Caso Clínico: Hepatites viraisCaso Clínico: Hepatites virais

Anderson Aratake Vila Verde DuarteAnderson Aratake Vila Verde DuarteTúlio Castro RorizTúlio Castro Roriz

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br 28/7/2009

Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS

Internato de Pediatria

AnamneseAnamnese

IdentificaçãoIdentificação: LMS, 7 anos, feminino, : LMS, 7 anos, feminino, parda, natural de Brasília, reside e parda, natural de Brasília, reside e procede de Planaltina-GO. Informante: procede de Planaltina-GO. Informante: mãe.mãe.

Queixa principalQueixa principal: Febre + vômitos há 8 : Febre + vômitos há 8 dias.dias.

História da doença atualHistória da doença atual  

Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos.biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos.Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem sangue ou muco. sangue ou muco. Relata perda ponderal de 2kg nesse período.Relata perda ponderal de 2kg nesse período.Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral.laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral.Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da criança.criança.

Revisão dos sistemasRevisão dos sistemas::

Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese diminuída.diminuída.Nega dispnéia.Nega dispnéia.

Antecedentes fisiológicosAntecedentes fisiológicos::Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação sem intercorrências.sem intercorrências.Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Toxoplasmose e Sífilis.Toxoplasmose e Sífilis.Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: 3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cm3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cmPerímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer.Perímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer.Vacinação em dia (visto cartão).Vacinação em dia (visto cartão).Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições.Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições.Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

Antecedentes PatológicosAntecedentes Patológicos::

Nega patologias prévias. Nega alergias.Nega patologias prévias. Nega alergias.Nega internações anteriores.Nega internações anteriores.Nega cirurgias, traumas ou fraturas.Nega cirurgias, traumas ou fraturas.Nega hemotransfusão.Nega hemotransfusão.

Hábitos de Vida e Condições Sócio-EconômicasHábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas::Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários mínimos. Nega animais domésticos em casa.mínimos. Nega animais domésticos em casa.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares::  Pai, 38 anos, hipertenso.Pai, 38 anos, hipertenso.Mãe, 35 anos, hígida.Mãe, 35 anos, hígida.Irmão, 4 anos, hígido.Irmão, 4 anos, hígido.

Exame físicoExame físico::

PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm EctoscopiaEctoscopia: Regular estado geral, Consciente, : Regular estado geral, Consciente, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, hipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apáticahipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apática..

LinfonodosLinfonodos: sem alterações.: sem alterações.OrofaringeOrofaringe: normocorada, desidratada: normocorada, desidratadaARAR: MVF+ sem RA: MVF+ sem RAACVACV: RCR 2T, BNF, sem sopros.: RCR 2T, BNF, sem sopros.AbdomeAbdome: Plano, normotenso, RHA+, normoativos, : Plano, normotenso, RHA+, normoativos, timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. Sinal de Giordano ausente.Sinal de Giordano ausente.NeurológicoNeurológico: ECG 15/15, pupilas isocóricas e : ECG 15/15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea.fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea.ExtremidadesExtremidades: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema

Exames laboratoriaisExames laboratoriais(09/07) (11/07)(09/07) (11/07)Hb: 13,8 Glic: 80 Hb: 13,2 Glic: 69Hb: 13,8 Glic: 80 Hb: 13,2 Glic: 69Ht: 40 U: 52 Ht: 38,3 TGO- 2751 Ht: 40 U: 52 Ht: 38,3 TGO- 2751 Leuc: 2.510 Cr: 0,7 Leuc: 5.050 TGP- 2265Leuc: 2.510 Cr: 0,7 Leuc: 5.050 TGP- 2265Neut: 50% Ca: 10,3 Neut: 59% VHS- 31Neut: 50% Ca: 10,3 Neut: 59% VHS- 31Linf: 39% BT- 1,8 Linf: 32% TAP- 15,4”Linf: 39% BT- 1,8 Linf: 32% TAP- 15,4”Bast: 03 BD- 0,5 Bast: 01 INR- 1,16Bast: 03 BD- 0,5 Bast: 01 INR- 1,16Mono: 07 TGP- 1299 Mono: 07Mono: 07 TGP- 1299 Mono: 07Eos: 01 TGO- 1754 Eos: 01Eos: 01 TGO- 1754 Eos: 01Plq: 216.000 INR- 1,51 Plq: 203.000Plq: 216.000 INR- 1,51 Plq: 203.000

TAP- 19,2”TAP- 19,2”

Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

Hepatite viralHepatite viralAmebíaseAmebíaseFebre tifóideFebre tifóideGECAGECAApendiciteApendiciteITUITU

Hepatites viraisHepatites virais

Quadro clínicoQuadro clínico

SemelhanteSemelhantePeríodos:Períodos:

Pré-ictéricoPré-ictérico: duração de +- 1 sem ou ausente : duração de +- 1 sem ou ausente (inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, (inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, rash)diarreia, dor abdominal, rash)

IctéricoIctérico: colúria, icterícia, hepatomegalia, dor : colúria, icterícia, hepatomegalia, dor abdominal, hipocoliaabdominal, hipocoliaGEG, colestase graveGEG, colestase grave raro raroFulminanteFulminante 0,1% VHA, 1% VHB 0,1% VHA, 1% VHB

Hepatite AHepatite A

Família Família PicornaviridaePicornaviridaeGênero HepatovirusGênero HepatovirusRNA, não-envelopadoRNA, não-envelopadoUm único sorotipoUm único sorotipoPeríodo de incubação: 2 a 4 semanasPeríodo de incubação: 2 a 4 semanasSobrevive +-10 meses no meio ambiente, Sobrevive +-10 meses no meio ambiente, águaágua

Hepatite AHepatite A

Transmissão fecal-oralTransmissão fecal-oral20%- hospitalização20%- hospitalizaçãoLetalidade 0,3%Letalidade 0,3%Não cronificaNão cronifica

Formas clínicas:Formas clínicas:FulminanteFulminanteRecidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas.Recidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas.ColestáticaColestática

TratamentoTratamento

SintomáticosSintomáticosReposição de perdas hidroeletrolíticasReposição de perdas hidroeletrolíticasHospitalização, se necessárioHospitalização, se necessário

PrevençãoPrevenção

HigienizaçãoHigienizaçãoImunoglobulina: 85% eficácia se pré-Imunoglobulina: 85% eficácia se pré-exposição ou até 2 sem pós, duração 3 a exposição ou até 2 sem pós, duração 3 a 6 meses6 mesesVacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 dosesdoses

Hepatite BHepatite B

HepadnaviridaeHepadnaviridaeDNADNAPeríodo de incubação: 45 a 180 diasPeríodo de incubação: 45 a 180 diasAgente versátil, vários modos de transmissãoAgente versátil, vários modos de transmissãoPode cronificar (10%)Pode cronificar (10%)Co-infecção com Hepatite DCo-infecção com Hepatite D100x mais infectante que o HIV100x mais infectante que o HIV10x mais do que o VHC10x mais do que o VHC

Incidência mundialIncidência mundial

Vermelho: mais de 8% da população é portadora

Laranja: de 2 a 7%

Amarelo:menos de 2%

Epidemiologia no BrasilEpidemiologia no Brasil

Alta endemicidadeAlta endemicidade: região Amazônica, : região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina Santa Catarina Endemicidade intermediáriaEndemicidade intermediária: regiões : regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste Baixa endemicidadeBaixa endemicidade: região Sul: região Sul

Epidemiologia no DFEpidemiologia no DF

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

Brazlândia

Asa Sul

Lago Sul

Asa Norte

Gama

Sobradinho

Cruz/Octog.

Lago Norte

R. das Emas

Ceilândia

Taguatinga

N. Band.

Planaltina

S. Sebastião

Paranoá

Sta Maria

Samambaia

Guará

R. Fundo

Candangolândia

Inc.

p/ 1

00 m

il ha

b.

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

2001 2002 2003 2004 2005

Inc.

p/ 1

00 m

il ha

b.

TransmissãoTransmissão

VerticalVertical neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas

crônicas-90%crônicas-90% é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos

neonatos serão HBsAg +;neonatos serão HBsAg +; no 1o trimestre o risco será de 10%no 1o trimestre o risco será de 10%

HorizontalHorizontal Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais)Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais) ParenteralParenteral- Usuários de drogas ilícitas IVUsuários de drogas ilícitas IV- OcupacionalOcupacional- Hemodialisados, politransfundidosHemodialisados, politransfundidos- Receptores de órgãosReceptores de órgãos Contato íntimoContato íntimo- DomiciliarDomiciliar- ComunitárioComunitário

DiagnósticoDiagnóstico

Laboratorial:Laboratorial:- HBsAgHBsAg- HBeAgHBeAg- Anti-HBc IgM/IgGAnti-HBc IgM/IgG- Anti-HBsAnti-HBs- Anti-HBeAnti-HBe- ↑ ↑ transaminases (>500), bilirrubinas, FAtransaminases (>500), bilirrubinas, FA

Biópsia hepáticaBiópsia hepática

Anti-HBc IgM + Anti-HBe +

HBe Ag – HBs Ag + HBVDNA alto

VacinaVacina

Por injeção via intramuscular no vasto lateral Por injeção via intramuscular no vasto lateral da coxa (em crianças com menos de 2 anos. da coxa (em crianças com menos de 2 anos. São necessários 3 doses da São necessários 3 doses da vacina:vacina:

1º logo após o nascimento;1º logo após o nascimento;2ª 30 dias após a primeira;2ª 30 dias após a primeira;3ª 6 meses após a primeira3ª 6 meses após a primeira

RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema:RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema:Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)

ImunoglobulinaImunoglobulina

RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + IGHAHB.IGHAHB.

Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, preferencialmente até 12 hs de vidapreferencialmente até 12 hs de vida

Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida, Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, repetir com 1 e 6 idade.repetir com 1 e 6 idade.

Hepatite C

Hepatite C

Família: FlaviviridaeMedida: 30 a 60nm

Genoma: RNA

O vírus da hepatite C

epidemiologia

Prevalência de 3% da população mundial;-norte......................2,1%-nordeste................1,0 %-centro oeste..........1,2%-sudeste...................1,4%Sul..........................0,7%

Incidência em doadores de sangue é de 1,2%;

Fatores de riscoUsuários de drogas endovenosas..............Receptores de fatores de coagulação antes de 1987......................Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992.Hemodiálise.....................Filhos de mães positivas

risco 80%

risco 90%

risco 6%risco 20%risco 5%

transmisão

Parenteral ( sangue contaminado);Presença dos vírus em outras

secreções (leite, saliva,urina e esperma);Sobrevive de 16 h até 4 dias no ambiente;Transmissão caindo entre receptores de transfusão e aumento entre usuários de drogas endovenosas;

transmissãoRisco:

Trabalhadores de saúde............,4%; VHB > VHC >HIV transmissão vertical ................ Até 35% dos

partos, dependendo principalmente da carga viral e de coinfecção com HIV;

Maior risco aparente no parto normal e aleitamento parece seguro ( estudos conflitantes);

Definição de transmissão materno- Definição de transmissão materno- infantilinfantil

Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idadeAnti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade

RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idadeRNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade

RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagensRNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens

Aminotransferases elevadasAminotransferases elevadas

Genótipo idêntico mãe e filhoGenótipo idêntico mãe e filho

TRANSMISSÃO SEXUAL

CONTROVERSO ACEITA-SE QUE É MUITO MENOR QUE VHB;EM PARCEIROS FIXOS COM CONTAMINAÇÃO A PREVALÊNCIA É DE 0,4 a 3%, PORÉM NESTES EXISTEM OUTROS FATORES DE RISCO;DE 2 A 12 % DE PROMISCUOS SEM FATORES DE RISCO ESTÃO CONTAMINADOS;

Quadro clínicoIdêntico ao quadro clínico causado pelo VHA e VHB;A elevação máxima da ALT tende a ser menor que na infecção peloVHB;ALT 2 a 8 X o limite da normalidade;Curso subclínico é comum, icterícia < 25% dos casos;Nos adultos 85% cronifica, em quanto nas crianças 45% obtém a cura espontânea para o genótipo 1 e a progressão da doença é mais lenta do que nos adultos;

Hepatite C: quadro clínico

Assintomática

Anictérica

Ictérica

Manifestações extra-hepáticas

Fulminante(rara)

Sintomática

Hematológica

Crioglobulinemia

Anemia aplásica

Trombocitopenia

Linfoma B

Dermatológica

Porfiria cutânea tarda

Líquen plano

Renal

Glomerulonefrite

Síndrome nefrótica

Doenças auto-imunes

EndócrinaDiabetes mellitus

Ocular

Úlcera de córnea

Uveíte

Vascular

Poliarterite nodosa

Vasculite necrotizante

Neuromuscular

Mialgia

Neuropatia periférica

Artralgia

VHC Manifestações extra-hepáticas

(Hadziyannis, 1999)

DefiniçãoDefinição>6 mesesdesde detección•Disfunção•RNA VHC+

>3 anos>3 anosdesde inóculodesde inóculo •RNA VHC+

Adultos Crianças

Mínima ou nULApossibilidade de cura espontânea

Hepatite C - cronicidade

RNA VHC

Hepatite C: diagnóstico

Anti-VHC-ELISA- RIBA

Sorologia

Biologia molecular

Biopsia hepática

O consenso mundial é de que a biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento;

Sintomas +/-

Tempo após Exposição

Nív

elAnti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

Hepatite C: cura

Sintomas +/-

Tempo após exposição

Nív

elAnti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

VHC – Infecção crônica

tratamento

Eliminar os sintomas

Eliminar o vírus

Interromper a progressão da doença

Retardar a progressão fibrose

Prevenir descompensação

Prevenir CHC

Interferon alfa e ribavirina Os primeiros são glicoproteinas produzidas por células infectadas por vírus;Age diretamente contra os vírus e também aumenta a resposta imune;A ribavirina é uma análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase vírus-dependente;O uso combinado produz resposta sustentada para 38- 43 %, contra resposta de 10- 19 % com uso de interferon alfa;

doses

interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutânea 3 vezes por semana;

ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.

peginterferon

mais eficaz a associação do peginterferon com a ribavirina; Nos pacientes com vírus genótipos 2 e 3 , tratamento por 24 semanas (6 meses); Nos pacientes com VHC genótipo 1, recomenda-se por 48 semanas.

contra-indicações ao tratamento com interferon e ribavirina

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

Atividade sexual monogâmicaNão se recomenda preservativos

Transmissão VerticalNão tem relação tipo-partoNão suspender amamentaçãoImunoglobinas Vacina

Aconselhamento sobre amamentação;

Hepatite D

introdução

VHD ainda n foi classificado devido a sua particularidade ( vírus defectivo);35-40nm;É um vírus d RNA;Possui efeito citopatico direto;Constituído de : AgVHD( internamente), RNA-VHD, envolvidos pelo AgHBS do VHB

epidemiologiaE paralela a do VHB com 3 padres

1- doença endemica ocorrendo em portador de AgHBs

2- doença epidemica em casos isoladosde portadores do AgHBs

3- infeccao dupla em populacao de alto riscoNa infancia, nao e comum a infeccao pelo VHD, com casos na Amazônia e nordeste da ColômbiaA vacinacão impede a propagacao da doença

Fisiopatologia

esteatose microvesicular necrose granulomatosa eosinofílica por ação citotóxica direta do vírus fase aguda com atividade necroinflamatória severa não apresenta manifestações extra-hepáticas.

Manifestacoes clinicas

Depende do estado da infeccão com o VHBA associacão causa infeccão grave70 a 80% desenvolveram hepatite cronica e cirrose hepatica2 formas

Superinfeccão e coinfeccão.

diagnostico

Co-infeccaoAnti-HBc IgMAgVHDAnti-VHD IgM

Superinfeccão

Ausência de anti-HBc-IgM

Presença do AgVHDAnti-VHD IgM

tratamento

alfa interferon em altas doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses após a normalização do ALT), resultados são desapontadores ....... Resposta sustentada em < 10%Doses elevadas com efeitos colaterais severos, com depressao com tentativa de suicidioTratamento de escolha e o transplante.

Hepatite E

RNA virus,Familia dos calicivirusTransmiss’ao fecal-oral Manifesta;’oes clinicas semelhantes ao VHA porém com incubacão de 6 semanasAcomete adolescentes e adultos jovensMortalidade devido a hepatite fulminante chega aos 20%, especialmente em gravidas no 3º trimestre d gestacãoN ha risco d cronicidade

Diagnostico Deteccãoo de anti-VHE – IgG e IgM e por

elisa

O PCR e realizado em pesquisas epidemiologicas- n realizado d rotina.Tratamento consiste em sintomáticos e em internacão se necessário.

Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

Hepatite viralHepatite viralAmebíaseAmebíaseFebre tifóideFebre tifóideGECAGECAApendiciteApendiciteITUITU