parto ii - jj mentoria

Parto II

Parto IIRelevância: Muito alta

Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:

Moderada Alta Muito alta

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Assistencia clinica ao parto

Esse e o momento em que estudamos as condutas de rotina que os obstetras devem tomar durante cada fase do parto vaginal. Atualmente, espera-se o minimo de intervencao possivel, com atuacoes apenas pontuais do medico.

Vamos mostrar a partir de agora as fases clinicas do parto, lembrando que existem 3 principais - periodo de dilatacao, expulsivo e secundamento - alem de duas “fases acessorias”, como veremos.

Depois de termos visto o canal do parto e estática fetal, vamos abordar a assistencia clinica ao parto e a avaliacao do partograma, que com certeza vao aparecer na sua prova!

De atencao especial ao partograma: ele e indispensável para que voce garanta uns pontos a mais na prova.

O que voce precisa saber?

Questão 1: (CEPOA - 2018) É indicacao absoluta de parto cesáreo:

A) Pre-eclâmpsia graveB) Placenta previa centro-totalC) Condiloma vulvarD) Macrossomia fetal

CCQ: Indicações de cesariana.Por apresentarem maiores taxas de complicacoes, pacientes submetidas a cesariana apresentam morbimortalidade maior se comparadas às que realizam parto normal. Por isso, sao poucos os casos de indicacao absoluta de parto via alta, sendo alguns bem estabelecidos: apresentacao anômala (transverso), insercao baixa de placenta (placenta previa total), vasa previa, descolamento prematuro de placenta (caso seja a via mais rápida) ou prolapso de cordao.Algumas indicacoes relativas sao por fatores maternos: 2 cesáreas anteriores, cirurgias vaginais previas (ex: fistulas), herpes genital (se ATIVO), infeccao pelo HIV (se carga viral acima de 1000 copias), ou fatores fetais: malformacoes, gemelar com o primeiro "nao-cefálico", macrossomia (com fetos acima de 4500 g).

GABARITO: Alternativa B.

Periodo premonitorio (30-36 semanas)

Nao e considerada uma fase ativa do parto. Nesse momento, a gestante comeca a sentir as contracoes uterinas, mas elas ainda sao leves e desorganizadas. Nao ha qualquer conduta especifica nessa fase, apenas a orientacao. Ela termina na fase latente do trabalho de parto.

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Periodo de dilatacao (1º periodo) - “regra 3-3-3”

Marca o inicio do trabalho de parto. O diagnostico e firmado com o aparecimento de contracoes ritmicas - pelo menos 3 a cada 10 minutos -, durando pelo menos 30 segundos cada. Alem disso, o colo uterino está dilatado em pelo menos 3 cm.

Nesse periodo, a gestante deve ser internada, mas nao e necessário repouso em leito. Alem disso, e o momento do inicio do registro do partograma e da monitorizacao do bem-estar fetal com sonar e toque vaginal a cada 1-2 horas para preenchimento do partograma. É permitida a oferta de liquidos claros sem residuo, como água ou chás.

A duracao media desta fase e de 10 a 12 horas em primiparas, e de 6 a 8 horas em multiparas.

OBS: a cardiotocografia intraparto e um exame importante para avaliacao de bem-estar fetal, mas nao e de rotina, so estando indicada em casos de gestacao de risco aumentado (ex: gemelaridade, hipertensao ou diabetes gestacional, etc).

Na fase de dilatacao, a ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) deve ocorrer num intervalo de 30 minutos em situacoes de gestacao de baixo risco.

OBS: e quando a paciente nao entrou em trabalho de parto e precisamos induzir o parto? Como e feito? Vamos avaliar o indice de Bishop!

O indice de Bishop e realmente chatinho de guardar. Na prática, muitas vezes jogamos os seus valores em um aplicativo em vez de calcular à mao (apesar de que, com o tempo, voce se habitua a saber o valor final sem muitos esforcos).

E para a prova? Duas dicas importantes que irao ajudar voce: para administrar o misoprostol, precisamos de um Bishop menor ou igual a 6. Quanto menor o Bishop, menos favorável e o colo; quanto maior o Bishop, melhor e aquele colo para o parto. E a ideia do misoprostol e justamente transformar um colo ruim em um colo bom!

Segundo ponto: o indice de Bishop avalia dilatacao, esvaecimento, altura da apresentacao, consistencia e posicao do colo. Nao precisa decorar exatamente cada um desses parâmetros e nem como cada um pontua! Basta apenas um olhar de forma geral e bom senso para ter uma ideia se aquele colo descrito parece ser mais favorável ou desfavorável. Por exemplo, em uma questao podemos ter um colo com 3 cm de dilatacao, 70% de esvaecimento, mole, posicao mediana... Ou seja, um colo bom! Concorda?

Esquema de ausculta de BCF com sonar.

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Entao nao precisamos do misoprostol: esse colo já está maduro e caminhando bem! Bem diferente de um colo grosso, posterior e impervio. Quando o colo já está favorável, mas as contracoes uterinas estao frustras, podemos fazer uso da ocitocina para aumentar as contracoes. Mas seu uso nao deve ser feito se o colo estiver desfavorável.

Última dica: cesárea anterior e contraindicacao ao uso do misoprostol! Cuidado para nao cair nessa pegadinha clássica de prova!

Questão 2: (IHOA - 2016) Uma multipara com 41 semanas, baixo risco, com indice de Bishop inferior a 5, e internada para parto em centro obstetrico. Nesse caso, a melhor conduta e:

A) Infusao intravenosa de ocitoxina.B) Prostaglandina por via vaginal.C) Descolamento manual das membranas ovulares.D) Amniotomia artificial.

CCQ: Índice de Bishop na indução do trabalho de parto.Observe que estamos diante de uma paciente sem queixas de contracoes ou outros indicios de fase ativa do trabalho de parto. Estamos no limite do termo (41 semanas) e, por isso, ela foi internada para parto. Como decidir a forma de interrupcao?É uma multipara com gestacao de risco habitual: temos tudo para um parto vaginal, concorda? Logo, será iniciada uma inducao do trabalho de parto.O indice de Bishop avalia se o colo uterino está imaturo e necessita de preparo (misoprostol) antes do estimulo das contracoes uterinas (ocitocina). Por isso, saber seus criterios e importante para ditar conduta neste caso.


Questão 3: (UFS - 2017) O Índice de Bishop avalia fatores determinantes para a progressao ou nao do trabalho de parto, nao estando incluido neles:

A) Dilatacao e apagamento do colo.B) Variedade de posicao.C) Altura da apresentacao.D) Posicao do colo.

CCQ: Identificar fatores avaliados no índice de Bishop.Na inducao do trabalho de parto, precisamos escolher qual a melhor droga a ser utilizada (misoprostol ou ocitocina) para cada caso. O indice de Bishop nos ajuda a avaliar o colo uterino para determinar a conduta. A avaliacao do colo uterino se dá por criterios: dilatacao, apagamento, posicao, consistencia e altura da apresentacao fetal. Questao bem direta cobrando quais sao esses fatores.


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Periodo de expulsao (2º periodo)

Esta fase se inicia com a dilatacão cervical completa (10 cm) e dura, no máximo, 1 hora (media de 20 minutos em multiparas). A posicao da parturiente deve ser a mais confortável, sendo mais comum em litotomia (ginecologica), mas pode ser tambem de cocoras, verticalizada, em quatro apoios, lateralizada, etc. Nesse momento, pode ser feita a anestesia peridural ou bloqueio de nervos pudendos, condutas que nao prejudicam o parto se forem feitas corretamente.

Nesta fase, ao contrário da fase de dilatacao, a ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) deve ocorrer num intervalo de 15 minutos em situacoes de gestacao de baixo risco.

Manobra de Ritgen modificada

A manobra de Ritgen modificada e uma alternativa nao-invasiva, em que o obstetra controla com as maos a deflexao da cabeca fetal, protegendo tambem o perineo.

A famosa manobra de Kristeller - pressao intempestiva em fundo uterino para forcar a descida - esta proscrita, nao devendo ser realizada pelo risco de rotura uterina.

As manobras para distocia de espádua serao exploradas nos flashcards.

Manobra de Ritgen modificada.

Questão 4: (UNIOESTE - 2016) Na distocia de espáduas, a primeira manobra a ser utilizada e a de:

A) McRoberts. B) Mauriceau. C) Bracht. D) Paget. E) Rojas.

CCQ: Conduta na distócia de ombros.Durante o periodo expulsivo, espera-se que o desprendimento dos ombros ocorra ate 60 segundos apos o desprendimento do polo cefálico. Caso isso nao aconteca, estamos diante de uma distocia de espáduas: uma situacao imprevisivel e emergencial na obstetricia.Para correcao da distocia, os principios sao aumentar o diâmetro anteroposterior da pelve materna e diminuir o diâmetro biacromial fetal. Para isso, contamos com algumas manobras iniciais como McRoberts e Rubin I, que geralmente sao suficientes.

GABARITO: Alternativa A.

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Questão 5: (UFS - 2017) Gestante em trabalho de parto apresenta feto com encravamento da cintura escapular e dificuldade na extracao fetal. Qual a primeira manobra que deve ser realizada para resolucao da distocia de ombro descrita?

A) Manobra de Mauriceau.B) Manobra de McRoberts.C) Manobra de Zavanelli.D) Manobra de Crede.

CCQ: Manobras obstétricas na distócia de ombros.Uma emergencia obstetrica e a distocia de ombro, que ocorre quando nao há desprendimento dos ombros ate 60 segundos apos o desprendimento do polo cefálico.Para correcao da distocia, os principios sao aumentar o diâmetro antero-posterior da pelve materna e diminuir o diâmetro biacromial fetal, atraves de manobras.Infelizmente, na obstetricia, ainda nos deparamos com muitos epônimos, mas, neste caso, e importante gravar pelo menos as duas principais: McRoberts e Rubin I.


Episiotomia

A episiotomia e um procedimento realizado para contencao de danos na protecao do perineo, mas nao e rotineiro, estando indicado nas seguintes situacoes: uso de forcipe, exaustao materna, sofrimento fetal agudo, distocia de espáduas e macrossomia.

As tecnicas mais utilizadas sao a mediana (mais fisiologica, mas maior chance de lesao de esfincter anal) e, preferencialmente, medio-lateral direita, formando um ângulo de 60º com a linha media. Os músculos seccionados sao:

1. Bulbocavernoso;

2. Transverso superficial do perineo;

3. Puborretal.

Existem ainda manobras que sao especificas para distocias, como algumas que foram citadas na aula “Parto I” para cabeca derradeira, e outras para distocia de espáduas que serao abordadas.

Secundamento (3º periodo)

Considerado como o último periodo por alguns autores, consiste no descolamento e expulsao da placenta, sendo considerado prolongado se ultrapassar 30 minutos. Nesse periodo, está indicada de rotina a administracao de ocitocina intramuscular 10 UI, para prevencao de hipotonia uterina

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e hemorragia puerperal. As manobras para expulsao (Manobras de Harvey e Jacob-Dublin) e descolamento (Crede - vem tendo seu uso diminuido devido ao risco de inversao uterina - e extracao manual) foram abordadas na aula de puerperio.

Existem dois mecanismos de dequitacao das membranas fetais:

1. Baudelocque-Schultze (a face fetal sai primeiro, quando há insercao fúndica da placenta);

2. Duncan (desprendimento pela face materna, quando há insercao lateral da placenta);

Periodo de Greenberg (4º periodo)

Consiste no periodo de 1 hora apos o secundamento, so considerado como um periodo do parto por alguns autores. A grande preocupacao aqui sao as hemorragias puerperais, uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil e no mundo. Repare como a questao aparece, assim como o reconhecimento deste periodo.

Mecanismo de Baudelocque-Schultze.

Mecanismo de Duncan.

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Questão 7: (FMP - 2018) A hipotonia uterina e a causa mais comum de sangramento no pos parto. Apesar de poder complicar qualquer parto apresenta fatores que a ela se associam com maior frequencia. Entre eles:

A) Parto prolongado, sobre distensao uterina e uso de anestesicos halogenados.B) Multiparidade, parto operatorio a Forceps e uso de ocitocina apos a expulsao fetal.C) Multiparidade, sobre distensao uterina e prematuridade.D) Parto prolongado, episiotomia ampla e anestesia local.

CCQ: Fatores de risco para hipotonia uterina.Fatores de risco sao muito valiosos nas provas de GO, como vemos nessa questao. Esteja atento! Nas hemorragias puerperais, hipotonia uterina e importantissima, pois e a causa mais comum (lembra que ate fazemos profilaxia em todas as gestantes com ocitocina IM?). Os principais fatores de risco sao: sobredistensao uterina (polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia), exaustao da musculatura uterina (parto prolongado ou contracoes vigorosas). Outro fato, mas bem menos frequente, e o uso de gases inalantes em anestesia geral. Lembre-se das outras causas de hemorragia puerperal: laceracoes, restos placentários e alteracoes de coagulacao.

GABARITO: Alternativa A.

Questão 6: (PSU-MG - 2020) Durante o plantao em um hospital geral, o medico avalia uma puerpera que foi trazida por um taxista, acompanhada da irma. O parto ocorreu em casa, há cerca de 25 minutos. O neonato pesou 4320g, encontra-se bem e exibe choro vigoroso. A mulher, aos 26 anos de idade e tercipara e informa que o primeiro parto foi por via vaginal e o segundo foi por cesariana, pois a crianca estava assentada. O sangramento genital parece abundante e o cordao umbilical encontra-se visivel no introito vaginal. Assinale a medida MAIS IMPORTANTE a ser tomada neste momento.

A) Administrar cefalotina por via venosaB) Administrar ocitocina por via intramuscularC) Realizar ultrassonografia abdominalD) Tracionar o cordao umbilical

CCQ: Manejo farmacológico da hemorragia pós-parto.Paciente com hemorragia pos-parto clássica e necessidade de intervencao. Dentre as causas, devemos pensar nos 4 T's: tônus uterino (hipotonia/atonia), trauma (laceracao), tecido (retencao de membranas) e trombina (distúrbios da coagulacao).A maior causa de hemorragias puerperais e por hipotonia uterina. A sobredistensao uterina, como a macrossomia, predispoem à hipotonia. O peso do RN foi de 4230 g, entao temos macrossomia. Diante da hipotese de atonia uterina, a 1ª intervencao farmacologica e a administracao de ocitocicos para tratamento como na profilaxia (manejo ativo).


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Partograma

Sistema padronizado de acompanhamento do trabalho de parto ativo, bastante cobrado em provas de residencia medica. Vamos, num passo a passo em 4 tempos, ler o partograma e identificar suas principais alteracoes.

Partograma iniciado com dilatação de 4 cm

Partograma. Atenção, existe uma alteração! Vamos identificá-la?

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Os triangulos acima representam a dilatacão cervical, devendo ser relacionados com a linha da esquerda (em centimetros). Portanto, a dilatacao está em 4 cm no inicio do partograma acima. Quando o triângulo estiver em branco, significa que temos a bolsa integra. Quando o triângulo esta preenchido, temos bolsa rota.

Já os circulos lá em cima representam a altura e a variedade de apresentacão. Nesse partograma (e na maioria deles), esta representada a fontanela posterior, o que significa ser uma variedade de apresentacao occipital (triangular). Para identificar a altura da apresentacao, deve-se relacionar os circulos com a linha da direita, que representa os planos de DeLee, tambem em centimetros.

Outra representacao importante sao os quadrados escuros mais embaixo, que simbolizam as contracoes uterinas. Alem disso, existem outros pontos, como frequencia cardiaca fetal e estado da bolsa amniotica, mas esses nao sao importantes para as provas de residencia medica.

Como avaliar um partograma?

1º passo: checar se iniciou no momento correto

Lembre-se que o partograma so deve ser iniciado no trabalho de parto ativo, quando já há contracoes ritmicas e organizadas, alem de dilatacao cervical de pelo menos 3 cm. Caso o registro comece antes, o resultado pode simular uma evolucao atrasada, o que e um grande erro. Portanto, antes de mais nada, cheque as contracoes e dilatacao para confirmar o inicio no momento correto... Cuidado com as pegadinhas!

2º passo: avaliar dilatacao

Lembre-se que o periodo deve durar no máximo 12 horas em primiparas e 8 horas em multiparas.Para isso, suas grandes aliadas serao as duas linhas pretas diagonais que cortam o partograma. Se os triângulos pretos ultrapassarem a linha de alerta (linha mais à esquerda), e um sinal de evolucao lenta do parto, o que, na prova, pode significar uma fase ativa prolongada. Sua conduta será colocar a parturiente em decúbito lateral esquerdo, cuidados gerais e aplicar ocitocina para melhorar as contracoes.

Linha de Alerta Linha de Ação

Tempo (horas)

Fase ativa prolongada.

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Porem, se os triângulos pretos ultrapassarem a 2ª linha (linha de acão), especialmente se a dilatacao estacionar num periodo de duas horas (atencao à hora do registro), trata-se de provável parada secundaria da dilatacão. Essa e uma distocia mais grave e sua conduta será a indicacão de cesarea (pode ser, por exemplo, por uma desproporcao cefalopelvica). Caso a linha de acao seja ultrapassada, mas a dilatacao continuar progressiva e atingir os 10 cm, provavelmente e uma fase ativa prolongada (use sempre o senso critico na avaliacao da dinâmica do partograma).


Tempo (horas)

Parada secundária da dilatação.

No nosso partograma, o periodo de dilatacao ocorreu normalmente, com o triângulo preto atingindo o máximo (10 cm), sem ultrapassar a linha de alerta. A partir da dilatacao completa, sua atencao se volta para o proximo passo.

3º passo: avaliar descida

Antes de mais nada, voce so deve prestar atencao na descida quando a dilatacao estiver completa. Se os 10 cm nao forem atingidos, o problema está no 2º passo descrito acima. Como nos vimos nas fases clinicas do parto, a descida e um periodo muito rápido, durando normalmente ate uma hora.

Caso a descida ultrapasse uma hora de duracao, mas seja progressiva (sem travar em alguma altura), chamamos de periodo pelvico prolongado. Nesse caso, voce deve avaliar a praticabilidade do forcipe e utilizá-lo se for possivel.

Porem, em caso de descida interrompida por dois toques vaginais consecutivos (apos dilatacao completa, nao se esqueca!), trata-se de parada secundária da descida. Esse tipo de problema e normalmente causado por desproporcao cefalopelvica e e indicacao de cesárea.

Veja agora mesmo o partograma que colocamos: trata-se de uma parada secundária da descida, certamente um dos padroes mais cobrados nas provas!

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Tempo (horas)

Parada secundária da descida.

IMPORTANTE: se a dilatacao ou a descida estacionarem em toques vaginais consecutivos, e um sinal de distocia mais grave - provavelmente parada secundária da dilatacao ou descida - normalmente causada por desproporcao fetopelvica, o que indica cesárea.

4º passo: atencao ao parto taquitocico

A última pegadinha dos partogramas e a seguinte: se a dilatacao e descida ocorrerem em menos de 4 horas, o trabalho de parto foi rápido demais, o que chamamos de taquitocico. Esse tipo de problema e fator de risco para laceracoes de trajeto e sofrimento fetal agudo, sendo frequentemente causado por iatrogenia (uso indiscriminado de uterotônicos).


Tempo (horas)

Parto taquitócito.

OBS: acostume-se a usar os passos acima e garanta pontos que muitos deixam pelo caminho nas provas de residencia medica!

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Questão 8: (SMA-VR - 2020) No acompanhamento do trabalho de parto, o diagnostico da parada secundária da dilatacao se faz por:

A) Registro de dilatacao que ultrapassa a linha de acao e ai permanece por 1 hora.B) Registro de dilatacao mantido em dois toques sucessivos com intervalo de 2 horas.C) Registro de descida que ultrapassa a linha de acao e ai permanece por 1 hora.D) Posicao fixa da cabeca nos planos de De Lee em dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas.E) Ausencia de rotacao do polo cefálico na descida da apresentacao..

CCQ: Assistência e avaliação da evolução do trabalho de parto.Durante o acompanhamento do trabalho de parto, deve-se avaliar e registrar a dilatacao, o apagamento, a altura da apresentacao, os batimentos fetais e as contracoes uterinas. O BCF e a dinâmica uterina devem ser avaliados, durante a fase de dilatacao, a cada 30 minutos. Porem, o toque vaginal pode ser feito a cada 1 a 4 horas - em media, a cada 2 horas. Na fase ativa do trabalho de parto, espera-se uma dilatacao de cerca de 1 cm por hora. A parada secundária da dilatacao ocorre quando nao houve progressao da dilatacao em 2 toques consecutivos com espaco de 2 horas entre eles.


#JJTOP3

1 Partograma.

2 Uso de ocitocina profilática.

3 Avaliacao de toque e BCF.

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