dosis de Tracleer. Aunque no se ha demostrado mediante estudios in vivo, se esperan aumentos similares en las concentraciones plasmáticas de bosentan con otros inhibidores potentes del CYP3A4 (tales como itraconazol y ritonavir). No obs-tante, cuando Tracleer se combina con un inhibidor del CYP3A4, los pacientes con metabolismo disminuido a nivel del CYP2C9 tienen el riesgo de presentar un aumento aún mayor en la concentración plasmática de bosentan, lo que puede dar lugar a efectos adversos nocivos. Digoxina: la administración simultánea de 500 mg de bosentan, dos veces al día, durante 7 días produjo una disminución en el AUC, Cmax y Cmin de digoxina en un 12%, 9% y 23%, respectivamente. El mecanismo de esta interacción puede ser la inducción de la P glicoproteína. Es poco probable que esta interacción tenga relevancia clínica. Epoprostenol: los datos (de carácter limitado) obtenidos en un estudio (AC-052-356, BREATHE-3) en el que 10 pacientes pediátricos recibieron, de forma combinada, Tracleer y epoprostenol muestran que, tanto tras la administración de dosis única

Peso corporal (kg) Dosis de inicio (4 semanas) Dosis de mantenimiento10 ≤ × ≤ 20 31,25 mg una vez al día 31,25 mg dos veces al día20 < × ≤ 40 31,25 mg dos veces al día 62,5 mg dos veces al día> 40 kg 62,5 mg dos veces al día 125 mg dos veces al día

Los valores de las aminotransferasas hepáticas deben determinarse antes de iniciar el tratamiento y a intervalos mensuales durante el tratamiento con Tracleer. Además, los valores de las aminotransferasas deben determinarse 2 semanas después de cualquier aumento en la dosis.

Recomendaciones en caso de elevaciones de la ALT / AST

Valores ALT/AST Recomendaciones de vigilancia y actitud terapéutica> 3 y ≤ 5 × ULN Confirmar mediante nueva analítica. Si se confirma, reducir la dosis diaria o suspender el tratamiento (véase sección Posología y forma de administración), y controlar los valores de las aminotransferasas por lo menos cada 2 semanas. Si los valores de las aminotransferasas regresan a los valores previos al tratamiento, considerar si continuar o reintroducir el tratamiento con Tracleer, según las condiciones descritas más abajo.> 5 y ≤ 8 × ULN Confirmar mediante nueva analítica. Si se confirma, interrumpir el tratamiento, y controlar los valores de las aminotransferasas por lo menos cada 2 semanas. Si los valores de las amino- tran ferasas regresan a los valores previos al tratamiento, valorar la re-introducción del tratamiento con Tracleer, según las condiciones descritas más abajo. > 8 × ULN Deberá interrumpirse el tratamiento y no se considerará la re-introducción de Tracleer.

En caso de aparición de síntomas clínicos asociados de lesión hepática, es decir, náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, ictericia, fatiga o aletargamiento inusual, síndrome gripal (artralgia, mialgia, fiebre), deberá interrumpirse el tratamiento y no se considerará la re-introducción de Tracleer.Reinicio del tratamiento. El reinicio del tratamiento con Tracleer sólo deberá considerarse si los posibles beneficios del tratamiento con Tracleer superan los riesgos potenciales y si los niveles de las aminotransferasas hepáticas están dentro de los valores previos al tratamiento. Se recomienda pedir consejo a un hepatólogo. Cuando se reinicie el tratamiento se seguirán las instrucciones detalladas en la sección Posología y forma de administración. Los valores de las aminotransferasas hepáticas deben volver a determinarse en los primeros 3 días tras el reinicio, de nuevo transcurridas otras 2 semanas, y siguiendo las recomendaciones anteriores a partir de entonces.ULN = Upper Limit of Normal (Límite superior de la normalidad)

como de dosis múltiples, los valores de Cmax y AUC de bosentan fueron similares en pacientes con o sin infusión continua de epoprostenol (ver sección Propiedades farmacodinámicas). Rifampicina: en 9 sujetos sanos, la administración concomitante de Tracleer, 125 mg dos veces al día du-rante 7 días, y rifampicina, un potente inductor del CYP2C9 y CYP3A4, produjo un descenso en las concentraciones plasmáticas de bosentan de un 58%, y de casi un 90% de disminución. En consecuencia, es previsible que el efecto de bosentan se vea significativamente reducido cuando se administra concomitantemente con rifampicina. No se dispone de datos acerca de otros inductores del CYP3A4 como, por ejemplo, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y hierba de San Juan (hipérico), aunque se prevé que su administración concomitante induzca una reducción de la ex-posición sistémica a bosentan. No es posible excluir una reducción clínicamente significativa de la eficacia. Sildenafilo: la administración concomitante de 125 mg de Tracleer dos veces al día (en estado estacionario) y 80 mg de sildenafilo tres veces al día (en estado estacionario), a voluntarios sanos durante 6 días, dio lugar a un descenso del 63% en el AUC de sildenafilo y a un aumento del 50% en el AUC de bosentan. Se recomienda precaución en caso de administración concomitante. Embarazo y lactancia. Embarazo Estudios realizados en animales han demostrado toxicidad reproductora (teratogénesis, embriotoxicidad). Los datos sobre el uso de Tracleer en mujeres embarazadas son limitados . El riesgo potencial para el ser humano sigue siendo desconocido. Tracleer está contraindicado en el embarazo (ver sección Contraindicaciones). Uso en mujeres en edad fértil Antes de iniciar el tratamiento con Tracleer en mujeres en edad fértil se debe descartar el embarazo, se les debe aconsejar adecuadamente sobre métodos anticonceptivos fiables y se debe haber comenzado a utilizar un método anticonceptivo seguro. Los pacientes y los médicos pres-criptores deben tener en cuenta que, debido a las potenciales interacciones farmacocinéticas, Tracleer puede hacer que los tratamientos anticonceptivos hormonales sean ineficaces (ver sección Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Por consiguiente, las mujeres en edad fértil no deben usar métodos anticonceptivos hormonales (incluidas las formas orales, inyectables, transdérmicas, e implantables) como único método anticonceptivo, sino que deberán utilizar otro método adicional o un método anticonceptivo alternativo que sea fiable Si existe alguna duda sobre los consejos que se le deben dar a un paciente concreto, se recomienda consultar con un ginecólogo. Debido al posible fallo de los tratamientos anticonceptivos hormonales durante el tratamiento con Tracleer, y teniendo en cuenta el riesgo de que la hipertensión pulmonar empeore gravemente con el embarazo, se recomienda realizar pruebas de embarazo mensuales durante el tratamiento con Tracleer para permitir una detección precoz del mismo. Por consiguiente, las mujeres en edad fértil no deben usar métodos anticonceptivos hormonales (incluidas las formas orales, inyectables, transdérmicas, e implantables) como único método anticonceptivo, sino que deberán utilizar otro método adicional o un método anticonceptivo alternativo que sea fiable. Uso durante la lactancia. Se desconoce si bosentan se excreta en la leche humana. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con Tracleer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Tracleer puede causar mareos, los cuales pueden influir en la capacidad para conducir vehículos o manejar de máquinas. Reacciones adversas. Hallazgos procedentes de ensayos controlados con placebo En ocho ensayos controlados con placebo, seis de los cuales fueron en indicaciones no relacionadas con hipertensión arterial pulmonar, un total de 677 pacientes recibieron tratamiento con bosentan a una dosis diaria que osciló entre los 100 mg y los 2000 mg, y 288 pacientes fueron tratados con placebo. La duración del tratamiento osciló entre 2 semanas y 6 meses. Las reacciones adversas que aparecieron con mayor frecuencia en los pacientes a los que se administró bosentan (≥ 3% en los pacientes tratados con bosentan, con una diferencia de ≥ 2%) que en los que recibieron placebo fueron cefalea(15,8% vs 12,8%), rubor facial (6,6% vs 1,7%), trastornos de la función hepática (5,9% vs 2,1%), edema de extremidades inferiores (4,7% vs 1,4%) y anemia (3,4% vs 1,0%), y todas ellas fueron dosis-dependientes. Ensayos controlados con placebo en HAP primaria (idiopática/familiar) y en HAP asociada a enfermedades del tejido conjuntivo . En la tabla siguiente se resumen las reacciones adversas ocurridas en ≥ 3% de los pacientes tratados con Tracleer (125 y 250 mg dos veces al día) en ensayos en fase 3 controlados con place-bo en hipertensión arterial pulmonar, y que fueron más frecuentes en estos pacientes: A la dosis de mantenimiento recomendada, o doble de la misma (es decir, 125 ó 250 mg dos veces al día), las reacciones adversas que se produjeron con más frecuencia con Tracleer que con placebo (≥ 3% de los pacientes tratados con Tracleer, con una diferencia ≥ 2%) fueron infección del tracto respiratorio superior, hipotensión y anemia. Las reacciones adversas que se produjeron en ≥ 1% y < 3% de estos pacientes, y con más frecuencia con Tracleer que con placebo (diferencia de ≥ 2%) fueron incremento de las enzimas hepáticas (2.7% en Tracleer versus 0% en placebo) y rubor facial (2.7% en Tracleer versus 0.6% en placebo). Las interrupciones del tratamiento debidas a reacciones adversas, durante los ensayos clínicos en pacientes con hipertensión arte-rial pulmonar, a dosis de 125 y 250 mg dos veces al día, ocurrieron con la misma frecuencia (5.8%) en los pacientes tratados con bosentan que en los tratados con placebo. Ensayo clínico controlado con placebo en HAP asociada a cardiopatías congénitas (BREATHE-5) . El perfil de seguridad de Tracleer en esta población fue similar al observado en los ensayos pivotales en pacientes con HAP. Las reacciones adversas que tuvieron lugar en mayor proporción en pacientes tratados con Tracleer ,62,5 mg dos veces al día durante cuatro semanas, seguido por 125 mg dos veces al día (n = 37), que en aquellos que recibieron placebo (n = 17) fueron edema periférico (18,9% vs. 5,9%), cefalea (13,5% vs. 11,8%), palpitaciones (10,8% vs. 0%), mareos (8,1% vs. 5,9%) y dolor torácico (8,1% vs. 0%). Cuatro pacientes interrumpieron el tratamiento debido a reacciones adversas, dos (5,4%) en el grupo bosentan y dos (11,8%) en el grupo placebo. Estudio no controlado en pacientes con HAP asociada a infección por el VIH (BREATHE-4). El perfil de seguridad en esta población (n = 16) cuando fueron tratados con Tracleer 62,5 mg dos veces al día duran-

te cuatro semanas, seguido por 125 mg dos veces al día, fue similar al observado en los ensayos clínicos pivotales en pacientes con HAP. Las reac-ciones adversas más frecuentes fueron el edema periférico (31%), cefalea (19%), alteración de la función hepática (13%), calambres musculares (13%), retención de líquidos (13%) y vómitos (13%). En algunos pacientes se observaron alteraciones hematológicas (anemia y disminución del número de neutrófilos) (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Ensayos controlados con placebo en úlceras digitales. En la tabla siguiente se resumen las reacciones adversas ocurridas en ≥ 3% de los pacientes tratados con Tracleer (125 mg dos veces al día) en los dos ensayos fundamentales controlados con placebo en úlceras digitales, y que fueron más frecuentes en los pacientes tratados con Tracleer: Al-teraciones analíticas. Alteraciones analíticas hepáticas El empleo de bosentan se ha asociado con una elevación dosis-dependiente de las aminotransferasas hepáticas, es decir, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Durante el desarrollo clínico, los cambios en los enzimas hepáticos se produjeron generalmente en las 26 primeras semanas del tratamiento, y normalmente se desarrollaron de manera paulati-na y fueron en su mayoría asintomáticos. En todos los casos los niveles regresaron a los valores previos al tratamiento, sin secuelas, entre pocos días y 9 semanas, bien de manera espontánea o tras reducir la dosis o interrumpir el tratamiento. En el período post-comercialización, se han notificado casos raros de cirrosis hepática e insuficiencia hepática (ver sección Reacciones adversas). No está claro el mecanismo por el que apa-rece este efecto adverso. Estos aumentos en las aminotransferasas pueden revertir espontáneamente mientras se continúa el tratamiento con la dosis de mantenimiento de Tracleer, o después de reducir la dosis, aunque puede ser necesaria la interrupción o suspensión del tratamiento (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). En los ocho ensayos controlados con placebo, seis de los cuales se realizaron en indi-caciones distintas a la hipertensión arterial pulmonar, se observaron elevaciones de los niveles de las aminotransferasas hepáticas en más de 3 veces el límite superior de la normalidad (ULN) en el 11,2% de los pacientes tratados con bosentan, comparado con el 1,8% de los pacientes tratados con placebo. En 2 de los 658 (0,3%) pacientes tratados con bosentan se observaron elevaciones de bilirrubina > 3 × ULN asociadas con elevación de las aminotransferasas (> 3 × ULN). Nueve de los 74 pacientes tratados con bosentan que mostraban elevaciones de las aminotrans-ferasas hepáticas (> 3 × ULN), también mostraban síntomas tales como dolor abdominal, náuseas/vómitos y fiebre. En ensayos en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, la incidencia de elevaciones de las aminotransferasas hepáticas (> 3 × ULN) fue del 12, 8% en los tratados con bosentan (n = 257), del 12,3% en los tratados con 125 mg dos veces al día y del 14,3% en los tratados con 250 mg dos veces al día. Se obser-varon elevaciones de ocho veces los límites superiores de la normalidad en el 3,7 % de pacientes con hipertensión arterial pulmonar tratados con 125 mg dos veces al día y en el 7,1% de pacientes con hipertensión arterial pulmonar tratados con 250 mg dos veces al día. En los dos estudios

en pacientes con úlceras digitales la incidencia de elevaciones de las aminotransferasas hepáticas (> 3 x LSN) fue de 11.3 % en los pacientes tratados con bosentan (N=168) comparado con el 0.8% en los pacientes tratados con placebo (N=129). Se observaron elevaciones > a 8 x LSN en el 2.4 % de los pacientes con úlceras digitales tratados con bosentan. Hemoglobina El descenso medio en la concentración de hemoglobina desde el período basal hasta la finalización del ensayo en pacientes tratados con bosentan fue de 0,9 g/dl, siendo de 0,1 g/dl en los tratados con pla-cebo. En ocho ensayos controlados con placebo se observó un descenso clínicamente relevante en la hemoglobina (descenso > 15% con respecto los valores basales y valor resultante < 11 g/dl) en el 5,6% de los pacientes tratados con bosentan, comparado con el 2,6% en los pacientes tratados con placebo. En pacientes con hipertensión arterial pulmonar tratados con dosis de 125 y 250 mg dos veces al día, se observaron descensos clínicamente relevantes de la hemoglobina en el 3,0% y 1,3% de los pacientes tratados con bosentan y placebo, respectivamente. En los dos ensayos en pacientes con úlceras digitales, se observó una disminución de los niveles de hemoglobina clínicamente significativa (disminución desde el valor basal que produjo valores de hemoglobina < 10 g/dl) en 4,2 % de los pacientes tratados con bosentan (N=167) comparado con el 3,1% en los pacientes tratados con placebo (N=129). En el periodo post comercialización, se han notificado casos de anemia que han requerido transfusión de glóbulos rojos (ver sección Reacciones adversas) Experiencia post-comercialización La mayoría de las reacciones adversas notificadas durante el periodo post comercialización han sido similares a las notificadas durante los ensayos clínicos. Las reacciones adversas se agrupan según su frecuencia, de acuerdo con la siguiente convención: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100); raras (≥ 1/10.000, <≤ 1/1.000); muy raras (< 1/10.000). Trastornos gastrointestinales · Frecuentes: náuseas · Poco frecuentes: vómitos, dolor abdominal, diarrea. Trastornos hepatobiliares · Poco frecuentes: elevación de aminotransferasas asociada a hepatitis y/o ictericia · Raras: cirrosis hepática, insuficiencia hepática. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo · Poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad, incluidas dermatitis, prurito y erupciones cutáneas. Sistema inmunológico · Raras: anafilaxis y/o angioedema. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: · Frecuentes: Anemia o disminución de hemoglobina, requiriendo alguna vez de transfusión de células rojas (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo) · Poco frecuentes: trombocitopenia. En el período post-comercialización, se han notificado casos raros de cirrosis hepática de etiología desconocida después de terapia prolongada con Tracleer, en pacientes con múltiples comorbilidades y tratamientos farmacológicos. También se han notificado casos raros de insuficiencia hepática. Estos casos refuerzan la importancia de realizar un estric-to cumplimiento del programa mensual de monitorización de la función hepática durante el tratamiento con Tracleer (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Sobredosis. Se ha administrado bosentan en dosis única de hasta 2400 mg a voluntarios sanos y de hasta 2000 mg/día durante 2 meses a pacientes con otra enfermedad distinta a la hipertensión pulmonar. El efecto secundario más común fue cefalea de intensidad leve a moderada. La sobredosis masiva puede provocar una hipotensión marcada que requerirá soporte cardiovascular activo. En el período post-comercialización se ha notificado la toma de una sobredosis de 10000 mg de Bosentan por un paciente adolescente varón. El paciente presentó síntomas de náuseas, vómitos, hipotensión, mareos, sudoración y visión borrosa, recuperándose completamente durante las primeras 24 horas con soporte de presión sanguínea. Nota: bosentan no se elimina a través de la diálisis. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Almidón de maíz. Almidón pregelatinizado. Glicolato sódico de almidón. Povidona. Dibehenato de glicerol. Estearato de Núcleo del comprimido:magnesio. Cubierta pelicular: Hipromelosa. Triacetato.de glicerol. Talco. Dióxido de titanio (E171). Oxido de hierro amarillo (E172). Oxido de hierro rojo (E172). Etilcelulosa. Incompatibilidades. No procede. Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 30°C. Precauciones especiales de eliminación. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Actelion Registration Ltd. BSI Building 13th Floor. 389 Chiswick High Road. Londres W4 4AL. Reino Unido. NÚMEROS DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIA-LIZACIÓN EU/1/02/220/001.EU/1/02/220/002.EU/1/02/220/003 . FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 15 de mayo de 2002. Fecha de la renovación: 15 de mayo de 2007. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Julio de 2008. PRESENTACIONES Y PVP (IVA4). Tracleer 62,5 mg, envase con 56 comprimidos recubiertos con película, C.N. 759928H: 2318.94 €. Tracleer 125 mg envase con 56 comprimidos recubiertos con película, C.N. 759936 H: 2318.94 €. COMERCIALIZADO EN ESPAÑA POR. Actelion Pharmaceuticals España, S.L., Via Augusta 281, 3º B, 08017 – Barcelona. REGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. CONDICIONES DE PRESTACIÓN FARMACÉUTICA DEL S.N.S. Medicamento financiado por el S.N.S. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA): http://www.emea.europa.eu/ Consulte la Ficha Técnica completa antes de prescribir este producto. Para información adicional, por favor contacte con el Depar-tamento Científico de Actelion llamando al 932531064.

Reacciones adversas ocurridas en ≥ 3% de los pacientes, y con más frecuencia en pacientes tratados con Tracleer (125 y 250 mg dos veces al día), en ensayos controlados con placebo en hipertensión arterial pulmonar

Sistema corporal / Reacción adversa Placebo N = 172 Tracleer (todos) N = 258 No. % No. %Infecciones e infestaciones Infección del tracto respiratorio superior 11 6.4% 24 9.3% Nasofaringitis 14 8.1% 24 9.3% Infección del tracto respiratorio 5 2.9% 9 3.5% Sinusitis 4 2.3% 9 3.5%Trastornos de la sangre y del sistema linfático Anemia – 8 3.1%Trastornos del sistema nervioso Cefalea 25 14.5% 39 15.1% Síncope 7 4.1% 12 4.7%Trastornos cardiacos Palpitaciones 3 1.7% 9 3.5%Trastornos vasculares Rubor facial 5 2.9% 10 3.9% Hipotensión 3 1.7% 10 3.9%Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Artralgia 3 1.7% 9 3.5%Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Edema periférico 13 7.6% 20 7.8% Dolor torácico 8 4.7% 13 5.0% Edema 4 2.3% 8 3.1%Investigaciones Prueba anormal de función hepática 3 1.7% 9 3.5%Nota: solamente se incluyen acontecimientos adversos que se manifiestan desde el comienzo del tratamiento hasta 1 día de calendariodespués del tratamiento. Un paciente puede presentar más de un acontecimiento adverso.

Creative Science for Advanced MedicineActelion Pharmaceutícals España, S.L.Vía Augusta 281, 3º B - 08017 BarcelonaTel.: 93 253 10 64 - Fax: 93 418 60 97www.actelion.com

Reacciones adversas ocurridas en ≥ 3% de los pacientes, y con más frecuencia en pacientes tratados con Tracleer (125 mg dos veces al día), en ensayos controlados con placebo en úlceras digitales.

Sistema corporal / Reacción adversa Placebo N = 133 Tracleer (todos) N = 175 No. % No. %Infecciones e infestaciones Úlcera cutánea infectada 8 6% 15 9% Infección del tracto urinario 3 2% 7 4%Trastornos vasculares Rubor facial 2 2% 6 3%Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Disnea 3 2% 5 3%Trastornos gastrointestinales Diarrea 10 8% 16 9% Reflujo gastrointestinal 2 2% 8 5% Dolor abdominal 1 1% 6 3% Estreñimiento 1 1% 6 3%Trastornos de la piel y tejido subcutáneo Eritema 2 2% 6 9% Dermatitis 2 2% 5 7%Trastornos del sistema musculoesquelético Dolor en extremidad 7 5% 10 6% Dolor de espalda 4 3% 7 4% Trastornos generales y en la zona de administración Edema periférico 6 5% 24 14% Deterioro del edema periférico 0 0% 5 3% Fatiga 3 2% 5 3%Exploraciones Aumento de aspartato aminotransferasa 2 2% 11 6% Aumento de alanina aminotransferasa 1 1% 11 6% Función hepática anormal 0 0% 8 5%Nota: solamente se incluyen reacciones adversas que aparecieron desde el comienzo del tratamiento hasta 1 día de calendario después de finalizar el tratamiento. Un paciente puede presentar más de una reacción adversa.

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patologías más prevalentes en reumatología · 2015-06-08 · dr. josé rosas gómez de salazar...

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