hipertensÃo arterial medicina ii r palma reis. hta - abordaremos definição de hta prevalência e...
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Medicina II
R Palma Reis
HTA - Abordaremos
Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso
Prevalência de HTA por valor-limite
Definição de HTA
Difícil pela variabilidade da PA de momento a momento
HTA se PA > 140 / 90 mm Hg na média de 2 ou mais medições em 2 ou mais visitas
Mais significativa – se há sofrimento nos órgãos - alvo
Prevalência, conhecimento & controlo da HTA em Portugal
Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005
Prevalência da Hipertensão em Prevalência da Hipertensão em Portugal Portugal (PA > 140 / 90 mm Hg)
Prevalência da Hipertensão em Prevalência da Hipertensão em Portugal Portugal (PA > 140 / 90 mm Hg)
Total
42,1 %
Hipertensão em PortugalConhecimento, Tratamento e Controlo
Idade Conhecimento Tratados Controlados Tratados Controlados
Total 45,7(11,1) 39,9 (1,0) 11,2 (0,7)28,6 (1,5)
< 35 anos 12,1 (0,7) 5,2 (0,5) 2,0 (0,8) 37,5 (1,7)
35-64 y 44,6 (1,1) 36,5 (1,0) 13,0 (1,0) 35,6 (1,6)
> 64 y 63,3 (1,0) 58,0 (1,1) 12,1 (1,2) 20,8 (1,4)
% - Total
Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005
HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS
ALVO
Retina
Rim
Coração
Sistema Nervoso Central
RRCN
HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS
ALVO
Retina
1. Fundo normal: Artérias estreitadas
2. Cruzamentos arteriovenosos
3. Hemorragias/exsudados
4. Edema da papila
HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS
ALVO
Rim1. Normal
2. Proteinúria persistente; infecções urinárias repetidas
3. Insuf. Renal compensada
4. Insuf. Renal descompensada
HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS
ALVO
Coração
1. Normal
2. HVE
3. S3; Enfarte do miocárdio antigo
4. Enfarte agudo do miocárdio
HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS
ALVO
Sistema Nervoso Central (SNC)
1. Normal
2. AVC sem sequelas; cefaleias
3. AVC com sequelas
4. AVC agudo
HTAREPERCUSSÕES nos ORGÃOS
ALVO
RRCN 2114
R-2: Retina 2. - Cruzamentos arteriovenosos
R-1: Rim 1. - Normal
C-1: Coração1. - Normal
N 4: SNC4. - AVC agudo
Causas de HTA
Frequência das formas de hipertensão secundária
Diagnósticos Rudnik e colab. Sinclair e colab. Anderson e col.
HTA essencial 94.0 92.1 89.5D. renal crónica 5.0 5.6 1.8D. renovascular 0.2 0.7 3.3
S. Cushing 0.2 0.1 0.6Contraceptivos orais
0.2 1.0
Hiperaldosteronismo primário
0.3 1.5
Feocromocitoma 0.1 0.3Coartação da aorta
0.2
Quando investigar um hipertensoHipertensão inapropriada
Início HTA >30 ou >50 anos Valores muito elevados (>180/110mm Hg) Grande repercussão nos O. Alvo (Grau>2) Clínica sugestiva
Sopro abdominal Pulsos assimétricos Hipocaliémia História de surtos, tremores e sudorese
Não controlo com terapêutica (e adesão)
Como investigar o D. HipertensoA Todos
Anamnese Fármacos Adesão à terapêutica
Exame objectivo Pulsos Sopros Abdominais Órgãos- Alvo
Exames complementares ECG; Rx Tótrax; Ecocardiograma; Labº: Hemograma, ureia, creat., glic, ionograma,
colesterol total, Urina II
Como investigar o D. HipertensoA Alguns – exames orientados
Suspeita Ex. Iniciais Ex. Adicionais D Renal Ecografia Renal Renograma isotópico
Biópsia renal
HTA Renovas. Doppler art. Renais Arteriografia renal
Aldosteron. 1º K plasmático baixo TAC supra-renais
K urinário alto Cintigrafia de s-renais
S. Cushing Cortisol plasmático TAC supra-renais
pós dexametasona Cintigrafia de s-renais
Feocromocitoma Metanefrinas Catecolaminas urin
urinárias TAC Cintigrafia s-
renais
Quando tratar o D. Hipertenso
Medidas gerais – sempre
Terapêutica farmacológicaDepende do risco prévio
Estratificação – risco total
ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87
HTA – Início da terapêutica
HTA – Objectivos da terapêutica
Diminuir o risco cardiovascular total Reduzir a PA e controlar outros F. Risco PA deve ficar < 140 / 90 mm Hg Nos D. de alto risco PA < 130 / 80 mm Hg
(Pós AVC, E Miocárdio, D renal, proteinúria)
A terapêutica deve ser iniciada antes do desenvolvimento de lesão vascular
ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87
Como tratar o Doente Hipertenso
TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA DA
HIPERTENSÃO CONTROLO DO SAL
CONTROLO DO PESO
EXERCÍCIO FÍSICO
CONTROLO DE OUTROS
FACTORES DE RISCO
Dieta e HTA
A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA
HIPERTENSÃO DIURÉTICOS
ß-BLOQUEANTES
BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO
IECA
ANTAGONISTAS AII
ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87
Que terapêutica para a HTA?
ESCOLHA DO ANTI-HTA ESCOLHA DO ANTI-HTA (1)(1)
• Os benefícios da terapêutica anti-HTA devem-se à descida da PA per se
• São indicados para terapêutica da HTA de início ou de manutenção:
•Diuréticos tiazídicos•Antagonistas de Cálcio•I ECAS•ARA•Bloqueadores beta
(Bloqueadores beta, especialmente se combinados com diuréticos não devem ser usados em doentes com S metabólico ou alto risco de diabetes)
Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87
ESCOLHA DO ANTI-HTA ESCOLHA DO ANTI-HTA (2)(2)
• Muitos d. precisarão de mais de um fármaco para o controlo da sua PA – a definição de 1ª linha torna-se fútil.
• A escolha de um fármaco deve depender:• Da experiência prévia do doente com o fármaco• Do efeito do fármaco nos Factores de Risco• Da existência de lesão nos órgãos-alvo• Da presença de outras doenças• Da possível interacção com outros fármacos• Do custo, mas não acima do bem-estar dos doentes (eficácia, tolerabilidade e protecção)
Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87
ESCOLHA DO ANTI-HTA ESCOLHA DO ANTI-HTA (3)(3)
• Deve prestar-se particular atenção aos efeitos secundários dos fármacos, principal causa de não adesão à terapêutica
•Fármacos não são todos iguais em termos de efeitos 2ºs, particularmente no doente individual
• O efeito antihipertensivo deve durar pelo menos 24 h• Avaliado por medições no domicílio ou MAPA
•Devem preferir-se os fármacos que cobrem as 24 h com toma única diária
• Porque favorece a compliance
Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87
MONOTERAPIA VERSUS COMBINAÇÃOMONOTERAPIA VERSUS COMBINAÇÃO
Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87
Possibilidades de Associação
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DiuréticosDiuréticosDiuréticosDiuréticos
Beta-Bloq.Beta-Bloq.Beta-Bloq.Beta-Bloq.
Alfa-Bloq.Alfa-Bloq.Alfa-Bloq.Alfa-Bloq.
IECAIECAIECAIECA
ARA IIARA IIARA IIARA II
AntagonistasAntagonistasdo Cálciodo Cálcio
AntagonistasAntagonistasdo Cálciodo Cálcio
Abordagem prática da HTA?
Depende: Características do doente
Doenças associadas
Características do doente
VELHOS, NEGROS, OBESOS
RENINAS BAIXAS
Diuréticos e Antagonistas do Ca++
NOVOS, DOENTES RENAIS
RENINAS ALTAS
B-bloqueantes e Inibidores da ECA
Terapêutica da
Hipertensão
por
Doenças Associadas
Escolha terapêutica
PREFERIR EVITAR
DPCO
D. Renal
D. Arterial Periférica
Antag Ca+
IECA-Bloqueante
Antag Ca+IECA
-Bloqueantes
-Bloqueantes
-
PATOLOGIA
Escolha terapêutica
Dislipidémia IECAAntag Ca+
Diurético -Bloqueantes
Anginoso -BloqueantesAntag Ca+
Hidralazina
Diabético IECAAntag Ca+
Diurético-Bloqueantes
PATOLOGIA PREFERIR EVITAR
Escolha terapêutica
Bradicardica
PREFERIR EVITAR
TaquicárdiaPalpitaçõesFib. Auricular rápida
-BloqueantesVerapamilDiltiazem
DihidropiridinasHidralazinaMinoxidil
IECADihidropiridinas
Hidralazina
-BloqueantesVerapamilDiltiazem
PATOLOGIA
ICC DiuréticoIECA
-BloqueantesVerapamil
Resultado da terapêutica ?
1 FÁRMACO
RESPOSTA ?
Adequada Parcial Reduzida
AU/Dose Associa Substitui
HTA - Não dá sintomas
Terapêutica - Por vezes tem efeitos secundários
Difícil na terapêutica HTA
ADESÃO À TERAPÊUTICA
Desafio na Terapêutica da HTA
ADESÃO À TERAPÊUTICA
Boa relação Médico-Doente
Toma única diária
Fármaco(s) com poucos efeitos secundários
Desafio Terapêutica HTA
HTA - Abordámos
Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso