p c -o hta d · hta grau 1 140-159 e/ou 90-99 hta grau 2 160-179 e/ou 100-109 hta grau 3 ≥ 180...

PREVENÇÃO EM CARDIO-ONCOLOGIA

DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS DOENTES COM

CANCRO

HIPERTENSÃO ARTERIAL

DISLIPIDEMIA

DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS

DOENTES COM CANCRO

Em Portugal a hipertensão arterial afeta 42,2% da

população adulta

- 44,4% nos homens, 40,2% nas mulheres


Estudo PHYSA

• 50% têm conhecimento do diagnóstico

• 25% estão medicados

• 11% têm a doença controlada

Estudo PHYSA



DOENTES COM CANCRO


• Importante causa de morbilidade e mortalidade

• Co-morbilidade mais frequente nos registos de doentes

oncológicos, com prevalência de cerca de 37%

• Diagnóstico precoce e tratamento neste grupo de doentes é

essencial

Factor de risco para o desenvolvimento de disfunção sistólica VE induzida pela

quimioterapia

Condicionar necessidade de descontinuação prematura de

quimioterapia


DOENTES COM CANCRO

COMO MONITORIZAR E TRATAR A HIPERTENSÃO ARTERIAL

SECUNDÁRIA ÀS TERAPÊUTICAS ONCOLÓGICAS

HIPERTENSÃO ARTERIAL E OS INIBIDORES DA

ANGIOGÉNESE


ANGIOGÉNESE

Eur Heart J (2016) 37 (36): 2768-2801


DOENTES COM CANCRO


ANGIOGÉNESE

• Os níveis de pressão arterial elevam-se habitualmente durante a primeira semana de

tratamento (10-20 mmHg PAS, 5-15 mmHg PAD) e retomam aos valores basais cerca de 2

a 8 dias após a suspensão do fármaco

• A ocorrência de hipertensão arterial é considerada como um marcador da eficácia da

inibição do VEGF e consequentemente de resposta à terapêutica

• Não há evidência de que o controlo da pressão arterial altere a eficácia anti-

neoplásica


DOENTES COM CANCRO


ANGIOGÉNESE

Mecanismos

propostos


DOENTES COM CANCRO

HIPERTENSÃO ARTERIAL – OUTROS FÁRMACOS

Inibidores do Proteossoma - Carfilzomib

Carfilzomib reduz a resposta vasodilatadora da acetilcolina e induz vasoespasmo que pode

ser melhorado com administração de nitroglicerina

• Nos estudos ENDEAVOR e ASPIRE a incidência de HTA nos doentes que receberam este

fármaco foi de 17% e 11%, sendo que 3-6% foram grau 3 e <2% foram fatais

• Associa-se a aumento dos valores tensionais e ocorrência de crises e emergências

hipertensivas

Vasoconstrição periférica devido a disfunção endotelial parece ser o mecanismo de indução

de HTA


DOENTES COM CANCRO

HIPERTENSÃO ARTERIAL – OUTROS FÁRMACOS

FármacoIncidência de

HTA (%)

Corticoides 20

Eritropoietina 13,7 – 27,7

Adaptado de The MD Anderson manual of medical oncology


DOENTES COM CANCRO

ABORDAGEM AO DOENTE SUBMETIDO A QUIMIOTERAPIA

Avaliação Pré- quimioterapia

Monitorização durante o tratamento oncológico

Tratamento da Hipertensão Arterial


DOENTES COM CANCRO


Avaliação Pré- quimioterapia

- Risco de HTA do fármaco oncológico – inibidores da

angiogénese

- História prévia de hipertensão arterial e nível de controlo

- Avaliação do risco cardiovascular

- Medição da pressão arterialControlo de stress/ansiedade e

dor


DOENTES COM CANCRO


Definições e classificação dos níveis de pressão arterial (mmHg)

Sistólica Diastólica

Óptima < 120 e < 80

Normal 120-129 e/ou 80-84

Normal-alta 130-139 e/ou 85-89

HTA grau 1 140-159 e/ou 90-99

HTA grau 2 160-179 e/ou 100-109

HTA grau 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110

ESC Guidelines 2013

Iniciar terapêutica anti-HTA

Se inibidor de VEGF – avaliar

controlo tensional antes de iniciar o

fármaco

Se FRCV iniciar terapêutica anti-

HTA


DOENTES COM CANCRO


Monitorização durante o tratamento oncológico

- Medição da pressão arterial antes, durante e no final da infusão do fármaco

- Se inibidor de VEGF:

- Avaliação semanal durante o primeiro ciclo de quimioterapia

- Depois 2/2 ou 3/3 semanas durante o tratamento

- Mais frequentemente se ausência de controlo tensional


DOENTES COM CANCRO



- Objectivo: PA < 140/90 mmHg; 130/80 mmHg *

- Frequentemente é necessário mais que um fármaco para atingir os

valores alvo

- Medidas não farmacológicas / alteração de estilo de vida


DOENTES COM CANCRO



- Fármacos de 1ª linha: IECA/ARA, beta-bloqueantes; ACC dihidropiridinicos

Privilegiados se IC ou

disfunção sistólica VE

Nebivolol – aumento da sinalização do óxido nítrico

Carvedilol – efeito vasodilatador


DOENTES COM CANCRO



Diltiazem e verapamil

Diuréticos

Risco de interação medicamentosa com inibidores do VEGF (citocromo

P450 3A4)

Risco de distúrbios hidroelectrolíticos e de prolongamento do intervalo

QT

Inibidores de VEGF podem causar diarreia DESAFIOS NO TRATAMENTO DA HTA E DISLIPIDEMIA NOS

DOENTES COM CANCRO


Descontinuação da terapêutica oncológica

- Urgência hipertensiva: PAS > 180 mmHg, PAD > 120 mmHg com ou sem

evidência de disfunção de órgão-alvo

Tratamento agressivo da PA

Reintrodução do fármaco quando PA controlada


DOENTES COM CANCRO

TAKE-HOME MESSAGES

- A pressão arterial deve ser monitorizada antes e durante o tratamento oncológico, de acordo

com as características dos doentes e do controlo tensional

- A HTA nos doentes oncológicos é tratada com os fármacos anti-hipertensores

convencionais, mas o tratamento deve ser precoce e agressivo para a prevenção de

complicações cardiovasculares e de interrupção da terapêutica oncológica

- A HTA é uma co-morbilidade comum em doentes oncológicos e uma complicação da

quimioterapia


DOENTES COM CANCRO

- Deverá ser suspensa a terapêutica com inibidores do VEGF apenas se PA não controlada.

Esta terapêutica poderá ser retomada assim que os valores tensionais estejam controlados


DISLIPIDEMIA

CASO CLÍNICO

- Leucemia mieloide crónica diagnosticada em 2002

Mulher, 66 anos


DOENTES COM CANCRO

Imatinib

2009

Nilotinib

2011

Bosutinib2012

Dasatinib

Derrame

pleural

Plano:

Nilotinib

2017

Imatinib

CASO CLÍNICO

- Leucemia mieloide crónica diagnosticada em 2002

Mulher, 66 anos


DOENTES COM CANCRO

- Enviada à consulta de Cardio-Oncologia antes do inicio de nilotinib

Refere tonturas ocasionais; nega outra sintomatologia.

FRCV: HTA, diagnosticada há 5 anos, controlada; obesidade

“Arritmia” desde 2012

Medicação: atenolol 25 mg; olmesartan 20+HCTZ 12,5 mg

2012 2016

SPV 33506, monomorfas, isoladas 420, monomorfas, isoladas

SPSV 0 50, isoladas

CASO CLÍNICO

Avaliação laboratorial:

Hb 12,5 g/dL; creatinina 1,0 mg/dL;

Glicose 90 mg/dL; HbA1c 5,8%

Colesterol total 180 mg/dL; HDL 26 mg/dL; LDL 116 mg/dL; TG 182 mg/dL

NT-proBNP 90 pg/mL

Exame objectivo:

IMC 30,5

PA 120/60 mmHg, FC 60 bpm, regular

Sem outras alterações relevantes


DOENTES COM CANCRO

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

Electrocardiograma

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

Ecocardiograma transtorácico

Fração de

ejeção: 65%

SLG -24%

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

Anti Bcr-AblTKI

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

Breccia M, et al. Am J Hemat.2015 May;90(5):E100-1Circulation. 2016;133:1272–1289

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCROSCORE: 2% risco

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

- Medidas não farmacológicas: exercício, dieta

- Manutenção da terapêutica anti-hipertensora

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

- Sob tratamento com nilotinib com tolerância

- Avaliação laboratorial

15/06/2017 19/09/2017 08/03/2018 14/09/2018

Colesterol T 180 200 218 155

HDL 26 32 35 44

LDL 116 133 152 90

TG 182 145 154 120

Glic 90 101 88 83

HbA1c 5,8% 5,5% 5,5% 5,4%

NT-proBNP 90 97

Estatina

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

- Vinda ao SU por isquémia aguda do membro inferior direito

CASO CLÍNICO


DOENTES COM CANCRO

- Deveria ter-se iniciado estatina mais cedo?

- A prevenção primária com antiagregante plaquetar poderia ter feito a diferença?


DOENTES COM CANCRO

Toxicidade vascular

Tipo 1: risco de alterações estruturais e a longo-prazo –

nilotinib/ponatinib

Tipo 1I: risco transitório e funcional – 5-FU/cisplatina Nitratos/ ACC

Antiagregação plaquetar?

Estatinas?

IECA?

TAKE-HOME MESSAGES


DOENTES COM CANCRO

- O tratamento da dislipidemia deve ser enquadrado no risco cardiovascular do doente e os fármacos

utilizados na população oncológica não diferem dos da população em geral

- O risco de eventos vasculares adversos em doentes expostos a fármacos vasotóxicos está subestimado

nos scores de estratificação de risco utilizados na prática clínica

- No entanto, estes scores são importantes porque sinalizam os doentes em que devemos ser mais

agressivos no controlo dos factores de risco cardiovascular

TAKE-HOME MESSAGES


DOENTES COM CANCRO

- Nos doentes submetidos a terapêutica com nilotinib e ponatinib deverá ser avaliado o perfil lipídico e

a glicemia regularmente (0, 3, 6, 12-12 meses)

- A instituição precoce de estatina e antiagregação plaquetar não é consensual, mas deve ser equacionada

nos doentes de risco cardiovascular intermédio e elevado

p c -o hta d · hta grau 1 140-159 e/ou 90-99 hta grau 2 160-179 e/ou 100-109 hta grau 3 ≥ 180...

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