paper política participação e controle social

7252019 Paper Poliacutetica Participaccedilatildeo e Controle Social

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EXISTE UMA POLIacuteTICA DE PARTICIPACcedilAtildeO ECONTROLE SOCIAL NO SETOR SAUacuteDE

Contribuiccedilotildees para um debate urgente

Maria Eliana Labra

Texto preparado para o Centro Brasileiro de Estudos de

Sauacutede ndash CEBES

Rio de Janeiro dezembro de 2007

Doutora em Ciecircncia Poliacutetica Pesquisadora Titular ENSPFIOCRUZ (aposentada)e-mail elianalabraterracombr



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SUMAacuteRIO

Introduccedilatildeo

1 Democracia participativa e accountability social

2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacuteticas puacuteblica

a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas

b)

Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo

3 A poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede

a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo na Sauacutede

b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social

c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede

d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede

Referecircncias bibliograacuteficas



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Existe uma poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no setor sauacutede


Maria Eliana Labra


As formas de participaccedilatildeo direta e indireta da cidadania nas decisotildees de poliacutetica

puacuteblica introduzidas no Brasil com a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 estatildeo pavimentando o

caminho rumo agrave democracia participativa tal a quantidade de mecanismos existentes em

muitos setores do afazer estatal nos trecircs niacuteveis de governo Tais experiecircncias participativas

se caracterizam pela diversidade quanto a formatos competecircncias abrangecircncia territorial

massa de cidadatildeos envolvidos incidecircncia nos processos decisoacuterios induccedilatildeo de mudanccedilas

na cultura poliacutetica e ciacutevica e impactos esperados Dessas experiecircncias destacam-se por umaparte o Orccedilamento Participativo surgido em Porto Alegre em 1989 e posteriormente

adotado em muitos municiacutepios do paiacutes por outra o conjunto de conselhos gestores de

poliacuteticas puacuteblicas cujo princiacutepio democratizante e organizador eacute a paridade da

representaccedilatildeo da sociedade civil organizada em relaccedilatildeo aos demais segmentos integrantes

dos colegiado Em realidade os conselhos gestores constituiriacuteam um verdadeiro ldquosistema

nacional de participaccedilatildeordquo (Santos Junior Ribeiro e Azevedo 2004 p 7) ou um ldquosistema

descentralizado e participativo (conselhos e conferecircncias com caraacuteter deliberativo) que

escapa aos tradicionais mecanismos poliacuteticos de decisatildeo e legitimaccedilatildeo (democracia

representativa ou direta)rdquo (Moroni 2005 p 287-8)

Se a esses mecanismos de controle social se soma a crescente utilizaccedilatildeo de accedilotildees

legais por parte de coletividades e indiviacuteduos e a intervenccedilatildeo do Ministeacuterio Puacuteblico para

que as leis sejam cumpridas e os direitos cidadatildeos respeitados pode-se dizer que estaacute se

configurando um verdadeiro sistema de accountability social no paiacutes (Labra 2007)

Certamente a participaccedilatildeo cidadatilde no Brasil constitui um fenocircmeno de grande envergadura

e densidade ineacutedito na Ameacuterica Latina que coloca novos desafios agraves teorizaccedilotildees sobre asdemocracias surgidas de regimes autoritaacuterios como eacute o nosso caso

Mais ainda sinaliza para a real possibilidade de que demandas societaacuterias por

participaccedilatildeo possam ser inseridas na agenda decisoacuteria governamental e convertidas em

poliacutetica puacuteblica Conforme esta perspectiva a participaccedilatildeo em sauacutede com vistas ao controle

social constituiria per se uma poliacutetica puacuteblica nacional institucionalizada atraveacutes dos



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Conselhos de Sauacutede e das Conferecircncias de Sauacutede Seu escrutiacutenio requer portanto do

enfoque metodoloacutegico da anaacutelise de poliacuteticas puacuteblicas de modo a acompanhar o processo

de produccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo desde suas origens ateacute a atual fase de

implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo

O propoacutesito geral deste texto eacute situar a poliacutetica de participaccedilatildeo bem como os

Conselhos de Sauacutede enquanto mecanismos idealizados para concretizaacute-la em contextos

mais amplos com o intuito de evitar o risco de confinar anaacutelises e explicaccedilotildees aos muros

setoriais e mesmo nacionais em particular no que se refere aos dilemas e problemas de

toda ordem que como natildeo podia deixar de ser rondam esse pioneiro e corajoso

empreendimento Assim sendo no primeiro ponto discute-se a viabilidade da democracia

participativa no nosso paiacutes e a especiacutefica contribuiccedilatildeo dos conselhos gestores de poliacuteticas

notadamente os Conselhos de Sauacutede agrave sua construccedilatildeo mediante o que denominamos

accountability social O pano de fundo eacute o complexo processo de democratizaccedilatildeo do paiacutes e

os ldquodeacuteficitsrdquo estruturais que persistem no Estado e na sociedade por um lado e por outro o

natildeo menos difiacutecil processo de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS

Diante de tal densidade otimismo e pessimismo se misturam por forccedila das proacuteprias

contradiccedilotildees que essas grandes transformaccedilotildees encerram mas sempre tentando manter

certo equiliacutebrio analiacutetico entre os desejos e a razatildeo E quando esse equiliacutebrio natildeo for

alcanccedilado contamos com a perspicaacutecia dos leitores para pocircr ordem no raciociacutenio Estareflexatildeo eacute particularmente vaacutelida quando o entusiasmo frente ao magniacutefico espetaacuteculo da

participaccedilatildeo no paiacutes nos leva a acreditar piamente que a democracia participativa estaacute

prestes a se desenvolver entre noacutes De outro lado face ao sombrio quadro de entraves

problemas e boicotes que o projeto participativo enfrenta a ldquodisposiccedilatildeo de espiacuteritordquo desliza

para o lado negativo Justamente esse eacute o perigo que ameaccedila a leitura ainda na primeira

parte quando se expotildeem as tantas e tantas dificuldades que assoberbam os conselhos

gestores do paiacutes e surge uma coleccedilatildeo de questotildees e duacutevidas que igualmente esperam as

luzes dos leitores para desentranhaacute-las Tudo isso associado agraves baixiacutessimas taxas de

civismo e de confianccedila na democracia dos brasileiros para natildeo lembrar a desigualdade e a

pobreza abre uma janela ao desespero Mas eacute justamente a renitecircncia da dinacircmica

participativa o que incita a transitar da realidade agrave teoria

A segunda parte por conseguinte volta-se para o referencial teoacuterico-metodoloacutegico



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sobre anaacutelise de poliacuteticas A discussatildeo das incertas fases da poliacutetica - surgimento de uma

questatildeo inclusatildeo na agenda governamental formulaccedilatildeo da poliacutetica que compreende a

busca de soluccedilotildees do problema a escolha das alternativas de accedilatildeo e a decisatildeo final e a

avaliaccedilatildeo - fornece lentes que em muito ajudam a decifrar discursos lutas esperanccedilas e

frustraccedilotildees consubstanciais a toda poliacutetica Na exposiccedilatildeo a ecircnfase eacute dada agrave implementaccedilatildeo

por ser a etapa na qual se encontra a participaccedilatildeo setorial Mas por tratar-se de uma poliacutetica

muito particular acrescentam-se comentaacuterios relativos agrave avaliaccedilatildeo de mecanismos de

participaccedilatildeo no processo poliacutetico de decisatildeo que incluem referecircncias agraves experiecircncias da

Espanha e Inglaterra e agraves suas dificuldades Estas aliaacutes por soarem tatildeo familiares

infundem um sopro de ldquoaliviordquo no final das contas a participaccedilatildeo eacute um assunto muito

complicado em todo lugar

Com esse arcabouccedilo em matildeos na terceira parte adentramos no tema central dotexto a construccedilatildeo da poliacutetica participativa mediante a criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede O

ponto de partida satildeo os sonhos de uma ldquoautecircntica participaccedilatildeo popularrdquo embutidos no

visionaacuterio documento elaborada pelo CEBES em 1979 sob a lideranccedila de Seacutergio Arouca

ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo onde pioneiramente se defende e expotildee o

arcabouccedilo eacutetico poliacutetico e institucional do SUS1 A narrativa dessa fase (surgimento da

questatildeo) eacute breve tanto quanto eacute curta a abordagem da fase seguinte quando eacute formulada a

magniacutefica poliacutetica participativa e eacute idealizado o primoroso desenho dos Conselhos de

Sauacutede A brevidade deve-se fundamentalmente agrave necessidade de reservar focirclego e espaccedilo

para logo entrar no mar de contradiccedilotildees e confusotildees em que parece estar imersa a

implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede

A fim de clarear esse preocupante panorama foram resgatados diagnoacutesticos das

Conferecircncias Nacionais Sauacutede e consultadas avaliaccedilotildees resultantes de numerosas pesquisas

inclusive nossas A exposiccedilatildeo eacute longa e cansativa ainda que salpicada de comentaacuterios mas

essa foi a forma encontrada para abranger boa parte da infinidade de questotildees e problemas

descortinados Mesmo assim muitos aspectos tiveram tratamento superficial devido agrave sua

natureza O principal deles tem a ver com o caraacuteter deliberativo dos Conselhos de Sauacutede A

mateacuteria definida em legislaccedilatildeo infra-constitucional tem conclamado juristas poliacuteticos e

cientistas sociais sem que se tenha chegado a qualquer consenso Assim sendo esta eacute uma

1 O documento foi publicado com o mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n 9 1980



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das questotildees pendentes de tratamento fundamentado em outro momento

Como era de se prever as conclusotildees a que poderiacuteamos arribar ao final da

exposiccedilatildeo satildeo relativamente oacutebvias e certamente duacutebias E eacute por esse motivo que foram

dispensadas A democracia participativa avanccedila mas a passos exasperadamente lentos A

accountability social sem duacutevida se expande poreacutem bem devagar porquanto haacute um abismo

a sortear ateacute o Estado de Direito e a Justiccedila estenderem o manto da igualdade a todos os

cidadatildeos A participaccedilatildeo por ora estaacute mais parecida com um espetaacuteculo de massa do que

com uma escola de pedagogia em virtudes ciacutevicas contudo estatildeo dadas as condiccedilotildees para

essa transformaccedilatildeo possa se aprofundar futuramente Os Conselhos de Sauacutede por sua vez

estatildeo presos no dilema ldquoser ou natildeo serrdquo com a ressalva de que a imensa maioria dos

colegiados natildeo tem qualquer condiccedilatildeo de pensar tatildeo alto apesar do desenho inovador e

criativo e da garra de milhares de conselheiros algo estaacute errado nesse reino a duacutevidahamletiana teraacute de ser debelada no proacuteprio seio dos colegiados Mas seraacute que as cuacutepulas

assim o desejam Quanto agrave poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social estatildeo todos os

ingredientes prontos para proceder a sua real e efetiva execuccedilatildeo contudo falta o

componente principal a bem conhecida (mas pouco entendida) vontade poliacutetica dos

governantes incluso daqueles que chegaram ao poder com ajuda do discurso da

participaccedilatildeo e da inclusatildeo social

Em suma apesar das ambivalecircncias do cenaacuterio de participaccedilatildeo e controle social na

Sauacutede podemos exclamar com Galileu Galilei eppur si muove



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A caminhada do Brasil rumo agrave democracia participativa pauta-se em trecircs processos

ancorados nos direitos cidadatildeos estabelecidos na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 Primeiro a

criaccedilatildeo de uma densa rede nacional de conselhos gestores de poliacuteticas puacuteblicas cujo

objetivo uacuteltimo eacute o controle social Segundo o fortalecimento dos institutos controladores

ou de accountability do Estado dos quais se destaca o Ministeacuterio Puacuteblico cuja missatildeo eacute

defender a ordem juriacutedica o regime democraacutetico e os interesses sociais e individuais

indisponiacuteveis (direito agrave vida agrave liberdade e agrave sauacutede) e garantir a participaccedilatildeo popular

Terceiro a lsquojudicializaccedilatildeordquo da poliacutetica denotada pela massa de cidadatildeos que coletiva ou

individualmente vecircm demandando na Justiccedila o cumprimento das leis e a proteccedilatildeo de seus

direitos2 Esses cruciais fatos poliacuteticos juriacutedicos e sociais permitem formular a hipoacutetese de

que existe convergecircncia e reforccedilo muacutetuo entre o controle social exercido pelos conselhosgestores e aquele praticado pelos cidadatildeos atraveacutes de recursos legais e que tal confluecircncia

redefine a tradicional noccedilatildeo de accountability como social sinalizando para transformaccedilotildees

decisivas nas relaccedilotildees entre Estado e sociedade a par que qualifica a democracia brasileira

como participativa

Coube a OrsquoDonnell introduzir na Ameacuterica Latina a discussatildeo sobre accountability

ao questionar o tipo de democracia que estava emergindo ao teacutermino dos regimes

autoritaacuterios e a insuficiecircncia da teoria para explicaacute-la (OrsquoDonnell 2004 1997a 1997b

1991) Ao autor chama a atenccedilatildeo o fato de que as novas democracias embora possam ser

consideradas formalmente lsquopoliarquiasrsquo no seu interior contecircm ldquozonas marronsrdquo nas quais

natildeo impera o Estado de Direito Assim tambeacutem preocupa-lhe a desconexatildeo entre as

promessas de campanha dos candidatos a cargos representativos (presidente em particular)

mediante eleiccedilotildees livres e competitivas e as decisotildees discricionaacuterias que tomam e

implantam uma vez eleitos Esse estado de coisas aliado agrave ineficiecircncia das instituiccedilotildees

estatais de accountability caracterizaria um ldquonovo animalrdquo que denominou lsquodemocracia

delegativarsquo ( Id 1991 1997b)

OrsquoDonnell explica que nas democracias institucionalizadas operam dois tipos de

accountability a vertical ou seja ldquoa implicada no fato de que periodicamente os

governantes devem render contas ante as urnasrdquo e a horizontal que opera ldquomediante uma

2 A este respeito ver por exemplo Werneck Viana e Burgos (2005)



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rede de poderes relativamente autocircnomos que podem examinar e questionar e se

necessaacuterio sancionar atos irregulares cometidos durante o desempenho dos cargos

puacuteblicosrdquo ( Id 1997a p 296) Embora o autor considere que as eleiccedilotildees sejam deacutebeis

enquanto mecanismos de controle do governo (accountability vertical) interessa-lhe o

accountability horizontal porquanto seria inexistente ou extremamente deacutebil nas

democracias lsquodelegativasrdquo aleacutem de preocupante por apontar a existecircncia de desconfianccedila

na esfera puacuteblica

OrsquoDonnell faz outras duas distinccedilotildees A primeira consiste na accountability

horizontal de balance que eacute a exercida por um dos trecircs poderes constitucionais A segunda

tem a ver com a ameaccedila que representa a crescente complexidade das burocracias estatais

fenocircmeno que tem levado em toda parte agrave criaccedilatildeo de agecircncias de accountability horizontal

lsquoadjudicadasrsquo (conselhos de estado auditorias controladorias Ombudsman etc)encarregadas de ldquosupervisar prevenir dissuadir promover a sanccedilatildeo eou sancionar accedilotildees

ou omissotildees presumidamente ilegais de outras instituiccedilotildees estatais nacionais ou

subnacionaisrdquo que podem facilitar e promover vaacuterios tipos de accountability vertical ( Id

2004 p 22)

As criacuteticas agrave caracterizaccedilatildeo de OrsquoDonnell tecircm sido abundantes Argumenta-se por

exemplo que muitas das deficiecircncias que traz agrave luz satildeo de antiga data na regiatildeo natildeo

constituindo portanto novidade (Garretoacuten 1998) Assim tambeacutem teria OrsquoDonnell

desconsiderado os muacuteltiplos movimentos da sociedade civil na uacuteltima onda democratizante

para fazer valer seus direitos mediante accedilotildees legais bem como os processos de inovaccedilatildeo

cultural e poliacutetica que lhe conferem um caraacuteter distintivo (Peruzzoti 1998 p 289)

Indo aleacutem Smulovitz e Peruzzoti (2002) argumentam que o tipo de controle cidadatildeo

exercido atraveacutes de recursos legais constitui uma forma inovadora e alternativa de exerciacutecio

do accountability na regiatildeo A denominam accountability societal e a definem como ldquoum

mecanismo de controle natildeo eleitoral embora vertical de controle sobre as autoridades

poliacuteticas baseado em accedilotildees de um amplo espectro de associaccedilotildees e movimentos cidadatildeos

bem como em accedilotildees da miacutediardquo Com essas accedilotildees os atores visam a monitorar o

comportamento dos funcionaacuterios puacuteblicos expor e denunciar atos ilegais e ativar a

operaccedilatildeo de agecircncias horizontais de controle (Smulovitz e Peruzzoti 2002 p 150)

Pode-se observar que as discussotildees acima trazem importantes contribuiccedilotildees para o

debate sobre as ldquoneodemocraciasrdquo latino-americanas em particular a noccedilatildeo de



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accountability societal Contudo verifica-se que em nenhum momento os autores

contemplam outra forma de controle social como eacute a exercida no Brasil pela sociedade

civil mediante a participaccedilatildeo de seus representantes nos conselhos gestores de poliacuteticas

cuja disseminada presenccedila em todo o territoacuterio nacional adicionaria um componente crucial

aos sistemas de checks and balances e por conseguinte ao aperfeiccediloamento da

democracia

Voltando agraves premissas iniciais deste trabalho eacute plausiacutevel afirmar que o Brasil

caminha rumo agrave democracia participativa e que esta experiecircncia estaria trazendo questotildees

ineacuteditas para as teorizaccedilotildees sobre a democracia para aleacutem dos novos sentidos trazidos pelo

debate mundial - democracia participativa redistributiva deliberativa associativa popular

ou radical - por autores como Abers (2002) Elster (2001) Cohen e Rogers (1995)

Boaventura Santos (2002) Wainwright (2005) Ibarra et al (2002) e muitos outrosEacute preciso no entanto qualificar de forma realista os muacuteltiplos obstaacuteculos que

entravam o complexo e difiacutecil avanccedilo da democracia participativa no paiacutes Com este

propoacutesito no que segue se aborda de forma geneacuterica o tema dos conselhos gestores visando

aquilatar a magnitude do fenocircmeno e os condicionantes de seu desempenho

Conforme analisa Dagnino (2002) uma consequumlecircncia concreta da mobilizaccedilatildeo

contra a ditadura e pela redefiniccedilatildeo da noccedilatildeo de cidadania empreendida pelos movimentos

sociais nas deacutecadas de 1970 e 1980 foi ldquoa emergecircncia de experiecircncias de construccedilatildeo deespaccedilos puacuteblicos tanto daqueles que visam promover o debate amplo no interior da

sociedade civil sobre temasinteresses ateacute entatildeo excluiacutedos de uma agenda puacuteblica como

daqueles que se constituem como espaccedilo de ampliaccedilatildeo e democratizaccedilatildeo da gestatildeo estatalrdquo

(Dagnino 2002 p 10 grifos no original) Na deacutecada de 1990 eacute inaugurada uma grande

diversidade de espaccedilos puacuteblicos muito heterogecircneos por natureza que comportam uma

participaccedilatildeo pautada por antagonismos confrontos e disputas entre projetos poliacuteticos

alternativos No entanto a grande inovaccedilatildeo constituiu o fato de traduzirem uma aposta

generalizada na possibilidade de uma atuaccedilatildeo conjunta de lsquoencontrosrsquo entre o Estado e a

sociedade civil ( Id p 13)

Esses ldquoencontrosrsquo satildeo aqui tipificados pelos conselhos gestores de poliacuteticas ou

conselhos setoriais cujo desenvolvimento tem acompanhado em geral o desenho pioneiro

dos Conselhos de Sauacutede instalados no paiacutes a partir de 1990 Embora extensa vale a pena



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reproduzir a esclarecedora caracterizaccedilatildeo de Moreira (1999)

ldquo[os conselhos gestores satildeo] oacutergatildeos concebidos para influir constitutivamente navontade normativa do Estado mediante o exerciacutecio de competecircncias conferidaspelas respectivas leis criadoras () Natildeo podem os conselhos deliberar sobremateacuterias que extrapolem os setores das poliacuteticas sociais sob sua responsabilidadenem sobre questotildees que extravasem o acircmbito da esfera de governo onde foramcriados e das atribuiccedilotildees que lhes foram conferidas () Os conselhos constituem-se em instacircncias de caraacuteter deliberativo poreacutem natildeo executivo satildeo oacutergatildeos comfunccedilatildeo de controle contudo natildeo correcional das poliacuteticas sociais agrave base deanulaccedilatildeo do poder poliacutetico O conselho natildeo quebra o monopoacutelio estatal daproduccedilatildeo do Direito mas pode obrigar o Estado a elaborar normas de Direito deforma compartilhada () em co-gestatildeo com a sociedade civil () Os conselhosdevem se deter tambeacutem sobre medidas que visem ao reordenamentoinstitucional dos oacutergatildeos da administraccedilatildeo puacuteblica responsaacuteveis pela execuccedilatildeo daspoliacuteticas sociais dentro do seu campo especiacutefico de intervenccedilatildeo () Se taismedidas implicarem alteraccedilotildees de competecircncia privativa do chefe do Executivoou de seus auxiliares diretos dependeratildeo de homologaccedilatildeo por essas autoridadespuacuteblicas Tudo o mais que tenha caraacuteter de adequaccedilatildeo ou reorientaccedilatildeo e queexpresse o exerciacutecio de competecircncia prevista na lei de sua criaccedilatildeo natildeo necessitade homologaccedilatildeo (exceccedilatildeo feita agraves deliberaccedilotildees dos conselhos de sauacutede)rdquo(Moreira 1999 p 65 apud Tatagiba 2002 p 50 grifo nosso)

No levantamento que Moroni (2005) fez do que chama de lsquoarquitetura da

participaccedilatildeorsquo identificou 64 Conselhos Nacionais gestores de poliacuteticas puacuteblicas existentes

em 2006 dos quais 13 haviam sido criados no governo Lula Mas ressalva que ldquoagraves vezes eacute

difiacutecil diferenciar as atribuiccedilotildees entre dois conselhos ou ateacute onde vai o poder de um ecomeccedila o poder de outro ou mesmo se tecircm algum poder pois muitos tecircm competecircncias e

atribuiccedilotildees parecidas difusas concorrentes e sobrepostas mostrando a ausecircncia de uma

poliacutetica para esses espaccedilosrdquo (Moroni 2005 p 296 grifo nosso)

Por sua parte Tatagiba (2002) com base na pesquisa que realizou em 2000-2002

sobre os conselhos gestores das aacutereas de assistecircncia social sauacutede e defesa dos direitos da

crianccedila e do adolescente assinala que haacute uma infinidade de problemas que satildeo comuns a

esses colegiados embora com nuanccedilas proacuteprias da natureza da aacuterea de poliacutetica de que se

trate A conclusatildeo geral da autora eacute que tecircm baixa capacidade propositiva exercendo

portanto um reduzido poder de influecircncia sobre o processo de definiccedilatildeo das poliacuteticas

puacuteblicas

A esse propoacutesito eacute da maior importacircncia considerar que a avaliaccedilatildeo criacutetica dos

Conselhos de Sauacutede deve situar-se no contexto mais amplo dos problemas e



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constrangimentos que afetam esses outros arranjos participativos A seguir se registram os

problemas detectados por Tatagiba (2002 p 57-79) no cenaacuterio da eacutepoca de sua pesquisa

Paridade na composiccedilatildeo dos conselhos Este princiacutepio obrigatoacuterio que garante alegitimidade e o equiliacutebrio no processo decisoacuterio eacute constrangido pela dificuldade

dos atores da sociedade civil em lidar com a pluralidade e a ldquoheterogeneidadeconstitutiva dos campos societal e estatalrdquo Relaccedilatildeo dos conselheiros com suas entidades O suposto neste ponto eacute que quanto

mais forte eacute essa relaccedilatildeo maior a possibilidade de que os diferentes interessespossam fazer-se representar Poreacutem haacute constrangimentos variados que esvaziam osconselhos e enfraquecem ou anulam suas prerrogativas legais Por exemplo (a) osconselheiros governamentais tecircm um viacutenculo muito fraacutegil com seus oacutergatildeos deorigem tendem a defender suas opiniotildees desdenham a participaccedilatildeo nos colegiadosao enviar representantes natildeo preparados e sem poder de decisatildeo (b) osrepresentantes governamentais mesmo quando interessados natildeo tecircm condiccedilotildees dehonrar os compromissos assumidos devido a uma comunicaccedilatildeo deficiente com osresponsaacuteveis pela execuccedilatildeo das poliacuteticas (c) o viacutenculo entre os representantes natildeo-governamentais e suas entidades eacute igualmente fraacutegil seja porque aquelas natildeo osrespaldam eou porque a comunicaccedilatildeo eacute ruim

Agenda dos conselhos A maioria dos assuntos (cerca de 23 terccedilos) discutidos nas

reuniotildees refere-se a questotildees internas do conselho (regimento funcionamentoestrutura etc) em detrimento de temas relativos ao controle social financiamento econhecimento da realidade do setor

Qualificaccedilatildeo dos conselheiros A falta de capacitaccedilatildeo dos conselheiros eacutegeneralizada em todos os segmentos embora atinja de forma diferenciada osrepresentantes da sociedade civil

Papel do Estado Grande recusa em partilhar o poder de decisatildeo Resistecircncia agravesnovas formas de fiscalizaccedilatildeo controle e participaccedilatildeo da sociedade civil no processode produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas

Autonomia do conselho Haacute controveacutersia sobre se os conselhos fazem ou natildeo parteda estrutura administrativa Se para uns a infra-estrutura deve ser similar agrave de umasecretaria de governo para outros independentemente do financiamento puacuteblicoregular e permanente constituem espaccedilos natildeo-governamentais de cooperaccedilatildeo naformulaccedilatildeo das poliacuteticas cujo potencial criacutetico e democraacutetico natildeo pode serbloqueado

No entendimento de que em boa medida as dificuldades acima apontadas emanam

das ambiguumlidades que rondam o caraacuteter deliberativo atribuiacutedo pela legislaccedilatildeo agrave maioria dos

conselhos gestores e sua inserccedilatildeo institucional o tema merece especial atenccedilatildeoA ideacuteia de dotar os conselhos de atribuiccedilotildees deliberativas surgiu do rechaccedilo ao

arraigado modus operandi corporativo e anti-democraacutetico herdado de Vargas nas relaccedilotildees

Estado e trabalhadores mediante conselhos consultivos cujas posiccedilotildees raramente poderiam

resultar em accedilotildees governamentais Mediante o caraacuteter deliberativo dos novos arranjos

participativos buscava-se ao contraacuterio investi-los de uma forccedila democratizante que



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efetivamente exercesse o controle social sobre decisotildees do poder puacuteblico Poreacutem desde o

comeccedilo tem persistido o debate em torno da dicotomia consulta versus deliberaccedilatildeo

deixando transparecer estrateacutegias de esvaziamento da ldquoradicalidade da partilha de poderrdquo A

literatura sobre os conselhos gestores tem reiteradamente apontado que eles natildeo estatildeo

cumprindo sua vocaccedilatildeo deliberativa nem mostrando capacidade de inovaccedilatildeo das poliacuteticas

puacuteblicas E isto devido em boa medida por um lado agrave clara exclusatildeo dos conselhos do

processo decisoacuterio e agrave sua transformaccedilatildeo em meras arenas formais de legitimaccedilatildeo das

autoridades de turno cuja instalaccedilatildeo tornou-se obrigatoacuteria para o repasse de recursos aos

fundos setoriais e por outro agrave sua ambiacutegua inserccedilatildeo institucional

A respeito dos temasproblemas assinalados permanecem perfeitamente vigentes

importantes indagaccedilotildees de vaacuterios autores tambeacutem citados por Tatagiba (2002 p 94)

Os conselhos satildeo deliberativos em relaccedilatildeo a quecirc Quais satildeo os limites ealcances desse poder deliberativo Diz respeito agraves diretrizes gerais oupode obrigar o Executivo a modificar programas e projetos de accedilotildees einvestimentos (Mercadante 1999)

Os conselhos devem governar ou fiscalizar Devem ampliar suas

responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos deacompanhamento (Carvalho 1997)

Onde se localizam as fronteiras que separam conselhos e governo no

campo concreto das deliberaccedilotildees poliacuteticas (Draibe 1998) Exerce o conselho parcela do poder puacuteblico Pode exigir dos gestores o

respeito agraves suas decisotildees (Stanisci 1997)

O Executivo tem que acatar as diretrizes emanadas dos conselhos Aquem recorrer para a aplicaccedilatildeo das resoluccedilotildees Quem arbitraraacute aspendecircncias entre as duas instacircncias (Camurccedila 1994)

Eacute correto o governo constituir um oacutergatildeo mobilizar recursos humanos e

materiais da sociedade e depois desconsideraacute-lo (Camurccedila 1994)

Essa profusatildeo de questotildees revela a complexidade da participaccedilatildeo seus atributos e

mecanismos para efetivaacute-la Os dilemas relativos agrave sua implementaccedilatildeo parecem

insondaacuteveis tanto quanto parecem ainda insuficientes muitas das explicaccedilotildees dos entraves

Indo aleacutem de simplificaccedilotildees Dagnino (2002 2004) tece relevantes reflexotildees que

vale a pena mencionar ainda que de modo em extremo sinteacutetico Para a autora a criaccedilatildeo de

espaccedilos puacuteblicos e a crescente participaccedilatildeo da sociedade enfrentam dois obstaacuteculos

principais Primeiro o ldquoautoritarismo socialrdquo e as ldquovisotildees hieraacuterquicas e excludentes da

sociedade e da poliacuteticardquo enraizados na cultura poliacutetica ( Id 2002 p 280) Segundo a



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confluecircncia perversa entre dois projetos poliacuteticos antagocircnicos3 o processo de alargamento

da democracia fundado na ampliaccedilatildeo da cidadania e na participaccedilatildeo da sociedade civil por

um lado e por outro o impacto do projeto neoliberal e sua concepccedilatildeo minimalista

gerencial e despolitizadora dessas mesmas noccedilotildees ( Id 2004 pp 95-110 grifos no

original)

Outros fatores e deacuteficits da sociedade brasileira que concorrem para o

enfraquecimento dos arranjos participativos devem ser ainda mencionados Um primeiro

conjunto tem a ver com a cultura poliacutetica e os valores ciacutevicos Entre os principais destacam

Baixiacutessima adesatildeo dos brasileiros aos valores democraacuteticos 53 natildeo sabem

o que significa a democracia 50 natildeo confiam na democracia 36 estatildeosatisfeitos com a democracia 56 acreditam que as eleiccedilotildees satildeofraudulentas (Latinobaroacutemetro 2006 p 58) apenas 306 se consideramdemocratas e 424 satildeo simpaacuteticos ao uso da forccedila (PNUD 2004)

Reduzido engajamento dos cidadatildeos em atividades associativas4 De acordocom o IBGE (1996) 69 da populaccedilatildeo eacute de natildeo-filiadosassociados adistribuiccedilatildeo dos 31 de filiadosassociados eacute a seguinte sindicatos 53oacutergatildeos de classe 8 oacutergatildeo comunitaacuterio 39 (do total 3 estavam filiados aum partido) Eacute relevante destacar que apesar da intensa mobilizaccedilatildeo socialnas uacuteltimas deacutecadas o associativismo natildeo teve alteraccedilatildeo significativa jaacute queem 1988 os natildeo-afiliadosassociados representavam 71 das pessoas(IBGE 1988)

Desigualdade e pobreza configuram um outro conjunto de fatores determinantes dos

resultados acima mencionados jaacute que comprometem a confianccedila na democracia e nas

instituiccedilotildees incidem no engajamento ciacutevico em accedilotildees coletivas e afetam a simetria nas

relaccedilotildees entre os participantes das arenas de deliberaccedilatildeo (Labra 2005) Essa participaccedilatildeo

refere-se poreacutem aos incluiacutedos e natildeo aos ldquoinvisiacuteveisrdquo que segundo Grzybowski (2004)

equivale a 50 da populaccedilatildeo brasileira Nas palavras do autor esse contingente eacute

constituiacutedo por ldquoaqueles que natildeo formam parte da sociedade civil simplesmente porque natildeo

tecircm identidade projeto organizaccedilatildeo social e forma de luta para afirmar-se defender-se

para conquistar direitos e reconhecimentordquo satildeo aqueles ldquopoliticamente destituiacutedos de todopoder realrdquo (In PNUD 2004 p 180)

3 A autora usa o termo ldquoprojetos poliacuteticosrdquo para designar ldquoos conjuntos de crenccedilas interesses concepccedilotildees demundo representaccedilotildees do que deve ser a vida em sociedade que orientam a accedilatildeo poliacutetica dos diferentes sujeitosrdquo(Dagnino 2004 p 98)

4 As uacutenicas pesquisas sobre associativismo no paiacutes foram realizadas pelo IBGE em 1988 e em 1996 A segunda foifeita nas aacutereas metropolitanas de Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro Satildeo Paulo e Porto Alegre eenvolveu um universo de 225 milhotildees de pessoas



14

A criaccedilatildeo de uma infinidade de espaccedilos puacuteblicos de participaccedilatildeo e deliberaccedilatildeo no

Brasil foi produto das lutas da sociedade pela democratizaccedilatildeo A existecircncia real de arranjos

participativos como os conselhos gestores e outros mecanismos instaurados em todo o paiacutes

permitem augurar que a construccedilatildeo da democracia participativa poderaacute tornar-se realidade

em toda sua extensatildeo ainda que num futuro impossiacutevel de prever por enquanto Para essa

incerteza contribuem inuacutemeros fatores como ilustra o caso dos conselhos gestores de

poliacuteticas que desde sua instalaccedilatildeo enfrentam obstaacuteculos de toda ordem para cumprirem

seus objetivos a comeccedilar por aqueles oriundos da (in)accedilatildeo do proacuteprio Estado e das

autoridades governamentais De fato nesses acircmbitos haacute grande dificuldade para reconhecer

que a participaccedilatildeo formal em arenas deliberativas natildeo foi uma concessatildeo num momento de

euforia passageira do processo de democratizaccedilatildeo senatildeo que constitui uma genuiacutena poliacutetica

puacuteblica formulada justamente para alargar a democracia promover a inclusatildeo poliacutetica esocial e submeter o processo poliacutetico de decisatildeo ao escrutiacutenio e influecircncia da sociedade

mais ampla a fim de que seus interesses e necessidades sejam escutados e atendidos

Do lado da sociedade civil contudo tampouco o mundo eacute cor-de-rosa Por todas as

razotildees apresentadas pode-se concluir que o Brasil carece propriamente do que Putnam

(1996) denomina comunidade ciacutevica quer dizer de uma comunidade caracterizada por

cidadatildeos atuantes e imbuiacutedos de espiacuterito puacuteblico por relaccedilotildees poliacuteticas igualitaacuterias e por

uma estrutura social assentada na confianccedila e na colaboraccedilatildeo ( Id 199631) Os enormes

deacuteficits nesse plano ainda natildeo permitem afirmar que a cidadania se envolve de forma

importante nas questotildees de interesse comum participa na vida puacuteblica eacute solidaacuteria

confiante e tolerante e se engaja em organizaccedilotildees ciacutevicas que incorporam e reforccedilam esses

valores Em suma ainda falta entre noacutes um estoque suficientemente soacutelido e extenso de

capital social capaz de dar sustentaccedilatildeo agrave ldquoarquitetura de participaccedilatildeordquo Apesar de tudo isso

o sistema participativo jaacute existente e consolidado sinaliza para a real possibilidade de

ganhos futuros em termos de valores ciacutevicos acumulaccedilatildeo de capital social e avanccedilo da

democracia participativa



15

2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacutetica puacuteblica

O propoacutesito desta seccedilatildeo eacute entregar alguns elementos a fim de caracterizar a

participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas estatais especiacuteficas de decisatildeo como resultado de

uma poliacutetica puacuteblica cujo objetivo uacuteltimo eacute o controle social sobre a formulaccedilatildeo e execuccedilatildeo

de poliacuteticas e programas na aacuterea da Sauacutede Em particular pretende-se tornar mais

compreensiacuteveis os discursos os fatos poliacuteticos e as sanccedilotildees legais que foram moldando a

poliacutetica participativa na aacuterea da Sauacutede

O estudo da participaccedilatildeo sob o enfoque da anaacutelise de poliacuteticas5 ainda estaacute para ser

feito no Brasil Portanto natildeo se trata de fornecer aqui um referencial profundo e abrangente

sobre essa metodologia nem aplicar o enfoque agrave participaccedilatildeo social como um todo mas

apenas propor lineamentos nessa direccedilatildeo e chamar a atenccedilatildeo para a relevacircncia de tomar o

tema como objeto de preocupaccedilatildeo acadecircmicaA exposiccedilatildeo aborda primeiramente aspectos gerais da anaacutelise de poliacuteticas para em

seguida se deter na avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo

(a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas

Tem sido convencionado que para fins heuriacutesticos e analiacuteticos eacute preciso

distinguir aproximadamente as seguintes etapas no ciclo de produccedilatildeo de uma poliacutetica

surgimento de uma questatildeo que inquieta a sociedade eou o governo inclusatildeo da questatildeo na

agenda governamental formulaccedilatildeo do problema que compreende o exame das possiacuteveis

soluccedilotildees a escolha de alternativas de accedilatildeo a tomada da decisatildeo final aprovaccedilatildeo e

promulgaccedilatildeo mediante um estatuto legal execuccedilatildeo ou implementaccedilatildeo da poliacutetica e

monitoramento e avaliaccedilatildeo

Para comeccedilar natildeo haacute acordo quanto agrave definiccedilatildeo do que seja uma poliacutetica puacuteblica

natildeo obstante a vastidatildeo da literatura sobre o tema Para fins desta exposiccedilatildeo a concepccedilatildeo

de Ozlak e OrsquoDonnell (1976) eacute apropriada

ldquoUm conjunto de accedilotildees e omissotildees que manifestam uma modalidade de

intervenccedilatildeo do Estado em relaccedilatildeo a uma questatildeo que chama a atenccedilatildeo o interessee a mobilizaccedilatildeo de outros atores da sociedade civil Desta intervenccedilatildeo pode-seinferir uma determinada direccedilatildeo uma determinada orientaccedilatildeo normativa quepresumivelmente afetaraacute o futuro curso do processo social desenvolvido ateacuteentatildeo em torno do temardquo (Oszlak e OlsquoDonnell 1976 p 21 traduccedilatildeo nossa)

A essa definiccedilatildeo caberia apenas acrescentar que a regra resultante dessa intervenccedilatildeo

5 Para fins deste trabalho seraacute mantida a expressatildeo anaacutelise de poliacuteticas embora o sentido perca fidelidade em



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tem efeito vinculante na medida em que deve ser acatada por todos os afetados (Heywood

1997)

Tambeacutem eacute valido considerar a seguinte advertecircncia de Lindblom (1985)

ldquoO processo de decision making natildeo leva a ldquosoluccedilotildeesrdquo que possam ser julgadas

com base em padrotildees de racionalidade produz acordos conciliaccedilotildees e ajustescuja avaliaccedilatildeo com vistas agrave equumlidade aceitabilidade reexame e atendimento aosinteresses em jogo eacute sempre inconclusardquo (Lindblom 1980 p 111 traduccedilatildeonossa)

Das citaccedilotildees acima se deduz que a incerteza e a complexidade satildeo inerentes ao

processo de produccedilatildeo de uma poliacutetica E isto devido agrave influecircncia de inuacutemeros fatores e

variados condicionantes como o ambiente internacional e o domeacutestico a conjuntura

poliacutetica (notadamente os resultados eleitorais) a capacidade de mobilizaccedilatildeo dos atores (que

depende dos recursos disponiacuteveis) a influecircncia da miacutedia a natureza da questatildeo o grau de

dificuldade e abrangecircncia e muito importante a profundidade da transformaccedilatildeo que se

pretende com a poliacutetica especialmente quando para seu sucesso se requer de mudanccedilas

comportamentais e culturais enraizados na sociedade

Adicionalmente para a incerteza concorre o fato de que qualquer questatildeo

potencialmente objeto de uma decisatildeo poliacutetica envolve conflitos de interesses e lutas entre

atores pelo poder de influenciar os resultados que nem sempre podem ser contornados

Isto quer dizer que mesmo tendo entrado uma questatildeo na agenda de governo pode ficar

paralisada ad infinitum ou ao contraacuterio entrar rapidamente na fase de formulaccedilatildeo

Na etapa da formulaccedilatildeo a politizaccedilatildeo em torno do temaproblema se aguccedila e

consequentemente tambeacutem os confrontos e as incertezas quanto aos resultados de forma

tal que a decisatildeo final poderaacute vir agrave luz num tempo impossiacutevel de determinar com exceccedilotildees

logicamente6 E caso a decisatildeo seja tomada tanto a definiccedilatildeo do problema quanto a

alternativa de soluccedilatildeo encontrada podem estar longe dos propoacutesitos iniciais de seus

promotores isto porque haacute o crivo das diversas instacircncias que intervecircm no processo

decisoacuterio notadamente as agecircncias do Executivo e o Parlamento aleacutem da pressatildeo dosatores afetados positiva ou negativamente pela poliacutetica O Parlamento por natureza se

converte em palco de debates e de lutas poliacutetico-partidaacuterias que podem desfigurar parcial

ou completamente o espiacuterito do projeto de lei em anaacutelise ou inversamente defender seu

relaccedilatildeo ao original policy-making analysis Sobre este tema ver por exemplo Hill (1997) Labra (1999)6 Uma exceccedilatildeo oacutebvia e a Lei Orccedilamentaacuteria Anual



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acatamento in totum e inclusive melhoraacute-lo Isto natildeo impede contudo que o veto

presidencial seja exercido de forma a mutilar aqueles toacutepicos dos quais o chefe do

Executivo discorda

Cabe lembrar que uma decisatildeo de poliacutetica puacuteblica somente tem efeitos vinculantes

apoacutes a sanccedilatildeo como lei da Repuacuteblica Mas essa lei normalmente eacute imperfeita e geneacuterica

aleacutem de natildeo explicitar as fontes de financiamento nem detalhes concernentes agrave

implementaccedilatildeo Esta etapa aliaacutes se configura como um divisor de aacuteguas Ocorre uma

espeacutecie de divoacutercio entre os formuladores (poliacuteticos) e os implementadores

(administradores) Os primeiros pressupotildeem que cumprido seu cometido cabe aos

segundos proceder agrave execuccedilatildeo da poliacutetica mediante expedientes normativos internos mas

na realidade concreta natildeo existe tal separaccedilatildeo Para essa ldquomiragemrdquo concorre a

ldquodespolitizaccedilatildeordquo da poliacutetica durante a etapa da implementaccedilatildeo porquanto o debate sai dacena puacuteblica e as decisotildees ficam confinadas aos circuitos burocraacuteticos da agecircncia

incumbida de pocircr em marcha a nova poliacutetica puacuteblica No entanto essa despolitizaccedilatildeo eacute

igualmente aparente dado que as pressotildees e interferecircncias dos atores nunca cessam Ao

contraacuterio nos bastidores se reascendem as lutas pelo controle poliacutetico da gestatildeo a

nomeaccedilatildeo de cargos e a liberaccedilatildeo e aplicaccedilatildeo dos recursos financeiros

A fase de implementaccedilatildeo das poliacuteticas tem recebido atenccedilatildeo menor dos estudiosos

em particular no Brasil apesar de ser crucial para entender e explicar o insucesso de muitos

programas de governo e poliacuteticas de Estado No que segue a implementaccedilatildeo seraacute abordada

com certo detalhamento pela sua importacircncia para a compreensatildeo das jaacute mencionadas

dificuldades que enfrentam os conselhos gestores neles incluiacutedos os Conselhos de Sauacutede

De acordo com Mazmanian e Sabatier (1989)

ldquoImplementar eacute levar adiante uma decisatildeo baacutesica de poliacutetica usualmenteincorporada em um estatuto mas que tambeacutem pode ter a forma de ordensexecutivas importantes ou decisotildees dos tribunais Idealmente essa decisatildeoidentifica o problema estipula os objetivos a serem perseguidos e de vaacuterias

formas ldquoestruturardquo o processo O processo ocorre normalmente atraveacutes denumerosos estaacutegios a comeccedilar pela promulgaccedilatildeo do estatuto baacutesico em seguidaas decisotildees das agecircncias implementadoras a concordacircncia dos grupos-alvo comessas decisotildees os impactos reais ndash tanto os pretendidos como os natildeo tencionados- os impactos percebidos das decisotildees da agecircncia e finalmente revisotildeesimportantes (reais ou tentadas) no estatuto baacutesicordquo (Mazmanian e Sabatier 1989p 20 traduccedilatildeo nossa)

Segundo Megraveny e Thoenig (1992)



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ldquoA implementaccedilatildeo designa a fase da poliacutetica puacuteblica durante a qual se geram atose efeitos a partir de um marco normativo de intenccedilotildees de textos ou de discursosPocircr em praacutetica executar dirigir administrar natildeo faltam palavras para identificaro que a primeira vista parece evidente () A execuccedilatildeo de uma a poliacutetica devenecessariamente gerar efeitos O termo sugere que devemos ter a prudecircncia de

natildeo preacute-julgar o conteuacutedo e o processo rompendo se for preciso com o sensocomumrdquo (Megraveny e Thoenig 1992 p 158 traduccedilatildeo nossa)

Na praacutetica as poliacuteticas satildeo continuamente transformadas pelas accedilotildees da

implementaccedilatildeo na medida em que simultaneamente altera recursos e objetivos Na maior

parte do tempo o que ocorre eacute o redesenho da poliacutetica seja para modificar os objetivos a

fim de adequaacute-los aos recursos disponiacuteveis ou para mobilizar novos recursos de modo a

atingir antigos objetivos pendentes Nesse sentido pode-se dizer que implementaccedilatildeo eacute

evoluccedilatildeo

Reiterando a implementaccedilatildeo raramente transcorre como previsto ou desejado Estaafirmaccedilatildeo oacutebvia tem levado no entanto a uma avalanche de estudos sobre as ldquofalhasrdquo da

implementaccedilatildeo particularmente em relaccedilatildeo a poliacuteticas reformistas cujos resultados

deveriam ser duradouros mas com frequumlecircncia isso natildeo acontece Como bem se sabe os

governos satildeo muito melhores para formular as poliacuteticas e fazer a legislaccedilatildeo do que para

efetuar as mudanccedilas desejadas Justamente essa brecha entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo

tem levado agrave busca de explicaccedilotildees do por que as poliacuteticas satildeo mal-sucedidas ou natildeo satildeo

implementadas Para aleacutem dos mencionados fatores externos e internos que incidem em

todo e qualquer processo de produccedilatildeo de poliacuteticas a proacutepria poliacutetica pode ter sido mal

formulada conter defeitos de concepccedilatildeo que tornam em extremo difiacutecil efetivar as

mudanccedilas desejadas Em todo caso no mundo real as falhas ou brechas e mesmo o fracasso

de uma poliacutetica satildeo inevitaacuteveis Em outras palavras natildeo existe uma implementaccedilatildeo

perfeita

Aleacutem do fato de natildeo existir um policy-making ideal porque a racionalidade humana

eacute limitada Hogwood e Gunn (1984) apontam dez preacute-condiccedilotildees que se supotildee seriam

necessaacuterias para que em uma democracia pluralista a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica seja

ldquoperfeitardquo A seguir satildeo apenas enunciadas essas preacute-condiccedilotildees dado que se explicam por si

mesmas

1 As circunstacircncias externas agrave agecircncia implementadora natildeo impotildeemconstrangimentos cerceadores

2 A poliacutetica ou programa dispotildee de tempo e recursos suficientes3 A combinaccedilatildeo de recursos requerida estaacute de fato disponiacutevel



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4 A poliacutetica estaacute baseada em uma teoria de causa e efeito vaacutelida5 A relaccedilatildeo entre causa e efeito eacute direta e intervecircm poucos elos ou nenhum6 As relaccedilotildees de dependecircncia em relaccedilatildeo a outras agecircncias satildeo miacutenimas7 Haacute entendimento e consenso em relaccedilatildeo aos objetivos8 As tarefas estatildeo totalmente especificadas em correta sequumlecircncia

9 Haacute perfeita comunicaccedilatildeo e coordenaccedilatildeo10 Aqueles com autoridade podem demandar e obter plena concordacircncia

Eacute evidente que esse conjunto de requisitos eacute inatingiacutevel no mundo real Aleacutem disso

contrariamente do que se acredita natildeo existe uma relaccedilatildeo poliacutetica-accedilatildeo Isto porque a

implementaccedilatildeo eacute um processo que demanda permanente interaccedilatildeo e negociaccedilatildeo ao longo

do tempo entre aqueles que buscam efetivar a poliacutetica e aqueles dos quais depende a accedilatildeo

Mas essas negociaccedilotildees natildeo satildeo faacuteceis porque como se disse anteriormente em geral se

acredita que os primeiros satildeo eleitos enquanto os administradores e funcionaacuterios puacuteblicos

natildeo o satildeo Ademais haacute concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre asautoridades eleitas e conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo

escolhidos mediante o voto popular

Pode-se concluir com Hogwood e Gunn (1984) que o sucesso de uma poliacutetica vai

depender em uacuteltima instacircncia da vontade e habilidade de algum grupo dominante (ou

coalizatildeo de grupos) para impor sua vontade Onde natildeo existe tal dominacircncia a

implementaccedilatildeo mais proacutexima da poliacutetica desejada somente pode ser alcanccedilada mediante um

longo processo de incrementalismo e ajuste partidaacuterio muacutetuo Em algumas

circunstacircncias a distribuiccedilatildeo de poder pode ser tal que produz um impasse na fase de

implementaccedilatildeo mesmo quando a poliacutetica tem sido autorizada e legitimada formalmente

( Id p 216

Em suma eacute importante distinguir entre falhas de implementaccedilatildeo (o que se evitaria

com o monitoramento) e falhas da poliacutetica embora seja difiacutecil fazer essa distinccedilatildeo Se as

avaliaccedilotildees provam que eacute impraticaacutevel executar a poliacutetica da forma originalmente visada

entatildeo isto pode ser considerado uma falha de desenho da poliacutetica Mas a relaccedilatildeo causa-

efeito eacute sempre complicada porque a avaliaccedilatildeo eacute uma forma de exerciacutecio do poder e de

controle Por razotildees poliacuteticas os governos podem natildeo querer tomar a iniciativa que indicaria

o monitoramento ou inversamente insistir cegamente em retificar desvios insoluacuteveis

Enfim falhas sistemaacuteticas em alcanccedilar metas podem estar indicando a necessidade de

redefinir os objetivos originais da poliacutetica

Por uacuteltimo eacute preciso reiterar que via de regra toda avaliaccedilatildeo parte do ldquoestatuto



20

baacutesicordquo que define os propoacutesitos ou objetivos gerais da poliacutetica a fim de confrontaacute-los com

o que de fato estaacute sendo implementado Ora uma boa avaliaccedilatildeo pode demonstrar que a

poliacutetica estaacute sendo um fracasso poreacutem como a correccedilatildeo das falhas seraacute sempre uma

decisatildeo poliacutetica adotar ou natildeo medidas condizentes significa de qualquer maneira reiniciar

todo o processo de produccedilatildeo dessa mesma poliacutetica seja para melhoraacute-la e seguir adiante

seja para neutralizaacute-la

(b) Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo

A participaccedilatildeo da sociedade civil em arenas de decisatildeo semi-puacuteblicas ou ad-hoc

natildeo tem sido entendida na literatura como uma poliacutetica puacuteblica mas como um possiacutevel

mecanismo para aproximar cidadatildeos e autoridades e democratizar a gestatildeo

Consequumlentemente as avaliaccedilotildees enfocam a adequaccedilatildeo dos mecanismos e o que tem sido

chamado de ldquoqualidade da participaccedilatildeordquo e seu impacto na definiccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicasComo mostra a literatura internacional o tema eacute por demais extenso tendo sido elaborada

uma variedade de modelos de avaliaccedilatildeo impossiacutevel de examinar nesta exposiccedilatildeo7

Conforme Anduiacuteza e Maya (2005) em primeiro lugar a avaliaccedilatildeo exige concreccedilatildeo

e clareza Portanto eacute preciso desenvolver um nuacutemero limitado de aspectos e indicadores

tarefa nada simples dado que a participaccedilatildeo eacute multifacetada Em segundo lugar definir o

que eacute ldquoqualidaderdquo da participaccedilatildeo eacute per se difiacutecil na medida em que pode expressar uma

diversidade de acepccedilotildees Eacute um conceito abstrato e complexo que geralmente se contrapotildee

ao conceito de quantidade por sublinhar os atributos ou propriedades positivas de alguma

coisa ou processo Eacute tambeacutem multidimensional porque admite muacuteltiplas interpretaccedilotildees e

definiccedilotildees e pode adquirir diversos significados em funccedilatildeo da pluralidade de valores e

opiniotildees que estejam presentes no processo participativo Pode ainda haver diferentes

definiccedilotildees em funccedilatildeo dos elementos que se consideram fundamentais para avaliar a

qualidade da participaccedilatildeo poliacutetica (processo resultado organizaccedilatildeo satisfaccedilatildeo dos

usuaacuterios entre outros)

Em resumo entender a qualidade como um atributo positivo do processo

participativo requer o desenho e a definiccedilatildeo de indicadores em quatro acircmbitos

fundamentais quem participa em quecirc participa como se participa e quais satildeo as

7 No Brasil ainda natildeo se conta com metodologias de anaacutelise aplicaacuteveis ao vasto campo das experiecircnciasparticipativas existentes O grande volume de estudos de caso jaacute produzido sinaliza para a necessidade de umasistematizaccedilatildeo teoacuterica conceitual e metodoloacutegica nesse tema



21

consequumlecircncias do processo participativo Junto com isso em cada acircmbito devem ser

especificadas as aspiraccedilotildees normativas a partir das quais os processos participativos seratildeo

avaliados (Anduiza e Maya 2005 p 8-16 grifo no original traduccedilatildeo nossa)

Ainda em relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo vale registrar que a literatura

internacional comprova que natildeo existe um modelo ideal Ao contraacuterio todas as formas

adotadas (jurados e paineacuteis de cidadatildeos conselhos consultivos ou deliberativos websites

interativos planejamentoorccedilamento comunitaacuterio e outros) apresentam problemas

semelhantes independente do contexto nacional ou local Esses problemas satildeo sintetizados

a seguir com base em estudos sobre a Espanha (Gomagrave e Font 2004 IGOPUAB 2005) e

Inglaterra (Lowndes Pratchett e Stoker 2001)

Praacuteticas participativas como as dos conselhos tecircm mostrado que muitas vezes o

governo local busca mediante a participaccedilatildeo legitimar suas poliacuteticas sem noentanto manifestar vontade para impulsionar o funcionamento dos colegiados

O grande esforccedilo participativo tem escassa ou nenhuma incidecircncia na gestatildeomunicipal

O difundido ceticismo quanto agrave traduccedilatildeo das decisotildees dos colegiados em decisotildeesconcretas do governo tem sido atribuiacutedo a fatores como a inconstacircncia docompromisso poliacutetico com as resoluccedilotildees daqueles eou agrave estrutura inadequada domecanismo participativo

As autoridades natildeo datildeo resposta aos conselhos porque ldquoconhecem melhorrdquo oproblema porque a decisatildeo compartilhada lhes foi desfavoraacutevel eou porque natildeoconseguem vincular os resultados da participaccedilatildeo ao processo decisoacuterio8

Satildeo falhos os canais atraveacutes dos quais as instituiccedilotildees deveriam dar respostas sobre odestino das propostas se foram aplicadas ou natildeo e por que razotildees natildeo o foram Os cidadatildeos natildeo tecircm clareza quanto agraves limitaccedilotildees da autoridade local nem quanto

aos assuntos que lhes incumbiria discutir Demandam o envolvimento em ldquograndesassuntosrdquo mas natildeo tomam iniciativas a respeito e quando haacute interesse eacute apenas nocomeccedilo porque logo decai a participaccedilatildeo nos debates e na praacutetica focalizam suasdemandas em ldquoepisoacutedios da vidardquo toacutepicos

Como eacute difiacutecil manter os esforccedilos exigidos pela participaccedilatildeo os cidadatildeos preferemconfiar nos poucos indiviacuteduos comprometidos (lideranccedilas locais ldquonaturaisrdquo)Contraditoriamente reclamam que sempre ldquoas mesmas pessoas dominam tudordquomas reconhecem essas pessoas por terem mais experiecircncia em processos

participativos Os cidadatildeos natildeo tecircm claro quais satildeo assuntos que os conselhos devem tratar

Acreditam que as pessoas somente deveriam se envolver quando seus proacutepriosinteresses satildeo diretamente afetados

A natildeo-participaccedilatildeo eacute atribuiacuteda a motivos diversos apatia do puacuteblico visatildeo negativados poliacuteticos (cacircmara local e vereadores) porque natildeo cumprem as promessas de

8 Uma pesquisa mostrou que 75 das autoridades consultadas natildeo souberam responder a esse quesito (LowndesPratchett Stoker 2001 p 452)



22

campanha e se distanciam dos problemas reais das comunidades desconhecimentodas oportunidades para participar impossibilidade por causa da jornada de trabalhobaixa visibilidade ou a pouca projeccedilatildeo externa dos conselhos

As associaccedilotildees representadas nos conselhos tecircm estruturas pouco soacutelidas acomunicaccedilatildeo entre associaccedilotildees e seus representantes eacute deficiente em particular os

representantes natildeo transmitem sua experiecircncia agravequelas

A concertaccedilatildeo entre o tecido associativo e as instituiccedilotildees puacuteblicas se restringe aoacircmbito do conselho natildeo alcanccedilando outros niacuteveis de governo

A representatividade da sociedade civil nos conselhos eacute seriamente afetada em doissentidos (1) pela ausecircncia de determinadas entidades (minorias territoriaisalternativas e criacuteticas) (2) por sentimentos de exclusatildeo social (a participaccedilatildeo ldquonatildeoeacuterdquo para jovens matildees solteiras asiaacuteticos africanos etc)

A respeito desse uacuteltimo ponto Lowndes Pratchett e Stoker (2001) argumentam ser

muito difiacutecil que as formas de consulta sejam inclusivas ldquoMais participaccedilatildeordquo natildeo significa

ldquomais democraciardquo As iniciativas participativas podem reforccedilar padrotildees existentes de

exclusatildeo social e desvantagem Portanto satildeo necessaacuterios diferentes meacutetodos de

participaccedilatildeo para alcanccedilar grupos distintos de cidadatildeos Mesmo assim seria irrealista

buscar ldquoequiliacutebriordquo ou ldquorepresentatividaderdquo dentro dos foacuteruns de participaccedilatildeo ( Id 2001 p

453)

Da leitura dos pontos acima fica claro que os muacuteltiplos problemas enfrentados pelos

arranjos participativos em paiacuteses tatildeo diferentes do Brasil tambeacutem foram constatados em

relaccedilatildeo aos conselhos gestores brasileiros Certamente essa constataccedilatildeo natildeo eacute um aliacutevio

mas contribui e muito para relativizar a exagerada gravidade por vezes atribuiacuteda aos

dilemas e entraves do nosso ldquosistema participativordquo em geral e no setor sauacutede em

particular

A modo de enceramento desta parte cabe salientar que haacute consenso na literatura

sobre anaacutelise de poliacuteticas em que o prazo razoaacutevel para poder avaliar e apreciar cabalmente

os resultados ou impactos de uma poliacutetica eacute em torno de 10 anos Como a participaccedilatildeo com

controle social na sauacutede comeccedilou a ser implementada com a criaccedilatildeo dos Conselhos de

Sauacutede em 1990 o tempo transcorrido desde entatildeo eacute mais do que suficiente para consolidaros muitos diagnoacutesticos que tecircm sido feitos ateacute o momento


A exposiccedilatildeo deste tema teraacute um enfoque sobretudo descritivo e seraacute dividida

seguindo aproximadamente as fases relativas agrave anaacutelise de poliacuteticas



23

(a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo

O propoacutesito deste toacutepico eacute registrar os principais momentos nos quais surgem na aacuterea

da Sauacutede demandas por participaccedilatildeo e controle social Foram selecionados os enunciados

mais relevantes a fim de introduzir elementos e comentaacuterios que permitam acompanhar a

evoluccedilatildeo posterior dos propoacutesitos iniciais quanto a transformar radicalmente as relaccedilotildees

Estado-sociedade mediante a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na toma de decisotildees Agrave luz da

histoacuteria posterior se constata que as primeiras formulaccedilotildees sobre participaccedilatildeo eram

realmente visionaacuterias corajosas e arrojadas para a eacutepoca

A visatildeo de que a ldquoneodemocraciardquo brasileira - em difiacutecil gestaccedilatildeo desde meados dos

anos 1970 ateacute comeccedilos dos anos 1990 ndash para frutificar requeria alguma forma de controle

social sobre o processo de produccedilatildeo e efetivaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas era compartilhada

por vastos setores da sociedade civil No acircmbito da sauacutede nessa mesma eacutepoca surgia a

ideacuteia de que a democratizaccedilatildeo do paiacutes a reforma do iniacutequo sistema meacutedico assistencial e

sanitaacuterio existente e a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo nesses desiacutegnios deviam fazer parte do

mesmo projeto de transformaccedilatildeo Quanto agrave participaccedilatildeo era claro que a forma e objetivos

que viesse a adotar deviam distanciar-se radicalmente das propostas de tipo instrumental da

Medicina Comunitaacuteria dos anos 60 para se constituir em legiacutetimo exerciacutecio do controle

social Tais ideacuteias foram forjadas pioneiramente no seio das reuniotildees do CEBES sob a

lideranccedila de Seacutergio Arouca O primeiro produto concreto dessas reflexotildees foi o crucialdocumento ldquoA Questatildeo Democraacutetica na Aacuterea da Sauacutederdquo apresentado no 10 Simpoacutesio sobre

Poliacutetica Nacional de Sauacutede na Cacircmara Federal em outubro de 1979 publicado sob o

mesmo tiacutetulo em Sauacutede em Debate n0 9 de 1980

Esse documento que apresenta pela primeira vez as linhas mestras do arcabouccedilo

eacutetico poliacutetico e institucional do que viria a ser o SUS foi considerado pelo CEBES como

ldquouma primeira etapa na formulaccedilatildeo de uma Plataforma de Luta em prol de uma autecircntica

democratizaccedilatildeo da Medicina e da Sauacutede brasileirardquo Alude tambeacutem agrave participaccedilatildeo

enfaticamente nos seguintes termos

ldquoPor uma Sauacutede autenticamente democraacutetica entende-se () organizar o Sistemade forma descentralizada () a fim de viabilizar uma autecircntica participaccedilatildeodemocraacutetica da populaccedilatildeo nos diferentes niacuteveis e instacircncias do Sistema propondoe controlando as accedilotildees planificadas de suas organizaccedilotildees e partidos poliacuteticosrepresentados nos governos e assembleacuteias e instacircncias proacuteprias do Sistema Uacutenicode Sauacutede () Esta descentralizaccedilatildeo visa () sobretudo ampliar e agilizar uma



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autecircntica participaccedilatildeo popular a todos os niacuteveis e etapas na poliacutetica de sauacutede ()Trata-se de canalizar as reivindicaccedilotildees e proposiccedilotildees dos beneficiaacuteriostransformando-os em voz e voto em todas as instacircncias () Evita-se tambeacutemcom isto uma participaccedilatildeo do tipo centralizador tatildeo cara ao espiacuteritocorporativista e tatildeo apta agraves manipulaccedilotildees cooptativas de um estado fortemente

centralizado e autoritaacuterio como tem sido tradicionalmente o Estado Brasileiro() O oacutergatildeo [Ministeacuterio da SauacutedeSUS] deve ter poder normativo e executivoinclusive sobre o setor privado e empresarial sendo controlado permanentementepela populaccedilatildeo atraveacutes de suas organizaccedilotildees representativas via mecanismosclaramente estabelecidos e institucionalizadosrdquo

Coerente com essa plataforma de luta e accedilatildeo o CEBES em alianccedila com

organizaccedilotildees como ABRASCO lideranccedilas poliacuteticas teacutecnicas sociais e outras conformou o

Movimento Sanitaacuterio cujo momento inaugural e decisivo foi a 8ordf Conferecircncia Nacional de

Sauacutede realizada em marccedilo de 1986 e presidida por Sergio Arouca No Relatoacuterio Final desse

magno evento ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeordquo eacute considerada um dos princiacutepios a reger oldquonovo Sistema Nacional de Sauacutederdquo Para tanto eacute necessaacuterio

o Estimular ldquoa participaccedilatildeo da populaccedilatildeo organizada nos nuacutecleos decisoacuteriosnos vaacuterios niacuteveis assegurando o controle social sobre as accedilotildees do Estadordquo aser institucionalizado mediante a ldquoformaccedilatildeo de Conselhos de Sauacutede emniacuteveis local municipal regional e estadual compostos de representanteseleitos pela comunidaderdquo

o Constituir ldquoum novo Conselho Nacional de Sauacutede composto porrepresentantes dos Ministeacuterios da aacuterea social dos governos estaduais emunicipais e das entidades civis de caraacuteter nacional tais como partidos

poliacuteticos centrais sindicais e movimentos popularesrdquoo Os Conselhos de Sauacutede tecircm como ldquopapel principal permitir a participaccedilatildeo

plena da sociedade no planejamento execuccedilatildeo e fiscalizaccedilatildeo dos programasde sauacutederdquo (MS 1986)

Propotildee ainda que para ldquosubsidiar a Assembleacuteia Nacional Constituinterdquo seja criado

o ldquoGrupo Executivo da Reforma Sanitaacuteria composto por oacutergatildeos governamentais e pela

sociedade civil organizada de forma paritaacuteriardquo

A conjuntura poliacutetica de transiccedilatildeo agrave democracia abria dessa forma uma janela de

oportunidade iacutempar para transladar a luta pela Reforma Sanitaacuteria agrave arena parlamentar e

para tanto todas as forccedilas foram mobilizadas em torno da Plenaacuteria Nacional de Sauacutede para

pressionar pela mudanccedila da nova Constituiccedilatildeo a ser elaborada

(b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social

Como bem se sabe a vitoacuteria dos defensores da Reforma Sanitaacuteria foi rotunda

conseguiram inserir na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 no Tiacutetulo VIII ndash Da Ordem Social



25

Capiacutetulo II - Da Seguridade Social Seccedilatildeo II ndash Sauacutede artigos 196 a 200 as disposiccedilotildees

gerais sobre o Sistema Uacutenico de Sauacutede das quais faz parte a diretriz ldquoParticipaccedilatildeo da

comunidaderdquo (Artigo 198 inc III) reforccedilada na Seccedilatildeo IV ndash Da Assistecircncia Social com a

diretriz que reza ldquoParticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo por meio de organizaccedilotildees representativas na

formulaccedilatildeo das poliacuteticas e no controle das accedilotildees em todos os niacuteveisrdquo (Artigo 204 inc III)

Em decorrecircncia das determinaccedilotildees constitucionais foi elaborada e promulgada a Lei

Orgacircnica do SUS n0 8080 de setembro de 1990 com o veto do ex-Presidente Collor dos

artigos relativos ao financiamento e agrave participaccedilatildeo A respeito deste segundo tema a

eficiente mobilizaccedilatildeo do Movimento Sanitaacuterio e de parlamentares aliados possibilitou

preparar aprovar e promulgar em curtiacutessimo prazo a Lei 8142 de dezembro de 1990 que

estabelece

ldquoO SUS contaraacute em cada esfera de governo sem prejuiacutezo das funccedilotildees do PoderLegislativo com as seguintes instacircncias colegiadasI - a Conferecircncia de Sauacutede que se reuniraacute a cada quatro anos ldquopara avaliar asituaccedilatildeo de sauacutede e propor as diretrizes para a formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutedenos niacuteveis correspondentesrdquo mediante convocaccedilatildeo do Poder ExecutivoII - o Conselho de Sauacutede de ldquocaraacuteter permanente e deliberativo () atua naformulaccedilatildeo de estrateacutegias e no controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede nainstacircncia correspondente inclusive nos aspectos econocircmicos e financeiros cujasdecisotildees seratildeo homologadas pelo chefe do poder legalmente constituiacutedo em cadaesfera do governordquo

Apesar da primorosa formulaccedilatildeo das diretrizes relativas agrave participaccedilatildeo e aos CS

traduzi-las foi bem mais intrincado e difiacutecil do que imaginado Por uma parte havia que

romper com o legado do ldquoautoritarismo socialrdquo Por outra era preciso encontrar foacutermulas

que permitissem uma combinaccedilatildeo adequada das representaccedilotildees do mundo associativo de

modo a incluir os usuaacuterios dos serviccedilos do SUS os trabalhadores da sauacutede e a sociedade

mais ampla Aleacutem disso as condiccedilotildees poliacuteticas externas ao setor e internas deveriam ser

propiacutecias agrave execuccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social com relativa continuidade

Mas a realidade mostrou-se bem distante do esperado

(c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede

Agrave medida que se iniciava o processo extraordinariamente difiacutecil de implantaccedilatildeo

do SUS no paiacutes timidamente iam se criando os Conselhos de Sauacutede (CS) de forma

iterativa ou seja por ensaio e erro num contexto muito desfavoraacutevel dado o ambiente

poliacutetico incerto (eleiccedilatildeo e impedimento de Collor) a incipiente institucionalidade setorial e



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a burocracia puacuteblica permeada por uma cultura autoritaacuteria encapsulada tecnocraacutetica e

clientelista aleacutem da investida neoliberal que introduzia vetores totalmente contraacuterios ao

fortalecimento do Estado Social e agrave introduccedilatildeo de mecanismos participativos na formulaccedilatildeo

e execuccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas Em suma as enormes resistecircncias ao avanccedilo da Reforma

Sanitaacuteria se refletiam nos ingentes esforccedilos dos promotores dos CS por vencer desafios e

resolver conflitos sem fim

No mecircs de agosto de 1992 foi realizada a 9ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede cuja

importacircncia para o futuro dos CS foi decisiva Nela se reafirma

ldquoA praacutetica do controle social sobre poliacuteticas e atividades envolvidas com aSeguridade Social e promoccedilatildeo da qualidade de vida da populaccedilatildeo eacute umcomponente intriacutenseco da democratizaccedilatildeo da sociedade e do exerciacutecio dacidadania () A participaccedilatildeo independente de sua forma deve se dar como umapraacutetica que busque a transformaccedilatildeo social O controle social natildeo deve sertraduzido apenas em mecanismos formais e sim refletir-se no real poder dapopulaccedilatildeo em modificar planos e poliacuteticas natildeo soacute no campo da Sauacutederdquo

A aposta no potencial transformador (quase revolucionaacuterio) dos CS refletiu-se na

definiccedilatildeo um tanto ambiciosa de todos os aspectos relativos agraves competecircncias composiccedilatildeo e

requisitos de funcionamento dos colegiados tambeacutem alimentada pelas primeiras avaliaccedilotildees

dos CS mostrando variadas distorccedilotildees que exigiam pronta correccedilatildeo

A determinaccedilatildeo de que os CS se deveriam se constituir em foros genuinamente

poderosos e autocircnomos de deliberaccedilatildeo decisatildeo e controle social no acircmbito do SUS e seu

entorno foi normatizada pelo reformado Conselho Nacional de Sauacutede mediante a Resoluccedilatildeo

n0 33 de 1992 homologada pelo entatildeo Ministro da Sauacutede Jamil Haddad e publicada no

DOU no 7 de 12011993

Confirmando as disposiccedilotildees da lei 8142 essa norma define o CS como

ldquo() o oacutergatildeo ou instacircncia colegiada de caraacuteter permanente e deliberativo emcada esfera de governo integrante da estrutura baacutesica da Secretaria ouDepartamento de Sauacutede dos Estados e Municiacutepios com composiccedilatildeo organizaccedilatildeoe competecircncia fixada em lei O Conselho de Sauacutede consubstancia a participaccedilatildeo

da sociedade organizada na administraccedilatildeo do Sistema de Sauacutede propiciando ocontrole social desse sistemardquo

Tambeacutem estabelece que o ato de criaccedilatildeo do CS sua composiccedilatildeo estrutura e

competecircncia seratildeo estabelecidos por lei estadual ou municipal e referendadas pelo Poder

Executivo que nomearaacute os conselheiros

Dessa Resoluccedilatildeo seratildeo destacados trecircs aspectos decisivos para a compreensatildeo e



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anaacutelise das dificuldades que os CS tecircm enfrentado na sua implementaccedilatildeo competecircncias

composiccedilatildeo e estrutura

Competecircncias

A Resoluccedilatildeo n0 331992 estabelece que os CS que ldquotem algumas competecircncias jaacute

definidas nas leis federais e complementadas pelas legislaccedilotildees estaduais e municipais

poderatildeo aindardquo

1 Atuar na formulaccedilatildeo e controle da execuccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede incluiacutedosseus aspectos econocircmicos financeiros e de gerecircncia teacutecnico-administrativa

2 Estabelecer estrateacutegias e mecanismos de coordenaccedilatildeo e gestatildeo do SUSarticulando-se com os demais colegiados em niacutevel nacional estadual emunicipal

3 Traccedilar diretrizes de elaboraccedilatildeo e aprovar os planos de sauacutede adequando-osagraves diversas realidades epidemioloacutegicas e agrave capacidade organizacional dos

serviccedilos4 Propor a adoccedilatildeo de criteacuterios que definam qualidade e melhor resolutividadeverificando o processo de incorporaccedilatildeo dos avanccedilos cientiacuteficos etecnoloacutegicos na aacuterea

5 Propor medidas para o aperfeiccediloamento da organizaccedilatildeo e do funcionamentodo SUS

6 Examinar propostas e denuacutencias responder a consultas sobre assuntospertinentes a accedilotildees e serviccedilos de sauacutede bem como apreciar recursos arespeito de deliberaccedilotildees do colegiado

7 Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede8 Propor a convocaccedilatildeo e estruturar comissatildeo organizadora das Conferecircncias

Estaduais e Municipais de Sauacutede9 Fiscalizar a movimentaccedilatildeo de recursos repassados agrave Secretaria de Sauacutedeeou ao Fundo de Sauacutede

10 Estimular a participaccedilatildeo comunitaacuteria no controle da administraccedilatildeo do SUS11 Propor criteacuterios para a programaccedilatildeo e paras as execuccedilotildees financeira e

orccedilamentaacuteria dos Fundos de Sauacutede acompanhando a movimentaccedilatildeo edestinaccedilatildeo dos recursos

12 Estabelecer criteacuterios e diretrizes quanto agrave localizaccedilatildeo e ao tipo de unidadesprestadoras de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados no acircmbito do SUS

13 Elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento14 Estimular apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na

aacuterea da sauacutede de interesse para o desenvolvimento do SUS15 Outras atribuiccedilotildees estabelecidas pela Lei Orgacircnica da Sauacutede e pela IXConferecircncia Nacional de Sauacutede

Pode observar-se que desde o iniacutecio parece ter sido pensado que tal acuacutemulo de

atribuiccedilotildees seria acompanhado da correspondente cota de poder de decisatildeo e de estrutura

operacional condizente Certamente nesse caacutelculo pesou a necessidade estrateacutegica de dotar

o SUS de poderosos mecanismos de controle social - a comeccedilar pelo Conselho Nacional de



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Sauacutede - para dar sustentaccedilatildeo poliacutetica e social agrave Reforma Sanitaacuteria sempre sob o risco de

sofrer retrocessos

Aleacutem do mais essas responsabilidades nunca tecircm sido questionadas Ao contraacuterio

tecircm sido refinadas e inclusive ampliadas na medida em que os diagnoacutesticos e a experiecircncia

pareciam apontar para a necessidade de os CS serem dotados de uma regulaccedilatildeo mais forte e

abrangente Soacute que para essa regulaccedilatildeo ter capacidade de enforcement ou seja ser

impositiva e vinculante eacute imprescindiacutevel que as correspondentes deliberaccedilotildees dos

colegiados a comeccedilar por aquelas emitidas pelo Conselho Nacional de Sauacutede enquanto

reitor do sistema participativo setorial entrem no circuito dos poderes legislativos do

Executivo e do Congresso Nacional Mas para que assim aconteccedila primeiro haacute que vencer

o obstaacuteculo principal jaacute salientado ldquoa concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as

autoridades eleitas e conselhos deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante ovoto popularrdquo Como seraacute demonstrado adiante tudo leva a crer que esse circuito

normativo tem derivado em um ciacuterculo vicioso em extremo difiacutecil de romper

Composiccedilatildeo

A Resoluccedilatildeo n0 331992 recomenda que o nuacutemero de conselheiros natildeo seja inferior

a 10 nem superior a 20 membros ressalvando que ldquoa situaccedilatildeo de cada Estado ou Municiacutepio

poderaacute levar agrave melhor definiccedilatildeo dessa composiccedilatildeo numeacutericardquo Tambeacutem adverte que o

mandato dos conselheiros natildeo deve coincidir com o do Governo Estadual ou Municipal eter duraccedilatildeo de dois anos renovaacutevel pelo mesmo periacuteodo

Quanto agrave composiccedilatildeo a norma sugere a modo de exemplo textualmente

Conselhos Estaduais de Sauacutede

991266 Representante(s) do Governo Federal indicado(s) pelo Ministro deEstado da Sauacutede e outros Ministeacuterios

991266 Representante da Secretaria de Sauacutede do Estado991266 Representante(s) das Secretarias Municipais de Sauacutede991266

Representante(s) dos Trabalhadores na Aacuterea da Sauacutede991266

Representante(s) dos Prestadores de Serviccedilo de Sauacutede sendo 50 deentidades filantroacutepicas e 50 de entidades natildeo filantroacutepicas

A representaccedilatildeo dos usuaacuterios deveraacute ser composta por

991266 Representante(s) de entidades congregadas de sindicatos detrabalhadores urbanos e rurais

991266 Representante(s) de movimentos comunitaacuterios organizados na aacuterea dasauacutede

991266 Representante(s) de conselhos comunitaacuterios associaccedilotildees de moradores



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ou entidades equivalentes991266

Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de deficiecircncias991266 Representante(s) de associaccedilotildees de portadores de patologias991266 Representante(s) de entidades de defesa do consumidor991266

A representaccedilatildeo total dos conselhos deve ser distribuiacuteda da seguinte

forma991266 50 dos usuaacuterios 25 de trabalhadores de sauacutede e 25 de prestadores

de serviccedilos (puacuteblico e privado)Os representantes dos usuaacuterios deveratildeo ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades

Conselhos Municipais de Sauacutede

991266 A composiccedilatildeo seraacute semelhante mas adaptada ao municiacutepio Orepresentante do Governo Federal eacute dispensado

Por uacuteltimo a mesma norma estabelece ldquoNenhum conselheiro poderaacute ser

remunerado pelas suas atividades sendo as mesmas consideradas de relevacircncia puacuteblicardquoAs disposiccedilotildees sobre a composiccedilatildeo confirmam que o desenho dos CS foi criativo e

democraacutetico sendo a paridade o traccedilo mais inovador mas ao mesmo tempo o mais

problemaacutetico tanto quanto a proacutepria escolha e representaccedilatildeo dos conselheiros Quem

representa quem Como foi eleito Indagaccedilotildees e questionamentos desse teor vatildeo ser

permanentes em relaccedilatildeo a este ponto

Estrutura

Este toacutepico refere-se agrave organizaccedilatildeo interna e agraves condiccedilotildees poliacuteticas organizacionaisfinanceiras e de infra-estrutura consideradas indispensaacuteveis para os CS realizarem suas

atividades assim como ao suporte que o Poder Puacuteblico deveraacute dar para tanto Entre os

requisitos a esse respeito destaca em primeiro lugar a disposiccedilatildeo relativa agraves deliberaccedilotildees

ldquoOs atos do CS devem ser homologados pelo chefe do Poder Executivo localou

mediante delegaccedilatildeo pelo Secretaacuterio Estadual ou Municipal conforme ocasordquo9

A organizaccedilatildeo interna compreende991266

O Plenaacuterio ou Colegiado Pleno composto pelo conjunto dosconselheiros

991266 Secretaria Executiva991266

Assessoria teacutecnica (comissotildees)Funcionamento

9 Conforme o Dicionaacuterio Aureacutelio deliberaccedilatildeo eacute sinocircnimo de resoluccedilatildeo decisatildeo Homologar significa ldquoJurConfirmar ou aprovar por autoridade judicial ou administrativardquo



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991266 Baseado no Regulamento Interno a ser elaborado e aprovado peloPlenaacuterio

991266 O Plenaacuterio deveraacute reunir-se obrigatoriamente uma vez ao mecircs eextraordinariamente sempre que necessaacuterio

991266 As reuniotildees seratildeo abertas ao puacuteblico com pauta e datas previamente

divulgadas pela imprensa991266 Papel da Secretaria Executiva secretariar as reuniotildees divulgar as

deliberaccedilotildees manter intercacircmbio com as unidades do SUS e articular osentendimentos para o aprimoramento deste

O Governo Estadual ou Municipal deveraacute991266

Prestar apoio teacutecnico991266 Fornecer informaccedilotildees991266 Garantir dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria

Os trecircs componentes dos CS descritos constituem por um lado os paracircmetros para

a padronizaccedilatildeo dos colegiados em todo o paiacutes e por outro o nuacutecleo central em torno do

qual vatildeo girar as reivindicaccedilotildees e denuacutencias de descumprimento da norma

A formulaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social no acircmbito do SUS foi

impecaacutevel Assim tambeacutem o desenho dos CS foi inteligente e cuidadoso Todavia podem

ser tecidas algumas consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo e as

eventuais falhas que nesta segunda fase poderiam surgir como de fato aconteceu

Primeiro havia o risco de os CS se tornarem inoperantes Tendo em vista a

abrangecircncia e importacircncia de suas competecircncias seria necessaacuterio montar ldquomini-

burocraciasrdquo que atendessem aos requisitos indispensaacuteveis de toda burocracia o caraacuteter

permanente e rotineiro de suas atividades um corpo de funcionaacuterios especializados e um

fluxo continuado e suficiente de recursos financeiros Poreacutem tal montagem eacute impraticaacutevel

dado que o plenaacuterio se reuacutene tatildeo somente uma vez ao mecircs a dedicaccedilatildeo dos conselheiros eacute

voluntaacuteria e o financiamento e demais condiccedilotildees como um estoque atualizado informaccedilotildees

cruciais para embasar as decisotildees dependem do apoio circunstancial do gestor de turno

Segundo a padronizaccedilatildeo dos CS em todo o paiacutes conforme os componentes

dispostos na norma seria praticamente impossiacutevel porquanto ainda hoje 73 dosmuniciacutepios natildeo tecircm condiccedilotildees miacutenimas de gestatildeo jaacute que satildeo de pequeno porte (ateacute 20 mil

habitantes) e natildeo tecircm renda proacutepria Quer dizer natildeo foi previsto o risco real de que tatildeo

somente os municiacutepios e estados mais fortes e ricos pudessem ter CS melhor aquinhoados

restringindo-se com isso o potencial democratizante e inclusivo da participaccedilatildeo

Terceiro e mais importante se apostou no caraacuteter deliberativo dos CS e na



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capacidade desse dispositivo de fazer com que todo o resto seguisse um curso relativamente

normal conforme as resoluccedilotildees dos colegiados Neste caso tambeacutem teria sido necessaacuterio

um ldquoplanejamento estrateacutegicordquo de meacutedio e longo prazo que prevenisse os CS de caiacuterem na

armadilha do mencionado ciacuterculo vicioso Teria sido um tanto ingecircnuo apostar na presenccedila

e cumplicidade das entidades da sociedade civil para ldquoforccedilarrdquo a boa vontade dos gestores e

conquistar as simpatias dos legisladores

Quarto eacute provaacutevel que tivesse sido superestimada a mudanccedila eacutetico-ciacutevica que devia

operar-se nos ldquocoraccedilotildees e mentesrdquo de todas as partes envolvidas para o projeto participativo

vingar conforme previsto As numerosas experiecircncias participativas jaacute mostram que essa

mudanccedila eacute possiacutevel mas ainda se processa em escala molecular

Como se disse eacute normal e frequumlente que na implementaccedilatildeo de uma poliacutetica surjam

problemas natildeo previstos ou indesejados A questatildeo eacute que a possibilidade de contornar umproblema depende de sua gravidade Por sua vez o tamanho do ldquoestragordquo somente pode ser

dimensionado mediante um monitoramente continuado e uma avaliaccedilatildeo cuidadosa que

possa indicar a origem do problema as alternativas de soluccedilatildeo e as decisotildees a serem

tomadas para a poliacutetica natildeo fracassar rotundamente A esses pontos se volta o seguinte e

uacuteltimo toacutepico desta exposiccedilatildeo

(d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede

Eacute relevante destacar o constante monitoramente que muitos e diversos atoresfizeram (e fazem) sobre o desempenho dos CS desde os primoacuterdios de sua implantaccedilatildeo a

comeccedilar pela vigilacircncia permanente do Conselho Nacional de Sauacutede E o palco de

exposiccedilatildeo e ressonacircncia dos avanccedilos e percalccedilos da participaccedilatildeo tecircm sido as Conferecircncias

de Sauacutede cuja realizaccedilatildeo a cada quatro anos em todos os cantos do paiacutes envolve milhares

de pessoas o qual permite recolher opiniotildees demandas e propostas plenamente

representativas da situaccedilatildeo nacional da participaccedilatildeo do controle social e dos colegiados

No que segue satildeo transcritos paraacutegrafos dos relatoacuterios das Conferecircncias Nacionais

de Sauacutede sobre o temaeixo Controle Social

O Relatoacuterio Final da 10ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede celebrada em setembro de

1998 natildeo apresenta propriamente um diagnoacutestico do andamento dos CS senatildeo que uma

longa listagem de deliberaccedilotildees relativas a temas que podem ser agrupados em trecircs pontos

principais obrigaccedilatildeo de os gestores cumprirem a legislaccedilatildeo do SUS no que se refere ao



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caraacuteter permanente e deliberativo dos CS e garantirem o pleno funcionamento dos

colegiados reforccedilo do controle social tanto atraveacutes de novos mecanismos de participaccedilatildeo

quanto mediante uma ingerecircncia maior nas contas financeiras e no funcionamento dos

serviccedilos de sauacutede e ampliaccedilatildeo das competecircncias

Das numerosas deliberaccedilotildees muitas delas reiteradas destacam-se as seguintes

Promover a ampla divulgaccedilatildeo das resoluccedilotildees atividades e reuniotildees dos CS

nos meios de comunicaccedilatildeo e atraveacutes de boletins palestras seminaacuterios etc Estimular a articulaccedilatildeo sistemaacutetica entre CS conselheiros e sociedade civil

abrindo as reuniotildees agrave populaccedilatildeo e divulgando a execuccedilatildeo de seus accedilotildees egastos

Cobrar dos Poderes Legislativo e Executivo e dos gestores do SUS aaprovaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de medidas que garantam a transparecircncia naalocaccedilatildeo de recursos financeiros e o controle de sua utilizaccedilatildeo

Manter articulaccedilatildeo permanente com o Ministeacuterio Puacuteblico e o Tribunal deContas com os demais conselhos da aacuterea social e com as entidades dostrabalhadores e dos usuaacuterios do SUS

Implementar novos mecanismos de participaccedilatildeo tais como conselhosgestores nas unidades e serviccedilos do SUS dos hospitais filantroacutepicos euniversitaacuterios e nos serviccedilos conveniados Conselhos Deliberativos nainduacutestria farmacecircutica puacuteblica Conselhos Distritais e Regionais de Sauacutedefoacuteruns permanentes de defesa da cidadania plena para discutir o SUS e aReforma do Estado orccedilamento participativo setorial sob o controle dosConselhos de Sauacutede e outras instacircncias

Garantia de livre acesso dos conselheiros a todas as informaccedilotildees sobreproduccedilatildeo de serviccedilos horaacuterios de trabalho custo do atendimentoindicadores de sauacutede Planos de Sauacutede programas de saneamento baacutesicocontratos e convecircnios com a rede privada orccedilamento setorial extratosbancaacuterios e fluxo de caixa diaacuterio das contas dos Fundos de Sauacutede auditoriase vaacuterios outros itens

Clara separaccedilatildeo entre as funccedilotildees deliberativas dos conselhos e as funccedilotildeesexecutivas dos gestores do SUS

O Ministeacuterio da Sauacutede e as Secretarias de Sauacutede natildeo devem aceitarprestaccedilotildees de contas ou repassar verbas aos gestores que natildeo respeitem opoder deliberativo dos conselhos

Os Conselhos de Sauacutede devem ter seu presidente eleito entre os seusmembros

Claramente essas ldquopeticcedilotildeesrdquo se originaram de problemas constatados na praacutetica do

controle social Mas aleacutem disso satildeo introduzidas novas questotildees que deixam transparecer

certa ldquosolidatildeordquo dos CS derivada possivelmente do abandono em que teriam sido deixados

pelas autoridades setoriais Como resposta se apela agrave maior e melhor regulaccedilatildeo reforccedilo do

poder de decisatildeo e controle com o apoio do Ministeacuterio Puacuteblico e da Justiccedila e agrave extensatildeo



33

das formas de participaccedilatildeo que incluem o orccedilamento participativo e a instalaccedilatildeo de

conselhos gestores paritaacuterios nos estabelecimentos privados contratados pelo SUS

Jaacute o Relatoacuterio Final da 11a Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 2001 eacute

extremamente elucidativo do momento por demais sombrio que vivencia a maioria dos

quase 6000 CS jaacute implantados O seguinte paraacutegrafo mostra que pelo lado dos conselheiros

e das entidades que representam o quadro era desastroso

ldquo() a falta de representatividade dos conselheiros frequumlentemente desarticuladosdas bases instituiccedilotildees ou segmentos que representam desmotivados e ausentes dasreuniotildees omissos em cumprir o seu papel nos foacuteruns com pouca capacidade paraformular propostas alternativas e efetivas aos problemas de sauacutede sendofrequumlentemente indicados clientelisticamente dentro de um contexto geral dedesorganizaccedilatildeo da sociedade civilrdquo (MSCNS 2002 p 46)

Seria impossiacutevel reproduzir minimamente o conteuacutedo do seacuterio e minucioso

diagnoacutestico feito nesse relatoacuterio sobre os CS Por conseguinte apenas seratildeo comentados

alguns aspectos mais importantes

Mais do que sucintas deliberaccedilotildees o documento esmiuacuteccedila cada uma das deliberaccedilotildees

da 10ordf Conferecircncia para reiteraacute-las porque nenhuma tinha sido atendida Aleacutem disso com o

avanccedilo da municipalizaccedilatildeo do SUS e o aumento do nuacutemero de CS antigos problemas se

avolumaram e agravaram e novos apareceram aumentando consideravelmente o rol de

reivindicaccedilotildees Talvez por causa da ldquosolidatildeordquo que sugere o relatoacuterio da conferecircncia

anterior boa parte das medidas estaacute dirigida a enfatizar o fortalecimento de redes viacutenculos

e contatos entre os colegiados e destes com numerosas instacircncias do mundo exterior Outro

grupo de questotildees relaciona-se com a forma encapsulada ldquocartorialrdquo e fraca de

funcionamento da maioria dos CS e conseguintes propostas de soluccedilatildeo que em resumo

redundam em reivindicaccedilotildees de mais poder frente agraves autoridades setoriais maior autonomia

para fiscalizar e intervir na gestatildeo do SUS e garantia de condiccedilotildees para expandir a

burocracia interna Mas a questatildeo central que permeia o relatoacuterio tem a ver com o fato de

os CS natildeo estarem sendo respeitados pelas autoridades setoriais Este eacute um ponto delicadoque de certa forma se relaciona com o ciacuterculo vicioso assinalado e seria por este motivo

que as resoluccedilotildees da plenaacuteria tecircm caraacuteter normativo como por exemplo ldquoExigir que a

criaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede se decirc por meio de Lei Federal Estadual ou Municipal rdquo

ldquoElaborar lei complementar que vincule o repasse de recursos financeiros aos respectivos

gestores para o funcionamento efetivo dos Conselhos de Sauacutederdquo e outras de teor



34

semelhante

Em siacutentese as demandas e conclusotildees desse relatoacuterio refletem grande maturidade

clareza sobre os problemas e criativas propostas para o avance do controle social Ao

observador atento resta refletir sobre a viabilidade poliacutetica de boa parte das iniciativas

Quanto ao Relatoacuterio Final da 12a Conferecircncia Nacional de Sauacutede ocorrida em

dezembro de 2003 se afirma que os CS tecircm tido avanccedilos significativos No entanto eacute

novamente apontada uma extensa relaccedilatildeo de carecircncias e necessidades que demonstra o natildeo

cumprimento das deliberaccedilotildees emanadas das conferecircncias anteriores conforme se

depreende da citaccedilatildeo abaixo retirada da introduccedilatildeo do documento

ldquo[Os Conselhos de Sauacutede] enfrentam ainda obstaacuteculos importantes dentre osquais o natildeo exerciacutecio do seu caraacuteter deliberativo na maior parte dos municiacutepios eestados as precaacuterias condiccedilotildees operacionais e de infra-estrutura a ausecircncia deoutras formas de participaccedilatildeo a falta de uma cultura de transparecircncia e de difusatildeode informaccedilotildees na gestatildeo puacuteblica e a baixa representatividade e legitimidade dealguns conselheiros nas relaccedilotildees com seus representadosrdquo (MSCNS 2004 p101)

Pode-se observar que os relatoacuterios acusam a permanecircncia de antigas disfunccedilotildees natildeo

obstante a adoccedilatildeo no iacutenterim de modificaccedilotildees a partir de propostas de foros como as

Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede10 os Encontros de Conselheiros e as proacuteprias

conferecircncias de sauacutede estaduais e municipais

Antes de prosseguir no tema da avaliaccedilatildeo dos CS eacute relevante chamar a atenccedilatildeo parao cenaacuterio de instabilidade do setor sauacutede desde a implantaccedilatildeo do SUS ateacute a atualidade natildeo

somente devido agrave persistente crise financeira que tem tolhido gravemente a execuccedilatildeo das

poliacuteticas de sauacutede no paiacutes senatildeo que tambeacutem por causa da rotatividade dos dirigentes

maacuteximos Como mostra o quadro abaixo no periacuteodo transcorrido entre os anos 1990 e

2007 houve 15 Ministros da Sauacutede praticamente um ministro por ano natildeo obstante os

mandatos presidenciais terem sido cumpridos normalmente salvo no caso do ex-presidente

Collor

10 Ateacute 2007 tem sido realizadas 14 Plenaacuterias Nacionais de Conselhos de Sauacutede



35

Presidentes da Repuacuteblica Ministros da SauacutedeAlceni Acircngelo Guerra150390 a 230192

Joseacute Goldemberg (Interino)

240192 a 120292

Fernando Collor de Mello050390 a 021092

Adib Domingos Jatene120292 a 041092

Jamil Haddad081092 a 190893

Saulo Pinto Moreira (Interino)190893 a 300893

Itamar Franco021092 a 010195

Henrique Antonio Santillo300893 a 010195

Adib Domingos Jatene

010195 a 061196Joseacute Carlos Seixas (Interino)061196 a 131296

Carlos Ceacutesar Albuquerque131296 a 310398

Fernando Henrique Cardoso010195 a 010199010199 a 01012003

Joseacute Serra310398 a 20022002

Barjas Negri21022002 a 31122002

Luiz Inaacutecio Lula da Silva01012003 a 01012007

01012007 -

Humberto Seacutergio Costa Lima01012003 a 08072005

Joseacute Saraiva Felipe

08072005 a 31032006Joseacute Agenor Aacutelvares da Silva

31032006 a 16032007Joseacute Gomes Temporatildeo

16032007 -Elaborado em base a dados fornecidos por Maacutercia Piovesan (DoutorandaENSPFIOCRUZ)

Como eacute provaacutevel que em muitas unidades da Federaccedilatildeo a situaccedilatildeo seja semelhante

a implementaccedilatildeo de uma poliacutetica de alcance nacional como eacute a de participaccedilatildeo e controle

social na Sauacutede se torna em extremo difiacutecil a par que os CS se defrontam realmente com

enormes obstaacuteculos para exercer seu papel conforme planejado Diga-se de passagem que

essa situaccedilatildeo representa um fator que incide diretamente na implantaccedilatildeo da poliacutetica mas

que eacute totalmente alheio a ela e em absoluto esperado tanto pelos formuladores quanto pelos

executores

Nos paraacutegrafos seguintes e uacuteltimos deste trabalho satildeo examinados os aspectos mais



36

problemaacuteticos revelados nas pesquisas sobre os CS dando destaque no final a duas

dimensotildees centrais na avaliaccedilatildeo dos processos e mecanismos participativos

representaccedilatildeorepresentatividade e resultados ou impactos da participaccedilatildeo na tomada

decisotildees poliacuteticas11

Como poderaacute ser observado a listagem de questotildees natildeo eacute exaustiva Aleacutem do que a

maioria dos pontos reitera problemas detectados nos conselhos gestores em geral nos casos

espanhol e britacircnico e nas conferecircncias de sauacutede

bull Publicidade ndash Em geral os CS natildeo satildeo conhecidos pela populaccedilatildeo Para isto

concorre o fato de natildeo utilizarem quaisquer meios (correio jornal raacutedio televisatildeo Internet

etc) para divulgar atividades e iniciativas relacionadas com os programas de sauacutede eou

com os problemas da comunidade

Neste ponto chama particularmente a atenccedilatildeo o fato de os CS natildeo utilizaremtecnologias informatizadas para comunicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo Por exemplo Silva (2005)

mostrou que das 92 prefeituras municipais do Estado do Rio de Janeiro 35 natildeo tinham

sequer um siacutetio enquanto os conteuacutedos das paacuteginas das prefeituras que tinham siacutetio

enfatizavam apenas as atraccedilotildees turiacutesticas locais Todos os 73 municiacutepios com mais de 200

mil habitantes utilizavam a rede mas apenas 20 prefeituras abrigavam referecircncias agrave

respectiva Secretaria de Sauacutede No caso dos CS o nuacutemero diminui ainda mais somente 5

municiacutepios tinham siacutetio da prefeitura da Secretaria de Sauacutede e do colegiado12 Sendo o Rio

de Janeiro a capital do Estado poderia se esperar uma boa divulgaccedilatildeo do CS Poreacutem o

acesso eacute restrito a paacutegina eacute estaacutetica e natildeo fornece quaisquer informaccedilotildees sobre legislaccedilatildeo

regulamento composiccedilatildeo resoluccedilotildees atividades etc A uacutenica exceccedilatildeo eacute Paraiacuteba do Sul (39

mil habitantes) cujo CS tem paacutegina proacutepria com conteuacutedo atualizado textos fotos

informaccedilotildees e links para contatos aleacutem de pocircr agrave disposiccedilatildeo documentos produzidos Em

siacutentese os CS satildeo invisiacuteveis na malha internaacuteutica

Ainda a propoacutesito da publicidade dos CS raacutepida pesquisa nas paacuteginas web das

entidades de profissionais da sauacutede com assento no Conselho Nacional de Sauacutede e no CS

do Estado do Rio de Janeiro13 mostrou que em nenhum deles havia qualquer referecircncia agraves

atividades participativas desses trabalhadores nos CS Mais ainda as mesmas entidades

11 Boa parte da anaacutelise estaacute baseada em Labra (2005 2006) 12 Rio de Janeiro Itaperuna Nova Friburgo Resende e Paraiacuteba do Sul 13 Conselho Federal e Regional Sindicato e Associaccedilatildeo de meacutedicos odontoacutelogos assistentes sociais psicoacutelogos

nutricionistas e fonoaudioacutelogos



37

estiveram representadas na 13ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em novembro

deste ano mas somente nas paacuteginas dos profissionais meacutedicos se mencionava o evento

Seguramente uma pesquisa mais abrangente que inclua todas as entidades representadas no

Conselho Nacional de Sauacutede poderia revelar situaccedilatildeo similar chegando-se agrave conclusatildeo que

a atividade participativa e os CS natildeo satildeo valorizados

bull Participaccedilatildeo da comunidade ndash Coerente com o ponto anterior o desconhecimento

dos objetivos das funccedilotildees e mesmo da utilidade do CS se traduz em baixo ou nulo

envolvimento da comunidade nas atividades do colegiado e na eleiccedilatildeo ou indicaccedilatildeo de

representantes para conselheiro no segmento dos usuaacuterios

bull Papel do CS ndash O CS eacute muito valorizado por todos aqueles que o conhecem ou dele

participam Entretanto predomina a impressatildeo de que eacute um espaccedilo para reivindicaccedilotildees

pessoais ou denuacutencias pontuais A maior parte do tempo de cada reuniatildeo mensal eacute gasta nadiscussatildeo de assuntos internos sendo raros os debates de temas substantivos Quanto ao

Plano de Sauacutede ao Orccedilamento e ao Relatoacuterio de Gestatildeo que o gestor deve submeter ao

Plenaacuterio os conselheiros natildeo tecircm papel relevante na discussatildeo convertendo-se a aprovaccedilatildeo

dessas importantes peccedilas da gestatildeo em mero ritual

bull Funcionamento interno ndash Em geral haacute baixo grau de conflito entre os segmentos de

conselheiros predominando comportamentos pautados por negociaccedilotildees e consensos

Todavia haacute problemas generalizados em termos da precariedade das condiccedilotildees

operacionais infra-estrutura comunicaccedilotildees apoio financeiro e de secretaria aos quais se

soma a dificuldade de alcanccedilar quoacuterum quando necessaacuterio devido agrave ausecircncia de

conselheiros

bull Papel do gestor ndash Haacute criacuteticas generalizadas aos secretaacuterios de sauacutede (gestores ou seus

representantes) por causa de atitudes tidas como irresponsaacuteveis nocivas ou desrespeitosas

A listagem de reclamaccedilotildees eacute longa e contundente os gestores natildeo discutem o orccedilamento

nem prestam contas da sua execuccedilatildeo natildeo acatam as resoluccedilotildees do colegiado definem de

antematildeo ou manipulam a pauta de discussatildeo e as deliberaccedilotildees impotildeem decisotildees mediante

um discurso tecnocraacutetico esquivam discussotildees de teor poliacutetico cooptam conselheiros ou

lideranccedilas comunitaacuterias com artifiacutecios clientelistas preenchem o tempo com assuntos

internos da gestatildeo ou das corporaccedilotildees profissionais tornando as reuniotildees meramente

informativas de assuntos alheios aos interesses da comunidade natildeo controlam os

prestadores privados e incluso incentivam a expansatildeo destes mediante a terceirizaccedilatildeo de



38

serviccedilos sem qualquer consulta ao CS

A conflituosa relaccedilatildeo dos gestores com os CS pode ser atribuiacuteda pelo menos a dois

fatores diferentes (a) como o cargo de gestor (secretaacuterioa de sauacutede) natildeo eacute teacutecnico mas

poliacutetico e portanto de confianccedila do chefe do Executivo o gestor deveraacute primeiramente

guardar fidelidade a quem o nomeou e defender os interesses deste mesmo sendo

contraacuterios aos princiacutepios do SUS (b) os gestores resistem a aprovar as deliberaccedilotildees dos CS

sob a alegaccedilatildeo de que pela Constituiccedilatildeo cabe aos representantes do Poder Executivo tomar

as decisotildees poliacuteticas e ordenar a respectiva implementaccedilatildeo Como atualmente o presidente

do CS pode pertencer a qualquer segmento muitos representantes dos usuaacuterios estatildeo sendo

eleitos para o cargo Poreacutem a mudanccedila natildeo garante em absoluto que os mesmos conflitos

desapareccedilam

bull Relaccedilotildees com a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB)14 ndash De acordo com asnormas vigentes essas arenas devem se submeter ao poder deliberativo e fiscalizador do

Conselho Nacional de Sauacutede e dos CS dos estados Poreacutem na praacutetica a CIB teria lsquoinvadidorsquo

ou deslocado o CS ao deliberar sobre assuntos que natildeo seriam de sua incumbecircncia e passar

a imagem de que ldquoeacute o lugar onde se tomam as decisotildees reaisrdquo devido ao peso poliacutetico e

preparo teacutecnico de seus membros e agrave agilidade na resoluccedilatildeo de problemas de gestatildeo

bull Composiccedilatildeo dos CS - Neste ponto as irregularidades satildeo recorrentes e quase

impossiacuteveis de resolver Com frequumlecircncia se constata que a composiccedilatildeo natildeo eacute paritaacuteria os

criteacuterios de escolha do representante satildeo mal conhecidos um mesmo conselheiro representa

segmentos com interesses opostos (por exemplo usuaacuterios e prestadores) ou eacute um poliacutetico

em cargo eletivo (em geral vereador) o conselheiro eacute indicado pelo prefeito ou o gestor ou

por entidades alheias ao CS (OAB Rotary Lions etc) ou por agremiaccedilotildees desconhecidas

da comunidade os prestadores privados praticamente natildeo participam porque resolvem seus

pleitos diretamente com o gestor ou seus funcionaacuterios

bull Representaccedilatildeorepresentatividade ndash A questatildeo da representaccedilatildeo nos CS eacute bastante

complicada Para comeccedilar o termo ldquorepresentaccedilatildeordquo eacute polivalente controverso referido em

geral agrave representaccedilatildeo poliacutetica Trata-se de uma relaccedilatildeo mediante a qual um indiviacuteduo ou

14 A Norma Operacional 0193 do Ministeacuterio da Sauacutede criou duas instacircncias para o gerenciamento integrado doSUS A Comissatildeo Intergestores Tripartite (CIT) no niacutevel federal e a Comissatildeo Intergestores Bipartite (CIB) emcada estado Integram a CIT representantes do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) doConselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) e do Ministeacuterio da Sauacutede Nos estadosintegram a CIB representantes do Conselho de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (COSEMS) e da Secretaria deSauacutede A CIT e as CIB devem dar assessoria teacutecnica aos CS



39

grupo atua em nome de um corpo maior de pessoas Haacute vaacuterios modelos de representaccedilatildeo

fiduciaacuteria por delegaccedilatildeo por mandato e socioloacutegica (Cotta 1985 Heywood 1997) mas

nenhum deles daacute conta das particularidades da representaccedilatildeo nos CS

Os problemas da representaccedilatildeo nos CS ocorrem especialmente no acircmbito dos usuaacuterios

devido agrave pressatildeo de uma infinidade de grupos que desejam participar e agrave dificuldade real de

definir quem representa quem Em vista dessa situaccedilatildeo o Conselho Nacional de Sauacutede

emitiu a Resoluccedilatildeo n0 3332003 que estabelece ldquoa representaccedilatildeo de oacutergatildeos ou entidades

teraacute como criteacuterio a representatividade a abrangecircncia e a complementaridade do conjunto

de forccedilas sociais no acircmbito de atuaccedilatildeo do Conselho de Sauacutederdquo Ao mesmo tempo inclui

uma relaccedilatildeo de variadas ldquorepresentaccedilotildeesrdquo que segundo ldquoas especificidades locaisrdquo poderatildeo

ter assento no CS

Aleacutem do Governo estatildeo contempladas as seguintes entidades associaccedilotildees ouorganizaccedilotildees portadores de patologias e deficiecircncias indiacutegenas aposentados e

pensionistas defesa do consumidor ambientalistas moradores religiotildees trabalhadores da

aacuterea de sauacutede sindicatos federaccedilotildees e confederaccedilotildees de trabalhadores urbanos e rurais

conselhos de classe instituiccedilotildees puacuteblicas hospitais universitaacuterios e de estaacutegio comunidade

cientiacutefica pesquisa e desenvolvimento patrotildees prestadores de serviccedilos de sauacutede

movimentos sociais e populares e organizaccedilotildees de mulheres em sauacutede

Essa listagem natildeo somente denota a abrangecircncia e heterogeneidade das possiacuteveis

representaccedilotildees (funcionais categoacutericas de interesse etc) potencialmente candidatas a

indicar representantes nos CS como reflete a dificuldade de combinar aritmeacutetica e

gramaacutetica para equilibrar a composiccedilatildeo do colegiado Os esforccedilos do Conselho Nacional de

Sauacutede no sentido resolver a equaccedilatildeo de forma mais racional se refletiram nas eleiccedilotildees de

2006 para conselheiros como pode se depreende do quadro seguinte



40

ENTIDADES NACIONAIS REPRESENTADAS NO CONSELHO NACIONAL DE SAUacuteDE 50

Segmento IUsuaacuterios

Portadores de Patologias e Deficiecircncias (Titulares 8) Religiosas (Titulares 1)Sindicais (Titulares 1) Aposentados e Pensionistas (Titulares 1)Trabalhadores Rurais (Titulares 1) Associaccedilotildees de Moradores (Titulares 1) Ambientalistas (Titulares 1) Defesa dos Direitos HumanosDireitos do Consumidor (Titulares 1)Populaccedilatildeo Negra (Titulares 1) Indiacutegenas (Titulares 2) Movimentos Organizados de Mulheres em Sauacutede (Titulares 1) Movimentos Sociais ou Populares Organizados (Titulares 1)Gays Leacutesbicas Transgecircneros e Bisexuales (Titulares 1) Estudantes (Titulares 1)

25Segmento IIProfissionais

de Sauacutede

Profissionais (Medicina Enfermagem Psicologia FonoaudiologiaOdontologia Biologia Medicina Veterinaacuteria Nutriccedilatildeo Serviccedilo SocialFarmaacutecia Auditoria) e Trabalhadores natildeo Universitaacuterios (Titulares12)Comunidade Cientiacutefica da Aacuterea da Sauacutede (Titulares 1)

25Segmento

IIIPrestadores

de Serviccedilos

Medicina de Grupo Planos Privados Entidades Filantroacutepicas

Confederaccedilatildeo Nacional do Comeacutercio e outros (Titulares 4)

SegmentoIV

GovernoFederal

Ministeacuterio da Sauacutede e outros ministeacuterios (Titulares 6)CONASS (Titulares 1)CONASEMS (Titulares 1)

Elaboraccedilatildeo proacutepria com base em Ministeacuterio da Sauacutede Portaria N0 2201 de 15092006

Um detalhe que chama a atenccedilatildeo na composiccedilatildeo acima eacute a baixa representaccedilatildeo das

associaccedilotildees de moradores porque contradiz a grande presenccedila que tecircm essas entidades nos

CS municipais Por exemplo no Estado do Rio de Janeiro ocupam mais ou menos 70 dos

assentos destinados ao segmento usuaacuterios (Labra 2003 Labra e Figueiredo 2002) A esse

propoacutesito cabe ressaltar que como os usuaacuterios tecircm grande dificuldade para se agrupar dado

que seus interesses satildeo difusos encontram nas associaccedilotildees de vizinhanccedila o canal mais

proacuteximo para veicular demandas nos CS Natildeo assim sucede com os portadores de

patologias ou deficiecircncias porque seus interesses satildeo categoacutericos e tendem a contar com



41

organizaccedilotildees coesas e atuantes Pode concluir-se que por causa de detalhes como os

mencionados eacute quase impossiacutevel atender ao requisito da representatividade

De toda forma estaacute claro que natildeo se pretende que o Conselho Nacional de Sauacutede seja o

espelho dos CS do paiacutes nem a expressatildeo fiel de todas as organizaccedilotildees da sociedade civil

que poderiam se fazer representar nos colegiados Tampouco se busca que os CS tenham

representaccedilatildeo populacional ou territorial de modo que natildeo tem sentido fazer caacutelculos De

toda forma alguns estudos tecircm comprovado que nos municiacutepios pequenos (ateacute 5 mil

habitantes) a razatildeo habitantesconselheiro eacute de 1801 enquanto nos de grande porte (mais de

2 milhotildees) alcanccedila a 1751871 (MSSGP 2004)

Num plano mais geral quando se leva em conta que existem cerca de 6000 CS no

paiacutes a questatildeo de quem participa se torna bem mais intrincada porque os problemas variam

segundo a cultura local o grau de associativismo e outras variaacuteveis como os criteacuterios paraescolher um conselheiro E neste ponto surgem indagaccedilotildees como a seguinte a eleiccedilatildeo deve

pautar-se por princiacutepios afins com a renovaccedilatildeo democraacutetica do colegiado ou ter por base a

experiecircncia do candidato Na praacutetica a segunda alternativa parece prevalecer porquanto se

constatam tendecircncias agrave ldquoprofissionalizaccedilatildeordquo do conselheiro jaacute que frequentemente a

mesma pessoa eacute reconduzida ao cargo seja pela sua capacidade de lideranccedila pela praacutetica

participativa o grau mais elevado de instruccedilatildeo que tem eou pelo cabedal de conhecimentos

que possui sendo este um requisito decisivo dada a complexidade das mateacuterias com as

quais os CS devem lidar Mais ainda esses requisitos - que refletem certa racionalidade -

influem para que os mesmos indiviacuteduos sejam tambeacutem indicados ou escolhidos para

representar suas entidades natildeo somente nos CS como nos colegiados de outros setores e

como delegados nas conferecircncias setoriais Assim sendo eacute razoaacutevel deduzir que no acircmbito

do ldquosistema nacional de participaccedilatildeordquo parece inevitaacutevel a formaccedilatildeo de um ldquoestamento

profissionalrdquo de conselheiros Isto eacute positivo ou contraproducente A capacitaccedilatildeo

resolveria a questatildeo Eacute difiacutecil responder ou encontrar uma alternativa porque disjuntiva

similar tem sido constatada em todas as experiecircncias participativas no Brasil e alhures

bull Dimensatildeo associativa da representaccedilatildeo ndash Neste campo igualmente os problemas

natildeo satildeo menores Aleacutem do baixo engajamento ciacutevico dos brasileiros tambeacutem pesam fatores

como a cultura prevalente nas organizaccedilotildees da sociedade civil De fato estas tendem a

reproduzir no seu interior os mesmos traccedilos presentes na sociedade como um todo baixa

taxa de renovaccedilatildeo dos dirigentes oligarquizaccedilatildeo das cuacutepulas autoritarismo clientelismo



42

escassa participaccedilatildeo das comunidades nas atividades e reuniotildees das associaccedilotildees pouca ou

nenhuma transparecircncia nas decisotildees e prestaccedilotildees de contas etc Sem duacutevida esses viacutecios

repercutem no processo de escolha de representantes para o CS jaacute que a indicaccedilatildeo eacute feita

entre os dirigentes e sem consulta aberta agraves comunidades Pelos mesmos motivos a

comunicaccedilatildeo entre representante e representada eacute fraacutegil ou inexistente Desse modo a

comunidade fica sem saber o que ldquoseu conselheirordquo e o colegiado fazem

bull Resultados da participaccedilatildeo ndash Este tema tem recebido escassa atenccedilatildeo na literatura

Para fins de ilustraccedilatildeo pode ser mencionada a anaacutelise de Abranches e Azevedo (2004) dos

dados da pesquisa Perfil dos Conselhos Municipais da Regiatildeo Metropolitana de Belo

Horizonte realizada em 200115 Das variadas informaccedilotildees entregadas pelos autores foram

selecionados dados pertinentes ao ponto em discussatildeo

AltoMeacutedio ()Desempenho do conselho (nuacutemero de deliberaccedilotildeesdecisotildees) 342Impacto do conselho na gestatildeo municipal 627Compromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas 735Fonte Abranches e Azevedo 2004 Tabela 4 Avaliaccedilatildeo do desempenho (nuacutemero de

deliberaccedilotildeesdecisotildees) Tabela 7 Avaliaccedilatildeo do impacto do funcionamento dosconselhos na gestatildeo da secretaria municipal Tabela 8 Avaliaccedilatildeo do grau decompromisso do governo municipal com as decisotildees tomadas pelo conselho

Pode apreciar-se que esses resultados satildeo contraditoacuterios dado que o desempenho teve

avaliaccedilatildeo ruim enquanto o impacto das decisotildees na gestatildeo mostra-se positivo e mais ainda

o compromisso do governo com as decisotildees dos conselhos Apesar disso os autores

consideram que os valores positivos demonstram que as deliberaccedilotildees estatildeo sendo acatadas

pelo gestor Ainda assim as respostas devem ser olhadas com cautela em especial a

terceira no que diz respeito ao real significado do comprometimento governamental

Significa que as deliberaccedilotildees foram homologadas publicadas no Diaacuterio Oficial local e

implementadas Referiam-se a assuntos internos do colegiado a programasproblemas

setoriais a demandas da comunidade Certamente seriam necessaacuterias sondagens mais

especiacuteficas a fim de obter respostas soacutelidas16

Ora resultados diametralmente opostos mostra o projeto ldquoPerfil dos Conselhos de

Sauacutede do Brasilrdquo realizado entre 2004 e 2005 sob a coordenaccedilatildeo de Moreira e Escorel

15 Foi identificado um total de 100 conselhos Em cada municiacutepio havia pelo menos trecircs conselhos sendo osmais comuns Sauacutede (14) Assistecircncia Social (14) Defesa dos Direitos da Crianccedila e do Adolescente (12)Educaccedilatildeo (12) todos definidos por lei federal e Meio Ambiente (9) Abranches e Azevedo (2004 p 265-166)



43

(ENSPFIOCRUZ) Do Banco de Dados17 da pesquisa foram obtidas informaccedilotildees sobre os

CS do Estado do Rio de Janeiro relativas ao cumprimento das deliberaccedilotildees

Surpreendentemente tatildeo somente sete dos 63 CS que responderam agrave questatildeo manifestaram

que as deliberaccedilotildees eram cumpridas E mesmo nessas exceccedilotildees permanece a duacutevida

deliberaccedilotildees referentes a que assuntos

No intuito de tentar responder de alguma forma a essa questatildeo foram examinadas as

resoluccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede correspondentes ao ano 200418 Nesse ano

foram emitidas pelo conselho homologadas pelo ministro e publicadas no Diaacuterio Oficial

10 resoluccedilotildees em total sobre as seguintes mateacuterias criaccedilatildeoreativaccedilatildeo de comissotildees

teacutecnicas internas (4) recomendaccedilotildees (2) manifestaccedilotildeesrepuacutedios (2) concordacircncia com

projetos de lei (2) (MSCNS 2007)19

Considerando o exuberante rol de competecircncias atribuiacutedas aos CS o exame das

informaccedilotildees sobre as decisotildees tomadas pelo niacutevel mais alto e melhor aparelhado da

piracircmide participativa setorial e mais a infinidade de entraves cotejados ao longo deste

texto permitem concluir que existe uma brecha consideraacutevel entre a formulaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo da poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social na Sauacutede Com certeza nenhum

dos dez requisitos apontados por Hogwood e Gunn (1984) estaacute sendo atendido Nesse

sentido eacute preciso admitir a existecircncia de um fator mencionado pelos mesmos autores que a

pesar de crucial ainda natildeo tem recebido dos analistas e avaliadores a importacircncia quemerece a concorrecircncia de legitimidades democraacuteticas entre as autoridades eleitas e

conselhos consultivos ou deliberativos cujos membros natildeo satildeo escolhidos mediante o

voto popular

16 Resultados mais altos nesses mesmos quesitos satildeo mencionados por Rezende e Tafner (2005 p 129)17 httpwwwenspfiocruzbrparticipanetsus 18 O ano de 2004 foi escolhido pela proximidade e pelo fato de o Ministro da Sauacutede ter sido o mesmo (Humberto

Costa) 19 A fonte natildeo informa se houve resoluccedilotildees natildeo homologadas



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2

SUMAacuteRIO



2 Participaccedilatildeo e controle social como poliacuteticas puacuteblica

a) O processo de produccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas

b)

Avaliaccedilatildeo da participaccedilatildeo


a) Demandas societaacuterias de participaccedilatildeo na Sauacutede

b) Formulando a poliacutetica de participaccedilatildeo e controle social

c) Implementaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede

d) Diagnoacutestico e avaliaccedilatildeo dos Conselhos de Sauacutede




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de Serviccedilos



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Brasiacutelia


Castle v 79 n 2 pp 445-455








Brasiacutelia MS













47

MSSGP














Paulo n 31 pp 11-23






















Revan Fase p 11-56



ENSPFIOCRUZ














34

semelhante




















Collor




35



240192 a 120292












Barjas Negri21022002 a 31122002


01012007 -












executores




36

































37





















conselheiros













38











desapareccedilam




















39











ter assento no CS















40





de Sauacutede


25Segmento

IIIPrestadores

de Serviccedilos



SegmentoIV

GovernoFederal













41


































42





























43





















voto popular





44














New York Verso


















45










Icaria Editorial



















353-383





46







n 2 pp 131-166




Brasiacutelia


Castle v 79 n 2 pp 445-455








Brasiacutelia MS













47

MSSGP














Paulo n 31 pp 11-23






















Revan Fase p 11-56



ENSPFIOCRUZ














35



240192 a 120292












Barjas Negri21022002 a 31122002


01012007 -












executores




36

































37





















conselheiros













38











desapareccedilam




















39











ter assento no CS















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de Sauacutede


25Segmento

IIIPrestadores

de Serviccedilos



SegmentoIV

GovernoFederal













41


































42





























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voto popular





44














New York Verso


















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Icaria Editorial



















353-383





46







n 2 pp 131-166




Brasiacutelia


Castle v 79 n 2 pp 445-455








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Paulo n 31 pp 11-23






















Revan Fase p 11-56



ENSPFIOCRUZ














36

































37





















conselheiros













38











desapareccedilam




















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ter assento no CS















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de Sauacutede


25Segmento

IIIPrestadores

de Serviccedilos



SegmentoIV

GovernoFederal













41


































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voto popular





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New York Verso


















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Icaria Editorial



















353-383





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Castle v 79 n 2 pp 445-455








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ENSPFIOCRUZ














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conselheiros













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ter assento no CS















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IIIPrestadores

de Serviccedilos



SegmentoIV

GovernoFederal













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New York Verso


















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Icaria Editorial



















353-383





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IIIPrestadores

de Serviccedilos



SegmentoIV

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New York Verso


















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Icaria Editorial



















353-383





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IIIPrestadores

de Serviccedilos



SegmentoIV

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New York Verso


















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Icaria Editorial



















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IIIPrestadores

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SegmentoIV

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New York Verso


















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Icaria Editorial



















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New York Verso


















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Icaria Editorial



















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New York Verso


















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Icaria Editorial



















353-383





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New York Verso


















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Icaria Editorial



















353-383





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New York Verso


















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Icaria Editorial



















353-383





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n 2 pp 131-166




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Brasiacutelia MS













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Revan Fase p 11-56



ENSPFIOCRUZ














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Icaria Editorial



















353-383





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n 2 pp 131-166




Brasiacutelia


Castle v 79 n 2 pp 445-455








Brasiacutelia MS













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Paulo n 31 pp 11-23






















Revan Fase p 11-56



ENSPFIOCRUZ














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n 2 pp 131-166




Brasiacutelia


Castle v 79 n 2 pp 445-455








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