Orientadora: Dra Luciana SugaiRafael Correia Lopes

06/0047

ESCS/DF09 de Fevereiro de 2011

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Convulsão Febril

IdentificaçãoDSM, 1 ano e 1 mês, natural e procedente de Taguatinga-

DF;

Admissão: 11/06/07;

Queixa principal: “Crise convulsiva há 1 hora”.

História da Doença AtualMãe refere que, há cerca de 9 dias, criança recebeu

diagnóstico de Otite Média Aguda (OMA) à Direita.

Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo com melhora do quadro, permanecendo afebril por 6 dias.

Em 11/06/07 refere pico febril de 38.1°C, que cedeu com uso de ibuprofeno.

História da Doença AtualNo período noturno apresentou novo pico febril de

39.9°C, associado a crise convulsiva: Desvio conjugado do olhar;Tremor de extremidades; Sialorréia;Nega liberação esfincteriana.

Procurou atendimento imediato.

Antecedentes PessoaisG4P3A1, realizou pré-natal (cartão com questionamento de

toxoplasmose na gestação);

Parto normal, sem intercorrências:APGAR 8/9; Peso ao nascer: 2420g;Estatura: 44,5cm;PC: 33cm;

Amamentação exclusiva até 5 meses;

Calendário Vacinal atualizado.

Antecedentes Patólogicos1 mês – pneumonia aspirativa associado a crise

convulsiva;

10 meses – crise convulsiva febril;

Nega doenças exantemáticas;

Pais e irmãos saudáveis.

História sócio-familiarReside em apartamento com mais de 5 cômodos;

Possui animais de estimação em domicílio.

Exame FísicoFC: 120bpm - Tax: 38,6°C;

BEG, corado, hidratado, eupnéico, ativo, acianótico, anictérico, febril;

ACV: RCR, 2T, BNF, s/ sopros;

AR: MVF, s/ RA.

ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal direito. Traube livre. RHA presentes.

Exame Físico Extremidades bem perfundidas, sem edemas;

Pele: dermatite em área de fraldas, sem petéquias;

SNC: ausência de sinais meníngeos.

Exames complementaresHemograma completo (12/06/07) :

Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono

(2%), Eos (1%);Plaq: 434.000/uL;VHS: 37mm; Na: 133 - K: 3,9 - Cl: 105;

Punção Lombar: líquor normal.

Diagnósticos Diferenciais

Convulsão

Infecções do SNC

TCE

Epilepsias

Distúrbios Metabólicos

Febre

?

Definições ¹ILAE:

International League Against Epilepsy;

Convulsão:Contrações musculares anormais, excessivas, geralmente

bilaterais, que podem ser sustentadas ou ininterruptas;

Convulsão Febril (Benigna):Crises epiléticas motoras na vigência de febre, sem doença

neurológica aguda subjacente;

Crise Febril.

Definições ¹Crise Epiléptica:

Manifestação transitória de sinais e/ou sintomas devidos a atividade excessiva ou síncrona de neurônios cerebrais;

Crise Epiléptica Febril (CEF):Evento que ocorre na infância, principalmente entre os 3 meses e

5 anos, associado à febre, sem evidências de infecção do sistema nervoso central (SNC) ou causa definida, excluindo-se crianças com crises não-febris prévias;

Epilepsia:Condição neurológica crônica caracterizada por crises epilépticas

recorrentes.

EpidemiologiaForma mais comum de crise epiléptica na infância ²,4;2 a 5% de todas crianças ²;6 meses a 5 anos (pico aos 18 meses) ²;Incomum ocorrência de primeiro episódio após os 6

anos²;Pacientes epilépticos com história de CEF: 10 a 18% ¹;

Epilepsia do Lobo Temporal: 25%;Epilepsias Extra-temporais: 5%;Generalizadas: 11%.

Fatores de RiscoFebre ²:

Acima de 38°C;

Altera a função, a cinética e a estrutura de proteínas (canais iônicos);

Liberação de citocinas pró-inflamatórias;

Hiperventilação e alcalose.

Fatores de RiscoInfecção atual ²:

Bacterianas e Virais;Influenza A;Otite Média 34%;IVAS 12%;Síndrome viral 12%;Outras causas 14% (Pneumonia, ITU, GECA, bronquiolite);Vacinas DTP (1 a 3 dias) e Tríplice Viral (1 a 2 dias).

Fatores de RiscoGenética ²:

O mais importante;24 a 40% de crianças com CEF apresentam história familiar;Influencia o limiar de temperatura;

Pré-natal e Puericultura ²:Prematuridade;Necessidade de cuidados intensivos;Atraso no DNPM;Ausência de relação causa/efeito.

Fisiopatologia ²

Baixo limiar do cérebro em desenvolvimento

Suscetibilidade à Infecções

Vulnerabilidade Genética

CONVULSÃO

Excitação x Inibição Proteção diminuída

Doença de lactentes e pré-escolares;

Características da CEF ¹,²Ocorrência em intervalo de idade restrito;

Desenvolvimento neurológico normal anterior e posterior às crises;

Ausência de anomalias estruturais do SNC;

Benignidade;Pequena parte evolui com recorrência sem limite de idade.

Características das Crises ¹,²Ocorre nas primeiras 24h de febre;

Maior prevalência no outono (quando aumenta incidência de IVAS).

Características das Crises ¹,²Simples:

Duração: 10 a 15min;Resolução espontânea;Sem manifestações locais ou recorrência na mesma doença;

Complexas (30%):Quadros focais;Duração maior que 15min, podendo evoluir para “mal

epiléptico”;Recorrência na mesma crise febril ou em 24h após o

primeiro episódio.

Características das Crianças ¹6 meses a 5 anos;

Pico de incidência aos 18 meses;

Exame pós-crise:Sonolência;Ataxia;Sinais focais (caso a crise seja tipo complexa);Exame normal algumas horas após a crise (exceto em caso de sedação);

Pacientes com anomalias do SNC aumenta risco de recorrência da CEF.

DiagnósticoDiagnóstico clínico é feito por exclusão ¹,²,³,4;

Suspeita de CEF em qualquer caso de Crise Epiléptica e Febre ¹,²;

Questionar o momento da crise em relação à febre ¹;

Caracterizar o evento epiléptico ¹:Disfunção neurológica;Síncope febril, tremores febris, perda de fôlego.

Diagnóstico DiferencialInvestigar causas de CE em vigência de febre:

Rebaixamento do nível de consciência (fora do período ictal) ¹,²;

Hipertensão Intracraniana ¹,²;

Sinais meníngeos ¹,²;

Crises afebris prévias ¹,².

Investigação ²Exames laboratoriais:

Hemograma, EAS, Bioquímica e Eletrólitos;

Punção Lombar:Principalmente para crianças menores de 18 meses;Persistência de período pós-ictal ou do estado geral ruim.

Investigação ²Eletroencefalograma:

Suspeita de doença cerebral subjacente (atraso do DNPM, déficit neurológico);

Está alterado algum tempo após a ocorrência das crises;Provoca ansiedade e início de TTO medicamentoso sem

necessidade;

Neuroimagem:Não são frequentemente indicados;Quando apresentam sinais focais.

Prognóstico ¹,²Crianças com CEF apresentam DNPM normal;

Exceto: Aquelas com alterações estruturais do SNC; Atraso do DNPM;

Taxa de recorrência: 30%;

2 a 4% evoluem para Epilepsia (risco 2 a 4 vezes superior da população em geral).

Fatores de Risco para Recorrência de CEF¹

Fatores de Risco para Desenvolvimento de Epilepsia¹

Tratamento da Crise ²EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA;

Manutenção das vias aéreas pérvias;

Tratamento agressivo da febre;

Medicação IV: Diazepam (0,2 a 0,4mg/kg/dose) ou Midazolam; Fenitoína 15mg/kg ou; Fenobarbital 15mg/kg.

Medicação retal: Diazepam (0,5mg/kg) – caso duração maior que 15min; Pode repetir 5min após se persistir em crise; Alternativa: Midazolam oral;

Tratamento da Crise ²ATENÇÃO!

Efeitos adversos dos Benzodiazepínicos: Se em altas doses ou via IV;

Parada respiratória;

Sedação;

Ataxia;

Hipercinesia;

Agitação.

Tratamento da Crise ²Indicações para Internação:

Lactentes;

Estado de mal convulsivo febril;

Febre com etiologia não esclarecida;

Incerteza de acompanhamento nas próximas horas;

Ansiedade familiar.

Tratamento Profilático ²,³Orientação familiar:

Benignidade da doença e do seu prognóstico;Diferença para epilepsia;Como agir diante nova crise;

Não há necessidade rotineira do uso de drogas;

TTO farmacológico:Intermitente;Contínuo.

Tratamento ProfiláticoIntermitente:

Indicações ²: Crises que ultrapassam 15 a 20min; 2 ou mais fatores de risco para recorrência; Presença de 2 ou mais crises anteriores; Intervalo intercrises muito curto (2 em 12h / 3 em 6 meses / 4 em 1 ano);

Diazepam ²,³: Episódios de febre; Durante 48 horas; Ataque: 0,5mg/kg/dose; Manutenção: 0,2mg/kg/dose, 12/12h.

Tratamento ProfiláticoContínuo:

Indicações ²: História de 2 ou mais crises com febre baixa (inferior a 38°C); Crise com duração maior que 15min (mesmo após uso de Diazepam profilático

intermitente);

Diminui as recorrências, mas não previne epilepsias ²,³;

Mantido por 12 meses a 5 anos;

Retirada lenta e gradual (durante um período de 3 a 6 meses);

Fenobarbital ou Ácido Valpróico ²,³;

Diazepam, Clobazam ²,³.

Referências Bibliográficas1 - Guilhoto, LMFF; Felgueira RM; Ayres Lioi MC; Ayres

Lioi MI; “ENSAIO: O PEDIATRA FRENTE À CRISE EPILÉPTICA FEBRIL”; publicado em 2005, pela Revista de Medicina da USP – acessado em http://pediatriasaopaulo. usp.br/upload/html/1129/body/06.htm, no dia 07/02/2011, às 17h29;

2 – Ducci, RDP; Cirino, RHD; Oliveira, RA; Timmerman, F; Toni, R; Antoniuk, SA; “CONVULSÃO FEBRIL: UMA REVISÃO CRÍTICA DO CONHECIMENTO ATUAL”; Jornal Paranaense de Pediatria, Vol.10, nº4, 2009, pg. 88 a 94;

3 – Guerreiro, MM; “TRATAMENTO DAS CRISES FEBRIS”; Jornal de pediatria, Vol.78, Supl.1, 2002, pg. S9 a S13;

Referências Bibliográficas4 - Harrison, TR et al.; Harrison Medicina Interna,

17ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008, Vol II, pg. 2502;

5 - KLIEGMAN, SM; JENSON, HB; BEHRMAN, RE; Nelson: Tratado de Pediatria. 16ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.